Paljud arsti töö aspektid on seadusega rangelt reguleeritud. Meie portaali jaotises "Õiguslik teave" käsitleme arsti ja patsiendi vahelise suhtluse keerukust puudutavaid levinumaid küsimusi. vastab neile Aleksei Nekrasov, advokaadibüroo juhtivpartner NKS Global.
Tänane väljaanne on pühendatud teadliku nõusoleku ja patsiendi meditsiinilisest sekkumisest keeldumise küsimusele.
1) Miks võetakse enne ravi alustamist patsiendilt nõusolek?
Üks kodanike põhiõigusi, mis on deklareeritud Vene Föderatsiooni põhiseaduses, on õigus saada teavet asjaolude kohta, mis ohustavad kodaniku elu ja tervist. Selle normi jätkamiseks on vastavalt föderaalseadusele "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" vajalik Patsiendi teadlik vabatahtlik nõusolek on igasuguse meditsiinilise sekkumise eeltingimus..
2) Mida tähendab mõiste “meditsiiniline sekkumine”?
Seadus sätestab, et meditsiiniline sekkumine on tervisekontroll ja isiku füüsilist või vaimset seisundit mõjutavad meditsiinilised manipulatsioonid. Nende hulka kuuluvad muu hulgas: röntgenikiirgus, ultraheli, gastroskoopia, endoskoopia, vereproovide võtmine veenist, terapeutilised ja kirurgilised sekkumised. Kõik see nõuab patsiendi eelnevat nõusolekut.
3) Kas patsient võib meditsiinilisest sekkumisest keelduda?
Patsiendil on seaduslik õigus keelduda mis tahes meditsiinilisest sekkumisest põhjust esitamata. Sel juhul tervishoiutöötaja tuleb selgitada tagajärgi. selline keeldumine. Need võivad hõlmata haiguse esinemist või edasist arengut, selle üleminekut kroonilisele vormile, tervise halvenemist kuni surmani. See teave tuleb patsiendile edastada kättesaadaval kujul, talle arusaadavas keeles, ilma eriterminite liigse kasutamiseta.
4) Kuidas vormistada patsiendi nõusolek või keeldumine?
Meditsiinilise sekkumise nõusoleku andmise ja meditsiinilisest sekkumisest keeldumise nõuded on samad. Teadlik vabatahtlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks või sellest keeldumine vormistatakse kirjalikult, on allkirjastatud kodaniku, ühe vanema või muu seadusliku esindaja, meditsiinitöötaja poolt ja see sisaldub patsiendi haiguslugudes.
5) Ja kui patsient andis oma nõusoleku suuliselt?
Meditsiinilise sekkumise kirjaliku nõusoleku täitmata jätmine või sellest keeldumine rikub seadust. Ilma nõuetekohaselt teostatud meditsiinilise sekkumise nõusolekuta ei ole meditsiinitöötajal õigust teha mingeid meditsiinilisi manipuleerimisi, isegi kui see on patsiendi suulisel nõusolekul.
6) Milline on vastutus patsiendi nõusoleku puudumise eest?
Meditsiinilise sekkumise teadliku vabatahtliku nõusoleku puudumine või ebaõige täitmine võib põhjustada arsti haldusvastutus vastavalt artikli 3. osale. 19.20 Vene Föderatsiooni halduskoodeks (haldustrahv 20-30 tuhat rubla) või meditsiiniline organisatsioon 3. osa (haldustrahv 30–40 tuhat rubla) või artikli 4. osa alusel. 14.1. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustik (haldustrahv 100 kuni 200 tuhat rubla või tegevuse peatamine kuni 90 päevaks). Ka sel juhul on kodanikule kui tarbijale tagatud tarbijaõiguste kaitse seaduses sätestatud õigused, sh. õigus lepingust taganeda ja tasutud summa tagasi nõuda, trahv sisse nõuda. Lisaks võib patsient nõuda moraalse kahju hüvitamine.
Teadlik vabatahtlik nõusolek (edaspidi IDS) on meditsiinilise sekkumise oluline ja vajalik eeldus. Teisisõnu, seadusandluse kohaselt ei saa meditsiinilist sekkumist teha ilma IDS-i hankimiseta. See nõue on kohustuslik täitmiseks nii riiklikele, munitsipaal- kui ka eraõiguslikele meditsiiniorganisatsioonidele. Vahepeal praktikas seda nõuet alati ei järgita ja kui seda järgitakse, siis formaalselt oluliste rikkumistega.
Allpool käsitleme IDS-i disaini põhijooni.
IDS-i vajaduse dikteerivad Vene Föderatsiooni põhiseaduse ja 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse "Kodanike tervise kaitse aluste kohta Vene Föderatsioonis" nr 323-FZ nõuded.
