>

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS). PCOS-i kliinik (sümptomid), diagnoosimine ja ravi

Polütsüstiliste munasarjade sündroom on günekoloogiline haigus, mis on kombineeritud endokriinsüsteemi talitlushäiretega. Täieliku domineeriva folliikuli puudumine kutsub esile rasestumisprobleemid. PCOS-i taustal areneb sageli rasvumine, naised kurdavad ebaregulaarset menstruatsiooni, akne ilmnemist ja liigset juuste kasvu.

Mida teha, kui diagnoositakse polütsüstiliste munasarjade sündroom? Millised ravimeetodid on tõhusad? Millised meetmed aitavad teil PCOS-iga rasestuda? Vastused leiate artiklist.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom: mis see on?

Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga ilmuvad paljud väikesed, vähearenenud folliikuleid. Mullide arv võib ulatuda kümneni või enamani. Täisväärtusliku domineeriva folliikuli puudumisel on ovulatsiooniprotsessis häireid, munarakk ei küpse ja tsükli regulaarsus on häiritud.

Anovulatsioonist tingitud PCOS-iga patsientidel diagnoosivad arstid esmase viljatuse. Täieliku hormoonravi läbiviimine ja ovulatsiooni stimuleerimine võimaldab paljudel juhtudel taastada viljakuse taset, suurendades täieliku eostamise ja tiinuse võimalust.

Sageli areneb välja amenorröa (igakuise verejooksu puudumine) või oligomenorröa (nõrk, harva esinev menstruatsioon). Mõnikord kaasneb endomeetriumi koe äratõukereaktsioonist tingitud verejooksuga tugev valu ja veremaht on tavapärasest oluliselt suurem.

Häirete ja ebamugavuste põhjused: östrogeenide pikaajaline mõju emaka sisekihile ja anovulatsioon. Koos taseme langusega on võimalik hüperplastiliste protsesside areng, mis mõnikord põhjustab patoloogilist emaka verejooksu. Ravi puudumisel ja PCOS-i sümptomite suhtes tähelepanematuse korral ilmneb pika aja jooksul negatiivne mõju emakale ja lisanditele, mis võib põhjustada pahaloomulist protsessi.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom ICD kood - 10 - E28.2.

Patoloogia arengu põhjused

PCOS areneb koos sisesekretsioonisüsteemi tõsiste häiretega. Patoloogiline protsess areneb siis, kui munasarjade, hüpofüüsi ja neerupealiste talitluses esineb häireid.

Kroonilise autoimmuunpatoloogia progresseerumisel väheneb naissuguhormoonide tase märgatavalt: progesterooni tootmine on normist kõrgem. tekib liigse sünteesi taustal ja mida toodab hüpofüüs.

Märge! Autoimmuunpatoloogia on kaasasündinud, loote arenguaegsed hormonaalsed häired on sageli seotud ema kehva toitumisega. Kasvaval toidul puuduvad paljud olulised ained, ilma milleta on emase embrüo endokriin- ja reproduktiivsüsteemi täielik moodustumine võimatu.

Esimesed märgid ja sümptomid

Tüdrukute esimene menstruatsioon toimub õigel ajal - 12–13 aastat, kuid tsükkel pole pikka aega välja kujunenud. Vähesed menstruatsioonid või verejooksu puudumine kuus kuud viitavad ovulatsioonile. Puberteedieas on märgatav liigne karvakasv, sageli ilmneb akne, uurimine näitab munasarjade suuruse kahepoolset suurenemist. Iseloomulik on rasva ühtlane kogunemine erinevatesse kehaosadesse, mis toob kaasa kehakaalu tõusu, mõnikord 10-20% üle normi.

Düshormonaalseid häireid saab tuvastada mitte ainult günekoloogilise ultraheli ja hormoonide vereanalüüsi tulemuste, vaid ka väliste ilmingute abil. PCOS-iga võtab naine sageli juurde liigseid kilosid ja hirsutism suurendab psühho-emotsionaalset ebamugavust. Vananedes akne sageli kaob, kuid rasvumine ja liigsest testosteroonist tingitud karvakasv jäävad alles. Mõnikord ei ole meessuguhormoonide tase normist palju kõrgem ja hirsutismi ilmingud on minimaalsed.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi spetsiifilised sümptomid:

  • menstruaaltsükli häired;
  • ovulatsiooni puudumine või harv esinemine;
  • esmane viljatus;
  • ülekaalulisus, prediabeedi areng;
  • kolesterooli taseme tõus veres;
  • juuste hõrenemine või aktiivne kasv kehal;
  • vinnid;
  • Uuringu käigus märgib arst mitmete tsüstide ilmnemist ja munasarjade suurenemist.

Diagnostika

PCOS-i olemasolu naisel saab kinnitada tervikliku läbivaatuse põhjal, mis põhineb ehhoskoopiliste ja kliiniliste sümptomite kombinatsioonil. Diagnoosi tegemisel on aluseks pikaajaline ovulatsiooni puudumine koos kõrge testosterooni taseme ja hüperandrogenismi sündroomidega.

Bimanuaalsel uurimisel on paariselundid tihedad ja tavapärasest suuremad. Mitmed tsüstid munasarjade kehas küpse domineeriva folliikuli puudumisel on polütsüstilise haiguse iseloomulik tunnus ("polü" tähendab "palju").

Kindlasti viige läbi hormoonanalüüsid: oluline on teada progesterooni, östrogeeni, testosterooni, LH taset. Sageli on östrogeenid praktiliselt normaalsed, androgeenide väärtused veidi tõusnud, mis vähendab PCOS-i kahtluse korral vereanalüüsi diagnostilist väärtust. Te ei saa testidest keelduda: hormonaalsete ravimite valimisel peate nägema peamiste regulaatorite näitajaid, mis mõjutavad reproduktiiv- ja reproduktiivsüsteemi seisundit.

Rasketel juhtudel on kahjustatud elundite põhjalikuks uurimiseks ette nähtud munasarjade laparoskoopia. Vajadusel teeb arst uurimiseks koebiopsia.

Teraapia eesmärgid ja põhisuunad

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi eesmärgid:

  • menstruaaltsükli taastamine;
  • vähendada negatiivseid sümptomeid, mis halvendavad naise välimust ja tervist;
  • saavutada ovulatsioon, kui naine planeerib rasedust;
  • kaitsta emaka seinu endomeetriumi rakkude liigse kogunemise eest, mida menstruatsiooni ajal ei lükatud tagasi, mis ei toimunud õigel ajal;
  • stabiliseerida kaalu;
  • vältida PCOS-ist tingitud pikaajalisi tüsistusi.

Minge aadressile ja uurige munasarja ooforiidi tekke põhjuseid ja haiguse ravi iseärasusi.

