Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.
Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.
Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение
Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.
Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:
1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.
2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.
3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором, направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.
4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.
5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.
Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует - средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные - формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.
Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.
Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.
При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.
Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.
Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.
Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения
Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.
Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:
- синдром Горнера
- паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
- наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
- изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
- наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками
Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.
Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами
Для постганглионарного повреждения характерно:
- Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
- положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
- болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
- отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
- болезненность стволов при пальпации
Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.
К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.
При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.
В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина "Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения". Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.
- Повреждения периферических нервов
Повреждение плечевого сплетения наблюдается в результате огнестрельных или ножевых ранений в подключичной, надключичной областях, повреждений ключицы, лопатки.
Клиническая симптоматика овреждения плечевого сплетения разнообразна зависимо от места повреждения, от степени поражения (полное, частичное нарушение проводимости).
При повреждении всего плечевого сплетения начинается вялый паралич руки, отсутствие сухожильных, периостальных рефлексов и анестезия кожи верхней конечности, за исключением внутренней: стороны плеча (n. intercosto-brachialis) и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами из шейного сплетения; исчезновение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, иногда до локтевого сустава. Нередко выявляется симптом Горнера (сужение зрачка, западание глаза), указывающий на вовлечение первого грудного корешка вблизи позвоночника, выше места отхождения соединительных ветвей, несущих симпатические волокна для иннервации гладких мышц верхнего и нижнего век, орбитальной мышцы и мышцы, расширяющей зрачок.
Цианоз, и особенно трофические расстройства не являются постоянными признаками повреждения плечевого сплетения; но эти нарушения наблюдаются часто при раздражении сплетения, а также при одновременном повреждении сосудов.
При поражении отдельных стволов сплетения развивается довольно типичная симптоматика. При нарушении целости 5, 6 шейных корешков, верхнего первичного ствола выявляется синдром верхнего паралича (Эрба-Дюшена): ограничение поднимания плеча, сгибания предплечья с утратой рефлекса с бицепса при хорошей сохранности функции кисти, пальцев; расстройство поверхностной чувствительности по наружной поверхности предплечья.
При поражении 8 шейного, 1 грудного корешков, нижнего первичного ствола развивается синдром нижнего паралича (Клюмпке-Дежерина). Клинически он проявляется атрофией мышц кисти, нарушением сгибания кисти, пальцев, нарушением движений пальцев с расстройствами чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва, на внутренней поверхности плеча, предплечья.
Верхнего и нижнего параличей встречается нередко при повреждении надключичной области холодным оружием. При огнестрельных ранениях этой области обычно одновременно повреждаются сосуды, а иногда и ткань легкого, что часто ведет к смертельному исходу. Опыт войны показал, что в госпиталях чаще встречались раненые с частичным повреждением плечевого сплетения при касательном ранении надключичной и подключичной областей, с преобладанием симптомов верхнего или нижнего параличей сплетения. Изолированное повреждение вторичных нервных стволов сплетения встречается очень редко.
Регенеративный процесс при повреждении плечевого сплетения протекает медленно; сравнительно хорошо восстанавливается функция мышц плечевого пояса; медленно, а иногда и совсем не восстанавливается функция мелких мышц кисти.
Изолированное повреждение нервов, отходящих из надключичной части плечевого сплетения, встречается редко, за исключением длинного нерва грудной клетки, который при своем поверхностном положении легко подвергается различной травме (удар, сдавление). При этом развивается паралич передней зубчатой мышцы, в результате чего при опущенной руке лопатка на пораженной стороне стоит выше и ближе к позвоночнику, а нижний угол лопатки удален от грудной клетки. При поднимании руки вперед лопатка отходит от грудной клетки (подобие крыла), отмечается значительное затруднение при поднимании руки выше горизонтальной линии.
Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.
Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).
Причины повреждения
Травма
- Типично для мотоциклистов и при падении с высоты.
- Вытяжение плеча при тракции в сторону.
- Сочетанное повреждение - отрыв корешков, тракционное повреждение спинного мозга.
- При сильном растяжении повреждается и подключичная артерия (разрывы интимы или артерии).
- Может быть легко повреждено при вывихе плеча (подмышечный, лучевой, кожно-мышечный нерв).
