47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов;
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.
Различают следующие виды швов.
Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.
Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;
3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.
Разновидности ран
Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.
- Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
- Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
- Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
- Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
- Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
- Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
- различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.
При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.
Цель проведения ПХО
Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.
Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.
Инструменты для ПХО
Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:
- зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
- скальпель остроконечный, брюшистый;
- бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
- зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
- ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
- зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
- набор игл;
- иглодержатель;
- пинцеты;
- крючки (несколько пар).
Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.
Необходимые медикаменты
Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:
Этапы ПХО
Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:
Как делается ПХО
Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.
Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.
Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.
Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.
В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.
Раны от укусов
ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.
Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.
Осложнения
Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.
Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.
Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.
Оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону.первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием раны.
Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии неотложных и срочных показаний к выполнению оперативных вмешательств; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-рух суток; поздней, если выполняется.на..третьи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осуществляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей- в этих случаях она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.
На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше срока эвакуации в специализированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномоментный и исчерпывающий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена первичная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.
Первичная хирургическая обработка раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап- рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии фасциальных футляров. Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, применять которые можно лишь на этапах специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение Тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции различных тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается скальпелем экономно, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению - иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где преобладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеместно имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые распространены как на поверхности раны, так и в глубине - они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.
Четвертый.этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т. п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих руководствах, пособиях.
Пятый этап - дренирование раны-создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой - пассивное дренирование через однопросветную толстую трубку. Более сложный - пассивное дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную работу. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран на этапах квалифицированной хирургической помощи. Третий способ - приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30- 50 см вод. ст.
Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам. При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей». Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны.
Сорбенты нарезаются полосами нужной длины и ширины, оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6- 8 ч, а перевязки через такие промежутки временами невозможны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники.
После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в условиях, когда удалены нежизнеспособные, но оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем паравульнарного введения раствора следующего состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия - либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы. В этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются в больших объемах пораженные мышцы, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача квалифицированной помощи - подготовка раненых к эвакуации.
На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где им осуществляются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных оргашов и тканей.
Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с повреждением головоного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.
При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:
восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;
остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;
возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови (эритроциты - до 3,0-1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).
У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:
состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);
внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота - менее 20 экскурсий в минуту;
гемодинамика - систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;
температура тела менее 39° С;
показатели красной крови - эритроциты 3,0-1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л.
Более объективно оценка общего состояния раненых осуществляется по шкале «ВПХ-СГ» (табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсированным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов - состояние субкомпенсированное, эвакуация допустима, предпочтительно авиационным транспортом с сопровождением медицинского персонала; при оценке более 40баллов -состояние декомпенсированное, эвакуация противопоказана.
Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный
метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач (сл. № 3):
1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).
2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.
Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.
Различают следующие виды хирургической обработки ран (сл. № 4):
· Туалет раны.
· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.
· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.
1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.
2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.
Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.
Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.
Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.
Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.
Сроки ПХО ран (сл. № 5). Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная
обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают (сл.№ 7):
· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.
Среди вторичных швов различают (сл.№8):
А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.
Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
ПХО ран не производится (
сл. №9):
а) при сквозных ранах (напр., пулевых)
б) при мелких, поверхностных ранах
в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы
г) при наличии гноя в ране
д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)
е) при наличии у пострадавшего шок.
Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной (сл.№10).
Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.
Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.
Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства (сл. № 11).
Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации
Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) (сл. № 12)
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.
Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.
Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие
от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
· время, прошедшее с момента ранения.
Вся дальнейшая судьба во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.
Основные принципы правильного лечения ран
:
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).
Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.
Любая «случайная» рана должна рассматриваться как инфицированная. Лятентный период раневой инфекции, как правило, длится 6-8 часов. При первичной обработке раны необходимо создавать благоприятные условия для ее заживления, это достигается путем очищения кожи в окружности раны, в случае необходимости иссечением краев раны, наложением швов и созданием покоя для пострадавшей части тела.
Дефект кожи
длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.
Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.
Техника иссечения раны при ПХО
Острым скальпелем производится последовательное иссечение одной половины раны, и только после этого можно перейти к иссечению другой ее половины, причем по возможности новыми, чистыми инструментами. Идеальное иссечение раны «одним лоскутом», предложенное Фридрихом, может быть осуществлено только при наличии небольших ран кисти.
Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1-2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.
Кожа в окружности раны должна быть побрита, прилегающая кожа - дезинфицирована. Хирург производит операцию стерильными руками, стерильными инструментами и работает в маске. Создание покоя для поврежденной конечности совершенно необходимо, потому что движение играет роль «насоса лимфы», увеличивая количество отделяемого из раны, что препятствует отграничению инфекции и заживлению раны.
Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.
В случае так называемых банальных , мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.
Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)
Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.
Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.
Профилактика столбняка при повреждениях кисти ни в чем не отличается от указанной в решениях Общества хирургов, принятых на заседании по вопросу «О первичной обработке ран». Почти все ранения кисти, особенно раны, загрязненные почвой, навозом или предметами городского транспорта, а также колотые, размозженные, огнестрельные раны, чреваты опасностью возникновения столбняка. Повреждения верхней конечности по частоте возникновения столбняка стоят на втором месте после нижней конечности. Смертность все еще высока: при столбняке, развившемся на почве ранения верхней конечности, она составляет 30-60%.
Поэтому к профилактике столбняка при повреждении кисти следует относиться серьезно. Предварительно вакцинированным больным дается «напоминающая» инъекция анатоксина (injection rapell), а остальным больным производится комбинированная инъекция антитоксина и анатоксина. Конечно, нельзя забывать и о хирургической профилактике столбняка, то есть об удалении мертвых, не снабженных кровью тканей и инородных тел, которые являются гнездами спор столбняка. В тканях же, хорошо снабженных кровью, палочки столбняка не способны к размножению.