49104 0

Ehhokardiograafia füüsiline alus

Ultraheli on pikisuunaliste lainete vibratsiooni levik elastses keskkonnas sagedusega >20 000 vibratsiooni sekundis. Ultrahelilaine on järjestikuste kokkusurumiste ja harvendamise kombinatsioon ning täielik lainetsükkel koosneb kokkusurumisest ja ühest harvendamisest. Ultraheli laine sagedus on täielike tsüklite arv teatud aja jooksul. Ultraheli võnkumiste sagedusühikuks on herts (Hz), mis on üks võnkumine sekundis. IN meditsiinipraktika Ultraheli võnkumisi kasutatakse sagedusega 2 kuni 30 MHz ja vastavalt echoCG-s - 2 kuni 7,5 MHz.

Ultraheli levimise kiirus erineva tihedusega keskkonnas on erinev; V pehmed koed inimene saavutab 1540 m/s. IN kliinilised uuringud Ultraheli kasutatakse kiirena, mis levib erineva akustilise tihedusega keskkonnas ja läbides homogeenset keskkonda, see tähendab sama tiheduse, struktuuri ja temperatuuriga keskkonda, levib sirgjooneliselt.

Määratakse ultraheli diagnostikameetodi ruumiline eraldusvõime minimaalne vahemaa kahe punktobjekti vahel, milles neid saab pildil veel eristada eraldi punktidena. Ultraheli kiir peegeldub objektidelt, mille suurus on vähemalt 1/4 ultraheli lainepikkusest. On teada, et mida suurem on ultraheli võnkumiste sagedus, seda kitsam on kiire laius ja väiksem on selle läbitungimisvõime. Kopsud takistavad oluliselt ultraheli levikut, kuna neil on kõigist kudedest väikseim poolsummutussügavus. Seetõttu piirdub transtorakaalne ehhoCG (TT-echoCG) uuring piirkonnaga, kus süda asub eesmise osa suunas. rindkere sein ja seda ei kata kopsud.

Ultraheli vibratsiooni saamiseks kasutatakse spetsiaalsete piesoelektriliste kristallidega andurit, mis muudab elektriimpulsid ultraheliimpulssideks ja vastupidi. Elektrilise impulsi andmisel muudab piesoelektriline kristall oma kuju ja sirgendamisel tekitab ultrahelilaine ning kristalli poolt tajutavad peegeldunud ultrahelivõnked muudavad selle kuju ja põhjustavad sellele elektripotentsiaali ilmnemise. Need protsessid võimaldavad üheaegselt kasutada ultraheli piesokristallandurit nii ultrahelilainete generaatori kui ka vastuvõtjana. Seejärel muundatakse anduri piesokristalli poolt peegeldunud ultrahelilainete mõjul genereeritud elektrilised signaalid ja visualiseeritakse seadme ekraanil ehogrammidena. Teadupärast peegelduvad paralleellained paremini ja seetõttu on pildil selgemini nähtavad lähitsoonis asuvad objektid, kus kiirguse intensiivsus ja paralleelkiirte levimise tõenäosus risti kandjate vaheliste liidestega.

Saate reguleerida lähi- ja kaugtsooni pikkust, muutes ultrahelianduri kiirgussagedust ja raadiust. Tänapäeval pikendavad need koonduvate ja lahknevate elektrooniliste läätsede abil kunstlikult lähitsooni ja vähendavad ultrahelikiirte lahknemist kaugtsoonis, mis võib oluliselt parandada tekkivate ultrahelipiltide kvaliteeti.

Kliinikus kasutatakse ehhokardiograafiaks nii mehaanilisi kui elektroonilisi andureid. Elektronfaasivõrega andureid, millel on võre kujul 32–128 või enam piesoelektrilist elementi, nimetatakse elektroonilisteks. EchoCG uuringu ajal töötab andur nn impulssrežiimis, kus ultraheli signaali emissiooni kogukestus on<1% общего времени работы датчика. Большее время датчик воспринимает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их в электрические импульсы, на основе которых затем строится диагностическое изображение. Зная скорость прохождения ультра звука в тканях (1540 м/с), а также время движения ультразвука до объекта и обратно к датчику (2.t), рассчитывают расстояние от датчика до объекта.

Ultrahelipildi koostamise aluseks on seos uuritava objekti kauguse, ultraheli kudedes levimise kiiruse ja aja vahel. Väikeselt objektilt peegelduvad impulsid salvestatakse punkti kujul, selle asukoht anduri suhtes ajas kuvatakse skaneerimisjoonega seadme ekraanil. Statsionaarsed objektid on kujutatud sirgjoonega ja positsiooni sügavuse muutmine põhjustab ekraanile lainelise joone. Seda kajasignaalide salvestamise meetodit nimetatakse ühemõõtmeliseks ehhokardiograafiaks. Sel juhul kuvatakse ehhokardiograafi ekraanil piki vertikaaltelge kaugus südame struktuuridest andurini ja ajaskaala kuvatakse piki horisontaaltelge. Ühemõõtmelise ehhokardiograafia andur võib saata impulsse sagedusega 1000 signaali sekundis, mis tagab M-režiimi uuringu kõrge ajalise eraldusvõime.

Ehhokardiograafia meetodi arendamise järgmine etapp oli seadmete loomine südame kahemõõtmeliseks pildistamiseks. Sel juhul skaneeritakse struktuure kahes suunas – nii sügavuti kui ka horisontaalselt reaalajas. Kahemõõtmelise ehhokardiograafia tegemisel kuvatakse uuritavate struktuuride ristlõige 60-90° sektoris ja see on konstrueeritud paljudest punktidest, mis muudavad asendit ekraanil sõltuvalt asukoha sügavuse muutusest. uuritavad struktuurid ajas ultrahelianduri suhtes. Teatavasti on kahemõõtmeliste echoCG-kujutiste kaadrisagedus echoCG-seadme ekraanil tavaliselt 25-60 sekundis, mis sõltub skaneerimissügavusest.

Ühemõõtmeline ehhokardiograafia

Ühemõõtmeline ehhokardiograafia on ajaloo esimene südame ultraheli meetod. M-režiimi skaneerimise peamine eristav omadus on selle kõrge ajaline eraldusvõime ja võime visualiseerida liikuvate südamestruktuuride väikseimaid tunnuseid. Praegu on M-režiimi uuringud oluliseks täienduseks peamisele kahemõõtmelisele echoCG-le.

Meetodi olemus seisneb selles, et andur võtab vastu südamele fokuseeritud skaneerimiskiire, mis peegeldub selle struktuuridest ning pärast asjakohast töötlemist ja analüüsi taasesitatakse kogu saadud andmete plokk seadme ekraanil ultraheli pilt. Seega näitab M-režiimis ehhogrammi vertikaaltelg ehhokardiograafi ekraanil kaugust südame struktuuridest andurini ja horisontaaltelg näitab aega.

Ühemõõtmelise ehhoCG peamiste echoCG osade saamiseks tehakse ultraheli anduri parasternaalses asendis, et saada pilt piki LV pikitelge. Andur asetatakse kolmandasse või neljandasse roietevahelisse ruumi 1–3 cm parasternaalsest joonest vasakule (joonis 7.1).

Riis. 7.1. Ultraheli kiire suund ühemõõtmelise ehhokardiograafia põhilõikudes. Edaspidi: Ao - aort, LA - vasak aatrium, MK - mitraalklapp

Kui ultrahelikiir on suunatud piki joont 1 (vt joonis 7.1), on võimalik hinnata kambrite suurust, vatsakeste seinte paksust ning arvutada ka südame kontraktiilsust iseloomustavaid näitajaid (joonis 7.2). ), kasutades ekraanil visualiseeritud ehhokardiograafiat (joonis 7.3). Skaneerimiskiir peaks ületama interventrikulaarse vaheseina risti ja seejärel läbima mitraallehtede servade all papillaarsete lihaste tasemel.

Riis. 7.2. Kambrite suuruste ja paksuse määramise skeem Kambrite suuruste ja südame seinte paksuse määramise skeem M-režiimis. Edaspidi: RV - pankreas; LV - vasak vatsakese; RA (RA) - parem aatrium; LP (LA) - vasak aatrium; IVS - interventrikulaarne vahesein; AK - aordiklapp; RVOT - kõhunäärme väljavoolutee; LVOT - vasaku vatsakese väljavoolutee; dAo - aordi läbimõõt; CS - koronaarsiinus; ZS - tagumine sein (vatsakese); PS - esisein; EDR - LV lõpp-diastoolne suurus; ESR - LV lõpp-süstoolne suurus; E - maksimaalne varajane diastoolne avanemine; A - maksimaalne avanemine kodade süstoli ajal; MSS - mitraal-vaheseina eraldamine

Riis. 7.3. EchoCG pilt papillaarlihaste tasemel

Saadud kujutise põhjal, mis põhineb LV EDR-il ja ESR-il, arvutatakse selle EDV ja ESR Teicholtzi valemi abil:

7 D 3

V = -------,

2,4+D

Kus V - LV maht, D - LV anteroposterior suurus.

Kaasaegsed ehhokardiograafid suudavad automaatselt arvutada LV müokardi kontraktiilsuse näitajaid, mille hulgas tuleks esile tõsta EF, fraktsionaalset lühenemist (FS) ja müokardikiudude ringikujulise lühenemise kiirust (Vcf). Ülaltoodud näitajad arvutatakse järgmiste valemite abil:

kus dt - LV tagumise seina kokkutõmbumise aeg süstoolse tõusu algusest tipuni.

M-režiimi kasutamine õõnsuste suuruse ja südameseinte paksuse määramise meetodina on piiratud, kuna südame seintega on risti skaneerimine keeruline.

Südame suuruse määramiseks on kõige täpsem meetod sektoraalne skaneerimine (joon. 7.4), mille tehnikat kirjeldatakse allpool.

Riis. 7.4. Südamekambrite mõõtmise skeem kahemõõtmelise ehhokardiograafiaga

M-režiimi normaalsed mõõtmisväärtused täiskasvanutele on toodud lisas 7.2.

Arvesse tuleks võtta ka M-režiimis skaneerimisel tehtud mõõtmiste mõningate näitajate moonutamist LV müokardi segmentaalse kontraktiilsuse kahjustusega patsientidel.

Selle patsientide kategooria puhul võetakse EF arvutamisel arvesse LV tagumise seina kontraktiilsust ja interventrikulaarse vaheseina basaalsegmente ning seetõttu arvutatakse nende patsientide globaalne kontraktiilne funktsioon muude meetodite abil. .

Teadlased puutuvad sarnase olukorraga kokku FU ja Vcf arvutamisel. Sellest lähtuvalt ei kasutata ühemõõtmelise ehhoCG tegemisel segmentaalhäiretega patsientide EF, FU ja Vcf näitajaid.

Samal ajal on ühemõõtmelise ehhoCG tegemisel võimalik tuvastada märke, mis viitavad LV müokardi kontraktiilsuse vähenemisele. Nende märkide hulka kuuluvad aordiklapi enneaegne avanemine, kui viimane avaneb enne QRS-kompleksi registreerimist EKG-s, kauguse suurenemine punktist E (vt joonis 7.2) kuni interventrikulaarse vaheseinani üle 20 mm, samuti kui mitraalklapi enneaegne sulgumine.

Kasutades mõõtmistulemusi skaneerimiskiire antud asukohas ühemõõtmelise ehhokardiograafiaga, kasutades Penni konventsiooni valemit, on võimalik arvutada LV müokardi mass:

LV müokardi mass (g) = 1,04 [(EDR + IVS + TZS) 3 - EAD 3 ] - 13,6,

Kus EDR - LV lõpp-diastoolne mõõde, IVS - interventrikulaarse vaheseina paksus, TZS - LV tagumise seina paksus.

Anduri nurga muutmisel ja südame skaneerimisel piki joont 2 (vt joonis 7.1) on selgelt nähtavad RV, IVS seinad, mitraalklapi eesmised ja tagumised lehekesed, samuti LV tagumine sein. ekraanil (joonis 7.5).

Riis. 7.5. Ühemõõtmeline ehhokardiograafia skaneerimine mitraalklapi voldikute tasemel

Mitraalklapi infolehed teostavad diastolile iseloomulikke liikumisi: eesmine on M-kujuline ja tagumine W-kujuline. Süstoolis tekitavad mitraalklapi mõlemad infolehed kaldu tõusva joone. Tuleb märkida, et tavaliselt on mitraalklapi tagumise voldiku liikumise amplituud alati väiksem kui selle eesmise voldiku oma.

Jätkates kaldenurga muutmist ja suunates andurit piki joont 3 (vt joonis 7.1), saame pildi RV seinast, vatsakestevahelisest vaheseinast ja erinevalt eelmisest asendist ainult mitraalklapi eesmisest infolehest. , tehes M-kujulist liigutust, samuti vasaku aatriumi seina .

Anduri nurga uus muutus piki joont 4 (vt joonis 7.1) viib RV väljavoolutrakti, aordijuure ja vasaku aatriumi visualiseerimiseni (joonis 7.6).

Saadud pildil paistavad aordi eesmised ja tagumised seinad paralleelsete laineliste joontena. Aordiklapi kübarad asuvad aordi valendikus. Tavaliselt lahknevad aordiklapi lehekesed LV süstoolis ja sulguvad diastoolis, moodustades suletud kõvera liikuva kasti kujul. Selle ühemõõtmelise kujutise abil määratakse vasaku aatriumi läbimõõt, vasaku aatriumi tagumise seina suurus ja tõusva aordi läbimõõt.

Riis. 7.6. Ühemõõtmeline ehhokardiograafia skaneerimine aordiklapi voldikute tasemel

Kahemõõtmeline ehhokardiograafia

Kahemõõtmeline ehhokardiograafia on kardioloogia ultrahelidiagnostika peamine meetod. Andur asetatakse rindkere eesmisele seinale interkostaalsetesse ruumidesse rinnaku vasaku serva lähedal või rannikukaare alla või kägisesse, samuti apikaalse impulsi piirkonda.

Põhilised ehhokardiograafilised meetodid

Südame kuvamiseks on tuvastatud neli peamist ultraheli meetodit:

1) parasternaalne (circumsternal);

2) apikaalne (apikaalne);

3) subkostal (subkostal);

4) suprasternaalne (suprasternaalne).

Parasternaalne pikateljeline lähenemine

Parasternaalsest juurdepääsust piki LV pikitelge pärinev ultrahelilõik on peamine, sellest algab ehhokardiogrammi uuring ja sellele on suunatud ühemõõtmelise skaneerimise telg.

Parasternaalne juurdepääs mööda LV pikitelge võimaldab tuvastada aordijuure ja aordiklapi patoloogiat, LV väljalaskeava subvalvulaarset obstruktsiooni, hinnata LV funktsiooni, märkmete liikumist, liikumisulatust ning interventrikulaarse vaheseina ja tagumise seina paksust, määrata mitraalklapi või selle tugistruktuuride struktuursed muutused või düsfunktsioon, tuvastada koronaarsiinuse laienemine, hinnata vasakut aatriumi ja tuvastada selles ruumi hõivav moodustis, samuti viia läbi mitraal- või aordipuudulikkuse kvantitatiivne Doppleri hindamine ja määrata vatsakestevahelise vaheseina lihasdefektid, kasutades värvi (või impulsi) Doppleri meetodit, samuti mõõta süstoolse rõhu gradiendi suurust kambrite südamete vahel.

