Острая пневмония. Все о внебольничной пневмонии у взрослых: что это такое, симптомы и способы лечения Пневмония мкб

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Пневмония неуточненная (J18.9)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Определение:
Внебольничная пневмония - острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. .

Название протокола: Пневмония у взрослых

Код протокола:

Код (-)ы МКБ -10 :
J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 - Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16 - Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не
классифицированная в других рубриках
J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

Сокращения, используемые в протоколе :
ЧСС - частота сердечных сокращений
АД - артериальное давление
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ЦМВ - цитомегаловирус
ВП - внебольниная пневмония
ГКС - глюкокортикостероиды

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

Пользователи протокола : пульмонологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Классификация

Клиническая классификация:
В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.
Различают:
1. Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя. Амбулаторная)
2. Нозокомиальная пневмония
3. (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная)
4. Аспирационная пневмония
5. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета
6. (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений

Критерии тяжести течения пневмонии:
1. Лёгкое течение - невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
2. Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок, потребность в вазопрессорах), лейкопения менее 4,0 х 109 /л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%, многоделевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения, плевральный выпот, абсцедирование, азот мочевины >10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний).

Диагностика

Показания для госпитализации:
Данные физического обследования:
1. Частота дыхания ≥ 30/мин.
2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст.
3. Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
4. ЧСС ≥ 125/мин.
5. Температура тела < 35,0єС или ≥ 40,0єС.
6. -Нарушение сознания.

Лабораторные и рентгенологические данные:
1. Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 109/л или > 25,0 х 109/л.
2. SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии).
3. PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.
4. Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л.
5. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада).
6. Плевральный выпот.
7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток).
8. Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л.
9. Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.).
10. Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией.
11. Возраст старше 60 лет.
12. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела).
13. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
14. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Показания для госпитализации в ОРИТ:
1. Тахипноэ ≥ 30 в мин.
2. Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
3. Двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация
4. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
5. Септический шок
6. Необходимость введения вазопрессоров > 4 часов
7. Острая почечная недостаточность.

Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации:
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови - креатинин, электорлиты, печеночные ферменты
3. Микробиологическая диагностика:
4. - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму
5. - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам
6. ЭКГ
7. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Коагулограмма
2. Газы артериальной крови
3. ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
4. исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен)
5. ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
6. Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ.
7. Спирометрия.
8. Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота
9. ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование
10. КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза,
1. новообразований, иммунопатологических и других состояний.
11. Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ).

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: Острая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0 0 С), кашель с мокротой.

Физикальное обследование: Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

Лабораторные исследования: Лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Инструментальные исследования: Диагноз ВП является определенным [Уровень А ] при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани

Показания для консультации специалистов:
1 Фтизиатр - для исключения туберкулеза легких
2 Онколог - при подозрении на новообразование
3 Кардиолог - для исключения сердечно-сосудистой патологии

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
1. Эрадикация возбудителя
2. Купирование симптомов заболевания
3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений
4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани
5. Профилактика осложнений заболевания

Тактика лечения:

Немедикаментозная терапия:
1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез.
2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.

Медикаментозная герапия:
1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях.
А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют:
1. ЛС выбора [уровень С ]:
- Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки - 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или
- Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток
или
- Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток
или
- Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
2 Альтернативные ЛС [уровень С]:
- Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
- Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/
B. Пациенты в возрасте ≥60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.
3. ЛС выбора [уровень C]:
- Амоксициллин, клавулановая кислота внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
- Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток.
4. Альтернативные ЛС [уровень C]:
- Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток
или
- Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток.
2. Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях:
А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести:
5 ЛС выбора [уровень C]:
- Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2г 3 раза в сутки 3-4 суток
или
- Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток
или
- Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток
или
- Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток
или
- Цефуроксим - таблетки, покрытые оболочкой 250мг
6 Альтернативные ЛС [уровень C]:
- Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток.
Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация
температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток.
Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС [уровень B ].
B. Лечение тяжелой ВП:
7. ЛС выбора [C]:
- Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток
или
- Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки
+
Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток
или
- Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток
или
- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток
или
- Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток.
8 Альтернативные ЛС [уровень C]:
- Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток
или
- Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток
+
Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток
или
- Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток.
C. Лечение пневмонии, вызванной P. Aeruginosa [уровень C]:
- Имипенем, циластатин в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки
или
- Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки
или
- Цефепим в/в или в/м 1-2 г 2 раза в сутки
или
- Цефоперазон, сульбактам в/в по 2-4 г 2 раза в сутки
или
- Цефтазидим в/в или в/м 1-2 г 2-3 раза в сутки
±
- Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки 10 суток

Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток.
При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.

3. Симптоматическая терапия ВП:
Отхаркивающие средства [уровень D]:
- Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток
или
- Ацетилцистеин внутрь по 200мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток
или
- Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток
или
- Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С ).

Другне виды лечения:
Дополнительные лечебные мероприятия (лечение осложнений ВП):
Бронхообструктивный синдром:
- бронходилатационная терапия - ипратропия бромид 1,0 + Sol. Натрия хлорида 0,9% 4,0
через небулайзер 3-4 раза в сутки или
- ипратропия бромид (MDI) 1 -2 дозы х 3-4 раза в сутки или
- салметерол (MDI) 1 доза х 2 раза в сутки
Плевральный выпот:
- торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости.
Абсцесс легкого :
- ЛС выбора : Амоксициллин, клавулановая кислота,
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль,
Цефоперазон, сульбактам
- Альтернативные ЛС:
линкосамиды+аминогликозиды или
цефалоспорины III-IV поколений;
фторхинолоны+метронидазол;
карбапенемы
Эмпиема плевры :
- ЛС выбора :
цефалоспорины II-IV поколений
Альтернативные ЛС:
линкосамиды
ванкомицин
Сульфаметоксазол, триметоприм
фторхинолоны
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль
- Торакотомическое дренирование
- Торакоскопия + декортикация.
Острая дыхательная недостаточность :
- Оксигенотерапия с помощью носовых канюль или лицевой маски
- Неинвазивная вентиляция легких (при ЧД > 25 в мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 < 250 мм рт.ст., PaCO2 > 50 мм рт.ст., или рН < 7,33 [уровень B ].
- ИВЛ при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении, нестабильности гемодинамики (систолическое АД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 /мин.), частоте дыхания > 35 в мин, PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении PaCO2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса.
Острый респираторный дистресс-синдром :
- Адекватная доставка кислорода к тканям
- ИВЛ
Сепсис, септический шок :
- антибактериальная терапия
Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в
Цефотаксим + макролид в/в
Цефтриаксон + макролид в/в
Цефепим в/в + макролид в/в
Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в [уровень D ]
- Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст.
- Сосудистые и инотропные ЛС
- Респираторная поддержка :
- ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью
- Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в [Уровень В ].

Хирургическое вмешательство: -

Дальнейшее ведение:
1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни
2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели
3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС.
Факторы риска затяжного течения ВП :
- возраст старше 55 лет;
- алкоголизм;
- сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов;
- тяжелое течение ВП;
- мультилобарная инфильтрация;
- вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,
грамотрицательные энтеробактерии);
- курение;
- клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз,
лихорадка);
- вторичная бактериемия.

