Teame, et tegemist on juhtumiteta granulomatoosiga, võime selle suure tõenäosusega röntgenuuringul ära tunda, oleme Löfgreni sündroomi hästi uurinud... Samas me ei tea, mis seda haigust põhjustab, seega on kõik terapeutilised sekkumised. suunatud tagajärjele, mitte põhjusele. Sellises olukorras peaks igasugune meditsiiniline või muu meditsiiniline sekkumine juhinduma ennekõike põhimõttest "ära kahjusta". Seetõttu on vaja kindlaks määrata, kus ja millal sarkoidoosiga patsiente ravida.
Kus ravida?
Kui tuberkuloositeenuse juhtiv roll intratorakaalse sarkoidoosi varajases avastamisel on säilitada oma tähtsus, tuleks nende patsientide tuberkuloosihaiglates viibimine uuesti läbi mõelda. Vähemalt on ebainimlik ravida tuberkuloosita patsienti hormoonide ja tsütostaatikumidega samas kliinikus patsientidega, kelle rögast kasvatatakse 30–50% juhtudest tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentseid mükobaktereid. Tuberkuloosivastastes asutustes määratakse sarkoidoosihaigetele sageli ennetus- või diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuberkulostaatilisi ravimeid, mis tekitab uusi probleeme.
Kui tuberkuloosiarst soovib end kaitsta patsiendi hagi eest, peaks ta saama patsiendi teadliku nõusoleku, milles on selgelt kirjas tuberkuloosi haigestumise oht.
Üsna kaua aega tagasi tegid ftisiopeedid ettepaneku pidada diferentsiaaldiagnostika perioodil (registreerimisgrupp 0) tuberkuloosivastastes dispanseris sarkoidoosiga laste üle arvestust ja seejärel jälgida neid kohaliku lastearsti juures, viies läbi korduvaid ravikuure lastehaiglates. Samuti tehakse ettepanek tühistada tuberkuloosivastaste asutuste ambulatoorse registreeringu 8. rühm ja edastada teave sarkoidoosihaigete kohta elukohajärgsesse kliinikusse.
See küsimus jääb lahtiseks, tegelikkuses on mõned patsiendid endiselt ftisiaatrite patrooni all ja saavad isoniasiidi koos prednisolooniga, samas kui teist osa jälgitakse pulmonoloogiakeskustes või instituutides. Meie kogemus näitab patsientide jälgimise otstarbekust multidistsiplinaarsetes diagnostikakeskustes, kus päevahaiglates saab 2–3 päeva jooksul läbi viia kõik vajalikud mitteinvasiivsed uuringud. Diagnoosi tsütoloogiline ja histoloogiline kontrollimine on kõige parem läbi viia onkoloogia dispanseri rindkere osakondades.
Kaasaegsetes tingimustes on pulmonoloogiaosakonnad sageli täidetud raske destruktiivse kopsupõletikuga patsientidega ja mittenakkuslike patsientide viibimine seal pole vähem ohtlik kui tuberkuloosivastastes asutustes.
Sarkoidoosihaigete ravi on meie arvates kõige parem läbi viia ambulatoorselt, koondades need patsiendid piirkondlikesse (piirkondlikesse, piirkondlikesse, vabariiklikesse) keskustesse 1–2 spetsialisti järelevalve all piirkonna kohta. Erandjuhtudel (alla 10%) tuleb patsiente hospitaliseerida spetsialiseeritud osakondades: neurosarkoidoosi korral - neuroloogiaosakonda, südame sarkoidoosi korral - kardioloogia osakonda, nefrosarkoidoosi korral - nefroloogiaosakonda jne. Need patsiendid vajavad kõrgelt kvalifitseeritud hooldust ja kalleid jälgimismeetodeid, mis on kättesaadavad ainult sellistele "organite" spetsialistidele. Seega täheldasime 3 südame sarkoidoosiga patsienti, kellele tehti Holteri jälgimine, ja neurosarkoidoosiga teismelist, keda raviti neurokirurgia osakonnas aju magnetresonantstomograafia (MRI) kontrolli all. Sel juhul oli juhtiva konsultandina ftisiopulmonoloog, kes tegeleb pidevalt sarkoidoosiga. Tuleks veel kord meelde tuletada, et ICD_10 järgi klassifitseeritakse sarkoidoos klassi "Vere-, vereloomeorganite haigused ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired".
Millal ravi alustada?
Sarkoidoosiga patsientide jälgimise ülemaailmne ja kodumaine kogemus näitab, et kuni 70% äsja tuvastatud juhtudest võib kaasneda spontaanne remissioon. Seetõttu on soovitatav kinni pidada 1999. aasta rahvusvahelisest lepingust, mille kohaselt peaks sarkoidoosihaigete jälgimine olema kõige intensiivsem esimese kahe aasta jooksul pärast diagnoosimist, et selgitada välja prognoos ja ravivajadus. I etapi puhul piisab vaatlusest kord 6 kuu jooksul. II, III, IV etapi puhul tuleks seda teha sagedamini (iga 3 kuu järel). Terapeutiline sekkumine on näidustatud raske, aktiivse või progresseeruva haigusega patsientidele. Pärast ravi lõpetamist tuleb kõiki patsiente, olenemata radioloogilisest staadiumist, jälgida vähemalt 3 aastat. Hiline jälgimine ei ole vajalik enne, kui ilmnevad uued sümptomid (vanad süvenevad) või ilmnevad haiguse kopsuvälised ilmingud. Stabiilne asümptomaatiline I staadium ei vaja ravi, kuid vajab pikaajalist jälgimist (vähemalt kord aastas). Patsiendid, kellel on püsiv haigus II, III ja IV staadiumis, sõltumata sellest, kas ravi on ette nähtud või mitte, vajavad samuti pikaajalist jälgimist vähemalt kord aastas. Patsiendid, kelle remissiooni põhjustas glükokortikosteroidide (GCS) määramine, vajavad suuremat tähelepanu, kuna nende seas esineb sagedamini ägenemisi ja retsidiive. Spontaanse remissiooniga patsientidel on haiguse progresseerumine või retsidiivid haruldased. Tõsiste kopsuväliste ilmingutega patsiendid vajavad pikaajalist jälgimist, olenemata protsessi radiograafilisest etapist.
Arvamused sümptomite kohta, mis nõuavad steroid- või tsütotoksilist ravi, on endiselt vastuolulised. Patsientidel, kellel on sellised haiguse ilmingud nagu nahakahjustused, eesmine uveiit või köha, kasutatakse paikseid kortikosteroide (kreemid, tilgad, inhalatsioonid). GCS-i süsteemne ravi viiakse läbi süsteemsete kahjustustega patsientidel kaebuste suurenemise korral. Südamekahjustuse, närvisüsteemi kahjustuse, hüperkaltseemia ja silmakahjustuste korral, mis ei allu lokaalsele ravile, on hädavajalik süsteemne hormoonravi. GCS-i süsteemse ravi kasutamine muude kopsuväliste ilmingute ja kopsukahjustuste korral on enamiku arstide sõnul näidustatud ainult sümptomite progresseerumisel. Patsiendid, kellel on püsivad muutused kopsudes (infiltratsioon) või järkjärguline hingamisfunktsiooni halvenemine (eluvõime ja DLCO), vajavad süsteemset ravi kortikosteroididega, isegi kui puuduvad muud sümptomid.
Hormoonravi alustamise otsustamisel peab arst kaaluma kõrvaltoimete prognoositavat ohtu ja eeldatavat kasu patsiendile. Viimasel ajal oleme alustanud ravi alternatiivsete õrnade raviskeemidega ja see annab julgustavaid tulemusi.
Kuidas ravida?
Paljud uuringud on näidanud, et lühikesed ravikuurid adrenokortikotroopse hormooni või kortikosteroididega võivad avaldada soodsat mõju röntgenülesvõtetel tuvastatud infiltratiivsetele muutustele ning pikaajaline ravi kortikotroopsete hormoonidega viib granuloomide taandumiseni, mida on tõestatud korduvates biopsiates. Kortikosteroidide suukaudne kasutamine toob tavaliselt kaasa hingamisteede sümptomite leevenemise, röntgenpildi ja kopsufunktsiooni (RPF) paranemise. Kuid pärast ravi lõpetamist ilmnevad üsna sageli sümptomite taastumine ja radioloogilise seisundi halvenemine (mõnes rühmas täheldati ägenemisi 2 aasta jooksul pärast ravi lõppu enam kui 1/3 patsientidest).
Peamised ravimid sarkoidoosi raviks: süsteemsed kortikosteroidid; inhaleeritavad kortikosteroidid; metotreksaat; klorokviin ja hüdroksüklorokiin; pentoksüfülliin, infliksimab; antioksüdandid.
Süsteem GCS
Peamised sarkoidoosi raviks kasutatavad ravimid on prednisoloon ja teised kortikosteroidid: metüülprednisoloon, triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon annustes, mis vastavad 20–40 mg prednisoloonile. Khomenko A.G. jt soovitavad välja kirjutada 20–40 mg prednisolooni 2–3 kuuks, seejärel vähendada annust järk-järgult 3–4 kuu jooksul 1/4 tableti võrra 4 päeva jooksul (5 mg iga 2 nädala järel), säilitusannuseid (5–10 mg) kasutamine mitmest kuust kuni 1–1,5 aastani. Säilitusraviks eelistatakse prednisolooni. Patsientidele soovitatakse valgu ja kaaliumi, vitamiinide, diureetikumidega rikastatud dieeti, piirata vedeliku tarbimist, lauasoola ja vürtsikat toitu. Välja on töötatud vahelduva ravi skeemid.
Kostina Z.I. jt soovitavad prednisolooni või metüülprednisolooni 25–30 mg päevas, vähendades annust 5 mg võrra iga 3–4 nädala järel (üldine kuur 2200–2500 mg) kombinatsioonis teiste mittehormonaalsete ravimitega. Borisov S.E. ja Kupavtseva E.A. teatasid positiivsest kogemusest sarkoidoosiga patsientide ravimisel suukaudse GCS-ga algannusega 0,5 mg/kg päevas.
Väikesed GCS-i annused (kuni 7,5 mg/päevas) kombinatsioonis delagili ja E-vitamiiniga põhjustasid kõrvaltoimeid 2–3 korda harvemini, kuid olid ebaefektiivsed infiltraatide, konfluentssete kahjustuste, hüpoventilatsiooniga piirkondade, ulatusliku leviku ja hingamishäiretega patsientidel. funktsioon (eriti obstruktiivne), bronhide sarkoidoosiga.
Äsja diagnoositud sarkoidoosiga ja korduva haigusega patsientidel on soovitatav läbi viia pulssravi. Meetod seisneb prednisolooni väljakirjutamises annuses 5 mg/kg intravenoosselt (200 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta kiirusega 40–60 tilka minutis) kolm korda 3-päevase intervalliga ja suukaudselt annuses 0,5 mg/kg päevas 2 päeva jooksul pärast iga intravenoosset süsti. Pärast pulssravi vähendatakse prednisolooni ööpäevast annust järk-järgult 0,5-lt 0,25 mg/kg ühe kuu jooksul, seejärel vähendatakse annust iganädalaselt 2,5 mg-ni 0,15 mg/kg-ni. Säilitusravi selle annusega jätkub kuni 6 kuud.
Löfgreni sündroomi korral on süsteemsete kortikosteroidide kasutamine soovitatav ainult äärmuslikel juhtudel. Seda tüüpi haigusel on enamikul juhtudel hea prognoos, kuigi selle kliiniline pilt teeb patsiendile väga murelikuks ja hirmutab arsti. Soovitav on kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, pentoksüfülliini, E-vitamiini.
Inhaleeritavad kortikosteroidid
Bronhiaalastma raviks viiakse läbi inhaleeritavate kortikosteroidide (ICS) pidevat täiustamist, mis enamikul juhtudel võimaldab haigust kontrolli alla saada. Sarkoidoosi ICS-i kasutamise tulemused on vähem optimistlikud. Siiski võime nõustuda arvamusega, et süsteemse kahjustuseta kopsusarkoidoosi korral on soovitatav alustada ICS-iga.
Ilkovich M.M. jt näitasid, et flunisoliidi sissehingamine 500 mikrogrammi 2 korda päevas sarkoidoosi I ja II staadiumiga patsientidel 5 kuu jooksul põhjustab protsessi oluliselt positiivset röntgendünaamikat võrreldes ravimata patsientidega ja süstoolse rõhu languse kopsudes. arter. Teadlaste sõnul ei seostata ICS-i eelist mitte ainult süsteemsetele ravimitele iseloomulike kõrvaltoimete puudumisega, vaid ka otsese toimega sihtorganile. Täheldati inhaleeritavate ja süsteemsete kortikosteroidide järjestikuse ja kombineeritud kasutamise teostatavust II ja kõrgema astme sarkoidoosi korral. Meil on ka positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosi pikaajalises kontrollis inhaleeritava flunisoliidiga. St. George'i haigla (London) töötajad viisid läbi kirjandusandmete metaanalüüsi GCS-i kasutamise kohta kopsusarkoidoosi korral. Ravi hõlmas 66 täiskasvanud patsienti, kellel oli histoloogiliselt kinnitatud kopsusarkoidoos ja kes said ICS-i budesoniidi annuses 0,8–1,2 mg päevas. On tõestatud, et sarkoidoosi kergete vormide korral, eriti tugeva köha korral, on budesoniidi kasutamine 6 kuud paljutõotav. Samal ajal ei täheldatud olulist mõju röntgenpildile.
Metotreksaat
See ravim töötati välja ja uuriti hästi reumatoloogias. See kuulub antimetaboliidide rühma ja on struktuurilt sarnane foolhappega. Metotreksaadiga ravi ajal tekkiv terapeutiline efektiivsus ja toksilised reaktsioonid on suuresti määratud ravimi antifolaadi omadustega. Kirjanduses on palju uuringuid, mis kirjeldavad sarkoidoosi edukat ravi metotreksaadiga. Väikestes annustes (7,5–15 mg üks kord nädalas) on metotreksaat näidustatud sarkoidoosi refraktaarsete vormide raviks, eriti nende puhul, mis mõjutavad luu-lihassüsteemi ja nahka.
Meil on piiratud kogemused II–III staadiumi sarkoidoosiga patsientide ravimisel selle ravimiga kõrge efektiivsusega (75% juhtudest). Pikaajalise ravi korral, isegi väikeste metotreksaadi annuste korral, on üle 12 kuu pikkuse ravi korral vajalik maksafunktsiooni jälgimine ja maksa biopsia.
Klorokviin ja hüdroksüklorokiin
Klorokiini ja hüdroksüklorokviini on sarkoidoosi jaoks pikka aega laialdaselt kasutatud. Kodumaistes uuringutes soovitatakse klorokiini (Delagil) sageli sarkoidoosi varases staadiumis, enne hormoonide määramist. Sharma O.P. näitasid klorokviinfosfaadi efektiivsust neurosarkoidoosi korral patsientidel, kes talusid GCS-i või ei talu GCS-i. Kõige informatiivsemaks diagnoosimis- ja vaatlusmeetodiks osutus gadoliiniumipõhiste kontrastainetega MRT.
Hüdroksüklorokviin (plaquenil) 200 mg ülepäeviti 9 kuu jooksul võib olla kasulik naha sarkoidoosi ja hüperkaltseemia raviks. Mõlemad ravimid võivad põhjustada pöördumatuid nägemiskahjustusi, mis nõuavad pidevat silmaarsti jälgimist.
TNF antagonistid
Kasvaja nekroosifaktor (TNF) mängib olulist rolli granuloomide moodustumisel ja sarkoidoosi progresseerumisel. Seetõttu on viimastel aastatel intensiivselt uuritud ravimeid, mis vähendavad selle tsütokiini aktiivsust. Nende hulka kuuluvad pentoksifülliin, kurikuulsalt teratogeenne talidomiid, ja infliksimabi, kimäärsed monoklonaalsed antikehad, mis spetsiifiliselt inhibeerivad TNF-i.
Meil on positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosiga patsientide ravimisel pentoksifülliiniga. Joonis illustreerib ravi mõju pentoksifülliiniga (200 mg 3 korda päevas pärast sööki) kombinatsioonis E-vitamiiniga 1 aasta jooksul. Baughman R.P. ja alumine E.E. Infliksimabi soovitatakse kroonilise resistentse sarkoidoosi korral luupus pernio esinemise korral.
Antioksüdandid
Sarkoidoosi korral on organismi antioksüdantide varude ammendumise taustal kindlaks tehtud vabade radikaalide reaktsioonide järsk intensiivistumine. See asjaolu on aluseks antioksüdantide kasutamisele, mille hulgas on kõige sagedamini ette nähtud tokoferool (E-vitamiin). Kodumaises praktikas on naatriumtiosulfaadi intravenoosset manustamist kasutatud juba aastaid, kuid siiani pole läbi viidud uuringuid, mis usaldusväärselt tõestaksid selle mõju sarkoidoosi kulgemisele. N-atsetüültsüsteiinil (ACC, fluimutsiil) on ka antioksüdantsed omadused.
Muud ravimid ja meetodid
Sarkoidoosi ravis kasutatakse erinevate rühmade ravimeid, nagu asatiopriin (tsütostaatiline ja immunosupressant), tsüklofosfamiid (tugeva immunosupressiivse toimega kasvajavastane ravim), tsüklosporiin A (immunosupressant, mis pärsib rakulise ja humoraalse immuunsuse reaktsioone), kolhitsiin ( alkaloid), isotretinoiin (dermatoprotektor), ketokonasool (fungitsiidne ja antiandrogeenne ravim) ja paljud teised. Kõik need nõuavad täiendavat uurimist kontrollitud uuringutes.
Erilist tähelepanu väärib Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia tuberkuloosi keskse uurimisinstituudi kogemus, mille töötajad kasutavad sarkoidoosi raviks edukalt kehaväliseid meetodeid. Sarkoidoosi korduvate ägenemiste ja veres märkimisväärse hulga immuunkomplekside korral on näidustatud plasmaferees. Lümfotsüütide kehaväline modifitseerimine (EML) prednisolooniga mõjutab kõige aktiivsemalt interstitsiaalset protsessi kopsukoes, mis põhjustab alveoliidi ilmingute märkimisväärset vähenemist ja tsüklosporiiniga EML, vastupidi, avaldab granulomatoossele protsessile suuremat mõju. EML-i toimemehhanism on kaudne T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse vähenemise ja põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise kaudu.
10–14-päevasel paastu-dieetteraapial on neerupealiste koorele ergutav, antioksüdantne ja immunoloogilist seisundit moduleeriv toime. See on kõige tõhusam I ja II staadiumi kopsusarkoidoosiga patsientidel, kelle haigus ei kesta kauem kui 1 aasta. Haigetele on näidustatud pikemaajaline paastumine abimeetodina koos GCS-iga.
Viimastel aastatel on kopsusiirdamisest saanud tõeline operatsioon paljudes maailma riikides. Siirdamise näidustused võivad hõlmata III–IV staadiumi kopsusarkoidoosi raskeid vorme. Elulemus pärast kopsusiirdamist esimesel aastal on kuni 80%, 4 aasta jooksul kuni 60%. Võitlus siirdamise äratõukereaktsiooni vastu on oluline. USA, Suurbritannia, Norra ja Prantsusmaa kliinikutel on positiivne kogemus sarkoidoosi kopsusiirdamisel.
Järeldus
Lahtiseks jääb küsimus sarkoidoosi ravi koha ja meetodite kohta. Arstiteaduse praegune arengutase tagab vaid kontrolli sümptomite üle, kuid siiani pole veenvaid tõendeid selle kohta, et mõni ravimeetod võib sarkoidoosi kulgu muuta.
Pulmonoloogidel, reumatoloogidel, ftisiaatritel, immunoloogidel ja paljude teiste meditsiiniharude spetsialistidel on palju tööd, et selgitada sarkoidoosi etioloogiat ja otsida vihjeid selle ravimiseks.
Viited
1. Amineva L.Kh. Sarkoidoosiga patsientide diagnoosimine, ravi ja jälgimine: Lõputöö kokkuvõte. ...kann. kallis. Sci. Ufa, 1999.
2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Laup. teaduslik tr., pühendatud nimelise Phthisiopulmonology uurimisinstituudi MMA 80. aastapäev. NEED. Sechenov. M., 1998. Lk 62.
