Kas kopsude ja mediastiinumi operatsioon on raske. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide operatsioonijärgne periood

Enamikku mediastiinumi kasvajaid opereeritakse külgmise torakotoomia või täieliku mediaansternotoomiaga. Keskmine sternotoomia valitakse struuma ja harknääre kasvajate jaoks. Nendel juhtudel, kui mediastiinumi struma on ühendatud emakakaelaga, kasutavad nad emakakaela-mediastiinumi juurdepääsu. Kaelal alustatakse kirurgilist sekkumist Kocheri sisselõikega ja kui emakakaela juurdepääsust ei ole võimalik struumat välja tõmmata ja eemaldada, jätkatakse emakakaela sisselõiget allapoole ja tehakse mediaan sternotoomia. On hiiglaslikke kasvajaid, mis kasvavad mõlemasse pleuraõõnde, millega on vaja teha põiki sternotoomia koos kahepoolse torakotoomiaga. Seda tüüpi juurdepääsu seostatakse hingamisfunktsiooni olulise kahjustusega, mistõttu on soovitav seda vältida.

Kesk- ja tagumises mediastiinumis ning diafragma lähedal paiknevaid kasvajaid ja tsüste on kõige parem opereerida külgmise lähenemisega, mille tulemuseks on standardne torakotoomia. Sõltuvalt konkreetse moodustise asukohast tehakse sisselõige ette või tagant. Sellega on seotud sobiva roietevahelise ruumi valik. Väikesed healoomulised kasvajad ja tsüstid saab kergesti eemaldada aksillaarsest lähenemisest; säästes samal ajal rindkere seina lihaseid.

Kasvaja uurimine ja ekstirpatsioon

Pärast mediastiinumi kasvaja eraldamist palpeeritakse. Kui kõikumine on tunda, võib eeldada, et tegemist on mediastiinumi tsüstiga. Tuleb olla ettevaatlik, et aneurüsmi ei segataks teise mediastiinumi massiga. Teratoomid, lümfangioomid, lümfoomid ja teatud tüüpi sarkoomid on mõnikord segastruktuuriga (sisaldavad tahkeid, vedelaid ja pahtlilaadseid osi). Mõne kasvaja puhul palpeeritakse tihedaid lupjunud koe piirkondi (dermoidsed tsüstid, teratoomid, lümfoomid). Kui vedeliku sisu on tugeva stressi all, võib tsüst lõhkeda. Üsna sageli on kasvaja koorimine selle suure suuruse tõttu raskendatud. Sel juhul isoleeritakse tsüst hoolikalt ja hoolikalt ning seejärel torgatakse see läbi ja vedeliku sisu aspireeritakse. Torkekoht õmmeldakse või ligeeritakse. Aneurüsmi esinemise kahtlust (sarnane asukoht, pulsatsioon) kontrollitakse õhukese nõelaga testtorke tegemisega. Vere puudumine punktsioonil ei välista aneurüsmi tekkimist, mis võib olla täidetud kihilise organiseeritud trombiga!

Enne kasvaja ekstirpatsiooni alustamist on vaja kontrollida ja topograafiliselt orienteeruda kasvaja seose suhtes ümbritsevate organitega (suured veresooned, südamepauna, kops, bronhid, mediastiinum, närvid ja seljaaju kanal). Ülevalt alla liikudes lõigatakse kasvajat ümbritsev mediastiinne pleura (tsüst) läbi. Sageli tungivad nad sel juhul kolme peamise närvitüve läbimispiirkonda (tagumises mediastiinumis - sümpaatiline ahel, mediastiinumi keskmises osas - vaguse närv ja eesmises - freniline närv) . Neid närvitüvesid tuleb säästa. Healoomulised kasvajad ja tsüstid on ümbritsetud ümbritsevatest kudedest hästi eristuva kapsliga. Neid saab kergesti isoleerida, tükeldada ja eemaldada. Mõned pahaloomulised kasvajad kasvavad ümbritsevatesse kudedesse; see asjaolu määrab suuresti selle protsessi toimivuse. Koos kasvajaga võib eemaldada osa perikardist, diafragmast või kopsust. Kasvaja tungimine suurtesse veresoontesse, südamesse ja rindkere seina tähendab onkoloogiliselt ravimatust isegi neil juhtudel, kui tehniliselt on kasvaja ekstirpatsioon võimalik. Seoses mediastiinumi kasvajate mitmekesisusega tuleks eriti tähelepanu pöörata operatsioonitehnoloogia eriküsimustele.

Spetsiaalne operatsioonitehnika

Endotorakaalne mediastiinumi struma

Umbes 5% juhtudest leiab mediastiinumi struma tõelise endotorakaalse struma (autonoomne struma), mis pärineb embrüonaalsetest kilpnäärme pungadest mediastiinumis. Enamikul juhtudel on mediastiinumi struma kilpnäärme emakakaela osa retrosternaalne jätk. Kilpnääret saab ühendada retrosternaalse osaga ilma erilise üleminekuta monoliitse konglomeraadi kujul. On juhtumeid, kus struma emakakaela osa ühendab ainult mingil määral selle rindkere osast pitsitud laius või isegi see nööritud osa näeb välja nagu peenike nööri, mis ühendab maakitsust (struma endolhoracica falso).

Nendel juhtudel tekib suhteliselt sageli pärast kaelale tehtud strumektoomiat "mediastiinumi retsidiiv". 7% mediastiinumi säärtest on pahaloomulised (Merlier, Eschapasse, 1973). Pahaloomulisel kasvajal ei ole väliseid iseloomulikke ilminguid. Ümbritsevate elundite (nt õõnesveeni) tugev kokkusurumine ei ole tüüpiline, selle põhjuseks võib olla ka healoomuline kasvaja. Rindkere ülemises apertuuris sisaldub histoloogiliselt kinnitatud mediastiinumi suur healoomuline kasvaja, mis põhjustab ülemise õõnesveeni okste kokkusurumist ja venoosse rõhu märkimisväärset suurenemist. Laienenud veenid loovad iseloomuliku tagatisvõrgustiku. Õõnesveeni angiograafiaga on see tagatisvõrk selgelt nähtav.

