Нарушения рефракции (аметропия) – это группа патологических состояний, характеризующихся нарушением фокусировки световых лучей на сетчатке, снижением качества зрения. К аномалиям рефракции органов зрения относится близорукость, дальнозоркость и . Все эти состояния сопровождаются быстрой утомляемостью глаз, болезненными ощущениями, расплывчатостью зрения и другими общими признаками. Лечение аметропии обычно носит консервативный характер.
Рефракция глаза – что это? Это способность органов зрения преломлять лучи света, попадающие на сетчатку. Оптическая система зрительного аппарата имеет сложное строение и состоит из нескольких частей:
- роговая оболочка;
- хрусталик;
- стекловидное тело;
- камерная влага.
При нормальной рефракции и аккомодации глаз, которую также принято называть , световые лучи, проходя сквозь систему линз, пересекаются в фокусе сетчатки, благодаря чему человек видит четкое изображение. У здорового человека фокусное расстояние составляет 23-25 мм, а преломляющая сила глаза равняется 60 диоптриям. Иногда по различным причинам преломленные световые лучи сходятся не на фокусе сетчатки, а спереди или позади него. Такое явление считается нарушением аккомодации и рефракции и нуждается в лечении.
Причины возникновения
Рефракционные нарушения – это распространенное явление, способное возникнуть в любом возрасте. Существует множество этиологических факторов, провоцирующих развитие аметропии, однако во многих случаях определить причину не удается. Выделяют следующие основные причины возникновения нарушений рефракции:
- Генетическая предрасположенность. Если хоть один из родителей имеет нарушение рефракции, то существует высокий риск развития проблемы у детей.
- Нарушение анатомического строения глаз: отклонение от нормы оси глазного яблока, помутнение хрусталика, нарушение аккомодации.
- Чрезмерная нагрузка на органы зрения: длительное чтение, работа за компьютером или просмотр телевизора.
- Травмы зрительного аппарата.
- Инфекционно-воспалительные болезни: краснуха, врожденный токсоплазмоз.
- Нарушение метаболизма. При нарушении вещественного обмена повышается риск изменения аккомодации. Наиболее подвержены развитию аметропии люди с сахарным диабетом.
- Отсутствие своевременного лечения имеющихся офтальмологических заболеваний.
- Хирургическое вмешательство на органах зрения.
Вероятность нарушения рефракции повышается при неправильном образе жизни, нарушении внутричерепного или внутриглазного давления. Нередко патология диагностируется у недоношенных детей или малышей, рожденных с недостаточным весом.
Риск развития болезни повышается с возрастом, после 40 лет многие люди жалуются на ухудшение зрения вблизи.
Формы нарушения рефракции
В медицине встречаются следующие формы нарушения рефракции:
- Близорукость (миопия). В результате удлиненности глазного яблока и чрезмерной силы преломления, лучи света, проходящие сквозь оптическую систему глаза, сходятся перед сетчаткой. Это приводит к тому, что человек четко видит изображение вблизи, а предметы, расположенные далеко, выглядят расплывчато. Больной жалуется на расплывчатость картинки, головные боли, постоянно прищуривает глаза при попытке рассмотреть что-нибудь вдали. Для улучшения зрения необходима коррекция рассеивающими линзами.
- Дальнозоркость (гиперметропия). Точка фокусировки световых лучей находится за пределами сетчатки, так как глазное яблоко слишком короткое, а сила преломления недостаточная. При дальнозоркости человек хорошо видит то, что находится вдали, а изображение вблизи становится нечетким. С возрастом нередко возникают проблемы и с видимостью на дальние расстояния. Патология проявляется трудностями с чтением, пользованием телефоном или другими предметами вблизи, дискомфортом в глазах, из-за чего больной постоянно трет глаза, часто моргает. Нередко возникают мигрени. Для лечения назначаются собирающие линзы.
- Астигматизм. Роговица или хрусталик глаза имеет неправильную форму, вследствие чего нарушается аккомодация, человек видит размытое изображение на любом расстоянии. При такой аномалии наблюдается расфокусировка зрения, диплопия, утомляемость глаз, ощущение жжения, болезненности, мигрени. Корректируется цилиндрическими очками или торическими линзами.
Иногда встречаются такие разновидности аметропии как пресбиопия (), возникающая в результате склеротических возрастных изменений в хрусталике.
Особенности развития миопии
Какое нарушение рефракции приводит к развитию миопии? Миопия – это зрительный дефект, при котором человек нечетко видит предметы, расположенные вдали. В норме глазное яблоко составляет около 23 мм. При близорукости его размеры увеличиваются и достигают 3 см. Это приводит к тому, что фокус преломляющих световых лучей смещается, складываясь не на самой сетчатке, а перед ней. В результате нарушения аккомодации головной мозг получает размытую картинку, четкость видимых человеком предметов существенно снижается.
Миопия – это распространенное явление, которое может врожденным или приобретенным. Чаще всего патология диагностируется у людей в возрасте 40 лет. На начальной стадии заболевания, когда нарушение рефракции минимальное и составляет менее 3 диоптрий, человек практически не замечает изменений, необходимости в коррекции нет. Но при отсутствии терапии патологии прогрессирует, переходит сначала в среднюю стадию (3-6 диоптрия), а затем в высокую (свыше 6 диоптрий). В запущенном случае необходимо комплексное лечение.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза, а также определения причины и методики лечения нарушения рефракции, офтальмолог выслушивает жалобы пациента, собирает подробный анамнез, после чего проводит следующие диагностические мероприятия:
- Офтальмоскопия – осматривается глазное дно. При наличии миопии обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения желтого пятна.
- Визометрия – определяется степень остроты зрения при помощи специальных таблиц. Чаще всего применяются таблицы Сивцева-Головина.
- Компьютерная рефрактометрия. Осуществляется исследование клинической рефракции с помощью специального устройства.
- Периметрия – изучается толщина роговой оболочки. Позволяет обнаружить астигматизм (при этом выпадают некоторые участки зрительного поля).
- Биомикроскопия – оценка состояния аккомодации и зрительного аппарата с помощью специального аппарата.
- УЗИ глаз – измерение параметров органов зрения. Позволяет детально изучить состояние структур глаза, диагностировать проблему.
В зависимости от полученных результатов, врач может назначать дополнительные инструментальные или лабораторные исследования, консультации других специалистов.
Методы лечения
При нарушении рефракции могут назначаться следующие методы коррекции:
- очковая коррекция;
- линзовая коррекция;
- лазерная коррекция.
Тактика лечения подбирается индивидуально и зависит от формы аметропии. Терапия рефракционной аномалии может выглядеть следующим образом:
- Близорукость. Назначаются рассеивающие (минусовые) линзы, нормализирующие фокусировку света на сетчатке глаза. На начальной стадии миопии носить очки необходимо лишь по мере необходимости, когда необходимо рассмотреть что-либо вдали. При более запущенной степени патологии ношение очков должно быть постоянным.
- Дальнозоркость. Назначаются собирающие (плюсовые) линзы, способствующие правильной фокусировке света. Линзы могут рекомендоваться, когда имеется индивидуальная непереносимость очков или диагностируется анизометропия.
