Что такое гиперчувствительность организма? Чем может быть вызвана гиперчувствительность? Основные типы реакции.

09.05.2019

При применении любых лекарственных препаратов могут развиваться неблагоприятные события, способные повлиять на течение заболевания и состояние пациента .

Для контроля нежелательных эффектов лекарственных средств (НЭЛС), т. е. любых вредных эффектов, возникающих при применении лекарственных препаратов, организованы международные, национальные, региональные центры. Для описания НЭЛС специалисты используют ряд терминов, позволяющих конкретизировать наступившие события во время лекарственной терапии:

побочные явления — любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением. Возможно, что неблагоприятные проявления совпадают по времени с приемом препарата;
неблагоприятная побочная реакция — любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, возникающая при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики;
побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект — любое непреднамеренное действие лекарственного средства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения — фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.

Побочная реакция на лекарственное средство — неожиданный и нежелательный эффект, проявляющийся у больного при приеме лекарственных средств в терапевтической (диагностической, профилактической дозе).

Среди разнообразных побочных реакций важная роль принадлежит реакциям лекарственной гиперчувствительности, которые могут быть аллергическими и неаллергическими и иметь разную степень тяжести:

серьезные — предполагается значительный вред или ущерб для больного вследствие развития состояний, пре-дусмотренных определением «серьезные побочные явления» (смерть или угрожающие жизни состояния, инвалидизация, госпитализация или ее удлинение и др.);
тяжелые — предполагается степень выраженности побочных явлений;
несерьезные неблагоприятные побочные реакции — любые из побочных реакций, которые не отвечают критериям «серьезной побочной реакции»;
местные реакции — реакции в месте применения лекарства.

Лекарственная аллергия — это повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Именно участие иммунологического механизма отличает лекарственную аллергию от иных нежелательных эффектов лекарственных средств.

Кроме лекарственной аллергии в практике врача могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития неаллергические (неиммунологические) реакции. Для обозначения реакций с участием неиммунологических механизмов используются термины «неаллергическая гиперчувствительность» и «неаллергическая анафилаксия» (вместо устаревших «псевдоаллергия», «анафилактоидный») .

Неаллергическая гиперчувствительность, мимикрирующая аллергические симптомы, может быть обусловлена неспецифическим высвобождением гистамина (опиаты, радиоконтрастные вещества, ванкомицин); вовлечением брадикинина (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)); активацией комплемента (радиоконтрастные вещества, протамин); индукцией синтеза лейкотриенов (Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)); ирритантным эффектом (индукция бронхоспазма при высвобождении SO2) .

Значимость проблемы

Реакции лекарственной гиперчувствительности, развивающиеся в пред-, интра- и послеоперационном периоде, характеризуются высокой распространенностью, развитием жизнеугрожающих реакций, высокими затратами на их лечение. Симптомы варьируют от легкой крапивницы до смертельного анафилактического шока (3-10% смертельных случаев при оперативных вмешательствах обусловлены такими реакциями). Риск развития периоперативной анафилаксии на общие анестетики оценивается от 1 случая на 3500-13 000 вмешательств до 1 случая на 10 000-20 000 анестезий. При тяжелых реакциях может быть вовлечена только одна система, как правило, кардиоваскулярная. Около 60% немедленных реакций гиперчувствительности во время анестезии связаны с IgE-реакциями на лекарственные препараты (ЛП), однако у 16-50% пациентов не было предшествующего применения анестетиков и, следовательно, возможности сенсибилизации. 28% демонстрируют возвратные симптомы в течение последующих 8 часов .

Выявление аллергической реакции во время оперативного вмешательства — сверхсложная задача. С одной стороны, уже в предоперационном периоде больной может подвергаться воздействию целого ряда факторов, способных индуцировать реакции гиперчувствительности (профилактическое введение антибиотиков, контакт с антисептиками, латексом, предшествующее обследование с применением рентгеноконтрастных средств, использование анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, седативных лекарств, биологически активных добавок и т. д.) . С другой стороны, само оперативное вмешательство, общая анестезия, наркоз являются особыми состояниями, представляющими потенциальную опасность вследствие изменения жизненно важных функций во время анестезии. На этом этапе, когда больной из-за наркоза недоступен контакту, не может предъявить жалобы, когда невозможно распознавание ранних симптомов (зуд, тошнота, чувство «прилива», сердцебиение, удушье и т. п.) или кожных проявлений (пациент укрыт стерильными простынями), выявить «винов-ный» фактор практически невозможно .

Поэтому необходимо тесное междисциплинарное взаимодействие госпитальных специалистов и аллергологов для выработки стратегий профилактики лекарственной гиперчувствительности у пациентов групп высокого риска.

Основные причины лекарственной гиперчувствительности при оперативных вмешательствах

Анализ причин анафилаксии при оперативных вмешательствах показывает, что на первом месте по частоте возникновения реакций гиперчувствительности (50-70% среди всех причин периоперативной анафилаксии) находятся нейромышечные блокирующие агенты (НМБА).

Второе место по частоте возникновения реакций гиперчувствительности занимает латекс (16,7-22,3%); далее следуют антибиотики (10-20%) и гораздо реже другие лекарственные средства (коллоиды — альбумин, декстран, желатин, хетастарч — 1-2%; апротинин — полипептидный ингибитор сывороточной протеазы — 0,5-5%; протамина сульфат < 0,5%; антисептики — хлоргексидин, повидон-йод) < 0,5%; красители (патентованый голубой, Isosulfan) < 0,5% .

Вопросы гиперчувствительности к рентгеноконтрастным веществам, нестероидным противовоспалительным препаратам и локальным анестетикам в данной статье не обсуждаются, так как их использование связано не только с периоперативными процедурами и требует отдельного анализа .

Факторы риска лекарственной гиперчувствительности

Генетическая предрасположенность

Склонность к аллергии, скорость ацетилирования, случаи лекарственной аллергии в семье, наличие определенных генетических маркеров (у лиц, склонных к лекарственной аллергии, определяются DR-4, B-13 HLA-антигены, при устойчивости к развитию аллергических реакций преобладают DQW 1, B-12 HLA-антигены, при высоком риске развития аллергических реакций к латексу — HLA-антигены DRB 1*04, DQB1*0302) — каждый из перечисленных или в совокупности — способны влиять на развитие сенсибилизации и формирование клинически выраженных реакций на лекарственные препараты .

Существенное значение имеют рецепторы, сопряженные с G-белками (G protein-coupled receptors — GPCRs), с которыми связаны процессы передачи внеклеточных сигналов через клеточную мембрану путем специфического распознавания и связывания разнообразных по химической структуре лигандов, включая фотоны (световые стимулы), ионы, нейротрансмиттеры, пептиды. Генетическая регуляция сигнального пути активации клеток имеет решающее значение .

Возраст

Наиболее часто лекарственная аллергия встречается в молодом и среднем возрасте: аспириновая повышенная чувствительность формируется чаще между 30-40 годами; реакция на рентгеноконтрастные средства (РКС) диагностируется чаще у лиц в возрасте между 20-50 годами; пенициллиновая аллергия между 20-50 годами.

Лекарственная аллергия чаще встречается у женщин. Из всех зарегистрированных случаев 80% реакций на миорелаксанты, 75% — на тиопентал, 80% — на ингибиторы АПФ, 66% — на местные анестетики, 75% — на химопапаин встречались у женщин.

Связанные с лекарствами факторы риска

Качественная характеристика лекарственного препарата (гаптен или полноценный аллерген), его структурные особенности, молекулярная масса, наличие огромного количества добавочных компонентов, появляющихся в ходе производства в коммерческом препарате, присутствие в них оптических изомеров и т. п. существенно влияют на развитие реакций гиперчувствительности. Кроме этого важное значение имеют особенности метаболизма (способность к биодеградации, полимеризации, появлению разнообразных промежуточных и конечных продуктов) и конъюгации (с протеинами, полисахаридами, аминокислотами, мембранами клеток, различные механизмы связывания — через имидазольные, карбодиимидные и др. связи).

Способность лекарств активировать иммунологические системы может быть связана с путями введения, дозой, продолжительностью действия, частотой применения лекарства .

Отягощающие течение лекарственной гиперчувствительности факторы

Некоторые заболевания предрасполагают к более частому формированию лекарственной гиперчувствительности (ВИЧ, Эпштейн-Барр-ассоциированные вирусные инфекции, муковисцидоз). Бронхиальная астма способствует более тяжелым реакциям на лекарства. При атопических заболеваниях повышается риск лекарственных осложнений от применения формальдегида, этилен-оксида, фталевого ангидрида (перечисленные средства используются при диализе), введении протамин-цинк-инсулина. Среди пациентов с аллергическими реакциями на рентгеноконтрастные вещества 56% составляют лица с атопией (в контрольной группе без атопии реакция на рентгеноконтрастные вещества регистрировалась лишь в 22%) .

Лечение бета-блокаторами увеличивает риск смертельных анафилактических реакций из-за неэффективности терапии адреналином.

Препараты для общей анестезии, наркозные средства

Ингаляционные средства общей анестезии (галотан, энфлуран, изофлуран) не рассматриваются как причина реакций гиперчувствительности, в отличие от средств, используемых для вводной анестезии .

Для неингаляционного наркоза используются производные барбитуровой кислоты, тиобарбитуровой кислоты (тиопентал натрий) и представители других химических групп: пропанидид (Эпонтол, Сомбревин), кетамина гидрохлорид (Калипсол, Кеталар); пропофол (Диприван); Альтезин (смесь альфаксолона и альфадолона); мидазолам; гидроксидиона натрия сукцинат (Предион, Виадрил), натрия оксибутират и др.

Тиопентал натрия. Несмотря на частое использование препарата, побочные эффекты редкие (1/23 000-1/29 000). Факторами риска развития гиперчувствительности является предшествующее применение, женский пол. У женщин реакции наблюдаются в 3 раза чаще, чем мужчин. Основные клинические проявления: анафилактический шок, бронхоспазм, кожные сыпи (генерализованная эритема, ангиоотек, фиксированная эритема. Возможно развитие отсроченных реакций, со стороны крови — гемолитическая анемия. Механизмы развития — аллергические (как правило, IgE-зависимые) и неаллергические реакции (высвобождение гистамина неиммунологическим путем).

Пропанидид (Эпонтол, Сомбревин). Этот короткодействующий анестетик нередко используется в стоматологической практике при экстракции зубов. Реакции гиперчувствительности отмечаются часто (1 случай на 500-700 анестезий), тяжелые реакции — 0,007-0,13%. Основные клинические проявления: анафилактический шок, бронхоспазм, различные замедленные реакции со стороны кожи. Возможны гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея). Поскольку препарат нерастворим в воде, для растворения и стабилизации применяют специальный детергент (поверхностно-активное вещество) кремофор EL. Последний вызывает активацию комплемента по классическому или альтернативному пути, высвобождая активированный компонент комплемента С3а и способствует неиммунологическому высвобождению гистамина.

Кетамина гидрохлорид (Калипсол, Кеталар) — реакции гиперчувствительности крайне редкие. Клинические проявления — анафилактический шок, кожные сыпи, крапивница, ларингоспазм. Возможный механизм развития — IgE-опосредованная гиперчувствительность.

Пропофол (Диприван). Частота реакций гиперчувствительности невысокая (1/60 000), от всех причин анафилактических шоков при оперативных вмешательствах на его долю приходится лишь 1,2%. Факторами риска развития реакций гиперчувствительности является предшествующая лекарственная аллергия, гиперчувствительность к миорелаксантам, одновременное использование с артракуриумом. В большинстве случаев имеет место IgE-зависимая лекарственная аллергия (пропофол содержит 2 изопропиловых группы, которые рассматриваются как эпитопы).

Альтезин представляет собой смесь двух прегнандионовых дериватов: стероида I — альфаксолона и стероида II — альфадолона, растворенных в кремофоре — 20% растворе полиоксиэтилированного касторового масла в воде. Возможный механизм развития реакций гиперчувствительности связан с кремофором — активацией комплемента по классическому или альтернативному пути, высвобождением активированного компонента комплемента С3а, неиммунологическим высвобождением гистамина.

Мидазолам крайне редко вызывает появление сыпи, крапивницы, зуда и неаллергической анафилаксии.