IDS on otseselt seotud igaühe põhiseadusliku õigusega (Vene Föderatsiooni põhiseaduse artikkel 41; 21. novembri 2011. aasta seaduse nr 323-FZ artikli 18 2. osa, 19. osa 5. osa, artikli 22 1. osa ):
elu ja tervise kaitseks;
teabele elule ja tervisele ohtu kujutavate faktide kohta;
pakkuda kvaliteetset arstiabi;
teabele terviseseisundi, sealhulgas arstiabi osutamise viiside, nendega kaasnevate riskide, võimalike meditsiinilise sekkumise liikide, selle tagajärgede ja arstiabi osutamise tulemuste kohta;
meditsiinilisest sekkumisest keelduda.
21. novembri 2011. aasta seaduse nr 323-FZ osades 9–11 on loetletud juhud, mil meditsiinilist sekkumist saab teha ilma kodaniku, ühe vanema või muu seadusliku esindaja nõusolekuta. Seadus annab ka õiguse keelduda meditsiinilisest sekkumisest mis tahes hilisemas etapis. Selle materjali teemaks on aga nõusoleku saamise üksikasjad.
IDS-i koostavad meditsiiniorganisatsiooni töötajad kirjalikult eraldi dokumendi kujul. See dokument kantakse patsiendi meditsiinilistesse dokumentidesse ja säilitatakse selles.
Praegu on Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium välja töötanud IDS-i vormid meditsiinilise sekkumise üksikjuhtumite jaoks.
näiteks
laste ennetava vaktsineerimise juhtudel (Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 26.01.2009 korralduse nr 19n lisa);
esmatasandi tervishoiu taotlemise juhtudel arsti ja meditsiinilise organisatsiooni valimisel (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. a korralduse nr 1177n lisa nr 2);
abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamise juhtudel (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 30. augusti 2012. aasta määruse nr 107n lisa);
arstiabi juhtude puhul ennetus-, diagnoosi-, ravi- ja rehabilitatsioonimeetodite kliinilise testimise raames (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 21. juuli 2015. aasta korralduse nr 474n lisa nr 2);
raseduse kunstliku katkestamise juhtudel naise soovil (Venemaa tervishoiuministeeriumi 04.07.2016 korralduse nr 216n lisa).
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi väljatöötatud vormid on kasutamiseks kohustuslikud.
Need pole aga universaalsed. Seadusandlus ei keela meditsiinilise organisatsiooni poolt iseseisvalt koostatud IDS-vormide kasutamist. Seda dokumenti saab välja töötada mis tahes meditsiinilise sekkumise erijuhtumite jaoks, võttes arvesse tegevuse eripära, konkreetse meditsiiniorganisatsiooni töövoogu, samuti meditsiinitöötaja ja patsiendi huve. Eelkõige tagavad täiendavalt koostatud vormid, et austatakse patsiendi õigust saada täielikku ja usaldusväärset teavet arstiabi osutamise viiside, nendega kaasnevate riskide, arstiabi osutamise tagajärgede ja tulemuste kohta konkreetsel juhul. IDS-i arv ei ole seadusega piiratud. Aluseks võib võtta Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi väljatöötatud vorme.
Artikli lõikes 6 20 21. novembri 2011. aasta seadus nr 323-FZ näeb rangelt ette CID andmise selliste meditsiiniliste sekkumiste jaoks, mis on loetletud Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 23. aprilli 2012. aasta korraldusega nr 390, esmatasandi tervishoiuteenuse saamisel arsti ja meditsiiniorganisatsioonide valikul. Seadus ütleb ka, et IDS on antud kujul, mis on kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. aasta korraldusega nr 1177n. See nõue kehtib aga ainult riigigarantiide programmi rakendamise juhtudel.
Mis puudutab IDS-i sisu, siis, nagu eespool märgitud, on see koostatud seoses meditsiinilise sekkumisega, see tähendab erinevat tüüpi arstlike läbivaatuste ja (või) patsiendiga seotud meditsiiniliste manipulatsioonidega, mis:
teostab meditsiinitöötaja ja muu meditsiinilise tegevuse õigust omav töötaja;
mõjutada inimese füüsilist või vaimset seisundit;
omama ennetavat, uurimistööd, diagnostilist, terapeutilist, rehabilitatsiooni suunitlust;
mille eesmärk on raseduse kunstlik katkestamine (21. novembri 2011. aasta seaduse nr 323-FZ artikli 2 5. osa).
Vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktide nõuetele peab selle dokumendi sisu alati olema täielik ja usaldusväärne teave:
arstiabi eesmärkide kohta;
arstiabi osutamise viiside kohta;
arstiabi osutamise meetoditega kaasnevate riskide kohta;
meditsiinilise sekkumise võimalike võimaluste kohta;
meditsiinilise sekkumise võimalike tagajärgede kohta;
arstiabi oodatavate tulemuste kohta.
Vastavalt esitlusvormile peaks IDS-is olev teave olema lihtne, juurdepääsetav ja arusaadav inimesele, kellel puuduvad erilised meditsiinilised teadmised.
IDS-i eraldi real on vaja patsienti teavitada tema õigusest keelduda meditsiinilisest sekkumisest, õigusest see igal etapil lõpetada. Dokument peaks sisaldama teavet selliste toimingute võimalike tagajärgede kohta.
Lisaks tuleb IDS-is selgesõnaliselt märkida, et nõusolek on antud patsiendi poolt vabatahtlikult ilma sundimiseta, teabe esitamise vorm on juurdepääsetav ning teabe maht on täielik ja piisav positiivse otsuse tegemiseks.
Selle dokumendi oluline nõue on kuupäev.
IDS-is võib meditsiinilise sekkumise spetsiifikat arvestades patsiendi, meditsiinitöötaja ja meditsiiniorganisatsiooni huvidest lähtuvalt lisada muid olulisi sätteid.
IDS-i allkirjastamine.
Seadusandlus sätestab IDS-i allkirjastamise võimaluse:
kodanik, kelle suhtes meditsiinilist sekkumist teostatakse;
selle kodaniku üks vanematest või muu seaduslik esindaja, kelle suhtes meditsiinilist sekkumist tehakse.
Enamasti paneb IDS-ile allkirja kodanik ise, kelle suhtes meditsiinilist sekkumist teostatakse.
Üks vanematest või teine seaduslik esindaja kirjutab dokumendile alla seadusega kehtestatud erandjuhtudel (21. novembri 2011. aasta seaduse nr 323-FZ artikli 20 artikkel 2, artikkel 47):
alla 15-aastase või seadusega kehtestatud korras teovõimetuks tunnistatud isiku suhtes, kui ta oma seisundi tõttu ei ole võimeline andma nõusolekut meditsiiniliseks sekkumiseks;
alla 18-aastase isiku suhtes elundite ja kudede siirdamise (siirdamise) korral;
alaealise narkosõltlase suhtes talle uimastiravi osutamisel või alaealise arstlikul läbivaatusel narko- või muu toksilise joobeseisundi tuvastamiseks (välja arvatud seaduses sätestatud juhud).
Tervishoiutöötaja allkiri kantakse alati patsiendi või tema vanema/seadusliku hooldaja allkirja kõrvale.
Vastutus IDS-i puudumise eest.
IDS-i olemasolu meditsiiniorganisatsioonis on litsentsinõue, mida tuleb järgida.
Selle dokumendi puudumist ja puudusi selle täitmisel hindavad õiguskaitseorganid haldusõiguserikkumiseks ja kohaldavad vastutust artikli 3 ja 4 alusel. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku punkt 14.1.
Allpool on toodud näited vahekohtute õiguskaitsepraktikast.
Neljanda vahekohtu apellatsioonikohtu 19. novembri 2012. a resolutsioon asjas N A58-2579 / 2012.
“Väljavõttest järeldub, et 22.02.2012 - 23.02.2012 gr. Kosmach V.D. osutas meditsiinilist (hambaarsti) abi. Juhtumi toimikus ei esitatud tõendeid nimetatud patsiendi teadliku vabatahtliku nõusoleku saamise kohta.
Esitatud väljavõte, ambulatoorne kaart ei sisalda viidet selle kohta, et Kosmach V.D. andis teadliku vabatahtliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks.
Eeltoodust tulenevalt jõudis esimese astme kohus järeldusele, et nimetatud toimingud kvalifitseeriti haldusorgani poolt põhjendatult tasulise meditsiiniteenuse osutamise reegli rikkumisena, mis moodustab haldusõiguserikkumise objektiivse külje. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikli 14.1 lõige 3.
Volga rajooni föderaalse monopolivastase teenistuse määrus 3. märtsist 2016 nr Ф06-6352/2016:
„Auditi käigus tuvastati ettevõttepoolse tegevusloa nõuete ja tingimuste rikkumise faktid meditsiinilise tegevuse läbiviimisel:
... rikkudes 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Kodanike tervise kaitse aluste kohta Vene Föderatsioonis" artiklit 20 - ambulatoorse patsiendi haigusloos N 587, individuaalsed kaardid rasedate naiste nr 24, 26, 2, 21, 20 - puudub kodaniku või tema seadusliku esindaja teadlik vabatahtlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks ...
