Düsfunktsionaalse emakaverejooksu põhjused. Düsfunktsionaalne emakaverejooks

Tavaliselt ravitakse seda hormonaalse raviga, näiteks suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega.

Düsfunktsionaalne emakaverejooks (DUB) on kõige levinum ebanormaalse emakaverejooksu tüüp, mida kõige sagedamini täheldatakse üle 45-aastastel naistel ja noorukitel (20% juhtudest).

Ligikaudu 90% nendest verejooksudest on anovulatoorsed; 10% - ovulatsiooniline.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu patofüsioloogia

Anovulatoorses tsüklis kollaskeha ei moodustu. Seetõttu ei toimu progesterooni normaalset tsüklilist vabanemist ja endomeetrium allutatakse ainult östrogeensele stimulatsioonile. Ilma progesterooniga kokku puutumata jätkab endomeetrium vohamist, kasvades lõpuks välja oma verevarustusest; tulevikus ei lükata see täielikult tagasi, mis põhjustab ebaregulaarset ja mõnikord ka rikkalikku pikaajalist verejooksu. Kui seda ebanormaalset protsessi korratakse mitu korda, võib endomeetrium muutuda hüperplastiliseks, mõnikord ebatüüpiliste või vähirakkude muutustega.

Ovulatoorse DMC-ga pikeneb progesterooni sekretsioon; ebaregulaarne endomeetriumi äratõukereaktsioon on tõenäoliselt tingitud asjaolust, et östrogeeni tase jääb madalaks, läve lähedal (nagu menstruaalverejooksu korral). Rasvunud naistel võib DUB tekkida kõrge östrogeenitasemega, mille tagajärjeks on amenorröa episoodid, mida katkestavad pikaajalise verejooksu episoodid.

Tüsistused. Kui DMK põhjuseks on krooniline anovulatsioon, võib tekkida ka viljatus.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu põhjused

Anovulatoorne DUB võib tekkida mis tahes haiguse või seisundi tõttu, mis põhjustab anovulatsiooni. Anovulatsioon on enamasti polütsüstiliste munasarjade sündroomi tagajärg või idiopaatiline (mõnikord täheldatakse junadotropiinide normaalse taseme korral). Mõnikord on anovulatsiooni põhjuseks kilpnäärme alatalitlus. Perimenopausis võib DUB olla esimene munasarjapuudulikkuse varajane märk; folliikulid alles küpsevad, kuid vaatamata folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) taseme tõusule ei tooda nad ovulatsioonimehhanismi käivitamiseks piisavalt östrogeene. Ligikaudu 20% endometrioosi põdevatest naistest tekib teadmata põhjustel anovulatoorne DMC.

Ovulatsiooni DMC-d võib täheldada polütsüstiliste munasarjade sündroomi (progesterooni sekretsiooni pikenemise tõttu) või endometrioosi korral, mis ei häiri ovulatsiooni protsessi. Muud põhjused on lühikese follikulaarse faasi ja luteaalfaasi düsfunktsioon (endomeetriumi ebapiisava progesterooni stimulatsiooni tõttu). Östrogeenitaseme kiire langus enne ovulatsiooni võib olla vähese määrimise põhjuseks.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu sümptomid ja tunnused

Võrreldes tüüpilise perioodiga, ebanormaalne verejooks:

• juhtub sagedamini
• mida iseloomustab suurem verekaotus menstruatsiooni ajal (menorraagia või hüpermenorröa);
• esineb sageli ja ebaregulaarselt perioodide vahel (metrorraagia);
• mida iseloomustab suurem verekaotus nii menstruatsiooni ajal kui ka sagedase ja ebaregulaarse intermenstruaalse verejooksuga (menometrorraagia).

Ovulatsiooniline DUB põhjustab regulaarsete menstruaaltsüklite korral tugevat verejooksu. Naisel võib esineda muid ovulatsiooni sümptomeid, nagu rindade hellus, tsükli keskel esinev valu alakõhus ("mediaan" valu), basaaltemperatuuri muutused pärast ovulatsiooni ja mõnikord düsmenorröa. Anovulatoorsed DMC-d tekivad ettearvamatutel aegadel ja on ettearvamatud ning sellega ei kaasne muutusi basaaltemperatuuris.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu diagnoosimine

Muude võimalike põhjuste välistamine. Täielik vereanalüüs, rasedustest, hormoonide tase (kilpnääret stimuleeriv hormoon (TSH), prolaktiin). Tavaliselt tehakse transvaginaalne ultraheli ja endomeetriumi biopsia.

Naist tuleks uurida, kui verejooksu hulk ja kestus ei vasta normaalsele menstruatsioonile. DMK - tõrjutuse diagnoos; kõik muud seisundid, mis võivad sellist verejooksu põhjustada, tuleb välistada. Isegi noorukitel ja perimenopausis naistel tuleb rasedus välistada. Arvestada tuleb verehüübimishäiretega, eriti aneemiaga või haiglaravi vajava verejooksuga noorukitel. Pikaajalise ja tugeva verejooksu korral regulaarsete menstruaaltsüklite korral (ovulatsiooniline DMC on võimalik) tuleks eeldada struktuursete kõrvalekallete olemasolu.

Laboratoorsed uuringud. Tavaliselt on mitu uuringut:

• uriini- või vereanalüüs raseduse määramiseks,
• üldine vereanalüüs,
• TSH, prolaktiini ja progesterooni taset.

Kõik fertiilses eas naised peaksid tegema rasedustesti. Tehke regulaarselt täielik vereanalüüs. Siiski võib hemoglobiinisisaldus olla normaalne naistel, kellel on tugev verejooks, või raske aneemia naistel, kes veritsevad regulaarselt. Kroonilise raske verejooksuga naistel uuritakse ferritiini taset veres, mis peegeldab rauavarude olemasolu veres.

Tavaliselt määratakse kilpnääret stimuleeriva hormooni ja prolaktiini tase isegi galaktorröa puudumisel, kuna. kilpnäärmehaigus ja hüperprolaktineemia on tavalised ebanormaalse verejooksu põhjused. Et teha kindlaks, kas verejooks on ovulatoorne või anovulatoorne, uurivad mõned arstid progesterooni taset veres tsükli luteaalfaasis. Tase >3 ng/ml >9,75 nmol/L viitab ovulatsiooni toimumisele.

Muud uuringud viiakse läbi sõltuvalt antud ajaloost ja üldisest läbivaatusest ning need hõlmavad järgmist:

• koagulogramm naistel, kellel on vere hüübimissüsteemi haiguste riskifaktorid, kalduvus verevalumitele või hemorraagiale;
• maksahaiguse kahtluse korral maksaanalüüsid;
• testosterooni ja dehüdroepiandrosteroonsulfaadi (DHEAS) tase polütsüstiliste munasarjade sündroomi kahtluse korral;
• folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) ja östradiooli tasemed enneaegse munasarjapuudulikkuse kahtluse korral;
• emakakaela epiteeli tsütoloogiline uuring (Papanicolaou [Pap] test), kui eelmise uuringu tulemused on aegunud;
• testid Neisseria gonorröa ja klamüüdia suhtes sisesuguelundite põletiku või emakakaelapõletiku kahtluse korral.

Kui kõigi kliiniliste uuringute tulemused on normaalsed, tehakse DUB diagnoos.

Täiendav uurimine. Transvaginaalne ultraheli tehakse, kui esineb mõni järgmistest:

• vanus >35 aastat;
• endomeetriumi vähi riskifaktorid (rasvumine, diabeet, hüpertensioon, polütsüstiliste munasarjade sündroom, krooniline eugonadaalne anovulatsioon, hirsugism ja muud seisundid, mis on seotud pikaajalise korrigeerimata östrogeeni ekspositsiooniga, tasakaalustamata progesteroon);
• verejooks, mis ei peatu empiirilise hormoonraviga;
• vaagnaelundeid ei saa tupeuuringuga piisavalt uurida;
• munasarja- või emakahaigusele viitavad kliinilised nähud.

Need kriteeriumid on olemas peaaegu kõigil DUB-ga naistel.

Transvaginaalne ultraheli võib tuvastada struktuurseid kõrvalekaldeid, sealhulgas polüüpe, emaka fibroidid, muud massid, endomeetriumi vähki ja mis tahes kohalikku endomeetriumi paksenemist. Kui tuvastatakse lokaalne paksenemine, võib olla vaja täiendavaid uuringuid, et selgitada välja väiksema emakasisese patoloogia olemus (väikesed endomeetriumi polüübid, submukoossed fibroidid). Selliste muutuste tuvastamisel on abiks sonohüsterograafia (ultraheli pärast soolalahuse süstimist emakaõõnde); seda kasutatakse selleks, et teha kindlaks, kas on vaja invasiivsemat hüsteroskoopiat ja määrata emakasiseste masside edasise resektsiooni plaan.

Endomeetriumi biopsiaga uuritakse ainult umbes 25% endomeetriumist, kuid selle meetodi tundlikkus rakupatoloogia tuvastamisel on ligikaudu 97%. Seda testi soovitatakse tavaliselt endomeetriumi hüperplaasia ja vähi välistamiseks naistel, kellel on mõni järgmistest:

• vanus >35 aastat ja üks või mitu endomeetriumivähi riskifaktorit (vt eespool);
• vanus<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• pidev, ebaregulaarne ja rikkalik verejooks;
• ebaregulaarne menstruatsioon, mis viitab anovulatoorsele verejooksule;
• endomeetriumi paksus >4 mm, laiguline või ebaühtlane paksenemine transvaginaalsel ultraheliuuringul;
• ebaselged ultraheliandmed.

Sihtbiopsia (hüsteroskoopiaga) saab teha emakaõõne otsese uurimisega ja patoloogiliselt muutunud koe pindala visuaalse määramisega. Enamik endomeetriumi biopsiaproove näitab proliferatiivset või desünkroniseeritud endomeetriumi, mis kinnitab anovulatsiooni kui sekretoorset transformatsiooni ei leitud.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu ravi

• Peatage verejooks, tavaliselt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID), traneksaamhappe või hormoonraviga.
• Endomeetriumi hüperplaasiaga naistel endomeetriumi vähi ennetamine.

Verejooks. Mittehormonaalsetel ravimitel on väiksem kõrvaltoimete risk kui hormoonravil ja neid võib kasutada pidevalt, kuni verejooks jätkub. Kõige sagedamini kasutatakse neid meetodeid tugeva regulaarse verejooksu (menorraagia) korral.

Ravivõimalused hõlmavad järgmist:

• MSPVA-d, mis vähendavad verejooksu 25-35% ja kõrvaldavad düsmenorröa prostaglandiinide tootmise vähenemise tõttu;
• traneksaamhape, mis pärsib plasminogeeni aktivaatorit ja vähendab menstruaalverekaotust 40-60%.