3. Ilkovich M.M. ja teised // Ter. arhiiv. 1996. nr 3. Lk 83.
4. Ilkovich M.M. ja teised // Pulmonoloogia. 1999. nr 3. Lk 71.
5. Kostina Z.I. ja teised // Probl. toru 1995. nr 3. Lk34.
6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Probleem toru 1982. nr 7. Lk 37.
7. Ozerova L.V. ja teised // Probl. toru 1999. nr 1. Lk 44.
8. Romanov V.V. // Probleem toru 2001. nr 3. Lk 45.
9. Khomenko A.G. ja teised Sarkoidoos kui süsteemne granulomatoos. M., 1999.
10. Shilova M.V. ja teised // Probl. toru 2001. nr 6. Lk 6.
11. Baughman R.P., Alam-E.E. // Sarkoidoos Vasc. Hajus kopsud. 2001. V. 18. Nr 1. Lk 70.
12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Arst. 1998. V. 58. Nr 9. Lk 2041.
13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. Lk 736.
14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2000. nr 2. CD 001114.
15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. nr 9. Lk 1248.
16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. nr 4. Lk 843.
PulmonoloogiaSarkoidoos (D86), kopsusarkoidoos (D86.0)
Pulmonoloogia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium
Venemaa hingamisteede selts
Sarkoidoosi diagnoosimine ja ravi(Föderaalse konsensuse kliinilised juhised)
MÄÄRATLUS
Sarkoidoos on teadmata päritoluga süsteemne põletikuline haigus, mida iseloomustavad mittekaseeruvate granuloomide moodustumine, multisüsteemne haaratus koos erinevate organite teatud sagedusega ning T-rakkude aktiveerumine granulomatoosse põletiku kohas koos erinevate kemokiinide ja tsütokiinide vabanemisega. kaasa arvatud kasvaja nekroosifaktor (TNF-alfa). Sarkoidoosi kliinilised tunnused on erinevad ja spetsiifiliste diagnostiliste testide puudumine muudab mitteinvasiivse diagnoosimise keeruliseks. Selle haiguse esitusviisi erinevused viitavad sellele, et sarkoidoosil on rohkem kui üks põhjus, mis võib kaasa aidata haiguse erinevale kliinilisele kulgemisele (fenotüüpidele).
Klassifikatsioon
Sarkoidoosi fenotüübid (kursuse erivariandid).
1. Lokaliseerimise järgi
a. Klassikaline, ülekaalus intrathoracic (kopsu) kahjustused
b. Kopsuväliste kahjustuste ülekaaluga
c. Üldistatud
2. Vastavalt voolu omadustele
a. Haiguse ägeda algusega (Löfgreni, Heerfordt-Waldenströmi sündroomid jne)
b. Esialgu kroonilise kuluga.
c. Taastumine.
d. Sarkoidoos alla 6-aastastel lastel.
e. Sarkoidoos, mis ei allu ravile.
Praegu on rindkere sarkoidoos jagatud 5 staadiumi (0 kuni IV). Seda klassifikatsiooni kasutatakse enamikus välismaistes ja mõnedes kodumaistes töödes ning see sisaldub rahvusvahelises lepingus.
| Lava | Röntgenpilt |
Sagedus esinemine |
| ETAPP 0 | Rindkere röntgenpildil muutusi ei ole. | 5% |
| I ETAPP | Intratorakaalsete lümfisõlmede lümfadenopaatia; kopsu parenhüüm ei muutu. | 50% |
| II ETAPP | Intratorakaalsete lümfisõlmede lümfadenopaatia; patoloogilised muutused kopsu parenhüümis. | 30% |
| III ETAPP | Kopsuparenhüümi patoloogia ilma hilar-lümfisõlmede lümfadenopaatiata. | 15% |
| IV ETAPP | Pöördumatu kopsufibroos. | 20% |
Hingamisteede sarkoidoosi etappide mõiste on üsna meelevaldne, haiguse järjestikust üleminekut etapist staadiumisse täheldatakse harva. Staadium 0 näitab ainult kopsude ja rindkere lümfisõlmede kahjustuste puudumist, kuid ei välista muu asukoha sarkoidoosi. Sellega seoses tuleks eristada sarkoidoosi kliinilisi ja radioloogilisi vorme: ülemiste lümfisõlmede sarkoidoos, ülemiste lümfisõlmede ja kopsude sarkoidoos, kopsusarkoidoos, samuti hingamisteede sarkoidoos koos teiste elundite ühe kahjustusega. ja generaliseerunud sarkoidoos. Haiguse kulgemise kirjeldamiseks kasutatakse mõisteid aktiivne faas (progresseerumine), regressioonifaas (spontaanne või ravi mõju all) ja stabiliseerimisfaas (statsionaarne faas). Tüsistuste hulka kuuluvad bronhide stenoos, atelektaas, kopsu- ja kopsu-südamepuudulikkus. Pneumoskleroos, kopsuemfüseem, sh. bulloossed, kiulised muutused juurtes.
Haiguse kulgu iseloomustamiseks kasutatakse progresseeruva, statsionaarse (stabiilse) ja korduva sarkoidoosi mõistet. Loomulikule kulgemisele jäetuna võib sarkoidoos taanduda, jääda paigale, areneda algstaadiumis (vormis) või üleminekuga järgmisse staadiumisse või üldistatult ning kulgeda lainetena.
Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis, 10. redaktsioonis, liigitatakse sarkoidoos vere, vereloomeorganite ja immunoloogiliste häirete hulka:
RHK-10:
D50- DKLASS 89III. Vere, hematopoeetiliste organite haigused ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired
D86 Sarkoidoos
D86.0 Kopsu sarkoidoos
D86.1 Lümfisõlmede sarkoidoos.
D86.2 Kopsu sarkoidoos koos lümfisõlmede sarkoidoosiga
D86.3 Naha sarkoidoos
D86.8 Muude täpsustatud ja kombineeritud asukohtade sarkoidoos
Iridotsükliit sarkoidoosi korral +(H22.1*)
Mitme kraniaalnärvi halvatus sarkoidoosi korral +(G53.2*)
Sarkoidoos:
atropaatia + (M14.8*)
müokardiit +(I41.8*)
müosiit +(M63.3*)
D86.9 Täpsustamata sarkoidoos.
Etioloogia ja patogenees
SARKOIDOOSI MORFOLOOGIA
Sarkoidoosi morfoloogiline substraat on epiteelirakkude granuloom – mononukleaarsete fagotsüütide – makrofaagide ja epiteelirakkude kompaktne akumulatsioon koos või ilma hiiglaslike mitmetuumaliste rakkude, lümfotsüütide ja granulotsüütide olemasoluta. Rakkude transformatsiooni ja diferentseerumise protsesse reguleerivad tsütokiinid – madala molekulmassiga valgud, mida toodavad immuunsüsteemi rakud.
Teistest elunditest sagedamini mõjutab sarkoidoos kopse ja rindkeresiseseid lümfisõlmi (kuni 90% juhtudest). Iga sarkoidoosi granuloom läbib mitu arenguetappi: 1) varajane - makrofaagide kogunemine, mõnikord koos histiotsüütide, lümfotsüütide, neutrofiilide seguga, 2) granuloom epiteelirakkude akumuleerumisega keskel ja makrofaagid piki perifeeriat, 3) epiteeli-lümfotsüütiline granuloom 4) hiiglaslike mitmetuumaliste rakkude ilmumine (esmalt "võõrkeha" rakud ja seejärel Pirogov-Lanhhansi rakud), 5) varajane rakuline nekroos granuloomi keskosas tuumade püknoosi tõttu, apoptootilised kehad, epiteelirakkude nekroos, 6) tsentraalne fibrinoidne, granulaarne, hüübimisnekroos, 7) osalise fibroosiga granuloom, mis mõnikord meenutab amüloidi; hõbedaga värvimisel ilmnevad retikuliini kiud, 8) hüaliniseeriv granuloom. Kuid biopsiaproovid näitavad peaaegu alati granuloomid erinevates arenguetappides ning sarkoidoosi protsessi kliiniliste, radioloogiliste ja morfoloogiliste etappide vahel puudub vastavus.
Granuloomide organiseerimise protsess algab perifeeriast, mis annab neile selgelt määratletud, "tembeldatud" välimuse. Kodumaised autorid eristavad granuloomide moodustumise kolme etappi - proliferatiivne, granulomatoosne ja kiuline-hüaliinne. Sarkoidoosi granuloomid on tavaliselt väiksema suurusega kui tuberkuloosi korral ja neid ei iseloomusta sulandumine. Sarkoidoosi korral võib tsentraalne nekroos areneda 35% juhtudest, kuid tavaliselt on see punkt-sarnane ja halvasti visualiseeritav. Sel juhul võib granuloomi keskosas olla rakulise detriidi ja nekrootiliste hiidrakkude kogunemine. Väikesi nekrobiootilisi koldeid või üksikuid apoptootilisi rakke ei tohiks pidada fibroosiks. Nekroosi moodustumise algfaasis saab tuvastada neutrofiile. Sarkoidsed granuloomid paranevad kas iseloomuliku kontsentrilise fibroosi või homogeensete hüaliinkehadena. Erinevalt sarkoidoosist paranevad tuberkuloossed granuloomid lineaarsete või tähtkujuliste armide kujul või nende asemele jäävad lümfohistiotsüütilised akumulatsioonid.
Monotsüüdid, koe makrofaagid ja epiteelirakud on ühise päritoluga ja kuuluvad mononukleaarsesse fagotsüütsüsteemi. Epiteelirakud on suuremad kui makrofaagid, nende suurus on 25-40 µm, neil on tsentraalselt või ekstsentriliselt paiknev tuum koos nukleoolide ja heterokromatiiniga. Märkimisväärne hulk lümfotsüüte sarkoidoosi kopsukoes on esindatud valdavalt T-rakkudega. Lümfotsüüdid on tavaliselt arvukad ja selgelt nähtavad granuloomide perifeeria histoloogilistes lõikudes.
Hiidrakud moodustuvad mononukleaarsete fagotsüütide ühinemisel, kuid nende fagotsüütiline aktiivsus on madal. Alguses sisaldavad hiiglaslikud rakud juhuslikult paiknevaid tuumasid - "võõrkeha" tüüpi rakke; seejärel nihkuvad tuumad perifeeriasse, mis on iseloomulik Pirogov-Lanhhansi rakkudele. Mõnikord võivad hiiglaslikud rakud sisaldada tsütoplasmas inklusioone, näiteks asteroidide kehasid, Schaumanni kehasid või kristalloidstruktuure.
Asteroidi inklusioone leidub ka mitmesuguste granulomatooside puhul hiidrakkude tsütoplasmas. Sarkoidsete granuloomide korral tuvastatakse need 2-9% patsientidest. Hamazaki-Wesenbergi surnukehi leitakse ka sarkoidoosis. Neid kehasid leidub granuloomides, lümfisõlmede perifeersete siinuste piirkondades hiiglaslike rakkude sees ja ekstratsellulaarselt. Neid nimetatakse ka kollaseks või spiraalseks kehaks. Need on ovaalsed, ümmargused või piklikud struktuurid mõõtmetega 0,5-0,8 mikronit ja sisaldavad lipofustsiini. Pilulaadsed (nõelataolised) kristalloidstruktuurid, mis on kolesterooli kristallid, esinevad enam kui 17% sarkoidoosiga patsientidest. Ka sarkoidoosi korral kirjeldatakse tsentrosfääride olemasolu - määratletud vakuoolide klastreid hiidrakkude tsütoplasmas. Hematoksüliini ja eosiiniga värvimisel võivad need struktuurid meenutada seeni.
Granulomatoossete haiguste korral bronhide ja kopsude biopsiaproovide uurimisel avastatakse reeglina levinud kahjustus koos vaskuliidi, perivaskuliidi ja peribronhiidiga; granuloomid lokaliseeruvad kõige sagedamini interalveolaarsetes vaheseintes, mõnikord raskendab diagnoosimist fibroosi tekkimine. Sarkoidoosi bronhide ja bronhioolide granulomatoossed kahjustused on tavalised ja neid kirjeldatakse 15–55% patsientidest. Sel juhul ei pruugi bronhide limaskest muutuda, mitmel vaatlusel see pakseneb, tekib turse ja hüperemia. Bronhobiopsia uuring kinnitab granuloomide esinemist bronhide seinas 44% muutumatu limaskestaga ja 82% endoskoopiliselt nähtavate muutustega. Bronhide granulomatoossed kahjustused võivad põhjustada bronhokonstriktsiooni, millele järgneb atelektaasi teke. Bronhokonstriktsiooni võib seostada ka fibroosi tekkega ja üliharva bronhide kokkusurumisega suurenenud lümfisõlmede poolt.
Vaskulaarne kaasatus kopsuvereringesse on tavaline leid, granulomatoosse angiiidi esinemissagedus võib ulatuda 69% -ni. Mõnel vaatlusel on granuloomide ilmumine veresoone seina tingitud granuloomide kasvust perivaskulaarsest kopsukoest, kuid enamikul juhtudel tekivad granuloomid esialgu veresoone seinas. Harvadel juhtudel leitakse veresoone intimas sarkoidsed granuloomid.
Arvatakse, et alveoliidi areng eelneb granuloomide tekkele. Sarkoidoosi korral esinevat alveoliiti iseloomustab põletikulise infiltratsiooni esinemine kopsu interstitsiumis, kusjuures 90% raku koostisest moodustavad lümfotsüüdid.
SARKOIDOOSI ETIOLOOGIA
Ükski juhis ei anna praegu täpset teavet selle haiguse etioloogia kohta, piirdudes mitme hüpoteesiga.
Nakkuslike teguritega seotud hüpoteesid.
Sarkoidoosi nakkustegurit peetakse vallandajaks: pidev antigeenne stimulatsioon võib geneetiliselt eelsoodumusega indiviidil põhjustada tsütokiinide tootmise düsregulatsiooni. Kogu maailmas avaldatud uuringute tulemuste põhjal võivad sarkoidoosi käivitajad olla järgmised:
- müokobakterid (klassikalised ja filtreeritavad vormid)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- Lyme'i tõve tekitaja;
- Propionibacterium acnes terve inimese naha ja soolestiku kommensaalsed bakterid;
- teatud tüüpi viirused: C-hepatiidi viirus, herpesviirus, JC viirus (John Cunningham).
Päästikuteooria olulisust kinnitab sarkoidoosi ülekandumise võimalus loomalt loomale katsetes, elundisiirdamise ajal inimestele
Keskkonnahüpoteesid. Metallitolmu või -suitsu sissehingamine võib põhjustada sarkoidoosiga sarnaseid granulomatoosseid muutusi kopsudes. Alumiiniumi, baariumi, berülliumi, koobalti, vase, kulla, haruldaste muldmetallide (lantaniidide), titaani ja tsirkooniumi tolmul on omadus stimuleerida granuloomide teket. Rahvusvahelises ACCESSi uuringus leiti, et orgaanilise tolmuga kokkupuutuvates tööstusharudes töötavate inimeste seas on suurenenud risk sarkoidoosi tekkeks, eriti neil, kellel on valge nahk. Sarkoidoosi riski suurenemist täheldati ehitus- ja aiamaterjalidega töötavate töötajate ning õpetajate seas. Sarkoidoosi risk oli suurem ka lastega kokku puutunud inimeste seas. On tehtud üksikuid uuringuid, mis seovad sarkoidoosi ja tooneripulbri sissehingamise. Ameerika teadlased märkisid, et on olemas üsna veenvaid uuringuid, mis näitavad, et põllumajandustolm, hallitus, tulekahjudes töötamine ja sõjaväeteenistus, mis on seotud tolmu ja suitsuga kokkupuutega, on sarkoidoosi tekke riskifaktorid.
Sarkoidoosiga suitsetamisel on kaks erinevat mõju. Üldiselt oli sarkoidoos suitsetajate seas oluliselt harvem, kuid sarkoidoosi põdevatel suitsetajatel olid kopsufunktsiooni väärtused madalamad, interstitsiaalsed muutused olid sagedamini ja neutrofiilide tase BAL-vedelikus oli kõrgem. Rasketel suitsetajatel pannakse diagnoos hiljaks, kuna sarkoidoosi varjavad muud sümptomid.
Pärilikkusega seotud hüpoteesid. Sarkoidoosi võimaliku päriliku vastuvõtlikkuse eeldusteks on selle haiguse perekondlikud juhtumid, millest esimest kirjeldati Saksamaal kahel õel 1923. aastal. Sarkoidoosi põdevate inimeste pereliikmetel on sarkoidoosi tekke tõenäosus mitu korda suurem kui teistel samasse populatsiooni kuuluvatel inimestel. Mitmekeskuseline uuring ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) näitas, et sarkoidoosihaige esimese ja teise astme sugulaste seas on haigestumise risk oluliselt suurem kui üldpopulatsioonis. Ameerika Ühendriikides esineb perekondlikku sarkoidoos 17% juhtudest afroameeriklaste ja 6% valgete seas. Perekondliku sarkoidoosi nähtus tunnistab spetsiifiliste geneetiliste põhjuste olemasolu.
Kõige tõenäolisemad pärilikud tegurid on:
- kromosoomi lookused, mis vastutavad inimese peamise h(HLA) leukotsüütide antigeenide eest;
- kasvaja nekroosifaktori geenide polümorfism - TNF-alfa;
- antiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) geeni polümorfism;
- D-vitamiini retseptori geeni (VDR) polümorfism;
- muud geenid (on veel eraldi väljaanded).
Makrofaagide ja lümfotsüütide roll, võtmetsütokiinid. Kopsu sarkoidoosi immunopatogeneesi aluseks on hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioon (DTH). Seda tüüpi immuunpõletik esindab spetsiifilise rakulise vastuse efektorfaasi. Klassikaline HAR reaktsioon hõlmab järgmisi immunoreaktiivsuse protsesse: vaskulaarse endoteeli aktiveerimine tsütokiinide poolt, monotsüütide ja lümfotsüütide värbamine vereringest ja kudedest HRT kohta, alveolaarsete makrofaagide funktsioonide aktiveerimine lümfokiinide poolt, põhjusliku antigeeni ja koe elimineerimine. aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide sekretsiooniproduktide kahjustus. Sarkoidoosi põletiku kõige levinum efektororgan on kopsud, samuti võib täheldada naha, südame, maksa, silmade ja teiste siseorganite kahjustusi.
HAR arengu ägedas faasis stimuleerib organismis püsiv ja raskesti hävitatav antigeen makrofaagide poolt IL-12 sekretsiooni. T-lümfotsüütide aktiveerimine selle tsütokiini poolt põhjustab Th2 lümfotsüütide tsütokiini sekreteeriva funktsiooni pärssimist ja IFN-y, TNF-α, IL-3, GM-CSF sekretsiooni suurenemist Th1 lümfotsüütide poolt, mis aktiveerivad makrofaage/monotsüüte, aidates kaasa mitte ainult nende tootmise stimuleerimiseks, vaid ka nende migreerumiseks vereringest põletikukohta. Kui antigeenset stiimulit ei kõrvaldata, diferentseeruvad makrofaagid epiteelirakkudeks, mis sekreteerivad TNF-α. Seejärel sulanduvad mõned epiteelirakud, moodustades mitmetuumalised hiidrakud.
Granulomatoosset tüüpi põletikku, mis põhineb HRT reaktsioonil, iseloomustab 1. tüüpi T-abistajarakkude aktiveerimine. Üks peamisi tsütokiine rakulise immuunvastuse esilekutsumiseks kopsudes on IL-12. IL-12 interaktsioon spetsiifiliste retseptoritega lümfotsüütide pinnamembraanil viib g-INF sünteesi aktiveerimiseni ja Th1 rakuklooni tekkeni.
Sarkoidoosi progresseeruvat kulgu iseloomustavad järgmised näitajad:
- Kõrge kemokiinide tase BALF-is ja BALF-rakkude supernatantides - CXC kemokiinid (MIP-1, MCP-1, RANTES), samuti CC kemokiin - IL-8. Just need kemokiinid vastutavad põletikuliste efektorrakkude värbamise eest kopsukoesse.
- IL-2 ja INF-g, samuti CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R suurenenud ekspressioonitase BALF-i CD4+ lümfotsüütide poolt.
- Suurim prognostiline väärtus on TNF-a sünteesi tasemel alveolaarsete makrofaagide poolt. Seda kriteeriumi kasutades on võimalik kindlaks teha patsientide rühm, kellel haigus lähitulevikus progresseerub ja võib sattuda pneumofibroosi moodustumise staadiumisse.
