Шурупы и пластины - это имплантаты для выполнения накостного остеосинтеза, то есть такого вида оперативного лечения, в ходе которого конструкции, фиксирующие отломки, располагаются на поверхности кости.
Материалы, из которых изготовляются шурупы и пластины, должны обладать достаточной прочностью и пластичностью, чтобы удерживать отломки до наступления еращения и моделироваться по контуру кости. Одновременно необходима и их хорошая биологическая совместимость с тканями организма. Поэтому в качестве промышленных материалов для выпуска пластин и шурупов используются нержавеющая сталь, сплав ти- тана-аллюминия-ванадия и, реже, хром-кобальт, виталиум, тантал. Важнейшим свойством, объединяющим накостные конструкции, является их высокая устойчивость к коррозии. Титан и продукты его разрушения ведут себя пассивно и не вызывают ни токсических, ни аллергических реакций.
Шурупы. Они наиболее часто применяются в накостном остеосинтезе. Это резьбовой стержень с заостренным концом и головкой. Шуруп можно использовать с двумя целями:
1) создание компрессии между отломками или между пластиной и костью;
2) обеспечение шинирования - сохранения взаимного расположения отломков, имплантата и кости.
Головка шурупа - его часть, диаметр которой превышает диаметр резьбы. Головка служит опорой для отломка кости или пластины. Форма головки может быть цилиндрической, конической, иметь горизонтальную нижнюю поверхность. Однако с конца пятидесятых годов в клинической практике используются шурупы, имеющие только сферическую головку. Такая геометрия головки позволяет вводить шуруп под углом при сохраняющейся конгруэнтности нижней поверхности его головки и отверстия пластины.
Головка имеет узел соединения с отверткой для передачи вращающего момента при закручивании и выкручивании шурупа. Узлы соединения в виде простой или крестовидной прорези не нашли широкого распространения, так как при несовпадении оси отвертки и шурупа они могут срываться. Самым распространенным узлом соединения является на сегодняшний день шестигранная выемка в головке шурупа.
Важнейшей составной частью шурупа является его резьба. Все шурупы, используемые в ортопедии, имеют цилиндрическую форму, то есть диаметр их резьбовой части одинаков. Резьба костных шурупов асимметричная. Ее тянущая поверхность составляет с длинной осью шурупа угол 95°. Такая опорная резьба противодействует максимальной нагрузке и обеспечивает более прочную фиксацию трансплантата, предотвращая его расшатывание.
Шурупы бывают кортикальные и спонгиозные. Кортикальные шурупы имеют мелкую резьбу по всей длине. Ее диаметр соотносится с диаметром тела как 1:1,5. Спонгиозные шурупы для губчатой кости имеют глубокую резьбу и относительно малый диаметр тела (1:2). Чтобы легко внедряться и продавливать губчатую кость, витки резьбы
у шурупа тонкие.
В зависимости от формы конца шурупа различаются способы имплантации его в кость. Шурупы с тупым концом (это обычно кортикальные шурупы) вводят в предварительно просверленный канал с нарезанной на нем метчиком резьбой.
Спонгиозные шурупы имеют конец конической формы в виде штопора. Конец шурупа спрессовывает трабекулы губчатой кости, формирует канал в виде витков резьбы. За счет уплотнения кости увеличивается прочность фиксации шурупа. Спонгиозные шурупы вводятся в зону метафиза или эпифиза кости без метчика.
В последнее десятилетие все более широкое распространение получают самонареза-
ющие кортикальные шурупы. Термин «самонарезающий» относится к шурупу, который вводится в просверленный канал без нарезания резьбы. Сам шуруп выполняет функцию метчика, за счет особой формы его конца - трехгранного троакара или режущей выемки. Преимуществами самонарезающихся шурупов являются сокращение этапов операции, уменьшение числа необходимых инструментов и экономия времени.
Кроме самонарезающихся кортикальных шурупов диаметром 4,5 мм существуют имплантаты специального назначения - малеолярные шурупы, болты для блокирования гвоздей, винты Шанца.
В настоящее время в клинической практике активно внедряются самосверлящие шурупы, имеющие конец в виде сверла. Они вводятся сразу (без формирования вспомогательного отверстия), как спица Киршнера с резьбовой нарезкой.
Для выполнения остеосинтеза шурупами необходимо иметь:
1) большие кортикальные шурупы диаметром 4,5 мм с головкой диаметром 8 мм с 3,5 мм выемкой под шестигранную отвертку; диаметр тела 3 мм, резьба по всей длине с шагом 1,75 мм; длина имплантатов от 14 до 80 мм с шагом 2 мм;
2) малые кортикальные шурупы диаметром 3,5 мм с головкой диаметром 6 мм с 2,5 мм выемкой под шестигранную отвертку; диаметр тела 2,4 мм; резьба по всей длине с шагом 1,25 мм; длина шурупов от 10 до 40 мм с шагом 2 мм;
3) малые кортикальные шурупы диаметром 2,7 мм с головкой диаметром 5 мм с 2,5
мм впадиной под шестигранную отвертку; диаметр тела 1,9 мм; резьба по всей длине с шагом 1 мм; длина шурупов от 6 до 40 мм с шагом в 2 мм;
4) миникортикальные шурупы диаметром 2 мм с головкой диаметром 4 мм с 1,5 мм шестигранной или крестообразной впадиной; диаметр тела 1,3 мм, резьба по всей длине с шагом 0,8 мм. Длина шурупов от 6 до 38 мм с шагом в 2 мм;
5) миникортикальные шурупы диаметром 1,5 мм, с головкой диаметром 3 мм с
1,5 мм шестигранной или крестообразной выемкой; диаметр тела 1 мм резьба по всей длине с шагом 0,6 мм; длина имплантатов от 6 до 20 мм с шагом в 1-2 мм;
6) большие спонгиозные шурупы диаметром 6,5 мм; длина резьбы 16 мм, 32 мм или по всей длине; диаметр тела резьбовой части 3,0 мм, диаметр тела без резьбы 4,5 мм; головка диаметром 8 мм с 3,5-шестигранной выемкой под отвертку; длина имплантатов от 30 до 120 мм с шагом в 5 мм;
7) малые спонгиозные шурупы диаметром 4 мм с головкой диаметром 6 мм, с 2,5
мм шестигранной выемкой под отвертку; диаметр тела резьбовой части 1,9 мм с шагом резьбы 1,75 мм; длина шурупов 10-60 мм, длина резьбы 5-16 мм.
Принципы остеосинтеза шурупами
I. Компрессионный остеосинтез
Общеизвестно, что при наличии диастаза между отломками кости основная нагрузка падает на фиксирующий их имплантат. Смыкание щели перелома за счет приложения межфрагментарной компрессии воссоздает структурную целостность кости. Физиологическая нагрузка передается от отломка к отломку, имплантат подвергается меньшей деформации, прочность остеосинтеза увеличивается. Таким образом, наиболее стабильным способом фиксации является компрессионный остеосинтез.
Для создания межфрагментарной компрессии с помощью шурупа необходимо, чтобы его резьба заклинивалась только в одном отломке. Тогда при закручивании возрастает компрессия между головкой шурупа и подлежащим отломком и противоположным отломком, притягиваемым резьбой шурупа. Такие шурупы называются стягивающими.
