Противосвертывающие механизмы представлены двумя группами антикоагулянтов: физиологическими, которые образуются независимо от свертывания крови и фибринолиза, и антикоагулянтами, образующимися в процессе свертывания крови и фибринолиза. К первым относятся антитромбокиназы (антитромбопластины), антитромбины, гепарин и др. Все они оказывают ингибирующее влияние на различные фазы процесса свертывания крови. Антитромбокиназы тормозят начальную фазу свертывания крови и угнетают активность образовавшейся тромбокиназы. Антитромбины замедляют переход протромбина в тромбин и препятствуют воздействию тромбина на фибриноген. Гепарин нарушает образование тромбокиназ, инактивирует тромбин, связывает фибриноген, т.е. тормозит все фазы процесса свертывания. Ко второй группе антикоагулянтов относятся вещества, которые образуются в результате свертывания крови и фибринолиза и обладают аникоагулянтным действием. Ингибиторные механизмы существуют на каждой фазе свертывания крови. Известную роль в предотвращении вступления тромбоцитов и контактных факторов свертывания в процесс коагуляции играет нормальный эндотелий сосудов.
Для приготовления дефибринированной крови наиболее часто используют трикалевую, дикалевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), тринатрий-цитрат и гепарин. Первые два вещества ингибируют коагуляцию путем удаления кальция из крови.
Из известных антикоагулянтов 1-й фазы свертывания наибольшее физиологическое значение имеют ингибитор активированного фактора ХI (ХIа), относящийся к α-2-глобулинам, и антитромбопластины (ингибиторы комплекса фактор III — фактор VIIа). К ингибиторам 2-й фазы коагуляции относится антитромбин II — α-2-γлобулин крови; ингибирует не только тромбин, но и другие активированные факторы свертывания — Ха, IХа, ХIа, ХIIа, калликреин. На антитромбин III приходится большая часть спонтанной антикоагулянтной активности, что определяет его ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждения тромбозов. Доля других естественных антитромбинов — α-2-макроглобулина и α-1-антитрипсина составляет лишь около 25% антикоагулянтной активности дефибринированной плазмы крови.
Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови — плазмогеплазмином. Превращение плазминогена в активную форму происходит с помощью активаторов, которые находятся в плазме крови, моче, различных тканях, образуясь в эндотелии сосудов. Обнаруживаемый в моче активатор (урокиназа) продуцируется почкой. Способностью активировать плазминоген обладают и некоторые продукты бактериального происхождения, в частности стрептокиназа.
Под влиянием активаторов происходит ферментативное расщепление молекулы плазминогена и образуется плазмин, обладающий выраженным протеолитическим свойством в отношении фибрин-фибриногена (кроме того, факторов VII, V, комплемента, некоторых гормонов). Лизис фибриногена происходит в несколько этапов. Вначале после отделения мелких фрагментов А, В, С формируется высокомолекулярная Х-фракция. Затем она расщепляется на D- и Y-фракции. В дальнейшем Y-фракция расщепляется на вторую D- и дополнительную Е-фракцию.
D- и Е-фракции — это конечные продукты деградации фибриногена. Деградация плазмином растворимого фибрина сходна с таковой фибриногена, за исключением того, что на первом этапе отсутствуют мелкие фрагменты. Деградация стабилизированного фибрина отличается образованием вместо D-фракции двойного по размеру фрагмента-D-димера.
Ферментативный фибринолиз поддерживают комплексные соединения гепарина с фибриногеном, адреналином, мочевиной, плазмогеном, обладающие способностью лизировать нестабилизированные сгустки фибрина (неферментативный фибринолиз). Фибрин может лизироваться протеазами, выделяемыми лейкоцитами, которые участвуют в фибринолизе также благодаря освобождению лейкоцитарных активаторов плазминогена и фагоцитозу продуктов расщепления фибрина.
Терапевтическую стимуляцию фибринолиза проводят с помощью ферментов бактериального происхождения (стрептокиназа и др.) или урокиназы.
Представление о фибринолитической активности крови дает ее определение эуглобулиновым методом. Метод Ковальского (осаждение в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания крови и фибринолиза, главным образом плазминоген). 0,1 мл оксалатной плазмы (1: 9) помещают в центрифужную пробирку, добавляют 1,8 мл кислой воды (рН 5,2), пробирку ставят в холодильник при 4 °С (при этом из плазмы выпадает эуглобулиновая фракция). Через 30 мин пробирку вынимают и центрифугируют в течение 10 мин при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость отсасывают, к осадку приливают 0,1 мл бората натрия и ставят в термостат при 37 °С на несколько минут до полного растворения осадка. Добавляют 0,1 мл раствора хлорида кальция (содержащийся в эуглобиновой фракции фибриноген превращается в фибрин). Засекают время образования сгустка и ставят пробирку в термостат до полного лизиса сгустка. Время от момента образования сгустка до его растворения выражает фибринолитическую активность крови, которая в норме равна 3—4 ч.
Применяют методы исследования фибринолиза, основанные на дополнительной стандартизированной активации его стрептокиназой, а также методы выявления в плазме крови продуктов фибринолиза — ПДФ (иммунологические и химические) и их соединений с фибрин-мономерами и фибриногеном (паракоагуляционные пробы), методы исследования неферментативного фибринолиза по Б.А. Кудряшову.
При исследовании фибринолиза следует помнить, что плазмин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах, тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.
Наибольшее клиническое значение в оценке состояния фибринолитической системы имеют 1-я и 3-я группы приведенных выше методов.
1. Время лизиса эуглобулиновых сгустков - важнейший базисный метод исследования системы фибринолиза, позволяющий оцепить состояние внутреннего и внешнего механизмов образования плазминогена.
Принцип: определение времени спонтанного лизиса сгустка, образующегося из эуглобулииовой фракции бестромбоцитариой плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.
В норме лизис сгустков происходит в течение 3-5 ч.
Укорочение этого времени свидетельствует о повышении фибринолитической активности плазмы.
Состояние внутреннего механизма активации плазминогена - исследование проводится в условиях основного обмена (утром натощак, до подъема пациента с постели).
Для характеристики внешнего механизма определяют время лизиса сгустков после предварительного сжатия сосудов манжетой, и которой в течение 10-15 мин создается давление 80 мм рт. ст., а также после физической нагрузки (проба па велоэргометре или тредмиле). В этих случаях при нормальном функционировании внешнего механизма происходит выброс в кровь сосудистого активатора тканевого типа, и лизис сгустков ускоряется в 1,5-2 раза.