Õigeks visualiseerimiseks asetatakse andur risti eesmise rindkere seinaga kolmandasse või neljandasse roietevahelisse ruumi rinnaku vasaku serva lähedale. Skaneerimiskiir on suunatud mööda hüpoteetilist joont, mis ühendab vasakut niudeluu lohku ja parema rangluu keskosa. Andurile lähimad südamestruktuurid kuvatakse alati ekraani ülaosas. Seega on echoCG peal RV eesmine sein, seejärel vatsakestevaheline vahesein, LV õõnsus papillaarsete lihastega, chordae tendineae ja mitraalklapi voldikud ning LV tagumine sein visualiseeritakse RV alumises osas. echoCG. Sel juhul läheb interventrikulaarne vahesein aordi eesmisse seina ja eesmine mitraalkübar aordi tagumisse seina. Aordi juurtes on näha aordiklapi kahe infolehe liikumine. Aordiklapi parempoolne pärgarteri ots on alati kõrgem ja alumine ots võib olenevalt skaneerimistasandist olla kas vasak koronaarne või mittekoronaarne (joonis 7. 7).

Tavaliselt ei ole aordiklapi voldikute liikumine selgelt nähtav, kuna need on üsna õhukesed. Süstoolis on aordiklapi voldikud nähtavad kahe paralleelse ribana, mis külgnevad aordi seintega, mida diastoli korral võib näha ainult aordijuure keskosas sulgumispunktis. Aordiklapi voldikute normaalne visualiseerimine toimub siis, kui need on paksenenud või hea kajaaknaga inimestel.

Riis. 7.7. LV pikk telg, parasternaalne lähenemine

Mitraalklapi infolehed on tavaliselt hästi visualiseeritud ja teevad iseloomulikke liikumisi diastoolis ning mitraalklapp avaneb kaks korda. Aktiivse verevoolu korral vasaku aatriumist diastoolis lahknevad mitraallehed ja ripuvad LV õõnsusse. Seejärel sulguvad aatriumile lähenevad mitraalklapid osaliselt pärast vatsakese varajase diastoolse verega täitumise lõppu, mida nimetatakse mitraalklapi varajaseks diastoolseks sulgemiseks.

Vasaku aatriumi süstoli ajal tekitab verevool teist korda mitraalklapi diastoolse avanemise, mille amplituud on väiksem kui varajase diastoolse avanemine. Ventrikulaarse süstooli ajal sulguvad mitraalklapi voldikud ja pärast isomeetrilise kontraktsiooni faasi avaneb aordiklapp.

Tavaliselt moodustavad LV-d piki lühikest telge visualiseerides selle seinad lihaselise rõnga, mille kõik segmendid paksenevad ühtlaselt ja lähenevad vatsakeste süstoolis rõnga keskpunktile.

Parasternaalse juurdepääsu korral piki piki telge näeb LV välja nagu võrdkülgne kolmnurk, mille tipp on südame tipp ja alus on tavapärane joon, mis ühendab vastasseinte põhiosi. Nende kokkutõmbumisel seinad paksenevad ühtlaselt ja liiguvad ühtlaselt keskele lähemale.

Seega võimaldab LV parasternaalne pilt piki selle piki telge uurijal hinnata selle seinte, vatsakestevahelise vaheseina ja tagumise seina kontraktsiooni ühtlust. Samal ajal ei ole selle ultrahelilõikega enamikul patsientidest võimalik LV tippu visualiseerida ja selle kokkutõmbumist hinnata.

Selle ultrahelisektsiooniga visualiseeritakse koronaarsiinus atrioventrikulaarses soones - moodustis, mille läbimõõt on väiksem kui laskuval aordil. Koronaarsiinus kogub venoosset verd müokardist ja kannab selle paremasse aatriumi ning mõnel patsiendil on koronaarsiinus normaalsest palju laiem ja seda võib segi ajada laskuva aordiga. Koronaarsiinuse suurenemine on enamikul juhtudel tingitud asjaolust, et sellesse voolab vasakpoolne ülemine õõnesveen, mis on venoosse süsteemi arengu anomaalia.

RV väljavoolutrakti hindamiseks ja kopsuklapi voldikute liikumise ja seisundi määramiseks, samuti PA proksimaalse osa vaatamiseks ja PA-klapi kaudu verevoolu Doppleri mõõtmiseks on vaja PA-klapp mööda eemaldada. RV väljavoolukanali ja kopsutüvega. Selleks tuleb parasternaalsel lähenemisel, olles saanud LV-st piki pikitelge kujutise, andurit veidi päripäeva pöörata ja rinnale terava nurga all kallutada, suunates skaneerimisjoone vasaku õlaliigese alla (joonis 1). 7.8). Parema visualiseerimise jaoks aitab sageli patsiendi asetamine vasakule küljele, hoides väljahingamisel hinge kinni.

See pilt võimaldab hinnata kopsuklapi voldikute liikumist, mis liiguvad samamoodi nagu aordiklapi voldikud ja süstoolis on need täielikult arteri seintega külgnevad ega ole enam visualiseeritud. Diastoolis need sulguvad, takistades vere tagasivoolu pankreasesse. Tavalised Doppleri uuringud näitavad sageli nõrka tagasivoolu läbi kopsuklapi, mis ei ole tavalise aordiklapi jaoks tüüpiline.

Riis. 7.8. Pankrease väljavoolu skeem, parasternaalne juurdepääs piki pikitelge. PŽvyn. trakt - kõhunäärme väljavoolutoru; KLA - klapp PA - kõhunäärme väljavoolutee; KLA - LA ventiil

Pankrease sissevoolutrakti visualiseerimiseks on vaja suunata ultrahelikiir vasaku vatsakese visualiseerimispunktist piki pikitelge retrosternaalsesse piirkonda ja pöörata andurit veidi päripäeva (joon. 7.9).

Riis. 7.9. Pankrease aferentne trakt (parasternaalne asend, pikitelg). ZS - trikuspidaalklapi tagumine infoleht, PS - trikuspidaalklapi eesmine infoleht

Selle skaneerimistasandiga määratakse üsna hästi trikuspidaalklapi voldikute asend ja liikumine, kus eesmine voldik on suhteliselt suurem ja pikem kui tagumine ehk vaheseinavoldik. Tavaliselt kordab trikuspidaalklapp praktiliselt mitraalklapi liigutusi diastoolis.

Anduri orientatsiooni muutmata on sageli võimalik kindlaks teha koht, kus koronaarsiinus voolab paremasse aatriumi.

Parasternaalne lühikese telje lähenemine

Reaalajas võimaldab see pilt hinnata mitraal- ja trikuspidaalklappide liikumist.

Tavaliselt lahknevad nad diastoli ajal vastassuundades ja süstoli ajal liiguvad nad üksteise poole. Sel juhul tuleks tähelepanu pöörata LV ümmarguse kontraktiilsuse ühtsusele (kõik selle seinad peaksid kokku tõmbuma, lähenedes keskele samal kaugusel, samal ajal paksenedes), vatsakestevahelise vaheseina liikumisele; Kõhunääre, mis selles osas on poolkuu või peaaegu kolmnurkse kujuga, ja selle sein tõmbub kokku samas suunas kui interventrikulaarne vahesein.

Südame kujutise saamiseks parasternaalsel lühiteljelisel lähenemisel on vaja andur asetada rinnaku eesseina suhtes täisnurga all olevasse kolmandasse või neljandasse roietevahelisse ruumi, mis jääb rinnaku servast vasakule, seejärel keerata. andurit päripäeva, kuni skaneerimistasand on risti südame pikiteljega. Järgmisena, kallutades andurit südame tipu poole, saame piki lühikest telge erinevad lõigud. Esimesel lõigul saame LV parasternaalse lühiteljelise kujutise papillaarsete lihaste tasemel, mis näevad välja nagu kaks ümarat ehhogeenset moodustist, mis paiknevad LV seinale lähemal (joonis 7.10).

Saadud südame ristlõike kujutise põhjal papillaarlihaste tasemel tuleb skaneerimistasandit kallutada südame põhja poole, et saada mitraalklapi tasemel LV lühikese teljega lõik (joonis 1). 7.11). Seejärel, kallutades skaneerimistasandit südamepõhja poole, visualiseerime ultraheli tasapinna aordiklapi tasemel (joonis 7.12a).

Sellel skaneerimistasandil on aordijuur ja aordiklapi mügarikud kujutise keskel ja tavaliselt moodustavad need suletud kujul iseloomuliku kujundi, mis meenutab Y-tähte. Parem pärgarteri ots asub ülalpool. Mittekoronaarne ots külgneb parema aatriumiga ja vasak pärgarteri ots külgneb vasaku aatriumiga. Süstooli ajal avanevad aordiklapi voldikud, moodustades kolmnurgakujulise kujundi (joon. 7.12b). Sellel jaotisel saate hinnata klapi klappide liikumist ja nende seisukorda. Sel juhul asub kõhunäärme väljavoolutoru aordirõnga ees ja lühikese vahemaa tagant on näha kopsutüve esialgne osa.

Riis. 7.10. Parasternaalne lähenemine, lühikese teljega lõikamine papillaarlihaste tasemel

Riis. 7.11. Parasternaalne lähenemine, lühike telg mitraalklapi tasemel

See osa on optimaalne, et tuvastada kaasasündinud aordiklapi kõrvalekaldeid, näiteks kahepoolset aordiklapi, mis on kõige levinum kaasasündinud südamedefekt.

Sageli on anduri sama asendiga võimalik määrata vasaku koronaararteri suu ja põhitüve, mis on nähtavad piiratud skaneerimiskaugusel.

Skaneerimistasandi suurema kaldega südamepõhja suhtes saame kopsuarteri bifurkatsiooni tasemel lõigu, mis võimaldab hinnata veresoone anatoomilisi iseärasusi, selle harude läbimõõtu ja kasutatakse ka verevoolu kiiruse Doppleri mõõtmiseks ja selle olemuse määramiseks. Värvilise Doppleri ultraheli abil skaneerimiskiire antud asendis on võimalik tuvastada turbulentset verevoolu laskuvast aordist PA-sse PA bifurkatsioonis,

Riis. 7.12. Aordiklapp (a - sulgemine; b - avamine), parasternaalne juurdepääs, lühike telg, mis on avatud arterioosjuha üks diagnostilisi kriteeriume.

Kui kallutate andurit nii palju kui võimalik südame tipu poole, saate sellest lühikese teljega lõigu, mis võimaldab hinnata LV kõigi segmentide kontraktsioonide sünkroonsust, mille õõnsus selles. sektsioon on tavaliselt ümara kujuga.

Apikaalne juurdepääs

Apikaalset lähenemist kasutatakse peamiselt südame kõigi seinte kontraktsioonide ühtsuse, samuti mitraal- ja trikuspidaalklappide liikumise määramiseks.

Lisaks ventiilide struktuursele hindamisele ja müokardi segmentaalse kontraktiilsuse uurimisele loovad apikaalsed kujutised soodsamad tingimused verevoolu Doppleri hindamiseks. Just sellise anduri asendiga voolab veri paralleelselt või peaaegu paralleelselt ultrahelikiirte suunaga, mis tagab mõõtmiste suure täpsuse. Seetõttu tehakse apikaalset lähenemist kasutades Doppleri mõõtmised, nagu verevoolu kiiruste ja klappide rõhugradientide määramine.

Apikaalse lähenemisega saavutatakse kõigi nelja südamekambri visualiseerimine, asetades anduri südame tippu ja kallutades skaneerimisjoont, kuni ekraanile saadakse soovitud kujutis (joonis 7.13).

Parima visualiseerimise saavutamiseks tuleb patsient asetada vasakule küljele ja andur paigaldada apikaalse impulsi piirkonda paralleelselt ribidega ja suunata paremale abaluule.

Praegu on echoCG kujutise kõige sagedamini kasutatav orientatsioon selline, et südame tipp asub ekraani ülaosas.

Paremaks orienteerumiseks visualiseeritud ehhokardiograafias on vaja arvestada, et trikuspidaalklapi vaheseina infoleht on kinnitatud südameseinale veidi lähemale tipule kui mitraalklapi eesmine voldik. Õige visualiseerimise korral tuvastatakse kõhunäärme õõnes moderaatorijuhe. Erinevalt LV-st on trabekulaarne struktuur RV-s rohkem väljendunud. Uuringut jätkates saab kogenud operaator hõlpsasti lühiteljelise pildi vasaku aatriumi all olevast laskuvast aordist.

Tuleb meeles pidada, et mis tahes struktuuri optimaalne visualiseerimine ultraheli ajal saavutatakse ainult siis, kui see struktuur asetatakse ultrahelikiire teega risti; kui struktuur asub paralleelselt, on pilt vähem selge ja kui paksus on väike, isegi puudub. Seetõttu paistab üsna sageli neljakambrilise kujutisega apikaalsest lähenemisest interatriaalse vaheseina keskosa sageli puudu olevat. Seega on kodade vaheseina defekti tuvastamiseks vaja kasutada teisi lähenemisviise ja arvestada, et apikaalse neljakambrilise kujutise korral on interventrikulaarne vahesein kõige selgemini visualiseeritud selle alumises osas. Interventrikulaarse vaheseina segmendi funktsionaalse seisundi muutused sõltuvad verd varustava koronaararteri seisundist. Seega sõltub vatsakestevahelise vaheseina basaalsegmentide funktsiooni halvenemine vasaku koronaararteri parempoolsete või tsirkumflekssete harude seisundist ning vaheseina apikaalsed ja keskmised segmendid sõltuvad vasaku koronaararteri eesmisest laskuvast harust. . Vastavalt sellele sõltub LV külgseina funktsionaalne seisund tsirkumfleksi haru ahenemisest või oklusioonist.

Riis. 7.13. Apikaalne neljakambriline kujutis

Apikaalse viiekambrilise kujutise saamiseks on vaja pärast apikaalse neljakambrilise kujutise saamist kallutada andur eesmise kõhuseina poole ja orienteerida echoCG-lõigu tasapind parema rangluu alla (joon. 7.14). .

Doppleri ehhokardiograafia puhul kasutatakse apikaalset viiekambrilist kujutist, et arvutada LV väljavoolukanali verevoolu peamised näitajad.

Määrates anduri algpositsiooniks neljakambrilise apikaalse kujutise, on apikaalset kahekambrilist kujutist lihtne visualiseerida. Selleks pööratakse andurit 90° vastupäeva ja kallutatakse külgsuunas (joonis 7.15).

Ülaosas asuv LV on aatriumist eraldatud mõlema mitraallehega. Ekraani paremal küljel asuv ventrikulaarne sein on eesmine ja vasakpoolne tagumine diafragma.

Riis. 7.14. Viiekambriline apikaalne kujutis

Riis. 7.15. Apikaalne asend, vasakpoolne kahekambriline kujutis

Kuna LV seinad on selles asendis üsna selgelt nähtavad, kasutatakse vasaku kahekambrilist pilti apikaalsest lähenemisest LV seina kokkutõmbumise ühtluse hindamiseks.

Selle dünaamilise pildi abil on võimalik õigesti hinnata mitraal- ja aordiklappide toimimist.

Kasutades selles echoCG asendis “kinosilmust” on võimalik määrata ka interventrikulaarse vaheseina ja LV posterolateraalse seina segmentaalset kontraktiilsust ning selle põhjal kaudselt hinnata verevoolu vasaku pärgarteri tsirkumfleksi harus. arteris, samuti osaliselt paremas koronaararteris, mis osalevad LV posterolateraalse seina verevarustuses.

Subcostal juurdepääs

Kõige sagedasem šundivoolude põhjus ja nende akustilised ekvivalendid on kodade vaheseina defektid. Erinevate statistiliste andmete kohaselt moodustavad need defektid 3–21% kõigist kaasasündinud südameriketest. On teada, et see on täiskasvanud elanikkonnas kõige sagedamini tekkiv defekt.

Subkostaalsel neljakambrilisel pildil (joon. 7.16) muutub interatriaalse vaheseina asend kiirte kulgemise suhtes lähedaseks risti. Seetõttu saavutatakse just selle juurdepääsu kaudu interatriaalse vaheseina parim visualiseerimine ja diagnoositakse selle defektid.

Kõigi nelja südamekambri visualiseerimiseks subkostaalsel lähenemisel asetatakse andur xiphoid protsessile ning skaneerimistasand on vertikaalselt orienteeritud ja kallutatud ülespoole nii, et anduri ja kõhuseina vaheline nurk on 30–40° (vt. Joonis 7.16). Selle südame kohal oleva lõiguga määratakse ka maksa parenhüüm. Selle ultrahelipildi eripära on see, et pole võimalik näha südametippu.

