8717 0
Лабораторное обследование больного ревматологического профиля имеет своей целью:
. определить или подтвердить характер патологического процесса — имеется воспаление, дегенеративно-дистрофические изменения, обменные нарушения, травма, опухоль;
. на основе клинических и лабораторных данных определиться врачу в наиболее вероятной нозологической диагностике;
. оценить остроту патологического процесса, его активность и определить наиболее пораженный орган или систему;
. ориентировать врача на выбор адекватного метода лечения в соответствии с предполагаемой нозологией, активностью процесса и характером поражения различных органов;
. оценить адекватность проводимого лечения в динамике, сориентироваться относительно прогноза;
. своевременно распознать возникающие осложнения основного заболевания и лекарственной терапии;
. диагностировать сопутствующие и конкурирующие заболевания.
Выбор врачом методов и объема лабораторных исследований ревматологического больного должен соответствовать основной диагностической гипотезе, базирующейся на анамнезе и данных объективного исследования, при этом учитываются пол, возраст, профессия пациента, провоцирующие факторы. Лабораторные исследования как объективные критерии могут подтвердить предполагаемый диагноз или отвергнуть его, а во многих случаях быть определяющими в постановке окончательного диагноза. Очень важно выполнение необходимых исследований в динамике, особенно с учетом клиники болезни, результатов инструментального и других исследований.
В диагностике ревматологических заболеваний используются общеклинические исследования крови и мочи, биохимические, серологические и иммунологические исследования крови, синовиальной жидкости, а также гистоморфологическое исследование биоптатов пораженных органов. Каждый из них несет определенный объем информации, что помогает в установлении окончательного диагноза.
В современных условиях особую ценность представляет иммунологическое исследование, позволяющее более глубоко вникнуть в характер патологических изменений. К сожалению, доступность этих методов ограничена из-за их высокой стоимости, да и получаемая информация не всегда дает однозначный ответ. Это потому, что иммунологические тесты могут иногда выходить за рамки «нормальных» показателей как у здоровых, так и у страдающих неревматической патологией, а обнаружение определенных антител в высоком титре при отсутствии клиники заболевания не является достаточным основанием для постановки аутоиммунного заболевания.
Надо учитывать и то, что количество антител возрастает у лиц пожилого возраста, у некоторых пациентов после приема лекарственных средств, при вирусных и бактериальных инфекциях, при новообразованиях, у родственников больных, страдающих аутоиммунным заболеванием. Иммунологические показатели должны оцениваться в комплексе с имеющейся клиникой и результатами других исследований, особенно в динамике наблюдения и лечения больного.
В проведении лабораторного обследования ревматологического больного существует определенная этапность, последовательность. Вначале выполняются общедоступные, скрининговые исследования: общий анализ крови, мочи, определяется СРВ, оцениваются белки крови, уровень грансаминаз. Это позволяет определиться в главном — имеется воспаление или другой процесс. При этом должно учитываться и то, что отклонения в результатах исследований могут быть обусловлены неревматологической патологией, а нормальные лабораторные показатели не исключают ни того, ни другого.
При неясности окончательного диагноза или с целью уточнения нозологической принадлежности, для оценки тяжести процесса, его динамики, прогноза используются другие лабораторные методы. Их количество огромное, многие из них сложны и дорогостоящи, поэтому выбор каждого из hpix должен быть хорошо обоснован. Необходимо подчеркнуть то, что многие из этих исследований не обладают строгой специфичностью и не могут использоваться как абсолютный тест нозологической диагностики, хотя некоторые из них могут четко указывать па это.
Общий анализ крови
Его значение в клиническом обследовании пациента трудно переоценить, выявляемые отклонения нередко определяют дальнейшую тактику врача.В общем анализе крови у ревматологического больного возможны отклонения в показателях красной крови — развитие анемии различной степени выраженности. Чаще определяется нормохромная либо гипохромная нормоцитарная анемия. Ее генез может быть разным — нарушение всасывания железа в кишечнике, гемолиз эритроцитов и кровопотеря. Наличие анемии обычно указывает па тяжесть и неблагоприятное течение болезни, что нередко бывает при ревматоидном артрите, туберкулезе костей и суставов и др.