Perimenopausis naistel kasutatakse sageli esmavaliku ravina hormoonravi (nt suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid). See ravi toimib järgmiselt:

• pärsib endomeetriumi kasvu;
• taastab verejooksu olemuse prognoositavuse;
• vähendab menstruaalverejooksu.

Hormoonravi jätkatakse tavaliselt kuni verejooksu peatumiseni mitme kuu jooksul.

Suukaudsed kontratseptiivid (OC) on kõige sagedamini kasutatavad ravimid. Tsükliliselt või pidevalt võetavad OC-d võivad peatada düsfunktsionaalse verejooksu. On tõendeid selle kohta, et need ravimid:

• vähendada menstruaalverekaotust 40-50% võrra;
• vähendada piimanäärmete tundlikkust ja düsmenorröa;
• vähendada munasarja- ja endomeetriumivähi riski.

Kasutada võib nii östrogeene ja progestiine sisaldavaid kombineeritud preparaate kui ka ainult progestiine sisaldavaid preparaate. OC-de kasutamise risk sõltub OC tüübist ja patsiendi teguritest.

Progestiine või progesterooni võib kasutada üksinda, kui östrogeenid on vastunäidustatud (nt kardiovaskulaarsete riskifaktorite või varasema venoosse tromboosiga patsientidel), kui patsient on keeldunud östrogeeni võtmisest ja kui kombineeritud kontratseptiivid (OC) on pärast 3-kuulist kasutamist ebaõnnestunud. Ravimi ärajätmisest tingitud verejooks on prognoositavam tsüklilise progestiinravi korral 21 päeva kuus kui kombineeritud OC-ga. Võite kasutada looduslikku progesterooni tsüklilises režiimis, eriti kui raseduse võimalus pole välistatud. Siiski võib see põhjustada uimasust ega vähenda verekaotust nii palju kui progestiinravi. Kui patsient saab tsüklilist ravi progesterooni või progestiinidega ja soovib rasedust vältida, tuleb kasutada rasestumisvastaseid vahendeid.

Rasestumisvastaste meetodite hulka kuuluvad:

• emakasisene rasestumisvastane vahend (IUD), mis vabastab levonorgestreeli; see on efektiivne 97% patsientidest 6 kuu jooksul, pakkudes rasestumisvastaseid vahendeid ja kõrvaldades düsmenorröa;
• medroksüprogesteroonatsetaadi depoosüstid, mis põhjustavad amenorröad ja tagavad kontratseptsiooni, kuid võivad põhjustada ebaregulaarset verejooksu ja ajutist luutiheduse vähenemist.

Muud DUB-i jaoks mõnikord kasutatavad ravimeetodid on järgmised:

• danasool - vähendab menstruaalverekaotust (endomeetriumi atroofia tõttu), kuid sellel on palju androgeenseid kõrvaltoimeid, mida saab vähendada ravimi väikeste annuste kasutamisel või selle transvaginaalsel kasutamisel. Efekti saavutamiseks peaks danasooli tarbimine olema pidev, tavaliselt 3 kuud. Danasooli kasutatakse reeglina siis, kui muud ravimeetodid on vastunäidustatud;
• gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) analoogid. Need ravimid pärsivad munasarjade hormoonide tootmist, mille tulemuseks on amenorröa. Neid kasutatakse fibroidide või endomeetriumi kahandamiseks enne operatsiooni. Kuid nende hüpoöstrogeensed kõrvaltoimed piiravad nende kasutamist;
• desmopressiini kasutatakse viimase abinõuna DUB-i ravis veritsushäiretega patsientidel. Ravim suurendab kiiresti von Willebrandi faktori ja VIII faktori taset umbes 6 tunni jooksul.

Kui patsient soovib rasestuda ja verejooks pole nii tugev, võib proovida ovulatsiooni esilekutsumist klomifeeniga.

Hüsteroskoopia koos diagnostilise kuretaažiga võib olla nii diagnostiline kui terapeutiline protseduur ning valikmeetod tugeva anovulatoorse verejooksu või ebaefektiivse hormoonravi korral. Hüsteroskoopia käigus saab tuvastada ja eemaldada verejooksu struktuursed põhjused, nagu polüübid või emaka fibroidid. See operatsioon võib verejooksu peatada, kuid mõnel patsiendil põhjustab see endomeetriumi armistumise tõttu amenorröa (Ashermani sündroom).

Endomeetriumi ablatsioon (laser, rull, resektoskoopia, termiline või krüogeenne) võib olla efektiivne verejooksu peatamisel 60–80% patsientidest. Ablatsioon on vähem invasiivne operatsioon kui hüsterektoomia ja taastumisperiood pärast seda on lühem. Ablatsiooni võib korrata, kui verejooks taastub pärast esimest algselt tõhusat operatsiooni. Kui see ravi ei peata verejooksu või kui verejooks kordub, võib põhjuseks olla adenomüoos ja seetõttu ei ole tegemist DUB-ga.

Hüsterektoomiat laparotoomiaga või vaginaalselt võib soovitada patsientidele, kes keelduvad hormoonravist või kellel on sümptomaatiline aneemia või halvenenud elukvaliteet püsiva ebaregulaarse verejooksu tõttu.

Erakorralisi meetmeid on vaja harva, ainult väga tugeva verejooksu korral. Patsiendi hemodünaamikat stabiliseeritakse kristalloidilahuste, veretoodete intravenoosse manustamisega ja vajadusel muude meetmetega. Jätkuva verejooksu korral sisestatakse tamponaadiks emakaõõnde uriinikateetri balloon, laiendades seda 30–60 ml vee lisamisega. Kui patsient on stabiliseerunud, määratakse verejooksu peatamiseks hormoonravi. Väga harva võib väga tugeva anovulatoorse verejooksuga patsientidel kasutada intravenoosseid konjugeeritud östrogeene. See ravi peatab verejooksu umbes 70% patsientidest, kuid suurendab tromboosiriski. Kohe pärast seda määratakse patsientidele kombineeritud OC-d, mida võib võtta mitu kuud kuni verejooksu peatumiseni.

endomeetriumi hüperplaasia. Postmenopausis naistel ravitakse atüüpilist adenomatoosset endomeetriumi hüperplaasiat tavaliselt hüsterektoomiaga. Premenopausis naistel võib seda haigust ravida medroksüprogesteroonatsetaadi ühekordse päevase suukaudse annusega. Kui endomeetriumi korduval biopsial hüperplaasiat ei tuvastata, võib naine saada tsüklilist ravi medroksüprogesteroonatsetaadiga või, kui soovitakse rasestuda, läbida ovulatsiooni esilekutsumine klomifeeniga. Kui biopsia näitab atüüpilise hüperplaasia püsimist või progresseerumist, on vajalik hüsterektoomia.

Healoomulist tsüstilist või adenomatoosset hüperplaasiat saab tavaliselt ravida tsüklilise suurtes annustes progesteroonraviga (nt medroksüprogesteroonatsetaat). Teine biopsia tehakse 3 kuu pärast.

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu ravis on seatud 2 ülesannet:

1. peatada verejooks;
2. vältida kordumist.

Nende probleemide lahendamisel on võimatu tegutseda vastavalt standardile, stereotüüpselt. Ravi lähenemine peaks olema puhtalt individuaalne, võttes arvesse verejooksu olemust, patsiendi vanust, tema tervislikku seisundit (aneemia aste, kaasuvate somaatiliste haiguste esinemine).

Terapeutiliste meetmete arsenal, mida praktiline arst võib omada, on üsna mitmekesine. See hõlmab nii kirurgilist kui ka konservatiivset ravi. Kirurgilised meetodid verejooksu peatamiseks hõlmavad emaka limaskesta kuretaaž, endomeetriumi vaakum-aspiratsioon, krüokirurgia, limaskesta laserfotokoagulatsioon ja lõpuks emaka väljapressimine. Ka konservatiivsete ravimeetodite valik on väga lai. See hõlmab mittehormonaalseid (ravimid, eelnevalt vormitud füüsilised tegurid, erinevat tüüpi refleksoloogia) ja hormonaalseid kokkupuutemeetodeid.

Verejooksu saab kiiresti peatada limaskesta kraapimine emakas. Lisaks terapeutilisele toimele on sellel manipulatsioonil, nagu eespool märgitud, suur diagnostiline väärtus. Seetõttu tuleks seda meetodit kasutades ratsionaalselt peatada düsfunktsionaalne emakaverejooks, mis on esimest korda tekkinud reproduktiiv- ja menopausieelses perioodis patsientidel. Verejooksu kordumise korral kasutatakse kuretaaži ainult siis, kui konservatiivne ravi ei anna mõju.

Noorte veritsus nõuab teistsugust terapeutilist lähenemist. Tüdrukute emaka limaskesta kuretaaž toimub ainult tervislikel põhjustel: raske verejooksuga patsientide terava aneemia taustal. Tüdrukutel on soovitatav kasutada endomeetriumi kuretaaži, mitte ainult tervislikel põhjustel. Vähivalvsus tingib vajaduse emaka diagnostiliseks ja terapeutiliseks kuretaažiks, kui veritsus, isegi mõõdukas, kordub sageli 2 aastat või kauem.

Hilise reproduktiivse ja menopausieelse perioodi naistel, kellel on püsiv düsfunktsionaalne emakaverejooks, kasutatakse meetodit edukalt krüodestruktsioon emaka keha limaskest. J. Lomano (1986) kirjeldab edukat verejooksu kontrolli reproduktiivses eas naistel fotokoagulatsioon endomeetrium heelium-neoonlaseriga.

Emaka kirurgiline eemaldamine düsfunktsionaalse emakaverejooksu korral esineb harva. L. G. Tumilovich (1987) usub, et kirurgilise ravi suhteline näidustus on korduv näärme-tsüstiline endomeetriumi hüperplaasia rasvumise, diabeedi, hüpertensiooniga naistel, st patsientidel, kellel on risk endomeetriumi vähi tekkeks. Naised, kellel on ebatüüpiline endomeetriumi hüperplaasia koos emaka müoomi või adenomüoomiga, samuti munasarjade suuruse suurenemisega, mis võib viidata nende tekamatoosile, alluvad tingimusteta kirurgilisele ravile.

Verejooksu saab peatada konservatiivsel viisil, toimides emakakaela refleksogeensele tsoonile või tupe tagumisele forniksile. elektriline stimulatsioon Need piirkonnad põhjustavad kompleksse neurohumoraalse refleksi kaudu GnRH neurosekretsiooni suurenemist hüpotalamuse hüpofüsiotroopses tsoonis, mille lõpptulemus on endomeetriumi sekretoorne transformatsioon ja verejooksu peatamine. Emakakaela elektrilise stimulatsiooni mõju tugevdamist soodustavad füsioterapeutilised protseduurid, mis normaliseerivad hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna funktsiooni: kaudne elektriline stimulatsioon madala sagedusega impulssvooludega, aju pikisuunaline induktotermia, galvaaniline krae vastavalt Shcherbakile, emakakaela kaelarihm. . Kellat galvaniseerimine.

