Определение понятия

Под кровохарканьем подразумевают выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков.

Легочное кровотечение — выделение чистой крови. Различают малое (объемом до 100 мл), средней интенсивности (до 500 мл) и профузное (более 500 мл) кровотечение. При малой и средней интенсивности кровотечении вначале появляется чувство першения в глотке, затем кашель с запахом крови, привкус соли во рту, одышка.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются осложнением различных заболеваний легких, бронхов, сердечно - сосудистой системы и нарушений гемостаза при болезнях системы крови.

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Патогенез кровохаркания при туберкулезе легких связан с обнажением сосуда в кавернах и отсюда иногда с грозным кровотечением; может наблюдаться также паренхиматозное кровотечение в связи с гиперемией капилляров вблизи очага. Бронхоэктазии могут давать кровотечения (в половине случаев всех кровохарканий нетуберкулезной природы) вследствие значительных изменений бронхиальной стенки с аневризматическим расширением сосудов. Описывают легочные кровохаркания, связанные с расширением вен легкого (своеобразный «геморрой легкого»). Кровохаркание является одним из частых и иногда ранних признаков рака легких. Наблюдается также при абсцессе, гангрене легких в связи с попаданием сосудов в зону расплавления легочной ткани. При недостаточности сердца кровохаркания могут иметь различный генез. При митральном пороке сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия кровохаркание может возникнуть на почве застоя в сосудистой системе легких, расширения вен и капилляров и поступления крови внутриальвеолярно. Могут быть эмболии, исходящие из расширенного правого желудочка, дающие картину эмболии ответвлений легочной артерии, — инфаркты легкого. Наконец, возможны кровотечения из измененных сосудов вследствие их поражения ревматическим процессом — ревмоваскулиты (у больных с ревматическими пороками сердца). Профузные, смертельные кровотечения наблюдаются при прорыве расширенного аневризматического сосуда в бронхи (аневризма аорты, аневризма ветви легочной артерии).

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Вначале выделяется алая, ярко-красная кровь, затем — темная, коричневая. Возможны признаки коллапса: бледность кожного покрова, головокружение, обморочное состояние, потливость, цианоз слизистых оболочек, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, снижение температуры тела, иногда рвоты, судороги. При благоприятном исходе — симптомы острой постгеморрагической анемии: адинамия, шум в голове и ушах, головокружение, тахикардия, умеренное снижение АД, нарушение зрения вплоть до амавроза. За счет аспирации крови могут возникать ателектазы и очаги пневмонии. Легочное кровотечение не всегда может сопровождаться кашлем.

Кровохаркания в ряде случаев длятся годами. У некоторых больных кровохарканию предшествуют ознобы и повышение температуры. В других случаях кровохаркание сочетается с резкими болями в грудной клетке (чаще с одной стороны). Кровохаркания нередко осложняются пневмонией аспирационного характера.

Чаще всего оно встречается у больных раком бронха и туберкулезом легких. В большинстве случаев кровь откашливается из дыхательных путей вместе с мокротой, при сильных легочных кровотечениях одновременно с откашливанием происходит заглатывание крови. Во время сильного кашля иногда возникает рвота, во время которой проглоченная кровь выделяется из желудка, симулируя кровавую рвоту. Встречается и обратная картина. Большое желудочное кровотечение с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняет рот и нос, часть ее аспирируется, а затем откашливается, симулируя кровохарканье. Выделение ярко-красной крови не относится к числу абсолютных признаков кровохарканья. Ярко-красная кровь наблюдается иногда и при кровавой рвоте, особенно при артериальном желудочном кровотечении и при кровотечении из расширенных вен пищевода. В последнем случае выделяется обычная венозная кровь, гемоглобин которой быстро окисляется при контакте с кислородом воздуха. Кровь, выделяющаяся при инфаркте, имеет нередко темно-красный цвет. При контакте с воздухом она становится алой, так как в ней не содержится солянокислый гематин. Пенистая кровь никогда не встречается при кровавой рвоте, ее часто можно наблюдать при кровохарканье. Примесь пищи часто наблюдается при желудочном кровотечении, но может встретиться и при кровохарканье, если во время его происходило заглатывание крови, которая затем выделилась со рвотой. Дегтеобразный стул появляется после каждого более или менее обильного желудочно-кишечного кровотечения. Он может наблюдаться и после кровохарканья, если оно сопровождалось заглатыванием значительного количества крови. Следует иметь в виду крайнюю редкость этого осложнения при кровохарканье, особенно легочном. Дегтеобразный стул появляется иногда после кровотечений из верхних дыхательных путей.

Излившаяся кровь частично откашливается, частично рассасывается и частично остается в бронхах, суживая или даже полностью закупоривая их просвет. Возникают ателектазы, инфицирование которых приводит к развитию пневмонии. Повышение температуры тела наступает обычно на 2—3-й день после кровотечения. Причинами лихорадки оказываются рассасывание крови из бронхиального дерева и присоединение инфекции. Выраженность лихорадки зависит от реактивности организма, распространенности и вирулентности инфекции. В некоторых случаях развивается высокая лихорадка, в других случаях отмечается только субфебрилитет. У стариков лихорадочная реакция может полностью отсутствовать. Изменение крови заключается в лейкоцитозе, выраженность которого заметно варьирует от одного случая к другому.

