Перитонит после аборта, симптомы, лечение, причины. Акушерский перитонит в послеродовой период

06.04.2019

При перитоните воспаляется полость брюшины. Кроме воспаления, нарушаются функции некоторых систем организма, что приводит к тяжелым осложнениям. Акушерский перитонит – это одна из самых тяжелых форм послеродовой инфекции, которая может развиться в результате деструкции гнойных образований в придатках матки, холецистита, аппендицита и панкреатита. Но чаще всего причиной развития акушерского перитонита являются осложнения после кесарева сечения.

Гнойно–воспалительные осложнения после кесарева сечения чаще всего возникают по таким причинам:

Во время кесарева сечения делается разрез на матке, в результате чего нарушается целостность лимфатических и кровеносных сосудов. Это способствует прямой бактериальной инвазии в лимфатическую и кровеносную системы матки;
Операция, которая выполняется на фоне хорионамнионита, вызывает прямое распространение инфекции на брюшину, что приводит к возникновению раннего перитонита;
Возбудители инфекции, которые находятся в зоне рубца на матке, быстро размножаются и распространяются за пределы раны;
Швы на матке мешают полноценному сокращению матки в послеродовом периоде, это нарушает нормальный отток кровяных выделений. В результате этого создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов.

Статистика говорит о том, что акушерский перитонит в 30% случаев возникает из-за инфицирования брюшины во время хирургического вмешательства, которое было выполнено на фоне скрыто протекавшего хориоамнионита. Следовательно, в данном случае источником инфекции является содержимое матки, которое попало во время вскрытия матки в брюшную полость. В 55% случаев заболевание развивается из-за неполноценности швов на матке – через некоторое время швы расходятся и возникает вторичный перитонит. В 15% случаев перитонит возникает в результате нарушения барьерной функции кишечника – инфекция проникает через стенки кишечника в брюшную полость. Очень редко перитонит возникает из-за разрыва гнойных образований в матке.

Что провоцирует акушерский перитонит в послеродовой период?

После кесарева сечения патофизиологические изменения при перитоните определяются не только видом и количеством микроорганизмов, которые попали в брюшную полость, но и факторами внешней среды, а также скоростью размножения микроорганизмов.

Не всегда к развитию перитонита ведет однократное инфицирование брюшной полости во время хирургического вмешательства. Огромную роль играет общее состояние здоровья беременной женщины, а также устойчивость организма к инфекциям. Кроме этого необходимо учитывать и тот фактор, что после кесарева сечения происходит ослабление иммунитета. Причиной этого является повышенная кровопотеря, послеоперационный стресс, нарушение микроциркуляции крови и тому подобное.

Акушерский перитонит может возникнуть вследствие хронического очага инфекции в виде эндометрита в послеродовом периоде или хориоамнионита во время родов. Хориоамнионит может развиться в результате длительного безводного промежутка. При его наличии нельзя делать кесарево сечение, однако иногда врачи не учитывают этот фактор.

Чаще всего перитонит после кесарева сечения возникает у женщин с:

продолжительностью родового процесса более 12 часов;
обострением хронических инфекций;
безводным промежутком более 6 часов.

После кесарева сечения видовой состав микрофлоры половых путей значительно меняется. Перед операцией преобладают монокультуры условно–патогенной микрофлоры, а после операции преобладают энтеробактерии. Их количество значительно возрастает в первые дни после проведения кесарева сечения. Если операция проходит без осложнений, то обычная микрофлора половых путей постепенно вытесняет микроорганизмы, которые несвойственны родовым путям. При сниженном иммунитете в первые трое суток после операции условно–патогенная микрофлора очень сильно активируется. В результате этого микроорганизмы могут попасть в матку и привести к развитию воспалительного процесса.

Что происходит во время акушерского перитонита в послеродовом периоде?

Ведущую роль в патогенезе перитонита играет интоксикация. Болезнетворные бактерии активно выделяют вещества, которые накапливаются в тканях и приводят к воспалительному процессу. Токсичные продукты всасываются в кровь и разносятся по организму. Таким образом, они оказывают негативное влияние на нервный аппарат кишечника и ЦНС. Обменные процессы во всех тканях организма нарушаются, и это приводит к нарушению функций сердечно–сосудистой системы, почек, печени и дыхания.

Если во время не обнаружить акушерский перитонит и не приступить к его лечению, то симптомы могут быть опасными для жизни: развивается отек матки, органов брюшной полости, легких и даже мозга. Из-за нарушения проницаемости сосудов, нарушаются процессы всасывания, и в кишечнике накапливается много жидкости. У пациентки может появиться тошнота и сильная рвота, также чаще всего при воспалительных процессах сильно повышается температура тела. Нередко это приводит к полиорганной недостаточности: легочной, сердечной, почечной, печеночной, к развитию ДВС–синдрома.

Особое место в патогенезе перитонита, возникшего после кесарева сечения, занимает парез кишечника. Происходит перерастяжение петель кишечника газами и жидкостью, в результате чего нарушаются его функции (секреторная, двигательная и всасывающаяся) и обезвоживается организм. Из-за всех вышеописанных симптомов больная перитонитом женщина ощущает острую боль в области живота.

Симптомы акушерского перитонита в послеродовом периоде

Из-за активного размножения болезнетворных организмов в поврежденной полости начинает скапливаться гной. Кроме этого очень часто врачи замечают выделение большого количества сукровичных выделений и крови. Акушерский перитонит характеризуется тремя фазами.

Первая фаза – начальная, длится 24 часа. На этой фазе происходит нарастание максимальной выраженности общих клинических симптомов: защитное напряжение мышц живота, боль в животе, расстройства пищеварения (диарея и рвота), двигательное возбуждение, увеличение частоты дыхания и пульса, повышение артериального давления.

