Silma kahjustuse sümptomite autonoomne innervatsioon. Silma autonoomne innervatsioon (Jakubovitši tuumade kahjustus - Bernard-Horneri sündroom)

04.03.2020

Parasümpaatiline süsteem Innerveerib pupilli sulgurlihast, ripslihast ja pisaranäärme silma piirkonnas.

A) Pupilli sulgurlihas Ja tsiliaarne lihas Perifeersed "postganglionilised" kiud (hallid, pehmed), mis lähevad mõlemasse silelihasesse, tekivad ganglioni ripsmetest. Pregangliopairsete (valgete, pehmete) kiudude päritolu on piiratud vegetatiivsed tuumad keskajus okulomotoorse närvi magnotsellulaarsete tuumade vahetus läheduses.

Need on " väike rakk» Edinger-Westphali külgmine tuum homolateraalsele pupillile ja Perlia mediaalne tuum akommodatsiooniks (ja samaaegne pupilli ahenemine mõlemas silmas?). Need kiud lahkuvad ajutüvest koos okulomotoorse närviga (III), lähevad selle tüves kaugemale ja haruna kuni m. obliquus sisemus tsiliaarse ganglioni külge. Pärast tsiliaarse ganglioni eemaldamist võib püsida pupilli reaktsioon konvergentsile, üksikjuhtudel ka reaktsioon valgusele.
Seega mõned parasümpaatilised kiud justkui tsiliaarsest ganglionist mööda minnes. Pärast tsiliaarse ganglioni eemaldamist on kirjeldatud ka iirise atroofiat.

b) Pisaranääre. Postganglionilised kiud tekivad ganglionist spbenopalatinum. N. zygomaticuse kaudu jõuavad nad ramus lacrimalis n.trigeminini ja lähevad koos sellega näärmesse. Preganglionilised kiud pärinevad pikliku medulla piklikust tuumast salivatorius superior; Sublingvaalsete ja submandibulaarsete süljenäärmete preganglionilised kiud pärinevad samast tuumast. Alguses lähevad nad kokku n. intermediinides, seejärel hargnevad pisaranäärme kiud n-i osana. petrosus pindmine major minna ganglioni.

Eelnevast on selge, et erinevalt sümpaatilistest paiknevad nad perifeersete otsorganite lähedal ja mõnikord isegi viimaste sees. Nende hulka kuuluvad peapiirkonnas ka ganglion submaxillarc (sublingvaalne ja submandibulaarne pisaranäärme jaoks) ja ganglion oticum (süljesüljenäärme jaoks). Samuti tuleb märkida, et preganglionilised parasümpaatilised kiud tekivad ainult ajutüvest (kraniobulbaarne autonoomne süsteem) ja ristluu seljaaju, samas kui sümpaatilised kiud tekivad rinnaku lülisamba segmentidest.

Meie teadmised suprasegmentaalsete parasümpaatiliste keskuste kohta veelgi ebatäiuslikum kui sümpaatsete keskuste kohta. Arvatakse, et see on hüpotalamuses asuv nucleus supraopticus, millel on seosed hüpofüüsi lehtriga. Ajukoor kontrollib ka parasümpaatilisi funktsioone (süda, seedetrakt, põis jne). Esisagara ärrituse ja õpilase ahenemisega täheldati ka pisaravoolu. Peristriata (Brodmanni järgi 19. piirkond) ärritus põhjustas pupilli ahenemise.

Üldiselt tundub autonoomse süsteemi korraldus veelgi keerulisem kui somaatilise süsteemi korraldus. Neuronite eferentsetes ahelates on selgelt välja toodud ainult mõlemad terminali lingid: preganglionilised ja postganglionilised kiud. Lõpporganites on parasümpaatilised ja sümpaatilised kiud nii tihedalt segunenud, et neid ei saa histoloogiliselt üksteisest eristada.

Silma autonoomne innervatsioon tagab pupilli laienemise või ahenemise (mm. dilatator et sphincter pupillae), majutuse (m. ciliaris), silmamuna teatud asendi orbiidil (m. orbitalis) ja ülemise silmalau osalise tõstmise ( silelihas - m. tarsalis Superior) .

Pupilli sulgurlihast ja tsiliaarset lihast, mis on akommodatsiooniks, innerveerivad parasümpaatilised närvid, ülejäänud osa sümpaatilised närvid. Sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni samaaegse toime tõttu viib ühe mõju kaotamine teise domineerimiseni.

Silma sümpaatiline innervatsioon:

tsilospinaalne keskus;
ülemine emakakaela sümpaatiline ganglion;
hüpotalamuse tuumad;
ajutüve retikulaarne moodustumine;
m. orbitalis;
vöötlihased vastanduvad m. orbitalis;
m. dilatator pupllae;
m. iarsalis.

Parasümpaatilise innervatsiooni tuumad asuvad nelinurkse eesmise tuberkulite tasemel, need on osa kraniaalnärvide kolmandast paarist (Jakubovitši tuumad õpilase sulgurlihase jaoks ja Perlea tuum ripslihase jaoks). Nendest tuumadest pärit kiud, mis lähevad III paari osana, sisenevad siis ganglioni ciliarae, kust pärinevad postganglionilised kiud mm-ni. sphincter pupillae et ciliaris.

Sümpaatilise innervatsiooni tuumad asuvad seljaaju külgmistes sarvedes C 8– D 1.

Nendest rakkudest pärinevad kiud suunatakse piiritüvesse, ülemisse emakakaela ganglioni ja seejärel läbi sisemiste unearterite, selgroo- ja basilaararterite põimiku vastavatesse lihastesse (mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).

Silma autonoomne innervatsioon (Jakubovitši tuumade kahjustus - Bernard-Horneri sündroom)

Jakubovitši tuumade või nendest tulevate kiudude kahjustus põhjustab õpilase sulgurlihase halvatust, samas kui pupill laieneb sümpaatiliste mõjude ülekaalu tõttu (müdriaas). Perlea tuuma või sellest tulevate kiudude kahjustus põhjustab majutuse häireid.

Tsiliospinaalkeskuse või sellest tulevate kiudude kahjustus põhjustab parasümpaatiliste mõjude ülekaalust tingitud pupillide ahenemist (mioosi), silmamuna tagasitõmbumist (enoftalmost) ja ülemise silmalau kerget allavajumist.

See sümptomite kolmik- mioos, enoftalmos ja silmalõhe ahenemine - nimetatakse Bernard-Horneri sündroomiks. Selle sündroomi korral täheldatakse mõnikord ka iirise depigmentatsiooni.

Bernard-Horneri sündroomi põhjustab kõige sagedamini seljaaju külgmiste sarvede kahjustus C 8 - D 1 tasemel või sümpaatilise kehatüve piiripealsete emakakaela osade kahjustus, harvemini tsilio-kesksete mõjude rikkumine. seljaaju keskus (hüpotalamus, ajutüvi). Nende osade ärritus võib põhjustada eksoftalmust ja müdriaasi.

Silma autonoomse innervatsiooni hindamiseks määratakse õpilaste reaktsioonid. Uuritakse õpilaste otseseid ja kaasnevaid reaktsioone valgusele, samuti õpilaste reaktsioone lähenemisele ja akommodatsioonile. Eksoftalmose või enoftalmose tuvastamisel tuleks arvesse võtta endokriinsüsteemi seisundit ja näo struktuuri perekondlikke omadusi.

Autonoomne närvisüsteem, innerveerides kõigi elundite, veresoonte, südame ja näärmete silelihaseid, vastutab keha sisekeskkonna reguleerimise eest. Silmaarsti jaoks on kõige olulisem, et see tagab pupilli refleksi, majutuse ja pisaranäärme sekretoorse funktsiooni. See kontrollib silmasisest rõhku ning silma ja orbiidi erinevate struktuuride funktsioone.

Autonoomne närvisüsteem sai oma nime tänu sellele, et varem eeldati, et ajukoorel puudub selle üle täielik kontroll, kuna see toimib isegi siis, kui seljaaju ja aju ühendus on katkenud. See eristab autonoomset närvisüsteemi vabatahtlikust, teadlikult juhitud somaatilisest süsteemist.

Kõrgeim kontroll autonoomse närvisüsteemi aktiivsuse üle on ajutüvi, hüpotalamus ja limbiline süsteem. Need struktuurid on seotud enamiku elutähtsate "teadvustamata" funktsioonidega, mis on seotud keha elunditest ja kudedest pärineva teabe töötlemise ja nende tegevuse kontrollimisega. Ajutüvi, hüpotalamus ja limbiline süsteem on omakorda ajukoore tahtliku kontrolli all. Seega on autonoomse närvisüsteemi autonoomia mõiste üsna suhteline.

Ajukoore ja selle aluseks olevate struktuuride tähtsust autonoomse närvisüsteemi tegevuses tõendab vähemalt see fakt. Esi- ja kuklasagara ajukoore stimuleerimine, samuti mitmete vahelihase piirkondade stimuleerimine põhjustab pupilli ahenemist või laienemist.

Hüpotalamus mängib olulist rolli. Kirjeldatud on Horneri sündroomi arengut pärast hüpotalamuse juhuslikku kahjustust stereotaktiliste operatsioonide ajal. Sabahüpotalamuse ja ajutüve halli aine stimuleerimine põhjustab pupillide laienemist, nende hävitamine aga uimasust ja pupillide ahenemist. Hüpotalamuse rollist autonoomse süsteemi tegevuses annab tunnistust ka selle aktiveerumine tugeva emotsionaalse erutuse ajal. Lisaks tagab hüpotalamus pupilli refleksi supranukleaarse inhibeerimise, mis suureneb koos vanusega.

Autonoomne närvisüsteem erineb oluliselt somaatilisest oma struktuurselt. Esiteks, see on kahe neuroni süsteem. Üks sünaps moodustub pärast kesknärvisüsteemist väljumist ganglionides ja teine sünaps efektororganis.

