Kellelegi pole saladus, et keha peab säilitama oma sisekeskkonna püsivuse ehk homöostaasi, kulutades selleks energiat, vastasel juhul ei erine see elutust loodusest. Niisiis kaitseb nahk meie keha välismaailma eest elundite tasandil.
Kuid selgub, et olulised on ka muud barjäärid, mis tekivad vere ja mõne kudede vahele. Neid nimetatakse histohemaatilisteks. Need tõkked on vajalikud erinevatel põhjustel. Mõnikord on vaja mehaaniliselt piirata vere tungimist kudedesse. Selliste tõkete näited on:
- hematoartikulaarne barjäär - vere ja liigesepindade vahel;
- hemato-oftalmiline barjäär - vere ja silmamuna valgust juhtiva keskkonna vahel.
Igaüks teab omast kogemusest, et liha nikerdamisel on selgelt näha, et liigeste pind jääb alati ilma verega kokkupuutest. Kui liigeseõõnde valatakse verd (hemartroos), aitab see kaasa selle ülekasvule ehk anküloosile. On selge, miks on vaja hematoentseftalmoloogilist barjääri: silma sees on läbipaistvad kandjad, näiteks klaaskeha. Selle ülesanne on neelata läbivat valgust nii vähe kui võimalik. Kui seda barjääri pole, tungib veri klaaskehasse ja me jääme ilma võimalusest näha.
Mis on BBB?
Üks huvitavamaid ja salapärasemaid vere-koebarjääre on hematoentsefaalbarjäär ehk barjäär kapillaarvere ja kesknärvisüsteemi neuronite vahel. Kaasaegses infokeeles rääkides on kapillaaride ja ajuaine vahel täiesti “turvaline ühendus”.
Hematoentsefaalbarjääri (lühend - BBB) tähendus seisneb selles, et neuronid ei puutu otseselt kokku kapillaaride võrgustikuga, vaid suhtlevad toitekapillaaridega läbi "vahetajate". Need vahendajad on astrotsüüdid ehk neurogliiarakud.
Neuroglia on kesknärvisüsteemi abikude, mis täidab paljusid funktsioone, nagu neuroneid toetav, toetav ja troofiline, toitmine. Sel juhul võtavad astrotsüüdid kapillaarist otse kõik, mida neuronid vajavad, ja annavad selle neile edasi. Samas kontrollivad nad, et kahjulikud ja võõrained ajju ei satuks.
Seega ei läbi hematoentsefaalbarjääri mitte ainult mitmesugused toksiinid, vaid ka paljud ravimid ja seda uuritakse tänapäeva meditsiinis, kuna iga päev registreeritakse ajuhaiguste raviks kasutatavaid ravimeid, nagu samuti antibakteriaalsed ja viirusevastased ravimid, suureneb.
Natuke ajalugu
Kuulus arst ja mikrobioloog Paul Ehrlich sai maailmakuulsuseks tänu salvarsaani ehk preparaadi nr 606 leiutamisele, millest sai esimene, kuigi mürgine, kuid tõhus ravim kroonilise süüfilise raviks. See ravim sisaldab arseeni.
Kuid Ehrlich katsetas palju ka värvainetega. Ta oli kindel, et nii nagu värvaine kleepub tugevalt kangale (indigo, lilla, karmiin), kleepub see patogeeni külge, kui sellist ainet leida. Loomulikult ei pea see olema ainult kindlalt mikroobiraku küljes fikseeritud, vaid olema ka mikroobidele surmav. Kahtlemata lisas õli tulle ka see, et ta abiellus tuntud ja jõuka tekstiilitootja tütrega.
Ja Ehrlich hakkas katsetama erinevate ja väga mürgiste värvidega: aniliini ja trüpaaniga.
Laboriloomi avades oli ta veendunud, et värvaine tungis kõikidesse organitesse ja kudedesse, kuid ei suutnud difundeeruda (imbuda) ajju, mis jäi kahvatuks.
Algul olid tema järeldused valed: ta oletas, et värvaine üksi ei määri aju, kuna selles on palju rasva ja see tõrjub värvainet.
Ja siis sadas hematoentsefaalbarjääri avastamisele eelnenud avastusi nagu küllusesarvest ning idee ise hakkas tasapisi teadlaste peas kuju võtma. Järgmised katsed olid suurima tähtsusega.:
- kui värvainet süstitakse intravenoosselt, siis maksimaalne, mida see värvida võib, on ajuvatsakeste koroidi veresoonte põimik. Edasi: "tee on tema jaoks suletud";
- kui värvaine suruti lumbaalpunktsiooni tegemisega tserebrospinaalvedelikku, värviti aju. Värvaine ei saanud aga liköörist "välja" ja ülejäänud koed jäid värvituks.
Pärast seda eeldati üsna loogiliselt, et CSF on barjääri “teisel pool” asuv vedelik, mille põhiülesanne on kaitsta kesknärvisüsteemi.
Mõiste BBB ilmus esmakordselt 1900. aastal, sada kuusteist aastat tagasi. Ingliskeelses meditsiinikirjanduses nimetatakse seda "vere-aju barjääriks" ja vene keeles on see nimi juurdunud "vere-aju barjääri" kujul.
Seejärel uuriti seda nähtust piisavalt üksikasjalikult. Enne Teist maailmasõda oli tõendeid hematoentsefaalbarjääri ja vere-vedeliku barjääri olemasolust, samuti on olemas hematoneuraalne variant, mis ei asu kesknärvisüsteemis, vaid paikneb perifeersetes närvides.
Tõkke struktuur ja funktsioonid
Just hematoentsefaalbarjääri katkematust toimimisest sõltub meie elu. Lõppude lõpuks tarbib meie aju viiendiku kogu hapniku ja glükoosi kogusest ning samal ajal ei moodusta selle kaal mitte 20% kogu kehamassist, vaid umbes 2%, see tähendab toitainete ja hapniku tarbimist. aju on 10 korda kõrgem kui aritmeetiline keskmine.
Erinevalt näiteks maksarakkudest töötab aju ainult "hapniku peal" ja aeroobne glükolüüs on ainus võimalik viis erandita kõigi neuronite eksisteerimiseks. Kui neuronite toitumine peatub 10-12 sekundi jooksul, kaotab inimene teadvuse ja pärast vereringe seiskumist, olles kliinilises surmas, on ajufunktsiooni täieliku taastamise võimalus vaid 5-6 minutit. .
See aeg pikeneb keha tugeval jahutamisel, kuid normaalse kehatemperatuuri korral saabub aju lõplik surm 8-10 minuti pärast, seega ainult BBB intensiivne tegevus võimaldab meil "vormis" olla.
On teada, et paljud neuroloogilised haigused arenevad ainult tänu sellele, et hematoentsefaalbarjääri läbilaskvus on häiritud, selle suurenemise suunas.
Me ei käsitle barjääri moodustavate struktuuride histoloogiat ja biokeemiat üksikasjalikult. Märgime ainult, et hematoentsefaalbarjääri struktuur sisaldab kapillaaride erilist struktuuri. On teada järgmised tunnused, mis põhjustavad barjääri ilmnemist:
- tihedad ühendused kapillaare seestpoolt vooderdavate endoteelirakkude vahel.
Teistes elundites ja kudedes tehakse kapillaaride endoteel “hooletult” ja rakkude vahel on suured vahed, mille kaudu toimub vaba koevedeliku vahetus perivaskulaarse ruumiga. Kui kapillaarid moodustavad hematoentsefaalbarjääri, on endoteelirakud väga tihedalt pakitud ja tihedus ei ole kahjustatud;
- energiajaamad - kapillaarides olevad mitokondrid ületavad teistes kohtades olevate füsioloogilise vajaduse, kuna hematoentsefaalbarjäär nõuab palju energiat;
- endoteelirakkude kõrgus on oluliselt madalam kui muu lokaliseerimisega veresoontes ja transpordiensüümide arv raku tsütoplasmas on palju suurem. See võimaldab meil määrata suure rolli transmembraansele tsütoplasmaatilisele transpordile;
- veresoonte endoteel selle sügavuses sisaldab tihedat skeleti alusmembraani, millega astrotsüütide protsessid külgnevad väljastpoolt;
Lisaks endoteeli omadustele on väljaspool kapillaare spetsiaalsed abirakud - peritsüüdid. Mis on peritsüüt? See on rakk, mis suudab reguleerida kapillaari valendikku väljastpoolt ja võib vajadusel täita makrofaagi funktsioone, püüda kinni püüda ja hävitada kahjulikke rakke.
Seetõttu võime enne neuronite juurde jõudmist näha kahte hematoentsefaalbarjääri kaitseliini.: esimene on endoteliotsüütide ja aktiivse transpordi tihedad ühendused ning teine peritsüütide makrofaagide aktiivsus.
Lisaks sisaldab hematoentsefaalbarjäär suurt hulka astrotsüüte, mis moodustavad selle histohematoloogilise barjääri suurima massi. Need on väikesed rakud, mis ümbritsevad neuroneid ja suudavad oma rolli määratluse järgi teha "peaaegu kõike".