Колотые раны
- При удалении подмышечных или надключичных лимфоузлов
- Перелом ключицы
- При резекции первого ребра.
Облучение
Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.
Клинические данные
Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).
Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.
Локализация повреждения
Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?
Отрыв корешка С5
- Утрата функции ромбовидных мышц и длинного грудного нерва.
- Невозможность отведения и внутренней ротации в плечевом суставе. (С5 дельтовидный и надлопаточный нерв).
Утрата чувствительности по латеральной поверхности плечевого сустава и верхней конечности
Верхний ствол (С5, С6)
- Сохранение тыльного лопаточного нерва (С5 ромбовидная), длинного грудного нерва (С5, 6, 7 передняя зубчатая мышца)
- Двигательные расстройства: отведение (подмышечный нерв, надлопаточный нерв), наружная ротация (надлопаточный нерв), сгибание в локтевом суставе (С5, С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, плечелучевая и плечевая мышцы через лучевой нерв); супинация (С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, супинатор через лучевой нерв) пронация.
- Утрата чувствительности: латеральная поверхность плечевого сустава, плеча, предплечья и первого пальца.
Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола
- Редко встречается. Слабость сгибателей пальцев и кисти, отсутствие функции коротких мышц кисти. Когтистая деформация всех пальцев.
- Утрата чувствительности: локтевая сторона плеча, предплечья и кисти.
Повреждение всего плечевого сплетения
- Обычно сочетается с повреждением сосудов.
- Нарушения: отсутствие функции всех мышц и чувствительности.
Пре- или постганглионарное?
Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.
Последствия:
- Жгучая боль в нечувствительной кисти
- Паралич лопаточных мышц
- Паралич диафрагмы
- Синдром Горнера: птоз, миоз (узкий зрачок), энофтальм и ангидроз.
- Тяжелое повреждение сосудов
- Сочетается с переломом шейного отдела позвоночника
- Нарушение функции спинного мозга (например, гиперрефлексия на нижних конечностях).
- Положительная гистаминовая проба: внутрикожное введение гистамина обычно вызывает тройную реакцию окружающей кожи (центральное расширение капилляров, папулы и воспалительная гиперемия). Если гиперемия сохраняется в нечувствительной зоне кожи, то повреждение проксимальнее ганглия заднего корешка.
- КТ миелография или МРТ может выявить псевдоменингоцеле, обусловленное отрывом корешка
- Изучение проводимости нерва: необходима тщательная интерпретация. Проводимость чувствительности от нечувствительного дерматома указывает на преганглионарное повреждение (т. е. нерв дистальнее ганглия не поврежден). Достоверные результаты могут быть получены только через несколько недель, когда валлеровская дегенерация при постганглионарном повреждении блокирует проводимость нерва.
Постганглионарное повреждение
Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.
Лечение
Приоритеты
- Реанимация и лечение угрожающих жизни повреждений - первоочередные мероприятия.
- Восстановление поврежденных сосудов.
- Стабилизация сочетанных повреждений скелета.
- Перевод в специализированное учреждение.
Открытые повреждения
Показано экстренное вмешательство
Высокоэнергетическая травма
- Чаще всего тяжелая (4-й или 5-й степени).
- В первую неделю операция намного легче, кроме того, результаты после раннего вмешательства лучше.
Низкоэнергетические закрытые повреждения
Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.
Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.
Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.
Хирургическая стратегия
При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.
Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.
Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.
Пластика нервов
Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.
Донорские нервы
- Икроножный нерв
- Латеральный кожный нерв предплечья
- Локтевой нерв на сосудистой ножке (если имеется отрыв Т1).
Транспозиция нерва
При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.
Результаты хирургических вмешательств
Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.
Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.
Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.
До появления заметных результатов требуется два или три года.
Три типичных варианта
- Отрыв или разрыв С5, 6, (7) с сохранением С (7) 8, Т1: наиболее благоприятный исход, так как функция кисти (С8, Т1) сохранена и раннее восстановление или поздняя реконструкция обеспечат приемлемую функцию иннервируемых верхними корешками мышц.