Железодефицитная анемия бывает обусловлена язвенным кровотечением из ЖКТ, развившимся от применения медикаментов (НПВП, стероидные гормоны). У женщин это возможно при обильных менструациях. Гемолитический характер анемии может быть обусловлен применением таких препаратов, как сульфасалазин, плактивил, делагил. Причиной анемии при лечении ревматоидного артрита и болезней соединительной ткани может оказаться применение солей золота, пеницилламина, иммунодепрессантов, подавляющих костномозговое кроветворение, иногда вплоть до аплазии. Причиной анемического синдрома может оказаться и другая, неревматологическая патология (болезни ЖКТ, полипоз, опухоль, заболевания крови и др.).
В общем анализе крови при ревматологических заболеваниях может определяться лейкоцитоз, он отражает остроту процесса. Возможен умеренный лейкоцитоз — до 12 х 10 9/л и выраженный — до 25 х 10 9/л. Умеренный лейкоцитоз выявляется при большинстве воспалительных ревматологических процессов. Резко выраженный лейкоцитоз характерен для септичеекгтх артритов, гонореи, системного васкулита, синдрома Стилла, болезни Кавасаки, острого приступа подагры. Выраженный лейкоцитоз может быть обусловлен и неревматической патологией — сепсис, пневмония, лейкоз, лейкемоидная реакция, нагноение. Умеренный лейкоцитоз возникает при применении ГКС.
Лейкопения (менее 4 х 109/л) определяется при тяжелых формах ревматоидного артрита (РА), при системной красной волчанке (СКВ), бруцеллезном артрите, смешанных заболеваниях соединительной ткани, при затяжном гонорейном артрите, от применения лекарственных средств.
Формула белой крови чаще не претерпевает больших изменений, хотя возможна нейтропения, а в остром периоде болезни возможен сдвиг в формуле влево. Эозинофилия наблюдается при аллергических артритах, при РА с системными проявлениями, при синдроме Шегрена, системной склеродермии, синдроме эозинофилии — миалгии, диффузном эозинофильном фасциите, синдроме Черджа—Стросса, при саркоидозе, аллергии на медикаменты. При хронических формах артритов, при бруцеллезе возможен лимфоцитоз.
Исследование периферической крови должно проводиться в процессе наблюдения за больным и его лечения. Нормализация показателей отражает положительную динамику болезни.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — очень чувствительный маркер воспаления, высокоинформативный показатель остроты и активности процесса, важный дифференциально-диагностический критерий ряда ревматологических заболеваний.
Значительное увеличение СОЭ (до 70-80 мм/ч) наблюдается при РА, коллагенозах, что отражает активность воспаления при этих заболеваниях, по мере стихания клинических признаков СОЭ может некоторое время еще оставаться увеличенной, а затем нормализуется. Если нормализация не наступает — это признак активного процесса или нагноения. При ревматическом артрите нормализация СОЭ наступает лишь при полной ремиссии. Аналогичное наблюдается при инфекционных артритах. Небольшое увеличение СОЭ возможно при остеоартрозе, травме, сопровождающихся вторичным синовитом. Значительное увеличение СОЭ бывает при остром приступе подагры. Увеличение СОЭ более 40 мм/ч является важным тестом в подтверждении диагноза гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
Кратковременное увеличение СОЭ отмечается при остром воспалении синовиальных сумок и влагалищ, при периартритах, миозитах. Лишь нагноение сумок, образование флегмоны дает резкое увеличение СОЭ.
Увеличенная СОЭ бывает у здоровых женщин во время беременности, при анемии любого генеза, при любом воспалении неревматического генеза, при онкологических заболеваниях, а в 3-11% случаев установить причину увеличенной СОЭ вообще не удается.
Сниженная СОЭ возможна при остром лейкозе, застойной сердечной недостаточности, при кахексии, полицитемии, гипофибриногенемии, при изменении свойств эритроцитов.
Определенную диагностическую ценность в распознавании ревматологических заболеваний имеет оценка количества тромбоцитов. Тромбоцитоз (более 300 х 109 г/л) нередко отражает степень воспалительной активности процесса, а в диагностике болезни Кавасаки он является важнейшим признаком. Тромбоцитопения возможна при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Фелти, при системном васкулите, а также быть следствием лекарственной терапии.