Аспирационная пневмония обычно возникает на 2—3-й день после кровотечения. При длительных и не очень обильных кровотечениях она может развиться в более поздние сроки. Оставшаяся в бронхах кровь вследствие тяжести постепенно перемещается в самые нижние участки легкого, где она может быть обнаружена по появлению глухих влажных хрипов. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить очаговые тени обычно в нижней доле легкого.

Откашливание крови наблюдается иногда при кровотечениях из верхних дыхательных путей. При носовых кровотечениях кровь может выделяться как наружу через нос, так и затекать назад, в носоглотку, а оттуда откашливаться вместе со слизью. Если кровотечение из носа или носоглотки достаточно обильное, то одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови. Скопление крови в желудке может привести к кровавой рвоте. Кровотечение из верхних дыхательных путей встречается при болезнях носоглотки, десен, гортани, корня языка. В большинстве случаев эти больные сразу же попадают под наблюдение соответствующих специалистов, и только больные с кровотечениями из телеангиэктазий, расположенных в верхних дыхательных путях, долгое время остаются под наблюдением терапевтов. Диагноз этой наследственной болезни в большинстве случаев облегчается изучением болезней родственников, выявлением множественных телеангиэктазий на слизистых оболочках губ, полости рта, носа, глотки, гортани. Диагноз может считаться доказанным только в тех случаях, когда удается исключить другие источники кровотечения.

Откашливание небольших количеств крови с мокротой часто встречается при хронических болезнях носоглотки, десен . По утрам у этих больных откашливается по нескольку плевков слизисто-гнойной мокроты с примесью крови, которая располагается на поверхности мокроты в виде отдельных сгустков или в виде мелкоячеистой сетки. Некоторые авторы обозначают эти кровотечения термином «ложное кровохарканье», стараясь этим отличить их от истинных и нередко опасных для жизни кровохарканий, происходящих из бронхов и легких.

Бронхиты и бронхоэктазии. Острые и хронические болезни бронхов могут привести к кровохарканью. Кровь из мелких сосудов слизистой поступает в просвет бронха под влиянием сильного кашля. Кровь в подобных случаях располагается на поверхности мокроты в форме ярко-красных полосок или смешивается с мокротой, образуя гомогенную красновато-серую массу. Мокрота последнего вида встречается при фибринозном (псевдомембранозном) бронхите. Связь кровохарканья с острым бронхитом или с обострением хронического бронхита может считаться установленной, когда исключены туберкулез легких и опухоль бронха.

Кровохарканье, обусловленное бронхоэктазами, встречается довольно часто. Повторное кровохарканье может оказаться единственным клиническим проявлением «сухих бронхоэктазов», убедительный диагноз которых возможен только после бронхографии. Бронхоэктазии, протекающие с отделением значительного количества мокроты, также примерно в половине случаев осложняются кровохарканьем, которое возникает обычно в периоды обострений воспалительного процесса. Развивающаяся при этом перифокальная пневмония может протекать с длительным субфебрилитетом, в результате чего возникает симптомокомплекс, напоминающий туберкулез легких. Бронхоэктазы наблюдаются обычно у больных с другими признаками пневмосклероза, который чаще всего оказывается следствием перенесенной ранее пневмонии или легочного нагноения. Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких, нередко в сочетании с грубой деформацией легочного рисунка. Бронхография, безусловно, документирует наличие бронхоэктазов, но не исключает одновременно существования у больного туберкулеза легких.

Опухоли бронхов. Кровохарканье относится к числу ранних признаков рака легкого, как центрального, так и периферического. Этот диагноз становится вероятным, если кровохарканье появляется впервые у пожилого человека. К сожалению, этот признак встречается далеко не в каждом случае этой болезни. Старые клиницисты считали, что мокрота при раке легкого имеет характерный вид малинового или черносмородинового желе. Патогномоничность этого признака в настоящее время отрицается. Мокрота в виде малинового желе может встречаться при многих других болезнях, в частности, при туберкулезе, актиномикозе, бронхоэктазиях, инфаркте легкого. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер. Оно может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Кровохарканье примерно такой же длительности наблюдается иногда и при других болезнях, например при бронхоэктазиях, туберкулезе легких. Каждый случай кровохарканья у лиц старше 40 лет должен оцениваться как показание к клиническому и рентгенологическому обследованию легких с обращением особого внимания на выявление рака легкого. При современном состоянии знаний решающее значение в ранней диагностике рака легкого принадлежит рентгенологическому методу исследования с применением бронхографии и томографии. Ателектаз доли или сегмента легкого появляется в довольно поздних стадиях болезни. Нарушение вентиляции является наиболее ранним рентгенологическим признаком центрального рака легкого. Клинически этот вид рака обычно напоминает пневмонию. Значительно реже его принимают за туберкулез легких. Диагностика рака легкого может быть заметно ускорена, если взять за правило производить томо- и бронхографическое исследование всех больных с не разрешающейся в течение 2—3 нед. пневмонией.

Труднее диагностировать периферический рак легкого , который часто принимается за участок пневмосклероза. Если подозрительный участок затемнения обусловлен опухолью легкого, то на томограммах удается обнаружить ее характерные признаки: неровность контуров, многоузловатость затемнения. На обычных рентгеновских снимках указанные детали строения опухоли не обнаруживаются.