Hemostaasi saab saavutada, kasutades erinevaid refleksoloogia meetodeid, sealhulgas traditsioonilist nõelravi või kokkupuudet nõelravi punktidega heelium-neoon laserkiirgusega.

Väga populaarne praktikute seas hormonaalne hemostaas, seda võib kasutada igas vanuses patsientidel. Siiski tuleb meeles pidada, et hormoonravi kasutamise ulatus noorukieas peaks olema võimalikult piiratud, kuna eksogeensete sugusteroidide kasutuselevõtt võib põhjustada enda endokriinsete näärmete ja hüpotalamuse keskuste funktsioonide seiskumise. Ainult puberteedieas tüdrukute ja tüdrukute mittehormonaalsete ravimeetodite mõju puudumisel on soovitatav kasutada sünteetilisi kombineeritud östrogeeni-gestageeni preparaate (mitte-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Need ravimid viivad kiiresti endomeetriumi sekretoorsete muutusteni ja seejärel nn näärme regressiooni nähtuseni, mille tõttu ravimi ärajätmisega ei kaasne märkimisväärset verekaotust. Erinevalt täiskasvanud naistest on neile hemostaasi jaoks ette nähtud mitte rohkem kui 3 tabletti ühtegi näidatud ravimit päevas. Verejooks peatub 1-2-3 päeva jooksul. Kuni verejooksu peatumiseni ei vähendata ravimi annust ja seejärel vähendatakse seda järk-järgult 1 tabletini päevas. Hormoonide tarbimise kestus on tavaliselt 21 päeva. Menstruatsioonitaoline verejooks tekib 2-4 päeva pärast ravimi ärajätmist.

Kiire hemostaasi saab saavutada östrogeensete ravimite kasutuselevõtuga: 0,5-1 ml sinestrooli 10% lahust või 5000-10 000 RÜ follikuliini süstitakse intramuskulaarselt iga 2 tunni järel kuni verejooksu peatumiseni, mis tavaliselt ilmneb ravi esimesel päeval. endomeetriumi proliferatsioonist tingitud ravi. Järgmistel päevadel vähendage järk-järgult (mitte rohkem kui kolmandiku võrra) ravimi ööpäevast annust 1 ml sinestroolini 10 000 ühiku follikuliiniga, sisestades selle kõigepealt 2, seejärel 1 annusena. Östrogeenipreparaate kasutatakse 2-3 nädalat, saavutades samal ajal aneemia kõrvaldamise, seejärel minnakse üle gestageenidele. Iga päev 6-8 päeva jooksul manustatakse intramuskulaarselt 1 ml 1% progesterooni lahust või ülepäeviti - 3-4 süsti 1 ml 2,5% progesterooni lahust või üks kord 1 ml 12,5% progesterooni lahust. 17a-hüdroksüprogesterooni kapronaat. 2-4 päeva pärast viimast progesterooni süsti või 8-10 päeva pärast 17a-OPK süstimist tekib menstruatsioonilaadne verejooks. Gestageense preparaadina on mugav kasutada 8-10 päeva jooksul Norkolut tablette (10 mg päevas), turinal (samas annuses) või atsetomepregenooli (0,5 mg päevas).

Reproduktiivses eas naistel võib 1-3 kuud tagasi tehtud endomeetriumi histoloogilise uuringu soodsate tulemustega korduva verejooksuga tekkida vajadus hormonaalse hemostaasi järele, kui patsient ei ole saanud sobivat retsidiivivastast ravi. Sel eesmärgil võib kasutada sünteetilisi östrogeeni-progestiini preparaate (mitte-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar jne). Hemostaatiline toime ilmneb tavaliselt ravimi suurte annuste korral (6 või isegi 8 tabletti päevas). Vähendage ööpäevast annust järk-järgult 1 tabletini. jätkuvalt saada kokku kuni 21 päeva. Sarnase hemostaasi meetodi valimisel ei tohiks unustada võimalikke vastunäidustusi: maksa- ja sapiteede haigused, tromboflebiit, hüpertensioon, suhkurtõbi, emaka fibroidid, näärmete tsüstiline mastopaatia.

Kui veritsus kordub kõrge östrogeeni taustal ja selle kestus on lühike, siis võib hormonaalseks hemostaasiks kasutada puhtaid gestageene: 1 ml 1% progesterooni lahust intramuskulaarselt 6-8 päeva jooksul. üks % progesterooni lahuse võib asendada selle 2,5% lahusega ja süstida ülepäeviti või kasutada pikatoimelist ravimit - 12,5% 17a-OPK lahust üks kord koguses 1-2 ml; 0,5 mg 10 päeva. Selliste verejooksu peatamise meetodite valimisel tuleb välistada patsiendi võimalik aneemia, sest ravimi ärajätmisel tekib märkimisväärselt väljendunud menstruatsioonilaadne verejooks.

Kinnitatud hüpoöstrogeensuse ja kollaskeha püsimise korral võib verejooksu peatamiseks kasutada östrogeene, millele järgneb üleminek progestageenidele vastavalt juveniilse verejooksu raviks ette nähtud skeemile.

Kui patsient sai pärast emaka limaskesta kureteerimist piisavat ravi, nõuab verejooksu kordumine diagnoosi selgitamist, mitte hormonaalset hemostaasi.

Menopausieelsel perioodil ei tohi kasutada östrogeenseid ja kombineeritud preparaate. Puhtaid gestageene soovitatakse kasutada vastavalt ülaltoodud skeemidele või kohe alustada ravi pidevas režiimis: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% lahust) 2 korda nädalas 3 kuu jooksul.

Igasugune verejooksu peatamise meetod peaks olema kõikehõlmav ja suunatud negatiivsete emotsioonide, füüsilise ja vaimse ületöötamise leevendamisele ning nakkuse ja/või mürgistuse kõrvaldamisele ning kaasuvate haiguste ravile. Kompleksravi lahutamatuks osaks on psühhoteraapia, rahustite, vitamiinide (C, B1, Wb, B12, K, E, foolhape) võtmine, mis vähendavad emakat. Lisage kindlasti hemostimuleerivad (hemostimuliin, ferrum Lek, ferroplex) ja hemostaatilised ravimid (dicinoon, naatriumetamsülaat, vikasol).

Verejooksu peatamine lõpetab ravi esimese etapi. Teise etapi ülesanne on vältida uuesti verejooksu. Alla 48-aastastel naistel saavutatakse see menstruaaltsükli normaliseerimisega, vanematel patsientidel - menstruaaltsükli funktsiooni pärssimisega.

Tüdrukud puberteedieas, kellel on keha mõõdukas või kõrgenenud östrogeeniküllastus. määratakse funktsionaalse diagnostika testidega, määratakse gestageenid (turinal või norkolut 5-10 mg tsükli 16.-25. päeval, atsetompregenool 0,5 mg samadel päevadel) kolmeks tsükliks 3-kuulise pausi ja korduvkuuriga. kolmest tsüklist. Samas režiimis saate määrata kombineeritud östrogeeni-gestageenpreparaate. Madala östrogeenitasemega tüdrukutele on soovitav määrata suguhormoonid tsüklilises režiimis. Näiteks etünüülöstradiool (mikrofodliin) 0,05 mg tsükli 3. kuni 15. päevani, seejärel puhtad gestageenid eelnevalt näidatud režiimis. Paralleelselt hormoonraviga on soovitatav võtta tsüklina vitamiine (I faasis - vitamiinid B1 ja B6, fool- ja glutamiinhapet, II faasis - vitamiine C, E, A), desensibiliseerivaid ja hepatotroopseid ravimeid.

Tüdrukutel ja noorukitel ei ole hormoonravi peamine korduva verejooksu vältimise meetod. Eelistada tuleks reflektoorseid kokkupuutemeetodeid, näiteks tupe tagumise forniksi limaskesta elektrilist stimulatsiooni tsükli 10., 11., 12., 14., 16., 18. päeval või erinevaid nõelravi meetodeid.

Reproduktiivse eluea naistel võib hormonaalset ravi läbi viia juveniilse verejooksu all kannatavatele tüdrukutele pakutavate skeemide järgi. Progestageeni komponendina soovitavad mõned autorid määrata tsükli 18. päeval intramuskulaarselt 2 ml 12,5% 17a-hüdroksüprogesterooni kapronaadi lahust. Endomeetriumi vähi riskiga naistele manustatakse seda ravimit pidevalt 3 kuud annuses 2 ml 2 korda nädalas ja seejärel lülituvad nad tsüklilisele raviskeemile. Östrogeeni-progestageeni kombineeritud preparaate võib kasutada rasestumisvastases režiimis. E. M. Vikhljajeva jt. (1987) soovitavad hilise reproduktiivse eluperioodi patsientidele, kellel on endomeetriumi hüperplastiliste muutuste kombinatsioon fibroidide või sisemise endometrioosiga, määrata testosterooni (25 mg kumbki tsükli 7., 14. ja 21. päeval) ja norkolut (10). mg iga tsükli 16. kuni 25. päeval).

Menstruaaltsükli taastamine.

Pärast emakaverejooksu põletikuliste, anatoomiliste (emaka ja munasarjade kasvajad), onkoloogilise olemuse (kliinilised, instrumentaalsed, histoloogilised) välistamist määratakse DUB hormonaalse geneesi taktika patsiendi vanuse ja häire patogeneetilise mehhanismi alusel. .

Noorukieas ja reproduktiivses eas peaks hormonaalse ravi määramisele eelnema kohustuslik prolaktiini taseme määramine vereseerumis, samuti (kui see on näidustatud) keha teiste endokriinsete näärmete hormoonide tase. Hormonaalsed uuringud tuleks läbi viia spetsialiseeritud keskustes 1-2 kuu pärast. pärast eelneva hormoonravi katkestamist. Prolaktiini vereproovid tehakse salvestatud tsükliga 2-3 päeva enne eeldatavat menstruatsiooni või anovulatsiooniga nende hilinemise taustal. Teiste endokriinsete näärmete hormoonide taseme määramine ei ole seotud tsükliga.

Ravi tegelike suguhormoonidega määratakse munasarjade toodetud östrogeeni taseme järgi.

Ebapiisava östrogeenide tasemega: endomeetrium vastab varasele follikulaarsele faasile - soovitatav on kasutada suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, millel on suurenenud östrogeenikomponent (anteoviin, mitte-ovlon, ovidon, demulen) vastavalt rasestumisvastasele skeemile; kui endomeetrium vastab keskmisele follikulaarsele faasile, on ette nähtud ainult gestageenid (progesteroon, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) või suukaudsed rasestumisvastased vahendid.