Гидроксидиона натрия сукцинат (Предион, Виадрил) — в настоящее время практически не применяется.

Натрия оксибутират обычно хорошо переносится.

Нейромышечные блокирующие агенты (миорелаксанты)

В клинике широко используются деполяризующие (суксаметоний, листенон, дитилин, сукцинилхолин) и недеполяризующие, конкурентные НМБА — анкурониум, векурониум, атракуриум, цисатракуриум, панкуроний, тубокурарин.

Распространенность анафилаксии от НМБА при оперативных вмешательствах высокая и составляет 1 случай на 6500 назначений миорелаксантов. У женщин гиперчувствительность к НМБА отмечается чаще, чем у мужчин (80% по сравнению с 20%) .

Клинические проявления могут быть разнообразными: системными (коллапс, тахикардия, аритмия, острый инфаркт); респираторными (бронхоспазм); со стороны кожи и слизистых — сыпь, диффузная эритема, генерализованная крапивница, ангиоотек; гастроинтестинальные (диарея), описаны гематологические осложнения (ДВС-синдром).

Первоначально существовала точка зрения, что основной механизм гиперчувствительности к миорелаксантам обусловлен их гистамин-высвобождающим действием. Гистамин-высвобождающее действие присуще недеполяризующим миорелаксантам из группы бензилизохинолинов (атракуриум, мивакуриум), за исключением цисатракуриума. По степени высвобождения гистамина (по убывающей) препараты можно расположить в следующем порядке: тубокурарин > метокурин (диметилтубокурарин) > атракуриум > мивакуриум. Мивакуриум и тубокурарин в настоящее время из-за этого частого побочного эффекта практически не применяются.

Структура молекулы препарата в значительной степени определяет многие его химические свойства. Бензилизохинолиновые соединения состоят из четвертичных аммониевых групп, связанных тонкой цепочкой метиловых групп. Благодаря такому строению они в большей степени, чем аминостероиды, способны подвергаться частичному разрушению в плазме, и они в большей степени вызывают выброс гистамина. Аминостероиды (векуроний, панкуроний, пипекуроний, рокуроний) гистаминвысвобождающим действием не обладают.

Позже было установлено, что у большинства пациентов реакции на миорелаксанты носят IgE-опосредованный характер, хотя атопическая конституция выявляется не всегда. Большее значение имеет фактор предшествующего введения препарата. IgE-зависимый ответ был подтвержден как кожным тестированием, так и тестами in vitro. НМБА относятся к третичным и четвертичным аммониевым соединениям и обладают значительной перекрестной реактивностью.

Такие соединения широко распространены и входят в состав многих лекарственных, косметических средств, пищевых продуктов, дезинфицирующих препаратов и др. Поэтому возможна сенсибилизация при контакте с указанными материалами. Это может быть объяснением того факта, что реакции гиперчувствительности могут развиваться у тех пациентов, которым ранее не вводились НМБА. Последние исследования показали, что аллергические реакции к НМБА могут развиваться у пациентов, принимавших противокашлевые сиропы, содержавшие фолкодин (Галенфол, Фолкомед, Гексапневмин). Этот компонент стимулирует бессимптомную продукцию антител, которые имеют перекрестную реактивность с НМБА. В силу этих обстоятельств противокашлевой сироп Tuxi был исключен из употребления в Норвегии весной 2007 года .

Латекс

Латекс — это млечный сок каучукового дерева (Hevea brasiliensis). Латекс состоит из цис-1,4-полиизопрена, безвредного органического полимера, который придает латексу прочность и эластичность. Латекс содержит также несколько видов сахаров, липиды, нуклеиновые кислоты и вызывающие аллергию протеины.

Клинические проявления: анафилактический шок развивается, как правило, через 15-20 минут после индукции анестезии. Симптомы сыпи или крапивница наблюдаются через 2-3 минуты после коллапса и бронхоспазма (или без бронхоспазма). Анафилактический шок может развиваться после контакта с хирургическими перчатками. Имеются сообщения о развитии анафилактического шока при гинекологическом обследовании или проведении стоматологических процедур. Другие клинические проявления — краснота, контактный дерматит или крапивница, ангиоотек, ринит, астма, конъюнктивит .

Из латекса было выделено более 200 видов полипептидов. Протеины, которые содержит латекс, вызывают аллергическую реакцию разной остроты. Состав протеина зависит от страны, где выросло каучуковое дерево, а также от процесса производства. Знание процесса производства латекса помогает при диагностировании заболеваний, вызванных латексом. Основные аллергены латекса — Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Содержат латекс многие применяемые в медицинской практике предметы: хирургические перчатки, клизмы, интубационные трубки, резиновые зубные протезы, дренажи, катетеры и др. Аллергическая реакция может возникнуть после контакта латекса с кожей, слизистой оболочкой, дыхательными путями (оральными, назальными, эндотрахеальными тканями), а также после определенных медицинских процедур. Пациент может также вдохнуть частички латекса непосредственно в медицинском учреждении, где порошок, который содержится в латексных перчатках, находится в воздухе.

К группе риска относят пациентов с аллергическими заболеваниями, частыми хирургическими вмешательствами, а также детей со spina bifida, meningomyelocele, работников резиновой и пищевой промышленности, медицинских работников, контактирующих с изделиями из латекса. Распространенность аллергии к латексу среди медицинских работников колеблется от 10% до 17% (данные для США). При обследовании медицинских работников, контактирующих с латексными изделиями, среди врачей сенсибилизация к латексу выявлена у 1,5%, среди медсестер — у 1,2%, среди лаборантов — у 5,4% (данные ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ). У пациентов со spina bifida и урогенитальной патологией, которые часто подвергаются оперативным вмешательствам, аллергия к латексу выявлена у 24-60% больных и прямо коррелирует с количеством оперативных вмешательств. У больных с менингомиелоцеле распространенность латексной аллергии колеблется от 12% до 67% .

В дополнение к этим группам риска следует упомянуть лиц с пищевой аллергией (на бананы, авокадо, каштан, абрикос, киви и др.). Однако не все пациенты с пищевой аллергией потребует исключения контакта с латексом, а также не все пациенты с латексной аллергией будут иметь латексно-фруктовую перекрестную аллергию. Перекрестную реактивность с латексом имеют другие растения (например, фикус), контакт с которыми может вызывать сенсибилизацию.

Повсеместно отмечается рост распространенности аллергии к латексу (с 0,5% в 1980 г. до 20% в 2002). По клинико-эпидемиологическим данным системные реакции на латекс могут принимать жизнеугрожающее течение с высоким уровнем летальности (1% всех реакций на латекс). На долю латекса среди всех случаев периоперативной анафилаксии приходится 20% .

Антибиотики

Аллергия к бета-лактамам возникает чаще, чем на другие антибиотики. Клинические проявления самые частые — макулопапулезная сыпь, далее по частоте возникновения следуют крапивница, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона. При метаболизме бета-лактамов образуются разно-образные гаптены, каждый из которых способен стать причиной развития любых форм лекарственной аллергии (от I до IVa-d типа) .

Между препаратами этой группы существует перекрестная реактивность. Между пенициллинами и цефалоспоринами при немедленных IgE-зависимых реакциях 1-го типа документирована перекрестная реактивность у 4-11% пациентов, исследования касаются преимущественно 1-го поколения цефалоспоринов (цефалотин, цефалоридин). При замедленных реакциях перекрестная реактивность бывает очень редко или отсутствует .

Ванкомицин является причиной появления «синдрома красного человека» вследствие гистаминолиберации, особенно при быстром внутривенном введении. Гистамин-высвобождающей активностью обладают также некоторые цефалоспорины, тетрациклины.

Генерализованные реакции отмечены при использовании бацитрацина, применяемого для обработки ран на завершающих этапах оперативного вмешательства.

Опиоидные аналгетики

Частота появления реакций гиперчувствительности к морфину, кодеину, меперидину, фентанилу и их производным крайне редкая. Клинические манифестации — анафилаксия, крапивница, бронхоспазм. Основной механизм обусловлен неспецифическим высвобождением гистамина из тучных клеток кожи. Тучные клетки других тканей (желудочно-кишечный тракт, легкие), базофилы менее чувствительны к гистаминвысвобождающему действию опиоидов. Большинство вызываемых опиоидами кожных сыпей проходят самопроизвольно .

Для морфина описана IgE-опосредованная гиперчувствительность, антигенной детерминантой может быть циклогексиниловое кольцо с гидроксильной группой в С6 и N-замещенной метильной группой.

Препараты крови и плазмы

Вызывают немедленные генерализованные реакции в 0,1-0,2% от всех процедур переливания. Анафилактический шок развивается у 1 из 20 000-50 000 больных, получающих переливание крови. Группа риска — больные с дефицитом IgA, в сыворотке крови которых могут присутствовать антитела (класса IgE или IgG) к IgA. Они могут быть причиной анафилактических реакций при повторных введениях крови или заместительных препаратов.

Коллоидные растворы, заменители плазмы

Декстраны (Полиглюсоль, Ронде-феррин, Рондекс, Рондекс-М, Полифер, Лонгастерил 70 c электролитами, моновалентный декстран-1 Fresenius и др.) и желатины (Гелоплазма баланс, Гелофузин, Желатиноль, ХАЕС-стерил — 6%, HAES-стерил — 10%, Плазмастерил Fresenius, Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол, Волекам и др.) широко используются в клинической практике. Помимо основного объемзамещающего действия синтетические коллоидные растворы улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Коллоидные растворы в 0,03-0,22% случаев могут вызвать реакции гиперчувствительности разной степени тяжести. Эти реакции проявляются в виде кожных симптомов (крапивница) или могут привести к покраснению лица и шеи. В редких случаях может отмечаться падение артериального давления, развитие анафилактического шока (чаще неаллергического) вследствие неиммунологического высвобождения гистамина. Описаны летальные исходы .

Другие препараты

Апротинин (Контрикал, Трасилол, Гордокс и т. п.) — поливалентный ингибитор протеаз. При применении апротинина возможны реакции гиперчувствительности и анафилактические реакции. Симптомы анафилактической реакции или реакции гиперчувствительности могут варьировать от покраснения, крапивницы, зуда, тошноты, снижения артериального давления, тахикардии или брадикардии, бронхоспазма и отека гортани до гипотензии тяжелой степени и анафилактического шока с летальным исходом в редких случаях. В случае повторного применения апротинина уровень риска развития аллергических/анафилактических реакций возрастает до 5%, особенно у пациентов при повторном применении апротинина в течение 6 месяцев. Механизм развития анафилаксии связан с образованием IgE- и IgG-антител .

Протамин — антагонист гепарина. Может повышать интенсивность и длительность действия недеполяризующих миорелаксантов. Фармацевтически несовместим с цефалоспоринами и пенициллинами. Клинические проявления — сыпь, крапивница, бронхоспазм, анафилаксия. Точных данных о распространенности таких реакций нет (ориентировочно от 0,19% до 0,69%, получавших препарат). Риск развития побочных реакций на внутривенное вливание в 40 раз выше у больных с сахарным диабетом, получавших содержащие протамин препараты инсулина. Основные механизмы — IgE- и IgG-опосредованные реакции и вовлечение комплемента .

Диагностика лекарственной гиперчувствительности

Сложности диагностики периоперативной лекарственной гиперчувствительности обусловлены не только особым состоянием больного, но и отсутствием стандартизированных рутинных и валидизированных методов диагностики гиперчувствительности для большинства лекарственных препаратов.

В последние два десятилетия к этому вопросу приковано внимание многих специалистов, для получения базы данных о лекарственной гиперчувствительности был разработан специальный вопросник — Drug hypersensitivity questionnare ; созданы объединения специалистов Европейских стран: ENDA — European Network of Drug Allergy (prof. A. de Weck) ; группа интересов в EAACI — drug hypersensitivity group of interest . В 2009 году вышла позиционная статья по использованию объединенной базы данных по проблемам лекарственной гиперчувствительности .

Основные подходы к диагностике лекарственной гиперчувствительности можно сформулировать следующим образом.

Виновный лекарственный препарат идентифицируется на основании совокупности анамнеза, клинических проявлений и целенаправленных диагностических тестов. Кожные тесты могут быть выполнены через 6 недель после острой реакции (исключение — определение триптазы, гистамина при анафилаксии, которые проводятся в первые часы после реакции). Тип тестирования зависит от характера реакции (немедленный или замедленный тип), при необходимости можно провести дозируемый тест .

