Tuberkuliinidiagnostika - diagnostiliste testide komplekt, mille eesmärk on määrata organismi spetsiifiline sensibiliseerimine Mycobacterium tuberculosis'e suhtes, kasutades tuberkuliini - Mycobacterium tuberculosis'e kultuuride autoklaavitud filtraati. Tuberkuliin on klassifitseeritud mittetäielikuks antigeeniks - hapteeniks, mis ei ole võimeline tekitama haigust ega tekitama selle vastu immuunsust, kuid põhjustab spetsiifilise reaktsiooni, mis on seotud hilinenud tüüpi allergiatega. Samal ajal on tuberkuliinil kõrge spetsiifilisus, toimides isegi väga suurtes lahjendustes. Spetsiifilise reaktsiooni tekkimine tuberkuliinile on võimalik ainult siis, kui organism on spontaanse nakatumise või BCG-vaktsineerimise tagajärjel varem mükobakterite poolt sensibiliseeritud.
Keemilise koostise järgi on tuberkuliin kompleksravim, mis sisaldab tuberkuloproteiine, polüsahhariide, lipiide, nukleiinhappeid, stabilisaatoreid ja antiseptikume. Tuberkuloproteiini poolt pakutava tuberkuliini bioloogilist aktiivsust mõõdetakse tuberkuliiniühikutes (TU) ja standarditakse riikliku standardi alusel. Riiklikku standardit tuleb omakorda võrrelda rahvusvahelise standardiga. Rahvusvahelises praktikas kasutatakse PPD-S (tuberculin Seibert ehk standardtuberkuliin).
Praegu toodetakse riigis järgmisi PPD-L (kodune puhastatud tuberkuliin Linnikova) vorme:
- tuberkuloosi allergeen, puhastatud vedelik standardlahjenduses (puhastatud tuberkuliin standardlahjenduses) on kasutusvalmis tuberkuliin, mida kasutatakse mass- ja individuaaltuberkuliini diagnostikas;
- Puhastatud tuberkuloosi allergeen kuiv naha-, subkutaanseks ja intradermaalseks kasutamiseks (kuiv puhastatud tuberkuliin) on pulbriline preparaat (lahustub lisatud lahustis), mida kasutatakse individuaalses tuberkuliinidiagnostikas ja tuberkuliinravis ainult tuberkuloosivastastes asutustes.
Mantouxi testi eesmärk
Kui inimkeha on eelnevalt sensibiliseeritud mycobacterium tuberculosis'e suhtes (spontaanse infektsiooniga või BCG vaktsineerimise tulemusena), siis vastusena tuberkuliini sissetoomisele tekib spetsiifiline reaktsioon, mis põhineb HAR mehhanismil. Reaktsioon hakkab arenema 6-8 tundi pärast tuberkuliini manustamist erineva raskusastmega põletikulise infiltraadina, mille rakuliseks aluseks on lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epiteeli- ja hiidrakud. HAR käivitusmehhanism on antigeeni (tuberkuliini) interaktsioon efektorlümfotsüütide pinnal olevate retseptoritega, mille tulemuseks on rakulise immuunsuse vahendajate vabanemine, mis kaasavad makrofaage antigeeni hävitamise protsessi. Mõned rakud surevad, vabastades proteolüütilisi ensüüme, millel on kudedele kahjulik mõju. Muud rakud kogunevad kahjustuste ümber. Tuberkuliini manustamismeetodite väljatöötamise aeg ja reaktsioonide morfoloogia ei erine põhimõtteliselt intradermaalse manustamise korral. DTH reaktsiooni tipp on 48-72 tundi, mil selle mittespetsiifiline komponent on minimaalne ja spetsiifiline saavutab maksimumi.
Tuberkuliinidiagnostika jaguneb massiliseks ja individuaalseks.
Mass-tuberkuliinidiagnostika eesmärk on populatsiooni sõelumine tuberkuloosi suhtes. Tuberkuliini massidiagnostika ülesanded:
- tuberkuloosihaigete laste ja noorukite tuvastamine;
- näotuvastus. kellel on risk haigestuda tuberkuloosi ftisioloogi järelvaatluseks (isikud, kes on esmakordselt nakatunud Mycobacterium tuberculosis'ega tuberkuliinianalüüside "pöördega", tuberkuliinianalüüside arvu suurenemisega, hüperergiliste tuberkuliinitestidega, tuberkuliinianalüüsidega, mis on mõõdukal ja kõrgel tasemel pikka aega), koos vajalikuga - ennetavaks raviks;
- laste ja noorukite valik BCG revaktsineerimiseks;
- tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate määramine (elanikkonna nakatumine, aastane nakatumisrisk).
Mass-tuberkuliinidiagnostika jaoks kasutatakse ainult Mantouxi testi 2 TU-ga. kasutades ainult puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses.
Laste ja noorukite valimiseks BCG revaktsineerimiseks tehke Mantouxi test 2 TU-ga. ennetava vaktsineerimise kalendri järgi tehakse neid määratud vanuserühmades vanuses 7 aastat (keskkooli null ja esimene klass) ning 14-aastased (kaheksas ja üheksas klass). Revaktsineerimine viiakse läbi varem nakatumata, kliiniliselt tervetele isikutele, kelle reaktsioon Mantoux'i testile on negatiivne.
Individuaalsete uuringute jaoks kasutatakse individuaalset tuberkuliinidiagnostikat. Individuaalse tuberkuliinidiagnostika eesmärgid:
- vaktsineerimisjärgsete ja nakkuslike allergiate (HAR) diferentsiaaldiagnostika;
- tuberkuloosi ja teiste haiguste diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika;
- individuaalse tuberkuliinitundlikkuse "läve" määramine;
- tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramine;
- ravi efektiivsuse hindamine.
Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse erinevaid tuberkuliiniteste tuberkuliini naha, intradermaalse, subkutaanse manustamisega. Erinevate tuberkuliiniproovide jaoks kasutatakse nii puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses (tuberkuloosiallergeen puhastatud standardlahjenduses) kui ka kuivpuhastatud tuberkuliini (tuberkuloosiallergeeniga puhastatud kuivalt). Puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses võib kasutada tuberkuloosivastastes asutustes, lastekliinikutes, somaatiliste ja nakkushaiguste haiglates. Kuiva puhastatud tuberkuliini kasutamine on lubatud ainult tuberkuloosivastastes asutustes (tuberkuloosivastane dispanser, tuberkuloosihaigla ja sanatoorium).
Uurimistehnika ja tulemuste hindamine
Tuberkuliinipreparaate PPD-L süstitakse inimkehasse kutaanselt, intradermaalselt ja subkutaanselt. Manustamisviis sõltub tuberkuliinitesti tüübist.
Grinchari ja Karpilovski lõpetatud nahatest
GKP on tuberkuliini nahatest 100%, 25%, 5% ja 1% tuberkuliini lahustega. 100% tuberkuliinilahuse saamiseks lahjendatakse 2 ampulli kuivpuhastatud PPD-L tuberkuliini järjestikku 1 ml lahustis ja saadud 100% lahusest valmistatakse järgnevad tuberkuliinilahused. 25% lahuse saamiseks 100% lahusega ampullist võtke 1 ml steriilse süstlaga ja valage see steriilsesse kuiva viaali. Teise steriilse süstlaga lisatakse 3 ml lahustit, viaali loksutatakse põhjalikult ja saadakse 4 ml 25% tuberkuliinilahust. 5% tuberkuliinilahuse saamiseks 25% lahusega viaalist võetakse 1 ml steriilse süstlaga ja viiakse teise steriilsesse kuiva viaali, seejärel lisatakse 4 ml lahustit, loksutatakse ja 5 ml 5% tuberkuliini. saadakse lahendus jne.
Erineva kontsentratsiooniga tuberkuliini (100%, 25%, 5%, 1%) kantakse steriilsete pipettide abil eelnevalt 70% etüülalkoholiga töödeldud küünarvarre sisepinna kuivale nahale, nii et tuberkuliini kontsentratsioon väheneb alates küünarnuki kortsu distaalses suunas. Allpool tilka 1% tuberkuliinilahust kantakse kontrolliks tilk lahustit ilma tuberkuliinita. Iga tuberkuliinilahuse ja kontrolli jaoks kasutatakse eraldi märgistatud pipette. Küünarvarre nahk tõmmatakse altpoolt vasaku käega, seejärel rikutakse rõugete pliiatsiga 5 mm pikkuse kriimu kujul naha pindmiste kihtide terviklikkust, mis tõmmatakse läbi iga tilga pikisuunas. käe telg. Skarifikatsioon viiakse läbi esmalt tilga lahustiga, seejärel järjestikku läbi 1%, 5%, 25% ja 100% tuberkuliinilahuste, hõõrudes tuberkuliini 2-3 korda pliiatsi lameda küljega pärast iga skarifikatsiooni, et ravim tungiks naha sisse. . Küünarvars jäetakse 5 minutiks lahti kuivama. Iga uuritava jaoks kasutatakse eraldi steriilset pliiatsit. Skarifikatsiooni kohale ilmub valge rull, mis näitab piisavat aega tuberkuliini imendumiseks. Pärast seda eemaldatakse tuberkuliini jäägid steriilse vatiga.
GKP-d hindab N.A. Shmelev 48 tunni pärast. Eristatakse järgmisi reaktsioone HCP-le:
- anergiline reaktsioon - vastuse puudumine kõigile tuberkuliinilahustele;
- mittespetsiifiline reaktsioon - kerge punetus 100% tuberkuliinilahuse manustamiskohas (väga harv);
- normergiline reaktsioon - mõõdukas tundlikkus tuberkuliini kõrge kontsentratsiooni suhtes, reaktsioon puudub 1% ja 5% tuberkuliini lahustele:
- hüperergiline reaktsioon - vastused kõikidele tuberkuliini kontsentratsioonidele, infiltraatide suurus suureneb tuberkuliini kontsentratsiooni suurenemisega, vesikulo-nekrootilised muutused, lümfangiit, sõeluuringud on võimalikud;
- tasandusreaktsioon - ligikaudu sama suurusega infiltraat kõigi tuberkuliini kontsentratsioonide korral, suured tuberkuliini kontsentratsioonid ei põhjusta piisavat reaktsiooni;
- paradoksaalne reaktsioon - reaktsiooni intensiivsus kõrgele tuberkuliini kontsentratsioonile, intensiivsem reaktsioon madalale tuberkuliinikontsentratsioonile.
Tasakaalustavaid ja paradoksaalseid reaktsioone nimetatakse ka ebapiisavateks reaktsioonideks HCP-le. Mõnikord nimetatakse ebapiisavaid reaktsioone HCP-le hüperergilisteks reaktsioonideks.
HCP-l on tuberkuliiniallergia olemuse selgitamisel diferentsiaaldiagnostiline väärtus. Vaktsineerimisjärgset HAR-d iseloomustavad normergilised adekvaatsed reaktsioonid, samas kui IA korral võib reaktsioon HCP-le olla hüperergiline, egalitaarne või paradoksaalne. Primaarse infektsiooni ("pööre") varases perioodil, mis kulgeb funktsionaalsete muutustega, täheldatakse paradoksaalseid tasandusreaktsioone.
Praktiliselt tervetel lastel, kes talusid soodsalt esmast tuberkuloosinakkust. GKP on ka normergiline.
GKP omab suurt tähtsust tuberkuloosi ja teiste haiguste diferentsiaaldiagnostikas, tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. Aktiivse tuberkuloosiga patsientidel esinevad sagedamini hüperergilised, tasandus- ja paradoksaalsed reaktsioonid. Raske tuberkuloosiga võivad kaasneda energeetilised reaktsioonid.
Tuberkuloosi tundlikkuse vähenemine GKP andmetel (üleminek hüperergilistelt reaktsioonidelt normergilisteks, ebaadekvaatsetest adekvaatseteks, energilistest positiivseteks normergilisteks) tuberkuloosihaigetel antibakteriaalse ravi taustal näitab organismi reaktiivsuse ja efektiivsuse normaliseerumist. teraapiast.
Intradermaalne test tuberkuliini erinevate lahjendustega
Tuberkuliini esialgne lahus valmistatakse kuiva puhastatud tuberkuliini PPD-L (50 tuhat TU) ampulli segamisel lahusti ampulliga, saadakse tuberkuliini põhilahjendus - 50 tuhat TE 1 ml-s. Ravim tuleb lahustada 1 minuti jooksul, kuni tekib selge ja värvitu lahus. Tuberkuliini esimene lahjendus valmistatakse, lisades põhilahjendusega ampulli 4 ml lahustit (saadakse 1000 RÜ 0,1 ml lahuses). Tuberkuliini teine lahjendus valmistatakse, lisades 1 ml 1. lahjendusele 9 ml lahustit (saadakse 100 RÜ 0,1 ml lahuses). Kõik järgnevad tuberkuliini lahjendused (kuni 8.) valmistatakse sarnasel viisil. Seega vastavad tuberkuliini lahjendused järgmistele tuberkuliini annustele 0,1 ml lahuses: 1. lahjendus - 1000 RÜ, 2. - 100 IU, 3. - 10 RÜ, 4. - 1 RÜ. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.
Mantouxi proovide võtmine tuberkuliini erinevate lahjendustega toimub samal viisil. 2 TE-ga lavastusena. iga lahjenduse jaoks eraldi süstla ja nõelaga. Ühel küünarvarrel tehakse test kahe tuberkuliini lahjendusega üksteisest 6-7 cm kaugusel.Samal ajal võib teisele küünarvarrele asetada kolmanda testi tuberkuliini teise lahjendusega. Hinnake proovi 72 tunni pärast:
- negatiivne reaktsioon - papule ja hüperemia puudumine, ainult torkimisreaktsiooni olemasolu (0-1 mm);
- kahtlane reaktsioon - papul vähem kui 5 mm või mis tahes suurusega hüperemia;
- positiivne reaktsioon - papule 5 mm või rohkem.
Tiitrimine (tuberkuliini suhtes tundlikkuse läve määramine) lõpetatakse, kui tuberkuliini väikseimale lahjendusele on saavutatud positiivne reaktsioon. Positiivsed reaktsioonid tuberkuliini kõrgetele lahjendustele annustega 0,1 TB. 0,01 TU jne. viitavad keha kõrgele sensibiliseerimisele ja kaasnevad tavaliselt aktiivse tuberkuloosiga. Negatiivne reaktsioon 100 TU-le enamikul patsientidest, mille tõenäosus on 97–98%, võimaldab tuberkuloosi diagnoosi tagasi lükata või allergia nakkusliku olemuse välistada.
Enamikul haigetel ja nakatunud isikutel näitavad naha- ja intradermaalsed tuberkuliinitestid ainult kohalikku reaktsiooni tuberkuliinile. Üksikjuhtudel märgitakse Mantouxi testis 2 TU-ga üldisi reaktsioone. Sellised patsiendid läbivad põhjaliku kliinilise ja radioloogilise läbivaatuse. Veelgi harvemini täheldatakse fokaalseid reaktsioone.
Subkutaanse tuberkuliini Kochi test
Subkutaanne tuberkuliini test Koch on tuberkuliini subkutaanne süst.