Järgmine erinevus seisneb selles, et somaatiline närvisüsteem moodustab sünapsi (neuromuskulaarne), millel on üsna stabiilne struktuur, samas kui autonoomse närvisüsteemi sünapsid on struktuurilt üsna mitmekesised, hajusalt jaotunud efektororganile.

Funktsionaalsest küljest on tähelepanuväärne, et kui somaatilise närvisüsteemi stimuleerimisel ergastab efektororgan (lihas), siis autonoomse närvisüsteemi stimuleerimisel võib täheldada sümptomeid. nii ergastus- kui ka inhibeerimisnähtused.

Autonoomne närvisüsteem kasutab oma tegevuses suurt hulka erinevat tüüpi neurotransmittereid ja retseptoreid.

Samuti on erinevusi autonoomsete ja somaatiliste närvide traumajärgse regeneratsiooni funktsionaalsetes ilmingutes. Pärast autonoomse närvisüsteemi poolt innerveeritud lihase denervatsiooni, lihastoonus langeb, kuid tõelist halvatust ei teki. Seejärel taastub normaalne toonus, samuti võib tekkida lihaste ülitundlikkus mediaatorite suhtes (parasümpaatilisele süsteemile atsetüülkoliin, sümpaatilisele süsteemile norepinefriin). Ülitundlikkuse farmakoloogilised mehhanismid sümpaatilise ja parasümpaatilise närvisüsteemi denervatsiooni ajal on erinevad. Esimesel juhul määratakse prejunktsionaalne ülitundlikkus ja teisel juhul postjunktsionaalne ülitundlikkus. Prejunktsionaalne ülitundlikkus on seotud presünaptilise aksoni võime kadumisega absorbeerida liigset saatjat, mille tulemuseks on norepinefriini kontsentratsiooni märkimisväärne suurenemine sünapsis. Postjunktsioonilist ülitundlikkust seostatakse lihase enda struktuursete ja funktsionaalsete muutustega. Sel juhul kaob neurotransmitteri retseptori spetsiifilisus.

Struktuurselt autonoomse närvisüsteemi perifeerne osa on eranditult mõjuv. Ajutüves ja seljaajus paiknevaid neuroneid ja nende autonoomsetesse ganglionidesse liikuvaid aksoneid nimetatakse preganglionilisteks neuroniteks. Autonoomsetes ganglionides paiknevaid neuroneid nimetatakse postganglionilisteks, kuna nende aksonid väljuvad ganglionitest ja lähevad täidesaatvatesse organitesse (joonis 4.5.1).

Riis. 4.5.1. Autonoomse närvisüsteemi struktuurne ja funktsionaalne korraldus: a - aktiveerimine; I - inhibeerimine; C - lühend; R – lõõgastus; D - laienemine; C - segmentaalne innervatsioon

Preganglioniliste neuronite aksonitel on müeliinkesta. Sel põhjusel nimetatakse neid ka valgeteks närvioksteks. Postganglioniliste neuronite aksonid on müeliniseerimata (hallid oksad), välja arvatud tsiliaarsest ganglionist tulenevad postganglionaarsed aksonid. Suundudes täidesaatva organi poole, moodustavad autonoomsed närvid oma seinas tiheda põimiku.

Nagu eespool mainitud, on autonoomse närvisüsteemi perifeerne osa jagatud kaheks osaks - sümpaatiliseks ja parasümpaatiliseks. Nende osakondade keskused asuvad kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel.

Paljud siseorganid saavad nii sümpaatilist kui parasümpaatilist innervatsiooni. Nende kahe osakonna mõju on sageli oma olemuselt antagonistlik ja toimib sageli "sünergiliselt". Füsioloogilistes tingimustes sõltub elundite aktiivsus ühe või teise süsteemi mõju ülekaalust. Inimese elundite ja kudede autonoomse innervatsiooni peamised struktuursed ja funktsionaalsed tunnused on esitatud joonisel fig. 4.5.1.

Parasümpaatiline süsteem

Parasümpaatilise närvisüsteemi ehituse ja talitluse tundmine on silmaarstile vajalik mitmel põhjusel. See pakub majutust ja õpilase reaktsiooni valgusele, aeglustab südametegevust okulokardi refleksi taastootmisel ja palju muud. jne.

Preganglioniliste parasümpaatiliste neuronite kehad asuvad ajutüves (kraniaalnärvide tuumad, ajutüve retikulaarne moodustis) ja seljaaju sakraalses osas (ristluu 2, 3 ja mõnikord 4). Nendest neuronitest ulatuvad välja märkimisväärse pikkusega müeliniseerunud ja müeliniseerimata aksonid, mis on kraniaalnärvide osana suunatud postganglionaalsetele parasümpaatilistele neuronitele (joon. 4.5.1; 4.5.2).

Riis. 4.5.2. Pea autonoomse närvisüsteemi korralduse tunnused (Netter, 1997 järgi): 1 - vaguse närvi ülemine emakakaela haru; 2 - emakakaela sümpaatiline pagasiruumi; 3 - unearteri siinus; 4 - glossofarüngeaalse närvi haru; 5-sisemine unearter ja põimik; 6-ülemine emakakaela sümpaatiline ganglion; 7- ülemine kõri närv; 8 - trummide keel; 9 - sisemine unearteri närv; 10 - kõrva ganglion; 11 - alalõua närv; 12 - vaguse närv; 13 - glossofarüngeaalne närv: 14 - staatiline-kuulmisnärv: 15 - näonärv; 16 - geniculate ganglion: 17 - sisemine unearter ja põimik; 18 - kolmiknärv; 19 - suurem petrosaalnärv: 20 - sügav petrosaalnärv: 21 - pterigoidkanali närv (vidian); 22 - okulomotoorne närv; 23 - ülalõua närv; 24 - nägemisnärv; 25 - eesmised ja pisarad närvid; 26 - nasotsiliaarne närv; 27 - tsiliaarse ganglioni juured; 28 - tsiliaarne ganglion; 29 - pikk tsiliaarne närv; 30 - lühikesed tsiliaarsed närvid; 31 - tagumised külgmised ninanärvid; 32 - pterygopalatine ganglion; 33 - palatine närvid; 34 - keeleline närv; 35 - alumine alveolaarnärv: 36 - submandibulaarne ganglion: 37 - keskmine meningeaalarter ja põimik; 38 - näoarter ja plexus: 39 - kõripõimik; 40 - ülalõuaarter ja põimik; 41 - sisemine unearter ja põimik; 42 - ühine unearter ja põimik; 43 - südame ülemine emakakaela sümpaatiline närv

Preganglionilised parasümpaatilised kiud, mis varustavad silmasiseseid lihaseid ja pea näärmeid, lahkuvad ajutüvest kolme paari kraniaalnärvide – okulomotoorse (III), näo (VII) ja glossofarüngeaalse (IX) - osana. Preganglionilised kiud lähevad rindkere ja kõhuõõnde organitesse vaguse närvide osana ning ristluu piirkonna parasümpaatilised kiud lähenevad vaagnaõõne organitele vaagnanärvide osana.

Parasümpaatilised ganglionid asub ainult pea piirkonnas ja vaagnaelundite läheduses. Teiste kehaosade parasümpaatilised rakud on hajutatud elundite (seedetrakt, süda, kopsud) pinnal või paksuses, moodustades intramuraalsed ganglionid.

Peapiirkonnas hõlmavad parasümpaatilised ganglionid tsiliaarset, pterygopalatine, submandibulaarset ja kuulmisganglioni. Loetletud ganglionid läbivad ka tundlikud ja sümpaatilised kiud (joon. 4.5.1, 4.5.2). Allpool kirjeldame ganglioneid üksikasjalikumalt.

Enne pea- ja kaelapiirkonna parasümpaatilise süsteemi anatoomilise korralduse andmete esitamist on vaja peatuda selle süsteemi neurotransmitteritel.

Parasümpaatilise närvisüsteemi edastaja on atsetüülkoliin, mis vabaneb kõigi preganglioniliste autonoomsete kiudude ja enamiku postganglioniliste parasümpaatiliste neuronite otstes. Atsetüülkoliini mõju postganglioniliste neuronite postsünaptilisele membraanile saab reprodutseerida nikotiini abil ja atsetüülkoliini mõju efektororganitele saab reprodutseerida nikotiini abil. muskariin. Sellega seoses tekkis kontseptsioon kahte tüüpi atsetüülkoliini retseptorite olemasolust ja selle vahendaja mõju neile nimetati nikotiini- ja muskariinilaadseks. On ravimeid, mis blokeerivad valikuliselt üht või teist efekti. Atsetüülkoliini nikotiinitaoline toime postganglionaarsetele neuronitele lülitatakse välja kvaternaarsete ammooniumi alustega. Selliseid aineid nimetatakse ganglioni blokaatoriteks. Atropiin blokeerib selektiivselt atsetüülkoliini muskariinilaadset toimet.

Ained, mis toimivad efektororganite rakkudele samamoodi nagu kolinergilised postganglionaarsed parasümpaatilised neuronid, nimetatakse parasümpatomimeetikum, ja aineid, mis lülitavad välja või nõrgendavad atsetüülkoliini toimet nendele organitele, nimetatakse parasümpatolüütiline.

Pärast postsünaptilise membraani depolarisatsiooni eemaldatakse atsetüülkoliin sünaptilisest pilust kahel viisil. Esimene viis taandub asjaolule, et atsetüülkoliin hajub ümbritsevatesse kudedesse. Teist rada iseloomustab asjaolu, et atsetüülkoliin hüdrolüüsib atsetüülkoliinesteraasi toimel. Saadud koliin transporditakse aktiivselt tagasi presünaptilisse aksoni, kus see osaleb atsetüülkoliini sünteesis. Atsetüülkoliini hüdrolüüsib mitte ainult spetsiifiline ensüüm - koliinesteraas, vaid ka mitmed teised mittespetsiifilised esteraasid, kuid see protsess toimub väljaspool sünapse (kuded, veri).

Nüüd kirjeldame üksikasjalikult parasümpaatilise süsteemi peamiste moodustiste anatoomiat pea piirkonnas.

