Arm naise emakal pärast keisrilõiget. Kõige olulisem asi emaka armi kohta

Emaka seina histoloogiliselt muutunud piirkond, mis moodustub pärast selle kahjustust kirurgiliste ja diagnostiliste sekkumiste või trauma ajal. See ei ole mitterasedatel naistel kliiniliselt ilmne. Raseduse ja sünnituse ajal võib seda komplitseerida vastavate sümptomitega rebend. Armkoe seisundi hindamiseks kasutatakse hüsterograafiat, hüsteroskoopiat ja vaagnaelundite ultraheli. Ähvardava rebendi korral on soovitatav kasutada loote seisundi dünaamilise jälgimise meetodeid (CTG, uteroplatsentaarse verevoolu dopplerograafia, loote ultraheli). Patoloogiat ei saa ravida, kuid see on üks peamisi tegureid, mis mõjutab loomuliku või kirurgilise sünnituse valikut.

Tüsistused

Cicatricial muutused emakaseinas põhjustavad kõrvalekaldeid platsenta asukohas ja kinnitumises – selle madal asukoht, esitus, tihe kinnitumine, akretsioon, sissekasv ja võrsumine. Sellistel rasedatel naistel täheldatakse sagedamini fetoplatsentaarse puudulikkuse ja loote hüpoksia tunnuseid. Armi märkimisväärse suuruse ja selle lokaliseerimisega istmilis-kehalises osakonnas suureneb platsenta irdumise, spontaanse abordi ja enneaegse sünnituse oht. Kõige tõsisem oht ​​rasedatele, kellel on armide muutused emakaseinas, on emaka rebend sünnituse ajal. Selle patoloogilise seisundiga kaasneb sageli ulatuslik sisemine hemorraagia, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, hüpovoleemiline šokk ja enamikul juhtudel sünnieelne loote surm.

Diagnostika

Emakaarmi kahtlusega patsientide diagnostilise etapi põhiülesanne on hinnata selle järjepidevust. Sel juhul on kõige informatiivsemad uurimismeetodid:

• Hüsterograafia. Armkoe riketest annavad tunnistust emaka muutunud asend vaagnaõõnes (tavaliselt selle olulise nihkega ettepoole), täitevefektid, hõrenemine ja sisepinna sakilised kontuurid võimaliku armi piirkonnas.
• Hüsteroskoopia. Armide piirkonnas võib täheldada tagasitõmbumist, mis näitab müomeetriumi hõrenemist, paksenemist ja valkjat värvimist suure sidekoe massi juuresolekul.
• Günekoloogiline ultraheli. Sidekoearmil on ebaühtlane või katkendlik kontuur ning müomeetrium on tavaliselt õhenenud. Emaka seinas on palju hüperehoilisi lisandeid.

Uuringu käigus saadud andmeid võetakse arvesse järgmise raseduse planeerimisel ja selle juhtimise plaani koostamisel. Alates 2. trimestri lõpust tehakse sellistele rasedatele emaka armi ultraheliuuringut iga 7-10 päeva järel. Soovitatav on loote ultraheli ja platsenta verevoolu dopplerograafia. Kui kahtlustatakse ähvardavat rebendit piki sünniarmi, hinnatakse emaka kuju ja selle kontraktiilset aktiivsust välise sünnitusabi läbivaatuse abil. Ultraheli käigus tehakse kindlaks armkoe seisund, tuvastatakse müomeetriumi hõrenemise või selle defektide piirkonnad. Loote jälgimiseks kasutatakse ultraheli doppleri ja kardiotokograafiat. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi ähvardava abordi, enneaegse sünnituse, neerukoolikute, ägeda pimesoolepõletiku korral. Kahtlastel juhtudel on soovitatav uroloogi ja kirurgi läbivaatus.

Emaka armi ravi

Praegu puuduvad spetsiifilised meetodid emaka armide muutuste raviks. Sünnitusabi taktika ja eelistatud sünnitusviis määratakse armistsooni seisundi, rasedusperioodi ja sünnituse iseärasuste järgi. Kui ultraheliuuringul on kindlaks tehtud, et viljastatud munarakk on kinnitunud emaka seina külge operatsioonijärgse armi piirkonnas, soovitatakse naisel rasedus katkestada vaakum-aspiraatoriga. Kui patsient keeldub abordist, on tagatud regulaarne emaka ja areneva loote seisundi jälgimine.

Prognoos ja ennetamine

Õige sünnitustaktika valik ja raseda naise dünaamiline jälgimine minimeerib tüsistuste tõenäosust raseduse ja sünnituse ajal. Keisrilõike või günekoloogilise operatsiooni läbinud naise jaoks on oluline rasedust planeerida mitte varem kui 2 aastat pärast operatsiooni ning raseduse ilmnemisel külastada regulaarselt sünnitusabi-günekoloogi ja järgida tema soovitusi. Taasrebenemise vältimiseks on vaja tagada patsiendi pädev läbivaatus ja pidev armi jälgimine, valida optimaalne sünnitusviis, arvestades võimalikke näidustusi ja vastunäidustusi.

Emakaarm on müomeetriumi kiududest ja sidekoest koosnev spetsiaalne moodustis, mis paikneb kohas, kus emaka seina terviklikkus oli operatsiooni käigus kahjustatud ja taastatud. Emakaarmiga raseduse planeerimine ja kulg erineb mõnevõrra tavalisest rasedusest.

Emaka armide põhjused ei piirdu ainult keisrilõigetega. Emaka seinte terviklikkus võib olla häiritud muude operatsioonide käigus: fibroidide eemaldamine, emakaseina perforatsioon kuretaaži ajal, emaka rebend sünnituse hüperstimulatsioonil, mitmesugused plastilised taastavad operatsioonid (emakasarve eemaldamine, munajuha või emakakaela raseduse eemaldamine). koos osaga emakaõõnest).

Käru sordid

Arm võib olla lahustuv või maksejõuetu.

Rikast armi iseloomustab lihaskoe ülekaal, mis on sarnane emaka seina loomulikule koele. Terve arm on elastne, võib venida, kokku tõmbuda ja taluda märkimisväärset survet raseduse ja sünnituse ajal.

Ebakompetentset armi kirjeldatakse kui ebaelastset, kokkutõmbumisvõimetut ja rebenemisele kalduvat, kuna mingil põhjusel koosneb suur osa sellest sidekoest, millega kaasneb samaaegne lihaskoe ja veresoonte võrgustiku alaareng. Emaka järkjärguline kasv raseduse ajal viib selle armi hõrenemiseni. Armi hõrenemine emakal on omakorda kontrollimatu protsess, mis ei allu ühelegi ravile.

Emaka armi tõsine ebaühtlus (paksus alla 1 mm, nišid, paksenemine või süvendid armis, sidekoe ülekaalukas ülekaal) võib olla isegi vastunäidustuseks raseduse planeerimisele.

Märkimisväärse tähtsusega on viis, kuidas keisrilõike ajal sisselõige tehti. Pikisuunaline sisselõige, mis tehakse tavaliselt erakorralise keisrilõike jaoks, on altim ebaõnnestumisele kui põikisuunaline sisselõige emaka alumises osas.

Emakaarmiga raseduse planeerimine

Operatsiooni, mille tõttu on emakasse arm tekkinud, ja raseduse vahele soovitavad arstid jätta kaheaastase vahe – see on hea armi tekkeks kuluv aeg. Samas on liiga pikk paus ebasoovitav – pikem kui neli aastat, sest isegi väga hea arm võib aastatega lihaskiudude atroofia tõttu oma elastsuse kaotada. Põiki arm on selliste negatiivsete muutuste suhtes vähem vastuvõtlik.

Armide hindamine

Armi seisundit saab enne planeerimist hinnata ultraheli, röntgeni, hüsteroskoopia või MRI abil. Iga meetod on omal moel väärtuslik.

Ultraheli aitab välja selgitada armi suurust (emakaseina paksus selles piirkonnas), näha olemasolevaid nišše (liitmata piirkondade olemasolu armi paksuses) ja selle kuju.

Emaka röntgenuuring (hüsterograafia) võimaldab hinnata armi sisemist reljeefi.

Hüsteroskoopia tulemusena on võimalik määrata armi värvust ja kuju, armkoe veresoonte võrgustikku.

MRI-d peetakse ainsaks meetodiks, mille abil on võimalik määrata side- ja lihaskoe suhet armi koostises.

