Причины возникновения аффективных расстройств: биохимические теории. Аффективные синдромы Аффективные расстройства история изучения основные теоретические модели

26.11.2019

Часть I. Теоретические модели, эмпирические исследования и методы лечения расстройств аффективного спектра: проблема синтеза знаний.

Глава 1. Расстройства аффективного спектра: эпидемиология, классификация, проблема коморбидности.

1.1 .Депрессивные расстройства.

1.2.Тревожные расстройства.

1.3.Соматоформные расстройства.

Глава 2. Психологические модели и методы психотерапии расстройств аффективного спектра.

2.1. Психодинамическая традиция - фокусировка на прошлом травматическом опыте и внутренних конфликтах.

2.2. Когнитивно-бихевиоральная традиция - фокусировка на дисфункциональных мыслях и поведенческих стратегиях.

2.3. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления

Фокусировка на развитии рефлексивной регуляции.

2.4. Экзистенциально-гуманистическая традиция - фокусировка на чувствах и внутреннем опыте.

2.5. Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных отношениях.

2.6. Общие тенденции развития: от механистических моделей к системным, от оппозиции к интеграции, от воздействия к сотрудничеству.

Глава 3. Теоретико-методологические средства синтеза знаний в науках о психическом здоровье.

3.1. Системные био-психо-социальные модели как средство синтеза знаний, накопленных в науках о психическом здоровье.

3.2. Проблема интеграции знаний в психотерапии, как науке неклассического типа. П

3.3. Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза теоретических моделей и систематизации эмпирических исследований.

3.4. Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний, накопленных в системно ориентированной семейной психотерапии.

Глава 4. Систематизация эмпирических психологических исследований расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели.

4.1. Макросоциапьные факторы.

4.2. Семейные факторы.

4.3. Личностные факторы.

4.4. Итерперсональные факторы.

Часть II. Результаты эмпирического исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели.

Глава 1. Организация исследования.

1.1. Замысел исследования: обоснование гипотез и общая характеристика обследованных групп.

1.2 Характеристика методического комплекса.

Глава 2. Влияние макросоциальных факторов на эмоциональное благополучие: популяционное исследование.

2.1. Распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи.

2.2. Социальное сиротство как фактор эмоциональных нарушений у детей.

2.3. Культ социального успеха и перфекционистские образовательные стандарты как фактор эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по программам повышенной сложности.

2.4. Культ физического совершенства как фактор эмоциональных нарушений у молодежи.

2.5. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения как фактор эмоциональных нарушений у женщин и мужчин.

Глава 3. Эмпирическое исследование тревожных и депрессивных расстройств.

3.1.Характеристика групп, гипотезы и методики исследования.

3.2.Семейные факторы.

3.3. Личностные факторы.

3.4. Интерперсональные факторы.

3.5. Анализ и обсуждение результатов.

Глава 4. Эмпирическое исследование соматоформных расстройств.

4.1 .Характеристика групп, гипотезы и методики исследования.

4.2.Семейные факторы.

4.3 Личностные факторы.

4.4. Интерперсональные факторы.

4.5. Анализ и обсуждение результатов.

Часть III. Интегративная психотерапия и профилактика расстройств аффективного спектра.

Глава 1. Эмпирические основания выделения системы мишеней психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра.

1.1. Сравнительный анализ данных эмпирического исследования клинических и популяционных групп.

1.2. Соотнесение полученных результатов с имеющимися теоретическими моделями и эмпирическими исследованиями расстройств аффективного спектра и выделение мишеней психотерапии.

Глава 2. Основные задачи и этапы интегративной психотерапия расстройств аффективного спектра и возможности их психопрофилактики.

2.1. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

2.2. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией.

2.3. Роль психотерапии в повышении комплаенса при медикаментозном лечении.

2.4. Задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра в выделенных группах риска.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройства аффективного спектра»

Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они I являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995) Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост субклинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskal et al., 1980, 1983; J.Angst et al, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную "адаптацию.

До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различных вариантов расстройств аффективного спектра, границы между ними, факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы помощи (G.Winokur, 1973; W.Rief, W.Hiller, 1998; А.Е.Бобров, 1990; О.П.Вертоградова, 1980, 1985; Н.А.Корнетов, 2000; В.Н.Краснов, 2003; С.Н.Мосолов, 2002; Г.П.Пантелеева, 1998; А.Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; А.Е.Бобров, 1998; А.Ш.Тхостов, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б.Д.Карвасарский, 2000; М.Перре, У.Бауман, 2002; Ф.Е.Василюк, 2003 и др).

В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.Bowlby, 1980, 1980; М.Боуэн, 2005; Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е.Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (А.Т.Веск, 1976; Н.Г.Гаранян, 1996; А.Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К.Хорни, 1993; G.Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К.Роджерс, 1997). Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (M.Perrez, U.Baumann, 2005; B.A.AIford, A.T.Beck, 1997; K.Crave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; А.Лазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (SJ.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. Задачи исследования.

1. Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.

2. Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра.

3. Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.

4. Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.

5. Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра.

6. Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.

7. Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.

8. Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.

9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, И.Я.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека. Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра. Гипотезы исследования.

1. Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.

2. Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.

3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности (культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы) влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать возникновению эмоциональных нарушений.

4. Существуют общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).

5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра является эффективным средством психологической помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1. Теоретико-методологический анализ - реконструкция концептуальных схем исследования расстройств аффективного спектра в различных психологических традициях.

2. Клинико-психологический - исследование клинических групп с помощью психологических методик.

3. Популяционный - исследование групп из общей популяции с помощью психологических методик.

4. Герменевтический - качественный анализа данных интервью и сочинений.

5. Статистический - использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена; для валидизации методик - факторный анализ, тест-ретест, коэффициент а - Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002).

6. Метод экспертных оценок - независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы психотерапевтами.

7. Катамнестический метод - сбор сведений о пациентах после лечения.

Разработанный методический комплекс включает следующие блоки методик в соответствии с уровнями исследования:

1) семейный уровень - опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой), тест семейной системы (FAST, разработан T.M.Gehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень - опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ, разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян), Торонтская шкала алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б. Ересько, Г.Л.Исуриной с соавт.), тест на эмоциональный словарь для детей (разработан J.H.Krystal), тест на распознавание эмоций (разработан А.И.Тоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь для взрослых (разработан Н.Г.Гаранян), опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой); шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой совместно с А.А.Дадеко); опросник враждебности (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой);

3) интерперсональный уровень - опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью «Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan, P. Shaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BDI, разработан А.Т.Веск с соавт., адаптация Н.В.Тарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан А.Т.Веск и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.М.Прихожан). Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Характеристика обследованных групп.

Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева, а также студенты одноименной кафедры факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета А.М.Галкина, А.А.Дадеко, Д.Ю.Кузнецова. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д.пед.н., к.мат.н. М.Г.Сороковой и к.хим.н.О.Г.Калины. Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

I. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

1.1. Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциальном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне - дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне - нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне - размеры социальной сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.

1.2. Четырех-аспектная модель анализа семейной системы включает структуру семейной системы (степень близости, иерархию между членами, межпоколенные границы, границы с внешним миром); микродинамику семейной системы (повседневное функционирование семьи, в первую очередь коммуникативные процессы); макродинамику (семейную историю в трех поколениях); идеологию (семейные нормы, правила, ценности).

2. В качестве эмпирических оснований психотерапии расстройств аффективного спектра выступает комплекс психологических факторов этих расстройств, обоснованный результатами многоуровневого исследования трех клинических, двух контрольных и десяти популяционных групп.

2.1. В современной культуральной ситуации имеет место ряд макросоциальных факторов расстройств аффективного спектра: 1) увеличение нагрузок на эмоциональную сферу человека в результате высокого уровня стрессогенности жизни (темпа, конкуренции, трудностей выбора и планирования); 2) культ сдержанности, силы, успеха и совершенства, ведущие к негативным установкам по отношению к эмоциям, трудностям переработки эмоционального напряжения и получения социальной поддержки; 3) волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей.

2.2. В соответствии с уровнями исследования выделены следующие психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств: 1) на семейном уровне - нарушения структуры (симбиозы, коалиции, разобщенность, закрытые границы), микродинамики (высокий уровень родительской критики и насилия в семье), макродинамики (накопление стрессогенных событий и воспроизводство семейных дисфункций в трех поколениях) идеологии (перфекционистские стандарты, недоверие окружающим, подавление инициативы) семейной системы; 2) на личностном уровне - дисфункциональные убеждения и нарушения когнитивно-аффективной сферы; 3) на интерперсоналыюм уровне -выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки. Наиболее выраженные дисфункции семейного и интерперсонального уровня отмечаются у больных депрессивными расстройствами. У больных соматоформными расстройствами имеют место выраженные нарушения способности к вербализации и распознаванию эмоций.

3. Проведенные теоретическое и эмпирическое исследования являются основаниями для интеграции психотерапевтических подходов и выделения системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра. Разработанная на этих основаниях модель интегративной психотерапии синтезирует задачи и принципы когнитивно-бихевиорального и психодинамического подходов, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии.

3.1. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: 1) на макросоциальном уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне: развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности в виде остановки, фиксации, объективации (анализа) и модификации дисфункциональных автоматических мыслей; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений (враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств); 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне: отработка дефицитарных социальных навыков, развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.

3.2. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает определенную специфику интегративной психотерапии расстройств с выраженной соматизацией в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни. Новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые разработаны теоретические основания синтеза знаний о расстройствах аффективного спектра, полученных в разных традициях клинической психологии и психотерапии - многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

Впервые на основе этих моделей проведен теоретико-методологический анализ различных традиций, систематизированы существующие теоретические и эмпирические исследования расстройств аффективного спектра, обоснована необходимость их интеграции.

Впервые на основе разработанных моделей проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра, в результате которого изучены и описаны макросоциальные, семейные, интерперсональные факторы расстройств аффективного спектра.

Впервые на основе комплексного исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра и теоретико-методологического анализа различных традиций выделена и описана система мишеней психотерапии и разработана оригинальная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Разработаны оригинальные опросники для исследования семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК), запрета на выражение чувств (ЗВЧ), физического перфекционизма. Разработаны структурированные интервью: шкала стрессогенных событий семейной истории и «Московский интегративный опросник социальной сети», тестирующий основные параметры социальной сети. Впервые на русском языке адаптирован и валидизирован инструмент для изучения социальной поддержки - опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика (SOZU-22). Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы расстройств аффективного спектра и научно-обоснованные мишени психологической помощи, которые необходимо учитывать специалистам, работающим с больными, страдающими данными расстройствами. Разработаны, валидизированы и адаптированы диагностические методики, позволяющие специалистам выявлять факторы эмоциональных расстройств и выделять мишени психологической помощи. Разработана модель психотерапии расстройств аффективного спектра, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии и эмпирических исследованиях. Сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра для детей групп риска, их семей и специалистов из образовательных и воспитательных учреждений. Результаты исследования внедрены:

В практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава, Научного центра психического здоровья РАМН, ГКПБ №4 им. Ганнушкина и ГКПБ №13 г.Москвы, в практику работы Областного психотерапевтического центра при ОКПБ №2 г.Оренбурга и Консультативно-диагностического центра по охране психического здоровья детей и подростков г.Новгорода.

Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологического консультирования и факультета повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического университета, психологического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова, факультета клинической психологии

Сибирского государственного медицинского университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета. Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на международной конференции «Синтез психофармакологии и психотерапии» (Иерусалим, 1997); на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (1998, 1999, 2000); на Первой российско-американской конференции по когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Санкт-Петербург, 1998); на международных образовательных семинарах «Депрессии в первичной медицинской сети» (Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005.); на российско-американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (2000); на Первой международной конференции памяти Б.В.Зейгарник (Москва, 2001); на пленуме правления Российского общества психиатров в рамках Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований», посвященной памяти член-корр. РАН А.В.Брушлинского (Москва, 2002); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).

Диссертация обсуждена на заседаниях Ученого совета МНИИ психиатрии (2006), Проблемной комиссии ученого совета МНИИ психиатрии (2006) и Ученого совета факультета психологического консультирования МГППУ(2006).

Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 465 е., состоит из введения, трех частей, десяти глав, заключения, выводов, списка литературы (450 названий), приложения, включает 74 таблицы, 7 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Медицинская психология», Холмогорова, Алла Борисовна

1. В различных традициях клинической психологии и психотерапии разработаны теоретические представления и накоплены эмпирические данные о факторах психической патологии, в том числе расстройств аффективного спектра, которые взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость синтеза знаний и тенденцию к их интеграции на современном этапе.

2. Методологическими основаниями синтеза знаний в современной психотерапии являются системный подход и представления о неклассических научных дисциплинах, которые предполагают организацию различных факторов в блоки и уровни, а также интеграцию знаний в опоре на практические задачи оказания психологической помощи. Эффективными средствами синтеза знаний о психологических факторах расстройств аффективного спектра являются многофакторная пснхо-социальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни и четырех-аспектная модель семейной системы, включающая структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию.

3. На макросоциальном уровне в жизни современного человека существуют две разнонаправленные тенденции: рост стрессогенности жизни и нагрузок на эмоциональную сферу человека с одной стороны, дезадаптивные ценности в виде культа успеха, силы, благополучия и совершенства, затрудняющие переработку негативных эмоций - с другой. Эти тенденции находят выражение в ряде макросоциальных процессов, приводящих к значительной распространенности расстройств аффективного спектра и возникновению групп риска в общей популяции.

3.1. Волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей ведет к выраженным эмоциональным нарушениям у детей из неблагополучных семей и детей-социальных сирот, причем уровень нарушений выше у последних;

3.2. Рост числа образовательных учреждений с повышенными учебными нагрузками и перфекционистскими образовательными стандартами приводит к росту числа эмоциональных нарушений у учащихся (в этих учреждениях их частота выше, чем в обычных школах)

3.3. Пропагандируемые в средствах массовой информации перфекционистские стандарты внешнего вида (пониженный вес и специфические стандарты пропорций и форм тела) приводят к физическому перфекционизму и эмоциональным нарушениям у молодежи.

3.4. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения в виде запрета на выражение астенических эмоций (тревоги и печали) у мужчин приводят к трудностям обращения за помощью и получения социальной поддержки, что может являться одной из причин вторичной алкоголизации и высоких показателей завершенных суицидов у лиц мужского пола.

4. Общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств можно систематизировать на основе многофакторной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.

4.1. Семейный уровень. 1) структура: для всех групп характерны дисфункции родительской подсистемы и периферическая позиция отца; для депрессивных - разобщенность, для тревожных - симбиотические отношения с матерью, для соматоформных - симбиотические отношения и коалиции; 2) микродинамика: для всех групп характерен высокий уровень конфликтов, родительской критики и других форм индуцирования негативных эмоций; для депрессивных - преобладание критики над похвалой со стороны обоих родителей и коммуникативные парадоксы со стороны матери, для тревожных - меньше критики и больше поддержки со стороны матери; для семей больных с соматоформными расстройствами - элиминирование эмоций; 3) макродинамика: для всех групп характерно накопление стрессогенных событий в семейной истории в виде тяжелых лишений в жизни родителей, алкоголизации и тяжелых заболеваний близких родственников, присутствия при их болезни или смерти, жестокого обращения и драк; у больных соматоформными расстройствами к повышенной частоте этих событий добавляются ранние смерти родственников. 4) идеология: для всех групп характерна семейная ценность внешнего благополучия и враждебная картина мира, для депрессивных и тревожных - культ достижений и перфекционистские стандарты. Наиболее выраженные семейные дисфункции отмечаются у пациентов с депрессивными расстройствами.

4.2. Личностный уровень. У пациентов с расстройствами аффективного спектра отмечаются высокие показатели запрета на выражение чувств. Для больных соматоформными расстройствами характерен высокий уровень алекситимии, суженный эмоциональный словарь и трудности распознавания эмоций. Для больных тревожными и депрессивными расстройствами -высокий уровень перфекционизма и враждебности.

4.3. Интерперсональный уровень. Интерперсональные отношения пациентов с расстройствами аффективного спектра характеризуются сужением социальной сети, дефицитом близких доверительных связей, низким уровнем эмоциональной поддержки и социальной интеграции в виде отнесения себя к определенной референтной группе. У больных соматоформными расстройствами, в отличие от тревожных и депрессивных, не отмечается значимого снижения уровня инструментальной поддержки, наиболее низкие показатели социальной поддержки у больных депрессивными расстройствами.

4.4. Данные корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о взаимном влиянии и системных взаимосвязях дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выраженности психопатологической симптоматики, что свидетельствует о необходимости их комплексного учета в процессе психотерапии. Наиболее деструктивное влияние на интерперсональные отношения взрослых оказывает паттерн элиминирования эмоций в родительской семье в сочетании с индуцированием тревоги и недоверия к людям.

5. Апробированные зарубежные методики опросник социальной поддержки (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест семейной системы (FAST, T.Ghering) и разработанные оригинальные опросники «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК), «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ), структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории», «Родительская критика и ожидание» (РКО) и «Московский интегративный опросник социальной сети» являются эффективными средствами диагностики дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выявления мишеней психотерапии.

6. Задачи оказания психологической помощи больным с расстройствами аффективного спектра, обоснованные проведенными теоретическим анализом и эмпирическим исследованием, предполагают работу на разных уровнях - макросоциальном, семейном, личностном, интерперсональном. В соответствии со средствами, накопленными для решения этих задач в разных подходах, интеграция осуществляется в опоре на когнитивно-бихевиоральный и психодинамический подходы, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии. Основой интеграции когнитивно-бихевиорального и психодинамического подходов служит двухуровневая когнитивная модель, разработанная в когнитивной терапии А.Бека.

6.1. В соответствии с разными задачами выделяется две ступени интегративной психотерапии: 1) развитие навыков эмоциональной саморегуляции; 2) работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями. На первой ступени доминируют когнитивные задачи, на второй - динамические. Переход от одной ступени к другой предполагает развитие рефлексивной регуляции в виде способности к остановке, фиксации и объективации своих автоматических мыслей. Таким образом, формируется новая организация мышления, которая существенно облегчает и ускоряет работу на второй ступени.

6.2. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: 1) на макросоциальном уровне". развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне", развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений - враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств; 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне", тренинг дефицитарных социальных навыков, развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение интерперсональных связей.

6.3. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает специфику интегративной психотерапии расстройств с выраженной соматизацией в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни.

6.4. Анализ катамнестических данных больных с расстройствами аффективного спектра доказывает эффективность разработанной модели интегративной психотерапии (значительное улучшение социального функционирования и отсутствие повторных обращений к врачу отмечается у 76% пациентов, прошедших курс интегративной психотерапии в комплексе с медикаментозным лечением).

7. К группам риска по возникновению расстройств аффективного спектра в детской популяции относятся дети из социально неблагополучных семей, дети-сироты и дети, обучающиеся в учреждениях образования с повышенной учебной нагрузкой. Психопрофилактика в указанных группах предполагает решения ряда задач.

7.1. Для детей из неблагополучных семей - социальная и психологическая работа по реабилитации семьи и развитию навыков эмоциональной психогигиены.

7.2. Для детей-сирот - социальная и психологическая работа по организации семейного жизнеустройства при обязательном психологическом сопровождении семьи и ребенка с целью переработки его травматического опыта в кровной семье и успешной интеграции в новую семейную систему;

7.3. Для детей из учреждений образования с повышенной учебной нагрузкой - просветительская и консультативная работа с родителями, учителями и детьми, направленная на коррекцию перфекционистских убеждений, завышенных требований и конкурентных установок, высвобождение времени на общение и установление дружеских отношений поддержки и сотрудничества со сверстниками.

Заключение

Полученные данные вносят вклад в прояснение природы и статуса расстройств аффективного спектра, которые являются предметом острых дискуссий среди специалистов. Приведенные в первой главе высокие цифры коморбидности депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств указывают на их общие корни. В настоящее время все большее число исследований подтверждает сложную многофакторную природу этих расстройств и большинство ведущих специалистов придерживаются системных био-психо-социальных моделей, согласно которым наряду с генетическими и другими биологическими факторами, важную роль играют психологические и социальные.

Полученные данные подтверждают наблюдения специалистов и данные эмпирических исследований об общих психологических факторах этих расстройств: важной роли семейного травматического опыта, различных семейных дисфункций в виде высокого уровня родительской критики и других видов индуцирования негативных эмоций. На основании данных проведенного исследования можно говорить не только о травматизации самих пациентов, но о накоплении стрессогенных событий в их семейной истории. Многим родителям пациентов пришлось пережить тяжелые лишения, имели место алкогольные семейные сценарии, в семьях практиковалось психологическое и физическое насилие.

Исследование семейных факторов расстройств аффективного спектра также выявило много общего в структуре, коммуникациях, семейной истории, нормах и ценностях всех трех обследованных клинических групп. Коммуникации в таких семьях характеризуется индуцированием негативных эмоций через фиксацию на негативных переживаниях и высокий уровень критики. Накопленные негативные эмоции не могут быть эффективно переработаны, так как другой характерной чертой коммуникации между членами семьи является элиминация эмоций - запрет на открытое выражение чувств. Можно предположить, что семьи развивают определенные компенсаторные стратегии для переработки травматического опыта. Закрытые границы, недоверие к людям, культ силы и сдержанности в семье формируют перфекционисткие стандарты и высокий уровень враждебности у детей, которые ведут к различным когнитивным искажениям, вносящим важный вклад в индуцирование негативного аффекта.

Данные исследования свидетельствуют о важной роли травматического опыта семейных отношений в генезе расстройств аффективного спектра и их воспроизводстве в следующих поколениях. Из этого вытекает две важнейшие мишени психологической работы - переработка этого травматического опыта с одной стороны, и помощь в построении новой системы отношений как в семье, так и с другими людьми. Главный дефект этих отношений - неспособность к близкому доверительному контакту. Такой контакт требует культуры эмоционального самовыражения и способности к пониманию эмоций и переживаний других людей. В соответствии с данными регрессионного анализа именно элиминация эмоций в родительской семье вносит наибольший вклад в нарушения межличностных отношений во взрослом возрасте. Отсюда вытекает еще одна важнейшая мишень работы с этими пациентами - развитие навыков эмоциональной психогигиены, способности к самопониманию, эмоциональной саморегуляции и доверительным, близким отношениям. Выделенные мишени определили необходимость интеграции разных подходов.

Хочется особо подчеркнуть данные, касающиеся периферической роли отца в современной семье. Почти половина здоровых и такой же процент больных оценили своих отцов, как практически не принимающих участия в воспитании. У пациентов к этим данным добавляется еще довольно высокий процент семей, где отца агрессивны и критичны по отношению к детям. Эти данные касаются еще одной проблемной зоны современной культуры - роли отцовской фигуры в воспитании детей. Семьи больных с аффективными расстройствами характеризуются глубокими нарушениями родительской подсистемы - отношений между родителями.

Итак, полученные данные указывают на общие психологические корни и свидетельствуют в пользу унитарного подхода к статусу депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, которого придерживаются многие отечественные специалисты (Вертоградова, 1985; Краснов, 2003; Смулевич, 2003). Однако они позволяют также обозначить определенную специфику этих расстройств и наметить дифференцированные мишени психотерапии.

Склонность к соматизации и фиксация на тревоге по поводу здоровья оказалась связана с травмами, имеющими отношение к ущербу здоровью -присутствие при смерти или болезни близких, ранние смерти и тяжелые болезни. Соматизация может рассматриваться как стратегия получения помощи - уровень инструментальной поддержки у этих пациентов не отличается от здоровых испытуемых. Это может быть важным подкрепляющим фактором соматизации, в силу определенных связанных с ней выгод. Расстройства с выраженной соматизацией, в том числе тревожные и депрессивные, требуют особого психотерапевтического подхода, направленного на преодоление алекситимического барьера и развитие навыков эмоциональной психогигиены.

Наиболее тяжелый травматический опыт, связанный с особо высоким уровнем критики и запретом на выражение чувств, которые зачастую исходили от обоих родителей, большое число разнообразных стрессов в семейной истории оказался характерным для пациентов, склонных к депрессивным реакциям. Депрессивные пациенты страдают также от дефицита социальной поддержки и эмоциональной близости больше, чем пациенты двух других групп. Пациенты с тревожными расстройствами чаще имели симбиотические отношения и отмечали больше поддержки со стороны матери.

Учитывая неспадающую волну социального сиротства в России и значительное число детей, лишенных родительской заботы, переживающих насилие и жестокое обращение, можно ожидать стремительный рост числа пациентов с тяжелыми депрессивными и личностными расстройствами.

Однако материальная обеспеченность и внешнее благополучие семьи не являются гарантией психического благополучия. Процент детей группы риска с эмоциональными нарушениями в элитарных гимназиях равен таковому среди детей-социальных сирот. Перфекционистские стандарты и конкуренция ведут к развитию перфекционизма как личностной черты, препятствуют установлению доверительных отношений.

Все выделенные макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы представляют собой сложную систему мишеней, требующих учета в практической работе. Именно практическим задачам помощи и должна быть подчинена интеграция подходов. Интеграция методов психотерапии, подчиненная практическим задачам и построенная на теоретически и эмпирически обоснованных мишенях помощи, является научно-обоснованной психотерапией в соответствии с современным пониманием статуса неклассических научных дисциплин (Юдин, 1997; Швырев, 2004; Зарецкий, 1989). Конструктивной для психотерапии расстройств аффективного спектра представляется интеграция когнитивного и динамического подходов с разработками отечественной психологии о роли рефлексии в развитии эмоциональной саморегуляции (Алексеев, 2002, Зарецкий, 1984, Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Соколова, Николаева, 1995).

Важной задачей дальнейших исследований является изучение влияния выделенных факторов на течение заболевания и процесс лечения, как медикаментозного, так и психотерапевтического. Особо следует подчеркнуть необходимость дальнейшего исследования личностных факторов расстройств аффективного спектра, дальнейшего поиска их специфики для тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств.

Список литературы диссертационного исследования доктор психологических наук Холмогорова, Алла Борисовна, 2006 год

1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004. - 166 с.

2. Авербух Е.С. Депрессивные состояния. Л.: Медицина, 1962.

3. Адлер А. Индивидуальная психология, ее гипотезы и результаты // Сб.: Практика и теория индивидуальной психологии. М.: Прогресс, 1995. - С. 18-38.

4. Александровский Ю.А. О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических психических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями // Ж. Терапия психических расстройств.-М.: Академия. 2006. - № 1.-С. 5-10

5. Алексеев Н.Г. Познавательная деятельность при формировании осознанного решения задач // Автореф. дисс. канд. психол.наук. М., 1975.

6. Алексеев Н.Г. Проектирование условий развития рефлексивного мышления //Дисс. докт. псих. наук. М., 2002.

7. Алексеев Н.Г., Зарецкий В.К. Концептуальные основания синтеза знаний и методов в эргономическом обеспечении деятельности // Эргономика. М.: ВНИИТЭ, 1989. -№ 37. - С. 21-32.

8. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.

9. Батагина Г.З. Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1996.

