Arstlik läbivaatus kõrva-nina-kurguarsti juures ja ankeedi korrektne täitmine. Meditsiinilise dokumentatsiooni koostamine kõrva-nina-kurguarsti poolt

Otorinolarüngoloogi töö kliinikus on seotud teatud haiguslugude pidamisega vastavalt Tervishoiuministeeriumi korraldusele nr 1030 "Tervishoiuasutuste esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide kinnitamise kohta" ja juhendile arstide ja õendustöötajate visiitide arvestuse korra kohta. raviasutused (Tervishoiuministeeriumi kiri nr 08- 14/9-14), mis reguleerivad meditsiinitöötajate tööd ja on mõeldud selle tõhustamiseks.
Arst Iga eriala oma töövaldkonnas on tervishoiukorraldaja, seega on vaja teada mõnda teavet meditsiinilise dokumentatsiooni ja selle täitmise reeglite kohta.

Peamine dokument ambulatoorsel vastuvõtul kasutatakse ambulatoorse ravi kaarti. See kajastab: passiandmeid, iga-aastaste ennetavate arstlike läbivaatuste tulemusi, dünaamilise dispanseri vaatluse, läbivaatuse ja ravi tulemusi, andmeid jooksva meditsiinilise vaatluse ja ravi kohta, teavet ajutise puude kohta kõigi haiguste puhul, millega patsient pöördus kliinikusse, statsionaarse ravi andmed. ravi ja muu meditsiiniline teave patsiendi kohta.

Arvestust peetakse kronoloogilises järjekorras, peavad need olema selged ja lühikesed. Esiteks määratakse läbivaatuse, uurimistöö või konsultatsiooni kuupäev. Kodus abi osutamisel märgitakse lisaks kuupäevale ka kellaaeg. Ennetava läbivaatuse käigus on enne aja broneerimist näidustatud “ennetav läbivaatus kõrva-nina-kurguarsti juures”. Järgnevalt kirjeldatakse ENT-organite seisundit, määratakse diagnoos, määratakse rühm ambulatoorseks registreerimiseks ja antakse soovitusi.

Kui haige läbivaatuse käigus avastati teatud ravimid, selle kohta on märge tervisekaardi kaane esiküljel. Sel juhul on soovitav suunata patsient uuringule (konsultatsioonile) allergoloogi juurde.

Kui ühendust võtta haige Haigusega seoses arsti juurde minnes kantakse ambulatoorsele kaardile patsiendi kaebused, anamnees, uuringuandmed ja täiendavad uuringumeetodid (analüüsid, röntgenpildid jne). Kõik see võimaldab meil põhjendada patsiendi jaoks püstitatud diagnoosi. Kaardile tehakse ka märge režiimi (ambulator, voodi), ravi ja järgmise arstivisiidi kuupäeva kohta.

Pealegi, haigusloos Lõplike (täpsustatud) diagnooside jaoks on olemas leht, kuhu need välja kirjutatakse. Ägeda haiguse diagnoosimisel märgitakse selle tekkimise kuupäev ja märgitakse “+”. Krooniliste haiguste puhul tehakse kord kalendriaastas korduv diagnoos ja märgitakse “-”. Märk “+” märgitakse ainult elus esmakordselt avastatud kroonilise haiguse diagnoosi korral.

Kui tingimus tervist Kui patsient on selline, et ta vajab ametiülesannete täitmisest vabastamist, väljastatakse talle ajutise töövõimetuse leht ning haigusloos on märgitud vabanemise kuupäev ja patsiendi järgmise arsti või tegevarsti juurde ilmumise kuupäev. külastada tema kodu. Töövõime hindamise ja vastava meditsiinilise dokumentatsiooni koostamise reeglid on käsitletud eripeatükis.

Kell patsiendi suunamine Haiglas hospitaliseerimiseks tehakse ambulatoorsele kaardile vastav kanne diagnoosi ja hospitaliseerimise vajaduse põhjenduse kohta ning täidetakse spetsiaalne raamatupidamisvorm.
Peal ambulatoorne vastuvõtt on vaja täita statistiline vorm, kuhu kantakse andmed patsiendi ja püstitatud diagnoosi kohta. Selle lõpetab õde.