Повторные кровохарканья могут быть вызваны также и доброкачественными опухолями бронхов, например аденомой. Болеют чаще женщины. Аденомы располагаются обычно в главных бронхах, поэтому их сравнительно нетрудно выявить при бронхоскопии или бронхографии. Клиническое и рентгенологическое исследование часто не может выявить эту опухоль.

Туберкулез легких. Кровохарканье может возникнуть в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего оно наблюдается при фиброзно-кавернозной форме его и у больных с туберкулезным циррозом. Легочное кровотечение и кровохарканье встречаются в 30 — 50% случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, причем в 8 — 12% случаев они оказываются смертельными (Княжецкий С. М., 1972). Диагноз указанных форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство этих больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом исследовании у них выявляются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Кровохарканье может быть ранним клиническим признаком туберкулеза легких. Оно изредка встречается при первичном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез казеозные массы могут прорваться в бронхи или в трахею с одновременным изъязвлением стенки более или менее крупных сосудов. Физические признаки туберкулеза могут отсутствовать или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование выявляет инфильтрацию легочной ткани, а иногда ее распад. Если больной выделяет мокроту, ее необходимо исследовать на содержание микобактерий туберкулеза как методом прямой бактериоскопии, так и методами флотации, люминесцентной микроскопии, посева. Если больной не выделяет мокроты, исследованию подвергают соскобы с гортани, промывные воды желудка. По данным некоторых авторов, кровохарканье встречается в 9—15% случаев очагового туберкулеза легких. Характерным признаком очагового туберкулеза является нарушение терморегуляции при бедности физических признаков болезни. Эти больные нередко подолгу наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной этиологии, гриппоподобных заболеваний и других проявлений активного очагового туберкулеза. Процесс обычно локализуется в верхушках легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными. Несмотря на ничтожные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается крайне редко.

Кровохарканье относится к числу почти постоянных признаков долевой плевропневмонии. Мокрота в большинстве случаев имеет характерный ржавый вид. Выраженное кровотечение встречается иногда при гриппозной пневмонии, при пневмониях, вызванных палочкой Фридлендера, стафилококком. Обильное кровотечение обычно указывает на особо тяжелое течение пневмонии.

Кровохарканье встречается приблизительно в половине случаев легочных нагноений . Кровотечение объясняется вовлечением в деструктивный процесс сосудов, расположенных в гнойном фокусе. В большинстве случаев наблюдается выделение больших количеств мокроты с примесью крови. Значительно реже встречаются профузные кровотечения. Они возникают из сосудов, которые не успели затромбироваться во время расплавления легочной ткани. Особенно часто, в 85—88% случаев, наблюдаются кровотечения при эмболических абсцессах легких. Легочные нагноения могут комбинироваться с туберкулезом легких. Диагностика в подобных случаях может быть надежно обоснована нахождением характерных рентгенологических признаков туберкулеза легких. В выяснении истинной причины страдания значительную помощь могут оказать и результаты повторного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза.

Кровохарканье и легочные кровотечения при травматических повреждениях грудной клетки и при некоторых профессиональных болезнях (пневмокониоз, силикоз, бериллиоз и др.) хорошо всем известны, и диагностика их очевидна еще до начала осложнений.

Кровохарканье часто встречается при болезнях сердечно-сосудистой системы. Особенно часто этот синдром встречается при митральном стенозе и других болезнях сердца, сочетающихся с левожелудочковой недостаточностью и легочной гипертонией. Умеренное или незначительное кровохарканье, нередко повторное, может наблюдаться при митральном стенозе еще до развития правожелудочковой недостаточности. Выяснение причины кровохарканья в подобных случаях не представляет трудностей. Кровохарканье относится к числу самых частых признаков и инфаркта легких. В типичных случаях оно начинается с приступа удушья, за которым следуют кровохарканье, боль в боку и более или менее длительная лихорадка. Тяжелая одышка, переходящая порой в удушье, относится к числу постоянных признаков левожелудочковой недостаточности, поэтому образование инфаркта легких при левожелудочковой недостаточности обнаруживается обычно только после появления болей в груди и кровохарканья. При обширных инфарктах в полости плевры иногда обнаруживается скопление геморрагического экссудата. Инфаркты легких нередко развиваются у больных, вынужденных соблюдать длительное время постельный режим. К числу их относятся больные с сердечной недостаточностью, кровоизлияниями в мозг, переломами костей и все больные, перенесшие тяжелые хирургические операции. Непосредственной причиной инфаркта легкого являются в большинстве случаев флеботромбозы, которые особенно часто возникают в малом тазу и в нижних конечностях. Легочное кровотечение может быть следствием прорыва аневризмы аорты в просвет бронха или в паренхиму легкого. Встречается это при сифилитической аневризме аорты и при ее расслаивающей аневризме. Прорыв аневризмы в бронх сопровождается смертельным кровотечением изо рта. Во всех случаях разрыва расслаивающей аневризмы аорты в легкое В. И. Зенин наблюдал одновременно с кровохарканьем прорыв крови в левую плевральную полость. В клинической картине болезни доминирует болевой синдром, на высоте которого появляется кровохарканье.

Кровохарканье наряду с другими симптомами, наличие тромбоэмбо-лической ситуации, обморока или коллапса, предшествующего появлению боли в грудной клетке, признаков развития легочного сердца, лихорадки, физикальных изменений над легкими, физикальных изменений над легкими, характерных для пневмонии или плевропневмонии, позволяет предположить ТЭЛА.