Parasümpaatilise süsteemi kesktee. Parasümpaatilise süsteemi keskne rada pole hästi mõistetav. On teada, et motoorsed (tsentrifugaalsed) kiud lähevad kuklakoorest preoperkulaarsete tuumade (nuclei pretectales) suunas (oliivituum, sublentikulaarne tuum, optilise trakti tuum, tagumine ja peamine pretektaalne tuum; vt allpool). Sellest annab tunnistust asjaolu, et kuklapiirkonna ajukoore (väljad 18, 19 ja mõned teised) stimuleerimisega saab esile kutsuda mioosi. See võib seletada ka pupillirefleksi katkemist patsientidel, kellel on välise geniculate keha kohal asuvate struktuuride kahjustus.

Kesksed rajad projitseeritakse algselt preektaalsesse piirkonda ja seejärel neuronite kompleksi, mis sisaldab Yakubovich-Edinger-Westphali tuum, eesmine mediaalne tuum ja Perlia tuum(Joonis 4.5.5, 4.5.6. 4.5.11).

Riis. 4.5.5. Autonoomse närvisüsteemi juhtimine kesknärvisüsteemi poolt: 1 - hüpotalamuse keskus; 2 – sümpaatiline inhibeeriv rada; 3- Jakubovitš-Edinger-Westphali tuum; 4 - tsiliaarne ganglion; 5 lühikest tsiliaarset närvi; 6 – III närv; 7 – nasotsiliaarne närv; 8 - pikk tsiliaarne närv; 9 - kolmiknärvi ganglion; 10 - unearteri põimik; 11 - ülemine emakakaela ganglion; 12-alumine emakakaela ganglion; 13 - tsilospinaalne keskus

Riis. 4.5.6. Skemaatiline kujutis okulomotoorse närvi vistseraalsete tuumade lokaliseerimisest keskaju dorsaalses osas (vastavalt Burde, Loewv, 1980): parasagitaalne lõik, mis illustreerib suhet mediaantuuma (5), Yakubovitši-Edingeri-Westphali tuuma (3) ja Perlia tuuma (4) vahel (1 - optiline tuberkuloos; 2 - ülemine kolliikul; 3 - Yakubovich-Edinger-Westphali tuum; 4 - Perlia tuum; 5 - keskmised tuumad; 6 - okulomotoorsed tuumad; 7 - mediaalne pikisuunaline sidekirme; 8 - eesmine komissuur; 9 - III vatsake; 10 - mastoidkeha; 11 - sild; 12 - optiline kiasm)

Riis. 4.5.11. Skemaatiline kujutis okulomotoorse närvi vistseraalsete tuumade lokaliseerimisest keskaju dorsaalses osas (Carpenteri, Piersoni, 1973 järgi): a - eesmise mediaantuuma, Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma suhe preektaalse piirkonna tuumadega (1 - oliivituum: 2 - tagumine komissuur; 3 - külgmised ja mediaalsed rakusambad: 4 - eesmine keskmine tuum: 5 - Cajal tuum). Yakubovich-Edinger-Westphali tuum koosneb kahest rakurühmast - külgmisest ja mediaalsest rakusambast. Eesmine mediaantuum paikneb otse ventraalselt ja rostraalselt Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma vistseraalsete rakusammaste suhtes; b - suur pretektaalne tuum ja selle seos eesmise mediaantuumaga (1 - pretektaalsete tuumade piirkond; 2 - optilise trakti tuum; 3 - sublentikulaarne tuum; 4 - olivarituum; 5 - tagumise kommissuuri tuum; b - Darškevitši tuum tuum; 7 - Cajal'i tuum; 8 - vistseraalne okulomotoorne tuum)

Need neuronid juhivad silma tähtsamaid reflekse (pupillirefleks, akommodatsioon jne) Siiani ei ole selle või selle funktsiooni eest vastutavate neuronite paiknemist täpselt kindlaks tehtud. Seega avastasid Jampel ja Mindel, et pupilli ahenemise eest vastutavad neuronid asuvad rohkem kõhus ja kaudaalselt kui majutuse eest vastutavad rakud. Kuid Sillito, Sillito, Zbrozyna, Pierson, Carpenter väidavad, et pupillide ahendavad neuronid asuvad Jakubowicz-Edinger-Westphali tuumast rostraalselt.

Immunomorfoloogiliste meetodite kasutamisel selgus, et pupillirefleksi aferendid pärinevad tagumise kommissuuri tuumast, mis omakorda saab aferente vastaskülje pretektaalsest piirkonnast (joonis 4.5.11). Eeldatakse, et tagumise kommissuuri tuum on moodustis, mis ühendab pupillirefleksi nii sümpaatilise kui ka parasümpaatilise sisendi. Samal ajal võtab see vastu aferente preektaalsest piirkonnast ja saadab efferente seljaaju ja Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma suunas.

Inhibeerivad (pupillide laienemise) sisendid Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma suunatakse hüpotalamusest, spinotalamuse traktidest, parameediaalsest retikulaarsüsteemist ja vestibulaarsüsteemist.

Tuvastati kaks Yakubovich-Edinger-Westphali tuumast pärit laskuvat kiudude kimpu. Esimest kimpu nimetatakse külgmine marsruut. See kasutab tegnospinaaltrakti. See trakt eendub seljaajule (joonis 4.3.3). Teine tee (kesktee) projitseeritakse oliivi tagumisele lisatuumale (nucleus olivaris accessorius posterior).

Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma neuronite aksonid moodustavad parasümpaatilisi kiude, mis suunduvad tsiliaarganglioni (joonis 4.5.2; 4.5.5).

Lisaks Yakubovitš-Edinger-Westphali tuumale on tagatud ka parasümpaatiline innervatsioon ülemise süljetuuma neuronid(nucleus salivarius superior), mille aksonid on näonärvi osana suunatud pterygopalatine ja submandibulaarsesse ganglioni. Alumise süljetuuma (nucleus salivarius inferior) aksonid moodustavad kiude, mis liiguvad glossofarüngeaalnärvi osana kõrva ganglioni (ganglion oticum) (joon. 4.5.2).

Tsiliaarne ganglion(g. tsiliare). Pärast kesknärvisüsteemist väljumist suunatakse parasümpaatilised kiud mööda okulomotoorset närvi tsiliaarsesse ganglioni (joonis 4.5.5).

Tsiliaarne ganglion asub orbiidil lihaslehtris silmamuna lähedal (joonis 4.5.2). Selle suurus ja kuju on erinevad, kuid selle asukoht on konstantne.

Enamik pupillomotoorseid ja akommodatiivseid kiude paikneb närvi dorsaalsel pinnal, kui okulomotoorne närv väljub keskajust. Histoloogilisel uurimisel erinevad parasümpaatilised kiud somaatilistest kiududest oma väikese läbimõõdu poolest. Nende paiknemine närvi dorsomediaalsel küljel seletab õpilase varakult arenevat laienemist selle piirkonna patoloogia arenguga, mis viib närvi kokkusurumiseni.

Sella turcica piirkonnas asuvad pupillomotoorsed kiud närvi keskosas ja orbiidil leidub neid ainult okulomotoorse närvi alumises harus. Seda mööda suunatakse nad alumisse kaldus lihasesse ja sisenevad tsiliaarsesse ganglioni.

Tsiliaarganglion sisaldab lisaks parasümpaatilistele kiududele ka sümpaatilisi kiude, mis tulevad sisemise unearteri sümpaatilisest põimikust (joon. 4.5.5). Samuti on sensoorsed kiud. Tsiliaarse ganglioni tundlik (sensoorne) juur ühineb kolmiknärvi nasotsiliaarse haruga. Võimalikud on ka otsesed ühendused lühikeste tsiliaarsete ja nasotsiliaarsete närvide vahel, möödudes ganglionist.

Tsiliaarsest ganglionist tungivad postganglionilised pulbikiud lühikeste tsiliaarnärvide osana läbi silmamuna ja liiguvad iirise sulgurlihasesse ja ripslihasesse (joonis 4.5.2).

Mõned parasümpaatilised kiud jäävad preganglionilisteks, st nad läbivad tsiliaarset ganglioni, ilma et tekiksid selles sünapsid. Need kiud moodustavad sünapsid ganglionrakkudega, mis on suurel hulgal hajusalt jaotunud ripslihase sisepinnal. Elektronmikroskoopia ja histokeemilised uuringud näitasid, et mõned parasümpaatilised kiud lõpevad iirise laiendaja kiududel ja võivad omada inhibeerivat funktsiooni. Ja vastupidi, sulgurlihasest leiti inhibeerivaid sümpaatilisi kiude.

Samuti tuleb meeles pidada, et lühikesed tsiliaarsed närvid tagavad ka koroidi parasümpaatilise innervatsiooni, kuid tänu pterygopalatine ganglionist pärinevatele kiududele (vt allpool).

On vaja peatuda parasümpaatilise süsteemi tektospinaalne (puiestee).. Selle trakti preganglionilised kiud tulenevad süljetuuma väikestest neuronitest, mis asuvad vagusnärvi dorsaalse tuuma lähedal III, VII, IX ja X intrakraniaalsete närvide vistseraalsete eferentsete tuumade veerus. Üldtunnustatud on selle südamiku jagamine ülemiseks ja alumiseks osaks.

Ülemine süljetuum (ja pisaratuum) paikneb ajutüve retikulaarses moodustises kaudaalselt näonärvi tuumaga ja üsna vagusnärvi tuuma lähedal (joonis 4.5.7).