Nad vahetavad pidevalt aineid endoteeliga, kontrollivad tihedate kontaktide ohutust, peritsüütide aktiivsust ja kapillaaride luumenit. Lisaks vajab aju kolesterooli, kuid see ei suuda verest tungida ei tserebrospinaalvedelikku ega läbida hematoentsefaalbarjääri. Seetõttu võtavad astrotsüüdid lisaks põhifunktsioonidele üle ka selle sünteesi.
Muide, hulgiskleroosi patogeneesi üheks teguriks on dendriitide ja aksonite müeliniseerumise rikkumine. Müeliini moodustumiseks on vaja kolesterooli. Seetõttu on BBB düsfunktsiooni roll demüeliniseerivate haiguste tekkes hästi kindlaks tehtud ja seda on hiljuti uuritud.
Kus pole takistusi
Kas kesknärvisüsteemis on kohti, kus hematoentsefaalbarjääri pole? Näib, et see on võimatu: väliste kahjulike ainete eest kaitsmise mitme taseme loomisel on tehtud palju tööd. Kuid selgub, et mõnes kohas ei moodusta BBB ühte kaitseseina, vaid selles on auke. Neid on vaja nende ainete jaoks, mida aju toodab ja käskudena perifeeriasse saadetakse: need on hüpofüüsi hormoonid. Seetõttu on vabad alad, just hüpofüüsi ja epifüüsi tsoonis. Need on loodud selleks, et võimaldada hormoonidel ja neurotransmitteritel vabalt vereringesse siseneda.
On veel üks BBB-st vaba tsoon, mis asub rombikujulise lohu piirkonnas ehk aju 4. vatsakese põhjas. Seal on oksendamise keskus. On teada, et oksendamine võib tekkida mitte ainult neelu tagumise seina mehaanilise ärrituse tõttu, vaid ka vereringesse sattunud toksiinide olemasolul. Seetõttu on just selles piirkonnas spetsiaalsed neuronid, mis pidevalt “jälgivad” vere kvaliteeti kahjulike ainete olemasolu suhtes.
Niipea, kui nende kontsentratsioon saavutab teatud väärtuse, aktiveeruvad need neuronid, põhjustades iiveldust ja seejärel oksendamist. Ausalt öeldes tuleb öelda, et oksendamine ei ole alati seotud kahjulike ainete kontsentratsiooniga. Mõnikord aktiveeritakse intrakraniaalse rõhu olulise suurenemisega (koos hüdrotsefaalia, meningiidiga) oksendamiskeskus otsese ülerõhu tõttu sündroomi tekke ajal.
Tagasi numbri juurde
Algoritm antibakteriaalsete ravimite valimiseks intensiivravi osakonnas
Autorid: V.I. Cherniy, A.N. Kolesnikov, I.V. Kuznetsova jt, Donetski riikliku meditsiiniülikooli kraadiõppe teaduskonna anestesioloogia, intensiivravi ja erakorralise meditsiini osakond. M. Gorki
Antibakteriaalsete ravimite (ABP) väljakirjutamise põhiprintsiipide praktilist rakendamist intensiivravi meditsiinis rakendasime Donetski piirkondliku kliinilise territoriaalse meditsiini assotsiatsiooni (DOKTMO) kliinilistes baasides.
Analüüsides DOCTMO intensiivraviosakondades (ICU) loomsete kõrvalsaaduste tundlikkuse spektri andmeid isoleeritud patogeenide suhtes, ilmnes nende heterogeensus ja madal tundlikkus peaaegu kõigi ABP rühmade suhtes. Selline olukord on tingitud asjaolust, et lisaks esmastele patsientidele on intensiivraviosakonnas patsiente, kes tulevad teistest DOCTMO kirurgilise ja terapeutilise profiili osakondadest. Kuna enne individuaalse tundlikkuse kohta teabe saamist toimub pidev "segamine", on raske tõhusat antibiootikumravi määrata. Sellega seoses töötati välja algoritmiseerimisprogramm empiirilise deeskalatsiooniteraapia määramiseks.
Vajadus eristada intensiivraviosakonnas omandatud nosokomiaalseid infektsioone haigla teistes osakondades tekkinud infektsioonidest ei ole seotud nende infektsioonide erineva lokaliseerimisega, vaid patogeenide spektri spetsiifilisuse ja nende antibiootikumitundlikkusega. Erinevalt somaatilistest osakondadest, sealhulgas spetsialiseeritud kirurgiaosakondadest, on ICU-s palju suurem osa ülemiste ja alumiste hingamisteede nakkuslikke tüsistusi ning primaarset baktereemiat.
Võttes arvesse DOCTMO-s tuvastatud stabiilseid patogeene, mis on haiglanakkust rakendanud 6 aastat, DOCTMO osakondade teatud patogeenide kolonisatsiooni topograafiat ja selle protsessi dünaamikat koos tundlikkuse muutuste dünaamikaga. domineerivad tüved pakuvad huvi. See lähenemine on kõige asjakohasem resistentsete tüvede väljavalimise vältimiseks intensiivraviosakonnas.
Selle programmi põhietapp oli AB-ravi vajavate intensiivraviosakonna patsientide voolu vektorite tinglik jagamine järgmistesse rühmadesse:
1. Primaarsed patsiendid – patsiendid, kellel on kogukonnast omandatud infektsiooni sümptomid ja keda ei ole varem (vähemalt 48 tundi) haiglas ravitud (st ilma haiglas esinevate mikroorganismide tüvedeta).
2. DOCTMO teistest osakondadest (nii kirurgilistest kui ka ravivatest osakondadest) intensiivravi osakonda üle viidud patsiendid.
3. Äärmiselt raskes seisundis patsiendid, kes on pikaajalisel mehaanilisel ventilatsioonil (ALV) (suure riskiga ventilaatoriga seotud kopsupõletiku tekkeks).
4. Patsiendid, kes on pikka aega intensiivraviosakonnas (suure haiglanakkuse tekke riskiga).
ICU patsientide voolu peamiste vektorite spektri analüüsi põhjal tehti kindlaks peamiste patogeenide tundlikkus ja töötati välja deeskalatsiooni antibiootikumravi (ABT) poliitika (kuni individuaalse tundlikkuse andmete saamiseni). : esmaspatsientidel (polikliinikuteenistuse andmetel) ilmnes kalduvus grampositiivse floora ülekaalule (kuni 59%. Kõige raskem infektsioon, mis ei ole seotud operatsiooniga või sagedamini sellega seotud, on kogukonnas omandatud kopsupõletik. Kogukonnas omandatud hingamisteede infektsioon (CRI) on infektsioon, mis tekib kodus või esimese 48 tunni jooksul pärast haiglaravi.
Kaks kõige levinumat AIDP vormi on kroonilise bronhiidi ägenemine ja kogukonnas omandatud kopsupõletik (CAP).
Viimasel ajal on täheldatud suundumust AIV-sse haigestumise suurenemise suunas, eriti raske gripiinfektsiooni taustal. Raskeks AIV-ks loetakse (Ameerika Rindkere Seltsi kriteeriumid) vähemalt 3 märgi olemasolul:
- hingamissagedus rohkem kui 30 hingetõmmet minutis;
- diastoolne vererõhk< 60 мм рт.ст.;
hüpokseemia koos hapniku osalise rõhuga< 8 кПа (60 мм рт.ст.);
- vajadus kopsude mehaanilise ventilatsiooni järele;
- kahepoolse põletiku või mitme sagara kahjustuse tunnused;
- vajadus ravi vasopressorravimitega 4 tundi või kauem.
AIV patogeneesi aluseks on ülemiste hingamisteede normaalse mikrofloora (URT) moodustavate bakterite mikroaspiratsioon. Sel juhul on oluline mikroorganismide annuse massiivsus või nende suurenenud virulentsus alumiste hingamisteede (LRT) infektsioonivastase kaitse vähenemise taustal.
Harvemini täheldatud viis AIV tekkeks on patogeeni sisaldava aerosooli sissehingamine, mida tavaliselt täheldatakse kohustuslike patogeenidega nakatumise ajal.
Esinemissageduse seisukohalt on veelgi vähem oluline mikroorganismide hematogeenne levik kopsuvälisest infektsioonikoldest (trikuspidaalklapi endokardiit, vaagnaveenide septiline tromboflebiit) ja nakkuse otsene levik kahjustatud naaberkudedest (maksaabstsess, läbitungivad haavad). rindkereõõs jne).
AIV stabiilsed põhjustajad on:
- Streptococcus pneumoniae - 30-50%;
- Haemophilus influenzae - 10-20%;
- Chlamydia pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae - kuni 20%.
Nn aspiratsioonipneumooniaga, mis esineb 6-10% juhtudest vaimse alaarengu, entsefalopaatia, trauma, tserebrovaskulaarsete haiguste taustal, on põhjustajateks suu mikrofloora anaeroobid (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp. jne).
Tundlikkus antibiootikumide suhtes
Sageli multiresistentsus, piiratud antibiootikumide valik. Tundlikkus enamiku antibiootikumide suhtes (välja arvatud laktaamid).
Gripijärgset kopsupõletikku põhjustavad sagedamini A-serogrupi hemolüütiline streptokokk (Streptococcus pyogenes), S.aureus, H.influenzae või S.pneumoniae. Viimasel ajal on kõige pakilisemaks muutunud kogukonnas omandatud metitsilliiniresistentse stafülokoki (MRSA) probleem (tabel 1).