Epidemioloogia
SARKOIDOOSI EPIDEMIOLOOGIA
Sarkoidoosi avastamine on tihedalt seotud arstide teadmiste tasemega selle haiguse tunnuste kohta, kuna sarkoidoosi peetakse "suureks jäljendajaks". Kõige sagedamini avastatakse haiguse intratorakaalsed vormid fluorograafilise ja radiograafilise uuringu käigus, misjärel saadetakse patsient koheselt ftisiaatri (tuberkuloosi välistamiseks) ja/või kopsuarsti juurde edasiseks uurimiseks ja jälgimiseks. Kaebuste esitamisel avastatakse kõige sagedamini sarkoidoosi liigese-, naha-, silma-, neuroloogilisi (muu lokalisatsioone - harvem) ilminguid. Sarkoidoosi diagnoosimise protsess pole kaugeltki täiuslik ja kuni 2003. aastani, mil kõik sarkoidoosiga patsiendid olid ftiisiaatrite järelevalve all, läbis iga kolmas patsient tuberkuloosivastase prooviravi ja peaaegu kõik said ennetavat ravi isoniasiidiga. Praegu peetakse seda tava irratsionaalseks.
Haigestumus sarkoidoosi Venemaal ei ole piisavalt uuritud, olemasolevate väljaannete kohaselt on see 2–7 juhtu 100 tuhande täiskasvanud elanikkonna kohta.
Levimus sarkoidoos Venemaal varieerub 22-47 100 tuhande täiskasvanud elanikkonna kohta ja sõltub keskuste ja spetsialistide olemasolust. Kaasanis viidi 2002. aastal läbi nende patsientide esimene aktiivne sõeluuring, levimus oli 64,4 100 tuhande kohta. Sarkoidoosi levimus afroameeriklaste seas ulatub 100-ni 100 tuhande kohta, Skandinaavia riikides - 40-70 100 tuhande elaniku kohta. ja Koreas, Hiinas, Aafrika riikides, Austraalias - sarkoidoos on haruldane. Jaapanis on haiguse ilmingule iseloomulikud etnilised tunnused - sagedased nahakahjustused mustanahaliste patsientide seas, südame sarkoidoosi ja neurosarkoidoosi kõrge esinemissagedus. Perekondliku sarkoidoosi levimus oli Ühendkuningriigis 1,7%, Iirimaal 9,6% ja teistes riikides kuni 14%, Soomes 3,6% ja Jaapanis 4,3%. Suurim oht sarkoidoosi haigestuda oli õdedel-vendadel, järgnesid onud, siis vanavanemad, seejärel vanemad. Tatarstanis oli perekondliku sarkoidoosi juhtumeid 3%.
Surmaga lõppevad sarkoidoosi tagajärjed Venemaal on suhteliselt haruldased - 0,3% kõigist täheldatud patsientidest ja kuni 7,4% krooniliselt haigetest patsientidest. Nende põhjuseks on peamiselt pulmonaalne südamepuudulikkus, neurosarkoidoos, südame sarkoidoos ja immunosupressiivse ravi ajal - mittespetsiifilise infektsiooni ja tuberkuloosi lisamise tagajärjel. Sarkoidoosi suremus ei ületa 5-8%. USA-s on sarkoidoosi suremus 0,16-0,25 100 tuhande täiskasvanu kohta. Sarkoidoosi suremus võrdlusproovides ulatub 4,8%-ni, mis on enam kui 10 korda suurem kui populatsioonivalimis (0,5%). Võrdlusproovis määrati kortikosteroide 7 korda sagedamini kui populatsioonis ja see tegur oli tugevas korrelatsioonis suremusega. See viis järeldusele, et steroidide liigne kasutamine sarkoidoosi korral võib selle haiguse prognoosi negatiivselt mõjutada.
Diagnostika
KLIINILINE DIAGNOOS
Anamnees (kokkupuude keskkonna- ja tööteguritega, sümptomid)
Füüsiline läbivaatus
Rindkere organite tavaline röntgenuuring eesmises ja külgmises projektsioonis
Rindkere organite RCT
Hingamisteede funktsioonide testimine: spiromeetria ja DLco
Kliiniline vereanalüüs: valge veri, punane veri, trombotsüüdid
Vere seerumi sisaldus: kaltsium, maksaensüümid (ALAT, AST, ALP), kreatiniin, vere uurea lämmastik
Üldine uriinianalüüs
EKG (Holteri jälgimine, kui see on näidustatud)
Silmaarsti läbivaatus
Tuberkuliini nahatestid
Anamneesi kogumine, kaebused. Ägeda sarkoidoosiga patsiendid kirjeldavad oma seisundit kõige eredamalt: Löfgreni sündroom, mis on kergesti äratuntav ägeda palaviku, nodoosse erüteemi, pahkluude ägeda artriidi ja kahepoolse hilar-lümfadenopaatia põhjal, mis on selgelt nähtav otsesel ja külgmisel rindkere röntgenpildil.
Nõrkus. Väsimuse ja väsimuse esinemissagedus varieerub 30% kuni 80% sõltuvalt vanusest, soost, rassist ja sellel ei pruugi olla otsest seost teatud granulomatoosse protsessiga seotud organite kahjustusega.
Valu ja ebamugavustunne rinnus on tavalised ja seletamatud sümptomid. Sarkoidoosi valu rinnus ei oma otsest seost isegi RCT-ga tuvastatud muutuste olemuse ja ulatusega. Patsiendid märgivad sageli kogu haiguse aktiivse perioodi vältel ebamugavustunnet seljas, põletust abaluudevahelises piirkonnas ja raskustunnet rinnus. Valu võib paikneda luudes, lihastes, liigestes ja sellel ei ole iseloomulikke tunnuseid.
Hingeldus võivad olla erinevad põhjused – kopsu-, tsentraalne, metaboolne ja kardiaalne päritolu. Kõige sagedamini on see märk suurenevatest piiravatest häiretest ja kopsude difusioonivõime vähenemisest. Kaebust täpsustades iseloomustab patsient õhupuudust tavaliselt õhupuudustundena ja arst täpsustab, kas see on sissehingatav, väljahingatav või segatud.
Köha sarkoidoosiga on see tavaliselt kuiv. Kui intratorakaalsed lümfisõlmed on suurenenud, võib selle põhjuseks olla kambri sündroom. Samal ajal on köha hilisemates staadiumides kopsude ulatuslike interstitsiaalsete muutuste tagajärg ja suhteliselt harva - pleura kahjustuse tagajärg.
Palavik- iseloomulik Löfgreni sündroomi või Heerfordt-Waldenströmi sündroomi ägedale kulgemisele - "uveoparotiidne palavik", kui patsiendil on koos palavikuga kõrvasüljenäärmete lümfisõlmede suurenemine, eesmine uveiit ja näonärvi halvatus (Belli halvatus). Palaviku esinemissagedus sarkoidoosi korral varieerub vahemikus 21% kuni 56%.
Liigese sündroom kõige enam väljendunud Löfgreni sündroomi korral, kuid võib esineda iseseisva sümptomina. Valu ja turse võivad esineda pahkluudes, sõrmedes ja varvastes ning harvem ka teistes liigestes, sealhulgas selgroos. Liigese sündroom jaguneb ägedaks, mis võib mööduda ilma tagajärgedeta, ja krooniliseks, mis viib liigeste deformatsioonini.
Nägemisteravuse langus ja/või ähmane nägemine- võivad olla olulised sarkoidse uveiidi tunnused, mis nõuavad kohustuslikku oftalmoloogilist läbivaatust ja aktiivset ravi.
Ebameeldivad aistingud südamest, südamepekslemine või bradükardia, ebakorrapärasuse tunne – võib olla märk sarkoidoosist põhjustatud südamekahjustusest, mis on selle haiguse üks tõsisemaid ilminguid, mis põhjustab südame äkksurma. Kardiovaskulaarsüsteemi sarkoidoosi kliiniliste ilmingute järgi eristatakse kolme peamist sündroomi: valu (kardialgiline), arütmiline (rütmi- ja juhtivushäirete ilmingud) ja vereringepuudulikkuse sündroom. Kirjeldatud on ka südame sarkoidoosi kulgemise infarktitaolisi ja müokardi variante. Südame sarkoidoosi diagnoos põhineb instrumentaaluuringute ja võimalusel biopsia tulemustel.
Neuroloogilised kaebused vaheldusrikas. Belli paralüüsi, näonärvi ühepoolset halvatust, peetakse sarkoidoosi patognoomiliseks, mida peetakse soodsa prognoosi märgiks. Tserebraalsed häired avalduvad sarkoidoosi kaugelearenenud staadiumis, kuna neurosarkoidoos võib olla üsna pikka aega asümptomaatiline. Kaebused on mittespetsiifilised: raskustunne kuklaluu piirkonnas, hetkesündmuste mälu vähenemine, aja jooksul suurenevad peavalud, meningeaalsed sümptomid ilma palavikuta, jäsemete mõõdukas parees. "Mahulise" ajukahjustusega sarkoidoosi korral arenevad epileptiformsed krambid ja vaimsed muutused. On esinenud insuldilaadseid juhtumeid, millele järgnes tõsine neuroloogiline puudulikkus. Neuroloogiliste kahjustuste mahu määrab närvirakkude surm ja ellujäänud neuronite vaheliste interneuroniühenduste hävimine.
Ülevaatus on sarkoidoosi diagnoosimisel kriitiline aspekt, kuna nahk on üsna sageli kahjustatud ja sellest saab biopsia võtta. Nodoosne erüteem on oluline, kuid mittespetsiifiline märk, selle biopsial ei ole diagnostilist väärtust. Sarkoidoosile on spetsiifilised sõlmed, naastud, makulopapulaarsed muutused, luupus pernio, cicatricial sarkoidoos. Tõenäoliselt tekivad naha sarkoidoosi ilmingud nahapiirkondades, kuhu võivad olla sattunud võõrkehad (armid, armid, tätoveeringud jne). Nahamuutuste tuvastamine ja nende histoloogiline uurimine võib mõnikord vältida endoskoopilisi või avatud diagnostilisi operatsioone. Suurenenud süljenäärmete (mumpsi) tuvastamisel on suur kliiniline tähtsus nooremate laste sarkoidoosi puhul.
Füüsiline läbivaatus ei pruugi tuvastada kopsupatoloogiat isegi rindkere röntgenülesvõtetel väljendunud muutuste korral. Palpeerimisel võib avastada valutuid, liikuvaid, suurenenud perifeerseid lümfisõlmesid (tavaliselt emakakaela ja kubeme), aga ka nahaaluseid tükke – Darier-Roussy sarkoid. Stetoakustilised muutused esinevad ligikaudu 20% sarkoidoosiga patsientidest. Oluline on hinnata maksa ja põrna suurust. Hingamispuudulikkuse ilmseid kliinilisi tunnuseid avastatakse hingamiselundite sarkoidoosis suhteliselt harva, reeglina väljendunud pneumosklerootiliste muutuste ja IV staadiumi tekkimisel.
Elundite ja süsteemide kahjustus sarkoidoosi korral
Kopsukahjustus sarkoidoosi korral on kõige levinum, selle ilmingud on nende soovituste aluseks.
Naha muutused sarkoidoosi korral esinevad sagedusega 25% kuni 56%. Sarkoidoosi nahamuutused võib jagada reaktiivseteks - nodoosne erüteem, mis tekib haiguse ägeda ja alaägeda kulgemise ajal, ning naha sarkoidoos ise - spetsiifilised polümorfsed häired, mida on visuaalselt raske ära tunda ja mis vajavad biopsiat.
Nodoosne erüteem (
Erüteem
nodosum
)
on vaskuliit, millega kaasneb arterioolide, kapillaaride ja veenide primaarne hävitav-proliferatiivne kahjustus. Pärisnahas täheldatakse perivaskulaarset histiotsüütilist infiltratsiooni. Täheldatakse vaheseina pannikuliidi märke. Nahaalused rasvavaheseinad on paksenenud ja infiltreerunud põletikuliste rakkudega, mis ulatuvad rasvasagarate periseptaalsetesse piirkondadesse. Vaheseinte paksenemist põhjustavad tursed, hemorraagia ja neutrofiilide infiltratsioon. Nodoosse erüteemi histopatoloogiline marker on niinimetatud Miescheri radiaalsete granuloomide olemasolu – lipoidse necrobiosis lipoidica tüüp –, mis koosnevad täpselt määratletud väikeste histiotsüütide sõlmelistest klastritest, mis paiknevad radiaalselt ümber tsentraalse lõhe. Nodoosne erüteem ei sisalda sarkoidseid granuloome, selle elementide biopsial pole diagnostilist tähtsust. Sarkoidoosi korral avaldub sõlmeline erüteem sageli Löfgreni sündroomi osana, mistõttu on see soovitatav otsene radiograafia frontaal- ja lateraalprojektsioonides, et tuvastada või välistada hilar-lümfadenopaatiat.
Tavaliselt taanduvad sõlmede erüteemi sõlmed spontaanselt mõne nädala jooksul ning sageli piisab ravist lihtsalt puhkusest ja voodipuhkusest. Aspiriin, MSPVA-d ja kaaliumjodiid aitavad leevendada valu ja leevendada sündroomi. Süsteemsed kortikosteroidid võivad kiiresti kõrvaldada nodoosse erüteemi ilmingud. Me ei tohiks unustada sarkoidoosi spontaanse remissiooni suurt tõenäosust ja nodoosne erüteem ise ei ole näidustus sarkoidoosi korral SCS-i määramiseks.
Naha sarkoidoos esineb sagedusega 10-30% ehk peaaegu igal 3. süsteemse sarkoidoosiga patsiendil, mistõttu sarkoidoosihaige naha põhjalik uurimine on väga oluline. Nahakahjustused võivad olla haiguse esimene märgatav ilming. Sarkoidoosile on spetsiifilised sõlmed, naastud, makulopapulaarsed muutused, luupus pernio, cicatricial sarkoidoos. Harvaesinevad ilmingud on lihhenoidne, psoriaasilaadne, haavandid, angiolupoid, ihtüoos, alopeetsia, hüpopigmenteerunud laigud, küünekahjustused ja subkutaanne sarkoidoos. Sarkoidoos võib avalduda ka rõngakujuliste induratiivsete naastudena – rõngasgranuloomina. Eristatakse järgmisi naha sarkoidoosi vorme: kliiniliselt tüüpiline - Becki nahasarkoid - suur-nodulaarne, väike-nodulaarne ja difuusne-infiltratiivne; Besnier-Thenessoni luupus, Broca-Pautrier angiolupoid; nahaalused Darrieus-Roussy sarkoidid ja atüüpilised vormid - täpilised, lihhenoidsed, psoriaasilaadsed sarkoidid, samuti segavormid - väikesed sõlmelised ja suured sõlmelised, väikesed sõlmelised ja nahaalused, väikesed nodulaarsed ja angiolupoidsed, difuusselt infiltreeruvad ja nahaalused.
Sarkoidoosi naastud tavaliselt paiknevad sümmeetriliselt torso, tuharate, jäsemete ja näo nahal, need on valutud, selgelt piiritletud, kõrgendatud naha tihenduspiirkonnad, mille perifeeria on lillakas-sinakas ja keskel on atroofilised, kahvatumad. Naastud on kroonilise sarkoidoosi üks süsteemseid ilminguid, mis koos splenomegaaliaga, kopsude ja perifeersete lümfisõlmede kahjustusega, püsivad pikka aega ja vajavad ravi. Naastu histoloogilisel uurimisel on kõrge diagnostiline väärtus.
Naha sarkoidoosi histoloogilist pilti iseloomustab kõige sagedamini "palja" epiteelirakulise granuloomi olemasolu, st ilma põletikulise reaktsioonita granuloomi ümber ja sees, ilma kaseatsioonita (võib tekkida fibrinoidne nekroos); erineva arvu Pirogov-Langhansi tüüpi hiiglaslike rakkude olemasolu ja võõrkehade tüüp; muutumatu või atroofiline epidermis. Kõiki neid märke kasutatakse naha sarkoidoosi ja tuberkuloosse luupuse diferentsiaaldiagnostikas.
Pernio luupus (Lupus pernio)
- kroonilised nina, põskede, kõrvade ja sõrmede nahakahjustused. Kõige sagedamini esinevad muutused nina, põskede ja kõrvade nahas, harvem otsmikul, jäsemetel ja tuharatel, mis põhjustavad tõsiseid kosmeetilisi defekte ja seeläbi patsientidele olulisi psühholoogilisi kannatusi. Mõjutatud nahapiirkonnad on paksenenud ja värvunud punaseks, lillaks või violetseks, kuna muutuste piirkonnas on palju veresooni. Haigus on krooniline, tavaliselt ägenemistega talvel. Lupus pernio on reeglina üks kroonilise süsteemse sarkoidoosi komponente koos kopsude, luude ja silmade kahjustusega, see ei kao spontaanselt, on sageli terapeutiliste ja kirurgiliste sekkumiste suhtes vastupidav ning seda saab kasutada markerina. süsteemse sarkoidoosi ravi tõhusust.
Äge nahasarkoidoos taandub tavaliselt spontaanselt, samas kui krooniline nahasarkoidoos põhjustab esteetilisi kahjustusi ja vajab ravi. GCS-i lokaalne kasutamine salvide, kreemide ja triamsinoloonatsetoniidi (3-10 mg/ml) intradermaalsete süstide kujul on efektiivne piiratud nahakahjustuste korral ilma väljendunud süsteemsete ilminguteta, kui süsteemset GCS-i ei kasutata või nende annust tuleb vähendada. Rasked nahakahjustused ja üldistatud sarkoidoos, mis hõlmab nahka, on näidustused süsteemseks raviks, sealhulgas süsteemseks steroidiks, metotreksaadiks ja malaariavastasteks ravimiteks.
Nägemisorgani kahjustus sarkoidoosi korral peetakse kõige ohtlikumateks, mis nõuavad arstide tähelepanu ja ravi, kuna seisundi ebapiisav hindamine ja enneaegselt määratud ravi võivad põhjustada nägemise märkimisväärset langust ja isegi kaotust. Silmad on sarkoidoosiga kahjustatud ligikaudu 25–36% juhtudest. 75%-l neist on eesmine uveiit, 25-35%-l tagumine uveiit. Esineb sidekesta, sklera ja vikerkesta kahjustusi. Silmakahjustus nõuab aktiivset ravi, lokaalset ja süsteemset. Ravimata silmakahjustused võivad põhjustada pimedaksjäämist. Sarkoidoos on silma veresoonte pikaajaliste põletikuliste protsesside võimalik põhjus. 1,3-7,6% kroonilise uveiidi ja uveoretiniidiga patsientidest on sarkoidse etioloogiaga. 13,8% kroonilisest granulomatoossest uveiidist on sarkoidsed. Silma sarkoidoosiga on 80% -l süsteemsed häired (parotiid- ja submandibulaarsed näärmed, kopsujuurte lümfisõlmed, luusüsteemi patoloogia, maks, põrn, nahk ja limaskestad). Uveiit on Heerfordt-Waldenströmi sündroomi ehk “uveoparotiidse palaviku” komponent, mis on iseloomulik sarkoidoosile, kui patsiendil on koos palavikuga suurenenud kõrvasüljenäärmed, eesmine uveiit ja näohalvatus (Belli halvatus).
Mis tahes laadi uveiidi tuvastamisel on vajalik patsiendi pikaajaline jälgimine, kuna süsteemset sarkoidoosi saab tuvastada järgmise 11 aasta jooksul. Lisaks, kui uveiit eelnes sarkoidoosi diagnoosimisele 1 aasta või kauem, tuleb sarkoidoosi pidada krooniliseks. Sarkoidoosiga patsientidel soovitatakse läbida iga-aastane silmaarsti läbivaatus koos nägemisteravuse määramisega ja pilulambiga uuring. Alla 5-aastastele lastele on iseloomulik uveiidi, nahakahjustuste ja artriidi kliiniline triaad. Nägemisnärvi haaratus sarkoidoosi tõttu on aeg-ajalt, kuid see on näidustus pikaajaliseks kortikosteroidraviks.
perifeersete lümfisõlmede sarkoidoos, ligipääsetav palpatsioon toimub igal neljandal patsiendil. Sagedamini hõlmab protsess emakakaela tagumist ja eesmist lümfisõlme, supraklavikulaarset, ulnaar-, aksillaarset ja kubeme-lümfisõlme. Lümfisõlmed on tihedalt elastsed, ei pehmene ega moodusta fistuleid. Sarkoidoosi ilmnemine perifeersetes lümfisõlmedes või nende osalemine protsessis on halb prognostiline märk. Sel juhul võib haiguse kulg olla korduv. Eemaldatud lümfisõlme histoloogiline uurimine ja epiteelirakkude granuloomide tuvastamine selles nõuab sarkoidoosi ja sarkoidreaktsiooni diferentsiaaldiagnostikaks võrdlust kliinikuga ja teiste organite kahjustusi.
