Mitteselektiivsete beetablokaatorite kõrvaltoimed. Beeta-blokaatorid (β-adrenergilised retseptorid)

Beetablokaatorite kategooriasse kuuluvaid hüpertensiooniravimeid saab hõlpsasti tuvastada nende teadusliku nimetuse järgi, mis lõpeb tähega "lol". Kui teie arst määrab beetablokaatori, paluge tal välja kirjutada pikatoimeline ravim. See ravim võib maksta rohkem, kuid pikatoimelist ravimit võetakse ainult üks kord päevas. See on väga oluline vanemate meeste ja naiste jaoks, kes kipuvad unustama ja võivad kogemata pillide võtmise vahele jätta.

Tabletid

Beeta-blokaatorid ei näidanud antihüpertensiivseid omadusi kuni esimeste kliiniliste katseteni. Teadlased ei oodanud neilt seda. Kuid nagu selgus, suudab esimene beetablokaator pronetalool arteriaalse hüpertensiooni ja stenokardiaga patsientidel vererõhku alandada. Seejärel avastati propranoloolil ja teistel beetablokaatoritel hüpotensiivne omadus.

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon

Beetablokaatorite kategooriasse kuuluvate ravimite keemiline koostis on heterogeenne ja ravitoimed sellest ei sõltu. Olulisem on arvestada ravimite koostoime spetsiifikat spetsiifiliste retseptoritega ja nende ühilduvust. Mida suurem on beeta-1 retseptorite spetsiifilisus, seda vähem on sellega seotud negatiivseid mõjusid. Seetõttu oleks beetablokaatorid - uue põlvkonna ravimite loetelu - õigesti esitatud järgmiselt:

1. Esimene põlvkond: mitteselektiivsed ravimid esimest ja teist tüüpi retseptoritele: sotalool, propranolool, ndolool, oksprenolool, timolool;
2. Teine põlvkond: selektiivsed ravimid esimest tüüpi retseptoritele: atsebutalool, metaprolool, atenolool, anapriliin, esmolool;
3. Kolmas põlvkond: kardioselektiivsed beeta-1-retseptoreid blokeerivad ained, millel on täiendav ravitoime: talinolool, betaksalool, nebivolool. See hõlmab ka mitteselektiivseid beeta-1 ja beeta-2 blokeerivaid ühendeid, millel on seotud raviomadused: butsindolool, karvedilool, labetalool. Karteolool.

Loetletud beetablokaatorid olid erinevatel perioodidel peamine ravimite kategooria, mida kasutatakse ja kasutatakse tänapäeval südame- ja veresoonkonnahaiguste korral. Enamik välja kirjutatud ravimeid kuulub kahele viimasele põlvkonnale. Tänu nende farmakoloogilisele toimele sai võimalikuks kontrollida südame löögisagedust, juhtida emakaväliseid impulsse vatsakeste sektsioonidesse ja vähendada stenokardiahoogude ohtu.

Kõige esimesed ravimid beetablokaatorite hulgas on klassifikatsioonitabelis näidatud esimese kategooria ravimid - mitteselektiivsed beetablokaatorid. Need ravimid blokeerivad esimest ja teist tüüpi retseptoreid, pakkudes lisaks terapeutilisele toimele ka negatiivset mõju bronhospasmi kujul. Seetõttu ei soovitata neid kopsude ja bronhide krooniliste patoloogiate ning astma korral.

Teise põlvkonna hulka kuuluvad beetablokaatorid, mille toimepõhimõte hõlmab ainult esimest tüüpi retseptorite blokeerimist. Neil on nõrk seos beeta-2 retseptoritega, mistõttu esineb harva selliseid kõrvaltoimeid nagu bronhospasm kopsuhaiguste all kannatavatel patsientidel.

Ravimite toimemehhanismi tunnused

Sellesse kategooriasse kuuluvate ravimite vererõhku langetava toime määravad otseselt nende beeta-adrenoblokeerivad omadused. Adrenergiliste retseptorite blokeerimine mõjutab kiiresti südant - kontraktsioonide arv väheneb ja selle efektiivsus suureneb.

Blokaatorite toimemehhanism

Beeta-blokaatorid ei mõjuta inimesi terves ja rahulikus olekus, see tähendab, et rõhk jääb normaalseks. Kuid hüpertensiooniga patsientidel on see toime tingimata olemas. Beeta-blokaatorid toimivad stressirohkete olukordade ja füüsilise tegevuse ajal. Lisaks vähendab beeta-retseptorite blokeerimine reniini tootmist. Järelikult väheneb 2. tüüpi angiotensiini tootmise intensiivsus. Ja see hormoon mõjutab hemodünaamikat ja stimuleerib aldosterooni tootmist. Seega väheneb reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsus.

Raviomadused

Erinevate põlvkondade beetablokaatorid erinevad üksteisest selektiivsuse, rasvades lahustuvuse ja sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuse (supresseeritud adrenergiliste retseptorite selektiivse aktiveerimise omadus, mis vähendab kõrvaltoimete arvu) olemasolu. Kuid samal ajal on kõigil ravimitel sama hüpotensiivne toime.

Tähtis! Peaaegu kõik beetablokaatorid vähendavad verevoolu neerudesse, kuid see ei mõjuta selle organi funktsionaalset võimekust isegi ravimite pikaajalisel kasutamisel.

Sisseastumisreeglid

Retseptorite blokaatorid annavad suurepärase efekti igasuguse hüpertensiooni korral. Vaatamata olulistele farmakokineetilistele erinevustele on neil üsna pikaajaline hüpotensiivne toime. Seetõttu piisab ühest või kahest ravimiannusest päevas. Beetablokaatoritel on tumeda nahaga inimestel ja vanematel patsientidel vähem väljendunud toime, kuid on ka erandeid.

Pilli võtmine

Nende ravimite võtmine hüpertensiooniga ei põhjusta vee ja soolaühendite peetust organismis, mistõttu ei ole vaja hüpertensiivse turse vältimiseks diureetikume välja kirjutada. Väärib märkimist, et diureetikumid ja beetablokaatorid suurendavad vererõhu languse üldist mõju.

Kõrvalmõjud

Arstid ei määra beetablokaatoreid astmahaigetele, siinussõlmede nõrkusega patsientidele ega atrioventrikulaarse juhtivuse patoloogiatega patsientidele. Beetablokaatorite võtmine raseduse ajal, eriti viimastel kuudel, on keelatud.

Adrenoblokaatoreid ei määrata alati inimestele, kes põevad samaaegselt koronaararterite haigust, hüpertensiooni, südamepuudulikkust või kardiomüopaatiat, kuna need ravimid vähendavad müokardi kontraktiilsust ja suurendavad samal ajal veresoonte seinte üldist resistentsust. Beetablokaatorid ei sobi insuliinisõltuvatele diabeetikutele. Neid ei saa kasutada koos kaltsiumikanali blokaatoritega.

Need mitte-BCA ravimid suurendavad triglütseriidide taset vereplasmas. Samal ajal HDL-kolesterooli kontsentratsioon väheneb, kuid üldkolesterooli tase veres jääb muutumatuks. BCA-ga beetablokaatoritel praktiliselt ei ole lipiidide profiili muutusi ja need võivad isegi suurendada HDL-kolesterooli. Selle tegevuse edasisi tagajärgi ei ole uuritud.

Külgmised omadused

Kui β-blokaatorite kasutamine lõpetatakse järsult, võib see põhjustada tagasilöögisündroomi, mis avaldub järgmiste sümptomaatiliste nähtudega:

• Tahhükardia;
• Rõhu järsk tõus;
• Südamefunktsiooni häired, arütmiad;
• Isheemilised atakid;
• Värinad kehas ja külmavärinad jäsemetes;
• Stenokardia ägedad rünnakud;
• Südameinfarkti oht;
• Harvadel juhtudel surmav.

Tähelepanu! Adrenergiliste blokaatorite kasutamine katkestatakse ainult range järelevalve all ja pideva jälgimise all, vähendades annust aeglaselt kahe nädala jooksul, kuni organism harjub ilma ravimiteta toimima.

Beetablokaatorite hüpotensiivset toimet võib nõrgendada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, näiteks indomentatsiini võtmine.

Hüpoglükeemia ja feokromotsütoomiga patsientidel võib täheldada vaskulaarse rõhu olulist tõusu vastusena adrenergiliste blokaatorite kasutamisele. See kõrvaltoime tekib mõnikord adrenaliini annuse manustamisel.

Esimese põlvkonna adrenergilised blokaatorid

Need mitteselektiivsed ravimid blokeerivad β1 ja β2 adrenergilisi retseptoreid. Siiski on neil mitmeid kõrvalmõjusid: bronhide valendiku vähendamine, köha stimuleerimine, emaka lihassüsteemi toonuse tõstmine, hüpoglükeemia jne. Esimese põlvkonna ravimite loend sisaldab:

• Propranolool. Sellest ravimist on teatud mõttes saanud standard, millega võrreldakse teisi adrenoblokaatoreid. See ei sisalda BCA-d ega ole alfa-adrenergiliste retseptorite selektiivne. Sellel on hea rasvlahustuvus, mistõttu see jõuab kiiresti kesknärvisüsteemi, rahustades ja alandades vererõhku. Terapeutilise toime kestus on 8 tundi.
• Pindolool. Ravim sisaldab BCA-d. Tootel on keskmine rasvlahustuvus ja nõrgalt väljendunud stabiliseeriv toime.
• Timolool. Adrenergiline blokaator, mis ei sisalda BCA-d. Seda kasutatakse laialdaselt oftalmoloogilises praktikas glaukoomi ravis, silma- ja ripsmepõletike leevendamisel. Siiski, kui timolooli kasutatakse silmade jaoks tilkade kujul, võib täheldada ägedat süsteemset toimet, millega kaasneb lämbumine ja südamepuudulikkuse dekompensatsioon.

Timolool

Teise põlvkonna ravimid

Beeta-1 retseptorite suhtes kardioselektiivsetel adrenergilistel blokaatoritel on palju vähem kõrvaltoimeid, kuid suuremate annuste võtmisel võivad teised adrenergilised retseptorid olla valimatult blokeeritud, see tähendab, et neil on suhteline selektiivsus. Vaatleme lühidalt ravimite omadusi:

• Varem oli atenoolil kardioloogilises praktikas suur nõudlus. See on vees lahustuv ravim, mistõttu on tal raskusi vere-ajuseina läbimisega. Ei sisalda BSA-d. Kõrvaltoimena võib ilmneda tagasilöögi sündroom.
• Metoprol on väga selektiivne adrenergiline blokaator, millel on suurepärane rasvlahustuvus. Seetõttu kasutatakse seda suktsinaadi ja tartraadi soolaühendite kujul. Tänu sellele paraneb selle lahustuvus ja väheneb anumatesse transportimise kestus. Soola tootmisviis ja tüüp tagavad pikaajalise ravitoime. Metoprolooltartraat on metoprolooli klassikaline vorm. Selle toime kestus on 12 tundi. Seda saab toota järgmiste nimetuste all: Metokard, Betalok, Egilok jne.
• Bisoprolool on kõige populaarsem beetablokaator. See ei sisalda BCA-d. Ravimil on kõrge kardioselektiivsus. Bisoprolooli kasutamine on lubatud suhkurtõve ja kilpnäärmehaiguste korral.

Kolmanda põlvkonna ravimid

Selle kategooria adrenergilistel blokaatoritel on täiendav vasodilateeriv toime. Kõige tõhusamad ravimid kolmandast rühmast ravi seisukohalt on:

• Karvedilool on mitteselektiivne blokaator, millel puudub BCA. Suurendab perifeersete veresoonte harude luumenit, blokeerides alfa-1 retseptoreid. Omab antioksüdantseid omadusi.
• Nebivolool on vasodilateeriva toimega ja kõrge selektiivsusega ravim. Sellised omadused tagatakse lämmastikoksiidi vabanemise stimuleerimisega. Püsiv hüpotensiivne toime algab pärast kahenädalast ravi, mõnel juhul pärast neljanädalast ravi.

Karvedilool

Tähelepanu! Beeta-blokaatoreid ei tohi ilma arstita välja kirjutada. Enne teraapiat tuleks kindlasti küsida arstilt nõu, tutvuda ravimi juhistega ja lugeda selle kohta Vikipeediast.

Vastunäidustused

Adrenergilistel blokaatoritel, nagu paljudel ravimitel, on teatud vastunäidustused. Kuna need ravimid mõjutavad adrenergilisi retseptoreid, on need vähem ohtlikud kui nende antagonistid - AKE inhibiitorid.

Vastunäidustuste üldine loetelu:

1. astma ja kroonilised kopsuhaigused;
2. mis tahes tüüpi arütmiad (kiire või aeglane südametegevus);
3. haige siinuse sündroom;
4. Ventrikulaarne kodade blokaad arengu teises etapis;
5. Raskete sümptomitega hüpotensioon;
6. Loote kandmine;
7. Lapsepõlv;
8. CHF dekompensatsioon.

