Клиническое мышление история. Особенности и противоречия клинического мышления врача

ID: 2018-11-4-A-18330

Оригинальная статья (свободная структура)

Минасова Е.Ю.
Научный руководитель: д.м.н., доцент Пригородов М.В.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи

Резюме

В данной статье рассматриваются особенности врачебного мышления, которое должно опираться на законы логики и диалектики, индуктивный и дедуктивный методы исследования, необходимые для правильной диагностики, постановки клинического диагноза и назначения оптимального лечения

Ключевые слова

Врачебное мышление, диагностика, логика, диалектика

Статья

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания") сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение .

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» . Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» . Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» .

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности .

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление - специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» .

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание - это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции - накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция - это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии - совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление - способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза - это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез - это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину.

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

• врачебная диагностическая техника - включает методы наблюдения и обследования больного;
• семиология, или семиотика - изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
• методика диагноза - применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания .

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика - изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика - изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

• Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
• Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
• Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем - ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными - одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье - это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований .

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска - путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача .

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический - поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический - построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача - умозаключение (рассуждение) .

Представленные этапы построены на основных методах исследования - индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

• Жалобы.
• История болезни (аnamnesis morbi).
• История жизни (аnamnesis vitae).
• Обследование по органам и системам.
• Построение предварительного клинического диагноза.
• Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

• Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
• Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
• Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма - это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии .

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения .

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!»

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики - «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

• неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
• невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
• нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
• невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
• редкость заболевания,
• нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
• недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, - вот главный путь познания болезни и больного .

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста .

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление - это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» .

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное - это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков - их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» .

Литература

1. Кириллов В. И., Старченко А.А. Логика: Учебник для юридических вузов. — Изд. 5-е, переработанное и дополненное // М.: Юристъ, 1999. — 256 с. - С. 23
2. Анохин П. К. Кибернетика и интегративная деятельность мозга. // Вопросы психологии, 1966. № 3. С.10 - 32.
3. Федоров С. П. Хирургия на распутье // Новый хирургический архив - 1926 г. - Т. 10, С. 10 - 23.
4. Кротков Е. А. Учебное пособие«Логика врачебной диагностики» // Днепропетровск, областная типография, 1990 г. - 134с - С. 3-7
5. Энциклопедия философских наук. М., 1975 Т. 1. С. 115—116.
6. Петров В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс: учебник - 2011г. - 880 с., глава 5
7. Тарасов К. Е., Великов В. К., Фролова А. И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. // М.: Медицина, 1989 - 272с - С. 37
8. Царегородцев Г. И., Кротков Е. А., Афанасьев Ю. И. // журнал Терапевтический архив. - 2005г. Т. 77, N 1. С.77-79.
9. Иванов Е. А. Логика // М.: Издательство БЕК, 1998г. - 309 с. - С 262-285
10. Карпин В. А. Диагностический процесс: логико-методологический анализ // Сибирский медицинский журнал - г. Иркутск 2005 г. С. 96-100
11. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. Издание второе, переработанное и дополненное // М.: Медицина, 1997 - 607с - С. 564-565.
12. Иванов Р. В. Особенности диагностики у больных в критическом состоянии - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - г. Саратов - 2011 - 25с - С. 21-23
Ваша оценка: Нет

Согласно автору учебника «Философия медицины», известному врачу и историку медицины Х.Р.Вульфу (H.R.Wulff), клиническое мышление врача играет важную роль в процессе принятия клинических решений (постановка диагноза, выбор и назначение лечения), на который оказывают влияние следующие два класса факторов.

1. Принципы, определяющиеся научным фактором

Они включают в себя, в свою очередь,

1.1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического знания о механизмах развития заболевания, опирающиеся на

а) Донаучные теории

б) Научные теории

1.2. Эмпирический (индуктивный) компонент: выводы из опыта ведения аналогичных пациентов, исходящие из

а) Неконтролируемых наблюдений

б) Контролируемых наблюдений

Второй класс принципов, определяющих клиническое мышление врача – это:

2. Гуманистическое мышление, включающее в себя:

2.1. Эмпатический компонент, вытекающий из понимания пациента как дружественного человеческого существа,

2.2. Этический компонент, вытекающий из этических норм и понимания того, что «хорошо» и что «плохо».

