Жизнь любого человека немыслима без познания. Даже людям, не имеющим формального образования, приходится адаптироваться к действительности, приобретать навыки и формировать реакции. Конечно, этим не исчерпываются когнитивные функции мозга, но данные умения очень важны для приспособления к среде и выживания.
В современной нейрофизиологии считается, что за познавательные функции ответственна, в основном, область коры полушарий. А оговорка здесь потому, что многие не происходят без участия эмоционального мозга, лимбической системы. Здесь рождается мотивация, здесь действительности придается чувственная окраска. Без работы данной системы человек потерял бы всякие импульсы к действию.
Когнитивные функции мозга включают память, планирование, речь, механизмы обработки математической информации, а также Чтобы ничего не забыть, начнем по порядку, с памяти.
Запоминание - это перевод информации, с которой мы сталкиваемся, в своеобразный «код» мозга. Причем запоминается далеко не все, а только значимое, и тут в свои права вступает Часто эмоционально окрашенные события помнятся всю жизнь, а нужная информация кажется эмоциональному мозгу банальной - и не запоминается. Так эмоции управляют нами. За память отвечают все зоны мозга, в зависимости от того, какого рода информацию мы пытаемся запомнить. Причем в памяти хранится гораздо больше, чем нужно, информации - ее-то иногда «вытаскивают» из памяти гипнотизеры. Человек, которому трудно было запомнить рисунок, часто все равно узнает его среди сотен похожих. Так что на память жаловаться грех - мы просто не умеем с ней работать. А если она страдает, страдают и другие когнитивные функции, например, планирование.
Ведает планированием передняя доля коры. Нейрофизиологи уверены, что именно здесь «живет» сознание. И самоконтроль. Поэтому люди с травмой этой части мозга становились безудержными, импульсивными личностями, которые так и не смогли вписаться в общество. Притом, что профессиональные знания не пострадали. В правой доле живут интуиция и предчувствие, левые же доли делают человека аналитиком. Из-за работы правой доли мы испытываем негативные эмоции, а вот левая делает нас счастливыми. И действительно, стоит человеку начать что-нибудь планировать - и страхи уходят. А без анализа ситуации они усиливаются. Так происходит переключение между этими зонами.
Каждый маленький ребенок - гениальный лингвист. Он способен создать в уме модель родного языка или даже нескольких языков за первые три года. Кстати, о языках. Иногда произносят термин «когнитивная функция языка». Это понятие - из языкознания, и означает оно, что язык становится кодом, средством для понимания мира человеком. Последние исследования доказывают, что для создания и понимания речи необходимо не только но и правое. Иначе человек не сможет понять общий смысл шутки или истории из жизни знакомых. По отдельности фразы понимает, а вот над чем смеяться - никак не догадается.
Когнитивные функции включают и математические способности. Многие себя считают бесталанными в и опускают руки, доверяя калькуляторам. В результате многие взрослые люди не могут даже грубо подсчитать сумму покупок в магазине или проверить счет, выписанный в ресторане. Этим пользуются ушлые торговцы на рынках. Впрочем, не все так грустно, можно вернуть утраченные когнитивные функции, если вы сможете себя заставить регулярно упражняться. Это как фитнес - чем больше времени тратится, тем ярче результаты, хотя у каждого свои нормы.
И наконец, о пространственном мышлении. Некоторые люди отлично работают с компасом и картой, моментально отмечая все особенности местности, даже кажется, они могут сами рисовать точные карты. А другим даже найти нужную улицу трудно. Что делать, если эта когнитивная функция не на уровне? Вспомнить школьный курс черчения, придумывать причудливые объекты, рисовать их в разных ракурсах, а затем отдавать на проверку человеку, который «может рисовать карты».
Так что, в каком бы состоянии ни находились ваши когнитивные функции, ситуацию можно при помощи труда изменить в лучшую сторону.
Человек отличается от животных наличием высшей нервной деятельности. Умение мыслить, общаться с помощью осмысленной речи, выражать ее письменно, а также выполнять направленные действия, планировать и целостно воспринимать действительность объединены в когнитивные функции.
Что включают познавательные функции
Познавательные или когнитивные функции – это такие мозговые процессы, которые направлены на взаимодействие с другими людьми и окружающим миром. Жизнь человека чрезвычайно зависит от способностей запоминать и хранить информацию, правильно сопоставлять известные факты, предполагать последствия своих действий. Степень развития таких психических процессов индивидуальна, они поддаются тренировке, но могут быть нарушены под воздействием различных факторов.