Кожные и провокационные пробы проводятся только по строгим показаниям для жизненно важных ЛП, введение которых может потребоваться в будущем. Осуществляются подготовленным врачом-специалистом в строгой последовательности от менее опасных к более опасным — капельные, прик или скарификационные, внутрикожные. В кожных пробах могут использоваться только стандартизованные лекарственные аллергены .

Диагностика с помощью кожных проб проводится только в специальном кабинете, где имеется все необходимое для лечения анафилактической реакции. Осуществляется длительное наблюдение за больным после пробы или провокации. Перед постановкой пробы проводится обязательная оценка риск/польза.

Кожные и провокационные тесты не должны проводиться, если подозреваемый ЛП редко используется, если для ЛП существует альтернатива, если у пациентов был синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз или висцеральные (органные) проявления. Тесты не должны проводиться ради удовлетворения любопытства больного, поскольку тесты in vivo могут быть опасны. Для их проведения требуется информированное согласие пациента. Кожные пробы имеют ограниченное применение. При периоперативной гиперчувствительности разработаны протоколы кожных проб с миорелаксантами (чувствительность составляет приблизительно 94%), латексом, бета-лактамными антибиотиками.

Специфическое аллергологическое обследование (тесты кожные) — позволяет выявить признаки конкретного типа иммунного ответа — выработки антител или клеточно-опосредованного ответа на тот или иной агент.

Указанные тесты сами по себе не позволяют установить диагноз или предсказать наличие аллергического заболевания, при корреляции с анамнезом помогают клиницисту в диагностике аллергического заболевания.

Провокационные тесты могут быть положительными при аллергической и неаллергической гиперчувствительности. Опиоиды, протамин, плазмозаменители и другие вещества с гистаминвысвобождающим эффектом не могут использоваться для кожных проб из-за неприемлемо высокого уровня ложно-положительных проб .

Дозируемые тесты разработаны для местных анестетиков.

В качестве диагностического теста in vivo в ГНЦ ФМБА НИИ иммунологии используется тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов в полости рта .

Лабораторные тесты являются альтернативой тестам in vivo.

Тесты in vitro не всегда предназначены для идентификации винов-ного аллергена. При поздних реакциях некоторые лабораторные тесты рекомендуются для оценки тяжести процесса. Эти тесты не идентифицируют лекарственный аллерген. К ним относятся: анализ клеточных элементов крови (эозинофилия и лимфоцитоз, лейкоцитоз); тесты для уточнения функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, АЛП); определение сывороточного креатинина; анализ мочи (микроскопия и др. — нефрит, протеинурия).

Наиболее эффективные методы лабораторной диагностики для идентификации аллергена: тесты высвобождения гистамина из базофилов и лейкоцитов в контролируемых условиях; определение высвобождения интерлейкинов (ИЛ) после провокации in vitro; CAP-техника (Pharmacia, Uppsala, Sweden) для пенициллоилов G, V, ампициллина, амоксициллина; CAST — Cellular Allergen Stimulation Test и FAST — Flowcytometric Basophil Stimulation Test FLOW-CAST.

Технология CAST (Cellular Antigen Stimulation Test, тест антигенной стимуляции клеток) основана на определении сульфидолейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4), секретируемых примированными IL-3 базофилами под действием аллергенов in vitro. Его также называют провокационным тестом in vitro. Метод патентован, авторы — проф. De Weck и д-р Sainte-Laudy. Благодаря синтезу сульфидолейкотриенов (SLT) de novo анализ CAST® обладает высочайшей специфичностью по сравнению с классическим тестом высвобождения гистамина.

Компанией Buhlmann laboratories также был разработан цитометрический вариант теста стимуляции базофилов — FLOW-CAST® (FAST). Этапы выделения лимфоцитов и стимуляции аллергенами для обоих вариантов, иммуноферментного и цитометрического, идентичны. Но вместо SLT в третьем этапе определяется количество активированных базофилов, экспрессирующих на поверхности антиген CD63 (gp53) в ответ на стимуляцию аллергеном. Тест высокочувствителен и специфичен, особенно при лекарственной гиперчувствительности .

При замедленных реакциях — тест трансформации лимфоцитов. Определение пролиферации T-клеток на лекарство in vitro. Преимущества теста — возможность использования с различными ЛП с разным вариантом иммунного ответа, поскольку лекарство-специфичные T-клетки почти всегда вовлекаются в реакции лекарственной гиперчувствительности. Недостатки — сам по себе тест достаточно громоздкий и технически сложный, чувствительность ограничена .

Общие принципы ведения больных при возникновении реакций гиперчувствительности

После оценки степени риска обязательная отмена подозреваемого препарата (важный лечебный и полезный диагностический и прием).

При анафилаксии : использовать алгоритм ABC (Airway — дыхательные пути, Breathing — дыхание, Circulation — кровообращение).
Удалить все потенциальные причины реакции (включая латекс, в/в коллоиды, антибиотики и др.) и продолжить анестезию, если необходимо, ингаляционными препаратами.
Ввести внутривенно адреналин. Это жизнеспасательная инъекция при анафилаксии. Начальная доза для взрослых 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Может потребоваться несколько доз при тяжелой гипотензии или бронхоспазме .
Если требуется несколько доз, рассмотреть начало внутривенной инфузии адреналина (у адреналина короткий период полувыведения).
Наладить подачу кислорода. Интубировать трахею, если необходимо, и начать вентиляцию кислородом.
Приподнять ноги больного при гипотензии.
Если необходимо, начать сердечно-легочную реанимацию в соответствии с руководством ALS.
Восполнение объема циркулирующей крови.

Симптоматическое лечение по показаниям: антигистамины внутрь или в/м при гистаминергических процессах; системные глюкокортикостероиды для лекарственно-индуцированной гиперчувствительности (DiHS) и синдрома Стивенса-Джонсона; высокие дозы в/в IgG 1 г/кг/день × 2 дня: при токсическом эпидермальном некролизе .

Профилактика

При выявлении аллергии на латекс в предоперационном периоде принимаются все меры для предотвращения дополнительных, независимых факторов риска: должна быть сделана запись об аллергии на латекс в истории болезни и на браслете больного; должны быть предупреждены бригада хирургов, сестры и анестезистки. Операционная должна быть подготовлена накануне, чтобы предотвратить высвобождение частиц латекса, и больной должен быть первым в операционном списке. Надпись «Аллергия на латекс» должна быть размещена на дверях операционной.

Для больных, у которых выявлена реакция на гистаминолибераторы, проводится премедикация с антигистаминными препаратами и стероидами. Больным, у которых во время анестезии отмечались осложнения типа аллергической или неаллергической анафилаксии, бронхоспазма, крапивницы, назначить обследование аллерголога . Консультация аллерголога необходима при сомнениях в диагнозе лекарственной аллергии; при сомнениях в роли лекарственного препарата как виновного аллергена; для соответствующей оценки и специфического аллергологического обследования; при необходимости проведения десенситизации лекарственным препаратом .

Заключение

Возникновение реакций гиперчувствительности при оперативных вмешательствах является серьезной медико-социальной проблемой. Драматические последствия возникающих непрогнозируемых осложнений лекарственной терапии нередко становятся предметом жалоб и судебных разбирательств. Учитывая высокий медико-юридический и страховой риск при оперативных вмешательствах, в том числе связанных с непереносимостью, требуют от врача четкой документации на всех этапах ведения пациента.

Эта документация должна включать детальное описание случая (семиология, хронология для всех принимаемых лекарств), детальное описание тяжести симптомов, включая лабораторные анализы (при подозрении на серьезные реакции, например, триптаза при анафилаксии). Врачу необходимо провести оценку временной взаимосвязи между приемом лекарств и развившимися симптомами (график для ЛП, принимавшихся последний месяц), факторов риска (связанных с болезнью и самим пациентом), разработать направления дифференциального диагноза. После постановки диагноза и выявления причинно-значимого лекарственного аллергена (идентификация — тесты in vitro и in vivo) необходимо дать рекомендации пациенту по алгоритмам безопасного лечения, при необходимости — решение вопроса о десенситизации. Важно научить больного принципам профилактики, которые учитывают индивидуальные факторы риска.

Несмотря на то, что атопическая конституция не повышает риск развития сенсибилизации к пенициллину, больным, страдающим бронхиальной астмой, дерматитами, не назначаются препараты пенициллинового ряда и их производные. Это обусловлено тем, что у атопиков приобретенные реакции к бета-лактамам протекают тяжелее. Больным, у которых во время анестезии отмечались осложнения типа аллергической или неаллергической анафилаксии, бронхоспазма, крапивницы, назначить обследование аллерголога. Главный метод лечения лекарственной аллергии — элиминация виновного аллергена и рациональное решение проблем лекарственной гиперчувствительности — это (почти всегда) поиск достойной альтернативы непереносимому лекарству.

Развитие отношений сотрудничества с пациентом, понимание механизмов развития аллергии, знание паттернов лекарственной гиперчувствительности, образование пациентов позволят свести к минимуму число осложнений лекарственной терапии и облегчить последствия наступившей аллергической реакции.

О всех возникших нежелательных эффектах лекарственной терапии необходимо направить информацию в Федеральный центр мониторинга и безопасности лекарственных средств (ФЦМБЛС) и соответствующий региональный центр.