Endotorakaalse struuma eemaldamiseks võite valida nii mediaansternotoomia kui ka kombineeritud emakakaela-mediastiinumi. Mõnikord algavad nad keskmise sternotoomiaga, isoleerivad ja eraldavad struuma ümbritsevatest kudedest ning seejärel pärast rinnaku sisselõike sulgemist eemaldavad selle emakakaela abil. Küll aga oleme seisukohal, et kirurgilise sekkumise järjekord on otstarbekas ümber pöörata. Üha sagedamini tuleb kokku puutuda asjaoluga, et alustades kaela operatsiooni, on võimalik eraldada struuma, mis asub sügaval mediastiinumis, mõnikord kuni hingetoru hargnemiskohani, nii et sternotoomia elimineeritakse.

Sellise operatsiooni peamine oht on suurte veenide kahjustamise võimalus. Struma liigutab vasakut brachiocephalic veeni (innominate veeni) ettepoole ja tõstab seda ventraalselt. Juba sternotoomia ajal peaks mõtlema, et see veen asub kohe rinnaku taga. Parempoolne brachiocephalic (innominate) veen lükatakse struma poolt paremale kõrvale, samal ajal kui see paindub tugevalt ja moodustab samas suunas kaare. Struma vabanemisel kahjustuvad kergesti laienenud ja käänulised venoossed tagatised. Kilpnäärme alumine arter võib ulatuda kaugele mediastiinumi mööda emakakaela ja mediastiinumi voodeid läbi vaheseina, mis ühendab neid kahte struuma osakonda.

Struma, laskudes kaelast mediastiinumi, ulatub suurte veresoonte ette (prevaskulaarne), harva nende veresoonte taha (retrovaskulaarne). Reeglina on struuma kuju asümmeetriline, kuna vasakul küljel piirab aordikaar selle levikut. Seetõttu asub kõige sagedamini struuma suurim osa rinnakust paremal. Sageli katab see hingetoru rindkere osa rõngana ning ulatub hingetoru ja söögitoru vahele. Retrovaskulaarse struma mobiliseerimine võib kergesti kahjustada parema käe korduvat närvi, mis kulgeb ümber subklaviaarteri selle väljapääsu juures brachiocephalic tüvest.

Pärast kirurgilise sekkumise lõppu tühjendatakse voodi, milles struma asus, kinnitades drenaaži imemise külge. Keskmise sterotoomiaga eemaldatakse drenaaž läbi epigastriumi. Emakakaela juurdepääsu korral eemaldatakse drenaaž kaelalt ja emakakaela-mediastiinse kombineeritud sekkumise korral tehakse drenaaž nii kaelal kui ka epigastriumis.

Epiteelkehade adenoom paikneb 20% juhtudest mediastiinumi eesmises-ülemises osas (Derra, 1961). Nendel juhtudel, kui kirurg, vaatamata iseloomulikele sümptomitele, ei leia kaelal epiteelkehade adenoomi, peaks ta otsima selle mediastiinumist ja tegema mediaan sternotoomia.

Harknääre kasvajad

Eesmise mediastiinumi operatsioonis mängib harknääre olulist rolli. Harknääre põhjustab erinevate hea-, pahaloomuliste ja tsüstiliste kasvajate arengut. Harknääre kasvajad on ligikaudu 70% juhtudest seotud myasthenia gravis'ega. Siiski on palju sagedamini täheldatud myasthenia gravis't ilma harknääre kasvajata. Sel juhul tekib müasteenia tüümuse hüperplaasia taustal. Nendel juhtudel tehakse ka tümektoomia, kui meditsiiniline ravi ebaõnnestub.

Harknääre ulatub rinnaku sälgust kuni perikardi ülemiste piirideni. Horisontaalses suunas ulatub see nääre frenic närvide läbipääsu joonteni. Mõlemad näärmesagarad paiknevad üsna sümmeetriliselt rinnaku taga. Kõige edukam lähenemine on mediaan sternotoomia, olenemata tümektoomia näidustustest (harknääre kasvaja või hüperplaasia, myasthenia gravis). Sisemise rinnaarteri ja veeni veresooned liiguvad harknääre esipinnale. Need veresooned ristatakse pärast nende ligeerimist. Seejärel lükatakse rinnakelme mõlemas suunas tagasi, näärme alumine poolus tõstetakse üles ja nääre mobiliseeritakse samm-sammult alt üles. Harknääre tagumiselt pinnalt voolab üks või kaks võimsat venoosset tüve mõlemal küljel vastavatesse brachiocephalic veenidesse. Pärast nende ligeerimist ja ristumist toimub hüperplastilise näärme või healoomulise tümoomi edasine isoleerimine ja eemaldamine ilma suuremate raskusteta. Harknäärest pärinev lümfosarkoom või kartsinoom on tavaliselt töövõimetu. Igal sellisel juhul ei tohiks kiiritusravi ignoreerida, olenemata sellest, kas harknääre eemaldatakse või mitte.

