Suletud kraniotserebraalne vigastus. Traumaatiline ajukahjustus

Under peavigastus mõista kolju ja koljusisese sisu (aju, ajukelme, veresoonte, kraniaalnärvide) kahjustusi mehaanilise energia mõjul.

Traumaatiline ajukahjustus (TBI) on rahuajal üks levinumaid vigastusi, moodustades ligikaudu 40% kõikidest vigastustest. TBI kuulub inimkeha raskete kahjustuste kategooriasse, millega kaasneb kõrge suremus: 5–70%. Sõjaajal suureneb pidevalt kolju ja aju vigastuste sagedus: Suur Isamaasõda - 11,9%; Vietnam - 15,7%; Afganistan - 14,4%; Tšetšeenia - 22,7%.

Vigastuse mehhanism

otsene ja kaudne.

Patogenees.

TBI patogeneesis omistatakse erilist tähtsust kahele peamisele mehaanilise iseloomuga tegurile: 1) kolju konfiguratsiooni ajutised muutused vastavalt selle üldise või lokaalse deformatsiooni tüübile koos koljumurru tekkimisega; 2) aju nihkumine koljuõõnes (õõne siseseinte ja intrakraniaalsete kiuliste vaheseinte suhtes) - lineaarne ja pöörlev nihe, kiiruse muutus lineaarses suunas, lineaarne kiirendus ja aeglustus.

Kolju vigastuste liigid ja klassifikatsioon.

Kolju ja aju vigastused jagunevad suletud ja lahtised (haavad) . Eristama tulirelvad ja mittetulirelvad haavad. Suletud TBI hõlmab vigastusi, mille puhul ei esine peakatte terviklikkuse rikkumisi. Avatud TBI-d nimetatakse kolju pehmete kudede haava (aponeuroos) ja koljupõhja luumurru korral, millega kaasneb verejooks või liquorröa kõrvast või ninast. Kõvakesta terviklikkuse korral klassifitseeritakse avatud kraniotserebraalsed vigastused mitteläbiv , ja selle terviklikkuse rikkumise korral - kuni läbitungiv .

Klassifikatsioon.

1. I. Suletud peavigastused: Aju põrutus; 2. Ajupõrutus: - kerge; - mõõdukas raskusaste; - raske aste. 3. Aju kokkusurumine verevalumi taustal ja ilma verevalumita: - hematoom: äge, alaäge, krooniline (epiduraalne, subduraalne, intratserebraalne, intraventrikulaarne); - vesipesu; - luutükid; - turse-turse; - pneumotsefaalia. 4. Subshell ruumide seisund: - subarahnoidaalne hemorraagia; CSF rõhk: normotensioon, hüpotensioon, hüpertensioon. 5. Kolju seisund: - ilma luude kahjustusteta; luumurru tüüp ja asukoht. 6. Kolju naha seisund: - verevalumid; - marrastused. 7. Seotud vigastused ja haigused. 8. Raskusastme järgi jaotatakse kinnine kraniotserebraalne vigastus kolmeks astmeks: - kerge (põrutus ja kerge ajutrauma), mõõdukas (keskmine ajukontusioon) ja raske (raske ajutrauma koos kompressiooniga).
2. II . Kolju ja aju laskehaavad: Haavatava mürsu tüübi järgi: - kuul, - killustumine. 2. Haava iseloomu järgi: - pehmed koed, - luukahjustusega mitteläbiv, - läbitungiv. 3. Haavakanali tüübi järgi: - pime, - puutuja, - läbiv, - rikošett. 4. Lokaliseerimise järgi: - ajaline, - kuklaluu, muud alad. 5. Koljuluude murru tüübi järgi: - lineaarne, - surutud, - muljutud, - perforeeritud, - peenestatud. 6. Haavade arvu järgi: - ühekordsed, - mitmekordsed. 7. Erinevate tegurite kombinatsioonide mõju järgi: - mehaaniline, - kiirgus, - termiline, - keemiline. 8. Vastavalt ajukahjustuse iseloomule: - põrutus, - sinikas, - muljumine, - kompressioon. 9. Vigastuse raskusastme järgi: - kerge, - keskmine, - raske. 10. Vastavalt haavatu seisundi raskusastmele: - rahuldav, - keskmine, - raske, - terminaalne. 11. Pimedad haavad: - lihtsad, - radiaalsed, - segmentaalsed, - diametraalsed, - tagasilöögid, - tangentsiaalsed. 12. Läbi haavade: - segmentaalsed, - diametraalsed, - tangentsiaalsed.

TBI ajal on tavaks eristada järgmisi perioode:

1) äge periood - alates vigastuse hetkest kuni stabiliseerumiseni erinevatel vigastuste tõttu kahjustatud funktsioonide tasemetel (2 kuni 10 nädalat, sõltuvalt TBI kliinilisest vormist ja raskusastmest);

2) vaheperiood - funktsioonide stabiliseerumise hetkest kuni nende täieliku või osalise taastumiseni või stabiilse kompensatsioonini (kerge TBI-ga - kuni kaks kuud, mõõduka TBI-ga - kuni neli kuud, raske TBI-ga - kuni kuus kuud);

3) pikaajaline periood - kliiniline taastumine või kahjustatud funktsioonide maksimaalne võimalik taastumine või TBI-st põhjustatud uute patoloogiliste seisundite tekkimine ja (või) progresseerumine (kuni kaks aastat või rohkem). Üksikasjalikku diagnoosi, sealhulgas kõiki selle klassifikatsiooni elemente, saab teha ainult spetsialiseeritud haiglas.

Kolju ja aju kahjustuse kliiniline pilt koosneb aju- ja lokaalsetest (fokaalsetest) neuroloogilistest sümptomitest. Peaaju sümptomiteks on peavalu, iiveldus, oksendamine, pearinglus jne. Lokaalsed (fokaalsed) sümptomid sõltuvad ajukahjustuse kolde asukohast ja võivad avalduda hemipareesina, hemipleegia, kõne- ja nägemishäiretena.

Suletud TBI kliinik.

1. Suletud ajukahjustus koos põrutusnähtudega on funktsionaalselt pöörduv ajukahjustuse vorm. Seda iseloomustab lühiajaline teadvusekaotus mõnest sekundist mitme minutini, retro- ja anterograadne amneesia, oksendamine, peavalu, pearinglus ja muud autonoomsed häired. Neuroloogilises seisundis täheldatakse reeglina ainult aju neuroloogilisi sümptomeid. Kolju luude vigastused puuduvad, tserebrospinaalvedeliku rõhk ja selle koostis on normist kõrvalekalleteta. Patsientide seisund paraneb reeglina esimese või teise nädala jooksul.
2. Suletud ajukahjustus, millega kaasnevad aju muljumise sümptomid (kraadid - kerge, keskmine, raske). aju muljumine kerge aste Seda iseloomustab teadvuse väljalülitamine mitmest minutist ühe tunnini. Siis on peavalu, pearinglus, iiveldus, oksendamine, retro- ja anterograadne amneesia. Elufunktsioonid ei ole tavaliselt häiritud, võimalik on mõõdukas südame löögisageduse, hingamise ja vererõhu tõus. Fokaalsed sümptomid on kerged (nüstagm, püramidaalne puudulikkus) ja kaovad 2-3 nädala pärast. Erinevalt põrutusest on võimalikud subarahnoidsed hemorraagiad ja koljuluumurrud. aju muljumine keskmine aste Seda iseloomustab teadvusekaotus pärast vigastust, mis kestab mitu minutit kuni mitu tundi. Väljendatud retrograadne ja anterograadne amneesia ja muud aju sümptomid. Võimalikud on kaebused tugeva peavalu, korduva oksendamise, elutähtsate funktsioonide mööduvate häirete kohta bradükardia, tahhükardia kujul). Pesasümptomid avalduvad selgelt, mis on määratud ajukontrusiooni lokaliseerimisega - hemiparees, kõnehäired, nägemishäired jne. Lumbaalpunktsiooniga tuvastatakse tavaliselt verevärvi tserebrospinaalvedelik, mis voolab kõrge rõhu all. Kraniogrammid näitavad sageli kolju murde. aju muljumine raske millega kaasneb teadvusekaotus mitmest tunnist mitme nädalani. Täheldatakse tõsiseid elutähtsate funktsioonide häireid: bradükardia või tahhükardia, sageli koos arütmiaga, arteriaalne hüpertensioon, hingamishäired. Neuroloogilises seisundis tõusevad esiplaanile tüve sümptomid: silmamunade ujuvad liigutused, akommodatsiooniparees, tooniline nüstagm, neelamishäired, detserebraatne rigiidsus (generaliseeritud või fokaalsed krambihood). Reeglina kaasnevad ajupõrutusega koljuvõlvi või koljupõhja luumurrud, massiivsed subarahnoidsed hemorraagid.
3. Aju suletud trauma, millega kaasnevad aju suureneva kokkusurumise sümptomid (verevalumite taustal või ilma verevalumiteta ajus). Aju kokkusurumissündroomi iseloomustab aju-, kolde- ja varresümptomite eluohtlik suurenemine erinevate ajavahemike järel pärast vigastust (nn "valgusperiood"). Sõltuvalt taustast (põrutus, ajupõrutus), millel tekib aju traumaatiline kokkusurumine, võib varjatud periood olla väljendunud, kustutatud või üldse puududa. Kliiniliselt ilmneb sel juhul pupillide laienemine kompressiooni poolel ja hemipleegia vastasküljel. Iseloomulik on bradükardia välimus.

Kliiniline ajukahjustus.

E.I ettepanekul. Smirnovi (1946) järgi on tavaks jagada ajukahjustuse patoloogiliste protsesside kulg viieks perioodiks.

Neid nimetatakse traumaatilise ajuhaiguse perioodideks:

- esialgne periood - "kaootiline" vastavalt N.N. Burdenko, mis kestab umbes kolm päeva. Seda iseloomustab tserebraalsete sümptomite ülekaal lokaalsete sümptomite ees, teadvuse, hingamise, südame-veresoonkonna aktiivsuse ja neelamistegevuse häired;

II - varajaste reaktsioonide ja tüsistuste periood - (infektsioon ja distsirkulatsioon), kestus kuni kolm nädalat - 1 kuu iseloomustab ajuturse-turse suurenemine, selle väljaulatuvus (healoomuline prolaps). Haavatud tulevad teadvusele, tuvastatakse fokaalsed sümptomid, kulgu raskendab meningiidi, meningoentsefaliidi, haavakanali mädanemine. Nakkuse arengu tagajärjel tekivad pahaloomulised väljaulatuvad osad (sekundaarsed prolapsid);

III - varajaste tüsistuste kõrvaldamise periood ja kalduvus piirata nakkuslikku fookust, algab 2. kuul pärast vigastust ja kestab umbes 3-4 kuud (olenevalt vigastuse raskusastmest). Sujuva kulgemise korral haav paraneb ja taastumine toimub.

I V - hiliste komplikatsioonide periood , algab 3-4 kuud pärast vigastust ja kestab 2-3 aastat, seda iseloomustab hiliste ajuabstsesside teke, meningiidi, meningoentsefaliidi puhangud;

V - pikaajaliste tagajärgede periood seotud meningeaalse armi olemasoluga. Võib kesta mitu aastat pärast vigastust.

TBI diagnoos:

1. Trauma anamneesi tuvastamine.

2. Seisundi tõsiduse kliiniline hindamine.

3. Elufunktsioonide seisund.

4. Naha seisund - värvus, niiskus, verevalumid, pehmete kudede kahjustuste olemasolu.

5. Siseorganite, luustiku, kaasuvate haiguste uurimine.

6. Neuroloogiline uuring: kraniaalse innervatsiooni seisund, refleks-motoorse sfääri seisund, sensoorsete ja koordineerivate häirete olemasolu, autonoomse närvisüsteemi seisund.

7. Shell sümptomid: jäik kael, sümptomid Kernig, - Brudzinsky.

8. Ehhoentsefaloskoopia.

9. Kolju röntgenuuring kahes projektsioonis.

10. Kolju kompuuter- või magnetresonantstomograafia.

11. Silmapõhja seisundi oftalmoloogiline uuring.

12. Lumbaalpunktsioon - ägedal perioodil on see näidustatud peaaegu kõigile TBI-ga ohvritele (välja arvatud aju kokkusurumisnähtudega patsiendid) tserebrospinaalvedeliku rõhu mõõtmise ja mitte rohkem kui 2-3 ml eemaldamisega. tserebrospinaalvedelik, millele järgneb laborianalüüs.

Abi osutamine meditsiinilise evakueerimise etappides.

Esmaabi

taandub haavale aseptilise sideme pealekandmisele, haavatu hoolikale eemaldamisele. Teadvuseta haavatud viiakse välja külili (oksendamise vältimiseks), tuleb krae lahti teha, rihm lahti. Keele tagasitõmbumise ja lämbumisnähtude korral viia sisse õhukanal (S-kujuline toru, hingamistoru TD-1). Ärge süstige ravimeid (respiratoorne depressioon).

Esmaabi

– sidemega sidumine, kopsude ventileerimine hingamisaparaadi DP-10, DP-11 abil, hapniku sissehingamine KI-4 aparaadiga, kardiovaskulaarse ja hingamistegevuse säilitamine (intramuskulaarne süstimine 2 ml kordiamiini, 1 ml kofeiin). Esmajärjekorras haavatute evakueerimine kanderaamil.

Esmaabi

- võitlus asfüksiaga, kopsude kunstlik ventilatsioon aparaadiga DP-9, DP-10, hapniku sissehingamine aparaadiga KI-4, südame-veresoonkonna ja hingamistegevuse säilitamine (2 ml kordiamiini, 1 ml kofeiini, 1 ml 5% efedriini).

Vajadusel korrigeeritakse sidet, manustatakse profülaktiline annus antibiootikume (500 000 ühikut streptomütsiini, 500 000 ühikut penitsilliini), teetanuse seroprofülaktikaks 0,5 ml teetanuse toksoidi subkutaanse süstimisega.

Haavatud suunatakse pehmete kudede haavadest pideva verejooksuga kolju sidemele MPP-le survesidemega hemostaasiks, kinnitades veritsevale veresoonele klambri. Haavatuid selles staadiumis kinni ei peeta, esmajoones evakueeritakse neid jätkuva koljusisese verejooksu ja liquorröaga ning teiseks kolju pehmetes kudedes haavatuid. Enne transportimist viiakse vastavalt näidustustele südame-veresoonkonna ja hingamisteede vahendid sisse õhukanal.

Haavatud on vaja transportida kõhuli koljusse ja parem on kohe minna SMP staadiumisse, möödudes meditsiinilise evakueerimise vahepealsetest etappidest.

Kvalifitseeritud arstiabi .

Erilist tähelepanu väärivad haavatud, kes meditsiinilise triaaži tulemusena alluvad selles etapis tervislikel põhjustel kirurgilisele ravile (operatsioonist keeldumine võib lõppeda surmaga).