Suurenenud östrogeenide tasemega (prolifereeruv endomeetrium, eriti kombinatsioonis erineva raskusastmega hüperplaasiaga) on tavaline menstruaaltsükli taastamine (gestageenid, COC-d, parlodel jne) efektiivne ainult protsessi varases staadiumis. Kaasaegne lähenemine reproduktiivsüsteemi sihtorganite hüperplastiliste protsesside (endomeetriumi hüperplaasia, endometrioos ja adenomüoos, emaka fibroidid, rindade fibromatoos) ravile nõuab menstruaaltsükli funktsiooni väljalülitamise kohustuslikku etappi (ajutise menopausi mõju vastupidiseks hüperplaasia teke) 6-8 kuu jooksul. Sel eesmärgil kasutatakse pidevas režiimis: gestageenid (norkolut, 17-OPK, depo-prover), testosterooni analooge (danasool) ja luliberiini (zoladeks). Kohe pärast supressiooni staadiumi näidatakse neile patsientidele täieõigusliku menstruaaltsükli patogeneetilist taastamist, et vältida hüperplastilise protsessi kordumist.

Viljatusega fertiilses eas patsientidel kasutatakse suguhormoonravi mõju puudumisel lisaks ovulatsiooni stimulante.

1. Menopausi perioodil (perimenopaus) määrab hormoonravi olemuse viimase kestus, munasarjade östrogeeni tootmise tase ja kaasuvate hüperplastiliste protsesside olemasolu.
2. Hilises premenopausis ja postmenopausis ravitakse menopausi ja menopausijärgsete häirete (klimonorm, tsükloproginova, femoston, klimen jne) HAR spetsiaalsete vahenditega.

Lisaks düsfunktsionaalse emakaverejooksu hormonaalsele ravile kasutatakse üldtugevdavat ja aneemiavastast ravi, immunomoduleerivat ja vitamiiniteraapiat, rahustavaid ja neuroleptilisi ravimeid, mis normaliseerivad aju kortikaalsete ja subkortikaalsete struktuuride vahelisi suhteid, füsioteraapiat (Shcherbaki galvaaniline krae). Hormonaalsete ravimite mõju vähendamiseks maksafunktsioonile kasutatakse hepatoprotektoreid (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Menopausieelses eas naiste düsfunktsionaalse emakaverejooksu ennetamine on kahekordne: kuni 48-aastaseks saamiseni taastatakse menstruaaltsükkel, 48 aasta pärast on soovitatav menstruaaltsükli funktsiooni alla suruda. Tsükli reguleerimist alustades tuleb meeles pidada, et selles vanuses ei ole soovitav võtta östrogeene ja kombineeritud ravimeid ning puhaste progestageenide määramine tsükli II faasis on soovitav pikemate kuuride läbiviimiseks - vähemalt 6 kuud. . Menstruaaltsükli funktsiooni pärssimine alla 50-aastastel naistel ja vanematel naistel, kellel on raske endomeetriumi hüperplaasia, on otstarbekam läbi viia gestageenid: 250 mg 17a-OPK 2 korda nädalas kuue kuu jooksul.

Düsfunktsionaalne emakaverejooks (lühendatult DUB)- see on verejooks emakaõõnest, mis ei ole seotud anatoomiliste muutustega naiste suguelundites.

DMC esinemissagedus kaasaegses günekoloogias on üsna kõrge - ligikaudu 15-20% günekoloogiliste haiguste koguarvust. DMC esineb erinevates vanuserühmades naistel, kuid sagedamini noorukieas (12-18 aastat) ja menopausieelses eas (45-55 aastat). Harvemini esineb DMC reproduktiivses eas naistel (18–45 aastat). Selline vanuserühmadesse jaotus ei ole juhuslik, sest just igale vanusele iseloomulikud hormonaalsed kõikumised peegeldavad haiguse olemust.

DMC põhjused

DMC väljatöötamise põhjused on järgmised:

Munasarjade hormonaalset funktsiooni reguleerivate gonadotroopsete hormoonide moodustumise ja vabanemise rikkumine. Juveniilperioodil esineb DMC tüdrukute gonadotroopse funktsiooni ebaküpsuse tõttu ja menopausi ajal on sama funktsioon kahjustatud vanusega seotud involutiivsete protsesside tõttu (naiste reproduktiivse funktsiooni hääbumine);
- suguelundite põletikulised haigused, suguelundite infektsioonid;
- sagedane kuretaaž, eriti abort;
- endokriinsed haigused - suhkurtõbi, türotoksikoos, hüpotüreoidism;
- psühhotroopsete ravimite võtmine, sagedane stress;
- kliimatingimuste järsk muutus, eriti talvepuhkus kuumades eksootilistes riikides.

Sõltuvalt ovulatsiooni olemasolust või puudumisest on DMC:

Ovulatoorne (koos ovulatsiooniga) - iseloomulik reproduktiivse perioodi naistele;
- anovulatoorsed (ilma ovulatsioonita) - esinevad noorukieas ja menopausieelses eas tüdrukutel, harvemini reproduktiivse perioodi naistel.

Ovulatsiooniline DMC võib olla intermenstruaalne või DMC, mis on tingitud "kollaskeha püsimisest" (kollaskeha pikaajaline funktsionaalne aktiivsus).

Mis on intermenstruaalne DMC? Tavaliselt on igal tsükli keskel oleval naisel ovulatsioon, mille järel östrogeeni tase langeb, kuid verejooksu ei esine, kuna kollaskeha säilitab normaalse hormonaalse taseme. Kuid kui hormoonide tase on oluliselt ja järsult langenud, võib naisel kohe pärast ovulatsiooni tekkida intermenstruaalne verejooks, mis kestab umbes 2-3 päeva.

Kollasekeha püsivus tuleneb sellest, et kollaskeha funktsioneerib erinevatel põhjustel liiga kaua, näiteks kui munasarjades on funktsionaalne moodustis, näiteks tsüst. Kõik see toob kaasa asjaolu, et progesterooni tase langeb liiga aeglaselt või veidi. Selle tulemusena väheneb emaka toonus, funktsionaalne kiht lükatakse tagasi ja tekib pikaajaline verejooks.

Anovulatoorsed DMC-d jagunevad absoluutse hüperöstrogenismiga (folliikuli püsivuse taustal, st ovulatsioonita folliikuli pikaajalise olemasolu taustal) ja suhtelise hüperöstrogeensusega DMC-deks (folliikuli atreesia, st folliikulite regressiooni taustal).

Folliikuli püsivus tuleneb asjaolust, et menstruaaltsükkel peatub enne ovulatsiooni. Samal ajal jätkab küpsuseni jõudnud folliikuli östrogeenide tootmist, mille tõttu areneb absoluutne hüperöstrogenism. Suur hulk östrogeene põhjustab proliferatiivseid protsesse ja veresoonte muutusi endomeetriumis. Lisaks tekib hormonaalse languse tagajärjel emakaõõnest verejooks.

Folliikuli atreesia korral peatub folliikulite areng ka menstruaaltsükli mis tahes etapis, seejärel lagunevad folliikulid, muutudes väikesteks tsüstideks. Suhteline hüperöstrogeensus, nagu ka absoluutne, põhjustab endomeetriumi proliferatiivseid protsesse ja hormonaalne langus põhjustab verejooksu.

DMC sümptomid

DMC sümptomite raskusaste ja iseloom sõltub munasarjade muutustest. Igal juhul on kõigi DMC tüüpide peamine sümptom menstruaaltsükli rikkumine, mis võib avalduda järgmistes vormides:

Rikkalikud regulaarsed või ebaregulaarsed menstruatsioonid, mis kestavad üle 7 päeva;
- perioodid, mille intervall on üle 35 päeva või alla 21 päeva;
- naise reproduktiivse menstruatsiooni puudumine rohkem kui 6 kuud, kui naine ei ole rase ega imeta.

Anovulatoorne DMC avaldub reeglina menstruatsiooni hilinemisena üle 1,5 kuu, pärast mida tekib verejooks, mis kestab üle 7 päeva.

Mõnikord võib olla raske eristada DMB-d tavalisest menstruatsioonist, eriti kui menstruatsioon on õigel ajal või veidi hilinenud. Peate teadma, et tavaliselt peaks normaalse menstruatsiooni kestus olema ligikaudu 2-7 päeva, samas kui menstruatsioon ei tohiks olla liiga rikkalik. Menstruaaltsükli kestus tervikuna on 21-35 päeva (peate arvestama menstruatsiooni esimesest päevast!).
Kui oled avastanud, et sul on menstruaaltsükli häired, vajad täiskohaga naistearsti konsultatsiooni.

DMK diagnoos hõlmab:

- günekoloogiline läbivaatus;
- emakaõõnde aspiraadi tsütoloogiline uurimine;
- vaagnaelundite ultraheli;
- hormonaalse profiili uurimine (LH, FSH, Prl, progesterooni ja östrogeenide tase);
- kilpnäärme hormoonide taseme uuring (TSH, T4, T3);
- hüsteroskoopia (emakaõõne uurimine hüsteroskoopiga), vajadusel teha eraldi emakakaela kanali ja emakaõõne diagnostiline kuretaaž;
- emakaõõnest ja emakakaelakanalist saadud kraapide histoloogiline uurimine;
- hüpofüüsi uurimine: radiograafia, kompuutertomograafia ja aju magnetresonantstomograafia.

DMK ravi

Ravi taktika sõltub DMC tüübist, patsiendi vanusest ja kaasnevast günekoloogilisest patoloogiast. Ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Ovulatoorse DMC-ga viiakse läbi konservatiivne ravi. Anovulatoorse DMC korral on vajalik nii kirurgiline kui ka konservatiivne ravi. Erandiks on juveniilse perioodi anovulatoorne verejooks, kui kirurgilist ravi kasutatakse ainult erakorralistel juhtudel.

DMK konservatiivne ravi hõlmab hormonaalsete ravimite kasutamist verejooksu peatamiseks, normaalse menstruaaltsükli normaliseerimiseks, lapse kandmise funktsiooni taastamiseks ja DMK ennetamiseks tulevikus.

Peamised hormoonide rühmad DMK raviks:

Östrogeen - gestageensed suukaudsed rasestumisvastased vahendid - OK (Zhanin, Logest, Regulon, Yarina) - sobivad alaealiste DMC-ga tüdrukutele ja kuni 35-aastastele reproduktiivses eas naistele. Ravikuur on umbes 3 kuud.

Kui verejooks on liiga tugev ja põhjustab patsiendi teravat aneemiat, on näidustatud "hormonaalne hemostaas". OK on ette nähtud 4-6 tabletti päevas, seejärel vähendatakse annust järk-järgult ühe tableti võrra päevas. Hormonaalne hemostaas viiakse läbi mitte rohkem kui 3 nädalat.
- gestageenid (Utrozhestan, Dufaston, Norkolut) on ette nähtud menstruaaltsükli 16. kuni 26. päevani 3 kuuks. Sobib igas vanuses naistele;
- Gonadotropiini vabastava hormooni GnRH-agoniste (Buserelin, Zoladex, Diferelin) määratakse 3-6 kuud. Sobib perimenopausis naistele, eriti neile, kellel on haiguse korduvad ägenemised, samuti naistele, kellel DMC on kombineeritud emaka fibroidide või endometrioosiga.