Ошибочно полагать, что когнитивные функции – это только память (см. ). Способность воспринимать, сохранять и воспроизводить информацию является важной, но она невозможна без других процессов.
Внимание – одна из таких функций, которая характеризуется способностью концентрировать психические процессы на определенном объекте. У каждого индивидуально выражены такие характеристики:
- устойчивость;
- переключаемость;
- сосредоточенность;
- концентрация;
- объем.
Функция восприятия – это построение на основе, полученной от органов чувств, информации цельных образов. Для восприятия характерна константность: объект определяется как один и тот же вне зависимости от изменившихся внешних условий. Такая способность не характерна для животных: собака может посчитать чужаком знакомого человека, если тот будет находиться в тени или наденет незнакомую одежду.
Нарушение когнитивных функций (памяти, речи, восприятия)
Узнайте, почему с возрастом происходит : причины возникновения.
Когнитивные способности включают в себя праксис – возможность производить осознанную последовательность действий или движений. Способностью начинают овладевать еще в младенческом возрасте, когда впервые дают в руку ребенку погремушку. Затем развивается пальцевой праксис – способность манипулировать своими пальцами, появляются жесты.
Особое место занимает символический праксис – это различные жесты, по которым можно понять, что хочет сказать человек, имитация удержания трубки телефона, вождения автомобиля, питья из стакана. Приблизительно на таком принципе строится язык глухих: выполнение особого набора жестов позволяет общаться без слов.
Связь функций с отделами мозга
Что такое когнитивные функции исходя из их локализации в головном мозге? Они представляются как особые участки мозга с группами нейронов, ответственных за определенный тип нервной передачи. Нарушение кровоснабжения, повреждение или опухолевые разрастания в этих областях влекут за собой нарушение когнитивных функций мозга.
Познавательные функции формируются в коре. В ней условно выделяют три зоны:
- сенсорную – участвует в обработке сигналов от органов чувств;
- моторную – обеспечивает движение разных частей тела;
- ассоциативную – обеспечивает связь двух предыдущих, определяет поведенческую реакцию на основе импульсов от сенсорной зоны.
Лобные доли коры обеспечивают логическое и , речь, планирование движений. В теменной расположены центры по анализу сенсорных ощущений. Обработку данных зрительного анализатора проводит затылочная доля, в височной – слух.
Более древние участки мозга обеспечивают базовые для выживания навыки. Лимбическая система – это память, обоняние, эмоции. Таламус ответственен за перенаправление импульсов от органов слуха, зрения, равновесия и тактильного чувства. Запоминание новой информации происходит благодаря гиппокампу.
Средний мозг играет роль в процессах сознания и осознания собственного Я, чувствах существования, а также в адаптивном поведении. Взаимодействие всех отделов и передача импульсов происходит благодаря нейромедиаторам:
- серотонин;
- дофамин;
- ГАМК;
- адреналин;
- ацетилхолин.
Часто случается, что это они тормозят или ускоряют когнитивные задачи.
Причины нарушения
Степень выраженности нарушений может быть различной: от легкой до тяжелой. Факторами, влияющими на развитие патологии, являются:
- Дегенеративные заболевания: , Паркинсона.
- Патологии, связанные с сосудами: инфаркт и инсульт, атеросклероз.
- Нарушения метаболизма: гипогликемия, печеночная или почечная энцефалопатия, употребление лекарств (бензодиазепины, холинолитики), гипо- или гипертиреоз.
- Нейроинфекции.
- Травмы головы.
- Опухоли мозга.
- Патология оттока ликвора.
Тип нарушения будет зависеть от места воздействия повреждающего фактора. Легкие или когнитивные нарушения средней тяжести даже после инсульта у пожилых способны восстановиться при правильном лечении.
За способность человеческого мозга воспринимать, осознавать, изучать и обрабатывать поступающую извне информацию отвечает центральная нервная система. Нарушение деятельности высшей нервной системы вызывает расстройство когнитивных функций мозга . В таком случае теряется личностная индивидуальность человека. Он становится раздражителен. Изменяются поведенческие особенности. Начинаются проблемы с основными функциями осознания пространства вокруг.
Когнитивный дефицит возникает, вследствие нарушения интеллектуальных особенностей человека. Гностических, отвечающих за восприятие предметов и явлений и их осознание. Мнестических, отвечающих за воспроизведение уже обработанной мозгом информации. Снижение этих функций происходит при заболеваниях нейро-дегенеративного характера, заболеваниях сердечнососудистой системы, инфекционных заболеваниях мозга или в случае черепно-мозговой травмы. Основным механизмом такого процесса становится разобщенная работа коры головного мозга и подкорковых структур.