КМ врача с одной стор. Опирается на теории, подводя под них клинич. Данные (дедукт. Комп.), а с др. стор. Распростр. Опытные данные, полученные при наблюдении прошлых клинич. Случаев на новых пациентов (индуктивн. компонент) это пример взаимод. Теорий и фактов в единой интегральной структуре научного знания

КМ не м.б. эффект-м, если не опирается на эмпатический компонент (сочувствие врача больному,) формир. В рез. Длит проф. Опыта.

Гуманитарная составляющая связана с этич. Представл-ми и морал. Нормами, опред. «Плохое» и «хорошее» особ. Важно в свете биомед. Этики.

Клиническое мышление врача прошло долгий и сложный путь развития, постоянно усиливая свою научную составляющую, и сегодня приобрело сложный комплексный характер, соединяющий в себе как элементы научного-донаучного, так и элементы естественного и гуманитарного знания. Общей тенденцией развития клинического мышления должно быть, как представляется, постепенное освобождение его от донаучных компонентов и все более тесное взаимопроникновение и развитие естественнонаучной и гуманитарной составляющих медицинского знания.

Медицину во многом можно рассмотреть как одну из сторон биологического знания - науки о феномене жизни. Основной категорией биологии является категория «жизни», и биология пытается постичь логос живого, в том числе в форме его структурных выражений. Главная проблема биологии – проблема сущности жизни, проблема того, чем живое отличается от неживого. В такого рода проблематике на первый план выходит качественная специфика одного типа бытия – жизни – в отношении к другому типу бытия – не-жизни. Отношение этих состояний реализуется во многом как отношение логического отрицания, т.е отношения А и не-А, выражающего качественную разницу состояний.

Что же касается медицинского знания, то оно обращается уже по преимуществу к внутренней сфере живого, предполагая его внутреннюю более количественную дифференцированность по степеням. Главной категорией медицины в этом случае оказывается категория «меры жизни», которой предполагается, что феномен жизни не только дан как самостоятельное относительно автономное качество, но и как состояние, способное дифференцироваться внутри себя на количественные степени-меры, образуя более сильную или более слабую жизнь. Иными словами, есть не просто жизнь, но и степени жизни – жизнь сильная и жизнь слабая. Жизнь характеризуется своими степенями, обладая возможностью усиливаться и ослабляться, увеличиваться и уменьшаться, продолжая оставаться жизнью как одним и тем же качеством, несмотря на эти количественные градации. В этом случае здоровьем мы называем достаточно сильную жизнь, а болезнью – жизнь ослабленную. Движение по количественной шкале жизни оказывается лежащим в самой сердцевине медицинского знания.

72. Понятия «объем выживания» и «функция благополучия (оптимальности)» как возможные способы выражения меры жизни.

Одним из важнейших параметров меры жизни является степень адаптивной пластичности живого организма. Организм может оказываться в различных – более или менее благоприятных – для его существования условиях (например, в ситуациях с разными величинами температур, количества пищи, плотности популяции и т.д.). В одних ситуациях организм способен приспособиться и выжить, в других ситуациях он погибает. В этом случае можно ввести такое понятие, как объем выживания организма – множество всех тех возможных ситуаций, в которых организм может остаться живым, приспособившись к условиям этих ситуаций. Объем выживания – одна из важных характеристик меры жизни того или иного вида жизни. Чем более – при прочих равных условиях - объем выживания организма, тем большей мерой жизни он обладает. В математической экологии близким к понятию объема выживания является понятие экологической ниши. В этом случае вводится так называемая функция благополучия, которая представляет из себя некоторую интегральную оценку жизнедеятельности организма. Эта функция определяет не только экологическую нишу, но и конкретные количественные показатели благополучия организма в каждой конкретной ситуации, т.е. в каждой точке экологического пространства. Нечто подобное можно представить и для более общего случая, когда мера жизни организма могла бы определяться на основе некоторой функции благополучия этого организма в некотором пространстве возможных ситуаций существования организма.