В общем анализе мочи при ревматологической патологии возможны некоторые отклонения, ценные для распознавания основного заболевания и его осложнений, а также осложнений лекарственной терапии. Протеинурия — почти постоянный спутник повышенной температуры тела, она исчезает при ее нормализации. Постоянная протеинурия характерна для СКВ, системной склеродермии, системных васкулитов. Высокое содержание белка в моче может указывать на развитие у больного нефротического синдрома при СКВ или амилоидозе. Протеинурия может быть обусловлена интерстициальным нефритом, быть следствием лечения НПВП, солями золота, пеницилламином.
Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса может указывать на наличие системного заболевания или другой выраженной патологии (синдром Шегрена, амилоидоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь).
Существенное диагностическое значение в распознавании подагры имеет определение в моче содержания мочевой кислоты с помощью колориметрического метода. Верхней границей суточного выделения мочевой кислоты при трехдневной диете больного со сниженным содержанием пуринов является 600 мг (3,6 ммоль). При подагре ее количество в моче может быть значительно выше.
Исследование белков крови относится к очень чувствительным методам диагностики многих ревматологических заболеваний, особенно воспалительного характера. Оно представляет исключительную ценность в дифференциальной диагностике различных форм патологии, в оценке остроты процесса, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.
Исследование белков включает характеристику «белкового зеркала» (общее количество белка в крови, количество альбуминов, глобулинов, фракций глобулинов), определение содержания СРВ, фибриногена, иммуноглобулинов, наличие антител, комплемента, ЦИК, криоглобулинов и др.
Необходимо отметить то, что многие из этих тестов также не обладают строгой нозологической специфичностью, они лишь отражают наличие и характер воспаления, его динамику в процессе лечения, а также иммунологические реакции в ответ на агрессию. Лишь отдельные тесты могут указывать на определенную нозологию.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Общий анализ крови
Гемоглобин (Нb) - кровяной пигмент и основной дыхательный белок крови, транспортирующий кислород к органам и тканям.
Гемоглобин в норме:
У мужчин - 130–160 г/л;
У женщин - 120–140 г/л.
Снижение концентрации Нb в крови свидетельствует об анемии той или иной степени (падение его концентрации до 40 г/л требует неотложных мероприятий, а минимальное содержание Нb, при котором продолжается жизнь человека, - 10 г/л).
Эритроциты в норме:
У мужчин: от 4,5 · 1012 до 5,3 · 1012 /л (или 4,5–5,3 Т/л);
У женщин: от 3,8 · 1012 до 5,1 · 1012 /л (или 3,8–5,1 Т/л).
Снижение числа эритроцитов ниже 3,5 Г/л характеризует развитие синдрома анемии. Наличие анизо- и пойкилоцитоза указывает на деструктивные нарушения в эритроцитах. У здоровых людей диаметры эритроцитов колеблются от 5 до 9 мкм, в среднем 7,2 мкм. Эритроцитометрическая кривая (кривая Прайса-Джонса) представляет собой график распределения эритроцитов по их диаметру, где по оси абсцисс откладывают величины диаметров эритроцитов (мкм), а по оси ординат - проценты эритроцитов соответствующей величины.
Анизохромия - изменение окраски эритроцитов - зависит от содержания гемоглобина в них. Полихромазия - одновременное восприятие эритроцитами кислых и основных красок - свидетельствует об усиленной регенерации крови. Определенное диагностическое значение имеет изменение свойств эритроцитов противостоять различным разрушительным воздействиям - осмотическим, тепловым, механическим.
Ретикулоциты - молодые формы эритроцитов, сохраняющие зернистость (остатки базофильной субстанции цитоплазмы). У здоровых в норме - 0,5–1% ретикулоцитов.
Цветовой показатель (ЦП) зависит от объема эритроцитов и степени насыщения их гемоглобином. В норме - 0,8–1,1. Цветовой показатель важен для суждения о нормо-, гипо- либо гиперхромии эритроцитов.
Лейкоциты - от 4,5 · 109 до 8,1·109/л (или 4,5–8,1 Г/л). Снижение числа лейкоцитов ниже 4,0 Г/л характеризует развитие синдрома лейкопении, а повышение выше 9,0 Г/л - синдрома лейкоцитоза (табл. 1.3).
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является специфическим показателем для какого-либо заболевания, поскольку зависит от качественных и количественных изменений белков плазмы крови, количества в крови желчных кислот и пигментов, состояния кислотно-щелочного равновесия, вязкости крови и количества эритроцитов.
В норме СОЭ (микрометодом в модификации Т.П.Панченкова):
У мужчин: 2–10 мм/ч;
У женщин: 2–15 мм/ч.