Otsene echoCG märk defektist on vaheseina lõigu kadu, mis halli skaala pildil paistab valgega võrreldes must.

Ehhokardiograafia praktikas tekivad suurimad raskused venoosse siinuse defekti (sinus venosus) diagnoosimisel, eriti suurte defektide korral, mis paiknevad ülemises õõnesveenis.

Nagu teada, on interatriaalse vaheseina visualiseerimisega seotud venoosse siinuse defekti ultrahelidiagnostika tunnused. Et näha seda interatriaalse vaheseina sektorit anduri algsest asendist (milles saadi südame nelja kambri subkostaalne visualiseerimine), on vaja seda pöörata päripäeva vastavalt skaneeriva kiirte tasapinna orientatsioonile. parempoolne sternoklavikulaarne ristmik. Saadud ehhokardiograafia näitab selgelt kodadevahelise vaheseina üleminekut ülemise õõnesveeni seina

Riis. 7.16. Rinnaalune pika telje asend koos nelja südamekambri visualiseerimisega

Riis. 7.17. Ülemise õõnesveeni sisenemise koht paremasse aatriumisse (subkostaalne asend)

Järgmine samm patsiendi uurimisel on subkostaalse lähenemise abil kujutiste saamine nii südame neljast kambrist kui ka tõusvast aordist (joonis 7.18). Selleks kallutatakse sensori skaneerimisjoon alguspunktist veelgi kõrgemale.

Tuleb märkida, et see echoCG sektsioon on kõige õigem ja seda kasutatakse sageli emfüseemiga patsientide uurimisel, samuti rasvumise ja kitsaste roietevaheliste ruumide uurimisel aordiklapi uurimiseks.

Riis. 7.18. Rinnaalune pikiteljevaade, mis näitab südame nelja kambrit ja tõusvat aordi

Lühiteljelise kujutise saamiseks subkostaalsest lähenemisest tuleks andurit pöörata päripäeva 90°, lähtudes subkostaalse neljakambrilise kujutise kujutise asukohast. Teostatud manipulatsioonide tulemusena on võimalik saada mitmeid graafilisi lõike erinevatel südame tasanditel piki lühikest telge, millest kõige informatiivsemad on lõigud papillaarlihaste, mitraalklapi tasemel (joonis 1). 7.19a) ja südamepõhja kõrgusel (joonis 7.19b).

Järgmiseks, et visualiseerida alumise õõnesveeni kujutist piki selle pikitelge subkostaalsest lähenemisest, asetatakse andur epigastimaalsesse süvendisse ja skaneerimistasand on orienteeritud sagitaalselt piki keskjoont, veidi paremale kallutatud. Sel juhul visualiseeritakse alumine õõnesveen maksa taga. Sissehingamisel vajub alumine õõnesveen osaliselt kokku ja väljahingamisel, kui rindkere rõhk tõuseb, muutub see laiemaks.

Kõhuaordi kujutise määramine piki selle piki telge nõuab skaneerimistasandi sagitaalset orientatsiooni, andur asetatakse epigastimaalsesse lohku ja kallutatakse veidi vasakule. Selles asendis on nähtav aordi iseloomulik pulsatsioon ja selle ees on selgelt visualiseeritud ülemine mesenteriaalarter, mis aordist eraldununa pöördub kohe alla ja kulgeb sellega paralleelselt.

Riis. 7.19. Rinnaalune asend, lühike telg, läbilõige: a) mitraalklapi tasemel; b) südamepõhi

Kui pöörate skaneerimistasandit 90°, näete nende veresoonte ristlõiget piki lühikest telge. Ehhokardiograafias asub alumine õõnesveen selgroost paremal ja on kolmnurga lähedase kujuga, samas kui aort asub selgroost vasakul.

Ülemine juurdepääs

Suprasternaalset lähenemist kasutatakse peamiselt tõusva rindkere aordi ja selle laskuva aordi esialgse osa uurimiseks.

Anduri paigutamisel kägiõõnde on skaneerimistasand suunatud allapoole ja orienteeritud piki aordikaare kulgu (joonis 7.20).

Rindkere aordi horisontaalse osa all visualiseeritakse kopsuarteri parema haru ristlõige piki lühikest telge. Sel juhul on aordikaare põhjal võimalik selgelt järeldada arteriaalsete harude päritolu: brachiocephalic pagasiruumi, vasaku unearteri ja subklavia arter.

Riis. 7.20. Aordikaare 2D pikiteljevaade (ülemine vaade)

Selles asendis on kogu tõusev rindkere aort, sealhulgas aordiklapp ja osa LV-st, kõige õigemini visualiseeritud, kui skaneerimistasand on veidi ette ja paremale kallutatud. Sellest lähtepunktist alates pööratakse skaneerimistasandit päripäeva, et saada aordikaare põiki (lühikese teljega) ristlõike kujutis.

Sellel ehhokardiograafial näeb aordikaare horisontaalne osa välja nagu rõngas ja sellest paremal on ülemine õõnesveen. Lisaks on aordi all piki telge nähtav PA parempoolne haru ja veelgi sügavamal - vasak aatrium. Mõnel juhul on võimalik näha kohta, kus kõik neli kopsuveeni voolavad vasakusse aatriumisse. Paigaldades anduri paremasse supraklavikulaarsesse lohku ja suunates skaneerimistasandit allapoole, saate visualiseerida ülemist õõnesveeni kogu selle pikkuses.

Soovitused ehhokardiograafia läbiviimiseks südamepatoloogiaga patsientidel vastavalt ACC, AHA ja Ameerika ehhokardioloogiaühingu (ASE) juhistele ehhokardiograafia kliinilise kasutamise kohta (Cheitlin M.D., 2003) on esitatud tabelis. 7,1, 7,3–7,20.

Seega on südamele erinevaid lähenemisi kasutades võimalik saada arvukalt lõike, mis võimaldavad hinnata südame anatoomilist ehitust, selle kambrite ja seinte suurust ning veresoonte suhtelist asendit.

Tabel 7.1

*Tt ehhokardiograafia peaks olema nendes olukordades esimene valik ja transösofageaalset ehhokardiograafiat tuleks kasutada ainult juhul, kui uuring on puudulik või on vaja lisateavet. Transösofageaalne ehhokardiograafia on meetod, mis on näidustatud aordi uurimiseks, eriti hädaolukordades.

Teatud protseduuri kasutamise tõhususe ja teostatavuse klassifikatsioon

I klass – ekspertide konsensuse ja/või tõendite olemasolu protseduuri tõhususe, kasutamise otstarbekuse ja kasulike mõjude kohta.

II klass – vastuolulised tõendid ja ekspertide üksmeele puudumine menetluse tõhususe ja asjakohasuse osas:

- ІІа – tõendite/ekspertide konsensuse “kaalud” kaaluvad menetluse tõhusust ja otstarbekust;

- IIb – tõendite/ekspertide konsensuse „skaala” näpunäide menetluse kasutamise ebaefektiivsusele ja ebaotstarbekusele.

III klass - ekspertide konsensuse ja/või tõendite olemasolu menetluse ebaefektiivsuse ja sobimatuse ning mõnel juhul isegi selle kahju kohta.

Kahjuks ei ole alati võimalik saada kvaliteetset pilti erinevatest käesolevas lõigus kirjeldatud lähenemistest, eriti kui süda on kaetud kopsudega, roietevahelised ruumid on kitsad, kõhul on paks nahaaluse rasvakiht ja kael on lühike ja paks, siis muutub ehhokardiograafia raskeks.

Doppleri ehhokardiograafia

Meetodi olemus põhineb Doppleri efektil ja seoses echoCG-ga on see, et liikuvalt objektilt peegelduv ultrahelikiir muudab oma sagedust sõltuvalt objekti kiirusest. Ultraheli signaali sageduse nihke iseärasus sõltub objekti liikumissuunast: kui objekt liigub andurilt, siis on objektilt peegelduva ultraheli sagedus madalam kui selle ultraheli sagedus, mis oli. saadab andur. Ja vastavalt sellele, kui objekt liigub anduri suunas, on ultrahelisignaali sagedus peegeldunud kiires suurem kui algne.

Sel juhul, analüüsides liikuvast objektist peegelduva ultraheli sageduse muutusi, tehakse kindlaks:

Objekti kiirus, mis on suurem, seda suurem on saadetud ja peegeldunud ultrahelisignaali sagedusnihe;

Objekti liikumise suund.

Peegeldunud ultraheli sageduse muutus sõltub ka objekti liikumissuuna ja skaneeriva ultrahelikiire suuna vahelisest nurgast. Samal ajal on sageduse nihe suurim, kui mõlemad suunad langevad kokku. Kui saadetud ultrahelikiir on orienteeritud objekti liikumissuunaga risti, siis peegeldunud ultraheli sagedus ei muutu. Seega tuleb mõõtmiste suurema täpsuse huvides püüda suunata ultrahelikiir paralleelselt objekti liikumisjoonega. Loomulikult võib selle tingimuse täitmine olla keeruline ja mõnikord lihtsalt võimatu. Sel põhjusel on kaasaegsed ehhokardiograafid varustatud nurga korrigeerimise programmiga, mis võtab rõhugradiendi ja ka verevoolu kiiruse arvutamisel automaatselt arvesse nurgakorrektsiooni.

Sel eesmärgil kasutatakse Doppleri võrrandit, mis võimaldab teil õigesti määrata verevoolu kiirust, võttes arvesse verevoolu suuna ja eralduva ultraheli joone vahelise nurga korrigeerimist:

Kus V on verevoolu kiirus, c on ultraheli levimise kiirus keskkonnas (konstantväärtus võrdne 1560 m/s), Δf on ultrahelisignaali sageduse nihe, f 0 on väljastatava ultraheli algsagedus , Θ on nurk verevoolu suuna ja kiiratava ultraheli suuna vahel.

Verevoolu kiiruse määramisel südames ja veresoontes on liikuva objekti rolliks erütrotsüüdid, mis liiguvad nii anduri ultrahelikiire kui ka peegeldunud signaali suhtes. Sellepärast, nagu võrrandist näha, on lugeja koefitsient 2, kuna ultrahelisignaali sageduse nihe toimub kaks korda.

Seega oleneb sagedusnihe ka saadetava signaali sagedusest: mida madalam see on, seda suuremaid kiirusi saab mõõta, mis sõltub andurist, mille sagedus tuleb valida kõige madalam.

Praegu on olemas mitut tüüpi Doppleri uuringuid, nimelt: impulsslaine Doppler, pidevlaine Doppler, Doppleri kudede kujutis, Power Doppler (värviline Doppleri energia), värviline Doppleri ehhokardiograafia (värviline Doppler).

Impulssilaine Doppleri ehhokardiograafia

Impulsslaine Doppleri ehhokardiograafia meetodi olemus seisneb selles, et andur kasutab ainult ühte piesoelektrilist kristalli, mis samaaegselt genereerib ultrahelilainet ja võtab vastu peegeldunud signaale. Sel juhul tuleb kiirgus impulsside seeriana, järgmine kiirgub pärast peegeldunud eelnevate ultrahelivõnkumiste salvestamist. Saadetud ultraheliimpulsid, mis peegelduvad osaliselt objektilt, mille liikumiskiirust mõõdetakse, muudavad võnkesagedust ja salvestatakse anduri poolt. Võttes arvesse teadaolevat helilaine levimiskiirust keskkonnas (1540 m/s), on seadmel tarkvaraline võimalus analüüsida valikuliselt ainult andurist teatud kaugusel asuvatelt objektidelt peegelduvaid laineid nn. või testimaht. Impulsslaine Doppleri ehhokardiograafia abil suurel sügavusel on võimalik õigesti määrata ainult verevoolu, mille kiirus ei ületa 2 m/s. Samas on väiksematel sügavustel võimalik teostada üsna täpseid suurema kiirusega verevoolu mõõtmisi.

Seega on impulsslaine Doppleri ehhokardiograafia meetodi eeliseks see, et see annab võimaluse määrata verevoolu kiirust, suunda ja olemust kindla mahuga tsoonis.

Ultraheli signaalide kordussageduse ja maksimaalse verevoolu kiiruse vahel on otsene seos. Selle meetodiga mõõdetud maksimaalne verevoolu kiirus on piiratud Nyquisti piiriga. See on tingitud Doppleri spektri moonutusest Nyquisti piiri ületavate kiiruste arvutamisel. Sel juhul visualiseeritakse ainult osa Doppleri spektri kõverast nullkiiruse joone vastasküljel ja teine ​​osa spektrist tasandatakse kiiruse tasemel, mis vastab Nyquisti piirile.

Sellega seoses vähendatakse mõõtmiste õigsuse tagamiseks väljastatud impulsside kordussagedust, kui uuritakse verevoolu uuritavas piirkonnas, mis asub andurist kaugel. Spektraalse Doppleri kõvera mõõtmiste moonutamise vältimiseks vähendatakse impulsslaine Doppleri uuringu läbiviimisel verevoolu maksimaalse määramise kiiruse väärtust. Ekraanil kuvatakse Doppleri spektri echoCG graafik kiiruse pühkimisena aja jooksul. Sel juhul näitab isoliini kohal olev graafik andurile suunatud verevoolu ja isoliini all - andurilt. Seega koosneb graafik ise punktide komplektist, mille heledus on otseselt võrdeline antud ajahetkel teatud kiirusega liikuvate punaste vereliblede arvuga. Doppleri kiirusspektri graafiku pilti laminaarse verevoolu ajal iseloomustab kiiruste väikesest levikust tingitud väike laius ja see on suhteliselt kitsas joon, mis koosneb ligikaudu sama heledusega punktidest.

Erinevalt laminaarsest verevoolu tüübist iseloomustab turbulentset voolu kiiruste suurem levik ja nähtava spektri laiuse suurenemine, kuna see esineb kohtades, kus veresoonte valendiku kitsenemisel verevool kiireneb. Sellisel juhul koosneb Doppleri spektrigraafik paljudest erineva heledusega punktidest, mis asuvad baasjoone kiirusest erineval kaugusel ja visualiseeritakse ekraanil laia joonena, millel on ähmased kontuurid.

Tuleb märkida, et ultrahelikiire õigeks orientatsiooniks Doppleri uuringu läbiviimisel on echoCG-seadmetel helirežiim, mida pakub Doppleri sageduste tavalisteks helisignaalideks muutmise meetod. Mitraal- ja trikuspidaalklappide kaudu läbiva verevoolu kiiruse ja olemuse hindamiseks impulsslaine Doppleri ehhokardiograafia abil on andur orienteeritud nii, et saadakse apikaalne kujutis, mille kontrollruumala on paigutatud klapi voldikute tasemele, veidi nihkega tipu suunas. annulus fibrosus (joonis 7.21).

Riis. 7.21. Impulsslaine Doppleri ehhokardiograafia (mitraalverevool)

Verevoolu uurimine mitraalklapi kaudu impulsslaine Doppleri ehhokardiograafiaga viiakse läbi mitte ainult neljakambriliste, vaid ka kahekambriliste apikaalsete kujutiste abil. Asetades kontrollmahu mitraalklapi voldikute tasemele, määratakse ülekande verevoolu maksimaalne kiirus. Tavaliselt on diastoolne mitraalverevool laminaarne ja mitraalverevoolu kõvera spekter asub baasjoonest kõrgemal ja sellel on kaks kiiruse tippu. Esimene tipp on tavaliselt kõrgem ja vastab LV kiire täitumise faasile ning teine ​​tippkiirus on väiksem kui esimene ja peegeldab verevoolu vasaku aatriumi kokkutõmbumise ajal. Ülekandva verevoolu maksimaalne kiirus jääb tavaliselt vahemikku 0,9-1,0 m/s. Uurides verevoolu aordis sensori apikaalses asendis, on verevoolu kiiruse normaalgraafikul aordi verevoolu kõvera spekter allpool isoliini, kuna verevool on suunatud sensorist eemale. kiirus on märgitud aordiklapi tasemel, sest see on kõige kitsam koht.

