Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.
Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или
обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:
- Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
- Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
- Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
- Собрать анамнез.
- Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
- Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
- Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
- Произвести антропометрию: рост, вес.
- Определить, оценить характер родовой деятельности.
- Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
- Выслушать сердцебиение плода.
- Произвести наружную пельвиометрию.
- Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
- После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.
В смотровой.
- Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
- Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
- По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.
Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
- Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
- Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
- Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.
Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.
В помещении для санитарной обработки.
- Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
- Поставить очистительную клизму.
- Принять душ роженице.
- Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.
После этого роженица переводится в родильное отделение.
При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.
В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.
В динамике наблюдений за беременной необходимо:
- оценивать общее состояние роженицы
- выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
- оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
- измерять артериальное давление и пульс
- следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
- пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
- обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
- оценивать скорость раскрытия шейки матки:
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.
- проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
- многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления
головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части
1 - вход
2 - широкая часть полости таза
3 - узкая часть полости таза
4 - выход
5 - проводная ось тазаВставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.
Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).
Различают следующие этапы вставления головки:
Отношение головки плода к плоскостям таза
А - головка над входом в малый таз
Б - головка малым сегментом во входе в таз
В - головка большим сегментом во входе в таз
Г - головка в широкой части полости таза
Д - головка в узкой части полости таза
Е - головка в выходе таза
[из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
- оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к
головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять
четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.
- По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
- При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании
плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При
отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно
определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).
- Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь.
Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его
максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые
несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают
возможность выпадения мелких частей плода.
Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.
Влагалищное исследование в родах. - Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
- 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
- Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
- Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони).
- Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
- Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
- Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
- Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
- Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
- Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
- Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
- Измерить диагональную конъюгату.
- Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
Примечание:
- Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
- При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.
- Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
- Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
- Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием
И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.
Цель : Производство влагалищного исследования.
Показания : предстоящие роды.
Подготовить : гинекологическое кресло, 0,02% р-р КМО 4 (теплый), растворы, стерильный материал, обеззараженную клеенку, стерильную пеленку, кружку Эсмарха.
Последовательность действий:
1. Уложить женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную обеззараженную клеенку.
2. Обработать наружные половые органы 0,02% р-р КМО 4 - струя дез. раствора из кружки Эсмарха обмывает половые органы от лобка к промежности.
3. Высушить стерильным тампоном, взятым в корнцанг.
4. Обработать наружные половые органы стерильным тампоном, йодонатом или хлоргексидином по принципу от центра к периферии (лобок кверху, большие половые губы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, захватывая ягодицы, но не касаясь области ануса, в последнюю очередь обрабатывается анус одним широким мазком). Инструмент сбрасывается.
5. Подстелить под женщину стерильную пеленку.
Влагалищное исследование в родах
Цель : Определение состояния родовых путей и степени продвижения
предлежащей части плода.
Показания :
абсолютные
– поступление в роддом
– излитие околоплодных вод
относительные (обосновываются в истории родов)
– через каждые 6 часов родов,
– кровянистые выделения из половых путей,
– нарушения сократительной деятельности матки (слабая, чрезмерно сильная, дискоординированная родовая деятельность, болезненная),
– перед производством амниотомии,
– после медикаментозного сна-отдыха,
– внутриутробная гипоксия плода и т.д.
Техника выполнения:
1. Подготовить роженицу к влагалищному исследованию.
2. Вымыть руки, одеть перчатки.
3. Левой рукой развести большие и малые половые губы. Средний и указательный пальцы правой руки ввести во влагалище.
4. При влагалищном исследовании оценить:
Состояние стенок влагалища (растяжимость, складчатость, наличие перегородок);
Степень зрелости шейки матки (укорочена, сглажена);
Раскрытие маточного зева (в см);
Характер краев зева (толщина и растяжимость);
Наличие плодного пузыря, его характеристику (цел, отсутствует, напряжен, вялый, плоский);
Предлежащую часть плода и высоту её стояния по отношению к плоскостям таза, нахождение стреловидного шва и родничков при головном предлежании; крестец и линию интертрохантерика при тазовом предлежании;
Состояние костного таза (экзостозы)
Достижимость мыса крестца;
Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение -- на маловодие, дряблость -- на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки -- ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза -- плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).
Проведение влагалищного исследования требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, включающих туалет наружных половых органов раствором хлоргекседином. Под ягодицы роженицы подкладывают стерильную подкладную клеенку. Перед осуществлением влагалищного исследования врач моет руки, как перед полостной хирургической операцией.
При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки и сглаживания ее, раскрытие маточного зева, определяют целость плодного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставление предлежащей части по расположению опознавательных точек (роднички, швы). Кроме того, изучают особенности строения костного таза, измеряют диагональную конъюгату.
При наблюдении в периоде раскрытия путем опроса роженицы и контроля состояния подкладной пеленки отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, при котором убеждаются в отсутствии плодного пузыря. При нормальном течении родов околоплодные воды изливаются в конце первого периода. Околоплодные воды в норме светлые, прозрачные, не имеют запаха, их количество не превышает 200-- 300 мл. В ряде случаев околоплодные воды имеют зеленый цвет за счет примеси мекония, что свидетельствует о гипоксии плода, еще реже околоплодные воды могут быть окрашены кровью в связи с преждевременной отслойкой плаценты или начавшимся разрывом матки.
Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом или аппаратом КТГ, а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 160 в минуту.