- Пресбиопия. Необходимо носить собирающие линзы сферической формы.
- Астигматизм. Подбираются специальные очки цилиндрической формы или торические контактные линзы.
Если очковая или линзовая коррекция не приносит положительного результата или степень нарушения рефракции слишком высокая, то рекомендуется проведение лазерной коррекции. Такой метод является безопасным и эффективным, роговая оболочка не травмируется, реабилитационный период отсутствует. Коррекция осуществляется за счет изменения толщины роговицы при помощи специального эксимерного лазера.
В самых запущенных случаях проводится хирургическое вмешательство, при котором осуществляется установка искусственного хрусталика или имплантация факических линз. Иногда делается кератотомия или .
НАРУШЕНИЕ РЕФРАКЦИИ И АККОМОДАЦИИ - процесс изменения преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся от него на различных расстояниях.
Этиология и патогенез
С возрастом аккомодация глаза изменяется в связи с тем, что хрусталик постепенно утрачивает свою эластичность и способность менять форму. Нарушение аккомодации проявляется в виде пресбиопии, т. е. отодвигания от глаза ближайшей точки ясного зрения, и уменьшения длины аккомодации. Спазм аккомодации - это более или менее длительное изменение напряжения ее, продолжающееся и после того, как глаза перестали фиксировать близкие предметы. Спазм возникает обычно у молодых людей (особенно у неврастеников) в результате длительного напряжения аккомодации, а также при травмах, действии на глаз очень яркого света. Спазм аккомодации может создавать впечатление близорукости. Паралич аккомодации характеризуется полной потерей способности различать мелкий шрифт на близком расстоянии; при парезе эта способность только ослаблена. Паралич и парез аккомодации могут быть центрального генеза (поражение ядер глазодвигательного нерва) и, как правило, обусловлены интоксикациями и инфекциями (сифилисом, энцефалитом, гриппом, дифтерией, диабетом, ботулизмом и т. д.), травмами черепа, переломом основания черепа, менингитом, опухолями головного мозга.
Периферический паралич и парез аккомодации могут возникать вследствие поражения аккомодационных мышц или нервных окончаний в них. Наблюдаются при ушибах глаза, приеме атропина внутрь, а также могут быть вызваны искусственно (для диагностики или лечения прибегают к расширению зрачка путем закапывания атропина в конъюнктивальный мешок). Также нарушение аккомодации может быть в условиях пониженного барометрического давления и кислородного голодания (гипоксии), наблюдаемого на высоте. Спазм и паралич аккомодации могут носить как двухсторонний, так и односторонний характер.
Лечение
Лечение спазма и паралича аккомодации производится в зависимости от причины, вызвавшей эти нарушения. При спазме аккомодации рекомендуется закапывать в конъюнктивальный мешок препараты атропиновой группы.
Нарушение рефракции - это нарушение преломляющей силы глаза, выражающейся в диоптриях. В норме рефракция глаза составляет 60 дптр, а все отклонения являются патологией. Нарушение проявляется в виде слабости рефракции (гиперметропии) и ее усиления (близорукости, астигматизма - сочетания в одном глазу различных видов рефракции).
Лечение нарушения рефракции заключается в правильной коррекции зрения линзами.
Под определением, рефракция глаза и что это такое, понимается его способность преломлять лучи света. Острота зрения зависит от неё. Искривление хрусталика и роговой слой влияют на этот процесс. Только меньшая часть населения планеты может похвастать отсутствием её аномалий.
Рефракция – это процесс, при котором осуществляется преломление лучей света при помощи оптики глаза. Кривизна хрусталика и роговица определяют уровень рефракции.
Оптика глаза непростая и состоит из четырёх составляющих:
- роговицы (прозрачной оболочки глаза);
- тела стекловидного (субстанции со студнеобразной консистенцией позади хрусталика);
- влаги передней камеры (места между радужной оболочкой и роговицей);
- хрусталика (прозрачной линзы за зрачком, отвечающей за преломляющую способность световых лучей).
Разные характеристики влияют на искривление. Оно зависит от расстояния между роговицей и хрусталиком и радиуса кривизны их задней и передней поверхностей, пространства между сетчаткой и задней поверхностью хрусталика.
Её разновидности
Человеческий глаз представляет собой сложную оптику. Виды рефракции делятся на физическую и клиническую. Способность фокусировать чётко на сетчатке лучи является приоритетом для зрения. Когда задняя фокусная точка расположена относительно сетчатки, это называется клинической рефракцией глаза. Этот вид искривления важнее в офтальмологии. За силу преломления отвечает рефракция физическая.
В зависимости от нахождения главного фокуса по отношению к сетчатке определяют два вида клинической рефракции: эмметропию и аметропию.
Эмметропия
Нормальная рефракция называется эмметропия. Преломляясь, лучи сосредотачиваются на сетчатке. Фокусировка лучей происходит в состоянии аккомодационного покоя. Близкими к параллельным считаются лучи света, отражающиеся от предмета, располагающегося в 6 метрах от человека. Без аккомодационного напряжения эмметропический глаз видит вещи, удалённые на расстояние в несколько метров, чётко.
Такой глаз лучше всего приспособлен воспринимать окружающую среду. По статистике эмметропия встречается у 30-40% людей. Зрительные патологии отсутствуют. Изменения могут наступить после 40 лет. Появляется затруднение при чтении, которое требует пресбиопического исправления.
Острота зрения равна 1,0, а часто и больше. Преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием равным 1 метру считается одной диоптрией. Такие люди видят отлично и далеко, и близко. Глаз у эмметропа в состоянии функционировать при чтении долго без усталости. Это благодаря локализации главного фокуса сзади на сетчатке. В таком случае глаза могут иметь неодинаковую величину. Это зависит от длины оси глазного яблока и преломляющей силы.
Аметропия
Несоразмерная рефракция - аметропия. Главный фокус лучей параллельных не совпадает с сетчаткой, а располагается перед или за ней. Два вида есть у аметропической рефракции: дальнозоркость и близорукость.
К сильной рефракции относится близорукость. Её другое название миопия, что в переводе с греческого «прищуриваю». Изображение нечёткое из-за параллельных лучей, которые сходятся перед сетчаткой в фокус. На сетчатке собираются только лучи, расходящиеся от предметов, расположенных на конечном расстоянии от глаза. Самая дальняя точка зрения близорукого глаза располагается рядом. Лежит она на определённом конечном расстоянии.
Причина такого преломления лучей в увеличении яблока глазного. У близорукого человека показатель зрения никогда не бывает 1,0 диоптрии, она ниже единицы. Такие люди хорошо видят на близком расстоянии. Далеко они видят предметы в расплывчатом виде. Три степени близорукости существует: высокая, средняя и слабая. Очки выписываются при высокой и средней степени. Это соответственно более 6 диоптрий и от 3 до 6. Слабой степенью считается до 3-х единиц диоптрий. Рекомендуется ношение очков только когда больной смотрит вдаль. Это может быть, например, посещение театра или просмотр кинофильма.