Признаки недостаточности фибринолитической системы:
1) замедление (более 5 ч) лизиса эуглобулиновой фракции плазмы в условиях основного обмена;
2) отсутствие реакции системы на стимуляторы внешнего механизма активации плазминогена (манжеточная проба и физическая нагрузка, и др.).
Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, растворение сгустка может быть значительно ускорено предварительным введением в плазму каолина - мощного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, связанного с активированием комплекса факторов: фактор ХII-калликреин-кининоген («Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз»). В норме при введении каолина эуглобулиновый лизис сгустка ускоряется до 4-10 мин.
2 Тест склеивания стафилококков - выявление в сыворотке крови небольшие количества ПДФ и РФМК. Тест склеивания стафилококков основан па способности стафилококков, обладающих специфическим т. п. клампинг-фактором, агглютинировать при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и исследуемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК.
При тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдроме этот показатель существенно возрастает.
V.ГЕМОСТАЗИОПАТИИ
болезни системы гемостаза, обусловленные врожденным, наследственным или приобретенным поражением одного или нескольких структурно-функциональных компонентов системы гемостаза: тромбоцитов, сосудистой стенки и системы свертывания крови, в результате чего нарушаются основные функции этой системы - поддержание крови в жидком состоянии и предотвращение кровопотери
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинически:
I. кровотечения и кровоточивости (геморрагические диатезы, геморрагические гемостазиопатии)
II. тромбозы и тромбоэмболии (тромбофилии, тромбоэмболическая болезнь, тромбофилическая гемостазиопатия)
III. ДВС-синдром, тромбогеморрагическая гемостазиопатия
I. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости
Классификация по доминирующему гемостатическому дефекту:
1) КОАГУЛОПАТИИ (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови)
§ участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI – гемофилии
(рецессивно наследуемые, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII))
· болезнь Кристмаса (гемофилияВ - нарушение фактора IX)
· аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С (нарушение синтеза фактора XI)
· Гемофилия А и В - у мужчин, женщины - кондукторы болезни
· гемофилия С - оба пола
· Среди наследственных коагулопатий
o гемофилия А - 68-79 %
o гемофилия В - 6-13 %
o гемофилия С - 1-2 %
ПАТОГЕНЕЗ: Дефицит факторов → замедление образования сгустка (тромба) → кровоточивость
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
o Кровотечения и кровоточивость с детства
o Хр. артрозы, контрактуры, атрофия мышц, псевдоопухоли в брюшной полости, суставах, мышцах бедра.
o Аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии
ДИАГНОЗ :
o гематомная кровоточивость в анамнезе (мужчины)
o наследственный генез болезни
o рентгенологическая картина гемартрозов.
o гемограмма: вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Изменения протромбиназообразования:
o замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин (N 5-12 мин);
o нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин (N 10-12 с)
o каолин-кефалиновое время - более 50 с (N 35-45 с)
o тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин (N 8-10с)
o Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции
§ в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии (диспротромбии)
(наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X)
Термин «гемолиз» относится к числу часто употребляемых в любой области медицинской деятельности. Многие знают его назначение, другие догадываются, что с кровью произошло что-то необратимое, коль многозначительно произносится это слово, для третьих это понятие вообще ничего не значит, если человек здоров и медициной не интересуется в принципе.
Гемолиз в крови происходит постоянно, он завершает жизненный цикл красных кровяных телец, которые живут 4 месяца , разрушаются в плановом порядке и «умирают» – событие это для здорового организма остается незамеченным. Другое дело, если эритроциты прекращают свое существование в качестве полноценного переносчика кислорода по другим причинам, коими могут стать различные яды, разрушающие оболочки эритроцитов, лекарственные средства, инфекции, антитела.
Где происходит гемолиз?
Разрушаться могут в разных местах. Различая этот распад по локализации, можно выделить следующие виды гемолиза:
- Иной раз на красные кровяные тельца влияет окружающая их среда – циркулирующая кровь (внутрисосудистый гемолиз )
- В других случаях разрушение происходит в клетках органов, участвующих в кроветворении или накапливающих форменные элементы крови – костный мозг, селезенка, печень (внутриклеточный гемолиз ).
Правда, растворение сгустка и окрашивание плазмы в красный цвет происходит и в пробирке (in vitro). Чаще всего гемолиз в анализе крови случается:
- По причине нарушения техники забора материала (мокрая пробирка, например) или несоблюдения правил хранения проб крови. Как правило, в таких случаях гемолиз происходит в сыворотке, в момент или после образования сгустка;
- Провоцируется умышленно для проведения лабораторных исследований, требующих предварительного гемолиза крови, а точнее, лизиса эритроцитов с целью получения отдельной популяции других клеток.
Рассуждая о видах гемолиза в организме и вне его, думаем, нелишним будет напомнить читателю об отличии плазмы от сыворотки . В плазме присутствует растворенный в ней белок – фибриноген, который впоследствии полимеризуется в фибрин, составляющий основу сгустка, опустившегося на дно пробирки и превращающий плазму в сыворотку. При гемолизе крови это имеет принципиальное значение, поскольку в нормальном физиологическом состоянии кровь в сосудистом русле не сворачивается. Тяжелое состояние, возникающее в результате воздействия крайне неблагоприятных факторов – внутрисосудистый гемолиз или относится к острым патологическим процессам, требующим немало усилий для спасения жизни человека. Но и тогда мы будем говорить о плазме, а не о сыворотке, ибо сыворотка в полноценном виде наблюдается только вне живого организма, после образования качественного кровяного сгустка, в основном, состоящего из нитей фибрина.
Биохимические анализы крови, взятые с антикоагулянтом и изучаемые в плазме, или отобранные без применения противосвертывающих растворов в сухую пробирку и исследуемые в сыворотке, не могут идти в работу. Гемолиз эритроцитов в пробе является противопоказанием к проведению исследования, ибо результаты будут искажены.
Гемолиз как естественный процесс
Как указывалось выше, гемолиз в какой-то мере постоянно происходит в организме, ведь старые отслужившие эритроциты умирают, а их место занимают новые – молодые и трудоспособные. Естественный или физиологический гемолиз , перманентно протекающий в здоровом организме, представляет собой естественную гибель старых красных кровяных телец и происходит данный процесс в печени, селезенке и красном костном мозге.