В зону риска заболеваемости такого вида расстройствами попадают люди, страдающие гипертонической болезнью. Так же предрасположены к когнитивным расстройствам люди, перенесшие различного вида инфаркты и .
Наблюдается нарушение двигательной, или так называемой, нейротрансмиттерной системы организма. Происходит отмирание дофаминэргических нейронов, которые отвечают за двигательную активность и сокращение мышц. Активность норадренэргических нейронов заметно снижается. В организме происходит отмирания систем передающих импульсы – нейромедиаторных взаимосвязей.
Наш мозг делится на два полушария, одно из которых отвечает за логику второе за творческие аспекты. Если происходит нарушение функционирования в работе левого полушария, то следствием будет нарушение логического мышления. Нарушения в функциях, отвечающих за расчет, письмо, чтение. Это такие заболевания, как апраксия, афазия, аграфия и т.д. Происходит разлад в произвольной психической деятельности.
Нарушение правого полушария головного мозга чревато изменением визуально – пространственного восприятия. Отсутствием анализа происходящих процессов. Ориентации в пространстве. При таком нарушении происходит нарушение упорядоченной информации об организации тела. Эмоциональность восприятия, способность фантазировать и мечтать катастрофически снижаются.
Поражение лобной доли может привести к исчезновению памяти, воли, способности к планированию, абстрактности мышления и способности художественного выражения мыслей.
Височная область в случае ее поражения лишит человека слуха, обоняния, зрения. Все сенсорные функции в зоне риска. Вмести с этим выйдет из нормы использование предыдущего опыта, основанного на запоминании и эмоциональном восприятии окружающего пространства.
Поврежденная теменная доля мозга может вызвать сенсорные или сенсомоторные нарушение одной половины тела, слепоту в половине поля зрения обоих глаз, зрительное игнорирование противоположной половины пространства, нарушение ориентации в пространстве. В некоторых случаях может послужить причиной развития эпилептических припадков.
Затылочная доля мозга отвечает за зрительное восприятие. Отсутствие цветового разделения, восприятия цветовой гаммы, оттенков цветов, функции распознавания лиц.
Если поражена мозжечковая зона мозга, то нарушается координация движений человека. Походка становится непрямолинейной. Если повреждена часть мозжечка, то происходит нарушение активности мускулатуры со стороны повреждения. Повреждение мозжечка так же сопровождается мышечной усталостью. В вегетативной системе происходит нарушение потоотделения и иннервации сосудов.
Причины когнитивных расстройств
Когнитивное нарушение может быть временным, если оно возникло вследствие механической травмы мозга или интоксикации организма. Такое нарушение излечимо и организм придет в норму в течении определенного времени. Если же нарушения вызваны болезнями сосудов, болезнью Альцгеймера или , то проблема будет иметь прогрессирующий характер.
Практически самой распространенной причиной когнитивных заболеваний является расстройства сосудистого генеза. Его определяют как псевдо-неврастенический синдром. Отображением этого служат, многие заболевания, такие как аневризмы, произрастающие из врожденных, или приобретенных в процессе жизнедеятельности, пороков стенок сосудов. Спонтанное расслоение ткани кровеносных сосудов, сердечная , ослабление кровеносной системы инсультным состоянием все это может привести к прогрессии в заболевании. Еще одним причинным фактором может быть уменьшение текучести крови по сосудам.
Так же причиной для развития когнитивных нарушений может служить болезнь внутренних органов, отравление или злоупотребление алкогольными напитками. Нужно уделять большое значение нормальному функционированию всех систем организма. Постоянно контролировать уровень сахара и холестерина в крови. Потому как изменение в их количественном составе могут вызвать другие расстройства в функционировании организма.
Каждый человек, когда либо испытывал на себе вышеперечисленные следствия когнитивных нарушений : забывчивость, расстройство зрительного аппарата, неумение проанализировать. Но если эти случаи в вашей жизни являются единичными, то это одно. А если же вы постоянно проявляете такие симптомы. Если окружающие вас люди стали обращать на это внимание, нужно бить тревогу. Не стоит тянуть – обратитесь к врачу-невропатологу. В случае наличии заболевания и отсутствии лечения оно будет прогрессировать. Это может вызвать много неприятных и проблемных ощущений, вплоть до развития слабоумия.