Дальнозоркость подразумевает слабую рефракцию. Второе её название – гиперметропия, что происходит от греческого «чрезмерный». Из-за фокуса параллельных лучей, который находится за сетчаткой, изображение размытое. сетчаткой глаз может воспринимать лучи, со сходящимся направлением до входа. Но в действительности таких лучей нет, а значит и точки, где бы была установлена оптическая система дальнозоркого глаза, нет, т. е. не существует дальнейшей точки ясного зрения. Находится она позади глаза в отрицательном пространстве.
При этом глазное яблоко сплющенное. Пациент видит хорошо только предметы, находящиеся далеко. Всё, что рядом, он видит не чётко. Острота зрения меньше 1,0. Дальнозоркость имеет три степени сложности. При любой её форме следует носить очки, так как обычно человек рассматривает ближние предметы.
Одной из форм дальнозоркости является пресбиопия. Её причина — это возрастные изменения, и данное заболевание не бывает до 40 лет. Хрусталик становится плотным и теряет свою эластичность. По этой причине он не в состоянии менять свою кривизну.
Особенности диагностики
Преломляющая сила глазной оптики это рефракция глаза. Установить её можно, используя рефрактометр, который определяет плоскость, соответствующую оптической установке глаза. Это осуществляется при помощи перемещения определённого изображения к его совмещению с плоскостью. Искривление измеряется диоптриями.
Для диагностики необходимо провести ряд обследований:
- анализ жалоб пациента на нарушение зрения;
- опрос на предмет операций, травм или наследственности;
- визометрия (определение остроты зрения при помощи таблицы);
- ультразвуковая биометрия (оценивание состояния глазной передней камеры, хрусталика и роговицы, определение длины оси яблок глазных);
- циклоплегия (отключение аккомодационной мышцы при помощи медикаментов для выявления аккомодационного спазма);
- офтальмометрия (замер радиусов кривизны и преломляющей силы роговицы);
- автоматическая рефрактометрия (исследование процесса искривления световых лучей);
- скиаскопия (определение форм рефракции);
- компьютерная кератотопография (исследование состояния роговицы);
- пахиметрия (УЗИ глазной роговицы, её формы и толщины);
- биомикроскопия (использую микроскоп, выявление заболеваний глаза);
- выбор линз.
Исследование роговицы при помощи лазера обычно назначается в сложных случаях.
Причины патологий разнообразные. Это может быть генетическая предрасположенность, особенно если у обоих родителей есть физические аномалии оптической системы. Вследствие травмы или возрастных изменений может поменяться анатомическое строение глаза. Длительное напряжение органов зрения также способствует появлению заболеваний. У новорожденных с недостаточным весом рефракция глаза часто бывает нарушена.
Лечение заболевания
Современная офтальмология предоставляет возможность скорректировать все дефекты рефракции при помощи очков, контактных линз, хирургических и лазерных операций. При близорукости назначается коррекция с использованием рассеивающих линз.
В случае дальнозоркости слабой степени пациенту выписывают очки с собирающими линзами и пользоваться ими он должен только для работы на ближнем расстоянии. Постоянное ношение очков в таких случаях показано при сильной астенопии.
Он же даёт рекомендацию на ношение линз и составляет режим их использования. Они оказывают менее выраженный эффект, потому что на внутренней оболочке глаза формируется меньшее изображение. Линзы могут быть дневными, гибкими или пролонгированными. Непрерывные линзы дают возможность пользоваться ими в течение месяца, не снимая их.
Для того чтобы изменить толщину роговицы, используют лазерную коррекцию зрения, в результате которой меняется её преломляющая сила, а соответственно и направление лучей. Этот метод используют при миопии до -15 диоптрий.
Астигматизм требует индивидуального подбора очков из-за необходимости комбинировать линзы сферического и цилиндрического типа. Если же эффективность такой коррекции низкая, то рекомендуют микрохирургическое лечение. Суть его в нанесении микроразрезов на роговую оболочку.
Для улучшения зрения и укрепления глазной мышцы рекомендуется принимать витамины:
- Ретинол (необходим для остроты зрения);
- Рибофлабин (снимает усталость и улучшает кровеносную систему глаз);
- Пиродоксин (влияет на обменные процессы);
- Тиамин (положительно воздействует на нервную систему);
- Ниацин (влияет на кровоснабжение);
- Лютеин (защищает сетчатку от ультрафиолетовых лучей);
- Зеаксантин (укрепляет сетчатку).
Все эти витамины можно найти в кисломолочных и мясных продуктах, рыбе, печени, орехах, сливочном масле и яблоках. Рекомендуется включить чернику в рацион питания. В её ягодах содержится огромное количество витаминов, которые так необходимы при глазных болезнях.
Прогноз хороший при лечении этих отклонений. Если коррекция оптической дисфункции сделана вовремя, то можно получить полную компенсацию. Как таковых особенных методов профилактики нет. Но предупредить спазм аккомодации и усугубление патологии можно при помощи неспецифических превентивных мер. Важно следить за светом в помещении, читать с перерывами, почаще отрываться от компьютера и обязательно заниматься гимнастику для глаз. Взрослым рекомендуется ежегодно проходить осмотр у врача-офтальмолога и обязательно измерять внутриглазное давление. Врач диагностирует остроту зрения путем проведения визометрии.
В функциональном отношении глаз человека можно рассматривать как сложную оптическую систему, имеющую несколько преломляющих поверхностей: переднюю и заднюю поверхности роговицы, влагу передней камеры, переднюю и заднюю поверхности хрусталика, стекловидное тело. С позиций физической оптики глаз следует относить к так называемым центрированным оптическим системам, имеющим две и более линзы с общей главной оптической осью.
Линия, соединяющая центры кривизны поверхностей, образующих линзу, называется ее главной оптической осью. Расстояние от центра линзы до фокуса называется фокусным расстоянием (F). Фокусное расстояние характеризует оптическую силу системы. Для измерения оптической силы линз в офтальмологии используют величину, обратную главному фокусному расстоянию, - диоптрию. Одна диоптрия (дптр) - это оптическая сила линзы, с главным фокусным расстоянием, равным одному метру. Оптическая сила линзы (D) может быть рассчитана по формуле (1):
Под главным фокусом понимается точка, в которую после преломления собираются лучи, падающие на линзу параллельно главной оптической оси, т.е. лучи, идущие из бесконечности.
В офтальмологии пользуются понятием клиническая рефракция - это отношение переднезаднего размера глаза к силе преломления оптической системы (физической рефракции) глаза. Она характеризуется положением главного фокуса оптической системы глаза на главной оптической оси по отношению к сетчатке. Различают два вида клинической рефракции глаза: статическую (при состоянии покоя аккомодации) и динамическую (при действующей аккомодации). Если главный фокус совпадает с сетчаткой, то такая рефракция называется соразмерной - эмметропией (Е), если не совпадает, то клиническая рефракция называется несоразмерной - аметропией.
Аметропия: миопия и гиперметропия. Миопия (М -) - близорукость - сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается впереди сетчатки (фокус истинный). Гиперметропия (H +) - дальнозоркость - слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается позади сетчатки (фокус мнимый).
Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения - наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации Е=∞, М - <5 м, Н + =>5 м.
Наивысшее напряжение аккомодации характеризует положение ближайшей точки, т.е. самого короткого расстояния, на котором глаз еще может четко видеть предметы, буквы или шрифт. В норме ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза, а для близоруких (миопов) менее 10 см. У дальнозорких (гиперметропов) более 10 см.
Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия - 93%; частота эмметропии в этом возрасте - 4% , миопии - 2%.
С возрастом распространенность гиперметропии уменьшается, а частота эмметропии и миопии увеличивается. Особенно заметно увеличивается частота близорукости, начиная с 11-14-летнего возраста. В возрасте 19-25 лет удельный вес миопии достигает 29%.
Таким образом, с возрастом происходит усиление рефракции. Но процесс рефрактогенеза значительно сложнее. Почти у половины детей клиническая рефракция формируется ужу ко 2-му году жизни и на протяжении последующих лет практически остается на одном уровне. У 33% детей темп усиления рефракции возрастает в возрасте 5-7 лет, а у 20% детей в этом же возрасте рефракция даже ослабляется в среднем на 0,2%; по другим данным, ослабление рефракции касается лишь 1% детей.
В течение жизни человека, с рождения и до 70-летнего возраста, выделяются две фазы гиперметропизации глаза - в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, а также две фазы миопизации глаза - во втором и в третьем десятилетиях жизни и после 60 лет. С возрастом, а особенно в пожилом и старческом возрасте, уменьшается частота астигматизма прямого типа и увеличивается частота астигматизма обратного типа
Помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции, большое значение имеют величина, изменчивость и соотношение компонентов, из которых складывается рефракция глаза. Статическая рефракция определяется соотношением двух компонентов - оптического и анатомического. Величина этих компонентов варьирует в широких пределах: так, рефракция роговицы колеблется от 37 до 60 дптр, хрусталика - от 13 до 34 дптр, глаза в целом - от 51 до 71 дптр, а длина оси - от 20 до 38 мм.
Но компоненты, из которых складывается клиническая рефракция, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим компонентом глаза: сочетается более значительная преломляющая сила оптического аппарата глаза с более короткой переднезадней осью, и наоборот, более слабая преломляющая сила - с более длинной осью. Таким образом, несмотря на большую вариабельность анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. Аметропию следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В этой дискорреляции основное значение имеет длина оси глаза, которая значительно более изменчива, чем его преломляющая сила.
Попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как Кеплер в 1611 году дал описание диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изображение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней. Он ошибочно предполагал, что четкое видение разноудаленных предметов у человека осуществляется за счет движения хрусталика вперед-назад. И только в 1854 году Arlt F. первым сопоставил величины роговичного рефлекса и размеров энуклеированных глаз и установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза. К аналогичному мнению пришел Donders F.C. после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который оказался примерно одинаковым. Arlt F. высказал предположение, что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации. Мнение о преимущественном значении удлинения глазного яблока в развитии и прогрессировании близорукости укрепилось после работ Graefe А. (1854) и Weiss А. (1891), в которых были приведены результаты офтальмоскопического исследования глазного дна и описания истинной задней стафиломы у лиц с высокой миопией.
В 1855 году Герман фон Гельмгольц установил, что во время аккомодации увеличивается толщина хрусталика. Основываясь на данном наблюдении, он предположил, что при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько кпереди и к экватору хрусталика.
Исследования Cohn H. (1867) и Эрисмана Ф.Ф. (1870), которые установили распространение близорукости среди школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного стажа, способствовали появлению гипотез, связывающих развитие близорукости со зрительным напряжением. Предполагалось, что под влиянием напряжения аккомодации происходит напряжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение. Добровольский В.И. (1855) и Эрисман Ф.Ф. (1870) считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою очередь к растяжению оболочек и удлинению зрительной оси глаза. Arlt F. (1876) высказал мнение о связи миопии с конвергенцией. Он полагал, что при зрительной работе на близком расстоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглазное давление. Hay P.J. (1914) и Jackson E.J. (1935) видели причину миопии в непосредственном сдавлении глазного яблока наружными мышцами глаза и в последующем повышении внутриглазного давления.
Но все эти теории остаются недоказанными. Так, например, при глаукоме близорукость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существенное повышение внутриглазного давления.
Steiger A. (1913) пришел к заключению, что элементы, из которых складывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из них - преломляющая сила роговицы или длина оси глаза - передаются по наследству от родителей. По мнению автора, развитие близорукости предопределено наследственными свойствами половых клеток и больше ничего уже не может повлиять на формирование рефракции.
Существующее еще в ХIХ столетии представление о том, что формирование миопической рефракции происходит в основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием внутриглазного давления, разделяется многими исследователями и в двадцатом веке
Kushel A. (1923), Филатов В.П., Скородинская В.В. (1955) и другие высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией - это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза и других проявлений.
На протяжении многих лет школой Дашевского А.И. развивается конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория патогенеза миопии. Согласно этой теории приобретенная миопия развивается по схеме: от ослабления аккомодации вследствие вегетативной дистонии различной этиологии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии - к преморбидному состоянию, то есть к предспазму, а при его усилении - к повышению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к спазму аккомодации - псевдомиопии. Они предполагали, что определенный мышечный тонус необходим не только для установки на ближайшую, но и на дальнейшую точку ясного зрения (при дезаккомодации). Повышение внутриглазного давления при временных конвергентных удлинениях глаза увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз. При чрезмерных нагрузках на склеру обратимые периодические конвергентные деформации ее вследствие накапливания образующихся остаточных микродеформаций постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию осевой миопии.
По теории Аветисова Э.С., эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем обусловленные этим причинно-следственные факторы, приводящие к миопии, выходят за пределы глаза. При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. Так возникает миопия. Ослабленная аккомодация считается не следствием миопии, а ее причиной.
Ананин В.Ф. (1996) выдвинул свою теорию механизма развития близорукости. Он считает, что теория Гельмгольца справедлива лишь на 50%, так как с ее помощью можно объяснить четкость видения лишь в диапазоне от бесконечности до 1 метра. Именно в этом промежутке изменения формы хрусталика достаточно, чтобы сохранять воспринимаемое изображение четким. Автор называет это интрааккомодационной частью аккомодационного механизма. Обеспечение же резкости видения на отрезке от 1 метра и меньше достигается за счет изменения длины глазного яблока, то есть - экстрааккомодационной части. Механизм возникновения близорукости связан с экстрааккомодационной частью аккомодации, а точнее с ее длительным по времени форсированным режимом аккомодации на рабочем отрезке от 400 мм и менее. При этом режиме происходит чрезмерное растяжение опорной оболочки глаза - склеры в ее заднем полушарии, выходящее за пределы ее упругой деформации. В результате на этом участке растяжения склеры со временем накапливаются микроостаточные деформации, которые в конечном итоге приводят к смещению заднего полюса глазного яблока относительно его первоначального положения. Это смещение в свою очередь нарушает первоначальную соразмерность оптической системы глаза, следствием которой является трансформация нормальной эмметропической рефракции глаза в миопическую.