Всякий спонгиозный шуруп является стягивающим, так как диаметр его резьбы
превышает диаметр тела безрезьбовой части. Необходимо только, чтобы все витки резь |
|
бы шурупа располагались в противоположном отломке и не пересекали линию перелома |
|
Любой остеосинтез перелома кости в метафизарной или эпифизарной зоне с помощью |
|
больших и малых спонгиозных шурупов является компрессионным. С целью предупреж- |
|
дения продавливания резьбы и увеличения площади опоры головки шурупа под нес |
|
Для того чтобы кортикальный шуруп выполнял функцию стягивающего, необходи- |
|
мо, чтобы витки его резьбы свободно скользили в ближайшем отломке (или кортика- |
|
ле) и заклинивались в противолежащем. Диаметр отверстия в первом кортикальном слое |
|
должен быть равен диаметру резьбы шурупа (скользящее отверстие). Во втором отвер- |
|
стии (резьбовом) метчиком предварительно нарезается резьба. Тогда при затягивании |
|
шурупа возникает межфрагментарная компрессия (см. рис. 9.60). |
|
Следующим этапом эволюции стягивающих шурупов явилось создание стержневого |
|
шурупа. Он имеет резьбу диаметром 4,5 мм на половине своей длины. |
|
Преимуществом такого шурупа является повышенная прочность и жесткость, а так- |
|
же увеличение силы создаваемой компрессии на 40-60% за счет того, что гладкая часть |
|
его тела свободно проходит в скользящее отверстие, не заклиниваясь в нем витками |
|
Сила компрессии стягивающим шурупом очень велика. Межфрагментарная комп- |
|
рессия симметрично распределяется по всей линии излома и эффективно препятствует |
|
малейшему смешению отломков. Сила, способная вырвать шуруп из кости, составляет |
|
около 400 кг на 1 мм толщины его кортикального слоя. |
|
Недостатком остеосинтеза стягивающем шурупом является то, что подобная фикса- |
|
ция не может выдержать динамические нагрузки на оперированную конечность при фун- |
|
кциональном послеоперационном лечении. Даже минимальное смещение шурупа от- |
|
носительно кости приводит к разрушению системы соединения «шуруп - кость» вслед- |
|
ствие срывания витков резьбы в последней. При этом необратимо утрачивается проч- |
|
ность фиксации. Поэтому большинство остеосинтезов шурупами следует «защищать» |
|
путем дополнительного наложения шинирующих (нейтрализующих) пластин. |
|
Очевидно, что при отсутствии функциональной нагрузки оптимальное расположе- |
|
ние стягивающего шурупа будет соответствовать перпендикуляру к плоскости перелома. |
|
Но в большинстве наблюдений плоскость перелома включает в себя несколько состав- |
|
ляющих с различной ориентацией. Поэтому, например, при спиральном переломе оп- |
|
тимальный угол наклона шурупа соответствует биссектрисе угла между линиями перело- |
|
ма. Функциональная нагрузка на конечность приводит к появлению осевой компрессии. |
|
Для противодействия ей шуруп необходимо расположить более перпендикулярно к длин- |
|
ной оси кости. Таким образом, для стабилизации спирального перелома необходимо |
|
введение трех шурупов перпендикулярно линии перелома, перпендикулярно длинной оси |
|
кости и по биссектрисе угла между двумя первыми шурупами (рис. 9.61). |
|
Компрессионный остеосинтез шурупами полезен в любой ситуации, когда имеются |
|
два фрагмента кости, своими размерами и формой позволяющие его выполнение, но |
|
чаще он показан при спиральных и длинных косых переломах (рис. 9.62). |
|
2. Шинирование |
|
Шинирование - это операция, выполняемая с целью сохранения пространственного рас- |
|
положения объекта относительно другого объекта за счет жесткого соединения их каким- |
|
либо устройством (например, шурупами). Упругие свойства подобного соединения не |
|
исключают возможности обратных деформаций системы. |
|
Примером шунтирования, предотвращающего смещение подлине, является синдес- |
мозный шуруп. Введенный по резьбе, нарезанной в обеих берцовых костях, 4.5 мм кортикальным шуруп фиксирует положение малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, создавай упругое соединение без взаимной компрессии.
Другим примером шптмрования является стабилизация интрамедуллярного гвоздя против ротационных и осевых смещений путем трансфпкепцип его с помощью блокирующих болтов к одному пли обоим отломкам. Блокирующие болты в этом случае функционируют и качестве поперечных шин.
Наконец, классическим вариантом шинирующего шурупа является винт Шанца в аппаратах наружной фиксации.
3. Пластины
Пластины - это имплантаты, фиксируемые на поверхности кости с целью соединения ее отломков. По своей форме они подразделяются на прямые, фигурные и угловые (клинковые). По выполняемом функции выделяют нейтрализующие (защитные), компрессионные, опорные (поддерживающие) п мостовпдные пластины. По форме отверстий пластины классифицируют как самокомпрессирующие и несамокомпрессирующие. И, наконец, по характеру контакта с костью выделяют пластины полного контакта, пластины ограниченного контакта, пластины точечного контакта и бесконтактные пластины.
Нейтрализующие пластины
Остеосинтез стягивающими шурупами позволяет добиться очень большой межфрагментарной компресемм. Однако он не устойчив к сгибанию, кручению и деформации сдвига, вследствие малой длины рычага. Под действием динамической нагрузки происходит срывание витков резьбы в кости. Поэтому остеосинтез стягивающими шурупами «в чистом виде» в настоящее время практически не применяется. Он всегда «защищается» от динамических нагрузок наложением нейтрализационной пластины, противодействующей силам ротации, сгибания и сдвига. Пластина накладывается в нейтральном положении, и основная функция фиксации лежит на межфрагментарном стягивающем шурупе. Нейтрализующей может стать любая пластина, лежащая на диафизе кости, но чаще их роль выполняют прямые пластины (рис. 9.63).
Компрессирующие пластины
Если диафизарный перелом имеет короткую плоскость излома (поперечный, короткий косой), невозможно скомпрессировать отломки с помощью стягивающего шурупа. В этом случае осевое сжатие отломков достигается с помощью компрессионной пластины. Такая пластина вначале фиксируется к одному отломку, затем с помощью специального стягивающего устройства отломки компрессируются, и пластина фиксируется в этом положении к другому отломку. Полученная таким образом компрессия является статической (рис. 9.64). Необходимо отметить, что ввиду эксцентричного расположения пластины (с одной стороны кости) сила сжатия в основном действует на прилегающий к пластине кортикал. Щель перелома в области противолежащего кортикального слоя кости расширяется. Для ее сдавления необходимо предварительно прогнуть пластину, чтобы ее середина отстояла от зоны перелома на 1,5-2 мм (угол в 175°). Тогда при затягивании шурупов пластина будет прижиматься к кости и, деформируясь, замкнет щель перелома на противоположной стороне (рис. 9.65).
Другим способом достижения сжатия по оси является использование так называемых самокомпрессирующих пластин (треть-трубчатых, полутрубчатых, динамических компрессирующих). Благодаря особой форме их отверстий, эксцентричное введение шурупа вызывает скольжение его сферической головки по наклонной фреске их внутренней поверхности. При этом кость под неподвижной пластиной перемещается гори-
зонтально и смыкает щель перелома (рис. 9.66). В настоящее время в клинической практике пластины с круглыми отверстиями, не вызывающие самокомпрессии, практически не применяются.
Необходимо отметить, что компрессия, создаваемая пластинами, во много раз меньше, чем сила сжатия под действием межфрагментарного стягивающего шурупа, и не превышает 600 ньютонов. Поэтому для усиления компрессии нередко через пластину и поперечную линию перелома может быть введен дополнительный стягивающий шуруп.