Пневмонии у беременных
Физиологические изменения системы органов дыхания при беременности
При беременности на 15—20% увеличивается потребность в кисло-роде и образование С0 2 ; повышается чувствительность дыхательного центра к С0 2 под действием прогестерона. Адаптация системы орга-нов дыхания к происходящим изменениям выражается в увеличении легочной вентиляции на 40%, при этом дыхательный объем возраста-ет в среднем с 500 до 700 мл, тогда как жизненная емкость легких и частота дыхания не меняются, что приводит к снижению функцио-нальной остаточной емкости и остаточного объема. Адаптационные процессы в легких и почках приводят к изменениям кислотно-щелоч-ного равновесия: уже начиная с I триместра беременности развивает-ся хронический компенсированный алкалоз: Ра0 2 возрастает до 104-108 мм рт. ст., а РаС0 2 снижается до уровня 27—32 мм рт. ст., од-нако вследствие повышенной экскреции бикарбоната почками рН артериальной крови не меняется. Таким образом, минимальные из-менения уровней Ра0 2 и РаС0 2 у матери могут свидетельствовать о тяжелой респираторной дисфункции и нарушении оксигенации пло-да даже в отсутствие яркой клинической картины. С III тримест-ра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит уг-лубление легочно-диафрагмальных синусов. Вследствие этих процес-сов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболева-ния легких могут спровоцировать выраженную гипоксию: при разви-тии пневмонии возрастает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (до 20% случаев).
Кроме того, повышение уровня прогестерона, хорионического (3-гонадотропина, а-фетопротеина приводит к снижению Т-клеточного иммунитета — уменьшается количество Т-хелперов и ак-тивность натуральных киллеров, что повышает восприимчивость организма беременной женщины к вирусным и грибковым инфек-циям.
Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции.
Пневмония может привести к неблагоприятным последствиям как у матери, так и у плода. Бактериальные и вирусные пневмонии ассоциированы с бо-лее высоким риском отслойки плаценты, рождения детей с низ-кой массой тела, повышают потребность в токолитической тера-пии.
Пневмония на фоне ветряной оспы. Устойчивый иммунитет развива-ется только у 80-90% перенесших ветряную оспу. Если это заболева-ние возникает во взрослом возрасте, то в 5,5-16,5% случаев его тече-ние осложняется развитием пневмонии, смертность при которой мо-жет достигать 10%.
Беременность существенно увеличивает риск смертности при пнев-монии на фоне ВО - ранее у беременных, не получавших ацикловир, вероятность летального исхода доходила до 35-41%. Однако и в насто-ящее время смертность от пневмонии на фоне ветряной оспы у бере-менных остается высокой, достигая уровня 11-35%.
К факторам риска развития пневмонии у беременных относят позд-ний гестационный срок (в среднем 27 нед), курение и наличие более 100 везикул на кожных покровах.
Пневмония, как правило, развивается на 4-5-й день от появления сыпи и сопровождается кашлем, одышкой, плевральными болями и лихорадкой. Диагноз подтверждают по наличию характерной сыпи и появлению затемнения на рентгенограмме. Иммуноглобулин М к ви-русу Varicella zoster можно определить не ранее чем через 2 нед. Также можно исследовать отделяемое везикулы на наличие ДНК вируса ме-тодом полимеразной цепной реакции.
Пневмония на фоне ВО у беременных может приводить к жизнеуг-рожающим вентиляторным нарушениям (ИВЛ требуется в 40—57% случаев) и смерти и потому должна расцениваться как ургентное со-стояние.
При возникновении ВО на 8-20-й неделе беременности в 1-2% случаев у плода развивается синдром врожденной ветряной оспы, а при появлении везикул у матери за 4-5 дней до и через 2 дня после родов в 17-31% случаев у новорожденных развивается генерали-зованная инфекция, в 31% случаев приводящая к летальному исхо-ду.
Лечение пневмонии на фоне ветряной оспы заключается в приме-нении внутривенных инъекций ацикловира в дозе 5-10 мг/сут. При появлении симптомов ВО для профилактики пневмонии ацикловир назначают всем больным внутрь по 800 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. По данным нескольких исследований, применение ацикловира снижает материнскую и младенческую смертность, уменьшает риск развития дыхательной недостаточности, потребности в ИВЛ. Бе-ременным контактировавшим с больным ВО и не имеющим иммуни-тета (определяется по наличию Человеческий нормальный иммуноглобулин G к вирусу Varicella zoster ), показана пассивная иммунизация иммуноглобулином (VZIG по 125 ед/10 кг внутримышечно) не позднее 96 ч с момента контакта.
При тяжелом течении пневмонии на фоне ветряной оспы наряду с противовирусной терапией рекомендуется использовать глюкокорти-костероиды (гидрокортизон по 200 мг внутривенно каждые 6 ч в тече-ние 48 ч).
Пневмония на фоне гриппа. Риск развития пневмоний, вызванных вирусом гриппа, у беременных выше, чем в общей популяции; бере-менность является фактором риска развития осложнений на фоне гриппа. Во время пандемии гриппа в 1918-1919 годах материнская смертность приближалась к 50%. Развитие пневмонии на фоне гриппа более вероятно у беременных более старшей возрастной группы, при наличии бронхиальной астмы и при возникновении заболевания в III триместре беременности.
Симптомы пневмонии на фоне гриппа у беременных такие же, как в общей популяции, однако у беременных заболевание протекает тя-желее, значительно чаще требуется проведение ИВЛ. Смертность от дыхательной недостаточности при пневмонии на фоне гриппа состав-ляет от 12,5 до 42%.
Для быстрой диагностики гриппа применяется иммуно-флюоресцентный анализ отделяемого из носа на антигены вируса гриппа, однако следует учитывать, что данное исследование может.
Давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные ре-зультаты.
Для профилактики гриппа и уменьшения выраженности симпто-мов используют:
. ингибиторы нейраминидазы — занамивир (ингаляции 2 раза в день 5 сут) и осельтамивир (по 75 мг 2 раза в день).
Необходимо учитывать, что все перечисленные препараты отно-сятся к категории С по классификации FDA , поэтому должны на-значаться только в случае, если потенциальная польза превышает риск.
Занамивир у беременных используется только для лечения, а также не рекомендуется пациентам с бронхообструктивными заболе-ваниями.
Амантадин и римантадин неэффективны против нового вируса гриппа свиней H 1 N 1, поэтому в соответствии с рекомендациями ВОЗ для профилактики и лечения данной инфекции у беременных используют занамивир и осельтамивир по стандартным схемам .
Общие принципы лечения пневмонии у беременных
Обязательными принципами лечения пневмоний у беременных яв-ляются:
. наблюдение в стационаре;
. контроль газов крови: поддержание Ра0 2 >60-70 мм рт. ст. при наи-меньшем возможном уровне Fi0 2 ;
. мониторинг состояния плода;
. ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений.

Антибактериальная терапия
Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникно-вения через плаценту обладают макролиды.
В период раннего органогенеза (3-8 нед) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоции-руется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфа-ниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность).
Часть нежелательных эффектов возникают при применении анти-бактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды — гемолитическая желтуха, аминогликозиды — ототоксичность, Хлорамфеникол — анемия).
Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:
Категория Противомикробные ЛС
В Защищенные пенициллины
Эритромицин и азитромицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем
Метронидазол (кроме I триместра)
Клиндамицин
Амфотерицин В

С Кларитромицин
Фторхинолоны Имипенем, циластатин Сульфонамиды
Сульфаметоксазол,триметоприм
Амантадин, римантадин, осельтамивир, занамивир
Изониазид, рифампицин

D Аминогликозиды
Тетрациклины

Таким образом, следует вывод о том, что препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются:
. при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мок-роты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин);
. при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преоблада-ние в клинике симптомов интоксикации и одышки) — макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных);
. при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пеницил-лины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.
Профилактика пневмонии у беременных
Всем беременным женщинам после 1 триместра рекомендуется вак-цинация от гриппа.
Беременным с хроническими заболеваниями органов дыхания, сер-повидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, имму-нодефицитом рекомендуется вакцинация для профилактики пневмо-кокковых инфекций, проведение которой при наличии показаний возможно во время беременности.
Вакцинация для профилактики ветряной оспы рекомендуется жен-щинам, не имеющим иммунитета, за 1—3 мес до наступления беремен-ности.