Вторая фаза – токсическая, длится от 24 часов до 72 часов. В этот период нарушается гемодинамика, микроциркуляция крови, нарушаются функции почек и печени, нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Защитное напряжение мышц и болевой синдром уменьшаются на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника, при этом увеличивается . Формируется синдром полиорганной недостаточности.

Третья фаза – терминальная, наступает спустя 72 часа. На этой фазе врачи наблюдают полное отсутствие перистальтики кишечника, сильно выраженный метеоризм, болевые ощущения сильные. У пациентки может возникнуть болевой шок.

Самое эффективное лечение на первой фазе. На второй и третье фазе прогноз на полное выздоровление не очень успешный. Однако успешность лечения зависит от многих факторов: варианта инфицирования, от объема кровопотери во время кесарева сечения, от функциональных нарушений ЖКТ и тому подобное.

Воспаление брюшины - перитонит - является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости, сопровождающимся не только местными изменениями, но и тяжелой общей реакцией организма. Мы считаем правильным различать понятия «акушерский перитонит» и «перитонит в акушерстве». При акушерском перитоните непосредственной причиной его возникновения является патология внутренних гениталий, в первую очередь матки после кесарева сечения, а также осложнения после-
326
родового периода (гнойный эндомиометрит и аднексит). Под перитонитом в акушерстве следует понимать осложненное течение хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.), травматических повреждений органов брюшной полости у беременных, рожениц и родильниц.
Рассмотрим особенности течения и лечения самой частой формы акушерского перитонита, возникшего после операции кесарева сечения. Эта тяжелейшая патология постоянно находится в центре внимания акушеров из-за возможности неблагоприятных исходов и отсутствия тенденции к снижению частоты, несмотря на все современные методы профилактики и лечения. По данным Я. П. Соль-ского (1990), частота перитонита после кесарева сечения колеблется в пределах 0,5-1,06 %; по данным В. И. Кулакова, В. Н. Серова [и др.] (1996) - от 1,5 до 3,5 %.
Относительно высокая частота этого осложнения обусловлена:
особенностями нейроэндокринной перестройки, гуморального и клеточного иммунитета беременных, рожениц и родильниц;
возможными осложнениями беременности и родов;
ростом частоты экстрагенитальной патологии;
наличием в организме женщины очагов экстрагенитальной инфекции;
высокой частотой инфицирования влагалища;
- увеличением частоты родоразрешений операцией кесарева
сечения.
До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. Для практического врача удобно пользоваться классификацией В. С. Маята и В. Д. Федорова, адаптированной к условиям акушерской клиники.
Классификация акушерского перитонита.
I. По причине возникновения:
послеоперационный (после операции кесарева сечения);
перфоративный (перфорация гнойного тубоовариального образования, разрыв капсулы опухоли яичника);
в результате послеродовой инфекции (эндомиометрит, метротромбофлебит, гнойные воспаления придатков матки и др.).
II. По виду возбудителя:
грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки, анаэробные кокки - пептострептококки, пептококки);
грамотрицательные палочки (эшерихии, клебсиелла, протей, анаэробные палочки - бактероиды);
смешанная инфекция.
327
III. По распространенности:
ограниченный;
распространенный.
IV. По характеру экссудата:
серозный;
серозно-фибринозный;
гнойный.
V. По фазам течения:
реактивный;
токсический;
терминальный.
Этиология и патогенез. В современной акушерской практике врач встречается с перитонитами, вызванными микробными ассоциациями, в которых ведущая роль принадлежит кишечной палочке и кокковой флоре. В последние годы обнаружена постоянно возрастающая значимость неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями.
Акушерский перитонит является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов. Образующиеся при этом продукты оказывают патологическое воздействие на центральную нервную систему, миокард и другие органы, способствуют дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, нарушению функций жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гемостаза. Все это приводит к быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке.
Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушаются двигательная, секреторная, всасывательная функции. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации.
Патологический процесс при акушерском перитоните, как и при хирургическом, отличается стадийностью (фазностью) течения.
328
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.
Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.
При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС. Состояние больных крайне тяжелое, наблюдаются резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, появляется резкая одышка, снижается АД. Полностью нарушается моторная функция кишечника.
Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.
Клиническая картина. Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3 вариантах, в зависимости от пути распространения инфекции.
1-й вариант развития перитонита наблюдается в тех случаях, когда операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего - хорионамнионита. Патологические симптомы появляются рано: к концу первых или в начале вторых суток. О тяжести состояния больной свидетельствует быстрое повышение температуры до 38-39 °С, тахикардия 120-140 уд/мин, вздутие живота, рвота. Реактивная фаза кратковременна, выражена