Lisaks märgitud dokumente Kui tuvastatakse krooniline patsient, kes vajab dünaamilist ambulatoorset jälgimist, täidetakse spetsiaalne registreerimisvorm.
Kõrval tööpäeva lõpp arst täidab statistikapäeviku veerud. Kõik arsti dokumendid ja andmed on kinnitatud tema allkirjaga.

Sertifikaadid ja väljavõtted haiguslugudest patsiendid väljastatakse ainult meditsiiniasutuste, uurimisorganite, prokuröride ja ametiasutuste ametlikel taotlustel (artikkel 61. Meditsiiniline konfidentsiaalsus "Vene Föderatsiooni õigusaktide alused "Kodanike tervise kaitse kohta"), millele on alla kirjutanud raviarst, osakonnajuhataja (kantselei) ja peaarst või tema asetäitja. Sel juhul tuleb kaardile teha märge ja kleepida väljastatud dokumendi teine ​​eksemplar.

Analüüsida büroo tööd(osakonnad) tervikuna ja iga arsti tegevust individuaalselt hinnata, on (detsentraliseeritud registreerimissüsteemiga) soovitatav pidada järgmisi logisid:
- tegutsevad;
- suunatud haiglaravile;
- kojukutsed;
- saadeti konsultatsioonile;
- protseduuriline;
- sanitaarkasvatustöö;
- töövõimetuslehtede väljastamine ja pikendamine;
- biopsia materjal;
- kommentaarid patsientide juhtimise kohta (ambulatoorsete kaartide koostamise jälgimise alusel).

Perekonnanimi I.O. ________________________________________________________ I/B nr _______________ B/leht _______________________ Sünniaeg:___________ _______________ _________________vanus_____________________________________ Töökoht, ametikoht________________________________________________________________________________ Elukoht_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___ Diagnoos vastuvõtmisel:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kaebused:

- sisseastumisel:

- järelevalve ajal:

Elulugu ( anamnees vitae ) : - varasemad haigused:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - kroonilised haigused:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- kuradi Botkin(), venereich. haigused (),tbcs() - vereülekanded:______________________________________________________________________________________ - vigastused, operatsioonid:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

Halvad harjumused:_____________________________________________________________________________________ - günekoloogiline ajalugu:_______________________________________________________________________ Haiguslugu ( anamnees morbi ) : - haiguse algus: peab end haigeks alates ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - haiguse põhjus: seostab oma haigust ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ - arsti poole pöördumine (kuupäev, koht):____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - teostatud ravi, sh. ja sõltumatu (kuupäev, koht, selle tõhusus):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Üldine olek:

Üldine olek:__________________________________________________________________________________

Kehatüüp:____________________________________________________________________________

Kõrgus kaal:__________________________

Toitumisstaatus - _________________________________________________________________________________

Nahk, nähtavad limaskestad -_______________________________________________________

Nahaalune rasvkude -_______________________________________________________________________

Perifeerne turse -___________________________________________________________________________________

Lümfisõlmed - ___________________________________________________________________________

Lihassüsteem -_______________________________________________________________________________________

Osteoartikulaarne süsteem – _______________________________________________________________________

ENT olek:

- Nina ( välisuuring, välisnina ja ninakõrvalkoobaste piirkonna palpatsioon: ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ septoomilise, septilise, membraan, ninakäikude seisund, turbinaadid, eritise olemus ja asukoht ): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Neelu. Suuõõs; limaskestade, hammaste seisund. Orofarünks(farüngoskoopia): pehme suulae, suulaevõlvikud, suulaemandlid - suurus, värvus, konsistents, kolmnurkne volt, lüngad ja nende sisu eesmiste võlvide alale vajutamisel, tahvel: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Neelu tagumise limaskesta seisund sein: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Emakakaela lümfisõlmed_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ): ninaneelu võlv, koaane seisund, neelumandlid, kuulmistorude avad: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neelu kõriosa (hüpofarüngoskoopia); keelemandlite, kurgumandlite, kurgumandlite, ninakõrvalurgete seisund___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ - Kõri- hääl, hingamine: välisuuring, kõri kõhrede seisund, nende nihkumine, krepituse sümptom: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Kaudne larüngoskoopia- arütenoidkõhre ja interarytenoidse ruumi seisund, arüepiglottilised kurrud, vestibulaar- ja häälekurrud, värvus, liigutuste sümmeetria, liikuvusaste, häälekesta laius, sulgumine fonatsiooni ajal. Subglottiline ruum, Hingerahu nähtav osa: __________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D ____________________________________________________________________________________________________ Kõrvad(parem ja vasak eraldi); kõrvaklapi, mastoidpiirkonna seisund. Välise kuulmekäigu laius, kuulmekile - identifitseerimispunktid, värvus. Eraldatud asi on iseloom. Membraani perforatsioon - asukoht, mõõtmed. Polüübid, granulatsioonid, kuulmistorude läbilaskvus: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kuulmispass

