Lihased, kõõlused, fastsia, alajäseme luud osalevad süvendite, kanalite, soonte, avade moodustamisel, milles asuvad närvid, veresooned, lümfisõlmed ja veresooned.
Alajäsemete vöö piirkond
Alajäseme vöö piirkonnas eristatakse suprapiriformset foramen (foramen suprapiriforme); infrapiriform foramen (foramen infrapiriforme); obturaatorkanal (canalis obturatorius); lihaslünk (lacuna musculorum); veresoonte lacuna (lacuna vasorum).
Suprapiriformne foramen (foramen suprapiriforme)(Joon. 102 (3)) ja infrapiriformne ava (foramen infrapiriforme)(Joon. 102 (4)) paiknevad suuremas istmikunärvis piriformis lihase (m. piriformis) kohal ja all. Arterid, veenid ja närvid läbivad supragiriformseid ja infrapiriformseid avasid.
Obturaatori kanal (canalis obturatorius)(joonis 102 a) on 2–2,5 cm pikkune, paikneb ummistusava (5) ülaosas häbemeluu ülemise ramuse obturaatori soone ning sisemise sulgurlihase ülemise serva ja obturaatori vahel. membraan. Obturaatori kanalis on samanimelised veresooned ja närvid. Obturaatori kanal ühendab vaagnaõõne reie mediaalse osaga.
Lihaslakuna (lacuna musculorum) Ja veresoonte lünk (lacuna vasorum)(joon. 109 a) moodustuvad kubeme sideme all oleva ruumi jagamisel niudelihase sidekirme lõiguga, mis on nn. iliopektiinaalvõlv (arcus iliopectineus)(1). See kaar sulandub ülalt kubeme sidemega (4), altpoolt häbemeluu periostiga (5). Väljaspool arcus iliopectineust on lihaslakuna (lacuna musculorum) (2); see sisaldab niudelihast (musculus iliopsoas) ja reieluunärvi (nervus femoralis). Sisemiselt arcus iliopectineus'est on veresoonte lacuna (lacuna vasorum) (3), milles paiknevad reieluuarter (arteria femoralis) (lateraalselt) ja reieveen (vena femoralis) (mediaalselt).
Lihaste ja veresoonte lünkade kaudu suhtleb vaagnaõõs reie eesmise piirkonnaga.
Reie piirkond
Puusapiirkonnas on reieluu kolmnurk (trigonum femorale); nahaalune lõhe (hiatus saphenus); reieluu kanal (canalis femoralis) (reieluu songa korral); iliopectineal soon (fossa) (sulcus (fossa) iliopectinea); reieluu soon (sulcus femoralis); aduktorkanal (canalis adductorius).
Reieluu kolmnurk (trigonum femorale)(joonis 104 a) paistab silma reie esipinnal. Selle piirid: kubeme side (ligamentum inguinale) (14) (ülal), sartoriuslihas (musculus sartorius) (1) (külgsuunas) ja pika liitelihase serv (musculus adductor longus) (11) (mediaalselt).
Subkutaanne lõhe (hiatus saphenus)(joonis 109 b (3)) asub kubeme sideme (7) mediaalse osa all ja seda kujutab väike süvend, mis on kaetud reie lata sidekirme pindmise kihi lõiguga; seda fastsia piirkonda nimetatakse cribriform fastsia (fascia cribrosa). Subkutaanne vahe on piiratud poolkuukujuline serv (margo falciformon) (4), millel on ülemine sarv (cornu superius) (5) ja alumine sarv (cornu inferius)(6). Alumise sarve ees on reieluuveeni voolav suur saphenoosveen (vena saphena magna) (8). Reeglina asub lümfisõlm nahaaluses pilus.
Reieluu kanal (canalis femoralis)(tavaliselt puudub, kuid tekib reieluu songa tekkimisel) paikneb vaskulaarse lünka (lacuna vasorum) mediaalses osas. Sellel on 3 seina: 1 esisein moodustub kubeme sideme (ligamentum inguinale) ja sellega sulandunud faltsiformi serva ülemisest sarvest (cornu superius margo falciformis); 2 tagasein mida esindab reie fastsia lata sügav kiht (9); 3 külgmine sein moodustatud reieluuveenist (10). Alates kõhuõõnest on reieluu kanal sisemine reieluu ring (anulus femoralis)(kanali sisselaskeava); selle piirid: mediaalsel küljel lakunaarside (ligamentum lacunare)(11), külgmisel küljel - reieluuveen, ülal - kubeme side, allpool - pektine side (lig.pectineale); väline (väljalaskeava) auk Reieluu kanal on piiratud poolkuukujulise servaga (margo falciformis) (4).
Iliopectineal soon (fossa) (sulcus iliopectineus, seu fossa iliopectinea)(joonis 104 a, c) asub reieluu kolmnurga ülemises osas ja seda kujutab süvend pektiselihase (10) (mediaalselt) ja niudelihase (15) (külgsuunas) vahel. Selle soone (kaevu) põhjas on reiearter, veen ja saphenoosnärv.
Reieluu soon (sulcus femoralis) on niudesoole soone distaalne jätk. Selle seinad moodustavad pikad aduktorlihased ja suured aduktorlihased (musculus adductor longus) (11) (et musculus adductor magnus) (13) (mediaalselt) ja vastus medialis (musculus vastus medialis) (5) (külgsuunas). Ees katab reieluu soont sartilihas (musculus sartorius) (1).
Adductor kanal (canalis adductorius)- reieluu soone jätkumine allapoole (joon. 104 c). Sellel on kolm seina: 1 külgmine sein moodustatud vastus medialis (musculus vastus medialis) (5); 2 mediaalne sein, mida esindab suur aduktorlihas (musculus adductor magnus) (13); 3 esisein, mis on fastsia lata osa, mis liigub vastus medialisest adductor magnus lihasesse. See sidekirme osa näeb välja nagu tihe kõõlusplaat ja seda nimetatakse lamina vastoadductoria(16).
Adduktorkanalil on 3 auku: 1 ülemine auk piiratud samade koosseisudega kui adduktorkanali seinad; 2 alumine auk(joon. 101) esitatakse kõõluste lõhe (hiatus tendineus)(5) suure adductor lihase (4) kõõluses; 3 eesmine auk- väike vahe aduktori kanali eesmises seinas, mille kaudu väljuvad põlve laskuv arter ja saphenoosnärv. Reiearter ja veen läbivad kanalit.
Põlve piirkond
Põlvepiirkonna oluline moodustis on popliteaalne lohk (fossa poplitea) (joon. 104 b).
Popliteaalne lohk (fossa poplitea)(17) asub põlve tagumises piirkonnas (regio genus posterior), on rombikujuline. Ülevalt piiravad seda lohku poolmembraanne lihas (musculus semimembranosus) (9) (mediaalselt) ja biitseps femoris (musculus biceps femoris) (6, 7) (külgmiselt). Allpool on popliteaalse lohu piire esindatud gastrocnemius lihase (musculus gastrocnemius) mediaalse (18) ja külgmise (19) peaga. Popliteaalse lohu põhja moodustavad reieluu popliteaalpind (facies poplitea) ja põlveliigese kapsel. Popliteaalne lohk sisaldab popliteaalseid veresooni ja sääreluu närvi.
Sääre piirkond
Sääre piirkonnas on 3 kanalit: 1 - pahkluu-popliteaalne kanal (canalis cruropopliteus); 2ülemine muskulofibulaarne kanal (canalis musculoperoneus superior); 3alumine muskulofibulaarne kanal (canalis musculoperoneus inferior).
Hüppeliigese-popliteaalne kanal (canalis cruropopliteus) algab popliteaalse lohu alumisest nurgast. Kanalil on esi- ja tagaseinad. Eesseina moodustab sääreluu tagumine lihas (musculus tibialisposterior), pahkluu-popliteaalkanali tagumist seina esindab tallalihas (musculus soleus). Hüppeliigese-popliteaalkanalil on 3 ava: 1-sisend (ülemine), 2-eesmine, 3-väljund (alumine). Ülemine (sisselaskeava) auk piirneb eestpoolt põlvelihase (musculus popliteus), tagantpoolt tallalihase kõõlusvõlviga (arcus tendineus musculi solei). Eesmine auk paikneb luudevahelise membraani (membrana interossea) ülemises kolmandikus. Alumine (väljalaskeava) auk paikneb sääre distaalse kolmandiku mediaalses osas, kus tallalihas läheb üle kõõluse (Achilleuse) kõõlusse. Sääreluu arter, veenid ja närv asuvad hüppeliigese-popliteaalkanalis.
Ülemine lihas-fibulaarne kanal (canalis musculoperoneus superior) algab pindluu pea tagant. Kanal paikneb pindluu külgpinna ja pika peroneuslihase (musculus peroneus longus) vahel. Üldine peroneaalne närv läbib ülemist lihas-fibulaarset kanalit.
Alumine muskulofibulaarne kanal (canalis musculoperoneus inferior) algab sääre keskmisest kolmandikust ja on justkui pahkluu-popliteaalkanali haru. Kanalil on 2 seina: 1 ees moodustavad pindluu (perone) ja 2 tagumine, mida esindavad suure varba pikk painutaja (musculus flexor hallucis longus) ja sääreluu tagumine lihas (musculus tibialisposterior). Peroneaalne arter ja veenid läbivad alumise lihas-fibulaarse kanali.
Jalade piirkond
Jala tallapinnal on 2 soont: 1 - mediaalne tallavagu (sulcus plantaris medialis) ja 2 - külgmine tallavagu (sulcus plantaris lateralis).
Mediaalne plantaarne soon (sulcus plantaris medialis) piirdub varvaste lühikese fleksoriga (musculus flexor digitorum brevis) ja tallalihaste mediaalse rühmaga.
Külgmine plantaarne soon (sulcus plantaris lateralis) paikneb varvaste lühikese painutaja (musculus flexor digitorum brevis) ja jalatalla külgmise lihasrühma vahel.
Samanimelised jalatalla veresooned ja närvid paiknevad mediaalses ja külgmises plantaarses soontes.
Kubeme sideme taga on lihas- ja veresoonkonna lüngad, mida eraldab niudeluu kaar. Kaar ulatub kubeme sidemest kuni iliopubic eminentsini.
Lihaslünk paikneb selle kaare külgmiselt, eesmisest ja ülalt piiratud kubeme sidemega, tagantpoolt niudeluu ja mediaalsest küljest niude- ja niudevõlviga. Lihaselakuna kaudu väljub niudelihas vaagnaõõnest koos reieluu närviga reie eesmisse piirkonda.
Vaskulaarne lünk paikneb niude- ja niudevõlvi mediaalselt; seda piirab eest ja ülalt kubemeside, tagant ja alt pektineaalsidemega, külgmiselt niude- ja niudeluuvõlviga ning mediaalsel küljel lakunaarsidemega. Reiearter ja veen ning lümfisooned läbivad veresoonte lünka.
REIEELU KANAL
Reie esipinnal on reieluu kolmnurk (Scarpa kolmnurk), mis on ülalt piiratud kubeme sidemega, külgmiselt sartoriuse lihasega ja mediaalselt pikisuunalise aduktorlihasega. Reieluu kolmnurga sees, reie fastsia lata pindmise kihi all, on näha hästi piiritletud niudeluu soon (fossa), mida piirab mediaalne pool pektineuslihas ja külgmiselt kaetud niudelihased. iliopectineal fastsia poolt (reie fastsia lata sügav plaat) . Distaalses suunas jätkub see vagu nn reieluu sooneks, mediaalsest küljest piiravad seda pikad ja suured aduktorlihased ning külgmiselt vastus medialis lihas. Allpool, reieluu kolmnurga tipus, läheb reieluu soon adduktorkanalisse, mille sisselaskeava on peidetud sartoriuse lihase alla.
Reieluu kanal moodustub reieluu kolmnurga piirkonnas reieluu songa tekkimise ajal. See on reieluuveeni mediaalne lühike lõik, mis ulatub reieluu siserõngast saphenoosse lõheni, mis songa korral muutub kanali väliseks avauks. Sisemine reieluu ring asub vaskulaarse lünka mediaalses osas. Selle seinad on ees - kubeme side, tagantpoolt - pektine side, mediaalselt - lacunar side ja külgmiselt - reieluu veen. Kõhuõõne küljelt suletakse reieluurõngas kõhu põikfastsia osaga. Reieluukanalil on 3 seina: eesmine sein on kubeme side ja sellega sulandunud fastsia lata falkaadi serva ülemine sarv, külgsein on reieluu veen, tagasein on fastsia lata katte sügav plaat. pektiine lihas.
Testiküsimused loengu jaoks:
1. Kõhulihaste anatoomia: kinnitus ja funktsioon.
2. Kõhu valge joone anatoomia.
3. Kõhu eesseina tagumise pinna reljeef.
4. Kubemekanali moodustumise protsess seoses sugunäärme laskumisega.
5. Kubemekanali ehitus.
6. Otsese ja kaldus kubemesongide moodustumise protsess.
7. Lünkade struktuur: vaskulaarne ja lihaseline; skeem.
8. Reieluu kanali ehitus.
Loeng nr 9
Pehme raam.
Loengu eesmärk. Tutvustada õpilasi inimkeha sidekoe struktuuride probleemistiku hetkeseisuga.
loengu kava:
1. Pehme raami üldised omadused. Inimese fastsia klassifikatsioon.
2. Fastsiamoodustiste leviku üldtunnused inimkehas.
3. Inimese jäsemete fastsiaalsete moodustiste jaotumise põhimustrid.
4. Fastsiakatete kliiniline tähtsus; kodumaiste teadlaste roll nende uurimuses.
Lihaste, veresoonte ja närvide fastsiakatete uurimise ajalugu algab hiilgava vene kirurgi ja topograafilise anatoomi N.I. Pirogov, kes külmunud surnukehade lõigete uuringu põhjal paljastas veresoonte fastsiaalsete ümbriste struktuuri topograafilised-anatoomilised mustrid, mille ta võttis kokku aastal. kolm seadust:
1. Kõigil peamistel veresoontel ja närvidel on sidekoe kestad.
2. Jäseme ristlõikel on need kestad kolmnurkse prisma kujuga, mille üks sein on ühtlasi lihase fastsiaalse ümbrise tagumine sein.
3. Veresoonte ümbrise tipp on otseselt või kaudselt seotud luuga.
Lihasrühmade enda fastsia tihendamine viib moodustumiseni aponeuroosid. Aponeuroosi hoiab lihaseid kindlas asendis, määrab külgmise takistuse ning suurendab lihaste toestust ja tugevust. P.F. Lesgaft kirjutas, et "aponeuroos on sama iseseisev organ kui iseseisev luu, mis moodustab inimkeha kindla ja tugeva toe ning selle paindlik jätk on fastsia." Fastsiaalseid moodustisi tuleks pidada inimkeha pehmeks, painduvaks skeletiks, mis täiendab luuskeletti, millel on toetav roll. Seetõttu nimetati seda inimkeha pehmeks skeletiks.
Fastsia ja aponeurooside õige mõistmine loob aluse hematoomi leviku dünaamika mõistmiseks vigastuste ajal, sügava flegmoni tekkeks, samuti novokaiini anesteesia juhtumi õigustamiseks.
I. D. Kirpatovsky defineerib fastsia kui õhukesi poolläbipaistvaid sidekoemembraane, mis katavad mõningaid elundeid, lihaseid ja veresooni ning moodustavad neile ümbriseid.
Under aponeuroosid See viitab tihedamatele sidekoeplaatidele, "kõõluste venitustele", mis koosnevad üksteisega külgnevatest kõõluste kiududest, toimides sageli kõõluste jätkuna ja eraldades üksteisest anatoomilisi moodustisi, nagu palmi- ja plantaaraponeuroosid. Aponeuroosid on tihedalt sulandunud neid katvate fastsiaalsete plaatidega, mis väljaspool nende piire moodustavad fastsiaalsete ümbriste seinte jätku.
FASCIA KLASSIFIKATSIOON
Struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste põhjal eristavad nad pindmist, sügavat ja elundi fastsiat.
Pindmine (subkutaanne) fastsia
, fasciae superficiales s. subcutaneae asuvad naha all ja kujutavad endast nahaaluse koe tihendust, ümbritsevad kõiki selle piirkonna lihaseid, on morfoloogiliselt ja funktsionaalselt seotud nahaaluse koe ja nahaga ning koos nendega pakuvad kehale elastset tuge. Pindmine fastsia moodustab kogu keha kui terviku kesta.
Sügav fastsia, fasciae profundae, hõlmavad sünergistlike lihaste rühma (st täidavad homogeenset funktsiooni) või iga üksiku lihase (oma fastsia, fascia propria). Kui lihase enda fastsia on kahjustatud, ulatub viimane selles kohas välja, moodustades lihase songa.
Oma fastsia(organi fastsia) katab ja isoleerib üksikut lihast või elundit, moodustades ümbrise.
Õige fastsia, mis eraldab ühe lihasrühma teisest, annab protsessid sügavale lihastevahelised vaheseinad, septa intermuscularia, mis tungib külgnevate lihasgruppide vahele ja kinnitub luudele, mille tulemusena on igal lihasgrupil ja üksikutel lihastel oma fastsiavoodid. Näiteks õla enda fastsia eraldab õlavarreluule välise ja sisemise lihastevahelise vaheseina, mille tulemusena moodustub kaks lihassängi: eesmine painutajalihaste jaoks ja tagumine sirutajalihaste jaoks. Sel juhul moodustab sisemine lihaseline vahesein, mis jaguneb kaheks leheks, õla neurovaskulaarse kimbu tupe kaks seina.
Küünarvarre patenteeritud fastsia, mis on esimest järku juhtum, eraldab lihastevahelised vaheseinad, jagades seeläbi küünarvarre kolmeks fastsiaalseks ruumiks: pindmine, keskmine ja sügav. Nendel fastsiaruumidel on kolm vastavat raku pilu. Pindmine rakuruum asub esimese lihaskihi fastsia all; keskmine rakulõhe ulatub ulnarise painutaja ja käe sügava painutaja vahel; distaalselt läheb see rakulõhe P. I. Pirogovi kirjeldatud süvaruumi. Keskmine rakuruum on ühendatud küünarluu piirkonnaga ja käe peopesa pinna keskmise rakuruumiga piki kesknärvi.
Lõpuks, nagu ütleb V. V. Kovanov, " fastsiaalseid moodustisi tuleks pidada inimkeha paindlikuks skeletiks, täiendab oluliselt luuskeletti, mis, nagu teada, mängib toetavat rolli." Seda positsiooni üksikasjalikult võib öelda, et funktsionaalses mõttes fastsia mängib paindliku koe toe rolli , eriti lihaseid. Kõik painduva inimese luustiku osad on ehitatud samadest histoloogilistest elementidest – kollageenist ja elastsetest kiududest – ning erinevad üksteisest vaid oma kvantitatiivse sisu ja kiudude orientatsiooni poolest. Aponeuroosides on sidekoe kiud range suunaga ja rühmitatud 3-4 kihti, fastsiates on orienteeritud kollageenkiudude kihte oluliselt väiksem. Kui vaadelda fastsia kihtide kaupa, siis pindmine fastsia on nahaaluse koe lisand, neis paiknevad saphenoossed veenid ja nahanärvid; Jäsemete sisemine fastsia on tugev sidekoe moodustis, mis katab jäsemete lihaseid.
KÕHUFASCIA
Kõhul on kolm fastsiat: pindmine, sisemine ja põiki.
Pindmine fastsia eraldab ülemistes lõikudes kõhulihased nahaalusest koest ja on nõrgalt väljendunud.
Oma fastsia(fascia propria) moodustab kolm plaati: pindmised, keskmised ja sügavad. Pindmine plaat katab välise kõhu kaldus lihase väliskülge ja on kõige arenenum. Kubemekanali pindmise rõnga piirkonnas moodustavad selle plaadi sidekoe kiud interpedunkulaarsed kiud (fibrae intercrurales). Niudeharja välishuule ja kubeme sideme külge kinnitatud pindmine plaat katab sperma nööri ja jätkub munandit tõstva lihase fastsiasse (fascia cremasterica). Keskmised ja sügavad plaadid oma fastsia katab kõhu sisemise kaldus lihase esi- ja tagaosa ning on vähem väljendunud.
Transversalis fastsia(fascia transversalis) katab põikilihase sisepinda ja nabast allpool tagumist sirglihast. Kõhu alumise piiri tasemel kinnitub see kubeme sideme ja niudeharja sisehuule külge. Ristfastsia joondab seestpoolt kõhuõõne eesmisi ja külgmisi seinu, moodustades suurema osa kõhusisesest fastsiast (fascia endoabdominalis). Mediaalselt, kõhu valge joone alumises segmendis, tugevdavad seda pikisuunalised kimbud, mis moodustavad nn valge joone toe. See fastsia, mis vooderdab kõhuseina sisekülge vastavalt sellega kaetavatele moodustistele, saab erinimetused (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Fastsia korpuse struktuur.
Pindmine fastsia moodustab omamoodi korpuse kogu inimkehale tervikuna. Nende enda fastsia moodustab üksikute lihaste ja elundite korpused. Fastsiakonteinerite ülesehituse korpusprintsiip on iseloomulik kõikide kehaosade (keha, pea ja jäsemete) fastsiale ning kõhu-, rinna- ja vaagnaõõne organitele; seda uuris jäsemetega seoses eriti üksikasjalikult N. I. Pirogov.
Igal jäseme osal on mitu ümbrist ehk fastsiakotti, mis paiknevad ühe luu ümber (õlal ja reiel) või kahe luu ümber (käsivarrel ja säärel). Näiteks küünarvarre proksimaalses osas saab eristada 7-8 fastsiaalset kesta ja distaalses osas - 14.
Eristama põhijuhtum (esimest järku kest), mille moodustavad kogu jäseme ümber jooksev fastsia ja teise järgu juhtumid , mis sisaldab erinevaid lihaseid, veresooni ja närve. N. I. Pirogovi teooria jäsemete sidekirme mantli struktuuri kohta on oluline nii mädaste lekete leviku, hemorraagia ajal vere leviku mõistmiseks kui ka kohaliku (ümbrise) anesteesia jaoks.
Lisaks sidekirme korpuse struktuurile tekkis hiljuti idee fastsiaalsed sõlmed , mis täidavad toetavat ja piiravat rolli. Toetav roll väljendub fastsiaalsete sõlmede ühendamises luu või luuümbrisega, tänu millele aitab fastsia kaasa lihaste tõmbejõule. Fastsiaalsed sõlmed tugevdavad veresoonte ja närvide, näärmete jne kestasid, soodustades vere- ja lümfivoolu.
Piirav roll avaldub selles, et fastsiaalsed sõlmed eraldavad osad fastsiatupe teistest ja lükkavad edasi mäda liikumist, mis fastsiaalsete sõlmede hävimisel levib takistamatult.
Fastsiaalsed sõlmed eristatakse:
1) aponeurootiline (nimme);
2) fastsiaalne-rakuline;
3) segatud.
Lihaseid ümbritsedes ja üksteisest eraldades soodustab fastsia nende isoleeritud kokkutõmbumist. Nii eraldab ja ühendab fastsia lihaseid. Vastavalt lihase tugevusele pakseneb seda kattev fastsia. Neurovaskulaarsete kimpude kohal fastsia pakseneb, moodustades kõõluste kaared.
Sügav sidekirme, mis moodustab elundite, eelkõige lihaste enda katte, on kinnitatud skeleti külge lihastevahelised vaheseinad või fastsiaalsed sõlmed. Nende fastsiate osalusel ehitatakse neurovaskulaarsete kimpude kestad. Need moodustised, justkui jätkavad luustikku, toetavad elundeid, lihaseid, veresooni, närve ning on vahelüli kiudude ja aponeurooside vahel, seega võib neid pidada inimkeha pehmeks skeletiks.
Omavad sama tähendust bursae , bursae synoviales, mis paiknevad erinevates kohtades lihaste ja kõõluste all, peamiselt nende kinnituskoha läheduses. Mõned neist, nagu on näidatud artroloogias, ühenduvad liigeseõõnde. Nendes kohtades, kus lihase kõõlus oma suunda muudab, tekib nn blokk, trohlea, mille kaudu visatakse kõõlus, nagu rihm üle rihmaratta. Eristama luuplokid, kui kõõlus on visatud üle luude ja luu pind on vooderdatud kõhrega ning luu ja kõõluse vahel paikneb sünoviaalne bursa ja kiudplokid moodustuvad fastsiaalsete sidemete poolt.
Lihaste abiaparaat hõlmab ka seesamoidsed luud ossa sesamoidea. Need moodustuvad kõõluste paksuses nende luu külge kinnitumise kohtades, kus on vaja suurendada lihasjõu võimendust ja seeläbi suurendada selle pöörlemismomenti.
Nende seaduste praktiline tähtsus:
Veresoonte eksponeerimisel nende projektsiooni ajal tuleks arvesse võtta vaskulaarse fastsiaalse ümbrise olemasolu. Veresoonte ligeerimisel ei saa ligatuuri rakendada enne, kui selle fastsiaalne ümbris on avatud.
Jäseme veresoontele väljaulatuva juurdepääsu tegemisel tuleb arvestada külgneva seina olemasolu lihaste ja veresoonte fastsiaalsete ümbriste vahel. Kui veresoon on vigastatud, võivad selle fastsiaalse ümbrise servad, mis pöörduvad sissepoole, aidata spontaanselt verejooksu peatada.
Testiküsimused loengu jaoks:
1. Pehme raami üldised omadused.
2. Kõhu fastsia klassifikatsioon.
3. Fastsiamoodustiste leviku üldtunnused inimkehas.
4. Inimese jäsemete fastsiaalsete moodustiste jaotumise põhimustrid.
Semester
Loeng nr 1
Seedesüsteemi funktsionaalne anatoomia.
Loengu eesmärk. Mõelge seedesüsteemi funktsionaalsele anatoomiale ja arenguanomaaliatele.
loengu kava:
1. Vaatleme neelu funktsionaalset anatoomiat.
2. Mõelge imemisele ja neelamisele.
3. Kaaluge kõrvalekaldeid neelu arengus.
4. Mõelge söögitoru funktsionaalsele anatoomiale.
5 Kaaluge söögitoru arenguanomaaliaid.
6. Kaaluge mao funktsionaalset anatoomiat.
7. Kaaluge kõrvalekaldeid mao arengus.
8. Avaldage kõhukelme ja selle derivaatide arengut.
9. Paljastada näo-lõualuu piirkonna arenguanomaaliaid.
10. Paljastada anomaaliaid pimesoole ja pimesoole asendis.
11 Kaaluge soolestiku ja selle soolestiku arenguanomaaliaid.
12. Mõelge Meckeli diverkullile ja selle praktilisele tähtsusele.
Planhnoloogia on sisemuse (elundite) uurimine.
Viscera s. splanchna, nimetatakse organiteks, mis asuvad peamiselt kehaõõnsustes (rindkere, kõhu ja vaagna). Nende hulka kuuluvad seede-, hingamis- ja urogenitaalsüsteemid. Siseelundid osalevad ainevahetuses; erandiks on suguelundid, millel on paljunemisfunktsioon. Need protsessid on iseloomulikud ka taimedele, mistõttu sisemisi nimetatakse ka taimede elunditeks.
NEEL
Neelu on seedetrakti esialgne osa ja samal ajal on osa hingamisteedest. Neelu areng on tihedalt seotud naaberorganite arenguga. Embrüo primaarse neelu seintes moodustuvad harukaared, millest arenevad paljud anatoomilised moodustised. See määrab neelu anatoomilise seose ja tiheda topograafilise suhte pea ja kaela erinevate organitega.
Neelu nad eritavad vibu osa, suhtlemine choanae kaudu ninaõõnde ja kuulmistoru kaudu keskkõrva trummiõõnsusega; suuosa, millesse neelu avaneb; kõriosa, kus asuvad kõri sissepääs ja söögitoru ava. Neelu on läbi neelu basilaarse fastsia kindlalt kinnitatud koljupõhja külge. Neelu limaskestal on näärmed, lümfoidkoe akumulatsioonid, mis moodustavad mandlid. Lihaseline karv koosneb vöötlihastest, mis jagunevad ahendavateks (ülemine, keskmine ja alumine) ja neelu tõstvateks lihasteks (velofarüngeaal-, stülofarüngeaal-, toru-neelu).
Neelu ninaosa on suure sagitaalse suuruse ja väikese kõrgusega, mis vastab ninaõõne nõrgale arengule. Kuulmistoru neeluava asub vastsündinul pehme suulae lähedal ja 4-5 cm kaugusel ninasõõrmetest. Torul endal on horisontaalne suund, mis hõlbustab selle kateteriseerimist läbi ninaõõne. Toruava juures on munajuhade mandlid , mille hüpertroofiaga auk surutakse kokku ja tekib kuulmislangus. Neelu ninaosas, kohas, kus neeluvõlv läheb selle tagumise seina, on neelu mandlid . Vastsündinutel on see halvasti arenenud, kuid esimesel eluaastal see suureneb ja võib hüpertroofia korral sulgeda choanae. Amygdala kasv jätkub esimeses ja teises lapsepõlves ning seejärel toimub see involutsioon, kuid sageli püsib see ka täiskasvanutel.
Orofarünks asub vastsündinutel kõrgemal kui täiskasvanutel, I - II kaelalülide tasemel ja neelu kõriosa vastab II - III kaelalülidele. Keelejuur ulatub välja neelu suuosasse, mille limaskestas asub keelemandlid . Neelu sissepääsu juures, mõlemal pool neelu, paiknevad palatiinsed mandlid. Iga mandlit asub mandliõõnes, mille moodustavad palatoglossus ja velofarüngeaalvõlv. Palatine mandli anteroinferior osa on kaetud kolmnurkse limaskestavoldiga. Mandlite kasv toimub ebaühtlaselt. Kõige kiiremat kasvu täheldatakse enne aastat, vanuses 4-6 aastat, aeglasem kasv esineb kuni 10 aastani, mil mandli mass ulatub 1 g-ni.Täiskasvanutel kaalub mandlit keskmiselt 1,5 g.
Moodustuvad neelu-, munajuha-, palatiin- ja keelemandlid lümfoidsete moodustiste neelurõngas, mis ümbritseb seede- ja hingamisteede algust. Mandlite roll seisneb selles, et mikroobid ja tolmuosakesed sadestuvad siin ja neutraliseeritakse. Immuunsuse kujunemisel on olulised lümfoidsed moodustised, need liigitatakse immuunsüsteemi organiteks. See seletab, miks vastsündinutel, kelle loomulik immuunsus on emalt edasi antud, on kurgumandlid halvasti arenenud ja kasvavad kiiresti esimestel eluaastatel, kui suureneb kokkupuude nakkusetekitajatega ja tekib immuunsus. Puberteediea alguseks mandlite kasv peatub ning vanemas eas ja seniilsuses tekib nende atroofia.
Suuõõs ja neelu teostavad imemise ja neelamise olulisi toiminguid.
Imemine sisaldab 2 faasi. Esimesel neist haaravad huuled nibu. Keel liigub tagasi, toimides vedeliku sisse imemiseks nagu süstla kolb ja keele tagumine osa moodustab soone, mille kaudu vedelik voolab keele juure. Mülohüoidlihase kokkutõmbumine langetab alalõualuu, mille tulemusena tekib suuõõnes negatiivne rõhk. See tagab imemise. 2. faasis tõuseb alalõug, alveolaarkaared suruvad nibu kokku, imemine peatub ja toimub neelamine.
NeelamineÜldiselt koosneb see 2 faasist. Keelt liigutades ei kandu toit mitte ainult hammaste lõikepinnale, vaid seguneb ka süljega. Järgmiseks tõmbuvad kokku suupõhja lihased; Hüoidluu ja kõri tõusevad, keel tõuseb ja surub toitu eest-tagasi vastu kõva ja pehme suulae. Selle liigutusega surutakse toit neelu suunas. Stilofarüngeaallihaste kokkutõmbamisel liigub keel tahapoole ja surub nagu kolb toidu läbi neelu ava neelu. Kohe pärast seda tõmbuvad kokku neelu suruvad lihased ja osa suuõõnes olevast toidust eraldub (neelu). Samal ajal tõmbuvad kokku levator ja tensor velum palatine lihased. Velum palatine tõuseb ja venib ning neelu ülemine ahendur tõmbub selle poole kokku, moodustades nn Passavani rulli. Sel juhul eraldatakse neelu ninaosa suu- ja kõriosast, toit suunatakse allapoole. Hüoidluu, kilpnääre ja krikoidkõhred ning suupõhja lihased suruvad samaaegselt epiglotti neelust kõri viiva avause servadele ning toit suunatakse neelu kõri ossa ja seejärel edasi söögitorusse.
Toit siseneb neelu laiale osale ja selle kohal tõmbuvad kokkutõmbed. Samal ajal tõmbuvad kokku stylofarüngeaalsed lihased; nende tegevusega tõmmatakse neelu toidubooluse peale, nagu sukk üle jala. Toiduboolus surutakse neelu ahendajate järjestikuste kokkutõmmetega söögitorusse, mille järel velum langeb ning keel ja kõri liiguvad allapoole.
Järgmisena hakkavad tööle söögitoru lihased. Mööda seda levib esmalt piki- ja seejärel ringikujuliste lihaste kontraktsioonide laine. Seal, kus pikilihased tõmbuvad kokku, siseneb toit söögitoru laienenud ossa ja selle koha kohal söögitoru kitseneb, surudes toitu mao poole. Söögitoru avaneb järk-järgult, segmentide kaupa.
Neelamise esimene faas on seotud keele ja suupõhjalihaste tegevusega (tahtlik faas). Kui toit läbib kurku, muutub neelamine tahtmatuks. Neelamise esimene faas on kohene. Söögitorus toimub neelamine aeglasemalt. Esimene neelamisfaas kestab 0,7-1 s ja teine (toidu läbimine söögitoru kaudu) 4-6 ja isegi 8 s. Seega on neelamisliigutused keeruline toiming, milles osalevad mitmed motoorsed süsteemid. Keele, pehme suulae, neelu ja söögitoru struktuur on neelamisfunktsiooniga väga peenelt kohandatud.
Fastsia iliaca, mis katab vaagna niude- ja niudelihaseid, on oma külgservast kubeme sideme tasemel kindlalt kokku sulanud. Niude fastsia mediaalne serv on tihedalt kinnitunud eminentia iliopectinea külge. Seda sidekirme osa nimetatakse niudeluude kaareks – arcus iliopectineus (või lig. ilio "pectineum). See jagab kogu kubeme sideme ja luude (niude- ja häbemeluu) vahele jääva ruumi kaheks osaks: lihase lacuna - lacuna musculorum (välimine). , suurem, lõik) ja vaskulaarne lacuna - lacuna vasorum (sisemine, väiksem, lõik).Lihaselakuna sisaldab m. iliopsoas, n. femoralis ja n. cutaneus femoris lateralis, kui viimane asub reieluunärvi lähedal või on selle haru.Vaskulaarlakuna läbib reieluu veresooni, mille arter (koos ramus genitalis n. genitofemoralis) asub väljastpoolt (2 cm kubeme sideme keskkohast sissepoole), veen seestpoolt.Mõlemad veresooned on ümbritsetud ühise vagiinaga, milles arter on veenist eraldatud vaheseinaga.
Lihaselikul on järgmised piirid: ees - kubeme side, taga ja väljast - ilium, seestpoolt - arcus iliopectineus. Tulenevalt asjaolust, et niudefastsia on kindlalt kubeme sidemega kokku sulanud, on kõhuõõnsus piki lihaslünka reiest kindlalt eraldatud.
Vaskulaarset lünka piiravad järgmised sidemed: ees - kubeme side ja sellega sulandunud fastsia lata pindmine kiht, taga - pektiine side, väljast - arcus iliopectineus, sees - lig. lacunare.
Lihaselünka praktiline tähtsus seisneb selles, et see võib olla reie tuberkuloosi korral lülikehadest (tavaliselt nimmepiirkonnast) tekkivate septiliste haavandite väljalaskeava. Nendel juhtudel lähevad abstsessid kubeme sideme alt läbi m paksuselt. iliopsoas või lihase ja seda katva fastsia vahel ning jäävad alumisse trohhanterisse. Siia võivad voolata ka puusaliigese abstsessid, mis läbivad liigesekapsli ja bursa ilipectinea. Äärmiselt harvadel juhtudel tekivad reieluu songad läbi lihaslünka.
Pektiinilihase ja sellest sügavamal asuva aductor brevis'e all on väline obturaatorlihas ning sulgurkanalist väljuvad veresooned ja närv.
Canalis obturatorius on osteofibroosne kanal, mis viib vaagnaõõnest reie eesmisele sisepinnale, aduktorlihaste voodisse. Selle pikkus ei ületa tavaliselt 2 cm ja selle suund on kaldu, langedes kokku kubemekanali kulgemisega. Kanali moodustab häbemeluu horisontaalsel harul olev soon, mis sulgeb soone obturaatormembraani ja mõlema sulgurlihasega. Väljalaskeava asub m taga. pectineus.
Obturaatori kanali sisu on a. obturatoria veeniga ja n. obturatorius. Nende omavaheline suhe obturaatorikanalis on sageli järgmine: närv asub väljaspool ja ees, arter asub sellest mediaalselt ja tagant ning veen mediaalselt arterist.
N. obturatorius varustab reie aduktorlihaseid. Kanalist väljumisel või kanalis jaguneb see ees- ja tagaharuks.
A. obturatoria (tavaliselt a. iliaca interna, harvem a. epigastrica inferior) kanalis endas või selle väljapääsu juures jaguneb kaheks haruks - eesmine ja tagumine. Nad anastomeerivad aa-ga. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis jne.
Herniad (herniae obturatoriae) tekivad mõnikord läbi obturaatori kanali.
Sartorius, m. sartorius. Algus: spina iliaca anterior superior. Kinnitus: tuberositas sääreluu. Funktsioon: ühendab puusa ja pöörab seda väljapoole. Innervatsioon: n. femoralis. Verevarustus: a. circumflexa femoris lateralis, a. femoralis, a. descendens geninularis.
Nelipealihased, m. reie nelipealihas: Reie sirglihas, m. rectus femoris, külgsuunas lai, m. vastus lateralis, mediaalne lai, keskmine lai. Alusta: 1 - spina iliaca anterior inferior, 2 - suurem trohhanter ja lineia aspera (nt), 3 - reieluu eesmine pind, distaalne intertrohhanteriaalsest joonest, linia aspera (mediaalhuul), 4 - reieluu keha esipind. Kinnitus: lig. põlvekedra, mis kinnitub tuberositas tibiae külge. Funktsioon: painutab reit, sirutab sääre - 1, sirutab sääre - 2,3,4. Innervatsioon: n. femoralis. Verevarustus: a. femoralis, a. sügav femoris.
Fascia lata,fastsia lata paks, on kõõlusstruktuuriga. Tiheda korpuse kujul katab see reielihased igast küljest. See sisestatakse proksimaalselt niudeharjale, kubeme sidemele, häbemelümfüüsile ja ischiumile. Alajäseme tagumisel pinnal ühendub see tuhara fastsiaga.
Ülemises kolmandikus reie eesmine piirkond, reie kolmnurga sees, koosneb reie fastsia lata kaks rekordit- sügav ja pealiskaudne. Pektiinlihast ja ees olevat distaalset niudelihast katvat sügavat plaati nimetatakse iliopektiinne sidekirme.
Kubeme sideme taga on lihaste ja veresoonte lüngad, mis on eraldatud niude- ja liigesekaar,arcus iliopectineus. Kaar ulatub kubeme sidemest kuni iliopubic eminentsini. lihaslünk,lacuna muscutorum, paikneb selle kaare külgmiselt, eesmisest ja ülalt piiratud kubeme sidemega, tagantpoolt niudeluu ja mediaalsest küljest niude- ja niudevõlviga. Lihaselakuna kaudu väljub niudelihas vaagnaõõnest koos reieluu närviga reie eesmisse piirkonda. Vaskulaarne lünk,lacuna vasorum paikneb niude- ja niudevõlvi mediaalselt; seda piirab eest ja ülalt kubemeside, tagant ja alt pektineaalsidemega, külgmiselt niude- ja niudeluuvõlviga ning mediaalsel küljel lakunaarsidemega. Reiearter ja veen ning lümfisooned läbivad veresoonte lünka.
Reie mediaalsed ja tagumised lihased ning fastsia: nende topograafia, funktsioonid, verevarustus ja innervatsioon. "Adduct" kanal.
Biitseps femoris, m. biceps femoris: pikk pea – 1, lühike pea – 2. Päritolu: ishiaalne mugul – 1, linea aspera külghuul –2. Kinnitus: caput fibulae. Funktsioon: pikendab ja pikendab reit, pöörab seda väljapoole - 1, painutab sääreosa ja - 1,2 pöörab seda väljapoole. Innervatsioon: 1 – n. sääreluu, 2 – n. fibularis communis. Verevarustus: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes.
Semitendinosus lihased, m. semitendinosus. Päritolu: ishiaalne tuberosity. Sisestamine: sääreluu tuberosity. Funktsioon: pikendab, liidab ja pöörab seespidiselt reit, venitab põlveliigese kapslit. Innervatsioon: n. sääreluu. Verevarustus: aa. perforantes.
Poolmembraanne lihas, m. poolmembraanne. Päritolu: ishiaalne tuberosity. Sisestamine: sääreluu mediaalne kondüül. Funktsioon: pikendab, ühendab ja pöörab seespidiselt reit. Innervatsioon: n. sääreluu. Verevarustus: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.
Õhuke lihas, m. gracilis. Päritolu: häbemeluu alumine haru, sümfüüsi lähedal. Sisestamine: jala sidekirme, sääreluu mugula lähedal. Funktsioon: ühendab reie, painutab sääreluu. Innervatsioon: n. obturatorius. Verevarustus: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. sügav femoris.
Pektiinlihas, m. pectineus. Algus: häbemeluu ülemine haru ja hari, lig. pubicum superior. Kinnitus: reieluu linea pectiniae (pektiine joon). Funktsioon: reie liitmine, painutamine. Innervatsioon: n. obturatorius. Verevarustus: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. sügav femoris.
Adductor longus lihas, m. adductor longus. Päritolu: häbemelümfüüsi lähedal. Sisestamine: mediaalne huul, linea aspera. Funktsioon: adukteerib ja painutab puusa. Innervatsioon: n. obturatorius. Verevarustus: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. sügav femoris.
Adductor Brevis lihas, m. adductor brevis. Päritolu: häbemeluu alumine haru. Sisestamine: mediaal linea aspera. Funktsioon: ühendab, painutab ja pöörab välispidiselt reit. Innervatsioon: n. obturatorius. Verevarustus: a. abturatoria, aa. perforantes.
Adductor magnus lihas, m. adductor magnus. Päritolu: häbemeluu ja istmiku oksad. Sisestamine: mediaalne huul, linea aspera. Funktsioon: adukteerib ja painutab puusa. Innervatsioon: n. obturatorius, n. ishiadicus. Verevarustus: a. abturatoria, aa. perforantes.
adduktor kanal,canalis adductorius(reieluu-popliteaal ehk Gunteri kanal), ühendab reie eesmise piirkonna popliteaalse lohuga. Selle kanali mediaalne sein on adductor magnus lihas, külgsein on vastus medialis lihas, eesmine sein on kiudplaat, mis levib nende lihaste vahel. Kanalil on kolm auku. Esimene on sissepääs, mis on justkui reieluu soone jätk. Teine, alumine, on adduktori kanali väljalaskeava, mida nimetatakse kõõluste vaheks (adductor magnus lihaseks). Väljumisauk asub reie tagaküljel popliteaalses lohus, suure adductor lihase kõõluste kimpude vahel, mis on kinnitunud reieluu linea aspera sisehuule alumise segmendi ja mediaalse epikondüüli külge. . Adduktorkanali kolmas (eesmine) ava asub kiudplaadis. Adductor kanal sisaldab reiearterit ja -veeni ning saphenoosnärvi. Reie fascia lata,fastsia lata on kõõluste struktuur. Tiheda korpuse kujul katab see reielihased igast küljest. See sisestatakse proksimaalselt niudeharjale, kubeme sidemele, häbemelümfüüsile ja ischiumile. Alajäseme tagumisel pinnal ühendub see tuhara fastsiaga.
Reie eesmise piirkonna ülemises kolmandikus, reieluu kolmnurga sees, koosneb reie fastsia lata kaks rekordit- sügav ja pealiskaudne. Sügavat plaati, mis katab niudelihast ja distaalset niudelihast ees, nimetatakse niudelihaseks.
Fascia lata pindmisel plaadil vahetult kubeme sideme all on ovaalne, õhenenud ala, mida nimetatakse nahaaluseks lõheks, hiatus saphenus mille kaudu läbib jala suur saphenoosveen ja suubub reieveeni.
Tunni logistika
2. Tabelid ja mudelid tunni teemal
3. Üldkirurgiliste instrumentide komplekt
Tehnoloogiline kaart praktilise tunni läbiviimiseks.
| Ei. | Etapid | Aeg (min.) | Õpetused | Asukoht |
| 1. | Töövihikute ja õpilaste ettevalmistuse taseme kontrollimine praktilise tunni teemaks | Töövihik | Õpperuum | |
| 2. | Õpilaste teadmiste ja oskuste korrigeerimine kliinilise olukorra lahendamisega | Kliiniline olukord | Õpperuum | |
| 3. | Mannekeenide, surnukehade materjali analüüs ja uurimine, tutvustusvideote vaatamine | Mannekeenid, surnukeha materjal | Õpperuum | |
| 4. | Testi juhtimine, situatsiooniprobleemide lahendamine | Testid, situatsioonilised ülesanded | Õpperuum | |
| 5. | Õppetunni kokkuvõte | - | Õpperuum |
Kliiniline olukord
Kägistunud reieluu songaga patsienti opereerides lõikas kirurg ülespoole reieluukanali sügavat rõngast.
Ülesanded:
1. Kas kirurg tegi õigesti?
Probleemi lahendus:
1. Kägistatud reieluu songa operatsioonide ajal, kui on vaja laiendada reieluu kanali sügavat rõngast, tuleb meeles pidada, et väliselt piirab seda reieluuveen, ülevalt kubeme sideme ja alumine epigastimaalne arter, mediaalselt lacunar sideme, mis on lahti lõigatud
Lihaselakuna, veresoonte lünk.
Fascia iliaca, mis katab vaagna niude- ja niudelihaseid, on kubeme sideme tasemel oma külgservaga kindlalt kokku sulanud. Niude fastsia mediaalne serv on tihedalt kinnitunud eminentia iliopectinea külge. Seda fastsia piirkonda nimetatakse iliopektiaalseks kaareks - arcus iliopectineus (või lig.iliopectineum). See jagab kogu kubeme sideme ja luude (niude- ja häbemeluude) vahele jääva ruumi kaheks osaks: lihase lacuna - lacuna musculorum (välimine, suurem, sektsioon) ja veresoonte lacuna vasorum (sisemine, väiksem, sektsioon). Lihaselakuna sisaldab m.iliopsoas, n.femoralis ja n.cutaneus femoris lateralis, kui viimane asub reieluunärvi lähedal või on selle haru. Veresoonte lacuna võimaldab läbida reieluu veresooni, millest arter (millega kaasneb ramus genitalis n.genitofemoralis) asub väljastpoolt (kubeme sideme keskkohast 2 cm sissepoole), veen sees. Mõlemad veresooned on ümbritsetud ühise ümbrisega, milles arter on veenist eraldatud vaheseinaga.
Lihaselikul on järgmised piirid: ees - kubeme side, taga ja väljast - ilium, seestpoolt - arcus iliopectineus. Tulenevalt asjaolust, et niudefastsia on kindlalt kubeme sidemega kokku sulanud, on kõhuõõnsus piki lihaslünka reiest kindlalt eraldatud.
Vaskulaarset lünka piiravad järgmised sidemed: ees - kubeme side ja sellega sulandunud sidekirme pindmine kiht, taga - pektiine side (lig.pectineale, muidu - lig.pubicum Cooperi), väljas - arcus iliopectineus, sees - lig.lacunare.
Lihaselünka praktiline tähtsus seisneb selles, et see võib olla reie tuberkuloosi korral lülikehadest (tavaliselt nimmepiirkonnast) tekkivate septiliste haavandite väljalaskeava. Nendel juhtudel kulgevad abstsessid kubeme sideme alt m.iliopsoas paksuselt või lihase ja seda katva fastsia vahelt ning jäävad alumisse trohhanterisse. Siia võivad voolata ka puusaliigese abstsessid, mis läbivad liigesekapsli ja bursa iliopectinea. Äärmiselt harvadel juhtudel tekivad reieluu songad läbi lihaslünka (joon. 1,2).
Riis. 1. Lihaste ja veresoonte lüngad
1 - niudesoole lihas, 2 - reieluu närv, 3 - kubeme side, 4 - reiearter, 5 - reiearter, 6 - niude-kubemevõlv, 7 - niude-kubemekaar, 7 - lakunaarside, 8 - pektine side, 9 - pektineus, 10 - ummistussooned närv, 11 - lümfisõlm. (Alates: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bo-mash Yu.M. Operatiivse kirurgia ja topograafilise anatoomia kursus. - M., 1963).