Enamik uurijaid on jõudnud veendumusele, et MRSA virulentsus on seotud geenidega, mis kodeerivad Pantoni-Valentini leukotsidiini subühikuid. PVL-i tootvate S.aureus'e esinemissagedus ulatub kogukonnast omandatud tüvedes 85%-ni. Just S. aureus põhjustas USA-s aastatel 2006–2007 gripiepideemia ajal enam kui 73% surmaga lõppenud bakteriaalsete infektsioonide juhtudest.
AIV ravi peamised probleemid on järgmised:
1. Empiiriline lähenemine (patogeene tuvastatakse harva, testid võivad võtta kaua aega).
2. Vastupidavus:
a) looduslik – mõned bakterid on teatud ravimite klasside suhtes tundlikud (nt Mycoplasma spp. ei ole tundlik aminopenitsilliinide suhtes);
b) omandatud (arendub antibiootikumravi ajal):
— plasmiidide ülekandmine (kõige kiirem ja levinum protsess);
- kromosomaalsed mutatsioonid (suhteliselt haruldane ja aeglane protsess).
3. Annuse ja ravi kestuse valik.
4. Patsiendi vastuvõtlikkus ravile (sõltub manustamisviisist, manustamissagedusest, ravimi talutavusest).
Antibiootikumiresistentsus
Streptococcus pneumoniae:
- on välja kujunenud resistentsus penitsilliinide suhtes, muutes bakteriseina penitsilliini siduvat valku;
- muutuma järjest resistentsemaks makroliidide, tetratsükliinide ja klooramfenikooli suhtes;
- säilitab kõrge tundlikkuse uute fluorokinoloonide suhtes (levofloksatsiin (leflotsiin), gatifloksatsiin (bigaflon)).
Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis:
- on β-laktamaaside sünteesi kaudu välja kujunenud resistentsus β-laktaamantibiootikumide suhtes;
- mõned Haemophilus'e tüved on resistentsed ka klooramfenikooli ja trimetoprimi suhtes;
- säilitab kõrge tundlikkuse uute fluorokinoloonide suhtes (levofloksatsiin (leflotsiin), gatifloksatsiin (bigaflon)).
Vastavalt Ukraina tervishoiuministeeriumi 19. märtsi 2007. aasta korraldusega nr 128 kinnitatud kopsupõletikuga patsientide ravimise protokollile kliinilise efekti puudumisel alates algannusest 48-78 tunni jooksul, AIV ravi jätkatakse III-IV põlvkonna respiratoorsete fluorokinoloonidega.
1. Ambulatoorsed patsiendid:
- doksütsükliin (vibramütsiin D), makroliid (roksitromütsiin, klaritromütsiin, asitromütsiin) või respiratoorsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gatifloksatsiin); eakatel või SP-ga: hingamisteede fluorokinoloon (levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gatifloksatsiin).
2. Hospitaliseeritud patsiendid:
- tsefalosporiinid II-III põlvkonnad + makroliid;
- amoksitsilliin / klavulanaat + makroliid;
- hingamisteede fluorokinoloon (levofloksatsiin (leflotsiin), gatifloksatsiin (bigaflon)).
3. Streptococcus pneumoniae PR:
- tsefotaksiim, tseftriaksoon või hingamisteede fluorokinoloon (levofloksatsiin (leflotsiin), gatifloksatsiin (bigaflon)).
Selle patsientide kategooria jaoks on meie kliinilise kogemuse ja rahvusvaheliste soovituste kohaselt kõige tõhusam esmane ravi kaitstud aminopenitsilliinide (timentiin, augmentiin, amoksiklav, ampisulbiin, unasiin) kombinatsioon intravenoosseks manustamiseks sobivate makroliididega - klaritromütsiin (klatsiid), roksitromütsiin. (rulid), sumamed jne Või kaitstud tsefalosporiinide (tsefoperasoon / sulbaktaam - sulperasoon) kombinatsioonid makroliididega.
AIV-ga patsientide esialgse raskusastmega on soovitatav määrata hingamisteede fluorokinoloone - moksifloksatsiini (aveloks) või gatifloksatsiini (bigaflon, tabris, floksium). Üheks võimaluseks võiks olla uue karbapeneemi, ertapeneemi (Invanz) kasutamine nii haiglaeelses kui ka haiglaravi etapis.
Kui ravi mõju puudub, on soovitatav kahtlustada S. aureus PVL esinemist ja alustada ravi vastavalt algoritmile (joon. 1).
Teoreetiliselt ja praktiliselt tuleks eelistada linesoliidi (Zyvox) ja klindamütsiini (Dalacin) kombinatsiooni, mis vähendavad eksotoksiinide tootmist ja pärsivad oluliselt PVL tootmist juba ravi alguses. Kuid empiiriliselt ei saa seda kombinatsiooni välja kirjutada nn makroliid-linkosamiid-streptogramiin B (MLSB) indutseeritava tüübi võimaliku resistentsuse tõttu.
Kirurgilise profiiliga patsientidel (joon. 2-7) valitseb endiselt gramnegatiivsete ja grampositiivsete aeroobide segamikrofloora. Ligikaudu 30% koguarvust on hõivatud enterobakteritega, mis on esindatud nii monokultuurina kui ka kombinatsioonis enterokokkidega (kuni 29%), stafülokokkidega (kuni 36%), streptokokk (kuni 20%) ja mõnikord ka Pseudomonas aeruginosa. mitte rohkem kui 10-15%). 10 aasta jooksul on selle mikroorganismide rühma sees protsent muutunud, juhtpositsioonil olid Escherichia coli ja Enterococcus, kuid viimase 2 aastaga on S.aureus'e osakaal oluliselt suurenenud. Pseudomonas aeruginosa isoleeriti palju harvemini.
Praegu on mädase kirurgilise infektsiooniga patsientide ravi probleem kõrge suremuse ja suure hulga postoperatiivsete mäda-septiliste tüsistuste tõttu endiselt üks pakilisemaid. On ilmne, et mädase infektsiooniga patsientide ravi ei saa piirduda puhtalt kirurgiliste probleemide lahendamisega, hoolimata sellest, kui ilmne edu nende lahendamisel on. Patsientide ravi edukuse tagab meetmete kompleks, milles on oluline roll ratsionaalsel antibiootikumravil. Farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste omaduste seisukohalt on peritoniidi raviks kõige vastuvõetavamad antibakteriaalsed ravimid, mis loovad kiiresti minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni veres, sapis ja abstsessiõõntes, millel on pikk poolväärtusaeg, nii intramuskulaarse manustamise võimalus. ja intravenoosne manustamine ning minimaalne kõrvaltoimete arv. Antibiootikumi valikul on suur tähtsus ka selle mõjul endotoksiinide vabanemisele.
Kolomütsiin (kolistiin, polümüksiinide rühm), lisaks oma bakteriaalsele toimele neutraliseerib lipiidide A-ga, mis on bakteriaalne endotoksiin, seondudes lipopolüsahhariidide (LPS) bioloogilist toimet: 1 mg kolomütsiini seob 5 mg endotoksiini.
Eelistada tuleks ravimeid, mis ei põhjusta olulist endotoksiinide taseme tõusu veres. Samas on alustava empiirilise deeskalatsiooniteraapiana tundlikkuse andmetel vajadus antibiootikumide kombinatsiooni järele.
ABP-d on eelistatud aminoglükosiidid (netromütsiin), karbapeneemid (doribaks, tienaam, meroneem) ja fluorokinoloonid (aveloks, bigaflon). Peritoniidi ravi kombinatsioonina on vajalik metronidasooli lisamine.
Võttes arvesse viimastel aastatel arenenud mikroorganismide resistentsust tänu laiendatud toimespektriga beetalaktamaasile, on kõige perspektiivikam nii penitsilliinide (timentiin) kui ka tsefalosporiinide (sulperasoon) kasutamine, mis on kaitstud laktamaaside toime eest. Asjakohane on ka uue karbapeneemi – doripeneemi (Doribax) laialdane kasutamine, millel on lai toimespekter ja minimaalne potentsiaal resistentsuse tekkeks. Kaitsmata tsefalosporiinide kasutamine on juba põhjustanud tundlikkuse kriitilise vähenemise enamiku nende suhtes.
Patsientide puhul rindkere osakondadest (joonis 8), kus domineerib gramnegatiivne taimestik (68%) koos ülekaaluga pseudomonaadid (32%) ja enterobakterid (32%), on arstide käsutuses praegu piiratud hulk antibakteriaalseid aineid. . In vitro aktiivsuse kahanevas järjekorras võib neid ravimeid esitada järgmiselt: kolomütsiin > aveloks > bigaflon > doripeneem > imipeneem > netromütsiin. Tundlikkust nende ravimite suhtes on igal juhul raske ennustada. Ainuüksi kolomütsiini suhtes resistentsust ei leitud. Bakteritsiidse toime tugevdamiseks (tapmise %) ja nakkuse ravi ajal resistentsuse tekke vältimiseks vajab ABT kombineeritud lähenemist.