Peamised ravimeetodid:

  • kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmine menstruaaltsükli stabiliseerimiseks. Sõltuvalt testosterooni tasemest valib günekoloog optimaalse COC tüübi: Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon;
  • Raseduse saavutamiseks stimuleeritakse ovulatsiooni. On mitmeid skeeme, kuid kõige tõhusam ja nõudlikum on ravimi klomifeen kombinatsioon tsükli esimeses faasis ja 10 päeva luteaalfaasis (teises) faasis. Munasarjade hüperstimulatsioon nõuab raviskeemi ranget järgimist, õigeaegset testimist ja ovulatsiooni testi vastavalt arsti soovitustele;
  • dieedi korrigeerimine on ravi oluline element. Kui teil on polütsüstilised munasarjad, peate oma kehakaalu stabiliseerima tasemel, mis on teie pikkuse, vanuse ja kehatüübi jaoks optimaalne. Te ei saa nälgida, pidada kinni rangetest dieetidest ega süüa ainult köögivilju või tatart. Tasakaalustamata toitumine suurendab hormonaalseid kõikumisi, mis häirib raviprotsessi. Te ei tohiks süüa suhkrut, suitsuliha, küpsetisi, rasvaseid toite, peate piirama soola ja vürtsidega. Kasulik on süüa viis kuni kuus korda päeva jooksul, juua kuni poolteist kuni kaks liitrit vett, et säilitada veetasakaalu;
  • kasulikud on vannid männi eliksiiriga, ravimtaimede infusioonid, meresool;
  • Nagu arst on määranud, peate võtma vitamiinide kompleksi: tokoferool, askorbiinhape, riboflaviin, biotiin, tsüanokobalamiin. Vitamiinravi on vajalik ainevahetusprotsesside stimuleerimiseks, progesterooni sünteesi normaliseerimiseks, immuunsüsteemi tugevdamiseks, veresoonte seisundi parandamiseks;
  • Kirurgiline ravi koos mitme tsüstide eemaldamisega viiakse läbi siis, kui konservatiivse ravi efektiivsus on madal. Endoskoopiline operatsioon on vähetraumaatiline, tulemus pärast protseduuri on enamikul juhtudel positiivne - raseduse tõenäosus täisväärtusliku folliikuli küpsemise taustal suureneb mitu korda.

Võimalikud tagajärjed

Reproduktiiv- ja endokriinsüsteemi pikaajaliste talitlushäirete taustal on kinnitatud suurenenud risk negatiivsete protsesside tekkeks erinevates kehaosades. Mida rohkem naine oma tervisele tähelepanu pöörab, seda väiksem on tüsistuste tõenäosus, kuid täielikult välistada ei saa ka patoloogiate teket: arteriaalne hüpertensioon, endomeetriumi hüperplaasia, emaka ja lisandite onkopatoloogia.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom ja rasedus

Kas polütsüstiliste munasarjade sündroomiga on võimalik rasestuda? Mõned "spetsialistid" esitavad oma materjalides ebatäpset teavet: PCOS-iga tekib paratamatult viljatus ja rasestumise tõenäosus on äärmiselt väike. Pärast selliste artiklite lugemist satuvad polütsüstiliste munasarjade sündroomiga diagnoositud naised paanikasse, meeleheitesse ja masendusse. Närviline ülekoormus, rahustite võtmine ja depressiivne meeleolu põhjustavad veelgi aktiivsemaid hormonaalseid kõikumisi, mis ei aita taastada rasestumisvõimet.

Reproduktiivarstid soovitavad PCOS-i põdevatel naistel mitte heita meelt ja pöörduda kaasaegse diagnostikaseadmete ja kvalifitseeritud personaliga kliinikusse. Kauaoodatud raseduse saavutamiseks peate läbima ravikuuri või läbima endoskoopilise operatsiooni, et eemaldada mitu tsüsti. Positiivse tulemuse saavutamiseks peab aeg mööduma: enamasti toimub viljastumine kuus kuud kuni aasta pärast ravi algust, mõnikord kestab ravi kauem. Mõnel juhul on menstruaaltsüklit võimalik stabiliseerida lühema aja jooksul, kui perioodiliselt toimub ovulatsioon.

Naine vajab baastemperatuuri diagrammi koostamisel kannatlikkust ja täpsust. Oluline on võtta antiandrogeenseid KSK-sid rangelt ajakava järgi.

Munasarjade stimuleerimiseks, milles peab küpsema täisväärtuslik munarakk, saab naine teatud päevadel hormonaalseid süste (kooriongonadotropiin). Regulaatorite mõjul moodustub munasarjas terve folliikuli, mis lõhkeb ja võimaldab ettevalmistatud munaraku vabastamist. Just sel perioodil peate tegema ovulatsioonitesti, et kinnitada optimaalne kontseptsiooni periood. Seksuaalvahekord on vajalik (ka järgmisel päeval), et sperma tungiks küpsesse munarakku.

Enne munasarjade stimuleerimist peate läbima munajuhade avatuse testi (protseduuri nimetatakse hüsterosalpinograafiaks), oluline on munasarjadest vaba pääsemine emakaõõnde. Mehel peab olema spermogramm, mis kinnitab piisava arvu liikuvate ja tervete spermatosoidide olemasolu. Kui tingimused on täidetud ning ejakulaadis ja munajuhas puuduvad takistused või patoloogilised muutused, võib teha munasarjade hüperstimulatsiooni.

Kui munasarjad ei reageeri standardannusele, suurendab reproduktoloog klomifeeni määra või, kui tase jõuab 200 mg-ni, määrab teise rühma ravimid. Oluline on jälgida ultraheliuuringut, et vältida munasarjade liigset stimuleerimist.

Positiivse tulemuse PCOS-i põhjustatud viljatuse ravis annab munasarjade "puurimine" - laparoskoopiline operatsioon, mille käigus kirurg eemaldab osa paksenenud kapslist koos mitme tsüstiga, vabastades folliikuli läbipääsu. Pärast operatsiooni väheneb testosterooni tootmine, mille liig raskendab sageli rasestumist. Pärast munasarjade laparoskoopiat võib rasedus tekkida juba järgmisel täismenstruaaltsüklil. Enamikul juhtudel toimub viljastumine aasta jooksul pärast munasarjaoperatsiooni.

Pärast rasedust on PCOS-iga naine arsti järelevalve all. Oluline on jälgida hormonaalset taset, et vältida spontaanset aborti, rasedusdiabeeti ja muid tüsistusi.

Ärahoidmine

Endokriinsüsteemi kahjustused tekivad sageli geneetilise eelsoodumuse ja endokriinsete patoloogiate taustal. Autoimmuunhaigus areneb siis, kui naissoost loote rakud ei saa piisavalt toitaineid ja hormoone, ilma milleta on endokriin- ja reproduktiivsüsteemi õige moodustumine võimatu. Põhjused: vale toitumine raseduse ajal, suurte kiirgusdooside mõju, tulevane ema tugevatoimeliste ravimite võtmine, hormonaalne tasakaalutus raseduse ajal, endokriinsed haigused.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi riski saab vähendada kvaliteetse uuringuga raseduse planeerimisel. Kui endokriinsüsteemi töös esineb kõrvalekaldeid, peate läbima ravikuuri kogenud arsti juhendamisel. Oluline on vähendada krooniliste patoloogiate mõju ja tagada õige toitumine raseduse ajal.