Vastunäidustuseks on ka allergia ravimi komponentide suhtes. Kui mõne ravimi suhtes tekib allergiline reaktsioon, asendatakse see. Erinevad kirjandusallikad näitavad ravimite analooge ja asendajaid.

Adrenergiliste blokaatorite efektiivsus

Stenokardia korral vähendavad adrenergilised blokaatorid oluliselt süstemaatiliste rünnakute riski ja nende kulgu raskust ning vähendavad veresoonte patoloogiate progresseerumise tõenäosust.

Müokardi puudulikkuse korral pikendavad beetablokaatorid, inhibiitorid, adrenolüütikumid ja diureetikumid eeldatavat eluiga. Need ravimid reguleerivad tõhusalt tahhükardiat ja arütmiat.

Üldiselt aitavad need ravimid hoida kontrolli all südamehaigusi, hoides vererõhku normaalsel tasemel. Kaasaegses ravipraktikas kasutatakse peamiselt kolmanda rühma blokaatoreid. Harvem on välja kirjutatud teise kategooria ravimid, mis on selektiivsed beeta-1 retseptorite suhtes. Selliste ravimite kasutamine võimaldab kontrollida arteriaalset hüpertensiooni ja võidelda südame-veresoonkonna haigustega.

ICA aneurüsmi arengu põhjused, diagnostikameetodid, ravi ja prognoos Kumb on parem: Corinfari või Capoteni toime, kuidas valida optimaalne ravim?

Beeta-blokaatorid on ravimite rühm, mida kasutatakse kardiovaskulaarsüsteemi haiguste (hüpertensioon, stenokardia, müokardiinfarkt, südame rütmihäired ja krooniline südamepuudulikkus) ja teiste raviks. Miljonid inimesed üle maailma võtavad praegu beetablokaatoreid. Selle farmakoloogiliste ainete rühma arendaja muutis südamehaiguste ravis revolutsiooni. Kaasaegses praktilises meditsiinis on beetablokaatoreid kasutatud juba mitu aastakümmet.

Eesmärk

Adrenaliin ja teised katehhoolamiinid mängivad inimkeha toimimises asendamatut rolli. Need vabanevad verre ja mõjutavad tundlikke närvilõpmeid – kudedes ja elundites paiknevaid adrenergiliste retseptoritega. Ja need jagunevad omakorda kahte tüüpi: beeta-1 ja beeta-2 adrenergilised retseptorid.

Beeta-blokaatorid blokeerivad beeta-1 adrenergilised retseptorid, kaitstes südamelihast katehhoolamiinide mõju eest. Selle tulemusena väheneb südamelihase kontraktsioonide sagedus, väheneb stenokardiahoo ja südame rütmihäirete oht.

Beeta-blokaatorid vähendavad vererõhku mitme toimemehhanismi abil:

• beeta-1 retseptorite blokeerimine;
• kesknärvisüsteemi depressioon;
• sümpaatilise tooni vähenemine;
• reniini taseme langus veres ja selle sekretsiooni vähenemine;
• südame kontraktsioonide sageduse ja kiiruse vähenemine;
• vähenenud südame väljund.

Ateroskleroosi korral võivad beetablokaatorid leevendada valu ja takistada haiguse edasist arengut, kohandades südame rütmi ja vähendades vasaku vatsakese regressiooni.

Koos beeta-1-ga blokeeritakse ka beeta-2-adrenergilised retseptorid, mis põhjustab beetablokaatorite kasutamisest tulenevaid negatiivseid kõrvalmõjusid. Seetõttu on selle rühma igale ravimile määratud nn selektiivsus - võime blokeerida beeta-1-adrenergilised retseptorid, mõjutamata beeta-2-adrenergilise retseptoriga. Mida suurem on ravimi selektiivsus, seda tõhusam on selle terapeutiline toime.

Näidustused

Beetablokaatorite näidustuste loend sisaldab:

• südameatakk ja infarktijärgne seisund;
• stenokardia;
• südamepuudulikkus;
• kõrge vererõhk;
• hüpertroofiline kardiomüopaatia;
• südame rütmihäired;
• essentsiaalne treemor;
• Marfani sündroom;
• migreen, glaukoom, ärevus ja muud haigused, mis ei ole oma olemuselt südamehaigused.

Beetablokaatorid on teiste ravimite hulgas väga kergesti äratuntavad nende nimede järgi, millel on iseloomulik lõpp “lol”. Kõigil selle rühma ravimitel on retseptorite toimemehhanismid ja kõrvaltoimed erinevad. Peamise klassifikatsiooni järgi jagunevad beetablokaatorid 3 põhirühma.

I põlvkond - mittekardioselektiivne

Esimese põlvkonna ravimid - mittekardioselektiivsed adrenergilised blokaatorid - on selle ravimirühma esimesed esindajad. Nad blokeerivad esimest ja teist tüüpi retseptoreid, pakkudes nii ravi- kui ka kõrvaltoimeid (võivad põhjustada bronhospasmi).

Mõned beetablokaatorid suudavad osaliselt stimuleerida beeta-adrenergilisi retseptoreid. Seda omadust nimetatakse sisemiseks sümpatomimeetiliseks aktiivsuseks. Sellised beetablokaatorid aeglustavad vähemal määral südame löögisagedust ja selle kontraktsioonide jõudu, avaldavad vähem negatiivset mõju lipiidide ainevahetusele ega põhjusta sageli ärajätusündroomi teket.

Sisemise sümpatomimeetilise toimega esimese põlvkonna ravimid on järgmised:

• Alprenolool(Aptin);
• Bucindolool;
• Labetalool;
• Oksprenolool(Trazicor);
• Penbutolool(Betapressiin, Levatol);
• Dilevalool;
• Pindolool(Wisken);
• bopindolool(Sandorm);
• Karteolool.

• Nadolol(Korgard);
• Timolool(Blocarden);
• Propranolool(Obzidan, Anapriliin);
• Sotalool(Sotahexal, Tenzol);
• Flestrolool;
• Nepradilool.

II põlvkond - kardioselektiivne

Teise põlvkonna ravimid blokeerivad peamiselt 1. tüüpi retseptoreid, millest suurem osa paikneb südames. Seetõttu on kardioselektiivsetel beetablokaatoritel vähem kõrvaltoimeid ja need on ohutud kaasuvate kopsuhaiguste korral. Nende aktiivsus ei mõjuta kopsudes paiknevaid beeta-2-adrenergiliste retseptorite aktiivsust.

Teise põlvkonna beetablokaatorid kuuluvad tavaliselt kodade virvendusarütmia ja siinustahhükardia jaoks ette nähtud tõhusate ravimite loetellu.

Sisemise sümpatomimeetilise aktiivsusega

• Talinolool(Kordaan);
• Atsebutalool(Sektral, Atsekor);
• Epanolool(Vazakor);
• Tseliprolool.

Sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus puudub

• Atenolool(Betacard, Tenormin);
• Esmolool(Brevibrok);
• Metoprolool(Serdol, Metokol, Metokard, Egilok, Metozok, Corvitol, Betalok zok, Betalok);
• Bisoprolool(Coronal, Cordinorm, Tirez, Niperten, Corbis, Concor, Bisomore, Bisogamma, Biprol, Biol, Bidop, Aritel);
• Betaksolool(Kerlon, Lokren, Betak);
• Nebivolool(Nebilong, Nebilet, Nebilan, Nebikor, Nebivator, Binelol, Od-neb, Nevotens);
• Karvedilool(Talliton, Recardium, Coriol, Carvenal, Karvedigamma, Dilatrend, Vedicardol, Bagodilol, Acridilol);
• Betaksolool(Kerlon, Lokren, Betak).

III põlvkond - vasodilateerivate omadustega

III põlvkonna beetablokaatoritel on täiendavad farmakoloogilised omadused, kuna need blokeerivad mitte ainult beeta-retseptoreid, vaid ka veresoontes paiknevaid alfa-retseptoreid.

Mitte-kardioselektiivne

Uue põlvkonna mitteselektiivsed beetablokaatorid on ravimid, millel on sama toime beeta-1 ja beeta-2 adrenoretseptoritele ning mis aitavad lõdvestada veresooni.

• pindolool;
• Nipradilool;
• Medroksalool;
• Labetalool;
• Dilevalool;
• bucindolool;
• Amosulalool.

Kardioselektiivne

Kolmanda põlvkonna kardioselektiivsed ravimid aitavad suurendada lämmastikoksiidi vabanemist, mis põhjustab vasodilatatsiooni ja vähendab aterosklerootiliste naastude riski. Uue põlvkonna kardioselektiivsed adrenergilised blokaatorid hõlmavad:

• karvedilool;
• tseliprolool;
• Nebivolool.

Toime kestuse järgi

Lisaks klassifitseeritakse beetablokaatorid nende kasuliku toime kestuse järgi pika- ja ülilühitoimelisteks ravimiteks. Kõige sagedamini sõltub terapeutilise toime kestus beetablokaatorite biokeemilisest koostisest.

Kauakestev

Pika toimeajaga ravimid jagunevad:

• Lühitoimelised lipofiilsed - rasvades lahustuvad, maks osaleb aktiivselt nende töötlemises ja toimib mitu tundi. Nad ületavad paremini barjääri vereringe- ja närvisüsteemi vahel ( Propranolool);
• Pikatoimeline lipofiilne ( Retard, metoprolool).
• Hüdrofiilne – lahustub vees ja ei töödelda maksas ( Atenolool).
• Amfifiilsed - on võimelised lahustuma vees ja rasvades ( Bisoprolool, tseliprolool, atsebutolool), eritub organismist kahel viisil (eritumine neerude kaudu ja metabolism maksas).

Pikatoimelised ravimid erinevad adrenergiliste retseptorite toimemehhanismide poolest ja jagunevad kardioselektiivseteks ja mittekardioselektiivseteks.

Mitte-kardioselektiivne

• sotalool;
• penbutolool;
• Nadolol;
• Bopindolool.

Kardioselektiivne

• epanolool;
• bisoprolool;
• betaksolool;
• Atenolool.

Ülilühike tegevus

Ülilühiajalise toimega beetablokaatoreid kasutatakse ainult IV-de puhul. Ravimi kasulikud ained hävitatakse vereensüümide mõjul ja lõpetatakse 30 minutit pärast protseduuri lõppu.

Lühike aktiivse toime kestus muudab ravimi vähem ohtlikuks kaasuvate haiguste – hüpotensiooni ja südamepuudulikkuse ning kardioselektiivsuse – bronhoobstruktiivse sündroomi korral. Selle rühma esindaja on aine Esmolool.

Vastunäidustused

Beetablokaatorite võtmine on absoluutselt vastunäidustatud, kui:

• kopsuturse;
• kardiogeenne šokk;
• raske südamepuudulikkuse vorm;
• bradükardia;
• krooniline obstruktiivne kopsuhaigus;
• bronhiaalastma;
• 2 kraadi atrioventrikulaarne südameblokaad;
• hüpotensioon (vererõhu langus rohkem kui 20% normaalväärtustest);
• kontrollimatu insuliinsõltuv suhkurtõbi;
• Raynaud' sündroom;
• perifeersete arterite ateroskleroos;
• allergia ilming ravimi suhtes;
• raseduse ajal, aga ka lapsepõlves.

Kõrvalmõjud

Selliste ravimite kasutamist tuleb võtta väga tõsiselt ja hoolikalt, sest lisaks terapeutilisele toimele on neil järgmised kõrvaltoimed.

• Väsimus, unehäired, depressioon;
• Peavalu, pearinglus;
• Mälu halvenemine;
• Lööve, sügelus, psoriaasi sümptomid;
• Juuste väljalangemine;
• Stomatiit;
• Kehv taluvus kehalise aktiivsuse suhtes, kiire väsimus;
• Allergiliste reaktsioonide süvenemine;
• Südame arütmia - südame löögisageduse langus;
• Südame blokaadid, mis on põhjustatud südame juhtivuse halvenemisest;
• Veresuhkru taseme alandamine;
• Vere kolesteroolitaseme alandamine;
• Hingamisteede haiguste ägenemine ja bronhospasm;
• Südameinfarkti esinemine;
• Pärast ravimi kasutamise lõpetamist vererõhu järsu tõusu oht;
• Seksuaalse düsfunktsiooni tekkimine.

Miks on kaasaegne kardioloogia mõeldamatu ilma selle ravimirühmata?

Savely Barger (MOSCOW),

kardioloog, meditsiiniteaduste kandidaat. 1980. aastatel oli ta NSV Liidus üks esimesi teadlasi, kes töötas välja diagnostilise transösofageaalse südamestimulatsiooni tehnika. Kardioloogia ja elektrokardiograafia käsiraamatute autor. Ta on mitme populaarse raamatu autor, mis on pühendatud kaasaegse meditsiini erinevatele probleemidele.

Võib kindlalt väita, et beetablokaatorid on esmavaliku ravimid paljude südame-veresoonkonna haiguste raviks.

Siin on mõned kliinilised näited.