Kiireloomulised kirurgilised sekkumised tehakse järgmiste haavade ja vigastuste korral: pea ja kaela haavad ja vigastused, millega kaasneb: - asfiksia (hingetoru intubatsioon või trahheostoomia); - väline verejooks (välise verejooksu peatamine sisekudede veresoonte ligeerimise või haava tiheda tamponaadiga); - ajuhaava kolju ja PST trepanatsioon kvalifitseeritud abi osutamise etapis (sealhulgas aju kokkusurumisega).

Koljuhaavatute sorteerimine OMedB-s ja OMO-s massilise vastuvõtu korral tuleb sageli läbi viia ilma sidet eemaldamata.

Transporditavuse määramisel lähtutakse üldseisundi hinnangust, pupillide reaktsiooni ja sarvkesta reflekside säilimisest, pulsiseisundist, hingamisest, riietumisest jne.

Evakueerimisel tuleb ette näha: - haavatud kolju pehmete kudede kahjustusega ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta - GLR-is; - haavatud peapõrutusest - VPNG-s. Kõik ülejäänud lahtiste koljuvigastustega haavatud saadetakse neurokirurgia erihaiglasse.

Spetsialiseeritud abi .

Haigla osutab igakülgset kirurgilist eriabi kvalifitseeritud kirurgilist abi saanud haavatutele.

1. Küsimused enesekontrolliks.
2. Traumaatilise ajukahjustuse mehhanism.
3. Kolju ja aju laskevigastuste klassifikatsioon.
4. Kolju ja aju kuuli mittelaskmisega seotud vigastuste klassifikatsioon.
5. Põrutuse kliiniline pilt.
6. Ajukahjustuse kliiniline pilt.
7. Aju kokkusurumise kliiniline pilt.
8. Kolju ja aju lahingutrauma diagnoosimine.
9. Arstiabi maht meditsiinilise evakueerimise etappides.
10. Traumaatilise ajukahjustuse võimalikud tüsistused ja nende ennetamine.

Suletud kraniotserebraalne vigastus hõlmab põrutust, aju muljumist ja selle kokkusurumist. Selline nende jagunemine on tingimuslik, sageli täheldatakse nende kombinatsiooni - aju traumaatiline haigus.
Suletud kraniotserebraalse vigastuse põhjuseks on sageli otsene trauma (löök raske esemega pähe, pähe kukkumine).

Aju põrutus. Kõigi kolju vigastuste kõige levinum patoloogia. Reeglina ei täheldata aju põrutusega kolju luude kahjustusi. Lühikese ja tugeva löögi löök paneb liikuma aju ja vedela komponendi (vedelik, veri). Morfoloogiliselt täheldatakse sel juhul väga väikeseid muutusi: veresoonte lühiajaline spasm koos nende järgneva laienemisega, venoosne ummistus, aju ja membraanide turse, petehhiaalsed hemorraagid. Nende muutuste kestus on 1-2 nädalat.
kliiniline pilt. Peapõrutuse peamised sümptomid on teadvusekaotus mitmest minutist mitme tunnini ja retrograadne amneesia (patsient ei mäleta, mis temaga juhtus). Võib esineda oksendamist. Esineb näonaha pleekimist, harva hüpereemiat. Hingamine on pealiskaudne. Kerge raskusastmega põrutuse korral pulss kiireneb (tahhükardia) ja raske korral vastupidi aeglustub (bradükardia). Võib esineda pupillide ühtlast ahenemist või laienemist, nasolaabiaalse voldi kerget silumist. Tulevikus on peavalu, pearinglus, tinnitus, raskustunne peas, valutavad silmad, mida süvendab nende liikumine ja ere valgus (Mann-Gurevichi sümptom). Spinaalpunktsiooni korral on tserebrospinaalvedelik tavaliselt ilma patoloogiliste muutusteta, kuid selle rõhku saab suurendada. Paar päeva pärast vigastust tekivad unetus, ärrituvus, higistamine, üldine nõrkus, lahknev strabismus lugemisel (Sedona sümptom).
Sõltuvalt vigastuse raskusest eristatakse Petit' klassifikatsiooni järgi kolme raskusastet põrutusel: kerge (lühiajaline teadvusekaotus ilma retrograadse amneesia), mõõdukas (retrograadse amneesiaga, kuid ilma üldiste või fokaalsete kraniotserebraalsete häireteta) ja raske. (koos oluliste ajuhäiretega).
Ravi. Ravi põhineb rangel voodirežiimil. Kerge põrutuse korral on see ette nähtud 1-2 nädalaks, mõõduka raskusega - 2-3 nädalaks, raske - 3-4 nädalaks. Neuropleegilised, antihistamiini- ja vitamiinipreparaadid on leidnud laialdast rakendust. Kraniaalrõhu tõusuga 40-60 ml 40% glükoosilahust, 10-20 ml 10% naatriumkloriidi lahust, 5-10 ml 40% urotropiini lahust, intramuskulaarselt -10 ml 20% lahust. magneesiumsulfaadi lahust manustatakse intravenoosselt, määratakse diureetikumid. Näidatud soolavaba dieet vedelikupiiranguga.
Ajuturse sümptomitega täiendav intravenoosne süst 5-10 ml 2%. heksooniumi lahus, 1-2 ml 2% difenhüdramiini lahust, 50-100 mg kortisooni või hüdrokortisooni. Intrakraniaalse rõhu langusega manustatakse subkutaanselt või intravenoosselt soolalahust või destilleeritud vett.
Ajukahjustus. Verevalumit iseloomustab põrutusega võrreldes raskem kliiniline pilt. Morfoloogiliselt täheldatakse ajukoes medulla hävimise koldeid (rebend, pehmenemine, muljumine, hemorraagia jne). Mõjutatud piirkond paikneb sageli ajukoores, subkortikaalses kihis ja ajukelmetes. Eriti ohtlikud on verevalumid ja verevalumid ajutüves, väikeajus, ajuvatsakestes.
Kliiniline pilt meenutab tõsist põrutust: teadvusekaotus esineb pikemat aega, millele järgneb mitu päeva ja isegi nädalat kestev letargia. Retrograadne amneesia on rohkem väljendunud. Temperatuur tõuseb, täheldatakse neutrofiilset leukotsütoosi, pidevat vere segunemist tserebrospinaalvedelikus.
Aju muljumise korral domineerivad lokaalsed kesksed sümptomid: kraniaalnärvide ja jäsemete halvatus ja parees, hemipleegia, patoloogilised refleksid.
Ravi viiakse läbi sama skeemi järgi nagu põrutuse korral, kuid arvesse võetakse siseorganite seisundit, olenevalt tüvehäiretest. Hingamishäirete korral imetakse hingetorust ja bronhidest lima välja intubeeritud kõri kaudu ning samal ajal antakse hapnikku. Patsiendile süstitakse lobe-lini ja tsütitoni. Nende nähtuste suurenemisega rakendatakse trahheostoomiat ja luuakse kontrollitud hingamine. Vereringe normaliseerimiseks kasutatakse kardiovaskulaarseid aineid (kofeiin, kordiamiin jne).
Aju kokkusurumine. Märgitakse raskemat kulgu. Patoloogilised muutused vähenevad aju kokkusurumise järkjärgulise suurenemiseni selle turse ja kasvava hematoomi tõttu (veresoonte rebend). Vastavalt lokaliseerimisele jagunevad hematoomid: subduraalsed (kõvakeha all), epiduraalsed (kere kõvakesta kohal), subarahnoidsed (pia mater’i all) ja intratserebraalsed (aju substantsi sisse).
kliiniline pilt. Kui aju on kokku surutud, eriti hematoomi tõttu, tekib nn valgusintervall mitmest minutist mitme tunnini, millele järgneb teadvusekaotus. Esineb bradükardiat kuni 40-50 lööki minutis. Pupillid on alguses kitsendatud, seejärel laienenud. Tekib oksendamine, neelamisakt on häiritud. Kerge aja jooksul täheldatakse tugevat peavalu ja peapööritust.
Diferentsiaaldiagnostikas erinevate vi-. Hematoomide puhul on suur tähtsus spinaalpunktsiooni kliinikul ja näitajatel. Epiduraalse hematoomiga tekib teadvusekaotus üsna kiiresti, CSF-i rõhk suureneb. Subduraalse hematoomiga on valgusintervall pikem, tserebrospinaalvedelikus on veri. Subarahnoidaalse hematoomiga võib kerge vahe kesta kuni mitu päeva, teadvusekaotus ei pruugi üldse tekkida. Tserebrospinaalvedelikus on suur vere segu.
Üldiste ajusümptomite suurenedes ilmnevad aju kokkusurumise ja dislokatsiooni fokaalsed sümptomid: kraniaalnärvide parees ja halvatus hemorraagia küljel (anisokoria, ülemise silmalau ptoos, ahenemine, millele järgneb pupillide laienemine, strabismus) , jäsemete lihaste parees ja halvatus (patoloogiliste refleksidega monopleegia, epileptiformsed krambid) - vastasküljel.
Ravi on peamiselt kirurgiline. Operatsiooni olemus seisneb kolju trepaneerimises, hematoomi tühjendamises ja verejooksu peatamises (kolju dekompressiivne trepanatsioon). Kui ajuainel ei ole olulisi kahjustusi ja on tehtud usaldusväärne verejooksu peatamine, suletakse kolju luude defekt konserveeritud luuklapi abil. Kui luudefekti esmast plastilist operatsiooni pole võimalik teha, tehakse see mõne kuu pärast.
Kraniaalvõlvi luumurrud. Mehhanism on otsene trauma. Oma olemuselt võib kraniaalvõlvi murd olla pragude, peenestatud murru ja luukoe defektide kujul. Viimast tüüpi luumurde täheldatakse peamiselt laskehaavade puhul.
Murrud võivad olla täielikud, st ulatuda kogu luu paksusele, ja mittetäielikud, kui purunevad ainult koljuvõlvi välimised või sisemised plaadid. Peenestatud luumurdude, samuti sisemise plaadi murru korral on kahjustatud ajukelme ja medulla. Sama muster võib ilmneda ka lahtiste luumurdude korral.
kliiniline pilt. Peaaju põrutuse ja tursega kaasnevad üldised aju sümptomid ning teatud ajuosade kahjustusest tingitud fokaalsed sümptomid, mis võivad suureneda.
Ravi. Suletud koljumurdude ja intrakraniaalse verejooksu puudumise korral viiakse ravi läbi sama skeemi järgi nagu suletud kolju-ajukahjustuse korral. Intrakraniaalse verejooksu, killustumise ja lahtiste luumurdude korral on näidustatud operatsioon. Operatsioon põhineb surutud luude fragmentide eemaldamise ja verejooksu peatamise põhimõttel.
Koljupõhja luumurrud. Vigastuse mehhanism on kukkumine kõrguselt pähe või jalgadele. Sel juhul tekivad koljupõhja luude (pea- ja oimuluud) kahjustus.
kliiniline pilt. Diagnoosimisel mängivad peamist rolli anamneesiandmed, verevalumite lokaliseerimine ja verejooks. Kolju eesmise lohu kahjustuse korral tekivad silmalaugudesse ja silmade ümbrusesse verevalumid - “klaasisümptom” (joon. 124), samuti ninaverejooks, keskmise ja tagumise koljuõõnde kahjustuse korral, verevalumid kurgu piirkonnas ja verejooks kõrvadest. Tagumise kraniaalse lohu kahjustuse korral - verevalumid mastoidprotsesside piirkonnas. Mõnikord toimub tserebrospinaalvedeliku väljavool ninast ja kõrvadest. Koljupõhja luumurruga kahjustuvad sageli kraniaalnärvid: näo-, abducens- ja okulomotoorsed närvid. Ajukelme ärrituse tõttu tekivad meningismi nähtused (kaelalihased jäigad).
Ravi viiakse läbi samal põhimõttel nagu põrutuse ravi. Spinaalpunktsioon koos tserebrospinaalvedeliku vabanemisega vähendab koljusisest rõhku, mis põhjustab peavalu ja peapöörituse vähenemist. Nakkuse vältimiseks on ette nähtud antibiootikumid. Verejooksu korral ei ole soovitatav infektsiooni võimaluse tõttu pesta kuulmekäiku ja nina. Nina tamponaadi tehakse ainult raske verejooksu korral.

TEOREEETIKATUNNI PLAAN

Kuupäev: kalender-temaatilise plaani järgi

Tundide arv: 4

Teema: VI/VII-3 SULETUD KOLJU-AJU VIGASTUS. KOLJU PEALJA JA ALUSE MURDU

Tunni tüüp: uue õppematerjali õppimine

Treeningu tüüp: loeng, vestlus, lugu

Koolituse, arendamise ja hariduse eesmärgid:

Moodustamine: teadmised antud teemal.

Küsimused:

- Pea anatoomilised ja füsioloogilised omadused.

TBI. Põhjused. Klassifikatsioon, üldised sümptomid.

- Suletud TBI: põrutus, verevalumid, aju kokkusurumine; kliinik, diagnoosimise põhimõtted, ravieelse arstiabi osutamine haiglaeelses staadiumis, ravi põhimõtted, hooldus. Õendusprotsessi korraldus.

- Pea pehmete kudede verevalumid. Alumise lõualuu murd ja nihestus. Võlvi ja koljupõhja luude murrud. Põhjused, kliinik, diagnoosimise põhimõtted, ravieelse arstiabi osutamine haiglaeelses staadiumis, ravi põhimõtted, hooldus. Õendusprotsessi korraldus.

Arendus: teadvus, mõtlemine, mälu, kõne, emotsioonid, tahe, tähelepanu, võimed, loovus.

Kasvatamine: tunded ja isiksuseomadused (ideoloogilised, vaimsed, esteetilised, tööjõulised).

Õppematerjali valdamise tulemusena peaksid õpilased: omandada teoreetilisi teadmisi antud teemal.

Koolituse logistiline tugi: esitlus, tabelid 118-123

Interdistsiplinaarsed ja intradistsiplinaarsed seosed: anatoomia, füsioloogia, traumatoloogia, farmakoloogia.

Värskendage järgmisi mõisteid ja määratlusi. Traumaatiline ajukahjustus. Aju põrutus. Intrakraniaalne hematoom. kraniotoomia.

ÕPPEPROTSESS

1. Organisatsiooniline ja õpetlik hetk: tundides osalemise, välimuse, kaitsevahendite, riietuse kontrollimine, tunniplaaniga tutvumine - 5 minutit.

2. Õpilaste küsitlus - 10 minutit.

3. Teemaga tutvumine, küsimused, hariduslike eesmärkide ja eesmärkide seadmine - 5 minutit:

4. Uue materjali esitamine (vestlus) - 50 minutit

5. Materjali kinnitamine - 5 minutit:

6. Peegeldus - 10 minutit.

7. Kodutöö – 5 minutit. Kokku: 90 minutit.

Kodutöö:, lk 19-22; , lk 517–523; ,

Kirjandus:

1. L. I. Kolb jt. Õpik: "Erakirurgia".

5. I.R. Gritsuk "Kirurgia"

2. L. I. Kolb jt. Õpik: "Õendus kirurgias".

4. Töötuba: "Kirurgia testides ja ülesannetes"

6. Veebileht: www.sait

7. Õpetaja isiklik veebisait: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 KOLJU-AJU VIGASTUS

KOLJU STRUKTUURI ANATOOMILISED JA FÜSIOLOOGILISED OMADUSED

Kolju peamine anatoomiline tunnus on jäikade seintega suletud õõnsus. Seetõttu põhjustab tavaline reaktsioon pehmete kudede kahjustusele - turse aju kokkusurumiseni, mis nõuab kiiret kirurgilist sekkumist.