Vaatamata nii paljudele meetoditele, mida kasutatakse armi seisundi hindamiseks, ei võimalda ükski neist teha absoluutselt täpset järeldust armi konsistentsi või ebaõnnestumise kohta. Seda saab kontrollida ainult praktikas, see tähendab raseduse ja sünnituse ajal.

Armiga rasedus emakal

Peate teadma, et raseduse ajal tekkiv arm emakal võib põhjustada platsenta vale asukoha: madal, marginaalne või täielik.

Platsenta patoloogiline akretsioon on võimalik erineval määral: basaalkihini, lihasesse, kasvamine lihaskihiks või täielik idanemine kuni väliskihini.

Kui embrüo kinnitub armi piirkonda, teevad arstid ebasoodsaid prognoose - raseduse katkemise tõenäosus suureneb oluliselt.

Raseduse ajal jälgitakse muutusi armis kõige sagedamini ultraheli abil. Vähimagi kahtluse korral soovitavad arstid hospitaliseerimist ja jälgimist haiglas kuni sünnituseni.

Kõige ohtlikum tüsistus võib olla emaka rebend armi asukohas selle hõrenemise ja ülevenitamise tagajärjel. Sellele kõige ohtlikumale seisundile võivad eelneda iseloomulikud sümptomid, mis viitavad armide eraldumise algusele:

Emaka pinge.

Terav valu kõhu puudutamisel.

Tugevad arütmilised emaka kokkutõmbed.

Verine tupest väljumine.

Loote südametegevuse häired.

Pärast vaheaja lõppu lisatakse:

Väga tugev kõhuvalu.

Järsk vererõhu langus.

Iiveldus ja oksendamine.

Kontraktsioonide peatamine.

Armide rebenemise tagajärjeks võib olla loote äge hapnikunälg, sisemisest verejooksust tingitud hemorraagiline šokk emal, loote surm või emaka eemaldamine.

Kui diagnoositakse emakarebend piki armi, on ema ja lapse elu päästmiseks vajalik erakorraline keisrilõige.

Paljud inimesed on mures selle pärast, kas loomulik sünnitus koos emakaarmiga on tõeline. Teatud nõuete täitmisel võivad sellised sünnitused olla lubatud: ühekordne varasem keisrilõige põikilõikega, eeldatavalt terve arm, platsenta normaalne asukoht armipiirkonna taga, kaasuvate haiguste või sünnituspatoloogia puudumine, peaaju. loote asend, eelmise keisrilõike põhjustanud teguri puudumine. Samuti on oluline loote seisundi jälgimine ja kõigi tingimuste olemasolu erakorraliseks keisrilõikeks kriitilise olukorra tekkimisel sünnitustoa vahetus läheduses.

Loomuliku sünnituse vastunäidustused armiga emakal on: keisrilõige, millel on anamneesis pikisuunaline sisselõige emakal, kitsas vaagen, platsenta armi kohas, platsenta previa, mitu armi emakal

Keisrilõigete arvu suurenemine põhjustab naistel tüsistuste arvu suurenemist. Seega osutub ebakompetentne arm emakal pärast keisrilõiget kõige levinumaks patoloogiaks, mis viib korduva operatsioonini. Teatud toiminguid tehes on seda peaaegu võimatu vältida - kõik sõltub naise kehast ja eelnevast olukorrast, mis viis kirurgilise sünnituse kasutamiseni. Saate ainult uurida tüsistuse olemust ja teada hilisematest keeldudest.

Ka emakas pärast keisrilõiget läbib haavade paranemise, mis täitub pika aja jooksul sidekoega – see moodustab siseorganile armi. Arm on koht, kuhu on tehtud sisselõige, mis ei veni välja ega täida naise kehas mingeid funktsioone. Selle ebaõnnestumine võib saada tõsiseks ohuks tulevasele rasedusele nii sündimata lapse kui ka naise enda elule.

Arstid keelavad sünnitavatel naistel, kes on läbinud keisrilõike, rasestuda esimese 2-3 aasta jooksul - see on täis emaka õmbluste lahtihaamist. Armide rike ilmneb moodustunud õmbluse muutmise või hõrenemise kujul. Raseduse puudumisel ei pea naine lahknevuse pärast muretsema. Kuid kui tulevikus on plaanis veel üks lapse sünd, tuleb esitatud patoloogia ravi alustada õigeaegselt. Enamikul juhtudel on ravi korduv operatsioon, kuid probleemi kõrvaldamiseks on minimaalselt invasiivseid viise, mida käsitletakse üksikasjalikult artiklis.

Armide ebaõnnestumise põhjused

Emaka õmbluse ebaõnnestumine pärast keisrilõiget määratakse sageli taastumisperioodi alguses - esimese 2-4 kuu jooksul. See on aeg, mille jooksul peaks tekkima täisväärtuslik arm.

Patoloogia areneb järgmistel põhjustel:

• Tüsistuste võimalik areng pärast keisrilõiget - õmbluse mädanemine, põletik ja muud ebameeldivad tagajärjed.
• Madala kvaliteediga materjali kasutamine operatsiooni ajal haava õmblemiseks.
• Nakkuslike tüsistuste tekkimine vahetult pärast sünnitust - näiteks endometriit.
• Rohkem kui kahe operatsiooni läbiviimine emakas - fibroidide eemaldamine, pikaajalised abordid, mis on tehtud kirurgilise sekkumise teel, samuti varasemad keisrilõiked.

See on oluline: Emaka armi ebaõnnestumise jälgimiseks on vaja pärast rasedust ja operatsiooni regulaarselt läbida uuringuid. Siin on oluline iga kuu läbi viia günekoloogi läbivaatus ja läbida ultraheliuuring, et alustada õigeaegset ravi.

Armide ebaõnnestumise sümptomid

Armide ebaõnnestumise nähud võivad ilmneda juba esimestel päevadel pärast keisrilõiget – sageli on selle põhjuseks sidekoe kiire, kuid ebaühtlane kandmine haavale. Põhimõtteliselt ilmnevad sümptomid 3-4 kuud pärast sünnitust.

Siin on järgmised patoloogia tunnused:

• Krambiv valu alakõhus - armi asukohas.
• Õmblusvalu seksuaalvahekorra ajal, samuti asendi muutmine - valu ei teki alati, vaid ainult siis, kui ebatervislik koht on tugevalt "puudutatud".
• Tualettruumis käimisega on raskusi – urineerimisel või roojamisel võib tunda valu ka emaka piirkonnas.
• Niši muljetavaldav suurus kutsub esile iivelduse ja oksendamise - sel juhul diagnoositakse niši sündroom reeglina pärast keisrilõiget.

See on oluline: kui märkate neid märke, peate viivitamatult konsulteerima arstiga. Sageli kogevad sünnitusjärgsed naised pärast menstruatsiooni algust operatsioonijärgse õmbluse eraldumist - sel ajal on elund täidetud verehüüvetega ja täiendava põletikulise protsessi korral võivad hõrenenud piirkonnad eralduda.

Diagnostika kohta

Niipea, kui naine hakkab selgelt tundma ebakompetentse emaka armi sümptomit, läheb ta kliinikusse läbivaatusele. Siin soovitatakse naisel läbida ultraheli ja günekoloogi läbivaatus.

Ultraheli uuring määrab armi seisundi järgmiste tegurite alusel:

• sidekoe paksus emaka haaval;
• depressioonide või niššide olemasolu - on vaja kiiret operatsiooni;
• järelejäänud kirurgiliste materjalide olemasolu - operatsiooni ajal kasutatakse bioloogilisi iseimenduvaid niite;
• ligatuuride olemasolu - sidekoe iseloomulikud tihendid;
• moodustunud emaka armi üldine seisund;
• iseloomulikud muutused emaka limaskesta seinas olemasoleva sisselõike tasemel.

Sõltuvalt emaka üldisest seisundist määravad arstid sobiva ravi, millest ei saa keelduda esitatud patoloogia ilmse ohu tõttu naisele.

Armide ebaõnnestumise oht

Enne patoloogia ravist keeldumist (mis juhtub üsna sageli) peaksite uurima võimalikke ohte selle edasise arengu korral. Seega tuvastatakse järgmised võimalikud tüsistused:

• suurenenud risk emaka rebenemiseks raseduse või sünnituse ajal - see on täis kohutavaid tagajärgi lapsele ja tulevasele emale;
• kogu aeg suurenenud emaka toonus - sellega kaasneb valu alakõhus, mis sarnaneb tavaliste kontraktsioonidega;
• verise eritise olemasolu - raseduse ajal või pärast seksuaalvahekorda;
• valu kõhuseinaga kokkupuutel - naine ei saa isegi ilma valuta kõhuli lamada;
• raseduse ajal suurenenud risk platsenta akreeta tekkeks, mis teatud asjaoludel ähvardab emaka eemaldamist;
• Raseduse ajal suureneb loote hüpoksia tekkimise oht - hapnikupuudus ja toitainetega toitumine.