Patsient B, 60 aastat vana, 4 aastat tagasi põdesin ägedat müokardiinfarkti. Praegu häirib teda kergel füüsilisel pingutusel iseloomulik rinnaku tagune survevalu (aeglase tempoga kõnnib valutult mitte rohkem kui 1000 meetrit). Koos teiste ravimitega saab ta hommikul ja õhtul 5 mg bisoprolooli.

Patsient R., 35 aastat vana. Vastuvõtul kurdab ta pidevate peavalude üle kuklaluu ​​piirkonnas. Vererõhk 180/105 mm Hg. Art. Ravi bisoprolooliga viiakse läbi ööpäevase annusega 5 mg.

Patsient L., 42-aastane, kaebasid katkestuste üle südametöös, südame “kummumise” tunnet. Igapäevase EKG salvestamise käigus diagnoositi sagedased ventrikulaarsed ekstrasüstolid ja ventrikulaarse tahhükardia "sörkimise" episoodid. Ravi: sotalool 40 mg kaks korda päevas.

Patsient S., 57 aastat vana, mure hingelduse pärast rahuolekus, kardiaalse astmahoogude, töövõime languse, alajäsemete turse, süvenemise pärast õhtuti. Südame ultraheliuuring näitas vasaku vatsakese diastoolset düsfunktsiooni. Ravi: metoprolool 100 mg kaks korda päevas.

Sellistel erinevatel patsientidel: südame isheemiatõbi, hüpertensioon, paroksüsmaalne ventrikulaarne tahhükardia, südamepuudulikkus - ravimiravi viiakse läbi sama klassi ravimitega - beetablokaatoritega.

Beeta-adrenergilised retseptorid ja beetablokaatorite toimemehhanismid

Beeta 1-adrenergilised retseptorid asuvad peamiselt südames, sooltes, neerukoes, rasvkoes ja piiratud määral ka bronhides. Beeta 2 adrenergilisi retseptoreid leidub veresoonte ja bronhide silelihastes, seedetraktis, kõhunäärmes ning piiratud määral ka südames ja pärgarterites. Ükski kude ei sisalda ainult beeta 1 või beeta 2 adrenergilisi retseptoreid. Südames on beeta 1 ja beeta 2 adrenergiliste retseptorite suhe ligikaudu 7:3.

Tabel 1. Peamised näidustused beetablokaatorite kasutamiseks

Beetablokaatorite toimemehhanism põhineb nende struktuuril, mis sarnaneb katehhoolamiinidega. Beeta-blokaatorid toimivad katehhoolamiinide (adrenaliini ja norepinefriini) konkureerivate antagonistidena. Terapeutiline toime sõltub ravimi ja katehhoolamiinide kontsentratsiooni suhtest veres.

Beeta 1-adrenergiliste retseptorite blokeerimine põhjustab südame löögisageduse, kontraktiilsuse ja südamelihase kontraktsioonikiiruse vähenemist, samal ajal kui müokardi hapnikuvajadus väheneb.

• Beeta-blokaatorid põhjustavad südame juhtivussüsteemi rakkude diastoolse depolarisatsiooni neljanda faasi depressiooni, mis määrab nende antiarütmilise toime. Beeta-blokaatorid vähendavad impulsside voolu läbi atrioventrikulaarse sõlme ja vähendavad impulsside kiirust.
• Beeta-blokaatorid vähendavad reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust, vähendades reniini vabanemist jukstaglomerulaarsetest rakkudest.
• Beeta-blokaatorid mõjutavad vasokonstriktorite närvide sümpaatilist aktiivsust. Sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuseta beetablokaatorite määramine viib südame väljundi vähenemiseni, perifeerse resistentsuse suurenemiseni, kuid pikaajalisel kasutamisel taastub see normaalseks.
• Beeta-blokaatorid inhibeerivad katehhoolamiini poolt indutseeritud kardiomüotsüütide apoptoosi.
• Beeta-blokaatorid stimuleerivad endoteeli arginiini/nitroksiidi süsteemi endoteelirakkudes, st nad lülitavad sisse peamise biokeemilise mehhanismi veresoonte kapillaaride laienemiseks.
• Beeta-blokaatorid blokeerivad mõned kaltsiumikanalid rakkudes ja vähendavad kaltsiumi taset südamelihase rakkudes. Tõenäoliselt on see tingitud südame kontraktsioonide tugevuse vähenemisest ja negatiivsest inotroopsest toimest.

Mittekardioloogilised näidustused beetablokaatorite kasutamiseks

• ärevusseisundid
• deliirium deliirium
• jukstaglomerulaarne hüperplaasia
• insulinoom
• glaukoom
• migreen (rünnakute ennetamine)
• narkolepsia
• türotoksikoos (rütmihäirete ravi)
• portaalhüpertensioon

Tabel 2. Beetablokaatorite omadused: kasulikud ja kõrvaltoimed, vastunäidustused

Kliiniline farmakoloogia

Ravi beetablokaatoritega tuleb läbi viia efektiivsetes terapeutilistes annustes; ravimi annust tiitritakse, kui südame löögisageduse eesmärk on saavutatud vahemikus 50–60 min-1.

Näiteks hüpertensiooni ravimisel beetablokaatoriga püsib süstoolne vererõhk 150–160 mmHg. Art. Kui samal ajal pulss ei lange alla 70 min -1. , ei tohiks mõelda beetablokaatori ebaefektiivsusele ja selle asendamisele, vaid päevase annuse suurendamisele, kuni pulss jõuab 60 min -1. .

PQ-intervalli kestuse pikenemine elektrokardiogrammil ja esimese astme AV-blokaadi tekkimine beetablokaatori võtmisel ei saa olla selle katkestamise põhjuseks. Siiski on II ja III astme AV-blokaadi tekkimine, eriti kombinatsioonis minestuse tekkega (Morgagni-Adams-Stokesi sündroom), absoluutseks aluseks beetablokaatorite kasutamise katkestamisel.

Beetablokaatorite kardioprotektiivne toime on tüüpilisem lipofiilsetele kui hüdrofiilsetele ravimitele. Oluline on lipofiilsete beetablokaatorite võime kudedesse akumuleeruda ja suurendada vagaalset aktiivsust. Lipofiilsed beetablokaatorid tungivad paremini läbi hematoentsefaalbarjääri ja neil võivad olla suuremad kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed.

Randomiseeritud kliinilistes uuringutes on kindlaks tehtud beetablokaatorite kardioprotektiivsed annused, st annused, mille kasutamine vähendab statistiliselt oluliselt kardiaalsetest põhjustest põhjustatud surma riski, vähendab südametüsistuste (müokardiinfarkt, rasked arütmiad) esinemissagedust ja pikendab oodatavat eluiga. Kardioprotektiivsed annused võivad erineda nendest, millega saavutatakse kontroll hüpertensiooni ja stenokardia üle. Võimalusel tuleb beetablokaatoreid määrata kardioprotektiivses annuses, mis on suurem kui keskmine terapeutiline annus.

Samuti tuleb arvestada, et mitte kõik beetablokaatorid ei ole näidanud randomiseeritud uuringutes kardioprotektiivset toimet, vaid lipofiilsed metoprolool, propranolool, timolool ning amfifiilsed bisoprolool ja karvediool suudavad pikendada oodatavat eluiga.

Beetablokaatorite annuse suurendamine üle kardioprotektiivse annuse on põhjendamatu, kuna see ei too kaasa positiivset tulemust, suurendades kõrvaltoimete riski.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ja bronhiaalastma

Kui beetablokaatorid põhjustavad bronhospasmi, võivad beeta-agonistid (nagu beeta-2 agonist salbutamool) põhjustada stenokardiahoo. Selektiivsete beetablokaatorite kasutamine aitab: kardioselektiivsed beeta-1 blokaatorid bisoprolool ja metoprolool koronaararterite haiguse või hüpertensiooniga patsientidel kombinatsioonis kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) ja bronhiaalastmaga. Sel juhul on vaja arvestada välise hingamise funktsiooniga (ERF). Kerge hingamisfunktsiooni kahjustusega patsientidel (sunnitud väljahingamise maht üle 1,5 l) on kardioselektiivsete beetablokaatorite kasutamine vastuvõetav.

Mõõduka ja raske kroonilise bronhiidi ja bronhiaalastma korral peaksite hoiduma beetablokaatorite, sealhulgas kardioselektiivsete, määramisest.

Ravitaktika valikul hüpertensiooni, stenokardia või südamepuudulikkusega patsientidel kombinatsioonis KOK-iga on prioriteediks kardiovaskulaarse patoloogia ravi. Sel juhul on vaja individuaalselt hinnata, kas bronhopulmonaarse süsteemi funktsionaalset seisundit saab tähelepanuta jätta ja vastupidi - bronhospasmi leevendamiseks beeta-adrenergiliste agonistidega.

Diabeet

Beetablokaatoreid kasutavate suhkurtõvega patsientide ravimisel tuleb olla valmis hüpoglükeemiliste seisundite sagedasemaks tekkeks, samal ajal kui hüpoglükeemia kliinilised sümptomid muutuvad. Beeta-blokaatorid kõrvaldavad oluliselt hüpoglükeemia sümptomid: tahhükardia, treemor, nälg. Insuliinsõltuv diabeet, millel on kalduvus hüpoglükeemiale, on suhteline vastunäidustus beetablokaatorite kasutamisele.

Perifeersete veresoonte haigused

Kui perifeersete veresoonte patoloogia korral kasutatakse beetablokaatoreid, on kardioselektiivsed atenolool ja metoprolool ohutumad.

Atenolool ei halvenda perifeersete veresoonte haiguste kulgu, samas kui kaptopriil suurendab amputatsioonide esinemissagedust.

Perifeersete veresoonte haigused, sealhulgas Raynaud tõbi, kuuluvad aga beetablokaatorite määramise suhteliste vastunäidustuste hulka.

Südamepuudulikkus

Kuigi beetablokaatoreid kasutatakse laialdaselt südamepuudulikkuse ravis, ei tohiks neid välja kirjutada IV klassi südamepuudulikkuse korral koos dekompensatsiooniga. Raske kardiomegaalia on beetablokaatorite vastunäidustus. Alla 20% väljutusfraktsioonide korral ei soovitata beetablokaatoreid kasutada.

Südameblokaadid ja arütmiad

Beetablokaatorite kasutamise vastunäidustuseks on bradükardia pulsisagedusega alla 60 min -1 (esialgne pulss enne ravimite väljakirjutamist), atrioventrikulaarne blokaad, eriti teise astme või rohkem.

Isiklik kogemus

Tõenäoliselt on igal arstil oma farmakoterapeutiline koostis, mis peegeldab tema isiklikku kliinilist kogemust ravimitega, eelistusi ja negatiivseid hoiakuid. Ravimi kasutamise edu esimesel kuni kolmel kuni kümnel patsiendil tagab arstile sõltuvuse sellest paljudeks aastateks ning kirjanduse andmed tugevdavad arvamust selle tõhususest. Siin on nimekiri mõnedest kaasaegsetest beetablokaatoritest, millega mul on kliinilises kasutuses kogemusi.

Propranolool

Esimene beetablokaatoritest, mida hakkasin oma praktikas kasutama. Tundub, et eelmise sajandi 70. aastate keskel oli propranolool peaaegu ainuke beetablokaator maailmas ja kindlasti ka ainus NSV Liidus. Ravim on endiselt üks sagedamini välja kirjutatud beetablokaatoreid ja sellel on võrreldes teiste beetablokaatoritega rohkem näidustusi. Siiski ei saa ma selle kasutamist praegu õigustatuks pidada, kuna teistel beetablokaatoritel on palju vähem väljendunud kõrvaltoimed.

Propranolooli võib soovitada südame isheemiatõve kompleksravis, samuti on see efektiivne vererõhu alandaja hüpertensiooni korral. Propranolooli määramisel on oht ortostaatilise kollapsi tekkeks. Propranolooli määratakse südamepuudulikkuse korral ettevaatusega, kui väljutusfraktsioon on alla 35%, on ravim vastunäidustatud.

Minu tähelepanekute kohaselt on propranolool efektiivne mitraalklapi prolapsi ravis: piisab 20–40 mg päevasest annusest, et ventiilide prolaps (tavaliselt eesmine) kaoks või väheneks oluliselt alates kolmandast või neljandast astmest. esimesele või nullile.

Bisoprolool

Beetablokaatorite kardioprotektiivne toime saavutatakse annusega, mis tagab südame löögisageduse 50–60 minutis.

Väga selektiivne beeta 1 blokaator, mis vähendab müokardiinfarkti suremust 32% võrra. 10 mg bisoprolooli annus võrdub 100 mg atenolooliga, ravimit määratakse ööpäevases annuses 5–20 mg. Bisoprolooli võib julgelt välja kirjutada hüpertensiooni (vähendab arteriaalset hüpertensiooni), südame isheemiatõve (vähendab müokardi hapnikuvajadust, stenokardiahoogude sagedust) ja südamepuudulikkuse (vähendab järelkoormust) kombinatsiooni.