Повышение СОЭ выявляется при различных воспалительных процессах, интоксикациях, острых и хронических инфекциях, при инфарте миокарда, опухолях, после кровопотерь и оперативных вмешательств. Особенно выраженное увеличение СОЭ наблюдается при гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.), злокачественных новообразованиях, хроническом активном гепатите, циррозе печени, туберкулезе, амилоидозе, коллагенозах.
Понижение СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах, вирусных гепатитах, механических желтухах, гиперпротеинемиях, приеме салицилатов, хлорида кальция.
Тромбоциты - кровяные пластинки, обеспечивающие первичный гемостаз, а также активирующие плазменные факторы свертывания, обладающие антигепариновой и антифибринолитической активностью.
Тромбоциты в норме: 200 · 109–400 · 109/л (200–400) · 109/л
Анемия, или малокровие - группа заболеваний, характеризующихся уменьшением содержания Нb или Нb и количества эритроцитов в единице объема крови (табл. 1.4). Лейкозы (лейкемии) - опухолевые системные заболевания крови, протекающие с поражением костного мозга (табл. 1.5).
Оценка исследования пигментного обмена
Билирубин - пигмент, образующийся при окислительном разщеплении гемоглобина и других хромопротеидов в РЭС. До попадания в печень билирубин, образовавшийся после расщепления гема, соединен с белком, поэтому дает непрямую реакцию с диазореактивом (нуждается в предварительном подогревании) - отсюда и название - непрямой:
Неконъюгированный - несвязанный билирубин. В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, а поскольку эта связь непрочная, то и реакция с диазореактивом прямая (прямой - связанный - конъюгированный билирубин).
Нормальное содержание общего билирубина в сыворотке от 5,13 до 20,5 мкмоль/л, из него 75-80% приходится на долю непрямого (неконъюгированного) билирубина. Желтуха визуализируется при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль/л.
Увеличение уровня билирубина в крови:
Поражение паренхимы печени (инфекции, токсины, алкоголь, медикаменты);
Повышенный гемолиз эритроцитов;
Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;
Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронида билирубина.
Таблица 1.3
Нормы абсолютного и относительного (процентного) содержания отдельных видов лейкоцитов (таблица без изменений)
Таблица 1.4
Картина периферической крови при анемии (таблица без изменений)
Таблица 1.5
Картина периферической крови при лейкозе
|
Заболевание: |
Показатели: |
|
недифференцированный |
Число лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопении до лейкоцитоза, всегда бластемия (появление бластных клеток в периферической крови или содержание бластов более 5% в костном мозге). Характерен лейкемический провал (отсутствие промежуточных созревающих форм в лейкоцитарной формуле. Анемия нормохромная либо гиперхромная, эритроциты (1,0–1,5) · 1012/л; макроанизоцитоз эритроцитов; Нb снижен до 20–60 г/л. Тромбоцитопения (вплоть до критического уровня). |
|
Хронический лимфолейкоз |
Возможен выраженный лейкоцитоз с абсолютным преобладанием лимфоцитов (80–95%) в основном малых и средних но могут быть пролимфоциты и лимфобласты. Тени Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка крови несостоятельные лимфоциты). Анемия характерна для обострения заболевания |
|
Хронический миелолейкоз |
Количество лейкоцитов может колебаться от алейкемических и сублейкемических показателей до резчайшего гиперлейкоцитоза. В лейкоцитарной формуле сдвиг гранулопоэза до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и миелобластов. Имеются все переходные формы зернистого ряда (лейкемический провал отсутствует). Сочетанное увеличение эозино-филов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация) является одним из диагностических признаков начальной стадии лейкоза. Количество тромбоцитов вначале повышается, но затем снижается |
|
Полицитемия истинная (эритремия, болезнь Вакеза) |
Панцитоз - увеличение показателей красной крови в сочетании с нейтрофиль-ным лейкоцитозом и тромбоцитозом. Повышение содержания гемоглобина - от 180 до 260 г/л |
Исследование фракций билирубина важно для дифференциальной диагностики паренхиматозных, обтурационных и гемолитических желтух. При печеночных желтухах (гепатиты, циррозы) в крови выявляются две фракции билирубина, обычно с резким преобладанием прямого. Значительная непрямая гипербилирубинемия при паренхиматозной желтухе (свыше 34,2 мкмоль/л) свидетельствует о тяжелом поражении печени с нарушением процесов глюкуронизации и является плохим прогностическим признаком. При обтурационных желтухах гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции, однако при тяжелых формах застойных желтух повышается содержание и непрямого билирубина.