Недостаточно, быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. Держится рвота большим количеством зеленых масс, затем появляется примесь крови. Язык сухой. Парез кишечника приобретает стойкий характер, хотя защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18 109/л), наблюдаются сдвиг формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов. Развивается септический Шок. Нарастает полиорганная недостаточность.
329
2-й вариант перитонита возникает в тех случаях, когда инфици-рование брюшины связано с развитием эндомиометрита в послеоперационный период. Состояние больных после операции остается относительно удовлетворительным: температура тела в пределах 37,4-37,6 °С, умеренная тахикардия (90-100 уд/мин), отсутствие болей в животе. Живот остается мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Единственным настораживающим симптомом является рано появившийся, умеренно выраженный парез кишечника. Периодически отмечается тошнота, иногда - рвота. Проведение лечебных мероприятий дает эффект: отходят газы и каловые массы, исчезает тошнота и рвота. Больная отмечает улучшение самочувствия. В картине крови отсутствуют явные изменения: может наблюдаться незначительная анемия, умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов с небольшим сдвигом формулы влево. Однако через 3-4 ч возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь происходит задержка газов. Наиболее характерным признаком данной формы перитонита является возвратность симптомов. Несмотря на ИТ, якобы дающую эффект, через 3-4 дня наступает резкое ухудшение состояния больной: реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Картина перитонита становится явной, но диагноз, несомненно, опаздывает.
3-й вариант перитонита развивается вследствие несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфицированием области швов, реже - с техническими погрешностями при наложении швов.
При нарушении техники зашивания раны выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Симптомы перитонита появляются с первых суток послеоперационного периода. Состояние больной ухудшается с каждым часом. Беспокоят постоянные боли в нижних отделах живота или в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота. Появляется вздутие живота. Пальпация нижних отделов его болезненна. При перкуссии живота в брюшной полости определяется экссудат. Обращает на себя внимание скудность выделений из половых путей. Быстро прогрессирует интоксикация.
В случае инфицирования тканей в области швов с последующим развитием их несостоятельности признаки неблагополучия появляются на 4-5-е сутки. Если вторичная неполноценность швов формируется вследствие эндометрита, то перитонеальные симптомы появляются на 7-9-е сутки. На первых этапах заболевания, пока очаг инфекции локализован, состояние и самочувствие женщины остается относительно удовлетворительным. Особых жалоб боль-
330
лая не предъявляет. Обращает на себя внимание повышение температуры (особенно вечерней); частота пульса обычно соответствует ей. Воспалительный инфильтрат и экссудат расположены забрю-шинно, поэтому проявления со стороны брюшной полости могут быть стертыми: умеренная болезненность над лоном при отсутствии раздражения брюшины и пареза кишечника. Инволюция матки задерживается, лохии имеют примесь гноя. При прорыве гнойного содержимого в брюшную полость резко ухудшается состояние больной, клиническая картина перитонита становится явной.
Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургического некоторой стертостью клинической картины. Только оценивая все симптомы в совокупности и динамике, можно правильно и, главное, своевременно установить диагноз, не ожидая ярких проявлений перитонита.
Учитывают возможные предрасполагающие факторы: длительный безводный промежуток, затяжное течение родов, многократные влагалищные исследования, наличие вагинита, особенности хода операции, степень кровопотери.
Местными проявлениями перитонита, на которые ориентируются при постановке диагноза перитонита, являются: боль в животе, симптомы раздражения брюшины и, главное, упорный парез кишечника. Из общих симптомов наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, вялость, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот. Следует помнить, что не все указанные клинические проявления перитонита наблюдаются у каждой женщины, что, безусловно, приводит к диагностическим трудностям. М. А. Репина и Э. Д. Хаджиева (1996) при анализе 180 наблюдений перитонита после кесарева сечения установили, что 72,9 % больных при переводе в специализированное отделение имели неправильный диагноз. По мнению М. А. Репиной (1988), для ранней диагностики перитонита нужно основываться на следующей триаде симптомов: 1) гипертермия с первых дней послеоперационного периода; 2) «синдром кровопотери», проявляющийся тахикардией с первых суток после операции и нарастающий в последующие дни; 3) прогрессирующий парез кишок, не поддающийся стимулирующей терапии.
Лабораторные методы исследования необходимы не столько для диагностических целей, сколько для контроля за динамикой течения перитонита и возможности прогнозировать исход. Следят за изменениями клинического анализа крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкограмма. Производят в динамике биохимические исследования: общий белок и белковые фракции, глюкоза, креати-
331
нин, мочевина, билирубин, АлТ, АсТ, амилаза, электролиты. Определяют суточный диурез и анализ мочи. Проверяют КОС, КОД, ос-молярность, коагулограмму, иммунограмму.
Дифференциальный диагноз перитонита проводится с послеоперационным парезом кишечника, эндометритом и острой кишечной непроходимостью.
Послеоперационный парез кишечника протекает при относительно удовлетворительном состоянии больной и, главное, его проявления быстро ликвидируются и не возобновляются на фоне ИТ.
Ограниченный перитонит приходится дифференцировать с эндометритом после кесарева сечения. Эндометрит является наиболее частым осложнением послеоперационного периода. Он отличается тяжелым течением, довольно трудно поддается лечению из-за участия в воспалительном процессе миометрия в области операционных швов. Общеклиническое обследование не всегда помогает провести ранний дифференциальный диагноз между перитонитом, ограниченным областью малого таза, и воспалительным процессом в ране матки. Влагалищное исследование в том и в другом случае может выявить признаки субинволюции матки, ограниченную инфильтрацию в проекции нижнего сегмента и свободную проходимость шеечного канала. Иногда выше внутреннего зева удается пальпировать область раны и оценить ее состояние. Наиболее информативным, безопасным и простым методом диагностики в подобных случаях является трансвагинальная эхография. При эндометрите УЗИ определяет увеличение переднезаднего размера и объема матки, в некоторых случаях - патологические включения в ее полости. Вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области швов сопровождается появлением структур неравномерной эхоп-лотности, наличием мелких гематом, скоплением газа, присутствием «ниш» небольшой глубины. О полной несостоятельности швов свидетельствует выявление «ниши», доходящей до наружного контура матки, или дефекта стенки, составляющего 75 % ее толщины. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование помогает обнаружить гнойники, расположенные под пузырно-маточной складкой или между маткой и мочевым пузырем, а также за их пределами в малом тазу, прикрытые припаявшимся большим сальником. Точная диагностика этих состояний и своевременно проведенное консервативное или оперативное лечение предупреждают распространение перитонита (Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1999; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1994; Буянова С. Н., Щукина Н. А., Титченко Л. И. [и др.], 1997). В некоторых случаях для уточнения диагноза возникает необходимость в использовании жидкостной гистерографии,
332
с помощью которой осуществляют не только диагностику, но и некоторые лечебные действия (удаление инфицированной децидуаль-ной оболочки и сгустков крови, осуществление лаважа).
Дифференциальный диагноз между распространенным перитонитом и острой кишечной непроходимостью, помимо клинических данных, основывается на результатах трансабдоминального ультразвукового и рентгенологического исследований.
Лечение перитонита. Установив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ИТ в послеоперационный период. В оказании помощи больной участвуют акушеры, анестезиологи, реаниматологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей.
I. Предоперационная подготовка занимает 2-3 ч. За это время
производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд.
Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвида
цию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного,
электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.
Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Антибио
тики широкого спектра действия вводят в/в. Чтобы создать лучшие
условия для проведения инфузионной терапии, осуществляют кате
теризацию подключичной вены.
II. Операцию проводят под общим обезболиванием: вводный
наркоз, релаксанты, интубация трахеи, ИВЛ.
Брюшная полость вскрывается продольным разрезом (срединная лапаротомия), чем обеспечивается не только хороший доступ к операционному полю, но и создаются условия для ревизии всей брюшной полости, санации и дренирования ее. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам.
Типичный объем операции - экстирпация матки с маточными трубами. При обнаружении гнойных образований придатков с вовлечением яичников или наличии цистаденомы яичника объем операции расширяют - удаляют пораженные яичники. Операцию следует проводить осторожно, бережно обращаясь с тканями. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузыря, так как в этой области может наблюдаться выраженная инфильтрация тканей. При проведении операции необходимо осуществлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают наглухо, а используют для дренирования малого таза.
Санацию брюшной полости проводят с помощью электроотсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают раствором
333
фурацилина в разведении 1: 5000, 0,5 % раствором диоксидина или 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Промывная жидкость также удаляется электроотсосом.
При выраженном парезе кишечника для его разгрузки производят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5-7 дней, ибо длительная декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром 0,7-0,8 см устанавливаются в брюшной полости через 4 разреза длиной 2-2,5 см в подреберных и подвздошных областях. Правую верхнюю трубку подводят к подпеченочному пространству, левую верхнюю - к поддиафрагмальному. Из боковых флангов дренажи выводят в подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка выводится из малого таза через открытый купол влагалища. Для введения в брюшную полость антибиотиков используются несколько микроирригаторов. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
III. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Больная должна находиться в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и акушера.
Продолжающаяся ИТ решает следующие задачи:
борьба с инфекцией и интоксикацией;
восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника;
коррекция патофизиологических нарушений (ликвидация ги-поволемии, нормализация электролитного баланса и КОС крови, обеспечение энергетических потребностей, компенсация функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы).
Успеха в лечении можно добиться только при комплексном подходе к решению поставленных задач. Основой такого подхода является инфузионная терапия.
В состав инфузионной терапии включают кровезаменители с разным механизмом действия: гемодинамические, детоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого баланса и КОС, антигипоксанты.
В качестве средств, улучшающих центральную и периферическую гемодинамику, оптимизирующих транскапиллярный кровоток, используются декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) и производные ГЭК (ХАЕС-стерил, волекам, стабизол). Следует помнить, что эти препараты могут снижать первичный и вторичный гемостаз. Препараты группы желатина (желатиноль, гелофузин, моде-жель) и раствор полиэтиленгликоля (полиоксидин) оказывают выраженный гемодилюционный эффект, тем самым улучшают мик-
334
роциркуляцию крови, не снижая гемостаза. Подробнее о действии этих средств говорится в подразделе 5.3.
Широким диапазоном действия обладают инфузионные антиги-поксанты мафусол и реамберин.
Важным компонентом инфузионной терапии являются белковые препараты, в первую очередь альбумин. Альбумин поддерживает онкотическое давление крови, увеличивает энергетические ресурсы и оказывает сильное детоксикационное действие. 10 %-й раствор альбумина вводят 3 раза в сутки по 100 мл. Из других компонентов крови находит свое применение СЗП. Незаменимой плазма становится в тех случаях, когда необходимо использовать ее главную ценность - наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазмино-гена. При инфузионной терапии перитонита плазма вводится по 2-4 дозы в сутки. К переливанию эритроцитсодержащих сред в настоящее время подходят строго, показанием к нему служат падение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита - ниже 0,20 л/л.