Pediaatrilises praktikas algab Kochi test sageli 20 TU-ga. Selleks süstitakse subkutaanselt 1 ml puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses või 0,2 ml kuiva puhastatud tuberkuliini 3. lahjendust, võtmata arvesse tuberkuliinitundlikkuse läve eeluuringut.
Mitmed autorid soovitavad esimest annust 20 TU Kochi testi jaoks Mantouxi testi normergilise iseloomuga 2 TU-ga ja negatiivse või nõrgalt positiivse reaktsiooniga 100% tuberkuliinilahusele HCP-s. Negatiivse reaktsiooni korral Kochi testile 20 RÜ-ga suurendatakse annust 50 RÜ-ni. ja seejärel kuni 100 TU. Lastel, kellel on hüperergilised reaktsioonid Mantouxi testile 2 TU-ga, algab Kochi test 10 TU kasutuselevõtuga.
Vastuseks Kochi testile arenevad kohalikud, üldised ja fokaalsed reaktsioonid.
- Tuberkuliini süstekohas tekib lokaalne reaktsioon. Reaktsioon loetakse positiivseks, kui infiltraadi suurus on 15-20 mm. Ilma üldise ja fokaalse reaktsioonita on see väheinformatiivne.
- Fokaalne reaktsioon - muutused pärast tuberkuliini sissetoomist tuberkuloosi kahjustuste fookusesse. Lisaks kliinilistele ja radioloogilistele tunnustele on soovitatav enne ja pärast tuberkuliini manustamist uurida röga, bronhide pesemist. Positiivne fookusreaktsioon (kliiniliste sümptomite suurenemine, perifokaalse põletiku suurenemine röntgenuuringul, bakterite eritumise ilmnemine) on oluline nii tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas teiste haigustega kui ka tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. .
- Üldreaktsioon avaldub organismi kui terviku (kehatemperatuuri, raku- ja vere biokeemilise koostise) halvenemises.
- Temperatuurireaktsioon loetakse positiivseks, kui kehatemperatuur tõuseb 0,5 ° C võrra võrreldes maksimumiga enne tuberkuliini subkutaanset süstimist (soovitav on termomeetria läbi viia 3 tunni pärast 6 korda päevas 7 päeva jooksul - 2 päeva enne test ja 5 päeva testi taustal). Enamikul patsientidest täheldatakse kehatemperatuuri tõusu 2. päeval, kuigi on võimalik ka hilisem tõus 4.-5. päeval.
- 30 minutit või 1 tund pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist täheldatakse eosinofiilide absoluutarvu vähenemist (F.A. Mihhailovi test). 24-48 tunni pärast suureneb ESR 5 mm / h, stab neutrofiilide arv 6% või rohkem, lümfotsüütide sisaldus väheneb 10% ja trombotsüütide sisaldus 20% või rohkem (Bobrovi test).
- 24-48 tundi pärast tuberkuliini subkutaanset manustamist albumiini-globuliini koefitsient väheneb albumiinide sisalduse vähenemise ja α 1 -, α 2 - ja y-globuliinide suurenemise tõttu (Rabukhin-Ioffe valgu-tuberkuliini test). See test loetakse positiivseks, kui näitajate muutus ei ole väiksem kui 10% algtasemest.
Alternatiivsed meetodid
Lisaks in vivo kasutatavatele tuberkuliinidele on loodud in vitro kasutatavad ravimid, mille valmistamiseks kasutatakse tuberkuliine või erinevaid mükobakterite antigeene.
Mycobacterium tuberculosis'e antikehade tuvastamiseks toodetakse erütrotsüütide tuberkuloosi antigeenset kuivdiagnostikat - fosfatiidantigeeniga sensibiliseeritud lamba erütrotsüüte. Diagnosticum on ette nähtud kaudse hemaglutinatsiooni (RIHA) reaktsiooni läbiviimiseks, et tuvastada spetsiifilisi antikehi Mycobacterium tuberculosis'e antigeenide vastu. Seda immunoloogilist testi kasutatakse tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramiseks ja ravi kontrollimiseks. Mycobacterium tuberculosis'e vastaste antikehade määramiseks patsientide vereseerumis on ette nähtud ka ensüümi immuunanalüüsi testsüsteem - ELISA jaoks vajalike koostisosade komplekt. kasutatakse erineva lokaliseerimisega tuberkuloosi diagnoosi laboratoorseks kinnitamiseks, ravi efektiivsuse hindamiseks, spetsiifilise immunokorrektsiooni määramise otsustamiseks. ELISA tundlikkus tuberkuloosi suhtes on madal, see on 50-70%, spetsiifilisus alla 90%, mis piirab selle kasutamist ega võimalda kasutada tuberkuloosinakkuse skriinimiseks testimissüsteemi.
Mükobakterite tuvastamiseks kasutatakse PCR-testisüsteeme.
, , , , , , , , , , , ,
Mantouxi testi vastunäidustused
Mantouxi testi vastunäidustused 2 TE-ga:
- nahahaigused, ägedad ja kroonilised nakkus- ja somaatilised haigused (sealhulgas epilepsia) ägenemise perioodil;
- allergilised seisundid, reuma ägedas ja alaägedas faasis, bronhiaalastma, idiosünkraatia koos raskete nahailmingutega ägenemise perioodil;
- lasterühmades lasteinfektsioonide karantiin;
- vähem kui 1 kuu intervall pärast muid ennetavaid vaktsineerimisi (DTP, leetrite vaktsineerimine jne).
Nendel juhtudel tehakse Mantouxi test 1 kuu pärast kliiniliste sümptomite kadumist või kohe pärast karantiini eemaldamist.
Absoluutseid vastunäidustusi naha- ja intradermaalsete tuberkuliinitestide jaoks ei ole. Neid ei soovitata kasutada krooniliste allergiliste haiguste ägenemise, eksfoliatiivse dermatiidi, pustuloossete nahahaiguste, ägedate hingamisteede infektsioonide korral.
Tuberkuliini subkutaanne manustamine on ebasoovitav patsientidel, kellel on aktiivne reumaatiline protsess, eriti südamekahjustusega, krooniliste seedesüsteemi haiguste ägenemisega.
, , , , , , , , [
Ilmnes Mantouxi reaktsiooni intensiivsuse sõltuvus BCG vaktsineerimisjärgse märgi suurusest. Mida suurem on vaktsineerimisjärgne arm, seda suurem on tundlikkus tuberkuliini suhtes.
Lavastamise metoodika ja tehnika: Tuberkuliini subkutaanse süstimisega Kochi testi kasutatakse ftisiaatrilistes haiglates tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikaks ja tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse astme määramiseks. Tuberkuliini annuse valimiseks määratakse selle suhtes tundlikkuse lävi eelnevalt tiitrimise teel koos annuse järjestikuse suurendamisega. Tuberkuliini süstitakse subkutaanselt õla ülemise kolmandiku piirkonda, mõnikord ka abaluu nurga piirkonda. Tuberkuliini annus lastel on tavaliselt 10-20 RÜ, täiskasvanutel - 20-50 RÜ. Kochi testi tuleb läbi viia ettevaatlikult, kuna see võib provotseerida tuberkuloosse protsessi progresseerumist.
Proovi hindamine: Kochi testi hinnatakse 48–72 tunni pärast ja see loetakse positiivseks, kui on märke keha üldisest ja fokaalsest reaktsioonist. Üldreaktsiooni iseloomustab halb enesetunne, palavik, muutused hemogrammis ja verevalkude koostises. Kopsutuberkuloosi fokaalne reaktsioon väljendub vilistava hingamise ilmnemises või tugevnemises, infiltratsiooni suurenemises fookuste ümber ja MBT võimalikus tuvastamises rögas. Neerutuberkuloosi korral täheldatakse leikotsütuuriat ja Mt uriinis, silmade tuberkuloosi korral - põletikuala suurenemist. Kohalik reaktsioon Kochi testiga tuberkuloosihaigetel avaldub tavaliselt 10-20 mm läbimõõduga infiltraadina. Võrreldes üldiste ja fokaalsete reaktsioonidega on sellel väiksem diagnostiline väärtus.
25. Tuberkuloosi kaasaegne kliiniline klassifikatsioon. Selle loomise ajalugu ja ehituspõhimõtted.
Klassifikatsioon, millel pole ülemaailmset tunnustust, kuid me kasutame seda: A Peamised kliinilised vormid:
1. rühm: tbc. mürgistus lastel ja noorukitel - tbc täpset lokaliseerimist on võimatu leida. protsessi. 2. rühm: hingamisteede tuberkuloos: esmane tbc.- kompleksne tbc. intrathoracic l/u Levinud tbc. kops: fokaalne tbc. kopsud
Infiltratiivne TBK. kopsutuberkuloos ja kopsu kavernoosne tbc. kopsud Kiud-kavernoosne+
th tbk. kops 1 Tsirrootiline TBK. kopsud
Tbq. pleuriit (sh empüeem) Tbc URT.. hingetoru, bronhid 3. rühm: tbc. muud organid ja süsteemid. b. Tbk omadused. protsessi. See sisaldab:
Lokaliseerimine ja ulatus, st kopsudes lobude ja segmentide kaupa ning teistes elundites kahjustuse asukoha järgi; - faas: a) infiltratsioon, lagunemine. külvamine, b) levitamine, tihendamine, arm, abstsess.
taastumine;
Bakterite eritumine: BK+. BK-.
B. Tüsistused: vastavalt varane ja hiline. Praegu on ülekaalus hilisemad.
D. Jääkmuutused pärast TBK-d. hingamiselundid:
a) fibroos
b) sparside väljaheidete kolded teistes elundites.
c) cicatricial muutused
Kõik see suurendab TBK edasise arengu riski. või uute haiguste lisandumine
(kasvaja jne)
26. Laste ja noorukite varane ja krooniline tuberkuloosimürgistus. Patogenees, patomorfoloogia, kliinik, diagnostika, ravi, ennetamine.
Tuberkuloosne mürgistus on PTB varajane kliiniline vorm ilma mikropolüadenopaatiaga seotud spetsiifiliste muutuste selge lokaliseerimiseta. kõrge tundlikkus tuberkuliini ja erinevate funktsionaalsete häirete suhtes; esineb suhteliselt väikeste immuunhäiretega.
Pathogak.^: esimene MBT-nakkus inimese IS-i ebaõnnestumise korral, mitmete riskitegurite toime ja patogeeni kõrge virulentsus põhjustab primaarse tuberkuloosi tekke, esimesena haigestuvad kopsud, harvem muud elundid: MBT penetratsioon stimuleerib erinevate bioloogiliselt aktiivsete ainete moodustumist IS-rakkude poolt. mis põhjustavad joobeseisundit s-m; tokseemia ja mööduv baktereemia suurendab kudede sensibiliseerimist MBT ja nende jääkainete suhtes, suurendades kalduvust paraallergilistele reaktsioonidele.
Patomorfoloogia: kahjustus / g l.u. üksikute tuberkuloomide kujul koos kaseoosiga keskel ja lümfoidkoe hüperplaasia; l.s. suurendatud, pehme elastne; ei ole kliiniliselt avastatud; aja jooksul l.u. vähenevad ja paksenevad, skleroos (MIKROPOLÜADENOPAATIA), tekivad mikrokaltsifikatsioonid.
äge tuberkuloosimürgistus (kuni 8 kuud) ja krooniline (> 8 kuud); võib taanduda või progresseeruda PTB lokaalsete vormide tekkega.
Kliinik: juhtiv (mõnikord ainuke) s-m - joove, paraspetsiifilised muutused perifeerses l.u. (suurenenud, valutu, liikuv, pehme-elastne, kubitaalsed ja supraklavikulaarsed täid), maksa ja põrna suurenemine; kroonilises l.u. järk-järgult väheneb ja pakseneb, kaltsiumisoolad ladestuvad üksikutesse granuloomidesse (kivide konsistents)
Diagnostika:
a) Mantouxi test: pööre ja edasine tuberkuliinitundlikkuse tõus + kliinik - kontrollimine
tuberkuloosse mürgistuse diagnoosimine.
b) BAC-uuring: har-na oligobatsillaaride tüsistusteta kulgemiseks (vajab fluorestseeruvat MiSk-i, külvamist)
c) röntgenuuring: kopsujuure varju kerge laienemine, selle struktuuri vähenemine, kopsu basaalmustri suurenemine