Обследование при нарушении когнитивных функций
Если у вас все же обнаружили данный вид расстройства, то возникает необходимость определить исходный уровень системных показателей. Пригодятся свидетельство родственников и личные воспоминания больного. Многие факторы должны быть учтены. Имелись ли в роду у кого-то подобные отклонения. Подвержен ли пациент депрессивному состоянию. Имеют значения наличие травм головы, употребление лекарств и употребление алкогольных напитков.
Для того чтоб оценить общее состояние больного, в зависимости от тяжести заболевания, или психиатром, проводятся тесты. Они основаны на применении специальных клинических шкал. При анализе принимаются во внимание поведенческие, функциональные и эмоциональные состояния испытуемого.
Шкала MMSE (Mini-mental State Examination) наиболее часто используемая. Она включает в себы тридцать вопросов сориентированных на определение уровня пациента в функциях речи, ориентации, чтения, и т.д. По данной шкале результат определяется в баллах. От 21 до 25 баллов – имеются непринципиальные нарушения в когнитивной системе . Если балл низкий от 0 до 10, то нарушения глобальные и подлежат немедленному лечению. Нормальное состояние системы в диапазоне от 26 до 30 баллов. При использовании этой шкалы необходимо знать стартовый образовательный порог испытуемого.
В шкале Clinical Dementia Rating scale – CDR определения уровня заболевания идет по нарастанию балов. Если у испытуемого нет нарушений памяти, поведенческие особенности дома и на работе без изменений, он в состоянии сам себя обслужить, то бал будет нулевым. 1 бал свидетельствует о легком нарушении, 2 – об умеренном уровне . Бал три – это тяжелая форма заболевания.
О расстройстве свидетельствует низкие показатели FAB, если пациент набирает меньше 11 балов. При этом MMSE-тест дает сравнительно высокий результат. При болезни Альцгеймера снижается MMSE, до 20-24 баллов, а FAB на максимальном уровне. При тяжелой форме деменции показатели по двум шкалам низкие.
При подозрении на поражение подкорковых структур и лобной части мозга проводят тест рисование часов. Нужно нарисовать циферблат, со стрелками, зафиксированными на определенном времени.
Если выяснилось, что болезнь вызвана наследственностью назначают лабораторное обследование. Обязательна сдача анализов для определения вида наследственности. Так же широко используют компьютерную и магниторезонансную томографии, позволяющие визуализировать состояние головного мозга. Для проверки сосудов используют ультразвуковой эффект Допплера. Так же для определения состояния головного мозга назначают ЭЭГ.
Больного обследуют на наличие хронических заболеваний легочной области и сердечнососудистой системы.
Болезнь Альцгеймера сложно определить и лечить. Процесс ее плавный. Без каких либо явных нарушений. Определить такое состояние на ранних стадиях практически невозможно. Этому заболеванию в большинстве подвержены люди преклонного возраста.
Лечение нарушений когнитивных функций
Лечением деменции является нахождение и устранение причины расстройства. Применяются множество препаратов: донепезил, галантамин, ривастигмин, мемантин, ницерголин. Схема лечения подбирается для каждого случая индивидуально.
Для эффективности лечения больной должен, помимо приема лекарств, соблюдать диету. Употреблять больше витамина В. Рекомендуются продукты с пониженным содержанием холестерина: овощи, фрукты, молочные продукты малой жирности, морепродукты. Исключить употребление алкоголя и курение.
Консультация врача невролога по теме когнитивные нарушения
Для мозга полезна активная деятельность. Нужно заставлять его работать. Считайте в уме, разгадывайте кроссворды, рисуйте и т.д.
В зоне риска по когнитивным заболеваниям люди, страдающие рассеянным . У них происходит неправильное функционирование кратковременной памяти, скорости обработки поступающей информации. Происходит нарушение пространственного восприятия и зрительного аппарата.
У некоторых возникает вопрос что такое «вызванные когнитивные потенциалы». Эти потенциалы являются своеобразным индикатором работы в мозга. Суть метода в определении процессов происходящих в мозге при реакции на раздражитель и процессов запоминания и воспроизведения раздражающего аспекта. Метод используется в электроэнцефалографии.
Если вы определили у себя какие либо факторы дисфункции работы мозга не занимайтесь самолечением. Обратитесь к врачу, и он даст профессиональные рекомендации по устранению причин вашего беспокойства. Ведь проблема может быть больших масштабов, чем вы себе представляете.