Lisateavet toitumise ja dieedi omaduste kohta polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi ajal leiate järgmisest videost:

), neerupealiste koor (neerupealiste androgeenide hüpersekretsioon), hüpotalamus ja hüpofüüs.

Nomenklatuur

Selle sündroomi muud nimetused on:

  • polütsüstiliste munasarjade haigus (vale, kuna seda seisundit ei iseloomustata haigusena, eraldi nosoloogilise vormina, vaid kliinilise sündroomina, mille põhjused võivad olla erinevad);
  • funktsionaalne munasarjade hüperandrogenism (või funktsionaalne munasarjade hüperandrogenism);
  • hüperandrogeenne krooniline anovulatsioon;
  • munasarjade düsmetaboolne sündroom;
  • polütsüstiliste munasarjade sündroom;
  • polütsüstiliste munasarjade sündroom.

Definitsioonid

Kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini polütsüstiliste munasarjade sündroomi kahte määratlust.

Esimene määratlus töötati välja eelmisel aastal Ameerika riiklike terviseinstituutide (NIH) moodustatud ekspertkomisjoni konsensusel. Selle määratluse kohaselt tuleb patsiendil diagnoosida polütsüstiliste munasarjade sündroom, kui tal on samaaegselt:

  1. Androgeenide liigse aktiivsuse või liigse sekretsiooni sümptomid (kliinilised ja/või biokeemilised);
  2. Oligoovulatsioon või anovulatsioon

Teise määratluse sõnastas eelmisel aastal Rotterdamis moodustatud Euroopa ekspertide konsensus. Selle määratluse kohaselt tehakse diagnoos, kui patsiendil on samaaegselt kaks järgmisest kolmest tunnusest:

  1. Androgeenide liigse aktiivsuse või liigse sekretsiooni sümptomid (kliinilised või biokeemilised);
  2. Oligoovulatsioon või anovulatsioon;
  3. Polütsüstilised munasarjad koos kõhuõõne organite ultraheliuuringuga

ja kui on välistatud muud põhjused, mis võivad põhjustada polütsüstilisi munasarju.

Rotterdami määratlus on palju laiem ja hõlmab oluliselt rohkem patsiente selle sündroomi all kannatavates rühmades. Eelkõige hõlmab see patsiente, kellel puuduvad kliinilised või biokeemilised tõendid androgeeni liigsuse kohta (kuna kõik kaks kolmest tunnusest on kohustuslikud, mitte kõik kolm), samas kui Ameerika definitsiooni kohaselt on androgeenide liigne sekretsioon või liigne aktiivsus polütsüstilise haiguse diagnoosimise eeltingimus. munasarjade sündroom. Rotterdami määratluse kriitikud väidavad, et androgeenide liigsisaldusega patsientide tulemusi ei saa tingimata ekstrapoleerida patsientidele, kellel puuduvad androgeeni liigsuse sümptomid.

Sümptomid

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi tavalised sümptomid on järgmised:

  • Oligomenorröa, amenorröa - ebaregulaarne, haruldane menstruatsioon või menstruatsiooni täielik puudumine; need menstruatsioonid, mis tekivad, võivad olla patoloogiliselt napid või, vastupidi, ülemäära rikkalikud, aga ka valulikud;
  • Viljatus, tavaliselt kroonilise anovulatsiooni või oligoovulatsiooni tagajärg (ovulatsiooni täielikku puudumist või ovulatsiooni ei esine igas tsüklis);
  • Androgeenide (meessuguhormoonide), eriti testosterooni vabade fraktsioonide, androsteendiooni ja dehüdroepiandrosteroonsulfaadi kõrgenenud tase veres, mis põhjustab hirsutismi ja mõnikord maskuliiniseerumist;
  • Tsentraalne rasvumine on meeste tüüpi "ämblikukujuline" või "õunakujuline" rasvumine, mille puhul suurem osa rasvkoest on koondunud alakõhusse ja kõhuõõnde;
  • Androgeenne alopeetsia (hormonaalsest tasakaalustamatusest tingitud märkimisväärne meeste kiilaspäisus või juuste väljalangemine koos juustepiiri taandumisega otsaesise külgedel, laubajoonest kõrgemal, kroonil);
  • Acanthosis (tumedad pigmendilaigud nahal, helebeežist tumepruuni või mustani);
  • Acrochordons (nahavoldid) - väikesed nahavoldid ja kortsud;
  • Striad (venitusarmid) kõhu nahal, tavaliselt kiire kaalutõusu tagajärjel;
  • Pikaajalised sümptomid, mis sarnanevad premenstruaalse sündroomiga (turse, meeleolu kõikumine, valu alakõhus, alaseljas, piimanäärmete valu või turse);
  • Öine apnoe - hingamise peatumine une ajal, mis põhjustab patsiendi sagedasi ärkamisi öösel;
  • Depressioon, düsfooria (ärritatavus, närvilisus, agressiivsus), sageli unisus, letargia, apaatia, kaebused "udu peas".
  • Mitmed munasarjatsüstid. Sonograafiliselt võivad need paista "pärlikeena", valkjate vesiikulite või "puuviljaaukude" kogumina, mis on hajutatud kogu munasarjakoes;
  • Suurenenud munasarjad, mis on tavaliselt 1,5–3 korda suuremad kui tavaliselt, tulenevad mitmest väikesest tsüstist;
  • Munasarjade paksenenud, sile, pärlvalge välispind (kapsel);
  • Emaka paksenenud, hüperplastiline endomeetrium kroonilise östrogeeni ülejäägi tõttu, mida ei tasakaalusta piisavad progesterooni mõjud;
  • Krooniline valu alakõhus või alaseljas, vaagnapiirkonnas, mis on tõenäoliselt tingitud vaagnaorganite kokkusurumisest suurenenud munasarjade tõttu või prostaglandiinide hüpersekretsiooni tõttu munasarjades ja endomeetriumis; PCOS-i kroonilise valu täpne põhjus ei ole teada;
  • Kõrgenenud LH tase või suurenenud LH/FSH suhe: menstruaaltsükli 3. päeval mõõdetuna on LH/FSH suhe suurem kui 1:1;
  • Sugusteroide siduva globuliini taseme vähenemine;
  • Hüperinsulineemia (kõrgenenud tühja kõhuga vere insuliinisisaldus), glükoositaluvuse häire, koe insuliiniresistentsuse nähud, kui testitakse suhkrukõvera meetodil.