Kui Doppleri pulsilaine uuringu käigus tuvastatakse mitraalregurgitatsiooni ajal kiire verevool, muutub verevoolu kiiruse õige määramine Nyquisti piiri tõttu võimatuks. Nendel juhtudel kasutatakse suure kiirusega voolude täpseks määramiseks pidevlaine Doppleri ehhokardiograafiat.

Pideva laine Doppleri ehhokardiograafia

Pideva laine Doppleri puhul kiirgab üks või mitu piesoelektrilist elementi pidevalt ultrahelilaineid ja teised piesoelektrilised elemendid võtavad pidevalt vastu peegeldunud ultrahelisignaale. Meetodi peamiseks eeliseks on võime uurida kiiret verevoolu kogu uurimissügavuse ulatuses piki skaneerimiskiire teed ilma Doppleri spektrit moonutamata. Selle Doppleri uuringu puuduseks on aga ruumilise lokaliseerimise võimatus verevoolu asukoha sügavuses.

Pideva laine Doppleri ehhokardiograafia jaoks kasutatakse kahte tüüpi andureid. Neist ühe kasutamine võimaldab üheaegselt visualiseerida kahemõõtmelist pilti reaalajas ja uurida verevoolu, suunates ultrahelikiire diagnostilise huvipunkti. Kahjuks on neid andureid oma üsna suurte mõõtmete tõttu ebamugav kasutada kitsaste roietevahedega patsientidel ning raske on ultrahelikiirt verevooluga võimalikult paralleelselt suunata. Väikese pinnaga anduri kasutamisel on võimalik saavutada hea kvaliteediga Doppleri uuringuid konstantse lainega, kuid ilma kahemõõtmelist kujutist saamata, mis võib tekitada uurijale raskusi skaneerimiskiire orienteerimisel.

Ultrahelikiire täpse sihtimise tagamiseks on enne sõrmetüüpi andurile üleminekut vaja meelde jätta 2D-anduri asukoht. Samuti on oluline teada erinevate patoloogiate voolugraafika eripärasid. Eelkõige kiireneb trikuspidaalregurgitatsiooni vool, erinevalt mitraalregurgitatsioonist, inspiratsiooni ajal ja sellel on pikem rõhu poolaeg. Samas ei tasu unustada ka erinevate ligipääsude kasutamist. Aordi stenoosi verevoolu uuringud viiakse läbi nii apikaalse kui ka suprasternaalse juurdepääsu abil.

Saadud teave esitatakse akustilisel ja graafilisel kujul, mis kuvab voolukiirust ajas.

Joonisel fig. Joonis 7.22 näitab LV apikaalset kujutist piki pikitelge, kus pideva joonena kuvatakse ultrahelilaine suund aordiklapi luumenisse. Verevoolu kiiruse graafik on kõver, mille luumen on raami all ja mis näitab kõiki ultrahelikiire käigus määratud kiirusi. Maksimaalne kiirus registreeritakse piki parabooli teravat serva ja see peegeldab verevoolu kiirust aordiklapi avas. Normaalse verevoolu korral on lainekuju spekter allpool baasjoont, kuna verevool läbi aordiklapi on suunatud andurist eemale.

Riis. 7.22. Aordi voolu mõõtmine pidevlaine Doppleri ehhokardiograafiaga

On teada, et mida suurem on rõhuerinevus kitsenemiskoha kohal ja all, seda suurem on kiirus stenoosi piirkonnas ja vastupidi; Selle põhjal saab määrata rõhugradiendi. Seda mustrit kasutatakse rõhugradiendi arvutamiseks, mis põhineb verevoolu kiirusel stenoosi kohas. Need arvutused tehakse Bernoulli valemi abil:

ΔР = 4 V 2,

Kus ΔР - rõhugradient (m/s), V - maksimaalne voolukiirus (m/s).

Seega, määrates maksimaalse kiiruse ja arvutades maksimaalse süstoolse rõhu gradiendi vatsakese ja vastava veresoone vahel, saab hinnata aordi- ja kopsuklapi stenoosi raskust.

Mitraalstenoosi raskusastme määramisel kasutatakse keskmist diastoolse rõhu gradienti läbi mitraalklapi.

See gradient arvutatakse diastoolse verevoolu keskmise kiiruse põhjal läbi mitraalava. Kaasaegsed ehhokardiograafid on varustatud diastoolse verevoolu keskmise kiiruse ja rõhugradiendi automaatse arvutamise programmidega. Selleks peate lihtsalt jälgima ülekande verevoolu kõvera spektrit.

Ventrikulaarse vaheseina defektiga patsientide puhul on LV ja RV vahelise süstoolse rõhu gradiendi suurus suur prognostiline tähtsus. Selle süstoolse rõhu gradiendi arvutamisel määratakse verevoolu kiirus defekti kaudu ühest südamekambrist teise. Selleks tehakse konstantse laine Doppleri uuring, mille andur on orienteeritud nii, et ultrahelikiir läbiks defekti võimalikult paralleelselt verevooluga.

Seega kasutatakse pidevlaine Doppleri ehhokardiograafiat tõhusalt kõrge hetkelise verevoolu kiiruse määramiseks. Lisaks kasutatakse seda meetodit laialdaselt nii kiiruse/aja integraali väärtuste kui ka maksimaalse verevoolu kiiruse määramiseks, rõhugradiendi arvutamiseks ja rõhugradiendi poole võrra vähendamiseks. Püsilaine Doppleri uuringu abil mõõdetakse rõhugradienti PA-s, arvutatakse südame mõlema vatsakese parameeter dp/dt ja mõõdetakse dünaamilist rõhugradienti LV väljavoolutrakti obstruktsiooni ajal.

Värviline Doppleri ehhokardiograafia

Värvilise Doppleri ehhokardiograafia meetod võimaldab automaatselt määrata verevoolu olemust ja kiirust üheaegselt paljudes punktides antud sektori piires ning teave esitatakse värvi kujul, mis asetseb peamise kahemõõtmelise pilt. Iga punkt on kodeeritud kindla värviga, mis sõltub selles liikuvate punaste vereliblede suunast ja kiirusest. Kui täpid on piisavalt tihedalt paigutatud ja neid reaalajas hinnata, võib saada pildi, mis on tajutav värviliste voogude liikumisena läbi südame ja veresoonte.

Värvi Doppleri kaardistamise põhimõte ei erine sisuliselt impulsslaine Doppleri ehhokardiograafiast. Ainus erinevus on saadud teabe esitusviisis. Pulsslaine Doppleris liigutatakse kontrollmahtu üle kahemõõtmelise kujutise huvipakkuvates piirkondades, et määrata verevool, ja saadud teave kuvatakse verevoolu kiiruste graafikuna. Punase ja sinise erinevad toonid näitavad tavaliselt verevoolu suunda, samuti keskmist kiirust ja Doppleri spektri moonutuste olemasolu.

Voolu suund ühes suunas võib olla punase-kollase värvi spektris ja teises sinise-tsüaani värvispektris. Arvesse võetakse ainult kahte põhisuunda: anduri poole ja andurist eemale. Tavaliselt on anduri poole suunatud verevoolud ehhokardiograafial punased ja sensorist eemale suunatud verevoolud sinised (joonis 7.23).

Verevoolu kiirust eristab saadud pildi värvispektri heledus. Mida heledam on värv, seda suurem on voolukiirus. Kui kiirus on null ja verevool puudub, on ekraan must.

Riis. 7.23. Värv Doppleri ehhokardiograafia, apikaalne juurdepääs: a) diastool; b) süstool

Kõik kaasaegsed ehhokardiograafid kuvavad ekraanil värviskaala, mis näitab verevoolu suuna ja kiiruse vastavust konkreetsele värvispektrile.

Turbulentse voolu korral lisatakse põhivärvidele – punasele ja sinisele – tavaliselt rohelised varjundid, mis avaldub värvide kaardistamise käigus värvimosaiigina. Sellised varjundid ilmnevad regurgitatsiooni või stenootiliste luumenite voolude registreerimisel. Nagu igal meetodil, on värvilisel Doppleri ehhokardiograafial oma puudused, millest peamised on suhteliselt madal ajaline eraldusvõime, samuti võimetus kuvada kiireid verevoolusid ilma moonutusteta. Viimane puudus on seotud ülelöögi nähtusega, mis ilmneb siis, kui tuvastatud verevoolu kiirus ületab Nyquisti piiri ja kuvatakse ekraanil valge värviga. Tuleb märkida, et värvide kaardistamise režiimi kasutamisel halveneb sageli 2D-pildi kvaliteet.

Aordi erinevaid osi uurides on võimalik visualiseerida voolude suuna muutumist anduri skaneeriva kiirte suhtes. Tõusvas aordis oleva ultrahelikiire suhtes liigub verevool vastupidises suunas ja kuvatakse punaste toonidega. Laskuvas aordis täheldatakse verevoolu vastupidist suunda (skaneerimiskiirelt), mis on vastavalt visualiseeritud sinistes toonides. Kui verevoolu suund on ultrahelikiirega risti, annab kiirusvektor skaneerimissuunale projitseerituna nullväärtuse. See ala kuvatakse punase ja sinise eraldava musta triibuna, mis näitab nullkiirust. Seega on kuvatava värvigamma õigeks tajumiseks vaja selgelt mõista voogude suunda skaneeriva ultrahelikiire suhtes.

Kudede Doppler

Meetodi olemus on müokardi liikumise uurimine modifitseeritud Doppleri signaalitöötluse abil. Uurimisobjektiks on müokardi liikuvad seinad, mis annavad sarnaselt Doppleri vooluuuringule vastavalt nende liikumissuunale värvikoodiga pildi. Uuritud südamestruktuuride liikumist sensorist kuvatakse sinistes toonides ja anduri suunas - punaste toonides. Müokardi pildistamist Doppleri ehhoCG abil kliinilises praktikas saab kasutada müokardi funktsiooni hindamiseks, piirkondliku müokardi kontraktiilsuse häirete analüüsimiseks (tänu võimalusele samaaegselt registreerida kõigi LV seinte keskmine liikumiskiirus), süstoolse ja diastoolse liikumise kvantitatiivseks hindamiseks. müokardi ja teiste südame liikuvate kudede struktuuride visualiseerimine.

Power Doppleri uuring Kasutades algset võimsus-Doppleri uuringu tehnikat, on võimalik hinnata voolu intensiivsust, analüüsides liikuvate punaste vereliblede peegeldunud ultrahelisignaali. Teave kuvatakse värviliselt, justkui asetatuna uuritava organi mustvalgele kahemõõtmelisele kujutisele, määratledes veresoonte voodi. See Doppleri uurimismeetod on aktiivselt sisenenud kliinilisse meditsiini ja seda kasutatakse üsna laialdaselt elundite verevarustuse ja nende perfusiooni astme hindamisel. Selle meetodi diagnostilisi võimeid demonstreeriti veresoonte voodi uurimisel jala süvaveenide ja alumise õõnesveeni tromboosi korral, sisemise unearteri oklusiooni eristamine nõrga verevooluga stenoosist, verevoolu tuvastamine. lülisamba arterite kulg, väljendunud käänulisusega veresoonte pildistamine, veresoonte luumenit ahendavate naastude kontuurimine, samuti ajuveresoonte transkraniaalne kujutis.

M värvirežiim

Värvilise M-režiimi tehnikaga visualiseeritakse ehhokardiograafi ekraanil standardsele M-režiimile vastav pilt, mis näitab verevoolu kiirust ja suunda, nagu ka värvilise Doppleri ehhokardiograafia puhul. Verevoolude värviline esitus on leidnud kasutust müokardi diastoolse lõõgastuse hindamisel, samuti turbulentsete voolude lokaliseerimise ja kestuse määramisel.

Transösofageaalne ehhokardiograafia

Transösofageaalne ehhokardiograafia - südame ehhokardiograafia ja Doppleri ehhokardiograafia uuring endoskoopilise sondi abil, millel on sisseehitatud ultraheliandur.

Söögitoru külgneb otse vasaku aatriumiga, mis asub selle ees, ja laskuv aort on tagumine. Selle tulemusena on kaugus transösofageaalse anduri avast südame struktuurideni mitu sentimeetrit või vähem, samas kui TT-andur võib ulatuda mitme sentimeetrini. See on kvaliteetse pildi saamise üks määravaid tegureid. ACC/AHA töörühma andmetel annab transösofageaalne ehhokardiograafia enam kui pooltel juhtudest uut või lisainfot südame ehituse ja talitluse kohta ning täpsustab prognoosi ja ravitaktikat. Samuti esitab see kohe pärast kunstliku tsirkulatsiooni lõpetamist koheseid tulemusi reaalajas rekonstrueerivate operatsioonide ja klapivahetuse tõhususe kohta. Söögitoru kaudu saadud pilt võimaldab ületada standardsele TT ehhokardiograafiale omased piirangud, mis on seotud ekstrakardiaalsete teguritega: 1) hingamisteede artefaktid - KOK (sh emfüseem), hüperventilatsioon; 2) ülekaalulisus, väljendunud nahaaluse rasvakihi olemasolu; 3) rindkere väljendunud rinnakorv; 4) arenenud piimanäärmed; samuti kardiaalsete teguritega: 1) südameklapiproteesi akustiline vari; 2) klapi lupjumine; 3) ruumi hõivavate koosseisude väiksus. Meetod tagab peaaegu absoluutse ühtlase ja hea kvaliteediga akustilise akna. Kõrgsagedusandurite (5–7 MHz) kasutamine võimaldab parandada ruumilist eraldusvõimet telg- ja külgsuunas suurusjärgu võrra. See on veel üks määrav tegur kvaliteetsete kujutiste saamiseks, mida standardse ehhokardiograafiaga ei saa. Selle meetodi abil on võimalik uurida struktuure, mis on standardse ehhoCG-ga ligipääsmatud: ülemine õõnesveen, kodade lisandid, kopsuveenid, koronaararterite proksimaalsed osad, Valsalva siinused, rindkere aort.

Õige südame uurimisel on avanenud uued võimalused. Transösofageaalse ehhokardiograafia ainulaadsed võimalused on tuvastatud kriitilises seisundis patsientidel vatsakeste funktsiooni intraoperatiivse jälgimisega, kui on vaja diagnoosida hüpovoleemia, ventrikulaarne süstoolne düsfunktsioon, mööduv isheemia ja MI. Meetod on ülitõhus südame mahuliste ja tavapäraselt mahuliste moodustiste diferentsiaaldiagnostikas: kasvajad, verehüübed; süsteemse trombemboolia prekursorid: õõnsuse spontaanne ehhokardiograafiline kontrast, fibiini filamendid; väikese suurusega taimed, proteeside klapiõmblusniidid, vatsakese valeakordid, mitraalklapi müksomatoosne degeneratsioon. Transösofageaalse ehhokardiograafia meetodit võrreldi teiste meetoditega, sealhulgas standardsete meetoditega, sealhulgas standardse kahemõõtmelise ehhokardiograafiaga (Kovalenko V. N. et al., 2003).

Uuringuprotokolli määrab konkreetne kliiniline olukord, transösofageaalsele ehhokardiograafiale eelneb alati transtorakaalne ehhokardiograafia.

Transösofageaalse ehhokardiograafia näidustused

1. Suboptimaalne standardne TT ehhokardiograafia.

2. Infarkti põhjustava koronaararteri tuvastamine.

3. Taastavate operatsioonide efektiivsuse hindamine, klapivahetus, siirdatud süda, aortokoronaarse rinnanäärme-koronaarse šunteerimise elujõulisuse hindamine kohe pärast kunstlikust vereringest väljumist. Koronaararterite stentimise hindamine.