Järeldus helianalüsaatori oleku kohta:

Vestibulomeetria:

Pearingluse iseloom.

Spontaanne nüstagm (+) (-), selle omadused.

Käte spontaanne kõrvalekalle.

Sõrme test.

Sõrme-sõrme test.

Stabiilsus Rombergi poosis.

Adiadochokineesi test.

Sirge kõnnak.

Külgne kõnnak.

Fistuli test. Järeldus vestibulaarse funktsiooni seisundi kohta:

ENT-organite seisund:

Diagnoos:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________

Läbivaatus ja raviplaan:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Raviarst:_____________________________________/________________________________/

Piirkonnahaiglas arstina töötades ei jää väga sageli aega arsti põhjalikumaks esmaseks läbivaatuseks ja selle dokumenteerimiseks. Seetõttu proovisin luua malli, mida kasutades on peaaegu võimatu ühest või teisest kehasüsteemist mööda minna, lisaks kulub täitmine vähem aega.

Esmane läbivaatus arsti poolt______________________________

KAEBUSED:_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Haigestus ägedalt, järk-järgult. Haigus algab ________________________________________________

Arstiabi saamiseks (ei) pöördus Kesk-Regionaalhaiglasse, VA________________ arst_________________ Ambulatoorne ravi: ei, jah: ___________________________________________________________________________
Raviefekt: jah, ei, mõõdukas. Pöörduda kiirabi poole: ei, jah___kellaaeg(aega) Puhkealasse toimetatakse kell
hädaolukorra märguanded (jah, ei) õnnetuskohalt, tänavalt, kodust, töölt, avalikust kohast läbi____
min, tund, päev. SMP tehtud:_______________________________________________________________________
Ta on haiglaravil Kesklinna Haigla __________________________ osakonda.