Riis. 4.5.7. Autonoomsete närvide jaotus: 1 - näonärvi tuum; 2 – eraldi trakti tuum; 3- vahenärvi aferentne haru; 4 - vaguse närvi aurikulaarne haru; 5 - IX närvi trummikile; 6 - tagumine kõrva haru; 7 - digastrilisele lihasele; 8- stylohyoid lihasesse; 9 - suur kõrv; 10- emakakaela põimik; P - submandibulaarse ja keelealuse ganglioni ja näärmete eferentsed kiud; 12- põikisuunaline emakakael; 13 - emakakael; 14 - mandibulaarne; 15 - bukaalne; 16 - infraorbitaalne; 17 - lõualuu; 18 - ajaline; 19 - trummide keel; 20 - keeleline närv; 21 – trummikile; 22 - ühendav haru; 23 - suur sügav petrosaalnärv; 24 - kõrva ganglion; 25 - pterygopalatine ganglion; 26 - väike pindmine; 27 - ülalõua närvi ülemine haru; 28 - Vidiani närv; 29 – – välispind kivine; 30 - suur pindmine kivine; 31 vahenärvi eferentset haru; 32 - ülemine süljetuum; 33 - geniculate ganglion; 34 - vahepealne närv: 35 - stapedius lihasele

Neuronid moodustavad sekretoorseid kiude, mis lahkuvad ajust näonärvi ühe komponendina - vahenärv (neruus intermedws). See närv on seganärv ja kannab maitset ja sensoorseid kiude kahest kolmandikust keele eesmisest osast. See hõlmab ka aferentseid kiude näolihastest, kõvakestast ja keskmise koljuõõnde veresoontest.

Ühte kahest olemasolevast rajast iseloomustab asjaolu, et sekretoorsed kiud lahkuvad vahepealsest närvist ja ühinevad chorda tympani (horda tympani), minnes submandibulaarsesse ganglioni (ganglion submandibulare) ja seejärel keelealusesse, eesmisse keelelisse ja submandibulaarsesse süljenäärmesse. (joonis 4.5.7 ).

Vasodilateerivad kiud läbivad esialgu aju veresooned, suundudes suuremasse kivinärvi (n. petrous major) ja unepõimikusse (plexus caroticus internus) (joon. 4.5.7).

Sekretomotoorsed kiud, levides läbi suurema petrosaalnärvi, moodustavad sünapsid pterygopalatine ganglionis (g. pterygopalatinum). Seejärel läbivad kiud geniculate ganglioni (gangl. geniculate) ja läbi oimusluu näokanali (canalis facialis) tungivad nad kolju keskmisesse lohku. Kolmiknärvi ganglioni alt läbi pääsedes jõuavad nad pimedasse auku (foramen lacerum). Selle ava fibro-kõrelises osas ühenduvad kiud sügava petrosaalnärvi sümpaatiliste kiududega, mis tekivad karotiidpõimikust. Samal ajal moodustavad nad pterygoidi kanali (Nähtav närv) vaheseina, mis lõpeb pterygopalatine ganglioniga. See koht on preganglionaalsete parasümpaatiliste kiudude ülekandejaam (joonis 4.5.7).

Postganglionaarsed närviharud liiguvad läbi ülalõualuu närvi sigomaatilise haru pisaranäärmesse. Viimastel aastatel on see tuvastatud pisaranäärme innervatsiooni tunnused. Esialgu arvati, et postganglionaalsed kiud sisenevad ülalõua närvi (n. maxillaris) ja levivad koos sigomaatilise haruga, kuni tungimiseni pisaranäärmesse läbi pisaranärviga kaasas käivate zygomaticotemporalis harude (ramus zygomaticotemporalis). Ruskell leidis aga silma taga paiknevast põimikust (postorbitaalpõimiku) näärmeni ulatuvad pisaraoksad (joon. 4.5.6). See põimik koosneb omakorda parasümpaatilistest kiududest, mis lähtuvad otse pterygopalatine ganglionist. Pisararefleksi kaare omadustega saate üksikasjalikumalt tutvuda, uurides joonist fig. 4.5.8.

Riis. 4.5.8. Pisaranäärme reflekskaar: 1 – V-närvi mesentsefaalne tuum; 2 - V-närvi peamine sensoorne tuum; 3 - ülemine süljetuum; 4 - kolmiknärvi ganglion; 5 - pisaranäärme närv; 6 - eesmine närv; 7 - pisaranääre; 8- postorbitaalne põimik; 9 - pterigoidne ganglion; 10- pterygoidi kanali närv; 11 - keeleline närv; 12 - keeleline nääre; 13 - keelealune nääre; 14 - submandibulaarne nääre; 15 - submandibulaarne ganglion; 16 - sügav petrosaalnärv; 17 - sisemine karotiidpõimik; 18 - chorda tympani; 19 - V-närvi seljaaju trakti tuum; 20 - VIII närv; 21 - VII närv; 22 - suurem petrosaalnärv. Aferentse raja moodustavad kolmiknärvi esimene ja teine haru. Eferenttrakt algab süljetuuma lähedal asuvast pisaratuumast, kulgeb mööda näonärvi, läbi geniikulaarse ganglioni, suurema pindmise petrosaalnärvi ja pterigoidkanali närvi (kus see ühendub sügava petrosaalnärvi sümpaatiliste kiududega ). Närv läbib pterygoid ganglioni, kus see sünapseerub kolmanda neuroniga. Seejärel sisenevad kiud ülalõua närvi. Pisaranääret innerveerivad retroorbitaalse põimiku kiud, mis on moodustunud ülalõua närvi harudest. Nad kannavad parasümpaatilisi ja VIPergilisi kiude

Pterygopalatine ganglion(nt pterygopalatinum). Pterygopalatine ganglion on väike moodustis (3 mm), mis asub pterygopalatine fossa. Ganglioni neuronid tekitavad eranditult postganglionaalseid parasümpaatilisi kiude. Ganglionis on kolm juurt (joonis 4.5.2, 4.5.4, 4.5.8):

Pterygoidi kanali närvi parasümpaatiline juur, mis varustab kiududega ninaneelu struktuure.
Närvi sümpaatiline juur on silmapaistev kanal, mis kannab preganglionaalseid sümpaatilisi kiude. Sellisel juhul ei toimu ganglioni kiudude katkemist.
Tundlik, võimsaim juur. See kannab haru ülalõua närvist, samuti aferente ninaõõne, keele, suulae, ninaneelu limaskestalt, sealhulgas peamise sensoorse tuuma ja kolmiknärvi spinaaltuuma jaoks mõeldud maitsekiude.

Silmaarsti jaoks on kõige olulisemad ganglionist väljuvad harud:

pisaranäärmesse (parasümpaatiline) (joon. 4.5.8);
orbiidi Mülleri lihasele (sümpaatiline);
periostile;
hargnemine tsiliaarganglioni, nägemisnärvi ümbrised, abdutsentsed ja trohleaarsed närvid, tagumised etmoidaalsed ja sphenoidsed siinused:
oftalmoloogilisele arterile ja selle harudele;
koroidile.

Sel juhul jõuavad parasümpaatilised kiud postorbitaalsest (retroorbitaalsest) põimikust väljuvate okste kaudu silmaarterisse ja koroidi. Postorbitaalne põimik sisaldab ka sümpaatilisi kiude, mis väljuvad sisemise unearteri põimikust (joonis 4.5.8).

Postorbitaalsest põimikust eraldatakse 4-6 kiudu (orbitaalharu), mis liiguvad edasi mööda silmamotoorset närvi ja sisenevad orbiidile läbi ülemise orbitaallõhe. Need kiud on silmaarteri lähedal ja hargnevad. Seejärel jaotuvad need tsiliaarsete arterite vahel ja tungivad silma.

Kuigi põimik on segatud, koosnevad nägemisnärvi oksad peaaegu täielikult pterygopalatine ganglionist lähtuvate mittepulpaarsete postganglioniliste parasümpaatiliste kiudude kimpudest. Mitmed pterygopalatine ganglioni orbitaalsed harud (rami orbitale) mööduvad postorbitaalsest põimikust ja innerveerivad otse silmamuna. Teised silmapõimiku kiud (nende rami vaskulaarsed) on jaotatud oftalmilise arteri harude vahel.

Orbiidi arterite innervatsiooni tunnused. Kõiki orbiidi artereid innerveerivad oftalmilisest põimikust (rami vasculares) väljuvad oksad. Alguses lähenevad nad veresoonte adventitsiumile ja seejärel tungivad tunikakeskkonda. Mõned närvid pärinevad silma okstest (rami oculare).

Arteriaalsed närvid sisaldavad 10 kuni 60 aksonit. Ligikaudu 9,8% tsiliaarsete arterite seintes leiduvatest aksoniterminalidest on sümpaatilised (vasokonstriktorid), kuna need degenereeruvad pärast emakakaela ganglioni ganglionektoomiat. Teised aksoniterminalid degenereeruvad pärast pterygopalatine ganglioni ganglionektoomiat, mis viitab nende parasümpaatilisele päritolule.

Pterygopalatine ganglion ja silmasisese rõhu reguleerimine. Paljud uuringud on näidanud, et pärast pterygopalatine ganglioni vigastust, selle eemaldamist või petrosaalnärvi neurektoomiat silmasisene rõhk väheneb. See nähtus on seotud koroidi innerveerivate parasümpaatiliste närvide kahjustusega. Need närvid pärinevad silma okstest (rami oculare). Nende peamine ülesanne on laiendada koroidi veresoonte valendikku.

Alumine süljetuum(n. salivatorius inferior) viitab ka tegnospinaaltraktile. See tagab kõrvasüljenäärme innervatsiooni ja asub rombikujulise lohu alumises osas. Glossofarüngeaalnärvi trummiharu osana suunatakse sekretoorsed kiud väiksemasse petrosaalnärvi, moodustavad sünapsid kõrvaganglionis (g. oticum) ja alles seejärel sisenevad kõrvasüljenäärmesse.

Vagusnärvi tagumine tuum(n. dorsalis nervi vagi). Vagusnärvi tagumine tuum paikneb piklikajus romboidse lohu (vagusnärvi kolmnurga) põhja projektsioonis. Vagusnärvi dorsaalses tuumas tekkivad motoorsed kiud lõpevad südame, kopsude ja soolte seintes. Parasümpaatilise innervatsiooni peamised funktsioonid on näidatud joonisel fig. 4.5.1.