10. Бейтсон Г., Джексон Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. К теории шизофрении // Моск. психотерапевтический журнал. -1993. № 1. - С.5-24.

11. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессий. -СПб.: Питер, 2003.-304 с.

12. Бобров А.Е. Сочетание психо- и фармакотерапевтических подходов при лечении тревожных расстройств // Материалы междунар. конф. психиатров, 16-18 февраля 1998 г.-М.: Фармединфо, 1998.-С. 201.

13. Бобров А.Е., Белянчикова М.А. Распространенность и структура психических расстройств в семьях женщин, страдающих пороками сердца (люнгитюдное исследование) // Журнал невропатологии и психиатрии. -1999.-Т. 99.-С. 52-55.

14. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический проект, 2004. - 232 с.

15. Боуэн М. Теории семейных систем. М.: Когито-Центр, 2005. - 496 с.

16. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2001. -144 с.

17. Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии. М.: Смысл, 2003.-240 с.

18. Вассерман Л.И., Беребин. М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. -№ 3. - С. 16-25.

19. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Ющук Е.Н., Школьник E.JI. Диагностика и лечение депрессий при сердечно-сосудистой патологии. М.: ГОУВУНМЦ, 2004.-50 с.

20. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Попова О.П. Психотерапия в лечении вегетативных кризов (панических атак) и психофизиологические корреляты ее эффективности // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. - № 4. -С. 98-108.

21. Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии расстройств депрессивного спектра // Методические рекомендации / Под ред. Краснова В.Н. М., 1994. - 12 с.

22. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий // Депрессия (психопатология, патогенез). Труды МНИИ психиатрии. ред. изд.-М., 1980.-Т. 91.-С. 9-16.

23. Вертоградова О.П. К соотношению психосоматических и аффективных расстройств // Тезисы докладов к V Всеросс. съезду невропатологов и психиатров. М., 1985. - Т. 3. - С. 26-27.

24. Вертоградова О.П. Психосоматические расстройства и депрессии (структурно-динамические соотношения) // Тезисы докладов к VIII Всеросс. съезду невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. - Т. 3. - С. 226228.

25. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) // Сб.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Под ред. Смулевича А.Б. 1994. - С. 19-28.

26. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия // Тревога и обсессии. М.: РАМН НЦПЗ, 1998. - С. 113 - 131.

27. Вид В.Д. Параметры психотерапевтического процесса и результаты психотерапии // Обозрение психиатрии и мед.психологии им. В.М.Бехтерева. 1994.-№2.-С. 19-26.

28. Войцех В.Ф. Динамика и структура самоубийств в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т. 16, №.3. - С. 22-28.

29. Воликова С.В. Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами // Автореф. дисс. канд. псих. наук. М., 2005.

30. Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Галкина A.M. Родительский перфекционизм фактор развития эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по усложненным программам // Вопросы психологии. - 2006. -№5.-С. 23-31.

31. Воловик В.М. Исследование семей психически больных и семейной проблематики при психических расстройствах. // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. М., 1980. -С. 223-257.

32. Воловик В.М. О функциональной диагностике психических заболеваний // Новое в теории и практике реабилитации психически больных.-Л., 1985.-С.26-32.

33. Выготский Л.С. Исторический смысл психологического кризиса // Собр. соч. в 6-ти т. М.: Педагогика, 1982 а. - Т.1. Вопросы теории и истории психологии. - С. 291-436.

34. Выготский Л.С. Сознание как проблема психологии поведения // Собр. соч. в 6-ти т.- М.: Педагогика, 1982 б. Т.1. Вопросы теории и истории психологии. - С. 63-77.

35. Выготский JT.C. Проблема умственной отсталости // Собр. соч. в 6-ти т.- М.: Педагогика, 1983. Т. 5. Основы дефектологии. - С. 231-256.

36. Гальперин П.Я. Развитие исследований по формированию умственных действий //Психологическая наука в СССР. М., 1959. - Т. 1.

37. Гаранян Н.Г. Практические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 1996. - № 3. - С. 29-48.

38. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных эмпирических исследования) // Терапия психических расстройств. М.: Академия, 2006. -№ 1.-С. 31-41.

39. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Интегративная психотерапия тревожно-депрессивных расстройств // Московский психотерапевтический журнал. 1996.-№3.-С. 141-163.

40. Гаранян Н.Г. Холмогорова А.Б., Эффективность интегративной когнитивно-динамической модели расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - № 4. - С. 45-50.

41. Гаранян Н.Г. Холмогорова А.Б. Концепция алекситимии (обзор зарубежных исследований) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. -№ i.-c. 128-145

42. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. 2001. -№4.-С. 18-48.

43. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Сб.: Психология: современные направления междисциплинарных исследований. М.: Институт психологии РАН, 2003. -С.100-113.

44. Горохов В.Г. Знать, чтобы делать: история инженерной профессии и ее роль в современной культуре. М.: Знание, 1987. - 176 с.

45. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003. - 215 с.

46. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. - 491 с.

47. Дозорцева Е.Г. Психическая травма и социальное функционирование у девочек-подростков с делинквентным поведением // Российский психиатрический журнал. 2006. - № 4.- С. 12-16

48. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л, Кайдановская Е.В., Карвасарский Б.Д., Карпова Э.Б. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах // Методическое пособие. СПб., 1994.

49. Зарецкий В.К. Динамика уровневой организации мышления при решении творческих задач // Автореф. дисс. канд. псих. наук. М., 1984.

50. Зарецкий В.К. Эргономика в системе научного знания и инженерной деятельности // Эргономика. М.: ВНИИТЭ, 1989. - № 37. - С. 8-21.

51. Зарецкий В.К., Холмогорова А.Б. Смысловая регуляция решения творческих задач // Исследование проблем психологии творчества. М.: Наука, 1983.-С.62-101

52. Зарецкий В.К., Дубровская М.О., Ослон В.Н., Холмогорова А.Б. Пути решения проблемы сиротства в России. М., ООО «Вопросы психологии», 2002.-205 с.

53. Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1988. -248 с.

54. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., изд-во Моск.ун-та, 1986. - 280 с.

55. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Ж-л невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985.-№ 12.-С. 1813-1819.

56. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психол. журнал. 1989. -№ 2.- С. 122-132

57. Иовчук Н.М. Детско-подростковые психические расстройства. М.: НЦЭНАС, 2003.-80 с.

58. Исурина Г.Л. Групповая психотерапия при неврозах (методы, психологические механизмы лечебного действия, динамика индивидуально-психологических характеристик). // Автореф. дисс. . канд. псих. наук. Л., 1984.

59. Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Тупицын Ю.Я. Развитие патогенетической концепции неврозов и психотерапии В.Н. Мясищева на современном этапе // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. СПб., 1994. - С. 109-100.

60. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. Спб.,1998. - 255 с.

61. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1994. - Т. 94, № 3. - С. 100-107.

62. Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М., ЦТР МГП ВОС, 1994. - 528 с.

63. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. СПб. - М. - Харьков - Минск: Питер, 2000.-536 с.

64. Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В., Мелик-Парсаданов М.Ю., Полторак С.В., Степанова Н.Г., Чехлатый Е.И. Соотношение методов долговременной и краткосрочной психотерапии при неврозах. / Пособие для врачей. Спб., 2000. 10 с.

65. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. СПб.: Питер, 2004.- 1167 с.

66. Ким Л.В. Кросс-культуральное исследование депрессии среди подростков этнических корейцев - жителей Узбекистана и Республики Корея // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М.: МНИИ психиатрии МЗ РФ, 1997.

67. Корнетов Н.А. О типологии инициальных проявлений моно и биполярных аффективных расстройств // Тезисы к докл. научн. конф. «Эндогенная депрессия (клиника, патогенез)». Иркутск, 15-17 сент. 1992. -Иркутск, 1992.-С. 50-52.

68. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия. Томск: Изд-во Томского Университета, 2000.

69. Коробейников И.А. Особенности социализации детей с легкими формами психического недоразвития // Автореф. дисс. . докт. псих. наук. -М. 1997.

70. Краснов В.Н. К вопросу о прогнозе эффективности терапии депрессий // Сб.: Ранняя диагностика и прогноз депрессий. М.: МНИИ психиатрии МЗ РФ, 1990.-90-95 с.

71. Краснов В.Н. Программа "Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети" // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - № 1. -С. 5-9.

72. Краснов В.Н. Организационные вопросы помощи больным депрессией //Психиатр, и психофарм.-2001а.-Т. 3.-№5.-С.152-154

73. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике. Русский медицинский журнал, 20016, №25, с.1187-1191.

74. Краснов В.Н. Место расстройств аффективного спектра в современной классификации // Материалы Росс. конф. «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003. - С. 63-64.

75. Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения // Монография. -Кострома: Авантитул, 2004.- 343 с.

76. Курек Н.С. Исследование эмоциональной сферы больных шизофренией (на модели распознавания эмоций по невербальнойэкспрессии) // Ж-л Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1985.- №2.- С. 70-75.

77. Курек Н.С. Дефицит психической активности: пассивность личсности и болезнь. Москва, 1996.- 245 с.

78. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. СПб.: Речь, 2001.-256 с.

79. Лангмайер Й., Матейчик 3. Психическая депривация в детском возрасте. Прага, Авиценум, 1984. - 336 с.

80. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. Л.: Медицина, 1966. - 430 с.

81. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., 1975. - 95 с.

82. Ломов Б. Ф. О системном подходе в психологии // Вопросы психологии. 1975. - №.2. - С. 32-45.

83. Любов Е.Б., Саркисян Г.Б. Депрессивные расстройства: фармакоэпидемологические и клиникоэкономические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т. 16, №.2. -С.93-103.

84. Материалы ВОЗ. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда // Доклад о состоянии здравоохранения в мире / ВОЗ. 2001.

85. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V = Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (адаптир. для использ. в РФ) (часть 1). Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1999.

86. Меллер-Леймкюллер A.M. Стресс в обществе и расстройства, связанные со стрессом, в аспекте тендерных различий // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - Т. 14. - № .4. - С. 5-12.

87. Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. -М.: Класс, 1998 -304 с.

88. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1 995 568 с.

89. Мосолов С.Н. Резистентность к психофарамакотерапии и методы ее преодоления // Психиатр, и психофарм., 2002. №4. - с. 132 - 136.

90. Мунипов В.М., Алексеев Н.Г., Семенов И.Н. Становление эргономики как научной дисциплины // Эргономика. М.: ВНИИТЭ, 1979. - №. 17. -с 2867.

91. Мэй Р. Смысл тревоги. М.: Класс, 2001. - 384 с.

92. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

93. Немцов А.В. Алкогольная смертность в России 1980-90-е годы. м 2001.- С.

94. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека: междисциплинарные исследования.- М., 1991. С. 80-89.

95. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л., 1981. - 207 с.

96. Обухова Л.Ф. Возрастная психология. М., 1996,- 460 с.

97. Ослон В.Н., Холмогорова А.Б. Профессиональная замещающая семья как одна из наиболее эффективных моделей решения проблемы сиротства в России // Вопросы психологии. 2001 а - № 3. - С.64-77.

98. Ослон В.Н., Холмогорова А.Б. Психологическое сопровождение замещающей профессиональной семьи // Вопросы психологии. 20О 1 б. - № 4. - С.39-52.

99. Ослон В.Н. Замещающая профессиональная семья как условие компенсации депривационных нарушений у детей-сирот. // Автореф. дисс. . канд. псих. наук. М. - 2002.

100. Палаццоли М., Босколо Л., Чекин Д., Прата Д. Парадокс и котрпарадокс: Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофренической взаимодействие. М.: Когито-Центр, 2002. - 204 с.

101. Первин Л., Джон О. Психология личности: теория и исследования. -М.: АспектПресс, 2001. 607 с.

102. Перре М., Бауман У. Клиническая психология. 2-е межд. изд. - СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.

103. Подольский А.И., Идобаева О.А., Хейманс П. Диагностика подростковой депрессивности. СПб.: Питер, 2004. - 202 с.

104. Полищук Ю.И. Актуальные вопросы пограничной геронтопсихиатрии //Социальная и клиническая психиатрия. 2006.- Т. 16,№ 3.- С. 12-17.

105. Прихожан A.M. Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика. М.: МПСИ, 2000. - 304 с.

106. Прихожан A.M., Толстых Н.Н. Психология сиротства. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2005.-400 с.

107. Пузырей А.А. Психология. Психотехника. Психогогика. М.: Смысл, 2005.-488 с.

108. Роджерс К.Р. Клиентоцентрированная терапия. М.: Ваклер, 1997. -320 с.

109. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. Ж-л для психиатров и врачей общей практики. М.: НЦПЗ РАМН, ПНД №11, 2005. - Т. 7, № 2.- С.94-95

110. Самоукина Н.В. Симбиотические аспекты отношений между матерью и ребенком//Вопросы психологии. 2000. - №3.- С. 67-81.

111. Сафуанов Ф.С. Особенности регуляции деятельности психопатических личностей смысловыми (мотивационными) установками // Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1985. - В.12. - С. 1847-1852.

112. Семенов И.Н. Системное исследование мышления в решении творческих задач // Автореф. дисс. канд. псих. наук. М, 1980.

113. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск, 1999. - 403 с.

114. Скэрдеруд Ф. Беспокойство. Путешествие в себя. Самара: Изд. дом «Бахрам-М», 2003.

115. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 425 с.

116. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. с соавт. Психопатология депрессий (к построению типологической модели) // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 28-54

117. Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. и др. Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами // Тревога и обсессии. М.: РАМН НЦПЗ, 1998. - С.54 - 66

118. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. -М., 1989.

119. Соколова Е.Т. Психотерапия теория и практика. М.: Академия, 2002. -366 с.

120. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR - Аргус, 1995.-360 с.

121. Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов. - М.: МГУ, 1988. -200 с.

122. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. М.: Когито-Центр, 2005. - 375 с.

123. Степин B.C. Становление научной теории. Минск: БГУ. - 1976.

124. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Москва.: «Когито-Центр», 2001. - 268 с.

125. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза. // Автореф. дисс. . док. мед. наук. JI, 1986.

126. Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. В: Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997. С.12-26.

127. Тиганов А.С. Аффективные расстройства и синдромообразование // Ж.неврол. и психиатр.- 1999. №1, С.8-10.

128. Тихонравов Ю.В. Экзистенциальная психология. М.: ЗАО "Бизнес-школа" Интел-Синтез", 1998. - 238 с.

129. Тукаев Р.Д. Психическая травма и суицидальное поведение. Аналитический обзор литературы с 1986 по 2001 годы // Социальная и клиническая психиатрия.- 2003. № 1, с. 151-163

130. Тхостов А.Ш. Депрессия и психология эмоций // Сб.: Депрессии и коморбидные расстройства. М.: РАМН НЦПЗ, 1997. - С. 180 - 200.

131. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002.-287 с.

132. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. М: Академический Проект, 2004. - 848 с.

133. Франкл В. Воля к смыслу. М.: Апрель-Пресс - ЭКСМО-Пресс, 2000. -368 с.

134. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Сб.: Влечения и их судьба. М.: ЭКСМО-Пресс, 1999. - 151-177 с.

135. Хайм Э., Блазер А., Рингер X., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход. М., Класс, 1998.

136. Холмогорова А.Б. Образование и здоровье // Возможности реабилитации детей с умственными и физическими ограничениями средствами образования / Под ред. В.И.Слободчикова. М.: ИЛИ РАО, 1995. -С. 288-296.

137. Холмогорова А.Б. Влияние механизмов эмоциональной коммуникации в семье на развитие и здоровье // Подходы к реабилитации детей с особенностями развития средствами образования / Под ред.

138. B.И.Слободчикова.-М.: ИЛИ РАО, 1996.-С. 148-153.

139. Холмогорова А.Б. Здоровье и семья: модель анализа семьи как системы // Развитие и образование особенных детей / Под ред. В.И.Слободчикова. -М.: ИЛИ РАО, 1999. С. 49-54.

140. Холмогорова А.Б. Методологические проблемы современной психотерапии // Вестник психоанализа. 2000. - № 2. - С. 83-89.

141. Холмогорова А.Б. Когнитивная психотерапия и перспективы ее развития в России // Московский психотерапевтический журнал. 2001 а. -№4.-С. 6-17.

142. Холмогорова А.Б. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления // Московский психотерапевтический журнал. 2001 б. - №4.- С. 165-181.

143. Холмогорова А.Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 2002 а. - № 1.1. C.93-119.

144. Холмогорова А.Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии (продолжение) // Московский психотерапевтический журнал. -2002 б. № 2. - С. 65-86.

145. Холмогорова А.Б. Био-психо-социальная модель как методологическая основа исследований психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2002 в. - № 3.

146. Холмогорова А.Б. Личностные расстройства и магическое мышление // Московский психотерапевтический журнал. 2002 г. - № 4. - С. 80-90.

147. Холмогорова А.Б. Многофакторная психосоциальная модель как основа интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005 г. М., 2005. -С. 429

148. Холмогорова А.Б., Бочкарева А.В. Тендерные факторы депрессивных расстройств // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005 г.-М., 2005.-С. 389.

149. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Эмоциональные коммуникации в семьях больных соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. 2000 а. - № 4. - С. 5-9.

150. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Особенности семей соматоформных больных // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. -М., 2000 б.-С. 291.

151. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств) // Московский психотерапевтический журнал. - 2001. № 4. - С. 49-60.

152. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Семейный контекст расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - № 4.-С. 11-20.

153. Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Полкунова Е.В. Семейные факторы депрессии // Вопросы психологии. 2005. - № 6. - С. 63-71

154. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками (часть 1). Теоретико-экспериментальное обоснование подхода // Московский психотерапевтический журнал. 1994. -№ 2. - С. 29-50.

155. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками, (часть 2). Мишени, этапы и техники психотерапииневрозов с соматическими масками // Московский психотерапевтический журнал.- 1996 а. № 1. - С. 59-73.

156. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интеграция когнитивного и динамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств //МПЖ. 1996 б. - № 3. - С. 141-163.

157. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 1998 а. -№ 1. - С. 94-102.

158. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Применение саморегуляции при расстройствах аффективного спектра. Методические рекомендации № 97/151. М: МЗ РФ, 1998 б. - 22 с.

159. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Культура, эмоции и психическое здоровье // Вопросы психологии. 1999 а. - № 2. - С. 61-74.

160. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Эмоциональные расстройства в современной культуре // Московский психотерапевтический журнал. 1999 б.-№2.-С. 19-42.

161. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии. // Уч. пособие / Под ред. А.М.Боковикова. М., «Когито-Центр», 2000. - С. 224267.

162. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни // Психология мотивации и эмоций. (Серия: Хрестоматия по психологии)/ Под ред. Ю.Б.Гиппенрейтер и М.В.Фаликман. -М., 2002.-С. 548-556.

163. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Психологическая помощь людям, пережившим травматический стресс. -М.: Юнеско. МГППУ, 2006. 112 с.

164. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., ДовженкоТ.В., Воликова С.В., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Концепции соматизации: история и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - № 4. - С. 81-97.

165. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В., Краснов В.Н. Роль психотерапии в комплексном лечении депрессий в первичной медицинской сети // Материалы Росс. конф. "Аффективные и шизоаффективные расстройства", 1-3 октября 2003. -М., 2003. С. 171.

166. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А. Социальная поддержка как предмет научного изучения и ее нарушения у больных с расстройствами аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - № 2.-С. 15-23.

167. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Краткосрочная когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессий в первичной медицинской сети // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. М., 2000. - С. 292.

168. Холмогорова А.Б., Довженко Т.В., Гаранян Н.Г., Воликова С.В., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Взаимодействие специалистов бригады в комплексном лечении психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - № 4.-С. 61-65.

169. Холмогорова А.Б., Дроздова С.Г. Суицидальное поведение в студенческой популяции // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005 г. М., 2005. - С. 396.

170. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. М.: Прогресс - Универс, 1993.-480 с.

171. Хорни К. Наши внутренние конфликты. Невроз и развитие личности // Собрание сочинений в 3-х т. М.: Смысл, 1997. - Т. 3. - 696 с.

172. Черников А.В. Интегративная модель системной семейной психотерапевтической диагностики // Семейная психология и семейная терапия (тематическое приложение). М., 1997. - 160 с.

173. Швырев B.C. Рациональность как философская проблема. // В сб.: Пружинин Б.И., Швырев B.C. (ред.). Рациональность как предмет философского исследования. М., 1995. - С.3-20

174. Шиньон Ж.М. Эпидемиология и основные принципы терапии тревожных расстройств // Синапс. -1991. № 1. - С. 15-30.

175. Шмаонова JI.M. Неврозы // Справочник по психиатрии 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985. - С.226-233.

176. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 2000.-656 с.

177. Юдеева Т.Ю., Петрова Г.А., Довженко Т.В., Холмогорова А.Б. Шкала Дерогатиса (SCL-90) в диагностике соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10, №4. -С. 10-16.

178. Юдин Э.Г. Системный подход и принцип деятельности. Методологические проблемы современной науки. М.: Наука, 1978. - 391 с.

179. Юдин Э.Г. Методология науки. Системность. Деятельность. М.: Эдиториал УРСС, 1997. - 444 с.

180. Abraham К. Notes on the psycho-analytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions // In: Selected Papers on PsychoAnalysis. London: Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1911.

181. Akiskal H., Hirschfeild R.M., Yerevanian В.: The relationship of personality to affective disorders: a critical review // Arch. Gen. Psychiat. 1983. - Vol. 40 - P. 801-810.

182. Akiskal H., McKinney W. Overview of recent research in depression: integration of ten conceptual models into a comprehensive clinical frame // Arch. Gen. Psychiat. 1975. - Vol. 32, № 2. - P. 285-305.

183. Akiskal H., Rosenthal Т., Haykal R., et al. Characterological depressions: clinical and sleep EEG findings separating «subaffective dysthymias» fromcharacter-spectrum» disorders // Arch. Gen. Psychiat. 1980 - Vol. 37. - P. 777783.

184. Alford B.A., Beck A.T. The integrative power of cognitive therapy. New York-London: The Gilford Press, 1997.- P.197.

185. Allgulander C., Burroughs Т., Rice J.P., Allebeck P. Antecedents of Neurosis in a Cohort of 30,344 Twins in Sweden // Anxiety. -1994/1995. Vol. 1. -P. 175-179.

186. Angst J., Ernst C. Geschlechtunterschiede in der Psychiatrie // Weibliche Identitaet im Wandel. Studium Generate 1989/1990. Ruprecht-Karls-Universitaet Heidelberg, 1990. - S. 69-84.

187. Angst J., Merikangas K.R., Preisig M. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community // J. Clin. Psychiatry. 1997. - Vol. 58, Suppl. 8. - P. 6-40.

188. Apley J. The Child With Abdominal Pains. Blackwell: Oxford, 1975.

189. Arietti S., Bemporad J. Depression. Stuttgart: Klett-Cotta, 1983. - 505 P.

190. Arkowitz H. Integrative theories of therapy. History of Psychotherapy. / In D.K. Freedhein (ed.). Washington: American Psychiatric Association, 1992. - P. 261-303.

191. Bandura A.A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change // Psychological Review. 1977. - Vol. 84. - P. 191-215.

192. Barlow D.H. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. N.Y.: Guiford. - 1988.

193. Barlow D.H. & Cerny J.A. Psychologycal treatment of panic: Treatment manuals for practitioners. N.Y.: Guilford. - 1988.

194. Barsky A.J., Coeytaux R.R., Sarnie M.K. & Cleary P.D. Hypochondriacal patients beliefs about good health // American Journal of Psychiatry. 1993. -Vol. 150.-P.1085-1089

195. Barsky, A.J., Geringer E. & Wool C.A. A cognitive-educational treatment for hypochondriasis // General hospital Psychiatry. 1988. - Vol. 10. - P. 322327.

196. Barsky A.J., Wyshak G.L. Hypochodriasis and somatosensoiy amplification // Brit. Jornal of Psychiatiy 1990. - Vol.157. - P.404-409

197. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. New York: American book, 1976.

198. Beck A.T., Emery G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic books, 1985.

199. Beck A., Rush A., Shaw В., Emery G. Cognitive therapy of depression. -New York: Guilford, 1979.

200. Beck A., Rush A., Shaw В., Emery G. Cognitive therapie der depression. -Weinheim: BeltzPVU, 1992.

201. Beck A.T., Steer R.A. Beck Anxiety Inventory. San Antonio: The Psychological Cooperation, 1993.

202. Berenbaum H., James T. Correlates and retrospectively reported antecedents of alexithymia // Psychosom. Med. 1994. - Vol. 56. - P. 363-359.

203. Bibring E. The mechanism of depression. / In: Greenacre, P. (Ed.). Affective disorders. N.Y.: International Univ. Press, 1953.

204. Bifulco A., Brown G.W., Adler Z. Early sexual abuse and clinical depression in adult life // British Journal of Psychiatry. -1991. Vol. 159. - P. 115122.

205. Blatt S.J. The destructiveness of perfectionism // American Psychologist. -1995.- Vol.50.- P. 1003-1020.

206. Blatt S. & Felsen I. Different kinds of folks may need different kinds of strokes: The effect of patient"s characteristics on therapeutic process and outcome // Psychotherapy Research. 1993. - Vol. 3. - P. 245-259.

207. Blatt S.J., Homann E. Parent-child interaction in the etiology of dependent and self-critical depression // Clinical Psychology Review. 1992. - Vol. 12. - P. 47-91.

208. Blatt S., Wein S. Parental representation and depression in normal young adults // J-l Abnorm. Psychol. 1979. - Vol. 88, № 4. - P. 388-397.

209. Bleichmar H.B. Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment // Int. Psycho-Anal. 1996. - Vol. 77. - P. 935-960.

210. Blumer D. & Heilbronn M. The pain prone disorder: a clinical and psychological profile // Psychosomatics. -1981. Vol. 22.

211. Bohmann M., Cloninger R., Knorring von A.-L. & Sigvardsson S. An adoption study of somatoform disorders. Cross-fistering analysis and genetic relationship to alcoholism and criminality // Arch. Gen. Psychiat. 1984. - Vol. 41.-P. 872-878.

212. Bowen M. Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson, 1978.

213. Bowlby J. Maternal Care and Mental Health. Geneva: World Health Organization, 1951.

214. Bowlby J. Attachment and loss: Separation: anxiety and anger. New York: Basic Books, 1973. - Vol. 2. - P.270 .

215. Bowlby J. Attachment and loss: Loss, sadness and depression. New York: Basic Books, 1980. - Vol. 3. - P. 472.

216. Bradley B.P., Mogg K.M., Millar N. & White J. Selective processing of negative information: Effects of clinical anxiety, concurrent depression and awareness // J. of Abnormal Psychology . 1995. - Vol. 104, № 3. - P. 532-536.

217. Brooks R.B., Baltazar P.L. and Munjack D.J. Co-occurrence of personality disorders with panic disorder, social phobia and generalized anxiety disorder: A review of the literature //J. of Anxiety Disorders. 1989. - Vol. 1. - P. 132-135.

218. Brown G.W., Harris Т.О. Social origins of depression. London: Free Press, 1978.

219. Brown G.W., Harris Т.О. Loss of parent in childhood and adult psychiatric disorder a tentative overall model // Development and Psychopathology. 1990. -Vol. 2.-P. 311-328.