ANAMNESIS VITAE.
VANUS/LAPSED: alates___ber,___sünnist (loomulik, ooper). Raseduse kulg: b/pathol., tüsistunud ____________________________________________________________________________________________nädalal.
Sündinud täisealisena (jah, ei), ___nädalaselt, kaaluga__g,
kõrgus___cm. Imetamine (jah, ei, segatud) kuni ___aasta(t). Vaktsineerimine õigeaegselt, meditsiiniline
tagasivõtmine põhjusel _________________________ Lastearsti läbivaatus on regulaarne (jah, ei). Üldine areng vastab vanusele (jah, ei), soole (jah, ei), mehe/naise arengule.
Koosneb "D"-st (jah, ei) arstist____________________ koos DZ-ga:____________________________
Ravi regulaarsus (jah, ei, amb, statistika) Viimane haiglaravi.________________kus__________________
Ümber ajastatud ülesanded: TBS ei, jah______g. Vir. Hepatiit ei, jah_______p. Brutselloos ei, jah__________d
Operatsioonid: ei, jah_______________________________________ tüsistused______________________________________
Vereülekanne: ei, jah_________g, tüsistused___________________________________________
Allergia ajalugu: rahulik, koormatud_________________________________________________________
Elutingimused: (mitte) rahuldavad Toit (mitte) piisav.
Pärilikkus (mitte) koormatud___________________________________________________________________
Epidemioloogia, haiguslugu: kokkupuude nakkushaigetega, kellel on sümptomid: _____________________________ (jah, ei),
kus millal____________________________________________
Halvad harjumused: suitsetamine ei, jah____aastad, alkohol ei, jah____aastad, narkootikumid ei, jah____aastad.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Üldise seisundi (mõõdukas, raske, üliraske, terminaalne) raskusaste, (eba)stabiilne
tingimusel ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Teadvus (selge, pärsitud, kahtlev, uimane, uimane, kooma)
Glasgow kooli järgi_____ punkti.Käitumine: (des)orienteeritud, põnevil, rahulik Reaktsioon
uurimiseks: rahulik, negatiivne, pisarais.Patsiendi asend: aktiivne, passiivne, sunnitud
____________________________________________________________________________________
Põhiseadus: asteeniline, normosteeniline, hüpersteeniline. Proportsionaalne jah, ei__________
___________________________________Sümmeetriline jah, ei_____________________________________________
Nahk: puhas, lööve_______________________________________________________________________
Tavaline värv, kahvatu, (sub) ikteriline, kahvatu, hüpereemiline___________________________
Tsüanoos: ei, jah, hajus, lokaalne________________________________________________
Niiskus: kuiv, normaalne, suurenenud, liighigistamine Nähtavad limaskestad: kahvatu, roosa, hüpereemiline___________________________________________________________________________________ Õhuniiskus: kuiv, vähenenud, normaalne, suurenenud Tunnused_________________________________________
Rasvkiud: nõrk, mõõdukas, liigselt väljendunud, (mitte) ühtlaselt ____________
Perifeerne turse: ei, jah, üldine, lokaalne______________________________________
Perifeersed l/sõlmed suurendatud: ei, jah_____________________________________________________________*S_
Lihased: hüpo, normaalne, hüpertoonus Arenenud: nõrk, mõõdukas, väljendunud. Pikkus_cm, kaal_kg.
Krambid: ei, jah Toniseeriv, klooniline, segatud __________________________________________________
Hingamisorganid: vaba hingamine läbi suu ja nina jah, ei______________________________________
Gr.lahter: sümmeetriline jah, ei____________________deformatsioon ei, jah__________________________
Hingamisel on mõlema poole liikuvus sümmeetriline jah, ei______________________________
Rindkere painduvate piirkondade patoloogiline tagasitõmbumine: ei, jah_____________
Täiendavate lihasrühmade osalemine hingamistegevuses: ei, jah__________________________________________________
Palpatsioon: valu: ei, jah, paremal piki ____________ joont, ____________ ribide tasemel,
vasakul piki _____________________________________joont, _____________________ribide tasemel.
Hääle värinad toimuvad ühtlaselt jah, ei________________________________________________
Löökpillid: normaalne kopsuheli jah, ei________________________________________________
Kopsude alumised piirid on nihutatud ei, jah, üles, alla, paremale, vasakule.___________________________
Auskultatoorne hingamine: vesikulaarne, lapseealine, kõva, bronhiaalne, larüngotrahheaalne,
sakkaadne, amfoorne, nõrgenenud, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk tüüp
kõik kopsud, parem, vasak, ülemine, keskmine, alumine osa____________________________ Vilistav hingamine:
ei, jah; kuiv (kõrge, madal, keskmine tämber), märg (peen, keskmine, jämedad mullid, krepitatsioon),
üle kõigi kopsude, parem, vasak, ülemine, keskmine, alumine osa.
Pleura hõõrdumise müra: ei, jah, mõlemal küljel, paremal, vasakul___________________________
Õhupuudus: ei, jah, sissehingamine, väljahingamine, segatud. NPV_______ minutis.
Kardiovaskulaarsüsteem.
Uurimisel: kägiveenid on paistes, jah, ei. S-m *tantsu unearteri* neg, pol S-m Musset neg, pol.
Tipu löök määratakse ei, jah ____ m/r juures. Südamelöök ei, jah, voolas.
Epigastimne pulsatsioon ei, jah_________________________________________________________________
Palpatsioon: S-m * Kassi nurrumine * ot, põrand, aordi kohal, tipus, ____________
Löökpillid: Südame piirid on normaalsed, nihutatud paremale, üles, vasakule___________________________
Auskultatsioon: Toonid on kunstklapi tõttu selged, summutatud, nõrgenenud, kõlavad,
toonide omadused_____________________________________________________________________________________
Südamekahin on funktsionaalne, orgaaniline. Omadused:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Patu rütm - jah, ei Tahhükardia, bradükardia, tahhüarütmia, bradüarütmia. Südame löögisagedus _____ minutis.
Impulsi täitmine ja pinge: väike, nõrk, täis, intensiivne, rahuldavad omadused, tühi, niit-
nähtav, puudub. Sagedus Ps____min. Pulsipuudus: ei, jah____________minutis
BP____________________________________________________ mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
Seedetrakti organid.
Keel: niiske, veidi kuiv, kuiv. Puhas, kaetud _________________________ plaadiga____________________
Neelamine on häiritud ei, jah________________________________________________________________________
Möödume söögitorust: jah, raske, ei________________________________________________
Kõht: korrapärase kujuga jah, ei___________________________________________________________________