При гемолитических желтухах - резкое увеличение непрямого билирубина за счет его повышенного образования при гемолизе.
Белки крови
Нормальное содержание общего белка крови - 60–80 г/л.
Гипопротеинемия (понижение общего количества белка) возникает вследствие:
Недостаточного поступления белка (голодание);
Повышенной потери белка (при заболеваниях почек, кровопотерях, новообразованиях);
Нарушения синтеза белка (заболевание печени).
Гиперпротеинемия (повышение общего количества белка) возникает вследствие:
Дегидратации (травмы, ожоги, холера);
Парапротеинемии (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрама).
Методом электрофореза белки делятся на фракции:
Альбумины (в норме 50–70%) - гипоальбуминемия и гиперальбуминемия вследствие тех же причин, что и гипо- и гиперпротеинемия.
Глобулины (в норме 11–21%) - белки острой фазы, отражают интенсивность воспалительных процессов.
Основными белками острой фазы являются С-реактивный белок, 1-гликопротеид, церулоплазмин, гаптоглобин.
Глобулинемия наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях, опухолях и их метастазировании, травмах, инфарктах, ревматизме.
Глобулины (в норме 8–18%) повышаются при гиперлипопротеидемиях (атеросклероз, сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром);
Глобулины (в норме 15–25%) повышаются вследствие выработки антител после инфекционного заболевания, а также при состояниях, приводящих к истощению иммунной системы: аллергии, хронические воспалительные заболевания, опухоли и их метастазирование, длительная терапия стероидными гормонами, СПИД.
С-реактивный белок (СРБ) - острофазовый белок, являющийся продуктом распада тканей при различных воспалительных и некротических процесах. У здоровых реакция на СРБ отрицательная. Реакция положительная при ревматизме, септическом эндокардите, инфаркте миокарда, диффузных болезнях соединительной ткани, системных васкулитах, туберкулезе, раке, перитонитах, множественной миеломе.
Ревматоидный фактор (РФ) - антитело, которое может принадлежать к классу IgM либо IgG (как исключение - к классу IgA). Реакция положительная при ревматизме, инфекционном неспецифическом полиартрите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, циррозах печени, подостром инфекционном эндокардите.
Фибриноген (плазменный фактор 1) - синтезируется в печени. В норме концентрация в плазме (по методу Р.А.Рутберга) - 5,9–11,7 мкмоль/л.
Снижение фибриногена - печеночная недостаточность, усиленное фибринообразование при попадании в ток крови фибринолитических веществ (эмболия околоплодными водами, змеиный укус), при кахексии, В12-(фолиево) дефицитной анемии, эритремии, тяжелых токсикозах, шоке. Повышение фибриногена отмечается при инфаркте миокарда, острых инфекциях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, ожогах, при множественной миеломе.
Остаточный азот
Это азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков.
Нормальные величины: 14,3–28,6 ммоль/л. Повышение содержания остаточного азота:
Ретенционное (при нарушении функции почек при хронических гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни (МКБ), доброкачественной гиперплазии предстательной железы);
Продукционное (связано с повышенным образованием азотистых шлаков при лихорадке и распаде опухолей).
Пониженное содержание остаточного азота:
При тяжелой печеночной недостаточности либо некрозе печени.
Мочевина крови - 50% остаточного азота; образуется в печени из аммиака и диоксида углерода.
Нормальные величины:
Дети до 14 лет - 1,8–6,4 ммоль/л;
Взрослые до 60 лет - 3,5–8,3 ммоль/л;
Взрослые после 60 лет - 2,9–7,5 ммоль/л.
Повышение мочевины - главный признак почечной недостаточности, однако бывает при усиленном распаде белка и потере жидкости.
Снижение мочевины - при заболеваниях печени из-за нарушенного синтеза мочевины, при отравлениях лекарствами, малобелковой диете. Креатинин крови - 7,5% остаточного азота; синтезируется в печени, почках, поджелудочной железе и транспортируется в мышечную ткань. Нормальные величины креатинина в сыворотке крови: 50–115 мкмоль/л, однако следует помнить о значительных возрастных вариациях.