Аветисов Э.С. (1986) в механизме происхождения миопии выделяет три основных звена:
1. Зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация.
2. Наследственная обусловленность (предрасположенность).
3. Ослабленная склера - внутриглазное давление.
Первые два звена взаимодействуют уже на начальном этапе развития близорукости, третье обычно проявляет себя в стадии осевой миопии, хотя может проявлять себя и в других стадиях.
При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой; при этом организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии. Это достигается посредством удлинения переднезадней оси глаза. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на цилиарную мышцу общих нарушений и заболеваний организма.
Миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.
При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание с другими врожденными заболеваниями глаз и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.
При наличии слабости склеры имеет значение не столько статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущение жидкости глаза при движениях тела или головы. Поскольку в передней части глаза имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Как только задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, он становится местом наименьшего сопротивления в соответствии с законами гидродинамики. На этом этапе ослабленная аккомодация теряет свое значение, и на передний план выступают биофизические процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, служащих основой развития осложнений, наблюдающихся при высокой миопии. Возникновению трофических нарушений способствует также пониженная гемодинамика глаза. Ниже приводится классификация миопии, разработанная Аветисовым Э.С. (1986).
Миопия делится на 3 степени: слабую - до 3,0 дптр включительно; средней степени - 3,25-6,0 дптр и высокую - более 6,0 дптр.
По возрастному периоду возникновения:
1. Врожденная.
2. Рано приобретенная (в дошкольном возрасте).
3. Приобретенная в школьном возрасте.
4. Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
По течению:
1. Стационарная (стабилизированная).
2. Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года).
3. Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).
По наличию или отсутствию осложнений:
1. Неосложненная.
2. Осложненная.
По форме: осложненная миопия:
1. Хориоретинальная:
А) околодисковая;
Б) макулярная; «сухая» форма, «влажная» форма;
В) периферическая;
Г) распространенная.
2. Витреальная.
3. Геморрагическая.
4. Смешанная.
По стадии морфологических изменений:
1. Начальная (конус или кольцо у диска зрительного нерва не более ¼ ДД, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента).
2. Развитая (увеличение конуса или кольца у диска зрительного нерва до 1,0 ДД, изменение формы диска, пигментация и крапчатость макулярной области, депигментация глазного дна).
3. Далекозашедшая: дальнейшее увеличение конуса или кольца, которые нередко сливаются и приобретают неправильную форму, до 1,5 ДД и более; побледнение диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна, значительная крапчатость в области желтого пятна, атрофические, нередко сливающиеся очаги в других участках глазного дна, возможно образование задней стафиломы).
Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по центральному типу (Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974):
I стадия: начальные изменения у диска зрительного нерва в виде склерального кольца, образования конусов до ¼ ДД, реже больших размеров, при нормальной офтальмоскопической картине желтого пятна в обычном и бескрасном свете.
II стадия: начальные нарушения пигментации глазного дна, изменение формы и окраски диска зрительного нерва, конусы разной величины, чаще до ½ ДД, исчезновение ареолярных рефлексов при бескрасной офтальмоскопии наблюдается желтое пятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы, без рефлекса.
III стадия: выраженные нарушения пигментации глазного дна, увеличение промежутков между сосудами хориоидеи, большие конусы до 1 ДД. В обычном свете макулярная область «паркетного» типа или темнопигментированная. В бескрасном свете определяется деформированное желтое пятно со светло-желтыми очагами или белыми вкраплениями на оранжево-желтом фоне.
IV стадия: депигментация, конусы более 1 ДД, истинная стафилома. Желтое пятно в обычном свете напоминает ткань, разъеденную молью. Возможны атрофические очаги во вне макулярной области. В бескрасном свете желтое пятно обесцвечено, резко деформировано и напоминает светло-желтую кляксу.
V стадия: обширный конус более 1ДД, истинная стафилома. В макулярной области - атрофический очаг, иногда сливающийся с конусом. При бескрасной офтальмоскопии желтая окраска отсутствует или определяется в виде отдельных островков.
Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по периферическому типу (Саксонова Е.О. с соавт., 1983)
I. Хориоретинальные изменения в области экватора:
1. Решетчатая дистрофия.
2. Патологическая гиперпигментация.
3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.
II. Хориоретинальные изменения в области зубчатой линии:
1. Кистовидная дистрофия.
2. Ретиношизис.
3. Хориоретинальная атрофия.
III. Смешанные формы.
Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль. Нередко близорукие прищуривают глаза. Дальнейшая точка ясного зрения расположена на конечном расстоянии менее 5 м, укорочено расстояние до ближайшей точки ясного зрения менее 10 см. Часто наблюдаются снижение зрительной работоспособности и уменьшение положительной части относительной аккомодации. На начальном этапе развития близорукости видимых изменений на глазном дне, как правило, не обнаруживается или встречаются миопические конусы около дисков зрительных нервов. Чаще близорукость стабилизируется на уровне слабой или средней степени.
Однако в ряде случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается степень миопии и в дальнейшем это приводит к серьезным хориоретинальным изменениям, которые кратко описаны выше. В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных пятен.
Снижаются функции; дефекты сетчатки могут способствовать отслойке сетчатки; появляются ретинальные кровоизлияния, после них в области желтого пятна может сформироваться большой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, - пятно Фукса.
В первичной профилактике близорукости нельзя отдавать приоритет какому-то одному внешнему фактору. Поэтому в общей профилактике должен использоваться весь комплекс гигиенических мероприятий, способных в той или иной мере ослабить неблагоприятное влияние внешней среды как на орган зрения, так и на организм в целом: правильная посадка учащихся; строгое соблюдение методики обучения чтению и письму, с обращением внимания на расстояние между поверхностью стола и глазами (30-35 см); соблюдение нормативной освещенности, режима дня и рационального отдыха учащихся; не читать лежа; укрепление организма, физкультура, закаливание организма, активный отдых на открытом воздухе, предупреждение и лечение общих хронических заболеваний и т. д.
Ответ на вопрос о целесообразности назначения очков для постоянного ношения миопам со слабой и средней степенью близорукости сторонники аккомодационной гипотезы дают отрицательный (Дашевский А.И., Ватченко А.А. и другие). Большинство авторов считают целесообразным назначение полной коррекции, так как этим достигается наиболее высокая для данного глаза острота зрения и устанавливается правильное соотношение между конвергенцией и аккомодацией, уменьшается вредное влияние зрительного напряжения. При высокой степени миопии в силу оптического несовершенства средств коррекции, особенно очковой, назначают индивидуально переносимую коррекцию.
Вторичная профилактика включает воздействие на аккомодацию и на ослабленную склеру.
Для улучшения аккомодационной способности глаз применяют тренировки специальными линзами (Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971), очки лазервижн, акупунктуру и электростимуляцию, а также медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Кроме этого, применяют средства, способствующие укреплению склеры, препараты, улучшающие гемодинамику глаза, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, способствующие улучшению зрительных функций; рассасывающие и десенсибилизирующие средства. С целью профилактики возможных разрывов сетчатки проводится лазеркоагуляция.