I. Peaaju kolju

1. Sihtasutus Kolju siseküljel on esindatud 3 koljuõõnsusega:

Eesmine kraniaalne lohk

Keskmine koljuõõs (avanevad järgmised augud: nägemisnärvi kanal, alumine orbiidi lõhe, ümarad, ovaalsed ja ogalised augud. Nende aukude kaudu suhtleb koljuõõs keskkonnaga.)

Tagumine kraniaalne lohk (väikeaju, medulla oblongata)

Kui aju on kahjustatud, võib turse tagajärjel piklik aju kiiluda foramen magnum'i, mis võib lõppeda surmaga, sest kõik elutähtsad keskused on pikliku tuumas.

2. Ülemine lõualuu, sphenoid luu, otsmikuluu, etmoid luu sisaldavad õhusiinused, vooderdatud limaskestaga. Kui õhusiinused on kahjustatud koljupõhjas oleva augu kaudu, on võimalik ajukelme, medulla nakatumine koos järgneva meningiidi või ajuabstsesside tekkega.

3. Ajus moodustab kõvakesta venoossed ajusiinused (kõige olulisemad on koobassiinus ja sagitaalsiinus)

4. Ajukelmete olemasolu ajus (kõvad, ämblikulaadsed, pehmed, mis osalevad ainevahetuses ja on osa hematoentsefaalbarjäärist - aju kompleksne immunoloogiline kaitse toksiliste ainete, bakterite ja viiruste eest).

5. Aponeurootilise kiivri olemasolu koljul, mis toob kaasa haavade skalpimise võimaluse.

6. Rikkalik innervatsioon ja pea verevarustus põhjustavad lahknevuse haava välimuse ja patsiendi seisundi vahel.

7. Näolihaste olemasolu põhjustab näol haigutavaid haavu.

8. Näo ja aju venoosse voodi anastomooside esinemine võib põhjustada ajukõrvalkoobaste tromboosi ja surma.

Kolju põhi, seestvaade:

1. Eesmine kraniaalne lohk

23. Keskmine kraniaalne lohk

20. Tagumine kraniaalne lohk

18. Foramen magnum

11. Temporaalluu püramiid

II. näo kolju- anum meeltele: nägemine, lõhn, seede- ja hingamissüsteemi esialgne osa.

Haritud paaritu luud:

Alalõug

Vomer (nina vaheseina luu osa)

Hüoidne luu

Seotud:

ülemine lõualuu

palatine luu

Madalam turbinaat

nina luu

pisaraluu

Põsesarnad

Aju peamine anatoomiline tunnus, mis mõjutab tema vigastuse tekkimist, kulgu ja tulemust, arstiabi osutamise olemus ja ka selle tagajärjed seisneb selles, et aju paikneb jäigas (luu) koljus, mis ei lase selle mahul muutuda. vigastusest tingitud turse.

CRAIO-AJU VIGASTUSTE PÕHJUSED

Sellised põhjused on ilmselged. See on löök raske nüri esemega ajule (enamasti) või näo (harvemini) koljule. Päritolu: õnnetus, kukkumine kõrgelt kõvale pinnale, agressiivsus.
KLASSIFIKATSIOON

Vastavalt naha seisundile:

Suletud TBI

Avage TBI

Vastavalt ajukelme seisundile:

Läbistav

Mitteläbiv

Suletud TBI - põrutus, verevalumid, kompressioon. See on pea kahjustus ilma naha terviklikkust rikkumata või pea pehmete kudede kahjustus ilma aponeuroosi kahjustamata.

Avage TBI - põrutus, põrutus, kompressioon, pehmete kudede haavad, kraniaalvõlvi murd, koljupõhja murd. See on pea pehmete kudede kahjustus, aponeuroosi, koljupõhja murd, millega kaasneb hingamisteede kahjustus.

Avatud, eriti tungiva TBI korral on tingimused aju ja selle membraanide nakatumiseks.
Ava TBI:

1. mitteläbiv – kõvakesta kahjustamata.

2. läbitungiv – kõvakesta kahjustusega.
TBI kliinilised vormid:

1. Põrutus

2. Ajukahjustus

3. Aju kokkusurumine
Klassifikatsioon TBI raskusastme järgi:

Kerge peavigastus: põrutus, kerge põrutus

Mõõdukas TBI: mõõdukas ajukontusioon, krooniline ja alaäge ajukompressioon

Raskekujuline TBI: raske ajukontrusioon, aju äge kokkusurumine koljusisese hematoomi tõttu.

Üldvaade TBI-ga patsiendist

KLIINILISED SÜMPTOMID

Raputama aju - traumaatiline ajukahjustus ilma ilmsete anatoomiliste kahjustusteta.

Viitab kergele TBI-le. Arvatakse, et põrutuse ajal ei teki kahjustusi aju anatoomilistele struktuuridele, vaid ainult aju funktsionaalsed häired. Kuid see puudutab ainult anatoomilisi kahjustusi. Kahjustused on raku- ja molekulaarsel tasemel. See näitab sellise jaotuse suhtelisust. Iseloomustatud aju sümptomid Peamised, mis võimaldavad diagnoosi panna, on järgmised:
1. lühiajaline teadvusekaotus mõnest sekundist kuni 20 minutini;
2. retrograadne amneesia - teadvusekaotus vigastuse hetkele eelnevate sündmuste tõttu;
3. iiveldus, ühekordne oksendamine;
Lisaks on võimalik peavalu, pearinglus, tinnitus, unisus, valu silmamunade liigutamisel, vegetatiivsetest reaktsioonidest - higistamine, nüstagm.

Diagnostika:

1. Kliiniline läbivaatus + läbivaatus silmaarsti (fundus) ja neuropatoloogi poolt (paikne neuroloogiline diagnostika)

2. Täiendavad uurimismeetodid:

Kolju röntgen 2 projektsioonis

Ehhoentsefalograafia (aju kokkusurumise välistamiseks)

Ravi:

Kuigi põrutus on kerge peavigastus, on vajalik haige hospitaliseerimine, sest mõnikord tekib põrutuse sildi all aju kokkusurumine. Patsiendi edasine käitumine ja seisund on lihtsalt ettearvamatu. Kerge TBI võib aja jooksul muutuda raskeks. Ravi viiakse läbi neurokirurgia või puhta kirurgia osakonnas.

Kohtumised:

Range voodirežiim

Mitte-narkootilised valuvaigistid intravenoosselt

Antihistamiinikumid

Dehüdratsiooniravi

B vitamiinid

Vajadusel rahustid (rahustid)

Vigastus

Ajupõrutus on ajukoe traumaatiline vigastus, mis on kergest (väikesed verejooksud, tursed) kuni raskeni (verevalumid, kudede muljumine), millega kaasnevad juba anatoomilised muutused ajukoes. Seega - fokaalsed neuroloogilised sümptomid.

On 3 raskusastet:

- lihtne: teadvusekaotus kuni 1 tund, mõõdukalt väljendunud tserebraalsed sümptomid (amneesia, iiveldus, oksendamine, peavalu, pearinglus). Ilmuvad fokaalsed sümptomid: liikumishäired, tundlikkus). Iseloomulik kõne-, nägemis-, näolihaste parees, keel, nüstagm, anisokooria. Tserebrospinaalvedeliku rõhk suureneb.

- keskmine kraad: teadvusekaotus kuni mitu tundi, peavalu, korduv oksendamine, psüühikahäire, bradükardia, vererõhu tõus, subfebriilne kehatemperatuur, tahhüpnoe, fokaalsed sümptomid - nüstagm, anisokooria, silmamotoorika häired, jäsemete parees, tundlikkuse häire, tserebrospinaalvedeliku rõhu tõus. Mõõdukate verevalumitega kaasnevad sageli aluse ja kalvaria luumurrud, samuti subarahnoidaalne hemorraagia.

- raske aste: teadvusekaotus mitmest tunnist mitme nädalani, väljendunud on fokaalsed sümptomid (nüstagm, anisokooria, parees, okulomotoorsed häired), väljendunud tüve sümptomid - hüpertermia, ujuvad silmamunad, tooniline laiaulatuslik nüstagm, hingamisrütmi häired, bradükardia, vererõhu tõus , häirunud pupillide reaktsioon valgusele, neelamisrefleksi puudumine või vähenemine. Suurendab märkimisväärselt väljavoolava tserebrospinaalvedeliku rõhku (sageduse 1 tilk sekundis asemel) lumbaalpunktsiooni ajal, on võimalik üldine äärmise raskusega seisund, krambid, tahtmatu urineerimine, tahtmatu roojamine, surmaga lõppev tulemus.

Diagnostika:

1. Kliiniline läbivaatus

2. Täiendavad diagnostikameetodid:

Lumbaalpunktsioon

Ehhoentsefalograafia

Kolju röntgenuuring 3 projektsioonis (eriti kui kahtlustatakse koljupõhja murdu)

3. silmaarsti (fundus), neuropatoloogi läbivaatus (paikne neuroloogiline diagnostika)

Ravi:

Kerge aste (vt põrutuse ravi) + mikrotsirkulatsiooni ja ajuvereringet parandavad ravimid (trental, caventon, aminofillin). Dehüdratsiooniravi (20% glükoosi - 400 ml, magneesiumsulfaati 25% - 5 ml, insuliin 24 ühikut _- kõik manustatakse intravenoosselt).

Mõõduka kuni raske ajukahjustuse korral:

1. ravimite kasutuselevõtt, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi (reopolüglütsiin, kellamäng, askorbiinhape, hepariin).

2. antihüpoksilised ravimid (naatriumoksübutüraat, seduksiin)

3. spasmolüütikumid (papaveriin 2%, nosh-pa 2%)

4. ajuvereringet parandavad ravimid (caventon, trental, aminofillin).

5. proteaasi inhibiitorid (kontrükal)

6. nootroopsed ravimid (nootropiil, aminalon)

7. profülaktilised antibiootikumid (tseftriaksoon, tieaam)

8. lüütilised segud (difenhüdramiin + pipalfeen + kloorpromasiin)

9. dehüdratsiooniravi (40% glükoosi 40-60 ml, 30% uureat 100 ml, 20% mannitooli 30-40 ml, lasix)

10. südameglükosiidid (strofantiin ja korglikoon mitte rohkem kui 1 ml 5% glükoosi kohta koos askorbiinhappe ja insuliiniga).

Koljupõhja murd

Kui esineb, on peaaegu alati tegemist ajukahjustusega. Kui murrujoon läbib ühte õhusiinust, loetakse selline luumurd lahtiseks.

Lahtised luumurrud on kõige ohtlikumad, sest keskmises koljuõõnes oleva augu kaudu on võimalik nakatada aju ja ajukelme.

Koljupõhja murru kliinik (foto):

Tserebrospinaalvedeliku väljavool koos vere seguga ninast või kuulmekäigust (rinorröa - tserebrospinaalvedeliku väljavool ninast, otorröa - kõrvast).

Liquorröa määramiseks tehakse DOUBLE SPOT TEST (marli salvrätiku keskel on tserebrospinaalvedeliku kollane laik ja marli salvrätiku ääres on pruun aegunud vere halo).

Temporaalluu püramiidi või luu kere murru korral on võimalik latentne liquorröa: tserebrospinaalvedeliku vool ninaneelu ja selle allaneelamine, prillide sümptom (paraorbitaalsed hematoomid), Peeteli sümptom ( hemorraagia mastoidpiirkonnas) - tekib siis, kui pealuu keha või oimusluu püramiidi keha on murdunud.

Prillimärk ja kellukesemärk ei ilmu kohe, vaid sageli 6-24 tunni möödudes vigastuse hetkest.

Kraniaalnärvide vigastus - kõige sagedamini kahjustatud kuulmis-, näo-, glossofarüngeaalsed närvid.

Koljupõhja luumurru diagnoosimine:

1. Kliiniline läbivaatus

2. Täiendavad uurimismeetodid:

Radiograafia 3 projektsioonis

Ehhoentsefalograafia

CT skaneerimine

Tuumamagnetresonantstomograafia (NMRI)

Ravi sõltub sellest, kas vigastus on kerge või raske.

kokkusurumine

Aju kokkusurumine - medulla traumaatiline vigastus koos suurte anatoomiliste muutustega selles koos selle kokkusurumisega (hüpertensioon).
P põhjused:

Depresseeritud kolju luumurrud

Aju muljumise kolded koos aju verevalumitega ja selle tagajärjel nendes koldes põletikuline turse;
- intratserebraalsed hematoomid

Subduraalsed hüdroomid (CSF kogunemine kõvakesta alla)

Pneumoentsefaalia

Kasvajad, aju abstsessid.

Aju äge kokkusurumine - vigastuse hetkest uuringuni ei möödunud rohkem kui 24 tundi.

Subakuutne kompressioon - vigastuse hetkest kuni uuringuni ei möödunud rohkem kui 14 päeva.

Kõige tavalisemad kompressiooni põhjused onraske TBI ja intratserebraalne hematoom

Sümptomite kolmik intrakraniaalsetele hematoomidele iseloomulikud omadused:

1. Valguse intervalli olemasolu (pärast 1 teadvusekaotust on aega enne teist teadvusekaotust ja see intervall võib kesta mitu tundi kuni 14 päeva, sagedamini 2 päeva.

2.Homolateraalne hemiparees on pupilli laienemine kompressiooni poolel.

3. Kontralateraalne hemiparees on jäseme parees kompressiooni fookuse vastasküljel.

Muud aju kokkusurumise sümptomid:

psühhomotoorne agitatsioon

korduv oksendamine

Suuremahuline nüstagm

Psühhomotoorne agitatsioon asendub järk-järgult letargia, unisuse, koomaga

Tüve häired: bradükardia, hüpertensioon, krambid, hingamisrütmi häired, mõnikord vererõhu langus.

Ravi aju kokkusurumine:

Vt raskete ajupõrutuste ravi + kirurgiline kraniotoomia.

iseloomulik ajukahjustuse kliinilise kulgemise tunnus lapsepõlves sageli on väljendunud neuroloogiliste sümptomite puudumine uurimise ajal juba mõni tund pärast kerget ajukahjustust. Kliinilises manifestatsioonis on laste traumaatilisel ajukahjustusel mitmeid olulisi erinevusi täiskasvanute omadest. Need on peamiselt tingitud lapsepõlve anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest, näiteks:

kolju luustumise protsessi ebatäielikkus,

Ajukoe ebaküpsus

Veresoonte süsteemi labiilsus.