Sellise emaka patoloogia avastamisel ja võimalike tüsistuste kindlakstegemisel otsustatakse kohese ravi kohta.

Armide ebaõnnestumise ravi

Esitatud emakapatoloogia ravi algab pärast naise täielikku uurimist ja haiglasse paigutamist. Probleemi kõrvaldamiseks kasutatakse ainult kirurgilist sekkumist - kõik muud meetodid on ebaefektiivsed. Põhimõtteliselt kasutatakse siin tavalist avatud operatsiooni - oluline on välistada naise verekaotus operatsiooni ajal. Kuna emakas asub kõhuõõne siseorganite taga, on peaaegu võimatu kasutada mõnda muud tehnikat.

Kuid mõned arstid kasutavad vähem destruktiivset plastilist kirurgiat, määrates naisele laparoskoopia. Laparoskoopia hõlmab tekkinud ebakompetentse armi väljalõikamist ja sellele järgnevat emaka seinte õmblust. Laparoskoopia käigus naha sisselõiget ei tehta, seega on lihtsalt võimatu verekaotusega olukorda mõjutada. Ka laparoskoopia lõppeb hädaolukorras sageli tavalise lahtise operatsiooniga, ainult suurema verekaotusega. On ka hetki, kus arm pakseneb nii palju, et kasutatakse metroplastiat – emakasisese vaheseina väljalõikamise operatsiooni. Emakasisene vahesein on anomaalia, mis areneb lootel emakas. Kui armil on palju ligatuure, nišše ja muid lisandeid, peavad kirurgid kasutama metroplastikat – see on sunnitud ravivajadus. Enamik naisi usub, et loomulikul teel on võimatu sünnitada järgmist last, kellel on emakal arm.

Kuid see pole kaugeltki nii ja loomulik sünnitus on võimalik järgmistel juhtudel:

• eelmise keisrilõike tulemusena tekkis põikiõmblus;
• sünnidevaheline periood on vähemalt 3 aastat;
• emaka operatsioon tehti üks kord;
• pärast asjakohast uurimist määrati armi konsistents;
• õige loote asend;
• muude kaasuvate patoloogiate puudumine.

Selgub, et kui emakaarm on ebakompetentne, pole loomulikku võimalust rääkida hilisemast lapse sünnist. Kuid esitatud patoloogia pole nii kohutav, kui esmapilgul tundub. Kui probleem tuvastatakse õigeaegselt ja kiiresti ravitakse, saab enamikku ema ja sündimata lapse terviseprobleeme vältida.

Arm (cicatrix) on tihe moodustis, mis koosneb kollageenkiudude rikkast hüaliniseeritud sidekoest, mis tekib koe regenereerimisel selle terviklikkuse rikkumisel.

Emaka arm on emaka piirkond, kus tehti kirurgilisi sekkumisi [keisrilõige (CS)], müomektoomia, rekonstruktiivne plastiline kirurgia).

Tuleb märkida, et meie riigis kasutusele võetud kontseptsioon “keisrilõikejärgne emakaarm” ei ole täiesti edukas, kuna sageli ei tuvastata armi korduva operatsiooni ajal. Välismaised autorid kasutavad tavaliselt mõisteid "eelmine keisrilõige" ja "eelmine müomektoomia".

ICD-10 KOOD
O34.2 Postoperatiivne emakaarm, mis vajab ema arstiabi.
O75.7 Vaginaalne sünnitus pärast eelmist keisrilõiget.
O71.0 Emaka rebend enne sünnituse algust.
O71.1 Emaka rebend sünnituse ajal.
O71.7 Sünnitusabi vaagna hematoom.
O71.8 Muud täpsustatud sünnitusabi vigastused.
O71.9 Sünnitusabi trauma, täpsustamata.

EPIDEMIOLOOGIA

Erinevate autorite andmetel täheldatakse keisrilõikejärgset armi emakal 4–8% rasedatest ja umbes 35% elanikkonna kõhusünnitustest korduvad. Keisrilõike levimus Venemaal on viimase kümnendi jooksul kasvanud 3 korda ja on 16%, välisautorite hinnangul lõpeb arenenud riikides umbes 20% kõigist sünnitustest keisrilõikega.

Puuduvad statistilised näitajad nende rasedate naiste arvu kohta, kellel on pärast müomektoomiat ja rekonstruktiivset plastilist kirurgiat arm emakal, kuid praegu on emakafibroidide tekke tõttu varasemas eas kasvaja kiire kasv reproduktiivsetel naistel. vanusest ja selle suurest suurusest, mis takistab raseduse algust ja tiinust, lisati müomektoomia raseduseelse ettevalmistuse kompleksi. Kui emakafibroididega naised rasestuvad, teevad sünnitusarstid ja günekoloogid ka müomektoomiat sagedamini kui 10–15 aastat tagasi. Seega suureneb pidevalt nende rasedate naiste arv, kellel on pärast müomektoomiat tekkinud emakaarm.

KLASSIFIKATSIOON

Emakal eristatakse jõukaid ja ebakompetentseid arme. Samuti on olemas klassifikatsioon, mis sõltub emaka armi põhjusest.
·Arm emakal pärast keisrilõiget.
- Emaka alumises segmendis.
- kehaline arm emakal.
- Isthmic-corporal arm emakal.
·Emaka arm pärast konservatiivset müomektoomiat enne rasedust ja raseduse ajal.
- Ilma emakaõõnde avamata.
- Emakaõõne avanemisega.
- Armid emakal pärast subseroosse-interstitsiaalse sõlme eemaldamist.
- Armid emakal pärast intraligamentaarsete fibroidide eemaldamist.
· Armid emakal pärast emaka perforatsiooni [emakasiseste sekkumiste (abort, hüsteroskoopia) ajal].
· Emakavälise raseduse järgne arm emakal, mis paikneb munajuha interstitsiaalses osas, koos algelise emakasarve ühendusega peamise emakaõõnsusega, emakakaelas pärast emakakaela raseduse eemaldamist.
· Arm emakal pärast taastavat plastilist operatsiooni (Strassmanni operatsioon, algelise sarve eemaldamine).

ETIOLOOGIA

Arm tekib emakal pärast keisrilõiget, konservatiivset müomektoomiat, emaka perforatsiooni, tuubektoomiat jne.

PATOGENEES

Armide teke on bioloogiline mehhanism kahjustatud koe paranemiseks. Lõigatud emakaseina paranemine võib toimuda nii restitutsiooni (täielik regeneratsioon) kui ka asendamise (mittetäielik regeneratsioon) kaudu. Täieliku taastumise korral toimub haavade paranemine tänu silelihasrakkudele (müotsüütidele) ja asendusega - jämeda kiulise sidekoe kimpudele, sageli hüaliniseeritud.

ARMI JÄRGI EMAKA REBEMENE KLIINILINE PILT

Emaka rebendid müomeetriumi düstroofiliste muutuste või armkoe olemasolu tõttu tekivad ilma selgelt väljendunud kliinilise pildita (ebaõigesti nimetatakse seda "asümptomaatiliseks"). Vaatamata haiguse kustutatud ja väljendamata olemusele on sümptomid olemas ja neid tuleb teada.

Kui emakal on operatsioonijärgne arm, võivad rebendid tekkida nii raseduse kui ka sünnituse ajal.

Kliinilise kulgemise järgi eristatakse samu staadiume, mis mehaanilistel - ähvardavad, algavad ja lõppenud emakarebendid.

Emaka rebenemise sümptomid piki armi raseduse ajal

Ähvardava emaka rebenemise sümptomid raseduse ajal piki armi on põhjustatud emaka seina reflekssest ärritusest armkoe leviku piirkonnas:
·iiveldus;
·oksendamine;
valu:
- epigastimaalses piirkonnas koos järgneva lokaliseerimisega alakõhus, mõnikord rohkem paremal (simuleerida apenditsiidi sümptomeid),
- nimmepiirkonnas (simuleerida neerukoolikuid);

valu, mõnikord lokaalne, operatsioonijärgse armi piirkonnas palpatsiooni ajal, kus seda on tunda
süvenemine

Emaka rebenemise alguse sümptomid piki armi raseduse ajal määratakse kindlaks hematoomi olemasoluga emakaseinas, mis on tingitud pisarate ilmnemisest selle seinas ja veresoontes. Ähvardava rebendi sümptomid on järgmised:
·emaka hüpertoonilisus;
ägeda loote hüpoksia tunnused;
Võimalik verejooks suguelunditest.