Перечень основных медикаментов :
1 Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
2 Амоксициллин, клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
3 Азитромицин 250 мг, 500 мг, капс
4 Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл
5 Рокситромицин 50 мг табл
6 Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
7 Цефуроксим - гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь во флаконе 125мг/5мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250мг
8 Цефепим 1 000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
9 Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
10 Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
11 Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД
12 Цефоперазон, сульбактам
13 Цефтазидим - порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2г
14 Амикацин 10 мг
15 Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
16 Ацетилцистеин 2% 2мл, амп
17 Бромгексин
18 Карбоцистеин 250 мг, 500 мг, табл
Перечень дополнительных медикаментов:
1 Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл
2 Ванкомицин
3 Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл
4 Имипенем, циластатин 500 мг, амп., порошок для инъекций
5 Меропенем 500 мг, амп., порошок для инъекций
6 Метронидазол
7 Сульфаметоксазол, триметоприм
8 Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль
9 Салметерол
10 Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл
11 Итраконазол 100 мг, капс

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа после начала лечения:
- снижение температуры;
- уменьшение интоксикационного синдрома;
- отсутствие дыхательной недостаточности;
В последующем:
- температура < 37,5 0 С;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в минуту);
- отсутствие гнойной мокроты;
- количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;
- положительная рентгенологическая динамика;

1. Рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими
признаками ВП;
2. Бактериологическое исследование мокроты;
3. Бактериологическое исследование крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;
4. Начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления;
5. Соответствие стартового режима антибактериальной терапии принятым
стандартам терапии;
6. Использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов,
нуждающихся в парентеральном введении антимикробных препаратов;
7. Рекомендации по ежегодной вакцинации против гриппа.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

1. Вакцинация
Вакцинация пневмококковой вакциной при наличии высокого риска развития
пневмококковой инфекции (Уровень А )
Вакцинация гриппозной вакциной здоровых лиц до 65 лет и лиц, относящихся к группам риска (Уровень В )

2. Реабилитация:
1. Прекращение курения
2. Лечебный режим - от строгого постельного до общего и тренирующего, при постепенном и контролируемом наращивании его интенсивности.
3. Рациональное питание - сбалансированное по питательному составу, богатовитаминизированное, при необходимости облегченное.
4. Адекватная этиотропная и симптоматическая медикаментозная терапия.
5. Применение перформированных физических факторов:
- респираторная физиотерапия - ПДКВ, CPAP
- терапия, нормобарическая гипокситерапия, интервальная гипоксическая тренировка, оксигенотерапия, аэроионотерапия, галотерапия, искусственная сильвинитовая спелеотерапия, ингаляции высокодисперсных аэрозолей муколитических, мукорегулирующих и стимулирующих реснитчатый эпителий, бронъхолитических препаратов, стероидов при сопутствующей бронхообструкции;
- аппаратная физиотерапия
- гальванизация, импульсные токи, электромагнитные волны, светолечение, чрезкожная лазеротерапия, ВЛОК АУФОК, УЗ, лекарственный фонофорез, вибротерапия и др.;
6. Применение природных (естественных) лечебных факторов курортотерапии, климатолечебные процедуры, минеральные воды, лечебные грязи).
7. Кинезотерапия (ЛФК, массаж, физические тренировки).
8. Психотерапия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Москва, 2005. 66 с. 2. Клинические рекомендации. Пульмонология/ под ред. А.Г.Чучалина. – М.: 1. ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 240с. 2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 464 с.:ил. 3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. 4. Л.С.Страчунского, Ю.С.Белоусова, С.Н.Козлова М.: Боргес, 2002. 5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. Для 6. практикующих врачей/ А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В.Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. Ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с. 7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired 9. pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 1-64. 8. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754. 9. Barlow G.D., Lamping D.L., Davey P.G., Nathwani D. Evaluation of outcomes in community-acquired pneumonia: a guide for patients, physicians and policy-makers//Lancet. Infect. Dis. 2003; 3: 476-88. 10. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia// N.Engl.J.Med.1997; 336: 243-50. 11. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больныз с 10. заболеваниями внутренних органов: (Руководство для врачей). М.: Медицина; 2000. 11. Клячкин Л.М. Принципы реабилитации больных бронхо-легочными 12. заболеваниями. Клин. Мед. 1992; 2: 105-109. 13. Малявин А.Г., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных пневмонией. Пульмонология, 2004; 3: 93-102.

Информация

Список разработчиков:
1. Бакенова Р.А. - доктор медицинских наук, врач терапевт высшей категории, РГП «ННМЦ» МЗ РК.
2. Айнабекова Б.А. - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре.
3. Гаркалов К.А. - кандидат медицинских наук, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов Республиканского центра развития здравоохранения.

Рецензенты:
Пак А.М - кандидат медицинских наук, руководитель отдела респираторной медицины Национального научного медицинского центра.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Редактор

Врач, судебно-медицинский эксперт

Гипостатическая или застойная пневмония – воспаление легких вторичного типа. Особенность данного воспалительного процесса и его отличия от первичной пневмонии заключаются в отягощенном соматическом анамнезе.

Это значит, что патология развивается у больных, предрасположенных к заболеваниям дыхательных путей, а также у пациентов, которые длительное время пребывают в .

Классификация по МКБ-10

Согласно международной классификации болезней десятого съезда гипостатической пневмонией называется застойная пневмония, вызванная неуточненным возбудителем. Этому патологическому процессу присвоен отдельный код по МКБ-10, заболевание маркируется цифробуквенным обозначением J18.2.

Гипостатическая пневмония – что это?

Гипостатическая (или проще, застойная) пневмония – это опасный патологический процесс, известный своими осложнениями. В большинстве случаев данный тип заболевания развивается у пожилых людей или лежачих больных (пациентов, в силу каких-либо причин, привязанных к постели).

Если говорить об этиологии развития гипостатического воспаления легких, основной причиной развития патологического процесса выступает застой кровообращения в малом легочном круге. Это приводит к нарушению естественной вентиляции бронхов , а также ослабеванию дренажной функции дыхательного органа.

При этом в легких скапливается мокрота повышенной вязкости, такая среда является благоприятной для развития и размножения патогенных микроорганизмов , которые и провоцируют возникновение воспалительного процесса.

Гипостатическая пневмония согласно МКБ-10 развивается при поражении организма следующими видами микроорганизмов:

Факторы риска

Согласно все той же классификации МКБ 10, развивается данная патология преимущественно в следующих случаях:

1. У людей преклонного возраста по причине нарушения функционирования органов и систем организма.
2. У пациентов, которые по определенным причинам вынуждены длительное время сохранять лежачее положение.
3. С повышенной вероятностью болезнь развивается в послеоперационный период.
4. Иногда болезнь может быть связана с длительно сниженным иммунитетом.
5. На фоне сердечной недостаточности, такую форму еще называют “сердечная пневмония”.

Симптомы у пожилых больных

Как показывает практика, гипостатическая пневмония, тем более возникающая у пожилых и лежачих больных, переносится значительно тяжелее первичных видов воспаления легких. Прежде всего это проявляется в отягощенной клинической картине.