Metoprolool

Ravim kuulub beeta1-kardioselektiivsete beetablokaatorite hulka. KOK-iga patsientidel põhjustab metoprolool annustes kuni 150 mg ööpäevas leebemat bronhospasmi võrreldes mitteselektiivsete beetablokaatorite samaväärsete annustega. Beeta2-adrenergilised agonistid leevendavad metoprolooli võtmise ajal tekkivat bronhospasmi tõhusalt.

Metoprolool vähendab tõhusalt ventrikulaarse tahhükardia esinemissagedust ägeda müokardiinfarkti korral ja sellel on väljendunud kardioprotektiivne toime, vähendades kardiaalsete patsientide suremust randomiseeritud uuringutes 36%.

Praegu tuleks beetablokaatoreid pidada esmavaliku ravimiteks südame isheemiatõve, hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse ravis. Beetablokaatorite suurepärane kokkusobivus diureetikumide, kaltsiumikanali blokaatorite ja AKE inhibiitoritega on nende määramisel kahtlemata lisaargumendiks.

Enne esimesi β-blokaatorite katseid ei oodanud keegi, et neil on hüpotensiivne toime. Siiski selgus, et pronetalool (see ravim ei ole leidnud kliinilist kasutust) alandab vererõhku stenokardia ja arteriaalse hüpertensiooniga (AH) patsientidel. Seejärel tuvastati propranoloolil ja teistel β-blokaatoritel hüpotensiivne toime.

Toimemehhanism

Selle rühma ravimite hüpotensiivse toime määrab täpselt nende β-adrenergiline blokeeriv toime. β-adrenergiliste retseptorite blokaad mõjutab vereringet paljude mehhanismide kaudu, sealhulgas otsese mõju kaudu südamele: müokardi kontraktiilsuse ja südame väljundi vähenemine. enamgi veel tervetel inimestel puhkeolekusβ-blokaatorid reeglina ei oma hüpotensiivset toimet, kuid alandavad vererõhku nii hüpertensiooniga patsientidel kui ka treeningu või stressi ajal. Lisaks väheneb β-adrenergiliste retseptorite blokaadi taustal reniini sekretsioon ja sellest tulenevalt angiotensiin II moodustumine – hormoon, millel on mitmekülgne toime hemodünaamikale ja mis stimuleerib aldosterooni moodustumist, st reniini aktiivsust. -angiotensiin-aldosterooni süsteem väheneb.

Farmakoloogilised omadused

Beeta-blokaatorid erinevad rasvlahustuvuse, selektiivsuse (selektiivsuse) poolest β 1-adrenergiliste retseptorite suhtes, sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuse olemasolu (ICA, β-blokaatori võime osaliselt ergutada β-adrenergiliste retseptorite poolt, mida see pärsib, mis vähendab kõrvaltoimed) ja kinidiinilaadsed (membraani stabiliseerivad, lokaalanesteetikumid) toimed, kuid neil on sama hüpotensiivne toime. Peaaegu kõik β-blokaatorid vähendavad neerude verevoolu üsna kiiresti, kuid neerufunktsioon on harva mõjutatud isegi pikaajalisel kasutamisel.

Rakendus

Beeta-blokaatorid on tõhusad mis tahes raskusastmega hüpertensiooni korral. Need erinevad oluliselt farmakokineetika poolest, kuid kõigi nende ravimite hüpotensiivne toime on piisavalt pikk, et neid saaks võtta kaks korda päevas. Beetablokaatorid on vanematel inimestel ja mustanahalistel vähem tõhusad, kuigi on ka erandeid. Tavaliselt ei põhjusta need ravimid soola- ja veepeetust ning seetõttu ei ole vaja välja kirjutada diureetikume, et vältida turse teket. Diureetikumid ja beetablokaatorid suurendavad aga teineteise hüpotensiivset toimet.

Kõrvalmõjud

Beetablokaatoreid ei tohi määrata bronhiaalastma, haige siinuse sündroomi või atrioventrikulaarse juhtivuse häirete korral, samuti raseduse ajal ja enne sünnitust.

Need ei ole esmavaliku ravimid hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse kombineerimiseks, kuna need vähendavad müokardi kontraktiilsust ja suurendavad samal ajal kogu perifeerset veresoonte resistentsust. Beetablokaatoreid ei tohi määrata ka insuliinsõltuva suhkurtõvega patsientidele.

BCA-ta beetablokaatorid suurendavad plasma triglütseriidide kontsentratsiooni ja vähendavad kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli kontsentratsiooni, kuid ei mõjuta üldkolesterooli taset. BCA-ravimid ei muuda peaaegu lipiidide profiili ega tõsta isegi kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli taset. Nende mõjude pikaajalised tagajärjed on teadmata.

Pärast mõnede beetablokaatorite järsku ärajätmist tekib tagasilöögi sündroom, mis väljendub tahhükardias, südame rütmihäiretes, vererõhu tõusus, stenokardia ägenemises, müokardiinfarkti arengus ja mõnikord isegi äkksurmas. Seega tuleb β-blokaatorite kasutamine katkestada ainult hoolika jälgimisega, vähendades annust järk-järgult 10-14 päeva jooksul kuni täieliku lõpetamiseni.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nagu indometatsiin, võivad nõrgendada beetablokaatorite hüpotensiivset toimet.

Paradoksaalset vererõhu tõusu vastusena β-blokaatoritele täheldatakse hüpoglükeemia ja feokromotsütoomi korral, samuti pärast klonidiini kasutamise katkestamist või adrenaliini manustamise ajal.

I põlvkond - mitteselektiivsed β-blokaatorid (β1- ja β2-adrenergiliste retseptorite blokaatorid)

Mitteselektiivsetel β-blokaatoritel on suur hulk β 2 -adrenergiliste retseptorite blokeerimisest tingitud kõrvaltoimeid: bronhide ahenemine ja köha suurenemine, emaka silelihaste toonuse tõus, hüpoglükeemia, jäsemete hüpotermia jne. .

Propranolool (anapriliin, Obzidan®)

Mõnes mõttes standard, millega võrreldakse teisi β-blokaatoreid. Sellel puudub BCA ja see ei reageeri α-adrenergiliste retseptoritega. See on rasvlahustuv, seega tungib kiiresti kesknärvisüsteemi, pakkudes rahustavat toimet. Toime kestus on 6-8 tundi. Iseloomulik on tagasilöögi sündroom. Võimalik on individuaalne ülitundlikkus ravimi suhtes koos kiire ja olulise vererõhu langusega, seetõttu peaksite alustama propranolooli võtmist väikese annusega (5-10 mg) arsti järelevalve all. Annustamisrežiim on individuaalne, 40 kuni 320 mg päevas. 2-3 annusena hüpertensiooni korral.

Pindolool (Wisken®)

Sellel on BCA, mõõdukas rasvlahustuvus ja nõrk membraani stabiliseeriv toime, millel puudub kliiniline tähtsus. Annustamisrežiim määratakse individuaalselt vahemikus 5 kuni 15 mg päevas. kahes etapis.

Timolool

Võimas β-blokaator, millel puudub BCA ja millel puudub membraani stabiliseeriv toime. Annustamisskeem - 10-40 mg päevas, jagatuna kaheks annuseks. Seda kasutatakse laialdasemalt oftalmoloogias glaukoomi raviks (silmatilkade kujul), kuid isegi timolooli tilgutamine konjunktiivikotti võib põhjustada tugevat süsteemset toimet - kuni lämbumishoogudeni ja südamepuudulikkuse dekompensatsioonini.

Nadolol (Korgard™)

Pikatoimeline β-blokaator (poolväärtusaeg - 20-24 tundi), ilma kinidiinitaolise toime ja BSA-ta. See blokeerib β 1 ja β 2 adrenergilised retseptorid ligikaudu võrdsel määral. Annustamisskeem on individuaalne, 40 kuni 320 mg päevas üks kord.

II põlvkond – selektiivsed (kardioselektiivsed) β 1-blokaatorid

Selektiivsed β-adrenergilised blokaatorid põhjustavad väiksema tõenäosusega tüsistusi, kuid tuleb märkida, et isegi suurtes annustes võivad nad osaliselt blokeerida β 2 -adrenergilised retseptorid, st nende kardioselektiivsus on suhteline.

Atenolool (Betacard®)

Varem oli see üsna populaarne. See on vees lahustuv, mistõttu see ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri. Sellel pole BCA-d. Kardioselektiivsuse indeks – 1:35. Iseloomulik on tagasilöögi sündroom. Hüpertensiooni raviskeem on 25-200 mg päevas. 1-2 annusena.

Metoprolool

Metoprolool on rasvlahustuv β-blokaator ja seetõttu kasutatakse seda soolade kujul: tartraat ja suktsinaat, mis parandab selle lahustuvust ja veresoonkonda jõudmise kiirust. Soola tüüp ja tootmistehnoloogia määravad metoprolooli ravitoime kestuse.

• Metoprolooltartraat on standardne metoprolooli vabanemise vorm, mille kliinilise toime kestus on 12 tundi. Seda esindavad järgmised kaubanimetused: Betalok®, Corvitol®, Metocard®, Egilok® jne. hüpertensioon on 50-200 mg päevas. 2 annusena. Metoprolooltartraadil on prolongeeritud vormid: Egilok® Retard tabletid 50 ja 100 mg, annustamisskeem - 50-200 mg päevas. üks kord.

• Metoproloolsuktsinaat on toimeaine aeglase vabanemisega aeglustavas ravimvormis, mille tõttu metoprolooli terapeutiline toime kestab kauem kui 24 tundi. Seda toodetakse kaubanimetuste all: Betalok® ZOK, Egilok® S. Annustamisskeem - 50-200 mg päevas. üks kord.

Bisoprolool (Concor®, Aritel®, Bidop®, Biol®, Bisogamma®, Cordinorm, Coronal, Niperten jne)

Võib-olla tänapäeval kõige levinum β-blokaator. Ei oma BSA-d ja membraani stabiliseerivat toimet. Kardioselektiivsuse indeks – 1:75. Bisoprolooli võib võtta suhkurtõve korral (dekompensatsioonifaasis ettevaatusega). Tagasilöögi sündroom on vähem väljendunud. Annustamisskeem on individuaalne – 2,5-10 mg/päevas. ühe korraga.

Betaksolool (Locren®)

Sellel on nõrk membraani stabiliseeriv toime. ACA-d pole. Kardioselektiivsuse indeks –1:35. Püsib kaua. Annustamisskeem - 5-20 mg päevas. üks kord.

III põlvkond - vasodilateerivate (vasodilateerivate) omadustega β-blokaatorid

Kliinilisest vaatenurgast on selle rühma kõige olulisemad esindajad karvedilool ja nebivolool.

Karvedilool (Vedicardol®, Acridilol®)

Mitteselektiivne β-blokaator ilma BCA-ta. Laiendab perifeerseid veresooni (α 1 -adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu) ja omab antioksüdantseid omadusi. Hüpertensiooni annustamisskeem on 12,5-50 mg päevas. 1-2 annusena.

β-blokaatorid blokeerivad β-adrenergilised retseptorid erinevates organites ja kudedes, mis piirab katehhoolamiinide toimet, pakkudes organoprotektiivset toimet südame-veresoonkonna haiguste korral, võimaldades neid kasutada oftalmoloogias ja gastroenteroloogias. Teisest küljest põhjustab süsteemne toime β-adrenergilistele retseptoritele mitmeid kõrvaltoimeid. Soovimatute kõrvaltoimete vähendamiseks on sünteesitud selektiivsed β-blokaatorid ja täiendavate vasodilateerivate omadustega β-blokaatorid. Selektiivsuse tase määrab toimingu selektiivsuse. Lipofiilsus määrab nende domineeriva kardioprotektiivse toime. β-blokaatoreid kasutatakse kõige laialdasemalt südame isheemiatõve, arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis.

Märksõnad:β-blokaatorid, selektiivsus, vasodilateerivad omadused, kardioprotektsioon.

β-ADRENORETSEPTORITE TÜÜBID JA LOKALISEERIMINE

β-blokaatoreid, mille toime tuleneb elundite ja kudede β-adrenergiliste retseptorite blokeerimisest, on kliinilises praktikas kasutatud alates 1960. aastate algusest ning neil on hüpotensiivne, antiaginaalne, antiisheemiline, antiarütmiline ja organoprotektiivne toime.

On olemas 2 tüüpi β-adrenergilised retseptorid - ja β 2 -adrenoretseptorid; nende suhe on erinevates elundites ja kudedes erinev. Erinevat tüüpi β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise mõjud on toodud tabelis. 5.1.