220. Brown G.W., Harris Т.О., Bifulco A. Long-term effects of early loss of parent./ In: Depression in young people: developmental and clinical perspectives. -New York: The Guilford Press, 1986.

221. Brown G.W., Harris Т.О., Eales M.J. Atiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city population. Comorbidity and adversity // Psychological Med. 1993. - Vol. 23. - P. 155-165.

222. Brown G.W., Morgan P. Clinical and psychosocial origins of chronic depressive episodes // British Journal of Psychiatry. 1994. - Vol. 165. - P. 447456.

223. Brugha T. Social support // Current Opinion in Psychiatry. 1988. - Vol. 1. -P. 206-211.

224. Brugha T. Social support and psychiatric disorders: overview of evidence./ In: Social support and psychiatric disorders. Cambridge: University Press, 1995.

225. Burns D. The spouse who is a perfectionist. // Medical aspects of human sexuality. 1983. - Vol. 17. - P. 219-230.

226. Caplan G. Support Systems // Support Systems and Community Mental Health / Ed. by G. Caplan. N.Y.: Basic Books, 1974.

227. Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance // American Journal of Epidemiology. 1976. - Vol. 104.-P. 115-127.

228. Cathebras P.J., Robbins J.M. & Haiton B.C. Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and outcome // Journal Gen Intern Med.-1992.-vol.7.

229. Champion L.A., Goodall G.M. , Rutter M. Behaviour problems in childhood and acute and chronic stressors in early adult life: I. A twenty year follow-up study // Psychological Medicine. 1995. - P. 66 - 70.

230. Clark D.A., Beck A.T. & Alford B.A. Cognitive theory and therapy of depression. New York.: Wiely, 1999.

231. Clark L., Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications // Journal of Abnormal Psychology. -1991.-Vol. 100.-P. 316-336.

232. Cloninger C.R. A systematic method for clinical description and classification of personality variants // Arch. Gen. Psychiat. 1987. - Vol. 44. - P. 573-588.

233. Compton A. A study of the psychoanalytic theory of anxiety. I. Developments in the theory of anxiety // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1972 a. -Vol. 20.-P. 3-44.

234. Compton A. A study of the psychoanalytic theory of anxiety. II. Developments in the theory of anxiety since 1926 // J. Am. Psychoanal. Assoc. -1972 b.-Vol. 20.-P. 341-394.

235. Cottraux J., Mollard E., Cjgnitive therapy for phobias. In: Cognitive psychotherapy. Theory and practice. / Ed. by C. Perris. New York: Springer Verlag, 1988.-P. 179-197.

236. Crook Т., Eliot J. Parental death during childhood and adult depression // Psychological Bulletin. 1980. - Vol. 87. - P. 252-259.

237. Dattilio F.M., Salas-Auvert J.A. Panic disorder: assessment and treatment through a wide-angle lens. Phoenix: Zeig, Tucker & Co. Inc. - 2000. - P. 313.

238. Declan Sh. Dyads and triads of abuse, bereavement and separation: a survey in children attending a child and family center // Irish Journal Psychol. Med. -1998.- Vol. 15.- №4.- P. 131-134.

239. DeRubies R. J. & Crits-Chistoph P. Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders // J. of Consulting and Clinical Psychology. 1998. - Vol. 66. - P. 17-52.

240. Doctor R.M. Major results of a large-scale pre-treatment survey of agoraphobics. Phobia: a comprehensive survey of modern treatments. / In R.L. Dupont (ed.). N.Y.: Brunner/Mazel, 1982.

241. Dodge K.A. Social cognition and children"s aggressive behavior. // Child Development. 1980. - Vol. 1. - P. 162-170.

242. Dohrenwend B.S., Dohrenwend B.R. Overview and prospects for research on stressful life events. / Ed. by B.S. Dohrenwend & B.R. 1974. - P. 310.

243. Duggan C., Sham P. et al. Family history as a predictor of poor long term outcome in depression // British Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol. 157. - P. 185-191.

244. Durssen A.M. Die "Kognitive Wende" in der Verhaltenstherapie eine Brucke zur Psychoanalyse //Nervenarzt. - 1985. - B. 56. - S. 479-485.

245. Dworkin S.F. et al. Multiple pains and psychiatric disturbance // Arch. Gen. Psychiat. 1990. - Vol. 47. - P. 239 - 244.

246. Easburg M.G., Jonson W.B. Shyness and perceptions of parental behavior // Psychological Reports. 1990. - Vol. 66. - P. 915-921.

247. Eaton J.W. & Weil R.J. Culture and mental disorders: A comparative study of the Hutterites and other populations. Glencoe, Free Press, 1955.

248. Ellis A. A note on the treatment of agoraphobic"s with cognitive modification versus prolong exposure in vivo. // Behavior. Research and Therapy. 1979.-Vol. 17.-P. 162-164.

249. Engel G.L. "Psychogenic" pain and the pain-prone patient // Amer. J. Med. -1959.-Vol.26.

250. Engel G.L. Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: Eine Herausforderung der Biomedizin. / In: H. Keupp (Hrsg.). Normalitaet und Abweichung.- Munchen: Urban & Schwarzenberg, 1979. S. 63-85.

251. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // American J. of Psychiatry. 1980. - Vol. 137. - P. 535-544.

252. Engel G.L. & Schmale A.H. Eine psychoanylitische Theorie der somatischen Stoerung // Psyche. 1967. - Vol. 23. - P. 241-261.

253. Enns M.W., Cox B. Personality dimensions and depression: Review and Commentary // Canadian J. Psychiatry. 1997. - Vol. 42, № 3. - P. 1-15.

254. Enns M.W., Cox B.J., Lassen D.K. Perceptions of parental bonding and symptom severity in adults with depression: mediation by personality dimensions // Canadian Journal of Psychiatry. 2000. - Vol. 45. - P. 263-268.

255. Epstein N., Schlesinger S., Dryden W. Cognitive-behavioral therapy with families. New York: Brunner-Mazel, 1988.

256. Escobar J.I., M.A. Burnam, M. Karno, A. Forythe, J.M. Golding, Somatization in the connunity // Archives of General Psychiatry. 1987. - Vol. 44. -P. 713-718.

257. Escobar J.I., G. Canino. Unexplained physical complaints. Psychopathology and epidemiological correlates // British Journal of Psychiatry. 1980. - Vol. 154. -P. 24-27.

258. Fava M. Anger attacks in unipolar depression. Part 1: Clinical correlates and response to fluoxetine treatment // Am J Psychiatry. 1993. - Vol. 150, № 9. - P. 1158.

259. Fonagy P., Steele M., Steele H., Mogan G.S., Higgit A.C. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health. -1991. Vol. 13. - P. 200-216.

260. Frances A. Categorical and dimensional systems of personality diagnosis: a comparison // Compr. Psychiatry. 1992. - Vol. 23. - P. 516-527.

261. Frances A., Miele G.M., Widger T.A., Pincus H.D., Manning D., Davis W.W. The classificatiom of panic disorders: from Freud to DSM-IV // J. Psychiat. Res. 1993. - Vol. 27, Suppl. 1. - P. 3-10.

262. Frank E., Kupfer D.J., Jakob M., Jarrett D. Personality features and response to acute treatment in recurrent depression // J. Personal Disord. 1987. -Vol. l.-P. 14-26.

263. Frost R., Heinberg R., Holt C., Mattia J., Neubauer A. A comparison of two measures of perfectionism // Pers. Individ. Differences. 1993. - Vol. 14. - P. 119126.

264. Frued S. How anxiety originates. Standart Edition. London: Hogarth Press, 1966.-Vol. l.-P. 189-195.

265. Gehring T.M., Debry M., Smith P.K. The Family system test FAST: theory and application. Brunner-Routledge -Taylor & Francis Group, 2001. - P. 293.

266. Gloaguen V., Cottraux J., Cucherat M. & Blachburn I.M. A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients // J. of Consulting and Clinical Psychology. 1998. - Vol. 66. - P. 59-72.

267. Goldstein A.P., Stein N. Prescriptive psychotherapies . N.Y.: Pergamon, 1976.

268. Gonda T.A. The relation between complaints pain and family size // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1962. - Vol. 25.

269. Gotlib J.H., Mount J. et al. Depression and perception of early parenting: a longitudial investigation // British Journal of Psychiatry. 1988. - Vol. 152. - P. 24-27.

270. Grawe K. Psychologische Therapie. Gottingen: Hogrefe, 1998.P.773

271. Grawe K., Donati R.& Bernauer F. Psychotherapie in Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe, 1994.

272. Greenblatt M., Becerra R.M., Serafetinides E.A. Social networks and mental health: an overview // American Journal of Psychiatry. 1982. - Vol. 139. - P.77-84.

273. Grogan S. Body Image. Understanding Body dissatisfaction in Men, Women and Children. London and New York: Routledge, 1999.

274. Gross R., Doerr H., Caldirola G. & Ripley H. Boderline syndrom and incest in chronic pelvic pain patients // Int. J. Psychiatr. Med. 1980/1981. - Vol. 10. - P. 79-96.

275. Guidano V.F. A system process-oriented approach to cognitive therapy // Handbook of cognitive-behavioral therapies. / Ed. K. Dobson. 1988. - N.Y.: Guildford press. - P. 214-272.

276. Harvey R., Salih W., Read A. Organic and functional disorders in 2000 gastroenterology outpatients. // Lancet. 1983. - P. 632-634.

277. Hautzinger M., Meyer T.D. Diagnostik Affektiver Storungen. Gottingen: Hogrefe, 2002.

278. Hawton K. Sex and suicide. Gender differences in suicidal behavior // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 484-485.

279. Hazan C., Shaver P. Love and work: an attachment-theoretical perspective.// J. of Personality and Social Psychology. 1990. - Vol.59. - P.270-280

280. Hecht H. et al. Anxiety and depression in a community sample // J. Affect. Disord.-1990.-Vol. 18.-P. 13877- 1394.

281. Heim C., Owens M. Role of early adverse life events in the pathogenesis of depression. WPA Bulletin on Depression. 2001. - Vol. 5 - P. 3-7.

282. Henderson S. Personal networks and schizophrenias // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1980. - Vol. 14. - P. 255-259.

283. Hewitt P., Flett G. Perfectionism and depression: a multidimensional study // J. Soc Behavior Pers. 1990. - Vol. 5, № 5. - P. 423-438.

284. Hill J., Pickles A. et al. Child sexual abuse, poor parental care and adult depression: evidence for different mechanisms // British Journal of Psychiatry. -2001.-Vol. 179.- P. 104-109.

285. Hill L. & Blendis L., Physical and psychological evaluation of "non-organic" abdominal pain // Gut. 1967. - Vol. 8. - P.221-229

286. Hirschfield R. Does personality influence the course of depression? // WPA Bulletin on Depression. 1998. - Vol. 4. - № 15. - P. 6-8.

287. Hirschfield R.M. WPA. Teaching Bulletin in Depression. 2000. - Vol. 4. -P. 7-10.

288. Hudgens A. The social worker"s role in a behavioral management approach to chronic pain // Soc. Work Health Care. 1977. - Vol. 3. - P.77-85

289. Hudhes M. Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observation of 23 children and their families // Amer. Journal Orthopsychiat. -1984. Vol. 54. - P. 146-155.

290. Hudson J., Pope Y. Affective spectrum disorder // Am J Psychiatry. 1994. -Vol. 147, №5.-P. 552-564.

291. Hughes M. & Zimin R. Children with psychogenic abdominal pain and their families // Clin. Pediat. 1978. - Vol. 17. - P. 569-573

292. Ingram R.E. Self-focused attention in clinical disorders: Review and conceptual model // Psychological Bulletin. 1990. - Vol. 107. - P. 156-176.

293. Ingram R.E., Hamilton N.A. Evaluating precision in the social psychological assessment of depression: Methodological considerations, issues, and recommendations // Journal of social and clinical psychology. 1999. - Vol. 18. -P. 160- 168.

294. Joyce P.R., Mulder R.T., Cloninger C.R. Temperament predicts clomipramine and desipramine response in major depression // J. Affect Disord. -1994.-Vol. 30.-P. 35-46.

295. Kadushin A. Children in Foster Families and Institutions. Social Service Research: Review of Studies. / In: Here Maas (Ed.) Washington, D.S.: National Association of Social Workers, 1978.

296. Kagan J., Reznick J.S., Gibbons J. Inhibited and uninhibited type of children //ChildDev.- 1989.- Vol.60. P. 838-845.

297. Kandel D.B., Davies M. Adult sequel of adolescent depressive symptoms // Arch. Gen. Psych. 1986. - Vol. 43.- P. 225-262.

298. Katon W. Depression: Relation to somatization and chronic medical illness. //Journal Clin.Psychiatry.- 1984.-Vol. 45,№3.- P.4-11.

299. Katon W. Improving antidepressant treatment of patients with major depression in primary care. WPA Bulletin on Depression. 1998. - Vol. 4, № 16. -P. 6-8.

300. Kazdin A.E. Integration of psychodynamic and behavioral psychotherapies: Conceptual Versus Empirical Synthesis. / In H. Arkowitz & B. Messer (Eds.).

301. Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible?- New York: Basic, 1984.

302. Kazdin A.E. Combined and multimodal treatment in child and adolescent psychotherapy: Issues, challenges and research directions. // Clinical Psychology: Science and Practice. 1996. - Vol. 133. - P. 69-100.

303. Kellner R. Somatization. Theories and Research // Journal of Nervous and Mental Disease. 1990. - Vol. 3. - P. 150-160.

304. Kendell P.C., Holmbeck G. & Verduin T. Methodology, design and evaluation in psychotherapy research. / In M.J. Lambert (Ed.). Bergin and Garfield"s handbook of psychotherapy and behavior change, 5-th edn. New York: Wiley, 2004.-P. 16-43.

305. Kendell R.E. Die Diagnose in der Psyhiatrie. Stuttgart: Enke, 1978.

306. Kendler K.S., Kessler R.C. et al. Stressful life events, genetic liability and onset of an episode of major depression // American Journal of Psychiatry. 1995. -Vol. 152.- P. 833-842.

307. Kendler K.S., Kuhn J., Prescott C.A. The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression // Am J Psychiatry. 2004. - Vol. 161. - P. 631 - 636.

308. Kendler S., Gardner C., Prescott C. Toward a comprehensive developmental model for major depression in woman // Am J-l Psychiatry. 2002. - Vol. 159. -№7.-P. 1133-1145.

309. Kessler R.S., Conagle K.A., Zhao S. et al. Life-time and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorder in the United States: results from the National Comorbidity Survey // Arch.Gen. Psychiat. 1994. - Vol. 51. - P. 8-19.

310. Kessler R.S., Frank R.G. The impact of psychiatric disorders on work loss day // Psychol.Med. 1997.- Vol. 27. - P. 861-863.

311. Kholmogorova A.B., Garanian N.G. Integration of cognitive and psychodynamic approaches in the psychotherapy of somatoform disorders // Journal of Russian and East European Psychology. 1997. - Vol. 35. - NO. 6. - P. 29-54.

312. Kholmogorova A.B., Garanian N.G. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher Komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2000. - Vol. 51. - P. 212-218.

313. Kholmogorova A.B., Garanian N.G., Dovgenko T.V. Combined therapy for anxiety disorders // Conference "The Synthesis between psychopharmacology and psychotherapy". Jerusalem, November 16-21. 1997. - P. 66.

314. Kholmogorova A.B., Volikova S.V. Familiarer Kontext bei Depression und Angstoerungen // European psychiatry, The Journal of the association of European psychiatrists, Standards of Psychiatry. Copenhagen, 20-24 September. - 1998. -P. 273.

315. Klein D.F. Delineation of two drug-responsive anxiety-syndromes // Psychofarmacologia. 1964. - Vol. 5. - P. 397-402.

316. Kleinberg J. Working with the alexithymic patient in groups // Psychoanalysis and Psychotherapy. 1996. - Vol. 13. - P. 1.-12

317. Klerman G.L., Weissman M.M., B.J. Rounsaville, E.S. Chevron P. Interpersonal psychotherapy of depression. North vale-New Jersey-London: Lason Aronson inc. - 1997. - P. 253.

318. Kortlander E., Kendall P.C., Panichelli-Mindel S.M. Maternal expectations and attribution about coping in anxious children // Journal of Anxiety Disorders. -1997.-Vol. 11.-P. 297-315.

319. Kovacs M. Akiskal H.S., Gatsonic C. Child-hood onset dysthymic disorder: Clinical features and prospective outcome. // Archives of General Psychiatry. -1994.-Vol. 51.-P. 365-374.

320. Kreitman N., Sainsbury P., Pearce K. & Costain W. Hypochondriasis and depression in out-patients at a general hospital // Brit. J. Psychiat. 1965. - № 3. -P. 607-615.

321. Krystal J.H. Integration and self-healing. Affect, trauma and alexithymia. -Hillsdale. New Jersey: Analytic Press, 1988.

322. Lambert M.J. Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapies. Handbook of psychotherapy integration. / In J.C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.). New York: Basic, 1992.

323. Lecrubier Y. Depression in medical practice // WPA Bull. On depression. -1993.-Vol. l.-P. 1.

324. Leff J. Culture and differentiation of emotional states // Br. Journal of Psychiatry. 1973. - Vol. 123. - P. 299-306.

325. Lewinsohn P.M., Rosenbaum M. Recall of parental behavior by acute depressives, remitted depressives and non-depressives // Journal Pers. Soc. Psychology. 1987.- Vol. 52.-P. 137-152 .

326. Lipowski Z. J. Holistic Medical Foundations of American Psychiatry: A Bicentennial // Am. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 138:7, July - P. 1415-1426.

327. Lipowsky J. Somatization, the concept and its clinical application // Am. Journal of Psychiatry. 1988.-Vol. 145.-P. 1358-1368.

328. Lipowsky J. Somatisation: its definition and concept // American Journal of Psychiatry. 1989. - Vol. 147:7. - P. 521-527.

329. Luborsky L., Singer В., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 1975. - Vol. 32. - P. 995-1008.

330. Lydiard R. B. Comorbidity of panic disorder, social phobia and major depression // Controversies and convention in panic disorder: AEP Symp. 1994. - P. 12-14.

331. Maddux J.E. Self-efficacy. / Handbook of social and clinical psychology. / In C.R. Snyder & D.R. Forsyth (Eds.). New York: Pergamon, 1991. - P. 57-78.

332. Mahler M. Sadness and grief in childhood. // Psychoanalytic study of the child. 1961. - Vol.15. - P. 332-351

333. Mailer R.G & Reiss S. Anxiety sensitivity in 1984 and panic attacks in 1987 // Journal of Anxiety Disorders. 1992. - Vol. 6. - P. 241-247.

334. Mangweth В., Pope H.G., Kemmler G., Ebenbichler C., Hausmann A., C. De Col, Kreutner В., Kinzl J., Biebl W. Body Image and Psychopathology in Male Bodybuilders // Psychotherapy and Psychosomatics. 2001.- Vol.7. - P.32-39

335. Martems M. & Petzold H. Perspektiven der Psychotherapieforshung and Ansatze fur integrative Orientierungen (Psychotherapy research and integrative orientations) // Integrative Therapie. 1995. - Vol.1.- P. 3-7.

336. Maughan B. Growing up in the inner city: findings from the inner London longitudinal study. // Pediatric and Perinatal Epidemiology. 1989. - Vol. 3.- P. 195-215.

337. Mayou R., Bryant В., Forfar C. & Clark D. Non-cardiac chest pain and bening palpitation in the cardiac clinic // Br. Heart J. 1994. - Vol. 72. - P.548-573.

338. Merskey H. & Boud D. Emotional adjustment and chronic pain // Pain. -1978. -№ 5.-P. 173-178.

339. Millaney J.A., Trippet C.J. Alcohol dependence and phobia, clinical description and relevance// Brit.J. Psychiatry. 1979. - Vol. 135. - P. 565-573.

340. Mohamed S.N., Weisz G.M. & Waring E.M. The relationship of chronic pain to depression, marital adjustment, and family dynamics // Pain. 1978. -Vol. 5.-P. 285-295.

341. Mulder M. Personality pathology and treatment outcome in. major depression: a review // Am J-l Psychiatry. 2002. - Vol. 159. - № 3. - P. 359-369.

342. Neale M.C., Walters E. et al. Depression and parental bonding: cause, consequence or genetic covariance? // Genetic Epidemiology. 1994. - Vol. 11.-P. 503-522.

343. Nemiah & Sifneos. Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders. Modern trends in psychosomatic medicine. / In: Hill O.W. (Ed.). -London: Butterworth, 1970.

344. Nickel R., Egle U. Somatoforme Stoerungen. Psychoanalytische Therapie. / In Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. Senf W. & Broda M. (Eds.).- Stutgart New-York: Georg Thieme Verlag, 1999. - S. 418-424

345. Norcross J.C. The movement toward integrating the psychotherapy: An overview // American J. of psychiatry. 1989. - Vol. 146. - P. 138-147.

346. Norcross J.C Psychotherapy-Integration in den USA. Uberblick uber eine Metamorphose (Psychotherapy integration in the USA: An overview of a metamorphosis) // Integrative Therapie. 1995. - Vol. 1. - P. 45-62.

347. Parker G. Parental reports of depressives: an investigation of several explanation // Journal of Affective Disorder. -1981. Vol. 3. - P. 131-140.

348. Parker G. Parental style and parental loss. In Handbook of Social Psychiatry. / Ed. A.S. Henderson and G.D. Burrous. - Amsterdam: Elsevier, 1988.

349. Parker G. Parental rearing style: examining for links with personality vulnerability factors for depression // Soc. Psychiatry Psychiatry Epidemiology. - 1993.-Vol. 28.-P. 97-100.

350. Parker G., Hadzi-Pavlovic D. Parental representation of melancholic and non-melancholic depressives: examining for specificity to depressive type and forevidence of additive effects // Psychological Medicine. 1992. - Vol. 22. - P. 657-665.

351. Parker S. Eskimo psychopathology in the context of Eskimo personality and culture // American Anthropologist. 1962. - Vol. 64. - S. 76-96.

352. Paykel E. Personal impact of depression: disability // WPA Bulletin on Depression. 1998. - Vol. 4, № 16. - P. 8-10.

353. Paykel E.S., Brugha Т., Fryers T. Size and burden of depressive disorder in Europe // European Neuropsychopharmacology. 2005. - № 15. - P. 411-423.

354. Payne В., Norfleet M. Chronic Pain and the Family: a Review // Pain. -1986.-Vol. 26.-P. 1-22.

355. Perrez M., Baumann U. Lehrbuch: Klinische Psychologie Psychotherapie (3 Auflage). - Bern: Verlag Hans Huber-Hogrefe AG, 2005. - 1222 s.

356. Perris C., Arrindell W.A., Perris H. et al. Perceived depriving parental rearing and depression // British Journal of Psychiatry. 1986. - Vol. 148. - P . 170-175.

357. Phillips K., Gunderson J. Review of depressive personality // Am. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 147: 7. - P. 830-837.

358. Pike A., Plomin R. Importance of nonshared environmental factors for childhood and adolescent psychopathology // J. Am. Acad. Child Adolescence Psychiatry. 1996. - Vol. 35. - P. 560-570.

359. Plantes M.M., Prusoff B.A., Brennan J., Parker G. Parental representations of depressed outpatients from an USA sample // Journal of Affective Disorder. -1988. Vol. 15. -P. 149-155.

360. Plomin R., Daniels A. Why are children in the same family so different from one another? // Behavioral and Brain Sciences. 1987. - Vol. 10. - P. 1-16.

361. Rado S. The problem of melancholia./ In: S. Rado: Collected papers. 1956. - Band I. - Yew York: Grune &Stratton.

362. Rapee R.M. Differential response to hyperventilation in panic disorder and generalized anxiety disorder// J. of Abnormal Psychology. 1986. - Vol. 95:1. - P. 24-28.

363. Rapee R.M. Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression // Clinical Psychological Review. 1997. - Vol. 17. - P. 47-67.

364. Rasmussen S. A., TsuangM. T. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder // Journal of Clinical Psychiatiy. - 1984. - Vol. 45. - P. 450-457.

365. Regier D.A., Rae D.S., Narrow W.E. et al. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders // Br. J. Psychiatry. -1998. Vol. 34, SuppL - P. 24-28.

366. Reich J.H., Green A.L. Effect of personality disorders on outcome of treatment //Journal of Nervous and Mental Disease. 1991. - Vol. 179. - P. 74-83.

367. Reiss D., Hetherington E.M., Plomin R. et al. Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence // Arch. Gen. Psychiat. 1995. - Vol. 52. - P. 925-936.

368. Reiss S. Expectancy model of fear, anxiety and panic // Clinical Psychology Review. -1991.-Vol. 11.-P. 141-153.

369. Rice D.P., Miller L.S., The economic burden of affective disorders // Br. J. Psychiatry. 1995. - Vol. 166, Suppl. 27. - P. 34-42.

370. Richwood D.J., Braitwaite V.A. Social-psychological factors affecting help-seeking for emotional problems // Soc. Science & Med. 1994. - Vol. 39. - P. 563572.

371. Rief W. Somatoforme und dissoziative Storungen (Konversionsstorungen): Atiologie/Bedingungesanalyse./ In Lehrbuh: Klinische Psychologie -Psychotherapie (3 Auflage). Perrez M., Baumann U. Bern: Verlag Hans Huber-Hogrefe AG, 2005. - S. 947-956.

372. Rief W., Bleichhardt G. & Timmer B. Gruppentherapie fur somatoforme Storungen Behandlungsleitfaden, Akzeptanz und Prozessqualitat // Verhaltenstherapie. - 2002. -Vol. 12.-P. 183-191.

373. Rief W., Hiller W. Somatisierungsstoerung und Hypochodrie. Goettingen-Bern-Toronto-Seattle: Hogrefe, Verlag flier Psychologie, 1998.

374. Roy R. Marital and family issues in patient with chronic pain // Psychother. Psychosom. 1982. - Vol. 37.

375. Ruhmland M. & Magraf J. Effektivitat psychologischer Therapien von Generalisierter Angststorung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Storungsebene. 2001. - Vol. 11. - P. 27-40.

376. Rutter M., Cox A., Tupling C. et al. Attachment and adjustment in two geographical areas. I. The prevalence of psychiatric disorder // British Journal of Psychiatry. 1975. - Vol. 126. - P. 493-509.

377. Salkovskis P.M. Somatic problems. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems: a practical guide. / In: Havton K.E., Salkovskis P.M., Kirk J., Clark D.M. (Eds). Oxford: Oxford University Press, 1989.

378. Salkovskis P.fyl. Effective treatment of severe health anxiety (Hypochondrias). Copenhagen: World Congress of Behavioral & Cognitive Therapies, 1995.

379. Sanderson W.C., Wetzler S., Beck A.T., Betz F. Prevalence of personality disorders among patients with major depression and dysthymia // Psychiatry Research. 1992. - Vol. 42. - P. 93-99.

380. Sandler J., Joffe W.G. Notes on childhood depression // International J. of Psychoanalysis. 1965. - Vol. 46. - S. 88-96.