Erinevate kirurgiliste osakondade patsiendid
Aastatel 2007-2008 kõrva-nina-kurgu osakonnast vastuvõetud patsiente iseloomustas mõõdukas grampositiivse floora ülekaal, mis oli tõenäoliselt tingitud kogukonnas omandatud tüvedest (joonis 9). Gramnegatiivse taimestiku olemasolu viitab haiglatüvedele. Võttes arvesse muutunud bakterimaastiku tingimusi, on nende patsientide valikravimiks soovitatavad järgmised loomsed kõrvalsaadused: makroliidid (clarithromyciclacid SR) => respiratoorsed fluorokinoloonid (moksifloksatsiin, gatifloksatsiin) > kaitstud tsefalosporiinid (sulperasoon). Resistentsete tüvede korral: doripeneem => ertapeneem => glükopeptiidid (vankomütsiin, teikoplaniin) => linesoliid.
Pseudomonas aeruginosa osakaalu suurenemine ENT osakonna patsientidel ei ole juhuslik ja ilmselt tingitud asjaolust, et paljudes kliinilistes olukordades on patoloogilisel protsessil mitu elundit.
DOCTMO neurokirurgia kliiniku patsientidel (joonis 11, 12) ei ole piirkondliku elustamiskeskuse intensiivraviosakonnas täheldatud voolude heterogeensus nii iseloomulik. Viimase 5 aasta jooksul ei ole mikrobioloogilises maastikus praktiliselt mingeid muutusi toimunud. Tundlikkuse määratluse põhjal on peaaegu ainus neurokirurgia jaoks sobiv ravimite rühm karbapeneemid, eriti meropeneem, doripeneem.
Bakteriaalse päritoluga meningiidi korral on antibiootikumide tungimine läbi hematoentsefaalbarjääri (BBB) äärmiselt raske, kuigi see on mõnevõrra suurenenud meningeaalmembraanide põletikuga.
Bakteriaalse meningiidi esinemissagedus on keskmiselt umbes 3 juhtu 100 000 elaniku kohta. Rohkem kui 80% juhtudest on bakteriaalse meningiidi põhjustajaks N.meningitidis, S.pneumoniae ja H.influenzae. Venemaal põhjustab N.meningitidis umbes 60% bakteriaalse meningiidi juhtudest, S.pneumoniae - 30% ja H.influenzae - 10%. Tuleb märkida, et arenenud riikides on pärast B-tüüpi H. influenzae vastase laiaulatusliku vaktsineerimise kasutuselevõttu selle etioloogiaga bakteriaalse meningiidi esinemissagedus vähenenud enam kui 90%. Lisaks võivad bakteriaalset meningiiti põhjustada ka teised mikroorganismid (listeria, B-rühma streptokokid, enterobakterid, S.aureus jt) (tabel 2).
Bakteriaalse meningiidi tekitajateks võivad olla spiroheedid: Lyme'i tõve puhul 10-15% patsientidest esimese 2 nädala jooksul. pärast nakatumist on meningeaalne sündroom. Üldjuhul määrab etioloogia suuresti patsientide vanus ja premorbiidne taust.
Bakteriaalne meningiit võib tekkida haiglas pärast neurokirurgilisi või otorinolarüngoloogilisi operatsioone, mille etioloogias on oluline osa gramnegatiivsel (kuni 40%) ja grampositiivsel flooral (kuni 30%). Nosokomiaalset taimestikku iseloomustab reeglina kõrge resistentsus ja selle etioloogiaga suremus ulatub 23-28%.
Antimikroobsete ainete valik meningiidi korral
Ägeda bakteriaalse meningiidi ravi edukus sõltub paljudest teguritest ja ennekõike antimikroobsete ravimite (AMP) väljakirjutamise õigeaegsusest ja õigsusest. Antibiootikume valides tuleb meeles pidada, et mitte kõik neist ei tungi BBB-sse hästi (tabelid 3, 4).
Antimikroobse raviga tuleb alustada kohe pärast esialgse diagnoosi tegemist. Enne antibiootikumide manustamist on oluline teha lumbaalpunktsioon ja materjali (CSF, veri) kogumine mikrobioloogiliseks uuringuks.
Kui kiirdiagnostika meetodid ei võimalda patogeeni esialgset tuvastamist või lumbaalpunktsiooni teostamine mingil põhjusel viibib, määratakse antibiootikumravi empiiriliselt (tabel 5). AMP valiku selles olukorras tingib vajadus katta kogu kõige tõenäolisemate patogeenide spekter.
Meningiidi korral tungivad penitsilliinirühma beeta-laktaampreparaadid, III põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid märkimisväärses koguses tserebrospinaalvedelikku; fluorokinoloonid, vankomütsiini glükopeptiid suurtes annustes, keemiaravi ravimid: klooramfenikool, metronidasool, dioksidiin (tabel 7).
Neurokirurgia puhul põhineb haiglasiseste komplikatsioonide antibiootikumravi tervel hulgal objektiivsetel kliinilistel ja laboratoorsetel näitajatel, sealhulgas mikrobioloogilistel parameetritel, mis määravad antibiootikumi, patsiendi makroorganismi ja bakteriaalse patogeeni koostoime. Oluline on kiiresti alustada antibiootikumravi vastavalt empiirilistele skeemidele, võttes arvesse kõige tõenäolisemat haiglapatogeeni, millel on teadaolev antibiootikumiresistentsuse tase, või laia toimespektriga ravimite kasutamist parenteraalseks ja nimmepiirkonnaks manustamiseks - 0,5-1,0% dioksidiinlahust. Gram-värvitud natiivse CSF ekspressmikroskoopia tulemuste kohaselt on võimalik empiirilise antibiootikumiravi õigeaegne korrigeerimine, võttes arvesse tooniliste ja morfoloogiliste omaduste (grampositiivsed, gramnegatiivsed bakterid, kookid, pulgad) määramist.
Aju abstsessi etioloogiline põhjus võib olla bakterid, seened, algloomad ja helmintid. Bakteriaalsetest patogeenidest on levinumad rohelised streptokokid (S.anginosus, S.constellatus ja S.intermedius), mida esineb 70% juhtudest. 30-60% juhtudest on nendega kaasas ka teised bakterid. S.aureus't külvatakse 10-15% patsientidest, sageli monokultuuris, eriti TBI, infektsioosse endokardiidiga. Anaeroobid eraldatakse 40-100% juhtudest ja 20-40% on need bakterioidid või prevotella. Enterobaktereid leitakse 23-33% juhtudest, eriti sageli otogeense infektsiooniga või immunoloogiliste häiretega patsientidel.
Immunosupressiivse ravi, laia toimespektriga antibiootikumide, kortikosteroidide kasutamisel suureneb seente etioloogiaga ajuabstsessi tekke oht. Nagu meningiidi puhul, sõltub ajuabstsessi etioloogia premorbiidsest taustast (tabel 8).
Antimikroobsete ainete valik ajuabstsessi korral
See haigus nõuab koos kirurgilise raviga AMP-de kasutamist. Kuni protsessi etioloogia selgitamiseni määratakse antibakteriaalsed ained empiiriliselt (tabel 9). Pärast haiguse põhjustaja tuvastamist võib osutuda vajalikuks antibiootikumide muutmine. Aju abstsessi ravis, nagu ka ägeda meningiidi korral, kasutatakse ravimite maksimaalseid annuseid (tabel 10).
Neurokirurgia intrakraniaalse lokaliseerimise bakteriaalsete komplikatsioonide antibiootikumravi ratsionaalne skeem hõlmab kombineeritud ravimite manustamisviiside kasutamist:
1) parenteraalne - intravenoosne, intramuskulaarne - võttes arvesse ravimite diferentseeritud tungimist läbi BBB ja terapeutiliste kontsentratsioonide loomist monoteraapia või kombineeritud antibiootikumravi korral sünergilise koostoime saavutamiseks;
2) intratekaalne - süstimine tserebrospinaalvedelikku (endolumbaarne, intraventrikulaarne, drenaaž, suboktsipitaal), võttes arvesse ravimite (aminoglükosiidid, dioksidiin, vankomütsiin, polümüksiin E (kolomütsiin) ratsionaalset valikut, et saavutada sünergistlik koostoime parenteraalselt manustatavate antibiootikumidega ( tabel 11);
3) piirkondlik tutvustus:
a) pikaajaline intraarteriaalne (intracarotiidne) infusioon pindmise ajalise arteri drenaažil ühise unearteri hargnemise tasemele ja ravimite manustamine infusioonipumba abil;
b) Kesksõjaväehaiglas välja töötatud ja kasutatav aordisisene penitsilliini sisseviimise meetod. N. Burdenko Moskvas, mis hõlmab reiearteri kateteriseerimist aordi kaudu ühise unearteri suudmesse röntgenikontrolli all ja antibiootikumide sisseviimist infusioonipumbaga. Piirkondlik manustamisviis ei ole tehniliste raskuste tõttu veel laialdast levikut leidnud, selle kasutamine nõuab piisavate antibiootikumide täiendavat endolumbal manustamist.
Parenteraalseks manustamiseks mõeldud antibiootikumide valik:
1. Beeta-laktaamantibiootikumid.
1.1. Penitsilliinid. Vastavalt V.V. Lebedev ja V.V. Krylova (1998), kasutage bensüülpenitsilliini naatriumsoola suurtes annustes - kuni 42 miljonit ühikut päevas (7 miljonit ühikut iga 4 tunni järel).