- Разрыв С5, 6 (7) с отрывом С7, 8, Т1: могут восстановиться движения в плечевом и локтевом суставах при раннем восстановлении или поздней реконструкции, но функция кисти обычно не восстанавливается.
- Отрыв С5-Т1: плохой исход. Мало донорских аксонов, приемлемых для невротизации верхних уровней, и функция кисти обычно не восстанавливается.
Поздняя реконструкция
Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».
Последовательность
- Сгибание в локтевом суставе
- Отведение плеча
- Захват (чувствительность и движения первого и трехфаланговых пальцев).
Оперативные вмешательства:
Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе
- Большая грудная мышца (транспозиция Clarke)
- Место прикрепления сгибателей (транспозиция Steindler)
- Широчайшая мышца спины
- Трехглавая мышца.
Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.
Свободная пересадка мышцы
- 1(ель: восстановить сгибание в локтевом суставе и разгибание запястья, при необратимом изменении мышц из-за длительной денервации.
- Тонкая мышца, прямая мышца бедра или широчайшая мышца спины с противоположной стороны могут быть пересажены в виде свободного лоскута и иннервированы двумя или тремя межреберными нервами (с или без пластики икроножным нервом с целью удлинения) или может быть выполнена транспозиция по Oberlin.
Транспозиция нерва (невротизация)
- Межреберные к двуглавой мышце
- Чувствительные межреберные к латеральному пучку (С5, С7)
- Противоположный корешок С7, удлиняется трансплантатами ствола нерва.
- Спинальные добавочные нервы
- Кровоснабжаемый локтевой нерв
Артродез плечевого сустава
Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.
Burner (Stinger)
Описание
Травма плечевого сплетения - повреждение пучка нервов в области шеи, которые проходят от задней части шеи в руку. Нервы выходят из позвоночника и образуют группу под названием плечевое сплетение. Нервы от сплетения расходятся по плечу и далее на все мышцы руки.
Причины травмы плечевого сплетения
Травма плечевого сплетения может быть вызвана его повреждением, причинами которого могут быть:
- Перенапряжение - плечо двигается вниз, а голова в обратную сторону;
- Зажимание - может возникнуть, если голова быстро перемещается в сторону;
- Ушиб - возникает, когда на область над ключицей действует давление, которое сжимает нервы плечевого сплетения.
Факторы риска травмы плечевого сплетения
Факторы, которые повышают риск травмы:
- Игра в американский футбол, регби - вероятность получить прямые удары в голову, шею и плечи;
- Занятия контактными видами спорта.
Симптомы травмы плечевого сплетения
Симптомы могут включать:
- Онемение, покалывание или ощущение слабости в плече или руке;
- Жжение или чувство покалывания в одной руке;
- Жжение или чувство покалывания между шеей и плечом.
Диагностика травмы плечевого сплетения
Врач спросит о симптомах и о том, как произошел несчастный случай. Один из наиболее важных моментов - проявляются ли симптомы в одной руке или в обеих руках одновременно. Симптомы в двух конечностях могут быть вызваны более серьезными повреждениями нервов, что, возможно, потребует более широкой диагностики.
Врач при осмотре будет искать и обследовать:
- Боль или болезненность;
- Диапазон движения шеи и рук;
- Силу руки и кисти;
- Рефлексы руки;
- Чувствительность плеча и руки.
При серьезных травмах может быть назначена электромиограмма (ЭМГ) - тест электрической активности мышц. Это может помочь определить степень травмы.
Важно, чтобы убедиться, что симптомы связаны с травмой плечевого сплетения не распространяются на спинной мозг. Ранняя диагностика этого заболевания можно предотвратить повторную травму и возможный паралич. Тщательное обследование после травмы поможет предотвратить необратимые повреждения нервов.
Лечение травмы плечевого сплетения
Симптомы некоторых травм длятся всего несколько минут и не нуждаются в лечении.
Симптомы других травм нерва могут длиться дольше, что может вызвать слабость в мышцах. Врач может порекомендовать упражнения физической терапии. Терапевт поможет укрепить мышцы, пока нерв заживает.