Разновидностью компрессирующей пластины являются стягивающие пластины, Вследствие анатомических особенностей кости подвергаются эксцентричной нагрузке. Так, на внутренней поверхности бедра действуют силы сжатия, а на наружной - растяжения. Столь же эксцентрично нагружается и плечевая кость - задняя, выпуклая поверхности подвержены растяжению, а передняя, вогнутая - сжатию. Силы компрессии и дистракции на голени и предплечье практически уравновешены. При переломе кости, имеющей эксцентричную нагрузку, для противодействия возникающей сгибающей деформации необходимо использовать стяжку, то есть выполнить компрессионный остеосинтез пластиной, уложив ее на стороне растяжения. Приложенная компрессия полностью нейтрализует сгибающий момент. Поэтому при переломе бедра пластина должна быть уложена по его наружной поверхности, а при переломе плеча - по задней (рис. 9.67). На голени и предплечье пластину можно размещать как с наружной, так и с внутренней стороны. При этом учитываются простота доступа и возможность закрытия имплантата мышцами (угроза инфекционных осложнений при подкожном расположении пластин!).
Опорные пластины
При внутрисуставном переломе на отломки суставной поверхности воздействуют силы сдвига и сгибания, вызывающие их проседание. С целью поддержки суставной поверхности выполняется остеосинтез опорной пластиной. Точно смоделированная по контуру кости такая пластина служит опорой для сломанной суставной поверхности, препятствуя деформации осевого сдвига. Шурупы, введенные в опорную пластину, могут функционировать в качестве стягивающих. Вследствие того, что форма пластины должна воспроизводить контур суставного конца кости, необходимо, чтобы она легко моделировалась. Поэтому чаще всего опорными пластинами служат 2 мм тонкие Т- и L- образные пластины (рис. 9.68, 9.69). Существуют также опорные пластины, специально сконструированные для часто встречающихся внутрисуставных переломов. Например, ложкообразная пластина и пластина в форме листа клевера для фиксации передомов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, латеральная пластина для головки плечевой кости и опорная мыщелковая пластина для фиксации внутрисуставных переломов бедра (рис. 9.70, 9.71, 9.72).
Мостовидные пластины
При многооскольчатых переломах с разрушением диафиза или метаэпифиза длинной кости на большом протяжении выполнение полной анатомической репозиции становится излишне травматичным и трудновыполнимым. Перед хирургом остается задача восстановления длины и оси конечности. Это может быть осуществлено остеосинтезом мостовидной пластиной. Как правило, это длинная и прочная пластина, фиксированная к проксимальному и дистальному отломкам и перемыкающая зону МНОГООСКОЛЕ- чатого перелома. Такой остеосинтез является чисто шинирующим. Основная функциональная нагрузка ложится на имплантат, так как структурная целостность кости не воестанавливается, а воссоздаются только длина и правильное ротационное положение отломков. При остеосинтезе мостовидными пластинами переломы срастаются с формированием большой периостальной мозоли (рис. 9.73). Остеосинтез многооскольчатого перелома мостовидной пластиной можно назвать внутренним внеочаговым остеосинтезом.
Клинковые пластины
Название относится к форме пластин и способу фиксации их в кости, а не к выполняемой ими функции. Клиновидные пластины имеют заточенный клинок, расположенный под углом к диафизарной части. Показанием к использованию клиновидных пластин являются переломы метафизарных зон костей в случае, когда суставная поверхность не повреждена или внутрисуставной перелом имеет простой характер. Самой часто употребляемой клиновидной пластиной является 95-градусная мыщелковая пластина (рис. 9.74). Эта клиновидная пластина накладывается на бедро при мыщелковых, надмыщелковых, низких диафизарных и подвертельных переломах. Растет интерес к применению клиновидных пластин при переломах проксимального метафиза голени, переломах хирургической шейки плеча, переломах дистального метаэпифиза лучевой кости и околосуставных переломах пястных, плюсневых костей и фаланг пальцев. Преимуществом любой углообразной пластины является достижение жесткой фиксации за счет постоянного угла между вбиваемой в метафиз клиновидной и диафизарной частями имплантата. Это полностью исключает угрозу угловых смещений отломков под действием сгибающих сил.
В настоящее время 95-градусная мыщелковая пластина начала замещаться динамическими бедренными и мыщелковыми винтами. Эти имплантаты также имеют жестко фиксированный угол между метафизарной и диафизарной частью, но введение их менее травматично (рис. 9.75).
При остеосинтезе кости, имеющей сложную конфигурацию, необходимо использовать пластину, способную моделироваться в трех плоскостях. Такому условию отвечают реконструкционные пластины. Показанием к их применению являются переломы плоских костей (таза, черепа, лицевого скелета), переломы ключицы, лопатки и длинного метафиза плеча.
Преимущества накостного остеосинтеза
1. Накостный остеосинтез позволяет добиться полной репозиции, что особенно важно при внутрисуставных переломах, так как только анатомическая репозиция и жесткая фиксация создают оптимальные условия для регенерации хряща.
2. Компрессионный остеосинтез шурупами и пластинами обеспечивает предпосылки для проявления уникального свойства кости - способности срастаться путем прямого (первичного) заживления без формирования периостальной мозоли.
3. Правильно выполненный накостный остеосинтез позволяет осуществлять функциональное послеоперационное ведение пациента, то есть ранние движения в смежных суставах, нагрузку на конечность и полное восстановление ее функции до завершения сращения перелома.
Недостатки накостного остеосинтеза
1. Наложение пластин требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это увеличивает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с закрытым интрамедуллярным остеосинтезом или наружным внеочаговым остеосинтезом.
2. Массивные имплантаты, уложенные на надкостницу даже без ее отслаивания, приводят к нарушению периостального кровоснабжения. Пластина, контактирующая с костью всей своей поверхностью, вызывает ее некроз и распространенный Остеопороз. Это закономерный биологический ответ кости, выражающийся в ускоренном ремоделировании ее гаверсовых систем.
3. Связанное с Остеопорозом нарушение прочностных свойств кости может привести к возникновению Рефрактуры по местам введения шурупов, если пластина удалена до завершения процессов ремоделирования (для голени и бедра сроки ремоделирования после накостного остеосинтеза составляют 18-24 месяца).