β-ADRENORETSEPTORI BLOKaadi FARMAKODÜNAAMILISED MÕJUD

Eelistatava β-blokaadi farmakodünaamilised toimed l Adrenergilised retseptorid on:

Südame löögisageduse langus (negatiivne kronotroopne, bradükardiline toime);

Vähenenud vererõhk (vähenenud järelkoormus, hüpotensiivne toime);

Atrioventrikulaarse (AV) juhtivuse aeglustumine (negatiivne dromotroopne toime);

Müokardi erutuvuse vähenemine (negatiivne batmotroopne, antiarütmiline toime);

Müokardi kontraktiilsuse vähenemine (negatiivne inotroopne, antiarütmiline toime);

Tabel 5.1

β-adrenergiliste retseptorite lokaliseerimine ja suhe elundites ja kudedes

rõhu langus portaalveeni süsteemis (maksa ja mesenteriaalse arteriaalse verevoolu vähenemise tõttu);

Silmasisese vedeliku moodustumise vähendamine (silmasisese rõhu vähendamine);

Psühhotroopsed toimed beetablokaatoritele, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri (nõrkus, unisus, depressioon, unetus, õudusunenäod, hallutsinatsioonid jne);

Võõrutussündroom lühitoimeliste beetablokaatorite võtmise järsul lõpetamisel (hüpertensiivne reaktsioon, koronaarpuudulikkuse ägenemine, sealhulgas ebastabiilse stenokardia teke, äge müokardiinfarkt või äkksurm).

Osalise või täieliku β-blokaadi farmakodünaamilised toimed 2 Adrenergilised retseptorid on:

Bronhide silelihaste toonuse tõus, sealhulgas selle äärmuslik raskusaste - bronhospasm;

Glükoosi mobilisatsiooni halvenemine maksast verre glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi pärssimise, insuliini ja teiste hüpoglükeemiliste ravimite hüpoglükeemilise toime tugevdamise tõttu;

Suurenenud arterite silelihaste toonus – arteriaalne vasokonstriktsioon, mis põhjustab perifeersete veresoonte resistentsuse suurenemist, koronaarspasmi, neerude verevoolu vähenemist, jäsemete vereringe vähenemist, hüpertensiivset reaktsiooni hüperkatehhoolameemiale hüpoglükeemia ajal, feokromotsütoom, pärast klonidiini ärajätmist, operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil.

β-ADRENORETSEPTORITE STRUKTUUR JA β-ADRENOBLOKAADI MÕJU

β-adrenergiliste retseptorite molekulaarstruktuuri iseloomustab spetsiifiline aminohapete järjestus. β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine soodustab G-valgu, ensüümi adenülaattsüklaasi aktiivsuse kaskaadi, tsüklilise AMP moodustumist ATP-st adenülaattsüklaasi mõjul ja proteiinkinaasi aktiivsust. Proteiinkinaasi mõjul suureneb kaltsiumikanalite fosforüülimine koos kaltsiumi voolu suurenemisega rakku pingega indutseeritud depolarisatsiooni perioodil, kaltsiumi poolt põhjustatud kaltsiumi vabanemine sarkoplasmaatilisest retikulumist koos kaltsiumisisalduse suurenemisega. tsütosoolse kaltsiumi tase, impulsi sageduse ja efektiivsuse suurenemine, kokkutõmbumisjõud ja edasine lõõgastus.

β-blokaatorite toime piirab β-adrenergiliste retseptorite toimet β-agonistide mõju eest, pakkudes negatiivset krono-, dromo-, batmo- ja inotroopset toimet.

SELEKTIIVSUSOMADUS

β-blokaatorite määravad farmakoloogilised parameetrid on β l-selektiivsus (kardioselektiivsus) ja selektiivsuse aste, sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus (ISA), lipofiilsuse tase ja membraani stabiliseeriv toime, täiendavad vasodilateerivad omadused, ravimi toime kestus.

Kardioselektiivsuse uurimiseks hinnatakse β-adrenergiliste retseptorite agonistide toime ravimi inhibeerimise astet südame löögisagedusele, sõrmede treemorile, vererõhule ja bronhide toonusele, võrreldes propranolooli toimega.

Selektiivsuse aste peegeldab β-adrenergilise retseptoriga ühenduse intensiivsust ja määrab β-blokaatori toime tugevuse ja kestuse. Eelistatud β-blokaad l-adrenergilised retseptorid määravad β-blokaatorite selektiivsuse indeksi, vähendades β toimet 2 -blokaadi, vähendades seeläbi kõrvaltoimete tõenäosust (tabel 5.2).

β-blokaatorite pikaajaline kasutamine suurendab β-retseptorite arvu, mis määrab β-blokaadi toime järkjärgulise suurenemise ja äkilise, eriti lühiajalise ärajätmise korral palju tugevama sümpatomimeetilise reaktsiooni veres ringlevatele katehhoolamiinidele. -toimivad β-blokaatorid (võõrutussündroom).

1. põlvkonna β-blokaatorid, mis põhjustavad blokaadi ja β samal määral 2 -adrenergilised retseptorid, kuuluvad mitteselektiivsete β-blokaatorite hulka - propranolool, nadolool. BCA-ta mitteselektiivsetel β-blokaatoritel on kindel eelis.

Teine põlvkond sisaldab selektiivset β-d l-adrenergilised blokaatorid, mida nimetatakse kardioselektiivseteks - atenolool, bisoprolool, betaksolool, metoprolool, nebivolool, talinolool, oksprenolool, atsebutolool, tseliprolool. Väikeste annuste korral β l-selektiivsed ravimid mõjutavad vähe perifeerse β vahendatud füsioloogilisi reaktsioone 2 -adrenergilised retseptorid - bronhodilatatsioon, insuliini sekretsioon, glükoosi mobiliseerimine maksast, vasodilatatsioon ja emaka kontraktiilne aktiivsus raseduse ajal, seetõttu on neil eelised hüpotensiivse toime raskusastmes, kõrvaltoimete väiksem sagedus võrreldes mitteselektiivsetega. .

Kõrge selektiivsuse tase β l-adrenergiline blokaad võimaldab seda kasutada bronhoobstruktiivsete haigustega patsientidel, suitsetajatel, kuna katehhoolamiinidele on vähem väljendunud reaktsioon, hüperlipideemia, I ja II tüüpi suhkurtõve ning perifeerse vereringe häiretega patsientidel, võrreldes mitteselektiivsete ravimitega. ja vähem selektiivsed β-blokaatorid.

β-blokaatorite selektiivsuse tase määrab mõju kogu perifeersele vaskulaarsele resistentsusele kui hüpotensiivse toime ühele määravale komponendile. Valikuline β l-adrenergilistel blokaatoritel ei ole β blokaadi tõttu olulist mõju perifeerse veresoonte resistentsusele, mitteselektiivsed β-blokaatorid 2 -vaskulaarsed retseptorid, võivad tugevdada vasokonstriktsiooniefekti ja suurendada

Selektiivsus sõltub annusest. Ravimi annuse suurendamisega kaasneb toime selektiivsuse vähenemine, β-blokaadi kliinilised ilmingud 2 -adrenergilised retseptorid, suurtes annustes β l-selektiivsed beetablokaatorid kaotavad β l- selektiivsus.

On olemas vasodilateeriva toimega β-adrenergilised blokaatorid, millel on kombineeritud toimemehhanism: labetalool (mitteselektiivne blokaator ja α1-adrenergilised retseptorid), auto-

vedilool (mitteselektiivne β-blokaator 1 β 2- ja 1-adrenergilised retseptorid), dilevalool (mitteselektiivne β-adrenergiliste retseptorite blokaator ja osaline β agonist 2 -adrenergilised retseptorid), nebivolool (b 1 -adrenergiline blokaator koos endoteeli lämmastikoksiidi aktiveerimisega). Nendel ravimitel on erinevad vasodilateeriva toime mehhanismid ja need kuuluvad kolmanda põlvkonna β-blokaatorite hulka.

Sõltuvalt selektiivsuse astmest ja vasodilateerivate omaduste olemasolust M.R. Bristow pakkus 1998. aastal välja beetablokaatorite klassifikatsiooni (tabel 5.3).

Tabel 5.3

Beetablokaatorite klassifikatsioon (M. R. Bristow, 1998)

Mõnedel β-blokaatoritel on võime osaliselt aktiveerida adrenergilised retseptorid, st. osaline agonistlik aktiivsus. Neid β-blokaatoreid nimetatakse sisemise sümpatomimeetilise toimega ravimiteks – alprenolool, atsebutalool, oksprenolool, penbutalool, pindolool, talinolool, praktolool. Pindoloolil on kõige tugevam sümpatomimeetiline toime.

β-blokaatorite sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus piirab südame löögisageduse vähenemist puhkeolekus, mis on kasulik madala pulsisagedusega patsientidel.

Mitteselektiivne (β 1- + β 2-) BCA-ta β-blokaatorid: propranolool, nadolool, sotalool, timolool ja BCA-ga: alprenolool, bopindolool, oksprenolool, pindolool.

Membraani stabiliseeriva toimega ravimid - propranolool, betaksolool, bisoprolool, oksprenolool, pindolool, talinolool.

LIPOFIILSUS, HÜDROFIILSUS, AMFOFIILSUS

Madala selektiivsuse indeksiga β-blokaatorite toime kestuse erinevused sõltuvad keemilise struktuuri omadustest, lipofiilsusest ja eliminatsiooniteedest. On hüdrofiilseid, lipofiilseid ja amfofiilseid ravimeid.

Lipofiilsed ravimid metaboliseeritakse tavaliselt maksas ja neil on suhteliselt lühike eliminatsiooni poolväärtusaeg (T 1/2). Lipofiilsus on kombineeritud maksa kaudu väljutamisega. Lipofiilsed ravimid imenduvad seedetraktis kiiresti ja täielikult (üle 90%), nende metabolism maksas on 80-100%, enamiku lipofiilsete β-blokaatorite (propranolool, metoprolool, alprenolool jt) biosaadavus on tingitud “esimese läbimise” efekt » läbi maksa on veidi üle 10-40% (tabel 5.4).

Maksa verevoolu seisund mõjutab ainevahetuse kiirust, üksikannuste suurust ja ravimi manustamise sagedust. Seda tuleb arvestada eakate, südamepuudulikkusega patsientide ja maksatsirroosiga patsientide ravimisel. Raske maksapuudulikkuse korral väheneb eliminatsiooni kiirus

Tabel 5.4

Lipofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

võrdeline maksafunktsiooni langusega. Pikaajalisel kasutamisel võivad lipofiilsed ravimid ise vähendada maksa verevoolu, aeglustada nende enda ja teiste lipofiilsete ravimite metabolismi. See seletab poolväärtusaja pikenemist ja võimalust vähendada ühekordset (päevast) annust ja lipofiilsete ravimite võtmise sagedust, suurendada toimet ja üleannustamise ohtu.

Mikrosomaalse oksüdatsiooni taseme mõju lipofiilsete ravimite metabolismile on märkimisväärne. Lipofiilsete β-blokaatorite (raske suitsetamine, alkohol, rifampitsiin, barbituraadid, difeniin) mikrosomaalset oksüdatsiooni indutseerivad ravimid kiirendavad oluliselt nende eliminatsiooni ja vähendavad toime raskust. Vastupidist toimet avaldavad ravimid, mis aeglustavad maksa verevoolu ja vähendavad mikrosomaalse oksüdatsiooni kiirust hepatotsüütides (tsimetidiin, kloorpromasiin).

Lipofiilsetest beetablokaatoritest ei vaja betaksolooli kasutamine maksapuudulikkuse korral annuse kohandamist, kuid betaksolooli kasutamisel on raske neerupuudulikkuse ja dialüüsi korral vajalik ravimi annuse kohandamine. Metoprolooli annust kohandatakse raske maksafunktsiooni häire korral.

β-blokaatorite lipofiilsus hõlbustab nende tungimist läbi hematoentsefaalbarjääride ja hüstero-platsentaarbarjääride silma kambritesse.

Hüdrofiilsed ravimid erituvad valdavalt neerude kaudu muutumatul kujul ja on pikema kestusega Hüdrofiilsed ravimid ei imendu seedetraktis täielikult (30-70%) ja ebaühtlaselt (0-20%), erituvad muutumatul kujul neerude kaudu 40-70%. või metaboliitide kujul on pikem poolväärtusaeg (6-24 tundi) kui lipofiilsetel β-blokaatoritel (tabel 5.5).

Vähenenud glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eakatel patsientidel, kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel) vähendab hüdrofiilsete ravimite eritumise kiirust, mis nõuab annuse ja manustamissageduse vähendamist. Saate navigeerida seerumi kreatiniini kontsentratsiooni järgi, mille tase tõuseb, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus langeb alla 50 ml/min. Sel juhul peaks hüdrofiilse β-blokaatori manustamise sagedus olema ülepäeviti. Hüdrofiilsetest β-blokaatoritest penbutalool ei vaja

Tabel5.5

Hüdrofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

Tabel5.6

Amfofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

annuse kohandamine neerukahjustuse korral. Nadolol ei vähenda neerude verevoolu ega glomerulaarfiltratsiooni kiirust, omades veresooni laiendavat toimet neerude veresoontele.

Mikrosomaalse oksüdatsiooni taseme mõju hüdrofiilsete β-blokaatorite metabolismile on ebaoluline.