Anovulatoorse DMK kirurgiline ravimeetod.

Anovulatoorse DMC kirurgiline ravimeetod on emakaõõne ja emakakaela kanali eraldi terapeutiline ja diagnostiline kuretaaž koos hüsteroskoopiaga. See meetod võimaldab usaldusväärselt diagnoosida emakasisest patoloogiat ja kiiresti peatada verejooks, kraapides emaka limaskesta. Kraapimine saadetakse histoloogiliseks uuringuks. Kui vastunäidustusi pole, määratakse pärast kuretaaži hormoonravi. Kui naine on menopausieelses eas ja histoloogilise uuringu tulemuste põhjal on kahtlus onkoloogilisele patoloogiale (endomeetriumi vähk või atüüpiline hüperplaasia), on näidustatud emaka eemaldamine.

Rehabilitatsiooniperioodil viiakse patsiendi kiireks taastumiseks läbi üldised tugevdamismeetmed: pärast rikkalikku DMC-d määratakse hemoglobiinisisalduse, seerumi rauasisalduse korrigeerimiseks rauapreparaadid (Sorbifer, Ferroplex). Toitumine peaks olema täielik, toidus peavad olema lihatoidud - veiseliha, maks, samuti kaunviljad ja puuviljad.

Vähese ja mõõduka verejooksu korral saate põhiravi lisana kasutada traditsioonilise ja alternatiivse meditsiini vahendeid. Laialdaselt kasutatakse nõgese tinktuure - taim on toniseeriva ja taastava toimega, sisaldab C-vitamiini, B-vitamiine, rauasooli. Regulaarne tinktuuri tarbimine aitab tõsta hemoglobiini taset, normaliseerib raua sisaldust veres.

Erilist tähelepanu väärib alternatiivmeditsiini populaarne suund - tupelihaste treenimine - vingumine. Vumbilding-tunnid spetsiaalsete vaginaalsete simulaatorite abil parandavad vereringet vaagnaelundites, millel on kasulik mõju munasarjade talitlusele. Selle tulemusena muutub menstruatsioon valutuks ja vähem rikkalikuks, väljavoolutsükkel on reguleeritud.

DMK tüsistused:

Viljatus reproduktiivses eas; rasedatel, kellel on anamneesis DMC, esineb varajase raseduse katkemise tõenäosus suurem kui tervetel rasedatel;
- krooniline aneemia; ägeda verejooksu ja enneaegse arsti poole pöördumise korral on võimalik surmaga lõppenud šokiseisundi tekkimine;
- hüperplastiliste protsesside põhjustatud pikaajalise anovulatoorse DMC korral on võimalik endomeetriumi vähi areng.

DMK ennetamine:

- regulaarne jälgimine günekoloogi juures;
- hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite võtmine;
- abortidest keeldumine;
- regulaarne seksuaalelu, wumblingutunnid;
- trenn, kaalujälgimine;
- kaasuvate endokriinsete häirete korrigeerimine.

Sünnitusabi-günekoloogi küsimused ja vastused DMK teemal.

1. Kas spiraali tõttu võivad tekkida tugevad menstruatsioonid?
Vaskspiraal võib esile kutsuda menstruaaltsükli suurenemise, naistele, kellel on tugev menstruatsioon, sobivad rohkem hormooni sisaldavad spiraalid nagu Mirena või suukaudsed rasestumisvastased vahendid.

2. Minu menstruatsioon hilineb alati paar päeva. Kas see on patoloogia?
Ei, kui menstruatsiooni hilinemine on üle 5 päeva, siis alles siis saame rääkida munasarjade talitlushäiretest.

3. Ja kuidas määrata, kas menstruatsioon on rikkalik või mitte?
Kui voolus on hüübinud ja vahetate padjandeid või tampoone vähem kui 2-tunnise intervalliga, siis on menstruatsioonid rasked ja see on põhjus günekoloogi külastamiseks.

4. Kas 16-aastaselt neitsil on võimalik DMK-ga kuretaaži teha?
Tavaliselt on sellistel juhtudel ette nähtud hormonaalne hemostaas, kuid kui olukord on kiireloomuline ja verekaotus suur, on vajalik emaka kuretaaž. Rebendite vältimiseks hakitakse neitsinahk novokaiiniga.

5. Pärast DMC diagnostilist kuretaaži määrati mulle Norkolut. Ravimi võtmise taustal on menstruatsioon veelgi pikenenud ja menstruatsioon on kestnud üle 10 päeva. Mida teha? Kas see tähendab, et Norkolut mulle ei sobi?
Gestageenide, antud juhul Norkoluti, võtmise taustal on võimalik pikaajaline verine määrimine. See ei ole näidustus ravimi kasutamise katkestamiseks.

6. Hilinesin 2 h, siis tekkisid määriv veritsus. Mis see olla võiks?
Tehke rasedustest ja pöörduge günekoloogi poole. Võib-olla on see raseduse katkemise või DMK oht.

7. Kui kaua kulub tüdrukul regulaarsete menstruatsioonide tekkeks?
1,5-2 aasta jooksul pärast esimest menstruatsiooni võib esineda atsüklilist verejooksu. See on normi variant, kui väljaheide pole liiga rikkalik. Kui selle aja jooksul tsüklit ei määrata, on näidustatud günekoloogi konsultatsioon.

8. Kas DMC puhul on kohustuslik teha hüsteroskoopia või võib loobuda ainult emakaõõne kuretaažist?
Soovitatav on läbi viia hüsteroskoopiaga kuretaaž, kuna see võimaldab hinnata emakaõõne seisundit, tuvastada kaasuvaid patoloogiaid (müomatoossed sõlmed, polüübid, endometrioidsed käigud jne). Seda kõike on oluline teada täpsemaks diagnoosimiseks ja ravitaktika määramiseks.

Sünnitusabiarst-günekoloog, Ph.D. Christina Frambos.

Günekoloogiaõpiku neljas trükk on läbi vaadatud ja täiendatud vastavalt õppekavale. Enamikku peatükke on uuendatud, et kajastada uusimaid arenguid günekoloogiliste haiguste etioloogia, patofüsioloogia, diagnoosimise ja ravi vallas. Materjali esitusloogika vastab kaasaegse arstihariduse rahvusvahelistele nõuetele. Tekst on selgelt struktureeritud, illustreeritud paljude tajumist hõlbustavate tabelite ja joonistega. Iga peatükk sisaldab ülevaateküsimusi.

Õpik on mõeldud erinevatel meditsiinierialadel õppivatele kõrgkoolide üliõpilastele, aga ka residentidele, magistrantidele, noortele arstidele.

Anamnestiliste andmete hoolikas analüüs aitab välja selgitada verejooksu põhjused ja võimaldab diferentsiaaldiagnostikat sarnaste kliiniliste ilmingutega haigustega. Reeglina eelneb DMC esinemisele hilisem menarhe, juveniilne DMC, mis viitab reproduktiivsüsteemi ebastabiilsusele. Tsüklilise valuliku verejooksu tunnused - menorraagia või menometrorraagia - võivad viidata orgaanilisele patoloogiale (emaka fibroidid koos submukoosse sõlmega, endomeetriumi patoloogia, adenomüoos).

Ülduuringul pööratakse tähelepanu naha seisundile ja värvile, suurenenud kehakaaluga nahaaluse rasvkoe jaotusele, karvakasvu raskusele ja levimusele, venitusarmidele, kilpnäärme seisundile, piimanäärmetele.

Suguelunditest verevoolu puudumisel võib spetsiaalne günekoloogiline läbivaatus paljastada hüper- või hüpoöstrogenismi tunnused. Absoluutse hüperöstrogeensuse korral on tupe ja emakakaela limaskest mahlane, emakas on veidi suurenenud, "pupilli" ja emakakaela lima pinge järsult positiivsed sümptomid. Suhtelise hüpoöstrogenismi korral on tupe ja emakakaela limaskestad kahvatud, "pupilli" sümptomid ja emakakaela lima pinge on nõrgalt positiivsed. Kahe käe uuringuga tehakse kindlaks emakakaela seisund, keha ja emaka lisandite suurus ja konsistents.

Uuringu järgmine etapp on reproduktiivsüsteemi erinevate osade funktsionaalse seisundi hindamine. Hormonaalset seisundit uuritakse funktsionaalse diagnostika testide abil 3-4 menstruaaltsükli jooksul. Baastemperatuur DMC-s on peaaegu alati ühefaasiline. Folliikuli püsimisega täheldatakse kogu menstruatsiooni hilinemise perioodi jooksul väljendunud "pupilli" nähtust. Folliikuli atreesia korral väljendub “pupilli” nähtus nõrgalt, kuid püsib pikka aega. Folliikuli püsimise korral on keratiniseeruvate rakkude oluline ülekaal (TLC 70–80%), emakakaela lima pinge on üle 10 cm, atreesia korral esineb CTL-i kergeid kõikumisi 20–30%. emakakaela lima pinge ei ületa 4 cm.

Patsiendi hormonaalse seisundi hindamiseks on soovitav määrata FSH, LH, Prl, östrogeeni, progesterooni, T 3, T 4, TSH, DHEA ja DHEA-S tase vereplasmas. Pregnandiooli tase uriinis ja progesterooni tase veres näitab luteaalfaasi puudulikkust anovulatoorse DMC-ga patsientidel.

Kilpnäärme patoloogia diagnoosimine põhineb tervikliku kliinilise ja laboratoorse uuringu tulemustel. Reeglina põhjustab kilpnäärme funktsiooni suurenemine - hüpertüreoidism - emaka verejooksu. T 3 või T 4 sekretsiooni suurenemine ja TSH taseme langus võimaldavad diagnoosi kinnitada.

Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna orgaaniliste haiguste tuvastamiseks kasutatakse kolju ja sella turcica radiograafiat, MRI-d. Ultraheli kui mitteinvasiivset uurimismeetodit saab dünaamikas kasutada DMC-ga patsientidel munasarjade seisundi, M-kaja paksuse ja struktuuri hindamiseks, samuti emaka fibroidide, endometrioosi, endomeetriumi patoloogia diferentsiaaldiagnostikaks. , Rasedus.

Diagnoosimise kõige olulisem etapp on emaka ja emakakaela kanali limaskesta eraldi kuretaažil saadud kraapide histoloogiline uurimine; Diagnostilise ja samal ajal hemostaatilise eesmärgiga kuretaaž tuleb sageli läbi viia verejooksu kõrgpunktis. Eraldi diagnostiline kuretaaž viiakse läbi hüsteroskoopia kontrolli all. Düsfunktsionaalse emakaverejooksuga kraapimise uuringu tulemused näitavad endomeetriumi hüperplaasiat ja sekretsiooni staadiumi puudumist.