Постоянное совершенствование накостного остеосинтеза, направленное на устране |
|||||
ние перечисленных выше недостатков, идет по двум направлениям - усовершенствова- |
|||||
ние имплантатов и оптимизация методик оперативной техники. |
|||||
Пластины совершенствуют в сторону уменьшения площади контакта с костью. Так, в конце |
|||||
80-х годов были созданы динамические компрессирующие пластины ограниченного контакт;! |
|||||
(LC-DCP). Их нижняя поверхность имеет выемки между отверстиями. Уменьшение площа- |
|||||
ди контакта существенно улучшает кровоснабжение надкостницы и снижает степень выражен- |
|||||
ности остеопороза. Многочисленными исследованиями доказано, что в выемках формирует- |
|||||
ся перистальная мозоль, увеличивающая прочность консолидации перелома и являющаяся |
|||||
профилактикой контрактур. Усовершенствованная форма отверстий позволяет выполнение |
|||||
двухсторонней компрессии, а дополнительная фаска по нижней поверхности обеспечивает угол |
|||||
наклона шурупа до 40°. Одновременно облегчается моделирование пластины и улучшаются |
|||||
ее прочностные свойства за счет равномерного распределения напряжений. |
|||||
Дальнейшим шагом явилось внедрение в клиническую практику пластины точечно- |
|||||
го контакта (PC-FIX). Ее используют в рвачестве нейтрализующей в сочетании с осте- |
|||||
осинтезом стягивающим шурупом при переломе костей предплечья. Шурупы фиксиру- |
|||||
ются в пластине замком типа конуса Морсе и являются монокортикальными, то есть не |
|||||
перфорируют противолежащий кортикальный слой. Пластина контактируете костью |
|||||
лишь точечными выступами. |
|||||
И, наконец, в 1995 году появилась бесконтактная пластина (Less-inv FIX). Она «за- |
|||||
висает» над поверхностью кости, не касаясь ее. Шурупы жестко фиксированы к плас- |
|||||
тине либо за счет двойной резьбы, либо с помощью дольчатых сферических площадок, |
|||||
позволяющих введение их под произвольным углом. |
|||||
Оптимизация методик оперативной техники заключается во внедрении непрямой ре- |
|||||
позиции, особенно в случае многооскольчатых диафизарных переломов. С целью профи- |
|||||
лактики девитализации фрагментов зону перелома не обнажают, а осколки растягивают с |
|||||
помощью большого дистрактора, наружного фиксатора или тракцией за конечность по оси. |
|||||
Репозиция достигается путем натяжения связок, мышц, фасций и сухожилий. Откры- |
|||||
тая манипуляция с отломками отсутствует, и кровоснабжение их сохраняется. |
|||||
В настоящее время все большую популярность приобретают малойнвазивные методики |
|||||
оперативной техники. Длинные, массивные пластины внедряются через 2-3 коротких раз- |
|||||
реза, проводятся под контролем электрон но-оптического преобразователя в тоннель под |
|||||
мышцами и фиксируются в качестве мостовидных к основным фрагментам кости. Количе- |
|||||
ство вводимых шурупов минимально. Восстанавливаются только длина кости и ротацион- |
|||||
ное положение отломков. При этом не нарушается их связь с мягкими тканями, а следова- |
|||||
тельно, и кровоснабжение. Подобный остеосинтез получил название биологичного, то есть |
|||||
логичного с точки зрения биологии кости. Его можно применить при оскольчатых перело- |
|||||
мах диафизов длинных костей, за исключением предплечья, где репозиция должна быть |
|||||
анатомической, чтобы обеспечить нормальную пронацию, супинацию и функцию локтево- |
|||||
го и лучезапястного суставов. |
|||||
Методика фиксации стягивающим шурупом: |
|||||
для создания |
компрессии |
между двумя фрагментами стягивающим шурупом его резьба должна быть |
|||
фиксирована |
в отдаленном |
фрагменте; |
|||
б - кортикальный слой близлежащего фрагмента должен быть рассверлен для создания «скользящего» от- |
|||||
верстия 4,5 мм, в противолежащем кортикальном слое создают отверстие 3,2 мм под резьбу. При |
|||||
этом можно быть уверенным, что шуруп будет фиксирован лишь в противолежащем «резьбовом от- |
|||||
верстии». Для создания максимальной компрессии шуруп должен быть расположен под углом 90" к |
|||||
перелома; |
|||||
резьба шурупа фиксирована к обоим, близлежащему и отдаленному, кортикальным слоям, то |
|||||
после затягивания шурупа компрессия не может быть создана, так как кортикальные слои не могут |
|||||
сблизиться |
|||||
Остеосинтез признается способом хирургического вмешательства. Такая операция проводится при серьезных переломах, чтобы зафиксировать части костей в неподвижном состоянии. Фиксация, выполненная оперативным путем, позволяет стабилизировать зону перелома и обеспечить ей правильное сращение.
Остеосинтез является оптимальным способом лечения переломов длинных трубчатых костей, которые отличаются сниженной прочностью у пациентов старшей возрастной группы. В качестве искусственных фиксаторов врач использует такие инструменты как:
- шурупы;
- винты;
- гвозди;
- штифты;
- спицы.
Предметы для обеспечения статичного положения костной ткани отличаются химической, физической и биологической инертностью.
Цели проведения операции
Врач травматолог-ортопед производит хирургическое лечение перелома методом остеосинтеза с целью:
- Создания оптимальных условий для срастания костей;
- Снижения травматизации мягких тканей, расположенных рядом с переломом;
- Восстановления работы поврежденных частей конечности.
Способы проведения остеосинтеза
Фиксация сломанных или иным образом поврежденных костных структур по времени постановки бывает:
- первичной;
- отсроченной.
В зависимости от техники ввода фиксатора операция бывает:
- наружной. Методика чрескостного компрессионно-дистракционного воздействия наружного типа отличается возможностью не обнажать место перелома. В качестве дополнительных инструментов травматологи используют прочные металлические спицы и гвозди. Эти элементы проводятся через отломанные участки костных структур. Направление соответствует перпендикуляру к костной оси;
- погруженной. Операция проводится для введения в области перелома фиксатора кости. Такой способ оперативного вмешательства бывает 3-х видов — накостный, внутрикостный и чрескостный. Деление остеосинтеза на виды обусловлено различиями в месте локализации фиксирующего компонента. В сложных случаях врачи могут применять комплексные методики, сочетая между собой несколько способов фиксации.
Внутрикостная операция
Это хирургическая методика с использованием стержней, а именно, штифтов и гвоздей. Закрытая операция выполняется при сопоставлении отломков с помощью разреза вдали от зоны перелома. Ввод фиксатора проводится под рентген-контролем. Метод открытого воздействия включает обнажение пострадавшего участка.
Надкостный остеосинтез
С помощью винтов и шурупов разной толщины и формы врач соединяет кость, дополнительно могут приняться металлические ленты, проволоки и кольца.
Чрезкостный остеосинтез
Травматолог-ортопед помещает фиксирующие винты или спицы в косопоперечном или поперечном направлении. Введение инструментов происходит через стенки костной трубки.
Интрамедуллярный метод
Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез означает разрез кожи под контролем рентгена и ввод в костномозговой канал стального или титанового стержня. Винты обеспечивает надежное положение стержня. Подобная конструкция снижает нагрузку на поврежденную зону. Закрытая операция обеспечивает минимальное повреждение мягких тканей.
В зависимости от области хирургического воздействия операция проводится в следующих формах:
- Остеосинтез бедра. Нередко требуется пожилым людям при чрезвертельных и подвертельных травмах, а также переломах шейки бедра. Целью вмешательства является восстановление двигательной способности человека. Врач применяет внутрикостную или накостную фиксацию;
- Остеосинтез голени. Предпочтительны закрытые операции, способствующие сокращению восстановления костной и мышечной ткани. Распространены компрессионно-дистракционный и интрамедуллярный методы;
- Остеосинтез лодыжки. Операция проводится при застарелых переломах, осложненных невправленными или несросшимися костными структурами. После новых травм рекомендовано производить вмешательство спустя 2-5 суток с момента повреждения;
- Остеосинтез ключицы. Травмы этих костных участков нередки среди спортсменов и новорожденных. Кости скрепляются пластинами и винтами, специализированные конструкции могут потребоваться для удержания акромиального конца ключицы;
- Остеосинтез плечевой кости. Стержни, винтообразные штифты, а также металлические пластины с шурупами служат для крепления таких костных переломов.
Показания к применению остеосинтеза
Остеосинтез шейки бедра или другой кости применяется в качестве ведущего метода восстановления при наличии следующих факторов:
- перелом не срастается без оперативной помощи;
- присутствует неверно сросшийся перелом ;
- высок риск повреждения мышц, нервов, кожи и сосудов частями костных структур.
