В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление . Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.
Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу - патологический асинклитизм.
Различают два вида асинклитизма :
а) передний (асинклитизм Негеле) - стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка
б) задний (асинклитизм Литцмана) - первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону
Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза).
Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.
Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма является показанием к кесареву сечению .
Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях)
1. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз.
Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении).
Роды возможны при определенных условиях : плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные.
Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода.
Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия.
2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва - патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки.
Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.
Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода.
Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии.
Разгибательные предлежания и вставления головки плода. Особенности биомеханизма родов. Течение и ведение родов.
Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.
Играет огромную роль в механизме родов. Выделяют головное предлежание плода при беременности и тазовое, в зависимости от этого можно говорить о естественном течении родов или о необходимости оперативного вмешательства (кесарево сечение).
Варианты предлежания плода
Нормальным в акушерстве считается головное предлежание плода при беременности. При переднем виде, который начинается от затылочного предлежания, образуются наиболее благоприятные параметры между размером головки плода, а также малым тазом роженицы. Задний вид, который относится к затылочному предлежанию и является начальным этапом разгибания головки, говорит о том, что понадобится гораздо больше родовых сил, так как плод проходит родовые пути большими размерами головки. Возможны осложнения в виде асфиксии и слабой родовой деятельности.
Лобное предлежание - это II степень разгибания головки, когда самой низко расположенной частью является лоб. В таком случае роды затягиваются. Если тазовое кольцо нормальное или большое, то самостоятельное родоразрешение позволяется. Период изгнания, третий период родов, длится долго. Могут быть осложнения в виде асфиксии и гибели плода, глубоких разрывов промежности, разрывов матки.
При лицевом предлежании или III степени разгибания нижней частью становится лицо. Благополучное течение родов возможно, если соотношение между тазом и плодом оптимальное. Редко бывает осложнение, при котором происходит задний вид лицевого предлежания (лоб плода обращен к симфизу, а подбородок к крестцу). В таких случаях перфорация головки или кесарево сечение обязательны.
Высокое стояние головки говорит о том, что вход в малый таз происходит стреловидным швом. При правильном соотношении размеров головки и таза происходит сильное сгибание головки при проходе через все плоскости таза. Приближаясь ко дну, головка входит подзатылочной ямкой в лонную дугу и совершает разгибание.
При максимально высоком или, наоборот, прямом стоянии головки, могут быть осложнения в виде слабой родовой деятельности, головка не продвигается, сдавливаются мягкие ткани и происходит асфиксия плода. Передний вид, который относится к высокому прямому стоянию головки, обычно заканчивается самопроизвольными родами, а при заднем виде чаще всего делают кесарево сечение или краниотомию.
Причины неправильного вставления головки плода при родах
Акушеры выделяют следующие причины:
- предлежание плаценты;
- узкий таз;
- миома матки;
- наследственность;
- аномальное строение матки;
- многоводие.
На различном сроке беременности вышеперечисленные патологии могут быть причиной выкидыша или преждевременных родов.
Что нужно знать при низком головном предлежании плода
На сроке 20-36 недель беременные женщины могут узнать о низком положении плода. Но не стоит волноваться, такая ситуация довольно часто встречается и поддается контролю. Поэтому важно слушаться рекомендаций врача, который наблюдает за течением вашей беременности.
- не бегать;
- чаще отдыхать;
- отказаться от физических нагрузок;
- пользоваться специальным дородовым бандажом.
Практически всегда роды в таких случаях проходят благополучно и без осложнений.
Асинклитизм или неправильное вставление головки
Асинклитическое вставление считается аномальным, в ходе него происходит вставление головки не в большой, а в малый таз, но при этом стреловидный шов отклоняется вперед или назад от центра срединной линии. А значит, одна из теменных костей опускается ниже другой. Слабый асинклитизм не сказывается плохо на течении родов. Асинклитическое вставление головки иногда положительно влияет на течение родовой деятельности. Но если асинклитизм выражен сильно, то это препятствует продвижению головки.
Причины асинклитического вставления головки
Внеосевое вставление головки в малый таз может быть по следующим причинам:
- Дряблое состояние брюшной стенки, которая не сдерживает выпирающее вперед дно матки, образует переднетеменное вставление.
- Слабый нижний сегмент матки, который не способен противостоять выпирающей вперед головке, образует заднетеменное вставление.
Немаловажным фактором является то, что размеры головки плода и малого таза роженицы могут не подходить друг другу и затруднять механизм родов.
Клиническая картина
Определить асинклитическое вставление головки с помощью наружного прощупывания достаточно сложно. Решающим считается с помощью него прощупывается шов на черепе плода и определяется приближение к лону или к мысу. При резко выраженном асинклитизме возможно прощупать ухо или щеку плода, такое предлежание называют ушным или щечным.
Виды асинклитизма
В нормальном механизме родов головка плода может находиться над тазом и стреловидный шов совпадает с проводной линией таза. Такое вставление называется осевым или синклитическим, благоприятно влияет на прохождение головки по родовым путям.
Умеренно выраженное асинклитическое вставление головки характеризуется тем, что головка плода находится во входе в таз неровно и передняя кость ниже задней.
Акушеры выделяют следующие виды асинклитизма:
- Передний - стреловидный шов находится рядом с крестцом, передняя кость или теменная опускается ниже и является ведущей точкой.
- Задний - шов на черепе плода отклонен вперед, к лону, и первой в плоскости таза появляется задняя теменная кость.
Благодаря переднему вставлению становятся оптимальными условия прохождения головки по узкому родовому каналу. Чаще в родах встречается задний асинклитизм.
Асинклитические вставления
В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса.
Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.
Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону
К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.
Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).
Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.
Неправильные стояния головки плода
К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.
Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.
Высокое прямое стояние стреловидного шва
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.
В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.
Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.
Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.
Низкое поперечное стояние стреловидного шва
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.
Оглавление темы "Членорасположение плода (habitus).":1. Членорасположение плода (habitus). Положение плода (situs). Продольное положение. Поперечное положение. Косое положение.
2. Позиция плода (positio). Вид позиции (visus). Первая позиция плода. Вторая позиция плода. Передний вид. Задний вид.
3. Предлежание плода (рrаesentatio). Головное предлежание. Тазовое предлежание. Предлежащая часть.
4. Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда). Первый прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
5. Второй прием наружного акушерского исследования. Второй прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
6. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
7. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Четвертый прием Леопольда. Симптом баллотирования. Цель и методика исследования (приема).
9. Аускультация плода. Выслушивание живота беременной и роженицы. Сердечные тоны плода. Места наилучшего выслушивания сердечных тонов плода.
10. Определение срока беременности. Время первого шевеления плода. День последней менструации.
Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе.
Рис. 4.21. Затылочное предлежание. Головка над входом в малый таз (пальцы обеих рук могут быть подведены под головку) .При высоком стоянии головки плода , когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21).
Рис. 4.22. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся по направлению стрелок)
.
Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегменто м (рис. 4.22).
Рис. 4.23. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз большим сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся по направлению стрелок)
.
Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе , либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23).
Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.
А — головка над входом в малый таз
Б — головка малым сегментом во входе в таз
В — головка большим сегментом во входе в таз
Г — головка в широкой части полости таза
Д — головка в узкой части полости таза
Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом.
Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза.
При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза.
При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.
При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.