Reproduktiivse perioodi DMC-ga patsientide ravi sõltub kliinilistest ilmingutest. Kui verejooksuga patsienti ravitakse terapeutilistel ja diagnostilistel eesmärkidel, on vaja läbi viia hüsteroskoopia ja eraldi diagnostiline kuretaaž. See operatsioon tagab verejooksu peatumise ja sellele järgnev kaabitsate histoloogiline uuring võimaldab teil määrata menstruaaltsükli normaliseerimiseks mõeldud ravi tüübi.

Korduva verejooksu korral viiakse läbi hemostaatiline ravi, erandina on võimalik hormonaalne hemostaas. Konservatiivne ravi on ette nähtud siiski ainult juhtudel, kui endomeetriumi seisundi kohta saadi informatsioon 2–3 kuu jooksul ja ultraheli andmetel endomeetriumi hüperplaasia tunnused puuduvad. Sümptomaatiline ravi hõlmab vahendeid, mis vähendavad emakat (oksütotsiin), hemostaatilisi ravimeid (etamsülaat, VikasolA, Askorutin). Hormonaalseks hemostaasiks on mitu meetodit, kasutades gestageene, sünteetilisi progestiine. Hemostaas gestageenidega põhineb nende võimel põhjustada deskvamatsiooni ja endomeetriumi täielikku tagasilükkamist, kuid gestageenne hemostaas ei anna kiiret toimet.

Järgmine ravietapp on hormoonravi, võttes arvesse endomeetriumi seisundit, munasarjade düsfunktsiooni olemust ja vere östrogeeni taset.

Hormoonravi eesmärgid:

1. menstruaaltsükli funktsiooni normaliseerumine;

2. kahjustatud reproduktiivfunktsiooni taastusravi, viljakuse taastamine viljatuse korral;

3. korduva verejooksu vältimine.

Hüperöstrogeensuse (folliikulite püsivus) korral toimub ravi menstruaaltsükli 2. faasis gestageenidega (progesteroon, noretisteroon, düdrogesteroon, utrozhestan A) 3-4 tsükli jooksul või kõrge progestageenisisaldusega östrogeeni-gestageenidega (rigevidoon A, microgynon, silestA) 4–6 tsüklit. Hüpoöstrogeenia (folliikulite atreesia) korral on näidustatud tsükliline ravi östrogeenide ja progestageenidega 3-4 tsüklit, hormoonravi võib kombineerida vitamiinraviga (1. faasis foolhape, 2. faasis askorbiinhape) anti- põletikuteraapia vastavalt skeemile.

Ennetav ravi on ette nähtud vahelduvate kursustega (3 kuud ravi + 3 kuud pausi). Korduvaid hormoonravi kuure kasutatakse vastavalt näidustustele, olenevalt eelmise kuuri efektiivsusest. Patsiendi üksikasjaliku läbivaatuse näidustuseks tuleks pidada piisava vastuse puudumist hormoonravile mis tahes etapis.

Reproduktiivse funktsiooni kahjustuse taastamiseks stimuleeritakse ovulatsiooni klomifeeniga menstruatsioonilaadse reaktsiooni 5.-9. päeval. Ovulatsioonitsükli kontroll on kahefaasiline basaaltemperatuur, domineeriva folliikuli olemasolu ja endomeetriumi paksus ultraheliuuringul.

Üldine mittespetsiifiline teraapia on suunatud negatiivsete emotsioonide eemaldamisele, füüsilisele ja vaimsele ületöötamisele, infektsioonide ja mürgistuste kõrvaldamisele. Kesknärvisüsteemi on soovitav mõjutada psühhoteraapia, autogeense treeningu, hüpnoosi, rahustite, uinutite, rahustite, vitamiinide määramisega. Aneemia korral on vajalik aneemiavastane ravi.

DMC-d reproduktiivperioodil ebapiisava ravi korral on altid retsidiividele. Korduv verejooks võib olla tingitud ebaefektiivsest hormoonravist või verejooksu diagnoosimata põhjusest.

Noorte verejooks. Reproduktiivse vanuse DMC. DMC premenopausis. DMC postmenopausis.

Noorte verejooks

Juveniilne verejooks (JB) on puberteediea DMB, mis on põhjustatud menstruaaltsükli düsregulatsioonist ja mis ei ole seotud reproduktiivsüsteemi või teiste kehasüsteemide orgaaniliste haigustega.

Etiopatogenees. Soodustavad tegurid: konstitutsioon (asteeniline, interseksuaalne, infantiilne tüüp), suurenenud allergia, ebasoodne materjal ja majapidamine, klimaatilised ja geograafilised tegurid; kahjustavate mõjude mõju sünnieelsel ja intranataalsel perioodil (mitteaegne, Rh-konflikt, preeklampsia, komplitseeritud sünnitus); sagedased nakkushaigused lapsepõlves (gripp, tonsilliit, reuma).

Lahendustegurid: vaimsed šokid, füüsiline aktiivsus, traumaatiline ajukahjustus, ägedad hingamisteede viirusnakkused, vähene või liigne kehakaal.
Rasvade ainevahetuse rikkumine põhjustab adenohüpofüüsi ja munasarjade alatalitlust. Krooniline tonsilliit, mandlite eemaldamise operatsioon menarhe aastal soodustavad tsentraalse päritoluga menstruaaltsükli häireid. Maksa ja sapiteede kroonilised haigused mõjutavad hüpotalamuse regulatsiooni. Reuma põhjustab progesterooni biosünteesi vähenemist.
JK - anovulatoorsed, esinevad folliikulite atreesia taustal. Pikaajalist verejooksu soodustab lisaks düstroofsetele protsessidele hüperplastilises endomeetriumis ka emaka ebapiisav kontraktiilne aktiivsus, mis ei ole jõudnud lõplikku arengusse.

UC esineb sagedamini esimese 2 aasta jooksul pärast menarhe algust, kuid võib alata juba menarhe alguses. Need on erineva intensiivsuse ja kestusega, valutud, põhjustavad kiiresti aneemiat ja vere hüübimissüsteemi sekundaarseid häireid (trombotsütopeenia, hüübimise aeglustumine, protrombiiniindeksi langus, verehüüvete tagasitõmbumise aeglustumine). Puberteediea lõpus ja puberteedijärgsel perioodil esineb ovulatsiooni veritsus vastavalt polümenorröa tüübile (põhjused: ebapiisav LH tootmine, kollaskeha alaväärtus).

Sümptomid:

Pikaajaline (rohkem kui 7-8 päeva) määrimine suguelunditest;
- verejooks, mille vaheline intervall on alla 21 päeva;
- verekaotus üle 100-120 ml päevas;
Haiguse raskusastme määrab verekaotuse olemus (intensiivsus, kestus) ja sekundaarse posthemorraagilise aneemia aste.

Diagnostika

1. Günekoloogiline läbivaatus vanemate või lähisugulaste juuresolekul (välissuguelundite läbivaatus, rekto-abdominaalne läbivaatus; seksuaalselt aktiivsetel noorukitel tehakse bimanuaalne uuring ja uuring peeglites).

2. Funktsionaalsed diagnostilised testid:
monofaasiline basaaltemperatuur;
madalad CI määrad = 5-40%;
"pupilli", "sõnajala" väljendamata sümptom.

3. Qi-d kasutatakse endomeetriumi seisundi uurimiseks
emakaõõnde aspiraadi toloogiline uurimine.

UC-ga tüdrukute uurimine toimub koos lastearsti, hematoloogi, otolaringoloogi, endokrinoloogi, neuropatoloogiga.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi verehaigustega, millega kaasneb suurenenud verejooks (hemorraagiline diatees, kaasasündinud hemostaasi defektid - trombotsütopeeniline purpur), maksafunktsiooni häired, neerupealiste koore haigused, kilpnääre, dientsefaalne patoloogia, hormoone tootvad munasarjakasvajad, emaka sarkoomi patoloogia emakakael (polüübid, erosioon, vähk), raseduse katkemine, võõrkehad ja tupe kasvajad.

UC ravi koosneb kahest etapist:

I etapp: tegelikult hemostaas
1. Sümptomaatiline hemostaatiline ravi (jaotis 3.3.3.)
2. Hormonaalne hemostaas. Näidustused:
pikaajaline ja rikkalik verejooks koos sekundaarse aneemia esinemisega;
käimasoleva sümptomaatilise ravi mõju puudumine;
pikaajaline verejooks ja endomeetriumi hüperplaasia esinemine (M-kaja üle 10 mm).
Gestageenid: düdrogesteroon (dufaston) 10 mg 2 korda päevas, nore-tisteroon (norkolut) 5 mg 2 korda päevas, utrogestan 100-200 mg 2 korda päevas. Ravimid määratakse kuni hemostaasi saavutamiseni, millele järgneb annuse vähendamine 1 tabletini. päeva kohta. Ravi kogukestus on 21 päeva.
Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid: mitte-ovlon, rige-vidon, mikrogünon 2-3 tabletti. päevas, vähendades annust järk-järgult 1 tabelini. päeva kohta. Ravi kogukestus on 21 päeva.
3. Kirurgiline hemostaas
Õõnsuse seinte terapeutiline ja diagnostiline kuretaaž
Emakas noorukitel viiakse läbi vastavalt järgmistele näidustustele:
tugev emakaverejooks, mis ohustab patsiendi elu;
raske sekundaarne aneemia (hemoglobiin 70 g / l ja alla selle, hematokrit alla 25,0%, kahvatus, tahhükardia, hüpotensioon);
patoloogiliste muutuste kahtlus struktuuris
endomeetrium (näiteks endomeetriumi polüüp vastavalt
nym ultraheli).
Emakaõõne kuretaaži tingimused:
alaealise patsiendi vanemate nõusolek;
anesteesiateenuse olemasolu anesteesiaks;
spetsiaalsete tööriistade olemasolu neitsinaha terviklikkuse säilitamiseks;
saadud materjali kohustuslik hilisem patohistoloogiline uurimine.
II etapp. Menstruaaltsükli funktsiooni reguleerimine ja haiguse kordumise ennetamine
Retsidiivivastast ravi viiakse läbi 2-3 menstruaaltsükli jooksul, ambulatoorselt. See hõlmab psühhoteraapiat, füüsilise ja vaimse rahu loomist, õiget töö- ja puhkerežiimi, ratsionaalset toitumist, tsükli hormonaalset reguleerimist. Selle eesmärk on moodustada ovulatsiooni menstruaaltsükkel.
1. Vitamiiniteraapia
Menstruaaltsükli esimeses faasis:
vitamiin B1 (1 ml 6% lahust) ja vitamiin B6 (1 ml 5% lahust).
ra) in / m vahelduv;
foolhappes 3-5 mg päevas. Menstruaaltsükli II faasis:
askorbiinhape, 1 ml 5% lahust i / m
1 kord päevas;
E-vitamiini 1 kapsel (100 mg) 2 korda päevas.
Vitamiinravi kursus viiakse läbi 2-3 kuud.
Samal ajal on ette nähtud üks vegetotroopsetest preparaatidest: belloid 1 tablett (graanulid) 3 korda päevas, bellas-pon 1 tabel. 3 korda/päevas pärast söömist bellataminal 1 tab. 3 korda päevas..
2. Hormoonravi
1. Kombineeritud östrogeeni-gestageeni preparaadid: Kasutatakse ühefaasilisi väikeses annuses preparaate: log-gest, mersilon, miniziston, marvelon. 1 tablett on ette nähtud esimese menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani ja järgmise kolme tsükli jooksul - 1. kuni 21. päevani 7-päevase pausiga.
2. "Puhtad" gestageenid (määratud tsükli 16. kuni 25. päevani 4-6 kuuks): dufaston (düdrogesteroon) 10 mg 2 korda päevas, utrogestan (mikrodiseeritud progesteroon) 100-200 mg 1 kord päevas , orgametriil (linestrenool) 5 mg 1 kord päevas.
Korduva verejooksuga üle 16-aastastele tüdrukutele määratakse ovulatsiooni stimulandid (klomifeentsitraat, klostilbegit) annuses 25-50 mg tsükli 5.-9. päeval 3 kuu jooksul või gonadotropiinid (kooriongonadotropiin 3000 ME 12, 14, 14, ). tsükli päev / m või Profazi 10 000 ME tsükli 14. päeval / m või rasedus 5000 ME tsükli 13. ja 15. päeval). Ovulatsiooni taastamiseks puberteedieas on ette nähtud ka refleksoteraapia emakakaela retseptorite elektrilise stimulatsiooni või elektropunktsiooni vormis.
Taastusravi periood kestab 2-6 kuud pärast ravi lõppu. Vajadusel viiakse hormoonravi korduvad kursused läbi mitte varem kui 6 kuu pärast.
3. UC füsioteraapia:
- piimanäärmete galvaniseerimine;
- nibude vibratsioonimassaaž;
- Muda "rinnahoidja" (üle 15-aastastele tüdrukutele);
- endonasaalne kaltsiumelektroforees (kõrge nakkusindeksiga patsientidele);
- paravertebraalsete tsoonide vibratsioonimassaaž (sagedaste verejooksude kordumisega).