Astrahani piirkonna vahekohus, olles tutvunud haldusorgani esitatud tõenditega vastavalt Vene Föderatsiooni vahekohtumenetluse seadustiku artiklile 71, võttis ettevõtte haldusõiguserikkumiste seadustiku artikli 14.1 4. osa alusel haldusvastutusele. Vene Föderatsioonist.
Uurali ringkonna föderaalse monopolivastase teenistuse määrus 29. oktoobrist 2015 nr F09-7712 / 15:
“... hambaravipatsiendi... (Shevkoplyas T.V., Ermalova A.A.) meditsiinilistes dokumentides puuduvad teadlikud vabatahtlikud nõusolekud hambaraviks ...
Eelpool loetletud rikkumised kuuluvad tegevusloa nõuete jämedate rikkumiste hulka, nende toimepanemise fakt on dokumenteeritud ja ettevõte seda ei vaidlusta, selles osas tuvastasid kohtud õigesti haldusjuhtumi esinemise ettevõtte tegevuses. artikli 4. osa alusel süütegu. Koodeksi 14.1".
Kolmeteistkümnenda vahekohtu apellatsioonikohtu 2. oktoobri 2015. a resolutsioon asjas nr А56-31485/2015:
"Tuvastatud rikkumiste tulemuste alusel ... koostati haldusõiguserikkumise protokoll ... Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikli 14.1 osa 3 alusel. Haldusõiguserikkumise protokoll ... Meditsiinitegevuse käigus süüdistati ettevõtet litsentsis, Vene Föderatsiooni valitsuse 16.04.2012 määrusega nr. 291 (edaspidi määrus), nimelt:
esitatud teadlik vabatahtlik nõusolek 08.23.2012 ei sisalda andmeid: milliselt kodanikult see saadi (kodaniku perekonnanimi, nimi, isanimi puuduvad), mis on tasulise arstiabi osutamise eeskirja punkti 28 rikkumine. meditsiiniliste organisatsioonide teenused, kinnitatud Vene Föderatsiooni valitsuse 04.10.2012 määrusega nr 1006".
Kaug-Ida ringkonna föderaalse monopolivastase teenistuse määrus 20. jaanuarist 2016 nr Ф03-6005/2015:
«Haldusorgan tuvastas auditi käigus, et hematoloog tegi patsiendile ilma tema nõusolekuta meditsiinilisi manipulatsioone, mis andis aluse haldusõiguserikkumise asjas haldusseadustiku § 14.1 4. osa alusel. Vene Föderatsiooni õigusrikkumised. et patsiendiga seotud meditsiiniline sekkumine viidi läbi erakorraliste näidustuste alusel arstide konsiiliumi otsusega, see tähendab, et tegemist on lubatud meditsiinilise sekkumisega ilma patsiendi nõusolekuta vastavalt osadele. Tervisekaitse aluste seaduse artikli 20 artiklid 9 ja 10. Haldusorgan ei ole esitanud vastupidiseid tõendeid.
Samasugused järeldused tegi üheteistkümnes apellatsioonikohus oma 15. jaanuari 2015. a määruses asjas nr А55-20037/2014.
Kviitung teadlik nõustumine ravi tundub ilmselge ja kergesti saavutatav eesmärk. Tegelikkuses juhtub kõik hoopis teisiti. Viimase kolmekümne aasta jooksul on selle eesmärgi saavutamine olnud võib-olla kõige aeganõudvam probleem nii meditsiiniliselt kui ka juriidiliselt. Ideaalis peaks patsient saama võimalikult palju teavet konkreetsete raviplaanide ja eeldatavate positiivsete või negatiivsete tulemuste kohta. See soovitus tundub lihtne, kuid praktikas ei ole alati lihtne kindlaks teha, millist konkreetset teavet tuleks arutada. Siiski on riigi tasandil välja töötatud juhised selle kohta, kui palju teavet arst vajab patsiendiga nõusoleku läbirääkimiseks.
Mitme osariigi seadusandlikud aktid määrata kindlaks, millist teavet tuleb patsiendile anda enne, kui arst teeb invasiivset uuringut või protseduuri või määrab ravikuuri. Arst peaks olema teadlik tema osariigi teadliku nõusoleku seaduses sätestatud nõuetest – nagu loomulikult ka teistest tervisega seotud seadustest – ning olema teadlik seaduse sõnastuse muudatustest või täiendustest. Kõik osariigid postitavad oma seadused Internetis ja igaüks saab kiiresti juurde pääseda ja otsida mis tahes osariigi seaduste andmebaasist.