Varem meningiidi raviks kasutatud laia toimespektriga esmavaliku ravim - ampitsilliin - on ette nähtud ainult selektiivse tundlikkuse korral, kuna enamik kaasaegseid patogeene on selle antibiootikumi suhtes resistentsed. Ampitsilliini annus täiskasvanutele on kuni 10 g või rohkem, jagatuna 4-6 annuseks; lastele - kuni 150-200 mg / kg, jagatud 4-6 annuseks.
Uue "probleemse" multiresistentse patogeeni Acinetobacter baumannii põhjustatud haiglase meningiidi ravis, vahendab M.E. Jimenez-Mejias, kombineeritud ravim - ampitsilliin / sulbaktaam (unasiin), mida kasutatakse üle 12-aastastel patsientidel annuses 2 g iga 6 tunni järel (maksimaalne päevane annus 12 g) kombinatsioonis aminoglükosiidide intratekaalse manustamisega: netilmitsiin - 15-20 mg päevas või amikatsiin 15 mg päevas.
1.2. III põlvkonna tsefalosporiinid - tsefotaksiim, tseftriaksoon, tseftasidiim. 1980. aastatel välja pakutud empiirilised skeemid antibiootikumiraviks kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega muutsid meningiidi, sealhulgas operatsioonijärgse ja traumajärgse meningiidi ravi.
Vastavalt J.J. Scheld (1989) saavutas gramnegatiivse meningiidi ravi kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide kasutamisega 78–94%, võrreldes standardsete "levomütsetiin + gentamütsiin" režiimide korral 40-90% suremusega. R.G. Finch (1990) näitas III põlvkonna tsefalosporiinide kõrget efektiivsust meningiidi, ventrikuliidi, seljaaju ja aju operatsioonijärgsete stafülokoki abstsesside ravis.
III põlvkonna tsefalosporiinid loovad CSF-s terapeutilise kontsentratsiooni enamiku meningiidi patogeenide jaoks, välja arvatud Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterococci ja Listeria. III põlvkonna tsefalosporiinid kuuluvad haiglameningiidi kombineeritud antibiootikumravi empiirilise raviskeemi valitud ravimite hulka: "ZF III + aminoglükosiid" või "ZF III + rifampitsiin ± vankomütsiin". Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide hulgas on tseftriaksoonil tsefotaksiimi ja tseftasidiimi ees märkimisväärsed eelised tänu oma farmakokineetilistele omadustele – eliminatsiooni poolväärtusaeg täiskasvanutel 8 tundi ja vastsündinutel 16 tundi, "kahekordne" eritumistee (neerud ja maks), märkimisväärne. kuid pöörduv valke siduv vereseerum, mis tagab tseftriaksooni kõrge kontsentratsiooni säilimise elundites ja kudedes kauem kui 24 tundi ning ravimi manustamise võimaluse vaid 2 korda päevas meningiidi korral.
1.3. Karbapeneemid - meropeneem, doripeneem. Uue beetalaktaamantibiootikumide klassi – karbapeneemide – esindajatel on tänapäevaste antibakteriaalsete ainete seas kõige laiem antimikroobse toime spekter, hõlmates 98% inimkehas leiduvatest bakteriaalsetest patogeenidest, sealhulgas igat tüüpi kliiniliselt olulised anaeroobid. Erandiks on väike aeroobide rühm: Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium, metitsilliiniresistentsed Staphylococcus aureus'e ja Staphylococcus epidermidis'e tüved.
Karbapeneemantibiootikume iseloomustavad rahuldavad farmakodünaamilised ja farmakokineetilised omadused – läbilaskvus läbi histohematoloogiliste barjääride, sealhulgas BBB, märkimisväärne biosaadavuse tase kudedes; hästi talutav suurtes annustes; neil on selge stabiilsus olemasolevate beetalaktamaaside suhtes ja madal antibiootikumiresistentsuse arengutase.
Karbapeneemide puhul määrati väljendunud antibiootikumijärgne toime aeroobse gramnegatiivse mikrofloora, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa, Staphylpcoccus aureus, Enterococcus faecalis, aga ka anaeroobide Bacteroides fragilis vastu. Seoses metitsilliiniresistentsete Staphylococcus aureus'e tüvedega toimivad karbapeneemid sünergistlikult koos vankomütsiini, penitsilliinide, tsefalosporiinidega; seoses Pseudomonas aeruginosaga - kombinatsioonis gentamütsiini või teiste aminoglükosiididega.
Uuenduslik karbapeneem, mis ilmus Ukraina turule 2009. aastal, on juba näidanud suurepäraseid tulemusi erineva lokaliseerimisega nakkusprotsesside raskete vormide ravis. Selle peamised eelised on kõige laiem toimespekter ja bakteritsiidne toime enamiku grampositiivsete ja gramnegatiivsete, aeroobsete ja anaeroobsete patogeenide vastu, stabiilsus erinevate β-laktamaaside (sealhulgas laiendatud spektriga beeta-laktamaaside) poolt hüdrolüüsi suhtes, suurenenud aktiivsus mittekäärimise vastu. bakterid (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), soodsad farmakokineetilised parameetrid ja ohutusprofiil. Lisaks on doripeneemil väike potentsiaal resistentsuse tekkeks, mis võimaldab ravimil püsida tõhusana pikka aega. Tänu kõrgele stabiilsusele saab seda kasutada pikaajalise infusioonina (4 tundi) keskmise resistentsusega tüvede vastu.
Meropeneem on karbapeneemide rühma teine antibakteriaalne ravim, mis on kliinilises praktikas heaks kiidetud alates 1994. aastast ja registreeriti Ukrainas 1998. aastal. Arvukates kontrollitud kliinilistes uuringutes on meropeneem näidanud kõrget efektiivsust nakkusprotsesside raskete vormide, sealhulgas nakkushaiguste ravis. intrakraniaalne lokaliseerimine. Vastavalt P.V. Maryutini sõnul on meropeneemi kasutamine neurokirurgias õigustatud nii empiirilise skeemi lähteantibiootikumina kui ka sihtravimi kujul raske polütrauma, sh TBI korral. Seda kasutatakse sekundaarse meningoentsefaliidi ja intratserebraalsete abstsesside konservatiivseks raviks täiskasvanud patsientidel. Meropeneemi määramine on otstarbekas etiotroopse ravimina intrakraniaalse lokaliseerimise mädaste protsesside sihipäraseks raviks, võttes arvesse prioriteetset gramnegatiivset haiglas esinevat multiresistentset mikrofloorat - Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, millel on polüetoloogiliste nakkuslike intrakroaniaalsete ja ekstrakroaniaalsete komplikatsioonide. lokaliseerimine, eriti gramnegatiivne sepsis.
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Pediaatria Instituudi töötajate aruanne (G.V. Yatsyk, 1998) ravimi tõhusa kasutamise kohta neonatoloogias mädase-septiliste protsessidega, sealhulgas meningiidiga patsientidel, võimaldas loobuda kombineeritud antibiootikumist. teraapia meropeneemi monoteraapia kasuks ja laiendas oluliselt antibiootikumi kliinilist kasutamist vastsündinutel, mistõttu meropeneemi intravenoosseks manustamiseks mõeldud juhendina on soovitatav ravimit välja kirjutada alates 3 kuu vanusest. Meropeneemi oluline eelis on selle suurem ohutus võrreldes imipeneemiga, kui seda kasutatakse lapsepõlves (neonatoloogia). Imipeneemi peamised omadused on järgmised:
1. Imipeneemi teatav toksiline toime kesknärvisüsteemile (KNS), mis on seotud selle epileptogeense toimega, mis võimendab konvulsiivset sündroomi. Seetõttu ei ole imipeneem näidustatud meningiidi raviks ja selle kasutamine TBI-ga patsientidel on piiratud.
2. Tsilastatiini, imipeneemi inaktiveerimise inhibiitori neerudes, teatav nefrotoksiline toime.
3. Suurem aktiivsus grampositiivsete bakterite vastu ja vähenenud (5-10 korda) gramnegatiivsete mikroorganismide vastu.
- meropeneem - 1,0-2,0 g 3 korda päevas (kuni 6 g / päevas);
- vanemad kui 28 päeva lapsed: meropeneem - 60-120 mg / kg päevas, jagatud 3 annuseks;
- lapsed vanuses 3 kuud. kuni 12 aastat: meropeneem - 40 mg / kg 3 korda päevas;
- vastsündinud: meropeneem - 15-20 mg / kg päevas.
2. Antimikroobne kemoterapeutiline ravim - di-N-oksükinoksaliini derivaadil dioksidiinil on lai antimikroobne bakteritsiidse toime spekter, selle suhtes on väga tundlikud nii aeroobid kui ka fakultatiivsed anaeroobid: stafülokokid, streptokokid, enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa. Ravimil on väljendunud toime enamiku anaeroobsete bakterite vastu: bakteroidid, peptokokid. Dioksidiin tungib parenteraalselt manustatuna läbi BBB ja loob terapeutilise kontsentratsiooni meningiidi korral, mida põhjustavad bakteriaalsed patogeenid, sealhulgas kõrge antibiootikumiresistentsusega haiglapäritoluga patogeenid.