381. Sartorius N. Depression in different cultures (WHO collaborative materials), ed. -1990.

382. Schaffer D., Donlon P. & Bittle R. Chronic pain and depression: a clinical and family history survey // Amer. J. Psychiat. 1980. - V. 137. - P.l 18-120

383. Scott J., Barher W.A., Eccleston D. The new castle chronic depression study. Patient characteristics and factors associated with chronicity // British Journal of Psychiatry. 1998. - Vol. 152. - P. 28-33.

384. Senf W., Broda M. Praxis der Psychotherapie: Ein integratives Lehrbuch fur Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. Stuttgart-New York: Georg Theieme Verlag. - 1996.- 595 s.

385. Shawcross C.R., Tyrer P. Influence of personality on response to monoamine oxidase inhibitors and tricyclic antidepressante // J. Psychiatr Res. -1985.-Vol. 19.-P. 557-562.

386. Sheehan D.V., Carr D.B., Fishman S.M., Walsh M.M. & Peltier-Saxe D. Lactate infusion in anxiety research: Its evolution and practice // J. of Clinical Psychiatry. 1985. - Vol. 46. - P. 158-165.

387. Shimoda M. Uber den premorbiden Charakter des manish-depressiven Irrseins//Psychiat. Neurol. Jap. -1941. Bd. 45. - S. 101-102.

388. Sifneos P. et al. The phenomenon of alexithymia observations in neurotic and psychosom. patients // Psychother. Psychosom. 1977. - Vol. 28: 1-4. - P.45-57

389. Skolnick A. Early attachment and personal relationships across the life course. In: Life-span Development and Behavior. / Ed. P.B. Baltes, D.L. Featherman & R.M. Lerner. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum, 1986. - Vol. 7. -P. 174-206.

390. Sommer G., Fydrich T. Soziale Unterstuetzung. Diagnostik, Kozepte, F-SOZU. Materialie № 22. Dt. Ges. fuer Verhaltenstherapy. Tuebingen, 1989. -60 s.

391. Speierer G.W. Die differentielle Inkongruenzmodell (DIM). Heidelberg: Asanger-Verlag, 1994.

392. Spitzer R.L., Williams J.B.W., Gibbon M., First M.B. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II, Version 1.0). -Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990.

393. Stavrakaki S., Vargo B. The Relationship of anxiety and depression: A Review of literature // Br. J. Psychiatry. 1986. - Vol. 149. - P. 7-16.

394. Stein M.B. et al. Enhanced dexamethason supressio of plasma Cortisol in an adult women traumatized by childhood sexual abuse // Biological Psychiatry. -1997.- Vol. 42.-P. 680-686.

395. Swanson D. Chronic pain as a third pathologic emotion // Amer. J. Psychiat. 1984.-Vol. 141.

396. Swildens H. Agorophobie mit Panickattaken und Depression // Praxis der Gespraechstherapie. / In: Eckert J., Hoeger D., Linster H.W. (Hrsg.). Stuttgart: Kohlhammer.- 1997. - S. 19-30.

397. Taylor G.J. Alexithymia: concept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiat. 1984. - Vol. 141. - P. 725-732.

398. Tellenbach R. Typologische Untersuchungen zur premorbiden Persoenlichkeit von Psychotikern unter besonderer Beruecksichtigung Manisch-depressiver//Confina psychiat. Basel, 1975.-Bd. 18.-№.1.-S. 1-15.

399. Teusch L., Finke J. Die Grundlagen eines Manuals fuer die gespraechstherapeutische Behandlung der Panik und Agorophobie. Psychotherapeut. 1995. - Vol. 40. - S. 88-95.

400. Teusch L., Gastpar T. Psychotherapie und Pharmakotherapie // Praxis der Psychotherapie: Ein integratives Lehrbuch fur Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. / In W. Senf, M. Broda (Hrsg.). Stuttgart - New York: Georg Theieme Verlag, 1996. - S. 250-254.

401. Thase M.E., Greenhouse J.B., Frank E., Reynolds C.F., Pilkonis P.A., Hurley K. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations // Arch. Gen. Psychiat. 1997. - Vol. 54. - P. 10091015.

402. Thase M.E., Rush A.J. When at first you don"t succeed, sequential strategies for antidepressants non-responders // Journal of Clinical Psychiatry. 1997. - Vol. 58.-P. 23-29.

403. Thompson R.A., Lamb M.E., Estes D. Stability of infant-mother attachment and its relationship to changing life circumstances in an unselected middle-class sample. Child Development. 1982. - Vol. 5. - P. 144- 148.

404. Tobis D. Moving from Residential Institutions to Community Based Services in Eastern Europe the Former Soviet Union. Paper prepared for the international Bank for Reconstruction and Development, 1999.

405. Torgerson S. Genetic factors in moderately severe and mild affective disorders //Arch. Gen. Psychiat. 1986 a. - Vol. 43. - P. 222-226.

406. Torgerson S. Genetic of somatoform disorders // Arch. Gen. Psychiat. -1986 b.-Vol. 43.-P. 502-505.

407. Turkat I. & Rock D. Parental influences of illness behavior development in chronic pain and healthy individuals // Pain. 1984. - Suppl. 2. - P. 15

408. Tyrer P., Seiverwright N., Ferguson В., Tyrer J. The general neurotic syndrome: A coaxial diagnosis of anxiety, depression and personality disorder // Acta Psychiatrica Scand. 1992. - Vol. 85. - P. 565-572.

409. Uexkuel T. Psychosomatische Medizin, Urban & Schwarzenberg. -Muenchen-Wien-Baltimore, 1996. 1478 s.

410. Ulusahin A., Ulug B. Clinical and personality correlates of outcome in depressive disorders in a Turkish sample // J. Affect. Disord. 1997. - Vol. 42. -P. 1-8.

411. UstunT., SartoriusN. Mental illness in general health practice // An international study. 1995. - Vol.4. - P. 219-231.

412. Van Hemert A.M. Hengeveld M.W., Bolk J.H., Rooijmans H.G.M. & Vandenbroucke J.P. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic // Psychol. Med. 1993. - Vol. 23. -P. 167-173

413. Vaughn C., Leff J.P. The Influence of Family and Social Factors on the Course of Psychiatric Illness // British Journal of Psychiatry. 1976. - Vol. 129. -P. 125-137.

414. Violon A., The onset of facial pain // Psychother. Psychosom. 1980. - Vol. 34.-P. 11-16

415. Wahl R. Interpersonelle Psychotherapie und Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Erkrankungen im Vergleich. Wiesbaden: Westdeutscher Verlag,1994.

416. Warr P., Perry G. Paid employment and women"s psychological well-being // Psychological Bulletin. 1982. - Vol. 91.- P. 493-516.

417. Warren S.L. et al. Behavioral genetic analyses of self reported anxiety at 7 years of age // Journal American Academia Child Adolescence Psychiatry. 1999. -Vol. 39.-P. 1403-1408.

418. Watson D., Clark,L.A. & Tellegen,A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scales // Journal of Personality and Social Psychology. 1988. - Vol. 54. - P. 1063-1070.

419. Weinberger J. Common factors aren"t so common: the common factors dilemma // Clinical Psychology. 1995. - Vol. 2. - P. 45-69.

420. Wells K., Stewart A., Haynes R. The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. JAMA. 1989. - № 262.-P. 914-919.

421. Westling B.E. & Ost L. Cognitive bias in panic disorder patients and changes after cognitive-behavioral treatments // Behavior Research and Therapy.1995. Vol. 33, № 5. - P. 585-588.

422. WHO (World Health Organization). Choosing intervensions: effectiveness, quality, costs, gender, and ethics (EQC). Global programme on evidence for health policy (GPE). Geneva: WHO, 2000.

423. Winokur G. The types of affective disorders // J. Nerv. Ment. Dis. - 1973. -Vol. 156,№2.-P. 82-96.

424. Winokur G. Unipolar depression is it divisible into autonomous subtypes? // Arch. Gen. Psychiat. - 1979. - Vol. 25. - P. 47-52.

425. Wittchen H.U., Essau С.А. Epidemiology of panic disorder: progress and unresolved issues // J. Psychiatr. Res. 1993. - Vol. 27, Suppl. - P. 47-68.

426. Wittchen H.U., Vossen A. Implication von komorbiditat bei Angststoerungen ein kritischer Uebersicht. // Verhaltenstherapie. - 1995. -Vol.5. - S. 120-133.

427. Wittchen H.U., Zerssen D. Verlaeufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststoerungen // Eine klinisch psychiatrische und epidemiologische Verlaufsuntersuchung. Berlin: Springer, 1987.

428. Wright J.N., Thase M.E., Sensky T. Cognitive and biological Therapies: A combined approach. Cognitive therapy with inpatients. / Wright J.H., Thase M.E., Beck A.T., Ludgate J.W. (Eds.). N.Y. - London: Guilford Press, 1993. - P. 193247.

429. Zimmerman M., Mattia J.I. Differences between clinical and research practices in diagnosing borderline personality disorder // Am J Psychiatry. 1999. -Vol. 156.-P. 1570- 1574.1. На правах рукописи

430. Президиум ВАК Минобрнауки России (решение от < ЛМ- 20Q&г» с /решил выдать диплом ДОКТОРАнаук1. Начальник отдела/

431. Холмогорова Алла Борисовна

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Гаранян Н.Г. (Москва)

Гаранян Наталья Георгиевна

- член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

Кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минсоцздравразвития, профессор кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.

E-mail: [email protected]

Аннотация. За основу анализа взяты теоретические модели, рассматривающие враждебность в качестве важного личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств - психоаналитическая модель, серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии, психосоциальная модель враждебности и депрессии, когнитивная модель враждебности и депрессии, многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра. Анализируются результаты эмпирических исследований враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, полученные с помощью методов самоотчета, видеонаблюдения и проективных методик. Выявляются противоречия и ограничения полученных данных; намечаются перспективы будущих разработок.

Ключевые слова: враждебность, агрессия, депрессивные и тревожные расстройства.

Авторы аналитических обзоров единодушно отмечают, что исследования враждебности стали самостоятельным направлением в общесоматической медицине, психиатрии и клинической психологии. Его высокий статус связан с весомой ролью враждебности в происхождении и течении ряда соматических, психосоматических и психических расстройств. Доказано, что враждебность является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и ранней смертности, а также прогностическим критерием неблагоприятного течения аллергических, онкологических, вирусных заболеваний и расстройств личности .

Дополнительным стимулом к ее изучению становятся данные интервенционных исследований, оценивающих эффективность лечения депрессий (психофармакотерапии и психотерапии). Высокий уровень враждебности пациента служит предиктором плохого рабочего альянса в обоих видах лечения, который, в свою очередь, является основным условием хорошего результата . Одна из последних работ показала, что высокий уровень враждебности в супружеских коммуникациях служит предиктором плохого результата когнитивно-биохевиоральной терапии генерализованного тревожного расстройства . Однако терапевтическая резистентность - не единственное последствие враждебности для пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Пациенты с интенсивной враждебностью отличаются худшими показателями соматического здоровья и большей склонностью к алкоголизации в сравнении с более дружелюбными больными . При изучении факторов студенческого здоровья установлено, что депрессия, сочетающаяся с высокими показателями враждебности, оказывает более деструктивное влияние на показатели соматического благополучия молодежи, чем такие вредности, как повышенная масса тела, курение, потребление большого количества соли, кофеина и гиподинамия . Современные фармакологические подходы к лечению депрессий учитывают показатели агрессивности и враждебности пациента .

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, исследования враждебности, гнева и агрессии в клинической психологии длительное время были затруднены отсутствием общепринятых определений терминов, а также использованием слишком разных инструментов для диагностики: «… долгие годы понятие «агрессии» в психологии и психиатрии трактовалось очень широко, в частности, оно включало и переживания гнева, и враждебность. Интенсивное изучение враждебности как таковой стали возможными после методологической проработки и дифференциации тесно связанных друг с другом понятий - агрессия, агрессивность, гнев, враждебность» .

Иллюстрацией такой понятийной «путаницы» может служить разброс в определениях гнева и враждебности. Например, согласно концепции C. Spielberger , гнев представляет собой многомерный конструкт, в структуру которого входят интернализованный гнев (склонность подавлять эмоцию гнева и мысли гневного содержания), экстернализованный гнев (склонность вовлекаться в агрессивное поведение по отношению к окружающим людям или неживым объектам) и контроль за гневом (способность управлять переживанием гнева и его экспрессией, а также предотвращать их). Нетрудно заметить, что такое понимание уравнивает понятия «экстернализованного гнева» и «агрессии».

Этой слишком широкой трактовке понятия «гнев» противостоит более современная, закрепляющая данный термин исключительно за эмоциональными явлениями: «Гнев - внутренние переживания человека, варьирующие по частоте, длительности и интенсивности» .

Другим примером смешения понятий могут служить расширительные трактовки термина «враждебность», которые обозначают «оппозиционное отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты» . В таком понимании гнев и агрессия выступают в качестве эмоциональных и поведенческих составляющих враждебности. В последние годы многие зарубежные и отечественные авторы стали придерживаться узкого понимания термина как «комплекса когнитивных установок (образов, представлений, убеждений, оценок) по отношению к другим людям» . Отечественные специалисты проделали значимую методологическую работу по уточнению границ каждого из понятий (гнева, враждебности, агрессивности и агрессии), описанию психологических форм каждого из конструктов, установлению феноменологических связей между ними . Работы цитированных авторов создали теоретический фундамент, на основе которого стало возможным дифференцированное изучение различных форм враждебности, агрессии и агрессивности при различных психических расстройствах и противоправном поведении.

Настоящий обзор преимущественно сфокусирован на зарубежных теориях, акцентирующих роль враждебности как личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств. В статье представлены результаты их эмпирической проверки в последние десятилетия. Следует оговорить, что он не претендует на полноту отражения всех данных по указанной проблеме, а лишь фиксирует наиболее важные сведения из доступных для отечественного специалиста источников.

1. Психоаналитические модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами.

1.1. Психоаналитические модели агрессии и депрессии

Классические психоаналитические модели К. Абрахама и З. Фрейда отводили агрессии и переживаниям гнева центральную роль в происхождении депрессии. В этих ранних теориях депрессивная реакция отождествлялась с представлением о самообвинении, вине и саморазрушении. Практически каждая депрессивная реакция рассматривалась как результат обращения на собственное «Я» изначально адресованной внешнему объекту, а затем интернализованной агрессии против инкорпорированного любимого и ненавидимого объекта. Тенденция к выражению агрессии на других у таких депрессивных пациентов расценивалась как отрицаемая, вытесняемая. Предполагалось, что враждебные чувства по отношению к значимым другим не допускаются в сознание, где они замещаются болезненными переживаниями вины . Некоторые последователи расценивали агрессию в качестве основного психодинамического фактора всех вариантов депрессии (например, М. Клейн).

Однако в середине XX века четыре автора составили оппозицию этому взгляду. Так, M. Balint трактовал депрессивные переживания горечи и обиды как реакцию на заболевание, а не стойкую характеристику депрессивной личности. E. Bibring рассматривал агрессию при депрессиях как вторичный феномен, возникающий в результате «срыва» самооценки. M. Cohen и ее исследовательская группа описывали сложный цикл межличностных взаимодействий: депрессивные пациенты сильно раздражают окружающих и надоедают им, те закономерно отвечают им возмущением. Проявления враждебности становятся вторичной реакцией на гнев других людей и никогда не проистекают из первичного побуждения причинить им вред. Эти авторы возражали и против утверждения о том, что характерное для депрессивных само-обесценивание можно рассматривать как «направленную на себя» агрессию. Так, психоаналитик S. Mendelson утверждал, что классики психоанализа создали теоретические модели, имеющие слабое отношение к клинической реальности, а их последователи придали им статус универсальных концепций и некритично приложили ко всем депрессивным феноменам [цит. по 26].

Вместе с тем, клинический опыт позволяет современным психоаналитикам утверждать, что агрессия - это «один из важных путей, ведущих к депрессии» . Как полагает автор, механизмы взаимосвязи агрессии и депрессии могут быть различными:

1. Если агрессивному обесцениванию подвергаются «объекты» собственной жизни (близкие индивиду люди, группы и организации, виды деятельности, в которые он вовлечен, предметы собственности, которыми он обладает), возникает особый внутренний мир, в котором нет ничего ценного, способного поддерживать самоуважение личности. Когда такой обесцененный мир сравнивается с фантазийным, полным идеализированных объектов, депрессия становится неизбежной.

2. Если агрессия открыто отреагируется в адрес внешних объектов (других людей), разрушая дружеские, семейные и коллегиальные отношения, снижается вероятность удовлетворения любовных влечений, достижения успеха, признания из внешнего мира.

3. Наконец, агрессия, направленная против собственной личности, также служит механизмом депрессии. Постоянная самокритика повреждает репрезентацию «Я» и оказывает негативное воздействие на его функционирование, блокируя развитие способностей, удовлетворение желаний и поддержание самооценки.

Таким образом, современные аналитики отходят от изначальной трактовки депрессии как «интроекции агрессии на собственное «Я» в результате утраты объекта». Они показывают, что депрессия может быть сопряжена с разными формами агрессии - т. н. «интернализованной» (направленной на собственное «Я») и «экстернализованной» (направленной на живые и неживые объекты внешнего мира).

Тем не менее, идея о трудностях отрытого агрессивного поведения при депрессивных расстройствах получила второе рождение в концепции «дефицитарной агрессии» Г. Аммона. Концепция описывает особую форму поведения с характерным дефицитом навыков конструктивного выражения агрессии, который приводит к блокаде соответствующих побуждений и, как следствие, их недостаточному отреагированию . Скудость арсенала поведенческих навыков сочетается с интенсивным внутренним переживанием агрессии, находящей другие, мучительные для окружающих, косвенные, пассивные проявления, например, «когда провоцируют молчанием или делают вид, что не замечают тебя». Как полагает создатель динамической психиатрии, для лиц с дефицитарной агрессией характерна блокада активности в целом, в том числе, социальной, утрата стремления к личностной автономности, блокирование процессов самоактуализации, отказ от желания выйти из «первичного материнского симбиоза», трудности саморегуляции . По мнению ряда авторов, дефицитарная агрессия выступает фактором риска по развитию эмоциональных расстройств (в первую очередь, депрессивных, обсессивно-компульсивных и соматоформных), а также психосоматических заболеваний . Дефицитарной агрессии Г. Аммон противопоставляет ее конструктивный вариант, для которого характерно открытое проявление агрессивных побуждений в социально приемлемой форме, что обеспечивается соответствующими поведенческими навыками и стереотипами эмоционального реагирования.

На наш взгляд, точным обобщением состояния дел в изучаемой области может стать давнее, но не потерявшее актуальности, высказывание А. Бека: «Совершенно очевидно, что различия в точках зрения на роль агрессии в происхождении депрессии связаны с неточностью определений обоих понятий, что приводит к семантической путанице. Во взглядах на отношение агрессии к депрессии не существует консенсуса. Вопрос о том, является ли патология агрессии стойкой предиспозиционной характеристикой лиц, заболевающих депрессивными расстройствами, или их вторичной проблемой, возникающей в ответ на заболевание и сопутствующие ему межличностные трудности, остается открытым» .

1.2. Психоаналитические модели враждебности, гнева и тревожных расстройств

В психоаналитических исследованиях тревожных расстройств наблюдается известный парадокс: создав несколько моделей тревоги на раннем этапе развития теории, психоаналитики только в последние два десятилетия подошли к разработке моделей отдельных тревожных расстройств и разработке специализированных терапевтических интервенций. Систематические плацебо-контролируемые исследования эффективности этого вида лечения тревожных расстройств до самого последнего времени не проведены. К 2007 г. специальные руководства (treatment guidelines) были созданы психоаналитиками только для панического расстройства . Тем не менее, психодинамическая теория содержит мощный потенциал, позволяющий объяснить развитие тревожных расстройств. Она основана на нескольких ключевых идеях. В качестве исходной выдвигается идея о том, что бессознательное будущего пациента содержит фантазии, желания или импульсы, реализация которых представлялась бы сознательному Эго опасной. Как правило, они имеют сексуальную или агрессивную природу. «Сигнальная» тревога предупреждает Эго об этой угрозе и запускает механизмы психологической защиты - смещение, проекцию и избегание, чья роль заключается в сдерживании или маскировке опасных желаний и импульсов. Когда Эго пациента переполнено тревогой и стимулами, которые не удается эффективно контейнировать, может развиться «травматическая тревога» в виде постоянно переживаемой тревоги или эпизодической паники. Альтернативный вариант представлен развитием симптомов, которые «связывают» тревогу, - фобий или навязчивостей. Согласно психодинамической модели, тревога, «привязанная» к специфическим симптомам, становится более контролируемой, а пугающие агрессивные импульсы или переживания гнева - хорошо замаскированными. Например, при объектных фобиях страх перед собственными внутренними побуждениями конвертируется в сигнал внешней опасности, который можно избежать. Симптомы тревожных расстройств рассматриваются как «компромиссные образования», устанавливающие баланс между опасными агрессивными импульсами и психологической защитой от них . Бессознательные побуждения находят в этих симптомах символическое выражение. Согласно принципу удовольствия, симптомы тревожных расстройств вызывают меньший дискомфорт, чем осознание конфликта, лежащего в их основе .

Один из аспектов учения З. Фрейда - связь тревоги и вытесненных враждебно-агрессивных побуждений - был развит в социальном психоанализе К. Хорни. Выделение и развитие именно этого аспекта было не случайно, а связано с конфликтными тенденциями современной культуры: ориентация на успех и жесткая конкуренция сосуществуют с ценностью партнерства, приличного и доброжелательного поведения. По мнению К. Хорни, «враждебные побуждения разного рода образуют главный источник, из которого проистекает невротическая тревожность» . Почему же вытеснение враждебности оборачивается страхом для человека? Потому что вытеснить враждебность означает для человека делать вид, что «все хорошо» и, таким образом, устраниться от борьбы, когда этого сильно хотелось или было необходимо. Как полагает К. Хорни, вытеснение враждебности происходит, если ее осознание невыносимо для человека по ряду причин: 1) в силу противоречивости чувств - глубокой эмоциональной привязанности к объекту враждебности; 2) в силу страха перед сторонами собственной личности, которые порождают враждебность (завистью, конкурентностью и т. д.), и нежелания видеть их; 3) по причине высоких этических норм и жесткого «Сверх-Я». Вытеснение враждебности имеет ряд последствий для человека: постоянное переживание смутной тревоги из-за наличия внутри опасного, взрывного аффекта, проекция собственных враждебных импульсов на внешний мир (человек полагает, что разрушительные побуждения исходят не от него, а от кого-то извне), чувство беспомощности и бессилия перед «непреодолимой» опасностью извне. В множества форм тревожности, которые могут возникать в результате процесса вытеснения враждебности, Хорни выделяет четыре основных вида:

1. Опасность ощущается как проистекающая от собственных побуждений и угрожающая «Я». Например, фобия, связанная с побуждением прыгнуть вниз с высоты.

2. Опасность ощущается как исходящая от собственных побуждений и угрожающая другим. Например, страх нанести кому-либо увечье.

3. Опасность ощущается как идущая извне и угрожающая «Я». Например, страх грозы.

4. Опасность ощущается как приходящая извне и угрожающая другим. Пример, тревожность сверх заботливых матерей по поводу опасностей, окружающих их детей.

Как отмечает К. Хорни, не только враждебность вызывает тревогу, но и тревога может вызывать враждебность. Тревожность, базирующаяся на чувстве угрозы, в ответ легко провоцирует защитную враждебность. Реактивная враждебность также, если она вытеснена, может порождать тревожность, и таким образом возникаю «порочные круги тревоги и ненависти» .

В настоящее время эти классические идеи дополняются понятиями теории объектных отношений . Пациенты с тревожными расстройствами имеют негативные объектные репрезентации: другие представлены в их ментальном аппарате как «требовательные», «контролирующие», «угрожающие», «вызывающие страх». Объектные репрезентации такого рода служат дополнительным источником субъективного ощущения опасности, т. к. заряжены интенсивной агрессией. Гнев, неизбежно порождаемый такими образами близких людей, переживается как угроза привязанности; привязанность теряет безопасный характер .

Идеи классического анализа и теории объектных отношений легли в основу современных моделей отдельных тревожных расстройств. Психодинамическая модель панического расстройства (ПР) , предложенная F. Busch и M. Shear , интегрирует нейрофизиологические факторы с психодинамическими. Согласно модели, конституциональная пугливость ребенка, испытывающего страхи в незнакомых ситуациях, формирует тревожную привязанность к близким людям с ожиданием, что они обеспечат безопасность и эмоциональный комфорт. Такая зависимость неизбежно стимулирует у ребенка переживания нарциссического унижения и гнева в адрес близких людей, когда они неспособны обеспечить достаточный комфорт и облегчить тревожное состояние. Зависимость от близких, «окрашенная» в тревожные тона, также формируется в среде, где родители ведут себя в критичной, грубой, угрожающей или отвергающей манере. Таким образом, у ребенка развиваются объектные репрезентации близких как «покидающих», «отвергающих» и «жестко контролирующих». Эти восприятия служат «топливом» для гнева, однако, ребенок боится этого чувства, т. к. оно способно оттолкнуть столь необходимого взрослого или нанести ему ущерб.

Тревожная зависимость может актуализироваться во взрослом возрасте на фоне жизненных событий, которые субъективно репрезентируют в сознании больного угрозу потери или сепарации от значимого другого. Гневливый аффект, часто неосознанный, переживается в эти моменты как опасность для отношений, имеющих колоссальную жизненную значимость. Именно это обстоятельство, как полагают авторы, и запускает сигнал тревоги. Вступают в действие механизмы психологической защиты: «формирование реакции» конвертирует гнев в позитивные чувства или стремление помогать, а «аннулирование» перемещает всякое возникающее в сознании агрессивное чувство обратно в бессознательное. В результате неизбежного срыва этих защит пациент переживает манифестацию «травматической тревоги» в виде панического приступа. Панические атаки представляют собой компромиссное образование, при котором пациент может выразить гнев в форме настойчивых требований помощи от близких людей, а также отчаянно искать поддержки, способной предупредить вселяющие ужас события - утрату или сепарацию. Наконец, это образование позволяет пациенту «переплавить» опасные переживания гнева в интенсивную тревогу, которая, согласно «принципу удовольствия», менее болезненна для пациента, чем риск утраты важного объекта привязанности или осознание символического смысла, который таит в себе это состояние.