- при вторичных смещениях костных элементов;
- при замедлении процесса восстановления целостности костей;
- при невозможности проведения закрытой репозиции;
- при образовании вальгусной деформации;
- с целью коррекции плоскостопия.
Противопоказания к проведению остеосинтеза
Остеосинтез бедренной кости или иного пострадавшего от повреждения участка не следует производить при наличии следующих противопоказаний:
- тяжелое состояние пациента;
- загрязнение мягких тканей;
- открытые переломы, сопровождающиеся обширными повреждениями;
- инфицирование пострадавшей области;
Остеосинтез – вид хирургического вмешательства, нацеленный на сращение костей. Применяется при тяжелых переломах, наличии отломков, угрозе повреждения сосудов, нервных окончаний. Вид и способ назначаемого остеосинтеза зависит от тяжести травмы и локализации. Классифицируют операцию по времени оказания помощи (первичный и отсроченный), доступу (малоинвазивный, открытый).
Также различают наружный, погружной и устаревший способы проведения остеосинтеза. В период реабилитации после остеосинтеза применяются элктрофорез, ЛФК, УВЧ, витамины и целебные ванны. Возможны осложнения: инфицирование области, остеомиелит, артрит, ложные суставы, некроз и другие.
Дословно термин означает сращение кости. В практическом значении остеосинтез — это хирургическая операция, целью которой является соединение и прочная фиксация костей, а также их отломков с помощью металлических конструкций с последующим, анатомически правильным и скорым сращением травмированных костей.
Современные методы остеосинтеза делятся на две группы и множество подгрупп. Выбор той или иной комбинации зависит от лечащего врача, наличия необходимых материалов, аппаратуры, тяжести и вида перелома, его локализации, общего состояния больного и сроков, за которые нужно провести оперативное вмешательство.
Виды и способы остеосинтеза
Остеосинтез классифицируется на виды по нескольким факторам.
- В зависимости от времени оказания помощи:
- первичный (в первые 8-12 часов после травмы);
- отсроченный (больше 12 часов после травмы).
Есть мнение, что чем раньше проведена операция, тем лучше будет исход. Это не совсем так — операция должна проводиться только при наличии показаний к ней и по решению врача.
2. По доступу:
- малоинвазивный (через маленькие разрезы, отдаленные от места перелома);
- открытый (через операционную рану в области перелома).
Чем меньше будет доступ, тем лучше для пациента — как в плане сроков выздоровления, так и с эстетических соображений.
3. Относительно места наложения металлоконструкции:
— Наружный
- дистракционно-компрессионный (при установке аппаратов с наружной фиксацией);
- ультразвуковой остеосинтез (при использовании специальных УЗ аппаратов);
— Погружной метод
- интрамедуллярный (постановка спицы или штифта в костномозговой канал);
- накостный остеосинтез, (прикрепление пластин к внешней поверхности кости);
- чрескостный (фиксатор проходит через саму кость в зоне перелома);
- пересадка костной ткани (использование собственной кости вместо металла);
— метод устаревший
- остеосинтез по Веберу (при помощи спиц и проволоки).
Способы остеосинтеза врач выбирает в соответствии с показаниями и проведенными диагностическими мероприятиями. Ключевыми методами диагностики являются рентгенография и компьютерная томография поврежденного участка тела. Также необходимо сделать общие клинические анализы.
Техника наружного чрескостного остеометаллосинтеза
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез приобрел огромную популярность после изобретения устройств внешней фиксации по типу аппаратов Илизарова и других авторов.
Металлоконструкции имеют одинаковый принцип строения. Они состоят из различных элементов, таких как спицы, штифты, фиксаторы, дуги, полудуги. Количество деталей может варьироваться и подбирается в соответствии с клиническим случаем или пожеланиями пациента.
Фиксирующий элемент вводится в перпендикулярном направлении по отношению к костной оси, и плотно прикрепляется к кости. После этого его фиксируют специальными дугами. И так несколько раз, пока не сформируется хорошая основа, благодаря которой можно избежать излишнего давления на место перелома. Это дает возможность использовать конечность уже через три-четыре дня после операции.
Метод позволяет обеспечить качественную репозицию и стабильную фиксацию без наличия металлических частей в самом месте повреждения. Показан при переломах конечностей. Сам по себе метод сложный и требует от травматолога хороших навыков и знаний в этой области. Погружной остеосинтез характеризуется введением фиксаторов непосредственно в зоне перелома.
Техника накостного (погружного) остеометаллосинтеза
Накостный остеосинтез — функционально сложный метод. В качестве фиксаторов для соединения отломков пользуются пластинами разной формы и величины, материалом для которых чаще всего является титан.
В последние годы пользуются пластинами с угловой и полиаксиальной устойчивостью. Особенность заключается в том, что на шляпке винта и в самой пластине есть резьба, что сильно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Пластины прикрепляются к кости при помощи винтов или проволоки, специальных колец и полуколец. В случаях, когда специальных материалов нет, можно использовать мягкий шовный материал. Метод дает возможность обеспечить стабильный функциональный остеосинтез, проводить ранние движения в суставах.
Подходит для лечения переломов плоских и трубчатых костей. Вышеописанная методика нашла применение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Техника внутрикостного, погружного остеометаллосинтеза
Операция остеосинтеза может быть как открытой (манипуляции в области перелома), так и малоинвазивной (через маленькие надрезы вдали от места перелома). Суть способа заключается во введении в костномозговой канал металлического стержня, штифта или спицы. После введения в костномозговой канал стержень нужно закрепить при помощи винтов или специально приспособленных фиксаторов.
Фиксирующий элемент вводится в костномозговой канал при помощи канального проводника под рентгенологическим или УЗД контролем. Выбор фиксатора зависит от перелома и его локализации.
Методика используется при переломах диафиза длинных трубчатых костей с поперечной или косой линией перелома. Бывает, что такой метод используют при оскольчатых переломах, в таких ситуациях пользуются штифтом специальной конструкции с возможностью фиксации изнутри. Осколки фиксируют винтами, которые прикрепляются к стержню.
Техника чрескостного (погружного) остеометаллосинтеза
Осколки фиксируются при помощи винтов или шурупов, которые подбирают таким образом, чтобы длина последних была больше диаметра кости. Фиксация производится при помощи вкручивания винта или шурупа в кость до самой шапки, которая плотно фиксирует отломок к кости.
Метод актуальный при большом количестве костных отломков, а также при спиральном переломе (когда линия перелома идет винтообразно).
Остеосинтез спицами и проволокой по Веберу обычно используют для восстановления костей при переломах надколенника, медиальной лодыжки или локтевого отростка. Суть метода заключается в фиксации костей спицей и проволокой. Метод очень простой, но эффективный.
Применение в челюстно-лицевой хирургии
Не обошел остеосинтез стороной и стоматологию с лицевой хирургией. Специалисты этих областей отлично освоили и продолжают изучать остеометаллосинтез. Используют его для устранения врожденных или приобретенных дефектов лица и челюсти, а также для лечения деформаций и переломов костей лицевого черепа. Методика основана на краевом прилегании, производится при помощи ортодонтических конструкций. Таким же образом можно изменить форму челюсти.
Показания и противопоказания
Можно выделить две основных группы показаний.
Абсолютные показания к применению остеосинтеза:
- при переломах, которые нельзя лечить консервативными методами;
- перелом хирургической шейки бедренной кости со смещением отломков;
- перелом ключицы;
- переломы с разрывом сосудистых связок;
- с повреждением сустава и суставной сумки;
- если невозможно устранить смещение отломков от перелома;
- наличие угрозы повреждения ближайших тканей, сосудов и нервов;
- переломы надколенника.