Решение о возвращении к занятиям спортом после травмы плечевого сплетения требует тщательной оценки. Важно, чтобы нервы полностью восстановились. Также есть маленький шанс повторной травмы. Некоторые спортивные врачи рекомендуют пройти МРТ или ЭМГ исследования. Многочисленные травмы плеча в течение одного игрового сезона могут быть причиной для прекращения занятий спортом. В этом случае игрок должен проконсультироваться с опытным врачом спортивной медицины для оценки риска.
Профилактика травмы плечевого сплетения
Шаги, которые могут помочь избежать травмы плечевого сплетения:
- Защита мышц шеи и плеч поможет выдержать сильный прямой удар;
- Важное значение имеет обучение безопасной спортивной технике;
- Убедитесь, что вы используете соответствующее защитное снаряжение для вашего вида спорта.
При травме плечевого нервного сплетения страдает группа нервов, которые передают сигналы от спинного мозга в плечо, предплечье и кисть. Травма плечевого нервного сплетения представляет собой растяжение, а в самом тяжелом случае - полный разрыв этих нервов. Такая травма возникает, если на плечо воздействует сила, направленная вниз, а на голову - сила, направленная вверх и от плеча.
Травмы плечевого нервного сплетения часто встречаются при занятиях контактными видами спорта, в результате дорожно-транспортных происшествий с участием автомобильного и мототранспорта, а также при падениях. У младенцев плечевое нервное сплетение может быть повреждено в результате родовой травмы. На плечевое нервное сплетение также могут повлиять другие заболевания, например воспалительные процессы или новообразования.
Легкие травмы могут пройти сами по себе, но в более тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство.
Симптомы
Признаки и симптомы травмы плечевого нервного сплетения бывают очень разными, в зависимости от тяжести и локализации травмы. Обычно страдает только одна рука.
Легкие травмы
Легкие травмы, то есть растяжение нервов, обычно возникают во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол или борьба. Для этих травм характерны следующие симптомы:
- Ощущение как при поражении электрическим током или жжение, отдающее в руку
- Онемение и слабость руки
- Симптомы обычно длятся несколько секунд или минут, но у некоторых больных могут не проходить несколько дней или дольше.
Более тяжелые травмы
Более тяжелые симптомы обычно возникают при обрыве или разрыве нервов. Самая тяжелая травма плечевого нервного сплетения - это авульсия, то есть отрыв нервного корешка от спинного мозга.
К признакам и симптомам более тяжелых травм относятся:
- Способность пошевелить пальцами, но потеря контроля над мышцами плеча и локтя
- Способность управлять рукой, но не пальцами
- Полная потеря контроля над рукой, в том числе локтем и кистью
- Тяжелая боль
Условия, при которых необходимо обратиться к врачу
Тяжелая травма плечевого нервного сплетения может привести к инвалидности. Даже если травма кажется несерьезной, следует обратиться к врачу. К врачу следует обратиться если:
- Периодически возникает жжение или покалывание
- Слабость в руке или кисти
- Слабость в любом участке руки после травмы
- Боль в шее
- Распространение симптомов на обе руки
- Распространение симптомов на руки и ноги
Осложнения
Со временем большинство травм плечевого нервного сплетения у взрослых и детей излечивается без необратимых повреждений. Тем не менее, некоторые травмы могут вызвать временные или постоянные нарушения:
Скованность суставов.
При параличе руки или кисти может наступить скованность суставов, из-за которой подвижность суставов будет ограничена, несмотря на то, что контроль над конечностью восстановился. Для этого врачи обычно назначают занятия лечебной физкультурой во время восстановительного периода.
Боль
. Боль возникает из-за повреждения нервов и может стать хронической.
Потеря чувствительности. При потере чувствительности в руке или кисти возникает риск случайно травмировать или обжечь ее и не заметить этого.
Мышечная атрофия
. Нервы восстанавливаются медленно, несколько лет. За это время мышцы, не подвергающиеся достаточной нагрузке, могут атрофироваться.
Необратимые нарушения
. Степень восстановления после травмы плечевого нервного сплетения зависит от ряда факторов, в том числе от возраста, типа, локализации и тяжести травмы. Даже после оперативного вмешательства у некоторых больных наступают необратимые нарушения, начиная от слабости в кисти, плече или предплечье и заканчивая параличом.