Литература

BSACI guidelines for the management of drug allergy //Clinical and Experimental Allergy. 2008, 39, 43-61.
Горячкина Л. А., Астафьева Н. Г., Передкова Е. В. Лекарственная аллергия. В кн.: Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей. Под ред. Л. А. Горячкиной и К. П. Кашкина. М.: Миклош, 2009. С. 363-381.
Gomes E. R., Demoly P. Epidemiology of hypersensitivity drug reactions // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5: 309-316.
Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. et al. BSACI guidelines for the management of drug allergy // Clinical and Experimental Allergy. 2009, 39, 43-61.
Bousquet P.-J., Demoly P. et al. Position Paper. Pharmacovigilance of drug allergy and hypersensitivity using the ENDA-DAHD database and the GA2 LEN platform. The Galenda project // Allergy. 2009: 64: 194-203. European Network for Drug Allergy (ENDA) under the aegis of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology and SOPs have been published. Based on ENDA and Global Allergy and Asthma European Network (GA2 LEN, EU Framework Programme 6) SOPs, a Drug Allergy and Hypersensitivity Database (DAHD) has been established under FileMaker Pro.
Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M. BSACI. BSACI guidelines for the investigation of suspected anaphylaxis during general anaesthesia // Clin Exp Allergy. 2010, Jan; 40 (1): 15-31.
Lobera T., Audicana M. T., Pozo M. D. et al. Study of Hypersensitivity Reactions and Anaphylaxis During Anesthesia in Spain // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18 (5): 350-356.
Anaphylaxis. Ed. J. Ring Munich. XXVI+228 p. 2010 // Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2010, vol. 95.
King A. R., Russett F. S., Generali J. A., Grauer D. W. Evaluation and implications of natural product use in preoperative patients: a retrospective review // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009, Oct 13-38, 9. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/38.
Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Cause of Perioperative Anaphylaxis // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; Vol. 20 (4): 353-354.
Brockow K. et al. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media // Allergy. 2005: 60: 150-158.
Langer M. Perioperative antibiotic prophylaxis in adults: the 2008 update of the Italian guidelines/How can we as anesthetists contribute to the reduction of surgical site infections // Minerva Anestesiologica. 2009, September, 540-542.
Lobera T. 1 MT Audicana,2 MD Pozo et al. Study of Hypersensitivity Reactions and Anaphylaxis During Anesthesia in Spain // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18 (5): 350-356.
Mertes P. M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R. M. et al. Perioperative anaphylaxis // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, Aug; 29 (3): 429-451.
Mertes P. M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M. A. et al. Perioperative anaphylaxis // Med Clin North Am. 2010, Jul; 94 (4): 761-789.
Mertes P. M., Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez R. M., Mouton-Faivre C., Audibert G., O’Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant J. L. Hypersensitivity reactions to neuromuscular blocking agents // Curr Pharm Des. 2008; 14 (27): 2809-2825.
Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M. Anaphylaxis to general anesthetics // Chem Immunol Allergy. 2010; 95: 180-189.
Nanavaty M. A., Wearne M. J. Perioperative antibiotic prophylaxis during phaco-emulsification and intraocular lens implantation: national survey of smaller eye units in England // Clin Experiment Ophthalmol. 2010, Jul; 38 (5): 462-466.
Khan D. A., Solensky R. Drug allergy // J Allergy Clin Immunol. 2010, Feb; 125 (2 Suppl 2): S126-137.
Bernard Thong Cassim Motala Daniel Vervloet Drug Allergies Posted: January 2007 www.worldallergy.org/gloria.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Allergic risk during paediatric anaesthesia // Ann Fr Anesth Reanim. 2010, Mar; 29 (3): 215-226.
Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Anaphylaxis during anaesthesia // Tidsskr Nor Laegeforen. 2010, Mar 11; 130 (5): 503-506.
www.latexallergyresources.org.
Heitz J. W., Bader S. O. An evidence-based approach to medication preparation for the surgical patient at risk for latex allergy: is it time to stop being stopper poppers // J Clin Anesth. 2010, Sep; 22 (6): 477-483.
Gordon Sussman M. D., Milton Gold. Guidelines for the Management of Latex Allergies and Safe Latex Use in Health Care Facilities American College of Allergy, Asthma & Immunology. 1996.
European Academy of Allergology Asthma and Immunology (EAACI). Diagnosis of immediate reactions to beta-lactam antibiotics.http://www.eaaci.net/media/LACTAM_DIAGNOSIS. PDF/B/234.lactam_diagnosis.pdf.
Posadas S. J., Pichler W. J. Delayed drug hypersensitivity reactions — new concepts // Clin Exp Allergy. 2007; 37: 989-999.
Pichler W. J., Tilch J. The lymphocyte transformation test in the diagnosis of drug hypersensitivity // Allergy. 2004; 59: 809-820.
Demoly P., Kropf R., Bircher A., Pichler W. J. Drug hypersensitivity: questionnaire. EAACI interest group on drug hypersensitivity // Allergy. 1999; 54: 999?10?03.
Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. et al. The Drug Ambassador Project. The Diversity of Diagnostic Procedures for Drug Allergy Around Europe/for ENDA,* and the EAACI interest group on drug hypersensitivity // Allergy Clin Immunol Int — J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
Aberer W., Bircher A., Romano A. et al. Position paper. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. For ENDA* and the EAACI interest group on drug hypersensitivity // Allergy. 2003: 58: 854-863.
Аллергология и иммунология: национальное руководство. Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 482-491.
Aberer W., Bircher A., Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. et al. For ENDA, the EAACI interest group on drug hypersensitivity. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: General considerations // Allergy. 2003; 58: 854-863.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Patients who experience a perioperative anaphylactic reaction should not be skin-tested too early // Can J Anaesth. 2007, Sep; 54 (9): 768-769.
European Academy of Allergology Asthma and Immunology (EAACI). Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: General considerations http://www.eaaci.net/site/Drug_provocation.pdf.
Muraro A., Roberts G., Clark A. et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology // Allergy. 2007: 62: 857-871.
Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock /C ochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008.
Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Epinephrine: The Drug of Choice for Anaphylaxis — A Statement of the World Allergy Organization // WAO Journal & July. 2008, Suppl. 2, s. 18-26.
Jensen A. G., Callesen T., Hagemo J. S. et al. Clinical Practice Committee of the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations // Acta Anaesthesiol Scand. 2010, Sep; 54 (8): 922-950.
Stephen F. Kemp, Richard F. Lockey, F. Estelle R. Simons. Epinephrine: The Drug of Choice for Anaphylaxis — A Statement of the World Allergy Organization, on behalf of the World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis, WAO Journal. July 2008, Suppl. 2: S18 YS26.
Burburan S. M., Xisto D. G., Rocco R. M. Anesthesia for patients with asthma // Minerva Anestesiologica. 2007; 73 (6): 357-365.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist-immunologist can help // J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2 suppl consultation): S495-S523.
Pichler W., Thong B. Drug Allergy. GLORIA MODULE 11 (part. 1, 2). www.worldallergy.org/gloria.

Н. Г. Астафьева, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Гамова , кандидат медицинских наук, доцент
Д. Ю. Кобзев
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова

СГМУ им. В. И. Разумовского , Саратов

Различают гиперчувствительность замедленного типа и немедленного. В независимости от особенностей проявлений каждый из них может привести к определенным последствиям. Например, вызвать анафилаксию или дерматит. Чувствительность имеет несколько типов, которые возникают из-за различных заболеваний.

Гиперчувствительность – повышенная реакция иммунной системы на любое вещество. Она является одним из видов проявления аллергии. Возникает в любом возрасте.

Типы гиперчувствительности:

Первый тип. К нему относится реакция немедленного типа. Она проявляется сразу после контакта с раздражителем-аллергеном. Проявление зависит от функциональности клеток, которые отвечают за антиген. В том числе и гистамин. Популярная аллергическая реакция немедленного типа на пчелиный яд. Такие болезни, как астма, псориаз, крапивница, экзема, при гнт они возникают чаще других.
Второй тип. Данная реакция чаще всего возникает из-за несовместимости группы крови при переливании. Причиной ее появления, является связь антител с антигенами на поверхности клеток. В связи с этим происходит фагоцитоз.
Третий тип. Чаще всего возникает при сывороточной болезни. В этом случае появляются нарушения в иммунной системе и увеличивается количество антигенов и антител. Тогда иммунные клетки не могут самостоятельно справиться с чужеродными телами в крови. Если такие комплексы являются хроническими, то человек страдает от таких кожных бактерий, таких как стафилококк и стрептококк. Редко встречаются малярия и гепатит (в этом случае В). Гиперчувствительность 3 типа сопровождается изменениями неврологического характера. Возникает после применения сыворотки от столбняка и сывороточной болезни.
4-й тип (гиперчувствительность замедленного типа). Ее появление провоцируют разные вирусы, бактерии, грибки, которые проникают в организм. Часто возникает при заражении гельминтами . В крови появляется множество воспалительных реакций, особенно с участием Т-лимфоцитов. Данные клетки отрицательно реагируют на введение вакцины от туберкулеза (компонент туберкулин). Возникают нежелательные реакции на коже. Таким образом, происходит ответ на проникновение чужеродных клеток.

Стоит отметить, что у каждого человека гиперчувствительность возникает индивидуально. У всех людей при этом иммунитет чрезмерно реагирует на чужеродные клетки-аллергены, которые попадают в организм повторно и первично. От этого и возник термин «гиперчувствительный».

Гиперчувствительность немедленного типа

Аллергические реакции немедленного типа достаточно распространенны.

К ним относятся:

отек Квинке;
бронхиальная астма;
сезонная аллергия, которая сопровождается ринитом и зудом;
практически все виды крапивницы и редко лекарственная аллергия.

Гиперчувствительность немедленного типа возникает при первой встрече с аллергеном. В случае если человек впервые сталкивается с аллергической реакцией. Например, аллергия на лекарство или пыльцу. Антитела сосредотачиваются на определенном раздражителе. Чтобы они полноценно выполняли свою функцию, необходимо согласие макрофагов.

Реакции гиперчувствительности бывают разной степени сложности: ранняя и поздняя. Немедленная реакция зависит от тучных клеток и базофилов. После этого начинается участие эозинофилов. Изначально аллергия может характеризоваться незначительным повышением этих клеток. Когда активно проявляется аллергическая реакция, количество эозинофилов стремительно растет.

Появление реакции гиперчувствительности иммунной системы приводит к повышению проницаемости сосудов. Это вызывает повреждение почек, легких, кожи. Повышается риск развития васкулита.

Видео по теме:

Гиперчувствительность замедленного типа

Аллергическая реакция замедленного типа – возникает из-за макрофагов и Th1-лимфоцитами. От них зависит стимуляция иммунных клеток. Это 4-й тип гиперчувствительности. Проявляется на протяжении 24-72 часов после попадания аллергена-раздражителя в организм. Замедленная реакция провоцирует воспаление и уплотнение тканей.

Существуют определенные формы такой реакции. Их характеристика:

Контактная — проявляется в периоде до 72 часов. Провоцируют лимфоциты. В виде болезни замедленный тип определяется, как экзема и отеки.
Туберкулинова гзт возникает в виде местных реакций на коже.
Гранулематозная имеет характеризующийся фиброз. Развивается на протяжении 20-28 суток. В этом процессе участвуют эпителиоидные и гигантские клетки, макрофаги. Приводят к уплотнению кожи.

Такие заболевания, как туберкулез, токсоплазмоз относятся к инфекционным. Реакция гиперчувствительности замедленного типа провоцирует их развитие. В процессе диагностических исследований проводят подкожные аллергопробы. Вводят аллерген-возбудитель и наблюдают за реакцией. Используют туберкулин, тулярин, бруцеллин.

Видео по теме:

Гиперчувствительность в человеческом организме

Реакции гиперчувствительности могут проявляться в нарушении функции определенных органов. Чаще всего встречается:

гиперчувствительность зубов (гиперестезия);
чувствительность головки полового члена;
чрезмерная чувствительность кожных покровов.

Гиперчувствительность может проявляться определенным типом и иметь различную степень сложности.

Гиперчувствительность зубов

Гиперчувствительность зубов. В медицине этот вид реакции имеет название гиперестезия. Легко определяется по характерным симптомам: сильные болевые ощущения, которые быстро проходят. Возникают из-за контакта эмали с различными раздражителями: средства для ухода за полостью рта, зубные щетки. Боль может возникать по следующим причинам:

из-за холодной и горячей еды и напитков;
употребление сладостей;
кислые фрукты.

Видео по теме:

Гиперестезия имеет стадии развития:

1 – незначительная чувствительность, которая не сопровождается болью,
2 – сильная боль при контакте с раздражителями.

При наличии последней стадии человек может страдать от боли, даже при вдохе прохладного воздуха. Гиперестезия относится к списку – аллергические реакции немедленного типа. С этим видом реакции сталкиваются в разном возрасте. Чаще всего она проявляется после 25 лет. Такой вид гиперчувствительности присутствует постоянно. С помощью лекарственных препаратов можно добиться хорошего результата. Не стоит забывать о качественной гигиене полости рта. При этом необходимо пользоваться средствами для гиперчувствительных зубов.

Чувствительность головки полового члена

Гиперчувствительность головки полового члена – знакомая многим мужчинам. С этой реакцией возникает дискомфорт, преимущественно в интимной зоне. Поэтому у мужчины возникают проблемы в удовлетворении женщины. Тип темперамента у таких людей очень характерный. Они раздражительные, не уверенные в себе, слишком эмоциональные. Стоит отметить, что гиперчувствительность головки формируется на генетическом уровне. Если она возникает на протяжении жизни, то достаточно ограничить контакт с раздражителями. Важно отличать типы гиперчувствительности от преждевременной эрекции и сильного возбуждения. Презервативы снижают чувствительность головки и продлевают половой акт. Если при этом постоянно пользоваться смазкой, можно существенно снизить гиперчувствительность.

Гиперчувствительность кожи. Сопровождается сильной реакцией кожи на различные аллергены. Это патология кожных покровов, которые провоцируют нарушения центральной нервной системы. Реакции гиперчувствительности кожи могут проявляться по-разному:

1 – локально;
2 – по всей коже.

Способствовать проявлению гиперчувствительности кожи могут следующие факторы и заболевания:

раны;
инфекционные поражения кожи;
ожоги.

Такие болезни, как атопический дерматит, экзема, неврит провоцируют развитие чувствительности. Они плохо влияют на тип темперамента, поскольку человек испытывает раздражение и страдает от бессонницы. Такие заболевания, как опухоли, менингит, энцефалит, склероз – свидетельствуют о серьезных нарушениях со стороны нервной системы. Из-за этого возникает центральная форма гиперчувствительности.

Существуют определенные типы гиперчувствительности:

Термальная.
Полиэстезия.
Гиперплазия.
Парестезия.