28. Kochi test ja Pirquet test. Näidustused kasutamiseks.
Pirquet test
Test on kuivatatud puhastatud tuberkuliini nahale kandmine. lahjendatud sisalduseni 100 tuhat TE 1 ml-s. Nahale kantud tuberkuliinilahuse tilga kaudu nahk karmistunud. Tulemust hinnatakse 48 tunni pärast. Kochi pakutud subkutaanne tuberkuliini test, seisneb abaluu alumise nurga all naha alla viimises 10 - 30 - 50 TE PPD-L. Kochi testi tulemusi hinnatakse kohalike, üldiste ja fokaalsete reaktsioonide alusel. 48-72 tunni pärast ilmub tuberkuliini süstekohta 15-20 mm läbimõõduga infiltraat. Üldist rea-i iseloomustab tujutõus. keha halb enesetunne 6-12 tundi pärast tuberkuliini sissetoomist ja fokaalne - tuberkuliini ägenemine. muutused (köha ilmnemine või ägenemine, infiltratsioon kopsukolde ümber, lümfisõlmede suurenemine spetsiifilise lümfadeniidiga, liigeste valulikkus ja turse spetsiifilise artriidiga). Eriti tundlik on test tuberkuloosi subkutaanse süstimisega. koos spec. silmakahjustus . Näidustused. Mass-tuberkuliinidiagnostika korral tehakse Mantouxi test 2 TU-ga kõigile BCG-ga vaktsineeritud lastele ja noorukitele, sõltumata varasemast tulemusest, kord aastas. Laps saab esimese Mantouxi testi 12 kuu vanuselt. Lastele, kes ei ole BCG-ga vaktsineeritud, tehakse Mantouxi test alates 6 kuust üks kord kuue kuu jooksul kuni lapse BCG vaktsineerimiseni, edaspidi - vastavalt üldtunnustatud meetodile 1 kord aastas. Mantouxi testi saab kasutada ka üksikisiku jaoks. tuberkuliini diagnostika. Seda viiakse läbi lastekliiniku, somaatiliste ja nakkushaiglate tingimustes tuberkuloosi ja muude haiguste diferentsiaaldiagnostikaks, krooniliste haiguste korral, millel on laineline ja laineline kulg, traditsiooniliste meetodite ebaefektiivsusega. meetodid maha panemiseks. ja lisavarustuse olemasolu tuberkuloosiga nakatumise või haiguse riskifaktorid (kontakt tuberkuloosihaigega, tuberkuloosivastase vaktsineerimise puudumine, sotsiaalsed riskitegurid jne). Lisaks on laste ja noorukite rühmi, kellele tehakse Mantouxi test 2 korda aastas üldises meditsiinivõrgus:
- haige suhkurtõbi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, verehaigused, süsteemsed haigused. HIV-nakkusega inimesed, kes saavad pikaajalist hormoonravi (üle 1 kuu);
krooniliste mittespetsiifiliste haigustega(kopsupõletik, bronhiit, tonsilliit), ebaselge etioloogiaga subfebriili seisund;
ei ole tuberkuloosi vastu vaktsineeritud olenemata lapse vanusest;
sotsiaalvaldkonna lapsed ja noorukid riskirühmad asuvad asutustes (varjupaigad, keskused, vastuvõtukeskused), kus mett ei ole. dokumentatsioon (asutusse vastuvõtmisel, seejärel 2 korda aastas 2 aasta jooksul)
29. Tuberkuliinide liigid. Tuberkuliini nahareaktsioonid. Praeguses aega maal
toodavad järgmisi PPD-L (kodune puhastatud tuberkuliin Linnikova) vorme:
Tuberkuloosi allergeen. vedelik standardina. lahjendamine (puhastatud tuberkuliin standardlahjenduses) on kasutusvalmis tuberkuliin, kasuta. massile ja üksikisikule. tuberkuliini diagnostika; kuiv tuberkuloosi allergeeniga puhastusvahend nahale,
subkutaanne ja intradermaalne. rakendused (keemiline puhastus tuberkuliin) - pulbristatud. valmistamine (lahustumine lisatud lahustis), kasutamine. individuaalseks tuberkuliinidiagnostikaks ja tuberkuliinraviks ainult tuberkuloosivastastes asutustes. Kui inimkeha on eelnevalt MBT-tuberkuloosi suhtes sensibiliseeritud (spontaanne infektsioon või BCG-ga vaktsineerimise tulemusena), siis vastusena tuberkuliini sissetoomisele tekib spetsiifiline reaktsioon. rea-I, mis põhineb HAR mehhanismil. Rea-ya alustas. Arenenud 6-8 tundi pärast tuberkuliini sissetoomist lagunemise kujul. väljend süttib. infiltraat, rakk. kassi alus. komp. lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epiteeli- ja hiidrakud. HAR käivitusmehhanism on antigeeni (tuberkuliini) interaktsioon efektorlümfotsüütide pinnal olevate retseptoritega. mis juhtus. rakuliste vahendajate vabanemine. immuunsus, kaasates makrofaagid antigeeni hävitamise protsessi. Mõned rakud surevad, vabastades proteoliit. ensüümid, renderdamine kahjustav toime kudedele. Dr. rakud kogunevad kahjustuste ümber. Rea-thi väljatöötamise aeg ja morfoloogia mis tahes tuberkuliini manustamismeetodiga ei erine põhimõtteliselt intradermaalse manustamise korral. DTH reaktsiooni tipp on 48-72 tundi, mil selle mittespetsiifiline komponent on minimaalne ja spetsiifiline. jõuab maksimumini. Tuberkuliini testid. Sest Mantouxi test kohaldada spetsiaalset. ühekordne tuberkuliin. süstlad õhukeste lühikesed nõelad ja lühike kaldus lõige. küünarvarre keskmise kolmandiku pind, nahapiirkonda töödeldakse 70% etüüllahusega. alkohol, kuiv kustutatud. vatt, tuberkuliini manustatakse rangelt intradermaalselt. Reeglitega. tehnika nahapildil. paapul "sidrunikooriku" kujul, mille läbimõõt on vähemalt 7-9 mm, valkjas, kass. varsti kaob. Vastust 72 tunni pärast hindab arst või koolitatud meditsiinitöötaja. õde. Samal ajal tootja, partii number, tuberkuliini kõlblikkusaeg, testi kuupäev, ravimi sisestamine paremasse või vasakusse küünarvarre, samuti testi tulemus (mahu suurus). infiltraat või paapul millimeetrites, infiltraadi puudumisel - hüpereemia suurus). Pirki test. Test on kuivatatud puhastatud tuberkuliini nahale kandmine. lahjendatud sisalduseni 100 tuhat TE 1 ml-s. Nahale kantud tuberkuliinilahuse tilga kaudu nahk karmistunud. Tulemust hinnatakse 48 tunni pärast. Grinchari ja Karpilovski lõpetatud nahatest. Lõvi alt tõmmatakse küünarvarre nahk. käsi, siis rõugete pliiats rikutud. naha pinnakihtide terviklikkus 5 mm pikkuse kriimustuse kujul, läbi viidud. läbi iga tilga suunatud. Pikisuunaline käe telg. Skarifikatsioon viiakse esmalt läbi tilga lahuse ja seejärel. läbi tuberkuliini 1%, 5%, 25% ja 100% lahuste, hõõrudes tuberkuliini iga järel pliiatsi lameda küljega 2–3 korda. skarifikatsioon, et ravim tungiks nahka. Küünarvars jäetakse 5 minutiks lahti kuivama. Iga küsitletud isp. eraldi steriilne pliiats.Sarifikatsiooni kohale ilmub valge rull, tunnistaja. umbes piisav aeg tuberkuliini imendumiseks. Pärast seda eemaldatakse tuberkuliini jäägid steriilse vatiga.
30. Immunoloogilised meetodid tuberkuloosi diagnoosimisel. Universaalseid on mitmeid nähtused, ravimid ja immunol.x testid, kat. olid algselt leitud spetsiifiliselt tuberkuloosi või MBT-le reageerimise mudeli puhul. Nende hulka kuuluvad BCG ja tuberkuliin, selline nähtus nagu naha HAR (tuberkuliinitestid – Pirquet’ ja Mantoux’ reaktsioonid), reaktsioon tuberkuliini sensibiliseerimise nahaalusele manustamisele. loomad (Kochi fenomen). Mõned esimesed nakkushaiguse antikehad leiti ka tuberkuloosis. Loomulikult, mida sügavamalt mõistetakse tuberkuloosivastase immuunsuse mehhanisme ja nende geneetilist kontrolli, seda laiem on immunoloogiliste meetodite ja immuunsust mõjutavate ravimite kasutamine. probleem praegu. aega loetakse elanikkonna massilise sõeluuringu käigus tuberkuloosi avastamiseks. Kuid vaatamata arvukatele teadetele "edu kohta" (piiratud materjalil), ei ole nendel eesmärkidel sobivat immunoloogilist meetodit ("mis tahes käes" reprodutseeritav) ja ettevalmistamist. Immunoloogilised meetodid, eriti seroloog. uuringud (antigeenide, antikehade määramine) ja tuberkuliini provokatsioonitestid, on väga laialdaselt kasutusel kiil. Esikohal immunol. diff. diagnoosimiseks on seroolid. meetodid - antigeenide ja antikehade määramine organismi erinevates keskkondades Tuberkuloosi MBT antikehade määramise spetsiifilisus sõltub immuunanalüüsis kasutatavatest antigeenidest. Välja on pakutud märkimisväärne hulk antigeene, millest kõige esimene on tuberkuliini PPD:
PPD ja muud komplekspreparaadid kultuurivedelikust; ultraheli desintegraator; tritoni ekstrakt ja muud rakuseinte komplekspreparaadid;
5-antigeen (Daniel); 60 antigeeni (Coccito); lipoarabinomannaan; nabaväädifaktor (trehaloos-6,6-dimükolaat); fenoolsed ja muud glükolipiidid; lipopolüsahhariidid; fibronektiini siduv antigeen; valgud (enamasti rekombinantsed); 81,65,38,34,30,19,18,16,15,12 KDA jne.
Res. Palju Venemaa ja välismaiste teadlaste uuringud tuvastati DOS. antikehade moodustumise mustrid ja seroloogi efektiivsus. tuberkuloosi diagnoos: mida keerulisem on antigeen, seda suurem on tundlikkus. ja madalam testi spetsiifilisus. Spec. erinevates riikides varieerub sõltuvalt nakkusest. M. tuberculosis'e ja mittetuberkuloosse MBT populatsioonist, BCG vaktsineerimisest jne. Lastel on serodiagnostika infosisaldus madalam kui täiskasvanutel. Primaarsel tuberkuloos (tavaliselt lapsed), on IgM määratlus informatiivsem. sekundaarses - IgG. HIV-nakatunud inimestel serodiaagi teabesisu. väheneb antikehade tuvastamisel. Tõhususe def. antikehade hulk sõltub mitmest "kiilust. hetked": protsessi aktiivsus (MBT "isolatsiooni" olemasolu või puudumine, lagunemisõõnsuste olemasolu, infiltratsiooni määr), protsessi levimus, kestus. selle hoovused. Ensüümi immuunanalüüsi (ELISA) tundlikkus on umbes 70%. Uuringu ebaefektiivsus on seotud selle madala spetsiifilisusega. Varem kaaluti võimalust kasutada seroloogilist sõeluuringut kõrge riskiga rühmades, eriti inimestel, kellel on kopsudes tuberkuloosijärgsed muutused. ELISA spetsiifilisuse suurendamiseks jätkatakse spetsiifilisemate antigeenide, sealhulgas geenitehnoloogia abil saadud antigeenide otsimist: ESAT-6 ja teised (vt eespool). Rakendus rangelt eriline. antigeenid (38 kDa, ESAT) suurendab spetsiifilisust. kuid vähendab oluliselt enesetunnet. analüüs. Lisaks ELISA-le (eksperimentaalsed laboratoorsed testimissüsteemid, näiteks Pathozyme ELISA komplekt) pakutakse ka immunokromatograafilisi komplekte hilisemaga. filtreerimine (Mycodot), samuti muud sarnased testid (membraanipunktanalüüs) koos uuringu tulemuse visuaalse hinnanguga. Nende testide läbiviimisel toimub analüüs 10-30 minuti jooksul; nad ei vaja erilist seadmed, nõuavad tulemuste visuaalset hindamist, mis on seotud teadaoleva subjektiivsusega. Nendel meetoditel on ligikaudu samad tundlikkuse ja spetsiifilisuse omadused (vastavalt 70% ja 90–93%) kui traditsioonilisel ELISA-l. Tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas, eriti selle kopsuväliste vormide diagnoosimisel, on eriti oluline kasutada immuunanalüüsi meetodeid, mida võetakse kasutatud meetodite kompleksis arvesse. ELISA meetod on kõige tõhusam tuberkuloosse meningiidi diagnoosimisel tserebrospinaalvedeliku uurimisel. Sel juhul on analüüsi tundlikkus 80-85% ja spetsiifilisus 97-98%. Tuberkuloosse uveiidi diagnoosimisel on tõendeid MBT tuberkuloosi vastaste antikehade tuvastamise efektiivsuse kohta pisaravedelikus.
31. MBT tuvastamise meetodid ja nende diagnostiline väärtus. Bakterioskoopiline meetod hõlmab Ziehl-Nielseni järgi värvitud patoloogilisest materjalist saadud määrde otsest bakterioskoopiat, flotatsiooniga bakterioskoopiat, fluorestsentsmikroskoopiat, faasikontrastmikroskoopiat (Petrenko V.I., 2006). Ziehli peitsimeetod- Nielsen võimaldab teil määrata MBT, kui 1 cm3 röga sisaldab 5000-1000 MBT tingimusel, et vaadatakse 300 vaatevälja. Väikese koguse MBT-ga rögas on bakterioloogiline meetod ebaefektiivne. Flotatsioonimeetod võimaldab suurendada MBT sisaldust vahu moodustumise tõttu süsivesinike ja MBT suspensioonis, alusklaasile kantakse mitu korda vahtu, pärast määrdumise kinnitamist viiakse läbi Ziehl-Nielseni järgi värvimine. Fluorestsentsmikroskoopia MBT-d värvivate spetsiaalsete värvainete (rodamiin, auramiin) kasutamisel täheldatakse ultraviolettkiirtes iseloomulikku sära. See meetod suurendab MBT tuvastamise võimalust 10-15% võrreldes äigepreparaadi otsese bakterioskoopiaga, võimaldades teil vaadata suuremat arvu vaatevälju. Faaskontrastmikroskoopia paljastab bioloogilised muutused MBT kujul. Lisaks muudele uuringumeetoditele on järgmised:
rindkere CT, sealhulgas rindkere parietaalsete moodustiste kompleksne (CT, ultraheli (ultraheli)) diagnostika; tsütoloogiline meetod pleuravedeliku rakulise koostise uurimiseks (tuberkuloosse ja kartsinomatoosse pleuriidi diferentsiaaldiagnostikaks); FBS koos biopsiaga; immunoloogilised uurimismeetodid (sealhulgas polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) reaalajas (reaalajas)); kiirendatud kultuurimeetodid MBT tuvastamiseks, kasutades BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) indikaatortoru.
PCR meetod(reaalajas) suurendab mitu korda oligo- ja abatsillaarse TB diagnoosimise efektiivsust võrreldes fluorestsentsmikroskoopia ja toitekeskkonnale inokuleerimisega. Selle meetodi kasutamine parandab tuberkuloosi ja kopsuvähi diferentseerumist, sealhulgas ümarate kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas.
Tuberkuliinidiagnostika - diagnostiliste testide komplekt, et määrata tuberkuliini abil organismi spetsiifiline sensibiliseerimine MBT suhtes. Tuberkuliini loomisest tänapäevani ei ole tuberkuliinidiagnostika kaotanud oma tähtsust ning on jätkuvalt oluline meetod laste, noorukite ja noorte täiskasvanute uurimisel. Mükobakteritega kohtudes (nakatamine või vaktsineerimine BCG-ga) reageerib organism teatud immunoloogilise reaktsiooniga ja muutub tundlikuks järgneva antigeenide sissetoomise suhtes mükobakteritest, s.t. on nende suhtes tundlik. See tundlikkus, mis on hilinenud iseloomuga, s.o. spetsiifiline reaktsioon avaldub teatud aja möödudes (24-72 tundi), nn hiline ülitundlikkus(GZT). Tuberkuliinil on kõrge spetsiifilisus, toimides isegi väga suurtes lahjendustes. Tuberkuliini intradermaalne manustamine inimesele, kelle keha on varem sensibiliseeritud nii spontaanse infektsiooni kui ka BCG vaktsineerimise tulemusena, põhjustab spetsiifilise reaktsiooni, millel on diagnostiline väärtus.
Tuberkuliin on preparaat, mis saadakse kultuurifiltraatidest või MBT mikroobikehadest. Tuberkuliin on mittetäielik antigeen – hapteen, st manustatuna ei sensibiliseeri see inimkeha, vaid põhjustab ainult spetsiifilise hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni (DTH). Spetsiifilise reaktsiooni tekkimine tuberkuliinile on võimalik ainult tingimusel, et organism on mükobakterite poolt eelnevalt sensibiliseeritud.
6.1. TUBERKULIINIDIAGNOOSI ARENG
Esimest korda sai Koch tuberkuliini rohkem kui 100 aastat tagasi 6–8-nädalastest inim- ja veiseliikide MBT kultuuridest, mida kasvatati liha-peptoonpuljongis glütserooli lisamisega, surmati 1 tunni jooksul auruga kuumutamisel. , mis vabaneb filtreerimise teel mikroobikehadest ja kondenseerub temperatuuril 90 ° Alates kuni 1/10 esialgsest mahust. Seda ravimit nimetatakse vana tuberkuliin Koch (Alt Tuberculin Koch), või alttuberkuliin Koch- ATK. ATC oluliseks puuduseks oli selle koostis koos spetsiifilise toimeainega
nymi ained - MBT ballastainete jääkproduktid (liha-peptoontoitekeskkonna valgukomponendid, millel MBT kasvatati). Ballastvalgu ained võivad põhjustada organismi mittespetsiifilist reaktsiooni, mis muudab diagnoosimise keeruliseks, seetõttu asendasid paljud tuberkuliinitootjad tulevikus lihapuljongi sünteetilise toitekeskkonnaga. Tuberkuliin on oma nime saanud vana tuberkuliin- vana tuberkuliin. Praegu on ATC ja OT maailmas piiratud kasutusega ning meil neid ei toodeta ega kasutata.