Sümpaatiline süsteem

Sümpaatilise süsteemi preganglionaarsete neuronite kehad paiknevad seljaaju rindkere ja nimmepiirkonna külgmistes sarvedes ja jätavad selle valgete (müeliniseerunud) ühendavate harude kujul (joon. 4.5.5, 4.5.9). Motoorsed postganglionaarsed kiu neuronid asuvad lülisamba külgedel paiknevates ganglionides keti kujul, samuti perifeersetes ganglionides. Postganglionilised kiud on mittepulpaalsed.

Preganglioniliste kiudude vahendaja on atsetüülkoliin ja postganglioniline norepinefriin. Erandiks sellest reeglist on higinäärmeid innerveerivad sümpaatilised kiud (atsetüülkoliin; kolinergiline innervatsioon).

Kuna norepinefriin vabaneb sümpaatiliste postganglionaarsete neuronite otstest, nimetatakse neid neuroneid nn. adrenergiline. Neerupealise medulla rakud, mis on homoloogsed postganglioniliste sümpaatiliste neuronitega, vabastavad vereringesse peamiselt adrenaliini. Nii norepinefriin kui ka adrenaliin kuuluvad katehhoolamiinide hulka.

On aineid, mis taastoodavad sümpaatiliste adrenergiliste neuronite toimet (sümpatomimeetikumid) või blokeerivad seda (sümpatolüütikumid).

Erinevate organite reaktsioone norepinefriinile ja adrenaliinile, aga ka atsetüülkoliinile ja teistele vahendajatele vahendab katehhoolamiinide koostoime rakumembraanide spetsiaalsete moodustistega, nn. adrenergilised retseptorid. Tänu farmakoloogilistele uuringutele on alfa- ja beeta-adrenergilised retseptorid eraldatud. Kahe tüüpi retseptorite farmakoloogiliste erinevuste olemust võib leida füsioloogia ja farmakoloogia õpikutest. Arst peab teadma, et enamik elundeid sisaldab nii alfa- kui beeta-retseptoreid. Nende kahte tüüpi retseptorite stimuleerimise mõju on reeglina vastupidine, mida tuleb meeles pidada erinevate farmakoloogiliste ravimite kasutamisel mitmete silmahaiguste ravis.

Erinevalt atsetüülkoliinist inaktiveeritakse katehhoolamiinid pärast depolariseeriva funktsiooni täitmist erineval viisil. Katehhoolamiine inaktiveerivad kaks ensüümi. Esimene on monoamiini oksüdaas(MAO), mida leidub suuremates kogustes närvilõpmedes. Teist ensüümi nimetatakse katehhool-O-metüültransferaas. Seda ensüümi leidub ainult postsünaptilises membraanis.

Sümpaatiline süsteem innerveerib iirise laiendajat, silmaorbiidi Mülleri silelihast. Lisaks varustab see silma ja orbiidi veresooni vasokonstriktorkiududega ning innerveerib ka higinäärmeid ja lihaseid, mis tõstavad näokarvu ja muid struktuure.

Kesktee. Sümpaatilise närvisüsteemi kesktee algab tagumisest hüpotalamusest ja läbib ajutüve, lõppedes seljaajuga (joon. 4.5.5, 4.5.9).

Riis. 4.5.9. Silma sümpaatiline innervatsioon: 1 - sild; 2 – ülemine orbitaalne lõhe; 3 – tsiliaarne ganglion; 4 - iiris; 5 - pikk tsiliaarne närv; 6 - nasotsiliaarne haru ja VI; 7-kolmnärvi esimene haru; 8-sisemine unearter; 9-ülem emakakaela sümpaatiline ganglion; 10- välimine unearter; 17 – esimene neuron; 12 - teine neuron (preganglionaalne); 13- kolmas neuron (nosganglioniline); 14 - nasotsiliaarne närv; 15 - nägemisnärv; 16 - lühikesed tsiliaarsed närvid; 17 - VI närv; 18 - nägemisnärv

Keskajus paiknevad selle kiud ventraalsel küljel ja keskjoone lähedal. Tiibas lähevad kiud ventraalselt halli ainesse. Alumise ajuvarre tasemel paiknevad sümpaatilised kiud külgmise spinotalamuse trakti (tractus spinothalamicus lateralis) poole. Medulla piklikus kiud läbivad retikulaarse moodustumise ventraalset osa ja laskuvad seljaajusse.

Seljaajus tuvastatakse sümpaatilised kiud anterolateraalsest kolonnist ühe millimeetri kaugusel. Võimalik osaline kiudude ristumine Forelli ristumises, mis asub piki keskaju alumist piiri. Mõned sümpaatilised kiud on suunatud Yakubovich-Edinger-Westphali parasümpaatilisele tuumale.

Langevad sümpaatilised kiud paiknevad dorsomediaalselt külgmises nööris ja lõpevad külgmise vahesambaga (coliimna intermediolateralis) (ciliospinaalkeskus). Sel juhul ristub väike hulk kiude (joonis 4.5.5, 4.5.9). Seljaaju kahjustus sümpaatiliste kiudude läbipääsu kohas (isheemiline infarkt Wallenbergi sündroomi korral, tagumise alumise väikeajuarteri tromboos) põhjustab Horneri sündroomi arengut.

Preganglionilised kiud. Preganglionilised sümpaatilised kiud tekivad külgmise intermediuse kolonni neuronites, mis paiknevad seljaaju külgmises sarves rindkere ja emakakaela piirkonna ristumiskohas (nn laiendajakeskus) (ja mõnikord ka C8 ja C14). Need kiud lahkuvad seljaajust koos motoorsete juurte ja seljaaju närvidega (joonis 4.5.2, 4.5.5).

Kiud suunatakse silmamuna peamiselt esimesest rindkere segmendist (T.). Kirjeldame patsiente, kellel pärast T-juure läbilõikamist Horneri sündroom ei arenenud. Sel põhjusel eeldatakse, et mõned pupillomotoorsed kiud pärinevad segmendist C8 või T2.

Seljaajust lahkudes laskuvad kiud mööda emakakaela tüve ülemisse emakakaela ganglioni (ganglion superius), kus nad moodustavad sünapsid postganglioniliste neuronitega. Samal ajal läbivad nad emakakaela alumist ja keskmist ganglioni, ilma et neis tekiks sünapsid (joon. 4.5.9). Palumbo näitas sümpatektoomiajärgsete patsientidega läbiviidud uuringu põhjal, et sümpaatilised pupillomotoorsed kiud lahkuvad segmentide C8, T1 ja T2 ventraalsetest juurtest ja läbivad eraldi paravertebraalse tee alumisse ehk stellate ganglioni.

Sümpaatilised ganglionid(joonis 4.5.2). Stellaatganglion (g. stellatum) moodustub esimese rindkere ganglioni ühinemisel kahe emakakaela ganglioniga (liitmine toimub 30-80% juhtudest). Ganglion asub longus colli lihase külgmise piiri kõrval või külgsuunas seitsmenda kaelalüli põiksuunalise protsessi ja esimese ribi kaela vahel. Veelgi enam, see asub selgroo arteri taga, eraldatuna allpool olevast pleurast suprapleuraalse membraaniga. Sel põhjusel on kopsutipu kasvaja tekkimisel sageli kahjustatud sümpaatiline tüvi. Selle tagajärjeks võib olla preganglionaalne Horneri sündroom, Pancoasti sündroom (Pancoast; Horneri sündroomi kombinatsioon kausalgilise valuga ülajäsemes ja rindkeres samal küljel, lihaste halvatus ja küünarvarre hüpo- või anesteesia). Ganglion annab oksad selgrooarteri põimikule.

Keskmine emakakaela ganglion(g. emakakaela sööde) moodustub viienda ja kuuenda emakakaela ganglioni ühinemisel ja paikneb kuuenda kaelalüli tasemel. See on seotud stellate ganglioniga.

Ülemine emakakaela ganglion(g. cervicale superius) on suurim (2,5 cm) ja asub teise ja kolmanda kaelalüli tasemel, nende põikprotsesside lähedal. See ganglion moodustub esimese kolme ja mõnikord nelja emakakaela segmendi ganglionide ühinemisel. See eraldab hallid (postganglionilised) oksad, mis ühendavad C3 ja C4 närvijuure.

Emakakaela ülemise ganglioni lähedane asukoht intrakraniaalsete närvidega selgitab nende samaaegset kahjustust koljupõhja trauma või põletikuliste haiguste, samuti retroparotiidse ruumi korral.

Ganglion sisaldab kolinergilisi preganglionseid ja adrenerglisi postganglionaalseid terminale, samuti katehhoolamiini sisaldavaid kromafiinirakke, aminergilisi postganglionaalseid kiude.

Postganglionilised kiud

Orbitaal- ja silmapiirkonna sümpaatilised kiud. Sisemine karotiidnärv (p. caroticus internus) kaasneb unekanalit läbiva koljuõõnde sisemise unearteriga. Närv moodustab sisemise unepõimiku, mis külgneb arteriga kogu pikkuses (joonis 4.5.2).

Sisemine unepõimik moodustub arteri külgmisel küljel kiviluu tipu lähedal. Selle põimiku kiud jagunevad erineval viisil. Sümpaatilise põimiku suurim komponent liitub lühikese vahemaa jooksul abducens-närviga. Seejärel kaasnevad kiud nägemisnärviga ja seejärel nasotsiliaarse närviga (joonis 4.5.2, 4.5.5, 4.5.9).

Selle olulisemad harud on:

Haru pterygoidi kanali närvile, mis jõuab sügava petrosaalnärvi kaudu pterygopalatine ganglioni. Kiud läbivad ganglioni sünapse moodustamata ja jõuavad orbiidile läbi alumise orbitaallõhe. Nad varustavad närvikiududega orbiidi Mülleri lihast ja võib-olla ka pisaranääret, mis on kaasas sigomaatilise närviga (joonis 4.5.8).
Oksad, mis suunduvad oftalmoloogilise arteri harudesse, sealhulgas pisaraarterisse, samuti abducens (VI) närvi.
Karotiid-trummi närvid on unearteri kanali tagumises seinas, mis ühinevad glossofarüngeaalnärvi trummiharuga. Need moodustavad trummipõimiku. Pärast trummipõimiku läbimist lülitatakse sümpaatilised kiud uuesti unearteri põimikusse (joonis 4.5.8).