Серьезное влияние на тяжесть симптоматики оказывает ряд индивидуальных факторов, для каждого пациента разных. Речь идет о возрасте, состоянии здоровья, степени прогрессирования пневмонии, масштабах поражения легочных тканей и других факторах. В целом застойная пневмония у пожилых и лежачих пациентов может сопровождаться такой симптоматикой :

• Постоянно повышенная температура тела , в большинстве случаев она субфебрильная. В редких ситуациях по мере прогрессирования патологии показатели столбика термометра повышаются до 38,5°C, что свидетельствует об активном воспалительном процессе.
• Симптомы общей интоксикации организма присутствуют, но у лежачих больных они выражены атипично. Упадок, головокружения, быстрая утомляемость часто остаются незамеченными, когда пациент постоянно лежит. В таких случаях особое внимание следует уделить излишней сонливости.
• На фоне температуры и интоксикации пациенты часто испытывают озноб и страдают от излишней потливости.
• Постоянный приступообразный кашель , изначально сухой, затем влажный, но малопродуктивный. При этом характерным признаком является отсутствие или малое количество мокроты. Приступы кашля усиливаются в ночное время суток по причине активизации кашлевого центра.
• Нарушение дыхательной деятельности – пожилые люди и лежачие пациенты страдают от одышки, затрудненного дыхания, снижения «рабочего» объема легких. Часто даже просто находясь рядом с пациентом можно услышать в момент вдоха или выдоха.
• Одним из распространенных симптомов гипостатической пневмонии является повышенное слюноотделение , а также недержание пищи в ротовой полости во время пережевывания.
• У пожилых и лежачих пациентов гипостатическая пневмония часто сопровождается нарушениями сердечного ритма и функционирования сердечно-сосудистой системы в целом (аритмия, тахикардия, скачки артериального давления ).

Важно! Часто гипостатическая пневмония обнаруживается в запущенной форме, так как на начальных этапах развития болезни симптоматика смазанная и напоминает ОРЗ. Также тяжело сразу обнаружить патологию у лежачих пациентов и воспаление легких замечают спустя 2-3 недели, когда состояние больного значительно ухудшается и появляются яркие признаки болезни.

Признаки и диагностика

Диагностика пневмонии: рентгенография

Диагностикой гипостатической пневмонии у лежачих больных и пожилых людей занимается пульмонолог.

Для обнаружения и подтверждения болезни, в первую очередь необходимо провести первичный осмотр с аускультацией грудной клетки и верхней области спины.

Характерными признаками развития застойного воспаления легких выступают шумы в виде хрипов и крепитации. Однако, для постановки точного диагноза, определения стадии развития патологического процесса и выяснения методов лечения, проводят ряд инструментальных исследований :

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологический посев мокроты для определения возбудителя пневмонии.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. УЗИ плевральной полости, что позволяет обнаружить застойные процессы и определить их точную локализацию.
6. В некоторых случаях также проводят ультразвуковую диагностику сердца.

Лечение и прогнозы

Лечение застойной пневмонии у лежачих больных в большинстве случаев проводится в условиях стационара. Объясняется это тем, что пожилым людям и тем более лежачим пациентам требуется постоянный уход и контроль со стороны медперсонала.

Общая схема лечения такова:

Важно! На начальных стадиях лечения (1-3 дня после подтверждения развития пневмонии), лекарственные средства вводятся в виде внутривенных инъекций. Если вводимые препараты помогают должным образом, назначают лекарства той же группы, но для перорального употребления.

Прогнозировать исход, не имея представления о состоянии больного, сложно. С уверенностью можно сказать, что многое зависит о того, насколько быстро было обнаружено воспаление легких и когда началось лечение. Изначально в отношении лежачих и пожилых пациентов с пневмонией прогноз неутешительный. Более того, в отношении людей преклонного возраста эта патология, при неблагоприятных условиях, приводит к , примерно в 60% случаев .

Профилактика

В отношении лежачих больных основным требованием для профилактики заболеваемости гипостатической пневмонии будет обеспечение двигательной активности. Основной причиной развития патологии в данном случае выступает гиподинамия, поэтому пациенту необходимо часто менять положение тела и проводить перкуторный массаж . Такие действия улучшают отхождение мокроты и препятствуют застойным процессам в легких.

Остальные рекомендации будут схожи как для лежачих больных, так и для людей преклонного возраста:

1. Пожилым людям важно сохранять двигательную активность , ежедневно совершать прогулки, желательно на свежем воздухе.
2. Постоянно проветривайте помещение , где находится пациент, даже в холодное время года.
3. Для профилактики гипостатической пневмонии очень важно корректировать меню , необходимо употреблять как можно больше витаминов для поддержания защитных сил организма. Для этого в рацион следует включить побольше фруктов, овощей и соков.
4. Следите за показателями температуры и влажности в помещении больного, воздух не должен быть слишком теплым и сухим.
5. Важнейшую роль в профилактике играет : простейшим и в то же время эффективным упражнением будет надувание воздушного шарика или задувание свечи.

Для профилактики развития пневмонии важно, чтобы воздух в окружающей среде был чистым, без токсинов, пыли, дыма и прочего. В некоторых случаях, особенно в отношении больных с предрасположенностью к заболеваниям дыхательных путем, даже приходится менять место жительства, подбирая более экологически чистые районы (у моря, в горах, рядом с лесом).

Справочные материалы (скачать)

Кликните по нужному документу для скачивания:

Заключение

Гипостатическая пневмония – опасное заболевание, которое несет серьезную угрозу пожилым людям и пациентам, прикованным к постели. Чтобы оградить себя от болезни, важно придерживаться здорового образа жизни и проводить профилактику воспаления легких.

Важно! При развитии заболевания необходимо как можно раньше обратиться к врачу и начать лечение незамедлительно.

Пневмония (воспаление легких) - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

• Рабочая классификация пневмоний
  • Внебольничная пневмония Пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
  • Госпитальная пневмония

    Пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет тяжелое течение и высокую летальность при данной форме.

• Эпидемиология

  В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год. Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на ИВЛ, до 18-60%.

  В США пневмонией заболевают от 2 до 3 млн. человек в год, примерно 45 000 случаев заканчиваются летальным исходом.

• Код по МКБ-10 J12 - J18.9.

Клиника и осложнения

• Основные симптомы

  Симптомами пневмонии являются: слабость (сопровождается потливостью), кашель, одышка, боль в грудной клетке. У старших детей и взрослых кашель продуктивный, у маленьких детей и пожилых пациентов - кашель сухой, непродуктивный. Одышка умеренная, развивается при физической нагрузке; редко в покое. Боль в грудной клетке связана с плевритом и возникает на стороне поражения. Пневмония может манифестировать с болей в животе, если очаг поражения локализован в нижней доле легкого.

  Клинические проявления пневмонии зависят от возраста пациента: у маленьких детей первыми симптомами заболевания могут быть беспокойство и раздражительность, у пожилых людей может быть спутанность сознания и притупление болевой чувствительности.

  Все ранние симптомы развивающейся пневмонии можно разделить на две группы:

  1. общеинтоксикационные - повышение температуры тела, ознобы, головная боль, общая и мышечная слабость
  2. бронхолегочные: боли в грудной клетке, кашель, одышка, отделение мокроты.

  Основные клинические проявления пневмонии

  • Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови
  • Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать 20-45/мин
  • Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения (плеврит). Боль может иррадиировать и при воспалении нижней доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в брюшной полости.
  • Повышенная температура тела - температура быстро повышается до 39-40° C
  • Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота, мышечные боли
  • Повышенное потоотделение по ночам.

• Клинические особенности при различных формах пневмонии

  Клиническая картина пневмонии имеет свои особенности при различных формах. Наиболее распространенной считается клиника крупозной и очаговой пневмоний.

• Осложнения пневмоний

  Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии, влияющие на клиническое течение и план лечения.

  
  

  Легочные осложнения

  • дыхательная недостаточность
  • плеврит и/или эмпиема плевры
  • абсцесс легких
  • острый респираторный дистресс-синдром
  • пневмоторакс.

  Внелегочные осложнения

  • инфекционно-токсический шок
  • сепсис

  Кроме того возможны поздние осложнения (после клинического выздоровления), влияющие на дальнейший прогноз

  • пневмосклероз
  • эмфизема легких
  • хронический бронхит и бронхиолит
  • пневмоторакс.