Põrna kahjustus sarkoidoosi korral. Sarkoidoosi korral esineb splenomegaalia - põrna suurenemine ja hüpersplenism - põrna suurenemine koos rakuliste elementide arvu suurenemisega luuüdis ja moodustunud elementide arvu vähenemisega perifeerses veres (punased verelibled, leukotsüüdid või trombotsüüdid). Põrna haaratuse esinemissagedus varieerub 10% kuni 40%. Muutused tuvastatakse ultraheli-, MRI- ja CT-uuringutega ning need on aluseks diferentsiaaldiagnostikale neoplastiliste ja nakkushaiguste korral. Põrna muutused on kolde või kolde iseloomuga, elundi suurus suureneb (homogeenne splenomegaalia).
Splenomegaalia võib kliiniliselt ilmneda ebamugavustunde ja valuga kõhus. Süsteemsed toimed võivad hõlmata trombotsütopeeniat koos purpura ja agranulotsütoosiga. Sarkoidoos võib mõjutada põrna ja kolju luud ilma rindkeresisese patoloogiata; mitme organi sarkoidoosiga patsientidel on kirjeldatud splenomegaalia ja hüpersplenismi juhtumeid.
Põrna nõelbiopsia (informatiivsus ulatub 83%) kompuutertomograafia või ultraheliuuringu kontrolli all on keeruline, kui muutunud alade suurus on väike. See võib olla ohtlik, kui kahjustus asub hilum lähedal või on lokaliseeritud perifeeriasse. Massiivse splenomegaalia korral koos väljendunud süsteemsete ilmingutega tehakse splenektoomia. Mõnikord mõjutab splenektoomia sarkoidoosi kulgu soodsalt. Sarkoidoosi põrnakahjustused on kõige sagedamini SCS-ravi suhtes tundlikud.
Hematopoeetilise süsteemi sarkoidoos. Granuloomid on luuüdi biopsia aeg-ajalt leitud ja neid võib seostada paljude nakkuslike ja mittenakkuslike häiretega. Selles kontekstis on sarkoidoos luuüdi granuloomide kõige tõenäolisem põhjus. Granuloomid võivad tekkida ka sekundaarselt, mis on põhjustatud ravimite võtmisest (toksiline müelopaatia), samuti HIV-nakkusest põhjustatud müelopaatia korral. Nendel juhtudel on granuloomid väikesed, seotud põhihaigusega ja neid on raske ära tunda. Mikroorganismide tuvastamiseks on vajalik spetsiaalne värvimine. Fibriini rõngakujulised granuloomid (rõngakujulised granuloomid) on tüüpilised Q-palavikule, kuid võivad tekkida reaktiivsete seisundite korral, pärast ravimteraapiat ja muude nakkushaiguste, näiteks Lyme'i tõve korral. Üks mittekasseerivate luuüdi granuloomide ilmingutest võib olla teadmata päritolu palavik koos lümfopeeniaga. Kõige sagedamini tuvastatakse hematopoeetilise süsteemi kahjustus mitme organi sarkoidoosi korral.
Neerukahjustus sarkoidoosiga esineb see 15-30% patsientidest. Sarkoidoosi neerukahjustusega seotud kliiniliste tunnuste spekter on üsna lai - alates subkliinilisest proteinuuriast kuni raske nefrootilise sündroomi, tubulointerstitsiaalsete häirete ja neerupuudulikkuseni. Neerukahjustust sarkoidoosi korral põhjustavad muutused granuloomide tekkest ja mittespetsiifilised sarkoiditaolised reaktsioonid, sealhulgas elektrolüütide tasakaaluhäired ja eelkõige kaltsiumi ainevahetuse häired. Granuloomid neerudes lokaliseeritakse kõige sagedamini ajukoores.
Olulise panuse sarkoidoosi nefropaatia tekkesse annavad kaltsiumi metabolismi häired, hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria. Kaltsiumnefrolitiaasi avastatakse 10-15% sarkoidoosiga patsientidest, mõnel patsiendil kaovad kaltsifikatsioonid kaltsiumi metabolismi normaliseerumisel.
Tuleb meeles pidada, et epiteelirakkude granuloomide tuvastamine neerudes iseenesest ei kinnita sarkoidoosi diagnoosi lõplikult, kuna see võib esineda ka muude haiguste, näiteks infektsioonide, ravimitest põhjustatud nefropaatia ja reumaatiliste haiguste korral.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustus sarkoidoosi korral esineb seda sageli, peamiselt liigesesündroomi kujul, samas kui luude ja lihaste kahjustusi diagnoositakse palju harvemini.
Liigeste kahjustus sarkoidoosi korral kuulub see Löfgreni sündroomi sümptomite kompleksi. Liigesündroomi esinemissagedus ägeda sarkoidoosi korral ulatub 88% -ni. Enamasti lokaliseerub artriit pahkluudes, põlvedes ja küünarnukkides ning artriidiga kaasneb sageli nodoosne erüteem. Kliinilised ilmingud kaovad mõne nädala jooksul, kroonilised või erosioonilised muutused on olnud üliharvad ning nendega kaasnevad alati sarkoidoosi süsteemsed ilmingud. Sarkoidoosi reumaatiliste ilmingutega koos artriidiga võib kaasneda liigesega külgnevate pehmete kudede turse, tenosünoviit, daktüliit, luukahjustus ja müopaatia. Artriiti on kahte tüüpi, mis erinevad kliinilise kulgemise ja prognoosi poolest. Sarkoidoosi äge artriit taandub sageli spontaanselt ja ilma tagajärgedeta. Krooniline artriit, kuigi vähem levinud, võib progresseeruda ja põhjustada liigeste deformatsioone. Sel juhul tekivad sünooviumis proliferatiivsed ja põletikulised muutused ning pooltel patsientidest mittekasseeruvad granuloomid. Diferentsiaaldiagnoos tehakse kõige sagedamini reumatoidartriidi korral.
Luude sarkoidoos esineb erinevates riikides erineva sagedusega - 1% kuni 39%. Kõige tavalisem on käte ja jalgade väikeste luude asümptomaatiline tsüstoidne osteiit. Lüütilised kahjustused olid haruldased, lokaliseerusid lülikehadele, pikkadele luudele, vaagnale ja abaluule ning nendega kaasnesid tavaliselt vistseraalsed kahjustused. Diagnoosimisel on radiograafia, röntgen-CT, MRI, PET, radioisotoopide skaneerimine informatiivsed, kuid ainult luu biopsia võimaldab meil julgelt rääkida granulomatoosi esinemisest. Sõrmede luude kahjustus väljendub terminaalsete falange luutsüstides ja küünte düstroofias; enamasti on see kombinatsioon kroonilise sarkoidoosi tunnuseks. Stsintigraafiline pilt sarnaneb mitme luu metastaasiga.
Kolju luude kahjustus See on haruldane ja avaldub alalõualuu tsüstitaoliste moodustistena, äärmiselt harva - kolju luude hävimise kujul.
Lülisamba kahjustused avaldub seljavalu, lüütiliste ja destruktiivsete muutustega selgroolülides ning võib sarnaneda anküloseeriva spondüliidiga.
Lihaste sarkoidoos avaldub sõlmede, granulomatoosse müosiidi ja müopaatia moodustumisel. Diagnoosi kinnitab elektromüograafia. Lihasbiopsia näitab mononukleaarsete rakkude infiltratsiooni olemasolu koos mittekasseeruvate granuloomide moodustumisega.
ENT-organite ja suuõõne sarkoidoos moodustab 10-15% sarkoidoosi juhtudest.
Sinonasaalne sarkoidoos esineb sagedamini kui teised sarkoidoosi lokaliseerimised ENT-organites. Nina ja ninakõrvalurgete kahjustus sarkoidoosi korral esineb 1-4% juhtudest. Nina sarkoidoos avaldub mittespetsiifiliste sümptomitena: ninakinnisus, rinorröa, kooriku moodustumine limaskestal, ninaverejooks, ninavalu ja lõhnataju halvenemine. Nina limaskesta endoskoopilisel uurimisel ilmneb kõige sagedamini pilt kroonilisest rinosinusiidist, millel on sõlmed vaheseinal ja/või ninaõõnes koos koorikute moodustumisega, tuvastada on väikesed sarkoidsed sõlmed. Limaskesta muutuste kõige tüüpilisem lokaliseerimine on nina vahesein ja ülemine turbinaat. Harvadel juhtudel täheldatakse sarkoidoosiga nina vaheseina, siinuste ja suulae hävimist, mis tekitab tõsiseid diferentsiaaldiagnostilisi probleeme ja nõuab diagnoosi kohustuslikku histoloogilist kontrolli.
Mandlite sarkoidoos esineb generaliseerunud sarkoidoosi ilminguna, palju harvemini iseseisva patoloogiana. See võib avalduda asümptomaatilise ühe- või kahepoolse palatinaalsete mandlite suurenemisena, mille koes avastati pärast tonsillektoomiat sarkoidoosile iseloomulikke mittekasseeruvaid granuloome.
Kõri sarkoidoos(0,56-8,3%) on sageli mitut elundit hõlmava süsteemse sarkoidoosi ilming ja see võib põhjustada selliseid sümptomeid nagu düsfoonia, düsfaagia, köha ja mõnikord ka hingamise suurenemine ülemiste hingamisteede obstruktsiooni tõttu. Kõri sarkoidoosi saab tuvastada otsese või kaudse larüngoskoopiaga: kõri ülemise osa koed on sümmeetriliselt muutunud, kude on kahvatu, paistes ja sarnaneb epiglottise koega. Saate tuvastada limaskestade, granuloomide ja sõlmede turset ja erüteemi. Lõpliku diagnoosi kinnitab biopsia. Kõri sarkoidoos võib põhjustada eluohtlikku hingamisteede obstruktsiooni. Esialgu võib määrata inhaleeritavaid ja/või süsteemseid steroide, kuid kui sümptomid püsivad ja/või tekivad ülemiste hingamisteede probleemid, võib kahjustatud piirkonda süstida kortikosteroide. Rasketel juhtudel kasutatakse trahheotoomiat, väikese annuse kiiritusravi ja kirurgilist ekstsisiooni.
Kõrva sarkoidoos viitab haiguse haruldastele lokalisatsioonidele ja seda kombineeritakse tavaliselt haiguse teiste lokalisatsioonidega. Kõrva sarkoidoos avaldub kuulmislanguse, kohina, kurtuse ja vestibulaarsete häiretena. Kõrvakahjustused võivad kaasneda süljenäärmete kahjustusega, millega sageli kaasneb näonärvi parees ja halvatus. Sarkoidoos võib põhjustada erineva raskusastmega sensoneuraalset kuulmislangust. Teatatud on keskkõrva kahjustuse ja juhtiva kuulmislanguse juhtudest. Granuloomid tuvastatakse keskkõrvas diagnostilise tümpanotoomia käigus. Granulomatoosne protsess põhjustab sisekõrva sisemuse nekroosi ja ümbritseb chorda tympani närvi. Kõrva haaratus sarkoidoosiga võib sarnaneda paljude teiste kõrvahaigustega. Sarkoidoosi ei kahtlustata ja haiguse intratorakaalsed ilmingud võivad puududa või jääda märkamatuks. Mitme organi kahjustuse kombinatsioon aitab kahtlustada kõrva sarkoidoosi.
Suu ja keele sarkoidoos See ei ole tavaline ja võib avalduda suu, keele, huulte ja igemete limaskestade turse ja haavandumisena. Orofarüngeaalne sarkoidoos võib haiguse ainsa ilminguna põhjustada obstruktiivset uneapnoed. Nii nagu teiste lokalisatsioonide sarkoidoosi korral, võib suuõõne ja keele kahjustus olla kas isoleeritud või süsteemse haiguse ilming. Suuõõne ja keele sarkoidoos tekitab diferentsiaaldiagnostilisi probleeme. Suuõõne ja keele sarkoidoosi histoloogilise kinnituse korral on vajalik patsiendi täiendav uurimine, mille eesmärk on otsida sarkoidoosi muid lokalisatsioone või sarkoidilaadse reaktsiooni allikat. Raske hulgiorgani kahjustuse korral on reeglina vajalik süsteemsete kortikosteroidide manustamine, isoleeritud kahjustuse korral võib piisata põletikuvastaste ravimite lokaalsest kasutamisest.
Südame sarkoidoos on haiguse üks eluohtlikke ilminguid, mis esineb 2–18% sarkoidoosiga patsientidest. Südame sarkoidoosi kulgu iseloomustab teatud autonoomia, mis ei lange kokku protsessi faasidega kopsudes ja rindkere lümfisõlmedes. Eristatakse fulminantseid (südame äkksurm, infarktitaoline variant, kardiogeenne šokk), kiiresti progresseeruvaid (ilmingute raskuse tõus kriitilise tasemeni maksimaalselt 1-2 aasta jooksul) ja aeglaselt progresseeruvaid (krooniline, ägenemistega ja täiustused) südame sarkoidoosi variandid. Suremuse sõltumatud ennustajad on vereringepuudulikkuse funktsionaalne klass (New Yorgi klassifikatsiooni järgi NC), vasaku vatsakese lõpp-diastoolne suurus (LV) ja ventrikulaarse tahhükardia esinemine. Laboratoorsed markerid Praegu ei ole südame sarkoidoosi jaoks spetsiifilisi ravimeid. Arutatakse suurenenud A- ja B-tüüpi natriureetiliste peptiidide rolli normaalse väljutusfraktsiooniga patsientidel. Südamespetsiifiliste ensüümide ja troponiinide tase tõuseb üliharva. Südame sarkoidoosiga patsientidel on kirjeldatud müokardi vastaste antikehade tiitri tõusu kvantitatiivset vahemikku täpsustamata. EKG patoloogia avastamise sagedus sõltub oluliselt südame granulomatoosi iseloomust: mikroskoopilise tüübi korral 42% ja ulatusliku granulomatoosse infiltratsiooni korral 77%. Diagnoosi selgitamiseks viige läbi müokardi stsintigraafia perfusiooniga radiofarmatseutiliste ravimitega, südame MRI viivitatud kontrastsuse suurendamisega gadoliiniumsietüülpentaatsetaadiga, PET.
Neurosarkoidoos
Närvisüsteemi kahjustused esinevad 5-10% juhtudest. Eristatakse järgmisi neurosarkoidoosi kliinilisi ilminguid:
1. Kraniaalnärvide kahjustus.
2. Aju membraanide kahjustus.
3. Hüpotalamuse düsfunktsioon.
4. Ajukahjustused.
5. Seljaaju koe kahjustused.
6. Krambisündroom.
7. Perifeerne neuropaatia.
8. Müopaatia.
Sarkoidoosi granulomatoosne protsess hõlmab kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kõiki osi, üksikult või erinevates kombinatsioonides. Patsiendid kurdavad tuima, palju vähem ägedat ja mõnikord migreeni kroonilist peavalu; mõõdukas, harva intensiivne, pearinglus, tavaliselt püstises asendis; kõikumine kõndimisel, mõnikord mitu aastat; pidev päevane unisus. Objektiivsetes neuroloogilistes sümptomites on domineeriv koht analüsaatorite talitlushäiretel: vestibulaarne, maitsmis-, kuulmis-, visuaalne, haistmisvõime. Patsientide uurimisel on CT ja MRI uuringud juhtiva tähtsusega. Hüpofüüsi sarkoidoos võib avalduda talitlushäirete ja impotentsusena. Paljud sarkoidoosi mittespetsiifilised sümptomid võivad viidata väikeste närvikiudude kahjustusele (väikeste kiudude neuropaatia), mille ilming 33% juhtudest on impotentsus. Kliinilised andmed, kvantitatiivsed tundlikkuse testid ja nahabiopsiad viitavad sellele, et väikeste kiudude neuropaatia on sarkoidoosi puhul tavaline leid. Reeglina vajavad neurosarkoidoosiga patsiendid aktiivset ravi SCS-i ja immunosupressantidega.
Sarkoidoos günekoloogias
Kuseteede sarkoidoos. Naiste kusiti sarkoidoos esines üksikjuhtudel ja väljendus uriinivoolu tugevuse vähenemises.
Väliste suguelundite sarkoidoos on väga haruldane seisund, mis väljendub sõlmeliste muutustena perianaalse piirkonna häbemes ja nahas
Munasarjade ja emaka sarkoidoos. Emaka sarkoidoosi kõige ohtlikum ilming on verejooks postmenopausis. Diagnoos tehakse tavaliselt juhuslikult pärast kuretaaži või emaka eemaldamise käigus saadud materjali histoloogilist uurimist.
Munajuha kahjustus sarkoidoosi korral oli see mitme organi kahjustusega naistel äärmiselt haruldane.
Rindade sarkoidoos sageli avastatakse rinnavähi kahtluse uurimisel. Seda diagnoositakse piimanäärme tiheda valutu moodustumise biopsiaga, mis põhineb mitmete mittekasseeruvate granuloomide tuvastamisel.
Seega sarkoidoosi ei tohiks pidada seisundiks, mis sageli ja tõsiselt kahjustab naise reproduktiivfunktsiooni. Enamasti on rasedust võimalik päästa, kuid igal juhul tuleb probleem lahendada individuaalselt ning raseda patronaaži peaksid läbi viima nii sünnituseelse kliiniku arstid kui sarkoidoosispetsialistid.
Sarkoidoos uroloogias.
Munandite ja lisandite sarkoidoos võib esineda nii intratorakaalsete kahjustustega, teiste ekstratorakaalsete ilmingutega kui ka ilma nendeta. Munandite ja lisandite sarkoidoosi võib kombineerida sama asukoha onkopatoloogiaga või kasvajaprotsessiga võib kaasneda granulomatoosne reaktsioon, ilma et see oleks sarkoidoosi tunnuseks.
Eesnäärme sarkoidoos tekitab raskusi eesnäärmevähi diferentsiaaldiagnostikas, kuna sellega võib kaasneda kõrgenenud PSA tase.
Arvamus urogenitaalse sarkoidoosi aktiivse ravi kohta meestel on mitmetähenduslik: alates glükokortikosteroidide varasest kasutamisest meeste viljatuse tekke ennetamiseks kuni paljude aastate pikkuse jälgimiseni ilma ravita ja tõsiste tagajärgedeni; Sarkoidoosiga patsientide impotentsus on suure tõenäosusega hüpofüüsi kahjustuse ja väikeste kiudude neuropaatia tagajärg.
Seedesüsteemi kahjustus sarkoidoosi korral
Süljenäärmete sarkoidoos(6%) tuleks eristada muutustest kroonilise sialadeniidi, tuberkuloosi, kassi kriimustuste, aktinomükoosi ja Sjogreni sündroomi korral. See väljendub kõrvasüljenäärme süljenäärmete kahepoolse tursena, millega tavaliselt kaasneb teiste organite kahjustus. Esineb iseloomuliku sündroomi osana - Heerfordt-Waldenström) , kui patsiendil on palavik, kõrvasüljenäärmete suurenemine, eesmine uveiit ja näohalvatus (Belli halvatus).
Söögitoru sarkoidoosäärmiselt haruldane ja raskesti diagnoositav lokaliseerimine. Traktsioonidivertikulaarid esinevad sagedamini mediastiinumi lümfisõlmede granulomatoosse põletiku korral, kirjeldatakse söögitoru sarkoidoosist tingitud sekundaarset akalaasiat.
Sarkoidooskõht esineb sagedamini granulomatoosse gastriidina, võib põhjustada haavandite teket ja maoverejooksu, gastroskoopia käigus polüüpidega sarnaseid moodustisi. Kõigil patsientidel avastas biopsiaproovide histoloogiline uurimine mittekasseeruvaid epiteelirakkude granuloome.
Soole sarkoidoos nii õhukesed kui ka paksud on kirjanduses esitatud üksikjuhtumite kirjeldustega, mida kinnitavad biopsiaproovide histoloogilised uuringud. Võib kombineerida piiratud ja massilise kõhu lümfadenopaatiaga.