Reproduktiivse vanuse DMC

Etiopatogenees

Hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi talitlushäirete põhjused: abort, endokriinsed haigused, stress, infektsioonid, mürgistus, teatud ravimite (neuroleptikumid) võtmine.

Anovulatoorne verejooks tekib folliikulite püsivuse taustal koos östrogeenide liigse tootmisega. Progesterooni puudulikkus sellel taustal aitab kaasa näärmete tsüstilise hüperplaasia tekkele endomeetriumis. Verejooksu intensiivsus sõltub hüperplaasia astmest, endomeetriumi veresoonte häirete tõsidusest ja hemostaasi lokaalsetest muutustest. Endomeetriumi verejooksu ajal suureneb fibrinolüütiline aktiivsus, väheneb prostaglandiini F2a moodustumine ja sisaldus, mis põhjustab vasokonstriktsiooni, suureneb prostaglandiin E2 (vasodilataator) ja prostatsükliini (vähendab trombotsüütide agregatsiooni) sisaldus.

Harvemini seostatakse selliseid DMC-sid luteaalfaasi puudulikkusega. Verejooks on vähem intensiivne ja pikem kui anovulatoorse DMC korral.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi loote muna osade, platsenta polüüpide, emaka müoomi, endomeetriumi polüüpide, adenomüoosi, emakavälise raseduse, endomeetriumi adenokartsinoomi, endomeetriumi vigastuse emakasisese kontratseptiiviga osade hilinemisega.

Diagnoos (vt lõik Düsfunktsionaalne emakaverejooks: DUB-ga patsientide uurimise üldpõhimõtted).

Ravi koosneb kolmest etapist:

ma lavastan. Peatage verejooks
1. Sümptomaatilised ravimid, mis vähendavad emaka lihaseid, antihemorraagilised ja hemostaatilised ravimid (jaotis Düsfunktsionaalne emakaverejooks: DUB-ga patsientide ravi üldpõhimõtted.).
2. Kirurgiline hemostaas. Ravi algab emakakaela kanali ja emakaõõne limaskesta kraapimisega, millele järgneb kraapimise histoloogiline uuring. Küretaaž on peamine meetod verejooksu peatamiseks reproduktiiv- ja menopausiperioodil naistel, arvestades endomeetriumi vähi esinemissageduse suurenemist elanikkonnas.
3. Hormonaalne hemostaas. Konservatiivne hormonaalne hemostaas fertiilses eas naistel on näidustatud ainult noortele sünnitamata patsientidele, kes ei kuulu endomeetriumi hüperproliferatiivsete protsesside tekke riskirühma või kui diagnostiline kuretaaž tehti mitte rohkem kui kolm kuud tagasi ja endomeetriumis ei esine patoloogilisi muutusi. tuvastati.

Levinud ja tõhus hormonaalse hemostaasi meetod on monofaasiliste kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine (microgynon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), millel on väljendunud pärssiv toime endomeetriumile 19-progestogeenide olemasolu tõttu. norsteroidide rühm (levonorgestreel, desogestreel) neis.rel, dienogest, gestodeen, noretisteroon). Ravimid on ette nähtud annuses 3-6 tabletti. päevas, vähendades annust järk-järgult 1 tabeli võrra. iga 1-3 päeva järel pärast hemostaasi saavutamist, seejärel jätkake 1 tabeli võtmist. päevas (kokku vastuvõtuaeg 21 päeva).
Anovulatoorse hüperöstrogeense verejooksu korral kasutatakse gestageene (need blokeerivad proliferatsiooni ja viivad endomeetriumi sekretoorsesse faasi): 17-hüdroksüprogesteroonkapronaadi 12,5% lahus 2 ml / m 1 kord päevas. 5-8 päeva; dufaston (didrogesteroon) 10 mg 3-5 korda päevas; norkolut (noretisteroon) 5 mg 3-5 korda päevas; linestrol 10 mg 3-5 korda päevas.
Suukaudseid gestageene kasutatakse kuni hemostaasi saavutamiseni, millele järgneb annuse vähendamine 1 tabeli võrra. iga 2-3 päeva tagant. Ravimite võtmise koguperiood on vähemalt 10 päeva koos järgmise menstruaaltsükli moodustumisega pärast menstruaalverejooksu vastusena gestageenide kaotamisele.
Gestageenide kasutuselevõtuga ei täheldata verejooksu kiiret peatumist (võib esineda vähenemist või peatumist järgneva kordusega, kuid väiksema intensiivsusega). Seetõttu võib progestatsioonilist hemostaasi kasutada ainult raske aneemiata patsientidel.
Östrogeenid kiirendavad endomeetriumi kahjustatud piirkondade taastumist: follikuliin 0,1% lahus 1 ml / m, östradiooldipropionaat 0,1% lahus 1 ml / m või sinestrooli 1% lahus 1 ml / m iga 1-2 tunni järel kuni verejooksu peatamiseni.
Pärast verejooksu peatamist määratakse hormoone reguleeriv ravi.
II etapp. Menstruaaltsükli funktsiooni reguleerimine ja retsidiivide ennetamine
1. Prostaglandiinide sünteesi inhibiitorite kasutamine
menstruatsiooni esimesel 1-2 päeval: mefenaamhape 0,5 g 3 korda päevas, nimesuliid 100 mg 2 korda päevas.
2. Vitamiiniteraapia:
tokoferoolatsetaat 100 mg 1 kord päevas. päevas 2 kuud;
foolhape 1-3 mg 1 kord päevas. alates tsükli 5. päevast 10 päeva;
askorbiinhape 1,0 g päevas alates tsükli 16. päevast 10 päeva jooksul;
rauda ja tsinki sisaldavad multivitamiini- ja mineraalpreparaadid.
3. MC-d reguleerivad homöopaatilised ravimid:
remens 15-20 tilka 3 korda päevas. 20-30 minutit enne sööki;
mastodinoon (15% alkoholilahus ravimtaimede ekstraktidega: tsüklamen, chilibukha, iiris, tiigerliilia). Määrake 30 tilka hommikul ja õhtul vähemalt 3 kuud, ilma katkestusteta, olenemata MC-st.
4. Hormoonravi määratakse diferentseeritult
kuid olenevalt DMC patogeneetilisest variandist:
Ovulatsiooni verejooksu korral:
A. Gestageenid menstruaaltsükli luteaalfaasis:
utrozhestan (mikrodoseeritud progesteroon) 200-300 mg päevas 2 annusena (1 kapsel hommikul ja 1-2 kapslit õhtul) vaginaalselt või suukaudselt tsükli 15-25 päeva jooksul;
dufaston (düdrogesteroon) 10-20 mg 1 kord päevas. tsükli 15 kuni 25 päeva;
norkolut (noretisteroon) 5-10 mg tsükli 16. kuni 25. päevani;
17-hüdroksüprogesteroonkapronaat 125-250 mg 14. ja 21. päeval pärast verejooksu peatumist;
B. IUD levonorgesteliga (Mirena).
Anovulatoorse verejooksu korral:
A. Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid: määratud 5.-25. tsüklipäevani 3 kuuks, 3 kuuri vaheaegadega 3 kuud. Ühefaasiline: rigevidoon, mikrogünon, miniziston,
microgynon 28, marvelon, mitte-ovlon. Kahefaasiline: anteo-
veinid, sekvostaan, eunamiin, füsionorm, aviraal. Kolmefaasiline:
trisiston, triregool, triquilar.
B. Gestagens. Endomeetriumi hüperproliferatiivsete protsesside esinemisel määratakse gestageenid tsükli 5. kuni 25. päevani 3-6 kuuks: du-faston (düdrogesteroon) 20-30 mg 1 kord päevas, nor-colut (noretisteroon) 10- 20 mg 1 kord päevas B. Tsükliline hormoonravi östrogeenide ja gestageenidega:
1. kuni 14. päevani on ette nähtud östrogeenid: mikrofolliin 8 päeva, 1 tab. (0,05 mg), päevadel 9-15, 2 tabletti. (0,1 mg) päevas.
16. kuni 25. päevani määratakse gestageenid: pregniin 0,01 g, 2 tabletti. sublingvaalselt 2 korda päevas. või norkolut (noretisteroon) 0,01 g / päevas või utrozhestan 200-300 mg 2 korda päevas. tupe kohta. D. Tsükliline ravi kooriongonadotropiini ja progestageenidega.
See viiakse läbi naise keha suurenenud östrogeeniküllastusega: kooriogoniin annuses 3000 RÜ ülepäeviti tsükli 12. kuni 16. päevani või pregnin 5000 RÜ tsükli 13. ja 15. päeval, seejärel rasedus 0,01 g. sublingvaalselt 2 korda päevas. tsükli 16. kuni 25. päevani. Teise valiku hormonaalsed ravimid nii ovulatoorse kui ka anovulatoorse DMC raviks on GnRH agonistid: gosereliin (zoladeks) 3,76 mg, depo-dekapeptüül (triptoreliin) 3,74 mg, leukoproliid (lupron) 3,75 mg. Määrake neile 1 süst subkutaanselt 1 kord 28 päeva jooksul 3-4 kuu jooksul.
III etapp. Reproduktiivse funktsiooni taastamine (ovulatsiooni stimuleerimine)
Antiöstrogeenid. Indutseeritud või spontaanse menstruaaltsükli 5. kuni 9. päevani määratakse klomifeentsitraati 50 mg 1 kord päevas. enne magamaminekut. Kui ovulatsiooni pole toimunud, kahekordistatakse ravimi annust ja kolmandal kuul viiakse see 150-200 mg-ni päevas. Ravi viiakse läbi 3-6 kuu jooksul. Gonadotroopsed ravimid. Ravimeetod: tsükli 5. kuni 14. päevani manustatakse FSH-d (gonaal-F, urofollitropiin, follistimaan) iga päev annuses 75 RÜ, suurendades 3-4 päeva pärast 150-225 RÜ-ni (maksimaalne annus 450 RÜ) ; tsükli 13. kuni 16. päevani süstitakse samaaegselt 9000-10 000 RÜ inimese kooriongonadotropiini (pregnüül, koriogoniin, profazi).
Võib-olla antiöstrogeenide kombineeritud kasutamine gonadotroopsete ravimitega: määratud tsükli 5. kuni 9. päeval klomifeeni 100 mg / päevas, 10. kuni 14. päevani FSH (gonaal-F, urofollitropiin) 75-150 RÜ päevas ja inimesele. kooriongonadotropiini manustatakse 15. päeval 9000 RÜ ja 16. päeval - 3000 RÜ.
Reproduktiivse vanuse DMK kirurgilised ravimeetodid
Endomeetriumi ablatsioon viiakse läbi ebaefektiivse hormoonravi korral, kasutades hüsteroskoopi kontrolli all laserit, resektoskoopi või silmust või kuulelektroodi. Meetodit kasutatakse patsientidel, kes ei ole huvitatud lapseootusest, kellel on vastunäidustusi kirurgilisele ravile või keelduvad sellest.
Hüsterektoomia on menorraagia radikaalne ravi. See on näidustatud patsientidele, kes ei allu hormoonravile ja on ravi viimane etapp, eriti refraktaarse menorraagiaga patsientidel.