Ülilühikese toimeajaga β-blokaatorid hävitatakse vere esteraaside toimel ja neid kasutatakse eranditult intravenoosseks infusiooniks. Beeta-blokaatoritel, mida hävitavad vere esteraasid, on väga lühike poolväärtusaeg, nende toime lakkab 30 minutit pärast infusiooni lõpetamist. Selliseid ravimeid kasutatakse ägeda isheemia raviks, ventrikulaarse rütmi kontrollimiseks supraventrikulaarse tahhükardia paroksüsmi ajal operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Lühike toimeaeg muudab nende kasutamise hüpotensiooni ja südamepuudulikkusega patsientidel ohutumaks ning ravimi (esmolooli) βl-selektiivsus muudab selle ohutumaks bronhide obstruktsiooni korral.

Amfofiilsed β-blokaatorid lahustuvad rasvades ja vees (atsebutolool, bisoprolool, pindolool, tseliprolool) ning neil on kaks eliminatsiooniteed – metabolism maksas ja eritumine neerude kaudu (tabel 5.6).

Nende ravimite tasakaalustatud kliirens määrab nende kasutamise ohutuse mõõduka neeru- ja maksapuudulikkusega patsientidel ning väikese tõenäosusega koostoimeid teiste ravimitega. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksakahjustuse korral. Sel juhul tuleb tasakaalustatud kliirensiga β-blokaatorite ööpäevaseid annuseid vähendada 1,5-2 korda.

Amfofiilne β-blokaator pindol kroonilise neerupuudulikkuse korral võib suurendada neerude verevoolu.

β-blokaatorite annused tuleb valida individuaalselt, keskendudes kliinilisele toimele, südame löögisagedusele ja vererõhu tasemele. β-blokaatori algannus peaks olema 1/8-1/4 keskmisest terapeutilisest üksikannusest, ebapiisava toime korral suurendatakse annust iga 3-7 päeva järel keskmise terapeutilise üksikannuseni. Südame löögisagedus puhkeasendis peaks olema vahemikus 55-60 minutis, süstoolne vererõhk - mitte alla 100 mm Hg. β-blokaatori efekti maksimaalne raskus on täheldatud pärast 4–6-nädalast β-blokaatori regulaarset kasutamist; lipofiilsed β-blokaatorid, mis võivad

suudavad oma ainevahetust aeglustada. Annustamise sagedus sõltub stenokardiahoogude sagedusest ja β-blokaatori toime kestusest.

Tuleb arvestada, et β-blokaatorite bradükardilise ja hüpotensiivse toime kestus ületab oluliselt nende poolväärtusaega ning antianginaalse toime kestus on lühem kui negatiivse kronotroopse toime kestus.

β-ADRENOBLOKKAERITE ANTIANGINAALSE JA ANTIISHEEMILISE TOIMINGU MEHHANISMID stenokardia pardia ravis

Müokardi hapnikuvajaduse ja selle pärgarterite kaudu tarnimise vahelise tasakaalu parandamine on saavutatav koronaarse verevoolu suurendamise ja müokardi hapnikuvajaduse vähendamisega.

β-blokaatorite stenokardia- ja isheemivastane toime põhineb nende võimel mõjutada hemodünaamilisi parameetreid – vähendada müokardi hapnikutarbimist, vähendades südame löögisagedust, müokardi kontraktiilsust ja süsteemset vererõhku. β-blokaatorid, vähendades südame löögisagedust, pikendavad diastooli kestust. Hapniku kohaletoimetamine vasaku vatsakese müokardisse toimub peamiselt diastoolis, kuna süstolis surub pärgarterid ümbritseva müokardi poolt kokku ja diastoli kestus määrab koronaarverevoolu taseme. Müokardi kontraktiilsuse vähenemine koos distoolse lõõgastuse aja pikenemisega koos südame löögisageduse langusega aitavad kaasa müokardi diastoolse perfusiooni perioodi pikenemisele. Diastoolse rõhu langus vasaku vatsakese müokardi kontraktiilsuse vähenemise tõttu koos süsteemse vererõhu langusega aitab kaasa rõhugradiendi suurenemisele (aordi dastoolse rõhu ja vasaku vatsakese õõnsuse diastoolse rõhu erinevus), koronaarse perfusiooni tagamine diastoli korral.

Süsteemse vererõhu languse määrab müokardi kontraktiilsuse vähenemine koos südame väljundi vähenemisega

15-20%, tsentraalse adrenergilise toime pärssimine (ravimid, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri) ja β-blokaatorite antireniini (kuni 60%) toime, mis põhjustab süstoolse ja seejärel diastoolse rõhu langust.

Südame löögisageduse ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine südame β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tagajärjel põhjustab vasaku vatsakese mahu ja lõppdiastoolse rõhu suurenemist, mida korrigeeritakse β-blokaatorite kombinatsiooniga. ravimitega, mis vähendavad vere venoosset tagasivoolu vasakusse vatsakesse (nirovasodilataatorid).

Lipofiilsetel beeta-adrenergiliste retseptorite blokaatoritel, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime, olenemata selektiivsusest, on pikaajalisel kasutamisel suurem kardioprotektiivne toime ägeda müokardiinfarkti põdenud patsientidel, vähendades korduva müokardiinfarkti, äkksurma ja üldist riski. suremus selles patsientide rühmas. Selliseid omadusi täheldati metoproloolil, propranoloolil (BHAT uuring, 3837 patsienti), timoloolil (Norra MSG, 1884 patsienti). Sisemise sümpatomimeetilise toimega lipofiilsetel ravimitel on väiksem profülaktiline antianginaalne efektiivsus. Karvedilooli ja bisoprolooli toime kardioprotektiivsete omaduste poolest on võrreldav metoprolooli aeglustunud vormi toimega. Hüdrofiilsed β-blokaatorid - atenolool, sotalool ei mõjutanud südame isheemiatõvega patsientide üldist suremust ja äkksurma esinemissagedust. 25 kontrollitud uuringu metaanalüüsi andmed on esitatud tabelis. 5.8.

Sekundaarseks ennetuseks on β-blokaatorid näidustatud kõikidele patsientidele, kellel on Q-laine müokardiinfarkt vähemalt 3 aastat, kui selle klassi ravimite kasutamisel puuduvad absoluutsed vastunäidustused, eriti üle 50-aastastel patsientidel. vasaku vatsakese eesmise seina infarkt, varajane infarktijärgne stenokardia, kõrge pulss, ventrikulaarsed arütmiad, stabiilse südamepuudulikkuse sümptomid.

Tabel 5.7

β-blokaatorid stenokardia ravis

Märge,- selektiivne ravim; # - praegu ei ole originaalravim Venemaal registreeritud; originaalravim on rasvases kirjas esile tõstetud;

* - ühekordne annus.

Tabel 5.8

β-blokaatorite kardioprotektiivne efektiivsus müokardiinfarkti põdenud patsientidel

β-ADRENOBLOKKAERITE MÕJUD CHF-is

β-blokaatorite terapeutiline toime südamepuudulikkuse korral on seotud otsese antiarütmilise toimega, positiivse mõjuga vasaku vatsakese funktsioonile, laienenud vatsakese kroonilise isheemia vähenemisega isegi koronaarhaiguse puudumisel ja südame isheemiatõve pärssimisega. βl-adrenergilise stimulatsiooni tingimustes aktiveeritud müokardiotsüütide apoptoosi protsessid.

CHF-i korral suureneb basaalnorepinefriini tase vereplasmas, mis on seotud selle suurenenud tootmisega adrenergiliste närvide lõppude poolt, vereplasmasse sisenemise kiirusega ja norepinefriini kliirensi vähenemisega vereplasmast. , millega kaasneb dopamiini ja sageli adrenaliini taseme tõus. Plasma norepinefriini basaaltaseme kontsentratsioon on CHF-i surma sõltumatu ennustaja. Sümpaatilise-neerupealise süsteemi aktiivsuse esialgne suurenemine südamepuudulikkuse korral on oma olemuselt kompenseeriv ja aitab kaasa südame väljundi suurenemisele, piirkondliku verevoolu ümberjaotumisele südame ja skeletilihaste suunas; neerude vasokonstriktsioon aitab parandada elutähtsate organite perfusiooni. Seejärel sümpaatilise-neerupealise aktiivsuse suurenemine

munasarjade süsteem põhjustab müokardi suurenenud hapnikuvajadust, suurenenud isheemiat, südame rütmihäireid ja otsest mõju kardiomüotsüütidele – remodelleerumist, hüpertroofiat, apoptoosi ja nekroosi.

Katehhoolamiinide pikaajalise kõrgenenud taseme korral satuvad müokardi β-adrenergilised retseptorid neurotransmitterite suhtes vähenenud tundlikkuse olekusse (desinitisatsiooni seisund), mis on tingitud plasmamembraani retseptorite arvu vähenemisest ja retseptorite sidestamise katkemisest adenülaattsüklaasiga. Müokardi β-adrenergiliste retseptorite tihedus väheneb poole võrra, retseptorite vähenemise aste on võrdeline südamepuudulikkuse raskusastmega, müokardi kontraktiilsuse ja väljutusfraktsiooniga. Suhe ja β muutuvad 2 -adrenergilised retseptorid β suurenemise suunas 2 -adrenoretseptorid. β-adrenergiliste retseptorite sidestamise katkestamine adenülaattsüklaasiga põhjustab katehhoolamiinide otsest kardiotoksilist toimet, kardiomüotsüütide mitokondrite ülekoormust kaltsiumiioonidega, ADP refosforüülimise protsesside katkemist, kreatiinfosfaadi ja ATP reservide ammendumist. Fosfolipaaside ja proteaaside aktiveerimine aitab kaasa rakumembraani hävimisele ja kardiomüotsüütide surmale.

Adrenergiliste retseptorite tiheduse vähenemine müokardis on kombineeritud kohalike norepinefriinivarude ammendumise, müokardi adrenergilise toe piisava koormuse katkemisega ja haiguse progresseerumisega.

β-blokaatorite positiivsed mõjud südamepuudulikkuse korral on järgmised: sümpaatilise aktiivsuse vähenemine, südame löögisageduse langus, arütmiavastane toime, diastoolse funktsiooni paranemine, müokardi hüpoksia ja hüpertroofia taandareng, südamelihase nekroosi ja apoptoosi vähenemine. kardiomüotsüüdid, reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi blokaadist tingitud ummistuse raskuse vähenemine.

USCP - Ameerika karvedilooli programmi, CIBIS II bisoprolooliga ja MERIT HF koos metoproloolsuktsinaadiga koos ravimi COPERNICUS, CAPRICORN uuringuandmete põhjal üldise, kardiovaskulaarse, äkksurma ja sageduse vähenemise kohta. haiglaravi korral on surmaoht 35% vähenenud CHF-iga patsientide raskes kategoorias, ülalnimetatud β-blokaatorid on kõigi funktsionaalsete klasside CHF-iga patsientide farmakoteraapias üks juhtivaid positsioone. β-blokaatorid koos AKE inhibiitoritega

on CHF-i ravi peamised vahendid. Nende võime aeglustada haiguse progresseerumist, hospitaliseerimiste arvu ja parandada dekompenseeritud patsientide prognoosi on väljaspool kahtlust (tõendite tase A). β-blokaatoreid tuleb kasutada kõigil südamepuudulikkusega patsientidel, kellel ei ole selle ravimirühma tavapäraseid vastunäidustusi. Dekompensatsiooni raskusaste, sugu, vanus, algrõhu tase (SBP vähemalt 85 mm Hg) ja esialgne südame löögisagedus ei mängi β-blokaatorite kasutamise vastunäidustuste määramisel iseseisvat rolli. β-blokaatorite määramine algab 1 /8 terapeutiline annus patsientidele, kellel on saavutatud CHF stabiliseerimine. Südamepuudulikkuse ravis kasutatavad β-blokaatorid ei ole „erakorraline ravim” ega suuda patsiente vabastada dekompensatsioonist ja ülehüdratsioonist. Võimalik kohtumine β l-selektiivset β-blokaatorit bisoprolooli esmase ravina üle 65-aastastel patsientidel, kellel on NYHA klass II-III CHF, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon<35% с последующим присоединением ингибитора АПФ (степень доказанности В). Начальная терапия βl Selektiivse β-blokaatori kasutamine võib olla õigustatud kliinilistes olukordades, kus madala vererõhu korral domineerib raske tahhükardia, millele järgneb AKE inhibiitori lisamine.

Tabelis on toodud CHF-iga patsientidele β-blokaatorite väljakirjutamise taktika. 5.9.

Esimesel 2-3 kuul põhjustab β-blokaatorite isegi väikeste annuste kasutamine perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemist ja müokardi süstoolse funktsiooni langust, mis nõuab südamepuudulikkusega patsiendile määratud β-blokaatori annuse tiitrimist. ja haiguse kliinilise kulgu dünaamiline jälgimine. Nendel juhtudel on soovitatav suurendada diureetikumide, AKE inhibiitorite annuseid, kasutada positiivseid inotroopseid ravimeid (väikesed annused südameglükosiidid või kaltsiumi sensibilisaatorid - levosimendaan) ja aeglasemalt tiitrida beetablokaatorite annust.