Maksa sarkoidoos nimetatakse haiguse sagedaseks (66-80% juhtudest) lokaliseerimiseks, mis esineb sageli latentselt. Kõhuõõne organite RCT-s on kirjeldatud mitmeid vähenenud tihedusega fokaalseid muutusi maksas ja põrnas isegi tavalise rindkere röntgenülesvõttega. Hepatopulmonaarne sündroom (HPS), mida iseloomustas raske maksapatoloogia, arteriaalse hüpokseemia ja intrapulmonaarse veresoonte laienemine, oli sarkoidoosi korral haruldane. Maksa sarkoidoos põhjustab tsirroosi ja portaalhüpertensiooni ainult 1% juhtudest.
Pankreas Seda mõjutab harva ja muutused võivad sarnaneda vähiga. Kõhuvalu esineb 2/3 pankrease sarkoidoosiga patsientidest ja hilar-lümfadenopaatiat 3/4 juhtudest. Krooniliselt kõrgenenud lipaasi tase võib olla üks peamisi märke sarkoidoosi välistamiseks. Mõnel juhul võib pankrease sarkoidoosi infiltratsiooni tagajärjel tekkida suhkurtõbi.
FUNKTSIONAALSED UURINGUD
Kohustuslik ja üsna informatiivne meetod on spiromeetria. Kogu spiromeetriliste uuringute kompleksist tuleks kasutada sundekspiratoorset spiromeetriat mahtude (FVC, FEV 1 ja nende suhe FEV 1 / FVC%) ja mahukiiruste - tippväärtuse (POV) ja hetkelise 25% -lise määramisega. 50% ja 75% algusest peale sunnitud aegumist (MOE 25, MOE 50 ja MOE 75). Lisaks on soovitatav määrata keskmine mahuline kiirus piirkonnas 25% kuni 75% FVC (SOS 25-75). Spiromeetriat tuleks teha vähemalt kord 3 kuu jooksul protsessi aktiivses faasis ja kord aastas jälgimise ajal.
Teine oluline meetod on mõõtmine kopsude difusioonivõimeühe hingamise meetod süsinikmonooksiidi neeldumise määra hindamiseks ( DLco). See tehnika on tavaliselt saadaval kopsu- või diagnostikakeskustes.
Intraösofageaalse ja transdiafragmaatilise rõhu mõõtmisel põhinevat kopsude sobivuse hindamist ei soovitata laialdaselt kasutada, kuid seda saab kasutada sarkoidoosi diagnoosimisega tegelevates keskustes, et hinnata nende patsientide seisundi dünaamikat, kellel on kopsudes väljendunud interstitsiaalne protsess. .
Kopsu hingamisfunktsiooni (RPF) uuringute tulemused sarkoidoosi korral väga heterogeenne. I etapis jääb hingamisaparaadi seisund pikaks ajaks puutumatuks. Sarkoidoosi progresseerumisel tekivad muutused, mis on iseloomulikud nii interstitsiaalsetele kopsukahjustustele kui ka hilar-lümfadenopaatiale. Enamikul progresseeruva sarkoidoosiga patsientidel tekivad piiravad häired, kuid endobronhiaalselt paiknevad granuloomid võivad põhjustada pöördumatu bronhiaalse obstruktsiooni. Kahjustuse tüüp ei ole ranges korrelatsioonis sarkoidoosi staadiumiga (välja arvatud IV staadium). Seega kirjeldatakse III staadiumi sarkoidoosiga patsientidel mõlemat tüüpi välise hingamise düsfunktsiooni - ülekaalus obstruktsiooni ja piirangute ülekaaluga.
Piiravad muudatused progresseeruva rindkeresisese sarkoidoosiga on need peamiselt tingitud kopsukoe suurenevast fibroosist ja „kärjekopsu“ moodustumisest. VC (FVC) vähenemine dünaamilise uuringu käigus viitab vajadusele aktiivse ravi või ravi korrigeerimise järele. Restriktiivse sündroomi täpseks diagnoosimiseks on vaja läbi viia keha pletüsmograafia koos kopsude kogumahu (TLC) ja jääkmahu (RR) hindamisega.
Obstruktiivne sündroom algstaadiumis väljendub see ainult MOS 75 vähenemisena. Ligikaudu pooltel patsientidest on vähenenud MOC 50 ja MOC 75 kombinatsioonis DLco vähenemisega. Klassikaline test lühitoimelise bronhodilataatoriga sarkoidoosiga patsientidel on negatiivne; SCS-i kasutamine ei paranda vastust bronhodilataatorile. Mõnel patsiendil võib obstruktsioon pärast ravi SCS-i või metotreksaadiga paraneda. Metakoliinitestiga tõestatud bronhide hüperreaktiivsus kaasneb sageli endobronhiaalse sarkoidoosiga.
Kopsude funktsionaalse seisundi ohutuse ja pöörduvuse hindamiseks vaatluse ja ravi ajal on FVC (VC) ja DLco kõige informatiivsemad.
Kopsude difusioonivõime (DLco) - indikaator, mis sisaldub interstitsiaalsete (hajutatud, dissemineerunud) kopsuhaiguste kohustusliku läbivaatuse standardis. Sarkoidoosi korral on DLco väga informatiivne ja dünaamiline parameeter. Rakkude infiltratsioon võib deformeerida kapillaarikihti ja põhjustada pöörduvaid häireid gaasivahetuses. Sagedamini esinevad difusioonivõime häired patsientidel haiguse II, III ja IV staadiumis koos sarkoidsete fookuste levikuga ja pneumofibroosi tekkega.
Gaasivahetuse häired sarkoidoosi korral saab tuvastada, mõõtes vere hapnikuga küllastumist (küllastus, Sa0 2) 6-minutilise jalutuskäigu testi (6MWT) käigus. II või kõrgema staadiumi sarkoidoosiga patsientidel võib 6MWD väheneda. Seda kaugust piiravad tegurid olid FVC, küllastus treeningu ajal ja enesehinnatud hingamisteede tervislik seisund.
Keskmise hingamisfunktsiooni ja lihaste häired. Kopsud on enamikul sarkoidoosi juhtudest kahjustatud, kuid hingamispuudulikkus ei pruugi olla kopsude endi kahjustuse tagajärg. Hingamisregulatsiooni halvenemine koos hüpokseemiaga, mis vajab ventileerimist, võib olla tingitud neurosarkoidoosist (seda tuleb arvestada, kui sarkoidoosiga patsientidel on küllastusvõime vähenenud). Spiromeetria parameetrite langus võib olla ka sarkoidoosi põhjustatud lihaskahjustuse tagajärg. Maksimaalne suukaudne rõhk sissehingamisel (PImax) ja väljahingamisel (PEmax) väheneb igal kolmandal sarkoidoosiga patsiendil.
Kardiopulmonaalsed stressitestid on kopsuhaiguse varajase avastamise näitajad tundlikumad kui sarkoidoosiga patsientide kopsufunktsiooni testid. Gaasivahetuse muutused treeningu ajal võivad olla kõige tundlikum meetod sarkoidoosi esinemissageduse kajastamiseks selle varases staadiumis. Sarkoidoosi korral väheneb maksimaalne aeroobne töövõime (VO2max) 20-30%. Seda täheldati nii normaalse kui ka kahjustatud hingamisfunktsiooniga patsientidel, mistõttu on selle nähtuse mehhanism ebaselge. Hüpoventilatsiooni selgitused võivad hõlmata lihasnõrkust või kesknärvisüsteemi stiimuli vähenemist.
VISUALISEERIMISMEETODID
Sarkoidoosi kliinilise ja laboratoorse tuvastamise raskuste tõttu erinevates organites on selle diagnoosimisel määrav roll meditsiinilistel kuvamismeetoditel, mille hulka kuuluvad traditsioonilised röntgenitehnikad, kompuutertomograafia (CT), magnetresonantstomograafia (MRI), radionukliidmeetodid. , ultraheli ( Ultraheli), sealhulgas endoskoopiline ultraheli lümfisõlmede peennõelaga biopsiaga.
Traditsioonilised röntgenitehnikad Intratorakaalse sarkoidoosi esmasel diagnoosimisel on olulised fluorograafia ja tavaline radiograafia kahes projektsioonis. Radiograafia säilitab oma tähtsuse ravi efektiivsuse dünaamilisel jälgimisel ja hindamisel. Spetsiaalsed röntgenitehnikad, nagu lineaarne tomograafia, kontrasttehnikad ja röntgenfunktsionaalsed tehnikad, on nüüdseks kaotanud oma praktilise tähtsuse ja asendunud kompuutertomograafiaga (CT). Intratorakaalse sarkoidoosiga patsiendi röntgenülesvõte näitab kopsujuurte lümfisõlmede sümmeetrilist suurenemist ja/või kahepoolseid fokaalseid interstitsiaalseid muutusi kopsudes. Patsiendi suhteliselt rahuldava seisundi ja patoloogilise protsessi levimuse vahel fotodel on iseloomulik lahknevus. Tuleb meeles pidada, et sarkoidoosi ebatüüpiline radioloogiline pilt on võimalik - ülemiste mediastiinumi lümfisõlmede või lümfisõlmede ühepoolne suurenemine, ühepoolne levik, kolded, infiltraadid, õõnsused, pullid. 5-10% sarkoidoosi juhtudest ei esine röntgenülesvõtetel üldse muutusi kopsudes.
Röntgenimeetod, säilitades samal ajal juhtiva koha kopsupatoloogia esmasel avastamisel, on järk-järgult kaotamas oma tähtsust kopsuhaiguste iseloomustamisel. Veelgi enam, sarkoidoosi klassifitseerimise aluseks olevad nn radioloogilised etapid ei kajasta protsessi kronoloogiat, neid nimetatakse täpsemalt protsessi käigu tüüpideks või variantideks. See sai eriti selgeks, kui röntgen-kompuutertomograafiat hakati laialdaselt kasutama sarkoidoosiga patsientide diagnoosimisel ja jälgimisel.
CT skaneerimine on praegu kõige täpsem ja spetsiifilisem meetod intratorakaalse ja ekstrapulmonaalse sarkoidoosi diagnoosimiseks.
Praegu kasutatakse sarkoidoosi diagnoosimisel kahte CT-tehnoloogiat. Esimene neist on traditsiooniline samm-sammult uuring, mille käigus eraldatakse üksikud õhukesed tomograafilised viilud (1-2 mm) üksteisest 10-15 mm kaugusel. Sellist uuringut saab läbi viia mis tahes tomograafiga. See võimaldab teil saada üksikasjaliku pildi kopsukoe väikseimatest anatoomilistest struktuuridest ja tuvastada selles minimaalsed patoloogilised muutused. Samm-sammulise tehnoloogia puuduseks on kopsuparenhüümi selektiivne kujutis, kahe- ja kolmemõõtmeliste reformatsioonide konstrueerimise võimatus, raskused mediastiinumi pehmete kudede struktuuride ja veresoonte hindamisel, mille jaoks on vaja kõigepealt tehke seeria standardseid tomogramme paksusega 8-10 mm.
Multi-slice CT (MSCT) tulek on oluliselt muutnud lähenemist kopsupatoloogia diagnoosimisele. Mitmerealise detektoriga tomograafid võimaldavad jagada ühe röntgenkiire mitmeks tomograafiliseks kihiks, 4 kuni 300 või enamaks. MSCT eeliseks on võimalus saada rida külgnevaid tomograafilisi viile paksusega 0,5–1 mm. MSCT-ga spiraalse skaneerimise tulemus on võime konstrueerida kahe- ja kolmemõõtmelisi reforme, samuti samaaegset HRCT-d ja CT-angiograafiat.
Sarkoidoosi iseloomustab keskse mediastiinumi kõigi rühmade ja kopsujuurte lümfisõlmede suurenemine, mis radiograafiliselt väljendub mediastiinumi ja kopsujuurte varju kahepoolses laienemises ning nende polütsüklilisuses. kontuurid. Lümfisõlmedel on sfääriline või munakujuline kuju, homogeenne struktuur, siledad selged kontuurid, ilma perifokaalse infiltratsioonita ja skleroosita. Lümfisõlmede olulise suurenemisega, mis põhjustab bronhide välist kokkusurumist, võivad kopsudes ilmneda hüpoventilatsioonile ja atelektaatilistele häiretele iseloomulikud muutused. Kuid selliseid muutusi täheldatakse palju harvemini kui tuberkuloosi või lümfisõlmede kasvajakahjustuse korral. Pikaajalise kroonilise kuluga ilmnevad lümfisõlmede struktuuris kaltsifikatsioonid kolmandikul patsientidest. Viimased paistavad CT-pildil mitmekordsete, kahepoolsete, monoliitsete, ebakorrapärase kujuga lubjarikaste lisanditena, mis paiknevad bronhidest eemal lümfisõlmede keskel.
Sarkoidoosi kõige iseloomulikum tunnus on segatud, fokaalne ja interstitsiaalne levik. Enamikul suurtel on fookusmuutuste polümorfism. Bronhovaskulaarsete kimpude, interlobaarlõhede, rinnakelme ja interlobulaarsete vaheseinte ääres paiknevad mitmed väikesed kolded, mis põhjustavad kopsude interstitsiaalsete struktuuride ebaühtlast (“helmekujulist”) paksenemist. Sellist tüüpi fookuste jaotumist piki kopsuvahevahet määratletakse CT-s perilümfaatilisena, st. kahjustused tekivad ja visualiseeritakse piki lümfisoonte kulgu. Erinevalt teistest sarnase koldejaotusega haigustest, nagu lümfogeenne kartsinomatoos, domineerivad sarkoidoosi korral fokaalsed muutused kombinatsioonis peribronhiaalsete ja pervaskulaarsete sidemetega, samas kui interlobulaarsete ja intralobulaarsete vaheseinte paksenemist täheldatakse palju vähemal määral. Aktiivse sarkoidoosi üheks ilminguks HRCT-l võib olla erineva ulatuse ja lokalisatsiooniga „lihvklaasi” sümptom. Lihvsümptomite morfoloogiliseks substraadiks on palju pisikesi koldeid, mida HRCT-l ei eristata iseseisvate moodustistena või harvematel juhtudel on tõelist lihvklaasi täheldatud alveoliidist tingitud interalveolaarsete vaheseinte difuusse paksenemise ilminguna. Selliseid muutusi tuleb eristada lümfogeensest dissemineerunud tuberkuloosist, allergilisest alveoliidist ja desquamatiivsest interstitsiaalsest kopsupõletikust.
Sarkoidoosi kroonilist retsidiveeruvat kulgu iseloomustab fokaalsete muutuste polümorfismi ilmnemine kahjustuste suuruse suurenemise, nende kontuuride deformatsiooni ja väikesteks konsolideerumistsoonideks ühinemise näol. Koos sellega määratakse kopsude interstitsiaalsete struktuuride infiltratsiooni ja skleroosi erineva raskusastmega. Ülemise sagara bronhide ümber moodustuvad enam-vähem suured pehmete kudede konglomeraadid, mis on lahutamatud juure anatoomilistest struktuuridest. Pehmete kudede masside struktuuris on nähtavad bronhide deformeerunud luumenid. Peribronhiaalsed konglomeraadid levivad mööda bronhovaskulaarseid kimpe sügavale kopsukoesse. Sellistes infiltraatides võivad tekkida õõnsused.
Intratorakaalse sarkoidoosi neljandat etappi iseloomustab erineva raskusastmega kopsukoe kiuline transformatsioon koos pleuropneumotsirroosi tekkega, düstroofsed muutused, kärgkopsu või emfüseemi areng. Enamasti moodustuvad kopsukoes ulatuslikud pneumoskleroosi alad kopsukoe tihendustsoonidena, milles on nähtavad bronhide laienenud ja deformeerunud õhulõhed. Selliseid muutusi täheldatakse tavaliselt ülemistes labades, basaalpiirkonnas. Ülemiste labade maht väheneb. Mis põhjustab kopsude kortikaalsete ja supradiafragmaatiliste osade turset ning kõige raskematel juhtudel - bulloosse emfüseemi ja kärgstruktuuri moodustumist.
Magnetresonantstomograafia(MRI) sarkoidoosiga patsientidel on hilar-lümfadenopaatia tuvastamisel sarnased CT-ga. Kuid kopsuparenhüümi seisundi hindamisel on MRI oluliselt halvem kui CT ja seetõttu puudub sellel sõltumatu diagnostiline väärtus. MRI on informatiivne neuro- ja südame sarkoidoosi korral.
Alates radionukliidide meetodid Hingamisteede sarkoidoosi uuringutes kasutatakse perfusioonilist kopsustsintigraafiat MMA-Tc-99m-ga ja positiivset kopsustsintigraafiat Ga-67 tsitraadiga. Stsintigraafilistel meetoditel on oluline diagnostiline väärtus kopsu mikrotsirkulatsiooni ja lümfisõlmede talitluse häirete iseloomustamiseks nii protsessi lokaliseerimise piirkonnas kui ka tervetes kopsuosades ning need võimaldavad selgitada kopsu mikrotsirkulatsiooni ja lümfisõlmede talitluse häireid. põletikulise protsessi aktiivsus erinevate hingamisteede sarkoidoosiga patsientidel.
Radionukliidide testimine ei ole aga nosoloogilise diagnoosimise meetod ning Ga-67 tsitraadiga tehtud pneumostsintigraafia positiivne tulemus ei ole sarkoidoosi diagnostiline, kuna radiofarmatseutiliste ainete suurenenud kogunemine kopsudesse ja VLN-i leitakse kasvajate, metastaatiliste kahjustuste, erinevate põletikuliste ja granulomatoossete kahjustuste korral. haigused ja tuberkuloos.
Positronemissioontomograafia(PET) on üks suhteliselt uusi radioloogilise diagnostika meetodeid. Kõige tavalisem indikaator on 18-fluoro-2-dioksiglükoos (18FDG). Lisaks kasutatakse kliinikus 13N ja 15O märgistusega radiofarmatseutilisi ravimeid. Sarkoidoosi korral võimaldab PET saada usaldusväärset teavet protsessi aktiivsuse kohta ja koos anatoomiliste kuvamismeetoditega (CT, MRI) tuvastada suurenenud metaboolse aktiivsuse lokaliseerimine, st aktiivse sarkoidoosi topograafia. Ravi prednisolooniga pärssis põletikulist aktiivsust sellisel määral, et PET ei suutnud seda tuvastada.
Endoskoopiline ultraheliuuring keskseinandi lümfisõlmede transösofageaalse peennõelaga aspiratsioonibiopsiaga on see praegu muutumas kõige lootustandvamaks meetodiks lümfadenopaatia diferentsiaaldiagnostikas. Sarkoidoosi lümfisõlmede endoskoopilisel ehograafilisel pildil on mõned iseloomulikud tunnused: lümfisõlmed on üksteisest hästi piiritletud; sõlmede struktuur on ebatüüpilise verevooluga isoehhoiline või hüpoehhoiline. Need omadused ei võimalda aga eristada sarkoidoosi lümfisõlmede kahjustusi tuberkuloosist või kasvajast.
Kopsuvälise sarkoidoosi kiiritusdiagnoos. Ultraheli abil tuvastatakse tavaliselt mitu hüpoehoosilist sõlme, mis paiknevad nii maksas kui ka põrnas. Mõnel patsiendil ei kinnita CT-uuringud mitte ainult hepatolienaalseid muutusi, vaid tuvastavad ka väikesed koldemuutused ja infiltraadid mõlemas kopsus, koos hilar-lümfadenopaatiaga või ilma. Kompuutertomogrammid näitavad reeglina hepatomegaaliat, millel on siledad või lainelised kontuurid ja parenhüümi difuusne heterogeensus. Kontrasteerimisel võib maksa struktuuris tuvastada väikseid madala tihedusega koldeid. Enamasti avastatakse ka splenomegaalia ja lümfisõlmede suurenemine hepatoduodenaalses sidemes, maksa ja põrna käärsooles ning peripankrease koes. CT muutused granulomatoossete haiguste korral on mittespetsiifilised ja nõuavad morfoloogilist kontrolli.
Südame sarkoidoosi korral tuvastab ultraheli üksikuid kahjustusi müokardis, sealhulgas interventrikulaarses vaheseinas, mõõtmetega 3-5 mm. Südamekahjustused võivad aja jooksul lupjuda. EKG võib registreerida ekstrasüstole ja juhtivuse häireid. MRI korral võib südame kahjustatud piirkonnas signaali intensiivsus suureneda kaalutud T-2 piltidel ja pärast kontrasti T-1 kaalutud kujutistel. Harvadel juhtudel võib CT-l südame sarkoidoos avalduda müokardi paksenemise piirkondadena, mis akumuleerivad nõrgalt kontrastainet, kuid see märk on mittespetsiifiline ja seda saab arvestada ainult kliiniliste ja laboratoorsete andmetega.