Catad_tema Психические расстройства - статьи
Когнитивные нарушения в общеклинической практике
A. Локшина, кандидат медицинских наук, B. Захаров, доктор медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова
Рассматриваются вопросы, касающиеся актуальности исследования когнитивных нарушений врачами разных специальностей. Особое внимание уделено диагностике и лечению недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений, критериям их диагностики. Указаны простейшие нейропсихологические методики диагностики когнитивных нарушений в пожилом возрасте, описаны основные принципы лечения таких больных.
Ключевые слова:
когнитивные функции, умеренные когнитивные нарушения, легкие когнитивные нарушения.
Cognitive Disorders In General Clinical Practice
A. Lokshina, MD; V. Zakharov, MD
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
The paper considers the problems concerning the topicality of a study of cognitive disorders by physicians of various specialties. Particular emphasis is placed on the diagnosis and treatment of non-dementia (mild and moderate) cognitive disorders and on their diagnostic criteria. The simplest neuropsychological methods for diagnosing cognitive disorders at old age are indicated. The basic principles in the treatment of such patients are described.
Key words:
cognitive functions, moderate cognitive disorders, mild cognitive disorders.
Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска развития нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением численности лиц пожилого возраста возрастает число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Поэтому представляются чрезвычайно важными своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных нарушений у пожилых людей, так как при их поздней диагностике эти расстройства нередко достигают степени слабоумия.
Причин несвоевременной диагностики когнитивных нарушений несколько. Во-первых, это недостаточное понимание как врачами, так и родственниками пожилого человека природы возрастной забывчивости. Многие полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормальным в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники не обращаются к врачу или, обратившись, получают в ответ: «это возрастное», «а что ж Вы хотите в Вашем возрасте?» и т.д. Между тем эффективность лечения когнитивных нарушений напрямую зависит от срока начала терапии. Очевидно, что на этапе крайне тяжелых нарушений, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания или перестают узнавать окружающих, возможности оказания помощи весьма невелики.
Другая причина поздней диагностики - недостаточное владение неврологами, психиатрами, терапевтами, геронтологами и врачами других специальностей ее методами. Обычный сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр не позволяют получить достаточную информацию о состоянии когнитивных функций. Для выявления когнитивных нарушений используются нейропсихологические методы, представляющие собой специальные пробы и задания с целью определения памяти, внимания, интеллекта и других высших психических функций. Врачи разных специальностей должны применять хотя бы самые простые нейропсихологические методы, такие как тест «Мини-Ког» (см. раздел «Диагностика») и другие скрининговые шкалы.
Своевременное выявление когнитивных нарушений - важный залог эффективности терапии, которая может предотвратить или хотя бы отсрочить наступление слабоумия. Адекватное ведение пожилого человека с начальными проявлениями когнитивной недостаточности значительно повышает качество жизни как самого пациента, так и его родственников.
Оценка состояния когнитивных функций и синдромы их нарушений
Когнитивные (синонимы - высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.
К когнитивным функциям относятся:
Монофункциональные когнитивные нарушения, т.е. изолированные афазия, агнозия, амнезия или апраксия, обычно встречаются при локальных поражениях тех или иных отделов коры головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли и других причин. В то же время в пожилом возрасте большинство хронических прогрессирующих заболеваний головного мозга нейродегенеративной или сосудистой природы сопровождаются полифункциональными когнитивными расстройствами, когда отмечается одновременное угнетение нескольких (или всех) когнитивных функций.
Для установления нозологического диагноза, выбора тактики ведения пациента и определения прогноза важно не только установить характер когнитивных нарушений, но и их выраженность. Согласно классификации академика РАМН Н.Н. Яхно (2005), выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные нарушения .
Тяжелыми когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т.е. вызывают профессиональную, социальную и(или) бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы. Согласно эпидемиологическим данным, деменцией страдают не менее 5% лиц старше 65-70 лет. Наличие деменции или других видов ТКН свидетельствует о значительном поражении головного мозга, которое обычно развивается в результате длительно текущего патологического процесса. Прогноз в большинстве случаев - неблагоприятный, так как ТКН чаще всего носят прогрессирующий, реже - стационарный характер .
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. УКН отмечаются на начальных этапах церебральной патологии. У пожилых людей распространенность УКН составляет 11-17%. Прогноз зависит от характера основного патологического процесса и ведения пациента. За 5 лет наблюдения у 50% пациентов УКН трансформируются в тяжелые, у остальных они могут оставаться стабильными или регрессировать .
Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН (MCI-revised); J. Touchon, R. Petersen, 2004:
Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) констатируют в случае снижения 1 или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); ЛКН не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. ЛКН могут быть обусловлены физиологическим процессом старения или отмечаются на самых ранних стадиях органического заболевания головного мозга. В большинстве случаев адекватная терапия позволяет добиться уменьшения выраженности ЛКН .
Возраст сам по себе может быть причиной только легких и не прогрессирующих нарушений когнитивных функций. При наличии умеренных или тяжелых нарушений, а также при заметном прогрессировании когнитивной недостаточности за непродолжительный период речь идет о текущем заболевании головного мозга. В таких случаях необходимо установление точного нозологического диагноза, который базируется на клиникопсихологических особенностях имеющихся нарушений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Диагностика когнитивных нарушений
Учитывая высокую распространенность когнитивных нарушений в старших возрастных группах, при работе с пациентами пожилого возраста необходимо иметь определенную настороженность в этом отношении. Исследование когнитивной сферы у всех пожилых пациентов неоправданно. Однако такое исследование, с нашей точки зрения, весьма целесообразно при:
Для исследования когнитивных функций врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы. Врачам различных специальностей мы рекомендуем методику «Мини-Ког» (см. схему). Не отнимая много времени, данная методика в то же время является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений. Определить выраженность таких нарушений можно в беседе с родственниками, задавая им вопросы о степени профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациентов.
Методика «МИНИ-КОГ»
1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости предъявляем слова повторно - до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки - указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45 можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной самостоятельно не может припомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали какой-то фрукт... инструмент... геометрическую фигуру».
Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте
Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте преследует 2 основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть по возможности этиотропным или патогенетическим . Во всех случаях целесообразны следующие мероприятия:
Одно из наиболее важных направлений терапии когнитивных нарушений - применение препаратов, влияющих на церебральные нейротрансмиттерные системы. Когнитивные функции являются интегративными функциями головного мозга, т.е. они формируются в результате его целостной (интегрированной) деятельности. Очевидно, что в процессе такой интеграции необходимо оптимальное функционирование синапсов между нейронами, которое зависит от активности церебральных нейротрансмиттеров.
Выбор стратегии воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы зависит от выраженности когнитивных нарушений. Так, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов является в настоящее время «золотым стандартом» лечения большинства наиболее распространенных форм деменции. При ЛКН и УКН более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы, в первую очередь - дофаминергическую и норадренергическую .
Дофаминергическая и норадренергическая системы претерпевают значительные изменения в процессе старения мозга . Исследования с применением позитронноэмиссионной томографии головного мозга свидетельствуют о том, что с возрастом погибают до 40% дофаминергических нейронов в стволе мозга и лимбической системе. Это сопровождается значительным уменьшением плотности рецепторов к дофамину в лобной коре, что коррелирует с возрастным снижением когнитивных функций . С возрастом снижается активность норадренергической медиации, хотя число норадренергических нейронов не уменьшается . При патологическом старении изменения дофаминергической и норадренергической систем значительно превосходят физиологические.
В клинической практике из агонистов дофамина, которые применяются для терапии возрастных нарушений памяти и внимания, не достигающих выраженности деменции, наиболее хорошо зарекомендовал себя пирибедил (Проноран, «Сервье»). Этот препарат сочетает в себе свойства агониста дофаминовых рецепторов и антагониста пресинаптических α2-адренорецепторов, повышая активность как дофаминергической, так и норадренергической системы. Кроме того, Проноран оказывает вазоактивное действие, улучшая церебральную и периферическую микроциркуляцию.
Эффективность применения Пронорана при УКН была доказана в двойном слепом исследовании. В работе D. Nagaradja и S. Jayshree (2001) продемонстрировано, что на фоне применения препарата когнитивное улучшение достигается в 2 раза чаще, чем на фоне плацебо (см. рисунок).
Применение Пронорана при УКН (D. Nagaragja и соавт., 2001); цифрами обозначено улучшение по шкале КШОПС (в %)
В России эффективность Пронорана в терапии когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, изучалась в 2005-2007 гг. в рамках программы «Прометей» (ПРОграМма изучЕния эффективности Пронорана при синдроме умЕренных когнитивных расстроЙств в рамках дисциркуляторной энцефалопатии).
В 1-й части исследования «Прометей» был показан статистически значимый положительный эффект Пронорана, применяемого в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед у 543 пациентов с ЛКН или УКН возрастного или сосудистого характера. Эффект определяли по результатам таких скрининговых нейропсихологических шкал, как краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) и тест рисования часов .