Другое дело, когда эритроцитам еще жить и жить, а какие-то обстоятельства приводят их к преждевременной гибели – это патологический гемолиз .
Очень неблагоприятные факторы, воздействуя на дискоциты (коими являются нормальные эритроциты), увеличивают их до сферической формы, нанося непоправимый вред оболочке. Клеточная мембрана, не имея от природы особых способностей к растяжению, в конечном итоге разрывается, а содержимое эритроцита () беспрепятственно выходит в плазму.
В результате выхода красного кровяного пигмента в плазму, она окрашивается в неестественный цвет. Лаковая кровь (блестящая красная сыворотка) – главный признак гемолиза, который можно созерцать собственными глазами.
Как он проявляется?
Не дает особых проявлений и хронический гемолиз, сопровождающий некоторые болезни и существующий, как один из симптомов (серповидноклеточная , ) – это вялотекущий процесс, где все терапевтические мероприятия направлены на основное заболевание.
Безусловно, каких-то признаков естественного гемолиза, как бы мы не старались, мы не увидим. Подобно другим физиологическим процессам, он запрограммирован природой и протекает незаметно.
Разрушающиеся эритроциты неправильной формы при серповидноклеточной анемии
Неотложных и интенсивных мероприятий требует острый гемолиз, главными причинами которого являются:
При развитии острог гемолиза жалобы больного будут присутствовать лишь при условии, что он находится в сознании и может сообщить о своих ощущениях:
- Резко сдавливает грудь;
- Во всем теле появляется жар;
- Болит в груди, животе, но особенно – в поясничной области (боль в пояснице – типичный симптом гемолиза ).
К объективным признакам относят:
- Падение артериального давления;
- Ярко выраженный внутрисосудистый гемолиз (лабораторные исследования);
- Гиперемия лица, которая вскоре сменяется бледностью, а затем и цианозом;
- Беспокойство;
- Непроизвольное мочеиспускание и дефекация указывает на высокую степень тяжести состояния.
Признаки острого гемолиза у пациентов, проходящих курс лучевой и гормонотерапии или находящихся в состояния наркоза, стерты и не проявляются так ярко, поэтому могут быть пропущены.
Кроме этого, гемотрансфузионные осложнения имеют такую особенность: через пару часов острота процесса затихает, АД повышается, боли особо не беспокоят (остаются ноющие в пояснице), поэтому создается впечатление, что «пронесло». К сожалению, это не так. Спустя какое-то время все возвращается на круги своя, но только с новой силой:
- Повышается температура тела;
- Нарастает желтуха (склеры, кожа);
- Беспокоит сильная головная боль;
- Доминирующим признаком становится расстройство функциональных способностей почек: резкое уменьшение количества выделяемой мочи, в которой появляется много свободного белка и гемоглобин, прекращение выделения мочи. Результатом неэффективности лечения (или его отсутствия) на этой стадии является развитие анурии, уремии и гибель больного.
В состоянии острого гемолиза при проведении лечения больному постоянно берут анализы крови и мочи, которые несут нужную для врача информацию об изменениях в лучшую или худшую сторону. Со стороны крови наблюдается:
- Нарастающая анемия (эритроциты разрушаются, гемоглобин выходит в плазму);
- , как продукт распада эритроцитов (гипербилирубинемия);
- Нарушения в системе свертывания, что покажет .
Что касается мочи (если она есть), то даже по цвету уже можно увидеть признаки гемолиза (цвет красный, а иногда и черный), при биохимическом исследовании – гемоглобин, белок, калий.
Лечение
Лечение острого гемолиза (гемолитического криза, шока) всегда требует незамедлительных мероприятий, которые, однако, зависят от причины его развития и степени тяжести состояния больного.
Пациенту назначается кровезамещающие растворы, заменное (у новорожденных с ГБН), плазмаферез, вводятся гормоны, проводится процедура гемодиализа. Ввиду того, что ни при каких обстоятельствах ни сам больной, ни его родственники в домашних условиях с подобным состоянием не справятся, расписывать все схемы лечения нет особого смысла. К тому же принятие определенной тактики лечения осуществляется на месте, по ходу проведения всех мероприятий, опираясь на постоянный лабораторный контроль.
Причины и виды патологического гемолиза
Виды гемолиза в зависимости от причин его развития многообразны, как и сами причины:
Изучая свойства красных кровяных телец при диагностике некоторых болезней, иной раз требуется такой анализ крови, как осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ), которую мы рассмотрим отдельно, хотя она имеет непосредственное отношение к осмотическому гемолизу.
Осмотическая резистентность эритроцитов
Осмотическая резистентность красных клеток крови определяет устойчивость их оболочек при помещении в гипотонический раствор.
ОСЭ бывает:
- Минимальной – о ней говорят, когда менее устойчивые клетки начинают разрушаться в 0,46 – 0,48% растворе хлорида натрия;
- Максимальной – все кровяные тельца распадаются при концентрации NaCl 0,32 – 0,34%.
Осмотическая резистентность эритроцитов находится в прямой зависимости от того, какую форму имеют клетки и в какой степени зрелости они пребывают. Характеристикой формы эритроцитов, играющей роль в их устойчивости, считается индекс сферичности (соотношение толщины к диаметру), который в норме равен 0,27 – 0,28 (очевидно, что разбежка небольшая).
Шаровидная форма свойственна очень зрелым эритроцитам, находящимся на грани завершения жизненного цикла, стойкость мембран таких клеток очень низкая. При гемолитической анемии появление шаровидных (сфероидных) форм свидетельствует о скорой гибели этих кровяных телец, данная патология сокращает их продолжительность жизни в 10 раз, они не могут выполнять свои функции более двух недель, поэтому, просуществовав в крови 12 – 14 дней, погибают. Таким образом, с появлением шаровидных форм при гемолитической анемии повышается и индекс сферичности, который становится признаком преждевременной смерти эритроцитов.
Наибольшей стойкостью к гипотонии наделены молодые, только покинувшие костный мозг, клетки – и их предшественники. Обладая уплощенной дисковидной формой, невысоким индексом сферичности, молодые эритроциты хорошо переносят подобные условия, поэтому такой показатель, как осмотическая резистентность эритроцитов может использоваться для характеристики интенсивности эритропоэза и, соответственно, гемопоэтической активности красного костного мозга.