Lõpetatud emaka rebenemise sümptomid raseduse ajal: kliinilisele pildile ähvardava ja
Kui rebendid algavad, kaasnevad valu ja hemorraagilise šoki sümptomid:
üldine seisund ja heaolu halveneb;
ilmnevad nõrkus ja peapööritus, mis võivad algul olla refleksilist päritolu ja hiljem
olla põhjustatud verekaotusest;
· kõhuverejooksu ja hemorraagilise šoki ilmsed sümptomid – tahhükardia, hüpotensioon, kahvatu nahk.

Kui rebend tekib armkoes, millel puudub suur hulk veresooni, võib verejooks kõhuõõnde olla mõõdukas või ebaoluline. Sellistel juhtudel tulevad esile ägeda loote hüpoksiaga seotud sümptomid.

Emaka rebendid mööda armi sünnituse ajal

Emaka rebendid piki armi sünnituse ajal tekivad postoperatiivsete armide olemasolul emakal või düstroofiliste muutuste korral selles, mitut poeginud naistel.

Ohtlikku emaka rebenemist sünnituse ajal iseloomustavad järgmised sümptomid:
·iiveldus;
·oksendamine;
epigastimaalne valu;
·emaka kontraktiilse aktiivsuse katkemise mitmesugused variandid - sünnitustegevuse koordinatsioonihäired või nõrkus, eriti pärast lootevee rebenemist;
· valulikud kokkutõmbed, mis ei vasta nende tugevusele;
· sünnitava naise rahutu käitumine koos nõrga sünnitusega;
Loote edenemise edasilükkamine, kui emakakael on täielikult laienenud.

Kui emakas hakkab sünnituse esimeses etapis piki armi rebenema emaka seinas oleva hematoomi tõttu, ilmneb järgmine:
emaka pidev, mittelõõgastav pinge (hüpertoonilisus);
Valu palpeerimisel alumise segmendi piirkonnas või kavandatud armi piirkonnas, kui see on olemas;
loote hüpoksia tunnused;
· verine eritis suguelunditest.
· enamiku sünnitavate naiste puhul ajavahemik rebenemise sümptomite ilmnemisest hetkeni
juhtunut loetakse minutites.

Lõpetatud emakarebendi kliiniline pilt piki armi on sarnane raseduse ajal täheldatuga - peamiselt hemorraagilise šoki ja sünnituseelse loote surma tunnused.

Vaginaalset läbivaatust iseloomustab kõrgel seisva liikuva pea tuvastamine, mis on eelnevalt vaagna sissepääsu juures surutud või tihedalt seisnud.

Kui emaka rebend piki armi toimub sünnituse teises etapis, ei ole sümptomid selgelt väljendunud:
nõrgad, kuid valusad katsed, nõrgenevad järk-järgult kuni peatumiseni;
valu alakõhus, ristluu;
· verine eritis tupest;
Äge loote hüpoksia koos võimaliku loote surmaga.

Mõnikord toimub emaka rebend piki armi viimasel katsel. Samal ajal võib lõhe diagnoosimine olla väga keeruline. Laps sünnib spontaanselt, elusana, ilma lämbumiseta. Platsenta eraldub iseenesest, platsenta sünnib ja alles seejärel suurenevad järk-järgult hemorraagilise šokiga seotud sümptomid, näiliselt "põhjendamatu" hüpotensioon ja mõnikord epigastimaalne valu. Diagnoosi on võimalik täpsustada ainult emaka käsitsi uurimisel või laparoskoopiaga.

Emaka mittetäielik rebend võib tekkida igal sünnituse etapil.

DIAGNOSTIKA

Raseduse tüsistuste diagnoosimine emakaarmiga naistel põhineb haigusloo, füüsilise läbivaatuse ja laboratoorsete andmete hoolikal kogumisel.

ANAMNEES

Põhjalik haiguslugu peaks sisaldama teabe hankimist eelmise keisrilõike (näidustused), CS aja, spontaanse sünnituse esinemise kohta enne ja pärast operatsiooni, raseduste arvu operatsiooni ja praeguse raseduse vahel, nende tulemusi (abort, raseduse katkemine, mittearenev rasedus), elavate laste olemasolu, surnult sündimise ja laste surmajuhtumid pärast eelnevaid sünnitusi, praeguse raseduse kulg.

FÜÜSILINE UURIMINE

Palpeerida tuleks kõhu eesseinal ja emakas paiknev arm, mõõta vaagna suurus ja määrata loote hinnanguline kaal. 38–39 rasedusnädalal hinnatakse raseda keha valmisolekut sünnituseks.

LABORATOORNE UURIMUS

· Üldine vereanalüüs.
·Üldine uriinianalüüs.
· Biokeemiline vereanalüüs (üldvalgu, albumiini, uurea, kreatiniini, jääklämmastiku, glükoosi, elektrolüütide, otsese ja kaudse bilirubiini, alaniinaminotransferaasi aktiivsuse, aspartaataminotransferaasi ja aluselise fosfataasi kontsentratsiooni määramine).
·Koagulogramm, hemostasiogramm.
· FPC hormonaalne seisund (platsenta laktogeeni, progesterooni, östriooli, kortisooli kontsentratsioon) ja a-fetoproteiini sisalduse hindamine.

INSTRUMENTAALNE UURIMUS

· Loote ultraheliuuring koos Doppler-analüüsiga nabaväädi, looteaordi, loote keskmise ajuarteri ja platsenta veresoontest on näidustatud alates raseduse teise trimestri lõpust.
·Loote seisundi kardiomonitooring.
· Emaka armi ultraheli iga 7–10 päeva järel.

EMAKAARMI SEISUNDI DIAGNOOS VÄLJASPOOL RASEDUSEST

Kõik naised, kellel on pärast keisrilõiget emakaarm, tuleb registreerida ambulatooriumis kohe pärast haiglast väljakirjutamist. Kliinilise vaatluse põhieesmärk on operatsiooni hiliste tüsistuste (suguelundite fistulid, tubo-munasarja moodustised) varajane diagnoosimine ja ravi ning raseduse vältimine esimesel operatsioonijärgsel aastal. Imetamise ajal kasutatakse hormonaalse kontratseptsiooni eesmärgil linestrenooli (gestageeni), mis ei avalda vastsündinule negatiivset mõju. Pärast imetamise lõppu määratakse östrogeeni progestageeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid.

Järgmiseks raseduseks valmistumise meetmete kompleksis mängib olulist rolli emaka armi seisundi hindamine. Hüsterograafiat, hüsteroskoopiat ja ultraheliuuringut (USA) peetakse informatiivseteks meetoditeks emaka armi seisundi määramisel mitterasedatel naistel.

Hüsterograafia tehakse menstruaaltsükli 7. või 8. päeval (kuid mitte varem kui 6 kuud pärast operatsiooni) frontaal- ja lateraalprojektsioonis. Selle meetodi abil saate uurida emaka operatsioonijärgse armi sisepinna muutusi. Tuvastatakse järgmised ebakompetentse operatsioonijärgse armi tunnused: emaka asendi muutus vaagnas (emaka oluline nihkumine ettepoole), emaka sisepinna sakilised ja õhenenud kontuurid kavandatud armi piirkonnas, “nišid” ja täitevead.

Hüsteroskoopia tehakse menstruaaltsükli 4. või 5. päeval, kui endomeetriumi funktsionaalne kiht on täielikult maha jäetud ja selle all olev kude on nähtav läbi õhukese basaalkihi. Kui arm ebaõnnestub, täheldatakse tavaliselt armi piirkonna tagasitõmbumist või paksenemist. Armkoe valkjas värvus ja veresoonte puudumine viitavad sidekoe komponendi tugevale ülekaalule ning tagasitõmbed näitavad müomeetriumi hõrenemist ebapiisava regeneratsiooni tagajärjel. Raseduse ja vaginaalse sünnituse prognoos on vastuoluline. Visualiseerimata emakaarm ja lihaskoe ülekaaluga arm on märk selle anatoomilisest ja morfoloogilisest kasulikkusest. Need naised võivad rasestuda 1–2 aastat pärast operatsiooni.