4. Üld- ja lokaalse ventrikulaarse funktsiooni operatsioonisisene jälgimine; isheemia diagnoosimine, MI; hüpovoleemia/vatsakeste süstoolse düsfunktsiooni diferentseerimine.

5. Stenootiliste ja regurgiteerivate voolude tähtsuse täpne diagnoos südamedefektide korral.

6. Aordi patoloogilised seisundid, sh dissekteeriv aneurüsm, koarktatsioon.

7. Ruumi hõivavate ja tinglikult ruumi hõivavatena aktsepteeritavate südamemoodustiste diferentsiaaldiagnostika vajadus:

7.1. Kasvaja.

7.2. Trombid.

7.3. Taimestik (nakkuslik endokardiit).

7.4. Klapirõnga abstsess.

7.5. Koronaararteri aneurüsmaalne laienemine.

7.6. Kodade vaheseina aneurüsm, selle lipomatoos.

7.7. Mitraalklapi purjede müksomatoosne degeneratsioon.

7.8. Vatsakese vale akord.

7.9. Hiari võrk.

7.10. Proteetilise klapi õmblusniidid.

7.11. Aatriumi õõnsuse spontaanne ehhokardiograafia (trombemboolia esilekutsuja).

7.12. Fibriini niidid (trombemboolia esilekutsuja).

7.13. Mikromullid.

8. Paigaldatud kateetrite ja elektroodidega, sealhulgas südamestimulaatori elektroodiga seotud nakkuslike tüsistuste hindamine.

9. Vaheseina defektide, sh väikeste kommunikatsioonide diagnoosimine.

10. Korduvate RV-rütmide esinemine (RV südame arütmogeense düsplaasia kahtlus).

11. Süsteemse trombemboolia oletatav allikas on kodade või kodade lisand, alumine õõnesveen.

12. Paradoksaalse õhuemboolia avastamine patsientidel neurokirurgiliste protseduuride, laparoskoopia, emakakaela laminektoomia ajal.

13. TELA.

14. Perikardiotsenteesi ja endomüokardi biopsia efektiivsuse jälgimine.

15. Doonorite valimine südamesiirdamiseks.

Transösofageaalse ehhokardiograafia protseduuri tüsistused

Raske

1. Söögitoru perforatsioon.

3. Suuõõne trauma.

4. Verejooks söögitoru veenilaienditest või söögitorusisese kasvaja killustumise tõttu.

5. Ventrikulaarne fibrillatsioon, muud ventrikulaarsed rütmid.

6. Larüngospasm.

7. Bronhospasm.

8. Toniseerivad, kloonilised krambid.

9. Müokardi isheemia.

Kopsud

1. Mööduv hüpo- ja hüpertensioon.

2. Oksendamine.

3. Supraventrikulaarsed rütmihäired.

4. Stenokardia.

5. Hüpokseemia.

Peamised skaneerimistasandid

Transösofageaalse ehhokardiograafia tehnika hõlmab uuringuplaani, mis on jagatud kolmeks etapiks. Basaal-, neljakambriline ja transgastriline skaneerimine on võimalik endoskoobi otsa erinevates lokaliseerimispunktides võrreldes patsiendi esihammaste kaugusega (joonis 7.24).

Seejärel liiguvad nad üldisest uurimisplaanist konkreetsele, saades standardsed skaneerimistasandid. Skaneerides piki basaallühitelge, saadakse vähemalt neli standardvaadet: 1 kuni 4 (vt joonis 7.24). Neljakambrilises osas on kolm vaadet: 5 kuni 7, mis vastab ligikaudu standardsetele TT kahemõõtmelistele echoCG vaadetele piki pikitelge. Kui endoskoobi ots asetatakse maopõhja (lühiteljeline transgastriline skaneerimine), saadakse vatsakeste ristlõige LV papillaarsete lihaste keskmiste osade tasemel (vt joonis 7.24). , vaade 8), kus analüüsitakse vatsakeste seinte segmentide kohalikku funktsiooni ja jälgitakse selle üldist funktsiooni.

Signaali võimenduse tase määratakse algselt enne artefaktide saamist – see tähendab kõrge, et määrata endokardi tegelikud kontuurid.

Endoskoobi otsa ülespoole kallutades või veidi tagasi tõmmates saadakse konstruktsioonide järjestikune skaneerimine piki basaallühitelge (vt joonis 7.24, vaade 1).

See asetab endoskoobi otsa vasaku aatriumi taha.

Riis. 7.24. Esmastelt skaneerimistasanditelt ülemineku skeem

V.N. Kovalenko, S.I. Deyak, T.V. Getman "Ehhokardiograafia kardioloogias"

Stressi ehhokardiograafia jaoks kasutatakse reeglina anduri kolme peamist transtorakaalset asendit: parasternaalne (lõik piki telge, piki lühikest telge mitraalklapi, papillaarlihaste ja südametipu tasemel), apikaalne (viis -, nelja-, kolme-, kahekambrilised projektsioonid ) ja subcostal (lõik piki pikka ja lühikest telge). Ameerika ehhokardiograafia assotsiatsiooni poolt vastu võetud üldtunnustatud 16 segmendiks jagamise skeem on siis, kui iga segment vastab umbes 6% südame LV piirkonnast. Eraldatud segmentide ja neid segmente verega varustavate koronaararterite vahel on hea suhe.

Stress-EKHOKARDIOGRAAFILISE UURINGU LÕPETAMISE DIAGNOSTILISED KRITEERIUMID

Stressi ehhokardiogrammi peatamiseks on kolm peamist kriteeriumide rühma:

Stress EchoCG kriteeriumid uurimisprotokolli rakendamiseks - farmakoloogilise stressitekitaja maksimaalse võimaliku annuse saavutamine, submaksimaalne füüsiline (elektrofüsioloogiline) koormus;

Maksimaalse lubatud pulsisageduse saavutamine;

Positiivsed andmed stressi ehhokardiograafiast - asünergia ilmnemine ja süvenemine.

2) stressi ehhokardiograafia uuringu peatamise kliinilised kriteeriumid;

3) elektrokardiograafilised kriteeriumid stressi ehhokardiograafia uuringu peatamiseks.

STRESSEKHOKARDIOGRAAFILISTE UURINGUTE ANALÜÜS

LV müokardi normaalne ja patoloogiline reaktsioon vastuseks erinevat tüüpi stressile.

Tervetel inimestel põhjustab normaalne LV reaktsioon stressitestidele kõigi LV seinte hüperdünaamilist (hüperkineetilist) liikumist; LV seinte suurenenud süstoolne paksenemine; suurenenud väljutusfraktsioon; LV suuruse vähenemine (mõõdetuna SAX projektsioonis). Seina hüperkineetiline liikumine ja LV müokardi piisav süstoolne paksenemine on peamised sümptomid, mis näitavad, et isheemia ei mõjuta müokardit.

LV patoloogiline reaktsioon stressitestile. LV patoloogiline reaktsioon stressitestile on piirkondlike, globaalsete ja hemodünaamiliste häirete ilmnemine.

Isheemia tegelikud ultrahelimarkerid on: a) LV müokardi kineetika lokaalsed häired (akinees, hüpokinees, düskinees, seina aneurüsmaalne pundumine); b) LV remodelleerimine (õõnsuste laienemine, LV kuju muutumine, müokardi kiudude ümmarguse lühenemise kiiruse vähenemine); c) verevoolu kiiruse ja faasiomaduste muutumine aordis ja mitraalklapi kaudu verevoolu erinevat tüüpi Doppleri salvestusega.

Piirkondliku kontraktiilsuse analüüs

On näidatud, et mööduva piirkondliku isheemia korral on LV müokardi piirkondliku asünergia ehhokardiograafilistel näitajatel suurim tundlikkus, spetsiifilisus, kliiniline tähtsus ja diagnostilised võimalused. Tavapärases kliinilises praktikas hinnatakse stressi ehhokardiograafiat ka peamiselt LV müokardi piirkondliku kontraktiilsuse analüüsi põhjal. Müokardi seinte kineetika analüüs on stressi ehhokardiograafia uuringute põhiteema.

Erinevate teadlaste tööde analüüs näitab, et müokardi isheemia stressi ehhokardiograafilised kriteeriumid on järgmised:

LV müokardi piirkondliku asünergia piirkondade ilmnemine, mis puudusid enne koormustesti uuringut;

LV müokardi seinte kineetika häirete süvenemine, mis esines enne koormustesti uuringut;

Südame vasaku vatsakese seinte kineetika ei muutu, jääb hüpokineetiliseks, akineetiliseks või düskineetiliseks, hoolimata stressitesti mõjust müokardile; - LV seinte kineetika korraliku tõusu puudumine dobutamiini stressitesti taustal (mitu uurijad peavad seda ebanormaalseks müokardi isheemiaks).

Arteriaalne ja pulmonaalne hüpertensioon, kardiomüopaatiad, ravi beetablokaatoritega ja vähene füüsiline koormus võivad moonutada normaalset hüperdünaamilist reaktsiooni. Vasaku kimbu haru blokeering raskendab ka seina kineetika tõlgendamist. Praktiline kogemus näitab, et stressi ehhokardiograafia uuringu käigus võib erinevatel põhjustel olla raske tuvastada aktiivse isheemia tsoone eelmise infarkti piirkonnas esimestel päevadel pärast südameoperatsiooni, sealhulgas.

Praegu kasutatakse piirkondliku kontraktiilsuse analüüsimiseks erinevaid meetodeid, mis sõltuvad olemasoleva ultraheliaparatuuri, arvutitarkvara võimalustest ning uuringu eesmärkidest ja eesmärkidest.

Regionaalse kontraktiilsuse analüüsimeetodid

1. Kvalitatiivne või kirjeldav analüüsimeetod, kui uuringu käigus hinnatakse visuaalselt südame seinte kineetika häireid viiepallisel skaalal kontraktiilsuse muutustest 16 LV-s tuvastatud segmendis.

2. Poolkvantitatiivne analüüsimeetod, kui 16 vasaku vatsakese segmendis arvutatakse viiepallisel skaalal piirkondliku kontraktiilsuse häire indeks (INRS ehk WMSI - wall motion score index).

3. Automatiseeritud analüüsimeetod, kasutades spetsiaalseid arvutiprogramme (keskjoone meetod ja radiaalse seina liikumise meetod) ja spetsiaalseid ultrahelitehnoloogiaid (värvikinees ja akustiline kvantifitseerimine).

Piirkondlike kontraktiilsuse häirete raskusastme hindamine

Südame seinte kineetika piirkondlike häirete raskusaste ja raskusaste sõltuvad mõjutatud segmentide arvust ja asünergiliste häirete tüübist. Lokaalsete kontraktiilsuse häirete raskusastme lahutamatuks näitajaks peetakse piirkondlikku kontraktiilsuse häire indeksit (INRS. või WMSI). Piirkondlik kontraktiilsuse kahjustuse indeks arvutatakse LV lokaalse kontraktiilsuse kahjustuse indeksite summana jagatuna analüüsitud segmentide arvuga, s.o. 16. Leiti, et sõltuvalt LV müokardi kineetika häirete raskusest, iga piirkondliku asünergia tüübi puhul, mis põhineb endokardi süstoolse liikumise suuna ja raskusastme analüüsil, süstoolse südamelihase olemuse ja astme analüüsil. müokardi paksenemine, määratakse oma indeks. Mõned autorid nimetavad sellist LV seinte kineetika rikkumist "armiga aneurüsmiks", määrates sellele indeksi 6.

Tabel 2. Indeksite süsteem piirkondlike kontraktiilsuse häirete raskusastme hindamiseks

Seina liikumine	Kontraktiilsuse languse indeksid	Endokardi lokaalne liikumine magama	Süstoolne müokardi paksenemine
Normoi"ez		Normaalne, sees	Tavaline (mitte vähem kui ZON)
Hüpokiinid		Mõõdukalt vähendatud, sees	Vähendatud, kuid puudub
		Puudub	Puudub
Düskinees		Seina puudumine või väljaulatuvus	Süstoolse paksenemise puudumine või vähenemine
Aneurüsm		Diastool ja peanaha deformatsioon	Puudub

INRS-indikaatori väärtuste järgi eristatakse piirkondliku kontraktiilsuse rikkumiste 4 raskusastet. LV piirkondliku kontraktiilsuse häirete raskusastme hindamine:

1) INRS = 1,0 või vähem – normaalne piirkondlik kontraktiilsus;

2) INRS = 1,1-1,49 - piirkondliku kontraktiilsuse kerged häired;

3) INRS = 1,5-1,99 - piirkondliku kontraktiilsuse kahjustuse mõõdukas raskusaste;

4) INRS = 2,0 või rohkem – piirkondliku müokardi kontraktiilsuse tõsised häired.

Stressi ehhokardiograafia uuringu käigus esineva müokardi isheemia raskusastme hindamine ja meetodi diagnostiline väärtus ei sõltu mitte ainult südameseinte kineetika asünergiliste häirete tüübist ja kahjustatud lihaste arvust, vaid ka igakülgsest arvestusest. kõigist stressitesti peamistest kliinilistest ja instrumentaalsetest andmetest.

Isheemia raskusaste sõltub:

1) regionaalse asünergia tüüp

2) tekkiva asünergia raskusaste

3) positiivsete või muude testi katkestamise kriteeriumide ilmnemise aeg

4) taastumisaeg

Stressi ehhokardiograafia on koronaararterite haiguse tuvastamise kliiniline diagnostiline meetod, mille puhul on kindlasti oluline roll kliinilistel, EKG ja ehhokardiograafilistel muutustel. Stressi ehhokardiograafia lõplik hinnang peaks andma tervikliku vastuse uuringule pandud ülesandele.

Stressi ehhokardiograafias kasutatakse erinevat tüüpi koormusi, mis võimaldavad erineval viisil esile kutsuda müokardi isheemiat. Kõige sagedamini kasutatavad koormustüübid on:

1. Harjutustestid:

Dünaamiline – VEM, jooksulindi test,

Staatiline koormus - isomeetriline stress - ehhokardiograafia.

2. Erinevate toimemehhanismidega farmakoloogilised stressitestid:

Adrenergiline stimulatsioon - test dobutamiiniga;

Vasodilatatsioon - test dipüridamooliga;

Koronaararterite vasokonstriktsioon - test ergonoviiniga;

Kombineeritud farmakoloogilised koormused - erinevate toimemehhanismidega ravimite järjestikune kasutamine).

3. Mittefarmakoloogilised stressitestid, mis kutsuvad esile koronaararterite vasokonstriktsiooni:

Hüperventilatsiooniga test;

Külma test

Südame elektrilise stimulatsiooniga stressitestid: - TEES.

Meie riigis on stressi ehhokardiograafia ajal enim kasutusel koormustestid, farmakoloogilised testid ja TEE.

TEES-i eelised võrreldes kehalise aktiivsusega on järgmised:

Testi võib teha patsientidel, kes ei ole võimelised sooritama füüsilist tegevust,

Patsient ei liigu treeningu ajal, mis ei sega parema kvaliteediga pildi saamist,

Testiga ei kaasne hüpertensiivset reaktsiooni ja see on füüsilise treeninguga võrreldes ohutum (kohene naasmine algse pulsisageduse juurde pärast stimulatsiooni lõpetamist, paroksüsmaalsete supraventrikulaarsete tahhükardiate peatamise võimalus ja oluliselt väiksem tõenäosus ventrikulaarsete arütmiate tekkeks).

Puudused on järgmised:

Uuring on ebafüsioloogiline, stimulatsiooniga kaasneb patsiendile mõningane ebamugavustunne, teise astme a-v blokaadi tekkimise võimalus ligikaudu 1/3 patsientidest.

Staatiline koormus ei valitud juhuslikult, kuna dünaamilise koormusega koormustestide ajal on olulise tahhükardia ja tahhüpnoe tõttu võimatu analüüsida muutusi LV diastoolses funktsioonis, nimelt reageerib diastoolne funktsioon palju varem funktsionaalselt defektiga inimeses toimuvatele negatiivsetele protsessidele. müokard.