Во 2-й части исследования «Прометей» принимали участие 2058 пациентов (1447 женщин и 611 мужчин), средний возраст которых составил 64,9±8,3 года, с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии» и ЛКН или УКН. Пациенты принимали Проноран в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед. Кроме того, у 49% пациентов допускалось одновременное применение других сосудистых и метаболических препаратов. Выявлены удовлетворительные переносимость и безопасность Пронорана. На фоне терапии им у большинства (не менее 85%) пациентов отмечено умеренное или значительное клиническое улучшение по данным Шкалы общего клинического впечатления. При исследовании с применением нейропсихологических шкал и Шкалы общего клинического впечатления не выявлено статистически достоверных различий между пациентами, получавшими монотерапию Пронораном и комбинированную терапию. Это свидетельствует о том, что комбинированная терапия допустима с точки зрения безопасности и переносимости, но не дает дополнительных преимуществ в плане воздействия на когнитивные нарушения .
Результаты данного исследования подтвердили высокую распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Это еще раз подчеркивает важность своевременных диагностики и начала терапии когнитивных нарушений как одного из симптомов, наиболее распространенных в неврологической практике.
Общие представления о патофизиологии и нейрохимии когнитивных расстройств и результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения дофаминергического и норадренергического препарата «Проноран» при нарушениях, не достигающих выраженности деменции. Рекомендуемая дозировка Пронорана - 50 мг/сут, минимальная длительность лечения - 3 мес.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. /Под ред. H.Н. Яхно. - М., 2002. - 85 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. - М.: ГэотарМед, 2003. - 150 с.
3. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврол. журн. - 2006; 11: 27-32.
4. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. - 2006; 11; приложение № 1. - С. 57-64.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. - 2006; 11; приложение № 1. - С. 4-12.
6. Aston-Jones G., Rajkowsky J., Cohen J. Role of locus coeruleus in attention and behavioral flexibility // Biol Psychiatry. -1999; 46: 1309-1320.
7. Backman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits mediated by changes in the striatal dopamine system //Am. J. Psychiatry. - 2000; 157: 635-637.
8. Bartoli G., Wichrowska E. Controlled clinical trial of piribedil in the treatment of cerebrovascular insufficiency // La Clin. Ter. - 1976; 78 (2): 141-151.
9. Bille J., Bukiwsky J. V., De Ferron A. et al Decline cerebral et therapeutique: une etude clinique multicenrique de Trivastal 50 retard en Neuro-Geriatrie // Psych. Med. -1986; 18: 609-626.
10. DeKeyser J., Herregodts P., Ebinger G. The mesoneocortical dopamine neuron system // Neurology. - 1990; 40: 1660-1662.
11. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. еt al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. - 2000; 48: 775-782.
12. Golomb J., Kluger A., Garrard P. еt al. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. - London: Science Press Ltd, 2001. - P. 56.
13. Graham J. E., Rockwood K., Beattie E. L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. -1997; 349: 1793-1796.
14. Nagaraia D., Jayashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. - 2001; 158 (9): 1517-1519.
15. Petersen R. S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer’s disease, E.A.D.C./A.D.C.S. Joint meeting. - 2005; 10: 24-32.
16. Volkov N.D., Logan J., Fowler J.S. et al. Association between age-related decline in brain dopamine activity and impairment in frontal and cingulate metabolism // Am. J. Psychiatry. - 2000; 157 (1): 75-80.
Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относят:
- мышыление - cпособность человека отражать объективную действительность в суждениях, представлениях, понятиях;
- поведение - определённый сложившийся образ взаимодействия с окружающей средой;
- гнозис или восприятие информации - способность к распознаванию информации, поступающей от органов чувств;
- память - запоминание и хранение информации;
- праксис - целенаправленная деятельность;
- внимание - сосредоточенность сознания, избирательная направленность на что-либо, имеющее значение;
- речь - способность к вербальной коммуникации, которая включает понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо;
- интеллект - способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом.
Хорошо известно, что когнитивные способности взрослых здоровых лиц весьма различны, так как большинство когнитивных функций имеют условно-рефлекторный механизм и развиваются после рождения под воздействием окружающего социума. В процессе взросления и обучения происходит дальнейшее совершенствование когнитивных функций, пока они не достигнут своего пика, индивидуального для каждого человека.