Kõik need asjaolud mõjutavad laste trauma kliinilist pilti, mis avaldub järgmiselt:

anamnestilise teabe suhteline väärtus,

Teadvuse kaotus vigastuse ajal on väikelastel väga haruldane ja vanematel lastel esineb see 57% juhtudest,

Ebamäärasus ja seega subjektivism neuroloogilise pildi tõlgendamisel,

Neuroloogiliste sümptomite kiirus

Peaaju sümptomite ülekaal fookuse üle,

Meningeaalsete sümptomite puudumine väikelastel, kellel on subarahnoidaalne hemorraagia,

intrakraniaalsete hematoomide suhteline haruldus,

Sagedamini kui täiskasvanutel esineb ajuturse,

Neuroloogiliste sümptomite hea taandareng.

M.M. ettepanekul. Sumerkinal on otstarbekas jaotada lapsed kolme vanuserühma, millest igaühes on vigastuse sümptomid ja kulg enam-vähem sarnased. Esimene - vanuses 0 kuni 3 aastat, teine ​​- 4-6 aastat vana, kolmandas on kooliealised lapsed.

UURIMISE MEETODID

Kliinilised meetodid uuringud TBI-s:

1. Anamnees (kui ohver on teadvuseta, kogutakse anamnees meditsiinitöötajalt, pealtnägijatelt, politseinikult).

2. Eluliste funktsioonide seisundi määramine (hingamisteede läbilaskvus, teadvuse tase, hingamissüsteemi seisund, nahk, südame-veresoonkonna aktiivsus, temperatuur)

3. Uuring, palpatsioon (pea uurimisel pöörame tähelepanu naha terviklikkusele, deformatsioonide esinemisele, paraorbitaalsetele hematoomidele mastoidprotsessis. Palpatsioonil lokaalse valu esinemine, luukildude krepitatsioon, nahaalune krepitus ülaosas silmalaud ja otsmik).

4. Neuroloogilise seisundi hindamine:

Teadvuse hindamine Glasgow skaala järgi, 12 paari kraniaalnärvide funktsioonide uurimine.

Jäsemete aktiivsete ja passiivsete liigutuste mahu määramine.

Jäsemete jõu ja lihastoonuse määramine.

Nüstagmi ja anisokooria esinemine.

5. Silmaarsti (fundus) ja neuropatoloogi konsultatsioon (paikne neuroloogiline diagnostika)

Täiendavad meetodid uuring:

Röntgenpilt kolju luudest 2 projektsioonis, 3 projektsioonis koljupõhja luumurru kahtlusega.

Nimmeosa (seljaaju kraan) koos tserebrospinaalvedeliku laboratoorse uuringuga

Ehhoentsefalograafia - aju keskmiste struktuuride nihke puudumise või olemasolu kindlakstegemiseks

Elektroentsefalograafia aitab määrata aju elujõulisuse taset.

Reoentsefalograafia - ajuveresoonte funktsiooni määramine.

Aju CT-skaneerimine - muljumisvigastuste ja hematoomide olemasolu määramine.

NMRI - hematoomide, abstsesside, purustatud vigastuste täpsem lokaliseerimine.

TBI-ga patsiendi seisundi hindamiseks on vaja teada mõnda neuroloogilised mõisted:

1. Amneesia – mälukaotus.

Retrograadne - varasemate traumasündmuste mälukaotus.

Antegraad - mälukaotus trauma ja sellele järgnevate sündmuste tõttu.

2. Tserebraalsed sümptomid:

Mälukaotus

Teadvuse kaotus

Pearinglus

Iiveldus

Oksendada

Fotofoobia

Valu silmamunade piirkonnas

3. Meningeaalsed sümptomid:

Kaela jäikus

Kernigi märk- sümptom, mis on üks olulisi ja varajasi märke ajukelme ärritusest koos meningiidi, membraanide all esinevate hemorraagiate ja mõne muu seisundiga.Seda sümptomit kontrollitakse järgmiselt: selili lamava patsiendi jalg painutatakse passiivselt 90 ° nurga all puusa- ja põlveliiges (uuringu esimene faas), mille järel eksamineerija proovib seda sirgendada. jalg põlveliigeses (teine ​​faas). Kui patsiendil on meningeaalne sündroom, on jala painutajalihaste toonuse reflektoorse tõusu tõttu põlveliigeses võimatu jalga sirutada; meningiidi korral on see sümptom mõlemalt poolt võrdselt positiivne. Samas tuleb meeles pidada, et kui patsiendil on lihastoonuse muutusest tingitud pareesi poolne hemiparees, võib Kernigi sümptom olla negatiivne.

Brudzinsky sümptomid- sümptomite rühm, mis tekib ajukelme ärrituse tõttu. Need on üks meningeaalsetest sümptomitest ja võivad ilmneda paljude haiguste korral.

Eraldage:

Ülemine Brudzinsky sümptom - jalgade tahtmatu painutamine ja nende tõmbamine kõhtu, kui proovite passiivselt painutada pead. Esmakordselt kirjeldati 1909. aastal.

Keskmine Brudzinsky (kubeme) sümptom - pubis avaldatava survega jalad painduvad puusa- ja põlveliiges. Kirjeldatud 1916. aastal.

Madalam Brudzinski sümptom - Kernigi sümptomi ühe külje kontrollimisel tõmmatakse teine ​​jalg, painutades põlve- ja puusaliigestesse, mao poole. Kirjeldatud 1908. aastal.

bukaalne Brudzinski sümptom - põsele vajutades põsevõlvi all, tõusevad õlad refleksiivselt üles ja patsiendi käed painduvad küünarliigestes.

Suurenenud tundlikkus visuaalsete ja kuulmisstiimulite suhtes.

GLASGOW SKAAL

Avatud ja e silm	1. Spontaanne
	2. Adresseeritud kõnele
	3. Valulikule stiimulile
	4. Puudub
Kõne reaktsioon	1. Õige kõne
	2. Segane kõne
	3. Arusaamatud sõnad
	4. Artikuleerimata helid
	5. Puudub
motoorne reaktsioon	1. Täidab käske
	2. Tõrjub valustiimulit
	3. Tõmbab jäseme välja
	4. Paindumine valulikule stiimulile
	5. Valuliku stiimuli pikendamine
	6. Puudub

Punktide summa:

15 - selge teadvus

13-14 - uimasus

9-12 - stuupor (pilvisus)

Alla 9 - kooma (teadvusepuudus)

tüve sümptomid:

Ujuvad silmamunad, mitmekordne tooniline nüstagm, hingamis-, neelamis-, termoregulatsioonihäired.

Fokaalsed sümptomid:

Parees, halvatus, tundlikkuse häired, nägemise, kuulmise, motoorse ja sensoorne afaasia.

Epiduraalne hematoom on vere kogunemine kolju luude ja kõvakesta vahel.

Subduraalne hematoom on vere kogunemine kõvakesta alla.

Subarahnoidaalne hematoom on vere kogunemine ämblikunäärme ja pia materi vahele, mis on tingitud pia mater'i ja aju aine kahjustusest.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSIErinevat tüüpi TBI diagnoosimine on äärmiselt oluline statsionaarse ja ambulatoorse ravi aja määramisel, puude tekkimise aja määramisel, iga konkreetse vigastuse tulemuste ennustamisel, TBI hiliste tagajärgede ennetamisel ja kirurgilist ravi vajavate patsientide rühma tuvastamisel.

Võttes arvesse asjaolu, et valdav osa traumaatilistest hematoomidest moodustub ajupõrutuse taustal, peaks erinevat tüüpi TBI diferentsiaaldiagnostika põhireegel olema järgmine: iga kord, kui diagnoositakse aju põrutus. on vaja välistada selle muljumine ja iga kord, kui diagnoositakse ajukontrusioon, on vaja välistada intrakraniaalne hematoom.

Ajupõrutuse diagnoos ajukoore kahjustuse fokaalsete sümptomite puudumisel tuleb teha alati, kui teadvusekaotus on pikenenud, aju sümptomid on oluliselt väljendunud ja pikenenud, esineb korduvat oksendamist, amneesiat, meningeaalseid sümptomeid, kalvariumi luumurd. röntgenpildil nähtav, nimmepunktsiooniga tserebrospinaalvedeliku veres. Veri tserebrospinaalvedelikus ja koljumurru olemasolu on aju muljumise kahtlemata sümptomid. Seetõttu tuleb igal patsiendil teha kolju röntgenuuring kahes projektsioonis ja vähimagi ajukahjustuse kahtluse korral nimmepunktsioon.

Iga ajukontrusiooni korral on väga oluline välistada aju kokkusurumise võimalus intrakraniaalse hematoomiga. Hematoomile on iseloomulik "kerge vahe" (kaheastmeline teadvusekaotus), süvenev bradükardia, pupillide laienemine hematoomi küljel, suurenenud rõhk ja veri tserebrospinaalvedelikus, ummikud silmapõhjas. Tuleb märkida, et "helendav vahe", pulsi aeglustumine ja pupillide laienemine hematoomi küljel (koljusisese hematoomi klassikaline Cushingi triaad) esineb kokku ainult 15% -l intrakraniaalsete hematoomidega patsientidest. Seetõttu, isegi kui on vähemalt üks neist sümptomitest, tuleb patsienti kõige hoolikamalt uurida, kasutades aju kokkusurumise võimaluse välistamiseks spetsiaalseid meetodeid. Kuid isegi kui ükski neist kolmest hematoomi klassikalisest sümptomist puudub, pole kortikaalse kahjustuse fokaalseid sümptomeid, kuid on tõendeid aju muljumise kohta, on igal sellisel juhul siiski vaja eeldada intrakraniaalse hematoomi võimalust. . Seetõttu tuleb ajupõrutusega patsiendi hospitaliseerimisel pärast põrutuse diagnoosi sõnastamist kirjutada sõnad uuest reast: "Praegu puuduvad andmed koljusisese hematoomi kohta." Ja igal juhul peaksite kohtumistel kirjutama: "Pulsi tunnis mõõtmine, teadvuse registreerimine." Patsiendi haiglaravil viibiva osakonna valveõde peaks teadma, et teadvuse halvenemine või kadumine ("valgusvahe") ja süvenev bradükardia on iseloomulikud sümptomid hematoomiga aju kokkusurumisele. Ta peab kleepima haigusloosse eraldi lehe pulsi ja teadvuse ohutuse jälgimise kohta ning iga tunni või kahe tunni järel märkima sellele lehele teadvuse ohutuse ja pulsisageduse. Teadvuse halvenemise ja pulsi languse korral peaks ta kutsuma patsiendi juurde valvearsti, ootamata hommikuringi.

Ja loomulikult on suurtes haiglates, kus on kompuutertomograafia, igal ajukontrusiooniga patsiendil vaja teha aju ehholokatsioon (nüüd on igas piirkonnahaiglas kajalokaator) ja kompuutertomograafia.

Kolju osteoplastiline trepanatsioon (foto kirurgilisest haavast)

KOLJU-AJU VIGASTUSTE RAVI PÕHIPÕHIMÕTTED

Esimesed abinõud traumaatilise ajukahjustusega patsientidele õnnetuskohal esmaabi andmisel peaksid olema suunatud hingamise normaliseerimisele ning oksendamise ja vere sissehingamise ärahoidmisele, mis tavaliselt esineb teadvuseta patsientidel. Selleks pange ohver külili või pärn maha.

Kiirabi ülesanne on puhastada hingamisteed limast, verest, oksetest, vajadusel intubeerida, hingamispuudulikkuse korral tagada piisav kopsude ventilatsioon. Samal ajal võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks (kui see on olemas) ja südame-veresoonkonna aktiivsuse säilitamiseks.

Neurokirurgiline korrektsioon TBI ägedal perioodil on allutatud pea pehmete kudede haavadele, koljuvõlvi luude depressiivsetele murrudele, intrakraniaalsetele hematoomidele ja hüdroomidele, teatud ajukontrusiooni vormidele, kolju ja aju tulistamishaavadele.

Pea pehmete kudede haavad

Pea pehmete kudede haavad jagunevad:

1. Olenevalt vigastava aine tüübist: muljutud, lõigatud, pussitatud, hakitud, rebenenud, purustatud, hammustatud ja tulistatud.

2. Tüübi järgi: lineaarne, tähtkujuline, skalpeeritud.

3. Jaotussügavus: nahk, naha-aponeurootiline, luuni ja sügavamale tungiv.

Pea pehmete kudede haavad, välja arvatud pindmised nahahaavad (nende servad ei haiguta, kleepuvad kiiresti kokku ja verejooks peatub iseenesest), kuuluvad kirurgilisele ravile. Sõltuvalt haavade kirurgilise ravi ajastust pärast vigastust on:

– haava esmane kirurgiline ravi (PSD), mida teostatakse esimese 6 tunni jooksul;

- haava varajane kirurgiline ravi, mida teostatakse esimese 3 päeva jooksul;

- hilinenud kirurgiline ravi, teostatud 4-6. päeval;

- hiline kirurgiline ravi, teostatakse 6 - 7 päeva pärast.

Kõige optimaalsem on teha PST-d ägedal perioodil, mis aitab kaasa haavade paranemisele esmase kavatsusega ja avatud TBI ülekandmisele kinniseks. Kuid rasked elutähtsad häired ja šokk võivad takistada haavade ravi esimese 6 tunni jooksul.

Peahaavade kirurgilise ravi põhireegleid on kirjeldatud kraniotoomia üldpõhimõtteid käsitlevas osas. Lisaks üldreeglitele tuleks tähelepanu pöörata peas olevate haavade ravi olulistele üksikasjadele, näiteks võõrkehade täielikule eemaldamisele haavast. Rebenenud, muljutud ja muljutud haavade korral tuleks eemaldada ainult ilmselgelt mitteelujõulised servade osad. Oluline on hoolikas hemostaas ja haava täielik läbivaatamine. Eriti aktuaalne on haavapõhja põhjalik instrumentaalne või digitaalne revisjon teadaoleval tingimusel, et ülevaatlikku kraniograafiat ei ole lähiajal võimalik teha. Kui kirurg on veendunud, et haava põhjas on terve luu, puuduvad sügavad "taskud" või märkimisväärne pehmete kudede irdumine, on tal õigus teha esmane pimeõmblus. Kui kahtlustatakse mädase tekke tõenäosust, kuivatatakse haav 1-2 päeva ja nakkusliku iseloomuga tüsistuste puudumisel rakendatakse sekundaarsed varajased õmblused. Juhtudel, kui haavad ikkagi mädanevad, võib pärast mädase eritise kadumist ja hea granulatsioonikoe moodustumist rakendada hiliseid sekundaarseid õmblusi. Sel juhul on soovitatav granuleerimishaava servad säästlikult “värskendada”.

Mida teha, kui kiirabi töötajad toimetasid koos kannatanuga haiglasse täielikult ära rebitud ulatusliku herpi pehmete kudede klapi? Sel juhul vabaneb klapp pärast peahaava täielikku ravi aponeuroosist ja nahaalusest rasvkoest. Seejärel kantakse sellele ruudukujuliselt umbes 1 cm suurused perforeerivad haavad ja asetatakse tervele periostile. Kui haava põhi on täielikult paljastatud luu, eemaldatakse selle kortikaalne kiht ja sel viisil ettevalmistatud “platvormile” asetatakse nahaklapp.