Психодинамические исследования обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) активно велись на ранних этапах становления психоанализа. Однако впоследствии они были прекращены, что фиксируют и сами психоаналитики . Как и в случае ПР, центральным условием возникновения ОКР считается конфликт, связанный с переживанием гнева и конкурентными отношениями. Выдвигается идея о том, ОКР представляет собой регрессию на онтогенетически раннюю стадию развития, характерным переживанием которой является страх перед собственными мыслями, чувствами и фантазиями как способными причинить вред другим людям. Суровое, наказующее Супер-Эго, присущее этим пациентам, усиливает потенциальную опасность бессознательных переживаний. Осознаваемый пациентом страх при этом расстройстве фокусирован на теме утраты контроля. Для ОКР типичны защиты в виде «аннулирования», а также попыток символически или магически заменить враждебные переживания компульсивным поведением. Пациенты прибегают и к «интеллектуализации», скрывающей враждебные эмоции. Как и в случае ПР, симптомы ОКР служат компромиссным образованием. L. Salzman так описал этот психодинамический процесс: «Обсессивно-компульсивный динамизм - это устройство для предупреждения всякой мысли или чувства, которые могут породить стыд, ущемить гордость, снизить статус, вызвать переживания слабости или ущербности, будь эти чувства агрессивной или любой другой природы» . Некоторые современные психоаналитики акцентируют важность онтогенетических событий и семейного контекста - разрыва эмоционального контакта между младенцем и лицом, осуществляющим заботу. С этой точки зрения, агрессия и вина, с которыми З. Фрейд связывал феномен обсессивности, являются естественными реакциями на мощные травмы, полученные в семье от эмоционально неотзывчивых, жестоких опекунов . Таким образом, обсессивные симптомы скрывают как переживания небезопасных отношений с родителями, так и попытки контролировать страх утратить объект привязанности.

Психодинамическая модель социальной фобии (СФ) акцентирует целый ряд факторов: нейрофизиологическую предрасположенность, наличие онтогенетических стрессоров, негативных объектных репрезентаций. На ранних этапах жизни у лиц, впоследствии страдающих СФ, формируется негативное восприятие родителей, других опекунов, сиблингов как «обвиняющих», «критикующих», «высмеивающих», «унижающих», «вгоняющих в смущение». Впоследствии эти образы проецируются на окружающих людей; в результате пациент начинает избегать социальных контактов из-за страха критики и отвержения, что усугубляет его трудности. Как и при ПР, переживания гнева таят в себе опасность из-за возможности быть отвергнутым важной фигурой привязанности. При социальной фобии эмоции гнева и презрения обычно проецируются на других, что позволяет избежать открытия этих переживания в собственной душе. Однако в результате такой проекции пациент видит других людей как агрессивных, критичных и отвергающих, что запускает интенсивную социальную тревогу. Помимо этого, пациент ощущает вину за переживания гнева на других людей и оскорбительно критичное отношение к ним. Социальная тревога становится ощутимым наказанием за агрессивные побуждения, пусть и отрицаемые.

Наряду с этими конфликтами, для пациентов с СФ характерны и другие противоречия: параллельно со сниженной самооценкой у них может развиваться компенсаторная грандиозность, сопровождаемая фантазиями о всеобщем восхищении. Им присущи эксгибиционистские сексуальные импульсы, которые, однако, подвергаются действию отрицания. Устремления такого рода также усугубляют дистресс и разочарования в текущих социальных ситуациях, что вновь усиливает боль и гнев. Как и другие симптомы, социальная фобия является компромиссным образованием. Для этих пациентов характерен конфликт между стремлением к эксгибиционизму и социальной тревогой; последняя выступает и в качестве проявления конфликта, и в качестве наказания .

Основные психоаналитические идеи о функционировании агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах можно обобщить следующим образом: 1) оба вида эмоциональных расстройств связаны с бессознательными переживаниями гнева и враждебности; 2) осознание агрессии и гнева, а также их открытая экспрессия в поведении заблокированы; 3) основными препятствиями на пути к осознанию гнева и агрессии и их разрядке выступают низкая автономность и зависимость от объекта враждебных чувств.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что в рассмотренных моделях депрессивных и тревожных расстройств понятия «гнев», «агрессия» и «враждебность» употребляются фактически синонимически; ни в одной из цитированных теоретических работ нам не удалось обнаружить попытки определить или разграничить эти термины.

1.3. Альтернативные модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами

В конце 1980-х - начале 1990-х г.г. было создано несколько новых теорий, описывающих связи между враждебностью, агрессией и депрессивными и тревожными расстройствами.

Серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии была сформулирована M. Fava с соавторами в начале 90-х г.г. . В основу гипотезы были положены наблюдения за несколькими пациентами, переживавшими внезапные, не всегда объяснимые, явно непропорциональные силе раздражителя, приступы гнева. Возникающие при этом физические ощущения очень напоминали симптомы панического приступа. Однако указания на какие-либо проявления страха в самоотчетах пациентов отсутствовали. Их повседневное существование было окрашено переживаниями «несчастливости». Тщательный анализ анамнестических сведений, оценка психического статуса пациентов, а также их реакций на фармакотерапевтические вмешательства позволили исследователям сформулировать гипотезу о том, что эти приступы могут быть вариантами панических атак или атипичной формой депрессивного расстройства. Они полагают, что существует общий биологический механизм аффективных расстройств и патологии агрессии, связанный с метаболизмом серотонина .

В описаниях M. Fava и его коллег «гневливая депрессия» феноменологически близка к субаффективным циклотимическим расстройствам, выделяемым X. Akiskal . Частота встречаемости этого варианта расстройства, сопутствующие ему органические нарушения и личностные дисфункции остаются мало изученными . Данные, полученные в рамках «серотониновой теории агрессии, тревоги и депрессии», полностью противоречат психоаналитическим моделям.

«Предиспозиционная психосоциальная модель враждебности и депрессии» утверждает, что лица с высокими показателями этой личностной черты более склонны к межличностным конфликтам, характеризуются низким уровнем социальной поддержки и переживают большее число стрессогенных жизненных событий. Многочисленные исследования показали, что высокая частота стрессогенных жизненных событий повышает риск манифестации депрессивных расстройств. Согласно «диатез-стрессовой» модели, социальная поддержка может выступать в качестве фактора буфера, защищающего от негативных последствий стресса. Таким образом, сочетание этих двух факторов (высокой частоты стрессогенных событий при низкой социальной поддержке) делают враждебных индивидов особенно уязвимыми для депрессивных состояний. Данная модель основана на современном определении враждебности как оппозиционных установок по отношению к другим людям, частными вариантами которых являются цинизм и стойкое недоверие .

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» опирается на несколько концепций:

1. Концепцию враждебности как «негативной когнитивной схемы» в восприятии других людей, в основе, которой лежат хрупкость самооценки, многочисленные когнитивные искажения (сверхобобщение, персонализация, дихотомическое мышление, искаженные представления о причинности), а также чрезмерно жесткие «долженствования», адресованные другим людям . Как полагает А. Бек, враждебность образует «когнитивную основу» гнева, ненависти и насилия, независимо от того, где они возникают - в супружеских отношениях или расовых, этнических и межгосударственных конфликтах.

2. Концепцию «генерирования стресса», согласно которой депрессивные пациенты могут не только становиться «пассивными жертвами ударов судьбы», но и сами активно порождать по крайней мере часть тех стрессогенных обстоятельств, в которых они оказываются .

3. Концепцию DSM-IV, согласно которой, на ранней стадии для многих форм депрессивных расстройств характерен не столько аффект тоски, сколько признаки раздражительности и вспыльчивости.

Когнитивная модель, связывающая гнев, враждебность и депрессию, описывает следующую цепочку событий. Повышенный уровень гнева и высокие показатели враждебности могут создавать серьезные проблемы в межличностных отношениях индивида, что создает стресс. Ответом на этот стресс становятся наплывы негативных автоматических мыслей, особенно интенсивных, если речь идет об отношениях с самыми близкими людьми. Когнитивные факторы в сочетании с непродуктивными стратегиями копинга (например, обвинением других людей, избеганием, а также жадным поиском социальной поддержки) могут поддерживать неблагоприятную динамику межличностных отношений, в которых желаемая поддержка маловероятна, а стресс постоянен. Вероятность депрессии в таком стрессогенном окружении очень высока.

Отечественная «Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра» А.Б. Холмогоровой также рассматривает враждебность в качестве важной личностной переменной, входящей в «психологическое уравнение» депрессивных и тревожных расстройств . Автор модели прослеживает причинно-следственный путь от семейных дисфункций в виде «индуцирования недоверия к чужим людям», практики «жестокого обращения в семье», высокой частоты случаев алкоголизации в родительских семьях с брутальным поведением пьющих к формированию враждебности как индивидуальной характеристики, во взрослом возрасте обедняющей ресурсы социальной поддержки больного.

Таким образом, современные модели интегрируют несколько факторов риска по депрессивным расстройствам: высокий уровень гнева и враждебности, негативные автоматические мысли, негативные социальные взаимодействия, стрессогенные события повседневной жизни и непродуктивные способы совладания со стрессом. Отметим, что представления о гневе и враждебности при депрессиях, развиваемые в этих моделях, полностью противоположны психоаналитическим: речь идет о хорошо осознаваемых и открыто проявляемых психологических свойствах.

Рассмотрим основные результаты эмпирических исследований, верифицирующих различные модели взаимосвязи агрессии с эмоциональными расстройствами.

2. Эмпирические исследования связи гнева, агрессии и враждебности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами

Широко использовались два методических подхода: 1) исследование гнева и агрессии с помощью шкал, построенных на самоотчете; 2) изучение естественных коммуникаций больных с помощью метода наблюдения.

2.1. Исследования направленности гнева и агрессии с помощью шкал самоотчета

Эмпирическая проверка теорий, связывающих гнев, враждебность и агрессию с депрессивными расстройствами была начата лишь в 60-е г.г. прошлого века и осуществляется до настоящего времени, чему содействует прогресс в разработке диагностических инструментов. Согласно классической точке зрения, можно было ожидать, что в результате действия защитных механизмом самоотчеты пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами не будут содержать индикаторов переживаемого гнева, враждебности и открытой агрессии. Однако уже первые попытки верифицировать психодинамическую модель депрессии дали неожиданные результаты.

Так, при интервьюировании депрессивных пациентов пожилого возраста E. Busse практически не обнаружил переживаний вины, интернализации или подавления агрессивных и враждебных импульсов. Более того, его пациенты с готовностью выражали возмущение и обиду .

A. Weissman с соавторами изучала в группе студенток колледжа зависимость между флуктуациями настроения (от депрессивного до приподнятого) и направленностью их агрессивных или пунитивных реакций (тест фрустрационной толерантности Розенцвейга). Вопреки аналитическим представлениям, частота экстрапунитивных реакций была достоверно выше в этой группе в те дни, когда они чувствовали себя депрессивными, в сравнении с периодами, когда они не ощущали подавленности. Интропунитивные реакции были значимо менее частыми в этой группе во время депрессивного самочувствия. Явно озадаченные этими данными, А. Weissman и ее соавторы сделали вывод о том, что условно здоровые индивиды при подавленном настроении могут становиться более экстрапунитивными - в большей мере выражать агрессию и враждебность в открытой форме. Интернализация, подавление или обращение агрессии на собственное «Я» с большей вероятностью происходит у индивидов, заболевающих тяжелыми (и даже психотическими) формами депрессии.

A. Friedman и S. Granick получили лишь один результат, который подтверждал классическую гипотезу. В ответ на вопрос «Всегда ли правильно испытывать гнев?» безоговорочный ответ «ДА» был достоверно более редким в группе депрессивных пациентов, чем в контрольной группе здоровых . Безусловно, эти данные ничего не сообщали об интенсивности переживания и выражения гнева/агрессии. Они лишь показывали, что для депрессивных пациентов открытое выражение гнева менее приемлемо. Однако и этот результат становился сомнительным с учетом возрастного фактора: пациенты старшего возраста достоверно реже давали безоговорочный ответ «ДА» в сравнении с молодыми испытуемыми, независимо от их групповой принадлежности.

В 1971 г. с целью достичь большей ясности в изучаемом вопросе A. Friedman предпринял интервенционное исследование, которое до настоящего времени имеет высокий индекс цитирования. Согласно его гипотезе, изменения в показателях агрессии и враждебности должны коррелировать с положительной клинической динамикой у депрессивных пациентов. В начальной точке исследования 534 пациента стационара, страдающие депрессией умеренной и тяжелой степени (средний возраст 42 года), заполняли опросник враждебности Басса-Дарки и самоотчет пациента о клиническом улучшении. 213 пациентов заполнили оба инструмента 6 раз в течение 7 недель лечения.

В начале исследования показатели «Вербальной враждебности» у больных были достоверно ниже аналогичного показателя здоровых, показатели «Обиды» - достоверно более высокими, а показатели «Подозрительности» на уровне асимптотической значимости превышали результаты нормы. По мнению автора, высокие показатели обиды скорее свидетельствовали о проекции враждебности на мир у депрессивных пациентов, чем ее отрицании или вытеснении. Сочетание результатов делало понятной неблагоприятную ситуацию пациентов: «Если индивид испытывает чувство обиды выше средней интенсивности, воспринимает отношение к нему других людей как несправедливое, но при этом не склонен или неспособен открыто вербализовать свои переживания, его внутреннее состояние становится некомфортабельным и нездоровым» .

Другой результат заключался в обнаружении положительных достоверных корреляций между двумя формами враждебности-агрессии - эстернализацией (в форме обиды) и интернализацией. Он опровергал представление, согласно которому в организме существует некое статичное количество агрессии; чем меньшее количество враждебно-агрессивных тенденций находит внешнее проявление, тем больше возникает необходимость в интернализации этих тенденций. Данные позволяли предположить, что при большом количестве враждебно-агрессивных импульсов возникает тенденция к их одновременной экстернализации и интернализации.

К концу седьмой недели лечения стала отчетливой закономерность: чем сильнее выражено улучшение, тем меньше враждебности-агрессивности любого типа испытывает пациент. Наиболее очевидное и простое объяснение этих результатов не требовало психоаналитических формулировок, учета бессознательного и механизмов вытеснения. Когда пациенты находятся в депрессивном состоянии и испытывают страдание, боль и фрустрацию, у них в большей мере выражена склонность испытывать враждебность по отношению к миру и жаловаться на него, у них также выражена раздражительность и соматические проявления враждебности. При обретении лучшего самочувствия, склонность к таким негативным реакциям снижается вместе с раздражительностью. В таком объяснении депрессивное состояние первично и может рассматриваться как причина враждебности, но не наоборот.

Неожиданными оказались данные о том, что депрессивные пациенты в состоянии ремиссии еще дальше удаляются от нормы по показателям открытой экспрессии вербальной враждебности. Был сделан вывод о том, низкая вербальная экспрессия враждебности является стойкой чертой характера этих больных. Как полагают авторы, «в момент срыва защитных механизмов, когда развивается депрессивный эпизод, и имеет место госпитализация, они могут выражать чуть больше вербальной враждебности, чем обычно. Возможно, что их неспособность открыто, спонтанно и в подходящий момент вербализовать враждебность в адрес лица, по отношению к которому он ее испытывает, - это элемент предрасположенности к депрессии. Их склонность «отрицать» плохость значимых других и селективно воспринимать их, так что они не испытывают осознанного гнева и депрессии, может быть сильнее выражена во время ремиссии, периода, свободного от симптома» .

В последние два десятилетия наметилось усиление интереса к данной проблематике в отечественной клинической психологии. Несколько авторов изучали взаимосвязь агрессии, враждебности и депрессии с помощью методов, основанных на самоотчете.

Проверка концепции Г. Аммона с применением русскоязычной версии «Я-структурного теста» показала, что дефицитарному варианту агрессии сопутствует наличие «невротических черт», очень близких к депрессивной и тревожной симптоматике - переживаний безрадостности и безнадежности, повышенной лабильности эмоциональных процессов, фиксированности на телесных ощущениях с преувеличенным беспокойством о состоянии здоровья и избыточным самоконтролем .

Еще одно отечественное исследование зафиксировало ряд результатов, хорошо согласующихся с вышеприведенными данными A. Friedman. А.А. Абрамова обследовала 87 пациентов, страдающих депрессивными расстройствами в рамках расстройств настроения, шизофрении и личностных расстройств. По результатам методики Басса-Дарки, эта гетерогенная группа характеризовалась достоверно более высокими показателями подозрительности, обиды, враждебности по сравнению со здоровыми испытуемыми . По суммарному показателю агрессии достоверные различия между больными и здоровыми испытуемыми не установлены. Зафиксирована связь показателей методики Басса-Дарки с тяжестью депрессивного состояния: у пациентов с тяжелой депрессией подозрительность, обида и враждебность были достоверно более высокими, чем в группе с минимальной депрессией. Наконец, пациенты с личностными расстройствами демонстрировали более высокие показатели физической агрессии, в сравнении с другими двумя группами, включенными в исследование.

В целом, многие исследования, использующие шкалы самоотчета, пришли к сходным результатам: по сравнению со здоровыми испытуемыми, депрессивные больные характеризуются более интенсивным переживанием гнева. Одновременно для них характерно выраженное стремление подавлять гнев. Открытые проявления гнева и агрессии отмечаются в этой группе лиц реже, чем в норме, или с той же частотой. Эту тенденцию зафиксировал фундаментальный обзор L. Feldman и H. Gotlib .

Однако в самые последние годы были получены данные, не вписывающиеся в эту картину. Основным источником этих данных были исследования, направленные на изучение враждебных проявлений при разных формах депрессивных расстройств.

Примером такого рода работ может служить клиническое исследование А.В. Ваксман , в котором на основе кластерного анализа результатов 100 больных депрессивными расстройствами среднего возраста, заполнявших шкалу агрессии Опросника социальной дисфункции и агрессии (Social Dysfunction and Aggression Scale) и опросник Басса и Дарки, была выделена группа пациентов с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений . Пациенты этой группы характеризовались рядом особенностей: среди них преобладали молодые лица со средним образованием, у них отмечался высокий уровень органической и эндокринной отягощенности, в их личностном профиле отчетливо преобладали черты гистрионного и пограничного расстройств, ведущий аффект был представлен тревогой. Автором установлены связи показателей агрессии и враждебности с нарушениями социально-психического функционирования в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. У ряда больных этой группы и в преморбиде отмечались как активные, экстрапунитивные формы агрессии и враждебности (в форме подозрительности), так и интрапунитивные формы в виде суицидальных тенденций и самоповреждающих действий. Эффективное лечение этих пациентов требовало сочетания антидепрессантов с нейролептиками седативного действия.

Несомненная ценность данной работы заключается в уточнении социодемографических, клинических и личностных характеристик пациентов с «гневливой депрессией», описанных в рамках «серотониновой гипотезы». Однако, на наш взгляд, этой работе недостает статистической процедуры, которая позволила бы оценить вклад каждого из факторов (собственно депрессии, органической отягощенности, эндокринной отягощенности, черт пограничного личностного расстройства) в дисперсию показателей агрессии и враждебности. Отсутствие этих данных, а также сравнения с группой здоровых лиц, не позволяет окончательно прояснить взаимосвязи между депрессией, агрессией и враждебностью. Вопрос о том, характерны ли высокие показатели открыто проявляемой агрессии и враждебности для депрессии, как таковой, остается открытым.

Наконец, в последние годы появились исследования враждебности при депрессивных расстройствах, основанные на современном понимании термина .

Так, в рамках «Предиспозиционной психосоциальной модели враждебности и депрессии» было проведено 19-летнее лонгитюдное исследование. На его начальном этапе было обследовано 6484 испытуемых, в конечной точке - 3639 испытуемых, 15 % которых демонстрировали признаки депрессивного настроения. Результаты показали, что циничная враждебность и недоверие людям, диагносцированные в среднем возрасте с помощью шкалы Кука-Медли, могут быть предикторами депрессии в начале старения. Высокие показатели враждебности были связаны с рядом социодемографических (принадлежностью к низшим социоэкономическим классам и не-европейской расе), клинических (большей выраженностью общей психопатологической симптоматики) и психосоциальных (узким размером социальной сети, социальной изоляцией и большим числом стрессогенных жизненных событий) переменных .

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» также нашла эмпирическое подтверждение в популяционном исследовании с участием университетских студентов. Сравнивались две группы испытуемых - имевшие в анамнезе депрессивные эпизоды (группа «повышенного риска») и не имевшие их. Высокие показатели враждебности и гнева оказались информативными признаками, достоверно предсказывающими принадлежность испытуемого к группе «повышенного риска заболеть депрессией». Испытуемые группы риска демонстрировали также особые копинг-стратегии в виде склонности «обвинять в негативных происшествиях себя», «обвинять других» и «искать социальную поддержку». Сочетание этих факторов - интенсивного гнева, высокой враждебности, склонности к обвинениям в собственный адрес и адрес других людей, наплывам мыслей негативного содержания - создает «межличностные бури», препятствует получению желаемой поддержки и резко повышает вероятность манифестации депрессии в группе риска .

Однако создатели моделей указывают на ряд важных ограничений их исследований: 1) обе модели на данный момент прошли проверку только в популяционных выборках; 2) в них не участвовали испытуемые с клиническими формами депрессивных расстройств. Правомерность переноса сделанных выводов на клинические выборки требует дальнейшего подтверждения.

Изучение взаимосвязей между гневом, враждебностью, агрессией и тревожными расстройствами было начато в последние два десятилетия, что связано с их относительно недавним появлением соответствующих рубрик в диагностических классификациях.

Первой и наиболее весомой работой такого рода стало сравнительное исследование M. Dadds и его коллег, в котором оценивались показатели враждебности в четырех группах пациентов - с паническим расстройством, агорафобией и паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством и социальной фобией. Группы не различались по уровню экстрапунитивной враждебности, однако, были выявлены существенные различия по показателям интропунитивной формы этой черты: пациенты с социальной фобией проявляли максимальное количество критики в собственный адрес, за ними следовали пациенты с агорафобией и генерализованным тревожным расстройством. Минимальные показатели интропунитивной враждебности оказались характерными для пациентов с паническим расстройством . Понятие враждебности использовалось в этой работе синонимически с термином «агрессия».

Несколько исследований пришли к противоположным результатам. Например, по данным M. Fava и его коллег, показатели враждебности значимо выше при тревожно-фобических расстройствах по сравнению с нормой . Эти авторы показали, что высокая враждебность и раздражительность являются характерными симптомами панического расстройства с агорафобией и могут быть устранены посредством психотерапии.

В совсем недавно проведенном исследовании оценивались различия в показателях переживания и экспрессии гнева в пяти группах испытуемых - пациентов с тревожными расстройствами (паническим расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, социальной фобией, простыми фобиями) и здорового контроля. Пациенты с паническим, обсессивно-компульсивным расстройствами, а также пациенты с социальной фобией продемонстрировали достоверную большую склонность к переживания гнева, чем здоровые испытуемые. Пациенты с паническим расстройством отличались достоверно более высокими показателями гневливой агрессии, по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными с ОКР. Пациенты с социальной фобией характеризовались достоверно сниженной вербальной агрессией по сравнению со здоровыми лицами. Однако установленные различия исчезали, когда контролировался вклад депрессивных симптомов .

Приведенные в данном параграфе результаты отчетливо свидетельствуют о том, что результаты исследования гнева, враждебности и агрессии при тревожных расстройствах носят явно противоречивый характер.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что число исследований, сравнивающих показатели гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах очень ограничено. В одной из редких работ такого рода было установлено, что показатели интернализованного (обращенного на себя) гнева, в также трудности контроля за гневом служат предикторами и депрессии, и тревоги. Однако специфичным предиктором депрессии оказался также экстернализованный гнев, что не зафиксировано для тревоги. Авторы исследования полагают, что диагностика гнева и враждебности, в частности, склонности обращать гнев на собственное «Я», должна стать важной мишенью в диагностике и терапии как депрессивных, так и тревожных расстройств.

В настоящий момент отчетливые исследовательские данные, которые могли бы служить аргументами в споре между сторонниками «унитарной» и «плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги, отсутствуют.

2.2. Оценка враждебности и агрессивности в естественных коммуникациях больных депрессивными расстройствами с помощью методов наблюдения

Неопределенность в изучаемом вопросе усиливается еще одним обстоятельством: отмечается резкое расхождение данных, полученных методами самоотчета и методами наблюдения.

Так, многомерная диагностика враждебности в группе из 40 пациенток с депрессивными расстройствами выявила расхождения в проявлениях враждебности в различных ситуациях. Депрессивные пациентки были кооперативными во время первичного интервью, и вовсе не производили впечатление враждебных. В ходе этого собеседования они все же признавали наличие умеренной враждебности в адрес других людей. Сравнение их психометрических показателей с данными здоровых лиц установило, что депрессивные пациентки практикуют с другими людьми гораздо более враждебное поведение. Эта враждебность становилась еще более интенсивной по отношению к тем лицам, с кем пациентки находились в близким отношениях, в частности, с мужьями и детьми .

В британском исследовании изучались естественные коммуникации стационарных пациенток, страдающих депрессивными расстройствами. Производилась 20-минутная видеозапись бесед пациенток с партнерами во время посещения. Аналогичные видеонаблюдения проводились в одном из хирургических отделений госпиталя. Тщательный анализ видеозаписи коммуникаций больных с супругом показывает: депрессивные пациенты проявляют в адрес партнера значительно больше открытой агрессии, чем больные, переживающие такой мощный стресс как хирургическое вмешательство, и чем здоровые испытуемые .

На наш взгляд, данные видеонаблюдений нельзя рассматривать как однозначное свидетельство повышенной вербальной агрессии или агрессивности депрессивных пациентов. Они допускают несколько альтернативных трактовок: 1) происходит смещение агрессии на относительно безопасный объект (известно, что партнеры пациентов с аффективными расстройствами достоверно реже выступают инициаторами расторжения брака, чем лица из общей популяции) ; 2) повышенная агрессия в адрес партнера может быть не столько индивидуальной характеристикой пациенток, сколько отражением стиля эмоциональной коммуникации в паре, являясь, таким образом, системным феноменом. Принцип «циркулярности коммуникаций» позволяет трактовать результаты британских наблюдателей как признаки общего супружеского неблагополучия. Он также требует изучения коммуникативных маневров, с помощью которых мужчины провоцируют открытое агрессивное поведение у партнерш, потенциально не склонных к такому виду поведения.

Тем не менее, предпринимались попытки объяснить указанное выше расхождение результатов эмпирических исследований агрессии у депрессивных больных. L. Goldman и D. Haaga провели исследование с целью проверить - является ли это расхождение результатом: а) различий в применяемых методах (самоотчет/видеорегистрация); б) различий в мишени агрессии (люди «в целом»/супруг) . Состоящие в браке больные с диагнозами «большая депрессия» и «дистимия» заполняли два варианта опросника, тестирующего интенсивность субъективного переживания гнева, склонность к подавлению гнева, открытую экспрессию гнева. Первый вариант опросника был сфокусирован на супружеских отношениях, второй - на межличностных контактах в целом. Испытуемые заполняли также два аналогичных варианта опросника, тестирующего страхи перед различными последствиями гневливой экспрессии. Результаты исследования показали, что депрессивные пациенты испытывают значимо более интенсивный гнев на партнера, чем здоровые испытуемые. При этом они характеризуются значимо более выраженной тенденцией к подавлению гнева, как в семейной жизни, так и в общении с другими людьми. В группе пациентов отмечается также более интенсивный страх перед последствиями агрессии (как в общении с супругом, так и с другими людьми). Однако при этом показатель «экспрессии гнева в супружеских отношениях» у них достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц. Авторы находят следующее объяснение полученным данным: в супружеских отношениях уровень переживания гнева у депрессивных больных настолько высок, что даже при мощном подавлении его экспрессия будет значительной.

Данное исследование нельзя рассматривать как полностью объясняющее расхождения в экспериментальных данных, поскольку в нем использовался лишь один метод сбора информации - шкалы, построенные на самоотчете.