Kavernoosne põimik(plexus cavemosus). Kavernoosne põimik asub unearteri inferomediaalsel pinnal koopa siinuse piirkonnas. Koopapõimikust väljuvad oksad innerveerivad silmamuna ja peaaegu kogu orbiiti. Kavernoosse siinuse sees on sümpaatilise põimiku harud jaotunud oftalmiliste, eesmiste aju-, keskmiste aju- ja eesmiste koroidarterite vahel. Tõenäoliselt saab tagumine suhtlemisarter kiud sisemise unearteri ja selgroolüli sümpaatilistest põimikutest.

Kavernoosne põimik eraldab järgmisi harusid:

Harud kolmiknärvi ganglioni (Gasser) ja kolmiknärvi oftalmilise haruni. Närvikiud jaotuvad nasotsiliaarses närvis ja sisenevad orbiidile ülemise orbitaallõhe kaudu, ulatudes pikkade tsiliaarsete närvide osana silmamunani. Need moodustavad kiud, mis laiendavad õpilast. Mõnikord jõuavad mõned kiud silma koos lühikeste tsiliaarsete närvidega.
Tsiliaarse ganglioni väike haru, mis tungib orbiidile läbi ülemise orbitaallõhe. See võib ganglioniga otse liituda sümpaatilise juure kujul ja ühineda ka nasotsiliaarsest närvist pärineva ühendusharuga. Need kiud läbivad katkestusteta tsiliaarganglioni ja jõuavad mööda lühikesi tsiliaarharusid silmamunani, pakkudes selle veresooni vasokonstriktorkiududega (joonis 4.5.5, 4.5.9). Nad innerveerivad ka uveaaltrakti stromaalseid melanotsüüte.
Harud silmaarterisse ja selle okstesse, samuti okulomotoorsesse ja trohleaarsesse närvi. Okulomotoorsesse närvi suunduvad oksad innerveerivad silmalau Mülleri lihast.

Välised unearteri närvid(n. carotid externi). Postganglionilised sümpaatilised kiud, mis on ette nähtud näostruktuuride innerveerimiseks, lahkuvad ülemise emakakaela ganglioni ülemisest poolusest ja ühinevad välise unearteriga, moodustades selle ümber põimiku. Need välised karotiidkiud innerveerivad näo higinäärmeid ja levator pili lihaseid. Veresoontest lahkudes jaotuvad need kolmiknärvi lõppharudesse.

Nüüd vaatleme lühidalt sümpaatilise närvisüsteemi peamisi "silma" reflekse. Alustame pupillide refleksi kirjeldusega.