Koljuvõlvi luude depressiivsete luumurdude kirurgiline ravi

Juhtudel, kui haavapõhja digitaalsel uuringul või kraniograafial tuvastati lahtine depressiivne luumurd, tuleb pehmete kudede haav lahti lõigata, võttes arvesse veresoonte kulgu, närve ja kosmeetilisi kaalutlusi. Haava suurus peab vastama võimaliku kraniotoomia nõuetele (joonis 49). Juurdepääsu planeerimine suletud surutud luumurdude korral peaks järgima VI peatükis esitatud nõudeid. Koljuvõlvi luude depressiivsete luumurdude kirurgiline ravi on näidustatud luutükkide jäljendi või depressiooni korral luu paksusest suurema sügavusega. Sel juhul püüab kirurg tagada aju dekompressiooni, välistada ja vajaduse korral eemaldada selle aluseks oleva hematoom ning vältida TBI pikaajalisi tagajärgi, mis on tingitud eemaldamata luufragmendi põhjustatud aju ärritusest. Koljuõõnde surutud luufragmentide eemaldamine või tõstmine toimub reeglina surutud luumurru kõrvale asetatud uruaugust (joonis 50). Luufragmentide eemaldamist jäljendi keskpunktist on võimatu kohe alustada, kuna sel juhul on suur tõenäosus saada alusaju täiendavat vigastust.

Riis. 49. Pea pehmete kudede mitteelujõuliste haavaservade ekstsisioon (vastavalt A. P. Romodanov et al., 1986)

Lõikuri auku laiendatakse, kuni ilmub terve DM (joonis 51). Väikesed luutükid (kuni 2-3 cm) tuleb eemaldada. Ekstraheeritud vabalt lebavaid suurema suurusega nakatumata luutükke ei visata minema, vaid hoitakse steriilsena kuni haava sulgemiseni, mil need saab asetada kolju defekti piirkonda kõvakesta ja pehmete kudede vahele. Suured luuümbrisega ühendatud killud tuleks üles tõsta. Vähendatud fragmendid, kui need pole piisavalt immobiliseeritud, õmmeldakse. Moodustunud luudefekti servad joondatakse, et valmistada need ette järgnevaks plastikuks. Erilist tähelepanu tuleks pöörata vajadusele põhjalikult läbi vaadata epiduraalruum piki moodustunud luudefekti ümbermõõtu. Väga sageli on lamina vitrea fragmendid kinnitunud luu serva alla ja võivad jääda märkamatuks ja neid ei eemaldata, mis suurendab osteomüeliidi tekkeriski operatsioonijärgsel perioodil. Selle vältimiseks vaadatakse Volkmanni lusika või kitsa spaatliga hoolikalt üle luudefekti serva epiduraalruum ja eemaldatakse kõik vabalt asetsevad, sageli väikesed luutükid, vereklombid.

Riis. viiskümmend.

Riis. 51.

Kas on võimalik esialgu luu ümber paigutada

– kasutada lastel juhtudel, kui luukildude jäljend on suhteliselt väike ja kõik luufragmendid on periosti kaudu ühendatud. Täiskasvanutel on selline manipuleerimine täis ohtu, kuna luumurru all olevad intrakraniaalsed hematoomid ja verejooksud on võimalikud.

Sellise manipuleerimise teostamine suurte venoossete siinuste projektsioonipiirkonnas on keelatud.

Kui tuvastatakse intrakraniaalne hematoom, aju muljumine või massiivne kontusioon, tehakse kraniotoomia dekompressiivne (lapiline või sagedamini resektsioon). Väikeste depressiivsete, perforeeritud püstolimurdude korral on soovitav välja lõigata luuklapp, mille keskel on kahjustatud tsoon (vastavalt De Marteli põhimõttele). Pärast haava piisavat läbivaatamist ja luuklapi töötlemist asetatakse viimane oma algsele kohale.

Eriti keerulised on juhtumid, kus depressiooni tsoon asub suurte venoossete siinuste kohal. Sellistel juhtudel toimub kirurgiline ravi põhimõttel perifeeriast keskuseni.

Esialgu tuleks ette valmistada vaba klapp, mis on lõigatud pehmetest kudedest (aponeuroos, lihased). See tasandatakse kääride okstega ja õmmeldakse ligatuuridega vähemalt 4 kohast. Sellist klappi võib vaja minna siinuse kahjustatud ala plastiliseks sulgemiseks. Seetõttu tuleb see eelnevalt ette valmistada.

Siinuse mõlemale küljele asetatakse mitu auku ja neist tehakse luu resektsioon. Luu piirneva hammustamise korral paljastuvad kahjustamata külgnevad siinuse osad. Seejärel jätkake luufragmentide hoolikat eemaldamist. Need on otstarbekam eemaldada ühe plokiga, DM-i hoolikalt koorides. Kui siinusest tekib verejooks, peatatakse see kohe sõrmevajutusega.

Kuidas saate kahjustatud siinusest verejooksu lõplikult peatada? On mitmeid viise.

Riis. 52. Põskkoopa haava õmblemine katkestatud õmblustega (vastavalt A. P. Romodanov et al., 1986)

1. Siinuse kokkusurumine haava külgedel tampoonide sisestamisega epiduraalruumi. Selle tagajärjeks on aga aluseks oleva aju kokkusurumine, verevoolu rikkumine läbi siinuse. Sel viisil verejooksu peatamine pole mitte ainult ebaefektiivne, traumaatiline, vaid ei taga ka korduva verejooksu välistamist pärast tampoonide eemaldamist.

2. Siinuse haava otsene õmblemine katkendlike või pidevate õmbluste abil (joonis 52). Selle meetodi puudused hõlmavad õmblusraskusi massilise verejooksu ja siinuse haava servade halva nähtavuse tingimustes, õmbluste lõikamise võimalust. Lisaks saab sellisel viisil õmblust teostada ainult siinuste lineaarsete haavade korral, mis on haruldane, ja kahjustuse lokaliseerimisega siinuse ülemisel seinal.

3. Siinuse haavaplastika DM-i välislehega vastavalt Bryuning-Burdenkole. Intensiivse verejooksu tingimustes on sellist operatsiooni raske teha. Lisaks võib kõvakesta välimine (tinglikult nakatunud) leht, mis on suunatud siinuse valendiku poole, kaasa aidata septiliste tüsistuste tekkele (joonis 53).

4. Kõige lihtsamaks, tõhusamaks ja usaldusväärsemaks viisiks võib pidada vaba klapiga siinuse haavaplastikat, mis on eelnevalt ettevalmistatud, nagu eespool mainitud (joonis 54). Kirurg asetab pärast sõrme ülestõstmist, mis blokeeris verejooksu põskkoopa haavast, kiiresti kahjustatud alale ja vajutab seda uuesti sõrmega. Seejärel õmbletakse klapi servad mööda perifeeriat järk-järgult mõõduka pingega DM-i. Enamikul juhtudel võimaldab see meetod usaldusväärselt peatada verejooksu kahjustatud siinusest.

5. Juhtudel, kus põsekoopa kahe või kolme seina haigutavad kahjustused ja verejooks muul viisil ei peatu, on kirurg sunnitud tegema otsuse põskkoopa ligeerimiseks. Tugeva sidemega suure ümmarguse nõelaga õmmeldakse siinus mõlemalt poolt haava (joon. 55). Kui verejooks jätkub, on vaja koaguleerida või ligeerida aju tõusvad veenid, mis voolavad selles piirkonnas siinusesse.

Riis. 53. Siinuse haava plastilise sulgemise etapid vastavalt Brueningile - Burdenkole (a, b) (vastavalt A. P. Romodanov jt, 1986)

Riis. 54.

Riis. 55.

Aju venoosse süsteemi struktuuri anatoomilised iseärasused muudavad ohvri jaoks suhteliselt kahjutuks sagitaalsiinuse ligeerimise eesmises kolmandikus. Siinuse ligeerimine keskel ja eriti selle tagumises kolmandikus põhjustab venoosse väljavoolu rikkumist, ajuturse kiiret arengut ja lõpuks surma.

Eriti tähelepanuväärne on siinuse vigastuse kahtluse korral piisava suurusega trepanatsiooniakna moodustamise vajadus. See peab olema vähemalt 5 x 6 x 6 cm.

Kui vigastada aju kõvakesta luude fragmente viimast lõigatakse sageli radiaalsete sisselõigetega. Enne seda on vajalik hoolikas hemostaas. Mantli veresooned koaguleerivad ja õmblevad kõvakesta arteritüvesid. Parasagitaalses piirkonnas tuleb sisselõiked teha nii, et oleks võimalik üks klapp koos põhjaga sinususele ära visata.

Riis. 56. Hobuserauakujuline kõvakesta dissektsioon põhjaga siinuse suunas ja ajju sattunud luufragmentide eemaldamine (A.P. Romodanov et al., 1986 järgi)

Ajju tunginud luutükid, võõrkehad, ajukoe muljutud kohad eemaldatakse pintsettidega, pesemine ja imemine (joon. 56).

Ajukoe verejooks peatatakse koagulatsiooni, vesinikperoksiidiga niisutatud vatipadjakeste, hemostaatilise käsna ja klambrite paigaldamisega.

Seejärel õmmeldakse kõvakesta. Kui see ei ole võimalik aju olulise väljaulatuvuse tõttu defekti, tehakse duraalsete defektide plastiline sulgemine teatud reservi loomisega "purje" kujul.

Alla 1-aastastel lastel saab ilma luukildudeta depressiivseid luumurde tõsta liftiga luumurru kõrvale asetatud uruaugust. Laste "vanade" depressiivsete luumurdude korral kasutatakse luuklapi ümberpööramise tehnikat. Samal ajal asetsevad süvendi perimeetril mitmed freesimisavad, mis on ühendatud lõigetega. Kui kirurgil on vastav varustus, tuleks eelistada vaba klappi. Moodustunud klapp pööratakse väljapoole jääva jäljega ümber ja kinnitatakse põhiluu külge.

Vanematel lastel, kui suletud, mitteläbiv, depressiivsete luumurdudega kaasneb luukildude moodustumine ja on vajadus need eemaldada, luutükke on soovitav mitte ära visata. Pärast haava täielikku töötlemist purustatakse killud traadilõikuritega ja moodustunud luu "puru" kantakse ühtlase kihina DM-le. Tulevikus - haava õmblemine kihtide kaupa.

Fronto-basaalse lokaliseerimise depressiivsete luumurdude kirurgiline ravi

Frontaalsiinuse välisseina murrud koos jäljendiga, kuid ilma tagumise seina kahjustuseta ei vaja enamikul juhtudel kirurgilist sekkumist. Sageli kaasneb fronto-basaalvigastusega mitmekordsete depressiivsete luumurdude moodustumine otsmiku siinuste ja orbiitide piirkonnas. Sellisel juhul tekib sageli võre labürindi, avaja ja orbiidi sisu kahjustus. Võttes arvesse kosmeetilisi kaalutlusi, soovitame selliste vigastuste kirurgilist ravi Zutteri meetodil, pehmete kudede sisselõige tehakse juuksepiirist umbes 1 cm tagant. Naha-aponeurootiline klapp on oma alusega eraldatud ülavõlvidest, paljastades depressiooni tsooni. Olemasolevate haavade ökonoomne marginaalne väljalõikamine toimub ainult nende ilmselge muljumise ja elujõuetuse korral. Selle juurdepääsuga tagatakse lai lähenemine ja hea ülevaade. Täiendavaid pehmete kudede sisselõikeid pole vaja. Üsna sageli laiendavad algajad neurokirurgid, motiveerides oma tegevust sellega, et haav on juba olemas, seda ja suurendavad seeläbi kosmeetilist defekti.

Järgides depressiivsete luumurdude ravi üldreegleid, on siiski vajalik luukoe eemaldamine võimalikult säästlikult. Vabalt asetsevad väikesed killud tuleb eemaldada, suured killud tõstetakse ettevaatlikult põhiluu tasemele ja kinnitatakse õmblustega üksteise külge. Erilist tähelepanu tuleks pöörata orbiidi rasvkoele, koljupõhjale. Siin võivad märkamatuks jääda väikesed killud, mis kahjustavad kõvakestat, nägemisnärvi, silmalihaseid. Pärast kõigi eemaldatavate fragmentide eemaldamist jätkake toimingu "puhta" etapiga.

Töödeldakse operatiivmeeskonna kindaid, vahetatakse operatsioonivälja piiravad rätikud ning sekkumisala piiritletakse polsterdatud jopedega. Duraalse haava olemasolul laiendatakse seda ja kontrollitakse otsmikusagara(te) poolus(id). Olemasolevad ajujäägid pestakse ja aspireeritakse. Hemostaas vastavalt üldtunnustatud reeglitele. DM tuleb hoolikalt õmmelda, et vältida nasaalse liquorröa teket operatsioonijärgsel perioodil. Pärast kõvakesta haava õmblemist peate veenduma, et membraanil pole muudes kohtades kahjustusi. Kui leiate, võtke need kindlasti sisse. Volkmanni lusikaga kraabitakse ettevaatlikult välja frontaalsiinuse limaskest. Eesmiste siinuste tamponeerimine lihaste, protakrüüli ja muude vahenditega ei ole soovitatav. Eelistada võib tamponaadi gentamütsiiniga hemostaatilise käsnaga. Pärast seda kantakse piki siseperimeetrit MK-seeria liimikiht ja liimitakse poolläbilaskev membraan OB-20. Fronto-nasaalse läbipääsu suu on võimalik blokeerida väikese purustatud lihase tükiga.

Riis. 57.

1 - eesmine siinus; 2 - otsmikusagara poolus; 3 - luuümbrise põll on fikseeritud DM-i külge (vastavalt Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Nõustume paljude autorite arvamusega vajadusest eraldada avatud eesmised siinused DM-st. Selleks lõigatakse naha-aponeurootilisest klapist välja hobuserauakujuline "põll" avatud siinuse piirkonnas koos alusega kuni ülavõlvideni. See venitatakse üle kahjustatud siinuse ala ja õmmeldakse DM-i külge võimalikult alusele (joonis 57).

Riis. 58. Frontaalsiinuse plastika periostiga (vastavalt Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). Nool näitab periosti dubleerimist

Arvatakse, et aponeurootilise “põlle” õmblemisel võib DM-i punktsioonikohtades tekkinud aukudest lekkida tserebrospinaalvedelik, mis põhjustab likööri. Sellise tüsistuse vältimiseks võib kasutada teist meetodit eesmiste siinuste isoleerimiseks. Siinuse tagaseina tuleks puurida paaritud augud, et keermed läbiksid üksteisest umbes 7-8 mm kaugusel. Eespool kirjeldatud viisil välja lõigatud aponeurootiline klapp või luuümbris õmmeldakse siinuse tagumise seina külge, nagu on näidatud joonisel fig. 58. Duplikaadi vormistamine on kohustuslik.