Terviseriskid ja tüsistused

PCOS-iga naistel on suurem risk järgmiste tüsistuste tekkeks:

  • Endomeetriumi hüperplaasia ja endomeetriumi vähk, mis on tingitud menstruatsiooni puudumisest või ebakorrapärasusest ja mittekooruva endomeetriumi "kuhjumisest", samuti progesterooni toime puudumisest või ebapiisavusest, mis põhjustab progesterooni tasakaalustamata endomeetriumi rakkude pikaajalist hüperstimulatsiooni koos suurenenud tasemega östrogeenist;
  • insuliiniresistentsus ja 2. tüüpi suhkurtõbi;
  • Tromboos, trombemboolia, tromboflebiit suurenenud vere hüübimise tõttu;
  • düslipideemia (kolesterooli ja triglütseriidide ainevahetushäired koos veresoonte ateroskleroosi võimaliku arenguga);
  • Südame-veresoonkonna haigused, müokardiinfarkt, insult.

Mitmete teadlaste andmed näitavad, et polütsüstiliste munasarjade sündroomiga naistel on suurenenud raseduse katkemise või enneaegse sünnituse ning raseduse katkemise oht. Lisaks ei suuda paljud selle sündroomiga naised rasestuda või neil on raskusi rasestumisega ebaregulaarse menstruaaltsükli ja puuduva või harva esineva ovulatsiooni tõttu. Nõuetekohase ravi korral võivad need naised aga normaalselt rasestuda, kanda ja sünnitada terve lapse.

Epidemioloogia

Kuigi kõhuõõne ultraheliuuringul avastatakse polütsüstilised munasarjad kuni 20%-l fertiilses eas naistest (sealhulgas neil, kellel kaebusi ei esine), ilmnevad vaid 5-10%-l fertiilses eas naistest diagnoosimist võimaldavaid kliinilisi tunnuseid. polütsüstiliste munasarjade sündroomist. Polütsüstiliste munasarjade sündroom on võrdselt levinud erinevates etnilistes rühmades. See on fertiilses eas naiste kõige levinum hormonaalne häire ja üks peamisi naiste viljatuse põhjuseid.

Etioloogia ja patogenees

Sündroomi tekke täpsed põhjused pole teada, kuid suurt tähtsust omistatakse perifeersete kudede, eriti rasv- ja lihaskoe insuliinitundlikkuse patoloogilisele vähenemisele (nende insuliiniresistentsuse kujunemisele), säilitades samal ajal munasarjakoe insuliinitundlikkuse. Võimalik on ka munasarjakoe patoloogiliselt suurenenud insuliinitundlikkus, säilitades samal ajal perifeersete kudede normaalse insuliinitundlikkuse.

Esimesel juhul tekib organismi insuliiniresistentsuse tagajärjel insuliini kompenseeriv hüpersekretsioon, mis viib hüperinsulineemia tekkeni. Ja patoloogiliselt kõrgenenud insuliini tase veres põhjustab munasarjade hüperstimulatsiooni ning androgeenide ja östrogeenide suurenenud sekretsiooni munasarjade poolt ning ovulatsiooni halvenemist, kuna munasarjad säilitavad normaalse insuliinitundlikkuse.

Teisel juhul on insuliini tase veres normaalne, kuid munasarjade reaktsioon normaalse insuliinitasemega stimuleerimisele on patoloogiliselt suurenenud, mis viib sama tulemuseni - androgeenide ja östrogeenide hüpersekretsioon munasarjade poolt ning ovulatsiooni halvenemine. .

Patoloogiline kudede insuliiniresistentsus, hüperinsulineemia ja insuliini hüpersekretsioon polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral on sageli (kuid mitte alati) rasvumise või ülekaalulisuse tagajärg. Samal ajal võivad need nähtused ise põhjustada rasvumist, kuna insuliini tagajärjeks on söögiisu suurenemine, rasvade ladestumise suurenemine ja selle mobilisatsiooni vähenemine.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogeneesis on olulised ka hüpotalamuse-hüpofüüsi regulatoorsete mõjude häired: LH liigne sekretsioon, ebanormaalselt suurenenud LH/FSH suhe, suurenenud “opioidergiline” ja vähenenud dopamiinergiline toon hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemis. Seisund võib süveneda ja olla raskemini ravitav kaasuva hüperprolaktineemia, subkliinilise või kliiniliselt olulise kilpnäärme puudulikkuse korral. Sellised kombinatsioonid esinevad neil naistel palju sagedamini kui üldpopulatsioonis, mis võib viidata Stein-Leventhali sündroomi polüendokriinsele või polüetioloogilisele olemusele.

Mõned teadlased peavad oluliseks prostaglandiinide ja teiste põletikuliste vahendajate sisalduse suurenemist munasarjade tekaalses koes ja follikulaarses vedelikus polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientidel ning usuvad, et munasarjakoe "külm" aseptiline põletik, mis tekib teadmata põhjustel. põhjused võivad mängida rolli polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogeneesis.naissuguelundite piirkonna põletikulised haigused või autoimmuunmehhanismid. On teada, et prostaglandiini E1 viimine munasarja või seda varustavasse veresoonkonda põhjustab laborirottidel oluliselt androgeenide ja östrogeenide sekretsiooni suurenemist munasarja tekaalse koe poolt.

Ravi

Lugu

Ajalooliselt hõlmasid esimesed polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi katsed kirurgilist sekkumist – munasarjade kapseldamist või nende osalist resektsiooni koos tsüstoosist kõige enam mõjutatud koe eemaldamisega või munasarjade voodi väljalõikamist (munasarja kiilu resektsioon) või hoolikat kasutamist. munasarjade diatermia (kuumutamine). Paljudel juhtudel viisid sellised operatsioonid eduni ja võimaldasid taastada naise viljakuse, samuti saavutada munasarjade androgeenide sekretsiooni järsu vähenemise, menstruaaltsükli normaliseerumise jne. Kirurgiline sekkumine ei ole alati võimalik ega viinud alati eduni. Lisaks on võimalikud tüsistused, näiteks adhesioonide moodustumine. Seetõttu otsisid eksperdid polütsüstiliste munasarjade sündroomi raviks konservatiivseid, mittekirurgilisi meetodeid.

Traditsiooniline konservatiivne ravi seisnes antiandrogeenide, östrogeenide, antiandrogeense toimega progestiinide või nende kombinatsioonide määramises (näiteks rasestumisvastaste pillide nagu Diane-35 kujul). Selline ravi normaliseeris tavaliselt menstruaaltsükli, kuid ei olnud piisavalt efektiivne nahailmingute (akne, rasune nahk, androgeenist sõltuv alopeetsia) vastu, ei taastanud ovulatsiooni ja viljakust ega kõrvaldanud polütsüstiliste munasarjade sündroomi põhjuseid (insuliini ja insuliini sekretsiooni häired). tundlikkuskuded, hüpotalamuse-hüpofüüsi telje funktsioonid jne). Lisaks kaasnes östrogeenide, progestiinide ja antiandrogeenidega raviga sageli patsientide edasine kehakaalu tõus, mis süvendas olemasolevaid süsivesikute metabolismi ja kilpnäärme probleeme, hüperprolaktineemiat ja depressiooni.