Функция благополучия – один из примеров так называемых критериев оптимальности, которые все чаще в последнее время применяются при решении разного рода задач в биомедицинских науках. Например, можно пытаться выяснить, почему рыбы обладают определенной формой тела. Помочь в решении этой задачи могут соображения, связанные с оценкой формы с точки зрения, например, сопротивления встречному потоку жидкости при движении в воде. Такую задачу можно представить достаточно строго, в рамках определенной математической модели. Можно рассмотреть различные возможные пространственные формы и задать на них некоторую функцию, значение которой будет выражать, допустим, величину сопротивления этой формы при ее движении в жидкой среде. Затем можно попытаться найти такие формы, которые дают минимальные значения указанной функции. Часто оказывается, что математически найденные формы с минимальным сопротивлением являются достаточно близкими реальным формам водных организмов. Подобные задачи называют задачами на экстремум. При решении таких задач оказалось, что многие биологические структуры максимизируют или минимизируют определенные функции, количественно выражающие биологически значимые параметры (заметим, что задача на максимум всегда может быть переформулирована как задача на минимум, если в качестве новой функции взять в той же задаче используемую функцию с обратным знаком).

Основные понятия медицины (здоровье, болезнь, саногенез, патогенез) и их связь с методологией критериев оптимальности.

Здоровье - состояние человеческого организма как живой системы, характеризующееся полной ее уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо выраженных изменений, связанных с болезнью.

Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды.

Саногенез - (sanogenes; лат. sanos - здоровье + греч. genesis - происхождение, развитие) - динамический комплеке защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя и направленных на восстановление нарушенных функций (т. е. защитные, компенсаторные и восстановительно-репаративные реакции).

Патогенез - совокупность процессов, определяющих возникновение, течение и исход болезней. Термином «патогенез» обозначают также учение о механизмах развития болезней и патологических процессов. В этом учении различают общий и частный патогенез. Предметом общего патогенеза являются общие закономерности, свойственные в основных чертах любому болезненному процессу или отдельным категориям болезней (наследственным, инфекционным, эндокринным и др.). Частный патогенез исследует механизмы развития конкретных нозологических форм, Представления общего патогенеза формируются на основе изучения и обобщения данных о механизмах развития отдельных болезней, а также на основании теоретической разработки философских и методологических проблем общей патологии и медицины в целом. В то же время учение об общем патогенезе используется при изучении и интерпретации механизмов развития отдельных конкретных болезней и особенностей их течения.

Из множества симптомов и признаков составить полноценную картину болезни. Знания, опыт и клиническое мышление помогают врачу избавить пациента от болезни: правильно поставленный диагноз является основой для успешной борьбы с патологией.

Клинически мыслящий врач способен на многое

Клиническое мышление – что это

Врачебные протоколы для всех заболеваний хороши в стандартных случаях, когда нет никаких затруднений при выявлении диагноза – оценив ситуацию, назначить нужное лекарство и получить оптимальный эффект от лечения. Значительно сложнее в нестандартных ситуациях, когда множество симптомов и признаков скрывают причину заболевания: даже доктор Хаус из сериала далеко не всегда с первого раза ставит точный диагноз, а в практической медицине специалисту приходится регулярно сталкиваться с необычными клиническими случаями. Клиническое мышление – это способность разглядеть за частоколом симптомов истинную причину болезни, которая основана на следующих способностях врача:

1. Накопленные знания;
2. Многолетний опыт;
3. Наличие наблюдательности и интуиции;
4. Умение думать логически.

Любому врачу надо накопить опыт – сразу после медицинского ВУЗа невозможно стать мастером своего дела, даже если во время обучения накоплены специальные знания. Доктор учится всегда – иногда на своих ошибках, чаще на основе своего положительного опыта, медицинской литературы и опыта коллег. Но значительно важнее – умение мыслить клинически: из мелких деталей складывать целостную картину болезни.

Врачебное мышление

Вся история развития медицины является примером формирования мыслительной деятельности специалиста (от Гиппократа до современного врача поликлиники – знания нужны, но гораздо важнее уметь замечать незаметное, мыслить логично, включать интуицию и видеть в пациенте человека). В глубокой древности и в нынешние времена клиническое мышление помогает поставить диагноз и вылечить больного. Основой успешной терапии являются:

1. Наблюдение (оценка внешних проявлений болезни);
2. Внимание к мелочам (правильная интерпретация жалоб больного человека);
3. Осмотр (проверка наличия симптомов, характерных для заболеваний);
4. Дополнительные исследования (анализы и аппаратные методы).

В некоторых случаях можно по цвету лица заподозрить наличие серьезной патологии. На основе жалоб пациента предположить причину заболевания. При осмотре заметить важные подсказки, ведущие к диагнозу. Чаще всего назначение доктором анализов и дополнительных исследований требуется для подтверждения мыслей специалиста: врачебное мышление и опыт сформировали предположительный диагноз, который станет основой для будущей успешной терапии болезни.