Относительные:
- при желании укоротить сроки заболевания (профессиональные спортсмены, военные);
- наличие незначительного количества отломков;
- людям с постоянными болями, вызванными неправильным сращением перелома;
- ущемление нервных окончаний;
- переломы, которые плохо и долго срастаются.
Очень важно для врача учитывать противопоказания. В противном случае состояние больного может ухудшиться. К основным противопоказаниям относят:
- шоковые состояния;
- большое количество травм (политравма);
- воспалительные заболевания в области перелома;
- остеомиелит;
- туберкулезное поражение костей;
- флегмоны и абсцессы близлежащих тканей;
- тяжелые патологии органов дыхания, сердечнососудистой системы, нервной системы, а также хронические заболевания;
- преклонный возраст;
- артрит суставов, возле которых будет проходить оперативное вмешательство;
- онкологические заболевания костей (в том числе вторичное метастатическое поражение костей);
- онкологические заболевания крови.
Квалифицированный врач обязательно проведет дополнительные исследования для исключения противопоказаний.
Реабилитация пациента
Реабилитация после остеосинтеза играет важную роль в длительности и качестве восстановления пациента. Этот процесс не менее важный, чем сама операция. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Врач должен учитывать следующее:
- масштаб повреждений;
- локализацию перелома;
- возраст;
- общее состояние организма;
- метод операции, которая была произведена.
Период восстановления включает в себя ряд обязательных мероприятий, каждое из которых имеет большое значение в восстановлении. При соблюдении всех предписаний врача выздоровление проходит быстро и без осложнений. Основные методы реабилитации:
- диетотерапия (повышая уровень кальция в продуктах);
- электрофорез;
- лечебные ванны;
- витаминотерапия;
- при болях нестероидные противовоспалительные.
Сроки выздоровления пациента напрямую зависят от выбранной комбинации восстановительных процедур.
Осложнения после операции
Осложнения после остеосинтеза могут быть разными — от небольших до очень серьезных. Чтобы их избежать, необходимо следовать всем рекомендациям врача и правильно выполнять реабилитационные мероприятия. Это поможет существенно снизить риск возникновения осложнений.
К частым осложнениям относятся:
- занесение инфекции;
- остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
- кровотечения;
- жировая эмболия — чаще при переломах костей нижней конечности (бедро, большеберцовая кость);
- ложные, не истинные суставы;
- артриты;
- некроз краев раны вследствие компрессии частями различных конструкций;
- поломка фиксатора с последующей миграцией его частей в другие ткани.
Остеометаллосинтез остается передовым методом лечения тяжелых переломов.
Соединение сломанных костей при помощи операции позволило ускорить как процесс лечения, так и реабилитацию больных со сложными переломами. Впервые такую процедуру, как остеосинтез костей, провели еще в 19 веке, но из-за возникновения очень серьезных осложнений гнойного характера врачи были вынуждены прекратить делать ее. Возобновили попытки после внедрения в практику лечения антисептики и асептики.
Что представляет собой остеосинтез?
Многим больным со сложными переломами врачи предлагают провести остеосинтез. соединение костных отломков при помощи операции. Обычно назначают его при лечении сложных суставов, неправильно сросшихся или свежих несросшихся переломов. С помощью остеосинтеза происходит фиксация сопоставленных отломков. Таким образом, создаются идеальные условия для их сращения, а также восстановления целости конечности.
Существуют две основные разновидности остеосинтеза:
- погружной (накостный, внутрикостный, чрескостный);
- наружный (внеочаговый).
Бывает еще и ультразвуковой остеосинтез. соединение небольших отломков кости.
Проводятся операции с помощью разных фиксаторов. Для погружного внутрикостного остеосинтеза применяют гвозди и штифты, для накостного - пластины с винтами, для чрескостного - спицы и винты. Эти фиксаторы изготавливают из химически, биологически и физически нейтральных материалов. В основном используются металлические конструкции из виталлия, нержавеющей стали, титана, гораздо реже - из инертных пластмасс и кости. Фиксаторы из металла, после того как перелом срастется, обычно удаляют. Аппарат Илизарова на ноге используют при наружном остеосинтезе. Благодаря ему отломки кости после сопоставления прочно фиксируются. Больные могут нормально передвигаться с полной нагрузкой.
Показания
Операция остеосинтез показана в качестве основной методики восстановления при:
- таком переломе, который без помощи травматолога никак не срастается;
- повреждении с вероятностью прободения кожного покрова (когда закрытый перелом способен перейти в открытый);
- переломе, осложненном повреждением крупной артерии.
Противопоказания
- если больной плохо себя чувствует;
- имеются открытые обширные повреждения;
- при инфицировании пострадавшего места;
- если существуют выраженные патологии каких-либо внутренних органов;
- при прогрессировании системного заболевания костной ткани;
- у больного имеется венозная недостаточность конечности.
Виды пластин
Пластины, которые используются во время операции, изготавливают из различных металлов. Лучшими признаны титановые пластины, так как этот материал обладает интересной особенностью: на воздухе на нем моментально образуется пленка, которая никаким образом не будет взаимодействовать с тканями организма. В этом случае можно не опасаться развития металлоза. Именно поэтому такие пластины многие не снимают, а оставляют на всю жизнь.
Погружной внутрикостный остеосинтез
Другое название операции - интрамедуллярный остеосинтез. Он бывает открытым и закрытым. В первом случае обнажают зону перелома, после чего производят сопоставление отломков, и в костномозговой канал поврежденной кости вводится механический стержень. Открытый остеосинтез не требует применения специальной аппаратуры для соединения отломков, такая техника гораздо проще и доступнее закрытой операции. Однако в этом случае увеличивается риск инфицирования мягкой ткани.
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез характеризуется тем, что производят сопоставление отломков, после чего делают маленький разрез далеко от места перелома. Под через этот разрез при помощи специального аппарата вводят в костномозговой канал поврежденной кости по проводнику довольно длинный металлический полый стержень соответствующего диаметра. После этого проводник удаляют, а рану зашивают.
Погружной накостный остеосинтез
Метод соединения отломков кости применяется при различных переломах (оскольчатых, винтообразных, околосуставных, косых, поперечных, внутрисуставных), независимо от изгиба и формы костномозгового канала. Фиксаторы, которые используются для таких операций, представлены в виде пластин разной толщины и формы, соединяющихся с костью при помощи винтов. У многих современных пластин имеются специальные сближающие устройства, в том числе съемные и несъемные. После проведенной процедуры часто накладывают еще и гипсовую повязку.
При винтообразных и косых переломах накостный остеосинтез обычно выполняется при помощи металлических лент и проволоки, а также специальных колец и полуколец из нержавеющей стали. Такой метод соединения кости, особенно проволочный, редко используется в качестве самостоятельного из-за не слишком прочной фиксации и чаще всего служит дополнением к другим видам остеосинтеза.
Для этой операции очень редко применяют мягкий (шелк, кетгут, лавсан), потому что такие нити не способны противостоять мышечной тяге и смещению отломков.
Погружной чрескостный остеосинтез
Такая хирургическая репозиция осуществляется с помощью болтов, винтов, спиц, причем эти фиксаторы проводят в косопоперечном или поперечном направлении через костные стенки в месте повреждения. Особым видом чрескостного остеосинтеза является костный шов - это когда в отломках просверливаются каналы и через них проводят лигатуры (кетгутовые, шелковые, проволочные), которые потом затягивают и связывают. Применяется костный шов при переломах локтевого отростка или надколенника. Чрескостный остеосинтез предусматривает наложение гипсовой повязки.