Концентрация креатинина в крови является довольно постоянной величиной, поэтому для оценки клубочковой фильтрации используют клиренс эндогенного креатинина. Повышение содержания креатинина происходит при:
Острой и хронической почечной недостаточности;
Мочекаменной болезни.
Мочевая кислота - конечный продукт распада пуриновых оснований.
Нормальные величины:
У мужчин - 214–458 мкмоль/л;
У женщин - 149–404 мкмоль/л.
Гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты) наблюдается при:
Подагре;
Лейкозах, В 12 -дефицитных анемиях;
Полицитемиях;
Острых инфекциях;
Заболеваниях печени;
Тяжелой форме сахарного диабета;
Псориазе, экземе;
Заболеваниях почек;
Длительный терапии нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами.
Глюкоза крови - основной показатель углеводного обмена.
Нормальные величины глюкозы натощак:
Плазмы - 3,3 – 5,5 ммоль/л;
Цельной капиллярной крови - 3,88–5,55 ммоль/л.
Гипогликемия (снижение глюкозы ниже 3,3 ммоль/л у взрослых) бывает при:
Длительном голодании;
Мальабсорбции, печеночной недостаточности;
Нарушении секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников);
Гипотиреозе;
Инсульте;
Передозировке инсулина и пероральных диабетических средств;
Нарушении режима питания у больных сахарным диабетом;
Инсулиноме.
Гипергликемия (повышение глюкозы выше 6 ммоль/л у взрослых) бывает при:
Физиологических состояниях (алиментарная, эмоциональная);
Сахарном диабете (при условии содержания натощак 7 ммоль/л и более и дневных колебаний после приема пищи до 11 ммоль/л); при подозрении на сахарный диабет и в группах риска проводят глюкозотолерантный пероральный тест;
Гипертиреозе;
Адренокортицизме;
Гипопитуитаризме.
… нельзя забывать, что даже при очевидном, на первый взгляд, диагнозе существуют определенные обязательные исследования, данными которых врач должен располагать .ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ
Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При резком исхудании больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Анемия появляется при злокачественной опухоли легкого на III стадии процесса.
Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. При всех остальных формах туберкулеза без сопутствующих заболеваний количество лейкоцитов редко бывает выше нормы.
В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Для свежих форм и обострения туберкулезного процесса, неспецифической пневмонии характерен нейтрофильный сдвиг влево. Появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофильные гранулоциты. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.
Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. При малых и свежих формах туберкулеза наблюдается лимфоцитоз.
Для всех воспалительных заболеваний, амилоидоза и рака легких характерна повышенная СОЭ, только начальные стадии рака и туберкулеза протекают с нормальной СОЭ, но при раке СОЭ увеличивается независимо от лечения.
Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия.
Хронические формы туберкулеза и хронические неспецифические заболевания легких осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно.
ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ
При заболеваниях крови биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. Кроме того, они имеют большое значение для диагностики наследственно-дегенеративных заболеваний легких (муковисцидоз, 1-антипротеазная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Кроме лабораторных данных, необходимо сопоставлять клинико-рентгенологичекие показатели и результаты пробной терапии, а в случае необходимости проводить исследования биоптата.
Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться. Больные туберкулезом выделяют значительно меньшее количество мокроты, чем больные абсцессом, бронхоэктатической болезнью, но она содержит в 5 – 10 раз больше белка.
Соотношение количества альбуминов и глобулинов, а также 1-, 2-, -глобулинов (протеинограмма) определяют методом электрофореза. Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. При хронических неспецифических заболеваниях легких преимущественно увеличивается содержание 1-глобулинов – до 12% (норма 4,4 – 6%), а при активном туберкулезном процессе – 2-глобулинов – до 15% (норма 6 – 8%); уровень -глобулинов (норма около 10%) резко возрастает при амилоидозе (до 25%) и хронических неспецифических заболеваниях легких. Изменения содержания -глобулинов в крови менее закономерно (в норме 17%).
Воспалительные реакции всегда сопровождаются снижением альбумин-глобулинового коэффициента. У здоровых лиц он равен 1,5, а у больных воспалением легких – 0,5 – 1.
С-реактивный белок появляется у большинства больных при воспалительных и особенно дистрофических заболеваниях легких. Его количество в сыворотке крови обозначается от + до ++++. Считается нормой содержание СРБ в сыворотке крови - до 0,5 мг/л.