Eelmise sajandi 30ndatel loodi esmakordselt puhastatud, ballastainetest vabastatud preparaat. Puhastatud tuberkuliinist PPD, mille said 1939. aastal F. Seibert ja S. Glenn (Puhastatud valgu derivaat- puhastatud valgu derivaat) on koostatud puhastatud tuberkuliini rahvusvaheline standard, mis on olemas ja on tänaseni edukalt kasutatud, s.t. peaaegu 70 aastat vana. Külmkuivatatud rahvusvaheline standard sisaldab 5000 TU ampulli kohta (tuberkuliiniühikud). Rahvusvaheline tuberkuliiniüksus on selline tuberkuliinikogus, et 80-90% spontaanselt MBT-ga nakatunutel ilmneb tundlikkus tuberkuliini suhtes, st põhjustab HAR positiivse reaktsiooni.
Tuberkuliini PPD saamiseks eraldatakse ammooniumsulfaadiga, millele järgneb dialüüs ja (või) trikloroäädikhape, Mycobacterium tuberculosis'e kultuurifiltraatidest saadud valk, mis on eelnevalt tapetud kuumutamisega, kontsentreeritud ja puhastatud ultrafiltrimise või supertsentrifuugimisega. Kasutatud on ka teisi väljasoolamise või valgu sadestamise meetodeid, kuid neid ei kasutata laialdaselt. Kodumaises kirjanduses kasutati puhastatud tuberkuliini lühendit mitte PPD-ks (puhastatud valgu derivaat), vaid PPD-ks (PPD). Samadel aastatel M.A. eestvedamisel. Linnikova töötas Leningradi vaktsiinide ja seerumite uurimisinstituudis välja kodumaise puhastatud tuberkuliini - PPD-L ja alates 1954. aastast hakati puhastatud tuberkuliini tootma selle instituudi tootmisettevõte.
Keemilise koostise poolest on tuberkuliin komplekspreparaat, mis sisaldab tuberkuloproteiine (ERD-s vähemalt 80%), polüsahhariide, lipiide ja nukleiinhappeid. Tuberkuliini koostis, sealhulgas selle antigeenne spekter ja spetsiifilisus, oleneb kasutatavatest tüvedest ja toitekeskkonnast ning kultiveerimise ajast
mükobakterite vastu, meetod tuberkuloproteiini valgu saamiseks. Näiteks 6-nädalaste kultuurifiltraatide tuberkuliinide spetsiifilisus on oluliselt kõrgem kui 14-nädalase kultuuri filtraatide puhul ning ravimi valgusisaldus on väiksem. Eelnevat silmas pidades ei tohiks tuberkuliinidiagnostika andmete võrdlemiseks ja õigeks tõlgendamiseks tuberkuliinisarjad üksteisest aktiivsuse ja spetsiifilisuse poolest erineda. Tuberkuliini bioloogilist aktiivsust, mida pakub tuberkuloproteiin, mõõdetakse tuberkuliiniühikutes (TU) ja standarditakse tööstusharu standardprooviga – riikliku standardiga. 1963. aastal kiideti heaks esimene kodumaise tuberkuliini PPD riiklik standard ja 1986. aastal selle ravimi teine riiklik standard. Riiklikku standardit tuleb omakorda võrrelda rahvusvahelise standardiga. Esiteks tehakse see võrdlus loomadega (tavaliselt merisigadega), kes on sensibiliseeritud erinevate mükobakteritüvede või -liikidega. Seejärel kinnitatakse väljakujunenud tegevus kliinikus.
Üheks tõhusaks meetodiks tuberkuliini tootmiseks, mille aktiivsus on partiideni ühesugune, on suures koguses poolfabrikaadi akumuleerumine, mis on kultuurifiltraatide eraldisetete segu. See on ette valmistatud 20-30 aastaks, standarditud ja kontrollitud kõigi riiklike ja rahvusvaheliste nõuetega ette nähtud näitajate järgi. Tuberkuliini kaubandusliku partii numbri esimene number on sellise pooltoodete pulbri arv. Hoolimata asjaolust, et poolvalmis pulber on standarditud, kontrollitakse iga sellest valmistatud puhastatud tuberkuliinipartii spetsiifilist aktiivsust omakorda vastavalt riiklikule standardile.
Praegu väljastatakse riigis järgmisi PPD-L vorme.
1. Tuberkuloosi allergeeniga puhastatud vedel standardlahjendus (puhastatud tuberkuliini standardlahjendus)- 3 ml ampullides (2 TU 0,1 ml-s). See on kasutusvalmis tuberkuliin. Ravim on läbipaistev värvitu vedelik, mis sisaldab stabilisaatorina Tween-80 (sorbitaanmonooleenhappe polüoksüetüleeni derivaat – pindaktiivne aine, mis takistab tuberkuliini adsorptsiooni klaasi kaudu ja tagab ravimi bioloogilise aktiivsuse stabiliseerumise) ja fenooli. säilitusaine. Ravimi kõlblikkusaeg on aasta. Seda ravimit kasutatakse massiliseks ja individuaalseks
tuberkuliini diagnostika nii üldmeditsiinivõrgus kui ka tuberkuloosivastastes asutustes.
2. Tuberkuloosi allergeen puhastatud kuivalt naha, subkutaanse ja intradermaalseks kasutamiseks (kuivalt puhastatud tuberkuliin)- 50 000 RÜ ampullides. See on lüofiliseeritud (külmutatud) kuivatatud puhastatud tuberkuliin, mis on lahustatud sahharoosiga fosfaatpuhvris. Ravim on kuiv kompaktne mass või kergelt hallika või kreemika värvusega pulber, mis lahustub kergesti lisatud lahustis - 0,25% karboliseeritud isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Ravimi kõlblikkusaeg on 5 aastat. Seda ravimit kasutatakse individuaalseks tuberkuliinidiagnostikaks ja tuberkuliinraviks ainult tuberkuloosivastastes asutustes.
Igas tuberkuliiniga karbis on ravimite kasutamise juhend koos nende üksikasjalike omadustega ning erinevate tuberkuliiniproovide seadistamise ja hindamise meetodid. Enne tuberkuliinidiagnostika läbiviimist on arsti ja õe juhistega tutvumine kohustuslik.
Tuberkuliinipreparaate PPD-L süstitakse inimkehasse kutaanselt, intradermaalselt ja subkutaanselt. Manustamisviis sõltub tuberkuliinitesti tüübist. Kui inimkeha on eelnevalt sensibiliseeritud MBT-ga (iseeneslik infektsioon või BCG vaktsineerimise tulemusena), siis tekib spetsiifiline reaktsioon vastuseks tuberkuliini sissetoomisele. See reaktsioon põhineb hilinenud tüüpi ülitundlikkuse (DTH) mehhanismil. Reaktsioon hakkab arenema 6-8 tundi pärast tuberkuliini manustamist erineva raskusastmega põletikulise infiltraadina, mille rakuliseks aluseks on lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epiteeli- ja hiidrakud. DTH reaktsiooni käivitav mehhanism on antigeeni (tuberkuliini) interaktsioon efektorlümfotsüütide pinnal olevate retseptoritega, mille tulemusena vabanevad rakulised immuunsuse vahendajad, mis kaasavad makrofaage antigeeni hävitamise protsessi. Mõned rakud surevad, vabastades proteolüütilisi ensüüme, millel on kudedele kahjulik mõju. Teised rakud kogunevad konkreetse kahjustuse kollete ümber. Põletikuline reaktsioon tekib mitte ainult tuberkuliini manustamiskohas, vaid ka tuberkuloosikolde ümber. Sensibiliseeritud rakkude hävitamise käigus vabanevad pürogeensete omadustega toimeained. Arenguaeg ja reaktsioonide morfoloogia tuberkuliini kasutamise mis tahes meetoditega põhimõtteliselt ei ole
erinevad intradermaalseks manustamiseks mõeldud ravimitest. DTH reaktsiooni tipp langeb 48-72 tunnile, mil selle mittespetsiifiline komponent on viidud miinimumini ja spetsiifiline komponent saavutab maksimumi.
Tuberkuliinireaktsiooni intensiivsus sõltub paljudest teguritest (keha spetsiifiline sensibiliseerimine, selle reaktsioonivõime jne). Praktiliselt tervetel MBT-ga nakatunud lastel on tuberkuliinireaktsioonid tavaliselt vähem väljendunud kui tuberkuloosi aktiivsete vormidega patsientidel. Tuberkuloosihaigetel lastel on tundlikkus tuberkuliini suhtes suurem kui tuberkuloosihaigetel täiskasvanutel. Tuberkuloosi raskete vormide (meningiit, miliaarne tuberkuloos, kaseoosne kopsupõletik) korral on sageli vähene tundlikkus tuberkuliini suhtes organismi reaktiivsuse väljendunud pärssimise tõttu. Mõne tuberkuloosi vormiga (silmade, naha tuberkuloos), vastupidi, kaasneb sagedamini kõrge tundlikkus tuberkuliini suhtes.
Vastuseks tuberkuliini sattumisele varem sensibiliseeritud inimese kehasse tekib lokaalne, üldine ja/või fokaalne reaktsioon.
Kohalik reaktsioon moodustub tuberkuliini süstekohas, võib avalduda hüpereemia, paapul (infiltraat), vesiikulid, bulla, lümfangiit, nekroos. Lokaalne reaktsioon on tuberkuliini naha ja nahasisese manustamise korral diagnostilise väärtusega.
Üldine reaktsioon mida iseloomustavad üldised muutused inimkehas ja võivad avalduda enesetunde halvenemise, palaviku, peavalude, artralgia, vereanalüüside muutuste (monotsütopeenia, düsproteineemia, ESR-i kerge kiirenemise jne) kujul. Üldine reaktsioon areneb sageli tuberkuliini subkutaansel manustamisel.
Fokaalne reaktsioon esineb patsientidel konkreetse kahjustuse fookuses - erineva lokaliseerimisega tuberkuloosikolletes. Fokaalne reaktsioon ilmneb kliiniliselt (kopsutuberkuloosi, hemoptüüsi, köha suurenemise, rögaerituse hulga suurenemise, valu rinnus, suurenenud katarraalsete nähtuste esinemise korral patsiendi füüsilise läbivaatuse ajal; kopsuvälise tuberkuloosiga, suurenenud põletikuga muutused tuberkuloosi kahjustuste piirkonnas); röntgenikiirgus perifokaalse põletiku suurenemine tuberkuloosikollete ümber. Fokaalne reaktsioon on rohkem väljendunud tuberkuliini subkutaansel manustamisel.
Tuberkuliinidiagnostika jaguneb massiliseks ja individuaalseks.
6.2. MASSITUBERKULIINI DIAGNOOS
Mass-tuberkuliinidiagnostikat kasutatakse elanikkonna massiliseks tuberkuloosisõeluuringuks. Tuberkuliini massidiagnostika ülesanded:
Tuberkuloosihaigete laste ja noorukite tuvastamine;
Tuberkuloosiriskiga isikute tuvastamine järgnevaks vaatluseks ftisiaatri poolt, vajadusel - profülaktiliseks raviks (äsja MBT-ga nakatunud isikud - tuberkuliinitestide "pööramine", tuberkuliiniproovide tõusu korral, hüperergiliste tuberkuliinianalüüsidega inimesed, tuberkuliinihaiged testid, mis on pikka aega mõõdukal ja kõrgel tasemel);
Laste ja noorukite valik BCG revaktsineerimiseks;
Tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate määramine (elanikkonna nakatumine MBT-ga, aastane MBT-ga nakatumise risk).
Mass-tuberkuliinidiagnostika jaoks kasutatakse ainult ühte tuberkuliinitesti - Mantoux 2 tuberkuliiniühikuga.
Mantouxi test 2 tuberkuliiniühikuga viiakse läbi kõikidele BCG-ga vaktsineeritud lastele ja noorukitele, olenemata varasemast tulemusest, kord aastas. Laps peaks saama esimese Mantouxi testi 12 kuu vanuselt. Lastele, keda BCG-ga ei vaktsineerita, tehakse Mantouxi test alates 6. elukuust üks kord iga kuue kuu tagant kuni lapse BCG vaktsineerimiseni, edaspidi - vastavalt üldtunnustatud meetodile kord aastas.
Mantouxi testi jaoks kasutatakse spetsiaalseid õhukeste lühikeste nõelte ja lühikese kaldus lõikega ühekordselt kasutatavaid tuberkuliinisüstlaid. Ärge kasutage aegunud süstlaid ega insuliinisüstlaid.
Tuberkuliini massidiagnostika jaoks kasutatakse ainult puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses. Tuberkuliiniga ampull pühitakse ettevaatlikult 70 ° etüülalkoholiga niisutatud marli abil, seejärel viilitakse ampulli kael ampullide avamiseks noaga ja murtakse ära. Tuberkuliin võetakse ampullist süstla ja nõelaga, mis seejärel viivad läbi Mantouxi testi. Süstlasse tõmmatakse 0,2 ml ravimit (st 2 annust), seejärel lastakse lahus 0,1 ml märgini steriilsesse vatitampooni, lahuse vabastamine nõela kaitsekorki või õhku on vastuvõetamatu. , kuna see võib viia
vaktsineerijate keha allergiale. Tuberkuliiniga ampull pärast avamist sobib kasutamiseks mitte kauem kui 2 tundi, hoides seda aseptilistes tingimustes.
Intradermaalne test tehakse ainult ravikabinetis. Patsient on istuvas asendis, nagu emotsionaalselt labiilsetel inimestel, võib süst põhjustada minestamist.
Küünarvarre keskmise kolmandiku sisepinnal töödeldakse nahapiirkonda 70 ° etüülalkoholiga, kuivatatakse steriilse vatiga. Tuberkuliini süstitakse rangelt intradermaalselt, mille puhul nõel suunatakse lõikega üles venitatud naha ülemistesse kihtidesse paralleelselt selle pinnaga. Pärast nõelaaugu torkamist nahka süstitakse süstlast 0,1 ml tuberkuliinilahust, s.o 1 annus. Õige tehnikaga moodustub nahka papule vähemalt 7-9 mm läbimõõduga valkjat värvi "sidrunikoorikuna", mis peagi kaob.
Arsti määratud Mantouxi testi viib läbi spetsiaalse väljaõppe saanud õde. Vastust võetakse arvesse 72 tunni pärast, seda hindab arst või koolitatud õde. Tulemused registreeritakse raamatupidamisvormidel: 063/y (vaktsineerimiskaart), ? 026/y (lapse haiguslugu), ? 112/a (lapse arengulugu). Samal ajal on tootja, partii number, tuberkuliini aegumiskuupäev, testi kuupäev, ravimi sisestamine paremasse või vasakusse küünarvarre, testi tulemus on infiltraadi suurus (papulid). ) millimeetrites; infiltratsiooni puudumisel märkige hüpereemia suurus, kui see on olemas.