Neurogeensed kasvajad

Mediastiinumi tagumises osas on kõige sagedamini neurogeensed kasvajad. Vastavalt nende lokaliseerimisele levivad nad pleura kuplist diafragmasse. Seljaaju juurtest ja roietevahelisest närvist pärinevad kasvajad paiknevad tavaliselt kostovertebraalses nurgas ja on olenevalt struktuurist neurinoomid või neurofibroomid. Seljaaju juurte kasvajad kasvavad osaliselt seljaaju kanali sees, osaliselt levivad mediastiinumi. seetõttu nimetatakse neid liivakellakasvajateks. Selliste kasvajate lokaliseerimisest mõnevõrra väljapoole jäävad ganglioneuroomid ja sümpatikoblastoomid, mis pärinevad sümpaatilisest ahelast ja vaguse närvist.

Operatsioon tehakse tavaliselt külgsuunas (tavaline torakotoomia), kuid võimalik on ka aksillaarne juurdepääs. Puudutades on kasvaja tihe ja selle alusega kokku sulanud. Pärast mediastiinumi pleura avamist kasvaja kohal lõigatakse see kasvaja nüri ja teravalt igast küljest mööda kuni aluseni, kust leitakse kasvaja tüvi. Seda jalga läbib närv, millest pärineb kasvaja ja toitumissooned. Pärast kasvaja varre ligeerimist lõigatakse see läbi ja kasvaja eemaldatakse.

Liivakellakujulise kasvaja eemaldamiseks on vaja luuinstrumendiga laiendada lülidevahelist ava, et läheneda sellele kasvaja osale, mis asub seljaaju kanali kõrval. Kui enne operatsiooni diagnoositakse sümptomatoloogia ja vastavate uuringute (müelograafia) alusel liivakellakujuline kasvaja, siis võib operatsiooni teha ka lamavas asendis. Tehakse hemilaminektoomia, avatakse seljaaju kanal ja ekstrapleuraalselt, pikendades sisselõiget mediastiinumi suunas, eemaldatakse kogu kasvaja.

Mediastiinumi tsüstid

Eessoolest pärinevad tsüstid

Esimesel embrüo elunädalal tekivad eessoolest tsüstid. Need tsüstid on seotud hingetoru või bronhiga ja on vooderdatud ripsepiteeliga (hingetoru või bronhi tsüstid). Nende tsüstide teise rühma kuded meenutavad sooletrakti seina (gastroenterogeensed tsüstid). Need paiknevad ülemise mediastiinumi keskosas, harvemini - alumise mediastiinumi keskosas. Pärast tsüsti avamist imetakse selle juustune-limase sisu ära ja uuritakse. Kui tsüst on hingamisteedest täielikult piiritletud, ei tekita selle eemaldamine erilisi raskusi. Kui see tsüst on hingamisteedega ühendatud ainult läbi peenikese varre, siis enne tsüsti eemaldamist vars isoleeritakse ja seotakse. Tihti on aga hingetoru või bronhid tsüstiga laial alusel ühenduses. Tsüsti õõnsust eraldab hingetoru või bronhi luumenist ainult õhuke perforeeritud membraan. Sellist tsüsti pigistades eendub membraan tugevalt ette, sealt võib ka õhku välja tulla. Sellistel juhtudel moodustatakse tsüsti seinast klapp, mis õmmeldakse membraani külge, seejärel kinnitatakse sagedaste õmblustega hingetoru puutumata serva külge.

Mesoteliaalse päritoluga tsüstid. Mesoteliaalse päritoluga tsüstid on sagedased moodustised, mis paiknevad mediastiinumi alumises osas ja pärinevad perikardist. Täielikult eraldunud kanal või 2-3 cm läbimõõduga kanal ühendab selle tsüsti perikardi õõnsusega (diverticulum). Mõlemal juhul on tsüstid täidetud perikardi vedelikuga. Kuna need tsüstid on tavaliselt neid ümbritsevate kudedega lõdvalt seotud, ei tekita nende eemaldamine erilisi raskusi. Kui me räägime nn. diverticulum, siis on tema jalg ainult sidemega.

Perikardi lipoomid

Perikardi lipoomid võivad paikneda mediastiinumi alumises osas. Enamasti pärinevad need peaaegu perikardi rasvkoest. Selle kasvaja teine ​​tüüp on seotud diafragmaatilise herniaga; päritolu ja lokaliseerimise järgi on neid raske rindkere herniast eristada. Perikardi lipoomid võivad ulatuda äärmiselt suureks ja isegi läbida sarkomatoosset degeneratsiooni. Kui lipoom on tihedalt perikardi külge kinnitatud, tuleb perikardi õõnsus avada ja uurida seestpoolt. Vajadusel eemaldatakse koos kasvajaga ka vastav osa perikardist. Kasvaja isoleerimisel tuleks eelkõige jälgida, et ei kahjustataks frenilist närvi ja sellega kaasnevat perikardi-freenilist arter ja veen.

Mediastiinumi lümfoomid (tuberkuloomid)

Mediastiinumi lümfoomide lokaliseerimine ja nende eemaldamise raskused on iseloomulikud ja tüüpilised. Need kasvajad paiknevad hingetoru, asygosveeni ja ülemise õõnesveeni vahelises piirkonnas. Kasvaja kalgendatud sisu paistab läbi mediastiinumi pleura ja on omapärase kollase värvusega. Kasvaja on ümbritsevate kudedega ühendatud tsikatriaalsete adhesioonidega. Kasvaja ekstrakapsulaarse (radikaalse) eemaldamisega võib kahjustada hingetoru, peabronh, asygosveen ja isegi ülemine õõnesveen. Selliste tüsistuste vältimiseks avatakse tuberkuloomikapsel, selle kalgendatud sisu eemaldatakse Volkmanni lusikaga ja seejärel eemaldatakse samm-sammult tuberkuloomisein piires, mis võimaldab mitte kahjustada läheduses asuvaid elundeid.