• Анамнез

  Клинические симптомы пневмонии достаточно неспецифичны. Лихорадка, кашель, слабость наблюдаются при разных инфекциях органов дыхания. Появление на фоне этих симптомов одышки при физической нагрузке, а также болей в грудной клетке (характерных для плеврита) более типично для развития пневмонии. Возникновение одышки в покое свидетельствует о прогрессировании заболевания.

  Развитие озноба может свидетельствовать о пневмококковой пневмонии. Острое начало болезни и быстрое ухудшение симптомов заболевания более характерны для бактериальной пневмонии.

  При пневмонии, вызванной разными возбудителями, диагностическое значение имеет оценка мокроты. Так, при пневмококковой пневмонии мокрота - с примесью крови, или имеет "ржавый" оттенок. При пневмониях, вызванных Pseudomonas, гемофильной палочкой, мокрота приобретает зеленый цвет. У пациентов с инфекцией, причиной развития которой являются анаэробные микроорганизмы, мокрота имеет неприятный запах. В мокроте больных пневмонией, вызванной клебсиеллами, могут появляться сгустки крови.

  Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных препаратов. Диагностическая ценность результатов исследований мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10 5 КОЕ/мл.

• Посев венозной крови

  Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин. и более). Положительные результаты исследования получают редко, даже при пневмококковой пневмонии.

• Фибробронхоскопия

  Фибробронхоскопия применяется с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

• План диагностики при пневмонии

  При всех вариантах пневмонии обязательным является проведение общеклинического обследования (анамнез и физикальные данные), рентгенологического исследования, клинического анализа крови.

  При тяжелой пневмонии дополнительно проводят посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты. При неэффективности проводимой терапии, для уточнения этиологии заболевания, проводят фибробронхоскопию с целью получения материала для микробиологического исследования.

  У пациентов с нарушениями иммунитета дополнительно выполняют: посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фиброброхоскопию. Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

В мире стараются всё классифицировать, а это значит, как-то упорядочить, подразделять. В результате получаются группы с идентичными признаками, на которые можно одинаково воздействовать, чтобы получить какой-то определённый результат. Классификация болезней раньше проводилась по клинической картине, этиологическому признаку. В современной международной классификации болезней (МКБ) подразделение заболеваний происходит по времени начала развития болезни, при этом учитываются сроки инфицирования. Заболевания дыхательной системы по этой классификации объединены в 10 группу. Сюда входит и такой распространённый в мире недуг как пневмония.

Определение заболевания

Пневмония – инфекционное заболевание нижних отделов дыхательной системы. Существует как отдельное заболевание, так и осложнение других болезней. По современной международной классификации болезней пневмония подразделяется в зависимости от времени начала болезни и условий инфицирования на:

• Госпитальную (больничную) пневмонию. Появляется тогда, когда человек находится уже в стационаре. Так как пневмония может быть осложнением других заболеваний, то пациент, который лечится в больнице, например, от гриппа или другого недуга, вызванного вредоносными микроорганизмами, через определённое время может обнаружить, что появились симптомы пневмонии, что и подтвердит рентгеновский снимок;
• Внегоспитальную (внебольничную). Большинство людей получают воспаление легких, пребывая вне госпиталя, и только после обнаружения симптомов направляются на приём к специалисту. А также в этой группе пациенты, которые заболели не позже двух суток нахождения в стационаре;
• Аспирационную. Этой пневмонией могут заболеть те пациенты, у которых по каким-либо причинам еда, слюна или пища может попасть в дыхательные пути. В группе риска психически нездоровые люди. А также сюда входят и те, кто выпил значительное количество алкоголя или получил токсическое отравление химическим реагентом;
• Пневмонию, в основе которой иммунодефицит в организме человека.

До недавнего момента в классификации заболевания присутствовала путаница, поскольку в рубрике находились следующие этиологические единицы: пневмония аллергическая, вызванная физическими, химическими воздействиями. На современном этапе российские врачи используют классификацию, одобренную российским респираторным обществом, а также кодируют каждый случай заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).

Пневмония - обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки - очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку. Данные нозологии исключены из рубрики. Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, воспаление легких относится к классу X - болезни органов дыхания. Класс кодируется буквой J.

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

• J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
• J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
• J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
• J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория - пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная пневмония - инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

При возникновении клинической картины воспаления легких по истечении 2 дней со времени поступления больного в стационар случай рассматривается как внутригоспитальная инфекция. Необходимость разделения на указанные категории связана с различными подходами к антибактериальной терапии. У пациентов с внутригоспитальной инфекцией необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей.

Схожую классификацию предлагают эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они предлагают выделять внегоспитальную, госпитальную, аспирационную пневмонию, а также пневмонию у лиц с сопутствующим иммунодефицитным состоянием.

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

• одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
• сатурация кислорода менее 90%;
• низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
• вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
• расстройства сознания;
• внелегочные метастатические очаги;
• анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

• снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
• парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
• уровень гемоглобина менее 100 г/л;
• значение гематокрита менее 30%;
• остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

Термин «хроническая пневмония» в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как «затяжная пневмония».

Заболевание может быть осложненным и не осложненным. Присутствующее осложнение обязательно выносится в диагноз.

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

• экссудативный плеврит;
• абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
• респираторный дистресс-синдром взрослых;
• острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
• сепсис.

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

1. 1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность 0.
2. 2. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая пневмония (S6, S7, S8, S10) тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Дыхательная недостаточность 2.

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Исключены:

• абсцесс легкого с пневмонией (J85.1)
• лекарственные интерстициальные болезни легкого (J70.2-J70.4)
• пневмония:
  • аспирационная:
    • БДУ (J69.0)
    • при анестезии:
      • во время родов и родоразрешения (O74.0)
      • во время беременности (O29.0)
      • в послеродовом периоде (O89.0)
  • новорожденного (P24.9)
  • при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-)
  • врожденная (P23.9)
  • интерстициальная БДУ (J84.9)
  • жировая (J69.1)
  • обычная интерстициальная (J84.1)
• пневмонит, вызванный внешними агентами (J67-J70)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Каким образом классифицируется внебольничная пневмония: код по МКБ 10

Если у человека выявлена внебольничная пневмония, код по МКБ-10 в истории болезни будет зависеть от формы пневмонии. Пневмония является очень распространенным заболеванием у взрослых и детей. Нередко данная патология легких приводит к различным осложнениям и гибели больного человека. Все пневмонии подразделяются на 2 типа: внутрибольничные и внебольничные. Какова этиология, клиника и лечение воспаления легких?

Особенности внебольничной пневмонии

Пневмонией называется острое, преимущественно инфекционное, заболевание нижних отделов респираторного тракта, при котором в процесс вовлекаются бронхиолы и альвеолы. При обнаружении у человека внебольничной пневмонии код по МКБ-10 определяется видом заболевания. Международная классификация болезней разделяет пневмонию на следующие категории:

• неклассифицированную вирусную;
• стрептококковую;
• вызванную гемофильной палочкой;
• неклассифицированную бактериальную;
• вызванную хламидиями;
• пневмонию, обусловленную другими заболеваниями;
• неуточненной этиологии.

Код по МКБ-10 пневмонии - J12 - J18. Внебольничная пневмония диагностируется наиболее часто. Свое название заболевание получило в силу того, что симптомы болезни развиваются вне стен лечебного учреждения. Иногда развивается внутрибольничная форма воспаления легких. Она еще именуется госпитальной. Подобный диагноз ставится, если заболевание развилось при пребывании человека в лечебном учреждении в течение 3 суток и более. Внебольничная пневмония развивается до обращения человека за медицинской помощью или не позже 48 часов после госпитализации.