New Yorgi osariigi seadus nõuab, et arst oleks teadliku nõusoleku küsimustes ennetavam, kohustades arst arutama kavandatava ravi riske ja eeliseid palju üksikasjalikumalt, olenemata sellest, kas patsient soovib lisateavet või mitte. New Yorgi osariik defineerib "teadliku nõusoleku puudumist" kui "professionaalse ravi- või diagnostikateenuse osutaja suutmatust anda sellist teavet saadaolevate alternatiivide ning võimalike mõistlike riskide ja eeliste kohta, mida mõistlik meditsiinitöötaja, hambaarst või ortopeed sarnastel asjaoludel pakuks, seega, et patsient saaks saadud teabe põhjal olukorda hinnata.
Lisaks nõue kogu teabe riski ja positiivsete tulemuste eelnevalt avaldamise kohta sätestab seadus ka, et arsti vastu nõude esitamise korral peab hageja tõendama teadliku nõusoleku puudumist. Hageja peab "tõestama, et mõistlikult kaalutletud isik patsiendi nahas ei nõustuks ravi või diagnoosiga, kui tal oleks täielik teave, ja et teadliku nõusoleku puudumine on vigastuse või tervisekahjustuse otsene põhjus." Seadus loetleb edasi, mida saab arst oma kaitseks öelda: risk on laiemale avalikkusele nii hästi teada, et seda polnud vaja selgitada; patsient kinnitas arstile, et on nõus ravile minema, olenemata sellega kaasnevatest riskidest; puudus piisav võimalus nõusoleku saamiseks või arst otsustas, et riskide kohta teabe saamine ei ole patsiendi huvides, kuna selline teave "mõjutaks patsiendi seisundit oluliselt ebasoodsalt". Selliste juhiste täielik järgimine enne soovitatavat suuremat operatsiooni nõuab üksikasjalikke selgitusi anatoomia, füsioloogia, patoloogia ja operatsioonijärgsete tüsistuste valdkonnast. On selge, et selline teadliku nõusoleku tase on mudel, mida kunagi praktikas ei rakendata. Seega põhineb vastuvõetav kokkulepe mittetäielikul teabel. Isegi arst, kes on läbinud mitmeaastase mittekirurgilise eriala koolituse, ei mõista täielikult kõiki keeruka operatsiooni võimalikke riske.
Artiklis Bitterman annab suurepärase ülevaate sellistest juriidilistest dilemmadest. Nagu eespool märgitud, on nõusolekul neli elementi: see peab kirjeldama patsiendi probleeme, määratlema pakutud lahenduse, selgitama vähem tõhusaid alternatiive ja võtma kokku ravi või ravist keeldumise võimalikud riskid. Kui patsiendi sõbral või pereliikmel palutakse nõusolekuvormile alla kirjutada – kuigi antud juhul ei pruugi nõusolek kehtida –, peab kirurg valima viivitamatu abi ja vigastatud patsiendi kahjustamise ohu vahel. Tegelikult, kui kiireloomuline ravi viibib teadliku nõusoleku saamiseks, võib see olukord iseenesest kaasa tuua juriidilise vastutuse.
Eakad Patsiendid või hooldekodus elavad töövõimetud patsiendid võivad delegeerida otsustusõiguse konkreetsele isikule või neil võivad olla dokumendid, mis näitavad, et ägeda südame- või kopsupuudulikkuse korral ei tohiks kardiopulmonaalset elustada. Kuid isegi need juhised muutuvad kasutuks, kui selline patsient saab ägeda vigastuse ja jõustub uus juhiste komplekt. See kehtib näiteks juhul, kui patsient saab kuulihaava, mis on eluohtlik, kui seda koheselt ei ravita. Vastutav kirurg peab ravima ühest juhtumist tulenevaid eluohtlikke vigastusi; tingimused, mille korral otsustusõigust omava isikuga kohtumine oli vajalik, sellise olukorra puhul ei kehti.
Samamoodi, psühhootiline patsient eluohtliku vigastuse korral tuleb osutada elupäästvat abi, isegi kui patsient keeldub operatsioonist. Muidugi tunneb kirurg end enesekindlamalt, kui haigla jurist teda abistab. Kohtud ei taha nõustuda sellega, et patsienti tegelikult teavitati, kui kohtuvaidluse esemeks on standardkeeles kirjutatud nõusolekuvorm, mille sisu patsiendile ei mõistetud ega selgitatud. Seega otsustas kohus patsiendi puhul, kes pidi enne ravi alustamist kliinikus ravi alustamist sõlmima vahekohtu kokkuleppe, et patsient ei nõustunud vahekohtumenetlusega, kuna kliiniku poliitika seisnes üksnes vastamises patsiendi küsimustele kokkuleppe kohta, ja ei anna seda teavet omal algatusel.