В последние годы появилась возможность проводить длительно одновременный контроль за родовой деятельностью и состоянием плода (запись кардиото-кограммы). Так, с помощью кардиомонитора одновременно регистрируются сердцебиение плода (тахо-грамма) и сокращения матки (токограмма). Выслушивание сердцебиения плода в первом периоде родов производится каждые 15 мин, а после излития околоплодных вод -- каждые 5--10 мин.
При изменении сердцебиения плода акушерка (медицинская сестра) должна немедленно сообщить об этом врачу. Возможны изменения ритма сердцебиений плода. Вместо постоянного устойчивого сердцебиения ритм его начинает изменяться, то урежаясь до 90--100 ударов в минуту, то учащаясь до 140--150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности. Сердцебиение плода становится глухим или чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии плода. Симптомом гипоксии плода является также изменение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с возможностью подобных осложнений в родах акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.
Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, акушерка тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбокси-лазы, 4 мл 1% раствора сигетина и др.), что способствует улучшению состояния плода.
Инструментальные методы регистрации сердцебиения плода и выраженности родовой деятельности (мониторное наблюдение) особенно необходимы при ведении родов у роженицы с большой степенью риска: при тяжелых формах позднего токсикоза, иммуноконфликтной беременности, пороке сердца, диабете и др. С целью комплексной оценки состояния плода при ведении подобных родов у рожениц при целом плодном пузыре используют метод амниоскопии. Метод позволяет судить о состоянии плода на основании качественной характеристики околоплодных вод
Важное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 1-2 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, то производят его катетеризацию. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором хлоргекседина. Акушерка моет руки с мылом и протирает их спиртом. Указательным и большим пальцем левой руки раздвигает малые половые губы, наружное отверстие уретры протирает марлевым стерильным тампоном. В правую руку берет мягкий эластичный катетер и осторожно вводит его через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднительной вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Не следует проводить эту процедуру с усилием, катетер должен легко, без затруднений проходить уретру.
Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При отсутствии переполнения мочевого пузыря количество мочи не превышает 150--200 мл. При необходимости мочу направляют для исследования в лабораторию.
В первом периоде родов также необходимо наблюдать за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не отмечено опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму повторно.
С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором хлоргекседина. Кроме того, туалет наружных половых органов с последующей сменой стерильной подкладной пеленки обязательно осуществляют перед производством влагалищного исследования.
При полком открытии маточного зева и опускания головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал
Бактериологическое исследование
Цитологическое исследование
Влагалищное исследование беременной
Измерение наружных размеров таза, индекса Соловьева
Измерение диагональной конъюгаты
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
Проведения наружного акушерского исследования (4 приема)
Выслушивание сердцебиения плода
Определение даты родов и дородового декретного отпуска
Патронаж беременной
Определение продолжительности схваток и пауз
Приготовить все необходимое для приема родов
Подготовка акушерки к приему родов
Оказание акушерского пособия (прием родов)
Первый туалет новорожденного
Ведение III (последового) периода родов
Способы выделения отделившегося последа
Осмотр послеродовой шейки матки
Осмотр последа на целостность
Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах
Послеродовый патронаж
Туалет швов на промежности
Ручное пособие по Цовъянову при чисто ягодичном предлежании
Ручное пособие (классическое) при тазовых предлежаниях
Ручное обследование полости матки
Ручное отделение и выделение последа
Неотложная помощь при приступе эклампсии
Спринцевание влагалища
Техника постановки влагалищной ванночки
Осмотр шейки матки при помощи зеркал
ЦЕЛЬ: выявление заболеваний шейки матки и влагалища.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые (Куско) или ложкообразные с подъемником), перчатки.
Осмотр при помощи двустворчатого зеркала
Попросить женщину лечь на кресло.
Надеть стерильные перчатки.
Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки.
Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.
Определить: цвет слизистой влагалища и шейки матки; наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); форму наружного зева (округлая, щелевидная); характер выделений (слизь, гной, кровь).
При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища.
Осмотр при помощи ложкообразного зеркала и подъемника
Смотри выше пункты № 1,2.
Взять в правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Ввести в глубину, повернуть зеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему ввести переднее зеркало-подъемник, которым приподнять переднюю стенку влагалища и осмотреть шейку матки и влагалища (смотри п. 4,5).
Бактериологическое исследование
Взятие мазка на степень чистоты влагалища
ЦЕЛЬ: выявление микробной флоры.
ОСНАЩЕНИЕ: влагалищные зеркала, предметные стекла, ложечки Фолькмана, желобоватые зонды, длинные пинцеты или корнцанги.
ТЕХНИКА:
Ввести во влагалище зеркало и обнажить шейку матки.
Взять ложечкой Фолькмана выделения из заднего свода влагалища, зеркало извлечь, а выделения нанести на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina) и высушить на воздухе.
Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, дату забора мазка, роспись акушерки.
Взятие мазка на гонококк
ЦЕЛЬ: выявление гонореи.
Мазок на гонококк берется из уретры и цервикального канала с провокацией через 24 ч, 48 ч, 72 ч.
ТЕХНИКА:
Протереть наружное отверстие уретры ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое.
Взять ложечку Фолькмана в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры.
Нанести отделяемое на два предметных стекла в виде кружочка или буквы И – уретра (uretra).
Ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после протирания ватным шариком, длинным пинцетом (корнцангом, другим концом ложечки Фолькмана) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Зеркало извлечь, а полученный материал нанести на стекла в виде поперечной полоски или буквы С-шейка (cervix).
Заполнить направление в лабораторию.