Intrakraniaalsete hematoomide operatsioon

Kvalifitseeritud arstiabi etapis tuleks intrakraniaalsete hematoomide kirurgilise ravi küsimus otsustada ühemõtteliselt. Seda tuleks teha kohe pärast diagnoosi kindlaksmääramist. Haiglates, kus on CT või MRI seire võimalus, saab intrakraniaalsete, eriti "väikeste" hematoomide ravi taktika otsustada igal üksikjuhul eraldi ja see ei välista konservatiivset ravi.

Sekkumine kavandatakse ja viiakse läbi, võttes arvesse ohvri seisundi ja vanuse tõsidust, hematoomi suurust, kaasuva ajukontrusiooni olemasolu ja raskust, dislokatsiooni sündroomi, ekstrakraniaalset kroonilist ja traumaatilist patoloogiat. Juurdepääs peab olema adekvaatne (vähemalt 7 x 7 x x 8 cm), millest on võimalik eemaldada hematoom, põrutusfookus, teostada täielik hemostaas ilma täiendava ajutraumata. Nagu juba märgitud, tuleks eelistada lapilist kraniotoomiat, kuid ka trepanatsiooni resektsioonimeetodil on õigus eksisteerida ja see on CRH tingimustes täielikult õigustatud.

Riis. 59. Keskmise meningeaalarteri harudega epiduraalsete hematoomide levinumate variantide skeem. Jooned näitavad Kronleini skeemi. Ringid tähistavad kohti, kus trefineerimisaugud kattuvad.

Riis. 60.

Riis. 61. Aju uurimine spaatliga pärast puuriaugu kerget laiendamist luulõikuritega (V. M. Ugryumovi järgi, 1969)

Kolju trefineerimise tehnika

Diagnostilise puuriaugu paigaldamine on nii diagnostikakompleksi viimane kui ka kirurgilise ravi esimene etapp. Pehmete kudede dissektsioon viiakse läbi intrakraniaalsete hematoomide lokaliseerimise kõrgeima sageduse punkti projektsioonis, mis on umbes 5 cm pikk (joonis 59).

Luu luustatakse raspatoriga. Freesimisava kattub rotaatoriga (joonis 60).

DM lõigatakse lahti väikese ristikujulise sisselõikega, selle servad kas õmmeldakse või korjatakse üles spetsiaalsete väikeste hammastega pintsettidega (tavaliselt nimetatakse seda duraaliks). Kitsas ajulabidas sisestatakse ettevaatlikult subduraalsesse ruumi (joonis 61).

Hematoomi avastamisel tehakse kas trefinatsiooniaugu laiendamine resektsioonimeetodil või lapiline kraniotoomia.

Epiduraalsete hematoomide eemaldamise tunnused

Pärast operatsiooni luustaadiumi läbiviimist ilmnevad haavas mustad verehüübed. Need eemaldatakse järk-järgult aspireerimise ja isotoonilise naatriumkloriidi lahusega väljapesemise teel (joonis 62). Avastatud verejooksu allikad, mis enamikul juhtudel on ümbrise arteri harud, alluvad koagulatsioonile, lõikamisele või õmblemisele ja ligeerimisele. Kuid mitte alati pärast trombide pesemist ei suuda kirurg tuvastada verejooksu. Mõned trombid jäävad DM-i, tihedalt selle külge joodetud. Arvatakse, et neid trombe ei tohiks eemaldada, kuna neil on juba hemostaatiline roll. Peame seda taktikat ekslikuks.

Riis. 62. Epiduraalse hematoomi eemaldamine elektroaspiraatoriga (vastavalt A.P. Romodanov et al., 1986)

Vahetult operatsioonijärgsel perioodil kahjustatud oksa katnud trombi lüüs a. meningea media, verejooksu taastumine, uue epiduraalse hematoomi teke, mis tingib korduva sekkumise.

Meie arvates on kirurg kohustatud esimese sekkumise ajal tuvastama hemorraagia allika ning tagama lõpliku ja usaldusväärse hemostaasi. Selleks tuleb ettevaatlikult spaatli või lusikaga kraapides eemaldada DM külge “kleepunud” verehüübed. Seejärel töödeldakse visualiseeritud verejooksu allikat vastavalt üldtunnustatud reeglitele.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata juhtudele, kui veri tuleb koljupõhjast ja verejooksu allikat on raske lokaliseerida, siis oimusluu soomused hammustatakse võimalikult koljupõhja lähedalt, DM. lükatakse spaatlitega tagasi ja meningeaalarter koaguleeritakse selle alusel. Kui koagulatsioon ei anna soovitud efekti, on vilkumine tehniliselt võimatu, kuna arter on kahjustatud selle väljapääsu piirkonnas ogavast avast, siis saab verejooksu peatada järgmiselt: tavalisest tikust moodustatakse tihvt töödeldud 96 ° alkoholiga, mis on sisestatud f. spinosum, kuni verejooks täielikult peatub. Sarnane verejooksu peatamine on võimalik luunõelaga.

Täiendavat hemostaasi saab läbi viia 3% vesinikperoksiidi lahuse, väikeste purustatud lihastükkide ja hemostaatilise käsnaga. Peame vajalikuks õmmelda DM piki luudefekti perimeetrit aponeuroosi, periosti külge. See vähendab epiduraalset ruumi eemaldatud hematoomi piirkonnas, parandab hemostaasi ja vähendab vere uuesti kogunemise ohtu selles piirkonnas.

Näidustused kõvakesta dissektsiooniks pärast epiduraalse hematoomi eemaldamist on kirjeldatud kraniotoomia üldpõhimõtteid käsitlevas osas.

Subduraalsete hematoomide eemaldamise tunnused

Subduraalsete hematoomide eemaldamise tehnika sõltub nende moodustumise ajast, ohvrite vanusest ja seisundi tõsidusest. Kursuse ägedate ja krooniliste variantide korral on see erinev. Eelistada tuleks osteoplasti juurdepääsu. Pärast trepanatsiooni hematoomi lokaliseerimise piirkonnas visualiseeritakse alati järsult pinges ja tsüanootiline DM, mis ei edasta aluseks oleva aju pulsatsiooni. Mõned autorid usuvad, et enne kõvakesta lahkamist on soovitatav teha lumbaalpunktsioon, eemaldades 20–25 ml CSF-i. Samal ajal põhjendatakse intrakraniaalse rõhu langust ja aju pulsatsiooni ilmnemist.

Usume, et lumbaalpunktsiooni tegemine pole mitte ainult sobimatu, vaid isegi ohtlik, kuna nii suure hulga tserebrospinaalvedeliku eemaldamisel võib tekkida kiire aju dislokatsioon. Patsiendil on parem kompressioonitegur võimalikult kiiresti kõrvaldada, mis samuti asub enamikul juhtudel ligipääsetavas kohas.

Pärast kõvakesta veresoonte kohustuslikku koagulatsiooni tükeldatakse viimane ühel VI peatükis näidatud meetodil (joonis 63). Tugeva kõvakesta pinge korral on võimalik vere "aeglaseks" evakueerimiseks ja aju järkjärguliseks dekompressiooniks teha alguses punktiirne sisselõige. Hematoomi kiire tühjendamine põhjustab süsteemse hemodünaamika teravaid muutusi. Pärast hematoomi vedela osa eraldamist tehakse kõvakesta sisselõige, mis ühendab punktiirjooned. Trombid eemaldatakse aspireerimise ja isotooniliste lahuste (0,9% naatriumkloriidi, furatsilina) joaga väljapesemise teel (joonis 64).

Pärast hematoomi nähtava osa väljapesemist võib tekkida vale mulje selle täielikust eemaldamisest. See pole kaugeltki tõsi. Reeglina jääb sellistes olukordades eemaldamata ligikaudu pool subduraalse hematoomi mahust. See osa asub DM all piki trepanatsiooniakna perifeeriat ja kirurg seda ei näe. Aju kaetakse vatipadjakestega ja ülejäänud hematoom eemaldatakse metoodiliselt spaatlite, aspiraatori ja väljapesemise abil.

Riis. 63.

Riis. 64. Subduraalse hematoomi nähtava osa väljapesemine ja aspiratsioon (V. M. Ugryumovi järgi, 1969)

Tuleb meeles pidada, et spaatlid tuleb hoolikalt subduraalsesse ruumi sisestada. Medulla tuleb õrnalt välja pigistada, pesuvedeliku joa rõhk peaks olema mõõdukas. Spaatlit saab eemaldada alles pärast loputusvedeliku peaaegu täielikku väljavoolu subduraalsest ruumist.

Subduraalset ruumi ei tohiks sõrmega üle vaadata, kuna see võib kahjustada tõusvaid parasinuse veene ja põhjustada täiendavat verejooksu.

Hematoomi täielikku eemaldamist tõendavad trombide puudumine subduraalse ruumi pesemisel, aju tagasitõmbumine, selle pulsatsiooni ilmnemine, hingamisteede võnkumised.

Kirurg peab tagama hemostaasi piisavuse. Selleks jälgige haava mitu minutit. Pärast tihendusteguri kõrvaldamist sirgub aju. Samal ajal surutakse kergelt veritsevad veenid vastu DM-i sisemist lehte. See protsess aitab kaasa hemostaasi rakendamisele. Kui verejooks siiski jätkub, tuleb see lokaliseerida, trepanatsiooni akent laiendada, verejooksu allikat visualiseerida ja lõplik hemostaas teha koagulatsiooni teel.

Enamasti ulatuvad subduraalsed hematoomid olulisele osale poolkera konveksiaalsest pinnast ja ainult väikest osa neist saab üle vaadata. Mida teha, kui pärast hematoomi keskosa eemaldamist ulatub aju luudefekti ja ei võimalda subduraalse ruumi piisavat pesemist ilma täiendava traumata? Sel juhul on vaja veenduda, et intratserebraalset hematoomi pole. Furatsiliiniga niisutatud sõrmedega tehakse aju hoolikas palpatsioon, et tuvastada kõikuvad tsoonid. Selliste tsoonide tuvastamisel tehakse ajupunktsioon, kontrollitakse intratserebraalset hematoom ja see eemaldatakse. Ja alles pärast seda, kui aju pinge väheneb, viiakse läbi subduraalse hematoomi lõplik eemaldamine.

Kui intratserebraalset hematoomi ei tuvastata ja aju väljaulatuvus defekti on märkimisväärne, pulsatsiooni ei esine, siis võib mõelda intrakraniaalse hematoomi olemasolule vastasküljel. Seetõttu on vaja vastasküljele rakendada otsingulõikuri auk.

Koljupõhjani ulatuvate subduraalsete hematoomide korral tuleks trepanatsiooniaken laiendada võimalikult põhja lähedale, lisaks tükeldada kõvakesta ja eemaldada täielikult basaalselt paiknevad verehüübed.

Mida teha nendel juhtudel, kui pärast subduraalse hematoomi täielikku eemaldamist aju ei sirgu ja jääb märkimisväärne jääkõõnsus? Sellised olukorrad on võimalikud alaägedatel hematoomidel ja eakatel patsientidel (vanusega seotud reservruumide suurenemine). Aju retsidiiviga (tagasitõmbamisega) kaasneb tserebrospinaalvedeliku hüpotensioon, tsentraalse venoosse rõhu langus. Kliiniliselt võib kannatanutel olla sügav teadvuse depressioon, hüpertermia, fokaalsete sümptomite süvenemine, hingamishäired, arteriaalne hüpotensioon, bradükardia. Pärast viimast hemostaasi tuleb jääkõõnsus täita isotoonilise soolalahusega. Drenaaž viiakse kolju põhja keskmise koljuõõnde projektsiooni ja kõvakesta õmmeldakse drenaaži külge. Operatsioonijärgsel perioodil manustatakse intravenoosselt kaltsiumkloriidi, polüglütsiini ja reopoliglükiini 1% lahust.

Drenaaži, luuklapiga haava sulgemise ja pehmete kudede õmbluse iseärasusi on kirjeldatud VI peatükis.

Intratserebraalsete hematoomide eemaldamine

Trauma tagajärjel tekkinud intratserebraalsed hematoomid eemaldatakse plaastri kraniotoomiaga või resektsiooniga. Olles palpatsiooniga lokaliseerinud suurima kõikumise või elastse tihenduse tsooni, valitakse aju punktsiooni koht. Selline punkt peaks võimalusel asuma funktsionaalselt ebaolulises piirkonnas ja gyruse tipus. Sel juhul on soovitav valida suhteliselt avaskulaarne tsoon.

Riis. 65.

Riis. 66. Entsefalotoomia spaatlitega ja intratserebraalse hematoomi aspiratsioon (V. M. Ugryumovi järgi, 1969)

On vastuvõetamatu valida torkekoht vao sügavuses, kuna sealt mööduvad laevad võivad kahjustada saada. See võib viia isheemia ja piirkondliku ajuinfarkti tekkeni. Pärast ajukoore punktkoagulatsiooni torgatakse aju spetsiaalse jaotustega kanüüliga. Sageli on hematoomi õõnsuses ebaõnnestumine. Aspireerige hematoomi vedel osa ja jätkake seejärel ajukoore dissektsiooniga (entsefalotoomiaga), ilma kanüüli eemaldamata. Enne seda viiakse veresoonte koagulatsioon mööda ajukoore kavandatud dissektsiooni joont (joonis 65).

Mööda kanüüli jaotatakse medulla ettevaatlikult spaatlitega, kuni leitakse hematoomi õõnsus (joon. 66). Sageli "sündivad" intratserebraalsed hematoomid. Ülejäänud vedel osa ja trombid pestakse välja ja aspireeritakse selle õõnsusest. Vajadusel teostatakse perifokaalses tsoonis purustatud ajuaine ökonoomne eemaldamine. Verejooksu allikat visualiseeritakse reeglina hematoomi eemaldamise ajal harva. Kui see on olemas, peatatakse verejooks koagulatsiooniga, tamponaadiga 3% vesinikperoksiidi lahuses niisutatud vatipadjakeste ja hemostaatilise käsnaga. Hemostaasi kontroll viiakse läbi, hinnates pesuvedeliku puhtust ja "suitsetavate" anumate puudumist eemaldatud hematoomi õõnes. Soovitatav on jälgida ajuhaava 3-5 minutit süstoolse vererõhuga vähemalt 100 mm Hg. Art. Kirurgiline haav on suletud, nagu ka muud tüüpi TBI operatsioonide puhul.

Krooniliste subduraalsete hematoomide eemaldamine

Kroonilised subduraalsed hematoomid eemaldatakse enamikul juhtudel osteoplastilise kraniotoomia abil. Pärast DM-i juurdepääsu ja avamist leitakse hallikasroheline või pruun kapsel. Kapsel avatakse ja selle sisu aspireeritakse. Seejärel, püüdes kapslit järk-järgult pintsettidega kinni (joonis 67), eraldatakse kapsel kõvakesta ja selle all olevast ajust. Praeguses etapis arvatakse, et kapsli eemaldamise võib ära jätta. Sellega seoses ei tohiks karta, et kapslist jäävad väikesed, tihedalt fikseeritud osad. Pärast hematoomi eemaldamist tekkinud õõnsus täidetakse soolalahusega. Subduraalses ruumis 1 päev. asetatakse silikoontoru drenaaž. Dura mater on tihedalt õmmeldud.