Ravimil on mutageensed, teratogeensed ja embrüotoksilised omadused, see on lubatud täiskasvanutele intravenoosseks manustamiseks. 1989. aastal lubas NSV Liidu Tervishoiuministeerium vastsündinutel dioksidiini kliinilist testimist tervislikel põhjustel varasema antibiootikumiravi ebaefektiivsusega mäda-septiliste haiguste, sealhulgas meningiidi korral, kombinatsioonis tsütogeneetilise toime korrigeerija - bemitiiliga.
N.S. Bogomolova põhjendas beetalaktaamide ja dioksidiini kombineeritud kasutamist, mis võimendab antibiootikumide bakteritsiidset toimet.
Intravenoosse diksidiini soovitatavad annused (empiiriline ravi): täiskasvanud - 0,5% lahus 0,6-0,9 g 2-3 annusena; vastsündinutel tervislikel põhjustel meningiidi, sepsise korral - päevane annus kuni 10 mg / kg intravenoosselt jagatuna kaheks annuseks + bemitiil ööpäevases annuses 20 mg / kg, jagatuna kaheks annuseks.
3. Fluorokinoloonid - tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, pefloksatsiin, gatifloksatsiin, levofloksatsiin.
Viimastel aastatel on üsna usaldusväärseteks ja tõhusateks osutunud uued sünteetilised antimikroobsed ravimid, millel on olemasolevatest antibiootikumidest põhimõtteliselt erinev antimikroobse toime mehhanism – mikroobirakkude DNA güraasi pärssimine ja bakterite DNA biosünteesi rikkumine, optimaalsed farmakokineetilised ja farmakodünaamilised omadused. Fluorokinoloonide süsteemne kasutamine tagab kõrge antibakteriaalse toime sekundaarse bakteriaalse meningiidi raskete vormide korral, mis on põhjustatud haigla päritolu multiresistentsetest patogeenidest, sealhulgas streptokokkinfektsioonidest ("uute" fluorokinoloonide - levofloksatsiini, gatifloksatsiini kasutamisel).
Fluorokinoloone kasutatakse sekundaarse meningiidi raviks, millel on nende suhtes selektiivne tundlikkus. Neid manustatakse intravenoosselt sihipärase või empiirilise ravina eelneva antibakteriaalse ravi ebaefektiivsuse korral.
Fluorokinoloonide peamised omadused:
1. Toimemehhanism seisneb mikroobse raku DNA güraasi inhibeerimises, mis põhjustab bakteriaalse DNA biosünteesi katkemise.
2. Laia spektriga antimikroobne toime, sealhulgas gramnegatiivsed, grampositiivsed anaeroobsed ja atüüpilised mikroorganismid.
3. Optimaalsed farmakodünaamilised ja farmakokineetilised omadused: tungivad hästi kudedesse, organitesse, bioloogilistesse vedelikesse, läbi histohematoloogiliste barjääride, sealhulgas läbi BBB; neil on kõrge biosaadavus.
4. Suhteliselt madal toksilisus ja hea patsiendi taluvus.
5. Süsteemne toime üldiste infektsioonide vormide korral ja väljendunud antibiootikumijärgne toime.
6. Laialdased näidustused kasutamiseks: erineva lokaliseerimisega bakteriaalsed infektsioonid, sealhulgas kesknärvisüsteemis.
7. Piiratud kasutamine pediaatrias (artrotoksilisuse tõttu, mis tuvastati katses teatud loomaliikide puhul teatud vanuseperioodidel).
3.1. Tsiprofloksatsiinil on lai antimikroobne toimespekter, maksimaalne toime Pseudomonase, eriti P. aeruginosa vastu; ette nähtud meningiidi korral monoteraapiana (400 mg 3 korda või 800 mg 2 korda päevas tilguti) või kombineeritud antibiootikumravi korral: tsiprofloksatsiini parenteraalset manustamist täiendatakse intratekaalse 20 mg amikatsiini manustamisega päevas.
3.2. Ofloksatsiinil on tsiprofloksatsiiniga võrreldes optimaalsemad farmakokineetilised omadused ja biosaadavus 95-100% tasemel; näitab tugevamat aktiivsust stafülokokkide ja streptokokkide vastu. Määrake annus 400 mg 2 korda päevas.
3.3. Võrreldes tsiprofloksatsiiniga on pefloksatsiinil suurem stafülokokivastane toime ja väiksem aktiivsus enterobakterite, atsinetobakteri ja Pseudomonas aeruginosa vastu. Sellel on pikaajaline toime, biosaadavus on 100%, tungib kiiresti läbi naha ja lihaskoe, akumuleerub polünukleaarsetes rakkudes ja makrofaagides ning aktiveerib fagotsütoosi. Määrake annus 400 mg 2-3 korda päevas või 800 mg 2 korda päevas.
3.4. Levofloksatsiin (lefloksatsiin + floksatsiin), võrreldes tsiprofloksatsiini ja ofloksatsiiniga, on 2–4 korda suurem aktiivsus võrreldes grampositiivse ja gramnegatiivse taimestikuga, 100 korda harvem põhjustab tsiprofloksatsiin resistentseid pneumokokkide mutatsioone. TRUST uuringu kohaselt püsis perioodil 2000-2005 mikroorganismide tundlikkus levofloksatsiini suhtes praktiliselt muutumatuna (0 kuni 0,5%). Suurenenud pneumokokivastase toime tõttu oli levofloksatsiin esimene fluorokinoloon, mille FDA kiitis heaks penitsilliiniresistentsete pneumokokkide põhjustatud kopsupõletiku raviks. Levofloksatsiinil on kõrge aktiivsus nii mikroorganismide β-laktamaasi tootvate kui ka mittetootvate tüvede vastu. Pika poolväärtusaja ja väljendunud antibiootikumijärgse toime tõttu on võimalik ravimit välja kirjutada üks kord päevas. Lisaks on levofloksatsiin praegu tunnistatud kõige ohutumaks fluorokinolooniks (2001. aastaks oli maailmas levofloksatsiiniga ravitud 150 miljonit inimest ja eluohtlikke kõrvaltoimeid ei tuvastatud ühelgi juhul). Ameerika Ühendriikides on ametlikult heaks kiidetud lühikesed ja suurtes annustes levofloksatsiini kuurid (750 mg üks kord päevas 5 päeva jooksul) üle 18-aastastel normaalse neerufunktsiooniga inimestel kogukonnas omandatud kopsupõletiku, bakteriaalse sinusiidi ja tüsistunud kuseteede korral. trakti infektsioonid ja äge püelonefriit. Pseudomonas aeruginosa korral tuvastati levofloksatsiini kõrge aktiivsus annuses 750 mg. Määrake annus 500 mg 1-2 korda päevas või 750 mg 1 kord päevas.
3.5. Gatifloksatsiin on "hingamisteede" + "antianaeroobne" fluorokinolooni IV põlvkond. Sellel on laiem toimespekter kui varasema põlvkonna fluorokinoloonidel. Sellel on suurenenud antianaeroobne toime, mis võimaldab seda tõhusalt kasutada raskete haiglanakkuste korral. Sellel on pikk poolväärtusaeg ja väljendunud antibiootikumijärgne toime. See tungib hästi peaaegu kõikidesse organitesse ja kudedesse, moodustades neis bakteritsiidseks toimeks piisava kontsentratsiooni, mistõttu on see efektiivne peaaegu igasuguse lokaliseerimisega infektsioonide ravis.
3.6. Moksifloksatsiin on neljanda põlvkonna fluorokinoloon, millel on kõrge aktiivsus grampositiivsete ja gramnegatiivsete aeroobsete mikroobide, atüüpiliste mikroorganismide ja anaeroobide vastu, omab kõige tasakaalustatumat antimikroobset spektrit kõigi kogukonnas omandatud hingamisteede infektsioonide vastaste antibakteriaalsete ravimite hulgas, mida saab edukalt kasutada astmelise monoteraapia meetod kogukonnas omandatud kopsupõletiku, erineva lokalisatsiooniga komplitseeritud intraabdominaalse infektsiooni, naha ja pehmete kudede komplitseeritud infektsiooni (sh diabeetiline jalg), vaagnaelundite põletikuliste haiguste raviks. Moksifloksatsiinil on hea ohutus- ja talutavusprofiil.
Tänu ainulaadsele bakteritsiidse toime mehhanismile (mõju mikroobiraku geneetilisele aparaadile) ei põhjusta fluorokinoloonid bakteriaalsete endotoksiinide massilist vabanemist, mis on äärmiselt oluline üldiste infektsioonide ravis, mille puhul võib massiline endotoksiinide vabanemine. põhjustada endotoksilist šokki.
Kasutamine pediaatrias (neonatoloogias). Maailmas võeti kokku 2000 tähelepanekut fluorokinoloonide kasutamise kohta ("meeleheite ravi") varasema antibiootikumravi ebaefektiivsuse ja selektiivse tundlikkusega nende suhtes, võttes arvesse:
a) laia antimikroobse spektriga, sealhulgas "probleemsed" multiresistentsed patogeenid;
b) rahuldavad farmakokineetilised omadused – kõrge kontsentratsioonitase ja hea difusioon kudedes; terapeutilise kontsentratsiooni saavutamine tserebrospinaalvedelikus, mis on 60% kontsentratsioonist seerumis;
c) hea taluvus ja kõrvaltoimete madal sagedus.