Järgmine katse parandada polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravimeetodeid tehti antiöstrogeensete ravimite - klostilbegiti (klomifeentsitraat) ja tamoksifeeni - tulekuga arstide arsenali. Klomifeentsitraadi või tamoksifeeni kasutamine tsükli keskel võimaldas ligikaudu 30% juhtudest edukalt esile kutsuda ovulatsiooni, taastada naiste viljakuse ja saavutada stabiilse ovulatoorse menstruaaltsükli ilma eksogeenseid hormoone (östrogeenid, progestiinid ja antiandrogeenid) kasutamata. . Siiski oli klostilbegiti ja tamoksifeeni efektiivsus polütsüstiliste munasarjade sündroomi muude sümptomite, eriti hüperandrogenismi ilmingute vastu piiratud. Kombineeritud ravi (tsükli ajal östrogeenid ja progestiinid ehk antiandrogeenid, tsükli keskel klostilbegit või tamoksifeen) efektiivsus osutus suuremaks, kuid ka ebapiisavaks.

Katsed parandada polütsüstiliste munasarjade sündroomiga naiste ravi efektiivsust, korrigeerides autentselt olemasolevaid või kahtlustatavaid kaasuvaid endokriinseid häireid (samaaegse hüperprolaktineemia korrigeerimine bromokriptiiniga, samaaegne subkliiniline kilpnäärme puudulikkus kilpnäärmehormoonide retseptiga, hüpersensiooni pärssimine ja hüperreensuse pärssimine deksametasooni väikeste annuste määramisega) olid osaliselt edukad, kuid edu oli individuaalne ega olnud piisavalt püsiv ja etteaimatav.

Tõelised muutused polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi efektiivsuses toimusid siis, kui õnnestus süveneda polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogeneesi mõistmisse ja kui selle seisundi kujunemisel hakati esmatähtsaks pidama insuliini hüpersekretsiooni ja patoloogilise koe insuliini. resistentsus koos säilinud munasarjade insuliinitundlikkusega. Sellest ajast alates on polütsüstiliste munasarjade sündroomi raviks esmavaliku ravimitena laialdaselt kasutatud ravimeid, mis normaliseerivad kudede insuliinitundlikkust ja vähendavad insuliini sekretsiooni - metformiin, glitasoonid (pioglitasoon, rosiglitasoon). Selline lähenemine osutus väga edukaks – 80% polütsüstiliste munasarjade sündroomiga naistest, kes said metformiini või mõne glitasooni monoteraapiat, taastus spontaanselt ovulatsioon, normaliseeriti menstruaaltsükkel, vähenes androgeenide sekretsioon munasarjade poolt ja hüperandrogenismi sümptomid kadusid või vähenesid, kehakaal langes, süsivesikute ainevahetus normaliseerus ja vaimne seisund paranes. Enamik neist naistest suutis siis terveid lapsi kanda ja sünnitada.

Veelgi suurema, üle 90% edukuse andis kombineeritud ravi – metformiini või glitasoonide kombinatsioon varem tuntud meetoditega (östrogeenid, antiandrogeenid ja progestiinid ja/või antiöstrogeenid tsükli keskel ja/või prolaktiini sekretsiooni, kilpnäärmehormoonide, neerupealiste androgeenide kaasuvate häirete korrigeerimine). Sellise kombineeritud lähenemisviisi kasutuselevõtt polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravis günekoloogide-endokrinoloogide praktikas on võimaldanud peaaegu täielikult kõrvaldada vajaduse polütsüstiliste munasarjade sündroomi kirurgilise sekkumise järele, välja arvatud harvaesinevad multiresistentsed juhtumid. muudab polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral palju harvemaks ovulatsiooni esilekutsumise gonadotropiinidega ja naiste kunstliku viljastamise.

Probleemi praegune seis

Tänapäeval on polütsüstiliste munasarjade sündroomi raviks esmavaliku ravimid metformiin ja glitasoonid (pioglitasoon, rosiglitasoon). Vajadusel võib neile lisada antiandrogeenseid ravimeid (

Polütsüstiliste munasarjade sündroom on mitmefaktoriline heterogeenne patoloogia, mida iseloomustavad menstruaaltsükli häired, krooniline anovulatsioon, hüperandrogenism, tsüstilised munasarjade muutused ja viljatus. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi iseloomustavad kerge rasvumine, ebaregulaarsed menstruatsioonid või amenorröa ja androgeeni liigsuse sümptomid (hirsutism, akne). Tavaliselt sisaldavad munasarjad palju tsüste. Diagnoos põhineb rasedustestidel, hormonaalsel tasemel ja sõeluuringul, et välistada viriliseeriv kasvaja. Ravi on sümptomaatiline.

, , , , , ,

ICD-10 kood

E28.2 Polütsüstiliste munasarjade sündroom

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi põhjused

Polütsüstiliste munasarjade sündroom on reproduktiivsüsteemi tavaline endokriinne patoloogia, mis esineb 5-10% patsientidest; mida iseloomustab anovulatsiooni olemasolu ja tundmatu etioloogiaga androgeenide liig. Munasarjad võivad olla normaalse suurusega või suurenenud, sileda, paksenenud kapsliga. Reeglina sisaldavad munasarjad palju väikeseid follikulaarseid harju, mille mõõtmed on 26 mm; Mõnikord leitakse suuri atreetilisi rakke sisaldavad tsüstid. Östrogeeni tase tõuseb, mis suurendab endomeetriumi hüperplaasia ja lõpuks endomeetriumi vähi riski. Sageli suureneb androgeenide tase, mis suurendab metaboolse sündroomi ja hirsutismi tekke riski.

Patogenees

Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga (PCOS) naistel on androgeenide ja östrogeenide metabolismi häired ning androgeenide süntees. Selle haigusega kaasneb androgeensete hormoonide, nagu testosteroon, androsteendioon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat ja (DHEA-S) kõrge kontsentratsioon seerumis. Siiski võib mõnikord tuvastada normaalse androgeeni taseme.

PCOS-i seostatakse ka insuliiniresistentsuse, hüperinsulineemia ja rasvumisega. Hüperinsulineemia võib samuti põhjustada SHBG sünteesi pärssimist, mis omakorda võib suurendada androgeensuse tunnuseid.

Lisaks on polütsüstiliste munasarjade sündroomi insuliiniresistentsus seotud adiponektiiniga, adipotsüütide poolt sekreteeritud hormooniga, mis reguleerib lipiidide metabolismi ja vere glükoosisisaldust.