Neurosarkoidoosi korral tuvastab MRI hüdrotsefaalia, basaaltsisternide laienemise, üksikud või mitmed granuloomid, isointensiivne T-1 kaalutud tomogrammidel ja hüperintensiivne T-2 kaalutud kujutistel koos hea signaali tugevnemisega pärast kontrasti. Sarkoidide tüüpiline lokaliseerimine on hüpotalamus ja nägemisnärvi kiasmi piirkond. Võimalik on veresoonte tromboos koos mikroinsultidega. MRI on eriti tundlik meningeaalsete kahjustuste suhtes.
Luude ja liigeste sarkoidoos ilmneb röntgeni- ja röntgenülesvõtetel tsüstiliste või lüütiliste muutustena. Lihas-skeleti sümptomite MRT-ga tuvastatakse väikeste ja suurte luude infiltratsioon, osteonekroosi tunnused, artriit, pehmete kudede infiltratsioon, erineva asukohaga massimoodustised, müopaatia ja sõlmelised moodustised lihastes. On oluline, et nendest patsientidest, kellel MRT-ga luukahjustused tuvastati, näitas röntgenuuring sarnaseid muutusi vaid 40% juhtudest.
INVASIIVSED DIAGNOSTILISED MEETODID
Kopsu sarkoidoos nõuab mitmete kopsuhaiguste diferentsiaaldiagnoosi, mis põhineb diagnoosi morfoloogilisel kontrollimisel. See võimaldab kaitsta selliseid patsiente kõige sagedamini ebamõistlikult määratud tuberkuloosivastase keemiaravi või kasvajavastaste ravimitega keemiaravi eest. Sarkoidoosi näidustuste kohaselt kasutatavat süsteemset steroidravi tuleks kasutada ka ainult morfoloogiliselt kinnitatud diagnoosi korral, et mitte põhjustada sarkoidoosi eksliku diagnoosiga inimestel haiguse järsku progresseerumist.
Sarkoidoos viitab haigustele, mille puhul ainult koematerjali uurimine võimaldab saada diagnostiliselt olulisi andmeid, erinevalt tuberkuloosist ja mõnest kopsuvähist, kui on võimalik uurida looduslikku eritist (röga) patogeeni või kasvajarakkude sisalduse osas.
Ideaaljuhul tehakse sarkoidoosi diagnoos kindlaks, kui kliinilisi ja radioloogilisi andmeid toetavad kopsukoe ja/või lümfisõlmede ja/või bronhide limaskesta biopsia käigus tuvastatud mittekasseeruvad (nekroosita) epiteelirakkude granuloomid.
Kopsu sarkoidoosiga patsientidel tuleb diagnoosi morfoloogiline kontrollimine läbi viia kõigil juhtudel kohe pärast radioloogiliste muutuste tuvastamist mediastiinumi ja/või kopsukoe lümfisõlmedes, sõltumata kliiniliste ilmingute olemasolust või puudumisest. Mida ägedam on protsess ja lühem on selle kestus, seda suurem on tõenäosus saada biopsia, mis sisaldab sellele haigusele tüüpilisi struktuure (kasseerumata epiteelirakkude granuloomid ja võõrkeharakud).
Maailmapraktikas (sealhulgas Vene Föderatsioonis) peetakse kopsusarkoidoosi diagnoosimiseks otstarbekaks kasutada järgmisi biopsia meetodeid:
Bronhoskoopiline:
· Transbronhiaalne kopsu biopsia (TBL). Seda tehakse bronhoskoopia käigus spetsiaalsete mikronippidega, mis liiguvad röntgeni kontrolli all või ilma selleta subpleuraalruumi ja teevad seal kopsukoe biopsia. Reeglina viiakse see läbi kopsukoes levimise juuresolekul, kuid sarkoidoosiga patsientidel on see üsna efektiivne isegi radioloogiliselt terve kopsukoe korral.
· Intratorakaalsete lümfisõlmede klassikaline transbronhiaalne nõelbiopsia – KCHIB VGLU (sünonüüm
transbronhiaalne nõela aspiratsioon (VHLN), rahvusvaheline lühend TBNA). See viiakse läbi bronhoskoopia käigus spetsiaalsete nõeltega, läbi bronhide seina läbiv punktsioonikoht ja läbitungimise sügavus valitakse eelnevalt vastavalt kompuutertomograafia andmetele. Seda tehakse ainult teatud rühmade VGLU olulise suurenemisega.
· Mediastiinumi lümfisõlmede endoskoopiline peennõela punktsioon endosonograafia kontrolli all. See viiakse läbi endoskoopia käigus spetsiaalsete nõeltega ultraheli-bronhoskoobi või ultraheligastroskoopiga, "sihtimist" ja punktsiooni ennast kontrollitakse ultraheliskaneerimisega [EUSbook 2013]. Kasutage ainult suurendatud VGLU-de jaoks. Kopsu sarkoidoosi jaoks kasutatakse järgmist tüüpi biopsiaid:
♦ Transbronhiaalne peennõelaga aspiratsioonibiopsia, mida juhib endobronhiaalne sonograafia EBUS-TTAB (rahvusvaheline lühend - EBUS-TBNA) .
Tehakse bronhoskoopia ajal ultraheli bronhoskoobi abil.
♦ Peennõelaga aspiratsioonibiopsia endosonograafia kontrolli all EUS-FNA (rahvusvaheline lühend - EUS-FNA) (transösofageaalne ultraheligastroskoopi abil). See viiakse läbi ösofagoskoopia ajal ultraheligastroskoopiga.
♦ Peennõelaga aspiratsioonibiopsia endosonograafia kontrolli all EUS-b-FNA (rahvusvaheline lühend - EUS-b-FNA) (transösofageaalne ultraheli bronhoskoobi abil). See viiakse läbi esophagoskoopia ajal ultraheli bronhoskoobiga.
· Bronhide limaskesta otsene biopsia (otsene biopsia). Limaskesta hammustamine toimub bronhoskoopia käigus. Seda kasutatakse ainult sarkoidoosile iseloomulike muutuste korral limaskestas.
· Bronhide limaskesta pintsli biopsia (harja biopsia). Skarifikatsioon viiakse läbi ja bronhide limaskesta kiht eemaldatakse spetsiaalse harjaga. Seda kasutatakse ainult sarkoidoosile iseloomulike limaskesta muutuste korral.
· Bronhoalveolaarne loputus (BAL) bronhoalveolaarse loputuse saamiseks (sünonüüm - bronhoalveolaarne loputusvedelik) viiakse läbi bronhoskoopia käigus, süstides ja aspireerides bronhoalveolaarsesse ruumi soolalahust. Lümfotsüütide alampopulatsioonide suhtel on diagnostiline väärtus, kuid tsütogrammi kasutatakse peamiselt sarkoidoosi aktiivsuse määramiseks.
Kirurgiline meetodidbiopsia
Torakotoomia
Koos
biopsia
kopsu
Ja
intrathoracic
lümfisüsteemi
sõlmed
.
Niinimetatud "avatud biopsiat" kasutatakse praegu selle traumaatilise olemuse tõttu äärmiselt harva, sagedamini kasutatakse selle õrnemat versiooni - minitorakotoomiat, mis võimaldab eemaldada ka mis tahes rühma kopsude ja lümfisõlmede fragmente.
Operatsiooni ajal kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat ja anterolateraalset torakotoomiat läbi 4. või 5. roietevahelise ruumi, mis tagab optimaalse lähenemise kopsujuure elementidele.
Näidustused Seda tüüpi kirurgilise sekkumise puhul on operatsioonieelses etapis võimatu kopsukoes ja mediastiinumi lümfisõlmedes toimuvat protsessi healoomuliseks liigitada. Kahtlased juhtumid on üksikud asümmeetrilised ümarad varjud koos mediastiinumi lümfadenopaatiaga, mis on sageli üle 50-aastastel inimestel blastomatoosse protsessi ilmingud. Sellistel juhtudel on respiratoorse sarkoidoosi diagnoos histoloogiline leid onkoloogiliste asutuste seintes.
Sugulane vastunäidustused Nagu iga kõhuõõneoperatsiooni puhul, esinevad ka südame-veresoonkonna ja hingamisteede ebastabiilsed seisundid, rasked maksa- ja neeruhaigused, koagulopaatia, dekompenseeritud suhkurtõbi jne.
Torakotoomiaga kaasneb pikk operatsioonijärgne taastumisperiood. Patsiendid kaebavad enamikul juhtudel valu pärast operatsioonijärgse armi piirkonnas, dermatoomi tuimust piki kahjustatud roietevahelist närvi, mis püsib kuni kuus kuud ja mõnel juhul kogu elu.
Torakotoomia tagab parima juurdepääsu rinnaõõne organitele, kuid alati tuleb hinnata üldanesteesia, kirurgilise trauma ja pikaajalise haiglaravi riske. Torakotoomia tüüpilised tüsistused on hemotooraks, pneumotooraks, bronhopleuraalsete fistulite ja pleurotorakaalsete fistulite moodustumine. Erinevate allikate kohaselt on seda tüüpi kirurgiliste sekkumiste suremus 0,5–1,8%.
Videotorakoskoopia/
video-
abistas torakoskoopia (KMKR).
On olemas järgmist tüüpi minimaalselt invasiivseid intratorakaalseid sekkumisi:
· Videotorakoskoopilised operatsioonid, mille käigus sisestatakse torakoskoop ja instrumendid koos videokaameraga pleuraõõnde torakoportide kaudu,
· Operatsioonid videotoega, kui need ühendavad mini-torakotoomia (4-6 cm) ja torakoskoopia, mis võimaldab kahekordset vaadet opereeritavale alale ja traditsiooniliste instrumentide kasutamist.
Need minimaalselt invasiivsete sekkumiste meetodid vähendasid oluliselt patsientide haiglaravi kestust ja operatsioonijärgsete tüsistuste arvu.
Absoluutsed vastunäidustused videotorakoskoopia jaoks on pleuraõõne obliteratsioon - fibrotooraks, ebastabiilne hemodünaamika ja patsiendi šokiseisund.
Suhtelised vastunäidustused on: kopsude eraldi ventilatsiooni võimatus, varasemad torakotoomiad, suur pleura kahjustus, koagulopaatia, eelnev kopsukasvajate kiiritusravi ja kopsude resektsiooni plaanid tulevikus.
Mediastinoskoopia
Protseduur on vähetraumaatiline, väga informatiivne kontrollimiseks kättesaadavate suurenenud lümfisõlmede rühmade juuresolekul ning on oluliselt odavam kui torakotoomia ja videotorakoskoopia.
Absoluutsed vastunäidustused: anesteesia vastunäidustused, rindkere lülisamba äärmuslik kyphosis, trahheostoomi olemasolu (pärast larünektoomiat); ülemise õõnesveeni sündroom, eelnev sternotoomia, mediastinoskoopia, aordi aneurüsm, hingetoru deformatsioonid, emakakaela seljaaju rasked kahjustused, mediastiinumi ja kaelaorganite kiiritusravi.
Biopsiate kasutamise algoritm:
· esmalt tehakse endoskoopilised (bronhoskoopilised või transösofageaalsed) biopsiad, kui esineb muutusi bronhide limaskestas - otsene biopsia ja limaskesta piirkondade pintselbiopsia. Kui tuvastatakse suurenenud VLN-id, mis on saadaval aspiratsioonibiopsia jaoks, tehakse ka CCIP VLN-id või EBUS-TBNA ja/või transösofageaalne EUS-b-FNA
· kirurgilisi biopsiaid tehakse ainult neile patsientidele, kellel endoskoopiliste meetoditega ei õnnestunud saada diagnostiliselt olulist materjali, mis on umbes 10% sarkoidoosiga patsientidest. Sagedamini on selleks VATS-i resektsioon kui operatsioonidest kõige vähem traumaatiline, harvem klassikaline avatud biopsia ja veelgi harvem mediastinoskoopia (saadaolevate VGLU rühmade vähese arvu tõttu).
Positiivsed punktid endoskoopiliste tehnikate kasutamine: võime teostada ambulatoorselt, kohaliku anesteesia või sedatsiooni all; mitut tüüpi biopsiate läbiviimine erinevatest lümfisõlmede rühmadest ning kopsude ja bronhide erinevatest piirkondadest ühes uuringus; madal tüsistuste määr. Oluliselt madalam hind kui kirurgilised biopsiad.
Negatiivsed punktid: biopsia väike suurus, mis on piisav tsütoloogilisteks, kuid mitte alati histoloogilisteks uuringuteks.
Vastunäidustus igat tüüpi endoskoopiliste biopsiate puhul on bronhoskoopia jaoks kõik vastunäidustused ja lisaks - vere hüübimissüsteemi rikkumine, nakkusprotsessi esinemine bronhides, millega kaasneb mädane eritis
Endoskoopiliste biopsiate, sealhulgas võrdlevate biopsiate efektiivsuse näitajad.
Transbronhiaalne kopsu biopsia(NBL) on sarkoidoosi jaoks soovitatav biopsia. Diagnostiline saagikus sõltub suuresti tehtud protseduuri kogemusest ja biopsiate arvust ning sellega kaasneb ka pneumotooraksi ja verejooksu oht.
Sarkoidoosi üldine diagnostiline tase oli EBUS-TBNA puhul oluliselt parem kui PBL (lk<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (lk<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.
Klassikaline transbronhiaalne nõelbiopsia intrathoracic lümfisõlmed - KIB VGLU diagnostiline väärtus on kuni 72% 1. staadiumi kopsusarkoidoosiga patsientidel, tundlikkus - 63,6%, spetsiifilisus - 100%, positiivne ennustusväärtus - 100%, negatiivne ennustusväärtus - 9,1%.
Transösofageaalne peennõela aspiratsioonibiopsia endosonograafiaga juhitud EUS-FNA all (EUS- FNA) JaEUS- b- FNA on väga kõrge diagnostilise väärtusega ning on järsult vähendanud mediastenoskoopiate ja avatud biopsiate arvu kopsusarkoidoosi diagnoosimisel. Seda tüüpi biopsiaid kasutatakse ainult siis, kui kahjustatud on söögitoruga külgnevad mediastiinumi lümfisõlmed.
Transbronhiaalne peennõela aspiratsioon endobronhiaalse sonograafiaga juhitud biopsia EBUS-TBNA on mõistlik meetod intratorakaalsete lümfiteede seisundi hindamiseks raskete tüsistuste puudumisel. Tema abiga on võimalik diagnoosida sarkoidoosi, eriti I staadiumis, kui esineb adenopaatiat, kuid kopsukoes radioloogilisi ilminguid ei esine. Kaasaegse sonograafiaga juhitud biopsia - EBUS-TBNA ja mediastiinumipatoloogia mediastinoskoopia tulemuste võrdlus osutus meetodite suureks kokkulangevuseks (91%; Kappa - 0,8, 95% usaldusvahemik 0,7-0,9). Mõlema meetodi spetsiifilisus ja positiivne ennustusväärtus olid 100%. Tundlikkus, negatiivne ennustusväärtus ja diagnostiline täpsus olid vastavalt 81%, 91%, 93% ja 79%, 90%, 93%. Samal ajal ei esine komplikatsioone EBUS - TBNA ja mediastinoskoopiaga - 2,6%.
Bronhide limaskesta otsene biopsia (otsene biopsia) ja bronhide limaskesta pintsli biopsia (harja biopsia). Bronhoskoopia käigus avastatakse 22–34% kopsusarkoidoosi aktiivses faasis patsientidest sellele haigusele iseloomulikud muutused bronhide limaskestas: käänulised veresooned (vaskulaarne ektaasia), üksikud või mitmed valkjad moodustised sõlmede ja naastudena, limaskesta isheemilised piirkonnad (isheemilised laigud). Selliste muutustega 50,4% patsientidest ja muutumatu limaskestaga 20% patsientidest on biopsiaproovis võimalik tuvastada mittekasseeruvaid granuloome ja/või epiteelirakke.
Bronhoalveolaarne loputus, Diagnoosi ajal ja ravi ajal tehakse sarkoidoosiga patsientidel vedel biopsia. Seega on sarkoidoosile iseloomulik CD4/CD8 suhe > 3,5 ja seda esineb 65,7%-l 1.-2. staadiumi sarkoidoosiga patsientidest. Kopsu sarkoidoosi aktiivsuse ja ravi efektiivsuse iseloomustamiseks kasutatakse BAL-i tulemusel saadud bronhoalveolaarse loputuse endopulmonaarset tsütogrammi: aktiivse protsessi korral ulatub lümfotsüütide osakaal 80%, stabiliseerumisel väheneb see 20%.
Laboratoorsed diagnostikad
Laboratoorsed diagnostikad
Laboratoorsete tulemuste ja lisauuringute tõlgendamine
Kliiniline vereanalüüs
võib olla normi piires. Mittespetsiifiline ja samal ajal oluline on ESR-i suurenemine, mis on kõige enam väljendunud sarkoidoosi ägedate variantide korral. ESR-i lainelised muutused või mõõdukas tõus on haiguse kroonilise ja asümptomaatilise kulgemise korral võimalikud pikka aega. Leukotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres on võimalik ägeda ja alaägeda sarkoidoosi korral. Aktiivsuse tunnusteks on ka lümfopeenia. Kliinilise vereanalüüsi tõlgendamisel tuleb arvesse võtta läbiviidavat ravi. Süsteemsete steroidide kasutamisel ESR väheneb ja perifeerse vere leukotsüütide arv suureneb ning lümfopeenia kaob. Metotreksaatravi ajal on ravi ohutuse kriteeriumiks leukotsüütide ja lümfotsüütide arvu jälgimine (samaaegselt aminotransferaaside - ALT ja AST - väärtuste hindamisega). Leuko- ja lümfopeenia kombinatsioonis ALAT ja ASAT tõusuga on näidustused metotreksaadi kasutamise katkestamiseks.
Trombotsütopeenia sarkoidoosi korral esineb see maksa-, põrna- ja luuüdi kahjustusega, mis nõuab vastavaid lisauuringuid ja diferentsiaaldiagnoosi koos autoimmuunse trombotsütopeenilise purpuriga.
Neerufunktsiooni hindamine sisaldab üldist uriinianalüüsi, kreatiniini määramist, vere uurea lämmastiku määramist.
Angiotensiini konverteeriv ensüüm (ACE). Granulomatoossete haiguste korral põhjustab makrofaagide lokaalne stimulatsioon ebanormaalset AKE sekretsiooni. AKE aktiivsuse määramine veres võtab aega 5-10 minutit. Kui võtate selle uuringu jaoks veenist verd, ei tohiks te žgutti panna liiga kauaks (üle 1 minuti), kuna see moonutab tulemusi. 12 tundi enne vere võtmist ei tohi patsient juua ega süüa. ACE määramise aluseks on radioimmuunmeetod. Üle 20-aastaste inimeste puhul loetakse väärtused 18 kuni 67 ühikut liitri kohta (u/l). Noorematel inimestel kõigub AKE tase oluliselt ja seda testi tavaliselt ei kasutata. Piisava kindlusega võib kopsuprotsessi määratleda sarkoidoosina ainult siis, kui seerumi AKE aktiivsus jõuab üle 150% normaalsest. AKE aktiivsuse suurenemist vereseerumis tuleks tõlgendada sarkoidoosi aktiivsuse markerina, mitte olulise diagnostilise kriteeriumina.
C-reaktiivne valk- põletiku ägeda faasi valk, tundlik koekahjustuse indikaator põletiku, nekroosi ja vigastuse ajal. Tavaliselt alla 5 mg/l. Selle suurenemine on iseloomulik Löfgreni sündroomile ja muudele mis tahes lokaliseerimisega sarkoidoosi ägeda kulgemise variantidele.
Kaltsiumisisaldus veres ja uriinis. Normaalne seerumi kaltsiumisisaldus on järgmine: üldine 2,0–2,5 mmol/l, ioniseeritud 1,05-1,30 mmol/l; uriinis - 2,5 - 7,5 mmol / päevas; tserebrospinaalvedelikus - 1,05 - 1,35 mmol/l; süljes - 1,15 - 2,75 mmol/l. Sarkoidoosi hüperkaltseemiat peetakse aktiivse sarkoidoosi ilminguks, mis on põhjustatud D-vitamiini aktiivse vormi (1,25-dihüdroksüvitamiin D3 või 1,25(OH)2D3) ületootmisest makrofaagide poolt granulomatoosse reaktsiooni kohas. Hüperkaltsiuuria on palju tavalisem. Hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria koos väljakujunenud sarkoidoosiga on põhjus ravi alustamiseks. Sellega seoses peaksite olema ettevaatlik toidulisandite ja vitamiinikompleksidega, mis sisaldavad suuri D-vitamiini annuseid.