Хирургические методы лечения близорукости делятся на две группы: склеропластические и рефракционные. Кроме этого, применяются различные оперативные методики с целью улучшения трофики оболочек, например: реваскуляризация сосудистой оболочки.
Склероукрепляющие операции у детей и подростков при прогрессирующей близорукости Идея склероукрепляющих операций базируется на представлении о том, что процесс миопизации является следствием ослабления механических свойств склеры, несоответствия их уровню внутриглазного давления. Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит Шевелеву М.М. (1930), который разработал операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.
Имеется достаточно большое количество работ, в которых показано, что при высокой близорукости снижаются прочностные свойства фиброзной капсулы глаза, наблюдается ее истончение, особенно в заднем отделе.
Исходя из этого, в последние годы были предложены и получают все большее распространение хирургические методы лечения прогрессирующей близорукости, направленные на укрепление склеры, повышение ее устойчивости к действию внутриглазного давления.
В силу анатомо-физиологических особенностей прогрессирование близорукости наиболее выражено в детском возрасте. Этому способствуют особенности развития склеральной оболочки, ее патологические состояния при пороках развития глазного яблока, физиологический рост глаза.
Учитывая все эти факторы, при раннем развитии прогрессирующей близорукости хирургические методы укрепления склеры заднего полюса глаза являются наиболее патогенетичными, особенно у детей. Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирующей миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора:
1. Механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса.
2. Реваскуляризация склеры.
3. Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.
Разработаны следующие показания для хирургического укрепления склеры у детей и подростков при прогрессирующей миопии:
Близорукость не менее 4,0-6,0 дптр;
Увеличение статической рефракции на 1,0 дптр и более в течение 1 года наблюдения;
Прогрессирующая врожденная или рано проявившаяся миопия, независимо от ее степени;
Наследственная быстро прогрессирующая осевая миопия средней степени;
Миопия с астигматическим компонентом, подлежащая рефракционной операции;
Развитие дистрофических изменений в стекловидном теле, сосудистой и сетчатой оболочках, независимо от степени миопии;
Увеличение переднезадней оси и вертикального размера глаза при ультразвуковой эхобиометрии на 0,5 мм и выше;
Осевая прогрессирующая миопия с нарастающими дистрофическими изменениями на глазном дне.
Противопоказаниями являются:
1) тяжелые соматические заболевания;
2) острые и хронические воспалительные заболевания глаз;
3) кровоизлияния в сетчатку, сопровождающиеся резким падением зрения;
4) экзофтальм различной этиологии;
5) наличие в глазном яблоке и за глазом образований, рост которых может быть стимулирован склеропластикой.
Большой вклад в разработку и совершенствование метода склеропластики внесли отечественные ученые.
За последние 20 лет разработано и внедрено более десятка различных склероукрепляющих операций. Многообразие методик свидетельствует о поиске наиболее оптимальной по эффективности, простоте технического исполнения, безопасности для больного. Выбор метода операции определяется в основном степенью близорукости, скоростью ее прогрессирования, выраженностью изменений глазного дна, характерных для близорукости.
Известны хирургические способы укрепления склеры с использованием аутофасции, гомосклеры, твердой мозговой оболочки, измельченного аллохряща, силиконовой резины.
Предложенный Федоровым С.Н. с соавт. метод коллагенопластики основан на введении в теноново пространство верхненаружного и нижневнутреннего квадрантов глаза по 0,8-1,0 мл раствора коллагена в промежутки между прямыми мышцами глаза. Также в качестве трансплантата используются гомостатическая губка, колоцил - трехслойная коллагеновая губка, в состав которой входят фурацилин, борная кислота, хондроэтинсульфат.
Показания к коллагенопластике:
1. Прогрессирующая близорукость от 4,0 дптр и выше, при прогрессировании близорукости с сохраненными зрительными функциями.
2. В качестве повторной склероукрепляющей операции в случаях отсутствия стабилизации после ранее проведенной склеропластики другого типа.
3. Лицам с отягощенным аллергоанамнезом.
Коллагенопластика отличается высокой эффективностью и практически не имеет осложнений. У 95% больных отмечено прекращение прогрессирования миопии, у 84% - улучшение зрительных функций.
Меридиональная склеропластика по Малышевой Т.П. проводится детям с близорукостью от 6,0 дптр, умеренно прогрессирующей (до 1,0 дптр в год), с относительно сохраненным глазным дном и при прогрессирующем снижении остроты зрения.
Операция склеропластики по Пивоварову-Приставко Н.И. обеспечивает наибольшее по площади покрытие глазного яблока кзади от экватора пластическим материалом с утолщением в области заднего полюса за счет введения 3-4 полосок гомосклеры (шириной 5-6 мм, длиной 22-25 мм) в верхние и нижние квадранты глазного яблока.
Показанием для проведения операции по Пивоварову-Приставко Н.И. является высокая прогрессирующая миопия с увеличением переднезаднего и поперечного размеров глаза с изменениями на глазном дне как в центральной зоне, так и по периферии.
В 1981 году Аветисов Э.С. и Тарутта Е.П. предложили операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задненаружного сегмента глазного яблока. Для этой операции используется трасплантант в виде вертикальной полоски фигурной формы (ширина верхней части 7-8 мм, в средней части он расширяется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм). При анализе отдаленных результатов склеро-укрепляющих операций наибольший процент благоприятных исходов (стабилизация близорукости) наблюдается при школьной форме близорукости и в меньшей степени при врожденной форме, а рано приобретенная форма близорукости является неблагоприятной и продолжает прогрессировать.
Результаты операций зависят от скорости прогрессирования близорукости. Сравнение прогностических коэффициентов позволяет сделать вывод о неблагоприятном прогнозе при близорукости с высоким годичным градиентом прогрессирования (2,0-2,5 дптр).
Надежды на высокие проценты эффективности операций при близорукости с медленным течением (1,0 дптр) реальны и обоснованы.
Однако травматичность хирургического вмешательства, необходимость госпитализации, проведения наркоза не всегда позволяют широко использовать этот метод у детей.
В 1981 г. Аветисовым Э.С. с соавт. был предложен новый способ укрепления склеры при прогрессирующей близорукости. Суть метода состоит во введении в теноново пространство в верхне-наружном квадранте к заднему полюсу глаза инъекционным путем 0,15 мл полимерной пенокомпозиции с купиром и активатором, образующей после полимеризации на поверхности склеры упругий пеногель. Последний стимулирует коллагенообразование, служит каркасом для роста соединительной ткани и одновременно действует как упругая механическая «пломба» на поверхности склеры.
Преимуществом этого метода являются безопасность, минимальная травматичность, техническая простота, возможность применения у детей в амбулаторных условиях. Показан при близорукости средней и высокой степени при еще полностью или почти полностью сохраняющихся зрительных функциях и годичном градиенте прогрессирования 0,5-1 дптр в год, особенно у детей с 8 лет и подростков.