Kõrgenenud androgeenitasemega kaasneb hüpofüüsi eesmise osa sekreteeritava luteiniseeriva hormooni (LH) stimuleeriva toime tugevnemine, mis toob kaasa munasarjarakkude voolu suurenemise. Need rakud omakorda suurendavad androgeenide (testosteroon, androsteendioon) sünteesi. Folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) taseme languse tõttu võrreldes LH-ga ei suuda munasarja granuloosrakud androgeene östrogeenideks aromatiseerida, mis põhjustab östrogeeni taseme langust ja sellele järgnevat anovulatsiooni.

Mõned tõendid viitavad sellele, et patsientidel on androgeeni biosünteesi inhibeeriva 17-hüdroksülaasi tsütokroom P450c17 funktsionaalne häire.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom on geneetiliselt heterogeenne sündroom. PCOS-iga pereliikmete uuringud annavad tõendeid autosomaalse domineeriva pärandi kohta. Hiljuti on kinnitatud geneetiline seos PCOS-i ja rasvumise vahel. FTO geeni variant (rs9939609, mis soodustab üldist rasvumist) on oluliselt seotud vastuvõtlikkusega PCOS-i tekkeks. On tuvastatud polümorfismid 2p16 lookuses (2p16.3, 2p21 ja 9q33.3), mis on seotud polütsüstilise haigusega. munasarjade sündroom, samuti geen, mis kodeerib luteiniseeriva hormooni (LH) ja inimese kooriongonadotropiini (HCG) retseptorit.

, , , , , ,

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi sümptomid

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi sümptomid ilmnevad puberteedieas ja aja jooksul vähenevad. Regulaarse menstruatsiooni olemasolu mõnda aega pärast menarhe välistab polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimise. Uurimisel tuvastatakse tavaliselt rohke emakakaela lima olemasolu (see peegeldab kõrget östrogeeni taset). Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosi võib kahtlustada, kui naisel on vähemalt kaks tüüpilist sümptomit (mõõdukas rasvumine, hirsutism, ebaregulaarsed menstruatsioonid või amenorröa).

Järgmiste kliiniliste sümptomite kõige levinum kombinatsioon on:

  • menstruaaltsükli häired (oligomenorröa, düsfunktsionaalne emakaverejooks, sekundaarne amenorröa);
  • anovulatsioon;
  • viljatus;
  • hirsutism;
  • rasvade ainevahetuse häired (rasvumine ja metaboolne sündroom);
  • diabeet;
  • obstruktiivne uneapnoe sündroom.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimine

Diagnoos põhineb raseduse välistamisel (rasedustestil), samuti östradiooli, FSH, TSH ja prolaktiini uuringul vereseerumis. Diagnoosi kinnitab ultraheliuuring, mille käigus avastatakse munasarjas üle 10 folliikuli; folliikuleid leidub tavaliselt perifeerias ja need meenutavad pärlikeed. Kui täheldatakse munasarjade folliikuleid ja hirsutismi, tuleb määrata testosterooni ja DHEAS tase. Patoloogilist taset hinnatakse nagu amenorröa puhul.

, , , , , , ,

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Anamneesi hoolikalt kogudes tuvastatakse polütsüstiliste munasarjade sündroomi tekke pärilikud tegurid. Ülekaalulisuse ja rasvumise diagnoosimiseks arvutatakse uuringu käigus kehamassiindeks ning vööümbermõõdu ja puusaümbermõõdu suhe (tavaliselt ≤ 0,8).

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi iseloomustab kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste polümorfism.

, , ,

Spetsiaalsed meetodid polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimiseks

Menstruatsioonilaadse reaktsiooni 3.–5. päeval tuleb teha hormonaalne uuring: veres määratakse LH, FSH, prolaktiini, testosterooni, neerupealiste androgeenide - DHEAS, 17-hüdroksüprogesterooni tase. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi iseloomustab kõrge LH/FSH indeks -> 2,5–3 (kõrgenenud LH taseme tõttu) ja hüperandrogenism.

Hüperandrogenismi allika selgitamiseks tehakse ACTH test diferentsiaaldiagnostikaks hüperandrogenismiga, mis on põhjustatud neerupealistes ensüümi 21-hüdroksülaasi kodeeriva geeni mutatsioonist (adrenogenitaalse sündroomi kustutatud ja varjatud vormide diagnoos). Tehnika: kell 9 võetakse küünarluuveenist verd, seejärel süstitakse intramuskulaarselt 1 mg ravimit synachen-depot ja 9 tunni pärast võetakse uuesti verd. Mõlemas vereosas määratakse kortisooli ja 17-hüdroksüprogesterooni kontsentratsioon, seejärel arvutatakse spetsiaalse valemi abil koefitsient, mille väärtused ei tohiks ületada 0,069. Nendel juhtudel on test negatiivne ja naine (või mees) ei ole 21-hüdroksülaasi geenimutatsiooni kandja.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi kesksete vormide ja neurotransmitteri toimega ravimitega ravimise võimaluse tuvastamiseks tehakse difeniini test. Katsetehnika: veres määratakse LH ja testosterooni algkontsentratsioon, seejärel võetakse difeniini 1 tablett 3 korda päevas 3 päeva jooksul, misjärel määratakse uuesti samade hormoonide kontsentratsioon veres. Test loetakse positiivseks, kui LH ja testosterooni tase langeb.

  • Suguelundite ultraheliuuringul avastatakse munasarjade suurenemine (10 cm 3 või rohkem), palju kuni 9 mm läbimõõduga folliikuleid, munasarja strooma paksenemine, kapsli paksenemine.

  • Lisaks, kui kahtlustatakse insuliiniresistentsust, tehakse enne ja pärast treeningut insuliini- ja glükoositaseme määramiseks glükoositaluvuse test.
  • Kui kahtlustatakse polütsüstiliste munasarjade sündroomi neerupealiste päritolu, on soovitatav geneetiline nõustamine ja HLA genotüpiseerimine.
  • Hüsterosalpingograafia.
  • Laparoskoopia.
  • Abikaasa sperma viljakuse hindamine.

2015. aasta novembris avaldasid Ameerika Kliiniliste Endokrinoloogide Assotsiatsioon (AACE), Ameerika Endokrinoloogia Kolledž (ACE) ja Androgeenide ülemäärase ja PCOS-i Ühing (AES) uued juhised PCOS-i diagnoosimiseks. Need soovitused on järgmised:

  1. PCOS-i diagnostilised kriteeriumid peavad sisaldama ühte kolmest järgmisest kriteeriumist: krooniline anovulatsioon, kliiniline hüperandrogenism ja polütsüstiliste munasarjade sündroom.
  2. Lisaks kliinilistele leidudele tuleb PCOS-i diagnoosimiseks määrata 17-hüdroksüprogesterooni ja anti-Mülleri hormooni tase seerumis.
  3. Vaba testosterooni tase on androgeeni liigsuse tuvastamiseks tundlikum kui testosterooni kogutase.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi teiste haigustega, mille puhul täheldatakse ka menstruaaltsükli häireid, hüperandrogeensust ja viljatust: adrenogenitaalne sündroom, neerupealiste ja munasarjade kasvajad, Itsenko-Cushingi sündroom.