Vastunäidustused β-blokaatorite kasutamisele südamepuudulikkuse korral on järgmised:

Bronhiaalastma või raske bronhiaalne patoloogia, millega kaasneb beetablokaatorite määramisel bronhide obstruktsiooni sümptomite suurenemine;

Sümptomaatiline bradükaadia (<50 уд/мин);

Sümptomaatiline hüpotensioon (<85 мм рт.ст.);

Tabel 5.9

Beeta-blokaatorite esialgsed, sihtannused ja annustamisskeemid südamepuudulikkuse korral, mis põhinevad ulatuslikel platseebokontrolliga uuringutel

uurimine

Teise ja kõrgema astme A-V blokaad;

Raske oblitereeriv endarteriit.

β-blokaatorite manustamine südamepuudulikkuse ja II tüüpi diabeediga patsientidele on absoluutselt näidustatud. Kõik selle klassi ravimite positiivsed omadused säilivad suhkurtõve korral täielikult. Mittekardioselektiivse ja lisaomadustega adrenoblokaatori kasutamine 0 4 β-blokaator karvedilool võib olla selliste patsientide valikravimiks, parandades perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes (tõendite tase A).

SENIORSi uuringu tulemused, kasutades β-d l-selektiivne β-blokaator nebivolool, mis näitas üle 75-aastaste CHF-iga patsientide haiglaravi ja surmajuhtumite vähest, kuid olulist üldist vähenemist, võimaldas meil soovitada nebivolooli üle 70-aastaste CHF-iga patsientide raviks.

Tabelis 5.10 on toodud GFCI ja OSHF riiklike soovitustega kehtestatud β-arenoblokaatorite annused CHF-ga patsientide raviks.

Tabel 5.10

Beetablokaatorite annused südamepuudulikkusega patsientide raviks

vasak vatsakese<35%, была выявлена одинаковая эффективность и переносимость бетаксолола и карведилола.

Mitteselektiivse β-blokaatori bucindolooli kasutamine, millel on mõõdukas sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus ja täiendavad veresooni laiendavad omadused (BEST-uuring), ei vähendanud oluliselt üldist suremust ega CHF-i tõttu haiglaravi sagedust; mustanahaliste patsientide rühmas oli prognoos halvenenud ja suremusrisk suurenes 17%.

Vaja on täiendavalt selgitada selle rühma ravimite efektiivsust teatud demograafilistes patsientide rühmades, eakatel patsientidel ja kodade virvendusarütmiaga patsientidel.

β-ADRENOB LOKATORITE HÜPOTENSIIVSE TOIMINGU PEAMISED MEHHANISMID

β-blokaatorid on esmased ravimid arteriaalse hüpertensiooni ravis. β-blokaatorid on esmavaliku ravimid hüpertensiooni ravis müokardiinfarktijärgsetel patsientidel, kellel on stabiilne stenokardia, südamepuudulikkus, inimestel, kes ei talu AKE inhibiitoreid ja/või ATII retseptori blokaatoreid, fertiilses eas naistel, kes planeerivad rasedust.

Südame beeta-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tulemusena väheneb südame löögisagedus ja müokardi kontraktiilsus ning väheneb südame väljund. β-adrenergiliste retseptorite blokeerimine neerude jukstaglomerulaarse aparaadi rakkudes viib reniini sekretsiooni vähenemiseni, angiotensiini moodustumise vähenemiseni ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemiseni. Aldosterooni tootmise vähendamine aitab vähendada vedelikupeetust. Aordikaare ja unearteri siinuse baroretseptorite tundlikkus muutub ning norepinefriini vabanemine postganglioniliste sümpaatiliste närvikiudude otstest on pärsitud. Tsentraalsed adrenergilised toimed on pärsitud (beeta-blokaatorite puhul, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri).

β-adrenoblokaatorite kasutamine aitab vähendada süstoolset ja diastoolset vererõhku, reguleerida vererõhku varahommikul ja normaliseerida

igapäevane vererõhu profiil. Vasaku vatsakese hüpertroofiat peetakse tänapäeval üheks kõige olulisemaks riskiteguriks kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkes.

β-blokaatorid on sümpaatilise ja reniin-angiotesiini süsteemi aktiivsuse vähendamise tulemusena optimaalne ravimite klass vasaku vatsakese hüpertroofia ennetamiseks ja kõrvaldamiseks. Aldosterooni taseme kaudne vähendamine piirab müokardi fibroosi simuleerimist, parandades vasaku vatsakese diastoolset funktsiooni.

β-blokaatorite selektiivsuse tase määrab mõju kogu perifeersele vaskulaarsele resistentsusele kui hüpotensiivse toime ühele määravale komponendile. Valikuline β l-adrenergilised blokaatorid ei avalda β-blokaadi tõttu olulist mõju perifeersele vaskulaarsele resistentsusele, mitteselektiivsed 2 -vaskulaarsed retseptorid, võivad tugevdada vasokonstriktsiooniefekti ja suurendada perifeerset veresoonte resistentsust.

β-blokaatorid kombinatsioonis vasodilataatorite või labetolooliga on valikravimid, kui esineb vererõhu tõusust tingitud aordi aneurüsmi dissektsiooni oht. See on ainuke kõrge vererõhu kliiniline olukord, mis nõuab vererõhu kiiret langust 5-10 minuti jooksul. Beetablokaatori manustamine peaks eelnema vasodilataatori manustamisele, et vältida südame väljundi suurenemist, mis võib olukorda halvendada.

Labetolool on valikravim ägeda koronaarpuudulikkusega komplitseeritud hüpertensiivse kriisi ravis; mitteselektiivse β-blokaatori parenteraalne manustamine on näidustatud tahhükardia või rütmihäirete tekkeks.

Labetolool ja esmolool on valitud ravimid hüpertensiivsete kriiside tõttu komplitseeritud traumaatilise ajukahjustusega patsientide raviks.

Labetolool ja oksprenalool on valikravimid vererõhu kontrolli all hoidmiseks rasedatel naistel metüüldopa talumatuse korral. Pindolooli efektiivsus on võrreldav oksprenolooli ja labetolooliga. Atenolooli pikaajalisel kasutamisel leiti vastsündinu ja platsenta kehakaalu langus, mis on seotud loote-platsenta verevoolu vähenemisega.

Tabelis Tabelis 5.11 on toodud β-blokaatorite peamised annused ja manustamissagedus hüpertensiooni raviks.

Tabel 5.11

β-blokaatorite ööpäevased annused ja kasutamise sagedus hüpertensiooni raviks

β-ADRENOBLOKERIGA RAVI EFEKTIIVSUSE JÄLGIMINE

Efektiivne pulsisagedus järgmise beetablokaatori annuse maksimaalse eeldatava toime korral (tavaliselt 2 tundi pärast manustamist) on 55-60 lööki minutis. Stabiilne hüpotensiivne toime ilmneb pärast 3-4-nädalast ravimi regulaarset kasutamist. Arvestades võimalust aeglustada atrioventrikulaarset juhtivust, on vajalik elektrokardiograafiline jälgimine, eriti südame löögisageduse olulisema languse korral. Varjatud vereringepuudulikkuse sümptomitega patsiendid vajavad tähelepanu; sellised patsiendid vajavad β-blokaatori annuse pikemat tiitrimist dekompensatsiooninähtuste (väsimus, kehakaalu tõus, õhupuudus, vilistav hingamine) tõttu. kopsud).

β-adrenergiliste blokaatorite farmakodünaamika vanusega seotud tunnused on tingitud muutustest β-adrenergiliste retseptorite interaktsioonis ning alaniini aminotransferaasi tootmise stimuleerimisest ja retseptori seondumisest adenülaattsüklaasiga. β-adrenergiliste retseptorite tundlikkus β-blokaatorite suhtes muutub ja moondub. See määrab ravimi farmakodünaamilise vastuse mitmesuunalise ja raskesti ennustatava olemuse.

Samuti muutuvad farmakokineetilised parameetrid: väheneb vere, vee ja keha lihasmassi valgumaht, suureneb rasvkoe maht, muutub kudede perfusioon. Maksa verevoolu maht ja kiirus vähenevad 35-45%. Hepatotsüütide arv ja nende ensümaatilise aktiivsuse tase väheneb - maksa kaal väheneb 18-25%. Neerude funktsioneerivate glomerulite arv, glomerulaarfiltratsiooni kiirus (35-50%) ja tubulaarne sekretsioon vähenevad.

VALITUD β-ADRENOBLOKKERID RAVIMID

Mitteselektiivneβ -adrenergilised blokaatorid

Propranolool- mitteselektiivne beetablokaator, millel puudub lühiajaline sümpatomimeetiline toime. Propranolooli biosaadavus pärast suukaudset manustamist on alla 30%, T 1/2 - 2-3 tundi.Seoses ravimi kiire metabolismi kiirusega esimesel maksa läbimisel, võib selle kontsentratsioon vereplasmas pärast sama annuse võtmist inimestel erineda 7-20 korda. 90% võetud annusest eritub metaboliitide kujul uriiniga. Propranolooli ja ilmselt ka teiste β-blokaatorite jaotumist organismis mõjutavad mitmed ravimid. Samal ajal võivad beetablokaatorid ise muuta teiste ravimite metabolismi ja farmakokineetikat. Propranolooli määratakse suukaudselt, alustades väikestest annustest - 10-20 mg, järk-järgult (eriti vanematel inimestel ja südamepuudulikkuse kahtluse korral) 2-3 nädala jooksul, viies päevaannuse efektiivse annuseni (160-180-240 mg). ). Arvestades ravimi lühikest poolestusaega, on pideva terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks vaja propranolooli võtta 3-4 korda päevas. Ravi võib olla pikk. Tuleb meeles pidada, et kõrge

Propranolooli annused võivad suurendada kõrvaltoimeid. Optimaalse annuse valimiseks on vajalik regulaarselt mõõta pulssi ja vererõhku. Soovitatav on ravimi kasutamine lõpetada järk-järgult, eriti pärast pikaajalist kasutamist või suurte annuste kasutamist (vähendada annust 50% ühe nädala jooksul), kuna selle kasutamise järsk lõpetamine võib põhjustada ärajätusündroomi: stenokardiahoogude sagenemist, arengut. mao tahhükardia või müokardiinfarkti korral ja AH - vererõhu järsk tõus.

Nadolol- mitteselektiivne β-blokaator, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline ja membraani stabiliseeriv toime. See erineb teistest selle rühma ravimitest oma pikaajalise toime ja neerufunktsiooni parandamise võime poolest. Nadololil on antianginaalne toime. Sellel on väiksem kardiodepressiivne toime, tõenäoliselt membraani stabiliseeriva aktiivsuse puudumise tõttu. Suukaudsel manustamisel imendub umbes 30% ravimist. Ainult 18-21% seondub plasmavalkudega. Maksimaalne kontsentratsioon veres pärast suukaudset manustamist saavutatakse 3-4 tunni pärast, T 1/2

14 kuni 24 tundi, mis võimaldab ravimit välja kirjutada üks kord päevas nii stenokardia kui ka hüpertensiooniga patsientide ravis. Nadolool ei metaboliseeru organismis ja eritub muutumatul kujul neerude ja soolte kaudu. Täielik vabanemine saavutatakse alles 4 päeva pärast ühekordse annuse manustamist. Nadolol on ette nähtud 40-160 mg üks kord päevas. Selle kontsentratsiooni stabiilne tase veres saavutatakse pärast 6-9-päevast manustamist.

Pindolool on mitteselektiivne β-adrenergiliste retseptorite blokaator, millel on sümpatomimeetiline toime. Suukaudsel manustamisel imendub see hästi. Omab kõrget biosaadavust, T 1/2

3-6 tundi, beetablokeeriv toime kestab 8 tundi.Umbes 57% võetud annusest kombineeritakse valguga. 80% ravimist eritub uriiniga (40% muutumatul kujul). Selle metaboliidid on esitatud glükuroniidide ja sulfaatide kujul. CRF ei muuda oluliselt eliminatsioonikonstanti ja poolväärtusaega. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksakahjustuse korral Ravim tungib läbi hematoentsefaalbarjääri ja platsentat. Sobib diureetikumide, antiadrenergiliste ravimite, metüüldopa, reserpiini, barbituraatide, digitaalisega. β-adrenergilise blokeeriva toime poolest võrdub 2 mg pindolooli 40 mg propranolooliga. Pindolooli kasutatakse 5 mg 3-4 korda päevas ja rasketel juhtudel - 10 mg 3 korda päevas.