1-й тип возникает из-за холодового и теплового влияния. Сопровождается сильными болевыми ощущениями. Полиэстезия легко распознается характерным покалыванием в области поражения. Больному кажется, что в этом месте «бегают мурашки». Гиперплазия определяется сильной болью при малейшем прикосновении к пораженному участку. 4-й тип имеет не такие сильные реакции. Ишемия конечностей может сопровождаться незначительным онемением. Аллергические реакции замедленного типа у каждого пациента имеют разную симптоматику и степень сложности. В основном лечение направлено на исключение раздражителя. Для этого надо обратиться к врачу, и пройти комплексное обследование. Аллергические реакции немедленного типа или замедленного, требуют традиционного лечения.

Аллергические реакции замедленного типа поддаются лечению. При этом важным является повреждение иммунитета. Для этого необходимо освободить клетки, которые влияют на изменения функциональности тканей и всех органов. В основном аллергия немедленного типа проявляется в виде крапивницы, астмы, отека Квинке. Относится к 1 типу гиперчувствительности и требует своевременного лечения. Для этого используют такие лекарственные препараты:

антигистаминные, противоаллергические;
лекарства для подавления иммунологических реакций;
лекарства, которые не дают медиаторам аллергии освободиться;
глюкокортикостероиды.

Аллергические реакции замедленного типа лечат с помощью таких препаратов:

средства для подавления иммунитета;
препараты для лечения систематических болезней соединительных тканей.

Авторы: Юсси Лииппо Кайя Ламминтауста
Под редакцией:

Примечания российских редакторов выделены цветом

Главное

Кожные высыпания - наиболее частые проявления лекарственной гиперчувствительности, однако возможны изменения со стороны крови и печени. В наиболее тяжелых случаях лекарственной реакции отмечают подъем температуры тела, боль в мышцах и суставах и другие общие симптомы.
Наиболее частые причинные препараты: антибиотики, НПВС и препараты, влияющие на ЦНС.
Вирусные инфекции вызывают похожие кожные высыпания, что и лекарственные препараты.

Общая информация

Реакции лекарственной гиперчувствительности могут иметь иммунологический (аллергический) механизм развития либо иной механизм, связанный со свойствами препарата (неиммунологическая/неаллергическая реакция).
Аллергическая реакция может быть воспроизведена и возникает каждый раз при применении препарата. Новая реакция часто сильнее предыдущей.
Некоторые аллергические реакции можно выявить с помощью кожных проб или анализа крови на IgE-антитела. Однако не все реакции, основанные на иммунологическом механизме, можно подтвердить с помощью тестов или же полученные результаты могут быть недостоверными.
- Неиммунологические (неаллергические) лекарственные реакции нельзя подтвердить с помощью кожных тестов или анализов крови (например, неиммунологическая гиперчувствительность к Acidum acetylsalicylicum (аспирину)/НПВС, а также кожные реакции немедленного типа или ангиоотек, связанные с применением ингибиторов АПФ).
Лекарственные реакции могут быть немедленного или замедленного типа.
Аллергическая/иммунологическая реакция немедленного типа часто является IgE-опосредованной (иммунологическая реакция гиперчувствительности I типа, например анафилаксия). С другой стороны, неаллергические реакции также могут быть немедленными.
Замедленная аллергическая/иммунологическая реакция может представлять собой, например, реакцию на лекарственный препарат, опосредованную Т-клетками (иммунологическая реакция гиперчувствительности IV типа, например лекарственная экзантема). Замедленная лекарственная реакция может также иметь другой иммунологический механизм развития.
Невозможно достоверно определить возможную причину кожной реакции на основании одних лишь клинических проявлений . Один препарат может провоцировать появление нескольких типов высыпаний, и, наоборот, клинически похожие кожные проявления могут быть вызваны разным препаратами.
Наиболее частые кожные лекарственные реакции - экзантема (), крапивница () и ангиоотек. Другие проявления: фиксированная эритема (), многоформная эритема (), синдром Стивенса-Джонсона (ССД, ), токсический эпидермальный некролиз (ТЭН/синдром Лайела, ), экзематозные реакции, генерализованная эритродермия, острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП), лихеноидные реакции, эритематозные реакции волчаночного типа (подострая кожная красная волчанка (ПККВ) или системная красная волчанка (СКВ)) и узловатая эритема. В некоторых случаях препарат может вызвать развитие заболевания, которое считается эндогенным (например, псориаз, плоский лишай, буллезные дерматозы), или усугубить симптомы уже имеющегося заболевания.
Кожные проявления при синдроме лекарственной чувствительности с эозинофилией, системными симптомами и поражением органов (DRESS) включают интенсивное покраснение и шелушение, иногда с образованием пузырей на фоне эозинофилии, лейкоцитоза, повышения температуры тела и изменений в функциональных печеночных/почечных пробах.
Иногда для развития лекарственной реакции необходим внешний фактор, например воздействие ультрафиолетового излучения.
- Системная реакция фоточувствительности чаще всего провоцируется Doxycyclinum (доксициклином) или Chlorpromazinum (хлорпромазином) (реже другими тетрациклинами, сульфонамидами, сульфонилмочевиной, тиазидными диуретиками, Quinidinum (хинидином) и фторхинолонами).
- Обычно это фототоксическая реакция, развивающаяся под воздействием УФ-лучей и ограниченная участками кожи, на которые попадает свет.
Применение местных препаратов может привести к развитию замедленной реакции гиперчувствительности, опосредованной Т-клетками (иммунологическая реакция IV типа). Она проявляется в виде аллергического контактного дерматита (экземы). Сенсибилизация, например, к крему с Neomycinum (неомицином) или Gentamycinum (гентамицином) может впоследствии привести к развитию т.н. системного контактного дерматита при применении тех же препаратов в форме таблеток или инфузий.

Препараты, вызывающие реакции гиперчувствительности

Наиболее часто реакции гиперчувствительности вызывают антимикробные препараты (например, сульфонамиды, бета-лактамы, фторхинолоны и Terbinafinum (тербинафин) , НПВС и препараты, влияющие на ЦНС (преимущественно противоэпилептические препараты Phenytoinum (фенитоин), Carbamazepinum (карбамазепин) () и Lamotriginum (ламотриджин) .
Наиболее тяжелые лекарственные реакции (синдром Стивенса-Джонсона /токсический эпидермальный некролиз и DRESS) провоцируют преимущественно сульфонамиды, Trimehoprimum (триметоприм) , противоэпилептические препараты, НПВС, ингибиторы протонной помпы и Allopurinolum (аллопуринол) , иногда - бета-лактамные антибиотики.
Реакции по типу сывороточной болезни часто вызывают пенициллины и другие бета-лактамы, Acidum acetylsalicylicum (аспирин), Streptomycinum (стрептомицин) и сульфонамиды.
Препараты пенициллинового ряда могут вызывать перекрестные реакции друг с другом. Примерно в 10% случаев цефалоспорины вступают в перекрестную реакцию с пенициллинами.

Реакции немедленного типа

Немедленные аллергические реакции I типа являются IgE-опосредованными. Происходит сенсибилизация к препарату с выработкой специфических IgE-антител. Однако большая часть острых лекарственных реакций - неаллергические (псевдоаллергические), т.е. медиаторы высвобождаются без задействования иммунологического (аллергического) механизма или предшествующей сенсибилизации. Например, препараты могут стимулировать выделение гистамина напрямую из тучных клеток. Клинические симптомы сходны, однако важную роль в диагностике играют различия в механизме развития (с помощью тестов можно выявить лишь IgE-опосредованные реакции).
Псевдоаллергические реакции могут не возникать снова, однако аллергические реакции проявляются вновь после повторного воздействия препарата.
Псевдоаллергическе лекарственные реакции могут быть спровоцированы, например, Codeinum (кодеином) , опиоидами, Hydralazinum (гидралазином), Quininum (хинином) и рентгенологическим контрастным веществом. Пример таких псевдоаллергических реакций - ангиоотеки, вызванные ингибиторами АПФ, а также анафилактоидные реакции на миорелаксанты и другие анестетики.
Реакции немедленного типа на НПВС и (крапивница, ангиоотек) также обычно не являются аллергическими. Они связаны с ингибированием синтеза простаноидов под воздействием лекарственного препарата.
Из препаратов, используемых при анестезии, аллергические реакции немедленного типа (анафилаксию) вызывают миорелаксанты (и препарат для реверсии нейромышечной блокады, Sugammadexum (сугаммадекс) ).
Во время операции аллергическая реакция немедленного типа также может быть вызвана натуральным латексом в хирургических перчатках или Chlorhexidini bigluconas (хлоргексидином) в дезинфицирующих средствах для кожи.
5% немедленных реакций, вызванных рентгеноконтрастными веществами, являются аллергическими.
При оперативных вмешательствах может возникать реакция, напоминающая аллергическую и связанная с вазовагальным коллапсом из-за местной анестезии. В редких случаях возможна IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа на местные анестетики (например, Lidocaini hydrochloridum (лидокаин) ).

Крапивница

Наиболее частые причины: бета-лактамы (), хинолоны и многие другие антимикробные агенты (возможны как аллергические, так и псевдоаллергические реакции), а также Acidum acetylsalicylicum (аспирин) и другие НПВС (псевдоаллергические реакции).
Крапивница может быть вызвана несколькими факторами (например, вирусной инфекцией) и иметь различные механизмы развития. Часто первопричиной крапивницы является инфекция (реже - применение препарата для лечения инфекции).
Проявляется эритематозными или бледно-розовыми высыпаниями, слегка возвышающимися над уровнем кожи и часто сопровождающимися зудом. Они появляются, исчезают и меняют локализацию в течение всего нескольких часов.

Ангиоотек

Ангиоотек - более глубокая воспалительная реакция кожи/подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Он может возникать изолированно от крапивницы или вместе с ней. Часто развивается отек губ, пальцев и век () . В самых тяжелых случаях возникает отек языка или гортани (например, при анафилактической реакции).

Анафилактический шок

Реакции замедленного типа

Экзантематозный дерматит

Наиболее распространенный вид лекарственной реакции ( ).
Вызывается преимущественно антибиотиками (часто бета-лактамами) и противоэпилептическими препаратами.
Клинические симптомы различны. Высыпания часто представлены эритематозными папулами или пятнами, слегка возвышающимися над уровнем кожи (макропапулы) и склонными к слиянию.
Лекарственная экзантема может представлять собой замедленную аллергическую реакцию.
Различные вирусные инфекции также могут провоцировать экзантематозный дерматит.
Ampicillinum (ампициллин) и Amoxicillinum (амоксициллин) часто вызывают экзантематозный дерматит у больных инфекционным мононуклеозом (). Точный механизм развития высыпаний пока не известен. Однако применение Amoxicillinum (амоксициллина) у больных мононуклеозом также может вызвать аллергическую лекарственную реакцию, опосредованную Т-клетками.

Пурпура

Иногда петехиальные высыпания могут быть спровоцированы лекарственными препаратами.
Пурпура и мелкие эрозии кожи могут быть обусловлены лейкоцитокластическим васкулитом ().
Пурпура часто начинается с ног (где отмечается наибольшее капиллярное давление) и ограничивается ими.
Препарат соединяется с антителами, образуя иммунный комплекс, который вызывает активацию комплемента в мелких капиллярах и местную воспалительную реакцию. Реакция приводит к поражению эндотелия сосудов и появлению петехий (пурпуры).
Классическая аллергическая пурпура может быть опосредована иммунологической реакцией III типа (иммунокомплексная реакция гиперчувствительности). Реакцию нельзя выявить кожными пробами или тестами на аллергию.
Пурпура и лейкоцитокластический васкулит часто могут быть вызваны различными инфекциями, болезнями соединительной ткани и опухолями.

Фиксированный лекарственный дерматит (фиксированная эритема)

Единственная кожная реакция, провоцируемая исключительно лекарственными препаратами.
Наиболее частые причины: сульфонамиды, Trimethoprimum (триметоприм) , тетрациклины и Carbamazepinum (карбамазепин) .
Круглые, четко ограниченные пятна обычно интенсивно-красного цвета, на месте которых могут возникать пузыри ().
Одно или несколько пятен появляются на различных частях тела и на слизистых оболочках.
В процессе излечения пятна оставляют темно-коричневую пигментацию, которая может сохраняться даже в течение нескольких месяцев и постепенно светлеет ().
При повторном применении того же препарата фиксированная эритема всегда появляется на тех же местах.
Если применение препарата продолжается, пятна часто распространяются на новые участки кожи.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез

Покраснение кожи часто начинается с лица и распространяется на тело и конечности, преимущественно на сгибательные поверхности.
На сгибательных поверхностях и в других местах покраснения кожи появляются стерильные пустулы диаметром не более 5 мм.
Температура тела повышается до 39 °C.
Иногда картина сходна с пустулезным псориазом.
Разрешается спонтанно (при отмене препарата) приблизительно за 10-14 дней.
Наиболее часто провоцируется аминопенициллинами и НПВС, однако описаны случаи такой реакции на другие препараты.
Сходная клиническая картина возможна при вирусной инфекции или проглатывании ртути.