, , , , , ,

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi

Naistele, kellel on anovulatoorsed menstruaaltsüklid (menstruaaltsükli puudumine või ebaregulaarne ja progesterooni tootmise tunnusteta), hirsutismi puudumisel ja soovimatus rasestuda, määratakse vahelduv progestiin (näiteks medroksüprogesteroon 5-10 mg suukaudselt üks kord päevas 10 päeva jooksul). 14 päeva iga kuu 12 kuu jooksul) või suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, et vähendada endomeetriumi hüperplaasia ja vähi riski ning vähendada tsirkuleerivate androgeenide taset.

Naistel, kellel on polütsüstiliste munasarjade sündroom koos anovulatoorsete tsüklitega, hirsutism ja kes ei planeeri rasedust, on ravi suunatud hirsutismi vähendamisele ning seerumi testosterooni ja DHEAS taseme reguleerimisele. Naised, kes soovivad rasestuda, läbivad viljatusravi.

Viljatuse ravi polütsüstiliste munasarjade sündroomiga toimub kahes etapis:

  • 1. etapp - ettevalmistav;
  • 2. etapp - ovulatsiooni stimuleerimine.

Ettevalmistavas etapis olev ravi sõltub polütsüstiliste munasarjade sündroomi kliinilisest ja patogeneetilisest vormist.

  • Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ja rasvumise korral on näidustatud insuliiniresistentsust vähendavate ravimite väljakirjutamine: valikravimit metformiini manustatakse suukaudselt annuses 500 mg 3 korda päevas 3–6 kuu jooksul.
  • Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ja kõrge LH taseme munasarjade vormis kasutatakse ravimeid, mis aitavad vähendada hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi tundlikkust kuni munasarjade funktsiooni täieliku allasurumiseni (östradiooli tase vereseerumis
  • busereliini sprei, 150 mcg igasse ninasõõrmesse 3 korda päevas alates menstruaaltsükli 21. või 2. päevast, kuur 1-3 kuud või
  • Busereliini depoo IM 3,75 mg 1 kord iga 28 päeva järel alates menstruaaltsükli 21. või 2. päevast, kuur 1–3 kuud või
  • leuproreliini subkutaanselt 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel alates menstruaaltsükli 21. või 2. päevast, kuur 1–3 kuud või
  • triptoreliin subkutaanselt 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel või 0,1 mg üks kord päevas alates menstruaaltsükli 21. või 2. päevast, kuur 1-3 kuud.

Põhimõtteliselt ei ole oluline, millisel menstruaaltsükli päeval (21. või 2. päeval) GnRH agoniste välja kirjutada, kuid eelistatav on välja kirjutada alates 21. päevast, kuna sel juhul munasarjatsüstid ei teki. Kui see määratakse alates tsükli 2. päevast, langeb GnRH agonisti toimemehhanismi supressioonifaasile eelnev aktiveerimisfaas kokku tsükli follikulaarse faasiga ja võib põhjustada munasarjatsüstide moodustumist.

Alternatiivsed ravimid:

  • etinüülöstradiool/dienogest suukaudselt 30 mcg/2 mg 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani, kuur 3-6 kuud või
  • etinüülöstradiool/tsüproteroonatsetaat suukaudselt 35 mcg/2 mg 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani, kuur 3-6 kuud.
  • Polütsüstiliste munasarjade sündroomi neerupealiste vormis on näidustatud glükokortikoidravimite kasutamine:
    • deksametasoon suukaudselt 0,25–1 mg üks kord päevas, ravikuur 3–6 kuud või
    • metüülprednisoloon suukaudselt 2–8 mg üks kord päevas, kuur 3–6 kuud või
    • prednisoloon suukaudselt 2,5–10 mg üks kord päevas, kuur 3–6 kuud.
  • Polütsüstiliste munasarjade sündroomi keskses vormis kasutatakse krambivastaseid aineid:
    • difeniin 1 tablett suu kaudu 1-2 korda päevas;
    • karbamasepiin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas, kursus 3-6 kuud.

Teises etapis stimuleeritakse ovulatsiooni.

Ravimite valik ja nende manustamisskeemid määratakse kliinilisi ja laboratoorseid andmeid arvesse võttes. Ovulatsiooni esilekutsumise ajal viiakse läbi hoolikas ultraheli ja stimuleeritud tsükli hormonaalne jälgimine.

Ovulatsiooni esilekutsumine mis tahes ravimitega ilma ultraheliuuringuta on vastuvõetamatu. Ovulatsiooni esilekutsumist ei ole soovitatav alustada tsüstiliste moodustiste esinemisel munasarjades, mille läbimõõt on > 15 mm ja endomeetriumi paksus > 5 mm.

Ovulatsiooni esilekutsumine klomifeeniga on näidustatud lühiajalise haigusloo korral noortel naistel, kellel on piisav östrogeenisisaldus (seerumi östradiool 15 RÜ/l).

Klomifeeni määratakse suu kaudu 100 mg 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 9. päevani samal kellaajal.

Tsükli 10. päeval tehakse kontroll-ultraheli, mille käigus hinnatakse domineeriva folliikuli läbimõõtu ja endomeetriumi paksust. Kontrollimine toimub ülepäeviti, periovulatoorsel perioodil - iga päev. Tähtis ei ole tsükli päev, vaid juhtiva folliikuli suurus: kui selle läbimõõt on üle 16 mm, tuleb ultraheli teha iga päev, kuni suurus jõuab 20 mm-ni.

Alternatiivsed ravirežiimid (väljendatud antiöstrogeense toimega):

  • klomifeen suukaudselt 100 mg 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 9. päevani samal kellaajal +
  • etinüülöstradiool (EE) suu kaudu 50 mcg 2 korda päevas menstruaaltsükli 10. kuni 15. päevani või
  • östradiool suukaudselt 2 mg 2 korda päevas menstruaaltsükli 10. kuni 15. päevani.
  • klomifeen 100 mg suu kaudu 1 kord päevas menstruaaltsükli 3. kuni 7. päevani samal kellaajal +
  • menotropiinid intramuskulaarselt 75–150 RÜ 1 kord päevas samal ajal alates menstruaaltsükli 7.–8. päevast või
  • follitropiin alfa IM 75–150 RÜ 1 kord päevas samal ajal alates menstruaaltsükli 7.–8.

Ovulatsiooni esilekutsumine klomifeentsitraadiga ei ole näidustatud järgmistel juhtudel:

  • hüpoöstrogenismiga (östradiooli tase vereseerumis
  • pärast eelnevat ettevalmistamist GnRH agonistidega (hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi tundlikkuse vähenemise tagajärjel areneb hüpoöstrogenism);
  • vanemas reproduktiivses eas naistel, kellel on pikk haiguslugu ja kõrge LH tase vereseerumis (> 15 RÜ/l). Korduvate stimulatsioonikuuridega ei ole soovitatav klomifeeni annust suurendada 150 mg-ni päevas, kuna negatiivne perifeerne antiöstrogeenne toime suureneb.