Riis. 67.

Riis. 68. Kroonilise subduraalse hematoomi eemaldamine trefineerimisavade kaudu väljapesemise teel (A.P. Romodanov et al., 1986)

Äärmiselt raskes seisundis patsientidel, eakatel kannatanutel on hematoomi tühjendamine ja väljapesemine 2–3 trefineerimisaugust ilma kapslit eemaldamata seaduslik (joonis 68).

Intraventrikulaarsete hematoomide eemaldamine

Massiivse intraventrikulaarse hemorraagia korral on näidustatud vatsakeste süsteemi loputamine välise vatsakeste dreeni kaudu. Selleks tehakse suurema hemorraagia intensiivsusega küljelt külgvatsakese väline drenaaž ja loputus kehatemperatuurini soojendatud soolalahusega. Torke drenaaž tehakse tüüpilistesse kohtadesse asetades auke ja sisestades silikoontorud külgvatsakeste luumenisse. Sagedamini tehakse külgmiste vatsakeste tagumiste sarvede äravoolu.

Külgvatsakeste tagumiste sarvede punktsiooni tehnika. Patsiendi asend kõhuli, näoga allapoole. Oluline on tagada, et pea oleks õigesti asetatud. Pea on vaja asetada nii, et zygomaatilise protsessi joon oleks rangelt vertikaalne ja sagitaalse õmbluse joon oleks rangelt kesktasapinnas. Pead töödeldakse antiseptikumidega vastavalt operatsioonivälja ettevalmistamise aktsepteeritud reeglitele. Seejärel tehakse märgistus 1% briljantrohelise lahusega niisutatud pulgaga. Märgitakse ära sagitaalsiinuse projektsiooni kulg, suurem kuklaluu ​​protuberants, tagumise sarve punktsioonipunkt ja kavandatava sisselõike joon. See nõuab erilist pedantsust ja hoolt, tagamaks, et rümba auk vastaks täpselt tagumise sarve torkekohale. Torke tegemiseks on kaks võimalust. Esimeses variandis on tagumise sarve punktsioonikoht (Dandy punkt) 4 cm kõrgemal suuremast kuklaluust ja 3 cm keskjoonest väljapoole (joonis 69).

Riis. 69.

Riis. 70.

Pärast jämeda augu paigaldamist ja kõvakesta ja selle all oleva ajukoore punktkoagulatsiooni tehakse ventrikulaarne punktsioon. Umbes 2 mm läbimõõduga silikoontorusse sisestatakse metallist südamik, mis toimib juhina. On väga oluline, et äravoolutoru ots oleks täiesti sile ja ilma jäsemeteta. Toru otsast 4-5 mm kaugusele on vaja moodustada kääridega 2-3 auku. Ventrikulaarse drenaaži suund peaks olema piki joont, mis ühendab seda punkti samal küljel oleva orbiidi välimise-ülemise nurgaga. Selleks määrab kirurg palpatsiooniga vasaku käe nimetissõrmega orbiidi näidatud nurga ja juhib drenaaži antud suunas. Sellisel juhul siseneb drenaaž vatsakese kõige laiemasse ossa selle ristmikul alumise sarvega. Torke sügavus on tavaliselt 5-6 cm Pärast mandriini eemaldamist siseneb torusse liköör. Raske intraventrikulaarse hüpertensiooni korral on oluline vältida tserebrospinaalvedeliku teravat eritumist ja eemaldada see järk-järgult kuni 20-30 ml, pigistades drenaaži distaalset otsa klambriga. Drenaaž eemaldatakse läbi vastuava, kinnitatakse nahale. Haav õmmeldakse tihedalt kinni. Pärast vatsakese pesemist pikendatakse drenaaži distaalset otsa steriilse adaptertoruga, mis kastetakse suletud anumasse või ühendatakse spetsiaalse manomeetriga.

Teises variandis tehakse rästikauk kohta, mis asub 6 cm kõrgusel kuklaluu ​​välispinnast ja 2,5 cm keskjoonest väljapoole. Kanüüli edasiliikumise suund peaks olema mööda joont, mis ühendab seda punkti sama külje eesmise tuberkulli keskpunktiga. Sellisel juhul siseneb drenaažitoru ots vatsakese kolmnurka.

Külgvatsakeste eesmiste sarvede punktsioonitehnika. Patsient lamab selili, nägu ülespoole. Eesmise sarve punktsioonipunkt (Kocheri punkt) on sagitaal- ja koronaalsete õmbluste ristumiskohast 2 cm ees ja 2 cm väljapoole. Punkti märgistamine toimub sagitaalõmbluse joonte ja sigomaatilise kaare keskelt risti asetseva joone ristumiskohas. Tüüpiline on aukude ülekatte tehnika. Kanüüli edenemise suund on paralleelne kesktasandiga mõtteliselt tõmmatud joonega, mis ühendab mõlemat välist kuulmekäiku. Külgvatsakese eesmise sarve õõnsus asub ligikaudu 4,5 - 5,5 cm sügavusel (joon. 70). Intraventrikulaarsed hematoomid eemaldatakse nii külgmiste vatsakeste sõltumatutest juurdepääsudest kui ka intratserebraalse hematoomi läbimurde tsooni kaudu. Pärast intratserebraalse hematoomi evakueerimist tungivad nad vatsakesse ja eemaldavad kõik trombid. Ventrikulaarne drenaaž tuuakse välja põhihaava kaudu.

Peame intratserebraalsete ja intraventrikulaarsete hematoomide eemaldamisel otstarbekaks kasutada haavade äravooluks sisse-väljavoolu süsteemi. Selline süsteem loob tingimused kudede lagunemissaaduste, bioloogiliselt aktiivsete ainete väljapesemiseks haavast ja takistab vere kogunemist.

Subduraalsete hüdroomide eemaldamine

Subduraalsed hüdroomid arenevad erineva raskusastmega aju primaarsete traumaatiliste vigastuste taustal ja neid kombineeritakse sageli selle intrakraniaalse hematoomi kokkusurumisega. Subduraalse hüdroomiga ajukompressiooni sündroomi kirurgilise sekkumise meetodi valik sõltub kaasuva haiguse olemasolust aju muljumise fookuste, intrakraniaalsete hematoomide ja traumaatilise ajuturse kujul. Eraldatud subduraalse hüdroomi eemaldamine võib toimuda ühest või kahest puuriaugust. Eespool nimetatud kaasnevate ajukahjustuse komponentide esinemine nõuab aga sekkumise ulatuse laiendamist ja erinevate dekompressiivse trepanatsiooni meetodite (resektsioon või lapitöö) kasutamist.

Operatsioonimeetodi ja selle näidustuste valiku määrab ajukahjustuse vorm ja raskusaste. Valikmeetodiks kerge muljumisega hüdroomide kombineerimisel on hüdroomide eemaldamine freesimisavadest.

Hüdroomi kombinatsiooni korral mõõduka raskusega verevalumite ja selgete fokaalsete sümptomitega, mis viitavad muljumiskollete esinemisele, on vaja teistsugust taktikat. Hüdroomi evakueerimine tuleb kombineerida aju põhjaliku läbivaatamisega. Sellistel juhtudel algab operatsioon diagnostiliste freesimisavade paigaldamisega. Pärast hüdroomi tühjendamist viiakse läbi lai osteoplastiline trepanatsioon. Tugeva ajuturse puudumisel võib operatsiooni lõpetada klassikalise osteoplastilise operatsioonina. Oluliste muutustega ajus, selle turse, haava prolapsi korral on vajalik ulatuslik dekompressioon. Luuklapp eemaldatakse ja säilitatakse nõrkades formaliinilahustes.

Kui hüdroom on kombineeritud raske ajukontrusiooniga, on enamikul juhtudel vajalik dekompressiivne trepanatsioon. Sobivate tingimuste olemasolul on eelistatav teha klapi kraniotoomia. See võimaldab poolkera oluliste piirkondade täielikku ülevaatamist, muljumise fookuse eemaldamist ja seejärel konserveeritud autotransplantaadi kasutamist kraniaalvõlvi defekti parandamiseks. Vajalike tingimuste puudumisel võib teha kolju resektsioonitrepanatsiooni.

Üsna sageli kombineeritakse subduraalsed hüdroomid intrakraniaalsete hematoomidega. Sellistel juhtudel on näidustatud hematoomi eemaldamine dekompressiivse trepanatsiooni abil ja harvadel juhtudel ajupoolkerade jämeda morfoloogilise kahjustuse ja nihestuse puudumine - osteoplastiline trepanatsioon.

Tuleb meeles pidada, et hüdroom võib lokaliseerida hematoomi vastasküljel. Kahepoolse mahulise protsessi vähimagi kahtluse korral on vaja mõlemale küljele teha freesimisavad.

Tehnika isoleeritud subduraalse hüdrooomi tühjendamiseks jämedatest aukudest. Burri auk on kõige otstarbekam paigaldada otsmiku-, parietaal- ja oimusagara ristumiskoha piirkonda, kuna selles tsoonis on subduraalne hüdroom tavaliselt kõige paksem. Meie arvates peaks rümba auk olema mõnevõrra laiendatud, kuni läbimõõduga 3–4 cm. Tühjendamine võib toimuda pärast DM-i ristikujulist lahkamist. Dura mater on tavaliselt pinges, kuid sellel ei ole sinakat varjundit, mis esineb subduraalsete hematoomide korral. Pärast kõvakesta lahkamist valatakse tavaliselt purskkaevu välja tserebrospinaalvedelik, mis on sageli määrdunud verega. Seejärel vaadatakse läbi subduraalne ruum, kuna võimalik on hüdroomide kombinatsioon väikeste verehüüvetega ja viimased eemaldatakse. Seejärel tuleb ämblikuvõrkkelme osa, mille pindala on umbes 5x5 mm, hoolikalt välja lõigata. Seega luuakse tingimused, mis välistavad klapi toimimise. Dura mater õmmeldakse tihedalt kinni, jättes drenaaži subduraalsesse ruumi 1 päevaks. Haav õmmeldakse vastavalt üldtunnustatud reeglitele.

Sageli on praktikutel küsimus: kuidas mõõta hüdroma mahtu? Seda tuleks mõõta enne kõvakesta lahkamist järgmise meetodiga. DM-i punktsiooniks kasutatakse 20 ml süstlaga ajukanüüli ja kanüül sisestatakse subduraalsesse ruumi. Alkohol eemaldatakse süstlaga ja määratakse selle maht.

Ajupoolkerade muljumiskollete operatsioon

Aju muljumiskolletega patsientide kompleksravis on juhtiv lüli õigeaegne ja piisav kirurgiline sekkumine. Selle TBI vormi kirurgilise ravi taktika põhjendamiseks on vaja täpsustada sageli tuvastatud mõisteid "kontussioonfookus" ja "purustusfookus".

Purustusfookus on makroskoopiliselt nähtav verega immutatud medulla hävimise-nekroosi piirkond. Trauma ja aju piirkondliku verevoolu häirete tagajärjel suureneb vigastuskohas hüpoksia ja düsgeemilised häired, mis põhjustab nekrootiliste protsesside süvenemist muljumise fookuse piirkonnas ja nekroositsooni suurenemist. Purustusfookus aitab kaasa ajuvereringe ja ainevahetuse lokaalsete ja üldiste häirete edasisele arengule. See toob kaasa intrakraniaalse hüpertensiooni suurenemise ja aju dislokatsiooni arengu. Seoses kliinilise pildi sellise arenguga on selle eemaldamise aluseks purustatud kahjustuse olemasolu.

Kontusioonikollete puhul saab erinevalt muljumiskolletest makroskoopiliselt tuvastada hemorraagilise pehmenemise või verega imbumise piirkondi. Arahnoidi ja pia materi terviklikkuse rikkumist ei tuvastata, vagude ja keerdude konfiguratsioon säilib. Kirurgiline ravi tuleb läbi viia ainult patsientidel, kellel on aju muljumise kolded.

Diferentseeritud kirurgilise taktika kindlaksmääramiseks on vajalikud teadmised ajupurustusvigastuste kirurgiliste vormide peamised anatoomilised variandid.

1. Koe suur hävimine koos pia mater'i rebendiga: verega immutatud ajujääk, mis mõnikord sisaldab väikeseid verehüübeid. Sellised kolded on enamikul juhtudel kombineeritud suurte ümbrise hematoomidega.

2. Sama fookus medulla purustamisel, kuid kombineerituna väikeste verehüüvetega (20 - 30 ml), mis moodustuvad kortikaalsetest veresoontest ja katavad kahjustatud pinna õhukese kihiga.

Tabel 6

Näidustused operatsiooniks ja selle teostamise ajastus, sõltuvalt muljumisvigastuse morfoloogiast ja klinige tegenia tüüpidest (Yu. V. Zotov et al., 1996 järgi)

3. Kortikaalse ja subkortikaalse aine purustamise fookus ilma kombinatsioonita intratserebraalse hematoomi ja verehüüvetega.

4. Hemorraagilise pehmenemise keskus ajupoolkerade valgeaines, mis võib ümbritseda verehüüvete ja vedela vere kogunemist (ajusisese hematoomi ümber paiknev kahjustuse tsoon) või olla verega immutatud ajudetriidi massiline fookus.

5. Medulla rebendi piiratud, madal fookus, mis asub koljuvõlvi surutud või lineaarse murru all.

Kirurgilise sekkumise näidustused ja selle rakendamise ajastus määratakse purustatud fookuste kirurgiliste vormide anatoomilise variandi ja nende kliinilise kulgemise tüübi järgi (tabel 6).

Aju purustava kasvaja eemaldamise vastunäidustused on:

1) protsessi progresseeruv kliiniline kulg IV astme hüpertensiooni-dislokatsiooni sündroomiga (transtsendentaalne kooma elutähtsate funktsioonide kahjustusega);

2) üle 70-aastased rasked somaatilised haigused.

Selle vanusekategooria intraherbaalse hematoomiga patsientidele tehakse kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on selle eemaldamine.

Valikoperatsioon ajupurustuskoldete ravis on osteoplastiline dekompressiivne kraniotoomia. Seda tüüpi sekkumise eelised on järgmised:

– lai juurdepääs;

– aju piisava läbivaatamise võimalus;

- soodsad tingimused intrakraniaalsete hematoomide ja muljumiskollete täielikuks eemaldamiseks;

– Põhjaliku hemostaasi võimalus;

– operatsioonijärgse defekti sulgemine konserveeritud autotransplantaadiga.

Raske ajukontrusiooni korral tuleb teha dekompressiivne kraniotoomia, olenemata sellest, kas esineb aju prolaps luudefektiks või mitte.

Ühe poolkera fronto-temporaalse lokaliseerimise mitmete muljumisvigastuste survega tuleks kasutada ühepoolset laiendatud külgmist juurdepääsu (joonis 71).