Один маленький вопрос
В заключение хотелось бы затронуть одну маленькую тему, которая, между тем, нередко интересует пациентов: гемолиз эритроцитов при лечении некоторыми лекарственными препаратами.
Отдельные фармацевтические средства действительно вызывают усиление разрушения красных кровяных телец. Гемолиз эритроцитов в данных случаях рассматривается как побочный эффект лекарства, который уходит при отмене препарата. К таким лекарственным средствам относятся:
- Некоторые анальгетики и антипиретики (ацетилсалициловая кислота и аспиринсодержащие, амидопирин);
- Подобные недостатки есть у отдельных (диакарб, например) и препаратов нитрофуранового ряда (фурадонин);
- Имеют склонности преждевременно разрушать оболочки эритроцитов и многие сульфаниламиды (сульфален, сульфапиридазин);
- На мембрану красных клеток крови могут оказывать действие лекарства, снижающие (толбутамид, хлорпропамид);
- Вызывать гемолиз эритроцитов могут препараты, направленные на лечение туберкулеза (изониазид, ПАСК) и средства против малярии (хинин, акрихин).
Особой опасности организму такое явление не несет, паниковать не стоит, однако о своих сомнениях все же следует сообщить лечащему врачу, который и решит проблему.
Видео: опыт – гемолиз эритроцитов под воздействием спирта
Для клиники чрезвычайно важно выявление как повышения фибринолитической активности крови, так и ее снижения, что может быть связано либо с интенсивным потреблением плазминогена и его активаторов при их активации и фиксации в сгустках и тромбах, либо с повышением антиплазминовой и антиактиваторной активности плазмы. При этом следует всегда помнить, что интенсивный фибринолиз в сгустках и тромбах, обнаруживаемый по повышению содержании ПДФ в плазме, закономерно сочетается со снижением резерва плазминогена и его активаторов в плазме (циркулирующей крови).
Состояние естественного лизиса сгустков
Общее представление о состоянии естественного лизиса сгустков может дать метод Котовщиковой-Кузника в модификации В. П. Балуды либо в модификации Е. П. Иванова.
Принцип метода состоит в том, что с учетом гематокритного числа и содержания в крови эритроцитов определяется число последних, выпавших из сгустка в осадок за определенный срок инкубации. При повышении фибринолитической активности крови объем этой фракции (третьей) эритроцитов увеличивается. В случае глубокой гипокоагуляции и гипофибриногенемии, при которых образуются неполноценные и более рыхлые сгустки, данных методика может давать ошибочные результаты.
По методике Bidwell в модификации Г. В. Андреенко фибринолиз оценивается по убыли фибрина из сгустков.
Исследование фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови
Исследование фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является важнейшим базисным тестом, что подтверждено комиссией Европейского общества по тромбозам.
Для этого используются либо классические методики определения эуглобулинового лизиса сгустков, либо определение литической активности эуглобулиновой фракции на фибриновых пластинах (в последнем случае влияние разных количеств фибрина на показания теста нивелируется). Лизис в этих тестах происходит благодаря тому, что в эуглобулиновую фракцию выделяются плазминоген и его активаторы, тогда как ингибиторы фибринолиза в основной своей массе удаляются. Поэтому с помощью эуглобулиновых тестов оценивается содержание в плазме крови плазминогена и его активаторов.
При получении крови в условиях основного обмена, т. е. утром натощак, до подъема больного с постели, тканевых активаторов плазминогена в крови почти нет. Следовательно, в таких условиях определяется в основном состояние внутреннего (собственно кровяного) процесса активации плазминогена.
Этот процесс может быть резко ускорен предварительной контактной активацией комплекса факторов XIIa-калликреин-ВМ кининоген каолином, в результате чего эуглобулиновый лизис сокращается с 2,5-3 ч до 2-10 мин. На этом принципе контактной активации основаны методы определения XIIa -зависимого фибринолиза .
Способность эндотелия сосудов выделять в кровь внешний активатор фибринолиза (активатор тканевого типа, АТТ) оценивается по ускорению эуглобулинового лизиса после сжатия сосудов манжетой от аппарата для измерения артериального давления (проба Ойвина-Чекалиной ), либо после дозированной физической нагрузки на велоэргометре, или при фармакологической стимуляции (производными вазопрессина - десмопрессином или адиуретином).
В литературе описано множество модификаций этих методик.
Так, например, при проведении компрессионного теста по классической методике давление в манжете поддерживается на уровне 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) либо на 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) выше диастолического в течение 15-20 мин, а при более современной модификации теста по В. П. Балуде - 3 мин при компрессии на 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) выше систолического давления. В обоих случаях второй раз кровь на исследование берется из пережатых сосудов до снятия манжеты.
С помощью таких проб может быть изучено влияние компрессии не только на фибринолиз, но и на другие антитромботические свойства стенок сосудов (антикоагулянтные, антиагрегационные и пр.).
Нагрузочные пробы стандартизируются таким образом, чтобы в норме эуглобулиновый лизис ускорялся в 2 раза и более (выполнение исследования не в условиях основного обмена приводит к очень большим случайным ошибкам, поэтому до начала исследования больной утром не должен вставать с постели, венопункция должна проводиться в палате).
Ослабление реакции на компрессию или нагрузку свидетельствует о недостаточной реактивности фибринолитической системы и повышенном тромбогенном риске, что верифицировано рядом исследований.
Содержание плазминогена в плазме крови
Содержание плазминогена в плазме крови может полуколичественно оцениваться путем добавления к эуглобулиновой фракции определенной дозы стрептокиназы. Согласно методике Слобожанкиной - Федоровой, подбирается такая активность стрептокиназы, которая обеспечивает лизис эуглобулинов за 9-11 мин, однако возможно использование больших ее концентраций (нормативные показатели выводятся в каждой лаборатории отдельно). При дефиците плазминогена время лизиса в данном тесте удлиняется в тем большей степени, чем меньше этого профермента.
Исследование лизиса сгустков плазмы крови
Параллельное исследование лизиса сгустков плазмы крови по той же методике при стимуляции процесса стрептокиназой позволяет по разнице полученных показателей оценить активность антиплазмина в исследуемой плазме крови, поскольку в эуглобулиновой фракции антиплазмина практически нет, а в коагулировавшей цельной плазме он имеется.