Nõuetekohase korralduse korral peaks tuberkuliinidiagnostika hõlmama igal aastal 90-95% haldusterritooriumi laste- ja noorukitest. Organiseeritud rühmades viiakse masstuberkuliinidiagnostika läbi asutustes kas spetsiaalselt koolitatud meditsiinitöötajate poolt või eelistatavalt meeskondlikul meetodil. Meeskonnameetodil moodustatakse meeskonnad - 2 õde ja arst. Meeskondade moodustamine on määratud lastekliinikutele. Organiseerimata laste puhul viiakse Mantouxi test läbi lastekliinikus. Maapiirkondades teostavad tuberkuliinidiagnostikat rajooni maapiirkonna haiglad ja feldsher-sünnituspunktid. Tuberkuliinidiagnostika metoodilist juhendamist viib läbi tuberkuloosivastase dispanseri (büroo) lastearst. Tuberkuloosivastase dispanseri (büroo) puudumisel teeb tööd juhataja
lasteambulatoorse osakonna poolt (piirkonna lastearst) koos piirkonna ftisiaatriga.
Vastunäidustused PM-le 2 TE-ga:
Nahahaigused, ägedad ja kroonilised nakkus- ja somaatilised haigused (sh epilepsia) ägenemise perioodil;
Allergilised seisundid, reuma ägedas ja alaägedas faasis, bronhiaalastma ägedas staadiumis, idiosünkraatia koos raskete nahailmingutega ägeda perioodi jooksul;
Tuberkuliiniteste ei ole lubatud teha lasterühmades, kus on lasteinfektsioonide karantiin;
Mantouxi testi ei tehta kuu aja jooksul pärast muid ennetavaid vaktsineerimisi (DTP, leetrite vaktsineerimine jne).
Mantouxi test viiakse läbi 1 kuu pärast kliiniliste sümptomite kadumist või kohe pärast karantiini eemaldamist.
Vastunäidustuste väljaselgitamiseks tutvub arst (õde) enne proovi võtmist meditsiinilise dokumentatsiooniga, küsitleb ja uurib proovile võetud isikuid.
Intradermaalse Mantouxi testi tulemuste hindamine. Tulemust hinnatakse 72 tunni pärast.Mõõdetakse läbipaistva joonlauaga paapuli läbimõõt (hüpereemia) millimeetrites, joonlaud asetatakse risti küünarvarre teljega. Tulemuste õigeks tõlgendamiseks ei ole vaja mitte ainult reaktsiooni visuaalset hindamist, vaid ka tuberkuliini süstekoha palpeerimist, kuna kerge paapuliga (tõuseb veidi üle naha taseme) hüpereemia puudumisel , võib reaktsiooni visuaalselt pidada negatiivseks. Kui lame papule on hüpereemiline, võib visuaalne hindamine anda tulemuse kahtlase või positiivsena. Tuberkuliini süstekoha palpatsioon võimaldab üsna täpselt kindlaks teha infiltraadi (papulide) olemasolu või puudumise ning alles pärast palpatsiooniuuringut tehakse mõõtmine joonlaua abil. Hüpereemiaga, mis ületab paapulit, võimaldab pöidlaga kerge surve reaktsioonipiirkonnale lühiajaliselt eemaldada hüpereemia ja mõõta ainult papuli.
Testi tulemusi võib pidada järgmiselt:
Negatiivne reaktsioon - infiltratsiooni (papulide) ja hüpereemia täielik puudumine, lubatud on 0-1 mm torgete reaktsioon;
Kahtlane reaktsioon - 2-4 mm suurune infiltraat (papule) või mis tahes suurusega hüpereemia olemasolu ilma infiltratsioonita;
Positiivne reaktsioon on 5 mm või suurem infiltraat (papule), mis hõlmab vesiikulite esinemist, lümfangiiti, sõeluuringuid (tuberkuliini süstimise kohas moodustuvad papule ümber veel mõned mis tahes suurusega paapulid).
Positiivsete reaktsioonide hulgas on järgmised:
Nõrgalt positiivne - papule suurus on 5-9 mm;
Keskmine intensiivsus - papule suurus 10-14 mm;
Väljendatud - papule suurus on 15-16 mm;
Hüperergiline - lastel ja noorukitel on papule suurus 17 mm ja rohkem, täiskasvanutel - 21 mm ja rohkem; hüperergilised reaktsioonid hõlmavad vesikulonekrootilisi reaktsioone, lümfangiidi esinemist, sõeluuringuid, olenemata paapuli suurusest.
Erinevate autorite läbiviidud uuringud kinnitavad vajadust uurida Mantouxi testi reaktsioone 2 TU-ga dünaamikas, tuginedes iga-aastase massituberkuliinidiagnostika tulemustele. Meie riigis vaktsineeritakse vastavalt vaktsineerimiskavale teatud ajahetkel tuberkuloosivastast vaktsineerimist kogu lasterahvas. Pärast BCG vaktsiini kasutuselevõttu areneb organismis ka HAR, mille tulemusena muutuvad reaktsioonid 2 TU puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses positiivseks - tekib nn vaktsineerimisjärgne allergia (PVA). Positiivse reaktsiooni ilmnemist Mantouxi testile 2 TU-ga keha spontaanse MBT-ga nakatumise tagajärjel peetakse nakkuslikuks allergiaks (IA). Vaktsineerimisjärgse ja nakkusallergia diferentsiaaldiagnostika on sageli üsna keeruline. Mantouxi testimise tulemuste uurimine dünaamikas koos andmetega BCG vaktsineerimise ajastuse ja sageduse kohta võimaldab reeglina enamikul juhtudel diferentsiaaldiagnostikat PVA ja IA vahel.
Mantouxi testi positiivseid tulemusi 2 TU-ga peetakse vaktsineerimisjärgseks allergiaks järgmistel juhtudel:
Positiivsed ja küsitavad reaktsioonid 2 TU-le on seotud eelneva vaktsineerimise või BCG revaktsineerimisega (st positiivsed või küsitavad reaktsioonid ilmnevad esimese 2 aasta jooksul pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist);
Tuberkuliinile reageerimise (paapulite) suuruse ja vaktsineerimisjärgse BCG märgi (armi) suuruse vahel on korrelatsioon: kuni 7 mm paapul vastab kuni 9 mm BCG armidele ja kuni 11 mm vastab armid üle 9 mm;
Suurim vastus Mantouxi testile tuvastatakse esimese 2 aasta jooksul pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist, järgmise 5-7 aasta jooksul pärast vaktsineerimist tundlikkus tuberkuliini suhtes kaob.
Reaktsioon 2 TU PPD-L-le loetakse nakkusliku allergia (TET) tulemuseks järgmistel juhtudel:
Negatiivse reaktsiooni üleminek 2 TU tuberkuliinile positiivseks, mis ei ole seotud vaktsineerimise või BCG revaktsineerimisega; papule suuruse suurenemine 6 mm või rohkem pärast eelmist vaktsineerimisjärgset allergiat - esmase tuberkuloosiinfektsiooni varajane periood - "pööre";
Tuberkuliinitundlikkuse järsk tõus (6 mm või rohkem) aasta jooksul (tuberkuliinipositiivsetel lastel ja noorukitel pärast eelnevat nakkusallergiat);
Järk-järgult, mitme aasta jooksul, suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes koos reaktsioonide moodustumisega 2 TU mõõduka intensiivsusega või raskete reaktsioonide korral;
5-7 aastat pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist, püsivalt (3 aastat või kauem) püsiv tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel, ilma kalduvuseta tuhmuda - monotoonne tundlikkus tuberkuliini suhtes;
Tuberkuliinitundlikkuse väljasuremine pärast eelmist nakkusallergiat (reeglina lastel ja noorukitel, keda on varem jälginud ftisiopediaater ja kes said täieliku ennetava ravikuuri).
Lastel ja noorukitel läbi viidud tuberkuliinidiagnostika tulemuste uuring näitas 2 TU PPD-L-i vastuste intensiivsuse sõltuvust paljudest teguritest, mida tuleks ka patsientide uurimisel arvesse võtta.
On teada, et reaktsiooni intensiivsus 2 TU-le sõltub tuberkuloosivastase revaktsineerimise sagedusest ja sagedusest. Iga järgnev revaktsineerimine toob kaasa tundlikkuse suurenemise tuberkuliini suhtes. BCG revaktsineerimise sageduse vähenemine omakorda vähendab Mantouxi testi positiivsete tulemuste arvu 2 korda, hüperergilise - 7 korda. Seega aitab revaktsineerimiste ärajätmine paljastada laste ja noorukite MBT-nakkuse tegeliku taseme, mis omakorda võimaldab katta noorukite BCG-revaktsineerimise täielikult vajaliku aja jooksul. Võimalik, et epidemioloogiliselt soodsates tingimustes
14-aastaselt on otstarbekas teha ainult üks kordusvaktsineerimine ja epidemioloogiliselt ebasoodsates tingimustes kaks - 7- ja 14-aastaselt. Näidati, et papule keskmine suurus 2 TU kohta koos "pöördega" oli 12,3±2,6 mm. Vastavalt E.B. Meve (1982), vaktsineerimata tervetel lastel ei ületa papule suurus 2 ühiku PPD-L kohta 10 mm.
DTH reaktsioonide intensiivsust 2 TU-le mõjutavad mitmed tegurid. Paljud autorid kinnitasid Mantouxi reaktsiooni intensiivsuse sõltuvust BCG vaktsineerimisjärgse märgi suurusest. Mida suurem on vaktsineerimisjärgne arm, seda suurem on tundlikkus tuberkuliini suhtes. Vanusega suureneb positiivsete reaktsioonide sagedus. Lastel, kes on sündinud kehakaaluga 4 kg või rohkem, on tundlikkus tuberkuliini suhtes suurem; rinnaga toitmine üle 11 kuu kaasneb ka kõrge reaktsioon 2 TU-le (võimalik, et piima madala rauasisalduse tõttu). Ussidega nakatumine, toiduallergia, ägedad hingamisteede haigused suurendavad tundlikkust tuberkuliini suhtes. Kõrge tuberkuliinitundlikkuse korral registreeritakse sagedamini II (A) veregrupp, mis korreleerub sama veregrupiga kopsutuberkuloosi põdevatel patsientidel eksudatiivsete morfoloogiliste reaktsioonide eelsoodumusega.
Eksogeense superinfektsiooni tingimustes, hüpertüreoidismi, allergiate, viirushepatiidi, gripi, rasvumise, kaasuvate nakkushaiguste, krooniliste infektsioonikollete korral, teatud valguravimite kasutuselevõtu, türeoidiini võtmise taustal suurenevad tuberkuliinireaktsioonid.
Tuberkuliinitundlikkuse uuring varases ja koolieelses eas lastel näitas negatiivsete reaktsioonide sageduse vähenemist 3- ja 7-aastastel lastel. Need perioodid langevad kokku laste vaktsineerimisega lapseea nakkuste vastu (DTP, DTP-M, ADS-M, leetrite, mumpsi vaktsiinid). Tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes täheldatakse, kui Mantoux'i testi koos 2 TU-ga manustatakse 1 päeva kuni 10 kuu jooksul pärast ülalnimetatud vaktsineerimisi. Varem muutuvad negatiivsed reaktsioonid kaheldavaks ja positiivseks ning 1-2 aasta pärast jälle negatiivseks, seetõttu planeeritakse tuberkuliinidiagnostika kas enne lasteinfektsioonide vastu ennetavaid vaktsineerimisi või mitte varem kui 1 kuu pärast vaktsineerimist. Mantouxi testi läbiviimisel enne ennetavaid vaktsineerimisi lapseea infektsioonide vastu võib need läbi viia päeval, mil võetakse arvesse reaktsiooni Mantouxi testile, kui tuberkuliini vastuste suurus ei vaja spetsialistide sekkumist.
Tuberkuliinitesti tulemuste hindamine võib olla keeruline piirkondades, kus ebatüüpiliste mükobakterite tõttu esineb märkimisväärne kerge tuberkuliinitundlikkus. Naha tuberkuliinireaktsioonide mehhanism on erinevat tüüpi mükobakteritega nakatumisel sama, kuid erinevused viimaste antigeenses struktuuris põhjustavad erinevate antigeenide kasutamisel nahareaktsioonide erineva raskusastmega. Erinevat tüüpi mitte-tuberkuloossete (ebatüüpiliste) mükobakterite preparaatidega diferentseeritud testi läbiviimisel põhjustab kõige rohkem väljendunud reaktsioone "tuberkuliin", mis on valmistatud seda tüüpi mükobakteritest, millega keha on nakatunud. Selliseid "tuberkuliine" nimetatakse sensitiinidena.
On kindlaks tehtud, et kodumaine BCG alamtüvi, millest valmistatakse vaktsiinipreparaat, sisaldab spetsiifilisi antigeene, mis võimaldas saada sellest spetsiifilisemat tuberkuliini (PPD-BCG). See ravim osutus vaktsineeritud isikutele spetsiifilisemaks kui virulentsete MBT tüvede puhastatud tuberkuliin PPD-L. Näiteks lastel, keda uuriti 3,5–6 aastat pärast BCG vaktsiiniga immuniseerimist, oli kahtlaste ja positiivsete reaktsioonide osakaal PPD-BCG suhtes 35,3% suurem kui PPD-L suhtes. Seega tehti esimest korda tuberkuloosivastast revaktsineerimist 30% vähem lapsi. Siiski oli PPD-BCG tuberkuliini eelis teiseks revaktsineerimiseks kontingentide valikul tähtsusetu, kuna vanuse kasvades puutuvad lapsed tõenäolisemalt kokku virulentsete mükobakteritega ja muutuvad nende antigeenide poolt sensibiliseerituks. Praegu on virulentses Mycobacterium tuberculosis'es tuvastatud mitmeid antigeene, mis vaktsiinitüves puuduvad. Kodused teadlased pakkusid välja uue ravimi - rekombinantse tuberkuloosi allergeeni diaskintesti, mis on loodud ESAT-6 ja SBR-10 valkude põhjal, mis esinevad ainult virulentsetes Mycobacterium tuberculosis'es. Diaskintest ei põhjusta vaktsineeritud merisigadel HAR vastuseid ning inimese või veise Mycobacterium tuberculosis'e virulentsete tüvedega nakatunud loomad reageerivad selle nahasisesele manustamisele samamoodi nagu PPD-L tuberkuliinile. Diaskintest on praegu kliiniliselt uuritav.
Mitmed autorid usuvad, et tuberkuliinitestide kordamine BCG-ga vaktsineeritud lastel suurendab tundlikkust tuberkuliini suhtes, s.t. massilise BCG vaktsineerimise ja iga-aastase Mantouxi testimise tingimustes on peaaegu kõik lapsed tuberkuliini suhtes sensibiliseeritud. See aga ei vasta tõele, kuna tuberkuliinil ei ole sensibiliseerivaid omadusi ja nn võimendusefekt Tuberkuliinitesti eelmine seadistus järgmiseks avaldub lühikese proovide vahelise intervalliga. Seetõttu tehakse vajadusel tuberkuliinitesti kordamine (eriti negatiivsete reaktsioonide korral) reeglina mitte varem kui 1-2 kuu pärast.