Farmakoloogiliste koormustestide peamine eelis on võimalus neid teha patsientidele, kes mingil põhjusel ei ole võimelised sooritama füüsilist tegevust või saavutama vajalikku kehalise aktiivsuse taset. Samuti on oluline, et oleks võimalik salvestada ehhoCG asukohti kogu testi vältel.

Stressi ehhokardiograafias kasutatavad farmakoloogilised ravimid võimaldavad erinevate toimemehhanismidega esile kutsuda müokardi isheemiat, on suhteliselt ohutud, lühikese poolestusajaga ning võrreldavad tundlikkuse ja spetsiifilisuse poolest füüsilise harjutusega koronaarvoodi stenootiliste kahjustuste diagnoosimisel. Samuti on oluline, et vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel võivad farmakoloogilised koormustestid tuvastada elujõulise müokardi.

6709 0

Transösofageaalse ehhokardiograafia läbiviimisel on kaks peamist lähenemisviisi.

• Esimese lähenemise korral alustatakse uuringuga transgastraalsest asendist ja seejärel hinnatakse südame struktuure tipust kuni basaallõikudeni, misjärel pööratakse andurit 180° ja hinnatakse aordi seisundit.
• Teise lähenemisviisi korral algab uuring südamepõhja kõrguselt ja seejärel sisestatakse andur sügavamale mao poole, hinnates järjestikku südame struktuure ja seejärel, kui andur välja tõmmatakse, hinnatakse aordi. Teist lähenemist eelistatakse Mayo Clinicu laboris, kus alustati transösofageaalse ehhokardiograafia kasutamisega.

Transösofageaalsel anduril on kolm peamist asendit:

• söögitorus südame basaalosade tasemel (25-30 cm sügavusel eesmistest lõikehammastest);
• söögitoru keskmises kolmandikus, eelmisest tasemest veidi madalamal (30-35 cm sügavusel lõikehammastest);
• maos silmapõhjas (35-40 cm sügavusel).

Südamepõhja ristlõiked

Andur asub söögitorus südame basaalosade tasemel. Anduri distaalse otsa veidi eesmises suunas painutades saavutatakse südamepõhja ja aordi visualiseerimine aordiklapi voldikute tasemel. Südame erinevate osade asukoha õigeks ruumiliseks orienteerumiseks peate teadma, et anduri taga asuvad struktuurid asuvad ekraani ülemises sektoris ja ees asuvad struktuurid on alumises sektoris. Südame vasakpoolsed kambrid asuvad ekraani paremal küljel ja paremad vasakul küljel. Vastavalt sellele asub aordiklapi vasakpoolne pärgarteri ots paremal, parempoolne pärgarteri ots asub madalamal ja mittekoronaarne ots vasakul.

Sellel tasemel on selgelt nähtavad nii kodade kui ka interatriaalne vahesein, mille keskel on õhuke membraan (ovaalne aken - fossa ovalis).

Jätkates sondi ettepoole painutamist ja suunates skaneerimistasandit ülespoole, saab visualiseerida koronaararterite päritolu ja proksimaalseid segmente. Vasak koronaararter on tavaliselt paremini nähtav kui parem. Selles jaotises visualiseeritakse LA-lisand ja vasakpoolne ülemine kopsuveen, mis voolab LA-sse. LA lisand näeb välja nagu LA kolmnurkne pikendus, millel on ühine sein ülemise kopsuveeniga. LA lisandi sees tuvastatakse arvukalt pektiine lihaseid, mida võib segi ajada verehüüvetega. Lisaks ristlõikes südamepõhja tasemel skaneerimispinna edasise pööramisega paremale, RA, RA lisand, ülemine ja alumine õõnesveen, samuti interatriaalne vahesein piki selle kogu pikkust saab kõige paremini hinnata. See osa aitab diagnoosida ASD-d, sealhulgas interatriaalse vaheseina ülemise osa väikseid defekte. Ülemine õõnesveen asub ekraani paremal küljel ja külgneb tõusva aordiga, alumine õõnesveen on vasakul. Anduri liigutamine 1–2 cm väljapoole ja veidi ettepoole painutamine võimaldab kuvada lõiku kopsutüve ja selle hargnemise tasemel. See osa visualiseerib kopsutüve ja selle jagunemist parem- ja vasakpoolseks kopsuarteriks, samuti ülemist õõnesveeni ja aordijuurt. Anduri päripäeva pööramine võimaldab tuvastada parempoolse kopsuarteri proksimaalse osa ja vastupäeva - vasaku kopsuarteri.

Südamepõhja pikisuunalised lõiked

Piki- ja põikilõike saamine südamepõhja tasemel on võimalik 25-30 cm sügavusel eesmistest lõikehammastest. Pärast horisontaalse lõigu saamist aordiklapi voldikute tasemel liigutab uurija andurit 1–2 cm sügavusele ja lülitab anduri skaneerimistasandi põikisuunaliselt pikisuunalisele. Sellest asendist, painutades andurit veidi ettepoole ja pöörates seda vasakult paremale, saab järjestikku järgmise tulemuse: kahekambriline LV ja LA viil; pankrease väljavoolutoru osa piki telge; LV väljavoolu lõik; tõusva aordi, kodade ja interatriaalse vaheseina osa; õõnesveenide osa.

LV ja LA kahekambrilises sektsioonis hinnatakse LA lisandit erinevas - mitte põiki, vaid pikisuunalises - lõikes, mis võimaldab põhjalikult uurida lisa sisemist luumenit. Verevoolu kiirus LA lisandis on alla 40 cm/s, verehüüvete esinemine ja/või väljendunud spontaanse kontrasti mõju (III-IV kraadid) on vastunäidustuseks südame rütmi elektriimpulsi taastamisele.

Seda lõiku saab kasutada ka mitraalklapi voldikute ja subvalvulaarsete struktuuride struktuurianomaaliate ning mitraalregurgitatsiooni raskusastme hindamiseks. Anduri pööramine paremale annab tulemuseks lõigu pankrease väljavoolukanalist piki pikitelge, samas visualiseeritakse ka kopsutüvi koos hargnemisega kopsuarteri harudesse, kopsuklappi. Nende struktuuride hindamine aitab diagnoosida pankrease väljavoolu anomaaliaid, samuti kopsuveresoonte proksimaalset trombembooliat. Anduri paremale pööramist jätkates on võimalik saada tõusva aordi viil. See osa on väga oluline juuretasandist algava aordi dissektsiooni diagnoosimisel. Endoskoobi pikendamine (anduri kõrvalekalle tahapoole) võimaldab teil saavutada neljakambrilise positsiooni.

Lõikehammastest 30-35 cm sügavusel, söögitoru keskmisest kolmandikust on võimalik saada apikaalne lõige, mis kujutab pikilõikes südame vasakpoolseid kambreid. Selle lõigu eeliseks on võime visualiseerida LV eesmist ja alumist seina kuni südame tipuni; lisaks on selles jaotises selgelt kujutatud mitraalklapi mõlemad infolehed.

Transgastrilised südame lõigud

Transösofageaalne andur asub mao põhjas 35-40 cm sügavusel eesmistest lõikehammastest. Selles asendis on selgelt nähtavad südame vasakpoolsed kambrid, mitraalklapi ja papillaarlihased. Seda asendit kasutatakse aordiklapi Doppleri uuringuks. Andurit päripäeva keerates on võimalik saada südame parempoolsete kambrite pikisuunaline läbilõige koos trikuspidaalklapi ja selle subvalvulaarsete struktuuride hinnanguga.

Laskuva aordi visualiseerimine

Transgastrilise lähenemise korral võimaldab endoskoobi 180° pööramine (sondi eemaldamisel) näha laskuvat aordi, aordikaare ja tõusvat aordi rist- ja pikisuunalistes lõikudes (kahe- või mitmetasandiliste sondide kasutamisel).

Mitmemõõtmeliste andurite tulek on oluliselt hõlbustanud transösofageaalset ehhokardiograafiat. Mitmetasandiliste andurite üldpõhimõte on järgmine: jälgige, et uuritav struktuur oleks pildi keskel, ja pöörake skaneerimistasandit aeglaselt 0 kuni 180°, peatudes iga 30-40° järel. Standardpositsioone kasutatakse ka mitmetasandilise transösofageaalse ehhokardiograafia jaoks (tabel 1, joonis 1).

Tabel 1

Mitmetasandilise transösofageaalse ehhokardiograafia standardasendid

Positsioonid	Standardsed südamelõigud	Skaneerimise nurk	Südame põhistruktuurid
Basaal	Aordiklapp	0-60°	Aordiklapp, koronaararterid, LA lisand, kopsuveenid
	Interatriaalne vahesein	90-120°	Foramen ovale, ülemine õõnesveen, alumine õõnesveen
	Kopsuarteri bifurkatsioon	0-30°	Kopsuklapp, kopsuarteri tüvi ja selle parem haru, vasaku haru proksimaalne osa
Neljakambriline	LV	0-180°	LV (piirkondlikud, globaalsed funktsioonid), RV, trikuspidaalklapp
	Mitraalklapp	0-180°
	LV väljavoolu kanal	120-160°	Aordiklapp, tõusev aort, LV väljavoolutoru, RV väljavoolutrakt, kopsuklapp, kopsutüvi
Transgastriline	LV	0-150°	LV, RV, trikuspidaalklapp
	Mitraalklapp	0-150°	Mitraalklapi voldikud, akordid, papillaarsed lihased
Aordi	Koronaarsiinus	0°	Koronaarsiinus, trikuspidaalklapp
	Aort laskub	0°	Laskuv rindkere aort
	Aordi kaar	90°	Aordikaar, aordikaare veresooned, kopsuarter

Peatükk 2. Standardsed ehhokardiograafilised asendid

Asetades ultrahelisondi rinnale, saate südamest saada lugematul hulgal kahemõõtmelisi kujutisi (lõike). Kõigist võimalikest sektsioonidest eristatakse mitmeid, mida nimetatakse "standardpositsioonideks". Kõigi vajalike standardpositsioonide hankimise ja analüüsimise oskus on ehhokardiograafia teadmiste aluseks.

Standardpositsioonide nimetused hõlmavad anduri asukohta rinnakorvi suhtes, skaneerimistasandi ruumilist orientatsiooni ja visualiseeritud struktuuride nimetusi. Rangelt võttes määrab ühe või teise standardasendi südamestruktuuride asukoht ekraanil. Näiteks muunduri asend vasaku vatsakese parasternaalse lühitelje saamisel mitraalklapi tasemel võib patsientide lõikes oluliselt erineda; Õige asendi saamise kriteeriumiks on parema ja vasaku vatsakese, vatsakestevahelise vaheseina ja mitraalklapi õiges suhtes tuvastamine. Teisisõnu, standardsed ehhokardiograafilised asendid ei ole ultrahelianduri standardsed asendid, vaid südame struktuuride standardsed kujutised.

Tabelis 3 pakume loetelu peamistest standardsetest südame ehhokardiograafilistest asenditest ja nende õigeks saamiseks vajalikest anatoomilistest orientiiridest.

Tabel 3. Standardsed ehhokardiograafilised asendid

positsioon	Peamised anatoomilised vaatamisväärsused
Parasternaalne juurdepääs
LV pikk telg*	a) Mitraalklapi, aordiklapi maksimaalne avanemine
	b) Aordiklapi, mitraalklapi maksimaalne avanemine
Pankrease aferentse trakti pikk telg*	Trikuspidaalklapi maksimaalne avanemine, südame vasakpoolsete kambrite struktuuride puudumine
Aordiklapi lühike telg*	Tricuspid, aordiklapid, aordijuure ümmargune osa
LV lühike telg mitraalklapi tasemel*	Mitraalklapp, interventrikulaarne vahesein
LV lühike telg papillaarlihaste tasemel*	Papillaarsed lihased, interventrikulaarne vahesein
Apikaalne juurdepääs
Neljakambriline asend*	LV tipp, interventrikulaarne vahesein, mitraal-, trikuspidaalklapid
"Viiekambriline positsioon"*	LV tipp, interventrikulaarne vahesein, mitraal-, trikuspidaal-, aordiklapid
Kahekambriline asend*	LV tipp, mitraalklapp, paremate südamestruktuuride puudumine
Vasaku vatsakese pikk telg**	LV tipp, interventrikulaarne vahesein, mitraal-, aordiklapid
Subcostal juurdepääs
Südame pikk telg**	Interatriaalne, interventrikulaarne vahesein, mitraal-, trikuspidaalklapid
Südame põhja lühike telg**	Kopsuklapp, trikuspidaalklapp, aordiklapid
Kõhuaordi pikk telg**	Kõhuaordi pikisuunaline läbilõige, mis läbib selle läbimõõtu
Alumise õõnesveeni pikk telg*	Alumise õõnesveeni pikisuunaline läbilõige, mis läbib selle läbimõõtu
Ülemine juurdepääs
Aordikaare pikk telg**	Aordikaar, parempoolne kopsuarter

LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese

* Ametikohad, millele registreerimine on vajalik kõikidele patsientidele.

**Lisakaubad.

Parasternaalne juurdepääs

Vasaku vatsakese pikitelje parasternaalne asend (joonis 2.1 A, B)

See on positsioon, millest ehhokardiograafiline uuring algab. See on mõeldud peamiselt südame vasakpoolsete kambrite struktuuride uurimiseks. Lisaks on südame kahemõõtmelise kujutise kontrolli all vasaku vatsakese parasternaalse pikitelje asendis, b O suurem osa M-modaalsest uuringust.

Joonis 2.1. Vasaku vatsakese pikitelje parasternaalne asend mitraalklapi optimaalse visualiseerimisega ( A) ja aordiklapp ( IN). LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, Ao - aordijuur ja tõusev aort, LA - vasak aatrium, IVS - interventrikulaarne vahesein, PW - vasaku vatsakese tagumine sein, dAo - laskuv aort, CS - koronaarsiinus, RCC - parem aordiklapi koronaarne ots, NCC - aordiklapi mittekoronaarne ots, aML - aordiklapi eesmine ots, NCC - aordiklapi mittekoronaarne ots, aML - mitraalklapi eesmine ots, pML - tagumine mitraalklapi tipp.

Andur paigaldatakse rinnaku vasakule kolmandasse, neljandasse või viiendasse roietevahelisse ruumi. Keskne ultrahelikiir (anduri pikitelje pikendus) on suunatud rindkere pinnaga risti. Andurit pööratakse nii, et selle tasapind on paralleelne mõttelise joonega, mis ühendab vasakut õla parema niudepiirkonnaga. Vasaku vatsakese optimaalse pikitelje kujutise saamiseks on sageli vaja anduri tasapinna läbipainet ligikaudu 30° (keskne kiir on suunatud vasaku õla poole). See asend lõikab vasaku vatsakese tipust aluseni. Aort peaks olema pildi paremal küljel, vasaku vatsakese tipu pindala peaks olema vasakul.