Стандарты, протоколы, министерские приказы и требования убивают клиническое мышление – врач постепенно перестает мыслить в правильном направлении. Зачем думать и искать, сопоставлять симптомы и оценивать ситуацию, диагностировать и лечить: главное, выполнить все инструкции, сделать все обследования, которые указаны в протоколах, и назначить терапию, регламентированную министерскими приказами. И все это в рамках финансовых средств, ограниченных страховым случаем. Доктор Хаус живет в виртуальном мире кино, а в реале – врач становится клерком, оказывающим медицинские услуги.

1

Клиническое мышление - это содержательно специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию .

В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:

1. Предмет исследования в медицине исключительно сложный, включающий все виды процессов от механических до молекулярных, все сферы жизнедеятельности человека, в том числе пока недоступные для научного осмысливания, хотя и очевидные, например, экстрасенсорика, биоэнергетика. Индивидуальность человека пока вообще никак не может найти конкретного выражения в клиническом диагнозе, хотя о значении этого компонента диагноза говорят все клиницисты - мыслители с незапамятных времен.

2. В процессе диагностики в медицине обсуждаются неспецифические симптомы и синдромы. Это означает, что в клинической медицине нет симптомов, которые бы были признаком только одного заболевания. Любой симптом может быть, а может и отсутствовать у пациента при определенном заболевании. В конечном счете, это объясняет, почему клинический диагноз всегда является в большей или меньшей степени гипотезой. В свое время на это указывал С.П. Боткин . Чтобы читателя не пугать тем, что все врачебные диагнозы - суть гипотезы, поясним. Врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом .

3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.

4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.

5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава . Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.

Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.

6. Рассматривать специфику клинического мышления нельзя в отрыве от учета стиля клинического мышления его развития и изменений в ближайшем будущем. Стиль - это особенность метода, зависящий от эпохи . Например, в античной медицине главным в диагностике было определение прогноза. К концу ХIХ столетия сложился стиль работы врача заключающийся в наблюдении за больными исследовании его по традиционной схеме: сначала опрос, затем физическое обследование и далее параклиническое исследование.

Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.

Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.

7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.

Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.

Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.

1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.

2. Известно также, что люди в молодом возрасте весьма восприимчивы к высоким духовным и гражданским ценностям, которые определяют тягу молодёжи в медицину. В зрелом возрасте, как общепринято сейчас считать от 21 года и старше, возникает и нарастает утомление от поиска высоких идеалов, происходит осознанное ограничение интереса молодого человека сугубо профессиональными и житейскими вопросами, проходит юношеская восторженность и на смену ей приходит прагматизм. В этом возрастном периоде заниматься формированием клинического мышления трудно, а если быть откровенным скажем прямо - поздно. О том, что человек может развиваться в любом возрастном периоде хорошо известно, тем не менее, эффективность такого развития меньшая и скорее всего известна как исключение из правил.

3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.

Рассмотренные 3 положения помогают в сложных проблемах специфики клинического мышления выбрать ясные приоритеты в планировании воспитания врача-клинициста. Во-первых, профессиональная ориентация должна осуществляться в школьном возрасте. Школьный возраст не должен превышать 17 лет. Во-вторых, в университет на врачебные факультеты лучше принимать хорошо профориентированных детей 15 - 16 лет. План подготовки врача в университете, созданный основателями отечественной клинической медицины М.Я. Мудровым и П.А. Чаруковским является идеальным. В нём прослеживается фундаментальность и последовательность. На 1 и 2 курсах осуществляется подготовка студента к работе с больным человеком, а на 3 курсе изучается пропедевтика внутренних болезней с широким охватом вопросов общей и частной патологии, на 4 курсе подробно изучается курс факультетской терапевтической клиники, а точнее, больной человек во всех его деталях, а далее, на кафедре госпитальной терапевтической клиники изучаются вариации проявления болезней в жизни снова с широким обобщением вопросов общей и частной патологии. Только после получения достаточного клинического образования, включающего изучение многих клинических дисциплин должна открываться дорога к получению специализации по различным разделам клинической и теоретической медицины.

Динамизм в формировании клинического мышления должно обеспечить неформальное изучение теории диагностики, начиная с 3 курса. Занятия с опытным клиницистом-преподавателем в малой группе 5 - 6 студентов с обязательной работой студента и преподавателя у постели больного являются лучшим условием для формирования клинического мышления. К сожалению, современные социальные условия резко усложнили главное звено в преподавании клинических дисциплин. Возможности работы студентов с больными резко уменьшились. Дополнительно к этому развернулась пропаганда идеи защиты больного от врача.