Многоформная эритема

Обычно связана с инфекцией, но иногда может быть спровоцирована лекарственным препаратом.
Круглые высыпания в форме колец (), часто на кистях рук.
Общая симптоматика легкая или отсутствует; возможен зуд.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Тяжелая лекарственная реакция, вызывающая отслойку слизистых оболочек (рот, глаза, гениталии) и кожи (синдром Стивенса-Джонсона обычно провоцируется лекарственным препаратом, токсический эпидермальный некролиз практически всегда обусловлен применением медикаментов).
При синдроме Стивенса-Джонсона наряду с поражением слизистых оболочек в патологический процесс вовлекается и кожа (до 10% общей площади).
При пограничной форме синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза в процесс вовлекается 10-30% площади кожи.
При токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайела) происходит отслойка более 30% площади кожи.
Начинается с продромальных симптомов, которые могут напоминать обычную простуду. На коже появляются болезненные высыпания (пятна, пурпура, кольцевидные высыпания, эритема), на месте которых затем образуются пузыри с последующим развитием некроза и отслоением поверхностного слоя кожи.
Реакция достигает пика примерно на 3-4-е сутки.
Необходимо уметь распознавать начальную стадию и экстренно направлять пациента в стационар. Необходима отмена всех применяемых до начала реакции медикаментов (и по возможности всех остальных лекарств тоже).
Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз связаны с высокой смертностью вследствие инфекционных осложнений (септицемия) и нарушения электролитного баланса. Также возможно поражение различных органов.
Больные с тяжелыми и распространенными реакциями проходят лечение в отделении интенсивной терапии/ожоговом отделении.
Было описано более 200 препаратов, способных вызывать указанные реакции (наиболее часто: сульфонамиды, бета-лактамы, Allopurinolum (аллопуринол) , НПВС, ингибиторы протонового насоса).
В качестве терапии первой линии часто проводят раннее лечение внутривенными иммуноглобулинами. В качестве альтернативы также применяют Ciclosporinum (циклоспорин), Сyclophosphamidum (циклофосфамид) , анти-ФНО-альфа и плазмоферез. Цель - как можно скорее уйти от высоких доз кортикостероидов, которые часто назначают на начальном этапе в рамках неотложного лечения.

Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром)

Тяжелая лекарственная реакция, вызывающая общую симптоматику и поражение различных органов.
Тяжелая кожная реакция: экзема, эритема и везикулы различной выраженности.
Подъем температуры тела выше 38 °C и лимфаденопатия.
Изменения со стороны крови (эозинофилия, лейкоцитоз) и внутренних органов (печени, почек, легких, возможна артралгия). Повышение концентрации печеночных ферментов (АЛТ). В крови возможно появление атипичных лимфоцитов.
Развивается через 2-6 недель после начала приема препарата.
Реактивация ВГЧ (вируса герпеса человека) 6 типа.
Противоэпилептические препараты (ароматического ряда), сульфонамиды, Dapsonum (дапсон), Allopurinolum (аллопуринол), Lamotriginum (ламотриджин) , цефалоспорины, фторхинолоны, Vankomycinum (ванкомицин) , противотуберкулезные препараты, ингибиторы протонового насоса.

Редакторы: Хейди Алениус
Публикаторы: Duodecim Medical Publications Ltd
Под редакцией: проф., д.м.н. О.Ю. Олисовой, зав. кафедрой кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, члена правления Всероссийского общества дерматовенерологов; проф., д.м.н. П.В. Колхира, зав. НИО иммунозависимых дерматозов, врача аллерголога-иммунолога
Идентификатор статьи: ebr00296 (014.003)

Регистрация

Уважаемые коллеги! Для получения полного доступа к сайту на 3 дня просим вас зарегистрироваться

Иммунная система человека – сложный механизм, бесперебойная работа которого позволяет защитить организм от многообразия вирусов и инфекций. Проблемы в работе иммунитета приводят к появлению заболеваний, в том числе аллергической природы, бороться с которыми необходимо комплексно. В ряде случаев люди сталкиваются с таким явлением, как реакции гиперчувствительности к аллергенам, поэтому очень важно знать о них, чтобы суметь оказать первую помощь и провести эффективное лечение.

Гиперчувствительность и ее реакции

Гиперчувствительностью называется излишняя восприимчивость организма к тому или иному виду раздражителя (аллергена). Протекать она может в разных формах, поэтому пациент может ощущать легкий дискомфорт, сильную слабость или общий упадок сил.

Опасность состояния заключается в том, что негативно влияющих раздражителей может быть несколько или иммунитет будет сильно ослаблен под воздействием ряда сторонних факторов. В этом случае необходим строгий медицинский контроль.

Реакции гиперчувствительности – своеобразные проявления . Проблемы могут проявиться у людей в любом возрасте, здесь ограничений нет. Медицинским работникам известны несколько типов и видов гиперчувствительности, определить которые помогает своевременно проведенная диагностика. Основных типов гиперчувствительности организма — четыре, возникновение каждого из них провоцирует разные заболевания. Именно поэтому консультация врача является необходимостью.

Типы реакций

Разновидности проявления классифицируются на основе изучения иммунологических процессов, которые протекают в организме пациента. Важно помнить, что негативные проявления могут вызывать (немедленный тип) или контактный дерматит (называется состояние замедленным типом ответа организма).

Избыточность реакции иммунной системы может проявиться на любое вещество (раздражитель или аллерген), для того чтобы обезопасить себя от возможных проблем, рекомендуется пройти специальную процедуру на выявление склонности к аллергии ().

Специалисты выделяют:

реакцию замедленную;
проявления немедленного типа.

Также они подразделяются еще на 4 разновидности, каждая из которых имеет свои особенности (последняя три классификации, см на фото далее). Учитывая их, врачи назначают эффективную терапию.

Основные типы:

Первая или реакция немедленного типа. В этом случае организм дает ответ сразу после контакта с аллергеном. Степень и яркость проявления зависит от индивидуальных особенностей и концентрации вредного вещества. Проявление реакции первого типа (немедленной) отмечается после укуса пчелы или осы. Ответственные за этот процесс – антигены. Болезни, которые могут возникнуть в этом случае – астма, псориаз, а также крапивница и экзема. Одна из них появляется в клинической картине в 70% случаев.
Реакция гиперчувствительности , которая относится ко второму типу, возникает у 35% пациентов, столкнувшихся с воздействием аллергенов. Связана она с тем, что возникает несовместимость имеющейся от природы группы крови, с той, что поступила в организм при переливании (также во время операции, когда отмечается большая кровопотеря). Основная причина — связь антител с антигенами, сформировавшаяся на поверхности клеток. В процессе реакции происходит фагоцитоз.
Проявление гиперчувствительности третьего вида отмечается в случае развития такой проблемы, как сывороточная болезнь. В ходе процесса появляются нарушения в работе иммунитета разной степени выраженности, также зависит от индивидуальных особенностей. Отмечается в этот период увеличение количества антигенов и антител. В этом случае иммунная система значительно ослабевает (дополнительно), что приводит организм к неспособности противостоять сторонним заболеваниям или чужеродными (воспалительными) клетками, появившимися в крови (например, во время воспалительных процессов). Болезни, которые возникают в этом случае — стафилококк и/или стрептококк, а также малярия и/или гепатит В.
Четвертый тип гиперчувствительности (или замедленный тип реакции) – появление ее в организме связано с влиянием на него вирусов, инфекций, бактерий и разнообразных грибков. В 55% случаев подобное проявление отмечается, если у человека имеется заражение гельминтами (у каждого третьего пациента такая проблема может иметь место в клинической картине). В крови появляются очаги воспалительных реакций с непосредственным участием таких клеток, как Т-лимфоциты. Важно учитывать, что эти клетки отрицательно реагируют на проникновение вакцины, используемой для тестов на туберкулез (Манту), а именно на компонент состава — туберкулин. Возникают нежелательные реакции, высыпания на коже.

Важно учитывать, что у каждого человека реакция, в независимости от типа, протекает индивидуально. Реакция на аллергены, ее сила и интенсивность зависит от иммунитета, наличия или отсутствия хронических заболеваний. Также учитывается первично или вторично проникает в организм аллерген.

Для выбора типа лечения и профилактики нужно знать, что представляет собой гиперчувствительность немедленного и замедленного типов.

Дополнительная информация

Гиперчувствительность немедленная встречается в 70% всех случаев аллергии, в том числе, связанной с процессами отторжения имплантатов. Отнести к ним следует следующие проявления отклонений в работе иммунной системы:

отек Квинке;
аллергия сезонного характера (она сопровождается сильным насморком, зудом на коже или в глазах).

Также к немедленному типу относятся 95% видов крапивницы и только около 20% аллергии на лекарственные препараты. Такой тип реакции возникает уже после первого контакта организма с аллергеном, поэтому человек может и не знать о подобной проблеме до ее проявления.

Такая ситуация возникает на лекарства или пыльцу растений и цветов. В этом случае антитела, вырабатываемые в организме, сосредотачиваются на определенном виде аллергораздражителя. Здесь включаются в работу и макрофаги, только комплексное их взаимодействие способно победить основную проблему – проникший раздражитель.

В соответствие с силой иммунитета гиперчувствительность бывает:

ранняя — проявляется практически мгновенно, как только произошло соприкосновение раздражителя с тканями или слизистыми организма;
поздняя — наступает неожиданно или после длительного взаимодействия ткани – аллерген.

Опасности, которые кроются за такими особенностями иммунной системы – повышение проницаемости сосудов. Эти изменения, в свою очередь, могут стать причиной повреждения и нарушения в работе почек и легких, также страдает кожа, значительно возрастает риск развития васкулита.

Проблема становится основой для воспаления и уплотнения в тканях. Замедленный тип подразделяется на несколько подтипов:

контактный;
туберкулинова ГЗТ;
гранулематозный.

Контактный тип – непосредственное взаимодействие с аллергеном, проявляется во временной период продолжительностью до 3 суток с момента взаимодействия с раздражителем. Провоцируют проблему лимфоциты. В виде заболевания замедленный тип может быть определен в процессе диагностики, как экзема и различные по выраженности и занимаемой площади на теле отеки.

Туберкулинова ГЗТ – этот вид проблемы проявляется в виде местных реакций (сыпи или покраснения) на коже. Гранулематозная реакция имеет проявлением характеризующийся фиброз. Развивается длительный период времени – 3-4 недели. Заболевания, которые относятся к этому типу реакции — туберкулез, токсоплазмоз. В процессе диагностических исследований для получения информации о состоянии здоровья проводятся специальные подкожные аллергопробы.

В процессе исследования врачи вводят определенный аллерген-возбудитель (по одному) и проводятся наблюдения за реакцией организма. Из основных составляющих используются туберкулин, тулярин и бруцеллин.

Что нужно знать о реакциях гиперчувствительности

Для того, чтобы уметь противостоять основным проблемам, связанным с аллергией, нужно знать особенности, которые связаны с гиперчувствительностью. Так они могут возникнуть не просто под влиянием раздражителей, но и в процессе лечения, связанного с хирургическими вмешательствами.

Проявления могут быть местные или системными. Повышенная чувствительность часто связана с появлением антител, способных противостоять чужеродным телам, присутствующим в организме.

Течение может быть быстрое и очень быстрое. Сверхскоростное отторжение возникает, когда в крови у человека имеются антитела против донора. Столкнуться с проблемой можно во время пересадки тканей. Антитела вырабатываются у тех людей, которые ранее уже переносили подобные операции.