Кровохарканье – это процесс выделения крови с кашлем. При этом кровь может присутствовать в отделяемом дыхательных путей в виде отдельных прожилок либо все содержимое плевка может состоять только из крови. Любое кровохарканье – это признак неотложного состояния, поскольку за несильным кашлем с кровью может последовать обильное легочное кровотечение.

Диагностика заболеваний, обусловливающих проявление данного симптома, основывается на проведении рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии.

Лечение кровохарканья зависит от тех причин, которые его вызывают.

Причины кровохарканья

К проявлению синдрома кровохарканья могут приводить:

• Легочные заболевания (пневмония, бронхит, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого);
• Новообразования дыхательных путей (аденома бронха, рак легкого);
• Сердечно-сосудистые заболевания (аневризма аорты, ТЭЛА, митральный стеноз);
• Травмы грудной клетки;
• Аутоиммунные заболевания (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).

Легочное кровохарканье возникает при заболеваниях легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани. При этом в зону распада вовлекаются легочные сосуды, и происходит разрушение их стенок.

Наиболее частой причиной кровохарканья среди легочных заболеваний является туберкулез. В некоторых случаях синдром кровохарканья выступает первым заметным признаком данного заболевания.

Кроме того, легочное кровохарканье может возникать при нетуберкулезных нагноительных заболеваниях легких. Почти половина всех случаев проявления данного симптома объясняется наличием бронхитов и бронхоэктазов. Кровохарканье при этих заболеваниях, как правило, необильное, но повторяется довольно часто, особенно при обострении хронического нагноения.

Примесь крови в мокроте или выделение чистой крови вместе с кашлем довольно часто возникает в остром периоде пневмонии. При этом синдром кровохарканья сопровождается повышением температуры, ознобом, одышкой, болями в груди во время дыхания.

Кровохарканье также является частым признаком опухолей легких. Порядка 25% всех случаев легочного кровохарканья связаны с доброкачественными и злокачественными новообразованиями в легких. В данном случае примесь крови придает мокроте вид малинового желе. Надсадный кашель и кровохарканье являются ранними и единственными жалобами на начальных стадиях рака легкого.

Кроме легочных заболеваний к кровохарканью могут приводить заболевания сердца, которые сопровождаются застоем крови сосудов малого круга кровообращения при митральном стенозе. В этом случае кровь, выделяемая при кашле, имеет вид алых прожилок в мокроте, кровохарканье не очень обильное и приводит к уменьшению одышки и улучшению самочувствия пациента.

Кровохарканье может вызываться застоем крови при острой и подострой недостаточности левого желудочка у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертензией, инфарктом миокарда. Как правило, появлению кровохарканья у таких пациентов предшествует приступ сердечной астмы. При данных заболеваниях сначала откашливаются плевки алой крови, которая затем темнеет. Новый приступ удушья приводит к повторению кровохарканья.

Довольно редкой причиной кровохарканья является прорыв аневризмы аорты в бронхи. Возникающее впоследствии легочное кровотечение приводит к мгновенной смерти больного. Но кровохарканье, предвещающее развитие кровотечения может начаться за несколько дней или недель до этого. Оно вызывается сдавлением слизистой бронха и просачиванием крови в бронх через стенку аневризмы.

При инфаркте легкого также возникает синдром кровохарканья, который сочетается с внезапно возникшей болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры.

Возникает кровохарканье и при травмах грудной клетки, которые сопровождаются кровоизлиянием в легочную ткань.

Харканье кровью также может возникнуть при попадании в легкие инородных тел. Кровохарканье в этих случаях возникает как результат распада легочной ткани при реактивном воспалении, образовании пролежня от инородного тела, ателектазе.

Диагностика кровохарканья

При выявлении причин, приведших к кровохарканью, важно собрать подобный анамнез, правильно интерпретировать жалобы пациента, оценить характер откашливаемой мокроты, чтобы дифференцировать легочное кровохарканье от кровотечений желудочно-кишечного тракта.

В целях диагностики причин проявления описываемого синдрома проводится физикальное обследование. Наличие локальных хрипов будет указывать на возможную карциному легкого; влажные хрипы в зоне воспаления и укорочение перкуторного звука – на воспаление легких.

В состав первичного обследования входит рентгенография грудной клетки.

Также для уточнения диагноза может назначаться компьютерная томография и трахеобронхоскопия.

Лечение кровохарканья

Определение тактики лечения кровохарканья зависит от того, какие причины его вызывают.

Но до установления обусловливающих данный синдром факторов при необходимости больному должна быть оказана первая помощь при кровохарканье. Для этого нужно постараться сократить разговоры с пациентом и придать ему полусидячее положение или уложить на бок, чтобы предотвратить попадание крови в здоровое легкое. Чтобы уменьшить процесс выделения крови можно дать больному кусочек льда. Возникшее впервые кровохарканье пугает больного, поэтому его нужно успокоить.

После оказания первой помощи при кровохарканье, пациента необходимо госпитализировать для проведения комплекса мероприятий по остановке легочного кровотечения и тщательного обследования.