Andurile kõige lähemal on parema vatsakese eesmine sein, millele järgneb osa parema vatsakese väljavoolutorust. All ja paremal on aordijuur ja aordiklapp. Aordi eesmine sein läheb interventrikulaarse vaheseina membraaniossa, aordi tagumine sein mitraalklapi eesmisse voldiku. Aordijuure ja tõusva aordi taga on vasak aatrium. Vasaku aatriumi tagumine sein on tavaliselt antud asendis andurist kõige kaugemal asuv südame struktuur. Ovaalse kujuga kaja-negatiivne ruum leitakse sageli vasaku aatriumi taga. See on laskuv aort; Selle ovaalne kuju on tingitud asjaolust, et lõige läbib terava nurga all nii pika kui ka lühikese telje suhtes. Vasaku aatriumi tagumine sein läheb atrioventrikulaarsesse tuberkulli ja seejärel vasaku vatsakese tagumisse seina. Atrioventrikulaarse tuberkuloosi piirkonnas on sageli nähtav ümmarguse kujuga kaja-negatiivne struktuur; see on koronaarsiinus. Kui koronaarsiinus laieneb, võib seda segi ajada laskuva aordiga. Neid struktuure pole aga raske eristada: koronaarsiinus liigub koos mitraalrõngaga, kuid laskuv aort, olles ekstrakardiaalne struktuur, ei liigu koos südamega. Vasaku vatsakese tagumine sein on visualiseeritud mitraalrõnga tasandist papillaarlihasteni; Keskmise ultrahelikiire allapoole suunamisega saab laiendada vasaku vatsakese tagumise seina visualiseerimisala. Vasaku vatsakese tipp asub ühes või mitmes roietevahelises ruumis parasternaalselt paigaldatud anduri all ja ei kuulu lõiku, seega ei tohiks püüda hinnata vasaku vatsakese apikaalsete segmentide kohalikku kontraktiilsust sellest asendist. Vasaku vatsakese tagumise seina ees on vasaku vatsakese õõnsus, mis on tavaliselt selle ehhokardiograafilise asendi struktuuridest suurim. Vasaku vatsakese õõnsuses visualiseeritakse mitraalklapi eesmised ja tagumised lehekesed. Interventrikulaarne vahesein, mis piirab ees oleva vasaku vatsakese õõnsust, on nähtav membraansest osast vasaku vatsakese tipuga külgnevasse piirkonda.

Selles asendis suurimat huvi pakkuvaid struktuure - interventrikulaarne vahesein, aordi- ja mitraalklapid - ei saa tavaliselt ühel pildil ideaalselt näha. Seetõttu on vaja üksikute struktuuride kujutisi optimeerida. Tõusva aordi pikitelg on tavaliselt vasaku vatsakese pikitelje suhtes 30° nurga all, nii et tõusva aordi, aordijuure ja aordiklapi optimaalseks visualiseerimiseks tuleks andurit veidi pöörata. Joonisel fig. Joonisel 2.1B on näidatud vasaku vatsakese parasternaalne pikitelje asend, mis on optimeeritud aordiklapi parimaks visualiseerimiseks. Anduri tasapinda pööratakse nii, et aordijuure ja selle tõusva lõigu läbimõõt on maksimaalne. See võimaldab teil uurida aordi suurust ja aordiklapi voldikute maksimaalset avanemist.

Mitraalklapi optimaalseks visualiseerimiseks kaldutakse anduri tasapinda ette ja taha, kuni saavutatakse asend, kus mitraalklapi voldikud on maksimaalselt laienenud (joonis 2.1A). Vasaku vatsakese lõiketasapind peaks läbima papillaarlihaste vahelt, nii et pildile ei jääks ei need ega akordid. See asend vastab vasaku vatsakese maksimaalsele anteroposterioorsele mõõtmele selle aluse tasemel.

Ehhokardiograafilise uuringu oluline osa on M-modaalne uuring, mida tehakse peaaegu alati eranditult vasaku vatsakese parasternaalsest pikiteljest. Joonisel fig. 2.2, 2.3, 2.4 näitavad M-modaalse uurimistöö standardpositsioonide pilte. Kahemõõtmeline pilt aitab ultrahelikiirt M-modaalseks uuringuks õigesti orienteerida.

Joonis 2.2. Aordiklapi ja vasaku aatriumi M-modaalne uurimine. Aordiklapi vasakpoolne pärgarteri ots ei ole nähtav ning parempoolne pärgarteri ja mittekoronaarne ots moodustavad süstooli ajal “kasti”. Vasaku aatriumi anteroposterioorse suuruse korrektseks mõõtmiseks peab ultrahelikiir läbima selle tagumise seinaga risti. RV - parem vatsakese, Ao - aordiklapp ja aordijuur, LA - vasak aatrium, R - aordiklapi parem pärgarteri ots, N - aordiklapi mittekoronaarne ots.

Joonis 2.3. Parema vatsakese, vasaku vatsakese õõnsuse, mitraalklapi M-modaalne uuring. Mitraalklapi eesmise voldiku liikumine peegeldab vasaku vatsakese diastoolse täitumise kõiki faase: klapi maksimaalne avanemine diastoli alguses, osaline sulgumine diastaasi faasis ja hiljem väiksema amplituudi avanemine kodade süstooli faasis. Mitraalklapi tagumise voldiku liikumine peegeldab eesmise voldiku liikumist. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, IVS - interventrikulaarne vahesein, PW - vasaku vatsakese tagumine sein, aML - eesmine mitraalklapi voldik, pML - tagumine mitraalklapi voldik.

Joonis 2.4. Vasaku vatsakese õõnsuse M-modaalne uuring. Süvendi suuruse ja vasaku vatsakese tagumise seina paksuse ning interventrikulaarse vaheseina paksuse korrektseks mõõtmiseks on vajalik, et ultrahelikiir kulgeks paralleelselt vasaku vatsakese lühikese teljega. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, IVS - interventrikulaarne vahesein, PW - vasaku vatsakese tagumine sein.

Parema vatsakese aferentse trakti pikitelje parasternaalne asend (joonis 2.5)

See asend on ette nähtud südame parema külje, peamiselt trikuspidaalklapi uurimiseks. Andur paigaldatakse rinnaku vasakule kolmandasse või neljandasse roietevahelisse ruumi. Seda tuleks viia rinnakust nii kaugele, kui kopsud seda võimaldavad. Keskne ultrahelikiir suunatakse järsult paremale retrosternaalsesse piirkonda, kus asub trikuspidaalklapp.

Joonis 2.5. Parema vatsakese aferentse trakti pikitelje parasternaalne asend. RV - parem vatsakese, RA - parem aatrium, TV - trikuspidaalklapp, EV - Eustachia klapp.

Anduri tasapinda pööratakse vasaku vatsakese parasternaalse pikitelje asendist 15-30° päripäeva.

Trikuspidaalklapp on pildi keskel. Selle kohal ja vasakul on parema vatsakese aferentse trakti proksimaalne osa. Pildi allosas on parempoolne aatrium. Sageli visualiseeritakse Eustachia klapp, mis asub paremas aatriumis alumise õõnesveeni ristmikul.

Selles asendis ei tohiks pildile kaasata südame vasakpoolsete osadega seotud struktuure. Parema vatsakese aferentse trakti parasternaalse pikitelje asend saadakse õigesti, kui trikuspidaalklapp on selle keskel, selle eesmised ja tagumised lehekesed on selgelt nähtavad ning parema vatsakese aferentse trakti läbimõõt on maksimaalne.

Aordiklapi lühikese telje parasternaalne asend (joonis 2.6)

Selle asendi saamiseks paigaldatakse andur kolmandasse või neljandasse roietevahelisse ruumi rinnakust vasakule. Keskne ultrahelikiir on suunatud rindkere pinnaga risti või kaldub veidi paremale ja ülespoole. Andurit tuleb pöörata 90° selle tasapinna suhtes, millel registreeritakse vasaku vatsakese parasternaalne pikitelg. Pildi ülaosas on parema vatsakese väljavoolutoru, paremal ja selle all on kopsuklapp ja kopsuarteri tüvi. Kujutise keskel on kolme infolehega aordiklapp (vasak koronaar – parem, parem koronaar – vasak ülaosa, mittekoronaarne – vasak alumine). Anduri asend tuleks optimeerida, et saada selge pilt aordiklapi infolehtedest. Aordijuur peaks olema rangelt ümara kujuga. Väiksemad muutused anduri asendis võimaldavad sageli visualiseerida vasakut peamist koronaararterit ja mõnikord ka paremat koronaararterit (joonis 2.7).

Joonis 2.6. Aordiklapi lühikese telje parasternaalne asend. RVOT - parema vatsakese väljavoolutoru, LA - vasak aatrium, RA - parem aatrium, IAS - interatriaalne vahesein, L - aordiklapi vasak koronaarne ots, R - aordiklapi parem koronaarne ots, N - mittekoronaarne aordiklapi ots aordiklapp, LCA - vasaku koronaarklapi tüve arterid, TV - trikuspidaalklapp, PV - kopsuklapp.

Joonis 2.7. Aordiklapi lühikese telje parasternaalne asend. Skaneeriv tasapind läbib proksimaalset tõusvat aordi ja mõlema koronaararteri proksimaalseid osi. Ao - proksimaalne tõusev aort, LCA - vasaku koronaararteri tüvi, RCA - parem koronaararter.

Väiksemad muutused anduri asendis võimaldavad visualiseerida parema vatsakese infundibulaarset osa, mis asub aordijuure kohal, kopsuklapi ja kopsuarteri tüve proksimaalset osa. Lisaks saate andurit päripäeva keerates visualiseerida kogu kopsuarteri tüve, kuni see hargneb parem- ja vasakpoolseks kopsuarteriks (joonis 2.8). See asend on optimaalne kopsuarteri verevoolu Doppleri uuringuks.

Joonis 2.8. Aordiklapi parasternaalne lühikese telje asend, mis on suunatud kopsuarteri optimaalseks visualiseerimiseks. Seda asendit nimetatakse mõnikord parasternaalseks pikateljeliseks kopsuarteri asendiks. Ao - aordijuur, dAo - laskuv aort, RVOT - parema vatsakese väljavoolutrakt, PA - tüve kopsuarter, PV - kopsuklapp, LPA - vasak kopsuarter, RPA - parem kopsuarter.

Vasaku vatsakese lühikese telje parasternaalne asend mitraalklapi tasemel (joonis 2.9)

Vasaku vatsakese paljudest osadest, mida saab piki selle parasternaalset lühikest telge, eristatakse vasaku vatsakese parasternaalse lühikese telje positsioone mitraalklapi ja papillaarsete lihaste tasemel. Need asendid on ette nähtud vasaku vatsakese uurimiseks; parem vatsakese võib hõivata suhteliselt suure ala piltidel ainult siis, kui see on laienenud. Mõnikord tuvastatakse teine ​​parasternaalne asend - piki vasaku vatsakese lühikest telge tipu tasemel, kuid praktikas kasutatakse seda harva.

Joonis 2.9. Vasaku vatsakese lühikese telje parasternaalne asend mitraalklapi tasemel. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese.

Vasaku vatsakese parasternaalse lühikese telje saamiseks mitraalklapi tasemel paigaldatakse andur rinnaku vasakule kolmandasse, neljandasse või viiendasse roietevahelisse ruumi. Keskne ultrahelikiir on suunatud rindkere pinnaga risti või veidi vasakule. Andurit tuleb pöörata 90° selle tasapinna suhtes, millel registreeritakse vasaku vatsakese parasternaalne pikitelg.

Parema vatsakese osa on andurile kõige lähemal, st pildi ülemises osas. Kujutise vasakus servas on sageli näha trikuspidaalklapiga seotud struktuurid. Tavaliselt on interventrikulaarne vahesein oma kumerusega suunatud parema vatsakese poole. Vasak vatsake, mis hõivab b O suurem osa pildist asub paremal ja all ning on ümara kujuga. Vasaku vatsakese endokardi piiri uurimine selle anteromediaalsete ja anterolateraalsete seinte piirkonnas võib olla keeruline. Mitraalklapp on nähtav vasaku vatsakese keskel. Vasaku vatsakese parasternaalse lühitelje asend mitraalklapi tasemel saadakse õigesti, kui vasaku vatsakese õõnsus on ümara kujuga ja eesmine (pildil üleval) ja tagumine (pildil alumine) kübarad. mitraalklapp on selgelt nähtavad.

Vasaku vatsakese lühikese telje parasternaalne asend papillaarlihaste tasemel (joonis 2.10)

Selle asendi salvestamiseks paigaldatakse andur samasse asendisse, mis võimaldab saada vasaku vatsakese parasteraalse lühitelje asendit mitraalklapi tasemel, kuid keskkiir on veidi allapoole painutatud või andur ise nihutatud. üks roietevaheline ruum madalam.

Joonis 2.10. Vasaku vatsakese lühikese telje parasternaalne asend papillaarlihaste tasemel. RV - parem vatsakese, LV - vasak vatsakese, AL - anterolateraalne papillaarne lihas, PM - posteromediaalne papillaarne lihas.

Parem vatsake on veelgi külgsuunas (pildil vasakul) ja võtab veelgi vähem ruumi kui vasaku vatsakese lühikese telje asendis mitraalklapi tasemel. Papillaarlihased paiknevad vasaku vatsakese posteroseptaalsete (posteromediaalsete papillaarlihaste) ja posterolateraalsete (anterolateraalsete papillaarlihaste) seinte tasemel. Seega asub posteromediaalne papillaarlihas pildil anterolateraalsest lihasest vasakul. Vasaku vatsakese parasternaalse lühitelje asend papillaarlihaste tasemel saadakse õigesti, kui pildil olev vasaku vatsakese õõnsus on ümara kujuga ja mõlemad papillaarlihased on selgelt nähtavad.

Apikaalne juurdepääs

Südame tipust registreeritakse neli standardset ehhokardiograafilist asendit: neljakambriline, kahekambriline, viiekambriline ja vasaku vatsakese apikaalne pikitelje asend. Nende positsioonide saamiseks asetatakse andur tipulöögi ala kohale ja tsentraalne ultrahelikiir on suunatud ülespoole, südame põhja poole.

Apikaalne neljakambriline asend (joonis 2.11)

Südame apikaalne neljakambriline asend on kahemõõtmelise ehhokardiograafia puhul üks olulisemaid, kuna võimaldab üheaegselt näha kodasid, vatsakesi, mõlemat atrioventrikulaarset klappi, interventrikulaarset ja interatriaalset vaheseina.

Joonis 2.11. Apikaalne neljakambriline asend. LV - vasak vatsakese, LA - vasak aatrium, RV - parem vatsakese, RA - parem aatrium.

Apikaalse neljakambrilise asendi õigeks saamiseks peab andur olema täpselt asetatud südame tipupiirkonna kohale ja lõiketasapind peab läbima mitraal- ja trikuspidaalklappe, nii et nende täielik avanemine registreeritakse: sel juhul läbib mõlema vatsakese pikki telge. Üksikute struktuuride (kopsuveenid, interatriaalne vahesein selle ülemises osas) paremaks uurimiseks või näiteks ultrahelikiire suunamiseks Doppleri uuringuks täpselt mööda voolu, tuleb anduri asendit veidi muuta.

Pildil on andurile kõige lähemal vasaku vatsakese tipp, millele järgneb vasak vatsakese (parem) ja parem vatsakese (vasakul). Interventrikulaarne vahesein jookseb läbi pildi keskosa. Atrioventrikulaarsed klapid asuvad süstoli ajal horisontaalselt ja avanevad diastoli ajal südame tipu suunas. Mitraalklapi eesmine infoleht paikneb mediaalselt, tagumine leht külgmiselt. Trikuspidaalklapi vaheseina infoleht on kinnitatud vatsakestevahelise vaheseina külge (mediaalselt), kolmikuklapi eesmine leht (suurim kolmest voldikust) on kinnitatud trikuspidaalklapi rõnga külgmise osa külge. Trikuspidaalklapi tagumine infoleht ei ole selles asendis nähtav. Mitraalklapi eesmine infoleht on kinnitatud interventrikulaarse vaheseina membraanse osa ülemise osa tasemele. Trikuspidaalklapi vaheseina infoleht on kinnitatud tipule lähemale (ülaloleval pildil) - interventrikulaarse vaheseina membraanse osa keskmise sektsiooni tasemel. Seetõttu näib pildil trikuspidaalklapp 5-10 mm kõrgem kui mitraalklapp. See võib märkimisväärselt aidata tuvastada vatsakesi suurte veresoonte transpositsiooni ajal (mitraalklapp vastab alati vasakule vatsakesele, trikuspidaalklapp paremale).