DMC premenopausis

Sage günekoloogiline patoloogia 45-55-aastastel naistel. Neid verejookse nimetatakse ka kliimaksiks.
Etiopatogenees. hüpotalamuse vananemine. Häiritud on gonadotropiinide tsükliline vabanemine, folliikulite küpsemise protsess ja nende hormonaalne funktsioon. Folliikuli kasvu- ja küpsemisperiood pikeneb, ovulatsiooni ei toimu, folliikuli püsivus moodustub (harvemini atreesia), kollaskeha kas ei moodustu või on defektne, seetõttu tekib suhteline hüperöstrogenism. absoluutse hüpoprogesteroneemia taustal. Rikkus endomeetriumi proliferatsiooni ja sekretoorset transformatsiooni. Verejooks tekib endomeetriumi hüperplastikust.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi emaka fibroidide, endomeetriumi polüüpide, adenomüoosi, endomeetriumi adenokartsinoomi, hormoone tootvate munasarjakasvajate korral.

Täiendavad uuringud:
- Ultraheli (sõeluuringu meetod orgaaniliste muutuste tuvastamiseks emakas ja munasarjades);
- hüsteroskoopia vedelas keskkonnas;
- hüsterosalpingograafia vees lahustuvate kontrastainetega.

Ravi. Peamine kohustuslik meditsiiniline ja diagnostiline meede on emakakaela kanali ja emakaõõne limaskesta eraldi kuretaaž koos kraapimise histoloogilise uuringuga.
Ravi viiakse läbi kahes etapis:
ma lavastan. Hemostaas.
Sellesse patsientide kategooriasse tehakse sageli kirurgiline hemostaas (emakakaela kanali ja emakaõõne kuretaaž).
Hormonaalne hemostaas. Üle 45-aastastel naistel ei soovitata kasutada östrogeeni-progestiini preparaate, kuna on suurenenud risk kardiovaskulaarsete patoloogiate tekkeks (südameinfarkt, tromboos, emboolia), seedetrakti haiguste ägenemise võimalus, hüperkaleemia, hüperkolesteroleemia (eriti suitsetajatel). ja ülekaalulised naised).
Alla 48-aastastele naistele on parem välja kirjutada gestageenid, millel on lokaalne (proliferatiivse aktiivsuse pärssimine, endomeetriumi atroofia) ja keskne toime (gonadotropiinide vabanemise pärssimine hüpofüüsi poolt).
Gestageenid on ette nähtud rasestumisvastaste (5. kuni 25. päevani) või lühendatud (menstruaaltsükli 16. kuni 25. päevani) skeemide jaoks. Kasutage: noretisteroon (Norcolut), lines-trenool (Orgametril), medroksüprogesteroon (Provera) 5-10 mg 2 korda päevas, 17-hüdroksüprogesteroonkapronaadi 12,5% lahus 250 mg / m 14. ja 21. päeva tsüklis või 2 korda nädalas, depo-prover (medroksüprogesteroonatsetaat) 200 mg / m tsükli 14. ja 21. päeval või 1 kord nädalas, depoo (gestenoronkaproaat) 200 mg / m 14 tsükli 1. ja 21. päeval või üks kord päevas. nädal.
Gestageenide kasutamise vastunäidustused: anamneesis trombemboolilised haigused; rasked alajäsemete ja hemorroidide veenilaiendid; krooniline, sageli ägenenud hepatiit ja koletsüstiit.
Üle 48-aastastel naistel on menstruaaltsükli funktsiooni pärssimiseks parem kasutada gestageene pidevas režiimis, et moodustada endomeetriumis atroofilisi protsesse. Lisaks gestageenidele kasutavad nad sel eesmärgil:
Antigonadotroopsed ravimid: danasool 400-600 mg päevas, gestrinoon 2,5 mg 2-3 korda nädalas pidevalt 6 kuu jooksul. Need väljendunud antigonadotroopse toimega ravimid aitavad kaasa munasarjade funktsiooni pärssimisele ning põhjustavad endomeetriumi hüpoplaasiat ja atroofiat.
II etapp. Taasverejooksu ennetamine.
1. Gestageenid määratakse nii pidevalt kui ka tsükliliselt.
Alla 45-aastastele naistele on ette nähtud gestageenide tsükliline manustamine: norkolut (noretisteroon) 5-10 mg päevas alates tsükli 13-14 päevast 12 päeva jooksul; 17-OPK 12,5% lahus 1 ml, 125-150 mg tsükli 13. ja 18. päeval; utrozhestan 200-400 mg päevas alates tsükli 13.-14. päevast 12 päeva jooksul; Dufaston 10-20 mg 1 kord päevas tsükli 15-25 päeva jooksul.
Menstruaaltsükli kunstlik peatamine üle 45-50-aastastel naistel, kellel on ebaregulaarne tsükkel, korduv veritsus, pärast diagnostilist kuretaaži ja naise soovil:
Skeem I: testosterooni propionaat 1 ml 2,5% lahust ülepäeviti 2 nädala jooksul, seejärel 1 ml intramuskulaarselt 1-2 korda nädalas kuni 2 kuud, kuuri annus 550-650 mg;
II skeem: esimene testosterooni propionaat 50 mg (2 ml
2,5% lahus) iga päev või ülepäeviti kuni verejooksu peatumiseni (2-3 süsti); seejärel 1-1,5 kuud, 2,5 mg (1 ml) 2-3 korda nädalas, seejärel metüültestosterooni säilitusannus 10 mg sublingvaalselt 2 korda päevas. 3-4 kuu jooksul;
III skeem: testosterooni propionaadi 5% lahus i / m: 2 mitte-
Delhi - 1 ml 3 korda nädalas, 3 nädalat - 1 ml 2 korda nädalas, 3 nädalat - 1 ml 1 kord nädalas. 15 süsti ühe kuuri kohta. Skeem IV: omnadren 250 (pikaajaline testosteroonipreparaat) 1 ampull IM kord kuus. Optimaalne tulemus on menopausi tekkimine pärast 3-4 kuud kestnud pidevat ravi. kontroll ef-
Ravi tõhusus viiakse läbi ehhoskoopia ja hüsteroskoopia abil koos eraldi diagnostilise kuretaažiga 6 kuu pärast. Dispanservaatlus toimub 1 aasta jooksul püsiva menopausiga.

DMC postmenopausis

Need on pahaloomulise kasvaja (endomeetriumi või emakakaela adenokartsinoom, hormonaalselt aktiivsed munasarjakasvajad, endomeetriumi polüübid) või seniilse kolpiidi sümptom. Sageli tekib selline DMC pärast suurt füüsilist pingutust, seksuaalvahekorda.
Diagnostika. Endomeetriumi ja emakakaela kanali limaskesta kraapide kuretaaž ja tsütoloogiline uuring. Hormonaalselt aktiivsete munasarjakasvajate välistamiseks kasutatakse ehhoskoopiat ja laparoskoopiat.
Operatsioonile eelistatav on ravi: emaka limaskesta ja emakakaela kanali kuretaaž, hüsterektoomia (emaka ülemine amputatsioon või ekstirpatsioon).
Hüsterektoomia absoluutsed näidustused:
- DMC kombinatsioon korduva adenomatoosse või atüüpilise endomeetriumi hüperplaasiaga;
- emaka endometrioosi (adenomüoosi) sõlmeline vorm kombinatsioonis submukoosse emaka müoomiga, munasarjakasvajad;
- endomeetriumi adenokartsinoom.
Hüsterektoomia suhtelised näidustused:
- DMC kombinatsioon korduva näärmelise tsüstilise endomeetriumi hüperplaasiaga naistel, kellel on rasvade metabolismi häired, glükoositaluvuse häired või suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon.
Kirurgilise ja hormonaalse ravi vastunäidustuste olemasolul kasutatakse hüsteroskoopia kontrolli all resektoskoobi abil endomeetriumi resektsiooni (ablatsiooni) ja endomeetriumi krüodestruktsiooni vedela lämmastikuga, millele järgneb 2-3 kuu pärast amenorröa tekkimine.