Целью симптоматического лечения кровохарканья является подавление кашля, способного ухудшить состояния. Для этого применяется кодеин (внутрь); в качестве неотложной помощи при кровохарканье, мучительном кашле и сильном легочном кровотечении подкожно или внутривенно вводят промедол.

При угрожающем жизни сильном легочном кровотечении применяется гемостатическая терапия. При появлении признаков гиповолемии внутривенно вводят коллоидные или солевые растворы для восполнения объема циркулирующей крови.

Если существует опасность развития асфиксии, то выполняется интубация трахеи посредством введения катетера с раздуваемым баллончиком в пораженный бронх.

Основную угрозу для жизни представляет массивное кровохарканье с потерей 600-800 мл крови за сутки. В этом случае должно быть принято решение о хирургическом или консервативном ведении. Хирургическое вмешательство чаще применяется у пациентов с анаэробным абсцессом легкого, кавернозным туберкулезом, раком легкого.

Таким образом, кровохарканье может являться признаком многих серьезных заболеваний. Поэтому при его появлении следует немедленно обращаться за медицинской помощью, чтобы не допустить летального исхода.

У ребенка 14 лет в эпидемический по гриппу период к 3 дню болезни на фоне кашля и недомогания резко повысилась температура до 40º, появилась одышка, кровохарканье. На рентгеновском снимке легких выявляются обширные двусторонние затенения (SaO2 84%).

В анализах крови: эритроциты 1,9*10 12 в мл снижен, гемоглобин 75 г/лснижен, тромбоциты 60*10 3 снижв мл, лейкоциты 1,5*10 9 в млсниж, п/я 1%, с/я 12%, лимфоциты 60%повыш, моноциты 27%.повыш

О каком заболевании идет речь.Грипп,среднетяжелая форма осложненная пневмонией.

Какие синдромы определяют тяжесть состояния больного. температура до 40º, появилась одышка, кровохарканье

Какова неотложная помощь.

Неотложная помощь при Кровохарканье

Больному неооходимо принять положение сидя.

Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля.

Боль снимают внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли.

Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.

При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела).

В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тщательно проверив совместимость.

В современных кардиореспираторных центрах прибегают к эмболизации бронхиальных сосудов.

Угроза асфиксии и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.

Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание.

При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 40000-50000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введение диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.

Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации , предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирургические отделения.

У ребенка 9 лет на 7-й день после укуса клеща повысилась температура до 39º, появилась головная боль, озноб. Вокруг места укуса клеща появилось кольцевидное покраснение. Через день на фоне высокой температуры появились кольцевидные элементы на лице, груди. Пятнисто-папулезная сыпь сливного характера на тыле рук и ног.

О каком заболевании следует думать?Клещевой энцефалит

Необходимые диагностические мероприятия?

Терапевтическая тактика?

Клеща можно исследовать на наличие возбудителя клещевого энцефалита. В этом случае человек, обнаруживший у себя клеща, может извлечь его самостоятельно и принести на исследование. Профилактика энцефалита проводится вне зависимости от результатов исследования клеща на наличие возбудителя.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (время и порядок возникновения жалоб, время и факт укуса клещом).

Общий осмотр (выявление проявлений клещевого энцефалита, свойственных ему симптомов).

Вирусологическое исследование крови и спино-мозговой жидкости (выделение вируса из слюны и/или крови человека, введение его в организм лабораторных животных с последующим выявлением вируса в тканях их мозга).

Определение вируса и его частиц в крови и спинномозговой жидкости методом ПЦР-диагностики (многократное воспроизведение частиц вируса на спецоборудовании позволяет точно определить его тип).

Определение уровня антител (специфических белков иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация) в крови методом ИФА (иммуноферментный анализ), РТГА (реакция торможения гемагглютинации).

Проводят исследования крови и спинномозговой жидкости для уточнения тяжести поражения нервной системы и характера нарушений (общий и биохимический анализ крови, люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости).

Возможна также консультация инфекциониста.

Под термином «кровохарканье» понимают выделение прожилок крови в процессе кашля, которые могут отделяться с мокротой или без нее. Если крови выделяется более 100 мл за 24 часа, то тогда речь идёт о легочном кровотечении. Вместе с тем, большинство специалистов считают, что разделение этих двух патологических состояний достаточно относительно. Поскольку любое выделение крови из дыхательных путей независимо от объёма говорит о неотложном состоянии, и нет никакой гарантии, что вскоре не пойдёт сильное кровотечение.

Клинический симптом кровохарканье может наблюдаться при различных болезнях лёгких и сердца. Кроме того, он возможен при травме грудной клетки и аутоиммунной патологии (например, гранулематоз Вегенера). Перечислим основные причины кровохарканья:

• Туберкулёзное поражение дыхательной системы (инфильтративно-пневмонические и деструктивные формы).
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Абсцесс лёгкого (гнойное воспаление).
• Опухоли бронхов и/или лёгкого.
• Пневмония.
• Острый бронхит.
• Инфаркт лёгкого.
• Отёк лёгких.
• Заболевания сердца, когда наблюдается застой крови в малом круге кровообращения.
• Легочная гипертензия.
• Врождённые аномалии развития сосудов лёгкого.

Не установив точную причину кровохарканья, возникающего при кашле, практически невозможно добиться полного выздоровления.