По данным Аветисова Э.С., после ИСУ (инъекция склероукрепляющая) стабилизация клинической рефракции на исследуемом глазу отмечается в 86,3-65,2% случаев. Наибольший эффект наблюдается в первые два года. На парном глазу в 65% случаев миопия также не прогрессировала.
Следует отметить, что в случаях продолжающегося роста миопии среднегодовой градиент прогрессирования на исследуемом глазу оказался почти в 2 раза ниже того же показателя на парном глазу.
Эффективность ИСУ оказалась наибольшей при врожденной миопии, наименее эффективной - в отдаленные сроки при рано приобретенной миопии. Эффективность ИСУ одинакова у взрослых и детей, а также и у подростков, т.е. как раз тогда, когда вероятность ускоренного прогрессирования миопии наиболее высока. Наибольший эффект в отдаленные сроки наблюдения отмечается при приобретенной в школьные годы форме миопии.
Таким образом, ИСУ можно расценить как эффективный, безопасный, малотравматичный, технически простой метод, доступный для широкого амбулаторного применения в офтальмологической практике.
Проблема профилактики, своевременное выявление и выбор оптимальных методов лечения близорукости остаются актуальными до сегодняшнего дня. Миопия доставляет немало неудобств ее обладателям, а прогрессирование ее может привести к серьезным и необратимым изменениям в глазу и значительному снижению остроты зрения.
Из вышеизложенного следует, что консервативное лечение не останавливает, а только притормаживает процесс и способствует плавному переходу миопии из легких степеней в более тяжелые.
Для стабилизации процесса и улучшения остроты зрения требуются более радикальные хирургические методы лечения на ранних стадиях, независимо от градиента прогрессирования:
Механическое укрепление склеральной капсулы глаза;
Реваскуляризация склеры;
Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.
Осложнения при таких операциях развиваются редко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелым последствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.
Клиническая эффективность склероукрепляющих операций зависит от многих факторов, главным образом от исходного состояния глаза, метода вмешательства, использованного пломбировочного материала, возраста пациента, степени близорукости и др.
Многообразие предложенных материалов и способов склероукрепляющих операций позволяют сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует универсальной операции, позволяющей в 100% случаев стабилизировать патологический процесс. Это заставляет ученых разных стран искать и разрабатывать новые виды операций и материалов.
Палитра рефракционных операций очень широка: кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия, кератомилез; экстракция прозрачного хрусталика, имплантация отрицательных ИОЛ.
Кератотомия прошла путь от очень широкого применения в 80 годы и до несколько ограниченного, по строгим показаниям в настоящее время; она заняла свое присущее ей место среди рефракционных методов лечения.
Эксимер-лазерная кератэктомия также, по-видимому, прошла свой пик распространения и тоже заняла свое место среди рефракционных операций.
Расширяется применение кератомилеза, особенно в США в последние годы.
Экстракция прозрачного хрусталика в настоящее время как рефракционная операция практически не применяется. Продолжает развиваться метод имплантации отрицательных ИОЛ.
Эксимер-лазерная хирургия началась после опубликования в 1983 году профессором Колумбийского университета (США) Стефаном Трокелом работы о возможности применения эксимерного лазера в рефракционной хирургии.
Впервые использовали луч эксимерного лазера для исправления миопии путем удаления поверхностного слоя роговицы с помощью высоко интенсивного УФ-излучения эксимерного лазера Маршалл с соавт. в 1986 г.
Метод состоит в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии.
Точность и простота проведения фоторефрактерной кератэктомии (ФРК) привела к повальному увлечению ею во всем мире. Однако уже к началу 90-х годов начали проявляться и ее недостатки: довольно длительный и болезненный послеоперационный период, необходимость длительного закапывания небезразличных для глаза капель, ограничения по величине корригируемой аномалии рефракции и др.
В 1991 году греческий офтальмолог Иоаннис Палликарис нашел путь устранения этих недостатков за счет совмещения ФРК и АЛК, в результате чего получился новый метод изменения рефракции глаза - лазерный специализированный кератомилез - ЛАСИК. При этой операции в защитном слое роговицы с помощью специального инструмента (микрокератома) формируется клапан на ножке, толщиной 140-180 мкм. Клапан откидывается, затем при помощи эксимерного лазера однородные внутренние слои роговицы испаряются на необходимую для точной фокусировки глубину, после чего клапан осторожно укладывается на место.
С самого начала использования технологии ЛАСИК проводились многочисленные ее модификации, в результате чего была разработана практически новая операция по коррекции аметропий РЭИК - рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератэктомия. Она значительно повышает эффективность коррекции зрения и устраняет многочисленные осложнения как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.
Наряду с положительным эффектом существуют и противопоказания к проведению рефракционных операций:
Единственный глаз;
Сопутствующая офтальмопатология (глаукома, отслойка сетчатки, вирусные заболевания в анамнезе и др.);
Тонкая роговица (кератоконус);
Синдром сухого глаза;
Аутоиммунная патология;
Контактная коррекция в течение длительного времени;
Нестабильность зрительных функций;
Возраст моложе 18 лет.
Несмотря на то, что проблема миопии довольно глубоко изучена как в нашей стране, так и за рубежом, а методы борьбы с этим заболеванием разнообразны и эффективны, тем не менее эта проблема является одной из важнейших в офтальмологии по своей значимости и перспективности.
Вопросы
1. Где располагается дальнейшая точка ясного зрения при гиперметропии?
2. Где располагается ближайшая точка ясного зрения в миопическом глазу?
3. Как можно откорригировать гиперметропию?
4. Какова степень близорукости у пациента (какое требуется для коррекции стекло), если дальнейшая точка ясного зрения у него находится в 50 см от глаза?
6. Как можно отдифференцировать эмметропию от гиперметропии?
7. Назначьте очковые линзы для чтения 50-летнему эмметропу.
8. У 20-летнего студента установлена острота зрения 1,0. Какая у него рефракция?
9. При близорукости для улучшения зрения вдаль люди часто прищуриваются. Почему зрение при этом повышается?
Как по проводам, передается в головной мозг. Изображение будет четким, если роговица и хрусталик преломляют лучи так, что фокус (точка соединения лучей) находится на сетчатке. Именно поэтому здоровые люди хорошо видят вдаль.
Близорукость (миопия)
Близорукость (миопия) - это нарушение зрения, при котором человек хорошо видит предметы, расположенные вблизи, а удаленные от него - плохо. К сожалению, близорукость весьма распространена, она встречается как у детей, так и у взрослых. По данным ВОЗ 800 миллионов людей на планете страдают близорукостью. При близорукости лучи света собираются в фокус перед сетчаткой, и изображение получается нерезким, размытым.
Это может происходить по двум причинам: роговица и хрусталик слишком сильно преломляют лучи света; глаз при своем росте чрезмерно удлиняется, и сетчатка удаляется от нормально расположенного фокуса. Нормальная длина глаза взрослого человека - 23-24 мм, а при близорукости она достигает 30 мм и более. Удлинение глаза на каждый миллиметр приводит к увеличению близорукости на 3 диоптрии.