Emaka armide puudulikkuse ultraheli tunnused hõlmavad ebaühtlast kontuur täis põie tagumises seinas, müomeetriumi hõrenemist, armi kontuuride katkemist ja märkimisväärne hulk hüperehoiaalseid lisandeid (sidekude). Kahemõõtmelise ultraheliga tuvastatakse emaka armi piirkonnas patoloogilisi muutusi palju harvemini kui hüsteroskoopia korral (vastavalt 56 ja 85% juhtudest). Kuid tänu Doppleri mõõtmistele ja kolmemõõtmelisele rekonstrueerimisele, mille abil saab hinnata hemodünaamikat armis (veresoonkonna võrgustiku areng), on emaka armi seisundi ultraheliuuringu infosisu oluliselt suurenenud.

Täiendavate meetodite tulemused emaka armi seisundi diagnoosimiseks väljaspool rasedust kantakse ambulatoorsele kaardile ja neid võetakse arvesse järgmise raseduse planeerimise võimaluse üle otsustamisel.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Vajalik on diferentsiaaldiagnoosimine tõelise raseduse katkemise ohu ja ebakompetentse armi olemasolu vahel emakal (tabel 52-6). Samuti on vaja läbi viia ägeda apenditsiidi ja neerukoolikute diferentsiaaldiagnostika. Diagnoos selgitatakse haiglas kliiniliste sümptomite, ultraheliandmete ja ravi mõju põhjal. Kui emakal on ebakompetentne arm, peaks rase olema kuni sünnituseni haiglas. Sel juhul tehakse iga päev rase naise, loote ja emakaarmi seisundi kliiniline hindamine. Ultraheli tehakse iga nädal. Kui emaka armipuudulikkuse kliinilised või ultrahelisümptomid süvenevad, on ema tervislikel põhjustel näidustatud kirurgiline sünnitus, olenemata gestatsiooni vanusest.

Tabel 52-6. Ägeda raseduse katkemise ja emakaarmi ebaõnnestumise diferentsiaaldiagnostika pärast keisrilõiget emaka alumises segmendis

NÄIDUSED TEISTE SPETSIALISTIDEGA KONSULTEERIMISEKS

Anestesioloogi konsultatsioon on näidustatud juhul, kui on vaja anda anesteesioloogilist tuge kirurgiliseks lahendamiseks või valu leevendamiseks sünnituse ajal.

DIAGNOOSI SÕNASTAMISE NÄIDE

·Rasedus 32 nädalat. Loote pea esitlus. Ebakompetentne arm emakal pärast keisrilõiget 2002. Raseduse vesised. Esimese astme aneemia.

·Rasedus 38 nädalat. Loote pea esitlus. Arm emakal pärast keisrilõiget 2006. Platsenta puudulikkus. ZRP I kraad. Mõõduka raskusastmega kombineeritud gestoos 8 punkti arteriaalse hüpertensiooni taustal.

·Rasedus 37 nädalat. Armid emakal pärast müomektoomiat ja väiksemat keisrilõiget 2000. aastal. Eakas esmasünnitaja.

·Rasedus 36 nädalat. Loote esitlus tuharseisus. Arm emakal pärast kehalist keisrilõiget 1999. aastal. Aneemia.

GESTATSIOONI TÜSISTUSED EMAKAARMI KORRAL

Raseduse kulg pärast keisrilõiget emaka armi olemasolul on mitmeid kliinilisi tunnuseid. Nendel patsientidel täheldatakse sagedamini platsenta madalat asendit või esitust, platsenta tõelist pöörlemist, loote ebanormaalset asendit ja kui platsenta paikneb emaka armi piirkonnas, tekib sageli PN. .

Emakaarmiga rasedate naiste üks sagedasemaid rasedusprotsessi tüsistusi on raseduse katkemise oht. Raseduse esimesel trimestril ähvardava raseduse katkemise sümptomitel ei ole etioloogilist seost armi olemasoluga emakal. Säilitusravi määratakse vastavalt väljakujunenud diagnoosile (ebapiisav progesterooni süntees, hüperandrogenism, APS jne). Ambulatoorne ravi on võimalik, kuid efekti puudumisel on diagnoosi selgitamiseks ja ravi korrigeerimiseks vajalik haiglaravi. Istmi-emakakaela puudulikkuse tuvastamisel ei ole selle patoloogia kirurgiline korrigeerimine selles patsientide rühmas näidustatud, kuna armi olemasolu emakal koos raseduse katkemise ohuga võib põhjustada emaka rebenemist piki armi. Selle tüsistuse ravi hõlmab spasmolüütilist ravi, magneesiumsulfaadi manustamist, voodirežiimi ja tühjendusvaginaalse pessaari kasutamist. Teiste raseduse tüsistuste ravi opereeritud emakaga naistel ei erine põhimõtteliselt üldtunnustatud ravist.

EMAKAARMIGA RASEDATE NAISTE HALDAMINE

Raseduse ajal (esimesel trimestril) viiakse läbi üldine läbivaatus ja vajadusel konsultatsioonid seotud spetsialistidega. Vajalik on ultraheliuuring, mille põhieesmärk on määrata viljastatud munaraku kinnituskoht emakas. Kui see paikneb emaka eesseina maakitsuse piirkonnas (emaka alumises segmendis pärast keisrilõiget tekkinud armi piirkonnas), on soovitatav rasedus katkestada, mis tehakse kasutades vaakum aspiraator. See taktika on tingitud asjaolust, et koorioni proteolüütilised omadused võivad raseduse edenedes põhjustada isegi rikka emaka armi halvenemist ja selle rebenemist ning selle raseduse tagajärjeks on ainult korduv keisrilõige. Absoluutseid vastunäidustusi raseduse pikendamisel sel juhul aga ei ole ja raseduse katkestamise küsimuse otsustab naine ise. Järgmine skriininguuring, sealhulgas ultraheli ja fetoplatsentaalse kompleksi (FPC) hormonaalse seisundi uuring, tehakse 20–22 rasedusnädalal ja selle eesmärk on diagnoosida loote väärarenguid, selle suuruse vastavust gestatsioonieale, tunnuseid. platsenta puudulikkuse (PI) korral, eriti platsenta asukohaga armi piirkonnas. PN-i raviks on näidustatud haiglaravi. Raseduse tüsistusteta kulgemise ja olulise emakaarmi korral tehakse järgmine terviklik läbivaatus 37–38 rasedusnädalal haiglas, kus lapseootel on oodata lapse ilmaletoomist.

Sünnituse ajal kasutatakse tingimata spasmolüütilisi, rahustavaid ja antihüpoksilisi ravimeid, ravimeid, mis parandavad uteroplatsentaarset verevoolu.

EMAKAARMIGA RASEDATE SÜNNITUS

Sünnitus rasedatele, kellel on pärast keisrilõiget emakas arm

Enamikul sünnitusarstidel on pärast keisrilõiget emakaarmiga raseda sünnitamisel põhipostulaat: üks keisrilõige on alati keisrilõige. Nii meil kui ka välismaal on aga tõestatud, et 50–80%-l opereeritud emakaga rasedatel on sünnitus läbi sünnitusteede mitte ainult võimalik, vaid ka eelistatav. Korduva keisrilõike risk, eriti ema puhul, on suurem kui spontaanse sünnituse oht.

Spontaanne sünnitus rasedatel emaka armiga pärast keisrilõiget

Sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu, kui pärast keisrilõiget on emakal arm, on lubatud mitmetel tingimustel.

·Anamneesis üks keisrilõige koos põikilõikega emakal alumises segmendis.
· Ekstragenitaalsete haiguste ja sünnitusabi tüsistuste puudumine, mis olid näidustuseks esimesele operatsioonile.
·Emaka armi konsistents (vastavalt kliiniliste ja instrumentaalsete uuringute tulemustele).
·Platsenta lokaliseerimine väljaspool armi emakal.
· Loote peaesitlus.
· Ema vaagna ja lootepea suuruste vastavus.
· Tingimuste olemasolu erakorraliseks sünnituseks keisrilõikega (kõrge kvalifikatsiooniga meditsiinipersonal, võimalus teha erakorraline keisrilõige hiljemalt 15 minuti jooksul pärast operatsiooniotsuse tegemist).