Peamine nõue seda tüüpi juurdepääsu jaoks on see, et jämeakna alumine serv peaks olema võimalikult lähedal koljupõhjale. Ainult siis, kui see tingimus on täidetud, on võimalik piisavalt visualiseerida muljumiskoldeid, mis tavaliselt paiknevad eesmise ja oimusagara anterobasaalsetes piirkondades.

Riis. 71.

Riis. 72. Anterolateraalse ühepoolse laiendatud juurdepääsu skeem aju temporaal- ja otsmikusagaratele (Yu. V. Zotov et al., 1996 järgi)

Muljumisvigastuste mõjul aju ühes temporaalses ja mõlemas eesmises osas kasutatakse väljatöötatud Venemaa Neurokirurgia Instituudis. prof. A. L. Polenova anterolateraalne juurdepääs (joon. 72) (R. D. Kasumov).

Patsient lamab selili, tema pea on väidetavatest muljumiskolletest vastupidises suunas pööratud. Pehmete kudede sisselõige algab 2 cm eespool kõrvaklappi risti põskkoopakaarega pärgarteri õmbluse ja otsmikuluu ajalise joone lõikepunkti suunas. Seejärel jätkub see piki otsmikupiirkonna karvase osa piiri, ulatudes keskjoonest 5–6 cm kaugemale, vastasküljel tuleb sisselõiget pikendada, kuni see hakkab alla minema. Osteoplastiline klapp on välja saetud 7 või 8 puuriaugust. Luuümbris tükeldatakse 2–3 cm pikkuse sisselõikega kattuvates kohtades ja koorub luust ainult ettenähtud augu laiuseks. Pärast Volkmanni lusikaga augu paigaldamist eemaldatakse lamina vitrea jäänused ja luu sisepinnalt kooritakse ettevaatlikult kõvakesta tulevaste sisselõigete suunas. Kasutusele võetakse traatsae juht. Giidi edenemine peaks olema delikaatne, ilma märkimisväärse pingutuseta. Mõnikord on kõvakesta tiheda kasvu kohtades luuni see kahjustatud ja juht sisestatakse subduraalsesse ruumi. Kuidas sellistes olukordades käituda?

Esiteks ei tohiks mitu korda üritada juhti antud jämeda august tagasi tõmmata. Võite proovida dirigenti läbida vastasavast. Kui see valik ebaõnnestub, saate kahe eelmise augu vahelise kauguse keskele panna täiendava freesimisava ja tõmmata sellest juht. Kahte auku ühendavast "radast" on võimalik läbi hammustada ka Dahlgreni näpitsatega.

Enne luu saagimist freesimisavade vahel piki kavandatud lõikejoont lõigatakse periost lahti. See väldib selle "lihvimist" saega ja hõlbustab järgnevat õmblemist.

Kas klapi põhjas olev luu tuleks viilida? Peame seda ebasoovitavaks. Selles piirkonnas asuv juht võib kahjustada a. meningea media või selle oksad, mis põhjustab täiendavat verekaotust. Parem on Dahlgreni näpitsatega hammustada luu mõlemalt poolt põhjas mõlemast lõikuriaugust. Sel juhul puruneb luuklapi põhi üsna kergesti. Raspaatoriga luuklappi tõstes eraldatakse ettevaatlikult kõvakesta ja luu sisepinna vahelised adhesioonid. Kui neid pole, pöördub klapp kergesti ajalise lihase pedikuli aluse poole. Dura mater tuleb lahti lõigata paralleelselt koljupõhjaga, seejärel kaarekujuliselt, taandudes 1–1,5 cm luu servast sagitaalsiinuse suunas.

Olles tuvastanud muljumise fookuse ja ajukoe olulise prolapsi luudefekti, peame sobivaks külgvatsakese eesmise või alumise sarve punktsiooni. See manipuleerimine vähendab aju pinget, selle turset ja loob soodsamad tingimused järgnevaks operatsiooniks purustamiskohas. Siiski ei tohiks iga hinna eest püüda saada vatsakesest tserebrospinaalvedelikku. Sageli on olukordi, kus külgvatsakese sarv surutakse kokku ja nihkub vastupidises suunas. Korduvad katsed teda torgata ainult halvendavad olukorda.

Sel juhul peaksite kohe alustama ajupurustuskahjustuse pikenemine.

Ogen on oluline aju purustamise tsoon radikaalselt eemaldada koos üleminekutsooniga. Pärast purustatud kahjustuse osalist eemaldamist intrakraniaalne hüpertensioon mitte ainult ei püsi, vaid suureneb jätkuvalt. Eemaldamine toimub esmalt subpiaalse aspiratsiooniga, seejärel ilmselt mitteelujõuliste kortikaalsete piirkondade säästliku resektsiooniga koos hoolika koagulatsiooni ja veresoonte lõikamisega. Operatsiooni käigus on oluline kindlaks määrata eemaldatava purustuskoha piirid, st hävitamise tsoon ja üleminekutsoon. Hävitamistsoon on detriit ja siin pole erilisi raskusi. Detritus pestakse kummipirnist kergesti vedelikujoaga maha. Üleminekutsooni ei tõrjuta, vaid see on verega immutatud, lõtva konsistentsiga medulla, mis on kergesti eemaldatav aspiraatoriga rõhul 0,6–0,8 atm. Selle vaakumi säilitamine võimaldab diferentseeritud aspiratsiooni. Sel juhul on puutumata medulla palju raskem aspireerida.

Praegu on neurokirurgias laialdaselt kasutusel ultraheliaspiraator, mida saab kasutada mikrokirurgilisteks operatsioonideks ja mis võimaldab kudede killustumist väikeses raadiuses tipust ilma veresooni kahjustamata.

Ajukahjustuse piirkonnas - ultraheliaspiraatoriga töödeldud muljumisfookuse piirkonnas - täheldatakse tulevikus õrna gliaalarmi teket kogu kahjustuspiirkonna pinnal. Selles piirkonnas pole põletikulist reaktsiooni. Medulla minimaalne kahjustus pärast ultraheliaspiraatoriga resektsiooni on tingitud instrumendi võimest eristada normaalset ja kahjustatud kudet struktuuri ja veesisalduse poolest, mis aitab kaasa ainult kahjustatud koe eemaldamisele piiril. terve” viimast vigastamata.

Ultraheli aspiratsiooni kasutamine ajupurustuskahjustuste kirurgias on praegu loomulikult eelistatud valik. Kodumaine tööstus toodab täna ultrahelikirurgilist aspiraatorit UZKh-M-21 M, mis vastab täielikult kaasaegse neurokirurgia nõuetele.

Pärast muljumiskoha radikaalset eemaldamist on soovitatav viia sissevoolu-väljavoolu drenaaž selle sängi piirkonda. Näidustuse korral on võimalik teostada faltsiformse protsessi lahkamine ( falksotoomia).

Falksotoomia absoluutsed näidustused:

- poolkera dislokatsioon faltsiformse protsessi all;

– aksiaalne transtentoriaalne dislokatsioon;

- raske intrakraniaalne hüpertensioon ja aju prolaps trepanatsiooniaknasse, olenemata muljumiskollete olemasolust ja lokaliseerimisest.

Falksotoomia suhtelised näidustused:

- Muljumiskolded ühes või mõlemas otsmikusagaras ilma aju nihestuseta;

- oimusagara põrutusfookuse olemasolu koos kergelt väljendunud temporo-tentoriaalse dislokatsiooniga;

- elutähtsad häired, mis arenevad sagedamini hajusa ajukontrusiooniga.

Falksotoomia tegemisel mobiliseeritakse sagitaalsiinus selle põhjas kukeharja lähedal, õmmeldakse, seotakse kahest kohast umbes 1 cm kaugusel ja lõigatakse läbi. Seejärel tükeldatakse falciformne protsess. Sel juhul on väga oluline säästa tõusvaid veenisooneid nii palju kui võimalik. Pärast hoolikat hemostaasi DM-i ei õmmelda, vaid see parandatakse konserveeritud allograftiga. Operatsioon lõpeb kolju dekompressiooniga. Luu klapp säilitatakse ühe aktsepteeritud meetodi abil. Haav õmmeldakse kihtidena, jättes 1 päevaks. nahaalune aktiivne drenaaž.

Kirurgi tegevuse dokumentaalne kajastus operatsiooni protokollis. Kirurgilise sekkumise protokoll peab tingimata kajastama:

– operatiivjuurdepääsu tüüp;

- luude seisund enne nendele sekkumist (murru suurus, kuju jne);

- trepanatsiooniakna suurus;

- kõvakesta seisund enne selle dissektsiooni;

- ajukoore välimuse kirjeldus (gyrus, vaod, nende värvus);

- verejooksu allikas, kui see on olemas;

- eemaldatud hematoomi, hüdroomi ligikaudne maht;

– aju seisund pärast trombide evakueerimist, muljumiskoha eemaldamist;

- kas kõvakest oli õmmeldud, selle plastide meetod;

- põhjused, mis tingisid vajaduse välise dekompressiooni järele;

– aju ventrikulaarse süsteemi tühjendamise meetod, kui see on asjakohane;

- haava välise äravoolu meetod.

Kolju ja aju toimemehhanismi järgi eristatakse šokivigastusi, milles mehaanilised kahjustused on lokaliseeritud traumaatilise jõu rakendamise kohas, põrutuskindlad, kui ajukahjustus paikneb koljule rakendatava jõu ja nende kombinatsiooni kaugusel.

Vigastuse tüübi järgi TBI jagatud kinnisteks ja lahtisteks, viimane omakorda jaguneb koljuõõnde mitte tungivateks ja läbistavateks. Suletud TBI hõlmab kolju ja aju kahjustusi, millega ei kaasne pehmete kudede haavad ja kõvakesta kahjustus. Sellised kahjustused on kõige vastupidavamad mädase infektsiooni tekkele. Avatud TBI hõlmab kolju ja aju kahjustusi, mille korral on pea pehmete kudede haavad. Selliste vigastuste korral võib venoosse ja arteriaalse süsteemide vahelise anastomoosi tõttu tekkida mädane infektsioon.

tungida TBI-sse hõlmab kolju ja aju kahjustusi, millega kaasneb kõvakesta kahjustus. 40,3%-l patsientidest kaasneb koljupõhja luumurdudega mikro- või makrolikorröa ninast (kolju eesmise lohu kahjustuse korral) või kõrvast (oimuluu murru korral). Saadud fistulid on sissepääsuväravad ja võivad põhjustada intrakraniaalse mädase infektsiooni teket.

kolju luumurrud. Esineb võlvi ja koljupõhja murrud. Koljupõhja luumurrud esinevad kõige sagedamini eesmise (eesmine, etmoidne, basilar), keskmise (oimusluu, selle soomused ja püramiid, basaalluu) või tagumise (kuklaalune) koljuõõnde põhjas.

Kalvaria luumurrud võivad olla üksikute või mitmekordsete pragude, peenestatud (depressiivsete või mittedepressiivsete) luumurdude kujul - üksikud või mitmekordsed. Tuleb märkida, et ohvri seisundi tõsidust ei määra mitte niivõrd koljuluumurdude iseloom, kuivõrd tõsine ajukahjustus.

Seal on järgmised ajukahjustuse tüübid.

Aju põrutus. Kvantitatiivses mõttes on see TBI peamine tüüp (kuni 70-75%). Põrutus tekib siis, kui peas on vigastuse ajal ajule antud kiirenduse tõttu suhteliselt vähe mehhaanilist traumat. Põrutuse patogeneesis on palju ebaselgust ja vastuolulisi sätteid. Asjakohaseks jääb S. Scheideggeri (1948) arvamus: "Lihtsam on öelda, mis ei ole põrutus, kui seda mõistet defineerida."

Põrutusega värske traumaatilised makrostruktuurilised muutused aju aines ei toimu

aju muljumine. Praegu mõistetakse seda terminit kui vigastuse ajal tekkiva aju aine makroskoopilise kahjustuse fookust. Ajupõrutused jagunevad kliinilise kulgemise järgi kergeteks, mõõdukateks ja rasketeks.

hajus aksonaalne ajukahjustus on TBI eritüüp. Enamasti tekivad sellised vigastused aju pöörlevate liikumiste tagajärjel, mis võivad tekkida nii pöördevigastusega (autovigastus pöörlemiskiirendusega) kui ka lokaalse traumaga (löök pähe, kõrguselt kukkumine, jalahoob vastu lõua). ). Sel juhul toimub liikuvamate ajupoolkerade pöörlemine, kui selle tüvi on fikseeritud. Lokaalse vigastuse, näiteks jalalöögi korral lõuga, võivad üksikud ajukihid üksteise suhtes nihkuda. Isegi aju üksikute kihtide kerge nihkumine võib põhjustada närvikiudude ja veresoonte rebenemist, asünapsiat (närviimpulsside juhtivuse rikkumine sünapside tasemel).

Aju kokkusurumine. Eristada kasvavat ja mittekasvavat survet. Intrakraniaalsete hematoomide korral ilmneb aju tihenemine, mitte-suurenemist täheldatakse ajule avaldatava surve korral luufragmentide poolt depressioonis koljuluumurdude korral. Selline alajaotus on aga väga meelevaldne, kuna sekundaarsete tegurite mõjul tekib luufragmentide survel ajule lokaalne ja seejärel laialt levinud ajuturse, mis toob kaasa rõhu suurenemise ajule, nii koljusisene kui ka intratserebraalne rõhk.
Patsiendi elule kõige ohtlikum intrakraniaalsed hematoomid.

Intrakraniaalsed traumaatilised hematoomid allavoolu jaotatakse ägedaks, alaägedaks ja krooniliseks. Krooniliste hematoomide hulka kuuluvad moodustunud kapsliga hematoomid, mis tekivad tavaliselt 3. nädala keskel pärast vigastust. Enne kapsli moodustumist peetakse hematoome ägedaks. Alaägedate hulka kuuluvad hematoomid, mille puhul kapsel ei ole täielikult moodustunud ja selle kliinilisi ilminguid iseloomustavad ähmased sümptomid.

Intrakraniaalsete hematoomide lokaliseerimine Need jagunevad epiduraalseteks (veri koguneb kolju ja kõvakesta luude vahele), subduraalseteks (veri koguneb aju ja kõvakesta vahele) ja intratserebraalseteks (veri koguneb aju parenhüümi).

Samuti on olemas mitu intrakraniaalset hematoomi voolab eriti kõvasti.

Šoki tunnused kombineeritud TBI-s. Reeglina areneb šokk TBI-s massilise verejooksu taustal. Vererõhu langus alla 70 mm Hg. põhjustab ajuisheemiat, mis raskendab selle funktsioonide taastamist. Tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika rikkumised põhjustavad ajuturse suurenemist, selle dislokatsiooni

Kombineeritud TBI šokiga võib areneda ohvri teadvuseta seisundi (kooma) taustal ja sellega kaasneda bradükardia. Selliste patsientide šoki erektsioonifaas on tavaliselt pikem. Vaatamata suurele verekaotusele võib vererõhk olla normaalne või isegi veidi kõrgem. Pulsirõhk väheneb või (palju harvem) veidi suureneb. Normaalse süstoolse rõhu korral tuvastatakse nõrga täidisega pulss.