Negatiivset reaktsiooni tuberkuliinile nimetatakse tuberkuliini anergia. Võimalik primaarenergia- tuberkuliinile reageerimata jätmine nakatumata isikutel ja sekundaarne energia, areneb nakatunud isikutel. Sekundaarne anergia võib omakorda olla positiivne kujutab endast tuberkuloosiinfektsiooni või immuunanergia seisundi bioloogilise ravi varianti, nagu on näha näiteks "latentse mikrobiismi" puhul, ja negatiivne mis areneb raskete tuberkuloosivormide korral. Paljude autorite tööd viitavad negatiivse anergia võimalusele haiguse ebasoodsa kulgemise korral, mis võib diagnoosimist keerulisemaks muuta.
On teateid, et 3,4% tuberkuloosihaigetest lastest ja noorukitest avastati tuberkuliinianergia taustal tuberkuloosi rasked vormid ning täiskasvanutega kokkupuutel tuberkuloosihaigetega väikelastel 14% juhtudest kaasnes tuberkuloosiga tuberkuliinianergia. .
Sekundaarne anergia esineb ka lümfogranulomatoosi, sarkoidoosi, paljude ägedate nakkushaiguste (leetrid, punetised, mononukleoos, läkaköha, sarlakid, kõhutüüfus jne), vitamiinipuuduse, kahheksia, neoplasmide korral.
Tuberkuliini massidiagnostika näitab sageli hüperergilisi reaktsioone. Enamik autoreid on näidanud, et hüperergilise tundlikkuse esinemine tuberkuliini suhtes on kõige sagedamini seotud tuberkuloosi lokaalsete vormide tekkega. On teada, et tuberkuliini hüperergia esinemise korral on tuberkuloosirisk mitu korda suurem kui normergiliste reaktsioonide korral tuberkuliinitestidele. 75% -l lastest ja noorukitest, kellel on tuberkuliinitestide suhtes hüperergilised reaktsioonid, tuvastatakse intratorakaalse tuberkuloosi väikesed vormid. 27%-l lastest ja alla-
aktiivsete tuberkuloosivormidega idud näitasid ka hüperergilisi reaktsioone 2 TU tuberkuliini suhtes. Hüperergilised ja kõrged reaktsioonid 2 TU-le täheldati ka tuberkuloosi sotsiaalse riskirühma lastel ja noorukitel.
Täiskasvanutel, kellel oli 2 TU-ga Mantouxi testile hüperergiline reaktsioon, tuvastati jääktuberkuloossed muutused 86% juhtudest, samas kui normergiliste reaktsioonidega uuritud inimeste seas täheldati selliseid muutusi 14% juhtudest ja negatiivsete reaktsioonide korral 4% juhtudest. juhtumitest.
Seega on MBT-ga nakatunud lapsed, lapsed ja noorukid, kes on kokku puutunud täiskasvanud tuberkuloosihaigetega, kellel on hüperergiline reaktsioon 2 TU-le, noorukid, kellel on tuberkuliini suhtes ülitundlikkusreaktsioon masstuberkuliinidiagnostika tulemuste põhjal tuberkuloosist kõige enam ohustatud rühm ja vajavad kõige põhjalikum läbivaatus ftisiaatri juures.
Mõnel juhul võib tuberkuliini hüperergia teke lastel olla seotud muude teguritega. Seega põhjustab tuberkuloosivastane revaktsineerimine ja sellele järgnev mycobacterium tuberculosis'ega nakatumine tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes ja hüperergiliste reaktsioonide sagedus 2 TU-le suureneb.
Lisaks võib ülitundlikkust tuberkuliini suhtes seostada erinevate paraspetsiifiliste tegurite mõjuga organismile, mis võimendavad nakatunud organismi sensibiliseerimist Penitsilliini, norsulfasooli, streptomütsiini kasutamine lastel, tööalaste ohtude olemasolu, allergiad, ägedad ja kroonilised põletikulised mittespetsiifilised haigused võivad põhjustada hüperergilise tundlikkuse teket tuberkuliini suhtes.
Eriti hoolikas lähenemine laste ja noorukite uurimisel, kellel on hüperergiline reaktsioon puhastatud tuberkuliinile standardlahjenduses, on vajalik, kui patsientidel on allergilised dermatoosid.
Tuberkuliinile hüperergiliste reaktsioonidega isikutel (aktiivse tuberkuloosiga patsiendid, mittespetsiifilised haigused ja praktiliselt terved inimesed) täheldati lümfotsüütide T- ja B-süsteemide kvantitatiivseid ja funktsionaalseid häireid, väljendunud rakulisi ja humoraalseid reaktsioone tuberkuliinile ning märkimisväärset sensibiliseerumist tuberkuliini suhtes. mittespetsiifilised bakteriaalsed antigeenid. Sel juhul on hüperergilised reaktsioonid tingitud mitte ainult aktiivsest spetsiifilisest infektsioonist, vaid ka paraallergilistest reaktsioonidest.
Igal üksikjuhul on vaja uurida kõiki tegureid, mis mõjutavad tundlikkust tuberkuliini suhtes, millel on suur tähtsus diagnoosi seadmisel, õige meditsiinilise taktika valikul, patsiendi juhtimismeetodil ja tema ravimisel.
Kaasaegsetes tingimustes märgivad paljud autorid tuberkuliinitundlikkuse märgatavat vähenemist nii praktiliselt tervetel nakatunud inimestel kui ka tuberkuloosihaigetel. Varasematel aastatel peeti kõrget tundlikkust tuberkuliini suhtes primaarsele tuberkuloosile iseloomulikuks; enamikul patsientidest täheldati hüperergilisi reaktsioone. Kuid neil aastatel kasutati tuberkuliini massidiagnostikaks 5 ühikut puhastatud tuberkuliini. Alates 1970. aastast, üleminekuga Mantouxi testile 2 TU puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses, on masstuberkuliinidiagnostikas hüperergiliste reaktsioonide sagedus vähenenud ja nõrkade reaktsioonide esinemissagedus suurenenud.
Paljud teadlased on seostanud tuberkuliinitundlikkuse vähenemist organismi suurenenud resistentsusega, soodsate muutustega epidemioloogilises olukorras, infektsiooni massilisuse ja virulentsuse vähenemisega, superinfektsiooni sagedusega antibiootikumravi ajal, tuberkuloosi patomorfismiga, mis avaldus. , eriti primaarse infektsiooni soodsate tulemuste korral, millega ei kaasnenud ulatuslike kopsude ja lümfisõlmede kaseossete kahjustuste teket, mis varem oli ülitundlikkuse allikaks. Praegu on aga tuberkuloosi epidemioloogiline olukord oluliselt halvenenud.
Tuberkuliini massidiagnostika tulemused dünaamikas võimaldavad eristada laste ja noorukite hulgas järgmisi kontingente:
MBT-ga mittenakatunud lapsed ja noorukid on aastase negatiivse PM-ga lapsed ja noorukid 2 TU-ga, lapsed ja noorukid, kellel on PVA;
MBT-ga nakatunud lapsed ja noorukid.
Tuberkuloosi varaseks avastamiseks ja selle õigeaegseks ennetamiseks on oluline registreerida keha esmase nakatumise hetk MBT-ga süstemaatilise intradermaalsete testide staadiumis 2 TU-ga. See ei tekita raskusi 2 TU negatiivsete reaktsioonide üleminekul positiivseteks, mis ei ole seotud vaktsineerimise ega BCG revaktsineerimisega, nn. tuberkuliinitestide "pööre". Sellised lapsed ja noorukid peaksid
suunata ftisiaatri juurde õigeaegseks läbivaatuseks ja ennetavaks raviks. Enne ennetava ravi kasutuselevõttu meditsiinipraktikas olid "pöördega" lapsed tuberkuloosi osas kõige enam ohustatud rühm. Peamine osa tuberkuloosist lastel ja noorukitel tuvastati "pöörde" perioodil - esmase tuberkuloosinakkuse varases perioodis (aasta jooksul alates MBT keha esmase nakatumise hetkest).
Paljud autorid on uurinud haiguse vältimise võimalust, on tõestatud, et spetsiaalne profülaktiline ravi 3 kuu jooksul (kemoprofülaktika) esmase nakatumise algperioodil hoiab ära tuberkuloosi lokaalsete vormide tekke. Ennetava ravi laialdase kasutamise tulemusena on oluliselt vähenenud laste ja noorukite arv, kes haigestuvad esmase nakatumise algperioodil. Praeguseks on laste ja noorukite tuberkuloosi osatähtsus, mis on avastatud "pöördeperioodil", 15–43%. On tõendeid tuberkuloosi tekke kohta uutesse riskirühmadesse kuuluvatel lastel ja noorukitel: see on laste ja noorukite rühm, kes on pikka aega (2 aastat või rohkem) nakatunud mycobacterium tuberculosis'ega, ja laste rühm, kellel on haiguse suurenemine. tundlikkus tuberkuliini suhtes (6 mm või rohkem aastas). Pikaajaliste nakatunute suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes kaasneb haiguse algusega 70% juhtudest. Tehti ettepanek ravida selliseid lapsi ja noorukeid ka profülaktiliselt 3 kuu jooksul.
Järgmine rühm, keda ohustab tuberkuloosihaigus, on ilmselgelt nakatunud lapsed ja noorukid, kellel on tuberkuliinile hüperergiline reaktsioon. Nakatunud lapse tuberkuliinitundlikkuse suurenemine hüperergia suhtes viitab suurele kohaliku tuberkuloosi tekkeriskile. Nende patsientide puhul tuleb konsulteerida ka ftisiaatriga, kellel on põhjalik tuberkuloosiuuring ja otsus ennetava ravi määramise kohta.
Tuberkuloosi teket täheldati ka pikka aega MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel, kellel oli pikaajaline tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel - monotoonne tundlikkus tuberkuliini suhtes. 36% lastest ja noorukitest, kelle reaktsioonid tuberkuliin 2 TE-le 3 aastat või kauem olid samal tasemel, ilma kalduvuseta suureneda või väheneda,
diagnoositi tuberkuloos. Kõigil neil patsientidel olid tuberkuloosi tekke riskifaktorid. Need andmed olid aluseks asjaolule, et laste ja noorukitega, kellel on monotoonne reaktsioon tuberkuliinile koos kahe või enama tuberkuloosi tekke riskiteguriga, peaks konsulteerima ka ftisiaater, kellel on põhjalik tuberkuloosiuuring.
Tuberkuliini massidiagnostika tulemuste hindamisel on iga patsiendi tuberkuliinitundlikkuse õigeks tõlgendamiseks vajalik individuaalne lähenemine, võttes arvesse kõiki anamneesi, objektiivse uuringu, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmeid. 2-3-aastase lapse esimene positiivne reaktsioon tuberkuliinile võib olla vaktsineerimisjärgse allergia ilming. Lapse seisundi objektiivne hindamine, epidemioloogiline anamnees, samuti ambulatoorse registreerimise nullgrupi lapse dünaamiline jälgimine korduva tuberkuliinidiagnostikaga 3 kuu möödudes võimaldab vältida ala- ja ülediagnoosimise juhtumeid, kui otsustatakse, kas jälgida haigestumist. TB dispanser. Nende laste kontrollimine toimub üldarstivõrgu asutustes.
Tuberkuliinitundlikkuse suurenemine, sealhulgas hüperergia lastel ja noorukitel, kellel on somaatiline patoloogia, bakteriaalne infektsioon, allergiline, sagedased külmetushaigused, on mõnikord seotud mitte MBT infektsiooniga, vaid ülaltoodud mittespetsiifiliste tegurite mõjuga. Kui tuberkuliinitundlikkuse olemust on raske tõlgendada, tuleb lapsi eelvaatleda ka ambulatoorse registreerimise nullrühmas koos kohustuslike terapeutiliste ja ennetavate meetmete läbiviimisega pediaatrias (hüposensibiliseerimine, nakkuskollete puhastamine). , ussitõrje, krooniliste haiguste remissiooniperioodi saavutamine) lasteftiisiaatri järelevalve all. Kordusuuring ambulatooriumis viiakse läbi 1-3 kuu pärast. Tundlikkuse vähenemine tuberkuliini suhtes pärast mittespetsiifilist ravi viitab allergia mittespetsiifilisusele. Lastel, kellel on sagedased mittespetsiifiliste allergiate kliinilised ilmingud, soovitatakse Mantouxi testi 2 TU-ga teha desensibiliseerivate ainete võtmise ajal 7 päeva jooksul (5 päeva enne testi ja 2 päeva pärast seda). Tuberkuliinitundlikkuse säilitamine samal tasemel või selle edasine suurenemine,
hoolimata ravi- ja ennetusmeetmetest kinnitab see allergia nakkavat olemust ja nõuab lapse järgnevat dispansiivset jälgimist.
Seega on mass-tuberkuliinidiagnostika praegu veel ainuke meetod, mis võimaldab üsna lihtsalt ja lühikese ajaga kogu lastepopulatsiooni tuberkuloosi sõeluda. Kuid objektiivsete raskuste tõttu (sageli IA katmine PVA-ga, erinevate tegurite mõju Mantouxi testi tulemustele, tuberkuliinireaktsioonide intensiivsuse vähenemine nii MBT-ga nakatunud patsientidel kui ka hiljuti tuberkuloosihaigetel) on tõhusus. mass-tuberkuliini diagnostika on ebapiisav. Erinevate autorite andmetel tuvastatakse tuberkuliinidiagnostika abil 36–79% laste ja noorukite tuberkuloosi juhtudest.
Uuringud on näidanud, et enam kui pooled intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi juhtudest avastatakse hilja, algava tihenemise faasis. Haigus langes 15,1% juhtudest kokku primaarse MBT-nakkuse varase perioodiga, sellega kaasnesid hüperergilised reaktsioonid 27,2% juhtudest, 18,1% juhtudest tuvastati tuberkuliinitundlikkuse suurenemise taustal monotoonsete reaktsioonide taustal. - 36,2% juhtudest. Seega domineerisid tuberkuloosihaigete seas pikaajalise MBT-nakkusega (3 aastat või kauem) patsiendid - suurenevate ja monotoonsete reaktsioonidega (54,3%). Kolmandik patsientidest olid lapsed ja noorukid, kelle naha HAR dünaamika jälgimine näitas, et tundlikkus tuberkuliini suhtes püsis samal tasemel, ilma kalduvuseta suureneda või väheneda. Seda reaktsioonide olemust 2 TU-le seletatakse nakkusliku allergia kihistumisega vaktsineerimisjärgsele, mille tagajärjel on tuberkuloosi õigeaegsel avastamisel objektiivseid raskusi. See laste ja noorukite rühm erines oluliselt tuberkuliini suhtes erineva tundlikkusega patsientidest. Tuberkuliindiagnostikat kasutades avastati haigus harvem (33,3 ja 63,1%, p<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-
nendel patsientidel domineeris jääkmuutuste teke (62,6%) võrreldes täieliku resorptsiooniga (37,4%). Paapuli keskmine suurus vastuseks Mantouxi testile 2 TU-ga tuberkuloosihaigetel haiguse tuvastamise ajal oli 12,8±0,37 mm.