Наружный остеосинтез
Такая репозиция осуществляется с помощью специальных аппаратов (аппараты Илизарова, Волкова - Оганесяна). Это позволяет сопоставлять отломки без обнажения места перелома и прочно фиксировать их. Такая методика проводится без наложения гипса, а аппарат Илизарова на ноге позволяет ходить пациенту с полной нагрузкой.
Осложнения
После проведенной операции могут возникнуть серьезные осложнения. К ним приводит:
- неправильный выбор методики фиксации костных отломков;
- нестабильность сопоставленных обломков кости;
- грубость обращения с мягкими тканями;
- неверно подобранный фиксатор;
- несоблюдение асептики и антисептики.
Такие осложнения способствуют его нагноению или полному несращению.
Так как для погружного накостного остеосинтеза используются длинные массивные пластины, и для этого кость обнажают на большом протяжении, часто нарушается ее кровоснабжение, что приводит к медленному срастанию. После удаления винтов остаются многочисленные отверстия, которые ослабляют кость.
Вывод
Итак, мы разобрали такую методику, как остеосинтез. самый современный способ соединения фрагментов кости после перелома. Благодаря ему процесс лечения и реабилитации больных значительно ускоряется. Осуществляется остеосинтез с помощью различных фиксаторов. Самыми прочными считаются титановые пластины, которые можно даже не снимать.
Остеосинтез – это хирургический метод лечения костей (сопоставление и сращивание отломков). Он бывает наружным и внутренним, откуда появились различные методики выполнения: чрескостный, накостный, внутрикостный, xрескостный. Пораженную кость фиксируют винтами и пластинами, прижимая обломки друг к другу. После операции больному прописывают медикаменты, процедуры и упражнения для разработки суставов. Восстановление после оперативного вмешательства длится до 6 месяцев.
С переломами костей сталкиваются многие, но не всем удается избежать тяжелых последствий. Чтобы избавить человека от сложного поражения костных структур и вернуть к обычной жизни, прибегают к хирургическому восстановлению, проводя остеосинтез.
Суть остеосинтеза, и что это за процедура
Остеосинтез – это фиксация костных отломков, образованных в результате тяжелой травмы, металлоконструкцией. Таким способом специалисты создают условия, при которых поврежденная кость срастается правильно и быстро.
Факторы, при которых проведение остеосинтеза неизбежно:
- когда простые терапевтические методики являются бесполезными;
- лечение прошло неудачно;
- исследования показывают сложный перелом, восстанавливаемый только путем остеосинтеза.
Соединяют костные структуры имплантаты из металла, содержащие фиксаторы, предотвращающие смещение. Вид фиксирующей конструкции зависит от расположения перелома и его сложности.
Область применения остеосинтеза
Сегодня остеосинтез проводят во всех хирургических клиниках, поскольку эффективность метода доказана научным путем. Благодаря процедуре, восстанавливают целостность:
При остеосинтезе восстанавливают функциональность костных структур и суставов, закрепляя обломки и сопоставляя их в естественном положении, что ускоряет реабилитацию пациента и совершенствует лечение. По окончанию терапии люди могут ходить, заниматься физическими упражнениями без злоупотребления, обслуживать себя.
Показания к остеосинтезу
Бедра и др. структур имеет 2 типа показаний, отличающихся по скорости реабилитации и характеру поражения:
В результате лечения снижается риск травмирования близлежащих тканей и структур. Пораженный участок возвращается в движение еще до полного выздоровления пациента.
Виды остеосинтеза
Направлений остеосинтеза довольно много, но их скомбинировали и проводят по 2 методикам:
- Погружной костный остеосинтез. Разделяется на 3 типа: внутрикостный, накостный и чрескостный. Тогда фиксирующий элемент, подобранный отталкиваясь от индивидуальной характеристики перелома, вводят внутрь кости;
- Наружный компрессионный остеосинтез, также известен, как операция по Илизарову. Не требует обнажения пораженного участка, поскольку вводятся спицы, проводимые сквозь кости перпендикулярно к костной оси.
Виды лечения костей металлоконструкциями по методикам остеосинтеза, смотрите в фото.
Терапию проводят только высококвалифицированные хирурги после детального установления сложности патологии путем рентгенологического, МРТ, КТ или ультразвукового сканирования. В результате полученных данных определяют вид проводимого остеосинтеза и подбирают подходящий имплант.
Методика проведения операции чрескостного типа
При сложных травмах с сохранностью функциональности связок, проводят чрескостный тип остеосинтеза, не требующий вскрытия тканей. Благодаря процедуре, травмированные связочные, хрящевые и костные ткани регенерируются естественным путем. Обычно оперативное вмешательство выполняют при открытых переломах:
- коленной;
- большеберцовой кости;
- голени.
Самый распространенный тип металлоконструкции, применяемой для корригирования – , но из-за индивидуальных особенностей перелома могут быть использованы аппараты Ткаченко, Гудушуари, Акулича.
Они состоят из таких элементов:
- перекрещенных спиц;
- стержней-фиксаторов;
- колец.
Прежде чем протезировать пациента, конструкцию собирают, отталкиваясь от локализации косных обломков, обнаруженных на рентгенологическом или магнито-резонансном снимке. Установка пластин и спиц выполняется только квалифицированным специалистом, поскольку используются несколько типов конструктивных элементов, требующих математической точности.
Длительность реабилитационного периода после проведения операции чрескостного типа – до 3 недель. Противопоказания отсутствуют.
Накостный метод лечения
Само название процедуры – накостный тип остеосинтеза – говорит об установке металлоконструкции на костную поверхность, что подразумевает вскрытие ткани.
Этот тип подходит для лечения околосуставных, лоскутообразных, оскольчатых, поперечных травм. При проведении процедуры пластинчатые элементы фиксируют обломки в нужных местах специальными винтами и др. фиксаторами, используемыми для упрочнения.
В составе металлоконструкции имеются:
- ленты;
- полукольца и кольца;
- проволока;
- уголки.
Для изготовления имплантата используют только высококачественные материалы: композитные, титановые, нержавеющие сплавы.
Технология внутрикостной остеотомии
Операция внутрикостного интрамедуллярного остеосинтеза выполняется методом открытой, либо закрытой хирургии.
Закрытый тип проводят в несколько шагов:
- при помощи направляющего устройства соединяют обломки костей;
- в костномозговой канал внедряют стержень из металла полого образца.
Фиксаторы, продвигаемые сквозь всю пораженную кость, внедряются в ткань сквозь разрез малого диаметра. Установку имплантата выполняют, контролируя процесс при помощи рентгеновского оборудования, а затем удаляют проводящее устройство и зашивают рану.
Открытую терапию выполняют без проводника. Разрезают пораженный участок, пользуясь специальным оборудованием, сопоставляют обломки и фиксируют металлоконструкцией. По принципу проведения метод прост, сравнительно с закрытым типом, но при этом возрастает риск присоединения инфекции, кровопотери и травмирования мягких тканных структур.
Блокируемый синтез
Методика блокируемого закрытого интрамедуллярного остеосинтеза используется для лечения середины трубчатых костей. Тогда винтовые элементы блокируют пластину в медуллярном канале. Технология подходит для лечения молодых людей. Прежде чем обследовать пациента, оценивают состояние костной ткани и, если выявляют даже незначительные дегенеративно-дистрофические нарушения, подбирают другой способ.