Sarnases olukordi Kui tavapärane oli, et rindkere kirurg andis patsiendile nõu, et iga protseduuriga "on haigestumus ... ja on ka suremus", kuid ei kasutanud nende mõistete selgitamiseks konkreetseid fakte konkreetse protseduuri kohta, otsustas kohus, et kirurg ei andnud oma patsiendile teavet, mis oli piisav tema teadlikuks nõusolekuks perikardi punktsiooniks.
põhimõte" kaudne» seaduslik nõusolek on kohaldatav, kui ravi edasilükkamine ametliku nõusoleku saamiseks võib olla kahjulik, kuigi kohtud ei ole alati üksmeelselt määratlenud, mis on "hädaolukord". Ägedalt vigastatud patsiendi puhul, kellel puudub õigusvõime ravi vastu võtta või sellest keelduda, kuna patsient on alaealine, vaimselt ebakompetentne või kelle huve ei teeni kirurgi ja haigla hinnangul need, kes on määratud esindama tema õigust, siis tuleb valida lahendus, mis aitab pikendada patsiendi eluiga. Igal teadvusel patsiendil on aga seaduslik õigus ravist keelduda. Patsiendi ravist keeldumist eluohtlike seisundite tõttu dokumenteerides peab kirurg teadma, et patsient on pädev ega ole meelemürkide või ebaseaduslike ainete mõju all.
Patsient peab olema teavitatud millised on ravi riskid võrreldes ravist keeldumise riskidega ning see tuleks dokumenteerida. Ideaalis allkirjastab patsient loobumisvormi, kuigi sagedamini keeldub patsient millelegi alla kirjutamast. Kui patsiendi sõbrad või sugulased keelduvad, võib see aidata, kui hiljem peaks tekkima juriidilisi probleeme. Seega võib nüri kõhutrauma tõttu soolerebendi kahtlusega patsiendil olla seaduslik õigus operatsioonist keelduda – seni, kuni raskekujuline sepsis ei mõjuta tema võimet teha teadlikke otsuseid; siinkohal võib operatsiooni teha, kuid nii operatsiooniga seotud kui ka juriidilised riskid on väga suured. Keerulisem olukord tekib siis, kui teadvusel patsient keeldub ravist, näiteks oma seisundi jälgimisest digimonitoriga ja sellele järgnevast operatsioonist, mille eesmärk on kõrvaldada aktiivne välisverejooks noahaavast reiearterisse. Seistes silmitsi sarnase dilemmaga aktiivse verejooksuga täisteadvusel patsiendi puhul, lülitas üks selle peatüki autoritest rõhu säilitamise välja, nii et patsiendil tekkis uuesti verejooksust hemorraagiline šokk; ta viidi koheselt operatsioonituppa ilma täiendava elustamiseta kuni täieliku tuimestamiseni.
See otsus põhines oletus et patsient oleks selleks hetkeks oma elu päästmiseks vajaliku operatsiooni osas oma meelt muutnud. Kõik sarnase episoodiga ravitud patsiendid avaldasid pärast operatsiooni arstile tänu. Juriidilisi komplikatsioone ei tekkinud. Kui tegemist on raskelt vigastatud patsiendiga, kes ei suuda anda täielikku teadlikku nõusolekut, peaks traumameeskond juhinduma “kuldreeglist”, mille kohaselt tuleb patsienti kohelda nii, nagu tahaksid, et teda samadel asjaoludel koheldaks. See põhimõte kehtib saatjata alaealise patsiendi, alaealise patsiendi, keda saadab eestkostja, kes pidevalt takistab patsiendi elu päästmiseks vajalikku ravi ning teovõimetu või hullumeelsusega täiskasvanud isiku suhtes. Patsiendi hullumeelse seisundi puhul ei tohi unustada, et selle põhjuseks võib olla mis tahes ainete kuritarvitamine. Samuti on vangidel õigus keelduda operatsioonist või muust ravist, isegi kui nende muud õigused on vangistuse ajaks peatatud.
Raskem probleem tekib kui patsient seab ohtu oma usuliste veendumuste ideaalse ravi, keeldudes verest või veretoodetest. Selle peatüki autoritel on olnud võimalus näidata oma lugupidamist selliste uskumuste vastu plaanilise kirurgia puhul, näiteks tehes ühel patsiendil metastaatilise käärsoolevähi anatoomiliselt korrektse maksa resektsiooni operatsioonieelse hemoglobiinisisaldusega 11 g/dl ja splenektoomiat idiopaatilise trombotsütopeenia korral. purpur, mille operatsioonieelne hemoglobiin on 5,5 g/dl ja trombotsüütide arv 10 000/ml teisel patsiendil. Kohtud on traditsiooniliselt toetanud patsiendi õigust ravist keelduda, eriti kui keeldumine põhineb usulistel veendumustel. Seetõttu oli end Jehoova tunnistajaks pidaval patsiendil kohtuotsuse kohaselt õigus vereülekandest keelduda.