Herniaalsed eendid: ei, jah___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Suurus: vajunud, normaalne, rasvumise tõttu suurenenud, astsiit, pneumatoos, kasvaja, obstruktsioon.
Palpatsioon: pehme, lihaste kaitse, pinges. Valus ei, jah_____________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher sugu, neg. S-m Voskresensky korrus, negatiivne. S-m Rovzinga korrus, neg. S-m Sitkovski korrus, neg.
S-m Krymova korrus, negatiivne. S-m Volkovitš 1-2 korrus, neg. S-m Ortner sugu, neg. S-Zakharya sugu, negatiivne.
S-m Mussi-Georgievsky korrus, neg. S-m Kerte korrus, neg. Sm Mayo-Robsoni korrus, neg.
Vaba vedeliku kõikumine üldõõnes: ei, jah______________________________________
Auskultatsioon: soolemotoorika: aktiivne, loid, puudub. Maks: suurenenud ei, jah
_____cm rannikukaare all, kortsus, vähenenud, valulik jah, ei
Konsistents: pl-elastne, pehme, kõva. Serv: terav, ümar. Tundlik: ei, jah_______________
Sapipõis: palpeeritav - ei, jah_______________________________________________, valulik: ei, jah.
Põrn: palpeeritav ei, jah. Suurendatud: ei, jah, tihe, pehme Löökriistade pikkus______ cm.
Väljaheide: regulaarne, kõhukinnisus, sage Konsistents: vesine, limalaadne, vedel, pudrune,
normaalse kujuga, tahke. Värv: tavaline, kollane, roheline, ahoolik, must.
Lisandid: puuduvad, lima, mäda, veri. Lõhn: normaalne, ebameeldiv. Helminte pole, jah_________________
Kuseteede süsteem.
Neerupiirkond on visuaalselt muudetud: ei, jah, parem, vasak___________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky esindaja, põrand, parem, vasak. Kombatav: ei, jah, parem, vasak ______________________
Diurees: säilinud, regulaarne, vähendatud, sagedane, väikesed portsjonid, ishuria (äge, krooniline, paradoksaalne,
täielik, mittetäielik), noktuuria, oliguuria_______ml/päevas, anuuria______ml/päevas.
Valu: ei, jah, alguses, lõpus, kogu urineerimise ajal.
Eritumine kusiti: puudub, limane, mädane, verine, verine jne.___________________
Reproduktiivsüsteem.
Välissuguelundid on arenenud meeste, naiste, segatüüpi. Õige: jah, ei___________
_____________________________________________________________________________________
Abikaasa: visuaalselt on munandikott suurenenud, ei, jah, vasakule, paremale. Veenilaiendeid pole, jah, vasakul ____ kraadi.
Palpatsioonil valus ei, jah, paremale, vasakule. Herniatsiooni ei ole, jah, paremal, vasakul. tegelane__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Naine: eritis tupest on napp, mõõdukas ja rikkalik. Iseloom: limane, juustune,
verine, veri. Värvus: läbipaistev, kollane, rohekas. Haisev ei, jah_________________
Nähtav kahjustus: ei, jah, iseloom_________________________________________________________
STATUS NÄRVILINE.
Sümmeetriline nägu: jah, ei. Nasolabiaalse kolmnurga siledus: vasak, parem.
Palpebraalsed lõhed D S. Peamised õunad: keskel, koondunud, lahknenud, sünkroniseeritud vasakule, sünkroniseeritud paremale.
Õpilased D S. Fotoreaktsioon: elav, loid, puudub. Pupilli läbimõõt: OD ahenenud, keskmine, laienenud.
OS kitsendatud, keskmine, laiendatud. Peamiste õunte liikumised: konserveeritud, piiratud __________________________
_____________________________________________________________________________________