Apikaalne neljakambriline asend on üks peamisi vasaku vatsakese globaalse ja lokaalse kontraktiilsuse uurimisel. Kahjuks ei ole selles asendis, nagu ka kõigis teistes, vasaku vatsakese tipu piirkonnas sageli selgelt nähtav endokardi. Pildil on vasak aatrium selles asendis piiratud mitraalklapi, interatriaalse vaheseina, ülemise ja külgseintega. Kopsuveenid voolavad vasakusse aatriumisse selle superolateraalsete ja superomediaalsete seinte piirkonnas. Parempoolne vatsake on nähtav tipust kuni trikuspidaalklapini ja interventrikulaarsest vaheseinast kuni vaba külgseinani. Pildi vasakus alanurgas on parem aatrium.

Vasaku vatsakese posterobasaalsete osade kontraktiilsuse uurimiseks tuleb skaneerimistasandit allapoole kallutada: siis ilmuvad pildile mitraalklapi asemele vasaku vatsakese posterobasaalsed lõigud (joonis 2.12).

Joonis 2.12. Apikaalne neljakambriline asend skaneerimistasandi kõrvalekaldega allapoole. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, RA - parem aatrium, CS - koronaarsiinus, IVC - alumine õõnesveen.

Apikaalne viiekambriline asend (joonis 2.13)

Kuigi ehhokardiograafilises kirjanduses kasutatakse laialdaselt mõistet "viiekambriline asend", tuleks seda pidada kahetsusväärseks, kuna aort ei ole südamekamber. Õigem on nimetada seda positsiooni "neljakambriliseks skaneerimistasandi eesmise kõrvalekaldega".

Joonis 2.13. Apikaalne viiekambriline asend. LV - vasak vatsakese, LA - vasak aatrium, RV - parem vatsakese, RA - parem aatrium, LVOT - vasaku vatsakese väljavoolutrakt.

Selle asendi saavutamiseks tuleb neljakambrilise asendi saavutamiseks paigaldatud anduri keskne ultrahelikiir ülespoole pöörata. Sel juhul ilmuvad pildi keskele vasaku vatsakese väljavoolutoru, aordiklapp ja tõusva aordi proksimaalne osa, mis asub pildil kodade vahel. Südame struktuuride paigutus selles asendis on sarnane neljakambrilises asendis täheldatuga. Vasaku vatsakese väljavoolutoru ülaltoodud ja vasakpoolsel pildil on piiratud interventrikulaarse vaheseinaga, mis läheb aordi mediaalsesse seina, ning allpool ja paremal - mitraalklapi eesmise voldikuga, mis läbib. aordi külgseinasse. Apikaalset viiekambrilist asendit kasutatakse peamiselt vasaku vatsakese väljavoolutrakti kahemõõtmelisteks ja Doppleri uuringuteks ning aordi verevoolu uurimiseks.

Apikaalne kahekambriline asend (joonis 2.14)

See asend on ette nähtud ainult südame vasaku kambri: vasaku vatsakese, vasaku aatriumi ja mitraalklapi uurimiseks. Selle asendi saamiseks peate esmalt saavutama apikaalse neljakambrilise asendi, suunama tsentraalse ultrahelikiire veidi vasakule, seejärel hakkama andurit vastupäeva pöörama, kuni südame parem pool kaob. Pildil on vasaku vatsakese tipp üleval vasakul, pildi paremal küljel on vasaku vatsakese eesmine sein ja pildi vasakul küljel vasaku vatsakese tagumine sein. Mitraalklapi eesmine infoleht on pildil paremal, tagumine voldik vasakul. Pildil allpool on vasak aatrium.

Joonis 2.14. Apikaalne kahekambriline asend. LV - vasak vatsakese, LA - vasak aatrium.

Apikaalne kahekambriline asend saadakse õigesti, kui vasaku vatsakese diameeter mitraalklapi tasemel on maksimaalne, viil läbib vasaku vatsakese tipu ja südame paremad kambrid ei ole pildil .

Vasaku vatsakese pikitelje apikaalne asend (joonis 2.15)

Selle asendi ruumiline orientatsioon on sarnane vasaku vatsakese pikitelje parasternaalsele positsioonile. Vaadeldav asend praktiliselt ei anna lisateavet, kui oli võimalik selgelt uurida südame vasakpoolseid osi parasternaalsetes asendites. Kui ultraheliuuring parasternaalsest lähenemisest on raskendatud, võib alternatiiviks olla vasaku vatsakese pikitelje apikaalne asend.

Joonis 2.15. Vasaku vatsakese pikitelje apikaalne asend. LV - vasak vatsakese, LA - vasak aatrium, Ao - proksimaalne tõusev aort.

Keskse ultrahelikiire suund selle asendi saamiseks on peaaegu sama, mis apikaalse kahekambrilise asendi saamiseks. Kahekambrilisest asendist vasaku vatsakese pikitelje asendisse liikumiseks pööratakse anduri tasapinda umbes 30° vastupäeva, kuni aordi- ja mitraalklapid on üheaegselt nähtavad. Sel juhul on pildi ülemises osas vasaku vatsakese tipp, all ja paremal on osa paremast vatsakesest; aordiklapp ja proksimaalne aort on pildi alumises paremas osas, vasak aatrium on alumises vasakus osas.

Vasaku vatsakese pikitelje apikaalne asend saadakse õigesti, kui visualiseerida vasaku vatsakese tipp, mitraalklapi voldikute maksimaalne avanemine ja aordiklapi voldikute maksimaalne avanemine.

Subcostal juurdepääs

Rinnaaluseid uuringuid kasutatakse alternatiivina parasternaalsetele uuringutele lastel ja kopsuemfüseemi põdevatel patsientidel. Lisaks saab alumist õõnesveeni, maksaveene ja kõhuaordi uurida ainult subkostaalse uuringuga. Seetõttu tehakse California ülikooli San Francisco ehhokardiograafia laboris (UCSF) kõikidel katsealustel subkostaalne uuring.

Südame pikitelje ribialune asend (joonis 2.16)

Südame pikitelje subkostaalse asendi registreerimiseks asetatakse andur xiphoid protsessi alla ning tsentraalne ultrahelikiir suunatakse üles ja vasakule. Anduri tasapinda pööratakse nii, et see läbib südame pikitelge. See asend sarnaneb südame apikaalse neljakambrilise vaatega: see võimaldab vaadata kõiki nelja südamekambrit, trikuspidaalklappi ja mitraalklappi. Südame pikitelje rannikualuse asendi leidmisel on teatud raskusi, kuna see asend nõuab, nagu ükski teine, anduri kõrvalekaldumist, ilma et see kaotaks kontakti keha pinnaga.

Joonis 2.16. Südame pikitelje subkostaalne asend. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, LA - vasak aatrium, RA - parem aatrium, a - astsiit.

Pildil on südame paremad osad andurile lähemal - vasakul parempoolne aatrium, paremal parempoolne vatsake. Paremal ja all on vasak vatsake ja vasak aatrium. Südame pikitelje subkostaalne asend saadakse õigesti, kui registreeritakse mitraal- ja trikuspidaalklappide maksimaalne avanemine. Südame pikitelje subkostaalne asend on ainuke ehhokardiograafiline asend, kus interventrikulaarsed ja interatriaalsed vaheseinad paiknevad peaaegu risti ultrahelikiirega. Seetõttu on see asend optimaalne interventrikulaarse ja eriti interatriaalse vaheseina defektide diagnoosimiseks, mida on transtorakaalsel uuringul üldiselt suhteliselt raske uurida.

Südamepõhja lühikese telje subkostaalne asend, vasaku vatsakese lühikese telje subkostaalne asend mitraalklapi tasemel (joon. 2.17, 2.18)

Need asendid saadakse, pöörates andurit 90° päripäeva südame ribialuse pikitelje asendist. Südamepõhja lühikese telje subkostaalsest asendist tehtud uuringud on alternatiiviks südame paremate osade struktuuride parasternaalsele uurimisele: trikuspidaalklapp, parema vatsakese väljavoolutoru, kopsuarter ja selle ventiil. Vasaku vatsakese lühikese telje subkostaalsesse asendisse liikumiseks mitraalklapi tasemel tuleb ultrahelikiirt veidi allapoole kallutada.

Joonis 2.17. Südamepõhja lühikese telje subkostaalne asend. RV - parem vatsakese, PA - kopsuarter, LA - vasak aatrium, RA - parem aatrium, Ao - aordijuur.

Joonis 2.18. Vasaku vatsakese lühikese telje subkostaalne asend mitraalklapi tasemel. LV - vasak vatsakese, RV - parem vatsakese, MV - mitraalklapp.

Alumise õõnesveeni pikitelje subkostaalne asend, kõhuaordi pikitelg (joon. 2.19, 2.20)

Nende positsioonide saamiseks paigaldatakse andur xiphoid protsessi alla, anduri tasapind peaks olema suunatud paralleelselt keha sagitaalteljega. Alumise õõnesveeni ja maksaveenide optimaalseks visualiseerimiseks tuleb tavaliselt andurit kõrvale kalduda või veidi paremale nihutada, et saada kõhuaordi pikitelg – alla ja vasakule.

Joonis 2.19. Alumise õõnesveeni pikitelje subkostaalne asend. IVC - alumine õõnesveen, RA - parem aatrium, HV - mediaalne maksaveen.

Joonis 2.20. Kõhuaordi pikitelje subkostaalne asend. Aordi luumenis on nähtavad tihedad heledad moodustised - aterosklerootilised naastud. AA - kõhuaort.

Ülemine juurdepääs

Aordikaare pikitelje suprasternaalne asend, aordikaare lühitelje suprasternaalne asend (joon. 2.21, 2.22)

Suprasternaalne juurdepääs võimaldab teil uurida suuri veresooni: rindkere aordi ja selle harusid, kopsuarterit, ülemist õõnesveeni. Täiskasvanud patsientidel kasutatakse seda asendit peamiselt Doppleri uuringute jaoks. Andur paigaldatakse kägiõõnde, patsiendi pea tuleb pöörata küljele ligikaudu 45°. Keskne ultrahelikiir on suunatud allapoole. Anduri tasapinda pööratakse nii, et kogu selle pikkuses registreeritakse aordikaare maksimaalne laius. Pildil on aordikaar ülaosas, langev aort hõivab pildi parema serva ja tõusev aort hõivab vasakul. Paljudel patsientidel ei mahu langev ja tõusev aort üheaegselt pildile, sellistel juhtudel tuleb andurit tõsta paremale või laskuva aordi visualiseerimiseks vasakule. Pildi paremas ülanurgas näete vasakut unearterit, allpool - vasakut subklaviaarterit. Aordikaare all, pildi keskel on parempoolne kopsuarter. Pöörates sondi 90°, on võimalik saada aordikaare lühikese telje suprasternaalne asend. Selles asendis hõlmab pilt aordikaare piki selle lühikest telge ja paremat kopsuarterit piki selle pikka telge.

Raamatust Su Jok seemneteraapia autor Park Jae-woo

KÄTE JA JALGADE VASTAVUSE STANDARDSÜSTEEMID Siseorganite ja kehaosade suurest hulgast paistab käsi silma kui kuju ja struktuuriomaduste poolest kehale kõige sarnasem, seetõttu kasutatakse seda kõige sagedamini raviks. Niisiis, kuidas keha

Raamatust Enesehüpnoos, liikumine, uni, tervis autor Nikolai Ivanovitš Spiridonov

HARJUTUSTE STANDARD Võib tuua lugematuid näiteid, mis näitavad, millised kolossaalsed varud inimkehas on. Tõsi, need selguvad alles pärast spetsiaalset treeningut. Näiteks kogenud veskid eristavad lünki

Raamatust Latin for Doctors: Lecture Notes autor A. I. Shtun

Loeng nr 20. Teadus-, poliitika- ja ilukirjanduses leiduvad standardsed ladinakeelsed väljendid Ab origine – Algusest, algusest Ad absurdum – (Juhtides) absurdse järelduseni Ad hoc – Antud juhul Ad hominem – Seoses isik Ad infinitum – lõpmatusse kuulutus

Reiki raamatust. Tervendavad retseptid autor Maria Borisovna Kanovskaja

Käeasendid Reikis Reiki süsteemis on 12 põhikäeasendit ja 4 täiendavat. Igal neist on erinevatest haigustest tervenemise osas oma eesmärk.Käte põhiasendid paiknevad peas, seljas ja ees

Raamatust Elu ilma mähkmeta! Ingrid Baueri poolt

Selja põhiasendid Asend üheksa. Käed kaela alaosas Leevendab stressi ja soodustab lõõgastumist Aitab lülisamba ja kaela probleemide korral Asend kümme. Käed abaluude kõrgusel. Mõjub sama, mis esiosa üheksandal asendil

Raamatust Health-combat system “Jääkaru” autor Vladislav Eduardovitš Meshalkin

Lisaasendid Üks käsi on otsmikul, teine ​​kuklal Seda asendit nimetatakse ka "kosmiliseks pistikuks", kuna see aitab "laadida" teie või ravitava inimese energiat. Positsioon kaks Üks käsi on sees

Raamatust Terviseapteek Bolotovi järgi autor Gleb Pogožev

10. Lavast väljumise asendid Väikese lapse mugavaks mahavõtmiseks on palju erinevaid asendeid. Saate valida endale sobiva või leiutada midagi uut. Valik sõltub paljudest teguritest: lapse vanus, teie pikkus ja

Raamatust Tervise ja pikaealisuse kuldsed retseptid autor Gleb Pogožev

3. PEATÜKK DÜNAAMILISED PÕHIASENDID Need on dünaamilised asendid, mitte seisukohad ja stroobid, nagu hiina või jaapanlane. Meie põhimõte on pidev liikumine Laines või Swile'is, nii et staatika on võimatu. Dünaamilised asendid on keha alustavad liikuvad vormid,

Raamatust Green Encyclopedia of Health. Parimad alternatiivmeditsiini retseptid autor Aleksander Korodetski

Võitluspositsioonid Ja nüüd – tähelepanu! Vaatleme mitmeid väga olulisi reegleid, mis on seotud lahingusfääri tajumisega ja mis on Jääkaru OBS-i aluspõhimõtted.Me teame juba, mis on lahingusfäär. Nüüd jagame selle sektoriteks, mida kasutame

Raamatust Tien Shi: Golden Recipes for Healing autor Aleksei Vladimirovitš Ivanov

III OSA. STANDARDRAVI SKEEMID Allergia Üks allergia põhjusi on kloriidide puudus organismis. Nende täiendamiseks peate sööma toite, mis kompenseerivad soolapuuduse. Selliste toodete puhul

Raamatust Harmooniline sünnitus – terved lapsed autor Svetlana Vasilievna Baranova

III osa Standardraviskeemid Allergia Üks allergia põhjusi on kloriidide puudus organismis. Nende täiendamiseks peate sööma toite, mis kompenseerivad soolapuuduse. Selliste toodete puhul

Raamatust Ginger. Tervise ja pikaealisuse ait autor Nikolai Illarionovitš Danikov

7. peatükk STANDARDRAVI SKEEMID Allergia Soolatasakaalu normaliseerimine Üks allergia põhjusi on kloriidide puudus organismis. Nende täiendamiseks peate sööma toite, mis kompenseerivad soolapuuduse. Selliste toodete puhul

Autori raamatust

3. peatükk Tien Shi toidulisandite võtmise standardkursused Bioloogiliste toidulisandite kasutamise mõju sõltub paljudest teguritest: toitumine, füüsiline ja emotsionaalne tervis jne. Ärge unustage, et inimene on osa loodusest, milles ta viibib.

Autori raamatust

Sünnitusasendid Nagu juba märgitud, on sünnitusasendi valimisel kasulik kasutada gravitatsiooniseadust. Igasugune vertikaalne või poolvertikaalne asend – seistes, millegi vastu nõjatudes, kõndides, põlvili või kükitades – aitab teie last

Autori raamatust

Standardannused ja vastunäidustused Kui muid juhiseid pole, kasutage kuni 1/4 tl. pulbrit toiduportsjoni või klaasi keeva vee kohta. Allolevates retseptides kasutatakse ingverivett. See valmistatakse järgmiselt: 1/4 tl. ingveripulber vala 200 ml keeva veega,