Повлиять на ситуацию могут также предшествующие операции переливания крови, так как тромбоциты и лейкоциты обладают HLA-антигенами в большом количестве. Здесь процесс отторжения может протекать не сразу после контакта с тканями, а замедленно. Причина связана с тем, что антитела, циркулирующие в организме, образуют иммунные комплексы. Они постепенно оседают на сосудах пересаженной ткани или органа. Как проявление врачи диагностируют развитие реакции Артюса.

Также реакции гиперчувствительности связаны с различными симптомами и проявлениями, которые нужно учитывать, чтобы быстрее начать лечение. Основные симптомы – зуд, покраснение, развитие . Иногда присутствует тошнота, диарея, слабость, также отмечаются проблемы с дыханием, вплоть до одышки.

Самолечение, а также затягивание с обращением к врачу только усугубляют ситуацию. Постепенно проблемы затрагивают все больше систем и органов. Именно поэтому возникают и развиваются сопутствующие заболевания, такие как тахикардия или различные отеки.

Самым опасным является отек гортани. Обращать внимание во время приступа нужно на работу сердца, состояние сосудов (измерение давления). В качестве первой помощи нужно дать пациенту специальный антигистаминный препарат, снижающий активность аллергена и затем незамедлительно вызвать врача.

Важно помнить о том, что самолечение в этом случае опасно для жизни.

Проявления гиперчувствительности – сложные состояния, которые свидетельствуют о том, что в организме имеют место серьезные изменения. Они могут быть вызваны различными веществами, выступающими в этом случаев аллергенами. Определить основной самостоятельно практически не возможно, поэтому в момент начала приступа нужно дать лекарственный препарат, снижающий активность аллергической реакции, а затем вызвать врача.

Академик РАМН, профессор, Ивашкин В.Т.

Итак, уважаемые коллеги, речь пойдет о лекарственных реакциях гиперчувствительности. Для врача интерниста важно знать, что такое побочное действие лекарства. В соответствии с определениями, данными известными канадскими фармакологами Роллинсом и Томпсоном, под побочным действием лекарства мы понимаем патологическую реакцию организма на вводимое или принимаемое лекарство, применяемое в стандартной дозировке. Все побочные действия лекарств можно подразделить, и эти два известных фармаколога подразделяют на 2 типа или класса. Тип А – это дозозависимые и предсказуемые побочные действия лекарств, они составляют подавляющую часть тех лекарственных неприятностей, с которыми мы встречаемся в клинике – 85-90%, и тип B – это дозонезависимые и непредсказуемые побочные действия лекарств. Число их меньше – 10-15%, но именно они приводят к наиболее неприятным и тяжелым последствиям для наших пациентов.

Я остановлюсь на схеме токсического действия парацетамола только для того, чтобы проиллюстрировать дозозависимые и ожидаемые побочные действия лекарств на данном примере. Парацетамол – излюбленный препарат, который применяется англичанами для самоубийства, смысл действия этого препарата состоит в том, что, попадая в организм в больших дозах, (к примеру в руках самоубийцы), превращение парацетамола в печени в системе цитохрома Р450 приводит к образованию N-ацетил-P-бензохинонимина. Это соединение приводит, в конечном счете, к целому каскаду неблагоприятных побочных действий, в частности, происходит связывание этого соединения с глютатионом, основной разменной монетой гепатоцита, в частности, при обеспечении всех транспортных процессов. Далее, N-ацетил-P-бензохинонимин связывается с внутриклеточными белками, образует необратимые комплексы, под влиянием этого соединения происходит интенсификация пероксидации липидов клеточных мембран, цитоплазматических мембран, внутриклеточных мембран, митохондриальной мембраны, и так далее, и устойчиво повышается клеточный кальций за счет выхода кальция из внутриклеточных депо.

В конечном итоге, такое действие N-ацетил-P-бензохинонимина приводит к истощению запасов клеточного глютатиона, что, собственно, лежит в основе оксидативного стресса. Далее повышается проницаемость мембран, и под влиянием высоких концентраций внутриклеточного кальция стимулируется активность кальций-зависимых протеиназ, в конечном счете, это приводит к смерти клетки посредством механизма или некроза, или апоптоза. Итак, это классический пример дозозависимого или ожидаемого побочного действия лекарства при его передозировке.

Теперь мы поговорим о дозонезависимых и непредсказуемых побочных действиях лекарств. Их можно так же разделить на две группы. Первая – это лекарственная аллергическая реакция или реакция лекарственной гиперчувствительности, которая определяется Рэнгом как «нежелательное побочное действие лекарства, в основе которого лежит доказанный иммунологический механизм», вот это следует подчеркнуть: необходимо доказать наличие иммунологического механизма.

И второй тип – это реакция лекарственной идиосинкразии или лекарственной псевдоаллергии, это патологическая, как правило, повреждающая реакция, иммунологический механизм которой не доказан, и она наблюдается у небольшого числа лиц.

В свою очередь, аллергические реакции или реакции лекарственной гиперчувствительности делятся на 4 подтипа. В основе всех этих типов лежит дисбаланс активности Т-клеток, Т-лимфоцитов.

Итак, первый тип – иммуноглобулин-Е опосредованная или анафилактическая гиперчувствительность, здесь приведен целый ряд примеров – это сенная лихорадка, бронхиальная астма или бронхообструктивная реакция, крапивница, и, обратите внимание, анафилактический шок. В конце лекции будет приведен пример неблагоприятной реакции, где присутствовал в клинической картине анафилактический шок.

Тип 2 – антителозависимая гиперчувствительность, она реализуется на клиническом уровне такими неблагоприятными реакциями, как агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунный тиреоидит, и так далее.

Третий тип – это гиперчувствительность, опосредованная иммунными комплексами. Этот тип часто часто встречается в практической деятельности врача – это экзогенно-аллергический альвеолит, чаще всего антибиотик-зависимый, аутоиммунный гломерулонефрит, васкулит, обращаю на это внимание, поскольку ниже будет приведен клинический пример иммунокомплексного васкулита у пациентки в нашей клиники, это может быть системная красная волчанка; как классический экспериментальный патофизиологический пример – феномен Артюса, хорошо известный нам из курса патологической физиологии.

И, наконец, четвертый тип реакции лекарственной гиперчувствительности – это клеточно-опосредованная гиперчувствительность, и она нам также хорошо известна на примере туберкулиновой реакции, на примере различных кожных сыпей, ревматоидного артрита, множественного склероза и инсулинозависимого сахарного диабета, сахарного диабета первого типа.

Теперь поговорим о реакциях лекарственной идиосинкразии или реакциях лекарственной псевдоаллергии. Их можно подразделить на две большие группы: идиопатические реакции, природа которых практически не установлена. В качестве примера такой тяжелой идиопатической реакции можно привести редко наблюдаемые, но, как правило, заканчивающиеся весьма печально, примеры тяжелой апластической анемии на введение различных лекарств, в частности, на прием хлорамфеникола.

И, наконец, четыре варианта генетически детерминированных реакций лекарственной идиосинкразии. В основе первого подтипа лежит дефицит глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы. Эта ситуация наблюдается, скажем, при развитии тяжелой анемии, чаще всего гемолитической анемии, на фоне приема целого ряда препаратов – Примахин, Дапсон, Доксорубицин. Подобные анемии вызывают бобы Vicia faba, поэтому у пациентов, дефицитных по глюкоза-6-фосфатдегидрогеназе, при приеме этих бобов или перечисленных препаратов развивается тяжелая анемия, которая также носит название «фавизм».

Далее – тип, обусловленный существованием печеночных порфирий, в основе которых лежит нарушение синтеза гема, и накопление порфиринсодержащих предшественников гема. При наличии скрытых печеночных порфирий прием ряда лекарственных препаратов – барбитуратов, карбамазепина, эстрогенов – может приводить к острым приступам абдоминальной боли, нередко приводящим пациентов на хирургический стол, или к тяжелым преходящим нервно-психическим расстройствам.

Третий подтип лекарственной идиосинкразии – это реакции, обусловленные дефицитом каналов выходов кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц и сердца, так называемых рианодин-рецепторов. Классическим примером служит пример злокачественной гипертензии, которая развивается у этих пациентов при однократном приеме Суксаметония.

И, наконец, довольно распространенный пример реакции лекарственной идиосинкразии, который мы все наблюдаем в практике, но редко подозреваем, что речь идет о лекарственной идиосинкразии – это алкоголь-индуцированная гиперемия и тошнота, которая развивается чаще всего у лиц восточного происхождения. На фоне приема алкоголя дополнительное назначение тех или иных препаратов, в частности, хлорпропамида, вследствие ингибирования альдегиддегидрогеназы, приводит к этому «флешу», к этой тяжелой вспышке неприятной, главным образом, гиперемии у таких пациентов.

Как часто встречается побочно действие лекарств в стационарах? К сожалению, как и по многим показателям, в нашей российской действительности мы не располагаем такой статистикой, но вот примеры из других стран. В частности, в Англии проведено изучение около 19 000 пациентов, лечившихся в различных стационарах, и побочные действия лекарств выявлены у 6,5%, причем доминировали дозозависимые, то есть предсказуемые реакции – 95%, и наблюдались дозонезависимые, непредсказуемые – в 5% случаев.

Во французском исследовании, в котором использовался французский регистр анафилаксии при проведении общей анестезии, наблюдение продолжалось в течение 2 лет, из 13 000 случаев общей анестезии, в 6% случаев были выявлены анафилаксия и идиосинкразия, т.е.примерно 1 на 16 случаев анестезии, причем, лекарственная идиосинкразия наблюдалась в 34% случаев, и иммуноглобулин-Е опосредованная анафилаксия – в 66% случаев. Интересные данные приводят в своей работе Гомес и Доннелли, которые также изучали частоту побочных действий лекарств в стационарах. Оказывается, что побочные действия лекарств приводят в стационар, к госпитализации, около 5% пациентов. Среди самих госпитализированных пациентов побочные действия развиваются у 7 и более процентов пациентов. Надо отметить, что почти 60% пациентов с побочными действиями лекарств, поступающих в стационар, не распознаются врачами, то есть врачи не знают симптомов побочных действий лекарств, и мало думают о возможности побочного действия лекарства, как причины госпитализации. Обращает на себя внимание низкая декларируемость врачами побочных действий лекарств, развивающихся у их пациентов в стационарах, она составляет всего 12%. В целом побочные действия лекарств в стационарах по тяжести распределяются, как тяжелые – в 33%, и летальность среди пациентов с побочными действиями лекарств достаточно высокая и составляет в среднем 3,3%, но приводятся данные значительно выше – 8,5%.

Продолжая рассмотрение проблемы побочного действия лекарств в стационарах, следует отметить, что наиболее частые провоцирующие факторы, приводящие к неблагоприятным реакциям, обусловлены антибиотиками, среди них доминирующее место занимает пенициллин и бета лактамы, нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики, в этом списке классы препаратов приведены по частоте вызываемых ими побочных действий, седативные препараты, антикоагулянты, противоэпилептические средства, блокаторы нейромышечной передачи и рентгеноконтрастные вещества.

В большом исследовании Тонг, проведенном в Гонконге, было показано, что в стационарах лекарственная аллергия наблюдается примерно в 4,2 случаях на 1000 госпитализированных, причем, в спектр побочных действий лекарств входят такие клинические проявления, как кожная реакция – почти у всех пациентов, далее, симптомы системного поражения различных органов и систем – 30%, тяжелые реакции – более 5%. Среди тяжелых реакций Тонг отмечает наличие синдрома Стивена Джонса, токсический эпидермальный некроз и генерализованный эксфолиативный дерматит.

Что мы можем отметить среди амбулаторных пациентов? Среди амбулаторных пациентов частота лекарственной аллергии колеблется, по данным Гомеса, от 2 до 8%, составляя в среднем 5,5%, причем, доминируют иммунологически опосредумые реакции немедленного типа, то есть дозонезависимые – 43%. В первый день лечения частота их составляет 79%, среди них кожные реакции имеют 64% пациентов, наиболее часто провоцирующими факторами служат пенициллины и другие антибиотики – 45%, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты – 12%, другие лекарственные группы – 15%, и в ряде случаев в силу полипрагмазии не удается установить конкретный препарат в общей группе препаратов, назначаемых пациентам, который вызывает побочное действие лекарства. Надо сказать, что наиболее грозным осложнением является анафилактический шок. По данным английских авторов, острая анафилаксия наблюдается в 8,4 на 100 тысяч населения в год, в США регистрируется 1500 случаев смерти в год среди лиц с острой лекарственной анафилаксией, в Голландии летальность составляет 2,5% среди лиц с острой лекарственной анафилаксией, в Дании частота смерти от анафилаксии составляет 0,3 на миллион населения в год. Наиболее частыми провоцирующими факторами по данным целого ряда авторов, приведенных здесь, служат лекарства, продукты питания и укусы насекомых.