Клиническая картина

Как показывает терапевтическая и хирургическая практики, туберкулёз считается одной из ведущих причин выделения крови из дыхательных путей. В некоторых случаях появление кровохарканья является первым явным признаком наличия этой инфекции. Обычно оно не переходит в слишком обильное кровотечение. Помимо этого будут присутствовать жалобы на повышенную температуру, потливость, потерю веса, слабость, быструю утомляемость и кашель.

Кроме того, бронхоэктатическая болезнь и абсцесс лёгкого довольно-таки часто выступают в роли причины возникновения кровохарканья. Будут наблюдаться и другие характерные симптомы, такие как постоянное выделение гнойной мокроты с кровью, лихорадочное состояние, болезненность в грудной клетки, мучительный кашель. Для кровохарканья при бронхите типичным является слизистая мокрота с небольшим количеством крови. У некоторых пациентов она может переходить в гнойную мокроту. Обильных кровотечений, как правило, не отмечается.

Также кровохарканье при пневмонии имеет свои особенности. Слизистая мокрота с примесью крови наблюдается в острой стадии воспаления лёгких. Такой симптом часто встречается у пациентов, болеющих вирусной пневмонией, в частности, вызванной гриппом. Среди других проявлений заболевания стоит выделить озноб, высокую температуру, одышку, болезненность в области груди во время дыхания.

Кровохарканье при раке лёгких – не редкое явление. Согласно статистическим данным почти 25% случаев с выделением крови с кашлем связано с развитием доброкачественных и злокачественных новообразований в лёгких. Чем раньше будет поставлен онкологический диагноз, тем выше шансы пациента на выздоровление. Нередко рак лёгких проявляется исключительно кровохарканьем и изнурительным кашлем.

Особенности легочного кровотечения:

• В анамнезе имеются серьёзные заболевания дыхательной системы.
• Выделение крови или её прожилок происходит, как правило, в процессе кашля.
• По внешнему виду кровь алого цвета, жидкая, пенистая.
• Кровохарканье может появляться с мокротой (например, при пневмонии).
• По длительности этот клинический симптом обычно наблюдается в течение нескольких часов. В некоторых случаях продолжается несколько суток.
• Обильное кровохарканье заканчивается тем, что появляются сгустки крови тёмного цвета.
• Если пациент не заглатывал кровь, изменение цвета стула не фиксируется.

Кровохарканье и болезни сердца

Клинически установлено, что к кровохарканью могут приводить не только заболевания лёгких, но и патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Например, из-за застоя крови в малом круге кровообращения, связанного с митральным стенозом. Зачастую пациент выделяет небольшие прожилки крови. Обильное кровотечение не характерно. Присутствуют признаки порока сердца (синеватый окрас пальцев, кистей, стоп, румянец на щеках и т. д.). Успешное лечение митрального стеноза сердечными и мочегонными средствами помогает существенно уменьшить или прекратить кровохарканье.

Спровоцировать выделение крови с кашлем может острая или подострая недостаточность левого желудочка сердца. Подобное состояние отмечается при повышенном кровяном давлении (гипертензии), атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. Сначала жалобы на появление приступа сердечной астмы (трудно дышать, боли в груди и т. д.), затем возможно кровохарканье. Мокрота с примесью крови необильная. Прогрессирование сердечной недостаточности и застоя в лёгких приводят к рецидиву кровохарканья. Специфическая терапия с применением кадиотоников, диуретиков и других лекарственных препаратов заметно улучшает состояние пациентов и прекращает выделение крови из дыхательных путей.

Причиной кровохарканья практически без кашля может быть прорыв аневризмы аорты в бронхиальное дерево.

Диагностика

Для опытного и квалифицированного специалиста диагностировать кровохарканье обычно не составляет особого труда. Это патологическое состояние не возникает во сне, поскольку кашель заставляет проснуться пациента. В редких случаях, когда отмечается прорыв аневризмы в дыхательные пути, кашель может отсутствовать. Лабораторное обследование пациентов с кровохарканьем состоит из:

• Развёрнутого общего анализа крови.
• Определения индивидуальной совместимости с группами крови.
• Коагулограммы (анализ показателей свёртываемости крови).
• Определения уровня креатинина, натрия и калия в анализе крови.

Инструментальная диагностика включает следующие виды исследований:

• Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
• Бронхоскопия.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Эхокардиография.
• Бронхиальная ангиография.

Хотелось бы заметить, что отличительным признаком кровохарканья от рвоты с примесью крови считается цвет и pH. Если для кровохарканья характерны алый цвет и щелочная реакция, то при рвоте с примесью крови будет отмечаться коричневатый оттенок выделений, имеющих кислую реакцию.

Инструментальные методы исследований позволяют выявить заболевание дыхательной системы, которые спровоцировали выделение крови с кашлем (пневмонию, туберкулёз, рак, бронхоэктазы и т. д.).

Тактика лечения

Кровохарканье относится к неотложным состояниям, требующим экстренной медицинской помощи. Лечебная тактика должна учитывать следующие моменты:

• Оказание неотложной помощи.
• Обязательная госпитализация.
• Стабилизация состояния пациента.
• Медикаментозная терапия.

Кровохарканье при пневмонии и остром бронхите достаточно редко переходит в обильное легочное кровотечение.