Ovulatsiooni stimuleerimine gonadotropiinidega on näidustatud piisava follikulogeneesi puudumisel pärast klomifeeniga stimuleerimist, väljendunud perifeerse antiöstrogeense toime ja ebapiisava östrogeeni küllastumise korral. Seda saab teha nii noortel patsientidel kui ka hilises reproduktiivses eas.

Valitud ravimid:

  • menotropiinid intramuskulaarselt 150–225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 3.–5. päevast samal ajal, kuur 7–15 päeva või
  • urofollitropiin IM 150–225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 3.–5. päevast samal ajal, kuur 7–15 päeva.
  • follitropiin alfa IM 100–150 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 3.–5. päevast samal ajal, kuur 7–15 päeva Ovulatsiooni esilekutsumine gonadotropiinidega, kasutades GnRH analooge, on näidustatud polütsüstiliste munasarjade sündroomi esinemisel kõrge seerumi LH tase (> 15 RÜ/l).

Valitud ravimid:

  • busereliini pihusti kujul 150 mcg igasse ninasõõrmesse 3 korda päevas alates menstruaaltsükli 21. päevast või
  • busereliini depoo IM 3,75 mg üks kord menstruaaltsükli 21. päeval;
  • leuproreliin s.c. 3,75 mg üks kord menstruaaltsükli 21. päeval;
  • triptoreliin subkutaanselt 3,75 mg üks kord menstruaaltsükli 21. päeval või 0,1 mg üks kord päevas alates menstruaaltsükli 21. päevast +
  • menotropiinid intramuskulaarselt 225–300 RÜ 1 kord päevas alates järgneva menstruaaltsükli 2.–3. päevast samal ajal.

Alternatiivsed ravimid (kui on suur risk munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tekkeks):

  • menotropiinid intramuskulaarselt 150–225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 2.–3. päevast samal ajal või
  • follitropiin alfa IM 150–225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 2.–3. päevast samal ajal +
  • ganireliks subkutaanselt 0,25 mg 1 kord päevas, alates gonadotropiini kasutamise 5.–7. päevast (kui domineeriv folliikuli suurus on 13–14 mm);
  • tsetroreliks subkutaanselt 0,25 mg 1 kord päevas, alates gonadotropiini kasutamise 5.–7. päevast (kui domineeriv folliikuli suurus on 13–14 mm).

Ovulatsiooni esilekutsumine hilises reproduktiivses eas patsientidel(munasarjade nõrga vastusega gonadotroopsetele ravimitele).

Valitud ravimid:

  • menotropiinid intramuskulaarselt 225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 3.-5. päeval samal ajal +
  • triptoreliin subkutaanselt 0,1 mg 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 2. päevast.

Alternatiivsed ravimid:

  • triptoreliin subkutaanselt 0,1 mg 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 2. päevast +
  • follitropiin alfa IM 200–225 RÜ 1 kord päevas alates menstruaaltsükli 3.–5. päevast samal ajal.

Kõigi gonadotropiinide kasutamise režiimide puhul hinnatakse viimaste annuse piisavust folliikulite kasvu dünaamika järgi (tavaliselt 2 mm päevas). Kui folliikulid kasvavad aeglaselt, suurendatakse annust 75 RÜ võrra; kui folliikulid kasvavad liiga kiiresti, vähendatakse annust 75 RÜ võrra.

Kõigi režiimide korral peatatakse ravi küpse folliikuli mõõtmetega 18–20 mm ja endomeetriumi paksusega vähemalt 8 mm ja inimese kooriongonadotropiin määratakse intramuskulaarselt annuses 10 000 ühikut üks kord.

Pärast ovulatsiooni kinnitamist toetatakse tsükli luteaalfaasi.

Valitud ravimid:

  • düdrogesteroon 10 mg suu kaudu 1-3 korda päevas, kuur 10-12 päeva või
  • progesteroon suukaudselt 100 mg 2–3 korda päevas või tupes 100 mg 2–3 korda päevas või intramuskulaarselt 250 mg 1 kord päevas, kuur 10–12 päeva. Alternatiivne ravim (kui puuduvad munasarjade hüperstimulatsiooni sümptomid):
  • inimese kooriongonadotropiini intramuskulaarselt 1500–2500 ühikut üks kord päevas luteaalfaasi 3.5. ja 7. päeval.

Muud PCOS-i ravis kasutatavad ravimid:

  • Antiandrogeenid (nt spironolaktoon, leuproliid, finasteriid).
  • Antihüperglükeemilised ravimid (nt metformiin, insuliin).
  • Selektiivsed östrogeeniretseptori modulaatorid (näiteks klomifeentsitraat).
  • Akne raviks kasutatavad ravimid (nt bensoüülperoksiid, tretinoiinikreem (0,02–0,1%)/geel (0,01–0,1%)/lahus (0,05%), adapaleenikreem (0,1%) / geel (0,1%, 0,3%) / lahus (0,1%), erütromütsiin 2%, klindamütsiin 1%, naatriumsulfetamiid 10%).

Ravi kõrvalmõjud

Klomifeeni kasutamisel tekib enamikul patsientidest perifeerne antiöstrogeenne toime, mis seisneb endomeetriumi kasvu mahajäämuses folliikulite kasvust ja emakakaela lima hulga vähenemisest. Gonadotropiinide, eriti inimese menopausijärgse gonadotropiini (menotropiinide) kasutamisel on võimalik munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi (OHSS) teke, rekombinantse FSH (follitropiin alfa) kasutamisel on munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi risk väiksem. GnRH agoniste (triptoreliin, busereliin, leuproreliin) sisaldavate raviskeemide kasutamisel suureneb munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tekkerisk ning GnRH agonistide kasutamine võib põhjustada östrogeenipuuduse sümptomeid – kuumahoogusid, naha ja limaskestade kuivust.

Prognoos

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi viljatusravi efektiivsus sõltub haiguse kulgemise kliinilistest ja hormonaalsetest omadustest, naise vanusest, ettevalmistava ravi piisavusest ja ovulatsiooni esilekutsumise režiimi õigest valikust.

30% noortest naistest, kellel on lühike haiguslugu, on pärast ettevalmistavat ravi võimalik rasestuda ilma ovulatsiooni esilekutsumiseta.

Ovulatsiooni stimuleerimise efektiivsus klomifeeniga ei ületa 30% naise kohta, 40% polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientidest on klomifeeni suhtes resistentsed.

Menotropiinide ja urofollitropiini kasutamine võimaldab rasestuda 45–50% naistest, kuid need ravimid suurendavad munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tekke riski.