Гаптоглобин является составной частью 2-глобулина, определение его количества в крови используется в качестве дополнительного теста для оценки активности затянувшейся пневмонии.
(!) Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса.
Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора. Содержание ионов калия и натрия определяют с помощью пламенного фотометра, а кальция и хлора – титрованием.
В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.
Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы. В последние годы в пульмонологических клиниках исследуют состояние сурфактантной системы легких. Интенсивно изучается диагностическая значимость определения различных компонентов калликреин-кининовой системы крови, в частности, важная роль отводится 1-протеиназному ингибитору (1-ПИ). Снижение его уровня в сыворотке крови генетически детерминировано и передается по наследству как фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких. Повышение уровня функционально активного 1-ПИ, который является белком острой фазы заболевания, наблюдается при пневмонии, многих формах хронических неспецифических заболеваний легких, особенно гнойных, что может рассматриваться, как компенсаторная реакция.
Ошибки в использовании 1-ПИ как прогностического фактора допускаются при раздельной интерпретации результатов его количественного определения и фенотипирования, а также при определении общего количества ингибитора, в том числе инактивированного.
В первую очередь смотрят на цвет кожных покровов и слизистых - при анемии они обычно бледные, но при наличии повышенного гемолиза появляется желтушная окраска. В этом случае необходимо проверить все признаки гемолиза - уровень непрямого билирубина, возможность повышения числа ретикулоцитов, иктеричность (желтушность) склер.
При железодефицитной анемии развиваются признаки сидеропении - сухость кожных покровов, ломкость, потеря блеска ногтей, часто появляется поперечная исчерченность, секущиеся волосы. (т. е. ломкие и легко выпадающие).
При дефиците железа отмечается тахикардия, связанная с тканевой гипоксией из-за недостатка гемоглобина, а следовательно, и снижение притока кислорода к тканям.
При осмотре поверхности кожи надо обращать внимание на возможное наличие синяков или точечных петехий. Всегда следует проверять наличие повышенной кровоточивости тканей. Для этого прибегают к симптому щипка. Однако этот метод очень субъективен, поэтому рекомендуется проверять симптом Румпеля - Лееде. Для этого у больного измеряют АД, суммируют данные систолического и диастолического давления, и полученный показатель делят пополам, на этой цифре накаченную манжетку на руке держат 5 мин.
Если после этого на месте наложения манжетки остаются петехии, то это указывает на повышенную ломкость капилляров. В противном случае симптом отрицателен.
Пальпация, перкуссия и аускультация
Обязательно следует пальпировать все лимфатические узлы и проводить их оценку. Это позволит заподозрить тот или иной диагноз (даже в случае их увеличения). У здорового человека лимфоузлы не пальпируются или выявляются в виде горошин, они не очень плотные и безболезненные - это след перенесенного воспалительного процесса в ближайшей области (регионарные лимфоузлы). Плотные, а также болезненные лимфоузлы свидетельствуют о текущем воспалительном процессе. Спаянные с кожей лимфатические узлы чаще всего свидетельствуют о перенесенном туберкулезном процессе. При заболеваниях крови лимфоузлы имеют среднюю плотность, часто они достаточно большие (величиной со сливу), пальпируются в виде конгломерата узлов. Обычно увеличенные лимфоузлы имеют разную локализацию.
Печень не является органом кроветворения, но при лейкозах - размеры ее резко увеличиваются, поэтому необходимо тщательно определять ее размеры.
Селезенка в норме не пальпируется, расположена слева и перкуторно определяется между IX-XI ребрами по среднеаксиллярной линии.
Ширина селезенки составляет 4-8 см. При различных патологических состояниях она увеличивается в размерах, достигая иногда огромной величины и спускаясь в малый таз. При этом по переднему краю ее определяется вырезка.
При увеличении селезенки отмечают ее размеры, чувствительность и консистенцию (плотная, бугристая и т. д.). Также рекомендовано проведение аускультации, поскольку появление шума трения брюшины свидетельствует о перипроцессах (периспленит), что наблюдается при инфарктах, воспалительных заболеваниях и др. В настоящее время для уточнения размеров селезенки проводят исследование на УЗИ-аппарате.
Возможности исследования костного мозга при объективном исследовании весьма ограниченны. Отмечается болезненность костей (прежде всего плоских), особенно при пальпации и обкалывании.