2.3. Оценка показателей враждебности и агрессивности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами с помощью проективных методов

Проективные методы имеют большие преимущества в диагностике таких неприятных для осознания черт личности как враждебность и агрессивность. Отечественными исследователями с помощью проективного теста «Рука» А. Вагнера, рисуночного теста фрустрационной толерантности А. Розенцвейга, теста Роршаха установлен ряд феноменов.

По данным теста «Рука», больных депрессией характеризуются достоверно более высокой проактивной агрессивностью, направленная на предметы , чем здоровые испытуемые . По уровню проактивной агрессивности, направленной на людей, сравниваемые группы не различаются. Автор интерпретирует данные о высоком уровне потенциальной агрессии на предметы (неживые объекты) у депрессивных пациентов с позиции фрустрационной теории агрессии - страх наказания со стороны окружающих, страх неодобрения окружающими порождают феномен «смещения агрессии» на потенциально безопасный объект. Отмечается корреляция полученных данных с показателями тяжести депрессии: у пациентов с тяжелыми формами депрессии проактивная агрессивность, направленная на людей, достоверно выше, чем у легко болеющих пациентов. При сравнении двух групп депрессивных пациентов, различающих по показателю «давность заболевания», получены данные, свидетельствующие о снижении проактивной и реактивной агрессивности по мере течения депрессивных расстройств. Обнаруженную закономерность автор объясняет эффектами психофармакотерапии, а также гипотетическими личностными и эмоциональными изменениями, вызываемыми аффективной болезнью.

Е.Т. Соколовой и Я.А. Кочетковым были обследованы 24 пациента с паническим расстройством и агорафобией с помощью теста Роршаха. Уровень враждебности оказался у пациентов достоверно выше нормы. Объектные отношения у пациентов были ближе к полюсу незрелости и зависимости, при выраженности темы злобной власти одного образа над другим. Объектные отношения пациентов были сфокусированы на т. н. «конфликте зависимости»: стремлением к зависимости от других и одновременным стремлением к независимости и свободе от власти и контроля .

Авторы исследования делают вывод о том, что в симбиотических отношениях примитивная зависимость является причиной высокого уровня тревоги и враждебности. Следует отметить, что полученные авторами данные, а также сделанные ими интерпретации полностью соответствуют психодинамической модели панического расстройства.

Наконец, еще одной группой отечественных исследователей с помощью оригинального теста враждебности получены данные в репрезентативных выборках пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами . Показатели изучаемой черты в группах пациентов оказались достоверно более высокими, чем аналогичные показатели здоровых лиц. Между группами пациентов достоверные различия не установлены. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациенты придерживаются глубоко негативного взгляда на моральные качества других людей: воспринимают их как доминантных и завистливых, склонных радоваться неудачам окружающих (таким образом укрепляя самооценку), презирающих «слабость», не уважающих тех, кто ищет помощи, равнодушных и холодных, не склонных к состраданию людям и оказанию помощи им. При этом, уровень выраженности агрессивности у этих пациентов не превышал аналогичный показатель здоровых испытуемых (данные теста «Рука»). В роли механизма сдерживания агрессии выступала межличностная зависимость при интенсивной потребности в контактах, Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами используют разные стратегии для поддержания отношений зависимости: у депрессивных пациентов в большей мере представлен паттерн уступчивости и подчиняемости, у пациентов с тревожными расстройствами в большей мере развита демонстративность . Зафиксированное сочетание характеристик (интенсивного раздражения, враждебности по отношению к другим людям при нормативных показателях открытых форм агрессии и блокаде агрессивности вследствие межличностной зависимости) может стать причиной постоянного напряжения, дискомфортного психического и соматического самочувствия, усиления пассивных (косвенных) форм агрессивного поведения, психосоматических расстройств.

В целом, результаты цитированных исследований достаточно близки: пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются высокой враждебностью, однако, открытая реализация агрессивных побуждений затруднена в силу зависимости от других людей. У депрессивных пациентов агрессивность разряжается в форме менее опасной агрессии на предметы, у пациентов с паническим расстройством трансформируется в физические ощущения во время панических приступов.

Заключение

Рассматривая историю изучения вопроса о специфике гнева, агрессии и враждебности при эмоциональных расстройствах, необходимо отметить определенную деформацию , возникшую в этом исследовательском направлении. Эта деформация заключается, на наш взгляд, в следующем. Мощное влияние психодинамических концепций привело к тому, что исследования преимущественно сфокусировались на вопросе о направленности гнева и агрессии при эмоциональных расстройствах. Вопрос «ANGER IN or ANGER OUT???» мог бы быть вынесен в качестве заголовка множества однообразных зарубежных публикаций, регулярно появляющихся в специальных изданиях последние 50 лет. Парадоксальным образом, сосредоточенность на данном вопросе, граничащая с маниакальностью, до сих пор не привела к каким-либо более или менее непротиворечивым выводам.

С одной стороны, напрашивается вывод о том, что как для депрессивных, так и тревожных пациентов характерно интенсивное и хорошо осознаваемое переживание гнева, сочетающееся со склонностью к подавлению его открытой экспрессии и дефицитом навыков конструктивной агрессии . С другой стороны, и этот вывод нельзя считать окончательным:

а) установлены отдельные формы депрессивных и тревожных расстройств, при которых имеет место склонность к отрытому, частому и интенсивному проявлению гнева, а также физической и вербальной агрессии. Социодемографические, клинические и личностные характеристики больных с «гневливой» депрессией нуждаются в дальнейшем уточнении. Существуют указания на преобладание в этой категории лиц молодого возраста , выраженные признаки органической и эндокринной отягощенности , связь с биполярностью , отчетливое преобладание гистрионных и пограничных черт в личностном профиле пациентов .

б) имеет место расхождение данных, фиксируемых разными методами. Результаты шкал самоотчета подтверждают сформулированный вывод; данные наблюдений за естественными коммуникациями депрессивных пациентов (например, с партнерами по браку) констатируют высокий уровень открыто проявляемой в общении агрессии. На наш взгляд, привлечение системного подхода могло бы устранить данное противоречие.

Самым неблагоприятным для конструктивного развития этой области знания стало исчезновение из поля зрения исследователей нескольких принципиально важных вопросов.

Отмечается дефицит исследований враждебности в современном определении термина, сужающем термин до «негативных когнитивных установок по отношению к другим людям». Исследования, сфокусированные на изучении этой субъективной картины социального мира у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, начаты в последнее время и потому малочисленны. Вместе с тем, данные о негативном влиянии враждебности на эффективность лечения депрессивных и тревожных расстройств, а также на показатели соматического здоровья у лиц с симптомами депрессии делают это исследовательское направление особенно актуальным.

Остается неясным - является ли высокая враждебность стабильной личностной характеристикой пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами? Многие авторы зафиксировали связь показателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии . В свете этих данных может победить точка зрения M. Balint и других авторов, рассматривающих враждебность как вторичную реакцию на тяжелое эмоциональное заболевание и не играющее никакой причинной роли в его возникновении. Согласно теории А. Бека, для депрессивного состояния характерна «негативная когнитивная триада» - негативный взгляд на собственную личность, будущее и мир в целом. С этих позиций, «склонность наделять объекты социального мира негативными качествами» (т. н. «враждебная картина мира») может оказаться компонентом аффективного состояния, а не стойкой личностной характеристикой. Представляется также весомым мнение, согласно которому враждебность является универсальным фактором психической патологии, неспецифичным для эмоциональных расстройств .

Отмечается дефицит сравнительных исследований гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, которые могли бы дать новые аргументы в споре между представителями «унитарной» и «плюралистической» моделями соотношения депрессии и тревоги.

Одним из наименее изученных, и при этом очень важных, аспектов проблемы становятся механизмы, тормозящие проявления гнева и агрессии у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Важность этого аспекта функционирования агрессии отстаивается отечественными специалистами . Долгое время авторы психодинамического направления рассматривали в качестве таких механизмов зависимость от объекта агрессии. Однако концепции самых последних лет предложили дополнительные трактовки, содержащие мощный объяснительный потенциал. Например, А.Б. Холмогорова показала, что для этих пациентов характерны особые ценностные установки, запрещающие переживание и открытое выражение гнева. Происхождение этих установок автор объясняет комплексом факторов макросоциальной (культуральные стереотипы) и микросоциальной (семейные нормы и коммуникации) среды . В рамках «метакогнитивного направления» развивается учение о т.н. «эмоциональных когнитивных схемах» (субъективных теориях эмоций), которые могут включать убеждения о недопустимости и вредности ряда эмоций, в том числе и гнева; высказываются гипотезы о том, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами придерживаются особых «эмоциональных схем» . Эти феномены изучены явно недостаточно.

Наименее изученным аспектом проблемы становится связь враждебности и агрессии со стрессом и способами совладания с ним, в то время как сама феноменология этих психологических качеств может служить обоснованием соответствующих гипотез.

Однако было бы необъективным не отметить появление в последнее десятилетие ряда предиспозиционных моделей, рассматривающих враждебность в контексте широкого круга характеристик - стрессогенных событий, социальной поддержки, копинг-стратегий, паттернов мышления, семейного функционирования.

В заключение статьи уместно привести высказывание Г. Полмайера: «Дискуссия, касающаяся агрессии, а вместе с тем и депрессии, сегодня по-прежнему или - скажем так - вновь является весьма актуальной» .

Литература

Абрамова А.А. Агрессивность при депрессивных расстройствах // Канд. дисс. - М., 2005 г.
Аммон Г. Динамическая структурная психиатрия сегодня // В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии, 1990. - СПб.: Изд-во Инст. им. Бехтерева. - С. 38-44
Антонян Ю.М. Психология убийства. - М.: Юристъ, 1997. - 341 с.
Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. - М.: Наука, 1991 - 327 с.
Бутома Б.Г. Варианты проявления агрессивного поведения при некоторых соматических и психических заболеваниях (обзор) // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1992. - № 2. - С. 122-126.
Ваксман А.В. Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация) // Канд. дисс. - М., 2005.
Винокур В.А. Психосоматические механизмы реализации враждебности и агрессии // Психосоматическая медицина (материалы конференции). - СПб, 2006. - C. 129-131.
Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. - М.: Институт психологии РАН, 2003. - C. 100-113.
Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств// Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. - М., 2010.
Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 7. - С. 59-64.
Ениколопов С.Н. Психология враждебности в медицине и психиатрии // Современная терапия психических расстройств. - 2007. - № 1. - С. 231-246.
Кассинов Г., Тафрейт Р.Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ, 2006. - 480 с.
Кочетков Я.А., Соколова Е.Т. Объектные отношения у больных паническим расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - № 2. - С. 10-15.
Кузнецова С.О. Психологические особенности враждебности при психической патологии: шизофрении, шизоаффективном и аффективном расстройствах // Автореферат дисс…канд. психол. наук. - М., 2007.
Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. - М.: MGM-Interna, 1998. - т. 1. - С. 681-740.
Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. - М.: Смысл, 2003. - 300 с.
Соловьева С.Д., Незнанов Н.Г. Психологические особенности лиц с различными вариантами агрессивного поведения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - № 1. - С. 75-77.
Фрейд З. Печаль и меланхолия. - Одесса: ГосИздат, 1922. - 32 c.
Фрейд З. Торможение, симптом и тревога // Истерия и страх. - М.: фирма «СТД», 2006. - С. 227-305.
Хелл Д. Ландшафт депрессии. - М.: Алетейа, 1999. - 280 с.
Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. - М., 2006.
Хорни К. Наши внутренние конфликты. Невроз и развитие личности // Собрание сочинений в 3 тт. Т. 3. - М.: Смысл, 1997. - 696 с.
Хорни К. Невротическая личность нашего времени. - М.: Прогресс, 1993. - 389 c.
Akiskal H. Personality as a mediating variable in the pathogenesis of mood disorders: Implications for theory, research andprevention // Depressive Illness: Prediction of course and outcome / Eds. T. Helgason, J. Daly. - Berlin: Springer-Verlag, 1988. - P. 113-146.
Beck A. Hostility: Cognitive basis of anger. - New-York: Harper Collins Publishers, 1999. - 353 p.
Beck. Depression. Causes and Treatment. -- Philadelphia: University of Pennsilvania Press, 1972. - 618 p.
Bleichmar H. Some subtypes of depression and their inplications for psychoanalytic treatment // Int. J. Psycho-Anal. - 1996. - V. 77. - P. 935-961.
Brandchaft B. Obsessional Disorders: A Developmental Systems Perspective // Psychoanalytic Inquiry. - 2001. - V. 21. - N 3. - P. 253-288.
Busch F., Milrod B., Singer M. Theory and Technique in Psychodynamic Treatment of Panic Disorder // J Psychother Pract Res. - 1999. - N 8. - P. 234-242.
Compton A. The psychoanalytic view of phobias // Psychoan. Quarterly. - 1992. - LXI. - N 2. - P. 207-229.
Dadds M., Gaffney L., Kenardy J., Oei T., Evans L. An exploration of relationship between expression of hostility and the anxiety disorders // Journ of psychiatric research. - 1993. - V. 27. - N 1. - P. 17-26.
Esman, A. Obsessive-Compulsive Disorder: Current Views // Psychoanal. Inquiry. - 2001. - V. 21. - N 2. - P. 145-156.
Fava G., Fava M., Kellner R. Depression, hostility and anxiety in hyperplolactinemic amenorrhea // Psychother Psychosom. - 1981. - V. 36. - N 2. - P. 122-28.
Fava M. Anger attacks in unipolar depression. Part 1: Clinical correlates and response to fluoxetine treatment// Am J Psychiatry. - 1993. - V. 150. - N 9. - P. 1158.
Fava M. Depression with anger attacks // Journ Clin Psychiatry. - 1998. - V. 59.- N 1. - P. 18-22.
Fava M., Alpert J., Borus J., Nierenberg A., Pava J., Rosenbaum J. Patterns of personality disorder comorbidity in depression // Psychosomatics. - 1999. - V. 37. - P. 31-37.
Feldman L.A., Gotlib H. Social dysfunction //Symptoms of depression (Costello G. ed.). - N.-Y.: Willey, 1993. - P. 85-164.
Friedman A. Hostility and clinical improvement in depressed patients // Arch of General Psychiatry. - 1970. - V. 23. - P. 524-537.
Gabbard G. Gabbard’s treatments of psychiatric disorders. - 1992. - 986 p.
Gabbard G., Beck J., Holmes J. Oxford Textbook of Psychotherapy. - Oxford University Press, 2007. - 1140 p.
Goldman L., Haaga D. Depression and the experience and expression of anger in marital and other relationships // J Nerv and Ment Disease. - 2001. - V. 183. - N 8. - P. 505-512.
Hammen C. Generation of stress in the course of unipolar depression // Journ of Abnormal Psychology. - 1991. - V. 100. - N 1. - P. 55-61.
Hinchkliff M., Cooper R., Roberts F. The Melancholy Marriage. - N.-Y.: John Whiley@Sons, 1978. - 375 p.
Ingram R., Tranary L., Odom M., Berry L., Nelson T. Cognitive, affective and social mechanisms in depression risk: cognition, hostility and copying style // Cognition and emotion. - 2007. - V. 21. - N 1. - P. 78-94.
Krupnick J., Sotsky S., Watkins J., Elkin I., Pilkonis P. The role of therapeutic alliance in psychotherapy and psychopharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of depression collaborative research program // J Consult Clin Psychol. - 1996. - V. 64. - N 3. - P. 532.
Moscovitch D., Randi E., Antony M., Rocca A., Swinson R. Anger experience and expression across the anxiety disorders // Depression and anxiety. - 2007. - V. 13. - N 2. - P. 65-73.
Nabi H., Singh-Manoux A., Ferrie J., Marmot M., Melchior M., Kivimaki M. Hostility and depressive mood: Results from the Whitehall II prospective cohort study // Psychological Medicine. - 2009. - N 6. - P. 1-9.
Painuly N., Sharan P., Matoo S. Relationship of anger and anger attacks with depression // European archives of Psychiatry. - 2005. - V. 255. - N 4. - P. 215-222.
Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiatry. - 1975. - V 32. - N 9. - P. 1154-1159.
Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiat.. - 1975. - V. 32. - P. 1154.
Salzman L. Treatment of the obsessive Personality. - N.-Y.: Aronson, 1985. - 245 p.
Scher C., Ingram R., Segal Z. Cognitive reactivity and vulnerability: empirical evaluation of construct activation and cognitive diatheses in unipolar depression // Clin. Psychol. Rev. - 2005. - V. 25. - P. 487-510.
Shear M. Hostile Waiters: Why CBT sometimes doesn’t work for patients with GAD // Journ. of Watch Psychiatry. - 2007. - V. 12. - N 4. - P. 45-62.
Shear M., Cooper M., Klerman G., Busch F., Shapiro T. A psychodynamic model of panic disorder // Am. Journ. of Psychiatry. - 1993. - V. 150. - N 6. - P. 859-866.
Spielberger C. State-trait anger Expression Inventory. - Odessa,Florida:Psychological Assessment Resources, 1991. - 42 p.
Vandervoort D. Beliеf system and copying styles as mediating variables in the relationship between hostility and illness // Current psychology. - 1992. - V. 11. - N 3. - P. 247-251.
Vandervoort D. Depression, anxiety, hostility and physical health // Current Psychology. - 1995. - V. 14. - N 1. - P. 24-31.
Weissman M., Klerman G., Paykel E. Clinical Evaluation of hostility in depresiion // Am Journ Psychiatry. - 1971. - V. 128. - N 3. - P. 261-266.
Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. - N.-Y.: Guilford Press, 2009. - 316 p.
Wiborg I., Dahl A. Does Brief Dynamic Psychotherapy Reduce the Relapse Rate of Panic Disorder? // Arch Gen Psychiatry. -1996. - V. 53. - N 8. - P. 689-694.
Zerbe K. Uncharted waters: psychodynamic considerations in the diagnosis and treatment of social phobia // Bulletin of the Menninger Clinic. - 1992. - V. 58. - N 2. - P. A3-A20.

Гаранян Н.Г. Теоретические модели и эмпирические исследования враждебности при депрессивных и тревожных расстройствах. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Дальневосточный государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии, наркологии и неврологии ФПКиППС

Контрольная работа по курсу: «Сестринское дело в психиатрии»

Тема: «Аффективные синдромы»

Хабаровск, 2008 г.

План

ВВЕДЕНИЕ

1. История

2. Эпидемиология

3. Этиология

4. Клинические признаки и симптомы

5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективными синдромами

Заключение

Список используемой литературы

Вв едение

Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект - его внешнее выражение. Имеет место ряд патологических нарушений настроения и аффекта, в наибольшей мересерьезными из которых являются расстройства настроения депрессия и мания. В классификации DSM-111 депрессия и мания были названы аффективными расстройствами. В DSM-111-R они объединены под названием расстройства настроения.

Настроение может быть нормальным, приподнятым или депрессивным. Диапазон колебаний настроения в норме очень велик. Здоровый человек обладает большим набором способов выражения эффекта и чувствует себя с силе управлять своим настроением и аффектами. Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжелых страданий.

1. История

Сведения о депрессиях сохранились с древних времен, и описание случаев, которые теперь называют аффективными расстройствами, можно обнаружить во многих античных документах. История короля Саула в Ветхом завете содержит описание депрессивного синдрома, как и рассказ о самоубийстве Айякса - в «Илиаде» Гомера. Примерно в 450 г. до нашей эры Гиппократ использовал термины мания и меланхолия для описания расстройств умственной деятельности. Корнелиус Цельсус в своей работе «Медицина» примерно около 100 лет н.э. написал, что меланхолия есть депрессия, вызванная черной желчью. Этот термин продолжали использовать другие авторы, включая Аратеуса (120-18-гг. н.э.), Галена (129-199 гг. н.э.). В средние века медицина существовала в мусульманских странах, Авиценна и еврейский врач Маймонидес считали, что меланхолия есть болезненная сущность. В 1686 году Боне описал психическое заболевание, которое он назвал маниако-меланхоликус.

В 1854 г. Жюль Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. Примерно, в это же время другой французский психиатр Жюль Байарже описал состояние Folie a double, и котором больной впадал в глубокую депрессию и затем в ступорозное состояние, из которого, в конце концов, с трудом выходил. В 1882 г. немецкий психиатр Карл Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни.

Эмиль Крепелин в 1896 г., основываясь на знаниях французских и немецких психиатров прошлого, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используется психиатрами и сегодня для определения диагноза. Отсутствие деменции и злокачественности течения при маниакально-депрессивных психозах позволило отдифференцировать их от шизофрении. Крепелин также описал тип депрессии, встречающейся у женщин после менопаузы и у мужчин в зрелом возрасте, которая получила название инволюционной меланхолии.

2. Эпидемиология

Расстройства настроения, особенно депрессии являются в наибольшей меречасто встречающимися психическими нарушениями у взрослых людей. Вероятность развития в течение жизни депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин. Несмотря на то, что большинство больных с аффективными расстройствами рано или поздно попадают к врачу, установлено, что лишь 20-25% больных депрессий в ее основной форме, соответствующей критериям этого заболевания, получают лечение.

Депрессии наблюдаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Хотя причины, обусловливающие эту разницу, неизвестны, она не является результатом специальных факторов, влияющих на деятельность врача. Среди причин могут быть различные стрессы, роды, состояние беспомощности и гормональные влияния.

Начаться может депрессия в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте от 20 до 50 лет; средний возраст начала - около 40 лет.

Преимущественная распространенность расстройств настроения не связана с расовой принадлежностью.

Чаще депрессия возникает у лиц, не имеющих тесных межличностных связей, у разведенных или живущих отдельно супругов.

3. Этиология

Этиологические теории расстройств настроения включают биологические (в том числе генетические) и психосоциальные гипотезы.

Биологические аспекты.

Биогенные амины. Норадреналин и серотонин - два нейромедиатора, в наибольшей степени обусловливающие патофизиологические проявления расстройств настроения. На моделях, создаваемых у животных, показано, что эффективное биологическое лечение антидепрессантами всегда связано с ингибицией чувствительности постсинаптических в-адренергических и 5 HT-2-рецепторов после длительного курса терапии. Эти задержанные изменения рецепторов у животных коррелируют с 1-3 недельной в клиническом улучшении, обычно наблюдающейся у больных. Это, возможно, соответствуют снижению функции серотониновых рецепторов после хронического воздействия на них антидепрессантов, которое уменьшает число зон обратного захвата серотонина, и повышению концентрации серотонина, обнаруженному в мозге больных, совершивших суицид. Было также описано, что у некоторых лиц, страдающих депрессией, уменьшается связывание 3Н-имипрамина с тромбоцитами крови. Имеются данные, указывающие на то, что дофаминергическая активность может редуцироваться в состоянии депрессии и увеличиваться в состоянии мании. Существуют также факты, свидетельствующие в пользу нарушения регуляции ацетилхолина при расстройствах настроения. В одном из проведенных исследований описано увеличение числа мускариновых рецепторов на культуре ткани фибриногенов (например, 5-HIAA, HVA, MHPG) крови, мочи и спинномозговой жидкости у больных с расстройствами настроения. Описанные данные в наибольшей мересоответствуют гипотезе о том, что расстройства настроения связаны с гетерогенными нарушениями регуляции системы биогенных аминов.

Другие нейрохимические особенности. Имеются некоторые данные о причастности нейромедиаторов (особенно ГАМК0 и нейроактивных пептидов (особенно вазопрессина и эндогенных опиоидов) к патофизиологическим механизмам некоторых депрессивных расстройств, хотя этот вопрос сегодня еще нельзя считать окончательно решенным. Некоторые исследователи высказывают предположение о том, что системы вторичной регуляции, такие как аденилатциклаза, фосфатидил инозитола или система регуляции кальция, также могут быть этиологическим фактором.

Нейроэндокринная регуляция. Описан ряд нарушений нейроэндокринной регуляции у больных с расстройством настроения. Хотя эти нарушения могут быть одним из первичных этиологических факторов мозговых расстройств, сегодня нейроэндокринное исследование лучше рассматривать как «окно» в мозг. Скорее всего отклонения в нейроэндокринной сфере отражают нарушение регуляции входа биогенных аминов в гипоталамус.

Нарушение сна. Нарушение структуры сна является одним из в наибольшей мересильных маркеров депрессии. Основные расстройства состоят в понижении латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) (время между засыпанием и первым периодом быстрого сна), которое наблюдается у 2/3 депрессивных больных, увеличении длительности первого периода быстрого сна и увеличении объема быстрого сна в первой фазе сна. Учащается также пробуждение ранним утром и прерывистость сна с множественными пробуждениями среди ночи.

Другие биологические данные. Нарушения в иммунологической функции отмечаются и при депрессии, и при мании. Было также высказано предположение о том, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.

Исследования изображения живого мозга сегодня дали скромные результаты. Сканирование методом компьютерной томографии показало, что у некоторых больных манией или депрессией увеличены мозговые желудочки; сканирование с помощью позитронной эмиссионной томографии указывает на понижение мозгового метаболизма, а другие исследования обнаруживают снижение мозгового кровотока при депрессии, особенно к базальным ганглиям.

Психосоциальные гипотезы.

События жизни и стрессы. Большинство американских клиницистов предполагают наличие связи между стрессом в жизни больного и клинической депрессией. Часто при рассмотрении историй болезни удается выявить стрессы, особенно связанные с событиями, предшествующими началу депрессивных эпизодов. Предполагается, что события, имеющие место в жизни, играют важную роль в возникновении депрессии, что отражалось в таких формулировках, как «Депрессия началась в связи с ….» и «Депрессия усилилась из-за….» Одни клиницисты полагают, что жизненные события играют первичную или принципиальную роль в депрессии, другие являются более консервативными, считая, что связь депрессии с жизненными событиями выражаются только в том, что они обусловливают время возникновения и определяют длительность уже фактически существующего эпизода. При этом данные исследователей, приводимые в подтверждение этой связи, неубедительны. Наиболее сильными доказательствами в пользу корреляции этой связи между потерей родителя в возрасте 11 лет и потерей супруга или супруги к моменту начала заболевания и развитием депрессии в ее тяжелой форме.

Преморбидные личностные факторы. Не удается установить ни одной из черт характера или какого-либо определенного типа личности, которые явились бы признаками, указывающими на предрасположенность к депрессии. Все люди, независимо от личностных особенностей, могут стать и действительно становятся депрессивными при определенных обстоятельствах; однако у разных личностей наблюдаются разные особенности заболевания: личности внушаемые становятся импульсивно-компульсивными, истерические личности более подвержены риску стать депрессивными, чем антисоциальными, параноидными и другими из тех, которые используют прожекцию и прочие экстернализирующие защитные механизмы.

Психоаналитические факторы. Karl Abraham считал, что периоды манифестации заболевания ускоряются при потере объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, при котором это переходит из своего естественного функционального состояния в такое состояние, в котором доминирует инфантильная травма орально-садистской стадии развития либидо из-за фиксации процесса в раннем детстве.