Nüstagm ei, jah: horisontaalne, vertikaalne, pöörlev; suur-, keskmine-, väike-lai; pidev,
marginaalsetes juhtpositsioonides. Parees: ei, jah. Hemiparees: vasak, parem. Paraparesis: alumine, ülemine.
Tetraparees. Keele kõrvalekalle: ei paremale, vasakule. Neelamine on häiritud: ei, jah____________________
_____________________________________________________________________________________
Närvitüvede ja väljumiskohtade palpatsioon on valus: ei, jah______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lihastoonus D S. Hüpo-, a-, normo-, toonus (vasak, parem). Kõõluste refleksid: paremal on animeeritud,
vähendatud, puudub, vasakul, taaselustatud, vähendatud, puudub.______________________
Meningeaalsed tunnused: kaelalihaste jäikus _____ sõrmedel. S-m Kernig ref, korrus___________
S-m Brudzinski rep., korrus. Radikulaarsed märgid: S-m Lasega ref,pol._______Lisaandmed:
STATUS LOCALIS:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ESIALGNE DIAGNOOS:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

UURINGU PLAAN:
1 UAC (juurutatud), OAM. 5 Ultraheli.
2 BHC, KOAGULOGRAMM, veregrupp ja Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Fekaalid I/g kohta, katoloogia, väljaheidete paagikultuur. 8 FGDS

9 R-graafika kahes projektsioonis_________________________________________________________________
10 Konsultatsioon arstiga -________________________________________________________________________

JUHTMISPLAAN:

MODE____ TABEL nr.____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesioloog-reanimatoloog
Zhambyli kesklinna haigla.

Uuring algab haigest organist, kõrvapatoloogia korral alustatakse tervest kõrvast, kaebuste puudumisel alustatakse ninast, seejärel uuritakse neelu, kõri, kõrvu.

1) Väline kontroll nägu, kael, kõrvad (kõrvatagune piirkond) - hinnake nahavärvi, nina, kõrvade, kõri kuju.

2)Palpatsioon ninakõrvalkoobaste näoseinad, mastoidsed protsessid, kõri kõhred, lümfisõlmed (premandibulaarne ja submandibulaarne, emakakaela- ja kõrvasüljesõlm).

4)ENT-organite uurimine:

A) eesmine rinoskoopia: nina limaskesta värvus, nina turbinaatide maht, nina vaheseina kuju, ninakäikude sisu

(normikirjelduse näide: Nina kuju ei muutu. Nina hingamine on tasuta. Lõhnataju ei ole kahjustatud. Nina eesruum on vaba. Nina vaheseina keskjoonel. Nina turbinaadid ei ole laienenud. Ninakäigud on tasuta. Limaskest on roosakas, niiske. Eritumine on mõõdukas, limane).

b) farüngoskoopia: värvus, suu limaskesta niiskus, orofarünks, igemete, hammaste, keele, süljenäärmete erituskanalite seisund, kõva suulae, suulae mandlite seisund: lünkade sisu, adhesioonide olemasolu, pehme suulae liikuvuse aste

(normikirjelduse näide: Limaskest on normaalse värvusega. Hambad desinfitseeritud. Keel on puhas ja niiske. Kõva suulae tunnusteta. Pehmesuulae ei muutu, see on liikuv. Palatine mandlid ei ole laienenud (I aste). Vahed on tasuta. Kaared on roosad ja ei ole mandlitega kokku sulanud. Neelu tagumine sein ei muutu).

V) tagumine rinoskoopiaõpetaja teostatud: ninaneeluõõs, koaan, ninakonkade tagumised otsad, neelu- ja munajuhade mandlite seisund, kuulmistorude suudmed

(normikirjelduse näide choanae, eustakia torude suudmed ja fornix on vabad. Vomer keskjoonel).