Kveim-Silzbachi test. Kveim Jaotus nimetatakse sarkoidoosist mõjutatud lümfisõlme koe intradermaalseks süstimiseks, millele vastuseks sarkoidoosiga patsientidel moodustub paapul, mille biopsia käigus leitakse iseloomulikud granuloomid. Louis Silzbach parandas seda testi põrna suspensiooni abil. Praegu ei soovitata seda testi laialdaselt kasutada ja seda saab kasutada hästi varustatud keskustes, mis on spetsiaalselt seotud sarkoidoosi diagnoosimisega. Kui antigeen on halvasti ette valmistatud või halvasti kontrollitud, võib see protseduur sisse viia nakkustekitaja.
Tuberkuliini test on kantud kohustuslike esmaste uuringute nimekirja nii rahvusvahelistes kui ka siseriiklikes soovitustes. Mantouxi test 2 TE PPD-L-ga aktiivse sarkoidoosi korral annab negatiivse tulemuse. SCS-i ravimisel sarkoidoosiga patsientidel, kes olid varem tuberkuloosi nakatunud, võib test olla positiivne. Negatiivne Mantouxi test on sarkoidoosi diagnoosimisel kõrge tundlikkusega. Lapsepõlves tehtud BCG vaktsineerimisel ei ole seost täiskasvanute tuberkuliinireaktsiooniga. Sarkoidoosi tuberkuliinianergia ei ole üldpopulatsioonis seotud tuberkuliinitundlikkusega. Positiivne Mantouxi test (papule 5 mm või rohkem) sarkoidoosi kahtluse korral nõuab väga hoolikat diferentsiaaldiagnoosi ja kaasuva tuberkuloosi välistamist. Diaskintesti (rekombinantse tuberkuloosi allergeeni - CPF10-ESAT6 valgu intradermaalne süstimine) tähtsus sarkoidoosis ei ole lõplikult kindlaks tehtud, kuid enamikul juhtudel on selle tulemus negatiivne.
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi välismaal
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Sarkoidoos, mida nimetatakse ka sarkoidiks, on haigus, mis hõlmab põletikuliste rakkude (granuloomide) ebanormaalset kogumit, mis võib moodustada sõlmesid erinevates elundites. Granuloomid leitakse kõige sagedamini kopsudes või nendega seotud lümfisõlmedes, kuid igaüks võib haigestuda orel. Sarkoidoos näib olevat põhjustatud immuunvastusest infektsioonile või mõnele muule vallandajale (nimetatakse keskkonnaantigeeniks), mis jätkub ka pärast esmase infektsiooni või muu antigeeni eemaldamist keskkonnast. keha. Enamikul juhtudel on see ravitav ilma meditsiinilise sekkumiseta, kuid mõnel juhul põhjustab see pikaajalisi tagajärgi või muutub eluohtlikuks ja nõuab meditsiinilist sekkumist, enamasti ravimitega. 1-alfa, 25(OH)2-vitamiin D3 on sarkoidoosi korral vere kõrge kaltsiumisisalduse peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2-vitamiini D3 sünteesis.
... kirjeldas samu nahamuutusi, kuid ei ole seotud külmakahjustusega. Mitmetes töödes 1914.-1917. Schaumann näitas selle haiguse süsteemset olemust. (Becki tõbi, healoomuline lümfogranulomatoos, healoomuline granuloom) 1889. aastal kirjeldas Besnier nahamuutusi lokaliseeritud...Ravi on tavaliselt ette nähtud leevendamiseks sümptomid ja seega ei muuda otseselt haiguse kulgu. Selline ravi koosneb tavaliselt põletikuvastastest ravimitest, nagu ibuprofeen või aspiriin. Kui seisund areneb nii kaugele, et see on progresseeruv ja/või eluohtlik, hõlmab ravi enamasti steroide, nagu prednisoon või prednisoloon. Lisaks saab kasutada ravimid, mida kasutatakse kõige sagedamini vähi raviks ja immuunsüsteemi pärssimiseks, nagu metotreksaat, asatiopriin ja leflunomiid. Keskmine suremus on ravimata juhtudel alla 5%.
IN USA haigus mõjutab kõige sagedamini Põhja-Euroopa (eriti Skandinaavia või Islandi) või Aafrika/Aafrika Ameerika päritolu inimesi vanuses 20–29 aastat, kuigi see võib olla mõjutatud Inimene mis tahes rassist või vanuserühmast. Jaapan Sarkoidoosi esinemissagedus on madalam kui USA-s, kuigi neil inimestel on haigus agressiivsem ja haiged on sageli süda. Jaapanlastel esineb haripunkti esinemissagedus erinevas vanuses - 25-40 aastat. Haigus areneb ligikaudu 2 korda sagedamini naistel, kellel see sageli kulgeb agressiivsemalt. Sarkoid on arengumaades sageli valesti diagnoositud kui tuberkuloos, kuna selle sümptomid sarnanevad sageli tuberkuloosiga.
Märgid ja sümptomid
Sarkoidoos on süsteemne põletikuline haigus, mis võib mõjutada mis tahes organit, kuigi see võib olla asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult ligikaudu 5% juhtudest. Iseloomulikud sümptomid on tavaliselt ebamäärased ja hõlmavad väsimus(ei leevendu unega; esineb 66% juhtudest), kaalulangus, energiapuudus, liigesevalu ja valu (mis esineb ligikaudu 70% juhtudest), artriit (14–38% inimestest), silmade kuivus, turse põlved, ähmane nägemine, õhupuudus, kuiv, häkkiv köha või kahju nahka. Harvematel juhtudel võivad inimesed verd välja köhida. Nahasümptomid ulatuvad löövetest ja sõlmedest (väikesed punnid) erüteemi, rõngakujulise granuloomi või luupuse pernio-ni. Sarkoidoos ja vähk võivad üksteist jäljendada, mistõttu on raske eristada.
Nodoosse erüteemi, kahepoolse hilar-lümfadenopaatia ja liigesevalu kombinatsiooni nimetatakse Löfgreni sündroomiks, mille prognoos on suhteliselt soodne. Seda haigusvormi esineb Skandinaavia patsientidel palju sagedamini.
Hingamisteed
Tänapäeval peetakse sarkoidoosi kõige levinumaks ilminguks lokaliseerimist kopsudes. Vähemalt 90% ohvritest kogevad kopsukahjustusi. Üldiselt tekivad peaaegu 50% juhtudest püsivad kopsuhäired ja 5-15% progresseeruvad. fibroos kopsu parenhüüm. Kopsu sarkoidoos on peamiselt interstitsiaalne kopsuhaigus, mille puhul põletikulised protsessi hõlmab alveoole, bronhe ja väikeseid veresooni laevad. Füüsiline läbivaatusägedatel ja alaägedatel juhtudel näitab see reeglina kuiva räiget. Vähemalt 5% inimestest põeb pulmonaalset arteriaalset hüpertensiooni. Harvem võib esineda häireid ülemistes hingamisteedes (sh kõris, neelus, ninakõrvalurgetes), mis esineb 5-10% juhtudest.
Kopsu sarkoidoosi võib jagada neljaks etapiks. 0. staadium – ilma rindkeresisese haaratuseta. I etapp - kahepoolne basaal Lümfisõlmed. II etapp - kopsu parenhüüm. III etapp – kopsuinfiltraadid koos fibroosiga. IV staadium on lõppstaadiumis kopsuhaigus koos kopsufibroosi ja tühimiku moodustumisega.
Nahk
Haigus mõjutab nahka 9-37% inimestest. Kopsude järel on nahk teine kõige sagedamini kahjustatud organ. Kõige levinumad nahakahjustused on sõlmeline erüteem, naastud, makulopapulaarsed lööbed, luupus pernio ja nahaalused sõlmed. Ravi ei ole vaja, kuna kahjustused taanduvad tavaliselt 2–4 nädala jooksul spontaanselt. Kuigi see võib olla inetu, põhjustab naha sarkoidoos harva tõsiseid probleeme. Peanaha sarkoidoos avaldub hajusa või fokaalse juuste väljalangemisena.
Silmad
Silmakahjustused tekivad ligikaudu 10-90% juhtudest. Oftalmiliste ilmingute hulka kuuluvad uveiit, uveoparotiit ja võrkkesta põletik, mis võivad põhjustada nägemisteravuse kaotust või pimedaksjäämist. Oftalmilise sarkoidoosi kõige levinum ilming on uveiit. Eesmise uveiidi, mumpsi, VII kraniaalnärvi halvatuse ja palaviku kombinatsiooni nimetatakse uveoparotiidpalavikuks või Heerfordi sündroomiks. Täheldatud arengut sõlm skleras, mis on seotud sarkoidoosiga.
Süda
Südamekahjustuse levimus selle haiguse korral on erinev ja sõltub suuresti rassist. Seega kogeb Jaapanis enam kui 25% sarkoidoosi põdevatest inimestest sümptomaatilist südamehaigust, samas kui USA-s ja Euroopas on südamehaigus vaid umbes 5% juhtudest. USA-s on lahkamisel südamehaare esinemissagedus umbes 20-30%, Jaapanis aga 60%. Südame sarkoidoosi ilmingud võivad ulatuda asümptomaatilisest juhtivuse häiretest kuni surmaga lõppevate ventrikulaarsete arütmiateni. Juhtivuse häired esinevad kõige sagedamini sarkoidoosi kardiaalsete ilmingutena ja võivad hõlmata täielikku südameblokaadi. Lisaks juhtivuse häiretele tekivad sageli ventrikulaarsed arütmiad, mis esinevad ligikaudu 23%-l südamehaigusega inimestest. Äkiline südametegevus surma ventrikulaarse arütmia või täieliku südameblokaadi tõttu – harva tüsistus Kardiosarkoidoos. Kardiosarkoidoos võib põhjustada fibroosi, granuloomide moodustumist või vedeliku kogunemist südame interstitsiumis või kahe esimese kombinatsiooni.
Närvisüsteem
Haigus võib mõjutada närvisüsteemi mis tahes osa. Sarkoidoos, mis mõjutab närvisüsteemi, on tuntud kui neurosarkoidoos. Kõige sagedamini kahjustatud piirkonnad on kolju närvid, mis moodustab ligikaudu 5–30% neurosarkoidoosi juhtudest, ja perifeerse näonärvi halvatus, sageli kahepoolne, on sarkoidi kõige levinum närvisüsteemi ilming. See tekib ootamatult ja on tavaliselt ajutine. Kesknärvisüsteemi haaratus esineb 10-25% juhtudest. Teisteks neurosarkoidoosi levinud ilminguteks on nägemisnärvi düsfunktsioon, suulae düsfunktsioon, papilledeem, neuroendokriinsed muutused, kuulmiskahjustus, hüpotalamuse ja hüpofüüsi häired, krooniline meningiit ja perifeerne neuropaatia. Müelopaatia, seljaaju kahjustus, esineb ligikaudu 16–43% neurosarkoidoosi juhtudest ja seda seostatakse sageli neurosarkoidoosi alatüüpide halva prognoosiga. Kõige soodsama prognoosiga kaldub omakorda olema sarkoidoosist põhjustatud näohalvatus ja äge meningiit. Teine levinud leid neuroloogilise kaasatusega sarkoidoosi puhul on väikese autonoomse või sensoorse kiu neuropaatia. Neuroendokriinne sarkoidoos moodustab umbes 5–10% neurosarkoidoosi juhtudest ja võib põhjustada diabeedi insipidust, menstruaaltsükli muutusi ja hüpotalamuse düsfunktsiooni. Viimane võib põhjustada kehatemperatuuri, meeleolu ja prolaktiini taseme muutusi.
Endokriinsed ja eksokriinsüsteemid
Sarkoidi korral suureneb prolaktiini tase sageli ja 3–32% juhtudest täheldatakse hüperprolaktineemiat. Selle tagajärjeks on naistel sageli amenorröa, galaktorröa või mitte-puerperaalne mastiit. See põhjustab sageli ka 1,25-dihüdroksü-D-vitamiini, D-vitamiini aktiivse metaboliidi sisalduse suurenemist, mis tavaliselt hüdrolüüsitakse neerudes, kuid sarkoidoosiga patsientidel võib D-vitamiini hüdroksüülimine toimuda väljaspool neere, eriti immuunrakkudes. leitud neerude poolt moodustatud granuloomides.haigestumisega. 1 alfa, 25 (OH) 2D3 on sarkoidoosi hüperkaltseemia peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2D3 sünteesis. Hüperkaltsiuuriat (liigne kaltsiumi eritumine uriiniga) ja hüperkaltseemiat (kaltsiumisisalduse suurenemine veres) täheldatakse<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.
Parotiidnäärme suurenemine esineb ligikaudu 5-10% inimestest. Reeglina on kaasamine kahepoolne. Nääre pole enamasti valulik, vaid elastne ja sile. Võimalik suukuivus; haigus mõjutab harva teisi eksokriinseid näärmeid. Silmad, nende näärmed või kõrvasüljenäärmed on kahjustatud 20-50% juhtudest.
Seedetrakti ja urogenitaalsüsteemid
Seedetrakti sümptomaatilist haaratust esineb vähem kui 1%-l inimestest (see välistab maks) ja haigus mõjutab kõige sagedamini magu, kuigi väikesel protsendil juhtudest võib see mõjutada ka peen- või jämesoolt. Lahkamise uuringud on leidnud seedetrakti haaratust vähem kui 10% inimestest. Need juhtumid jäljendavad tõenäoliselt Crohni tõbe, mis on sagedamini esinev granulomatoosne haigus, mis mõjutab soolestikku. Lahkamisel on peaaegu 1–3% inimestest pankrease haaratuse tunnuseid. Sümptomaatiline neerukahjustus esineb ainult 0,7% juhtudest, kuigi lahkamise käigus leitakse neerukahjustuse tõendeid 22% inimestest ja see esineb ainult krooniliste haiguste korral. Neerude sümptomaatiline haaratus avaldub reeglina nefrokaltsinoosi kujul, millele järgneb tema Kõige tavalisem tüüp on granulomatoosne interstitsiaalne nefriit, mis väljendub kreatiniini kliirensi ja proteinuuria vähenemisena. Vähem tõenäoliselt mõjutatud lisad munandid, eesnäärme , munasarjad, munajuhad, emakas või häbe, viimasel juhul on võimalik häbeme sügelus. 5% juhtudest tuvastab lahkamine munandite kaasatuse. Meestel võib sarkoidoos põhjustada viljatust.
Umbes 70% inimestest on maksas granuloomid, kuigi ainult 20–30% juhtudest näitavad selle fakti kajastamiseks kõrvalekaldeid maksafunktsiooni testides. 5-15% inimestest tuvastatakse hepatomegaalia, see tähendab maksa suurenemine. Ainult 5-30% maksakahjustuse juhtudest on sümptomaatilised. Tavaliselt peegeldavad need muutused kolestaatilist mustrit ja hõlmavad leeliselise fosfataasi kõrgenenud taset (kõige levinum kõrvalekalle). normid maksafunktsiooni testides sarkoidoosi korral), samas kui bilirubiini ja aminotransferaasi sisaldus on vaid veidi tõusnud. Kollatõbi on haruldane.
Hematoloogilised ja immunoloogilised muutused
Ebanormaalsed CBC-d on tavalised, moodustades rohkem kui 50% juhtudest, kuid ei ole diagnostilised. Lümfopeenia on sarkoidoosi kõige levinum hematoloogiline kõrvalekalle. Aneemia esineb umbes 20% sarkoidi põdevatel inimestel. Leukopeenia on vähem levinud ja seda esineb veelgi vähematel inimestel, kuid see on harva tõsine. Trombotsütopeenia ja hemolüütiline aneemia on üsna haruldased. Splenomegaalia puudumisel võib leukopeenia peegeldada luuüdi kaasatust, kuid kõige levinum mehhanism on vere T-rakkude ümberjaotumine haiguskohtadesse. Muud mittespetsiifilised leiud hõlmavad monotsütoosi, mis esineb enamikul sarkoidijuhtumitel, ja maksaensüümide või aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemist. Sarkoidoosi põdevatel inimestel on sageli immunoloogilised kõrvalekalded, näiteks allergia testitavatele antigeenidele, nagu Candida või puhastatud valguprodukt (PPD). Polüklonaalne hüpergammaglobulineemia on ka selle haiguse puhul üsna tavaline immunoloogiline kõrvalekalle.
Suurenenud lümfisõlmed on sarkoidoosi korral tavalised ja esinevad 15% patsientidest. Intratorakaalsete sõlmede suurus suureneb 75-90% inimestest. See hõlmab tavaliselt hilar-sõlme, kuid kõige sagedamini on kaasatud paratrahheaalsed sõlmed. Perifeerne lümfadenopaatia on väga levinud, eriti emakakaela (tavaliselt pea ja kaela), aksillaarsete, epitrohleaarsete ja kubemesõlmede puhul. Umbes 75% juhtudest esineb põrna mikroskoopilise haaratusega ja ainult 5-10% juhtudest ilmneb splenomegaalia.
Luud, liigesed ja lihased
Luude seotust sarkoidoosiga täheldatakse 1-13% juhtudest. 5-15% juhtudest mõjutab haigus luu-, liigese- või lihaskoe.
Video sarkoidoosi kohta
Sarkoidoosi põhjused
Haiguse täpne põhjus jääb ebaselgeks. Praegune tööhüpotees on, et geneetilise vastuvõtlikkusega inimestel põhjustab sarkoidoosi immuunvastuse muutused pärast kokkupuudet keskkonna-, töö- või nakkustekitajatega. Mõnel juhul võib alustada ravi TNF-i inhibiitoritega, nagu etanertsept.
Geneetiline
Sarkoidoosi pärilikkus on rassiti erinev; näiteks umbes 20% haigust põdevatest afroameeriklastest on pereliige, valgete ameeriklaste puhul aga umbes 5%. Geneetilise tundlikkuse uuringud on tuvastanud palju kandidaatgeene, kuid edasistes uuringutes on kinnitust leidnud vaid mõned ning usaldusväärsed geneetilised markerid on teadmata. Praegu on kõige huvitavam kandidaat BTNL2 geen. Samuti uuritakse mitmeid HLA-DR riskialleele. Püsiva sarkoidoosi korral on haigusega seotud HLA haplotüüp HLA-B7-DR15 või nende kahe lookuse vaheline teine geen. Ebastabiilse haiguse korral täheldati tugevat geneetilist seost HLA-DR3-DQ2-ga.
Nakkusohtlik
Mitmed nakkusetekitajad näivad olevat oluliselt seotud sarkoidoosiga, kuid ühtegi teadaolevatest seostest ei saa pidada piisavalt spetsiifiliseks, et viidata otsesele põhjuslikule rollile. Peamised kaasatud nakkusetekitajad on mükobakterid, seened, borrelia ja riketsia. Hiljutises metaanalüüsis, milles vaadeldi mükobakterite rolli sarkoidoosis, leiti, et neid esines 26,4% juhtudest, kuid metaanalüüs tuvastas ka võimaliku avaldamise kõrvalekalde. tulemused vajavad täiendavat kinnitust. Mycobacterium tuberculosis katalaasi peroksidaas on tuvastatud kui võimalik sarkoidoosi antigeeni katalüsaator. Samuti on teatatud haiguse edasikandumisest elundisiirdamise teel.
Autoimmuunne
Autoimmuunhäirete seost on täheldatud korduvalt. Selle seose täpne mehhanism ei ole teada, kuid mõned tõendid toetavad hüpoteesi, et see on Th1 lümfokiinide rohkuse tagajärg. Progressiooni mõõtmiseks kasutasime testid naha hiline ülitundlikkus.
Patofüsioloogia
Granulomatoosset põletikku iseloomustab eelkõige monotsüütide, makrofaagide ja aktiveeritud T-lümfotsüütide kuhjumine koos peamiste põletikumediaatorite TNF, IFN-y, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- suurenenud tootmisega. 18, IL-23 ja TGF-β, mis näitab Th1-vahendatud immuunvastust. Sarkoidoos avaldab paradoksaalset mõju põletikulistele protsessidele. Seda iseloomustab makrofaagide ja CD4 abistaja T-rakkude suurenenud aktivatsioon, mis põhjustab põletiku kiirenemist, kuid immuunne. reaktsioon antigeensele stimulatsioonile nagu tuberkuliin, on alla surutud. See samaaegse hüper- ja hüpofunktsiooni paradoksaalne seisund viitab anergia seisundile. Anergia võib põhjustada ka infektsioonide ja vähi suurenenud riski.