Для коррекции водно-солевого баланса используют электролитные растворы. При перитоните организм теряет большое количество жидкости: эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд, рвота, экссудат в брюшную полость, расход влаги при дыхании и испарение с кожных покровов на фоне гипертермии. В таких ситуациях возможны и опасны нарушения калиевого баланса плазмы, что следует учитывать при выборе солевых растворов. В случаях нормального содержания калия применяют раствор Рингера, Рингер-ацетат, лактасол; при гиперкалиемии - дисоль; при гипока-лиемии - ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль, раствор Дарроу. При значительном недостатке калия в инфузионные жидкости в соответствии с дефицитом добавляют 4 % раствор калия хлорида или калий-магний-аспарагинат.
Для устранения нетяжелых случаев метаболического ацидоза используются полиионные растворы: лактасол, ацесоль, трисоль, квартасоль. Нормализуют кислотно-основной баланс инфузионные антиоксиданты мафусол и реамберин. При выраженном ацидозе вливают 100-200 мл 4,2 % раствора натрия бикарбоната.
Для покрытия потребностей организма в азоте в составе инфузионной терапии используют растворы L-аминокислот: аминоплас-маль, аминосол, аминостерил, полиамин. В качестве основного источника энергии применяют водные растворы углеводов, главным образом глюкозы. 10 % или 20 % растворы глюкозы вводят в количестве 300-500 мл вместе с инсулином. Количество инсулина зависит от уровня сахара в крови. При нормальном уровне сахара на каждые 4 г вводимой глюкозы назначают 1 ЕД инсулина. При гипергли-
335
кемии введение инсулина производится из расчета 1 ЕД на 2-3 г вливаемой глюкозы, при гипогликемии - на 1 ЕД 5-8 г глюкозы Эти цифры ориентировочны, при необходимости они могут быть уточнены для безопасности введения углеводов. Если возникает потребность, то в качестве поставщика энергии используются жировые эмульсии: липофундин, инфузолипол, интралипид.
Общее количество инфузируемых растворов составляет 3000-3500 мл в сутки. Оно зависит от объема теряемой жидкости-через почки, кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, брюшину. Необходимо следить за пропорциональностью вливания коллоидных и кристаллоидных растворов, количеством белковосодержащих сред. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в среднем должно составлять 1: 1 или 1: 2, соотношение белковых и небелковых препаратов 1: 3. Избыток жидкости может быть удален с помощью 20-40 мг лазикса. Качество и количество инфузионной терапии требует постоянного контроля за АД, ЦВД, диурезом, клиническими (гемоглобин, гематокрит) и биохимическими (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты) показателями крови, КОС.
Важнейшей составной частью комплексного послеоперационного лечения перитонита является антибактериальная терапия. Ее проводят в двух направлениях: местном (брюшная полость) и общем (в/в и в/м).
В послеоперационной палате больная должна находиться в положении Фовлера для лучшего функционирования дренажей и проведения фракционного лаважа. Техника лаважа заключается в следующем. На 1-1,5 ч перекрывают нижние дренажи, а через верхние при помощи систем для переливания крови в брюшную полость вливают дезинфицирующие и антибактериальные растворы, после чего еще на 1 ч перекрывают все дренажные трубки. Затем для оттока промывной жидкости и экссудата открывают нижние дренажи. В состав растворов для лаважа включают 1000 мл фурацилина в разведении 1: 5000, 100 мл метронидазола, 0,5 г канамицина на 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Сеансы лаважа подобного состава повторяют 4 раза в сутки. Еще 2 раза в сутки в брюшную полость можно вводить 250-300 мл 1 % раствора диоксидина. В зависимости от функционирования дренажей и состояния больной верхние дренажи удаляют на 5-6-е, нижние - на 8-9-е сутки.
Антибактериальная терапия перитонита начинается с первых дней заболевания, когда врач еще не имеет результатов бактериологических исследований. Назначая антибиотики эмпирически, необходимо исходить из полимикробной этиологии болезни. К средст-
336
вам первого ряда относят сочетание линкозаминов с аминогликози-дами, которое перекрывает широкий спектр грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов. Положительной стороной подобного сочетания является то, что один из антибиотиков можно вводить в/в. Примером такого сочетания служит внутривенное вливание клиндамицина (линкомицина) по 600 мг 4 раза в сутки и внутримышечные инъекции гентамицина по 80 мг 2-3 раза в сутки или по 160 мг 1-2 раза в сутки в/в. В качестве альтернативных средств можно использовать в-лактамные пенициллины (аугмен-тин, амоксиклав) самостоятельно или в сочетании с аминогликози-дами (гентамицин, тобрамицин). Аугментин или амоксиклав вводится в/в по 1,2 г 2-3 раза в сутки, гентамицин или тобрамицин - в/м также 2-3 раза в сутки. Гентамицин можно вводить внутривенно по 160 мг 2 раза в сутки. Можно воспользоваться сочетанием цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом. Цефотаксим или цефобид в/в по 2-3 г 2 раза в сутки, цефтриак-сон - по 2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1-2 г 2 раза в сутки. Метро-нидазол в/в капельно вводится каждые 8 ч по 100 мл (500 мг). Мет-ронидазол можно сочетать с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые вводятся в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Широким диапазоном действия обладает меропенем - антибиотик из группы карбапенемов. Его можно вводить 2-3 раза в сутки в/в капельно в течение 30 мин. Для этого 0,5-1 г препарата предварительно растворяют в воде для инъекций, а затем разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Коррекция антибактериальной терапии производится по результатам антибиотикограммы.
Применение антибиотиков требует определенных мер профилактики кандидоза, для чего прибегают к внутривенному введению 25-50 мл (50-100 мг) дифлюкана (флуконазола) 1 раз в сутки, в дальнейшем, после восстановления функции желудочно-кишечного тракта переходят на таблетированные формы.
Параллельно с антибиотикотерапией необходимо проводить им-мунокоррекцию с привлечением разных средств. Тактивин нормализует Т-систему иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, а- и у-интерферона, вводится п/к 1 раз в сутки. Тималин регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз; внутримышечные инъекции препарата осуществляют 2 раза в сутки по 10 мг. Тимоген усиливает неспецифическую резистентность организма, вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в сутки в/м. Выраженной активностью, направленной на усиление противобактериального иммунитета, обладает отечественный
337
препарат ронколейкин, который вводится капельно в/в в количестве 1-2 млн ME. Можно использовать инфузии гипериммунной антистафилококковой или антииширихиозной плазмы в количестве 100-300 мл. Иммунотерапию необходимо проводить под контролем иммунограммы, согласовав все назначения со специалистом-иммунологом.
Важной частью ИТ перитонита в послеоперационный период является восстановление моторно-эвакуаторной функции желудог-но-кишегного тракта. С этой целью на фоне эпидуральной анестезии продолжается начатая во время операции декомпрессия желудка и кишечника. 2-3 раза в сутки через назогастроинтестинальный зонд производится аспирация желудочного содержимого и промывается желудок. Можно через зонд ввести энтеросорбенты: полифе-пам, энтеросорб, карбовит.