Nende järgimine religioossed dogmad ei kehti juhtudel, kui patsient on psühhoaktiivsete ainete mõju all või kui vigastus tekkis enesetapukatse tagajärjel. Kui vigastatud patsient on hull, kuid on teada, et ta kuulub ususekti, mis traditsiooniliselt lükkab tagasi verd ja veretooted, juhitakse sellist patsienti vastavalt tema meditsiinilistele vajadustele. Kui patsiendil on rahakotis kaart selle kohta, et tal on veretooted keelatud, tuleks sellist ravi vältida. Kuigi seadused on osariigiti erinevad, keelavad Michigani seadused näiteks veretoodete kasutamise, kui patsiendil on sarnane kaart, millel on kuupäev ja mis on nõuetekohaselt kinnitatud või allkirjastatud teise allkirjaga.
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. aasta korraldus N 1177n "Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste puhul meditsiiniliseks sekkumiseks teadliku vabatahtliku nõusoleku andmise ja meditsiinilisest sekkumisest keeldumise korra kinnitamise kohta, teadliku vabatahtliku nõusoleku vormid meditsiinilisele sekkumisele ja meditsiinilisest sekkumisest keeldumise vormidele" ( koos muudatuste ja täiendustega)
- Lisa N 1. Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste puhul meditsiiniliseks sekkumiseks teadliku vabatahtliku nõusoleku andmise ja meditsiinilisest sekkumisest keeldumise kord esmatasandi arstiabi saamiseks arsti ja meditsiiniasutuse valikul
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. aasta korraldus N 1177n
"Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste puhul meditsiiniliseks sekkumiseks teadliku vabatahtliku nõusoleku andmise ja sellest keeldumise korra, meditsiinilise sekkumise teadliku vabatahtliku nõusoleku vormide ja meditsiinilisest sekkumisest keeldumise vormide kinnitamise kohta"
Muudatuste ja täiendustega:
lisa nr 2 loetelus loetletud meditsiiniliste sekkumiste liikide teadliku vabatahtliku nõusoleku vorm;
teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste loetelus sisalduvast meditsiinilisest sekkumisest keeldumise vorm, milleks kodanikud annavad esmatasandi tervishoiuteenuse osutamiseks arsti ja meditsiiniasutuse valimisel teadliku vabatahtliku nõusoleku vastavalt lisale N 3.
|
IN JA. Skvortsova |
Registreerimisnumber N 28924
Esmatasandi tervishoiuteenuse saamiseks annavad kodanikud (nende seaduslikud esindajad) arsti ja meditsiiniorganisatsiooni valikul teadliku vabatahtliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks.
Antakse meditsiinilise sekkumise nõusoleku ja sellest keeldumise vormid.
Nõusolek väljastatakse esimesel kontaktil meditsiiniasutusega. Enne selle saamist antakse patsiendile täielik teave arstiabi osutamise eesmärkide ja meetodite, sellega kaasnevate riskide, võimalike meditsiinilise sekkumise võimaluste, selle tagajärgede, sealhulgas tüsistuste tõenäosuse kohta. Samuti antakse teada arstiabi oodatavad tulemused.
Kui kodanik keeldub meditsiinilisest sekkumisest, selgitatakse talle sellise otsuse võimalikke tagajärgi, sealhulgas haiguse (seisundi) tüsistuste tekkimise tõenäosust.
Teadlik vabatahtlik nõusolek kantakse patsiendi meditsiinilistesse dokumentidesse ja see kehtib kogu esmatasandi arstiabi perioodi jooksul valitud meditsiiniasutuses.
Kodanikel on õigus keelduda ühest või mitmest meditsiinilisest sekkumisest või nõuda nende lõpetamist (erandiks on teatud juhud: näiteks ei kehti see raskete psüühikahäirete all kannatavate inimeste ja kurjategijate puhul).
Teadlik vabatahtlik nõusolek (IDS) on meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus. Vastavalt artikli lõikele 1 Föderaalseaduse "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitsmise aluste kohta" artikli 20 kohaselt tuleb patsiendile anda täielik teave arstiabi eesmärkide, meetodite, sellega seotud riskide, meditsiinilise sekkumise võimalike võimaluste kohta. , selle tagajärjed, aga ka arstiabi oodatavad tulemused.