Уровень заболеваемости составляет 10 случаев на 1000 человек. В группу риска входят дети и пожилые лица. В большинстве случаев пневмония обусловлена проникновением в легкие различных микроорганизмов. Нередко возникает так называемая застойная пневмония. Она возникает на фоне других тяжелых заболеваний, ограничивающих передвижение больного. На фоне гиподинамии и пребывания в лежачем положении развивается застой крови в малом круге, что и приводит к воспалению легочной ткани. Внебольничная пневмония характеризуется высоким процентом летальности. Смертность достигает 50 случаев начеловек. В России каждый год диагностируется около 1 млн новых случаев пневмонии.

Разновидности внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония подразделяется на несколько типов. В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы болезни:

Первичная возникает на фоне абсолютного здоровья. Провоцирующим фактором может стать переохлаждение или контакт с больным человеком. Воспаление легких может быть односторонним (поражается одно легкое) и двусторонним (воспаляются оба легких). В зависимости от величины воспалительного очага выделят тотальные, долевые, сегментарные, дольковые и центральные пневмонии. Воспаление легких может протекать в осложненной и неосложненной форме.

По течению выделяют острые, хронические и затяжные пневмонии. В зависимости от возбудителя различают следующие виды внебольничных пневмоний: бактериальные, хламидийные, микоплазменные, вирусные грибковые, смешанные. Выделяют 3 степени тяжести течения болезни. В основе подобного разделения лежат следующие признаки: величина очага воспаления, наличие осложнений, данные, полученные при физикальном исследовании.

Почему возникает пневмония?

В большинстве случаев воспаление легких обусловлено проникновением в дыхательные пути патогенных микроорганизмов или активизацией условно-патогенной флоры. Наиболее частыми возбудителями инфекции являются следующие:

Очаговая пневмония начинается менее бурно. Температура редко превышает 38,5 °С. Мокрота при кашле имеет слизисто-гнойный характер. Если очаги воспаления сливаются между собой, состояние больного человека усугубляется. В процессе физикального исследования нередко удается выявить хрипы, притупление перкуторного звука. Воспаление легких требует срочного лечения.

Условно-патогенные микроорганизмы (клебсиеллы, кишечная палочка) чаще всего выделяются у тех лиц, которые страдают тяжелой соматической патологией. В этом случае болезнь возникает на фоне сильного ослабления иммунитета. Причиной могут быть и вирусы. Первоначально они вызывают воспаление ротоглотки, трахеи. При отсутствии должной терапии инфекция затрагивает бронхи и легочную ткань.

В развитии внебольничной пневмонии большое значение имеют следующие предрасполагающие факторы:

Основные симптомы пневмонии

Внебольничная форма пневмонии проявляется следующими симптомами:

• высокой температурой (до 39 °С и выше);
• кашлем с мокротой;
• одышкой;
• ощущением дискомфорта в груди;
• повышенной потливостью;
• хрипами;
• нарушением сна.

У детей очень часто снижается аппетит. Наиболее часто диагностируется крупозная пневмония. При ней в процесс может вовлекаться целая доля легкого. При крупозной пневмонии кашель вначале сухой. Через несколько дней он становится продуктивным. Нередко мокрота содержит примесь крови. Мокрота приобретает ржавый оттенок. Лихорадка и кашель могут беспокоить на протяжении недели и более. В тяжелых случаях наблюдаются признаки дыхательной недостаточности (цианоз, снижение давления, тахикардия). Возможно появление сыпи на лице.

При его отсутствии могут возникнуть следующие осложнения:

• формирование абсцесса;
• развитие обструктивного синдрома;
• плеврит;
• острая дыхательная недостаточность;
• гангрена органа;
• воспаление оболочек головного мозга;
• менингоэнцефалит;
• миокардит;
• гломерулонефрит;

Характеристика застойной пневмонии

У людей с тяжелой соматической патологией, подолгу пребывающих в постели, возможно развитие застойной пневмонии. Это вторичная форма воспаления легких. Пневмония в данной ситуации является осложнением основного заболевания. В основе лежат гемодинамические нарушения. Нарушение вентиляции легких приводит к накоплению мокроты, обструкции бронхов, что является благоприятным фактором для активизации микробов. Застойная пневмония развивается на фоне ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда), инсульта, тяжелых переломов, пороков сердца, черепно-мозговых травм, хронического пиелонефрита, диабета.

Часто данная патология развивается у пожилых лиц. Возбудителями инфекции являются кокки и гемофильная палочка. Болезнь проявляется следующими признаками: незначительным повышением температуры тела, кашлем с мокротой, слабостью, одышкой, Иногда наблюдается кровохарканье. Симптоматика определяется основным заболеванием. При инсульте возможно нарушение сознания, затруднение речи.

Диагностические и лечебные мероприятия

Диагностика пневмонии включает в себя:

• общий анализ крови и мочи;
• рентгенологическое исследование легких;
• перкуссию и аускультацию легких и сердца;
• проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
• опрос пациента;
• исследование мокроты.

Для исключения туберкулеза может проводиться проба Манту и диаскинтест. При подозрении на атипичную форму воспаления легких оценивается содержание в крови специфических антител к хламидиям, легионеллам, микоплазмам. Лечение внебольничной пневмонии консервативное. Лечение включает в себя прием антибиотиков (при бактериальной этиологии), дезинтоксикацию организма, применение средств, разжижающих мокроту и облегчающих ее выведение (Лазолван, АЦЦ, Амбробене).

Из антибиотиков наиболее эффективны защищенные пенициллины (Амоксиклав), цефалоспорины (Цефазолин), макролиды (Сумамед).

В период выздоровления организуется физиотерапия. Длительность лечения определяет врач. Лечение осуществляется только по согласованию с врачом. Самолечение может привести к осложнениям. В тяжелых случаях требуется госпитализация. Таким образом, внебольничная пневмония представляет опасность для больного человека. При появлении симптомов болезни следует посетить терапевта.

У меня ребенок часто болел. Постоянные простуды, бронхиты, но вот когда он заболел восполением легких я начала бить тревогу. Хорошо, что мои личные поиски способов борьбы с бронхитами, ангинами и прочей гадостью увенчались успехом! метод Галины Савиной очень помог. Нам помогло. Я счастлива, а ребенок мой здоров. Всем советую ознакомиться и больше не болеть.

Симптомы и лечение застойной пневмонии

Застойная пневмония представляет собой вторичное воспаление легких, которое прогрессирует на фоне возникновения локальных гемодинамических и вентиляционных нарушений. Клиническими признаками прогрессирования пневмонии являются кашель, одышка, образование и выделение мокроты, повышение температуры тела. Основную роль при диагностировании заболевания играют данные, полученные путем рентгенологического обследования. При лечении пневмонии используется терапия антибиотическими средствами и бронхолитиками. Помимо этого, в процессе проведения медицинских процедур применяются ЛФК, массаж области спины и груди; дополнительно могут использоваться сердечные гликозиды и мочегонные средства.

При необходимости применяют процедуру пункции плевральной полости или перикарда. Застойная пневмония - недуг, имеющий не уточненного возбудителя, в соответствии с международной классификацией МКБ 10, заболевание носит название «гипостатическая пневмония». Развитие недуга чаще всего наблюдается:

• в пожилом и старческом возрасте;
• в послеоперационный период;
• у лежачих больных.

Опасность развития застойной формы пневмонии у лежачих больных с наличием отягощенного соматического анамнеза связана с возникновением явления декомпенсации состояния, которое может стать причиной летального исхода.

Причины возникновения недуга

Основная морфологическая причина прогрессирования этого вида пневмонии - возникновение застойных явлений в легочном круге кровообращения, которые обусловлены развитием ИБС, атеросклероза, кардиосклероза, стенокардии, пороков сердца, гипертонической болезни, аритмии, астмы и так далее.