Для устранения атонии желудка и кишечника можно использовать целый ряд препаратов: церукал (2 мл в/в), ацеклидин (1-2 мл 0,2 % раствора п/к), галантамин (1 мл ОД % раствора п/к), пиридо-стигмина бромид (5 мг в/в, в/м, п/к), убредит (0,5-1 мл в/м), про-зерин (1 мл 0,05 % раствор п/к). Действие антихолинэстеразных препаратов, в том числе прозерина, выражено оптимально через 36-48 ч после оперативного вмешательства.
Учитывая сложные патофизиологические изменения во многих органах и тканях, возникает необходимость в привлечении широкого диапазона лекарственных средств. Активизации клеточного метаболизма способствуют трентал, витамины и коферменты, актове-гин, солкосерил. Трентал (пентоксифиллин) обладает широким диапазоном действия, в том числе улучшает микроциркуляцию, блокирует продукцию цитокинов, положительно влияет на трофику тканей. Трентал вводится в/в струйно (медленно!) или капельно по 100 мг 2-3 раза в сутки. Витамины В1 В6, С, фолиевая и глутамино-вая кислоты, кокарбоксилаза, АТФ могут применяться в/в или в/м. Солкосерил весьма активно влияет на обмен веществ в тканях, его в количестве 5-10 мл можно добавлять в растворы электролитов и глюкозы или вводить отдельно в/в. Сходным действием обладает актовегин, который применяют в/в по 5-10 мл, или 250 мл 10 % и 20 % раствора для инфузий.
Принимая во внимание повреждающее действие, которое оказывают на ткани протеолитические ферменты, в комплекс лечебных средств включают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Возможность назначения и дозировка препарата определяются исследованием коагулограммы. Возможно, что состояние гемостаза потребует применения гепарина или его низкомолекулярной формы - фраксипарина.
338
Кроме препаратов, оказывающих системное действие, больные нуждаются в средствах, поддерживающих работу сердца, функцию печени, защищающих мозг. В состав ИТ обязательно включение кардиальных средств (коргликон, строфантин, изоланид в обычных дозах). Для поддержки функции печени, в том числе детоксикаци-онной, в/в вводят эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2-3 мл 1 раз в сутки или аминостерил Н-Гепа - инфузионный раствор со специально сбалансированным содержанием аминокислот. Для предупреждения и снижения явлений энцефалопатии используют краниоцеребральную гипотермию и ноотропные препараты, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Например, можно в/в вводить пирацетам по 10 мл 1-2 раза в сутки.
Включают в курс лечения седативные, обезболивающие, десенсибилизирующие средства.
Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы квантовой терапии - лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Эффект действия фотомодификации крови возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией. Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением ГБО. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактерио-статическим и антисептическим свойствами, увеличивает тканевое Р0 в очаге поражения, что способствует усилению действия антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм, продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.
Фотомодификацию крови можно сочетать с эфферентными методами элиминационной терапии, к которым относятся плазмафе-рез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подробно вопросы применения эфферентных методов лечения в акушерстве изложены в монографии В. И. Кулакова [и др.] (1998).
Таким образом, только своевременно начатая комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.
Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, санация полости рта, ЛОР-органов.
339
Во время родов правильно регулировать родовую деятельность не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать акушерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, перед которыми обязательна обработка влагалища рожениц 3-4 % водным раствором хлоргексидина биглюконата или пливасептом.
Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не производить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить бережно, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наибольший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля, для того чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным.
Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению также должны быть обоснованы.
В настоящее время дискутируются вопросы техники наложения швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерывный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Авторы этого руководства считают, что двурядный шов на мышцу матки должен накладываться по особым показаниям, например при расширенных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать к наложению отдельных швов. В большинстве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышечной ткани и способствует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается индивидуально. При повышенной кровоточивости, потребовавшей наложения дополнительных швов, и при малейшем опасении в возможности инфицирования перитонизация раны обязательна.
В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с одномоментной пе-ритонизацией той же нитью. В качестве шовного материала применяются синтетические, биологически неактивные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб.
Специфическим методом профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения является превентивное введение
340
антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Роженицам, имеющим риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик. В последующем в течение первых суток послеоперационного периода добавляют 1-2 инъекции препарата.
Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы - 93 %. Э. К. Айламазян [и др.] (1999) рекомендуют применять цефалоспо-рин IV поколения цефепим по схеме: 1 г в/в во время операции и 1 г в/м через 8 ч. Клиническая эффективность данной схемы - 98 %. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метронидазола однократно после пережатия пуповины.
Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке оставлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгустков крови и возможного лаважа.
У женщин, склонных к тромбофилии, параллельно с профилактикой инфекционных осложнений необходимы меры предупреждения ТЭЛА. За 2-4 ч до операции и в течение 7 дней послеоперационного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина.
Если операция кесарева сечения производится по жизненным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хориоам-нионита, то она должна заканчиваться экстирпацией матки с маточными трубами.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ » з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві »

Воспаление брюшины – перитонит - является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. В отечественной и зарубежной литературе проблема перитонита освещена широко и разносторонне. Вместе с тем, можно обратить внимание на то, что у практических врачей порой возникают затруднения в диагностике этого осложнения, приводящие к несвоевременности хирургического лечения.

Сложность диагностики акушерского перитонита обусловлена рядом факторов:

особенностями нейроэндокринной перестройки, характером гуморального и клеточного иммунитета беременных и родильниц;

наличием осложненного течения беременности и родов;

увеличивающейся частотой оперативного родоразрешения;

сопутствующими заболеваниями;

наличием ассоциаций бактерий, как аэробных, так и не спорообразующих анаэробных.

Учащение случаев акушерского перитонита связано с общим нарастанием во всем мире числа гнойно-воспалительных заболеваний.

Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:

эндомиометритом, метротромбофлебитом, параметритом с последующей генерализацией инфекции, а также инфицированным расхождением швов на матке после операции кесарева сечения;

заболеваниями придатков матки (перфорацией пиосальпинкса, разрывом капсулы кистомы яичника или перекрутом ее ножки);

более редко встречающимися экстрагенитальными заболеваниями (острым аппендицитом, повреждениям стенки кишки или мочевого пузыря, эндогенной инфекцией).

Чаще всего используют классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971), в которой отражена динамика процесса: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.

При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант : операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39 С), выраженную тахикардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно. Быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточность.

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6 С, умеренная тахикардия (90-100 уд./мин.), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Наиболее характерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом не прост.

3-й вариант - развитие перитонита при несостаятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарастают признаки перитонита. Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

Из всех видов перитонита, которые встречаются в практике врачей хирургов, акушерский перитонит встречается в 15% случаев. Если брать статистику в рамках гинекологии, 30% возникает из-за попадания инфекции при оперативном родовспоможении, в том случае, когда у матери не была выявлена патогенная флора до момента родов. 50% — неполноценные швы на матке после кесарева сечения, которые расходятся и вызывают излияние крови в брюшную полость. 15% — обсеменение кишечной флорой из-за нарушения барьерной функции. 5% — разрывы гнойников в матке.

Этиология и патогенез заболевания

Акушерский перитонит после кесарева сечения – один из самых тяжелых инфекционных процессов, которые возникают в послеродовом периоде. Провоцируют его несколько факторов:

низкий уровень иммунитета у женщин в период вынашивания ребенка;
неопределенные инфекции, например, хорионамнионит – воспаление амниотической жидкости и стенок плодного пузыря, который переходит в эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки;
гнойные воспалительные процессы в придатках;
холецистит, панкреатит;
аппендицит.

Чаще всего инфицирование происходит в результате операции кесарева сечения. Причины послеродового перитонита зависят не только от состояния иммунитета. Вид бактерий и его вирулентность оказывают влияние на скорость протекания воспалительного процесса.

Классификация

Классифицируют акушерский перитонит по следующим факторам:

Способ инфицирования брюшины. Первичная инфекция полости матки или микрофлора кишечника, каким-либо образом попавшая в полость. Вторичное воспаление связано с некачественным наложением швов на стенки матки, развитием эндометрита, а также механическое повреждение стенок мочевого пузыря или кишечника.
По характеру выпота – гнойный, фибринозный, серозный. Клиника гнойного перитонита после родов появляется в связи с воспалением раны передней брюшной стенки.
По распространенности внутри полости перитонит бывает отграниченный, диффузный, распространенный и разлитой – зависит от площади, которая подвержена воспалительному процессу.
По клинической картине различают воспаление со стертыми симптомами, классическими признаками, а также затяжное течение заболевания, которому присущи абсцессы в области печени, диафрагмы, в петлях кишечника.

Клинические рекомендации по лечению зависят от общего состояния женщины, ее иммунитета, а также стадии заболевания. Без операции лечится только первая стадия перитонита, пока инфекция не обсеменила все брюшное пространство и не началось всасывание токсинов в кровь.

Клиническая картина

Выделяют три фазы течения акушерского перитонита:

Начальная. Длится примерно сутки. В этот момент происходит нарастание симптомов – напряжения мышц живота, болезненных ощущений. Наблюдается расстройство пищеварительной функции – запор, понос или рвота. Артериальное давление повышается, учащается сердцебиение и дыхание.
Токсическая стадия. Длительность от 24 до 72 часов. Усиливается защитная мышечная функция, но болевой синдром снижается. Ухудшаются процессы тканевого дыхания, нарастает интоксикация. Функции почек и печени под воздействием токсинов снижаются. Кровоснабжение органов, а также характеристики крови ухудшаются.
Терминальная фаза. Присутствует метеоризм, перистальтика отсутствует из-за паралича кишечника. Иногда наступает шок по причине сильных болевых ощущений.

В третьей стадии велик риск возникновения полиорганной недостаточности, что грозит летальным исходом. Самый благоприятный прогноз после лечения в первой фазе, поэтому за симптомами перитонита в акушерстве наблюдают 3 суток после родоразрешения.

Диагностика

Первый признак неблагополучия – повышение температуры тела до 39 градусов. Диагноз ставится на основе полного обследования, которое включает:

Пальпацию живота и определение степени напряженности мышц брюшной полости.
Осмотр лимфатических узлов, которые под влиянием инфекции и токсинов увеличиваются и болят.
Влагалищный осмотр на предмет появления гнойных выделений.
Лабораторный анализ крови и мочи на содержание лейкоцитов, белка, азотистых веществ.
Ультразвуковое обследование для определения количества жидкости в полости.
Рентген или МРТ.

На этапе диагностики важно отличить перитонит от гнойного пиелонефрита, эндометрита, общей инфекции, почечной или печеночной колики. Диагностика акушерского перитонита должна проводиться незамедлительно, при первых признаках неблагополучия в послеродовом периоде.

Методы терапии

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации хирургами, анестезиологами, терапевтами и реаниматологами.