Tuberkuliinitundlikkuse uuring vastavalt iga-aastase tuberkuliinidiagnostika tulemustele MBT-ga nakatunud kooliealiste laste ja noorukite dünaamikas näitas tuhmumisreaktsioone 2 TU-le 44,2%, monotoonseid - 30,1%, "pööret" - in. 7,0%, suurenev - 18,5% juhtudest ja hüperergiline - 0,2% juhtudest. Üldiselt valitses MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel madal tundlikkus tuberkuliini suhtes, paapulite keskmine suurus oli 8,0 ± 0,18 mm.
Massituberkuliinidiagnostika teine ülesanne on laste ja noorukite valik BCG revaktsineerimiseks. Selleks paigutatakse Mantouxi test 2 TE-ga ennetava vaktsineerimise kalendri järgi määratud vanuserühmadesse: 7-aastased (gümnaasiumi 0-1 klass) ja 14-aastased (8-9 klass). Revaktsineerimise viivad läbi varem nakatumata MBT, kliiniliselt terved isikud, kellel on Mantouxi testile negatiivne reaktsioon.
Kolmas mass-tuberkuliinidiagnostika ülesanne on tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate määramine. MBT-nakkus tuvastatakse sagedamini tagasiulatuvalt, kui võrrelda tuberkuliinireaktsioone mitme aasta jooksul, võttes arvesse vaktsineerimise ja BCG revaktsineerimise ajastust.
6.3. INDIVIDUAALNE TUBERKULIINI DIAGNOOS
Individuaalsete uuringute jaoks kasutatakse individuaalset tuberkuliinidiagnostikat. Individuaalse tuberkuliinidiagnostika eesmärgid on:
Vaktsineerimisjärgsete ja nakkuslike allergiate (HAR) diferentsiaaldiagnostika;
Tuberkuloosi ja teiste haiguste diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika;
Individuaalse tuberkuliinitundlikkuse "läve" määramine;
Tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramine;
Ravi efektiivsuse hindamine.
Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse erinevaid tuberkuliiniteste tuberkuliini naha, intradermaalse, subkutaanse manustamisega. Erinevate tuberkuliiniproovide jaoks kasutatakse nii puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses (tuberkuloosiallergeen puhastatud standardlahjenduses) kui ka kuivpuhastatud tuberkuliini (tuberkuloosiallergeeniga puhastatud kuivalt). Puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses võib kasutada tuberkuloosivastastes asutustes, lastekliinikutes, somaatiliste ja nakkushaiguste haiglates. Kuiva puhastatud tuberkuliini on lubatud kasutada ainult tuberkuloosivastastes asutustes (tuberkuloosivastane dispanser, tuberkuloosihaigla ja sanatoorium).
Naha tuberkuliini testid(plaastrid, salvid) on praegu ajaloolisema tähendusega, neid kasutatakse harva, sagedamini nahatuberkuloosi diagnoosimiseks või juhtudel, kui enamlevinud naha- ja intradermaalseid tuberkuliiniteste ei ole mingil põhjusel võimalik kasutada.
Pirquet test samuti harva kasutatud. See on nahale pealekandmine kuiva puhastatud tuberkuliiniga, mis on lahjendatud sisalduseni 100 000 RÜ 1 ml kohta. Nahale kantud tuberkuliinilahuse tilga kaudu nahk armistub. Tulemust hinnatakse 48 tunni pärast.
Grinchari ja Karpilovski lõpetatud nahatest(GKP)
on naha tuberkuliini test 100%, 25%, 5% ja 1% tuberkuliiniga.
GKP määramise meetod. Tuberkuliini 100% lahuse saamiseks lahjendatakse 2 ampulli kuivpuhastatud tuberkuliini PPD-L järjestikku 1 ml lahustis, saades 100 000 TU PPD-L 1 ml-s. Saadud 100% lahusest (proov asendab naha gradueeritud testi ATK-ga, mis sisaldas 90 000-100 000 RÜ 1 ml-s) valmistatakse järgnevad tuberkuliini lahused. 25% lahuse saamiseks 100% lahusega ampullist võtke 1 ml steriilse süstlaga ja valage see steriilsesse kuiva viaali. Teise steriilsesse süstlasse lisage 3 ml lahustit - 0,9% naatriumkloriidi karboliseeritud lahust. Raputage viaali põhjalikult, võtke 4 ml 25% tuberkuliinilahust (viaal? 1). Et saada viaalist 5% tuberkuliinilahust? 1 ml lahust tõmmatakse 1 steriilse süstlaga
ja kanti teise steriilsesse kuiva viaali, seejärel lisa
4 ml lahustit, loksutada ja saada 5 ml 5% tuberkuliinilahust (viaal? 2). Samamoodi pudelis? 3 segage 1 ml 5% tuberkuliinilahust ja 4 ml lahustit, saate 5 ml 1% tuberkuliinilahust.
Eelnevalt 70% etüülalkoholiga töödeldud küünarvarre sisepinna kuivale nahale kantakse steriilsete pipettide abil tilk erineva kontsentratsiooniga (100%, 25%, 5%, 1%) tuberkuliini. Tuberkuliini kontsentratsioon peaks vähenema küünealuse kortsu distaalselt. Allpool tilka 1% tuberkuliinilahust kantakse kontrolliks tilk 0,25% karboliseeritud naatriumkloriidi lahust. Iga tuberkuliinilahuse ja kontrolli jaoks kasutatakse eraldi märgistatud pipette. Vasaku käega tõmmatakse küünarvarre nahk altpoolt, seejärel rikutakse naha pindmiste kihtide terviklikkust rõugete sulgedega pika kriimustuse näol.
5 mm läbi iga tilga käe pikitelje suunas. Skarifikatsioon viiakse läbi esmalt tilga lahustiga, seejärel järjestikku läbi 1%, 5%, 25% ja 100% tuberkuliini, hõõrudes tuberkuliini 2–3 korda pliiatsi lameda küljega pärast igat skarifikatsiooni, et ravim tungiks naha sisse. Tuberkuliinitilkade kuivatamiseks jäetakse küünarvars 5 minutiks avatuks. Iga uuritava jaoks kasutatakse eraldi steriilset pliiatsit. Skarifikatsiooni kohale peaks ilmuma valge rull, mis näitab piisavat aega tuberkuliini imendumiseks. Pärast seda eemaldatakse tuberkuliini jäägid steriilse vatiga.
PCU tulemuste hindamine. GKP-d hindab N.A. Shmelev 48 tunni pärast. Eristatakse järgmisi reaktsioone HCP-le:
Anergiline reaktsioon - vastuse puudumine kõigile tuberkuliinilahustele;
Mittespetsiifiline reaktsioon - kerge punetus 100% tuberkuliini manustamiskohas (väga harv);
Normergiline reaktsioon - mõõdukas tundlikkus tuberkuliini kõrge kontsentratsiooni suhtes, puudub reaktsioon 1% ja 5% tuberkuliinile. Samuti võib puududa reaktsioon 25% tuberkuliinile;
Hüperergiline reaktsioon - vastuseid täheldatakse kõikidele tuberkuliini kontsentratsioonidele, infiltraatide suurus suureneb tuberkuliini kontsentratsiooni suurenemisega, vesikulo-nekrootilised muutused, lümfangiit, sõeluuringud on võimalikud;
Tasandusreaktsioon - ligikaudu sama suur infiltraat kõigi tuberkuliini kontsentratsioonide korral, suured tuberkuliini kontsentratsioonid ei põhjusta piisavat reaktsiooni;
Paradoksaalne reaktsioon - reaktsiooni intensiivsus kõrgele tuberkuliini kontsentratsioonile, intensiivsem reaktsioon madalale tuberkuliinikontsentratsioonile.
Tasanduslikke ja paradoksaalseid reaktsioone nimetatakse ka ebaadekvaatseteks reaktsioonideks HCP-le. Mõned autorid klassifitseerivad ebapiisavad reaktsioonid HCP-le hüperergilisteks reaktsioonideks.
HCP-l on tuberkuliiniallergia olemuse selgitamisel diferentsiaaldiagnostiline väärtus. Vaktsineerimisjärgset HAR-d iseloomustavad normergilised adekvaatsed reaktsioonid, samas kui nakkusliku allergia korral võib reaktsioon HCP-le olla hüperergiline, egalitaarne või paradoksaalne. Primaarse MBT infektsiooni ("pööre") varajases perioodil, mis kulgeb koos funktsionaalsete muutustega, täheldatakse paradoksaalseid tasandusreaktsioone.
Praktiliselt tervetel lastel, kellel on olnud soodne esmane tuberkuloosinakkus, juhtub HKP olema ka normergeetiliselt piisav.
GKP omab suurt tähtsust tuberkuloosi ja teiste haiguste diferentsiaaldiagnostikas, tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. Hüperergilised, tasandus- ja paradoksaalsed reaktsioonid esinevad sagedamini aktiivse tuberkuloosiga patsientidel. Raske tuberkuloosiga võivad kaasneda anergilised reaktsioonid.
On andmeid tuberkuloosiinfektsiooni esmaste kergete ilmingute diagnoosimise kohta lastel.
Meie andmetel täheldati hüperergilisi ja ebaadekvaatseid reaktsioone HCP-le 33,9% aktiivse tuberkuloosiga lastest ja noorukitest.
Tuberkuloosi tundlikkuse normaliseerumine vastavalt HKP andmetele (üleminek hüperergiliselt normergilisele, ebaadekvaatselt adekvaatsele, anergiliselt positiivsele normergilisele) tuberkuloosihaigetel antibakteriaalse ravi taustal viitab organismi reaktiivsuse normaliseerumisele ja on üks näitajaid. teraapia efektiivsusest.
Intradermaalsed tuberkuliini testid.Mantouxi test 2 TU puhastatud tuberkuliiniga standardlahjenduses saab kasutada ka individuaalseks tuberkuliinidiagnostikaks.
Seda saab läbi viia lastekliinikus, somaatiliste ja nakkushaiglates tuberkuloosi ja muude haiguste diferentsiaaldiagnostikaks, erinevate organite ja süsteemide krooniliste haiguste korral, millel on laineline, laineline kulg, traditsiooniliste ravimeetodite ebaefektiivsusega. ravi ja täiendavate MBT-nakkuse ja tuberkuloosi riskitegurite olemasolu (kontakt tuberkuloosihaigega, tuberkuloosivastase vaktsineerimise puudumine, sotsiaalsed riskitegurid jne).
Lisaks on laste- ja noorukite rühmad, Mantouxi testiga 2 TU-ga 2 korda aastas üldarstivõrgus(Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldus? 109, 21. märts 2003):
Patsiendid, kellel on suhkurtõbi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, verehaigused, süsteemsed haigused, HIV-nakkusega patsiendid, kes saavad pikaajalist hormoonravi (üle 1 kuu);
Krooniliste mittespetsiifiliste haigustega (kopsupõletik, bronhiit, tonsilliit), ebaselge etioloogiaga subfebriili seisund;
Tuberkuloosi vastu vaktsineerimata, olenemata lapse vanusest;
Sotsiaalsete riskirühmade lapsed ja noorukid, kes viibivad asutustes (varjupaigad, keskused, vastuvõtukeskused), kellel puudub meditsiiniline dokumentatsioon, kontrollitakse asutusse vastuvõtmisel PM abil 2 TU-ga, seejärel 2 korda aastas 2 aasta jooksul.
Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse määratlust tundlikkuse lävi tuberkuliini suhtes - tuberkuliini madalaim kontsentratsioon, millele organism reageerib positiivse reaktsiooniga. Tuberkuliini kasutamise tundlikkuse läve määramiseks intradermaalne Mantouxi test kuiva puhastatud tuberkuliini erinevate lahjendustega.
Spetsiifilise silmakahjustuse kahtlusega lastel on fokaalse reaktsiooni vältimiseks soovitav alustada tuberkuliinidiagnostikaga, tehes naha- või intradermaalseid teste 0,01 ja 0,1 TU-ga.
Intradermaalne test tuberkuliini erinevate lahjendustega.
Tuberkuliini alglahus valmistatakse, segades ampulli kuiva puhastatud tuberkuliini PPD-L (50 000 TU) lahustiampulliga,
saada tuberkuliini põhilahjendus - 50 000 TU 1 ml-s. Ravim peaks lahustuma 1 minuti jooksul, olema läbipaistev ja värvitu.
Tuberkuliini esimene lahjendus valmistatakse, lisades põhilahjendusega ampulli 4 ml lahustit, karboolse naatriumkloriidi lahust. Võtke 1000 RÜ 0,1 ml lahuses. Tuberkuliini teine lahjendus valmistatakse, lisades 1 ml esimesele lahjendusele 9 ml lahustit, 0,1 ml lahuses saadakse 100 RÜ.
Kõik järgnevad tuberkuliini lahjendused (kuni kaheksandani) valmistatakse samal viisil, lisades 9 ml lahustit 1 ml eelmisele lahjendusele. Seega vastavad tuberkuliini lahjendused järgmistele tuberkuliini annustele 0,1 ml lahuses: esimene lahjendus - 1000 IU, 2. - 100 IU, 3. - 10 IU, 4. - 1 IU, 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, . - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.
Mantouxi testid tuberkuliini erinevate lahjendustega viiakse läbi samamoodi nagu test 2 TU-ga. Iga katsealuse ja iga lahjenduse jaoks kasutatakse eraldi süstalt ja nõela. Ühele küünarvarrele asetatakse Mantouxi test kahe tuberkuliini lahjendusega üksteisest 6-7 cm kaugusel. Samal ajal võite teisele käsivarrele panna kolmanda tuberkuliini teise lahjendusega.
Tuberkuliini erinevate lahjendustega proovide tulemuste hindamine. Hinnake proovi 72 tunni pärast Reaktsioon loetakse negatiivseks, kui puudub paapul ja hüperemia, esineb ainult torkereaktsioon (0-1 mm). Kahtlane reaktsioon - papul alla 5 mm või mis tahes suurusega hüperemia. Positiivne reaktsioon - papule 5 mm või rohkem.
Tiitrimine (tuberkuliini suhtes tundlikkuse läve määramine) lõpetatakse, kui tuberkuliini väikseima lahjenduse suhtes on saavutatud positiivne reaktsioon.
Positiivsed reaktsioonid tuberkuliini kõrgetele lahjendustele annustega 0,1 TU; 0,01 TU jne. viitavad keha kõrgele sensibiliseerimisele ja kaasnevad tavaliselt aktiivse tuberkuloosiga.
Seega on positiivne reaktsioon tuberkuliini 5. või enamale lahjendusele oluline tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas teiste haigustega, samuti tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. Sel juhul tuleks arvesse võtta kõigi tuberkuliinitestide (Mantouxi testid 2 TU-ga, GKP, Mantouxi testid tuberkuliini erinevate lahjendustega) tulemuste kogusummat.
Näiteks 2 TU positiivse reaktsiooni kombinatsioon normergilise GPC ja 6. läve lahjendusega välistab allergia vaktsineerimisjärgse olemuse ja viitab tuberkuloosiinfektsiooni aktiivsusele. Positiivse reaktsiooni kombinatsioon 2 TU-le hüperergilise HKP-ga ja tuberkuliini 4. läve lahjendusega näitab samuti nakkuslikku allergiat.