Количество антиплазмина рассчитывается по коэффициенту
(ПЛС-ЭЛС)/ЭЛС;
где ПЛС - время лизиса сгустка плазмы в присутствии стрептокиназы,
ЭЛС - время лизиса эуглобулинового сгустка в присутствии той же дозы стрептокиназы.
Более точны и вместе с тем легко выполнимы методы исследования фибринолиза по расщеплению азофибрина , представляющего собой соединение фибрина, ковалентно связанного с хромогенным субстратом (азопептидом)
Принцип метода состоит в том, что в три пробирки вносят по 10 мг азофибрина, смешивают с буфером (pH 7,4), после чего в две из них вносят по 0,15 мл исследуемой плазмы крови и дополнительно в одну из этих пробирок - 10000 Ед/мл стрептокиназы.
После инкубации в течение 1 ч растворы фильтруют и фотометрируют на спектрофотометре при длине волны 440 нм или на медицинском колориметре при синем светофильтре.
Плазминовая активность плазмы определяется в пробе без стрептокиназы по изменению оптической плотности фильтрата в сравнении с содержимым 3-й пробирки, а содержание в плазме плазминогена - в пробе со стрептокиназой. При инкубации же плазмина и исследуемой плазмы на том же субстрате определяется антиплазминовая активность. Контрольные показатели, полученные при исследовании нормальной плазмы крови, принимаются за 100 %.
Таким образом, с помощью сравнительно небольшого набора простых лабораторно-функциональных методов можно получить представление о состоянии различных механизмов фибринолиза, содержании в плазме и освобождении из стенки сосудов плазминогена, его активаторов и ингибиторов.
Как и при исследовании свертывающей системы крови, эти данные могут быть существенно дополнены иммунологическим определением компонентов системы фибринолиза и продуктов расщепления фибриногена и фибрина.
Методы выявления «свидетелей» и молекулярных маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза
В процессе внутрисосудистого свертывания крови и сопряженного с ним интенсивного фибринолиза происходит, с одной стороны, потребление и более или менее выраженное снижение уровня в крови ряда компонентов системы гемостаза, а с другой - появление их частей, осколков и метаболитов, которые в нормальной плазме крови отсутствуют или содержатся в небольшом количестве.
Выявление таких «свидетелей» и маркеров активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза имеет важное диагностическое значение при ДВС-синдромах, тромбоэмболических заболеваниях и микротромбоваскулитах различного генеза (инфекционного, иммунного, опухолевого и т. д.).
Маркеры потребления и активации тромбоцитарного звена гемостаза
К маркерам потребления и активации тромбоцитарного звена гемостаза относятся тромбоцитопения , повышение уровня в плазме компонентов гранул - антигепаринового фактора 4 тромбоцитов, (3-тромбоглобулина и др., а также сохранение в циркуляции функционально менее активных и хуже агрегирующих кровяных пластинок.
Основные маркеры повреждения и функциональной неполноценности эндотелия сосудов - повышение уровня в плазме крови фактора Виллебранда, ослабление реакции эуглобулинового лизиса при компрессии сосудов манжетой, физической нагрузке или введении аналогов вазопрессина.
Гиперкоагуляция
Гиперкоагуляция, если таковая имеется, может служить признаком активации свертывающей системы крови. Выявляется она с помощью общих коагуляционных тестов и инструментальных методов исследования (тромбоэластография), а в клинике - на основании трудности получения крови из вены - легкого тромбирования как самого сосуда, так и игл, а также неполного стабилизирования крови при перемешивании ее с цитратом (образования в пробирке макро- и микросгустков).
Такая частично свернувшаяся кровь совершенно непригодна для дальнейшего исследования системы гемостаза, поэтому до центрифугирования крови обязательно следует проверять, нет ли в ней сгустков. При наличии сгустков кровь не подлежит дальнейшему исследованию (но может быть использована для приготовления сыворотки и проведения ряда биохимических анализов). Опыт показывает, что недостаточно строгое соблюдение этой рекомендации нередко служит источником грубых ошибок при исследовании системы гемостаза.
Гиперкоагуляция в ряде тестов еще не свидетельствует о наличии тромбогенной опасности . Более того, известно большое число тромбофилий, для которых характерна исходная гипо-, а не гиперкоагуляция. К ним относятся тромбофилии, обусловленные дефицитом фактора XII, прекалликреина и ВМ кининогена, дисфибриногенемиями, дефицитом протеина С и т. д. Свертываемость практически не изменяется при склонности к тромбозам вследствие повышения гематокритного показателя (часто при этом наблюдается гипокоагуляция), тромбоцитемии, неполноценности фибринолиза и т. д.
Исходя из приведенных причин, нельзя ставить знак равенства между гиперкоагуляцией и тромбогенной опасностью , в силу чего этот признак в настоящее время в число стигматов тромбофилии не включается.
Активация «моста» между факторами XIIa+калликреин и фактором VII
Активация «моста» между факторами XIIa+калликреин и фактором VII, что распознается путем исследования протромбинового времени с бычьим тромбопластином до и после охлаждения исследуемой плазмы крови в течение 18-24 ч при температуре +4°С (тест холодовой активации). При ряде тромбофилий после охлаждения отмечается уменьшение протромбинового времени на 25-50 %. Другие тромбопластины, кроме бычьего, для проведения этого исследования непригодны.
Наличие в плазме крови свободного пептида А
Наличие в плазме крови свободного пептида А, выявленного иммунологическими методами, служит прямым доказательством тромбинемии, поскольку тромбин прежде всего отщепляет от молекулы фибриногена пептиды А. Методика ограниченно доступна из-за трудности получения иммунной анти-А-сыворотки.
Кроме того, повышение уровня пептида в плазме крови обычно кратковременное, так как он быстро элиминируется из кровотока системой мононуклеарных фагоцитов. В связи с этим уровень пептида А информативен лишь при его повышении, что является достоверным признаком наличия в крови активного тромбина.
Расслоение фибриногенового пула и образование в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК)
У здоровых людей фибриноген по свойствам, электрофоретической подвижности и чувствительности к тромбину, полностью коагулирует в тромбиновом тесте при добавлении 12-14-секундного тромбина.