4. Metronidasool on väga tõhus antiaeroobne kemoterapeutiline ravim, millel on optimaalsed farmakokineetilised ja farmakodünaamilised omadused, tungib hästi kudedesse, organitesse, läbi BBB, saavutades terapeutilise kontsentratsiooni tserebrospinaalvedelikus enamiku anaeroobsete patogeenide (Bacteroides spp., B.fragilis, Clostridium) jaoks spp., Clostridium difficile, Peptococcus spp.).
5. Glükopeptiidid (vankomütsiin, teikoplaniin). Stafülokokkide ja streptokokkide infektsioonide dramaatilise kasvu tõttu, mida põhjustavad beetalaktaamide, makroliidide, aminoglükosiidide, tetratsükliinide (metitsilliiniresistentsed Staphylococcus aureus'e ja koagulaasnegatiivsed Staphylococcus aureus'e tüved, aganagu streptokokk-epidermidis, Slacccypogenesco epidermidis, Slacccipogene-epidermidis resistentsed streptokokid S.pneumoniae, viridans, Enterococcus faecalis ja E. faecium multiresistentsed tüved), on tungiv vajadus kasutada glükopeptiide, mis on väga aktiivsed grampositiivsete "probleemsete" mikroorganismide vastu.
Glükopeptiidide toimemehhanism erineb teistest antibiootikumidest ja on grampositiivsete bakterite rakuseina peptidoglükaani sünteesi blokeerimine.
Viimaste andmete kohaselt tungivad suured glükopeptiidide annused BBB-sse ja saavutavad meningiidi korral terapeutilise kontsentratsiooni, seetõttu on need näidustatud "probleemsete" grampositiivsete patogeenide põhjustatud intrakraniaalsete tüsistuste sihipäraseks raviks ja sisalduvad kombineeritud antibiootikumi empiirilises raviskeemis. nosokomiaalse meningiidi ravi "tseftasidiim + vankomütsiin".
CSF-i süstitavate ravimite ratsionaalne valik on intratekaalne (intraventrikulaarne, endolumbar, suboktsipitaalne, drenaaži sisestamine).
Intratekaalselt manustatakse ainult teatud antimikroobseid ravimeid, millel on lokaalne toime - aminoglükosiidid, vankomütsiin, polümüksiin E (kolomütsiin), penitsilliini naatriumsool, dioksidiin. Antibiootikumide sisseviimine BBB "möödasõidusse" on väga tõhus täiendus ravimite parenteraalsele kasutamisele ja võimalus saavutada kombineeritud manustamisviiside kaudu manustatavate optimaalsete antibiootikumide kombinatsioonide sünergistlik koostoime.
6. Aminoglükosiidid (parenteraalse manustamise korral loovad meningiidi korral subterapeutilised kontsentratsioonid). Aminoglükosiidide rühma kuuluvad ravimid interakteeruvad sünergistlikult parenteraalselt manustatud beetalaktaamidega. Aminoglükosiidide intratekaalsel manustamisel on "desaktiveerimise" nähtus võimalik tserebrospinaalvedeliku happelise pH väärtusel 6,5-7,0.
1) gentamütsiin - 5-10 mg / päevas täiskasvanutele;
2) amikatsiin - 20-30 mg / päevas;
3) netilmitsiin - 15-20 mg 1 kord päevas;
4) streptomütsiini-kaltsiumkloriidi kompleks - isoleeritud mikrofloora tundlikkuse laboratoorse kinnituse korral manustatakse täiskasvanutele endolumbaalselt 0,075-0,15 g; alla 3-aastased lapsed - 0,01-0,015 g; 3-7 aastat - 0,015-0,025 g, 7-14 aastat - 0,03-0,05 g.
Dioksidiini (empiiriliselt) manustatakse endolumbaalselt kuni 10 ml 0,5% lahust või 2-3 ml 1% lahust.
Vankomütsiini manustatakse intratekaalselt: lapsed - 5-10 mg / päevas, täiskasvanud - 10-20 mg iga päev või 5-10 mg iga 48-72 tunni järel.
Polümüksiin B sulfaat süstitakse lülisambakanalisse ainult märgistusega "süsteravim", mis on lahjendatud isotoonilises naatriumkloriidi lahuses: täiskasvanutele - 5 mg (50 000 RÜ / päevas mahus 1-2 ml); vastsündinutele ja alla 12-aastastele lastele - 1 mg kuni 2-3 mg päevas.
Bensüülpenitsilliini naatriumsoola manustatakse 50 000–200 000 RÜ-d 5 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.
Seega sõltub nosokomiaalse meningiidi ravi efektiivsus empiirilise ja etiotroopse ravimi ratsionaalsest valikust (pärast patogeeni tüübi ja selle antibiootikumitundlikkuse määramist vastavalt bakterioloogilistele uuringutele), võttes arvesse optimaalseid farmakokineetilisi omadusi - tungimist läbi BBB. ja terapeutiliste kontsentratsioonide saavutamine, antibakteriaalsete ravimite kombineeritud manustamisviiside (parenteraalne, intratekaalne BBB-st möödasõit, intraarteriaalne) ratsionaalne kasutamine, samuti piisav annus, maksimaalne lubatud kortikosteroidravi taustal, vajalik manustamissagedus antibiootikumi konstantse taseme ja ravikuuri kestuse säilitamiseks.
Bibliograafia
Viidete loetelu on juhtkirjas
Antimikroobsete ainete tungimine läbi vere-aju barjääri
|
hästi tungima |
Tungib hästi ainult põletikulisena |
Kehv läbitung isegi põletikuga |
Mitte tungida |
|
Kloramfenikool Sulfoonamiidid: "Kotrimoksasool" Nitroimidasoolid: metronidasool Tuberkuloosivastased ravimid: isoniasiid, rifampitsiin, etambutool jne. Seenevastased ravimid: flukonasool |
Penitsilliinid: ampitsilliin, amoksitsilliin, penitsilliin jne. Tsefalosporiinid III, IV põlvkond Karbapeneemid: imipeneem Aminoglükosiidid: amikatsiin, kanamütsiin Tetratsükliinid: doksütsükliin, tetratsükliin Glükopeptiidid: vankomütsiin Fluorokinoloonid: ofloksatsiin, pefloksatsiin |
Penitsilliinid: karbanitsilliin Aminoglükosiidid: gentamütsiin, netilmitsiin, streptomütsiin makroliidid Fluorokinoloonid: Norfloksatsiin Seenevastased ained: ketokonasool |
Linkosamiidid : klindamütsiin, linkomütsiin Polümüksiinid: polümüksiin B Seenevastased ained: amfoteritsiin B |
Kesknärvisüsteemi infektsioonide korral sõltub ravi efektiivsus põhimõtteliselt antimikroobse aine tungimise astmest läbi BBB ja selle kontsentratsiooni tasemest tserebrospinaalvedelikus. Tervetel inimestel ei tungi enamik antimikroobseid aineid läbi BBB hästi, kuid ajukelme põletiku korral suureneb paljude ravimite läbilaskevõime.
2. Pikaajalise toimega sulfoonamiidide preparaadid.
Pikatoimeliste ravimite puhul seotud sulfapüridasiin(sulfa-metoksüpüridasiin, spofadasiin) ja sulfadimetoksiin(madriboon, madroksiin). Need imenduvad seedetraktist hästi, kuid erituvad aeglaselt. Nende maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas määratakse 3-6 tunni pärast.
Ravimite bakteriostaatilise kontsentratsiooni pikaajaline säilimine organismis sõltub ilmselt nende efektiivsest reabsorptsioonist neerudes. Oluline võib olla ka väljendunud seondumise määr plasmavalkudega (näiteks sulfapüridasiini puhul vastab see ligikaudu 85%).
Seega pikatoimeliste ravimite kasutamisel tekivad organismis stabiilsed aine kontsentratsioonid. See on ravimite vaieldamatu eelis antibiootikumravis. Kõrvaltoimete ilmnemisel mängib aga pikaajaline mõju negatiivset rolli, kuna aine sunnitud ärajätmisel peab mööduma mitu päeva, enne kui selle mõju lõpeb.
Samuti tuleb meeles pidada, et sulfapüridasiini ja sulfadimetoksiini kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus on madal (5-10% plasmakontsentratsioonist). Selle poolest erinevad nad keskmise toimeajaga sulfoonamiididest, mis akumuleeruvad vedelikus üsna suurtes kogustes (50-80% plasmakontsentratsioonist).
Määrake sulfapüridasiin ja sulfadimetoksiin 1-2 korda päevas.
Pikatoimeline ravim on an sulfeen(kelfisiin, sulfametoksüpürasiin), mis bakteriostaatilises kontsentratsioonis säilib organismis kuni 1 nädal.
Pikatoimelised ravimid on kõige sobivamad krooniliste infektsioonide korral ja infektsioonide ennetamiseks (näiteks operatsioonijärgsel perioodil).
Selles juhendis kirjeldatud ravimid, mis läbivad hematoentsefaalbarjääri: antimikroobne aine (antibiootikum) nifuratel (kaubanimi Macmirror) ja mitmed teised.