Лабораторные методы исследования крови
Главенствующее значение при диагностике гематологического заболевания придается методам лабораторного исследования. Следует напомнить, что у здорового взрослого человека кроветворение сосредоточено в костях, имеется около 1,5 кг активного красного костного мозга. Имеется еще желтый (неактивный) костный мозг, который становится способным к кроветворению только при патологических состояниях - кровотечениях, лейкозах и т. д.
В настоящее время принята унитарная теория кроветворения, согласно которой клетки крови образуются из единой родоначальной клетки. Ее называют стволовой. Количество таких клеток весьма ограниченно, они призваны поддерживать генетическую непрерывность пула гемопоэтических клеток. Это самовоспроизводящаяся популяция клеток. Они проделывают так называемые п-деления, первое из которых (ап-деление) приводит к воспроизведению аналогичных клеток, второе - к образованию одной такой же клетки, способной только к пролиферации, и другой, способной к дифференциации. Уже из этой клетки начинают образовываться более зрелые клетки, способные превратиться в клетки периферической крови. Точная идентификация этих клеток не проведена. Установлено, что они напоминают клетки лимфоидного ряда.
Возможность дифференцировки клеток кроветворения появилась после работ Эрлиха и Романовского с применением различных красок. Из клеток костного мозга, которые мы можем дифференцировать, необходимо указать гемоцитобласт. Далее сегментоядерные формы гранулоцитов и т. д. При этом гранулоциты различаются как по размерам и форме ядра, так и по составу внутриклеточных гранул - нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Зрелые клетки отличаются по функции.
Нейтрофилы характеризуются подвижностью и способностью к фагоцитозу, базофилы - гепариноциты; количество эозинофилов увеличивается при аллергии.
Вымывание клеток из костного мозга - процесс ферментативный.
Клетки эритроидного ряда - эритробласты, пронормобласты, базофильные нормобласты, полихроматофильные нормобласты, оксифильные нормобласты, ретикулоциты и зрелые эритроциты. Часто отмечается перескок через стадию оксифильных нормобластов. Различают три пути созревания эритроидных клеток: полихроматофильный - оксифильный - ретикулоцит - эритроцит; полихроматофильный - ретикулоцит - эритроцит; полихроматофильный - оксифильный - эритроцит. Самый частый тип созревания - второй.
Лимфоциты образуются в костном мозгу и селезенке. Костный мозг исследуют путем пункции грудины, метод разработан в Ленинграде М. И. Аринкиным в 1928 г. При этом под местной анестезией пунктируют рукоятку грудины и отсасывают немного костного мозга. В приготовленных мазках подсчитывают количество форменных элементов и определяют их состав. Отношение эритроидных элементов к остальным 1: 3 (4).
Трепанобиопсию используют в сложных случаях для гистологического исследования пунктай. Пункция лимфатических узлов, печени и селезенки производится при их увеличении. Обычно при этом пытаются выявить патологические формы.
Состав периферической крови. Эритроциты - 4-5 млн, Нb - 80-100 ед., ретикулоциты - 0,5-1 %; диаметр эритроцитов - 7,5 мк. Менее 6,5 мк - микроциты, больше 8 мк - макроциты. Появление большого количества клеток разного диаметра называется анизоцитозом. Появление эритроцитов разной ненормальной формы - пойкилоцитоз. Эритроциты могут меняться не только по диаметру, но и по толщине и объему - микросфероциты, овалоциты. При различных патологических состояниях гемоглобина (гемоглобинопатиях) эритроциты могут принимать еще более причудливые формы - в виде полумесяца, мишени и т. д.
Лейкоциты (от 4-5 тыс. до 8-9 х 109/мл). При снижении числа лейкоцитов говорят о лейкопении, при увеличении - о лейкоцитозе. Лейкопения в сочетании с нейтропенией называется агранулоцитозом.
При наличии симптомов повышенной кровоточивости необходимо исследовать симптом жгута или щипка, симптом Румпеля - Лееде. Появление петехиальной сыпи указывает на поражение сосудистого фактора. Для суждения о самом процессе свертывания крови можно использовать несколько тестов. Самый простой - кровоточивость, определение времени свертывания крови, для чего забирают кровь из вены или пальца и определяют время образования сгустка. Определяют также ретракцию сгустка. Подсчет количества тромбоцитов (в норме 200-300 тыс.) проводится в случаях повышенной кровоточивости.