Jätkub järgmises artiklis: Silma autonoomne (autonoomne) innervatsioon │ 2. osa

Pupilli läbimõõtu mõõdetakse spetsiaalse pupillomeetrilise ehk millimeetrilise joonlauaga. Keskmiselt on see mõõduka hajutatud valgustuse tingimustes 3,5-4,5 mm. Anisokoria - õpilaste suuruse erinevus on tavaliselt võimalik (peaaegu 30% tervetest inimestest), kuid kui see ületab 0,9 mm, tuleb seda pidada patoloogiliseks. Silmade silelihaseid ja nende lisandeid, nagu ka teisi silelihaseid, innerveerib autonoomne närvisüsteem. Pupilli suurus sõltub silma kahe sileda siselihase seisundist: sulgurlihase pupill ja laiendajapupill (m. sphincter pupillae et m. dilatator pupillae). Pupilli sulgurlihasel on parasümpaatiline innervatsioon ja laiendajal on sümpaatiline innervatsioon. Kui on häiritud ainult parasümpaatiline innervatsioon, on sulgurlihas halvatud ja pupill laieneb, kuid see ei reageeri valgusele; sümpaatilise innervatsiooni häire korral on pupilli laiendaja halvatud ja pupill on ahenenud, kuid see võib reageerida valgusele. Seega võib pupilli laieneda, kui lihaseid innerveerivad sümpaatilised struktuurid on erutatud või kui parasümpaatiliste struktuuride funktsioonid on alla surutud; pupilli ahenemine võib olla pupilli sulgurlihase innervatsioonis osalevate parasümpaatiliste struktuuride ergutamise või sümpaatiliste struktuuride funktsioonide pärssimise tagajärg. Pupilli sümpaatilist ja parasümpaatilist denervatsiooni saab eristada, kontrollides õpilase reaktsiooni valgusele ja kasutades farmakoloogilisi teste (joonised 30.2 ja 30.3), võttes arvesse neuromuskulaarse retseptori ülitundlikkust, mis tekib pärast denervatsiooni. Seega, kui õpilase normaalse innervatsiooni korral ei kaasne 1:1000 adrenaliinilahuse tilgutamisega konjunktiivikotti pupillide laienemist, siis sümpaatilise denervatsiooni korral toimub pupilli laienemine. Parasümpaatilise denervatsiooni korral tekib samal põhjusel pupilli ahenemine, kui tilgutatakse 2,5% metakoliinilahust, samas kui tavaliselt selline reaktsioon puudub. Pupillide laiuse määravate silelihaste täieliku denervatsiooniga patsientidel võivad need testid paljastada nii sümpaatilist kui ka parasümpaatilist denervatsiooni. Tuleb meeles pidada, et parasümpaatilise denervatsiooni ülitundlikkus areneb 80% diabeetilise autonoomse neuropaatiaga patsientidest, sagedamini tuvastatakse seda enam kui 2 aastat kestnud suhkurtõvega patsientidel. Pupilli ahenemine - mioos - on patoloogiline, kui selle läbimõõt tavavalgustuses on alla 2 mm. Spastilist mioosi põhjustab okulomotoorse närvisüsteemi parasümpaatiliste struktuuride ergastumine (ravimitest põhjustatud spastiline mioos võib olla pilokarpiini ja teiste N-kolinomimeetikumide, aga ka sarnase toimega antikoliinesteraasi ravimite manustamise tagajärg). Paralüütiline mioos on pupilli laiendava lihase sümpaatilise innervatsiooni pärssimise tagajärg, mis esineb eelkõige Horneri sündroomi korral. Mõõdukas kahepoolne mioos koos õpilaste puutumatu reaktsiooniga valgusele - joonis 1. 30.2. Parempoolse temporotentoriaalse herniaga pupillide muutused. a — õpilaste normaalne seisund; b - okulomotoorse närvi ärritus, seoses sellega on parem pupill ahenenud; c — okulomotoorse närvi funktsiooni kaotus, varem ahenenud pupill laieneb, pupilli reaktsioon valgusele on aeglane, d — paremal on pupill laienenud, ei reageeri valgusele silma parasümpaatilise kimbu kahjustuse tõttu. okulomotoorne närv, vasakul — pupilli tõttu on silmanärvi ärrituse tõttu kitsendatud; d - okulomotoorsete närvide tugeva kahepoolse kahjustuse tõttu on mõlema külje pupillid laiad ega reageeri valgusele. Riis. 30.3. Pupillide valgusreaktsiooni uurimine nägemis- ja okulomotoorsete närvide kahjustuste diferentsiaaldiagnostikaks. a — parema nägemisnärvi kahjustus (pupillirefleksi kaare aferentne osa). Kui parem silm on valgustatud, puuduvad nii pupillide otsesed kui ka konjugeeritud reaktsioonid, vasaku silma valgustamisel kutsutakse esile mõlemad reaktsioonid; b — parema okulomotoorse närvi (pupillirefleksi kaare eferentne osa) kahjustus. Paremal ei ole pupilli otsest reaktsiooni valgusele, samas on säilinud vasaku silma pupilli sõbralik reaktsioon. Kui vasak silm on valgustatud vasakult, tekib pupilli reaktsioon valgusele, samas kui parema silma pupilli sõbralik reaktsioon puudub. märgatav une ajal, samuti kahepoolse kahjustusega dientsefaalses piirkonnas ja selle tsentraalse transtentoriaalse herniaga. Täpseid valgusele reageerivaid õpilasi täheldatakse ajusilda kahjustamisel või narkojoobes. Sellistel juhtudel õpilaste valgusreaktsiooni tuvastamiseks peaksite kasutama suurendusklaasi (luupi). Müdriaas on pupilli laienemine. See võib olla patoloogiline, kui selle läbimõõt tavalise valgustuse korral on üle 4,5 mm. Paralüütiline müdriaas on okulomotoorse närvi parasümpaatiliste struktuuride düsfunktsiooni ja õpilast ahendava lihase halvatuse tagajärg. Seega võib koomas oleva patsiendi õpilase ühepoolne laienemine valgusreaktsiooni puudumisel olla tingitud okulomotoorse närvi või ajuvarre kokkusurumisest temporotentoriaalse hernia tõttu (Hutchinsoni pupill). Selline ravimitest põhjustatud müdriaas võib olla atropiini või teiste M-antikolinergiliste ravimite lahuse silma tilgutamise tagajärg. Pupilli paralüütilise laienemisega on häiritud selle otsene ja sõbralik reaktsioon valgusele. Spastiline müdriaas on laieneva lihase kontraktsiooni tagajärg, mis on tingitud seda innerveerivate sümpaatiliste struktuuride ärritusest, näiteks Petit' sündroomi korral. Silma silelihaste ja selle lisandite sümpaatilist innervatsiooni tagab nn tsilospinaalne keskus, mida esindavad seljaaju segmentide CVI1, - Th(, külgmiste sarvede rakud, millel on ühendused seljaaju tagumise rühmaga. hüpotalamuse piirkonna tuumad, mis läbivad tüvestruktuuride tegmentumit ja seljaaju tsentraalset hallollust.Siin paiknevatest vegetatiivsetest rakkudest väljuvad preganglionilised kiud, mis läbivad vastavaid eesmisi seljaaju juuri, seljaajunärve ja valget sidet oksad, tungivad paravertebraalsesse sümpaatilisesse ahelasse stellaatganglioni tasandil.Olles läbinud stellaatsed ja keskmised emakakaela sõlmed, jõuavad nad ülemise emakakaela ganglioni rakkudeni, kus sümpaatilised impulsid lülituvad preganglionaalsetelt kiududelt selle sõlme rakkudesse ja nende aksonid, mis on postganglionilised kiud. Viimased moodustavad välise unearteri ja selle okste sümpaatilised põimikud, tungivad orbiidile ja jõuavad silma silelihasteni: laieneva lihase pupilli (m. dilatator pupillae), orbitaallihas (t. orbitalis) ja silmalau kõhre ülemine lihas (t. tarsalis superior). Nende innervatsiooni rikkumine, mis tekib siis, kui mis tahes osa tsilospinaalkeskuse sümpaatiliste impulsside teest on kahjustatud, põhjustab nende lihaste pareesi või halvatuse. Sellega seoses tekib patoloogilise protsessi kõrval Horneri sündroom (Claude Bernard-Horneri sündroom), mis väljendub õpilase ahenemises (paralüütiline mioos), väikeses (1-2 mm) enoftalmoses ja nn pseudoptoosis (lõtvumine). ülemine silmalaud), põhjustades mõningast ahenevat palpebraalset lõhet. Tänu Horneri sündroomi poolse pupilli sulgurlihase parasümpaatilise innervatsiooni säilimisele säilivad pupillide reaktsioonid valgusele (vt täpsemalt ptk 13). Sümpaatiliste närvistruktuuride ärritus võib põhjustada Petit'i sündroomi ("tagurpidi" Horneri sündroom) väljakujunemist - pupilli ja silmalõhe laienemist, kerget eksoftalmost. Kogu sümptomite triaadi ilmnemine tsilospinaalkeskusest impulsse juhtivate sümpaatiliste struktuuride ärrituse tõttu ei ole vajalik. Sagedamini kohtab ainult anisokooriat, mis on tingitud pupilli laienemisest sümpaatiliste struktuuride ärrituse poolel. Sellise anisokooria põhjuseid on palju. Üks neist võib olla tuberkuloosikolle kopsu tipus (Roke'i sümptom). Vasakpoolse õpilase laienemine tekib mõnikord südame hüpertroofia, aordikaare aneurüsmi tõttu. Aordiklapi puudulikkuse korral on võimalik pupillide pulsatsioon: pupillid tõmbuvad süstoli ajal kokku ja laienevad südame diastoli ajal (Landolfi märk). Tulenevalt asjaolust, et tsilospinaalkeskus saab impulsse hüpotalamuse tagumiste osade ergotroopsetelt struktuuridelt, läbides seljaaju pagasiruumi ja emakakaela segmente, võib kesknärvisüsteemi nende osade kahjustus põhjustada ka ilminguid. paralüütiline parees või sümpaatilise innervatsiooniga silma silelihaste halvatus. Sellised silmade silelihaste, eriti pupilli laiendava lihase talitlushäired on üks ajutüve tegmentumi kahjustuse tunnuseid ja võivad avalduda eelkõige teatud kooma vormide korral. Sellistel juhtudel tuvastatud pupillide häirete olemus võib aidata lahendada tüve patoloogiliste ilmingute põhjuse ja mõnikord ka kooma põhjuse. Kitsad pupillid, mis reageerivad valgusele (paralüütiline mioos), võivad viidata kooma metaboolsele olemusele või selle seisundile, mis on tingitud aju dientsefaalse osa kahjustusest. Keskmise suurusega pupillid, mis valgusele ei reageeri, on tavaliselt keskaju katuse kahjustuse tagajärg. Lai pupill, mis ei reageeri valgusele, viitab autonoomsete parasümpaatiliste tuumade ipsilateraalsele kahjustusele keskaju tegmentumis, okulomotoorse närvi juurtes või tüves. Väga kitsad (täpsed) pupillid, mille reaktsioon valgusele on terve, on märk aju silla kahjustusest. Nendest reeglitest on erandeid. Seega on metaboolse kooma korral, mis on põhjustatud mürgistusest antikolinergiliste (kolinolüütiliste) ravimitega (atropiin, skopolamiin jne), pupillid järsult laienenud ega reageeri valgusele (paralüütiline müdriaas). Laiad pupillid, mis ei reageeri valgusele, täheldatakse grand mal krambihoo ajal, on iseloomulikud raskele hüpotermiale ja võivad olla ajusurma tunnuseks. Tuleb meeles pidada, et pupillide suurust ja nende reaktsiooni valgusele võivad mõjutada ka visuaalse analüsaatori süsteemi erinevate osade ja okulomotoorse närvisüsteemi parasümpaatilise osa struktuurid. Seega kaasneb võrkkesta või nägemisnärvi kahjustusest põhjustatud nägemise olulise langusega ja eriti ühe külje pimedusega anisokoria, mis on tingitud õpilase laienemisest nägemisteravuse languse poolel, samas kui otsest reaktsiooni ei toimu. pupillist heledaks, kuid sõbralik – säilinud (Huni sümptom). Kahepoolse pimeduse korral, mis on tekkinud nägemissüsteemi kahjustuse tõttu võrkkestast subkortikaalsetesse keskustesse, on pupillid laienenud ja puudub õpilaste otsene või koostöövõimeline reaktsioon valgusele. Pupillide laienemine võib esineda intensiivse peavaluga hüpertensiivse kriisiga patsientidel, migreenihoogudega (Roederi sümptom), aga ka teiste tugevate valusündroomide ja välismõjudest tekkiva valuga. Pupillide laienemise põhjuseks võivad olla stressirohked psühholoogilised traumad ja häirivad olukorrad. Neurosüüfilise puhul täheldatakse sageli anisokooriat ja pupillide deformatsiooni, siis on võimalik ka pupillide väärastunud reaktsioon valgusele (laienemine võrkkesta valgustuse suurenemisel ja pupillide ahenemine nende tumenemisel – Goversi pupillide sümptom). Robertsoni (Argyll Robertsoni) sündroom on laialdaselt tuntud neurosüüfilise puhul, mida iseloomustab õpilaste otsese ja sõbraliku reaktsiooni puudumine valgusele, samas kui nende reaktsioon lähenemisele ja akommodatsioonile jääb puutumatuks, samas kui pupillid on tavaliselt kitsad ja võivad olla ebaühtlased. ja deformeerunud. Tuleb meeles pidada, et Robertsoni sündroom on mittespetsiifiline ja esineb mõnikord keskaju kasvaja või traumaatilise kahjustuse või suhkurtõvega. Selle põhjuseks on silma silelihaste parasümpaatilise innervatsiooni rikkumine, mis on tingitud parasümpaatiliste Edinger-Westphali tuumade rakkude ärritusest keskaju tegmentumis. Epideemilise entsefaliidi korral on võimalik "vastupidine" Robertsoni sündroom: õpilaste reaktsiooni puudumine majutusele ja konvergentsile, samas kui õpilaste otsene ja sõbralik reaktsioon valgusele säilib. Hutchinsoni pupill on pupilli laienemine ja selle otsese ja koostöövalmiduse valgusele reageerimise häire. See on märk supratentoriaalsest, sageli ajalisest kasvajast või hematoomist, mis põhjustab ajukoe herniatsiooni sündroomi Bichati lõhesse ja okulomotoorse närvi kokkusurumist. Pupilli laienemine patoloogilise protsessi küljelt võib olla ka Knappi sündroomi tunnuseks, mille puhul ajuvarre kokkusurumise tõttu sarnases olukorras koos teise poole pupilli homolateraalse laienemisega tekib tsentraalne hemiparees. . Anisokooriat progresseeruva halvatuse korral tuntakse Baillargeri märgina, mis sai nime seda märki kirjeldanud prantsuse psühhiaatri J. Baillargeri (1809-1890) järgi. Parema pupilli laienemisest tingitud anisokoria võib olla pimesoolepõletiku või koletsüstiidi (Moskovski sümptom) märk. Kavernoosse siinuse seina sündroomi (Foy sündroom), Weberi, Benedicti ja Claude'i sündroome kirjeldatakse 11. peatükis. Seega annab silmade ja nende lisandite, pilgu ning silma välis- ja siselihaste innervatsiooni tagavate kraniaalnärvide seisundi uurimine väga olulist teavet patoloogilise protsessi teema ja olemuse kohta, mis võimaldab meil. töötada välja igal konkreetsel juhul kõige ratsionaalsem meditsiiniline taktika.

Pilet 16

Silma autonoomne innervatsioon tagab õpilase laienemise või ahenemise (Mm. dilatator et sphincter pupillae), majutus (tsiliaarlihas - M. ciliaris), teatud silmamuna asend orbiidil (orbitaallihas - M. orbitalis) ja osaliselt - ülemise silmalau tõstmine (silmalau kõhre ülemine lihas - M. tarsalis superior).

Pupilli sulgurlihast ja akommodatsiooni määravat tsiliaarlihast innerveerivad parasümpaatilised närvid, ülejäänud sümpaatilised. Sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni samaaegse toime tõttu viib ühe mõju kaotamine teise domineerimiseni.

Parasümpaatilise innervatsiooni tuumad asuvad ülemise kolliikulite tasemel, need on osa III kraniaalnärvist (Yakubovich-Edinger-Westphali tuum) - õpilase sulgurlihase jaoks ja Perlia tuum - ripslihase jaoks. Nendest tuumadest pärit kiud lähevad kolmanda närvi osana tsiliaarsesse ganglioni, kust pärinevad postganglionilised kiud lihasesse, mis ahendab pupilli ja ripslihast.