Sünnitusviisi küsimus tuleb rasedaga kokku leppida. Sünnitusarst peaks talle üksikasjalikult selgitama kõiki nii korduva keisrilõike kui ka vaginaalse sünnituse eeliseid ja riske. Lõpliku otsuse peab naine ise tegema kirjaliku teadliku nõusoleku vormis mõne sünnitusviisi kohta. Planeeritud keisrilõike absoluutsete näidustuste puudumisel tuleks eelistada sünnitust loomuliku sünnitusteede kaudu ja juhul, kui see algab spontaanselt.

Sünnitus emaka armi olemasolul kulgeb reeglina esmasünnitavatele või mitmekordselt sünnitavatele naistele iseloomuliku standardmehhanismi järgi. Kõige sagedasemad sünnituse tüsistused emakaarmiga naistel on lootevee enneaegne rebend, sünnitushäired (mida tuleb pidada emaka rebenemise ohuks), kliiniline lahknevus ema vaagna ja loote pea suuruse vahel (tingituna lootepea sagedasem paiknemine kui populatsioonis). vaade tagant), ähvardava emakarebendi tunnuste ilmnemine. Sünnituse ajal on vajalik loote seisundi pidev südame jälgimine koos sünnituse iseloomu ja emakaarmi seisundi kliinilise hindamisega. Sünnitus peaks toimuma operatsioonisaalis, ühendatud infusioonisüsteemiga. Lisaks spontaanse sünnituse ajal tekkinud emakaarmi seisundi kliinilisele (palpatsioonile) hindamisele saab kasutada ultraheli, mis lisaks emakaarmi seisundi hindamisele sünnituse esimeses staadiumis selgitab emakaarmi välimust ja asendit. loode, loote pea asukoht ema vaagna tasapindade suhtes ning teostab tservikomeetriat (emaka neelu avanemise ultraheli registreerimine), vähendades sellega tupeuuringute arvu, mis on kasulik nakkuslike tüsistuste ennetamise seisukohalt. sünnitusjärgsetel naistel, kellel on suur kirurgilise sünnituse tõenäosus.

Emakaarmiga naiste sünnitusvalu leevendamine toimub vastavalt üldtunnustatud reeglitele, sealhulgas epiduraalanalgeesia kasutamisele. Anesteesia meetod sünnituse ajal sõltub ekstragenitaalse või muu sünnituspatoloogia olemusest.

Armi emakal pärast keisrilõiget ei peeta vastunäidustuseks teiste sünnitusabi ja anesteetikumide kasutamisele sünnituse ajal, nagu sünnituse esilekutsumine või sünnituse stimuleerimine. Kui sünnituse teine ​​etapp on pikenenud või on alanud loote hüpoksia, tuleb sünnitust kiirendada kõhukelme lahkamisega. Ägeda loote hüpoksia ja vaagnaõõne kitsas osas paikneva pea korral saab sünnituse lõpule viia sünnitusabi tangide või vaakumekstraktori abil.

Ultraheli juhtimise puudumisel peetakse emaka käsitsi kontrollimist vahetult pärast sünnitust kohustuslikuks.

Emaka rebenemise sümptomid võivad ilmneda juba pikka aega pärast sünnitust, seetõttu on soovitatav korrata ultraheli 2 tundi pärast sündi, et diagnoosida lahkavad retrovesikaalsed hematoomid, mis on tekkinud diagnoosimata emakarebendi tagajärjel.

Keisrilõike näidustused pärast keisrilõiget emaka armi olemasolul:

·Emaka arm pärast kehalist keisrilõiget.
· Kliiniliste ja ultraheli tunnuste järgi ebakompetentne arm emakal.
· Platsenta previa.
· Kaks või enam armi emakal pärast keisrilõiget.
· Naise kategooriline keeldumine sünnitamast sünnitusteede kaudu.

Sünnituse juhtimine naistel, kellel on pärast müomektoomiat tekkinud emakaarm

Sünnitusmeetodi valikul naistel, kellel on pärast müomektoomiat tekkinud emakaarm, on määrava tähtsusega tehtava operatsiooni iseloom ja ulatus. Ebaõnnestunud armide sagedus pärast müomektoomiat ulatub 21,3% -ni. Emaka rebenemise oht piki armi pärast müomektoomiat spontaanse sünnituse ajal sõltub kasvaja sügavusest müomeetriumis (interstitsiaalne, subseroosne-interstitsiaalne, subseroosne või submukoosne müoom) enne operatsiooni, operatsioonitehnikast ja armi asukohast emakas. Näidustused kirurgiliseks sünnituseks võivad olla absoluutsed ja suhtelised. Allpool on toodud absoluutsed näidustused keisrilõike tegemiseks pärast müomektoomiat väljaspool rasedust.

·Arm emakal pärast emaka tagaseinal paikneva interstitsiaalse või subseroosse-interstitsiaalse sõlme eemaldamist.
·Arm emakal pärast intraligamentaarsete fibroidide eemaldamist.
· Armid emakal pärast mitme suure interstitsiaalse subseroosse sõlme eemaldamist.

Kui sünnitada rasedat, kelle emakal on pärast müomektoomiat väljaspool rasedust tekkinud arm ja keisrilõikeks pole absoluutseid näidustusi, on eelistatav sünnitada läbi loomuliku sünnitusteede. Koormatud sünnitusabi ajaloo, raseduse järgse raseduse, loote tuharseisus, PN ja esmasünnitaja vanus üle 30 aasta laiendatakse müomektoomiajärgse keisrilõike näidustusi.

Arm emakal pärast raseduse ajal tehtud müomektoomiat on näidustus keisrilõikeks.

Sünnituse juhtimine emakaarmiga naistel pärast rekonstruktiivset plastilist kirurgiat
· Pärast metroplastikat tuleks eelistada keisrilõiget, et vältida ema trauma teket spontaansel sünnitusel.
·Pärast algelise emakasarve eemaldamist ilma selle põhiõõnsust avamata on võimalik sünnitus läbi loomuliku sünnikanali.

Sünnituse juhtimine naistel, kellel on pärast emaka perforatsiooni tekkinud emakaarm

Sünnitus pärast emaka perforatsiooni emakasisese sekkumise ajal on keeruline ja vastutusrikas ülesanne. Suur tähtsus on perforatsiooni asukohal emaka seinte suhtes. Armi asukohta maakitsuse piirkonnas ja piki emaka tagumist seina peetakse prognostiliselt ebasoodsaks. Selliste sünnituste juhtimisel on võimalikud emakarebendid, hüpotooniline verejooks ja platsenta eraldumise patoloogia, eriti naistel, kellel on keeruline operatsioon ise ja operatsioonijärgne periood.

Sünnitusabi prognoos on soodsam juhtudel, kui arm paikneb piki emaka eesseina ning operatsioon piirdus ainult perforatsiooni õmblemisega ilma täiendava emakaseina dissektsioonita. Keeruliste asjaolude puudumisel on võimalik sünnitus läbi sünnitusteede, millele järgneb emakaõõne seinte kontroll-manuaalne kontroll.

Emakavälise raseduse järgse emakaarmiga sünnituse juhtimine naistel

Sünnitusmeetodi valik pärast emakavälist rasedust sõltub operatsiooni ulatusest ja naise vanusest. Kirurgilised sekkumised emakakaela raseduse, emaka algelise sarve (kui sellel on ühendus põhiõõnsusega), munajuha interstitsiaalse osa või varem eemaldatud toru kännu puhul on näidustused keisrilõikeks.

GESTATSIOONI TÜSISTUSTE ENNUSTAMINE JA ENNETAMINE

Emakaarmiga rasedaid peetakse riskirühmaks järgmiste sünnitusabi ja perinataalsete tüsistuste tekkeks: spontaanne abort, emaka rebend piki armi, enneaegne sünnitus, PN, hüpoksia ja emakasisene loote surm, ema ja loote sünnitrauma, kõrge emade ja perinataalne suremus. Nende tüsistuste vältimiseks on vajalik raseda hoolikas kliiniline jälgimine, tüsistuste õigeaegne avastamine ja nende ravi multidistsiplinaarsetes sünnitushaiglates. Tüsistuste ennetamine põhineb emakaarmiga naiste rasestumiseelse ettevalmistuse laialdasel propageerimisel, mis hõlmab järgmisi tegevusi.

·Emakaarmi esinemisega kaasnevatest riskidest teavitamine.
- Oht emale: emaka rebend piki armi, verejooks, emade suremus, mädased-septilised tüsistused; raseduse katkemine.
- Oht lootele ja vastsündinule: enneaegsus, sünnitrauma, erineva raskusastmega vastsündinu tüsistused.
· Kaasuvate günekoloogiliste ja ekstragenitaalsete haiguste diagnoosimine ja ravi enne rasedust.
· Sugulisel teel levivate nakkuste (STI) uurimine ja nakkuskollete sanitaarkontroll.