Неотложная помощь

Незначительные выделения крови с кашлем могут прекратиться самостоятельно без использования специального лечения. Вместе с тем, есть несколько полезных рекомендаций, которые помогут улучшить состояние пациента. В первую очередь необходимо успокоить его. Предпочтение отдают возвышенному полусидячему положению. Положительный эффект отмечается при проглатывании небольших кусочков льда, которые будут способствовать уменьшению кровохарканья.

Появление крови может вызвать у больного страх, тревожность и панику. В то же время использовать успокаивающие лекарственные препараты особо не рекомендуется. Если применять, то с предельной осторожностью. Дело всё в том, что седативные лекарства снижают защитные механизмы и маскируют дыхательную недостаточность, которая может прогрессировать. Наибольшую опасность представляют лекарственные средства из группы транквилизаторов. Они обладают миорелаксирующими эффектами (расслабляют мышцы, снимают напряжение), в том числе и на диафрагму.

Кровохарканье полностью ликвидируется, если справиться с основной патологией дыхательной системы, спровоцировавшей этот клинический симптом (пневмония, бронхит, абсцесс лёгкого и др.).

Общая терапия

Оказав первую помощь, пациента с кровохарканьем необходимо обязательно госпитализировать. Транспортировку осуществляют на медицинских носилках. При этом голова должна быть немного приподнята. В больнице проводят весь комплекс терапевтических мероприятий, которые направлены на ликвидацию кровотечения. Параллельно занимаются детальным клиническим обследованием для определения причины состояния.

Следует отметить, что оперативное лечение показано в случае обнаружения кавернозного туберкулёза, анаэробного абсцесса (гнойного воспаления) и злокачественного новообразования в лёгком. Кроме того, в случае установления факта, что пациент болеет любой из форм туберкулёза, его переводят в специализированное противотуберкулёзное учреждение.

Особенности медикаментозной терапии:

• Одна из приоритетных целей лекарственного лечения заключается в эффективном подавлении мучительного кашля, усугубляющего и без того тяжёлое состояние больного. Для этого, как правило, применяют кодеиносодержащие препараты.
• Если наблюдается непроходящий интенсивный кашель и обильное легочное кровотечение, показано введение Промедола. Применение наркотических анальгетиков способствует подавлению кашлевого центра.
• Вместе с тем, следует использовать их с предельной осторожностью, поскольку если полностью прекратить кашель, то возможна аспирация кровью и возникновение аспирационного воспаления лёгких.
• Проводят гемостатическую терапию, направленную на устранение обильного угрожающего жизни кровотечения. Однако она не используется, если причины кровотечения связаны с тромбоэмболией легочной артерии или другим сердечно-сосудистым заболеванием. Могут применять Аминокапроновую или Транексамовую кислоты.
• Если отмечается массивная кровопотеря, рекомендуются применять коллоидные и солевые растворы, позволяющие восполнить объём циркулирующей крови.

В некоторых случаях прибегают к удалению сгустков крови из органов дыхательной системы путём отсоса. При необходимости для детального осмотра трахеи и бронхов могут задействовать бронхоскопическое оборудование.

Примесь крови к откашливаемой мокроте, или кровохарканье, обычно требует углубленного обследования. Этот признак может быть связан с инфекционным поражением легких, патологией сосудов, злокачественными опухолями органов дыхания и другими заболеваниями.

Существует множество заболеваний, потенциально способных стать причиной кровохарканья. Наиболее частые из них:

• или бронхит;
• или доброкачественная опухоль этого органа, рак бронхов, метастазы в легочную ткань;
• длительный прием антикоагулянтов (препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, варфарина);
• болезни с нарушением нормальной свертываемости (коагулопатии) – болезнь Виллебрандта, тромбоцитопении, гемофилия;
• или ;
• , эхинококкоз;
• или ее мелких ветвей;
• сердечная недостаточность, особенно при митральном стенозе (разновидности порока сердца);
• многие системные заболевания (красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, полиангиит, болезнь Бехчета и другие);
• артериовенозные мальформации – врожденные аномалии развития сосудов;
• травмы грудной клетки, ушиб легкого;
• первые дни после операций на органах дыхания, в том числе после биопсии;
• употребление кокаина;
• лимфангиолейомиоматоз;
• эндометриоз;

Кровохарканье может быть следствием выделения крови из внелегочных источников. Например, при сильном носовом кровотечении или рвоте кровью при язве желудка часть ее может попасть в трахею, а затем появиться при кашле.
У части пациентов причина остается неизвестной, при этом длительность жалоб не превышает полугода, а затем этот симптом самопроизвольно исчезает. Это состояние называется идиопатическим, или криптогенным кровохарканьем.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или распределяется более равномерно. В классических случаях крупозной пневмонии наблюдается «ржавая» мокрота. При раке легких она приобретает вид «малинового желе».