Mitte tungida: antibakteriaalne aine (antibiootikum) amoksitsilliin (kaubanimed: Amoxicar, Amoxicillin, Amoxicillin kapslid 0,25 g, Amoxicillin Watham, Amoxicillin DS, Amoxicillin naatrium steriilne, Amoxicillin Sandoz, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm suspensioon 5 g, Amoksitsilliini tabletid, Amoksitsilliintrihüdraat, Amoksitsilliintrihüdraat (Purimox), Amosin Gonoform, Gramox-D, Grunamox, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hikoncil, Ecobol) ja teised.
| Närviraku stimuleerimisel suureneb rakumembraani läbilaskvus, mille tulemusena hakkavad kiududesse tungima naatriumioonid. Positiivselt laetud naatriumioonide varustamine vähendab elektronegatiivsust membraani siseküljel, potentsiaalide erinevus membraani lõikes väheneb. Puhkemembraani potentsiaali vähenemist nimetatakse membraani depolarisatsiooniks. Kui stimulatsioon on piisavalt tugev, saavutab membraanipotentsiaali muutus läviväärtuse, nn depolarisatsiooni kriitilise taseme, mille tulemusena tekib aktsioonipotentsiaal. Aktsioonipotentsiaali areng on tingitud ioonvooludest. Aktsioonipotentsiaali tipu registreerimisel toimub membraani naatriumikanalite kaudu laviinilaadne naatriumioonide sisenemine närvikiududesse. Seetõttu on membraani sisekülg ajutiselt positiivselt laetud. Peaaegu samaaegselt algab aeglane läbilaskvuse tõus rakust väljuvatele kaaliumiioonidele Kõrge naatriumi läbilaskvus on väga lühiajaline - see kestab vaid murdosa millisekunditest, misjärel sulguvad naatriumikanali väravad. Selleks ajaks saavutab kaaliumi läbilaskvus kõrge väärtuse. Kaaliumiioonid tormavad väljapoole.Aktsioonipotentsiaalist taastumise protsessis tagab naatrium-kaaliumpumba töö naatriumioonide "väljapumbamise" ja kaaliumiioonide "pumbamise" sissepoole, s.t. nende kontsentratsioonide algse asümmeetria tagasipöördumine mõlemal pool membraani, mis viib membraani polarisatsiooni algtaseme (puhkepotentsiaali) taastumiseni. Kui stiimul toimib närvile, tekib nn "kõik-või- Järgitakse seadust mitte midagi: kas aktsioonipotentsiaali ei teki üldse - reaktsioon on "mitte midagi" (kui ärritus on alamlävi) või tekib nende seisundite potentsiaali maksimaalne amplituud - reaktsioon "Kõik" (kui ärritus on üle läve).Aktsioonipotentsiaali arenedes kaotab membraan täielikult erutuvuse, st sel perioodil ärritust ei esine. võib käivitada uue tegevuspotentsiaali arengu. Seda täieliku mitteerutuvuse seisundit nimetatakse absoluutseks refleksiivsuseks. Nagu eespool öeldud, on aktsioonipotentsiaali areng seotud membraani naatriumioonide läbilaskvuse suurenemisega. Aktsioonipotentsiaali väljatöötamise ajal inaktiveeritakse membraan lühiajaliselt, st see kaotab võime reageerida mis tahes löögile naatriumi läbilaskvuse uue suurenemisega. Membraani inaktiveerimine välistab aktsioonipotentsiaali uuesti arenemise võimaluse. Absoluutse tulekindluse perioodile järgneb suhtelise tulekindluse periood t-ga ja kui ergastav moodustis suudab ergastusega reageerida (aktsioonipotentsiaali areng) ainult väga tugevatele ärritustele. Järk-järgult taastatakse erutuvus normaalsele tasemele. Refractory™ omadus tagab eelkõige ühepoolse impulsijuhtimise piki närvikiudu. Tulekindlusperioodi kestus määrab erutava moodustise (närvikiud, närvi- ja lihasrakud) olulise tunnuse - labiilsuse (N. E. Vvedensky). Ergutava moodustise labiilsust saab iseloomustada maksimaalse impulsside (aktsioonipotentsiaalide) arvuga, mida ta suudab reprodutseerida 1 sekundi jooksul. Mida lühem on tulekindel periood, seda suurem on labiilsus. |
9. A. Neurotransmitterid ja neurohormoonid Närvirakud kontrollivad keha funktsioone signaalkemikaalide, neurotransmitterite ja neurohormoonide abil. Neurotransmitterid - lühiajalised kohaliku toimega ained; nad vabanevad sünaptilisse pilusse ja edastavad signaali naaberrakkudele. Neurohormoonid on pika elueaga pikatoimelised ained, mis sisenevad vereringesse. Kuid kahe rühma vaheline piir on üsna meelevaldne, kuna enamik vahendajaid toimivad samaaegselt hormoonidena. Signaalained – neurotransmitterid (või neuromodulaatorid) peavad vastama mitmele kriteeriumile. Esiteks peavad neid tootma neuronid ja talletama sünapsidesse; närviimpulsi saamisel tuleb need vabastada sünaptilisse pilusse, seostuda selektiivselt mõne teise neuroni või lihasraku postsünaptilise membraani spetsiifilise retseptoriga, stimuleerides neid rakke oma spetsiifilisi funktsioone täitma. B. Keemiline struktuur Keemiliste omaduste järgi jagunevad neurotransmitterid mitmesse rühma. Diagrammi tabelis on näidatud neurotransmitterite olulisemad esindajad - rohkem kui 50 ühendit. Tuntuim ja sagedamini esinev neurotransmitter on atsetüülkoliin, koliini ja äädikhappe ester. Neurotransmitterite hulka kuuluvad mõned aminohapped, aga ka biogeensed amiinid, mis tekivad aminohapete dekarboksüleerimisel (vt joonis 183). Puriini seeria tuntud neurotransmitterid on adeniini derivaadid. Suurima rühma moodustavad peptiidid ja valgud. Väikestel peptiididel on sageli N-otsas glutamiinhappe jääk tsüklilise püroglutamaadi kujul (5-oksoproliin; ühetäheline kood:
10. Aminohapetel on oluline roll kesknärvisüsteemi ainevahetuses ja toimimises. Seda ei seleta mitte ainult aminohapete eksklusiivne roll paljude bioloogiliselt oluliste ühendite, nagu valgud, peptiidid, mõned lipiidid, mitmed hormoonid, vitamiinid ja bioloogiliselt aktiivsed amiinid, sünteesi allikana. Aminohapped ja nende derivaadid osalevad sünaptilises ülekandes, neurotransmitterite ja neuromodulaatoritena neuronaalsete ühenduste rakendamises. Nende energeetiline tähtsus on samuti märkimisväärne, kuna glutamiinirühma aminohapped on otseselt seotud trikarboksüülhappe tsükliga. Võttes kokku andmed vabade aminohapete metabolismi kohta ajus, võime teha järgmised järeldused:
1. Närvikoe suurem võime säilitada suhteliselt konstantset aminohapete taset.
2. Vabade aminohapete sisaldus ajus on 8-10 korda suurem kui vereplasmas.
3. Aminohapete kõrge kontsentratsioonigradient vere ja aju vahel, mis on tingitud selektiivsest aktiivsest ülekandest läbi BBB.
4. Suur glutamaadi, glutamiini, asparagiinhappe, N-atsetüülasparagiinhapete ja GABA sisaldus. Need moodustavad 75% aju vabade aminohapete kogust.
5. Aminohapete väljendunud piirkondlik sisaldus aju erinevates osades.
6. Sektsioonideks eraldatud aminohapete kogumite olemasolu erinevates närvirakkude subtsellulaarsetes struktuurides.
7. Aromaatsed aminohapped on eriti olulised katehhoolamiinide ja serotoniini eelkäijatena.
12. NÄRVIKOE AINEVAHETUSE TUNNUSED Hingamine Aju moodustab 2–3% kehamassist. Samal ajal ulatub aju hapnikutarbimine füüsilise puhkeseisundis 20–25% kogu keha kogutarbimisest ja alla 4-aastastel lastel tarbib aju isegi 50% kasutatavast hapnikust. kogu keha poolt. Aju verest erinevate ainete, sealhulgas hapniku tarbimise kogust saab hinnata arteriovenoosse erinevuse järgi. On kindlaks tehtud, et aju läbimisel kaotab veri umbes 8 mahu% hapnikku. 1 minuti jooksul 100 g ajukoe kohta on 53-54 ml verd. Järelikult kulutab 100 g ajust 3,7 ml hapnikku minutis ja kogu aju (1500 g) 55,5 ml hapnikku. Aju gaasivahetus on palju suurem kui teiste kudede gaasivahetus, eriti ületab see lihaskoe gaasivahetust peaaegu 20 korda. Erinevate ajupiirkondade hingamise intensiivsus ei ole sama. Näiteks valgeaine hingamise intensiivsus on 2 korda väiksem kui hallil ainel (kuigi valgeaines on vähem rakke). Eriti intensiivselt tarbivad hapnikku ajukoore ja väikeaju rakud. Anesteesia ajal on aju hapniku imendumine palju väiksem. Vastupidi, ajuhingamise intensiivsus suureneb koos funktsionaalse aktiivsuse suurenemisega.