Возникновение гемодинамических расстройств сопровождается нарушением функции дренирования системы бронхов и вентилирования легких. В условиях прогрессирования гипостаза и гиповентиляции в бронхиальном древе легких происходит скопление густой и вязкой мокроты. Это провоцирует возникновение условно-патогенной и патогенной флоры, влекущей за собой прогрессирование застойной формы пневмонии.

Помимо соматической патологии к возникновению этого типа недуга предрасполагает возраст человека, чаще всего прогрессирование болезни наблюдается у людей после 60 лет. Помимо этого возникновение заболевания может быть спровоцировано длительным вынужденным нахождением человека в лежачем состоянии, например, в случае получения серьезного травмирования опорно-двигательной системы, при повреждениях костного скелета и черепно-мозговых травмах. Развитие недуга может быть результатом появления у пациента инсультов, онкопатологий, искривления позвоночного столба и деформации грудной области. Микробиологическим субстратом для заболевания являются типичные бактериоагенты, такие как:

Воспаление и возникновение болезни чаще всего происходит в нижних отделах правого легкого, иногда возможно развитие двусторонней формы недуга.

Патогенез и симптоматика заболевания

Механизм прогрессирования связан с возникновением пассивного переполнения венозных сосудов кровеносной системы в результате нарушений процесса оттока крови.

В первой фазе развития застойных явлений возникает венозная гиперемия тканей органа дыхания, которая сопровождается удлинением и расширением капиллярной системы, что приводит к сдавливанию альвеолярных образований. При проведении рентгенологического обследования на этом этапе наблюдается усиление легочного рисунка и понижение прозрачности тканей органа.

На второй фазе заболевания наблюдается процесс проникновения транссудата из сосудистой системы в альвеолярную ткань. Использование рентгена при исследовании позволяет выявить картину схожую с бронхопневмонией или паренхиматозной пневмонией. Третья фаза болезни характеризуется возникновением выраженного отека и разрастанием фиброткани с дальнейшим появлением пневмосклероза.

Симптомы прогрессирования пневмонии зависят от уровня развития гемодинамических и вентиляционных нарушений, а также от степени проявления сопутствующих воспалительных недугов и тяжести течения основной патологии.

В зависимости от времени возникновения, заболевание может быть ранним, когда его развитие наблюдается в первые 2-3 дня после назначения постельного режима или поздним, когда недуг проявляется со 2 по 6 неделю.

Появление ранней пневмонии очень часто маскируется симптомами развития основного нарушения. Так, например, при инсульте пневмония маскируется под теми же симптомами, что и основной недуг.

К таким проявлениям относят нарушение сознания и расстройства функции дыхания. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы пневмония может характеризоваться нарастающими признаками прогрессирующей недостаточности.

Недуг способен сопровождаться появлением экссудативного плеврита и перикардита.

Диагностирование заболевания

Распознавание недуга затруднено из-за того, что признаки являются малоспецифичными, а в процессе развития наблюдается преобладание симптомов основной болезни.

Проведение аускультации легких при развитии заболевания позволяет выявить тяжелое дыхание и влажные хрипы в нижних отделах органов. Доказательными признаками возникновения болезни являются изменения, которые определяются в процессе проведения рентгенологических обследований.

Этот метод диагностики дает возможность выявить у легких одно- или двусторонние снижения прозрачности ткани. Помимо этого, рентгенографический метод позволяет выявить узелки гемосидерина и расширение корней.

Наличие выпота выявляется при помощи ультразвукового обследования перикарда и плевральной полости. Изменения, возникающие в составе крови, являются незначительными и сопровождаются небольшим лейкоцитозом и повышением СОЭ.

При проведении микроскопического обследования у больных выявляются клетки, которые содержат гемосидерин.

Методы лечения и профилактики заболевания

Лечение болезни включает в себя методы борьбы с развивающейся бактериальной инфекцией, регуляцию процесса вентилирования и перфузии в легких, мероприятия, направленные на снижение отечности органов. Комплексная терапия предполагает использование препаратов, обладающих антибактериальными свойствами и отхаркивающих средств. Помимо этого, применяются антиоксидантные и иммуномодулирующие лекарства. Хорошо зарекомендовало себя использование диуретиков; сердечных гликозидов; средств, способствующих улучшению метаболических процессов в сердечной мышце. Дополнительно назначаются процедуры кислородотерапии; массажа спины и груди; лечебной гимнастики. Для вывода мокроты из просвета бронхов используется санационная бронхоскопия.

В случае возникновения плеврального или перикардиального выпота рекомендовано проведение торакоцентеза и пункции перикарда. Дополнительно в случае необходимости осуществляется корректирование фоновых состояний, которые являются причиной прогрессирования вторичной формы воспаления в органах дыхания.

Профилактика развития заболевания заключается в том, что при нахождении пациента в длительном постельном режиме следует особое внимание уделить мероприятиям, направленным на предупреждение развития застойных явлений в легких. Для этой цели осуществляется частая смена пространственного положения больного. В качестве профилактических мер пациентом выполняются активные движения, помимо этого, ему рекомендуется специальная дыхательная гимнастика.

Желательно проведение массажа в области груди и баночной терапии. В качестве профилактических мер можно применять различные компрессы и горчичники. В случае сильного ослабления организма необходимо изменить рацион, сбалансировав и обогатив его витаминами.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Застойная пневмония у лежачих больных

Патологии, лишающие человека подвижности и приковывающие к постели, всегда тяжело воспринимаются как самим пациентом, так и его близкими. Они несут с собой не только массу эмоциональных проблем, но и частое развитие тяжелых болезней вследствие нарушения многих функций.

В частности, обездвиженность нередко приводит к такому серьезному заболеванию, как застойная пневмония у лежачих больных. Главная его опасность состоит в том, что протекает оно в большинстве случаев с невыраженной клинической картиной, а начинает проявляться в полной мере только на поздних стадиях, из-за чего часто становится причиной летальных исходов у такой группы больных.

Что такое застойная пневмония

Застойная пневмония – это вторичное воспаление легочной ткани, развивающееся в результате застойных явлений в ней и в малом круге кровообращения.

В международной классификации болезней МКБ 10 пневмония застойная носит название гипостатической, так как к ее возникновению приводит снижение подвижности человека в той или иной степени. В результате уменьшается амплитуда дыхательных движений, и в задних отделах легких скапливается кровь. Жидкость из нее пропотевает в межальвеолярное пространство, еще сильнее ограничивая дыхательную активность и становясь отличной питательной средой для бактерий.

Подробнее о механизме возникновения застойной пневмонии

В норме газовый обмен в организме человека осуществляется следующим образом. Легкие организма состоят из нескольких анатомических структур, самые маленькие из которых – альвеолы. Их стенки представляют собой мембраны, и именно через них осуществляется переход кислорода в кровь и углекислого газа обратно.

Дыхательные движения обеспечиваются работой межреберных мышц и диафрагмой. На вдохе они расслабляются, и воздух поступает внутрь легких.

На выдохе сокращаются и выделяют отработанный газ наружу. Но при этом, различные отделы легких вентилируются неравномерно.

Лучше всего раскрывается и наполняется воздухом нижняя половина, что обеспечивается особенностями строения дыхательной системы. У лежачих же больных подвижность диафрагмы и межреберных мышц нарушается из-за повышенного внутрибрюшинного давления. В результате чего снижается уровень вентиляции нижних отделов легких и объем вдыхаемого воздуха.

Схема работы дыхательных мышц представлена на фото ниже.

Приток крови к органам дыхания обеспечивается не только работой сердечной мышцы, но и градиентом давления в сосудах и гравитацией. У здоровых людей больше крови притекает к нижним отделам легких, к них же осуществляется основной газообмен. Когда человек все время лежит, эти процессы нарушаются, так как жидкость скапливается в задних легочных отделах (прилежащих к спине).