TÜSISTUSTE RAVI LASTE AJAL JA SÜNNITUSJÄRGSEL AJAL

Kõige tõsisem tüsistus sünnituse ajal on emaka rebend piki armi. Emakaarmiga naiste vaginaalse sünnituse korraldamisel tuleks eelistada emaka rebenemise ülediagnoosimist, mitte sellise tõsise tüsistuse alahindamist. Armi põhjal peetakse äärmiselt keeruliseks hinnata emaka rebenemise esimesi sümptomeid. Emaka rebenemise diagnoosimisel võetakse arvesse kliinilist pilti: valu epigastimaalses piirkonnas, iiveldus, oksendamine, tahhükardia, lokaalne valu, vereeritus suguelunditest, šokk jne Loote seisundi halvenemise tunnused, emaka kokkutõmbumisaktiivsuse nõrgenemine võib olla algava rebendi sümptomid ja sageli esmalt. Täiendavad diagnostikameetodid (ultraheli, tokokardiograafia) on sünnituse ajal hindamatud.

Eristatakse täielikku ja mittetäielikku emakarebendit (dissektsioon, armi levimine), kui kõhukelme jääb terveks. Emaka rebenemise taktikaks on erakorralise keisrilõike tegemine. Kirurgilise sekkumise ulatus oleneb vigastuse ulatusest: emaka rebendi korral ainult armi piirkonnas pärast loote eemaldamist arm väljalõikatakse ja emakas õmmeldakse ning emakarebendi korral komplitseeritud intraligamentaarsete hematoomide moodustumisega see elimineeritakse. Järgnevatel rasedustel on näidustatud kirurgiline sünnitus.

Sünnituse ajal keisrilõike näidustusi laiendatakse loote seisundi negatiivse dünaamika, eelseisva emakarebendi kliiniliste tunnuste ilmnemise ja sünnituse hoolikaks spontaanseks lõpetamiseks vajalike tingimuste puudumise korral.

ARMI JÄRGI EMAKAREBENDI ENNETAMINE

Emaka rebenemise ennetamine piki armi hõlmab järgmisi meetmeid.
· Optimaalsete tingimuste loomine terve armi tekkeks emakal esimese keisrilõike (Derfleri järgi emaka sisselõige) ja teiste emakal tehtavate operatsioonide ajal: emaka sisselõike õmblemine eraldi lihas-lihasõmblustega, kasutades sünteetilist imenduvat õmblust. niidid (vikrüül, monopriil jne) .
·Operatsioonijärgsete tüsistuste prognoosimine, ennetamine, õigeaegne diagnoosimine ja adekvaatne ravi.
·Emakaarmi seisundi objektiivne hindamine enne rasedust ja tiinuse perioodil.
·Sõeluuring raseduse ajal.
·Rasedate hoolikas valimine vaginaalseks sünnituseks.
·Hoolikas kardiotokograafiline ja ultraheli jälgimine spontaanse sünnituse ajal.
·Piisav valu leevendamine spontaanse sünnituse ajal.
· Ähvardava ja/või algava emakarebendi õigeaegne diagnoosimine.

Emakale tekib arm tavaliselt kirurgilise sekkumise tulemusena, mida saab teha meditsiinilistel põhjustel.

Paljud fertiilses eas naised, kellel on emakal arm, on huvitatud mitmest küsimusest:

1. Kuidas võib see asjaolu raseduse kulgu mõjutada?
2. Kas loomulik sünnitus on võimalik, kui emakal on arm või on keisrilõige vältimatu?
3. Milline on emakaarmiga sünnituse tulemus?

Püüame rääkida kõigist sünnituse tunnustest naistele, kellel on selline defekt.

Armi mõju raseduse kulgemisele ja eelseisvale sünnitusele

Armide paranemise aste on väga oluline ja sõltuvalt sellest asjaolust saab teha teatud ennustusi:

1. Terve (või täielik) arm- see on see, kus pärast operatsiooni on toimunud lihaskiudude täielik taastumine. Selline arm on elastne, tiinusperioodi pikenedes ja emaka kasvades venitada ning kontraktsioonide ajal kokkutõmbuda.
2. Ebapädev (või defektne) arm- see on sidekude, milles domineerib ja see ei suuda venitada ega kokku tõmbuda nagu lihaskude.

Millise operatsiooni tõttu tekkis emakal arm?

Teine aspekt, mida tuleks arvesse võtta, on kirurgilise sekkumise tüüp, mille tulemusena tekkis emakal arm:

1. Keisrilõikejärgset armi võib olla kahte tüüpi:

• põiki tehakse emaka alumises segmendis, nagu plaanitud täisaja raseduse ajal, ja see on võimeline vastu pidama nii rasedusele kui ka sünnitusele, kuna lihaskiud paiknevad põiki ning seetõttu sulanduvad ja paranevad pärast operatsiooni paremini;
• pikisuunaline – tehakse erakorralise operatsiooni, verejooksu, loote hüpoksia (hapnikupuuduse) ajal või kuni 28 rasedusnädalani.

2. Kui arm ilmneb konservatiivse müomektoomia tulemusena(healoomulise kasvaja sõlmede eemaldamine - fibroidid koos emaka säilitamisega), siis selle taastamise aste sõltub eemaldatud sõlmede asukoha iseloomust, kirurgilise sekkumise juurdepääsust (armi suurus) ja tõsiasi. emaka avamine.

Kõige sagedamini paiknevad väikesed fibroidid suguelundi välisküljel ja eemaldatakse ilma emakat avamata, nii et pärast sellist operatsiooni on arm vastupidavam kui elundiõõne avamisel, kui lihastevahelised sõlmed paiknevad müomeetriumi kiudude vahel või lihastevaheliselt eemaldatakse.

3. Arm, mis on tekkinud emaka perforatsioonist pärast indutseeritud aborti Kaalutakse ka seda, kas operatsioon piirdus ainult perforatsiooniaugu õmblemisega (punktsioon) või tehti ka emaka dissektsioon.

Postoperatiivse perioodi kulg ja võimalike tüsistuste esinemine

Emaka kudede taastumise protsessi pärast operatsiooni mõjutavad operatsioonijärgse perioodi kulg ja võimalike operatsioonijärgsete tüsistuste olemasolu.

Näiteks pärast keisrilõiget võib tekkida järgmine:

• emaka subinvaluatsioon - elundi ebapiisav kontraktsioon pärast sünnitust;
• platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, mis nõuab kuretaaži;
• sünnitusjärgne endometriit - emaka sisemise limaskesta põletik.

Pärast konservatiivset müomektoomiat võivad tekkida järgmised tüsistused:

• verejooks;
• hematoomi moodustumine (vere kogumine);
• endometriit.

Pärast operatsiooni tehtud abordid ja emakaõõne kuretaaž traumeerivad emakaõõnde ega aita kaasa normaalsele armide tekkele. Lisaks suurendavad need defektse armi tekkimise ohtu.

Kõik need tüsistused raskendavad armide paranemise protsessi.

Rasedusperiood pärast operatsiooni

Iga kude, sealhulgas emaka sein, vajab pärast operatsiooni taastumiseks aega. Sellest sõltub armide paranemise aste. Emaka lihaskihi täieliku toimimise taastamiseks kulub 1-2 aastat, seega on optimaalne raseduse aeg pärast operatsiooni mitte varem kui 1,5 aastat, kuid mitte hiljem kui 4 aastat. Selle põhjuseks on asjaolu, et mida rohkem aega sünnituste vahel läheb, seda rohkem kasvab sidekude armi piirkonda ja see vähendab selle elastsust.

Seetõttu soovitatakse emakaoperatsiooni (olgu siis müomektoomia või keisrilõige) läbinud naistel 1-2 aastat rasedust kaitsta. Ja juba enne planeeritud viljastumist on vaja uurida armi konsistentsi: tulemuste põhjal on juba võimalik ennustada raseduse kulgu ja sünnitust ennast.