Примечание! Кости с дегенеративными патологиями не выдержат веса металлоконструкции, что спровоцирует возникновение дополнительных травм.
Предплечья или голени накладывают шину, обеспечивающую обездвижимость участка, хирургическое лечение бедра не требует каких-либо дополнительных фиксирующих приспособлений.
Как лечат кость путем блокирующего остеосинтеза, смотрите в фото:
Переломы бедренной кости являются самыми редкими. Зачастую они возникают у любителей экстремальных развлечений и спортсменов. Тогда используют различные фиксирующие материалы, такие как пружинные винты, гвозди трехлопастного типа.
Противопоказания к блокируемому синтезу:
- возраст до 16 лет;
- обостренный артрит;
- недоразвитый аномальный медуллярный канал (до 3 мм.);
- артроз на последних стадиях развития, влияющий на плотность костных тканей;
- болезни системы кроветворения;
- гнойники инфекционного типа.
Синтезирование бедренной шейки, не имеющей смещенных осколков, выполняют закрытым способом, но для улучшения эффекта внедряют дополнительный элемент в тазобедренный сустав и фиксируют в вертлужной впадине.
Качество скрепления костной ткани блокирующим методом зависит от:
- квалификации специалиста;
- качества используемой металлоконструкции;
- травмы.
Ровные и косые костные разломы поддаются терапии лучше. Также важно правильно подобрать толщину стержня, поскольку утонченный материал быстро придет в неисправность.
При чрескостном виде терапии используют фиксирующие винты и болты, немного выступающие из костной ткани (больше диаметра кости). Их шляпка прижимает костные сегменты, обеспечивая компрессионную разновидность остеосинтеза. Метод широко используется при винтоподобных переломах, напоминающих спираль.
Косые изломы локтевого отростка, плечевого мыщелка, надколенника излечиваются технологией костного шва. Тогда обломки перевязывают между собой лентой, изготавливающейся из гибкой нержавейки или округлой проволоки:
- Просверливают отверстия в кости.
- Протягивают в них ленту.
- Фиксируют соприкасающиеся костные обломки.
- Стягивают и закрепляют пластину.
После сращивания костей металлоконструкцию извлекают, чтобы предотвратить атрофию, появляющуюся в результате сжатия костной ткани. В большинстве случаев курс лечения этим методом длится не более 3 месяцев.
Примечание! Терапия локтя и колена редко заканчивается успешно консервативной методикой лечения, поэтому в 95% случаев прибегают к шовному остеосинтезу. Важно своевременно провести операцию, поскольку ее оттягивание приводит к полной или частичной иммобилизации суставов.
Челюстно-лицевой остеосинтез
Остеосинтез челюсти исправляет врожденные аномалии развития и приобретенные патологии дистракционно-компрессионным способом.
Индивидуально от особенностей перелома изготавливают ортодонтическую металлоконструкцию, фиксирующую жевательный аппарат и создающую размеренное распределение давления на ткани, обеспечивая их примыкание и сращивание. Чтобы восстановить форму челюсти прибегают к комбинированию металлических элементов.
Остеосинтез при помощи ультразвука
Ультразвуковой костный остеосинтез применяется для бесшовного сращивания кости, поскольку под влиянием безопасных для здоровья пациента волн, обломки слипаются, создавая конгломерат для заполнения пустых каналов. Эффективность терапии не уступает установке металлоконструкции, но процедура дорогостоящая и выполняется не во всех медцентрах.
Установка пластин с угловой стабильностью
Пластины с угловой стабильностью функционируют, как внутренние фиксаторы. Винтовые пластины достигают стабильности, соединяясь с костной тканью и перенося часть нагрузки с места скрепления винта и кости на винт и пластину. Этот фактор позволяет выполнять остеосинтез людям, имеющим незначительную костную слабость.
Возможные осложнения
Обычно после проведения остеосинтеза негативных последствий не возникает, однако при неправильном проведении лечения (неквалифицированными специалистами) или в результате индивидуальных особенностей организма развиваются такие осложнения:
- эмболия, артрит;
- остеомиелит;
- инфекция мягких тканей;
- кровотечение (внутреннее).
При закрытой терапии риски появления осложнений сводятся к нулю, а при открытых – они возможны. Для предупреждения их появления назначают антикоагулянты, антибиотики и спазмолитики. Через 3 суток таблетки могут отменить, если состояние пациента стабильно.
Реабилитационный период
Продолжительность реабилитационного периода у каждого пациента разная, ведь на скорость терапии влияет множество факторов:
- общее состояние организма;
- наличие или отсутствие осложнений (температура, инфекции);
- сложность перелома;
- возраст;
- расположение сломанной кости;
- вид применяемого остеосинтеза.
После хирургической терапии целью врачей является предотвращение воспаления, осложнений, восстановление суставных и костных тканей. Назначают грязевые, лечебные ванны, УВЧ, восстановительные упражнения, электрофорез.
Лечение локтя в течение первых 3 суток вызывает интенсивный болевой синдром, но пациенту нужно разрабатывать руку, несмотря на ощущения. Врач назначает различные типы упражнений: вытяжение руки, вращение, разгибание/сгибание локтя. Колени и суставы таза, бедра восстанавливают на специальных тренажерных конструкциях. Интенсивность нагрузок постоянно увеличивается. Таким образом разрабатывают суставы, мышечные и связочные ткани.
Сегменты, излечивающиеся чрескостным методом, восстанавливаются за 2 месяца, а остальные типы погружной терапии регенерируются до полугода. Медикаментозную терапию назначают, отталкиваясь от самочувствия пациента, а физические упражнения и нагрузки выполняют до снятия металлоконструкции.
Стоимость остеосинтеза и клиники, где провести терапию
Сложно оценить стоимость операции без предварительного осмотра врачом, поскольку на цену влияет уровень и комфортабельность обслуживания, сложность перелома, вид используемого остеосинтеза, себестоимость металлоконструкции. В среднем, или локтя стоит около 40 000–50 000 руб., а большеберцовой кости достигает 200 000 руб. За удаление металлоконструкций после реабилитации остеосинтеза платят дополнительно, но меньше (до 35 000 руб.). Некоторым пациентам предоставляется возможность пройти лечение бесплатно, если характер повреждения позволяет ждать операцию 5–6 месяцев.
Таблица 1. Обзор клиник и стоимости операций
| Клиника | Адрес | Стоимость процедуры руб. |
| Seline Clinic в Большом Кондратьевском переулке | г. Москва,
Большой Кондратьевский пер., д. 7 |
|
| Европейский МЦ на ул. Щепкина | г. Москва,
ул. Щепкина, д. 35 |
150 000 |
| СПГМУ им. И.П. Павлова | г. Санкт-Петербург,
ул. Льва Толстого, д. 6–8 |
22 000 |
| ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева | г. Санкт-Петербург,
ул. Академика Лебедева, д. 4/2 |
54 000 |
| Медицинский центр «Медеор» на улице Горького | г. Челябинск, улица Горького, 16 | 45 000 |
| Клиника «СемьЯ» на Вознесенской улице | Рязань, Вознесенская улица, 46 | 24 000 |
Самое дорогостоящее лечение в частных клиниках, но там же и более комфортабельное обслуживание, индивидуальные палаты с кондиционером, телевизором и интернетом. Государственные больницы имеют менее приятные условия, но качество проведения терапии и квалификация врачей в обоих вариантах медицинских центров одинаковая.
Как проводят остеосинтез стержнем с блокированием, смотрите в видео: