Toupeti fundoplikatsiooni peamine tähendus on sümmeetrilise manseti loomine mao põhjapõhja eesmisest ja tagumisest seinast, mis ümbritseb söögitoru 180-270, see tähendab osaliselt.
Tupe ise tegi 1963. aastal ettepaneku nihutada osaliselt mao põhi söögitoru taga, moodustades viimase ümber volti mitte kogu ümbermõõdu ulatuses, vaid ainult 180 °, gofreerides seda peamiselt mööda tagapinda.
Hiljem pakuti välja meetod manseti moodustamiseks piki kuni 270° ümbermõõtu, kui vaba on ainult söögitoru eesmine-parem pind, kust läbib vaguse närvi haru.
Tänaseks on saanud võimalikuks seda operatsiooni teha laparoskoopiliste tehnikate abil. Seda tüüpi kirurgilise sekkumise kestus on keskmiselt kaks kuni kolm tundi.
Mõnel juhul on tehniliste raskuste tõttu võimalik üleminek avatud juurdepääsutüübile.
Operatsiooni ajal püütakse maopõhja tagasein klambri ja spetsiaalse tööriista abil otse söögitoru alla ja tõmmatakse seejärel üles selle parema seina külge.
Pärast seda kinnitatakse atraumaatilisele nõelale kinnitatud sünteetilise mitteimenduva niidiga sõlmitud üksikute õmblustega mao sein kindlalt parema Morozovi-Savvini sideme (söögitoru-diafragmaatilise) kännu ja söögitoru parema seina külge.
Reeglina on piisava pikkusega manseti (umbes 4 cm) moodustamiseks vaja kolme või nelja õmblust.
Piisava suurusega maopõhja korral ja gastrospleenilise sideme olulise lühenemise puudumisel tuleks võimalusel teha kahepoolne tupe fundoplikatsioon.
Selleks püütakse kardiast kolme kuni nelja sentimeetri kaugusel kinni maopõhja eesmine sein, mis viiakse söögitoru esiseinale. Seejärel õmmeldakse need kokku eraldi sõlmitud õmblustega (jälle kolm või neli).
Selle operatsiooni etapi läbiviimise käigus püüavad nad esimeses õmbluses tabada vasaku Morozovi-Savvini sideme jäänuseid. Mao põhjapõhja eesseina kinnitamiseks söögitoru külge on reeglina vaja ainult ühte mitteimenduvat niiti umbes 12-14 cm pikkusel atraumaatilisel nõelal.
Pärast kirurgilise sekkumise ala loputamist naatriumkloriidi soolalahusega paigaldatakse kõhuõõnde alates neljandast juurdepääsust üheks ööpäevaks kindlustusdrenaažitoru.
Seejärel asendatakse maosond õhemaga (läbimõõduga kuni üks sentimeeter), mis kinnitatakse kleeplindiga ninatiibade külge.
Operatsiooni lõpus palpeeritakse kaela nahaalune rasvkude krepituse suhtes, mis viitab nahaaluse emfüseemi tekkele, ja üle rindkere kostuvad hingetõmbed, mis tavaliselt peaksid olema paremal ja vasakul sümmeetrilised.
Nende nõrgenemise korral ühe külje kohal, et välistada traumaatiline pneumotooraks, tehakse rindkere röntgenuuring tingimata otse operatsioonilauale.
Fundoplikatsioon on kirurgiline protseduur, mida kasutatakse gastroösofageaalse refluksi korral. Gastroösofageaalse refluksi mõiste on haigus, mille korral maosisu visatakse tagasi söögitorusse. Kirurgilise sekkumise eesmärk on tugevdada söögitoru-mao sulgurlihast, mähkides mao ja söögitoru seinu.
Gastroösofageaalse refluksi ravi fundoplikatsiooniga tutvustas meditsiinipraktikas arst Rudolf Nissen 1955. aastal. Esimesel maooperatsioonil oli palju puudusi ja tagajärgi, kuid edaspidi tehnikat täiustati ja muudeti.
Hoolimata asjaolust, et enamik kaasaegseid gastroenterolooge lepivad kokku pikemas konservatiivses ravis, on märke, mis nõuavad radikaalset operatsiooni. Nende hulka kuuluvad järgmised tegurid:
- Pikaajaline konservatiivne ravi, mis ei anna patsiendi seisundile positiivseid, nähtavaid tulemusi. Sellisel juhul on pidev sümptomatoloogia.
- Korduva erosiivse ösofagiidi jälgimisel.
- Suure diafragmaatilise songa korral, mis aitab kaasa teiste organite ja süsteemide kokkusurumisele organismis.
- Iseloomuliku aneemia teke, mis tuleneb lahtisest mikroverejooksust, mis võib olla põhjustatud erosioonist või songast.
- Vähieelse seisundi korral. Barretti söögitoruga.
- Kui patsient ei ole võimeline pikaajalist ravimteraapiat läbi viima või on tingitud individuaalsest tundlikkusest prootonpumba inhibiitorite suhtes.
Võimalikud vastunäidustused
Operatsiooni ei soovitata:
- Ägedate nakkushaiguste perioodil koos krooniliste haiguste ägenemisega;
- Dekompenseeritud südame-, neeru-, maksapuudulikkusega;
- Onkoloogiliste haiguste esinemisel, igal etapil;
- Diabeediga, raskes staadiumis;
- Raske seisundiga patsiendi leidmine, kes ületab kuuekümne viie aasta vanusepiiri;
- Lühenenud, kitsendava söögitoruga;
- Manomeetria tõttu registreeriti nõrk peristaltika.
Kui patsiendil pole vastunäidustusi, määrab gastroenteroloog enne operatsiooni. Enne operatsiooni soovitatakse patsiendil järgida ettenähtud dieeti. Dieedi eesmärk on välja jätta kiudainerikkad toidud, piimatooted, värsked pagaritooted, must leib. Pärast fundoplikatsiooni on võimalik suurenenud kõhupuhitus, dieetmenüü aitab oluliselt vähendada gaaside moodustumist. Patsiendil soovitatakse süüa kerget õhtusööki, operatsioonieelsel hommikul on söömine keelatud.
Küsitlus
Rohu sümptomite kõrvaldamiseks viiakse kirurgiline protsess läbi alles pärast põhjalikku arstlikku läbivaatust. Gastroenteroloog peab veenduma, et täheldatud sümptomid (kõrvetised, röhitsemine, düsfaagia, ebamugavustunne rinnus) on otseselt seotud refluksiga ega ole mõne muu patoloogia tagajärg.
Operatsioonieelsed uuringud hõlmavad järgmist:
- Fibroendoskoopia läbiviimine, mis on vajalik: ösofagiidi olemasolu kinnitamiseks; kardia mittesulgumise jälgimine; struktuuri üldise seisundi fikseerimine, söögitoru laienemine; kasvajate tekke välistamine mao ja söögitoru seintel; söögitoru songa olemasolu kinnitamine, selle suuruse parameetrite ja asukoha kindlaksmääramine.
- Igapäevane söögitoru pH-meetria läbiviimine, mille eesmärk on kinnitada tagasijooksuga maosisu olemasolu. See protseduur on oluline patoloogia puudumisel pärast endoskoopilist uurimist ja püsivate sümptomite esinemist.
- Söögitoru manomeetria läbiviimine, mis on vajalik: kardia achalasia välistamiseks; söögitoru peristaltika hindamine.
- Fluoroskoopia läbiviimine, mis on vajalik söögitoru-diafragmaatilise songa asukoha, suuruse selgitamiseks.
- Patsiendi vere, uriini annetamine. Biokeemilise vereanalüüsi läbiviimine.
- Vere loovutamine krooniliste nakkushaiguste avastamiseks.
- Fluorograafia, EKG läbiviimine, terapeudi külastamine.
Fundoplikatsioon Nisseni järgi
Üks meditsiinipraktikas kõige sagedamini kasutatavaid tehnikaid on Nisseni fundoplikatsioon. Operatsiooni ajal kattis Nissen söögitoru kolmesaja kuuekümne kraadi võrra, mähkides kõhuõõne söögitoru mao põhja eesmise ja tagumise seinaga, moodustades ümmarguse manseti.
See refluksivastane meetod võimaldab teil täielikult kõrvaldada ürdi sümptomid. Nisseni fundoplikatsiooni puudused on järgmised:
- Vagusnärvi tüve klamber.
- Mao kaskaadi deformatsiooni areng.
- Elundi ja söögitoru torsioon.
- Püsiva düsfaagia jälgimine pärast operatsiooni.
Doru fundoplikatsioon
Dor fundoplikatsioon hõlmab maopõhja eesseina asetamist soolestiku kõhuosa ette, misjärel toimub fikseerimine mööda paremat seina. Esimesel õmblusel püütakse kinni söögitoru-diafragmaatiline side. Seda tüüpi fundoplikatsiooni seostatakse halvima refluksivastase tulemusega. Praeguseks on Dora fundoplikatsioon meditsiinipraktikast välja läinud.
Tupe fundoplikatsioon
André Toupet, nagu ka tema eelkäija Nissen, kasutas söögitoru isoleerimise tehnikat diafragma jalgade õmblemisega. Sel juhul ei toimu täielikku ümbrist, kuna mao põhi on nihkunud, luues fundoplikatsioonimanseti mitte kolmesaja kuuekümne, vaid saja kaheksakümne kraadi võrra. Tupe tehnika hõlmab vaba eesmist paremat külge, mis soodustab vagusnärvi vabanemist. Hiljem on meetod läbi teinud muudatusi, mis mõjutavad manseti moodustumist kahesaja seitsmekümne kraadi juures.
Selle meetodi peamised eelised on järgmised:
- Märkimisväärne haruldus püsiva operatsioonijärgse düsfaagia tekkeks.
- Kerge gaaside moodustumine, mis põhjustab patsiendil ebamugavustunnet.
- Hea röhitsemine, ilma raskusteta.
Negatiivsetest külgedest eristatakse oluliselt madalamaid refluksivastaseid omadusi kui Nisseni tehnikal. Tupe fundoplikatsiooni kasutatakse neuromuskulaarsete kõrvalekalletega patsientidel, kuna söögitorus esineva peristaltilise kontraktiilsuse ebaõnnestumise tõttu on suur korduva düsfaagia tõenäosus.
Fundoplikatsioon Tšernousovi järgi
Tšernousovi tehnikat peetakse kõige vastuvõetavamaks võimaluseks. Operatsioon tehakse kolmesaja kuuekümne kraadise manseti moodustamisega, millel on sümmeetriline kuju. Töötati välja meetod, mis põhineb olemasolevatel negatiivsetel postoperatiivsetel reaktsioonidel, nagu vagusnärvi kokkusurumine, keerdumine, organi deformatsioon ja moodustunud manseti asendi muutmine.
Tšernoussovi kirurgilise sekkumise oluline tunnus on tagasipöördumise piirang. Eakatele patsientidele ei soovitata kirurgilist sekkumist.
Postoperatiivne periood, mis kulgeb ilma negatiivsete reaktsioonideta, säästab patsienti pidevast raviarsti külastusest, antisekretoorsete, prokineetiliste ravimite kasutamisest.
Avatud operatsiooni läbiviimine
Ülaltoodud meetodid hõlmavad üldanesteesia all teostatavat avatud juurdepääsu operatsiooni. Operatsioon viiakse läbi järgmiste meetoditega:
- Kõhuseina ülemisse ossa tehakse sisselõige.
- Maksa vasakpoolne sagar on nihkunud.
- Valmistatakse ette maopõhi ja osa söögitorust.
- Intraluminaalne etapp viiakse läbi bougie sisestamisega.
- Elundi sein asetatakse söögitoru alumisele osale ette ja taha. Meetod tuleks sõlmida vastavalt valitud metoodikale. Tekib kuni kahe sentimeetri pikkuse manseti moodustumine.
- Hernialefekti olemasolul tehakse kruroraagia.
- Elundi seinad on kokku õmmeldud söögitoru osa haaramisega.
Fundoplikatsioon laparoskoopia ja sisselõikevaba meetodiga
Selle kirurgilise sekkumise olemus on manseti moodustamine söögitoru alumises osas. Kuid sel juhul lõikamist ei tehta. Juurdepääs tehakse spetsiaalsete tööriistade abil laparoskoopi sisestavate punktsioonide kaudu.
Laparoskoopilisel tehnikal on vähe kahjustusi, vähe valu ja lühenenud operatsioonijärgne periood. Meetodi puudused hõlmavad operatsiooni kestust üle kolmekümne minuti, trombemboolilisi tüsistusi, operatsioon on tasuline.
Ameerika kirurgid esitlesid omakorda uuenduslikku meetodit - transoraalset tehnikat. Söögitoru-mao ristmiku ahenemine toimub klambrite kasutamisega, mis juhitakse läbi patsiendi suuõõne. See vähendab oluliselt negatiivsete postoperatiivsete tagajärgede tõenäosust.
Fundoplikatsioon Nisseni järgi(Inglise) Nisseni fundoplikatsioon) on refluksivastane operatsioon, mis seisneb mao põhja keeramises ümber söögitoru, luues manseti, mis takistab maosisu paiskumist söögitorru. Esmakordselt viis 1955. aastal refluksivastase operatsiooni – fundoplikatsiooni läbi Rudolf Nissen, kes tegi ettepaneku moodustada mao põhjapõhja ülaosast varrukas, mis koosnes 5-sentimeetrise manseti 360-kraadisest ümberplikatsioonist. söögitoru alumise osa ümber (Vasnev O.S.). Fundoplikatsiooni käigus ei taastu mitte ainult anatoomiline struktuur, vaid ka söögitoru alumise sulgurlihase funktsionaalne seisund: taastub toonus, väheneb mao venitamise ajal tekkivate mööduvate lõdvestuste arv ja paraneb selle tühjenemine.
Joonis 1. Fundoplikatsiooni üldskeem Nisseni järgi
Nisseni fundoplikatsiooni saab teha kas laparoskoopiliselt või avatult. Nisseni fundoplikatsiooni, sealhulgas selle modifikatsioone, peetakse praegu refluksivastase kirurgia "kuldstandardiks".
Nisseni fundoplikatsioon on kõige levinum kirurgiline protseduur GERD raviks. Seda võib laparoskoopiliselt läbi viia kogenud kirurg. Operatsiooni eesmärk on suurendada rõhku söögitoru alumises sulgurlihas, et vältida refluksi. Kui seda teeb kogenud kirurg (kes on teinud vähemalt 30–50 laparoskoopilist protseduuri), läheneb selle edu hästi planeeritud ja hoolikalt manustatud prootonpumba inhibiitoritega ravile. Operatsiooniga seotud kõrvaltoimed või tüsistused esinevad 5-20% juhtudest. Kõige tavalisem on düsfaagia ehk neelamisraskused. Tavaliselt on see ajutine ja taandub 3-6 kuuga. Teine probleem, mis mõnel patsiendil on, on nende võimetus röhitseda või oksendada. Seda seetõttu, et operatsioon loob füüsilise barjääri mis tahes maosisu tagasivoolule. Efektiivse röhitsemise võimatuse tagajärjeks on "gaas-puhitus" sündroom - puhitus ja ebamugavustunne kõhus (J. Richter jt Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) küsimustes ja vastustes).
Pikaajalise ravistrateegia valimisel patsientidele, kes on saavutanud prootonpumba inhibiitorite kasutamise efekti, ei ole kirurgiline ravi asjakohane. "Null" suremusega ei saa teha ühtegi kirurgilist operatsiooni. Alati on teatud tüsistuste oht. Üks refluksivastase kirurgia olulisi samme on normaalsete anatoomiliste suhete taastamine söögitoru makku ülemineku piirkonnas. Sel juhul peaks söögitoru alumine sulgurlihase kõrge intraabdominaalse rõhu mõjul olema diafragmast allpool. Teostatakse diafragma jalgade rekonstrueerimine ja valvuloplastika. Kui operatsioon on õigesti sooritatud, välditakse hiataalsonga kordumist pikka aega, vähemalt 10 aastat. Enne operatsiooni on enne operatsiooni kohustuslikud diagnostilised meetmed endoskoopia, 24-tunnine pH jälgimine, söögitoru manomeetria, soovitatavalt röntgenuuring (Lundell L.).
Tänapäeva antirefluksikirurgia lähenemisviisi põhipostulaadiks on põhjalik preoperatiivne diagnoos. Enne refluksivastase operatsiooni läbiviimist on vaja veenduda, et patsiendi sümptomid on põhjustatud söögitoru limaskesta patoloogilise happe või leelise refluksi toimest ning söögitoru ja südame neuromuskulaarset haigust ei esine. Söögitoru funktsiooni uurimine hõlmab esophagogastroduodenoscopy, seedetrakti ülaosa röntgenuuringut (ideaalis -), söögitoru manomeetriat (Vasnev O.S.).
Nisseni fundoplikatsiooni puudused
Nisseni fundoplikatsioon on kõige sagedamini teostatav refluksivastane operatsioon, kuid gastroösofageaalse refluksi püsivat ohjeldamist ei esine 30–76% juhtudest. Kuni 30% patsientidest pärast refluksivastase operatsiooni vajab teist operatsiooni püsiva düsfaagia tekke tõttu. Põhjused võivad olla söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumise pärssimine kokkutõmbunud manseti poolt, mao südameosa migratsiooni halvenemine neelamisel või söögitoru motoorika halvenemine kõhu söögitoru denervatsiooni tõttu, samuti refluksivastase manseti libisemine ( A. F. Tšernousov ja teised).
Riis. 3. Röntgen. Tüsistused pärast fundoplikatsiooni Nisseni järgi. a - düsfaagia liiga tihedalt moodustatud manseti tõttu; b - düsfaagia, mis on põhjustatud liiga pikast fundoplikatsioonimansetist. Mõlemal juhul on märke söögitoru-mao ristmiku piirkonnas avatuse halvenemisest ja söögitoru suprastenootilisest laienemisest manseti kohal (Chernousov A. F. et al.)
Teine oluline ja üsna sagedane Nisseni fundoplikatsioonioperatsiooni tüsistus on südameosa ja maopõhja libisemine söögitoru otsaosaga manseti suhtes (joonis 4b). Reeglina on selle põhjuseks manseti ja söögitoru vaheliste õmbluste purse. Diafragma jalgade õmblemine söögitoru lühendamise ajal ja nende külge refluksivastase manseti kinnitamine viib samuti "libisemiseni", kuna pärast operatsiooni kokkutõmbunud söögitoru tõmbab südame koos laienenud mansetiga tagumisse mediastiinumi. Radiograafiliselt näeb see välja nagu "liivakella" nähtus, kus üks manseti osa on diafragma kohal ja teine allpool (joonis 5). Tüsistusega kaasneb tugev düsfaagia, regurgitatsioon ja kõrvetised, mis loomulikult nõuavad korduvat korrigeerivat operatsiooni. Levinud viga endoskoopilise tehnika kasutamisel on refluksivastase manseti moodustamisel kasutada mao keha või isegi antrumit (vt joonis 4c). Kui mao lühikesi veresooni ei ületata, on kirurg sunnitud kasutama 360° fundoplikatsiooni ajal mitte maopõhja, vaid selle eesmist seina. Kõik see põhjustab torsiooni, mao väljendunud deformatsiooni, mis arusaadavatel põhjustel ei suuda täita refluksivastast funktsiooni ja on düsfaagia kujul esinevate postoperatiivsete tüsistuste kõrge esinemissageduse peamine põhjus (11–54%). selle operatsioonimeetodiga.
Riis. Joonis 4. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni: a - manseti täielik ümberpööramine õmbluse purske ajal; b - südameosa ja maopõhja libisemine söögitoru terminaliosaga manseti suhtes; c - mao südameosa ümber moodustatud mansett; d - refluksivastase manseti tagasitõmbamine tagumisse mediastiinumi koos söögitoru lühenemisega (Chernousov A.F. et al.)
Riis. 5. Röntgen. "Libisev" fundoplikatsioonimansett: a - libisenud mansett asub diafragma tasemest allpool ja surub kokku mao kardiaalse osa, söögitoru-mao ühenduskoht on diafragmast kõrgemal; b, c - topeltkontrasteerimisega on libisenud manseti sees selgelt nähtavad mao limaskesta voldid koos divertikulaaritaolise deformatsiooni moodustumisega (selline divertikulaar muutub sageli gastroösofageaalse refluksi ja progresseeruva refluksösofagiidi allikaks) (Chernousov A.F. et al.)
Diagnoosimise ja ravi lihtsaim tüsistus on "ebapiisav" Nissen. Samal ajal rebenevad fundoplikatsioonimanseti liiga pindmised õmblused ja viimane läheb lahti (vt joonis 4, a). Laparoskoopilise tehnika kasutuselevõtuga on sellele omaste tüsistuste, nagu kahekambriline magu ja keerdunud mansett, arv kasvanud kordades. Maopõhja migreerumine rinnaõõnde võib toimuda varasel operatsioonijärgsel perioodil, isegi siis, kui patsient taastub anesteesiast. See juhtub mitmel põhjusel, eelkõige lühenenud söögitoru ebamõistliku tõmbejõu tõttu, mille tulemusena tekib diafragma alla fundoplikatsioonimansett (joonis 4d). Fundoplikatsioonimanseti ebapiisav fikseerimine diafragma koore külge soodustab diafragma söögitoru avause hernia edasist arengut või diafragma söögitoru avause parasofageaalse songa väljakujunemist põrna painde liikumisega. käärsool mööda fundoplikatsioonimansetti rinnaõõnde (Chernousov A.F. et al.).
Gastroenteroloogide-terapeutide seisukoht GERD ravis Nisseni fundoplikatsiooni abil
Hoolimata sellest, et gastroenteroloogid üle maailma ütlevad, et GERD-i kirurgiline ravi Nisseni fundoplikatsiooniga ei ole otstarbekas, jätkavad gastroenteroloogid selliseid operatsioone. Operatsioonijärgsed tüsistused tekivad 60% juhtudest.Söögitoru operatsioonijärgsed kahjustused:
- röhitsemise, regurgitatsiooni, oksendamise võimatus
- II tüüpi kardia operatsioonijärgne achalasia
- valu rinnus.
- gaaside kogunemise ja ülakõhu puhitus sündroom
- operatsioonijärgne gastroparees
- operatsioonijärgne dumpingu sündroom.
- bakteriaalse ülekasvu sündroom
- alakõhu turse.
Prof. E.K. Baranskaja räägib Nisseni fundoplikatsiooni operatsiooni tüsistustest (Conference Esophagus-2014)
Gastroenteroloogide-kirurgide seisukoht refluksivastase kirurgia, sealhulgas Nisseni fundoplikatsiooni osas
Paljud refluksivastased operatsioonid ei ole tõhusad. Refluksivastane operatsioon tuleb tunnistada ebaõnnestunuks, mille järel esmased sümptomid püsivad (kõrvetised, röhitsemine, valu jne) või tekivad uued (düsfaagia, valu, puhitus, kõhulahtisus jne). Refluksösofagiidi sümptomite püsimist või nende kiiret kordumist pärast fundoplikatsiooni on kirjeldatud 5-20% patsientidest pärast laparotoomilist juurdepääsu ja 6-30% patsientidest pärast laparoskoopilist fundoplikatsiooni. Ebaefektiivse antirefluksikirurgia kõige levinumad sümptomid on gastroösofageaalne refluks (30-60%) ja düsfaagia (10-30%), samuti refluksi ja düsfaagia kombinatsioon (umbes 20%).Refluksivastaste operatsioonide ebaõnnestumiste ja tüsistuste põhjuste mitmekesisus, korduvate sekkumiste tehniline keerukus ja nende heade tulemuste probleemsus määravad HH ja refluksösofagiidiga patsientide koondamise otstarbekuse spetsialiseeritud haiglatesse ning tingivad vajaduse täiendavate kliiniliste uuringute järele selles valdkonnas. piirkond (Tšernousov A.F. et al.).
Professionaalsed meditsiinilised dokumendid Nisseni fundoplikatsiooni probleemide kohta
- Lundell L. GERD kirurgiline ravi // Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. Eriväljaanne. - 2004. - nr 5. - lk. 42–45.
- Vasnev OS Refluksivastase kirurgia tõusud ja mõõnad // Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. 2010. nr 6. S. 48–51.
- Tšernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Korduvad refluksivastased operatsioonid // Kirurgilise gastroenteroloogia bülletään. 2011. nr 3. S. 4-15 ..
- Volchkova I.S. Igapäevase pH-meetria indikaatorid erinevat tüüpi fundoplikatsioonide jaoks.Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2012. V kd nr 1. lk 168–170.
- Maksimova K.I. Hiataalsongide endoskoopilise ravi tulemused // International Journal of Experimental Education. 2017. nr 3. S. 39–41.
Nisseni fundoplikatsioon on operatsioon, mida tehakse gastroösofageaalse refluksi (refluksösofagiidi) nimelise protsessi kõrvaldamiseks. See on patoloogia, mille korral maosisu spasmide ajal paiskub tagasi söögitorusse, põhjustades oksendamise refleksi ja halba hingeõhku. Fundoplikatsiooni olemus on söögitoru-mao sulgurlihase tugevdamine ja selle toonuse taastamine.
Miks GERD areneb?
Gastroösofageaalne reflukshaigus (ehk refluksösofagiit) on üsna levinud seedesüsteemi patoloogia, mis on seotud söögitoru sulgurlihase sidekoe nõrgenemisega. Tavalises olekus söögi neelamise ajal söögitoru alumine sulgurlihas refleksiivselt lõdvestub ja tõmbub seejärel uuesti tihedalt kokku. Seega, kui inimene hakkab aktiivselt tegutsema, ei visata maomahlaga juba töödeldud toitu tagasi söögitorusse.
GERD korral on see mehhanism häiritud ning inimesel võib tekkida ebamugavustunne ja põletustunne mitte ainult söögitorus, vaid ka kurgus, sest mõnikord tõuseb toit väga kõrgele. Rahvasuus kutsutakse seda kõrvetisteks, kuid tavalised vahendid nagu vesi ja sooda ei aita alati. Sagedamini on vajalik fundoplikatsioon. Anatoomilisest aspektist lähtudes seletatakse refluksösofagiiti lihtsalt: sulgurlihas ei toimi klapina ega sulgu pärast allaneelamist. Sellel võib olla mitu põhjust:
- kudede ja lihaste kaasasündinud nõrkus;
- hiatal song;
- kõrge kõhusisene rõhk;
- mehaaniline vigastus;
- kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;
- sklerodermia;
- amüloidoos (valkude metabolismi rikkumine);
- krooniline pankreatiit;
- asteeniline sündroom maksatsirroosi korral.
Gastroösofageaalse haiguse arengut soodustavad tegurid on stress, suitsetamine, ülekaalulisus, adrenoblokaatorite pikaajaline kasutamine ja arvukad rasedused. Kuid tavaliselt eelneb patoloogiale terve rida tegureid. Need. ei saa öelda, et kui inimene noorusest suitsetab või on ülekaaluline, siis tekib tal kindlasti GERD.
Muideks! Sageli saab GERD tekke eelduseks ka banaalne ülesöömine (üks suur eine päeva jooksul, näiteks õhtul).
Kuidas gastroösofageaalne haigus avaldub?
GERD peamine sümptom on kõrvetised. See saadab inimest peaaegu pärast igat söögikorda ja intensiivistub kummardamise, kehalise aktiivsuse või õhtusöögijärgse puhkusega horisontaalasendis.
Samuti on üheks märgiks mõrkja maitsega hapukas eruktatsioon. Kui õhtusöök oli väga tihe, võib inimene isegi oksendada. Samal ajal jääb kurku ja söögitoru põletustunne.
Kas loetletud sümptomid on Nisseni fundoplikatsiooni näidustused, määrab arst. Mõnikord on kõrvetised ja röhitsemine lihtsalt alatoitumise või muude kõhuhädade näitajad.
Operatsioonil peavad olema tõsisemad põhjused. Kuid kliinikusse tasub pöörduda isegi kõrvetiste ja röhitsemise korral, vastasel juhul on oht, et hakkab probleem.
Muideks! Fundoplikatsioonitehnika on oma nime saanud Saksa kirurgi Rudolf Nisseni järgi, kes tegi ettepaneku ravida GERD-i kirurgiliselt 1955. aastal.
Kui GERD-i pikka aega ei ravita, sümptomid intensiivistuvad ning sellele lisanduvad neelamishäired, valu rinnus, raskustunne maos ja suurenenud süljeeritus. Gastroösofageaalse haiguse tüsistustest eristatakse kopsupõletikku, keskkõrvapõletikku, larüngiiti ja isegi kõri- või söögitoruvähki. Seetõttu ärge kõhelge arstiga ühendust võtmast ja fundoplikatsioonist läbi viima.
Refluksösofagiidi diagnoosimine
Enne fundoplikatsiooni määramist patsiendile uuritakse teda hoolikalt. Aga kõik algab vestlusest. Arst kuulab kaebusi, saab teada sümptomite intensiivsusest ja kestusest, kogub anamneesi elust. Samuti uuritakse suuõõne. Valge tahvel keelel viitab kaudselt GERD-le. Seejärel teeb arst kõhu palpatsiooni, et määrata kindlaks kaasuvad haigused: pankreatiit, koletsüstiit, gastriit.
Alates instrumentaalsetest uuringutest refluksösofagiidi tuvastamiseks on vaja läbi viia fibroösofagogastroduodenoskoopia või lihtsalt FEGDS (FGDS). Patsiendi suu kaudu söögitorusse ja makku sisestatakse kaameraga sond, mis kuvab monitorile pildi seedeosakonna soovitud osast.
Mõnel juhul on enne fundoplikatsiooni vaja lisaks teha röntgenuuring kontrastmeetodil. Patsient joob klaasi vett, milles on lahustunud baarium. See annab piimjas valge värvuse, mis võimaldab teil pildil näha, kuidas vedelik maost söögitorusse paiskub.
Kui patsiendil on teatud patoloogiate näol fundoplikatsioonile vastunäidustused, lükatakse operatsioon edasi. Või otsitakse alternatiivset meetodit selle söögitoru patoloogia ravimiseks. Niisiis ei tehta fundoplikatsiooni onkoloogia, raske diabeedi, siseorganite kompleksse puudulikkuse ja krooniliste haiguste ägenemise korral.
Kuidas fundoplikatsiooni tehakse?
GERD-i fundoplikatsiooni olemus on manseti loomine söögitoru alumise osa ümber. See on teatud tüüpi koe tugevdamine, mis toimib ventiilina. Patsiendile kõige turvalisem ja mugavaim meetod on laparoskoopiline Nisseni fundoplikatsioon.
See ei vaja avatud sisselõiget, seega on verekaotus ja nakkusoht minimeeritud. Manipulaatorite (instrumentide) abil teeb arst vajalikud toimingud, jälgides oma tööd monitori kaudu.
Siiani on GERD-i avatud fundoplikatsioon endiselt asjakohane. Kõhuseina ülemisse ossa tehakse sisselõige. Arst liigutab maksa küljele, et seda manipulatsioonide ajal mitte kahjustada. Valendiku laiendamiseks sisestatakse söögitorusse spetsiaalne tööriist - bougie. Seejärel mähitakse maopõhja eesmine või tagumine sein ümber söögitoru alumise osa, moodustades nii manseti.
Muideks! Lisaks Nisseni operatsioonile kasutatakse mõnikord ka Tupe, Dora või Tšernousovi fundoplikatsiooni. Need erinevad loodud manseti mahu (360, 270 või 180 kraadi võrra) ja maopäeva mobiliseeritud piirkonna poolest.
Kui see on klassikaline refluksösofagiidi puhul tehtav operatsioon, siis siin sekkumine lõpeb. Kui song on saanud fundoplikatsiooni näidustuseks, eemaldatakse täiendavalt eend ja patoloogiline ava õmmeldakse.
Taastusravi tunnused pärast fundoplikatsiooni
10 päeva, mille patsient veedab haiglas pärast GERD operatsiooni, on puhkus, range dieet, tilguti ja süstid. Kuid on teatud reegleid, mida tuleb järgida veel vähemalt 4-5 nädalat, et mitte koormata magu ega provotseerida seda ebaloomulikeks protsessideks.
Nisseni fundoplikatsiooni ennustused
Gastroenteroloogid-terapeudid ja gastroenteroloogid-kirurgid jagunevad kahte leeri. Esimesed usuvad, et GERD-i Nisseni tehnika on ebatäiuslik, sest 30% juhtudest sümptomid ei kao ja 60-70% juhtudest kannatab patsient operatsioonijärgsete tüsistuste all. Viimaseid seostatakse kõige sagedamini manseti libisemise või pööramisega. Ja arvestades, et manseti rolli täidab üks maopõhja osadest, hakkab patsient tundma mitte ainult valu, vaid ka toitumisprobleeme.
Kirurgid seevastu on kindlad, et Nisseni meetodi järgi hästi teostatud fundoplikatsioon võib inimese lõplikult päästa GERD-st. Ja edukad operatsioonid on selle tõestuseks. Kuid ikkagi, otsustades sellise sekkumise üle, peate selleks hoolikalt valmistuma, mitte varjama arstide eest haigusi ega terviseprobleeme ning järgima selgelt ka rehabilitatsioonisoovitusi.
A) Nissen-Rosetti ja Tupe fundoplikatsiooni näidustused:
- Planeeritud: püsiv reflukshaigus, hoolimata söögitoru alumise sulgurlihase ebakompetentsuse konservatiivsest ravist; Operatsioon tehakse tavaliselt laparoskoopiliselt.
- Vastunäidustused: mao tühjenemise häiretest või söögitoru halvast liikuvusest tingitud refluksi sümptomid.
- Alternatiivsed operatsioonid: Belsi-Mark IV fundoplikatsioon, laparoskoopiline kirurgia.
b) Preoperatiivne ettevalmistus:
- Preoperatiivsed uuringud: endoskoopia, seedetrakti ülaosa röntgenuuring, manomeetria, 24-tunnine pH-meetria, sapikivitõve ja maohaavandi välistamine.
- Patsiendi ettevalmistamine: preoperatiivne striktuuride laienemine.
V) Spetsiifilised riskid, patsiendi teadlik nõusolek:
- ajutine düsfaagia (5-10% juhtudest)
- Iiveldus/röhitsemine
- Söögitoru, mao, põrna (5% juhtudest) ja vagusnärvi kahjustused
- Lahtine/nihutatud mansett
- retsidiiv (vähem kui 5% juhtudest)
G) Anesteesia. Üldanesteesia (intubatsioon).
e) Patsiendi asend. Lamades selili.
e) Fundoplication juurdepääs vastavalt Nissen-Rosetti ja Tupe. Tavalise kirurgia puhul kasutatakse reeglina kõhuõõnde (ülemise keskjoone laparotoomia).
ja) Fundoplikatsiooni etapid Nissen-Rosetti ja Tupe järgi:
- Juurdepääs
- maopõhja nihkumine
- Manseti õmblemine altpoolt
h) Anatoomilised iseärasused, tõsised riskid, kirurgilised tehnikad:
- Maksa vasak sagar koos vasaku kolmnurkse sidemega asub söögitoru-mao ristmikul ees.
- Vagusnärvide tüved asuvad söögitoru esi- ja tagapinnal.
- Mao põhi asub kardia kohal ja põrna vahetus läheduses.
- Hoiatus: olge eriti ettevaatlik lühikeste maoveenide läheduses.
- Hoiatus: olge teadlik vasakpoolsest lisaarterist, mis mõnikord tuleneb vasakust maoarterist.
- Pärast anesteesia algust sisestage paks (40 Fr) nasogastraalsond, mis operatsiooni lõpus asendatakse tavalise nina-maosondiga.
- Piisab lühikesest mansetist (2-3 cm).
- Veenduge, et mansett oleks lahti ja pingevaba.
Ja) Meetmed spetsiifiliste tüsistuste korral. Söögitoru kahjustuse korral õmble see kohe kokku ja sulge maopõhjast mansetiga.
Saaja) Postoperatiivne hooldus pärast fundoplikatsiooni Nissen-Rosetti ja Tupe järgi:
- Arstiabi: eemaldage aktiivne drenaaž ja nasogastraalsond 1-2 päeva pärast.
- Toitumise taastamine: 1.-2. päeval.
- Aktiveerimine: kohe.
- Puudeperiood: 1-2 nädalat.
l) Fundoplikatsiooni operatiivne tehnika Nissen-Rosetti ja Tupe järgi:
- Juurdepääs
- Maksa vasaku sagara mobiliseerimine
- Distaalse söögitoru kokkupuude
- Suurema kumeruse proksimaalse osa skeletonisatsioon
- Alumine nihe
- Manseti õmblemine altpoolt
- Manseti laiuse kinnitus
1. Juurdepääs. Mediaanne laparotoomia tehakse nabast vasakul, kui patsient on lamavas asendis ja ülakeha on üle sirutatud. Praegu on parim viis laparoskoopiline kirurgia.
2. Maksa vasaku sagara mobiliseerimine. Pärast kõhuõõne avamist sisestatakse tõmburid ja maksa vasakpoolne sagar mobiliseeritakse. Arvestades, et siin võib tekkida verejooks, on soovitatav ületada kolmnurkne side selle külgmises osas Overholti klambrite vahel ja ligeerida selle kännud õmblemisega. Seejärel jagatakse vasakpoolne kolmnurkne sideme kääride või diatermiaga maksa veeni lähedal.
Maksa vasakpoolne sagar nihutatakse vasakule ja külgsuunas, kaetakse märgade tampoonidega ja hoitakse selles asendis kogu operatsiooni vältel. See tagab diafragma söögitoru ava hea visualiseerimise.
3. Distaalse söögitoru kokkupuude. Põrna taha asetatud tampoon vähendab mao ja põrna vahelise sidemeaparaadi pinget. Kõhukelme dissekteeritakse distaalse söögitoru kohal risti. Dissektsioon viiakse ettevaatlikult söögitorust vasakule või paremale, vaguse närvitüvesid hoolikalt säilitades, kuni söögitoru paljastub umbes 3 cm ja sellest saab täielikult mööda minna. Söögitoru ümber võib ka aasa keerata.
4. Suurema kumeruse proksimaalse osa skeletonisatsioon. Suurema kumeruse järjestikune dissektsioon 3 cm ulatuses toimub lühikeste mao veresoonte ristamise teel. Selles etapis on põrn hoolikalt kaitstud. Laevad tuleb ligeerida ja eraldi ristada.
5. Maopõhja nihkumine. Pärast piisavat mobilisatsiooni võib söögitoru ümber mähkida dorsaalse 2–3 cm kitsa manseti maopõhjast. Mansett haaratakse silmapõhjast Duvali tangidega paremalt ja tuuakse ventraalselt välja. Seda manöövrit saab hõlbustada söögitoru ümber mähitud ribaga kaudaalne tõmme. Anestesioloogi poolt sisestatud 40 Fr nasogastraalsond. takistab manseti liiga pingul olema. Sama eesmärki taotleb intraoperatiivne gastroskoopia.
6. Manseti õmblemine alt. Altpoolt olev mansett suletakse lõdvalt kahe või kolme õmblusega, mis on söögitoru alumise osa lähedal. Söögitoru sein sisaldub esimeses ja viimases õmbluses. Altpoolt olev mansett peaks katma söögitoru ilma pingeta. Kaudaalselt asetseb see väiksema kumeruse mesogastrilisel osal (st maksa ramil), mida tuleb sel põhjusel väga vähe isoleerida. Õmblusmaterjal - siid 0.
7. Manseti laiuse kinnitus. Selle tulemusena peaks mansett olema piisavalt lai, et kirurgi nimetis ja pöial saaksid manseti ja söögitoru vahel vabalt kokku puutuda (a). Altpoolt suurema kumerusega külgneva manseti osa saab fikseerida veel kahe õmblusega hemifundoplikatsioonina (b). Operatsiooni lõpus eemaldab anestesioloog jäme nasogastraalsondi ja asendab standardse nasogastraalsondiga.