Целью лечения является устранение гнойного очага, ликвидация инфекции и реабилитация после операции. Отсрочка в помощи усиливает тяжесть заболевания и увеличивает риск летального исхода, поэтому такие случаи относят к категории неотложных.

Последовательность врачебных мероприятий при лечении:

Подготовка к оперативному вмешательству. По времени занимает от 1 до 3 часов. В экстренных случаях делается быстрее – до 1,5 часов.
Проведение операции, которая может включать удаление матки и придатков.
Реанимационные послеоперационные мероприятия.
Реабилитация и профилактика осложнений.

Комплексное лечение включает:

антибактериальную терапию;
устранение последствий нарушения обмена веществ;
коррекцию электролитного баланса;
устранение недостаточной функции печени и почек, а также сердечной деятельности;
детоксикацию организма;
восстановление моторики кишечника;
симптоматическое лечение.

Антибактериальные препараты применяются в максимально допустимых дозировках.

Возможные осложнения и последствия

Одним из самых неприятных осложнений после перитонита является потеря возможности деторождения из-за удаления репродуктивных органов и связанное с этим вынужденное употребление гормональных препаратов.

Если органы удалось сохранить, другим осложнением является процесс образования фибринозных спаек. Впоследствии возможно разрастание фибриновых тяжей по всей площади брюшной полости. Внутренние органы оказываются в неподвижном состоянии относительно друг друга, поэтому малейшее воздействие на живот будет вызывать боль.

Из-за перенесенной интоксикации некоторые органы могут неполноценно работать, например, печень или почки, что потребует длительной реабилитации, диеты и употребления медицинских препаратов для нормализации функций.

Длительного восстановления требует кишечная перистальтика, которая подвергалась токсическому воздействию, вследствие чего утратила частично иннервацию из-за гибели нейронов.

Для снижения риска послеоперационных осложнений и возникновения рецидива рекомендуется наблюдаться амбулаторно в течение года после лечения.

Профилактические меры

Профилактические меры должны проводиться до беременности. Это зависит от социального статуса женщина и ее заинтересованности в рождении здорового ребенка и сохранении своих детородных функций. Некоторые женщины приходят к врачу для постановки на учет на большом сроке, что исключает возможность проведения полноценного лечения.

Инфекции малого таза могут вызвать заражение плода внутриутробно. У ребенка возможны проявления перитонита сразу после рождения. Если у взрослого человека есть запас иммунитета, то у малышей воспаление брюшной полости проходит намного тяжелее и нередко заканчивается смертью младенца.

Если женщине показано родоразрешение с помощью кесарева сечения, профилактику перитонита проводят на этапе подготовки к операции – устраняют анемию, вводят физраствор внутривенно. Иногда требуется усиленная инфузия с диуретиками, чтобы усилить водный обмен и не допустить застоя инфекции в тканях.

Благоприятный исход заболевания зависит от стадии, на которой было начато лечение, а также от общего состояния женщины на момент возникновения проблемы. Быстро выздоравливают и восстанавливаются пациентки, которым операция была проведена в первые сутки после обострения перитонита. Неблагоприятным фактором является низкий иммунитет при ослабленном организме, а также отсрочка в постановке диагноза и лечении.

Это тяжелейшее осложнение послеродового периода, которое возникает на фоне метроэндометрита, некроза миоматозного узла, перекрута ножки опухоли яичника. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является эндометрит после кесарева сечения.

Перитониты вызываются разнообразной микрофлорой и характеризуются рано возникающей эндогенной интоксикацией, связанной с синдромом системного воспалительного ответа. Нарушается микроциркуляция, появляется тканевая гипоксия и метаболический ацидоз. Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушается двигательная, секреторная, всасывающая функция кишечника. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки кишки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации.

Акушерский перитонит, как и хирургический, отличается стадийностью течения.

Первая фаза - начальная или реактивная (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены. Нет гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умер лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Вторая фаза - токсическая (24-72 ч). В этом периоде начинают преобладать "общие" реакции: развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, постепенно нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, появляется тошнота, рвота. Нарастает лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов. Живот вздут.

Третья фаза - терминальная (свыше 72 ч), характеризуется декомпенсацией синдромных нарушений, возникающих в токсической фазе перитонита. Наблюдается полное отсутствие перистальтики кишечника, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Формируется гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью. Больная заторможена, пульс аритмичный, появляется одышка, снижается АД.

Перитонит, возникший после кесарева сечения, может проявляться в трех вариантах, в зависимости от пути распространения инфекции.

1 вариант - на фоне хорионамнионита. Клиническая картина перитонита в данной ситуации характеризуется ранним началом на 1-2-е сутки после операции, высокой температурой тела до 38-39 , тахикардия 120-140 уд. мин., парезом кишечника. Раннее начало позволяет исключить расхождение швов на матке. Может отмечаться высокий лейкоцитоз (15,0-16,0- 109/л), повышение числа палочкоядерных лейкоцитов. При наблюдении в течение 12-24 ч отмечается ухудшение общего состояния. Нарастающий парез кишечника принимает стойкий характер, перистальтика не определяется, меры стимуляции кишечника не эффективны. Усиливается жажда, язык становится сухим, нарастает тахикардия. Развивается септический шок.
2-й вариант - возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикардия (90-100 уд./мин.), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Наиболее характерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом не прост.
3-й вариант - развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарастают признаки перитонита. Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

В случае вторичной неполноценности швов клиника развивается на 7-9 сутки.

В диагностике перитонита ориентируются на боли в животе, симптомы раздражения брюшины, упорный парез кишечника (вздутие живота, задержка стула). Из общих симптомов характерны высокая лихорадка, рвота, тахикардия, холодный пот. По лабораторным данным - выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.