IDS-i saamise protsessi (mis on praktiliste vajaduste jaoks oluline) struktureerimiseks on vaja välja tuua selle peamised elemendid, mis hõlmavad järgmist:
- 1) mis on kavandatava sekkumise või patsiendi tehtud otsuse olemus (tähendus) (mis see meetod on, selle omadused jne);
- 2) eeldatav kasu, samuti sekkumisega kaasnevad riskid ja ebakindlus;
- 3) kavandatavale sekkumisele olemasolevad mõistlikud alternatiivid (joonis 2.2).
Riis. 2.2.
Lisaks nendele teabe põhikomponentidele võib loomulikult vaja minna lisateavet, mis on patsiendile konkreetse olukorra mõistmiseks ja teadliku otsuse tegemiseks oluline.
IDS-protseduuri täielikuks rakendamiseks on vaja saavutada ka patsiendi arusaam talle edastatavast teabest. See tähendab, et teave tuleb esitada patsiendile kättesaadaval kujul, kuid vältides nii palju kui võimalik erialaste terminite kasutamist.
Pärast IDS protseduuri läbiviimist teeb patsient otsuse – positiivne või negatiivne. Meditsiinilisest sekkumisest keeldumise korral, nagu on sätestatud artikli lõikes 4, 20 FZ "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitsmise aluste kohta" patsiendile (ka juurdepääsetav vorm) sellise keeldumise võimalikke tagajärgi tuleks selgitada.
Õiguses teadlikule vabatahtlikule nõusolekule (lisaks teabe andmisele) on ka teine oluline element – vabatahtlikkus. Erandid sellest reeglist on seadusega selgelt määratletud. Vastavalt Art. Föderaalseaduse "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" artikli 9 kohaselt on meditsiiniline sekkumine ilma patsiendi nõusolekuta lubatud:
- 1) kui erakorralistel põhjustel on vajalik meditsiiniline sekkumine ohu kõrvaldamiseks inimese elule ja kui tema seisund ei võimalda tal oma tahet avaldada või puuduvad patsiendi seaduslikud esindajad;
- 2) isikute suhtes, kes põevad teistele ohtlikke haigusi;
- 3) raskete psüühikahäirete all kannatavate isikute suhtes;
- 4) sotsiaalselt ohtlikke tegusid (kuritegusid) toime pannud isikute suhtes;
- 5) kohtuarstliku ekspertiisi ja (või) kohtupsühhiaatrilise ekspertiisi läbiviimisel.
Oluline praktilise tähtsusega küsimus on järgmine: "Kuidas määrata patsiendi teavitamise tase, mis oleks piisav autonoomseks ja üsna mõistlikuks otsustamiseks?" Väliskirjanduses on sellele probleemile kolm peamist lähenemist ehk kolm teavitamise standardit.
- 1. Ettevaatliku arsti standard(või kutsestandard). Teabetaseme määrab vastus küsimusele: "Mida ütleks tüüpiline arst selle sekkumise kohta?" Selle standardi eesmärk on keskenduda mõnele tingimuslikule üldtunnustatud tavale seda tüüpi meditsiinilisest sekkumisest teavitamisel. Seda standardit on aga kritiseeritud, kuna see on rohkem kooskõlas meditsiiniringkondade kui patsiendi vajadustega.
- 2. Ettenägeliku patsiendi standard. See vastab küsimusele: "Mida vajab tüüpiline patsient teadliku teadliku otsuse tegemiseks?" Siin näeme orienteerumist kindlale keskmisele patsiendile, kes vajab informatsiooni antud olukorras otsuse tegemiseks. Selle lähenemisviisi puuduseks on mõiste "tüüpiline patsient" ebamäärasus, kuna patsiendid erinevad üksteisest mitmel viisil (ja vastavalt ka teabe taseme poolest, mida nad võivad vajada).
- 3. subjektiivne standard. Vastab küsimusele: "Mida on vaja, et see konkreetne patsient teeks teadliku ja teadliku otsuse?" Sel juhul antakse teavet patsiendi individuaalsete vajaduste põhjal.
Paljude autorite arvates on praktika seisukohalt kõige adekvaatsem teine lähenemine (USA-s on see isegi ametlikult omaks võetud Washingtoni osariigis). Kolmas lähenemine on muidugi eetilisest seisukohast ideaalne, kuid kahjuks ei ole see reaalsetes tingimustes alati rakendatav (kui patsiente on palju, aega on vähe jne), kuna see nõuab palju pingutust ja aega. arsti käest. Kuid vähemalt peaks iga arst selle poole püüdlema nii palju kui võimalik.