В отличие от этого при внутрисосудистой активации свертывания крови (тромбинемии) и фибринолиза происходят расслоение фибриногенового пула, образование РФМК, связывающих часть фибриногена (заблокированный фибриноген), и возможно, ранних продуктов фибринолиза (фрагментов X и V), а также ранних и поздних ПДФ в свободном состоянии. РФМК и связанный с ними фибриноген под влиянием тромбина либо не коагулируют (остаются в сыворотке), либо свертываются медленно и только при воздействии высоких концентраций тромбина (3-секундного). Для выявления в плазме и сыворотке крови РФМК и других инертных компонентов фибриногенового пула используются следующие паракоагуляционные тесты.
Бета-нафтоловый тест
Бета-нафтоловый тест (прежнее название - определение фибриногена Б) недостаточно специфичен, поэтому в настоящее время применяется редко.
Сущность его состоит в том, что к плазме крови добавляется раствор β-нафтола в 50 % этиловом спирте (5 капель на 1 мл). Если через 10 мин при встряхивании выпадает осадок в виде грубых хлопьев, проба считается положительной.
Этаноловый тест
Этаноловый тест - легковыполним, для проведения его к 0,4 мл исследуемой плазмы, стабилизированной раствором цитрата в смеси с аминокапроновой кислотой (для блокирования фибринолиза), добавляют 0,15 мл 50 % раствора этанола (концентрация проверяется спиртометром).
Образование через 10 мин нежного сгустка свидетельствует о наличии в плазме крови РФМК. Тест специфичен, но позволяет выявить лишь часть РФМК (в основном - крупномолекулярных), дает положительный результат при ДВС, тромбозах и других видах тромбинемии. В III стадии ДВС на фоне выраженной гипофибриногенемии (менее 0,5-0,7 г/л), как и при гепаринизации, этаноловый тест часто становится отрицательным.
Протаминсульфатный тест
Протаминсульфатный тест основан на осаждении ранних продуктов фибринолиза и части РФМК протаминсульфатом, получаемым из молок рыб. Тест достаточно специфичен, но для его проведения пригодны лишь некоторые виды протаминсульфата.
Способности протаминсульфата инактивировать гепарин и вызывать паракоагуляцию не связаны между собой. В силу этого образцы протаминсульфата, используемые для паракоагуляциониого теста, должны предварительно тестироваться либо на растворе фибрин мономера, либо на нормальной плазме крови, к которой предварительно добавляется небольшое количество тромбина и стрептокиназы (либо только стрептокиназы).
Если при этом тест становится положительным, то протаминсульфат пригоден для диагностического использования. Во многие фирменные диагностические наборы входит контрольная (референтная) плазма, дающая положительный результат протаминсульфатного теста. Ею пользуются для тестирования реактива.
Следует учитывать, что с помощью этанолового и протаминсульфатного тестов выявляются разные компоненты фибриногенового пула , в связи с чем их результаты далеко не всегда совпадают друг с другом. Так, у одних больных с ДВС-синдромом положительны оба теста, у других - лишь один из них. Поэтому для более надежной диагностики необходимо выполнение обоих тестов.
Ортофенантролиновый тест
Ортофенантролиновый тест (ОФТ) - высокоинформативен, позволяет проводить качественное и количественное определение РФМК в плазме с небольшим количеством тромбоцитов (дополнительно центрифугируется 20 мин при 4000 об/мин).
Для проведения теста пригоден только солянокислый ортофенантролин . Раствор ортофенантролина 0,033 М (0,78 %) смешивается при комнатной температуре в равных количествах (по 0,1 мл) с исследуемой плазмой на предметном стекле и при покачивании определяется время появления в смеси первых хлопьев.
Учет ведется в течение 2 мин.
Полученные результаты (в секундах) переводят с помощью калибровочной кривой в количество РФМК. Калибровочную кривую получают путем добавления разных концентраций фибринмономера, полученного по методу Радзевич-Ходоровой, к пулу плазмы крови здоровых людей (доноров). В норме хлопья появляются через 120 с; чем быстрее они появляются, тем больше РФМК содержится в исследуемой плазме.
Тест более достоверен, чем этаноловый и протаминсульфатный.
Выявление РФМК по агглютинации эритроцитов, покрытых фибрин-мономерами (FM-test)
Эритроциты человека I(O) группы покрываются фибрин-мономерами и используются в диагностикуме.
Плазма крови на стекле смешивается с тест-эритроцитами. Появление агглютинации (оценивается от + до +++) свидетельствует о наличии РФМК, взаимодействующих с фибрин-мономерами на поверхности эритроцитов.
Тест высокочувствителен, позволяет выявить РФМК в концентрации выше 10 мг/мл.
Полное выявление коагулирующей части фибриногенового пула и РФМК с помощью яда эфы песчаной
Раствор яда песчаной эфы или его коагулирующей фракции (эхитокс, экарин ) полностью коагулирует фибриноген, все РФМК и ранние продукты фибринолиза, в связи с чем с его помощью можно оценивать общее количество коагулирующих компонентов фибриногенового пула в плазме крови и количество РФМК и заблокированного фибриногена, оставшихся после первичного свертывания в сыворотке, полученной после свертывания тромбином.
Используется концентрация яда, которая вызывает коагуляцию нормальной плазмы за 20-30 с.
При наличии РФМК в пробе с ядом в плазме крови выявляется большее количество фибриногена, чем в тесте с тромбином, а в сыворотке крови, полученной после свертывания 15-секундным тромбином, при добавлении яда образуется второй сгусток, в который уходят все РФМК и связанный с ними заблокированный фибриноген, а также ранние ПДФ.
Указанные феномены характерны для тромбинемии и массивного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, тромбоэмболии и др.), тогда как в сыворотке крови здоровых людей тест с ядом не выявляет РФМК и заблокированный фибриноген. После свертывания ядом фибриноген и его крупномолекулярные производные уже не обнаруживаются ни хроматографически, ни с помощью теста склеивания стафилококков.
Помимо вышеуказанных, для определения РФМК и ранних продуктов расщепления фибриногена (или фибрина) плазмином могут применяться следующие тесты.
Тест склеивания стафилококков
Тест склеивания стафилококков (ТСС, стафилококковый клампинг-тест) - простой и высокоинформативный метод выявления в сыворотке РФМК и ранних продуктов фибринолиза (фрагментов X, а также связанного с ними заблокированного фибриногена).