Etioloogiliselt ebaselgete funktsionaalsete häirete, tuberkuloosile iseloomulike kliiniliste ja radioloogiliste muutuste esinemine lapsel koos negatiivse vastusega Mantoux'i testile 2 TU-ga ja tuberkuliini 5. läve lahjendusega viitab samuti haiguse tuberkuloosile ja näitab protsessi aktiivsust.
Mõnel juhul osutub vajalikuks tiitrimine viia tuberkuliini suurte annusteni - 10 ja 100 RÜ (vastavalt 3. ja 2. lahjendus). Negatiivne reaktsioon 100 TU-le enamikul patsientidest, mille tõenäosus on 97–98%, võimaldab tuberkuloosi diagnoosi tagasi lükata või allergia nakkusliku olemuse välistada.
Mitmed autorid kirjeldasid vaid üksikuid juhtumeid, kus histoloogiliselt või bakterioloogiliselt kinnitatud tuberkuloos kulges 100 TU negatiivsete reaktsioonide taustal. Mõnel neist patsientidest ei saanud seda haigusseisundi tõsidusega seletada; anergia püsis ka pärast kliinilist ravi.
Meie andmetel (2003) tuvastati aktiivse tuberkuloosiga lastel ja noorukitel 76,3% juhtudest lävireaktsioone tuberkuliini 5-7 lahjendusele.
Enamikul haigetel ja nakatunud isikutel näitavad naha- ja intradermaalsed tuberkuliinitestid ainult kohalikku reaktsiooni tuberkuliinile. Üksikjuhtudel märgitakse Mantouxi testis 2 TU-ga üldisi reaktsioone. Sellised patsiendid läbivad põhjaliku kliinilise ja radioloogilise läbivaatuse. Fokaalsed reaktsioonid on veelgi harvemad.
Subkutaanse tuberkuliini Kochi test on tuberkuliini subkutaanne süstimine.
Kochi katseprotseduur. Kochi testi annuse osas puudub üksmeel. Pediaatrilises praktikas algab Kochi test sageli 20 TU-ga. Selleks süstitakse subkutaanselt 1 ml puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses või 0,2 ml kolmandat lahjendust kuivpuhastatud tuberkuliinist, võtmata arvesse tuberkuliinitundlikkuse läve eeluuringut.
Mitmed autorid soovitavad esimest annust 20 TU Kochi testi jaoks, kui Mantouxi testi normergiline olemus on 2 TU ja negatiivne või nõrgalt positiivne reaktsioon 100% tuberkuliini GKP-le. Negatiivse reaktsiooni korral Kochi testile 20 RÜ-ga suurendatakse annust 50 RÜ-ni ja seejärel 100 RÜ-ni. Lastel, kellel on hüperergilised reaktsioonid Mantouxi testile 2 TU-ga, algab Kochi test 10 TU kasutuselevõtuga.
Tuberkuliini suhtes tundlikkuse lävi on soovitatav eelnevalt määrata Mantouxi testide abil tuberkuliini erinevate lahjendustega; olenevalt tundlikkuslävest kasutage Kochi testis tuberkuliini üle-, lävi- ja alamläviannuseid. Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuleks kasutada läveüleseid doose, näiteks tuberkuliini 4. läve lahjenduse korral süstitakse subkutaanselt 20-50 RÜ (tuberkuliini 3. lahjendusest 0,2-0,5 ml). Tuberkuloosi väikevormide aktiivsuse määramiseks kasutatakse lävidoose, s.o. subkutaanselt süstitud tuberkuliini annus 2-4 korda suurem kui intradermaalse tiitri määramisel kindlaks määratud. Funktsionaalsete muutuste dünaamika hindamiseks ravi ajal kasutatakse tuberkuliini alammäärasid - subkutaanselt süstitakse 0,2-0,4 ml tuberkuliini lahjenduses, mis on 10 korda väiksem kui lävi.
Kochi testi tulemuste hindamine. Vastuseks Kochi testile arenevad reaktsioonid - lokaalsed, üldised ja fokaalsed. Tuberkuliini süstekohas tekib lokaalne reaktsioon. Reaktsioon loetakse positiivseks, kui infiltraadi suurus on 15-20 mm. Ilma üldise ja fokaalse reaktsioonita on see väheinformatiivne.
Fokaalne reaktsioon on muutus pärast tuberkuliini sissetoomist tuberkuloossete kahjustuste fookusesse. Lisaks kliinilistele ja radioloogilistele tunnustele on soovitatav enne ja pärast tuberkuliini manustamist uurida röga, bronhide pesemist. Positiivne fookusreaktsioon (kliiniliste sümptomite suurenemine, perifokaalse põletiku suurenemine röntgenuuringul, bakterite eritumise ilmnemine) on oluline nii tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas teiste haigustega kui ka tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. .
Üldine reaktsioon väljendub keha üldises halvenemises. Temperatuurireaktsioon loetakse positiivseks, kui kehatemperatuur tõuseb 0,5 °C võrreldes maksimumiga enne tuberkuliini subkutaanset süstimist (soovitatav on termomeetria).
piltlikult tehtud 3 tunni pärast 6 korda päevas 7 päeva jooksul: 2 päeva enne testi ja 5 päeva testi taustal), enamikul patsientidest täheldatakse temperatuuri tõusu 2. päeval, kuigi hilisem tõus on võimalik - päevadel 4-5 .
Kochi testi läbiviimisel on soovitatav määrata mitmesugused muud testid: hemogrammi indikaatorid, proteinogrammid, seerumi immunoglobuliinid jne.
Pärast 30 minutit või 1 tund pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist väheneb eosinofiilide absoluutarv (FA Mihhailovi test), 24–48 tunni pärast suureneb ESR 5 mm / h, stab neutrofiilide arv 6% või rohkem, lümfotsüütide sisaldus väheneb 10% ja trombotsüütide - 20% või rohkem (N.N. Bobrovi test).
24-48 tundi pärast tuberkuliini subkutaanset manustamist albumiini-globuliini koefitsient väheneb albumiinide sisalduse vähenemise ja α1-, α2- ja 7-globuliinide suurenemise tõttu (valgu-tuberkuliini test AE Rabukhini ja RA Ioffe'i poolt) . See test loetakse positiivseks, kui näitajate muutus ei ole väiksem kui 10% algtasemest.
Sialhapete, C-reaktiivse valgu, lipoproteiinide, hüaluronidaasi, haptoglobiini laktaatdehüdrogenaasi sisalduse üksikute indikaatorite teabesisaldus tuberkuliini subkutaanse manustamise taustal on väike, kuid kombineerituna suurendavad need diagnostilisi võimeid aktiivsuse määramiseks. tuberkuloosiprotsess ja selle eristamine mittespetsiifilistest haigustest.
Avaldatud andmetel on tuberkuloosi varjatud aktiivsust tuvastada võimaldavatest tuberkuliini provokatiivsetest testidest väga informatiivsed sellised rakulised ja humoraalsed reaktsioonid nagu RTBL, RTML, neutrofiilide kahjustuse näitajad ja rosettide moodustumine.
Tuberkuliini tundlikkuse uuring tuberkuloosi aktiivsete vormidega lastel ja noorukitel, samuti MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel vastavalt mass- ja individuaalse tuberkuliinidiagnostika andmetele kombinatsioonis kliiniliste ja radioloogiliste andmetega võimaldas välja pakkuda. laste ja noorukite jälgimise algoritm, olenevalt loomusest tuberkuliinitundlikkusest, tuberkuloosi riskifaktorite olemasolust (skeem 2).
Skeem 2. Tuberkuliini suhtes erineva tundlikkusega laste ja noorukite vaatlusetappide algoritm
Märge:
*** Näidustused ftisiaatri konsultatsiooniks.
Lisaks kasutatud tuberkuliinidele in vivo, Kasutatakse ka ravimeid in vitro, mille valmistamiseks kasutatakse tuberkuliine või erinevaid mükobakterite antigeene.
MBT-vastaste antikehade tuvastamiseks a diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigeenne kuiv- MBT fosfatiidantigeeniga sensibiliseeritud lamba erütrotsüüdid. Ravim on poorne mass või punakaspruuni värvi pulber. Diagnosticum on ette nähtud MBT antigeenide spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks kaudse hemaglutinatsiooni testi (RIHA) läbiviimiseks. Seda immunoloogilist testi kasutatakse tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramiseks ja ravi efektiivsuse jälgimiseks. MBT-vastaste antikehade määramiseks patsientide vereseerumis on ette nähtud ka ensüümi immuunanalüüsi testsüsteem - ensüümi immuunanalüüsi (ELISA) koostisosade komplekt tahkefaasilisel kandjal, millele on fikseeritud tuberkuliin või mükobakterite antigeenid. ELISA-d kasutatakse erineva lokaliseerimisega tuberkuloosi diagnoosi laboratoorseks kinnitamiseks, ravi efektiivsuse hindamiseks ja spetsiifilise immunokorrektsiooni määramise otsustamiseks. Ensüüm-immuunanalüüsi tundlikkus tuberkuloosi suhtes on madal, see on 50-70%, spetsiifilisus alla 90%, mis piirab selle kasutamist ega võimalda kasutada tuberkuloosinakkuse skriinimiseks testimissüsteemi.
Kochi test on meetod tuberkuloosi tuvastamiseks inimese veres enne ägeda staadiumi algust, kui ilmnevad selle haiguse esimesed iseloomulikud tunnused. Algselt pandi see abaluu alla ja see koosnes otseselt tuberkuliinist, ainest, mis on surnud tuberkuloosibakterite rakuline materjal.
Testi tulemust hinnati 48-72 tunni pärast lokaalset tüüpi allergilise reaktsiooni ilmingutega ravimile infiltraadi (subkutaanse paksenemise), papulina (immuunrakkude poolt moodustatud süstekoha turse) kujul, antigeenide tootmine), samuti temperatuuri tõus ja üldise heaolu märgatav halvenemine.
Mida suurem on reaktsioon Kochi testile, seda rohkem tuberkuloosibaktereid testitava inimese kehas on. Sellise testi olemus on mükobakterite või nende ainete immuuntuvastuse demonstreerimine. Positiivne tulemus näitas, et need mikroorganismid on juba veres olemas ja seetõttu on inimene kas nakkustekitaja kandja või haige. Kui sellist äratundmist ei täheldatud, tähendab see, et inimene on täiesti terve ja tema immuunsüsteem ei kohtunud tuberkuloosibakteriga.
võlukepi kohta
Mükobakterite suurest hulgast on inimesele kõige ohtlikumad vaid kaks tüüpi – M. bovis ja Kochi kepp. Muud tüüpi infektsioonid on kahjulikud ainult immuunpuudulikkuse seisundites või mõjutavad ainult loomi. Lisaks liigilisele mitmekesisusele on tuberkuloosibakteritel ka kaks vormi: uinuv ja aktiivne. Uinuv vorm on tuberkuloosibakter, mis on kaetud spetsiaalse tugeva kestaga ja tunginud tingimustesse, kus see võib ellu jääda palju aastaid, kuid see ei kahjusta selle kandjat.
magamisvorm
Uinuvas vormis leidub seda peaaegu kõikjal, sealhulgas enamiku inimeste kehas. Nakkuse ärganud vorm on aktiveeritud bakter, mis on võimeline toituma ja paljunema. Just see on patoloogilise protsessi arengu peamine põhjus. Kochi tuberkuloosi test on võimeline reageerima tuberkuloosi tekitaja esinemisele veres nii vormis kui ka välimuses. Seetõttu ei pruugi selle positiivne tulemus sugugi tähendada aktiivse haiguse esinemist, kuid enamasti näitab see kõrget kalduvust sellele, mis võib avalduda pärast organismi immuunkaitse vähenemist.
Näidustused läbiviimiseks
Kochi testi peamised näidustused on tuberkuloosi sümptomite esinemine, samuti diagnostiline kinnitus spetsialisti kahtlustele haiguse esinemise kohta.
Allpool vaatleme, kuidas see uuring läbi viiakse.
Seadistustehnika
Kochi tuberkuloosi testi algoritm on üsna spetsiifiline. Annuse osas pole täna arstidel ühemõttelist arvamust. Pediaatrilises praktikas algab valim enamikul juhtudel 20 TU-st. Selleks süstitakse naha alla 1 ml puhastatud tuberkuliini klassikalises lahjenduses või 0,2 ml puhastatud kuiva tuberkuliini kolmandat lahjendust, võtmata arvesse selle aine suhtes tehtud tundlikkusläve esialgseid uuringuid.
Esimene annus 20 RÜ Kochi testi jaoks on vajalik Mantouxi normergilise olemuse korral 2 RÜ ja nõrgalt positiivse või negatiivse reaktsiooniga 100% tuberkuliini GKP-le. Selliste reaktsioonide korral 20 RÜ juures suurendatakse annust 50 RÜ-ni, seejärel kuni 100 RÜ-ni. Imikutel, kellel on hüperergilised reaktsioonid Mantouxi testidele 2 TU-ga, algab Kochi test 10 TU kasutuselevõtuga.
Tundlikkuse läve uurimine
Samuti peate esmalt teadma tuberkuliini tundlikkuse läve, kasutades Mantouxi teste tuberkuliini erinevate lahjendustega. Olenevalt sellest kasutatakse Kochi testide jaoks tuberkuliini lävi-, üleläve- ja alalävedoose. Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuleks kasutada läveüleseid annuseid, näiteks 4. lahjenduse korral manustatakse tuberkuliini subkutaanselt annuses 20-50 RÜ. Tuberkuloosi väikeste vormide määramiseks kasutatakse läviannuseid, st subkutaanselt manustatakse tuberkuliini annus, mis on 2–4 korda suurem kui intradermaalsete tiitrite määramisel.
Kaks päeva pärast tuberkuliini kasutuselevõttu väheneb albumiini-globuliini koefitsient oluliselt albumiinide sisalduse vähenemise ning α1-, α2- ja 7-globuliinide suurenemise tulemusena.
Tulemuste hindamine
Kochi tuberkuloosi testi tulemused võivad näidata järgmist:
Keha reaktsioonid
Kochi tuberkuliinitest võib esile kutsuda üsna omapäraseid organismi reaktsioone, millest üks on tuberkuliin-okulaarne, mida iseloomustab reflektoorne vasodilatatsioon silmapõhjas pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist. Testi positiivset reaktsiooni iseloomustab veresoonte märkimisväärne laienemine, ketta piiride hägustumine ja selle hüperemia. Tuberkuloosiga nakatunud patsientide ülitundlikkuse korral tuberkuliini mõjul suureneb vere proteolüütiline funktsioon. Samal ajal ilmneb suhteline hüperglobulineemia ja hüpoalbumineemia. Selliseid muutusi ei täheldata reeglina kliiniliselt tervetel inimestel ega normaalses seisundis tuberkuloosihaigetel. Tuberkuliini subkutaansel süstimisel lapsele tekib enamikul juhtudel reaktsioon hüpereemia ja infiltraadi moodustumise kujul süstekohas. Sellise reaktsiooni diagnostiline väärtus ei ole alati informatiivne.