Какова структура наиболее частых причин смерти от острой лекарственной анафилаксии и идиосинкразии в общетерапевтических стационарах? Я привожу здесь свои данные, они базируются на исследованиях в ряде военных госпиталей. Итак, анафилактический шок представлен в 37% случаев, аллергический альвеолит – 37% случаев, фульминантная печеночная недостаточность – 11%, острая костномозговая аплазия – 7,5%, синдром Стивена Джонсона – 3,7%, и токсический эпидермальный некролиз – 3,7%.

Каковы факторы риска, может ли врач прогнозировать появление реакции лекарственной гиперчувствительности? В ряде случаев такую настороженность врач может проявить. Факторами риска являются факторы, зависящие непосредственно от лекарств, далее – факторы, зависящие от режима лечения, и факторы, зависимые от пациента. Среди последних необходимо выделять возраст – чем старше пациент, тем больше риск развития побочных действий, пол – чаще у женщин, чем у мужчин, конкурирующие заболевания, то есть полиморбидность, и, наконец – аллергологический анамнез на вводимые в прошлом лекарственные средства и развивавшиеся лекарственные реакции. Вот последнее положение часто недоучитывается врачами, и при тщательном рассмотрении анамнеза жизни таких пациентов, выявляется, что в детском возрасте они переносили очень тяжелые побочные лекарственные реакции, и нередко, к сожалению, об этом приходится узнавать от их матерей уже тогда, когда состояние пациентов становится практически безнадежным.

Говоря о зависимости от лекарства, следует отметить, что само по себе подавляющее большинство лекарств представляет из себя гаптен, и молекулярная масса лекарств менее 1000 дальтон, и в этой ситуации лекарство не может представлять из себя аллерген. Далее, соединяясь с белком – с гликопротеином или с нуклеиновой кислотой, лекарство образует комплекс, и вот этот комплекс с молекулярной более 1000 дальтон, уже является полным аллергеном, способным вызвать тот или иной тип лекарственной реакции. В результате образования полного аллергена в конечном счете мы можем иметь дело или с антителами и антителозависимой реакцией, или с иммунными комплексами, и, соответственно, с иммунокомплексной патологией или с сенситизированными лимфоцитами, с цитотоксическими лимфоцитами. В случае антителозависимой гиперчувствительности речь может идти о гемолитической анемии, о костномозговой красноклеточной аплазии, я привожу только отдельные примеры, или иммуноглобулин-Е острой анафилаксии. В случае иммунокомплексной патологии речь может идти о сывороточной болезни или об аллергическом бронхоальвеолите. Как примеры, реакции могут быть самые разнообразные. И, наконец, при сенситизации лимфоцитов речь может идти о кожных реакциях, от относительно невинных, в частности, нейровазомоторных реакциях, до тяжелого, тотального некролиза.

Режим лечения также имеет большое значение. По данным Родена, к факторам риска развития гиперчувствительности относятся прерывистые и повторные назначения лекарств, в частности, это более опасно по сравнению с непрерывным лечением. Далее, парентеральное введение служит фактором риска, местное применение – даже введение глазных капель может приводить к тяжелым лекарственным реакциям. И, наконец, полипрагмазия, скажем, при приеме пациентом шести разных лекарств риск развития побочного действия составляет 5%, но при приеме 15 разных лекарств, речь идет о приеме в период госпитализации или амбулаторном лечении, не обязательно одномоментно, риск побочного действия лекарств может возрастать уже до 40% применительно к каждому пациенту. Гиперчувствительность пациентов определяется полом, во-первых, женщины реагируют чаще, как я уже говорил, чем мужчины, и соотношение довольно выраженное – 70% и 30 соответственно, далее – пожилой возраст, и, наконец – полиморбидность, в частности, пожилой возраст во многом служит фактором риска гиперчувствительности. Большое значение имеют и генетические особенности пациентов, в частности, отмечаются этнические различия в лекарственном метаболизме. Например, при применении ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, крапивница чаще отмечается у афроамериканцев, а тяжелый кашель чаще наблюдается у африканского населения и у населения Дальнего Востока. Независимыми факторами риска развития побочных действий лекарств служит китайское происхождение, наличие любого хронического заболевания и наличие бронхиальной астмы. Важен генетический полиморфизм, в частности, учитывая распределение всех на быстрых и медленных ацетиляторов, можно предполагать, что медленные ацетиляторы дают гораздо чаще побочные лекарственные реакции, и такими примерами служат реакции на гидралазин, на прокаинамид, изониазид, кожные реакции и так далее. Далее, имеет значение, как выявлено в последнее время, полиморфизм тумор-некротизирующего фактора, и у таких пациентов определяется, в частности, тяжелая гиперчувствительность к карбамазепину, полиморфизм цитохрома Р-450 – у этих пациентов отмечается гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам.

В заключении я хочу привести пример тяжелой лекарственной гиперчувствительности у пациентки с циррозом печени и неспецифическим язвенным колитом. Это пациентка пожилого возраста 68 лет.

Поступила к нам в клинику с жалобами на боли в левом и правом подреберьях постоянного характера, увеличение в объеме живота, отечность голеней и стоп, высыпания на коже живота и левой голени – болезненные высыпания, на тошноту и рвоту после еды, на жажду, сухость во рту и на выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания включает диагноз до 2002 года у пациентки неспецифического язвенного колита и цирроза печени, обусловленного инфекцией вируса гепатита В, на фоне приема 5-аминосалициловой кислоты, в частности, салофалька, это не тотальный колит – дистальный колит, активность этого дистального язвенного колита существенно уменьшилась – практически больная перешла в ремиссию. Прием Зеффикса привел к тому, что на протяжении двух лет у пациентки произошла элиминация вируса гепатита В по тем лабораторным данным, которыми мы располагали, и до 2004 года больная чувствовала себя относительно хорошо. В 2004 году вновь было обнаружено наличие в ДНК вируса гепатита В, и вновь пациентке был назначен Зеффикс, Ламивудин в дозе 100 мг в сутки. В 2005 году при ультразвуковом исследовании у пациентки было обнаружено очаговое образование в седьмом сегменте печени, была проведена биопсия, и в биопсийном материале морфолог выявил доброкачественную нодулярную гиперплазию печени. В марте 2006 года у пациентки произошло обострение заболевания: стали нарастать отеки, увеличился живот в объеме, нарастал асцит, больная отмечала резкое нарастание слабости, присоединились в мае боли в животе. Появление болей в животе, вздутие живота и задержка стула привели к тому, что врач поликлиники, а затем врач бригады Скорой медицинской помощи поставил диагноз «кишечная непроходимость», и больная была направлена на госпитализацию в одну из больниц. При поступлении в больницу в приемном отделении у пациентки исключен острый живот, проведена дезинтоксикационная терапия, и в связи с повышением температуры тела больной назначен ампициллин – повышение температуры было расценено, как наличие пневмонии. Через 2 часа после введения антибиотика у пациентки появились геморрагические высыпания на животе, а в последующем в течение двух суток отмечалась задержка мочеотделения, нарастала олигурия, нарастали явления интоксикации: отсутствие аппетита, тошнота, присоединилась рвота. Такая ситуация была расценена лечащими врачами как неэффективность антибактериальной терапии в лечении пневмонии ампициллином, и ампициллин был заменен на цефазолин. На фоне приема цефазолина геморрагические высыпания распространились: они стали более обширными, появились высыпания на левой голени, усилились явления интоксикации, олигурия практически трансформировалась в анурию.

Вот в этом состоянии больная госпитализирована в нашу клинику. При поступлении объективный статус включал тяжелое состояние пациентки, была нормальная температура, отмечались геморрагические высыпания сливного характера на коже живота и передней поверхности голени, ритмичный пульс сердца, низкое артериальное давление – 80/60 мм ртутного столба. Трудно было выявить, какое артериальное давление наблюдалось на протяжении предшествующих двух суток. То есть практически больная поступила в состоянии шока. Живот увеличен в объеме за счет асцита, печень выступала на 2 см, наблюдалась олигурия. Наличие такого низкого артериального давления, по всей вероятности, можно было объяснить развитием у пациентки лекарственной аллергической реакции первого типа, то есть иммуноглобулин Е-зависимой реакции, приведшей к развитию коллапса.

Так выглядела кожа, кожные высыпания у нашей пациентки, геморрагические сливные высыпания у этой пациентки, которые постепенно распространялись.

Был поставлен предварительный диагноз – цирроз печени, вирусной этиологии, в качестве осложнения фигурировала портальная гипертензия, варикозное расширение вен, печеночная недостаточность и спонтанный бактериальный перитонит – все-таки врачи клиники расценили имевшее место в прошлом повышение температуры как спонтанный бактериальный перитонит, и в качестве сопутствующего заболевания фигурировал неспецифический язвенный колит в стадии клинический ремиссии. Наличие высыпаний на коже, безусловно, свидетельствовало о развитии васкулита - аллергического васкулита. При дополнительных исследованиях отмечались небольшие изменения со стороны крови, небольшое повышение СОЭ. Далее, активность печеночных ферментов была относительно невысокой: аланиновая трансаминаза - 70, аспарагиновая - 87, низкий уровень альбумина, низкий уровень холинэстеразы, высокий уровень билирубина - больше 4 норм, и высокий уровень креатинина – почти 4 мг / дл, что свидетельствует как о печеночной, так и о почечной недостаточности.

В процессе наблюдения с 11 на 12 мая отмечалось распространение геморрагических высыпаний по ногам, животу, поясничной области, появление булл на левой голени, то есть начинался эпидермолиз, нарастала адинамия у пациентки, и, в соответствии с критериями Глазго, нарастали явления энцефалопатии – вплоть до комы. В течение всего периода имела место анурия, и, несмотря на активно проводимые мероприятия – введение вазотоников, глюкокортикостероидов – артериальное давление у пациентки с исходно нормального, и даже тенденцией к высокому, оставалось низким.

Таким образом, больной был поставлен клинический диагноз в форме основного заболевания, сочетанного заболевания, системный аллергический васкулит, обусловленный, по всей вероятности, введением ампициллина, и далее – цирроз печени вирусной этиологии – класс С по Чайлду-Пью. В число осложнений основного заболевания вошли анафилактический шок – по всей вероятности, на основе аллергической реакции первого типа, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, кома смешанного генеза, острая почечная недостаточность как следствие развившегося шока. Далее – портальная гипертензия, печеночная недостаточность, тромбоцитопения, лейкопения, спонтанный бактериальный перитонит. В качестве сопутствующего заболевания – неспецифический язвенный колит. Таким образом, у этой пациентки, по всей вероятности, доминировали как реакции первого типа (резкое падение артериального давления), так и реакция третьего типа – иммунокомплексная опоследованная реакция в виде системного васкулита.

Пациентка погибла, несмотря на все проводимые мероприятия.

В заключении следует отметить, что реакция лекарственной гиперчувствительности регистрируется примерно у 10-20% госпитализированных и у 7% амбулаторных пациентов получение точных эпидемиологических данных затруднено по данным наших зарубежных коллег главным образом по двум причинам: во-первых, вследствие недоучета, обусловленного нежеланием или неспособностью врачей сообщить о побочных действиях лекарства своим пациентам, и, во-вторых, переучетом вследствие не всегда обоснованного применения термина «аллергия», ибо в подавляющем большинстве случаев речь не идет об истиной аллергии, ведь доказать участие иммунологических механизмов очень сложно. И, наконец, вследствие неверной трактовки истории так называемой лекарственной аллергии. Это приводит к неблагоприятным результатам по отношению к пациентам: во-первых, начинает применяться ошибочная тактика лечения, и, во-вторых, отменяются препараты, которые на самом деле не являются виновниками так называемой лекарственной аллергии. Спасибо за внимание.

(0)