Переполненные сосуды сдавливают альвеолы, нарушая их функционирование. Если вовремя не устранить застой, сюда может проникнуть инфекция, вызывая воспалительный процесс, который может распространиться и на соседние отделы легких.

Без своевременного лечения в пораженной зоне развивается соединительная ткань, что ведет к снижению эластичности легочной ткани и необратимому выключению этих отделов из дыхания. Поэтому застойная пневмония часто приводит к дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Причины застойной пневмонии

Как уже говорилось выше, основная причина возникновения застойной пневмонии – обездвиженность больных. Помимо этого, есть предрасполагающие факторы к этой болезни.

К ним относятся:

• пожилой возраст;
• послеоперационный период;
• онкологические процессы;
• искривления позвоночника;
• хронические заболевания внутренних органов.

Непосредственно пневмонию вызывают бактерии. Чаще всего возбудителями являются:

• стрептококки;
• стафилококки;
• гемофильная палочка;
• пневмококки;
• синегнойная палочка;
• легионелла и др.

Нередко развитие застойной пневмонии провоцирует комбинация бактериальной инфекции и грибковой.

Как проявляется застойная пневмония

Клиническая картина застойной пневмонии почти всегда носит стертый характер и не проявляется никакими специфическими симптомами. Поэтому сложно вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Чаще всего болезнь маскируется под основное заболевание, вызвавшее ограничение подвижности. Например, пациенты после инсульта становятся более заторможенными, нарушения памяти, речи, движений у них становятся более выраженными. У больных с заболеваниями сердца нарастают явления сердечной недостаточности.

Из симптомов, характерных именно пневмонии, могут возникать:

• одышка (нередко это самый первый и основной симптом);
• кашель с мокротой или без нее;
• учащенное дыхание;
• умеренно повышенная температура (до 38-38,5 градусов);
• чрезмерная потливость;
• нарушения аппетита и слабость.

Большинство этих симптомов не ярко выраженные, поэтому больные и их родственники часто оставляют их без внимания. Особенно это касается слабости и потери аппетита, которые нередко воспринимаются окружающими как капризы пациента.

На самом деле, они являются проявлениями интоксикации организма в результате инфекционного воспалительного процесса. Причем, долгое время это может быть единственный симптом застойной пневмонии. Поэтому к любым изменениям в самочувствии и настроении обездвиженных людей нужно относиться подозрительно и не пренебрегать медицинскими осмотрами.

Диагностика застойной пневмонии

Диагноз гипостатической пневмонии обычно поставить непросто. При подозрении на нее назначаются общие и специфические анализы крови и мочи.

Если есть кашель с мокротой, обязательно проводится ее микроскопическое и бактериологическое исследование. Определить застойные процессы в легких помогает рентгенография грудной клетки, а также КТ и МРТ.

Дополнительно назначают обследование сердца, так как застойная пневмония провоцирует нарушения в работе сердечной мышцы за счет застоя крови в малом круге кровообращения и выраженной интоксикации организма.

Лечение застойной пневмонии

Лечение застойной пневмонии должно осуществляться в условиях стационара и быть направлено на несколько моментов:

Вентиляция легких

Обеспечение адекватной вентиляции легких осуществляется двумя способами в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности. При легкой и средней степени больным предлагается дышать увлажненным кислородом через специальную маску.

При тяжелых нарушениях пациенту дают наркоз и переводят на искусственную вентиляцию легких. Только так можно обеспечить поступление кислорода в органы дыхания под необходимым давлением.

Антибактериальная терапия

Лечение застойной пневмонии у лежачих больных всегда осуществляется с назначением антибиотиков широкого спектра действия.

Чаще всего применяют:

Выбор препарата врачом зависит от вида инфекции. При внебольничной пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. При госпитальной – предпочтительнее комбинации антибактериальных препаратов.

• Имипенем + Линезолид
• Амикацин + Ванкомицин

• Амоксициллин
• Амоксиклав
• Цефтриаксон
• Левофлоксацин
• Ампициллин
• Цефуроксим

Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые средства, так как бактериальная инфекция при этом виде пневмонии часто сопровождается грибковой. После получения результатов бактериологического исследования антибактериальный препарат при необходимости меняют.

Улучшение дренажной функции

Дренажную функцию легких можно усилить двумя путями – облегчить откашливание за счет разжижения мокроты или за счет улучшения ее отхождения.

Разжижение мокроты

С этой целью назначают бронхолитические и муколитические средства. Более жидкая мокрота откашливается легче, что очень важно для лежачих больных с нарушенной дренажной функцией. Но назначать такие препараты можно только тем пациентам, которые находятся в сознании и способны откашлять всю скопившуюся в легких мокроту.

Как улучшить отхождение мокроты

Здесь на помощь приходят массажи и частое переворачивание больных. В идеале, нужно помогать им менять положение тела каждые два часа.

Наиболее легко мокрота отходит, если больной лежит на животе. В этом же положении проводится вибрационный массаж, обычный массаж, растирание спины в области легких. Все эти мероприятия способствуют более легкому отхождению мокроты.

Как правильно делать массаж для улучшения дренажной функции легких, можно узнать из видео в этой статье.

Также всем пациентам в сознании назначается дыхательная гимнастика по Стрельниковой, Бутейко или разработанная непосредственно лечащим врачом. Инструкция по такой гимнастике включает, в том числе, простые упражнения, которые можно делать и для профилактики здоровым людям – надувание воздушных шаров, бульканье воздухом через трубочку в воду, задувание свечей и др.

Если же пациент находится без сознания или не может полноценно кашлять, всю скопившуюся слизь из легких удаляют инструментальным путем – с помощью бронхоскопа. Этот прибор позволяет под визуальным контролем полностью очистить бронхи больного с помощью ваккума.

Повышение общей резистентности организма

В результате интоксикации при застойной пневмонии у больных часто пропадает аппетит, а при недостаточном питании организма бороться с инфекцией еще сложнее. Поэтому нужно следить, чтобы такие пациенты получали в достаточном количестве белки, витамины и минералы, так как эти компоненты жизненно необходимы для поддержания защитных сил организма.

Паралельно назначаются антиоксидантные препараты и сердечные гликозиды для улучшения функции сердечной мышцы, а также мочегонные для разгрузки малого круга кровобращения. Когда состояние больного стабилизируется, дополнительно врач может назначить прохождение физиотерапии.

Профилактика застойной пневмонии

Профилактика застойной пневмонии у лежачих больных в идеале должна проводиться всем пациентам, так как предотвратить заболевание всегда легче, чем лечить его.

• частое переворачивание больных, в том числе, и на живот;
• обеспечение полноценного питания;
• массажи грудной клетки;
• проведение дыхательной гимнастики;
• правильный подбор одежды в соответствии с температурой воздуха (лежачим больным нельзя переохлаждаться и перегреваться);
• регулярное проветривание помещения;
• ежедневную влажную уборку комнаты;
• соблюдение правил личной гигиены;
• регулярные медицинские осмотры лежачих пациентов.

Успех терапии и прогноз для дальнейшей жизни и здоровья напрямую зависит от своевременности постановки правильного диагноза и предпринятых действия. Нельзя заниматься самолечением, нужно обязательно обратиться в больницу. Только грамотный врач может вовремя выявить заболевание и знает, как лечить застойную пневмонию у лежачих больных. Он поможет подобрать правильную терапию и даст рекомендации по профилактике осложнений и новых эпизодов болезни. Только так можно обезопасить своих родственников от тяжелой дыхательной недостаточности и летального исхода.

Использование материалов сайта возможно только при наличии активной ссылки на первоисточник.