G) kaudne larüngoskoopia läbiviija õpetaja: värv,
kõri ja hüpofarünksi limaskesta niiskus, seisund
pyriform fossae, keelemandlid, epiglottis, värvus, niiskus
vestibulaar- ja häälekurrud, häälehääliku kuju, seisund
subglottiline ruum

(normikirjelduse näide: hingab vabalt. Hääl
salvestatud, mitte muudetud. Püriformsed siinused on vabad. Epiglottis
tavaline vorm. Aryepiglottilised voldid on kontuuriga. Ei kühvelnud
muudetud, mobiilne, interarytenoidne ruum on vaba.
Vestibulaar- ja häälekurrud ei muutu ning nende liikuvus ei ole piiratud. Fonatsiooni ajal sulguvad häälekurrud mööda keskjoont. Subglotti ruum on vaba).

d) Otoskoopia: väliskuulmekäigu naha seisund, selle
laius, kuulmekile värvus, perforatsiooni olemasolu ja asukoht, selle
membraani elemendid (käepide, valgusrefleks, voldid,
malleuse lühike protsess);

(normikirjelduse näide: mastoidprotsesside nahk ei muutu, palpatsioon ja löökpillid on valutud. Väliskuulmekanalid on vabad. Kuulmetõri on pärlmutrist, identifitseerimispunktid on hästi määratletud).

AKUMETRY

VESTIBULOMEETRIA:

Spontaanne nüstagm

Pressornüstagm

Pöörlemisjärgne nüstagm

O.R. (hooned I, II, III tn.)

V.R. (0, I, II, III st.)

1. Nina ja ninakõrvalurged: välisel vaatlusel nina kuju ei muutu (nina seljaosa keskjoonest kõrvalekaldumist ei esine, tagasitõmbumist ei täheldata), välisnina palpatsioon on valutu, piirkonna palpeerimisel ninakõrvalkoobaste puhul märgib patsient kraniaalnärvide V-paari valulikkuse väljumispunkti; ninahingamine on raske läbi mõlema poole, rohkem paremal, haistmismeel on nõrgenenud.

Eesmine rinoskoopia: nina vestibüül on vaba, nina vahesein on kaldu paremale, limaskest on kahvatu, paistes, mõlemal pool on polüübid keskmises lihaskonnas, paremal on alumine turbinaat suurenenud, paks limane eritis keskmises lihases.

2. Neelu. Suuõõs: suu limaskest on roosakas, keel katmata, hammaste jäljed puuduvad, hammaste seisukord on rahuldav. Neelu suuline osa (farüngoskoopia): mandlite nišid on sügavad, mandlid on vähendatud suurusega, mitte hüpereemilised, ilma patoloogilise sisuta lünkades. Pehmesuulae ja palatiinkaared on ilma patoloogiliste muutusteta. Neelu tagumise seina limaskesta seisund on ilma patoloogiliste muutusteta.Emakakaela lümfisõlmed ei ole suurenenud, kergelt palpeeritavad. Neelu ninaosa (tagumine rhinoskoopia): ninaneelu on vaba, nähtavad on alumiste turbinate hüpertrofeerunud tagumised otsad. Ninaneelu võlv on ilma patoloogiliste muutusteta, koaanad on vabad, neelumandlid ei ole suurenenud, kuulmistorude suudmed ei ole muutunud, munajuhade mandlid ei ole suurenenud. Neelu kõriosa (hüpofarüngoskoopia): keelemandlid ei ole laienenud, orud on ilma patoloogiliste muutusteta, püriformsed siinused on vabad.

3. Kõri – kõlav hääl, rahulik, rütmiline hingamine, ei häiri; Välisel vaatlusel on kõri kõhre seisund ilma patoloogiliste muutusteta, nihutatav, krepituse sümptom positiivne. Kaudne larüngoskoopia - kõri välimist rõngast ei muudeta. Epiglottis on paigutatud lehe kujul, mis katab häälekurdude eesmised osad. Häälekurrud on valged, täieliku liikuvusega tagumises kolmandikus.

Parem kõrv: kõrvaklaas on väliselt ilma patoloogiliste muutusteta, korrapärase kujuga, palpeerimisel ja traguse vajutamisel valutu. Mastoidpiirkonna löökpillid on valutu. Väliskuulmekäik on normaalse laiusega, väliskuulmekäigu ees-alumises seinas esineb kerge eksostoos. Kuulmetõri – kõigi tuvastuspunktidega, hall. Patoloogilist eritist ega membraani perforatsioone ei tuvastatud.

Vasak kõrv: auricle on väliselt ilma patoloogiliste muutusteta, korrapärase kujuga, palpatsioonil valutu. Mastoidpiirkonna löökpillid on valutu. Väliskuulmekäik on normaalse laiusega. Kuulmetõri – kõigi tuvastuspunktidega, hall. Ilma patoloogilise vooluta membraani perforatsioone ei tuvastatud.