Seda reeglit tuleks järgida ja eriti suuri veresooni tuleks kaitsta kahjustuste eest, eriti ülemist õõnesveeni, mis on ühendatud kasvajaga (tuberkuloom, kondroom, sarkoom jne). Sel eesmärgil lülitatakse Safinsky või Derra klambriga veresoone sulatatud osa vereringest välja. Kui see pole võimalik, eraldatakse veresoon kasvajast väljastpoolt ja selle kesksele (intraperikardiaalsele) ja perifeersele osale asetatakse žguti käepidemed. Žguttidel tehakse anuma ajutine kinnitus ja kui kasvaja eemaldamise ajal sai selle sein kahjustatud, siis kahjustatud osa õmmeldakse. Õõnesveeni ahenemise vältimiseks võib kasutada lapitehnikat. Kui kasvajaprotsess on viinud ülemise õõnesveeni kokkusurumiseni, võib tekkida küsimus möödavoolu šundi kohta: šundi kehtestamine ülemise õõnesveeni perifeerse segmendi ja südame parema kõrva vahele. Sellise šundi jaoks kasutatakse reie saphenoosveeni autovenoosset osa või sünteetilist vaskulaarset proteesi.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016

Muud täpsustatud rindkere organid (D15.7), rindkere täpsustamata organid (D15.9), keskseinandiku (D15.2)

Onkoloogia, Kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 25. august 2016
Protokoll nr 10

- topograafiliselt keerukad struktuurid, mida iseloomustab nende paiknemine ühes anatoomilises ruumis, mis paikneb rindkere keskel parema ja vasaku pleuraõõne vahel.

Märkus*: Mediastiinumi healoomulistel kasvajatel, mis pärinevad erinevatest kudedest, on ühised anatoomilised piirid. Need erinevad mitmesuguste morfoloogiliste vormide poolest, kuid neid ühendavad sarnased kliinilised sümptomid, haiguse kulgu iseloom ning kasutatavad diagnoosi- ja ravimeetodid. Praeguseks on mediastiinumi healoomulisi kasvajaid rohkem kui 100 sorti. Keskseinandis tekivad sageli patoloogilised protsessid, mis pakuvad suurimat kliinilist huvi, ja haruldased kasvajad, mille esinemissagedus ulatub üksikust kuni mitmekümne juhtumini. Sellega seoses on eriti oluline mediastiinumi neoplasmide varajane diagnoosimine, mis kuulub sisuliselt haiguse raskete ja keeruliste vormide tekke ennetusmeetmete kategooriasse. Kliiniline pilt koosneb neoplasmi kokkusurumise sümptomitest naaberorganites (valu, ülemise õõnesveeni sündroom, köha, õhupuudus, düsfaagia) ja üldistest ilmingutest (nõrkus, palavik, higistamine). Mediastiinumi neoplasmide diagnoosimine hõlmab kiiritus- ja endoskoopilisi uurimismeetodeid, transtorakaalset või transbronhiaalset punktsioonibiopsiat. Mediastiinumi healoomulise kasvaja ravi on kirurgiline.

Korrelatsioon ICD-10 ja ICD koodide vahel:

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon
Järgmised klassifikatsioonid on diferentsiaaldiagnostika jaoks kõige mugavamad:

Klassifikatsioon E.V. Golbert ja G.A. Lavnikova (1965):
1) mediastiinumi organitest (söögitoru, hingetoru, suured bronhid, süda, harknääre jt) pärinevad moodustised;
2) mediastiinumi seintest lähtuvad moodustised (rindkere, diafragma ja pleura, südamepauna);
3) mediastiinumi kudedest väljuvad ja elundite vahel paiknevad moodustised (ekraorgaanilised).
Kolmanda rühma moodustised on tõelised mediastiinumi kasvajad. Need jagunevad omakorda histogeneesi järgi: moodustumine närvi-, sidekoest, veresoontest, silelihastest, lümfoidkoest ja mesenhüümist. Lisaks eraldatakse mediastiinumi tsüstid (eessoole, tsöloomi ja lümfisüsteemi embrüo embrüost) ja moodustuvad embrüonaalse arengu defektidega (kilpnäärme, kõrvalkilpnäärme, multipotentsed rakud) kudedest, mis on nihkunud mediastiinumi.

Klassifikatsioon, mille on välja töötanud I.P. Dedkov ja V.P. Zakharychev (1982), milles mediastiinumi neoplasmid jagunevad nende päritolu järgi järgmistesse rühmadesse:
1) mediastiinumi enda kudedest ja mediastiinumi nihkunud kudedest arenevad esmased moodustised, samuti harknääre moodustised;
2) mediastiinumi organite (söögitoru, hingetoru, südamepauna, südame, kopsuarterite ja -veenide jt) moodustumine;
3) mediastiinumi piiravate seinte kudedest arenevad moodustised (pleura, rindkere sein, diafragma);
4) mediastiinumi sekundaarsed pahaloomulised kasvajad (metastaasid, kopsuvähi mediastiinne vorm jt);
5) mediastiinumi tsüstid.
Märkus*: healoomulised kahjustused ja tsüstid on palju levinumad kui pahaloomulised (4:1). Kokkuvõtlik statistika 902 mediastiinumi moodustiste ja tsüstidega patsiendi kohta näitab erinevate haiguste järgmist jaotust:
- kaasasündinud tsüstid täheldati 22,3%, neurogeensed - 15,8%, tümoomid - 13,1%, mediastiinumi struuma - 5,2%, perikardi tsüstid - 2,8%.
- mediastiinumi pahaloomulised kasvajad esinesid 23,6% juhtudest.
- Mediastiinumi neoplasmidest on enim levinud tümoomid (18%), millele järgnevad düsembrüoomid (12%), mis jagunevad teratoomideks, seminoomideks.
Samal ajal tuvastati 24 mediastiinumi neoplasmi histoloogilist tüüpi. Kõige levinumad olid harknääre massid, neurogeensed massid, tsüstid ja lümfoomid.
Ilmselgelt saab kõige usaldusväärsemad kriteeriumid mediastiinumi neoplasmide klassifikatsiooni koostamiseks saada teatud tüüpi mediastiinumi neoplasmide klassifikatsioonide väljatöötamise põhjal.