Особенности кровохарканья при различных заболеваниях

Самое опасное заболевание – рак легких

Разные по своей природе болезни имеют особенности кровохарканья:

• Бронхит острый или хронический: небольшие прожилки крови в светлой, желтой или зеленоватой мокроте. Они появляются при сухом кашле.
• Бронхоэктатическая болезнь: , мокроты много, она имеет гнойный характер. Врожденные бронхоэктазы – частая причина кровохарканья у детей. При так называемых сухих бронхоэктазах такие рецидивирующие эпизоды могут быть единственным признаком патологии в течение многих лет.
• Туберкулез: кровохарканье чаще бывает при болезни с образованием в легких полостей. Характерно постоянное , гнойная мокрота с кровянистыми прожилками. Больной чувствует постоянную слабость, худеет, сильно потеет по ночам.
• Пневмония: при пневмококковой пневмонии у значительного числа больных появляется «ржавая» мокрота. Если она имеет вид «смородинового желе», речь идет о пневмонии, вызванной клебсиеллой. Кровохарканье также характерно для пневмоний с распадом легочной ткани (вызванных стафилококком, легионеллой, синегнойной палочкой).
• Абсцесс легкого: мокрота гнойная, от зеленой до коричневой окраски, лихорадка. Кровянистые прожилки появляются у 10% больных, в дальнейшем у половины из таких пациентов возникает легочное кровотечение – опасное для жизни осложнение.
• Грибковое поражение. Кровохарканье может быть практически единственным признаком мицетомы, или аспергилломы. Это заболевание вызвано размножением грибков в старых туберкулезных полостях.
• Рак легкого: длительный кашель со светлой мокротой, в которой имеются прожилки крови, снижение веса.
• Аденома бронха: встречается в основном у женщин 35 – 45 летнего возраста, практически единственный симптом патологии – кашель и повторяющиеся эпизоды кровохарканья.
• повышение давления в системе легочной артерии, сопровождающееся разрывом мельчайших сосудов. Наблюдается при митральном стенозе, врожденных пороках сердца с формированием синдрома Эйзенменгера, первичной легочной гипертензии. Симптомы возникают после физической нагрузки.
• Инфаркт легкого: нарушение его кровоснабжения при тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Отмечается повышение температуры, а также выделение сгустков крови, не смешанных с мокротой.

Другие причины кровохарканья встречаются реже и распознаются хуже. У детей этот симптом иногда возникает при вдыхании инородного тела. Для гранулематоза Вегенера характерно сопутствующее язвенное поражение стенок носа, кожная сыпь и узелки, воспаление десен. Артериовенозная мальформация может сопровождаться проявлениями патологии и в других местах, тогда на ограниченных участках кожи возникает синюшность, отечность, усиление сосудистого рисунка или расширение сосудов. Эндометриоз легких сопровождается кровянистыми выделениями из дыхательных путей во время менструации.

Диагностика

При появлении такого симптома следует обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу или другим профильным специалистам в зависимости от предположенного заболевания.

Проведение бронхоскопии

После сбора жалоб, расспроса, осмотра пациента врач назначает такие исследования:

• общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, а также коагулограмма;
• биохимия крови с определением показателей работы печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин);
• микробиологическое для выявления возбудителей пневмонии, туберкулеза и других инфекционных поражений;
• цитологический анализ мокроты для выявления злокачественных (атипичных) клеток у курящих пациентов старше 40 лет;
• ( , застоя в легких и т. д.);
• (детальное изображение структур грудной клетки, особенно полезно при бронхоэктазах, небольших опухолях, грибковых поражениях);
• томография с контрастированием для выявления источника кровотечения;
• (осмотр дыхательных путей с помощью гибкого оптического волокна).

Для определения тяжести , возникающей в результате кровотечения, используется пульсоксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

Могут использоваться и другие методы исследования:

• ЭКГ и эхокардиография при подозрении на порок сердца или ТЭЛА;
• ангиография;
• ФГДС.

Кровохарканье: лечение

Лечение направлено на остановку кровотечения и устранение его источника.

Эмболизация бронхиальной артерии: до и после процедуры

Возможные способы лечения кровохарканья:

• Эмболизация бронхиальной артерии. Это малоинвазивное вмешательство, во время которого через бедренную вену и правые камеры сердца в легочную артерию вводят тонкий катетер. Через него вводится краситель, и с помощью бронхоскопа определяется место повреждения, которое затем перекрывается.
• Бронхоскопия. В остановке кровотечения может помочь баллон, введенный в просвет бронха и заполненный воздухом.
• При опасном для жизни может потребоваться удаление легкого – пульмонэктомия.

Из лекарственных препаратов применяются:

• при пневмонии или туберкулезе – антибиотики;
• при раке легких – химиотерапевтические средства;
• при системных воспалительных заболеваниях – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты;
• кровоостанавливающие средства – этамзилат, фибриноген, реже – аминокапроновая кислота и другие, но только при интенсивном кровотечении.

Самая частая причина кровохарканья – . При этом заболевании назначаются , которые смягчают кашель, улучшают отхождение мокроты и вызывают прекращение выделения крови менее чем за неделю. Однако кровь в мокроте может быть и признаком тяжелого заболевания. Нужно обязательно обратиться к врачу при таких симптомах:

• продолжительность выявления крови в мокроте более недели, постепенное увеличение ее количества, а также повторяющееся появление симптома;
• , в том числе во время кашля и глубокого дыхания;
• необъяснимое снижение веса;
• потливость по ночам;
• повышение температуры тела более 38 градусов;
• при обычной для человека физической нагрузке;
• внезапное появление изо рта алой пенистой крови – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение заболеваний – причин кровохарканья обычно проводится в стационаре. Если госпитализация не требуется, больной должен соблюдать полупостельный режим, проводя основное время в положении полулежа. Запрещаются любые тепловые процедуры. Пищу рекомендуется давать холодную, полужидкой консистенции, легко усваиваемую.