Различают три степени близорукости:
- слабая степень близорукости - до 3 диоптрий;
- средняя степень - от 3 до 6 диоптрий;
- близорукость высокой степени - свыше 6 диоптрий.
Почему развивается близорукость
Существует много причин, вызывающих возникновение близорукости. Но главными из них врачи считают следующие: длительная зрительная нагрузка на близком расстоянии (чрезмерная зрительная работа без отдыха, при плохом освещении); наследственная предрасположенность; особенность строения глазного яблока и обмена веществ в нем; ослабленная склера, которая не оказывает должного сопротивления чрезмерному росту глаза; недостаточно развитая аккомодационная мышца глаза, которая отвечает за «настрой» хрусталика на разные расстояния; перенапряжение ослабленной мышцы также может привести к близорукости.
Симптомы близорукости
Как правило, близорукость развивается уже в детском возрасте и становится достаточно заметна в школьные годы. Дети начинают хуже видеть удаленные предметы, плохо различают буквы и цифры, написанные на классной доске, стараются сесть поближе к телевизору, на первые ряды в кинотеатре. При попытке рассмотреть удаленные предметы близорукие люди нередко прищуривают глаза. Кроме ухудшения зрения вдаль, при близорукости нарушается также зрение в сумерках: в вечернее время близоруким людям трудно ориентироваться на улице, управлять автомобилем. Для улучшения зрения близорукие люди вынуждены носить контактные линзы или очки с минусовым значением. Нередко у них возникает необходимость в частой смене стекол и линз в связи с ухудшением зрения. Однако следует знать, что очки не могут остановить развития близорукости, они лишь исправляют преломление света. Если зрение ухудшается, и очки приходится менять на более сильные, значит, близорукость прогрессирует. Это происходит из-за увеличивающегося растяжения глазного яблока.
Прогрессирующая близорукость
Прогрессирующая близорукость - это не безобидный дефект зрения, устраняемый с помощью очков, а серьезное глазное заболевание с тяжелыми последствиями. Прогрессирующей близорукостью, как правило, страдают дети в возрасте 7-15 лет. Растяжение глазного яблока приводит к тому, что сосуды, находящиеся внутри глаза, удлиняются, нарушается питание сетчатки, снижается острота зрения. Сетчатка, подобно натянутой нежной вуали, местами «расползается», в ней появляются дырочки и, как следствие, может возникнуть отслойка сетчатки . Это самое тяжелое осложнение близорукости, при котором зрение значительно снижается, вплоть до полной слепоты.
Помните! Своевременное обращение к офтальмологу поможет Вам предупредить грозные осложнения близорукости и сберечь зрение!
Диагностика
Только специалист может определить степень Вашей близорукости и выбрать наиболее подходящий для данного случая метод лечения .
Врачи клиники проведут необходимое обследование с помощью высокоточного оборудования . Диагностика близорукости включает следующие исследования:
- проверка остроты зрения вдаль без очков, подбор нужных Вам стекол;
- определение рефракции (преломления) Ваших глаз и степени близорукости;
- измерения длины глаза в кабинете ультразвуковой диагностики. Это безболезненное и очень точное исследование, по его результатам врач судит о прогрессировании близорукости;
- измерение с помощью ультразвука толщины роговицы в различных ее точках. Это исследование необходимо, если Вам предстоит рефракционная операция;
- осмотра глазного дна (офтальмоскопия), что позволит врачу оценить состояние сетчатки, сосудов, зрительного нерва каждого глаза.
Это общая схема обследования пациентов с близорукостью, но лечение каждого человека требует индивидуального подхода. Поэтому при необходимости врач может назначить Вам дополнительные исследования.
Лечение
Врачи выделяют следующие основные направления лечения близорукости:
- остановка патологического роста глаза;
- предупреждение возможных осложнений близорукости;
- исправление рефракции близорукого глаза с избавлением, по возможности, от ношения очков и контактных линз.
Дальнозоркость (гиперметропия)
Дальнозоркость или гиперметропия - нарушение рефракции, при котором у пациентов снижается острота зрения при взгляде на предметы вблизи. Однако при дальнозоркости высокой степени пациент плохо различает предметы, находящиеся от него как на расстоянии 20-30 см, так и далее 10 м. Дальнозоркость приводит к систематическому перенапряжению глазных мышц, поэтому люди, страдающие гиперметропией, нередко мучаются от головной боли и зрительного переутомления. При дальнозоркости в той или иной степени страдает в среднем примерно каждый второй житель Земли старше 30 лет. В возрасте до шести лет и после 50 дальнозоркость является естественным состоянием зрительного аппарата человека. В норме у хорошо видящего человека изображение фокусируется в центральной зоне сетчатки, в то время как при дальнозоркости изображение формируется на плоскости за ней.
Причины дальнозоркости
Основной причиной аномальной рефракции глаз чаще всего выступает небольшой размер глазного яблока в передне-заднем направлении. Именно поэтому у новорожденных детей дальнозоркость является естественным физиологическим явлением, которое в большинстве случаев с возрастом самостоятельно проходит. Также причиной дальнозоркости является нарушение аккомодации хрусталика, его неспособность правильно изменять кривизну. Это нарушение также приводит и к развитию возрастной дальнозоркости или пресбиопии, то есть к уменьшению аккомодационных возможностей хрусталика глаза с возрастом, что проявляется снижением четкости изображения расположенных близко предметов, затруднением при чтении.
Различают три степени гиперметропии:
- слабая степень - до 4 диоптрий;
- средняя степень - от 4 до 8 диоптрий;
- дальнозоркость высокой степени - свыше 8 диоптрий.
Лечение дальнозоркости
Лечение гиперметропии заключается в очковой, либо контактной, либо хирургической коррекции.
Астигматизм
Астигматизм является одной из самых распространенных аномалий рефракции.
Причины астигматизма
Астигматизм возникает вследствие несферичной формы роговицы, реже - хрусталика. В нормальном состоянии роговица и хрусталик здорового глаза имеют ровную сферическую преломляющую поверхность. При астигматизме сферичность роговицы и хрусталика нарушена и обладает разной кривизной в разных меридианах. Соответственно астигматизм является состоянием, при котором в разных меридианах поверхности роговицы присутствует разная преломляющая сила и изображение предмета при прохождении световых лучей через такую роговицу получается с искажениями. Часть участков изображения фокусируется на сетчатке, другие - "за" или "перед" ней. Следовательно вместо нормального изображения человек видит искаженное, в котором одни линии резкие, а другие - размытые. Аналогичное изображение можно получить, если смотреть на свое искаженное отражение в овальной чайной ложке. Вот такое искаженное изображение формируется на сетчатке глаза при наличии астигматизма.
Астигматизм в зависимости от рефракции глаза может быть:
- миопический,
- гиперметропический,
- смешанный.
Выделяют три степени астигматизма:
- слабую - до 2 диоптрий;
- среднюю - до 3 диоптрий;
- астигматизм высокой степени - 4 и более диоптрий.
Лечение астигматизма
Лечение астигматизма осуществляется очковой или контактной коррекцией, либо хирургически.