Asukoha klassifikatsioon - mediastiinum nimetatakse rinnaõõne osaks, mis on piiratud eest - rinnakuga, osaliselt ranniku kõhrede ja tagumise sidekirmega, taga - rindkere lülisamba esipinnaga, ribide kaelad ja prevertebraalne fastsia, külgedelt mediastiinumi pleura lehed. Altpoolt on mediastiinum piiratud diafragmaga ja ülalt - tingimusliku horisontaaltasapinnaga, mis on tõmmatud läbi rinnaku käepideme ülemise serva.
Kõige mugavam skeem mediastiinumi jagamiseks, mille Twining pakkus välja 1938. aastal, on kaks horisontaalset (kopsujuurte kohal ja all) ja kaks vertikaalset tasapinda (kopsujuurte ees ja taga).
Seega saab mediastiinumis eristada kolme sektsiooni (eesmine, keskmine ja tagumine) ning kolme korrust (ülemine, keskmine ja alumine):
· paikneb eesmises ülemises mediastiinumis: harknääre, ülemise õõnesveeni ülemine osa, brahhiotsefaalsed veenid, aordikaar ja sellest ulatuvad oksad, brachiocephalic tüvi, vasak ühine unearter, vasak subklaviaarter;
· asub tagumises ülemises mediastiinumis: söögitoru, rindkere lümfijuha, sümpaatiliste närvide tüved, vagusnärvid, rindkereõõne organite ja veresoonte närvipõimikud, fastsia ja rakulised ruumid;
· asub eesmises mediastiinumis: kiud, intrathoracic fastsia spurs, mille lehed sisaldavad sisemisi rindkere veresooni, retrosternaalsed lümfisõlmed, eesmised mediastiinumi sõlmed.
Mediastiinumi keskmises osas on: südamepauna koos sellesse suletud südamega ja suurte veresoonte perikardi osade sees, hingetoru ja peamiste bronhide hargnemine, kopsuarterid ja -veenid, freniaalsed närvid koos nendega kaasnevate diafragma-perikardi veresoontega, fastsiaalsed rakulised moodustised , lümfisõlmed.
Tagumises mediastiinumis on: laskuv aort, paarimata ja poolpaarimata veenid, sümpaatiliste närvide tüved, vagusnärvid, söögitoru, rindkere lümfijuha, lümfisõlmed, mediastiinumi organeid ümbritseva intrathoracic fastsia spursidega kude.
Vastavalt mediastiinumi osakondadele ja korrustele võib täheldada enamiku selle neoplasmide teatud domineerivaid lokalisatsioone. Näiteks on märgatud, et rindkeresisene struuma paikneb sagedamini mediastiinumi ülemisel korrusel, eriti selle eesmises osas. Tümoomid leitakse reeglina keskmises eesmises mediastiinumis, perikardi tsüstid ja lipoomid alumises eesmises osas. Keskmise mediastiinumi ülemine korrus on teratodermoidi kõige levinum lokaliseerimine. Keskmise mediastiinumi keskmises põrandas leitakse kõige sagedamini bronhogeensed tsüstid, samal ajal kui gastroenterogeensed tsüstid tuvastatakse keskmise ja tagumise sektsiooni alumisel korrusel. Kõige sagedasemad tagumise mediastiinumi neoplasmid kogu selle pikkuses on neurogeensed moodustised.

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA AMBLATSERNI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid: Mediastiinumi neoplasmide tuvastamine on siseorganite haiguste diagnoosimise üks keerulisemaid osi. Selle põhjuseks on eelkõige siin esinevate patoloogiliste protsesside mitmekesisus, nende vähesümptomaatilised ilmingud, eriti arengu varases staadiumis, patognoomiliste kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste puudumine, samuti selle topograafilised ja anatoomilised tunnused. ala.
Patognomooniliste sümptomite puudumine protsessi varases staadiumis, diferentsiaaldiagnostika keerukus ja diagnoosi morfoloogiline kontrollimine on peamised põhjused, miks ravi hilines alustamine, ning kui morfoloogiline kontrollimine on võimatu, siis on oht valida ebaratsionaalse ravi taktika. .
Lõpliku diagnoosi saab teha ainult materjali morfoloogilise uurimisega.
Praegu ei ole kahtlust, et mediastiinumi neoplasmide äratundmisel on juhtival kohal kiiritusmeetod, mis võimaldab 80–90% juhtudest kindlaks teha moodustumise lokaliseerimise ja selle välimuse, kuid protsessi olemus on määratakse ainult histoloogilise või tsütoloogilise proovi uurimisel.
Kõige usaldusväärsem diagnoos on morfoloogiline kontroll. Mediastiinumi neoplasmide morfoloogiliseks diagnoosimiseks kasutatakse TTPB-d, TTBPB-d, mediastinoskoopiat, parasternaalset mediastinotoomiat, torakoskoopiat ja diagnostilist torakotoomiat. Tagumise mediastiinumi moodustised põhjustavad hingamisteede, südame ja suurte veresoonte kokkusurumist palju harvemini. Mediastiinumi sündroomi ilming on venoosse rõhu tõus keha ülaosas normaalse venoosse rõhuga keha alumises osas. Samal ajal ilmneb tsüanoosiga samaaegselt pehmete kudede turse näol, kuklaluu ​​piirkonnas, kaelal, õla piirkonnas ja ülajäsemetel. Tsüanoos on rohkem väljendunud patsiendi horisontaalasendis, selle intensiivsus väheneb, kui patsient tõuseb. Patsiendid kurdavad peavalu, valu ülemistes jäsemetes, sageli köha ja häälekähedust. Tagatised arenevad kompenseerivalt, esineb rindkere seina, kaela ja näo veenide laienemine ja pinge. Mõnel juhul täheldatakse rindkere eesmise seina deformatsiooni.
Neurogeensete kasvajate korral tekivad sageli neuroloogilised sümptomid: valu seljas, rinnaku taga, piki roietevahenärve, paresteesia, muutused dermograafismis.
Süsteemsete kahjustuste korral ilmnevad sagedamini kui teiste haiguste korral mürgistuse sümptomid: nõrkus, higistamine, õhupuudus, palavik, kehakaalu langus.
Kuid need sümptomid ei ole ka patognoomilised. Kliiniliste andmete madalat diagnostilist väärtust näitavad kõik mediastiinumi neoplasmide diagnoosimise ja raviga seotud teadlased. Sellest annab tunnistust ka ekslike diagnooside suur protsent, millega patsiente uuringutele võetakse.