Возврат к бесплатной медицине и восстановление регулятора взаимоотношения врач - пациент, базирующегося на высоких духовных принципах, могут повысить авторитет врача и студентов - медиков в глазах пациентов. В таких условиях можно решать проблему эффективного ускорения формирования научного клинического мышления.

Рыночные же взаимоотношения превращают врача в продавца услуг, а пациента - в клиента, покупающего услуги. В рыночных условиях преподавание в медицинском ВУЗе будет вынуждено опираться на использование фантомов. Таким образом, вместо раннего формирования клинического мышления ученики Гиппократа долго будут "играть в куклы" и вряд ли смогут развивать в себе качественное клиническое мышление.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней. /С.П. Боткин. - М., 1950. - Т. 1 - 364 с.
2. Диагноз. Диагностика //БМЭ. - 3-е изд. - М., 1977. - Т. 7
3. Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. /Томск, 2005. - 175 с.
4. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции): 2-е изд., перераб. и доп. /Ф.Ф. Тетенев. - Томск, 2001. - 392 с.
5. Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. /Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М., 1986. - 288 с.

Библиографическая ссылка

Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ – ВАЖНЕЙШАЯ ЗАДАЧА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 4. – С. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

У настоящего врача, который владеет профессиональным мышлением, существует творческий подход к каждому конкретному больному. Избегая шаблона, он умело пользуется какими-то узаконенными мерами лечения.

Врачебное мышление должно быть результативным. Последнее обусловлено умением при исследовании больного сконцентрироваться на основных симптомах и синдромах, которые определяют его состояние. Это помогает правильно выбрать стратегию и тактику лечения.

Переменчивость клинической картины болезней, полиморфизм клинических форм многих из них требует от врача творческого, мобильного мышления, умения в необходимых случаях мобилизовать имеющийся в наличии запас знаний и клинического опыта, вовремя изменить направление, ход размышлений, если это диктуется изменениями состояния больного. В таких случаях врач меняет диагностические выводы и тактику лечения. Но основанием для этого всегда должна быть тщательная оценка изменений в течении болезни с учетом всей клинической картины, без поспешных выводов и заключений.

Не менее важно и требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях часто приводит к ошибкам вследствие некритического отношения врача к своим выводам.

Профессиональное мышление врача должно соединяться с решительностью. Это обусловлено особенностями его работы: ему приходится действовать независимо от условий, при недостаточной информации о больном, особенно в неотложных случаях.

Мышление врача должно отвечать современному уровню науки, знаниям своей и смежных наук, которые являются теоретическим фундаментом современного клинициста.

Особую роль играет способность врача держать в памяти как можно больше известных на сегодня болезней: ведь диагностировать он может только те, о которых имеет представление.

Для успешного лечения животных врачу следует знать о достижениях науки в этой отрасли. Нехватка знаний делает его работу малопроизводительной. Выдвигается одно условие правильности лекарственного мышления - добросовестное отношение к своим обязанностям, способность к самокритике. Количество диагностических ошибок, обусловленных невнимательным и неряшливым обследованием больного животного, на сегодня достаточно большое.

Особое место занимает критическое отношение к допущенным врачом ошибкам. Правда, эта область деятельности врача ветеринарной медицины меньше всего разработана. Глубокий и, что особенно важно, полезный для других критический анализ своих ошибок будет содействовать формированию врачебного мышления.

Приведенные требования к клиническому мышлению являются достаточно общими. Однако в совокупности они в какой-то мере свойственны всем выдающимся клиницистам. Для него важно развить в себе аналитико-синтетическую способность и наблюдательность - умение видеть картину болезни в целом и находить ее детали у конкретного пациента. Эти качества развиваются у будущего врача еще во время обучения.

Ядром врачебного мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, воссоздание "внутреннего" течения ее по внешним признакам. Для этого и необходимо "умственное видение", в этом и состоит рациональное зерно врачебного мышления.

Можно выделить две стороны развития врачебного мышления: внешнюю и внутреннюю, скрытую. Первая включает:

• а) профориентация в школе и правильный отбор абитуриентов;
• б) специальное теоретико-практическое обучение в высшей школе;
• в) накопление опыта в процессе врачебной работы.