Emaka armi uurimine

Pärast operatsioone on võimalik emaka armi uurida, kasutades:

1. Ultraheli uuringud. Kui rasedus tekib, on see ainus võimalik uuringutüüp. Armide alaväärsusele viitavad märgid on selle ebatasasus, väliskontuuri katkestus, armi paksus alla 3-3,5 mm.
2. Hüsterosalpingograafia- Emaka ja munajuhade röntgenuuring pärast kontrastaine süstimist emakaõõnde. Selle protseduuri jaoks süstitakse emakaõõnde spetsiaalne aine ja seejärel tehakse röntgenülesvõtted, et hinnata operatsioonijärgse armi sisepinna seisundit, selle asukohta, emaka keha kuju ja kõrvalekaldeid ( küljele) keskjoonest. Seda meetodit kasutades on võimalik tuvastada armi alaväärsust, mis väljendub emaka teravas nihkes, selle deformatsioonis, kinnitumises esiseina külge, aga ka armi ebaühtlastes kontuurides ja niššides. Kuid see uuring ei anna piisavalt teavet ja seetõttu kasutatakse seda tänapäeval harva ja seda kasutatakse sagedamini täiendava uurimise meetodina.
3. Hüsteroskoopia- viiakse läbi üliõhukese optilise seadme, hüsteroskoopi abil, mis sisestatakse tupe kaudu emakaõõnde (protseduur viiakse läbi ambulatoorselt kohaliku tuimestuse all). See on kõige informatiivsem meetod emaka armi seisundi uurimiseks, mis viiakse läbi 8-12 kuud pärast operatsiooni, menstruaaltsükli 4-5 päeval. Armi täiust näitab selle roosa värvus, mis viitab lihaskoele. Deformatsioonid ja valkjad kandmised armi piirkonnas näitavad selle alaväärsust.

Kuidas võib armi olemasolu emakal mõjutada raseduse kulgu ja mõjutada sünnitust?

Armi olemasolu emakal võib mõjutada raseduse kulgu, põhjustades mõningaid tüsistusi:

• raseduse katkemise oht erinevatel etappidel;
• platsenta puudulikkus (loote hapniku ja toitainete puudumine), see tekib siis, kui armipiirkonna platsenta on kinnitunud mitte täislihaskoe, vaid armkoe külge.

Kuid peamine oht - emaka rebend piki armi - seisab naise ees sünnituse ajal. Probleem on selles, et emaka rebend armi olemasolul toimub üsna sageli ilma väljendunud sümptomiteta ja seetõttu on sünnituse ajal vajalik pidev armi seisundi jälgimine. See määratakse armipiirkonna palpeerimisega (palpatsiooniga) läbi eesmise kõhuseina. Isegi kontraktsioonide ajal peaks see jääma sile, selgete piiridega ja peaaegu valutu. Samas pööratakse erilist tähelepanu sünnitusaegsele määrimisele (seda peaks olema vähe) ja ema valukaebustele.

Kontraktsioonide nõrgenemine, valu nabas, iiveldus ja oksendamine – see võib olla märk armi rebenemise algusest. Ultraheli aitab objektiivselt hinnata armi seisundit sünnituse ajal. Kui ilmnevad selle alaväärsusnähud (ja ennekõike on see nõrk sünnitus, seejärel sünnituse ajal tekkinud tüsistused), viiakse sünnitus läbi keisrilõike.

Sünnitus emaka armiga naistel

Vaid 10 aastat tagasi saadeti kõik keisrilõikega sünnitanud naised järgmistel sünnitustel automaatselt keisrilõikele. See on tõsine kirurgiline protseduur, mille järel võivad tekkida tõsised tüsistused ja naise taastumine pärast operatsiooni on palju aeglasem kui pärast loomulikku (vaginaalset) sünnitust.

Tüsistused pärast keisrilõiget võivad tekkida kas kirurgilise sekkumise enda või valitud anesteesiameetodi tagajärg. Nende hulgas:

• trombemboolia - verehüüvete moodustumine, mis võib põhjustada veresoonte ummistumist;
• raske verejooks;
• naaberorganite kahjustused;
• nakkuslikud tüsistused.

Kuid meditsiin ei seisa paigal ja viimastel aastatel püüavad naised, kellel on emakal arm, pärast planeeritud sünnieelset haiglaravi 37-38 rasedusnädalal ja täielikku kõikehõlmavat läbivaatust (vastunäidustuste puudumisel). loomulikul teel sünnitusele saadetud.

Eksam sisaldab:

• sünnitusabi ajaloo kogumine: praegusele rasedustele eelnenud raseduste arv ja tulemused;
• kaasuvate haiguste tuvastamine (erilist tähelepanu pööratakse kardiovaskulaarsele ja bronhopulmonaarsele süsteemile);
• Ultraheli uuring operatsioonijärgse armi hindamisega;
• loote seisundi hindamine - selle verevoolu (Doppler) ja südametegevuse uurimine (kardiotokograafia).

Vaginaalne sünnitus

Loomulik sünnitus on võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused:

1. Ainult ühe tugeva armi olemasolu emakal.

2. Esimene operatsioon tehti suhteliste näidustuste järgi (näidustused, mis ei pruugi sünnituse ajal tekkida), millest haiglast väljakirjutamisel teatama on kohustatud:

• krooniline emakasisene loote hüpoksia;
• nõrk tööjõu aktiivsus;
• loote vaagna- või põikiasend;
• suured puuviljad (üle 4 kg);
• enneaegne sünnitus (varem 36-37 rasedusnädalat);
• eelmise raseduse nakkushaigused, mis ilmnesid või süvenesid vahetult enne sünnitust (näiteks genitaalherpes).

Kui keisrilõike näidustused olid seotud ainult eelmise raseduse iseärasustega (näiteks kliiniliselt kitsas vaagen, katkestus või platsenta previa), siis praegune rasedus võib (ja peaks) lõppema loomuliku sünnitusega.

3. Esimene operatsioon tehti emaka alumises segmendis põikilõikega, operatsioonijärgse perioodiga ilma tüsistusteta.

4. Esimene laps on terve.

5. See rasedus kulges tüsistusteta.

6. Täisraseduse ajal tehtud ultraheliuuringu tulemuste järgi armi rikke tunnuseid ei esine.

7. Loode on terve, hinnanguline kaal ei ületa 3,8. kg

Rasedatel, kellel on emakal arm, peaks spontaanne sünnitus toimuma sünnitusmajas, kuna seal on võimalik ööpäevaringne kirurgiline abi; toimub pidev südamemonitooring (raseda naisega on ühendatud spetsiaalsed anduritega seadmed, mis jälgivad emaka kontraktiilset aktiivsust, kontraktsioonide sagedust, loote südame löögisagedust), mis võimaldab jälgida kontraktsioonide tugevust ja emaka seisundit. laps sünnituse ajal; Olemas on anesteesiateenus ja neonatoloog.

Ühesõnaga, emakal armiga naiste loomulik sünnitus peaks toimuma sellistes tingimustes, et piki armi tekkinud rebendi või emaka rebenemise ohu korral antakse kirurgilist abi järgneva 15 minuti jooksul.

Armide ebaküpsuse kahtluse korral paigutatakse patsient 34-35 rasedusnädalal haiglasse.

Pärast loomuliku sünnituse lõppemist tuleb sünnitusjärgse emaka seinu käsitsi (intravenoosse anesteesia all) uurida, et välistada emaka mittetäielik rebend piki armi. Sel juhul sisestab arst steriilset kinnast kandva käe emakaõõnde ja katsub hoolikalt elundi seinu (eriti operatsioonijärgse armi piirkonda).

Kui läbivaatuse käigus avastatakse armi piirkonnas defekt (võib olla osaliselt või täielikult rebenenud), siis ema elu ohustava kõhusisese verejooksu vältimiseks tehakse kiire operatsioon - rebenemise koht on õmmeldud.

Näidustused operatsiooniks

Sünnitus tuleks läbi viia kirurgiliselt, kui emakaarmi uuringud näitavad selle ebaõnnestumist:

• pikisuunaline arm pärast keisrilõiget või emakaoperatsiooni;
• arm pärast 2 või enamat operatsiooni;
• platsenta asukoht emaka armi piirkonnas (see suurendab emaka rebenemise ohtu, kui see venib ja kokku tõmbub).

Sel juhul jääb üle vaid määrata operatsiooni aeg, mis sõltub loote ja ema seisundist.

Seega on emakal armiga naisel sünnitus läbi sünnitusteede lubatud ainult siis, kui arm on terve ning ema ja loote seisund normaalne. Sünnitus peaks toimuma spetsialiseeritud keskustes, kus sünnitavale emale saab igal ajal osutada kõrgelt kvalifitseeritud abi.