Согласно структуральной теории Фрейда, амбивалентная интроекция потерянного объекта в эго приводит к развитию типичных депрессивных симптомов, оцениваемых как потеря энергии, которой располагает эго. Суперэго, не имея возможности ответить на потерю энергии во внешнем выражении, бьет по психической репрезентации потерянного субъекта, который теперь интернализируется в эго как интроект. Когда это побеждает или сливается в суперэго, имеет место высвобождение энергии, ранее связанной в депрессивных симптомах, в результате чего наступает мания с типичными для нее симптомами избыточности.

Выработавшееся чувство беспомощности. В экспериментах, в которых животные повторно подвергались ударам электрического тока и от которого нельзя было избавиться, они в конце концов «сдавались» и не давали совсем никаких попыток избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшаться, если врач сумеет внушить больному чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этих попытках.

Когнитивные теории. Согласно этой теории, неправильному пониманию ситуации способствуют отрицательно окрашенные события в жизни, негативная самооценка, пессимизм и беспомощность.

4. Клинические признаки и симптомы

Наиболее распространенным аффективным синдромом является легкая депрессия, напоминающая по своему неопределенному эмоциональному дискомфорту невротические реакции. При этом виде депрессии больные жалуются на некое чувство дискомфорта, нехватку энергии, скуку, стремление к перемене мест. Излюбленные слова больных: лень, бессилие, вялость, бесцветность, непоседливость, ощущение замедленного течения времени, отсутствие интересов и т.п.

Если к этим проявлениям присоединяются некоторые соматические недомогания, например головные боли, утрата аппетита, бессонница, то синдром приобретает сходство с невротическими состояниями психогенной природы. Это сходство усиливается, когда у больных наблюдается склонность к навязчивостям кататимического типа. Мысли о том, что здоровье угрожающе пошатнулось, что начатая работа вряд ли когда завершится, что времени на воспитание ребенка не хватает, усиливает сходство этой легкой депрессии с невротическими депрессиями. Чувство тоски и тревоги здесь еще не занимают ведущего места в структуре, они возникают лишь как незначительные омрачающие эпизоды. «Вдруг сделалось тоскливо», «стало муторно на душе», «пробежало облачко тревоги» - так обычно характеризуют больные эти преходящие аффективные состояния.

Обычно такого рода депрессии носят ундулирующий характер. Они, внезапно появляясь, так же внезапно исчезают. Примечательно, что больные могут в известной степени справляться с ними, продолжают работать и жить в семье.

Некоторые успешно скрывают свое депрессивное состояние, обращаясь за помощью по поводу головных болей, бессонницы к врачам общей практики.

Отличить легкую эндогенную депрессию от невротической депрессии или невротической астенической реакции непросто. Главное, на что надо обратить внимание, это наличие структурных элементов осевого эндоформного синдрома - снижение уровня личности, которые составляют фон этой депрессии. Без выявления этих структурных элементов подобного рода депрессию следует трактовать или как циклотимическую, или как психогенную.

Следует также отметить, что психогенные депрессии чаще возникают в связи с какими-либо неблагоприятными ситуациями, ломкой привычного стереотипа. Хотя подобного рода ситуации при рассматриваемой эндоформной депрессии нельзя исключить, но именно отсутствие психогенеза, не совсем ясность, невыводимость из жизненной ситуации служит основным диагностическим фактором при клинической оценке. Осложняет диагностику симптом скуки, которая является самым распространенным видом субпсихических состояний наших современников. В повседневности источниками скуки служат пресыщение, незанятость, неумение рационально использовать время досуга, недостаточность культурного уровня, что порождает мучительное ощущение скуки с присущим ей переживанием замедленного хода времени.

К более тяжелым регистрам аффективных расстройств относится анксиозная депрессия. При этом виде депрессивных синдромов общим эмоциональным фоном служит тревожное или тоскливое настроение. Больные жалуются на тягостное, мучительное самочувствие. Испытываемая ими тоска носит витальный характер, локализуется в области сердца, усиливается утром, уменьшается вечером. При этом варианте депрессии больные оказываются во власти кататимных мыслей. Им кажется, что они в чем-то провинились, что их физическому здоровью угрожает болезнь, что умственные силы и психика на грани катастрофы. Озабоченность своим здоровьем и нравственным дискомфортом создают тематику для ипохондрических фиксаций на телесных ощущениях и идей самообвинения. Как правило, при таком типе депрессий наблюдаются ощущение замедления течения времени, чувство общей тяжести и столь глубокая сосредоточенность на собственном внутреннем мире, что все окружающее начинает играть роль некоего нейтрального аморфного фона. Больные становятся непоседливы.

В ряде случаев доминирующим аффектом при этих депрессиях становится тревога. Поначалу это смутное чувство, но постепенно оно приобретает черты предметности. При этом больные проявляют опасения за судьбу близких, высказывают мысли о том, что семье угрожает опасность. Вместе с тем они жалуются на утрату любви и привязанности к близким людям. Нередко тревога приобретает ипохондрическую направленность, и тогда больные утверждают, что у них развивается тяжелое физическое заболевание (рак, гипертония, склероз, инфаркт), что надвигается опасность смерти.

Ослабление жизненных побуждений, тоска и тревога, апатия и ипохондрия, ощущение общей оцепенелости или тупости до некоторых пор не заслоняют критического отношения к своему состоянию. При этом еще сохраняется способность сравнения с тем, что было до болезни. При этом в конце концов эта способность утрачивается, и тогда выступают переживания страха, ужаса. Формируются и бредовые идеи преследования, распространяющиеся на даже родственников и знакомых.

В картине анксиозных депрессий также возможны явления деперсонализации. Больные утверждают, например, что их тело приобретает мертвенный оттенок, старческую дряблость, что их умственные способности отупели и никогда не восстановятся. Некоторые проявляют деперсонализацию другого рода: они страдают от того, что краски окружающего мира поблекли, лица людей приобрели загадочные пугающие выражения, движущиеся люди и автомобили как бы совершают весьма странные настораживающие перемещения.

Имеется два вида анксиозных депрессий. Один вид сопровождается двигательной активностью. При этом больные находятся в беспрерывном движении, громко и глубоко вздыхают, заламывают руки, выдергивают у себя волосы, суетливо перебирают складки одежды, то и дело обращаются к персоналу с тревожными просьбами. Другой вид - заторможенная депрессия. При этом отмечается бедность моторики, застывшее выражение страдания на лице, медленная и тихая речь, значительные паузы при ответах на вопросы. В ряде случаев заторможенность может доходить до ступора.

С меньшей частотой, но не меньшей выраженностью, наблюдаются аффективные расстройства противоположного типа - маниакальные синдромы.

Чаще встречается гипоманиакальный синдром. В одних случаях - это остро возникшее состояние разнузданности, повышенной резвости, шаловливости, невоздержанности, расторможенности влечений. Вариант патологической шаловливости, или петуленции, чаще наблюдается в случаях ядерной шизофрении, как медленно протекающей, так и отличающейся бурным течением (психопатоподобная форма. Гебефрения). Другой вариант гипоманиакального синдрома - состояние летиции, проявляющееся в эпизодах патологической веселости, беспричинного ликования, неукротимого желания доставлять радость другим, хвастаться, бахвалиться. Летиция сопровождается, как правило, идеями переоценки собственной личности. Например, женщина начинает похваляться стройностью своих ног, утверждает, что у нее самый модный бюст в мире, что от нее без ума очень многие знатные мужчины, что ее приглашают на киносъемки, в дома моделей и т.п. Мужчины нередко начинают утверждать, что они способны к великим подвигам, могут поставить мировые рекорды в спорте, организовать большой бизнес; они также похваляются своими физическими данными, сексуальными успехами и т.п. Больные дают понять о том, что они имеют приличные и могущественные связи, что они вхожи в «сферы», пользуются завидным успехом у сослуживцев, у женщин, что они могли бы, если бы захотели, сделать деловую, писательскую, научную карьеру и т.п.

Более серьезное расстройство - простой маниакальный синдром. Приподнятое настроение с экспансивностью и раздражительностью является критерием этого состояния. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе; это иногда затрудняет правильную диагностику перехода заболевания в противоположную фазу неопытным врачом. Хотя общающиеся с больным лица могут не распознать необычного характера его настроения, люди, которые хорошо знают этого человека, легко отличают необычные для него изменения в настроении. Настроение больного может быть иногда раздражительным, особенно если мешают выполнению его чрезвычайно честолюбивых планов. Часто наблюдается смена доминирующего настроения - от эйфории в начале заболевания до раздражительности, наблюдающейся в дальнейшем периоде его развития.

Содержание маниакальных больных на стационарном режиме затрудняется тем, что они нарушают внутрибольничные правила, стремятся переложить ответственность за свои проступки на других, используют в своих интересах слабость других и стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто чрезмерно потребляют алкоголь, возможно, пытаясь себе помочь. Отсутствие торможения, характерное для этих больных, проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим лицам ранним утром. Стремление играть в азартные игры, приобретающее патологический характер, потребность обнажаться в публичных местах, носить одежды и украшения ярких цветов и неожиданных комбинаций и невнимание к мелким деталям (например, они забывают положить на место телефонную трубку) также являются типичными проявлениями этого нарушения. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическими, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса.

В некоторых случаях простой маниакальный синдром содержит в своем составе и такие расстройства, которые относятся к разряду навязчивых, насильственных и сверхценных идей. Примером навязчивости может служить свойственное ряду больных как бы нарочитое мудрствование. Оно проявляется как в стремлении придать своей речи глубокомысленный, афористический характер, так и в бессмысленной резонерского характера рефлексии. Так, например некоторые больные непрерывно обращался к окружающим с вопросами наивного и надуманного характера: что будет, если солнце взойдет не с востока, а с запада, что будет если исчезнет явление магнетизма на Северном полюсе, каким образом можно научить курицу плавать и т.п. несмотря на то, что такие больные понимают бессмысленность этих вопросов, их неуместность, они тем не менее обращаются с ними к врачам и больным в самый неподходящий момент.

Как правило, присутствуют сверхценные идеи, носящие характер безудержного бахвальства хвастовства, выходящие за пределы разумного.

5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективным и синдромам и

В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания, скрывают факт обращения к психиатру. Часто окружающие, даже медицинские работники относятся к людям с психическими расстройствами неестественно: с излишним опасением (даже страхом), с подчеркнутой жалостью или снисходительно. Такое отношение может затруднять сестринский процесс на всех его этапах.

Наилучшая помощь психическим больным оказывается тогда, когда их состояние воспринимается остальными только как болезнь. Это помогает больным сохранять самосознание, необходимое для их исцеления.

Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями, желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Психически больной человек - это не только объект для ухода. Активно задействовать пациента в решении его проблем со здоровьем - главная задача ухаживающего персонала. В этом смысле уход за больным означает не только выполнение необходимых медицинских манипуляций, он означает намного больше: сопровождение, объяснение, побуждение к действиям и внимание к проблемам пациента.

Процесс ухода осуществляется поэтапно следующим образом: сбор информации, постановка сестринского диагноза, выявление проблем пациента (при аффективных состояниях проблемы будут следующие: при депрессиях: подавленное настроение - гипотимия, снижение волевой активности - гипобулия, двигательная заторможенность, замедление мыслительного процесса, при маниях: повышенное настроение - эйфория, усиление волевой и двигательной активности, ускорение мыслительного процесса, веселость беззаботность и т.д.), определение целей ухода, планирование ухода, осуществление ухода и оценка результатов. Оценка эффективности ухода основывается на результатах повторного сбора информации о состоянии пациента и дает возможность контроля и внесения необходимых поправок в процессе ухода.

Качественный уход возможен в случае партнерского взаимодействия между пациентом и ухаживающим персоналом. Такого взаимодействия можно достичь лишь путем установления отношений доверия между пациентом и ухаживающим персоналом. Поэтому медицинская сестра должна обладать коммуникативными навыками, знанием медицинской психологии и определенными личностными качествами: уважением отдельного индивидуума, способностью к эмпатии, выдержкой и др.

В общении с психическими больными нельзя повышать голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы. Всякое резкое, неуважительное обращение с больными способно спровоцировать возбуждение, агрессивные действия, попытки к побегу, самоубийству. Следует воздерживаться от обсуждения с больными состояния и поведения других больных, высказывать свою точку зрения на правильность лечения, режима. Нужно регулировать поведение больных, если возникает такая необходимость, очень корректно. Беседа с больными должна касаться только вопросов лечения, быть направленной на уменьшение у них беспокойства, тревоги.

Медицинские сестры, младший медицинский персонал на дежурствах должны быть одеты в строгий медицинский халат, медицинскую шапочку. Неуместны броские украшения, демонстративные прически, яркий макияж, и все, что может привлечь повышенное внимание больных. В карманах халата не должны находится острые предметы, ключи от отделения, шкафов с медикаментами. Пропажа ключей требует принятия срочных мер по их поиску, так как это может повлечь за собой побеги больных из отделения.

Лечебные манипуляции (раздача лекарств, инъекции и другие процедуры) выполняются согласно назначениям врача в указанные сроки. Необходимо следить, принимают ли пациенты таблетки. Раздача лекарств без контроля за их приемом не допускается, поэтому медикаменты больными принимаются только в присутствии медсестры.

За психическими больными необходим надзор, который бывает трех видов. Строгий надзор назначается депрессивным больным с тенденцией к самоубийству. В палате, где находятся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находится ничего кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающими. О всяком изменении в поведении больных сообщается немедленно врачу. Усиленное наблюдение назначается в тех случаях когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер сна, настроения). Общее наблюдение назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно передвигаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы (что характерно для маниакальных больных).

Депрессивные больные могут совершать суицидальные попытки, поэтому медицинская сестра должна следить за их попытками раздобыть веревки, шнурки, режущие предметы, медикаменты. Таких больных не следует оставлять без присмотра. Если попытка все же реализуется, необходимо принять меры по оказанию экстренной медицинской помощи и поставить в известность врача. Также депрессивные больные могут отказываться от еды. Медицинской сестре необходимо разобраться в мотивах отказа от еды. В ряде случаев эффективны бывают психотерапевтические методы, убеждение, объяснение. Для стимуляции аппетита возможно назначение небольших доз инсулина (4-8 ЕД) подкожно. При безуспешности попыток накормить больного в течении 3-4 дней можно прибегнуть к искусственному кормлению через зонд или к парентеральному кормлению путем внутривенного введения питательных растворов.

Больные с маниакальным синдромом часто не желают добровольно лечиться в клинике, так что их приходится принуждать. У них отсутствует такое глубокое понимание своей болезни, и лечение в стационаре представляется им полнейшим абсурдом. Медицинская сестра должна суметь убедить больного в необходимости пребывания в стационаре и принятии лекарственных препаратов. Маниакальные больные часто бывают агрессивны, конфликтны, медицинский персонал должен помнить об этом и постараться не вступать в конфликт с такими больными.

Заключение

Аффективные синдромы включают полярные эмоциональные расстройства - депрессии и мании. Депрессивный синдром характеризуется болезненно пониженным настроением, тоской, которые иногда сопровождаются физически тягостным ощущением давления или тяжести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением (затруднение течения мыслей, потеря интереса к профессиональной деятельности, замедление движений вплоть до полной обездвиженности-депрессивный ступор). Пессимистическое мировосприятие при депрессии сопровождается тревогой, чувством вины, идеями малоценности, приобретающими в тяжелых случаях характер бреда самообвинения или греховности, суицидальными идеями и тенденциями.

Маниакальный синдром характеризуется болезненно повышенным настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным мышлением и чрезмерной активностью. Больным свойственны переживания радости, счастья, переоценка собственных возможностей, иногда достигающая уровня идей величия. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность (гневливая мания).

Осуществляя уход за такими больными необходимо следить за изменениями состояния и немедленно об этих изменениях докладывать врачу. Медицинская сестра должна знать обо всех депрессивных больных с намерениями к самоубийству, быть внимательной к высказываниям пациентов, следить за их попытками раздобыть предметы, которые могут нанести вред больному. С маниакальными больными не стоит вступать в конфликтную ситуацию, не стоит повышать на них голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы.

Список используемой литературы

1. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Б., Психиатрия (учебник для студентов медицинских институтов). М., 1998.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия в 2 томах. Т. 1. 1998, - М.: Медицина.

3. Портнов А.А. Общая психопатология: уч. пособие. - М.: Медицина, 2004 г.

4. Риттер С. Руководство по сестринской работе в психиатрической клинике. Принципы и методики. - Издательство «Сфера», киев, 1997.

Введение

Часть I. Теоретические модели, эмпирические исследования и методы лечения расстройств аффективного спектра: проблема синтеза знаний 19

Глава 1. Расстройства аффективного спектра: эпидемиология, классификация, проблема коморбидности 19

1.1. Депрессивные расстройства 20

1.2. Тревожные расстройства 27

ЬЗ.Соматоформные расстройства 37

Глава 2. Психологические модели и методы психотерапии расстройств аффективного спектра 50

2.1. Психодинамическая традиция - фокусировка на прошлом травматическом опыте и внутренних конфликтах 50

2.2. Когнитивно-бихевиоральная традиция - фокусировка на дисфункциональных мыслях и поведенческих стратегиях 64

2.3. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления - фокусировка на развитии рефлексивной регуляции 76

2.4. Экзистенциально-гуманистическая традиция - фокусировка на чувствах и внутреннем опыте 84

2.5. Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных отношениях 89

2.6. Общие тенденции развития: от механистических моделей к системным, от оппозиции к интеграции, от воздействия к сотрудничеству 99

Глава 3. Теоретико-методологические средства синтеза знаний в науках о психическом здоровье 109

3.1. Системные био-психо-социальные модели как средство синтеза знаний, накопленных в науках о психическом здоровье 109

3.2. Проблема интеграции знаний в психотерапии, как науке неклассического типа 117

3.3. Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза теоретических моделей и систематизации эмпирических исследований 128

3.4. Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний, накопленных в системно ориентированной семейной психотерапии 131

Глава 4. Систематизация эмпирических психологических исследований расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели 141

4.1. Макросоциальные факторы 141

4.2. Семейные факторы 150

4.3. Личностные факторы 167

4.4. Итерперсональные факторы 179

Часть II. Результаты эмпирического исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели 192

Глава 1. Организация исследования 192

1.1. Замысел исследования: обоснование гипотез и общая характеристика обследованных групп 192

1.2 Характеристика методического комплекса 205

Глава 2. Влияние макросоциальных факторов на эмоциональное благополучие: популяционное исследование 224

2.1. Распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи 224

2.2. Социальное сиротство как фактор эмоциональных нарушений у детей 229

2.3. Культ социального успеха и перфекционистские образовательные стандарты как фактор эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по программам повышенной сложности 2 2.4. Культ физического совершенства как фактор эмоциональных нарушений у молодежи 244

2.5. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения как фактор эмоциональных нарушений у женщин и мужчин 250

Глава 3. Эмпирическое исследование тревожных и депрессивных расстройств 255

3.1 .Характеристика групп, гипотезы и методики исследования 255

3.2.Семейные факторы 265

3.3. Личностные факторы 294

3.4. Интерперсональные факторы 301

3.5. Анализ и обсуждение результатов 306

Глава 4. Эмпирическое исследование соматоформных расстройств . 313

4.1 .Характеристика групп, гипотезы и методики исследования 313

4.2.Семейные факторы 321

4.3 Личностные факторы 331

4.4. Интерперсональные факторы 334

4.5. Анализ и обсуждение результатов 338

Часть III. Интегративная психотерапия и профилактика расстройств аффективного спектра 345

Глава 1. Эмпирические основания выделения системы мишеней психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра 345

1.1. Сравнительный анализ данных эмпирического исследования клинических и популяционных групп 345

Глава 2. Основные задачи и этапы интегративной психотерапия расстройств аффективного спектра и возможности их психопрофилактики 368

2.1. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра 368

2.2. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией 392

2.3. Роль психотерапии в повышении комплаенса при медикаментозном лечении 404

2.4. Задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра в выделенных группах риска 407

Выводы 415

Заключение 421

Список литературы

Введение к работе

Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995) Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост суб клинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskaletal., 1980, 1983; J.Angst etal, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.

О.аВертоградова, 1980, 1985; Н.А.Корнетов, 2000; В.Н.Краснов, 2003; С.Н.Мосолов, 2002; Г Л.Пантелеева, 1998; А.Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; А.Е.Бобров, 1998; А.Ш.Тхостов, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б.Д.Карвасарский, 2000; М.Перре, У.Бауман, 2002; Ф.Е.Василюк, 2003 и др). В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.BowIby, 1980, 1980; М.Боуэн, 2005; Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е.Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (А.Т.Веск, 1976; Н.Г.Гаранян, 1996; А.Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К.Хорни, 1993; G.Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К.Роджерс, 1997). Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного

спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (М.РЄГГЄ2, U.Baumann, 2005; B.A.AIford, A.T.Beck, 1997; KXrave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; АЛазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (SJ.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. Задачи исследования.

Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра,

Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы,

Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.

Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра,

Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.

Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.

Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.

9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной
психотерапии расстройств аффективного спектра,

10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных
нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностныи подходы в

психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.ЕШетровский, МТЛрошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.SAkiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, ИЯ.Гурович, БД.Карвасарский, ВЛЛСраснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.Оарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексесв, ВХЗарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека, Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.

Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить

средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.

3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности
(культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы)
влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать
возникновению эмоциональных нарушений,

4. Существуют общие и специфические психологические факторы
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с
различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).

5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств
аффективного спектра является эффективным средством психологической
помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1, Теоретико-методологический анализ - реконструкция концептуальных

схем исследования расстройств аффективного спектра в различных

психологических традициях.

2- Клинико-психологический - исследование клинических групп с помощью

психологических методик,

3. Популяционный - исследование групп из общей популяции с помощью
психологических методик.

4, Герменевтический - качественный анализа данных интервью и сочинений.
5- Статистический - использование методов математической статистики (при
сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых
выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для
установления корреляционных связей использовался коэффициент
корреляции Спирмена; для валидизации методик - факторный анализ, тест-
ретест, коэффициент а - Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для
анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный
анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет
SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright SPSS Inc., 2002).

6. Метод экспертных оценок - независимые экспертные оценки данных
интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы
психотерапевтами.

7. Катамнестический метод - сбор сведений о пациентах после лечения.

1) семейный уровень - опросник «Семейные эмоциональные
коммуникации» (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с
СВ.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных
событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с
Н,Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано
А.Б.Холмогоровой совместно с СВ.Воликовой) 5 тест семейной системы
(FAST, разработан T.MGehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень - опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ,
разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и КГ. Гаранян),
Торонтская шкапа алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б.
Ересько, ГЛИсуриной с соавт,), тест на эмоциональный словарь для детей
(разработан J.HKrystal), тест на распознавание эмоций (разработан
А.ИТоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь
для взрослых (разработан ИПГаранян), опросник перфекционизма
(разработан НГ.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой);
шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой
совместно с А.А,Дадеко); опросник враждебности (разработан Н-Г-Гаранян
совместно с А.Б.Холмогоровой);

3) интерперсональный уровень - опросник социальной поддержки
(F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью
«Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан
А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип
привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan,
RShaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики 3CL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BD1, разработан А.Т.Веск с соавт., адаптация Н.ВТарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан А.Т.Веск и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.МЛрихожан). Для анализа факторов макросоциалъчого уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Характеристика обследованных групп.

Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.

пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко, Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д.пед.н., к.мат.н. МГ.Сороковой и к.хим.н.О.Г.Калины. Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики. Основные положения, выносимые на защиту

1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

1.1- Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциалъном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне - дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне - нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне - размеры социальной

сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки,

1.2. Четырех-аспектная модель анализа семейной системы включает структуру семейной системы (степень близости, иерархию между членами, межпоколенные границы, фаницы с внешним миром); микродинамику семейной системы (повседневное функционирование семьи, в первую очередь коммуникативные процессы); макродинамику (семейную историю в трех поколениях); идеологию (семейные нормы, правила, ценности).

2. В качестве эмпирических оснований психотерапии расстройств
аффективного спектра выступает комплекс психологических факторов
этих расстройств, обоснованный результатами многоуровневого

исследования трех клинических, двух контрольных и десяти популяционных групп,

2.1, В современной культуральной ситуации имеет место ряд
макросог^иалъпых факторов расстройств аффективного спектра: 1)
увеличение нагрузок на эмоциональную сферу человека в результате
высокого уровня стрессогенности жизни (темпа, конкуренции, трудностей
выбора и планирования); 2) культ сдержанности, силы, успеха и
совершенства, ведущие к негативным установкам по отношению к эмоциям,
трудностям переработки эмоционального напряжения и получения
социальной поддержки; 3) волна социального сиротства на фоне
алкоголизации и распада семей.

2.2. В соответствии с уровнями исследования выделены следующие
психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных
расстройств: 1) на семейном уровне - нарушения структуры (симбиозы,
коалиции, разобщенность, закрытые границы), микродинамики (высокий
уровень родительской критики и насилия в семье), макродинамики
(накопление стрессогенных событий и воспроизводство семейных
дисфункций в трех поколениях) идеологии (перфекционистские стандарты,
недоверие окружающим, подавление инициативы) семейной системы; 2) на

личностном уровне - дисфункциональные убеждения и нарушения когнитивно-аффективной сферы; 3) на интерперсональном уровне -выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки. Наиболее выраженные дисфункции семейного и интерперсонального уровня отмечаются у больных депрессивными расстройствами- У больных соматоформными расстройствами имеют место выраженные нарушения способности к вербализации и распознаванию эмоций.

психодинамического подходов, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии.

ЗЛ. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: I) на макросоциальпом уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне; развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности в виде остановки, фиксации, объективации (анализа) и модификации дисфункциональных автоматических мыслей; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений (враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств); 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне; отработка дефицитарных социальных навыков,

развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.

3.2. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает определенную специфику интеграттиой психотерапии расстройств с выраженной соматизациеи в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни, Новизна и теоретическая значимость исследования» Впервые разработаны теоретические основания синтеза знаний о расстройствах аффективного спектра, полученных в разных традициях клинической психологии и психотерапии - много факторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

Впервые на основе разработанных моделей проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра, в результате которого изучены и описаны макросоциальные> семейные, интерперсональные факторы расстройств аффективного спектра.

Впервые на основе комплексного исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра и теоретико-методологического анализа различных традиций выделена и описана система мишеней психотерапии и разработана оригинальная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Разработаны оригинальные опросники для исследования семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК), запрета на выражение чувств (ЗВЧ),

физического перфекционизма. Разработаны структурированные интервью: шкала стрессогенных событий семейной истории и «Московский интегративный опросник социальной сети», тестирующий основные параметры социальной сети. Впервые на русском языке адаптирован и валидизирован инструмент для изучения социальной поддержки - опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика (SOZU-22).

Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы расстройств аффективного спектра и научно-обоснованные мишени психологической помощи, которые необходимо учитывать специалистам, работающим с больными, страдающими данными расстройствами. Разработаны, валидизированы и адаптированы диагностические методики, позволяющие специалистам выявлять факторы эмоциональных расстройств и выделять мишени психологической помощи. Разработана модель психотерапии расстройств аффективного спектра, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии и эмпирических исследованиях. Сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра для детей групп риска, их семей и специалистов из образователышх и воспитательных учреждений. Результаты исследования внедрены:

Сибирского государственного медицинского университета, кафедры
педагогики и психологии Чеченского государственного университета.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы
докладывались автором на международной конференции «Синтез
психофармакологии и психотерапии» (Иерусалим, 1997); на Российских
национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (1998, 1999, 2000); на
Первой российско-американской конференции по когнитивно-
бихевиоральной психотерапии (Санкт-Петербург, 1998); на международных
образовательных семинарах «Депрессии в первичной медицинской сети»
(Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционных заседаниях XIII и XIV
съездов Российского общества психиатров (2000, 2005.); на российско-
американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной
медицинской сети» (2000); на Первой международной конференции памяти
Б.В.Зейгарник (Москва, 2001); на пленуме правления Российского общества
психиатров в рамках Российской конференции «Аффективные и
шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции
«Психология: современные направления междисциплинарных

исследований», посвященной памяти член-корр. РАН А.В,Еру шли некого (Москва, 2002); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ, ЭМПИРИЧЕСКИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ

АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА: ПРОБЛЕМА СИНТЕЗА

Тревожные расстройства

К аффективному спектру относится целый ряд расстройств, которые выделены в современной классификации в отдельные кластеры. Это аффективные расстройства настроения (F3), тревожные (F40, F41, F42) и соматоформные расстройства (F45), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), некоторые формы психосоматической патологии с преобладанием психовегетативного компонента, расстройства пищевого поведения, прежде всего нервная булемия (F50.2), а также субклинические состояния в виде различных эмоциональных нарушений. Традиция выделения расстройств аффективного спектра как целой области различных клинических и субклинических форм психической патологии восходит к работам американского исследователя Дж.Винокура. В 1970-х г.г. он вводит понятие расстройств депрессивного или аффективного спектра, желая подчеркнуть общую биологическую природу целого ряда состояний (Winokur,1973).

Среди расстройств аффективного спектра наиболее эпидемиологически значимыми являются депрессивные, тревожные и соматоформные. Традиция рассматривать их как расстройства одного спектра продолжается в работах зарубежных и отечественных авторов (Akiskal et al., 1980, 1983; Hudson., Pope, 1994; Вертоградова, 1985; Краснов, 2003; Смулевич, 2003). Основаниями для этого служит общность феноменологических проявлений, биологических механизмов, закономерностей динамики. Хотя в современной классификации психических расстройств МКБ-10 эти расстройства находятся в разных кластерах, их отличает высокая коморбидность. Дискуссии относительно факторов их возникновения и течения, границ между ними и оснований для их классификации продолжаются по сей день (МКБ-10; Rief, Hiller, 1998; Бобров, 1990; Вертоградова, 1980, 1985; Корнетов, 1992; Краснов, 2000; Мосолов, 2002; Пантелеева, 1998; Смулевич, 2003; Тиганов, 1997, 1999; Холмогорова, Гаранян, 1998.). Остановимся на вопросах эпидемиологии, классификации и проблеме коморбидности каждого из них.

Депрессивные расстройства. Эпидемиология. В настоящее время расстройства настроения в форме депрессий являются самым распространенным психическим заболеванием в общей популяции и в популяции больных, обращающихся за помощью к врачам общей медицинской практики и к психиатрам. Около 100 млн. человек ежегодно обращаются за помощью по поводу депрессивных состояний (Sartorius, 1990). Американские исследования показали, что распространенность в популяции большого депрессивного расстройства по критериям DSM-III-R на протяжении жизни и за 12 месяцев составляет 17.1% и 10.3%, соответственно (Kessler et al., 1994). Пациенты с большой депрессией составляют 6-10% от числа обращающихся в первичную медицинскую сеть (Katon, 1998). Многие специалисты отмечают неуклонный рост этого вида патологии и провозглашают «эру аффективных болезней». Затраты, связанные с экономическим бременем депрессий в США составили 16 млрд. долларов в 1986 г. и 30 млрд. в 1995г (Paykel, Brugha, Fryers, 2005). К началу XX века 40% от всего объема психической патологии в мире составили депрессивные расстройства вместе с тревожными (WHO, 2000), причем рост депрессивных расстройств происходит за счет униполярных непсихотических форм (Лобачева, 2005). Хотя риск для женщин (10-25%) значительно превышает риск для мужской популяции (10-12%), отмечается также выравнивание риска депрессивного расстройства между полами и «омоложение» современного лица депрессии - увеличивается распространенность депрессивных расстройств среди молодежи. Еще одной важной тенденции является тенденция к хроническому течению, причем риск рецидивов увеличивается с числом перенесенных эпизодов болезни (Hirschfield, 2000).

Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стране был значительно затруднен отсутствием единой классификационной системы. Тем не менее, полученные в 90-х г.г. рядом исследователей данные также свидетельствуют о значительной распространенности этого заболевания. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О.П.Вертоградова и соавторы (1990) определяют распространенность депрессий 64%. В ходе невыборочного популяционного обследования на одном из московских предприятий депрессия была выявлена у 26% работников. Среди обратившихся к терапевту первичной медицинской сети 68% пациентов имели «признаки депрессии». По данным сотрудников Научного Центра психического здоровья РАМН РФ, среди пациентов, обратившихся в «кабинет неврозов» московской районной поликлиники, 34% страдали депрессиями различной тяжести. Л.М.Шмаонова и Е.А.Бакалова провели клинико-статистический анализ первичных обращенций к психиатру 1927 пациентов за первые пять лет работы «кабинета неврозов» поликлиники одного из районов г. Москвы (1998). Депрессивные расстройства различного генеза составили 38,2% всех обращений. В свою очередь, две трети этих депрессий составили психогенные реактивные расстройства. По последним эпидемиологическим данным численность больных депрессией россиян составляет 6-7% населения, что равняется половине нуждающихся в помощи психиатра граждан, однако не более 10% из них получают эту помощь (Ротштейн, Богдан, Суетин, 2005).

Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных отношениях

В данном исследовании, в соответствии с многофакторной моделью расстройств аффективного спектра, нас будут интересовать, прежде всего, родительские семьи. Анализ семейного контекста расстройств аффективного спектра будет проведен на основе четырех-аспектной модели.

Исследования структуры и микродинамики семейной системы

Систематические контролируемые исследования семейного контекста депрессивных расстройств одним из первых начал проводить австралийский исследователь Дж.Паркер (Parker 1981, 1988, 1993). Его исследования основаны на теории привязанности Дж.Боулби, он также отталкивался от данных, полученных К.Вон и Дж.Лефом (Vaughn, Leff, 1976), о деструктивное высокого уровня негативных эмоций в семье, прежде всего, родительской критики. Дж.Паркером был разработан опросник Parental Bonding Instrument (PBI), тестирующий два основных показателя - «забота» (тепло) и «сверхконтроль» (сверхвключенность), отражающих аспект микродинамики (уровень критики, тепла, поддержки) и структуры (степень связи между членами семьи отражается в показателе сверхвключенности). В целом ряде исследований пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, в разных странах с помощью этого опросника был получен сходный результат: пациенты характеризовали своих родителей, как менее заботливых и более контролирующих, статистически значимо чаще, чем здоровые испытуемые (Parker, 1981, 1993, Plantes, Prusoff, Parker, 1988, Parker, Hardzi-Pavlovic, 1992). Этот феномен получил название «affectionless control» (холодный контроль) - высокая степень связи в виде контроля (симбиозы), но лишенная эмоционального тепла и поддержки (негативные коммуникации). Низкий уровень родительской заботы и эмоционального тепла может стать источником нарушения чувства собственной ценности, в то время как гиперпротекция или сверхконтроль может затормозить процесс социализации в плане автономии и независимости, приводить к низкой готовности справляться с жизненными стрессами во взрослом возрасте.

Комбинация низкого уровня заботы и высокого уровня контроля корреспондируется с описанием ненадежной привязанности по Д.Боулби (см. параграф 5, главы 2, части 1). Исследование G. Parker, D. Hardzi-Pavlovic (1992) показало, что в группу риска по депрессивному расстройству во взрослом возрасте попадают, прежде всего, те, у кого оба родителя придерживались такого деструктивного стиля взаимодействия с ребенком.

Для некоторых тревожных расстройств, а именно панических атак, оказался наиболее характерным иной тип микродинамики - высокий уровень заботы и контроля, этому типу Дж.Паркер дал название «эмоциональные тиски». Высказывается предположение, что «эмоциональные тиски» способствуют ограничению свободного поведения у ребенка со стороны родителей. Этот феномен, который получил название «behavioural inhibition» - «бихевиоральное торможение», и оказался важным предиктором возникновения тревожных расстройств, что подтверждают другие исследования (Kagan, Reznick, Gibbons, 1989). Результаты исследования R.M.Rapee (1997) несколько иные. В качестве предиктора тревожных расстройств в детском возрасте R.M.Rapee выделил родительское неприятие и высокий уровень контроля, ограничивающего автономию ребенка. Также значимое влияние на возникновение тревожных расстройств в аспекте семейной микродинамики могут оказывать частые конфликты (Rueter,.Scamarella et al., 1999).

Некоторые отечественные авторы, например, Н.В.Самоукина (2000), А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова (1999), в качестве одного из факторов, способствующих развитию повышенной тревожности, выделяют структурные нарушения - симбиотические отношения в паре «мать -ребенок», что хорошо согласуется с такой характеристикой микродинамики как сверхконтроль, описываемой другими авторами.

Еще одной характерной чертой микродинамики семей тревожных больных является высокий уровень семейной тревоги (фактор индуцирования тревоги в коммуникациях). Последний особенно характерен для семей больных, страдающих социальной фобией. В одном из немногочисленных исследований приемных детей было показано, что робкие неуверенные дети чаще имели тревожных и социально не оптимально приспособленных родителей. Причем, это правило распространялось как на кровных, так и на приемных детей (Plomin, Daniels ,1987). Аналогично было показано, что повышенная стеснительность и тревожность у детей связана со сниженным материнским принятием в сочетании с повышенным контролем, препятствующим сепарации и автономии (Easburg, Jonson, 1990, Rapee., 1997). Сниженная способность к совладанию со стрессом была обнаружена у детей, чьи матери отличались гиперпротецией, что объясняет механизм действия материнского контроля как фактора тревоги (Kortlander, Kendall, Panichelli-Mindel, 1997).

Эмпирическая проверка теории Д.Боулби о паттерне ненадежной привязанности как факторе развития тревожного расстройства получила впечатляющее эмпирическое подтверждение в лонгитюдном исследовании С.Ворена с соавторами (Warren S.L. et al., 1999). В этом исследовании, начиная с рождения и в среднем до 18-летного возраста, отслеживалась когорта из 172 детей. Так называемый «тревожно-защитный» тип привязанности оказался наиболее надежным предиктором возникновения тревожного расстройства в подростковом возрасте.

Близким по направленности является опросник Parental Pressure Scale (PPS), разработанный сотрудниками Института когнитивной психотерапии А.Бека. Они выделяют в качестве важного аспекта семейной микродинамики, повышающей уязвимость к депрессии, фактор родительского давления, прежде всего, в плане достижений и послушания. Если родители предъявляют нереалистично высокие перфекционистские требования к ребенку в плане поведения и достижений или же корректируют его унизительным образом (провоцируют чувство стыда, ничтожности), они затрудняют возможность формирования у ребенка позитивных представлений и убеждений относительно себя и других людей. Эта неадаптивное давление может стать фактором тревоги, депрессии и нарушений поведения, как в детском, так и во взрослом возрасте. Родители, имеющие высокие, но реалистичные стандарты и проявляющие последовательность в их предъявлении, используют методы коррекции, не унижающие достоинства ребенка, характеризуются как оказывающие адаптивное давление, способствующее психическому здоровью и эффективности. Родители, которые проявляют мало вовлеченности в жизнь ребенка, характеризуются как пренебрегающие или отвергающие. Опросник включает три шкалы - адаптивное давление, неадаптивное давление, отвержение. Исследования показали, что у больных с депрессивными расстройствами значимо выше показатели неадаптивного давления и отвержения по сравнению с контрольной группой. Сходные результаты, подтверждающие связь между родительским отвержением в детстве и развитием большой депрессии во взрослом возрасте получены С.Кендлером с соавт. (Kendler et al., 1993)

Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза теоретических моделей и систематизации эмпирических исследований

Из таблицы 26 видно, что мужчины отличаются от женщин значимо более высокими показателями запрета на осознание и выражение эмоций печали и страха. Вопреки ожиданиям, запрет на гнев оказался высоким (превышающим показатели запрета на остальные модальности эмоций) как у женщин, так и у мужчин. Хотя средний показатель запрета на стенические эмоции гнева и радости у женщин несколько выше, эти различия не достигают статистической значимости. Тем не менее, их большие значения у женщин привели к отсутствию значимых различий в общем запрете на выражение чувств.

Таким образом, исследование показало, что запрет на т.н. астенические эмоции (печаль, страх) значимо выше у мужчин. Это согласуется с культурным полоролевым стереотипом «идеального мужчины» мужественного, сильного, не склонного реагировать на жизненные стрессы тревогой и искать поддержки у окружающих. Вопреки нашим ожиданиям, мы не получили статистически значимых различий между полами по уровню запрета на эмоцию гнева. Полоролевые стереотипы мягкой, уступчивой женщины «душегрейки» и агрессивного, воинственного мужчины явно претерпели определенную трансформацию. Наиболее высокий уровень запрета для обоих полов приходится на модальность гнева. Это означает, что переживание и выражение агрессии считается наиболее неприемлемым видом эмоционального поведения. Учитывая все возрастающую конкурентность нашего общества, можно вслед за К.Хорни утверждать, что в качестве базового конфликта современного человека выступает конфликт между ценностью первенства и успеха, с одной стороны, и запретом на необходимую для этих целей агрессивность, с другой. Агрессивность, таким образом, все больше трансформируется в скрытую враждебность, что в свою очередь, способствует разрушению интерперсональных отношений -низкому уровню социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.

Более высокий уровень запрета на выражение астенических эмоций страха и печали у мужчин может объяснить известный парадокс: женщины традиционно демонстрируют более высокие показатели депрессии и тревоги при заполнении соответствующих опросников, чаще обращаются в стационарные, амбулаторные и кризисные службы по поводу тяжелого эмоционального состояния; в тоже время уровень суицидов среди мужчин значительно выше. Трудности предъявления жалоб и обращения -за помощью, несомненно, приводит к серьезным трудностям переработки психологического стресса у мужчин.

В данной главе были рассмотрены факторы макросоциального уровня, влияющие на эмоциональное благополучие детей, молодежи и взрослых, что позволило выделить группы риска по расстройствам аффективного спектра и сделать следующие выводы. 1. Макросоциалъные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения и социальному сиротству как масштабному явлению в современной России, а с другой - в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Социально неблагополучные семьи и социальное сиротство являются важным фактором расстройств аффективного спектра наряду с выраженной ориентацией на успех и достижения другой части общества. При всей их противоположности, оба фактора создают угрозу эмоциональному благополучию детей. 2. Проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Это приводит к заметному росту числа людей с выраженными симптомами депрессии и тревоги среди молодых людей, вовлеченных в активную деятельность по коррекции фигуры в заведениях фитнеса и бодибилдинга. Их отличают высокие показатели физического перфекционизма, значимо коррелирующие с показателями депрессии. 3. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения, поддерживаемые обществом, ведут к высокому уровню запрета на выражение чувств, что затрудняет их переработку. Высокий уровень запрета на выражение астенических эмоций печали и страха у мужчин может приводить к трудностям обращения за помощью и получения эмоциональной поддержки, что затрудняет переработку психологического стресса, а значит способствует возникновению эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра. Высокий уровень запрета на выражение гнева как у женщин, так и мужчин может способствовать вытеснению этой эмоции и росту скрытой враждебности.

Таким образом, социально-экономические процессы в обществе и связанные с ними культурные нормы и ценности оказывают существенное влияние на эмоциональное благополучие людей, выделенные макросоциалъные факторы необходимо учитывать при разработке системы мишеней психотерапии и психопрофилактики.

Были обследованы пять групп взрослых испытуемых: 1) 97 пациентов с депрессивными расстройствами; 2) 90 пациентов с тревожными расстройствами; 3) 60 здоровых испытуемых, составивших контрольную группу, сходную с основными группами по социодемографическим показателям; 4) 50 родителей взрослых пациентов; 5) 35 родителей здоровых взрослых испытуемых, составивших контрольную группу для родителей пациентов. Две первые группы составили пациенты, обратившиеся в психологическую консультацию при лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники к.психол.наук С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. При постановке диагноза и распределении пациентов по диагностическим категориям учитывались их жалобы, сведения о течении заболевания, ведущие психопатологические проявления, определяющие клиническую картину на момент обращения и их выраженность, а также личностные особенности пациента. На основе этого некоторым пациентам были поставлены сложные диагнозы, включающие два и более коморбидные расстройства.

Социальное сиротство как фактор эмоциональных нарушений у детей

В результате второго этапа больные входят в лучший контакт со своими чувствами, что может привести к усилению психологических симптомов депрессии и тревоги при уменьшении физиологических жалоб. Основные новообразования этого этапа: способность к фокусировке на внутреннем мире и выработка средств символизации внутреннего опыта.

Этап тренинга управления эмоциональными состояниями начинается с презентации двух типичных для больных способов дисфункционального эмоционального поведения, условно названных нами "игнорирование" (отрицание самого факта негативных переживаний и фиксация лишь на физических ощущениях) и "индуцирование" негативных эмоций (продуцирование мыслей негативного содержания, усиливающих исходную эмоцию). Эти способы презентируются в форме терапевтического спектакля, где два терапевта взаимодействуют в ролях "человека" и его "чувства", что облегчает больным узнавание собственных способов обращения со своими эмоциями и идентификацию тех ситуаций, когда возникает такое дезадаптивное поведение. Таким образом, каждый больной по аналогии начинает создавать «копилку» или набор собственных проблемных ситуаций и соответствующих им эмоциональных и когнитивных процессов.

В качестве инструмента управления эмоциями предлагается способ когнитивного совладания, включающий навыки: а) маркировки эмоций при их слабой интенсивности; б) дифференциации конкретных эмоций в сложной гамме неясных, трудно вербализуемых чувств дискомфорта, тяжести, напряжения, в) регистрации автоматических мыслей, сопутствующих неприятным переживаниям, г) дистанцирования (разведения своих мыслей и объективной реальности), д) конфронтации с неадаптивными мыслями и развития альтернативной логики. Все эти шаги по совладанию с тяжелыми эмоциями наглядно демонстрируются в форме диалога между терапевтами, разыгрывающими роли "пациента" и его "чувства". Затем в процессе терапии идет отработка этих навыков с каждым больным. Таким образом, формируются навыки рефлексивной саморегуляции, происходит постепенная интериоршация действий по остановке, фиксации и объективации собственных мыслей, развивается способность к альтернативному взгляду помещению своих мыслей в более широкий контекст, что делает возможным их перестройку. Домашние задания по ведению дневника с фиксацией ситуаций, вызывающих негативные чувства, самих этих чувств и связанных с ними мыслей - важный компонент поэтапного формирования рефлексивной способности. Вначале пациентов просят отслеживать ситуации, вызывающие неприятные эмоции, затем фиксировать эмоции и мысли, их сопровождающие, а затем анализировать их - вести внутренний совладающий диалог. Такие задания значительно ускоряют процесс психотерапии, так как способствуют самостоятельной отработке шагов-составляющих рефлексивного акта - основы эмоциональной саморегуляции.

На этом этапе терапевты не ограничиваются фиксацией сопротивлений, реакций переноса и групповых тем, но и маркируют их для участников группы.

Возросшая способность к самопониманию позволяет, с одной стороны, лучше управлять своими актуальными чувствами, с другой - приводит больных в соприкосновение с ранее отчуждаемым травматическим жизненным опытом и соответствующими тяжелыми переживаниями. Поэтому в результате третьего этапа на фоне общего улучшения состояния и редукции симптоматики нередко отмечается увеличение сопротивления дальнейшей работе, например, так называемый "эффект бегства в здоровье" Основным новообразованием этого этапа является развитие рефлексивной способности к остановке, фиксации и объективации автоматических мыслей.

Обсуждаемый этап нельзя однозначно отнести ни к одному из двух рассматриваемых подходов, хотя психодинамические задачи здесь выходя на первый план. Роль рефлексии в лечении явно подчеркивается в когнитивном понятии "дистанцирования" и в утверждении З.Фрейда, что для успешного лечения необходимо, чтобы пациент наблюдал за собой как бы со стороны, как за другим человеком. Однако представление о рефлексии как механизме саморегуляции, включающем определенную последовательность действий, которые можно целенаправленно формировать и тем самым закладывать новую организацию мышлению, способность к опосредствованию впервые было детально разработано в отечественной традиции (см. параграф 3, главы 2, части 1).

На этом этапе групповой работы уже накоплен достаточный материал в виде различных индивидуальных и межличностных проявлений, периодически всплывающих групповых тем, которые становятся предметом анализа и осмысления. Задача терапевта - стимулировать собственную рефлексию участников, давая минимум интерпретаций. Работа направлена на осознание своей позиции в группе (а, значит, и в жизни) и вытекающих из нее проблем. Одним из важных приемов в этой работе является использование социометрических шкал (например, доверия-доверия, интернальности-экстернальности и т.д.), на которых каждый находит свое место с последующим выборов. Кроме того, каждому предлагают заполнить таблицу, в которой он сопоставляет себя по позиции с другими членами группы (похож - не похож, в чем именно различия). Следующий шаг - анализ последствий, вытекающих из той или иной позиции для процесса терапии и для жизни. Важным итогом является понимание связи своих проблем с занимаемой позицией. Основным средством осознания позиции и проблем является групповая обратная связь. Проиллюстрируем все это на примере. В процессе социометрии выявляется связь позиции "наблюдатель" с такими внутренними проблемами как дефицит доверия, враждебность, «фасадность». Обратная связь помогает понять те чувства, которые эта позиция вызывает у других людей (недоверие, отчужденность), а затем, в свою очередь, вскрываются вытекающие из нее последствия для процесса терапии (невозможность проработать собственные проблемы) и для жизни (отсутствие близких доверительных отношений и одиночество).

Традиционная когнитивная задача выявления и формулировки убеждений и анализа их последствий хорошо согласуется с задачей выявления позиции, так как позиция включает два важнейших аспекта: 1) внутренний или ценностный - стоящая за той или иной позицией жизненная философия, отражающаяся в убеждениях; 2) внешний или поведенческий -конкретные поступки и действия, интеракции с другими людьми. Иными словами, "позиция" рассматривается в данной модели психотерапии как жизненная философия в действии.

В той мере, в какой человек осознает собственную жизненную философию, и, соответственно, сознательно выбирает ее, он свободен и в выборе своей позиции. Позиция является поведенческим стереотипом, который владеет человеком, если ее осознание и свободный выбор отсутствуют. Осмысление позиции в плане последствий для жизни дает человеку возможность пересмотреть ее и сознательно принять или отвергнуть и попытаться выработать другую, т.е. происходит сознательное жизненное самоопределение.

При глубинной работе самоопределение происходит не только в плане поведенческих поверхностных изменений (поддерживать контакты или изолироваться), но и в экзистенциальном плане (доверять людям или видеть в каждом потенциального конкурента). Это решение во многом зависит от тех реальных отношений, которые складываются в группе. Для нового самоопределения необходим новый межличностный опыт, что согласуется с психодинамическими принципами. Поэтому успех терапии во многом зависит от того, насколько искренние и подлинные отношения складываются в группе, насколько терапевт не замалчивает острых тем и проблем и сензитивен к происходящему в группе, но при этом способен оказать необходимую поддержку. Именно этот аспект лечения традиционно упускается в когнитивном подходе, акцентирующем роль интеллектуальных процессов и явно недооценивающем терапевтическую роль возникающих "здесь и теперь" принципиально новых межличностных отношений с терапевтом и другими участниками группы. Новое самоопределение, изменение жизненной позиции не может иметь чисто рациональную основу, так как затрагивает глубинные установки личности, экзистенциальную основу ее существования.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Холмогорова Алла Борисовна

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА

19.00.04 – Медицинская психология

диссертации на соискание ученой степени

доктора психологических наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант – доктор медицинских наук,

профессор Краснов В.Н.

Официальные оппоненты – доктор психологических наук,

профессор Николаева В.В.

Доктор психологических наук

Дозорцева Е.Г.

Доктор медицинских наук,

профессор Эйдемиллер Э.Г.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский психоневрологический

Институт им. В.М.Бехтерева

Защита состоится 27 декабря 2006 года в 14 часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Довженко Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995)

Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост субклинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskal et al., 1980, 1983; J.Angst et al, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.

Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (M.Perrez, U.Baumann, 2005; B.A.Alford, A.T.Beck, 1997; K.Crave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; А.Лазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Задачи исследования.

Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.
Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра.
Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.
Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.
Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра.
Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.
Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.
Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.
Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.
Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, И.Я.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека.

Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра.

Гипотезы исследования.

Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.
Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.
Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности (культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы) влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать возникновению эмоциональных нарушений.
Существуют общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).
Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра является эффективным средством психологической помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1. Теоретико-методологический анализ – реконструкция концептуальных схем исследования расстройств аффективного спектра в различных психологических традициях.

2. Клинико-психологический – исследование клинических групп с помощью психологических методик.

3. Популяционный – исследование групп из общей популяции с помощью психологических методик.

4. Герменевтический - качественный анализа данных интервью и сочинений.

5. Статистический – использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена; для валидизации методик - факторный анализ, тест-ретест, коэффициент - Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.

6. Метод экспертных оценок – независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы психотерапевтами.

7. Катамнестический метод – сбор сведений о пациентах после лечения.

1) семейный уровень – опросник семейные эмоциональные коммуникации (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой), тест семейной системы (FAST, разработан T.M.Gehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень – опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ, разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян), Торонтская шкала алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б. Ересько, Г.Л.Исуриной с соавт.), тест на эмоциональный словарь для детей (разработан J.H.Krystal), тест на распознавание эмоций (разработан А.И.Тоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь для взрослых (разработан Н.Г.Гаранян), опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой); шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой совместно с А.А.Дадеко); опросник враждебности (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой);

интерперсональный уровень – опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью «Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan, P.Shaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BDI, разработан A.T.Beck с соавт., адаптация Н.В.Тарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан A.T.Beck и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.М.Прихожан). Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Характеристика обследованных групп.

Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

Рекомендованный список диссертаций

Интерперсональные факторы эмоциональной дезадаптации у студентов 2008 год, кандидат психологических наук Евдокимова, Яна Геннадиевна

Эмоциональный интеллект при аффективных расстройствах 2010 год, кандидат психологических наук Плужников, Илья Валерьевич

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройства аффективного спектра»

Похожие диссертационные работы по специальности «Медицинская психология», 19.00.04 шифр ВАК

Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств 2007 год, кандидат психологических наук Юдеева, Татьяна Юрьевна

Трансперсональная психотерапия больных невротическими и соматоформными расстройствами 2010 год, кандидат медицинских наук Фотина, Юлия Викторовна

Личностные факторы эмоциональной дезадаптации студентов 2008 год, кандидат психологических наук Москова, Мария Валерьевна