Sümpaatilise innervatsiooni tuumad paiknevad seljaaju külgmistes sarvedes Q-Th 1 segmentide tasemel. Nende rakkude kiud suunatakse piiritüvesse, ülemisse emakakaela ganglioni ja seejärel läbi sisemiste unearterite, selgroo- ja basilaararterite põimiku vastavatesse lihastesse. (Mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).

Yakubovich-Edinger-Westphali tuumade või neist tulevate kiudude kahjustuse tagajärjel tekib õpilase sulgurlihase halvatus, samas kui pupill laieneb sümpaatiliste mõjude ülekaalu tõttu. (müdriaas). Kui Perlia tuum või sealt tulevad kiud on kahjustatud, on majutus häiritud.

Tsiliospinaalkeskuse või sellest tulevate kiudude kahjustus viib pupilli ahenemiseni (mioos) parasümpaatiliste mõjutuste ülekaalu tõttu silmamuna tagasitõmbumise tõttu (enoftalmos) ja lihtne palpebraalse lõhe ahenemineülemise silmalau pseudoptoosi ja kerge enoftalmuse tõttu. Seda sümptomite triaadi - mioos, enoftalmos ja silmalõhe ahenemine - nimetatakse Bernard-Horneri sündroom, sealhulgas higistamishäired samal näopoolel. Mõnikord täheldatakse ka seda sündroomi iirise depigmentatsioon. Bernard-Horneri sündroomi põhjustab kõige sagedamini seljaaju külgmiste sarvede kahjustus C 8 -Th 1 tasemel, sümpaatilise tüve piiripealsete kaelaosade või unearteri sümpaatilise põimiku kahjustus, harvem tsilospinaalkeskuse (hüpotalamus, ajutüvi) kesksete mõjude rikkumine. Ärritus need piirkonnad võivad põhjustada silmamuna eendumist (eksoftalmos) ja pupillide laienemine (müdriaas).

Robertsoni (Argyll Robertsoni) sündroom on laialdaselt tuntud neurosüüfilise puhul, mida iseloomustab õpilaste otsese ja sõbraliku reaktsiooni puudumine valgusele, samas kui nende reaktsioon lähenemisele ja akommodatsioonile jääb puutumatuks, samas kui pupillid on tavaliselt kitsad ja võivad olla ebaühtlased. ja deformeerunud. Tuleb meeles pidada, et Robertsoni sündroom on mittespetsiifiline ja esineb mõnikord keskaju kasvaja või traumaatilise kahjustuse või suhkurtõvega. Selle põhjuseks on silma silelihaste parasümpaatilise innervatsiooni rikkumine, mis on tingitud parasümpaatiliste Edinger-Westphali tuumade rakkude ärritusest keskaju tegmentumis. Epideemilise entsefaliidi korral on võimalik "vastupidine" Robertsoni sündroom: õpilaste vähene reaktsioon akommodatsioonile ja konvergentsile, säilitades samal ajal õpilaste otsese ja sõbraliku reaktsiooni valgusele.

2. Ajuinfarkt. Etioloogia, patogenees, kliiniline pilt, diagnoos, ravi, ennetamine. Isheemiline insult (ajuinfarkt) on äge ajuvereringe häire, mille puhul erinevalt mööduvast ajuvereringe häirest püsivad närvisüsteemi kahjustuse sümptomid kauem kui ööpäeva.

Etioloogia ja patogenees

Kaasasündinud südamehaigused, mis põhjustavad CVA-d: vaheseina defektid, avatud Botalovi juha, aordiava ja mitraalklapi stenoos, aordi koarktatsioon, komplekssed südamedefektid jne.

Omandatud südamehaigused: reuma, klapiproteesid, endokardiit, kardiomüopaatia, müokardiit, rütmihäired jne.

Veresüsteemi haigused ja koagulopaatia: hemoglobinopaatiad, trombotsütoos, polütsüteemia, leukeemia, VDS, antifosfolipiidide sündroom, kaasasündinud hüübimishäired, pahaloomulised kasvajad.

Isheemia tekib siis, kui sUA langeb alla 20 ml 100 g/min kohta (normaalne 50-60).Pöördumatud muutused tekivad neuronites mõne minuti jooksul. Anaeroobne ainevahetus põhjustab atsidoosi.

Laktaatsidoos koos hüpoksiaga häirib ensüümsüsteemi tööd: ioonide transporti, mis põhjustab raku ioonide homöostaasi häireid.

Ergastavate neurotransmitterite vabanemine rakkudevahelisse ruumi on oluline: glutamaat ja aspartaat, nende tagasihaarde puudulikkus astroglia poolt, glutamaadi NMDA retseptorite üleergastumine ja nende poolt kontrollitavate Ca kanalite avanemine, mis põhjustab Ca täiendava sissevoolu neuronitesse.

Seega aktiveeritakse ensüümid lipaasid, proteaasid, endonukleaasid.

Hüpoksia tingimustes toimub neurotransmitterite aktiivsuse muutus

Neurotransmitterite kontsentratsioon rakkudevahelises ruumis väheneb

Vahendajad inaktiveeritakse ensümaatilise deamineerimise ja oksüdatsiooni teel

Neurotransmitterid tungivad läbi kahjustatud BBB verre

Mitokondrite ülekoormus tekib oksüdatiivse fosforüülimise protsessi lahtiühendamisel ja katabolismi protsessid intensiivistuvad.

Sisu suureneb rakusisene kaltsium.

Fosfolipiidide lagunemine intratsellulaarsete organellide membraanides ja raku välismembraanis suurendab lipiidide peroksüdatsiooni ja moodustumist. vabad radikaalid

Vabade hapnikuradikaalide ja lipiidperoksiidide moodustumine on neurotoksiline tegevus ja põhjused närvikoe nekroos.

Isheemia ja hüpoksia suurendavad tootmist erutav aminohapped (EAA) (glutamiin- ja asparagiinhape ) ajukoores ja basaalganglionides.

Seotud ioonikanalitega (nagu NMDA) retseptorite aktiveerimine rakusurma intratsellulaarse kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemise tõttu.

Erutav aminohapped (EAA-d) häirivad faktoreid, mis tavaliselt kontrollivad apoptoos, mis suurendab programmeeritud rakusurma protsessi tempot ja raskust.

Lokaalse isheemia korral moodustub neuronite pöördumatute muutustega piirkonna ümber tsoon, mille verevarustus on alla normaalse taseme, kuid üle 10-15 ml 100 g/min kohta (pöördumatute muutuste kriitiline lävi), nn. helistas. "Penumbra" - penumbra. Penumbra – isheemiline penumbra, isheemiline tsoon infarktikoha ümber

Rakusurm selles piirkonnas suurendab kahjustuse suurust, kuid need rakud võivad teatud aja jooksul elujõuliseks jääda. Nende lagunemist saab vältida verevoolu taastamise ja kasutamisega neuroprotektorid.

Seda perioodi nimetatakse "terapeutiliseks aknaks". aeg, mille jooksul võivad terapeutilised meetmed, mille eesmärk on rakkude säästmine isheemilises penumbra piirkonnas, olla kõige tõhusamad

Patoloogilised muutused arenevad kahjustuses 2-3 päevast kuni 7 päevani, olenevalt veresoonkonna kompensatsioonivõimest ja kuni aju ainevahetuse insuldi seisundini.

Diagnostika

Tavaliselt eristatakse väikeseid insulte kerge kulgemise ja pöörduva neuroloogilise defitsiidiga (neuroloogilised sümptomid

kaovad kuni kolme nädala jooksul) ja suured, mis on palju raskemad, raskete ja pöördumatute neuroloogiliste ilmingutega.

Insuldi arengu variandid.

■ Äge (30-35% juhtudest) – neuroloogilised sümptomid tekivad mõne minuti kuni tunni jooksul.

■ Alaäge (40–45% juhtudest) – sümptomid suurenevad järk-järgult mitmelt tunnilt nädalani.

■ Krooniline (20-30% juhtudest) - üle 7 päeva.

Üldised aju sümptomid väljenduvad peamiselt insuldi ägedas arengus. Reeglina tekib selline insuldi areng pärast emotsionaalseid kogemusi.

Isheemilise insuldi alaägeda ja kroonilise arenguga esineb sageli peavaluhoogude kujul "eelkäijaid"; tuimus põskedes, kätes, jalgades; kõne raskused; pearingluse hood, silmade tumenemine; nägemisteravuse vähenemine; südamelöögid. Need ilmingud on lühiajalised. Selle haiguse arenguga domineerivad fokaalsed sümptomid aju sümptomite suhtes. Fokaalsete sümptomite tüüp sõltub insuldi asukohast.

Näiteks sisemise unearteri tromboosiga tekivad näo alumiste lihaste hemiparees ja parees, intellektuaal-mnestilised häired, kõnehäired, optilist-püramiidsündroom ehk homonüümne hemianopsia, samuti tundlikkushäired. 25% juhtudest on stenoosi piirkonnas kuulda süstoolset nurinat, 17%-l on palpatsiooniga tuvastatav unearteri pulsatsiooni vähenemine ja valu. 20% patsientidest kogevad epilepsiahooge. Patsiendid kurdavad sageli bradükardia või tahhükardia rünnakuid, mis on põhjustatud unearteri siinuse osalemisest aterosklerootilises protsessis. Silmapõhja uurimisel tuvastatakse kahjustatud poolel nägemisnärvi ketta lihtne atroofia.

Sisemise unearteri tromboosiga võib mõni aeg pärast insuldi tekkimist tekkida trombi rekanalisatsiooniga seotud neuroloogiliste häirete kiire taastumine. Kuid tulevikus esineb sageli veresoone korduv oklusioon koos trombi suurenemisega ja selle levimisega Willise ringi veresoontesse. Sel juhul halveneb patsiendi seisund uuesti ja on võimalik isegi surm.

See sümptomite kolmik- mioos, enoftalmos ja silmalõhe ahenemine - nimetatakse Bernard-Horneri sündroomiks. Selle sündroomi korral täheldatakse mõnikord ka iirise depigmentatsiooni.

“Laste neuroloogia”, O. Badalyan