Laboratoorsed uuringud: laboratoorse diagnoosi kriteeriumid puuduvad.

Instrumentaalne uuring:
Rindkere organite röntgen, otsene ja külgprojektsioon - täiendava varjuna ilmuvad mediastiinumi mahulised moodustised. Eesmise mediastiinumi massimoodustiste oluline diagnostiline sümptom, mis tuvastatakse rindkere röntgenülesvõtetel ja tomogrammidel külgprojektsioonis, on retrosternaalse ruumi läbipaistvuse vähenemine;
Rindkere CT-skaneerimine (UD-B) - neoplasmi seose tuvastamiseks ümbritsevate kudedega (vastavalt näidustustele haiglasse saatmisel kirurgiliseks sekkumiseks);
Rindkere organite ultraheli (UD-B) - kirurgiliseks sekkumiseks haiglasse saatmisel;

MRI - mediastiinumi veresoonte täpseks visualiseerimiseks.

Diagnostiline algoritm:

Näidustused erinevate uurimismeetodite kasutamiseks mediastiinumi neoplasmide diagnoosimisel:

II etapp Mediastiinumi healoomuliste kasvajatega patsientide uuringud:

Diagnostika (kiirabi)

DIAGNOSTIKA JA RAVI ERAKORDSELT

Diagnostilised meetmed: kaebuste ja anamneesi kogumine.

Ravi: sümptomaatiline, olenevalt mediastiinumi organite talitlushäiretest.

Diagnostika (haigla)

DIAGNOSTIKA STAATSIOONI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil:

Kaebused ja anamnees, füüsiline läbivaatus, jainstrumentaalne uurimine(vt lõike 9 lõik 1), samuti:
diagnostiline torakoskoopia - võimaldab kontrollida pahaloomuliste ja healoomuliste kasvajate vahel vastavalt käesoleva KP lisale 1.

Diagnostiline algoritm: vaata ambulatoorset taset.

Rindkere organite röntgen, otsene ja külgprojektsioon - külgprojektsioonis olevatel radiograafiatel ilmnevad täiendava varjuna mediastiinumi mahulised moodustised. Eesmise mediastiinumi massimoodustiste oluline diagnostiline sümptom, mis tuvastatakse rindkere röntgenülesvõtetel ja tomogrammidel külgprojektsioonis, on retrosternaalse ruumi läbipaistvuse vähenemine;
Rindkere CT-skaneerimine (UD-B) - vastavalt näidustustele neoplasmi seose tuvastamiseks ümbritsevate kudedega (haiglasse saatmisel kirurgiliseks sekkumiseks);
Rindkere organite ultraheli (UD-B) - haiglasse saatmisel kirurgiliseks sekkumiseks;
fibrobronhoskoopia - trahheobronhiaalse puu kokkusurumisega;

näeb ette läbivaatuse erakorralise haiglaravi ajal ja pärast rohkem kui 10 päeva möödumist:
UAC;
· OAM;
· verekeemia;
· koaguloloogia;
röga mikrobioloogiline uuring (või kõri tampooniproov);
Antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramine;
Kõhuõõne ultraheli.
EKG.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Ravi (ambulatoorne)

RAVI AMBLATSERNI TASANDIL

Ravi taktika: Mediastiinumi kasvajate ravi - kirurgiline. Ootuspärane taktika ja dünaamiline vaatlus sellistel juhtudel ei ole õigustatud.

Mitteravimite ravi:
Režiim - üldine;
Dieet: Tabel nr 15 soovitustega pärast kirurgilist ravi.
Naistel lükata rasedus aasta võrra edasi;
Vanni väljajätmine 3 kuud.

Ravi: valuvaigistid vastavalt näidustustele .
Patsiendi tutvustamise edasine taktika: kirurgiline ravi spetsialiseeritud haiglates.

Oluliste ravimite loetelu: Ei.

valuvaigistid:
· Ketoprofeen 100-200 mg 2-3 korda / m 2-3 päeva jooksul.

Hädaolukordade toimingute algoritm:

Muud tüüpi ravi: ei.

Kui saadetakse haiglasse kirurgiliseks sekkumiseks.
· kardioloogi, sisearsti, gastroenteroloogi, pulmonoloogi ja teiste kitsaste spetsialistide konsultatsioon - vastavalt näidustustele.

Patsiendi jälgimine: vaatlus kohapeal, ambulatoorses diagrammis on märgitud: operatsioonijärgsel perioodil - patsiendi üldine seisund, ebamugavustunde olemasolu / puudumine mediastiinumis.

õigeaegne diagnoosimine;
haiguse sümptomite taandareng;
Patoloogiliste moodustiste puudumine mediastiinumis operatsioonijärgsel perioodil.

Ennetavad tegevused:
õigeaegne diagnoosimine;
läbivaatus vastavalt kliinilistele näidustustele;
dispanseri vaatlus;
retsidiivi ennetamine pärast ravi.

Ravi (haigla)

RAVI STATSIAARSEIL TASEMEL

Ravi taktika: Peamine ravimeetod on kirurgiline.

Mitteravimite ravi:
Režiim - tasuta;
Dieet: tabel - 15.

Ravi

Oluliste ravimite loetelu:
Valuvaigistid 1-3 päeva pärast operatsiooni :
· Ketoprofeen, 100-200 mg, 2-3 korda, in / m, in / in, suu kaudu.

Täiendavate ravimite loetelu: vastavalt näidustustele.

Hospitaliseerimine

HAIGILISEERIMISE NÄIDUSTUSED KOOS HOSITALISEERIMISE LIIKI MÄRKISTAMISE

Näidustused planeeritud haiglaraviks: mediastiinumi neoplasmi olemasolu.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks: mediastiinumi neoplasm koos rindkere organite talitlushäiretega.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. MHSD RK meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
   1. 1) Aliev M.A., Ioffe L.Ts., Dashiev V.A., Beisebaev A.A., Matybaev N.K. Diagnostiline ja operatiivne torakoskoopia: juhised. -Alma-Ata, 1982. -28 lk. 2) Trišin V.M., Oržeševski O.V., Rešetov A.V., Andrejev A.L. Mediastiinumi neoplasmide diagnoosimine ja kirurgiline ravi [[ Bulletin of Surgery. -2001. -#3-4. –S.11-14. 3) Kirov S.A., Tregubov V.S., Trunov A.D., Yastrebov V.V. Mediastiinumi healoomulised kasvajad [[ Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. -1990. -Nr.9. - FROM. 68-70. 4) Avilova O.M., Getman V.G., Afrasiab-ogly Vagif., Sokur P.P. Mediastiinumi healoomuliste kasvajate ja tsüstide diagnoosimine ja ravi. Onkoloogia probleemid. -1987. -Nr.5. -lk 75-78. 5) Aliev M.A., Voronov S.A., Rakishev G.B., Shafransky L.L. Mediastiinumi tsüstide ja primaarsete kasvajate kirurgiline ravi lastel [[ La Chir. Torac. 1991 kd. 44-#5. -PP.161-164. 6) Vagner E.A., Dmitrieva A.M., Bruns V.A., Firsov V.D., Kubarikov A.P. Mediastiinumi healoomulised kasvajad ja tsüstid [[ Bulletin of Surgery. I.I. Grekov. -1985. - Number 3. - FROM. 3-8. 7) Višnevski A.A., Adamjan A.A. Mediastiinumi operatsioon. - M., 1985. - 150. aastad. 8) Mayo JR., Hartman TE., Lee KS. Rindkere CT: hea pildikvaliteedi saavutamiseks vajalik minimaalne toruvool väikseima kiirgusdoosiga [[ AJR. American Journal of Roentgenology.-1995.-164(3).-P.603-7. 9) Ermakov N.P., Biryukov Yu.V., Imamov Ch. CT andmete analüüs mediastiinumi neoplasmides [[ Tez. aruanne 1 Üleliiduline sümpoosion: kompuutertomograafia kliinikus. -M., -1987. - FROM. 83-84. 10) Galil-Ogly G.A., Kharchenko V.P., Alipchenko L.A. Harknääre-tümoomi primaarsed kasvajad [[ Fiziol., Morfol. ja harknääre patoloogia. -M., -1986. - FROM. 77-81. 11) Durnov L.A., Dvoyrin V.V. Pahaloomulised kasvajad lastel [[ Vestnik VONTs AMS USSR. -1991. -#2. lk.47-52. 12) Pykov M.I., Vatolin K.V. Ultraheli diagnostika pediaatrias [ [Arvutitehnoloogiad meditsiinis.-1997.-Nr 1.-S.51-53. 13) Tšissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Vead kliinilises onkoloogias: juhend arstidele. M., Meditsiin-1993.-544s. 14) Shulutko M.L. Pahaloomuliste kasvajate mediastiinsete vormide diagnostika ja kirurgiline ravi [[ Vestnik khirurgii im. Grekov.-1994.-№3-4.-lk.129-132. 15) Labetski I.I., Koshechkina N.A. Pahaloomuliste kasvajate kiiritusdiagnostika lastel [[Children's Oncology.-1995.-Nr 2-3.-S.32-37. 16) Beljakov P.D., Iskra L.P., Kasimov A.V. Kopsuemboolia vähipatsientidel [[Kopsuemboolia diagnoosimine ja ravi. - M., 1980. S.20-21. 17) Borodulin B.P., Khudzik L.B. Trombembooliliste tüsistuste ennetamine ja ravi pahaloomuliste kasvajatega patsientidel [[II üleliidulise konverentsi "Sooneseina ja hemostaasi lüüasaamine" materjalid. - M., 1983. - S. 513-514. 18) Naito S., Inoue S., Kings H., Tanake K. Kultiveeritud inimese maovähi tromboplastilised ja fibrinlüütilised aktiivsused kõik liinid [[ Cann. - 1983. - Vol. 74. nr 2. - Lk 240-247. 19) Kudrjavtseva L.K. Hemostaasi süsteemi seisund emaka- ja munasarjavähi korral: Diss. PhD - M. -1984. -178s. 20) Kher A., ​​​​Hilgard P. Development et dissemination deus tumors maligns et hemostase [[ Pathol. Biol. - 1982. - Vol. 30, nr 10. -P. 861-867. 21) Vishnevsky A.A., Efendiev I.Kh., Imamov Ch. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide diagnoosimise probleemi hetkeseis [[Torakaalkirurgia. -1982. -#2. - FROM. 74-79. 22) Getman V.G., Kizimenko V.M. Teatud tüüpi intratorakaalsete kasvajate ja tsüstide torakoskoopiline diagnoos [[ Torakaalkirurgia. - 1988. -№6. - FROM. 52-57. 23) Glushkov V.R. Mediastiinumihaiguste röntgen- ja biooptiline diagnostika: Lõputöö kokkuvõte. diss. Meditsiiniteaduste kandidaat -M., 1979. -22s. 24) Gredzhev A.F., Stupachenko O.N., Kravets V.S. Harknääre neoplasmide kirurgiline ravi [[ Torakaalkirurgia. -1986. -#4. - FROM. 59-63. 25) Imamov Ch. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide kaasaegne diferentsiaaldiagnostika: Lõputöö kokkuvõte. diss. cand. kallis. Teadused. -M., 1986. -21 lk. 26) Ioffe L.Ts., Dashiev V.A. Diagnostiline ja operatiivne torakoskoopia [[Laup. teaduslik Menetlus: Mittespetsiifiliste kopsuhaiguste diagnoosimine ja ravi. - Alma-Ata. -1981. - FROM. 5-15. 27) Boutin C., Viallat J., Cargino P., Rey F. Torakoskoopiline kopsubiopsia: eksperimentaalne ja kliiniline eeluuring [[ Rindkere. -1982. - Vol. 82.-P. 44-48. 28) Dašiev V.A. Torakoskoopia kasutamine kopsuhaiguste diagnoosimiseks ja raviks. pleura ja mediastiinumi ning endoskoopilised operatsioonid: Lõputöö kokkuvõte. diss. cand. kallis. Teadused. -Alma-Ata, 1984. -20lk. 29) Oakes D., Sherck J., Brodsky J., Mark J. Terapeutiline torakoskoopia [[ J. Thorac. Kardiovaskulaarne. Surg. -1984. - Vol. 87.-P. 269-273. 30) Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskoopia rindkere erakorralises kirurgias [[ laup. nauchn.trudov teaduslik ja praktiline. konverents.-Kiiev. -1986. - P. 128. 31) Dotsenko A.P., Piroženko V.V., Baidan V.I., Šipulin P.P. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide diagnostika ja kirurgiline ravi [[ Torakaalkirurgia. -1987. - Number 3. - FROM. 69-72. 32) Demidov V.P. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide äratundmise ja ravi taktika: Lõputöö kokkuvõte. diss. dok. kallis. Teadused. -M., 1973. -40 lk. 33) Perelman M.I., Birjukov Yu.V., Sedova T.N. Mediastiinumi neoplasmide kirurgia [[ Surgery.-1988.-№6. - FROM. 56-62. 34) V.A. Tarasov, Yu.K. Šarov, S.N. Kichemasov. Automüoplastika tunnused perikardi ja diafragma ulatuslikeks resektsioonideks [[ Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.-Moscow. - Ravim. -2000. -№1.-S.72-73. 35) Petrovski B.V. Mediastiinumi operatsioon. -M., 1960. -256 lk. 36) Jaretki A., Penn A., Younger D. jt. "Maksimaalne" tümektoomia müasteenia gravis'e korral. Tulemused [[ J. Thorac. Kardiovaskulaarne. Surg. -1998. -95. köide. -P. 747-757. 37) Miller J., Hatcher C. Bronhogeense kartsinoomi piiratud resektsioon on märgatava kopsufunktsiooni kahjustusega patsiendil [Ann. Torak. Surg. -1987. –Vol.44. -P. 340-343. 38) Bogush L.K., Žarakhovitš I.A. Biopsia pulmonoloogias.-M.: Meditsiin. - 1977.-240. 39) Gentry SE., Harris MA. Tagumine mediastiinumi mass rindkerevaluga patsiendil [. Neid kasvajaid võib iseloomustada radikulaarne valu või lihtsalt ebanormaalsed muutused rindkere röntgenpildil. On tõestatud, et videotorakoskoopia on healoomuliste neurogeensete kasvajate eemaldamise tõhus kirurgiline meetod, mida iseloomustab patsiendi kiirem taastumine pärast operatsiooni (võrreldes avatud resektsiooniga). Alla 5 cm läbimõõduga kasvajaid saab tavaliselt torakoskoopiliselt eemaldada.

      Operatsiooni tehnika

      Tagumise mediastiinumi kasvajate operatsioonid tehakse patsiendi külgmises asendis. Üldanesteesia viiakse läbi kahe luumeniga endotrahheaalse toru abil kopsu ühepoolseks kollapsiks. Kuuendas või kaheksandas roietevahelises ruumis, sõltuvalt kasvaja asukohast, sisestatakse kümnemillimeetrine port piki kaenlaaluste keskjoont. Rindkere uuritakse 30-kraadise optikaga. Neljandas roietevahelises ruumis tehakse eesmine sisselõige. Dissektsioon algab kasvaja ümber paikneva pleura dissektsiooniga. Kasvaja mobiliseeritakse, selle veresooned leitakse, lõigatakse ja ületatakse. Samuti määratakse kasvajast väljuvad närvid, need lõigatakse ja lõigatakse läbi. Seejärel asetatakse kasvaja endoskoopilisse anumasse ja eemaldatakse torakotoomia kaudu. Kontrollitakse hemostaasi töökindlust ja lühiajaliseks drenaažiks paigaldatakse pordiava kaudu pleura drenaaž.