Sarkoidsete granuloomide perifeeria reguleerivad T-rakud näivad pärssivat IL-2 sekretsiooni, mis arvatavasti kutsub esile anergiaseisundi, takistades antigeenispetsiifilisi mäluvastuseid. Sarkoidoosis leitud Schaumanni kehad on granuloomi osana Langhansi hiiglaslikes rakkudes sisalduvad kaltsiumi- ja valgusisaldused.
Kuigi TNF näib mängivat granuloomide moodustumisel olulist rolli (mida toetab avastus, et mükobakteriaalsete granuloomide moodustumise loommudelites pärsib TNF-i või IFN-y produktsiooni pärssimine granuloomide moodustumist), võib sarkoidoos esineda ja esineb ikka veel inimestel, keda ravitakse TNF-i antagonistidega. nagu etanertsept. Tõenäoliselt mängivad selle haiguse patofüsioloogias rolli ka B-rakud. Lahustuvate HLA I klassi antigeenide ja ACE sisaldus seerumis on sarkoidoosiga inimestel kõrgem. Sarnaselt kipub CD4/CD8 T-rakkude suhe bronhoalveolaarses loputuses olema kõrgem kopsusarkoidiga inimestel (tavaliselt >3,5), kuigi see võib mõnel juhul olla normaalne või isegi ebanormaalselt madal. On leitud, et AKE tasemed on üldiselt korrelatsioonis üldise granuloomikoormusega.
Sarkoidoosist on teatatud ka HIV-i immuunrekonstitutsiooni sündroomi osana, st kui inimesed saavad HIV-ravi, taastub nende immuunsüsteem ja selle tulemusena hakkab see ründama oportunistlike infektsioonide antigeene, mis on tabatud enne nimetatud taastamist, ja sellest tulenevat immuunsüsteemi. vastuse põhjused kahju terved kuded.
Diagnostika
Sarkoidoosi diagnoos tehakse välistamise teel, kuna selle seisundi jaoks puuduvad spetsiifilised testid. Sarkoidoosi välistamiseks, kui sellega kaasnevad kopsusümptomid, võite kasutada röntgen rindkere, CT rindkere, CT biopsia, PET, mediastinoskoopia, avatud kopsu biopsia, bronhoskoopia koos biopsiaga, endobronhiaalne Ultraheli ja endoskoopiline ultraheli mediastiinumi lümfisõlme FNC-ga. Lümfisõlmede biopsiate kudedele tehakse nii voolutsütomeetria, et välistada vähk, kui ka spetsiaalne värvimine (AFB plekk ja Gomori meteenamiini hõbevärv), et välistada mikroorganismid ja seened.
Sarkoidoosi seerumimarkeriteks on seerumi amüloid A, lahustuv retseptor interleukiin 2, lüsosüüm, angiotensiini konverteeriv aine ensüüm ja glükoproteiin KL-6. Sarkoidoosi jälgimiseks kasutatakse angiotensiini konverteerivat ensüümi veres. BAL-vedelikus võib olla kõrgenenud (vähemalt 3,5-kordne) CD4/CD8 T-rakkude suhe, mis viitab (kuid mitte tõendile) kopsusarkoidile. Vähemalt ühes uuringus korreleerus indutseeritud röga CD4/CD8 ja TNF taseme suhe loputusvedeliku suhtega.
Diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad metastaatilised haigused, lümfoom, septiline emboolia, reumatoidsõlmed, granulomatoos polüangiidiga, tuulerõuged, tuberkuloos ja ebatüüpilised infektsioonid, nagu mükobakterite kompleks, tsütomegaloviirus ja krüptokokk. Sarkoidoosi aetakse kõige sagedamini segi neoplastiliste haigustega, nagu lümfoom, või häiretega, mida iseloomustab ka mononukleaarsete rakkude granulomatoosne põletik, nagu mükobakteriaalsed ja seenhaigused.
Muutused rindkere röntgenpildil jagunevad neljaks etapiks:
- 1. etapp: hilar lümfadenopaatia
- 2. etapp: hilaarne lümfadenopaatia ja retikulonodulaarsed infiltraadid
- 3. etapp: kahepoolsed kopsuinfiltraadid
- 4. etapp: fibrotsüstiline sarkoidoos, tavaliselt koos rindade tagasitõmbumisega, tsüstilised ja bulloossed muutused
Kuigi 1. staadiumi röntgenileiudega inimestel on tavaliselt haiguse ägedad või alaägedad pöörduvad vormid, on 2. ja 3. staadiumiga inimestel sageli krooniline progresseeruv haigus; need mudelid ei esinda sarkoidoosi järjestikuseid "etappe". Seoses sellega, välja arvatud epidemioloogilistel eesmärkidel, pakub see röntgenikiirguse klassifikatsioon peamiselt ajaloolist huvi.
Valgete sarkoidoosi puhul on kõige sagedamini teatatud esmasteks sümptomiteks rindkere lümfadenopaatia ja sõlmeline erüteem. Selles populatsioonis on gastrocnemius lihase biopsia õige diagnoosimise kasulik vahend. Mittekasseeruvate epitelioidsete granuloomide esinemine gastrocnemius'e lihaste proovides on sarkoidoosi lõplik tõend, nagu ka teised tuberkuloid- ja seenhaigused, mida selles lihases histoloogiliselt esineb äärmiselt harva.
Klassifikatsioon
Eksperdid on tuvastanud järgmised sarkoidoosi tüübid:
- rõngakujuline
- erütrodermiline
- ihtüosoform
- hüpopigmenteeritud
- Löfgreni sündroom
- luupus pernio
- morpheaform
- limane
- neurosarkoidoos
- papulaarne
- armi sarkoidoos
- nahaalune
- süsteemne
- haavandiline
Sarkoidoosi ravi
Enamik inimesi (>75%) vajab ainult sümptomaatilist ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPVA-d), nagu ibuprofeen või aspiriin. Kopsu sümptomitega inimestel jälgitakse aktiivselt kopsusarkoidoosi, välja arvatud juhul, kui hingamispuudulikkus on laastav, tavaliselt 2–3 kuud ilma ravita; kui põletik iseenesest ei taandu, alustatakse raviga. Kortikosteroidid, tavaliselt prednisoloon või prednisoloon, on olnud standardraviks juba aastaid. Mõnel patsiendil võib selline ravi haiguse progresseerumist aeglustada või peatada, kuid teised inimesed ei allu steroidravile. Kortikosteroidide kasutamine kerge haiguse korral on vastuoluline, sest paljudel juhtudel taandub haigus iseenesest. Hoolimata nende laialdasest kasutamisest on kortikosteroidide kasutamist toetavad tõendid parimal juhul nõrgad.
Raskeid sümptomeid ravitakse tavaliselt kortikosteroididega, kuigi sageli kasutatakse alternatiivina steroide säästvaid aineid, nagu asatiopriin, metotreksaat, mükofenoolhape ja leflunoomia. Neist metotreksaat on kõige laialdasemalt kasutatav ja uuritud. Metotreksaati peetakse neurosarkoidoosi esmavaliku raviks, sageli kombinatsioonis kortikosteroididega. Pikaajalist ravi selle ravimiga seostatakse maksakahjustusega 10% inimestest ja seetõttu võib see olla oluline probleem maksakahjustusega inimestel, mis nõuab regulaarset jälgimist maksafunktsiooni testide kaudu. Lisaks võib metotreksaat põhjustada kopsutoksilisust (kopsukahjustust), kuigi see on üsna haruldane ja võib sagedamini põhjustada sarkoidoosist tingitud leukopeeniat. Nende ohutusprobleemide tõttu soovitatakse metotreksaati sageli toksilisuse vältimiseks kombineerida foolhappega. Ravi asatiopriiniga võib samuti põhjustada maksakahjustusi. Leflunomiidi kasutatakse metotreksaadi asendajana, võib-olla selle oletatava kopsutoksilisuse vähenemise tõttu. Mükofenoolhapet on edukalt kasutatud haiguse vaskulaarse vormi, neurosarkoidoosi (eriti kesknärvisüsteemi haaratuse korral; minimaalselt efektiivne müopaatia korral) ja kopsusarkoidoosi korral.
Kuna granuloomid on põhjustatud immuunsüsteemi rakkude, eriti T-rakkude kuhjumisest, on mõningast edu saavutatud immunosupressantide (tsüklofosfamiid, kladribiin, kloorambutsiil, tsüklosporiin), immunomoduleerivate ainete (pentoksüfülliin ja talidomiid) ja kasvajavastase nekroosifaktori (nt infliksimab) kasutamisel. , etanertsept). , golimumab ja adalimumab).
Kliinilises uuringus ei näidanud tsüklosporiin kombinatsioonis prednisooniga märkimisväärset kasu prednisooni monoteraapiaga võrreldes kopsusarkoidoosiga inimestel, kuigi on tõendeid suurenenud toksilisusest tsüklosporiini lisamise tõttu steroididele, sealhulgas infektsioonid, pahaloomulised kasvajad (vähk), hüpertensioon, ja neerufunktsiooni häired. Sarnaselt kasutatakse kloorambutsiili ja tsüklofosfamiidi harva sarkoidoosi ravis nende kõrge toksilisuse tõttu, eriti nende potentsiaali tõttu põhjustada pahaloomulisi kasvajaid. Kliinilistes uuringutes on infliksimabi edukalt kasutatud kopsusarkoidoosi raviks mitmel inimesel. Seevastu etanertsept ei näidanud paaris kliinilises uuringus märkimisväärset efektiivsust veresoonte sarkoidoosiga inimestel. Samuti ei näidanud golimumab kasu kopsusarkoidoosiga patsientidel. Üks adalimumabi kliiniline uuring näitas ravivastust ligikaudu pooltel katsealustel, mida võib täheldada ka infliksimabi puhul, kuid kuna adalimumab on paremini talutav, võib see olla infliksimabile eelistatavam.
Ursodeoksükoolhapet on edukalt kasutatud maksaga seotud juhtude raviks. Talidomiidi on kliinilises uuringus edukalt testitud ka refraktaarse pernio luupuse ravina, mis võib olla seotud selle TNF-i vastase toimega, kuigi selle efektiivsust kopsusarkoidoosi vastu kliinilises uuringus ei täheldatud. Nahahaigust saab edukalt ravida malaariavastaste ravimitega (nagu klorokviin ja hüdroksüklorokiin) ning tetratsükliini antibiootikumi minotsükliiniga. Malaariavastased ravimid on samuti näidanud efektiivsust sarkoidoosiga seotud hüperkaltseemia ja neurosarkoidoosi ravis. Malaariavastaste ravimite pikaajalist kasutamist piirab aga nende potentsiaal põhjustada pöördumatut pimedaksjäämist ja seega vajadus korrapärase oftalmoloogilise läbivaatuse järele. See toksilisus on hüdroksüklorokviinil üldiselt väiksem kui klorokviinil, kuigi hüdroksüklorokviin võib häirida glükoosi homöostaasi.
Hiljuti on sarkoidoosi ravis testitud selektiivseid fosfodiesteraas 4 (PDE4) inhibiitoreid, nagu apremilast (talidomiidi derivaat), roflumilast ja vähem alatüübi selektiivset PDE4 inhibiitorit pentoksüfülliini. Väikeses avatud uuringus saavutati edukaid tulemusi naha sarkoidoosi ravis apremilastiga. Pentoksüfülliini on edukalt kasutatud ägeda haiguse raviks, kuigi selle kasutamist piirab suuresti selle seedetrakti toksilisus (peamiselt iiveldus , oksendama, kõhulahtisus). Juhtumiaruanded on toetanud rituksimabi, CD20-vastase monoklonaalse antikeha, efektiivsust ja praegu on käimas atorvastatiini kliiniline uuring sarkoidoosi raviks. On teatatud, et AKE inhibiitorid kutsuvad esile naha sarkoidoosi taandumise ja kopsuvormi paranemise, sealhulgas kopsufunktsiooni paranemise, kopsuparenhüümi remodelleerumise ja kopsufibroosi ennetamise ühes juhtumis. On leitud, et nikotiini plaastritel on sarkoidoosiga patsientidel põletikuvastane toime, kuigi haigust modifitseeriv toime nõuab täiendavaid uuringuid. Ühes kliinilises uuringus on tõestatud, et antimükobakterite ravi (ravimid, mis tapavad mükobaktereid, tuberkuloosi ja leepra tekitajaid) on osutunud tõhusaks kroonilise nahasarkoidoosi ravis. Ühes väikeses uuringus prooviti varajase eduga ka kvertsetiini kopsusarkoidi raviks.
Oma ebatavalise olemuse tõttu on meeste suguelundite sarkoidoosi ravi vastuoluline. Seega hõlmab diferentsiaaldiagnoos munandivähki, mistõttu mõned eksperdid soovitavad orhiektoomiat isegi siis, kui teistes elundites on tõendeid sarkoidoosi kohta. Uus lähenemisviis soovitas munandi, adnexa biopsiat ja suurima kahjustuse resektsiooni.
Prognoos
Haigus võib taanduda spontaanselt või muutuda krooniliseks ägenemiste ja remissioonidega. Mõnel inimesel võib see areneda kopsufibroosiks ja surmani. Ligikaudu pooled juhtudest mööduvad ilma ravita või lahenevad 12–36 kuu jooksul ja enamikul juhtudel 5 aasta jooksul. Mõnel juhul võib haigus siiski püsida mitu aastakümmet. Kaks kolmandikku inimestest saavutab remissiooni 10 aasta jooksul pärast diagnoosimist. Kui on haaratud süda, on prognoos üldiselt ebasoodsam, kuigi kortikosteroidid näivad olevat tõhusad atrioventrikulaarse juhtivuse parandamisel. Aafrika ameeriklaste jaoks on prognoos üldiselt ebasoodsam kui valgete ameeriklaste jaoks. Selle haigusega inimestele on risk vähi, eriti kopsuvähi, lümfoomi ja muude sarkoidoosist mõjutatud organite areng. Sarkoidoos-lümfoomi sündroomi korral kaasneb sarkoidiga lümfoproliferatiivsete häirete, näiteks mitte-Hodgkini lümfoomi, areng. Seda võib seostada sarkoidoosi korral esinevate peamiste immunoloogiliste kõrvalekalletega. See võib järgneda ka vähile või ilmneda samaaegselt vähiga. On teatatud, et karvrakuline leukeemia, äge müeloidleukeemia ja äge müeloidleukeemia on seotud sarkoidoosiga.
Epidemioloogia
Sarkoidoos mõjutab kõige sagedamini mõlemast soost noori täiskasvanuid, kuigi uuringud on teatanud rohkem juhtudest naistel. Esinemissagedus on kõrgeim alla 40-aastastel ja haripunktis 20–29-aastastel; teist tippu täheldatakse üle 50-aastastel naistel.
Sarkoid esineb kogu maailmas kõigis rassides, keskmiselt 16,5 juhtu 100 000 mehe kohta ja 19 juhtu 100 000 naise kohta. See haigus on kõige levinum Põhjamaades ning suurim iga-aastane haigestumus (60 100 000 kohta) on Rootsis ja Islandil. Ühendkuningriigis on levimus 16 juhtu 100 000 kohta. USA-s esineb haigust sagedamini Aafrika päritolu inimestel kui valgetel, aastased esinemissagedused on vastavalt 35,5 ja 10,9 100 000 kohta. Sarkoidoos on vähem levinud Lõuna-Ameerikas, Indias, Hispaanias, Kanadas ja Filipiinidel. Kõrgem võimalik tundlikkus sarkoidoosi vastu tsöliaakiaga patsientidel. On pakutud seost kahe häire vahel.
Lisaks täheldatakse sarkoidoosist mõjutatud isikutel hooajalist klastrite moodustumist. Kreekas diagnoositakse umbes 70% juhtudest igal aastal märtsis ja mais, Hispaanias umbes 50% juhtudest aprillist juunini ning Jaapanis diagnoositakse haigus peamiselt juunis ja juulis.
Erinevused levimuses kogu maailmas võivad olla vähemalt osaliselt tingitud sõeluuringuprogrammide puudumisest mõnes maailma piirkonnas ja neid varjavad muud granulomatoossed haigused, nagu tuberkuloos, mis võivad segada sarkoidoosi diagnoosimist seal, kus need on levinud. Lisaks võib eri rahvusest inimeste vahel esineda erinevusi haiguse raskusastmes. Mõned uuringud viitavad sellele, et Aafrika päritolu inimestel võivad haiguse sümptomid olla raskemad ja hajusamad kui valgenahalistel, kellel on suurem tõenäosus asümptomaatiliseks haiguseks. Manifestatsioonid näivad veidi varieeruvat sõltuvalt rassist ja soost. Erüteem esineb meestel palju sagedamini kui naistel ja valgenahalistel kui teistel rassidel. Jaapanlastel on tõenäolisem silma- ja südamekahjustused.
Sarkoidoos esineb sagedamini teatud elukutsete esindajate seas, nimelt tuletõrjujate, pedagoogide, sõjaväelaste, inimeste seas, kes töötavad tööstusharudes, kus pestitsiidid, õiguskaitseorganid ja meditsiinitöötajad. 11. septembri rünnakutele järgnenud aastal neljakordistus sarkoidoosi levimus (86 juhtumini 100 000 kohta).
Lugu
Seda haigust kirjeldas esmakordselt 1877. aastal dermatoloog Jonathan Hutchinson kui haigusseisundit, mis põhjustab punetust, tõusnud. lööve näol, kätel ja kätel. Aastal 1888 võttis teine dermatoloog Ernest Besnier kasutusele termini "luupus süvenenud". Hiljem 1892. aastal määrati luupus pernio histoloogia. 1902. aastal kirjeldas luukahjustusi esmakordselt kolmest arstist koosnev rühm. Aastatel 1909–1910 Uveiiti kirjeldati esmakordselt sarkoidoosi puhul ja seejärel märkis dr Schaumann 1915. aastal, et see on süsteemne seisund. Samal aastal kirjeldati ka kopsuhaaret. 1937. aastal kirjeldati esmakordselt uveoparotiidset palavikku ja 1941. aastal Löfgreni sündroomi. 1958. aastal toimus esimene rahvusvaheline sarkoidoosi konverents Londonis ja 1961. aastal USA-s Washingtonis samalaadne üritus. Seda nimetatakse ka Besnier-Becki haiguseks või Besnier-Beck-Schaumanni haiguseks.
Sarkoidoos ühiskonnas ja kultuuris
Sarkoidoosi ja muude granulomatoossete haiguste maailma ühendus (WASOG) on selle haiguse ja sellega seotud seisundite diagnoosimise ja raviga tegelevate arstide organisatsioon. WASOG annab välja ajakirja Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Lisaks on Sarkoidoosiuuringute Fond (FSR) pühendunud haiguse ja selle võimalike ravimeetodite teadusuuringute toetamisele.
Muretseti, et Maailma Kaubanduskeskuse rusudes töötavatel päästjatel on suurenenud sarkoidoosirisk.
2014. aastal märgiti Briti meditsiiniajakirjale Lancet saadetud kirjas, et Prantsuse revolutsioonijuht Maximilien Robespierre kannatas sarkoidoosi all, ja viitas sellele, et seisund põhjustas tema terroririigi juhina oleku ajal märgatava halvenemise.
Etümoloogia
Sõna sarkoidoos pärineb kreeka sõnast sarcο, "liha", järelliitest -eidos, mis tähendab "tüüpi", "sarnaneb" või "sarnane" ja -sis, mis on tavaline järelliide kreeka keeles, mis tähendab "seisund". Seega tähendab kogu sõna "toorest liha meenutavat olekut". Esimesed sarkoidoosi juhtumid tuvastati Skandinaavias 19. sajandi lõpus. uue patoloogilise üksusena, mis avaldub nahasarkoome meenutavate nahasõlmedena, siit ka algne nimetus.
Rasedus
Sarkoidoos üldiselt ei sega edukat rasedust ja sünnitust; östrogeeni taseme tõus sel perioodil võib avaldada isegi kerget positiivset immunomoduleerivat toimet. Enamikul juhtudel on haiguse kulg rasedusest sõltumatu, mõnel juhul paraneb ja väga harvadel juhtudel sümptomid süvenevad, kuigi tuleb märkida, et mitmed immunosupressiivsed ravimid (nagu metotreksaat, tsüklofosfamiid, asatiopriin) kortikosteroidiresistentne sarkoidoos on teratogeenne.