Основан на способности некоторых штаммов стафилококка (Neumann Д 2 S и др.) в силу наличия на их поверхности особого клампинг-фактора подвергаться агглютинации под влиянием остающихся в сыворотке, после свертывания РФМК и ранних ПДФ (фрагментов X).
Кровь для исследования берется на стабилизирующий раствор в смеси с аминокапроновой кислотой для предотвращения фибринолиза в пробирке.
Тест выполняется на стекле или в планшетах на 74 гнезда при смешивании равных объемов диагностикума и исследуемой сыворотки крови в разведениях 1:2, 1:4, 1:8 и т. д.
Учитывается конечное разведение, в котором еще определяется агглютинация. У здоровых людей содержание РФМК и ранних ПДФ в сыворотке не превышает 0,002 г/л (2 мкг/мл).
Иммунологическое определение ранних и поздних ПДФ в сыворотке крови
Иммунологическое определение ранних и поздних ПДФ в сыворотке крови основано на способности антифибриногеновой сыворотки давать иммунную преципитацию с компонентами фибриногенового пула (чувствительность сыворотки определяется на разведениях фибриногена).
При иммуноэлектрофорезе в силу разной подвижности РФМК, фрагментов X, Y, D и E возможно ориентировочное их определение. Количественная оценка производится путем исследования разных разведений фибриногена, плазмы и сыворотки крови. Более специфичны тесты со специфическими сыворотками анти-D, анти-димер D и др.
ПДФ-латекс тест
Тест склеивания частиц латекса, нагруженных антителами анти-D, анти-E, антидимер D и др. (ПДФ-латекс тест), заключается в определении с помощью диагностических наборов перечисленных ПДФ по склеиванию частиц латекса при смешивании с разными разведениями исследуемой сыворотки.
Определение содержания в плазме крови активированного фактора XIII как показателя циркуляции в крови тромбина
Фактор XIII, активируемый тромбином в присутствии ионов кальция , расщепляется на цепь A, обладающую фибрин-стабилизирующей активностью, и инертную цепь S.
Раздельное определение их содержания (по степени стабилизации фибрин-олигомеров и иммунологическое) позволяет диагностировать внутрисосудистое свёртывание крови по наличию тромбинемии. Метод сложен, используется в основном для научных исследований. В настоящее время разрабатываются более доступные способы определения фактора XIIIa.
Выявление активации протромбина
При активации протромбина фактором Xa происходит отщепление от субстрата фрагмента Ф1-2, определяемого иммунологически. Нарастание содержания последнего в плазме свидетельствует об активации системы свертывания крови.
Выявление клеточных маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови
Феномен повреждения (фрагментации) эритроцитов
При ДВС-синдроме и других видах блокады микроциркуляции в мелких сосудах эритроциты подвергаются травмированию, в связи с чем в мазках крови увеличивается число фрагментированных клеток (более 7- 10%).
Более точно этот феномен определяется путем разделения клеток крови в градиенте плотности фиколла-верографина (плотность 1,077) по методике, используемой в иммунологии для выделения лимфоцитов и моноцитов. В норме кольцо лейкоцитарной интерфазы имеет беловатый опалесцирующий цвет и в нем при подсчете в камере Горяева содержится менее 400 эритроцитов в 1 мкл (чаще до 200).
При ДВС-синдроме число всплывающих (поврежденных) эритроцитов резко возрастает (до 1000-40 000 в 1 мкл и более), в связи с чем кольцо окрашивается в розовый или красный цвет. Количественно феномен оценивается путем подсчета содержания эритроцитов в интерфазе (в камере Горяева).
Метод позволяет дифференцировать ДВС-синдром с блокадой микроциркуляции и тромбирование магистральных сосудов, при котором повреждение эритроцитов незначительно.
Феномен продукции тромбопластина моноцитами
При некоторых видах ДВС-синдрома (особенно иммунного и инфекционного генеза) моноциты активируются и приобретают способность продуцировать тканевый тромбопластин.
Для выявления этого феномена клетки крови разделяются в градиенте плотности (фиколл-верографиновая смесь, плотность 1,077) для получения фракции, содержащей большое количество моноцитов, кратковременно культивируются, и затем определяется свертывающая активность суспензии до и после разрушения клеток. При тяжелом инфекционно-септическом процессе эта функция моноцитов может подавляться.
Выявление снижения уровня в плазме крови (потребления) компонентов свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем
При остром и подостром ДВС-синдроме отмечается усиленное потребление и метаболизм ряда компонентов системы гемостаза, в связи с чем уровень их в плазме существенно снижается. Особенно выражено подавление факторов VIII, V, антитромбина III, белков C и S, фибронектина, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, плазминогена.
Определение некоторых из этих параметров имеет значение не столько для диагностики, сколько для оценки остроты процесса и эффективности заместительной терапии.
Уровень фактора I (фибриногена) также часто снижается, что, однако, маскируется исходно повышенным содержанием его в плазме при инфекционных и иммунных заболеваниях, токсикозах беременности и других видах патологии.
Выявление неоантигенов
В процессе активации факторов свертывания и фибринолиза и последующего образования их комплексов с физиологическими антагонистами возникают новые антигенные маркеры, отсутствующие отдельно в составных частях этих пар. Так, например, комплекс тромбин-антитромбин III образует антиген, не свойственный» отдельно ни тромбину, ни антитромбину III.
Точно так же образуется неоантиген в парном соединении плазмин - антиплазмин и т. д. При наличии антисывороток к этим неоантигенам легко установить наличие в крови активированных ключевых ферментов свертывания крови (тромбина) и фибринолиза (плазмина).
Современная клиника располагает достаточно большим набором тестов, выявляющих внутрисосудистую активацию свертывания крови и фибринолиза.
Многие из этих тестов общедоступны, быстро и легко выполнимы. Использование их в комплексе с некоторыми другими исследованиями обеспечивает надежную лабораторную диагностику ДВС-синдрома и других видов массивного внутрисосудистого свертывания крови. Наблюдение за маркерами внутрисосудистого свертывания крови имеет значение и для правильной оценки динамики патологического процесса, степени эффективности и достаточности проводимой терапии.
Принцип: Метод основан на осаждении в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Главным компонентом эуглобулиновой фракции является плазминоген, кроме того, в ней содержится около 25% фибриногена, протромбин и другие факторы свертывающей системы крови. Полученный осадок эуглобулинов растворяется. Фибриноген превращается в фибрин. Время от момента образования сгустка фибрина до его растворения выражает фибринолитическую активность крови.