Нарушения когнитивных функций
О нарушениях когнитивных функций можно говорить в тех случаях, когда какое-либо заболевание приводит к снижению когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем у данного человека. Легкое (умеренное) когнитивное расстройство может являться промежуточным этапом между снижением когнитивных функций при нормальном старении и более серьезным развитием деменции. О легком когнитивном расстройстве можно говорить если человек:
- часто забывает вещи
- забывает о важных событиях (датах)
- теряет ход мыслей во время разговора
- чувствует себя более подавленными, принимая решения, планируя шаги для выполнения задания или интерпретации инструкций.
- становится более импульсивным, тревожным, апатичным.
и эти изменения наблюдают родственники или близкие.
Причины когнитивных нарушений
Существует множество причин когнитивных нарушений:
- инфекции
- обезвоживание организма
- травма головного мозга
- цереброваскулярные заболевания - церебральный атеросклероз, инсульт, гипертензивная энцефалопатия и др.
- побочные действия лекарств (ятрогенные нарушения).
Ятрогенные нарушения
Часто нарушение когнитивных функций может наблюдаться как следствие побочного эффекта лекарственной терапии (30%) или при приеме неадекватно большой дозы лекарственных препаратов.
Неблагоприятным эффектом на когнитивную сферу обладают:
- антидепрессанты
- нейролептики
- седативные средства
- препараты лития
- бромиды (лекарственные средства, содержащие бром и его соединения)
- бензодиазепиновые производные (диазепама, нитразепама)
- барбитураты (производные барбитуровой кислоты, оказывающие угнетающее влияние на центральную нервную систему)
- опиаты (наркотические алкалоиды опиума)
- противопаркинсонические препараты (холинолитики, агонисты допамина)
- противоэпилептические препараты (карбамазепин, топирамат, ламотриджин, вальпроаты, фенитоин)
- противоопухолевые препараты (метотрексат, цисплатин, цитозин арабинозид и др.)
- диуретики (наркотические алкалоиды опиума)
- кортикостероиды (гормонов коры надпочечников)
- дигоксин (кардиотоническое и антиаритмическое лекарственное средство, сердечный гликозид)
- амфотерицин В (противогрибковый антибиотик)
- препараты, содержащие висмут, косметические кремы, содержащие висмут
Ятрогенной причиной когнитивных нарушений может явиться и лучевая терапия, проводимая по поводу злокачественных новообразований.
Как при назначении подобных средств, так и при наблюдении пациентов с нарушениями памяти различной степени выраженности необходимо учитывать принимаемые им препараты. При этом пожилые люди часто не замечают побочных реакций либо эти реакции трактуются больным и его окружением как проявления нормального старения. Последнее наиболее актуально для препаратов, обладающих холинолитическими свойствами, поскольку они потенциально способны ухудшать мнестические функции. Холинолитики применяются в неврологической (при паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологической (при язвенной болезни, диареи), офтальмологической и урологической практике. Помимо собственно холинолитиков, ряд препаратов обладает холинолитическими свойствами, хотя они используются по другим показаниям. Так, атропиноподобными свойствами, в частности, обладают столь разные препараты как преднизолон, теофиллин, дигоксин, нифедипин, ранитидин, дипиридамол, кодеин, каптоприл.
Однако для ятрогений более характерно возникновение острых эпизодов спутанности, чем деменции. Подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств, является уменьшение их выраженности после отмены этого лекарственного препарата.
Любой лекарственный препарат, который действует на общий гомеостаз (например, диуретики) или на функционирование нейронов (например, седативные средства) должен рассматриваться как возможная причина когнитивных нарушений.
Факторы риска
Наиболее сильными факторами риска развития когнитивных расстройств являются:
- возраст
- диабет
- курение
- высокое кровяное давление
- повышенный уровень холестерина
- депрессия
- малоподвижный образ жизни
- редкое участие в умственной деятельности.
Лечение когнитивных расстройств
При нарушении когнитивных функций в клинической практике применяют ноотропные препараты, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие память, улучшающие умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам. Это производные пирролидона, циклической ГАМК (пирацетам); средства, влияющие на систему ГАМК (гопантеновая кислота); нейропептиды (Церебролизин); холинcергические средства, усиливающие синтез медиатора холина (холина альфосцерат); нcейропротекторы (пентоксифиллин, ацетил-L-карнитин); церебральные вазодилататоры (винпоцетин); антиоксиданты (Мексидол); экстракт гинкго билоба (Танакан, Мемоплант); активаторы нейрогенcеза и др.