Реактивы: 1. 0,1 М раствор оксалата аммония или щавелевокислого натрия; 2. Раствор борнокислого натрия (9,0 г NaCI и 1,0 г Na2B4O7 растворяют в 1 л дистиллированной воды); 3. Кислая вода: 1 мл 1 % раствора уксусной кислоты и 90 мл дистиллированной воды. 4. 0,025 М раствор СаСl2.
Ход определения. 0,1 мл плазмы переносят в центрифужную пробирку и добавляют 1,8 мл кислой воды. При этом из плазмы выпадает эуглобулиновая фракция белка. Содержимое пробирки осторожно перемешивают и помещают пробирку в холодильник при + 4°С. Через 20 минут центрифугируют в течение 10 минут при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость отсасывают. К осадку приливают 0,1 мл борнокислого натрия и ставят в термостат при 37°С на несколько минут до полного растворения. Приливают 0,1 мл CaCl2. Отмечают момент образования сгустка и вновь ставят в термостат до полного лизиса.
Нормальные величины: сгусток лизируется в течение 150 - 220 и даже 260 минут.
Унифицированный метод определения фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов плазмы (по Е. Kowalski et al., 1959).
Принцип: Время растворения сгустка, установленное по лизису эуглобулиновой фракции, отражает фибринолитическую активность плазмы, освобожденной от ингибиторов.
Реагенты и оборудование: 1. 1,42 % раствор оксалата аммония или 1,34 % раствор оксалата натрия; 2. 1 % раствор уксусной кислоты; 3. боратный раствор (9 г хлорида натрия и 1 г бората натрия, которые растворяют в 1000 мл дистиллированной воды. Боратный раствор и раствор уксусной кислоты лучше хранить при 4°C до 6 мес); 4. 0,025 М раствор хлорида кальция; 5. водяная баня на 37 °С.
Ход определения: Кровь, взятую из вены, смешивают с антикоагулянтом в соотношении 9:1 и до центрифугирования хранят в бане со льдом. Центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. В пробирку наливают 0,5 мл плазмы и 8 мл дистиллированной воды, смешивают их и добавляют 0,15 мл 1 % раствора уксусной кислоты (рН смеси должен быть 5,3). Пробирку оставляют на 30 мин при +4 °С. Затем смесь центрифугируют со скоростью 1500 об/мин 5 мин, сливают надосадочную жидкость и удаляют остатки жидкости, опрокинув пробирку на фильтровальную бумагу. Осадок эуглобулинов растворяют в 0,5 мл боратного раствора. Две пробы раствора по 0,2 мл переносят в пробирки диаметром 10 мм и опускают в баню при 37 °С. Через 1 мин к каждой пробе добавляют по 0,2 мл раствора хлорида кальция. Через несколько минут образуется сгусток. Время окончания лизиса определяют по полному исчезновению (растворению) сгустка.
Нормальные величины: 183—263 мин.
Оценка результатов и замечания по методу: Если уменьшен фибри-нолитический потенциал плазмы (вследствие нарушения активации плазми-ногена из-за недостатка его активаторов, замедления калликреин-кининовой активации, ингибиции фактора ХПа, уменьшения количества плазмино-гена), эуглобулиновый лизис продолжается более 300 мин. Такое явление наблюдается у больных тромбозами, с предтромботическими состояниями, III—IV стадиями ДВС-синдрома, у страдающих геморрагическим васкули-том, сепсисом, токсикозами беременности. Замедление лизиса считают признаком предтромбоза, который отражает состояние гиперкоагуляции или способствует его развитию.
При повышении плазминового потенциала лизис эуглобулинов ускорен (продолжается менее 150 мин), когда активируется плазминоген вследствие увеличения как экзогенных (стрептококкокиназа, стафилококкокиназа, уро-киназа, трипсинемия и др.), так и эндогенных (активаторы тканей, фактор ХПа, кинин, калликреин) активаторов. Степень активации плазмина, как правило, отражает или интенсивность внутрисосудистого свертывания и защитную реакцию организма на угрозу образования тромбов (вторичный фибринолиз), или самостоятельное включение плазминовой системы ее активаторами в патологический процесс (первичный фибринолиз). Первичный фибринолиз играет роль в развитии некоторых геморрагических состояний у пациентов акушерских, хирургических, урологических отделений. Поэтому он корригируется антифибринолитическими препаратами (ЭАКК, трасилолом, контрикалом, гордоксом и др.). Между тем больным со вторичным фибринолизом эти препараты, как правило, противопоказаны, у них фибринолиз нормализуется после введения гепарина.
Нормальный замедленный или ускоренный эуглобулиновый лизис отражает активный потенциал плазминовой системы. Однако заключение о состоянии плазминовой системы в целом и ее роли в развитии геморрагий и тромбообразования невозможно, если не получены данные исследования спонтанного фибринолиза и активности ингибиторов плазмина, сопоставленные с клиническими данными больного.
Лизис эуглобулиновой фракции плазмы необходимо определять в пределах 1—2 ч после взятия крови.
Нужно очень тщательно удалять надосадочную жидкость со стенок пробирки: сразу же после сливания надосадочной жидкости стенки пробирки осушить свернутой в трубочку фильтровальной бумагой, не дотрагиваясь до осадка эуглобулинов, и еще раз “снять” остатки надосадочной жидкости другой фильтровальной бумагой, смоченной в дистиллированной воде. В надосадочной жидкости много ингибиторов плазминовой системы, поэтому ее незначительные капельки на стенках пробирки резко удлиняют лизис сгустка, искажая данные исследования.
После образования сгустка пробирку нельзя встряхивать, так как иногда после незначительного встряхивания сгусток ретрагирует и резко удлиняется его лизис.
Эуглобулиновыи лизис на 35—45 мин протекает быстрее в суховоздуш-ном термостате, чем в водяной бане. Поэтому контрольные исследования у здоровых и у больных должны проводиться в одинаковых условиях.
Эуглобулиновыи лизис можно значительно ускорить, добавив в систему активаторов фибринолиза (стрептокиназу, урокиназу и др.) или предварительно обработав плазму каолином.
Разведенную эуглобулиновую фракцию можно переносить на фибриновые пластины для оценки интенсивности лизиса по площади лизируемого фибрина.