Vajadusel võib ravimit manustada intravenoosselt annuses 0,4 mg; maksimaalne annus intravenoosseks manustamiseks on 1-2 mg. Ravim põhjustab rahuolekus vähem väljendunud negatiivset inotroopset toimet kui propranolool. Sellel on β-le nõrgem toime kui teistel mitteselektiivsetel β-blokaatoritel. 2 -adrenergilised retseptorid ja seetõttu on normaalsetes annustes ohutum bronhospasmi ja suhkurtõve korral. Hüpertensiooni korral areneb pindolooli hüpotensiivne toime aeglasemalt kui propranoloolil: toime algab nädala pärast ja maksimaalne toime on 4-6 nädala pärast.

Valikulineβ -adrenergilised blokaatorid

Nebivolool- väga selektiivne kolmanda põlvkonna β-blokaator. Nebivolooli toimeaine on ratsemaat, mis koosneb kahest enantiomeerist. D-nebivolool on konkureeriv ja väga selektiivne β l- blokeerija. L-nebivoloolil on kerge vasodilateeriv toime, moduleerides lõõgastava faktori (NO) vabanemist vaskulaarsest endoteelist, mis säilitab normaalse basaalvaskulaarse toonuse. Pärast suukaudset manustamist imendub see kiiresti. Väga lipofiilne ravim. Nebivolool metaboliseerub aktiivselt, osaliselt koos aktiivsete hüdroksümetaboliitide moodustumisega. Stabiilse tasakaalukontsentratsiooni saavutamise aeg kiire metabolismiga inimestel saavutatakse 24 tunni jooksul, hüdroksümetaboliitide puhul - mitme päeva pärast.

Hüpoteetilise toime tase ja ravile alluvate patsientide arv suureneb proportsionaalselt ravimi 2,5-5 mg ööpäevase annusega, seetõttu võetakse nebivolooli keskmiseks efektiivseks annuseks 5 mg ööpäevas; neerupuudulikkuse korral, samuti üle 65-aastastel inimestel ei tohi algannus ületada 2,5 mg.

Nebivolooli hüpotensiivne toime areneb pärast esimest ravinädalat, tugevneb regulaarse kasutamise 4. nädalaks ning pikaajalise kuni 12-kuulise ravi korral säilib toime stabiilselt. Pärast nebivolooli kasutamise katkestamist taastub vererõhk 1 kuu jooksul aeglaselt algsele tasemele; ärajätusündroomi hüpertensiooni ägenemise kujul ei täheldata.

Vasodilateerivate omaduste tõttu ei mõjuta nebivolool neerude hemodünaamilisi parameetreid (neeruarteri resistentsus, neerude verevool, glomerulaarfiltratsioon,

filtratsioonifraktsioon) nii normaalse kui ka kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel arteriaalse hüpertensiooni taustal.

Vaatamata kõrgele lipofiilsusele on nebivolool praktiliselt vaba kesknärvisüsteemi kõrvaltoimetest: see ei põhjustanud lipofiilsetele β-blokaatoritele omaseid unehäireid ega luupainajaid. Ainus neuroloogiline häire on paresteesia - nende esinemissagedus on 2-6%. Seksuaalse düsfunktsiooni esinemissagedus ei erinenud platseebost (alla 2%).

Karvedilool sellel on β- ja 1-adrenergilised blokaatorid ning antioksüdantsed omadused. See vähendab stressi mõju südamele arterioolide vasodilatatsiooni kaudu ja pärsib veresoonte ja südame neurohumoraalset vasokonstriktorit. Karvediloolil on pikaajaline antihüpertensiivne toime. Sellel on antianginaalne toime. Sellel puudub oma sümpatomimeetiline toime. Karvedilool pärsib silelihasrakkude proliferatsiooni ja migratsiooni, toimides ilmselt spetsiifilistele mitogeensetele retseptoritele. Karvediloolil on lipofiilsed omadused. T 1/2 on 6 tundi Esimesel maksa läbimisel metaboliseerub. Vereplasmas on karvedilool seotud valkudega 95%. Ravim eritub maksa kaudu. Kasutatakse hüpertensiooni korral - 25-20 mg üks kord päevas; stenokardia ja kroonilise südamepuudulikkuse korral - 25-50 mg kaks korda päevas.

Bisoprolool- väga selektiivne, pikatoimeline β-blokaator, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime ja millel puudub membraani stabiliseeriv toime. Sellel on amfofiilsed omadused. Pikaajalise toime tõttu võib seda määrata üks kord päevas. Bisoprolooli maksimaalne toime saabub 2-4 tundi pärast manustamist, antihüpertensiivne toime kestab 24 tundi.Bisoproloolvesinikkloriidi biosaadavus on 65-75% ja bisoproloolfumaraadil 80%. Eakatel inimestel suureneb ravimi biosaadavus. Toidu tarbimine ei mõjuta bisoprolooli biosaadavust. Madal seonduvus plasmavalkudega (30%) tagab ohutuse, kui seda kasutatakse koos enamiku ravimitega. 20% bisoproloolist metaboliseeritakse 3 inaktiivseks metaboliidiks. Ravimi farmakokineetikal on lineaarne sõltuvus annusest vahemikus 2,5-20 mg. T s on bisoproloolfumaraadi puhul 7-15 tundi ja bisoproloolvesinikkloriidi puhul 4-10 tundi. Bisoproloolfumaraat seondub verevalkudega 30% ulatuses.

bisoproloolvesinikkloriid - 40-68%. Maksa- ja neerufunktsiooni kahjustuse korral on bisoprolooli akumuleerumine veres võimalik. Eritub võrdselt maksa ja neerude kaudu. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral, mistõttu bisoprolool võib maksa- ja neerufunktsiooni kahjustuse korral verre koguneda.

Tungib läbi hematoentsefaalbarjääri. Kasutatakse arteriaalse hüpertensiooni, stenokardia, südamepuudulikkuse korral. Hüpertensiooni algannus on 5-10 mg päevas, annust on võimalik suurendada kuni 20 mg-ni päevas, maksa- ja neerufunktsiooni puudulikkuse korral ei tohi ööpäevane annus ületada 10 mg. Bisoprolool ei mõjuta suhkurtõvega patsientide veresuhkru taset ega kilpnäärmehormoonide taset ega mõjuta praktiliselt meeste potentsi.

Betaksolool- kardioselektiivne β-blokaator, millel puudub sümpatomimeetiline toime ja millel on nõrgalt väljendunud membraani stabiliseerivad omadused. β-adrenergiliste retseptorite blokaadi tugevus on 4 korda suurem kui propranolooli toime. Sellel on kõrge lipofiilsus. Hästi (üle 95%) imendub seedetraktist. Pärast ühekordset annust saavutab see maksimaalse kontsentratsiooni vereplasmas 2-4 tunni pärast Toidu tarbimine ei mõjuta imendumise astet ja kiirust. Erinevalt teistest lipofiilsetest ravimitest on suukaudsel manustamisel betaksolooli biosaadavus 80–89%, mis on seletatav "esimese läbimise" efekti puudumisega maksa kaudu. Individuaalsed metaboolsed omadused ei mõjuta ravimi kontsentratsioonide varieeruvust vereseerumis, mis võimaldab eeldada stabiilsemat reaktsiooni ravimi toimele, kui seda kasutatakse. Südame löögisageduse vähenemise määr on proportsionaalne betaksolooli annusega. Antihüpertensiivne toime on korrelatsioonis betaksolooli maksimaalse kontsentratsiooniga veres 3...4 tundi pärast manustamist ja seejärel 24 tunni jooksul, toime sõltub annusest. Betaksolooli regulaarsel kasutamisel saavutab antihüpertensiivne toime maksimumi 1-2 nädala pärast. Betaksolool metaboliseerub maksas mikrosomaalse oksüdatsiooni teel, kuid tsimetidiin ei muuda kooskasutamisel ravimi kontsentratsiooni ega põhjusta T1/2 pikenemist. T1/2 on 14-22 tundi, mis võimaldab teil ravimit võtta üks kord päevas. Vanematel inimestel pikeneb T1/2 27 tunnini.

Seondub plasmavalkudega 50-55%, millest albumiiniga 42%. Maksa- ja neeruhaigus ei mõjuta valkudega seondumise astet, see ei muutu ka digoksiini, aspiriini või diureetikumide samaaegsel võtmisel. Betaksolool ja selle metaboliidid erituvad uriiniga. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Betaksolooli farmakokineetika ei nõua raske maksa- ja mõõduka neerupuudulikkuse korral annustamisskeemi muutmist. Ravimi annuse kohandamine on vajalik ainult raske neerupuudulikkuse korral ja dialüüsi saavatel patsientidel. Hemodialüüsi vajava olulise neerukahjustusega patsientidel on betaksolooli algannus 5 mg ööpäevas, annust võib suurendada 5 mg võrra iga 14 päeva järel, maksimaalne annus on 20 mg. Hüpertensiooni ja stenokardia ravi algannus on 10 mg üks kord ööpäevas, vajadusel võib annust kahekordistada 7-14 päeva pärast. Toime tugevdamiseks võib betaksalooli kombineerida tiasiiddiureetikumide, vasodilataatorite, imdasoliiniretseptori agonistide ja o1-blokaatoritega. Eeliseks teiste selektiivsete β1-adrenergiliste retseptorite ees on HDL-i kontsentratsiooni vähenemise puudumine. Betaksolool ei mõjuta hüpoglükeemia ajal glükoosi metabolismi ja kompenseerivaid mehhanisme. Stenokardiaga patsientide südame löögisageduse, vererõhu languse ja koormustaluvuse suurenemise osas ei erinenud betaksolooli toime nadolooli toimest.

Metoprolool- β1-adrenergiliste retseptorite selektiivne blokaator. Metoprolooli biosaadavus on 50%, TS on tavapärase vabanemisega ravimvormi puhul 3-4 tundi. Umbes 12% ravimist on seotud verevalkudega. Metoprolool lahustub kudedes kiiresti, tungib läbi hematoentsefaalbarjääri ja seda leidub rinnapiimas suuremates kontsentratsioonides kui plasmas. Ravim läbib intensiivse maksa metabolismi tsütokroom P4502D6 süsteemis ja sellel on kaks aktiivset metaboliiti - α-hüdroksümetoprolool ja o-dimetüülmetoprolool. Vanus metoprolooli kontsentratsiooni ei mõjuta,tsirroos suurendab biosaadavust 84%-ni ja poolväärtusaeg 7,2 tunnini Kroonilise neerupuudulikkuse korral ravim organismis ei akumuleeru. Hüpertüreoidismiga patsientidel on saavutatud maksimaalse kontsentratsiooni tase ja kineetilise kõvera alune pindala vähenenud. Ravim eksisteerib metoprolooltartraadi kujul (regulaarse ja viivitatud vabanemisega vormid).

nia), metoproloolsuktsinaat toimeainet prolongeeritult kontrollitud vabanemisega. Toimeainet prolongeeritult vabastavate vormide maksimaalne kontsentratsioon on 2,5 korda madalam kui tavapäraselt vabastavatel vormidel, mis on kasulik vereringepuudulikkusega patsientidele. Erineva vabanemisega metoprolooli farmakokineetilised parameetrid annuses 100 mg on esitatud tabelis. 5.12.

Tabel 5.12

Metoprolooli ravimvormide farmakokineetika

Kontrollitud vabanemisega metoproloolsuktsinaadil on toimeaine püsiv vabanemiskiirus, maos imendumine ei sõltu toidu tarbimisest.

Hüpertensiooni ja stenokardia korral määratakse metoprolool 2 korda päevas, 50-100-200 mg. Hüpotensiivne toime ilmneb kiiresti, süstoolne vererõhk langeb 15 minuti pärast, maksimaalne 2 tunni pärast.Diastoolne rõhk langeb pärast mitmenädalast regulaarset kasutamist. Toimeainet prolongeeritult vabastavad vormid on valitud ravimid vereringepuudulikkuse ravis. AKE inhibiitorite kliiniline efektiivsus südamepuudulikkuse korral suureneb oluliselt β-blokaatori lisamisel (ATLAS, MERIT HF, PRECISE, MOCHA uuringud).

Atenolool- selektiivne β l- adrenergiline blokaator, millel puudub oma sümpatomimeetiline ja membraani stabiliseeriv toime. Seedetraktist imendub ligikaudu 50%. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 2-4 tunni pärast, see peaaegu ei metaboliseeru maksas ja eritub peamiselt neerude kaudu. Umbes 6-16% seondub plasmavalkudega. T 1/2 on 6-7 tundi nii üksik- kui ka pikaajaliselt

sihtkoht. Pärast suukaudset manustamist väheneb südame löögisagedus tunni jooksul, maksimaalne toime on vahemikus 2 kuni 4 tundi ja kestab vähemalt 24 tundi Hüpotensiivne toime, nagu kõik β-blokaatorid, ei korreleeru plasmatasemega ja suureneb pärast pidevat manustamist kasutada mitu nädalat Hüpertensiooni korral on algannus 25-50 mg, kui 2-3 nädala jooksul toime puudub, suurendatakse annust 100-200 mg-ni, jagatuna 2 annuseks. Kroonilise neerupuudulikkusega eakatel patsientidel on soovitatav annust kohandada, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 35 ml/min.

Uimastite koostoime β-ADRENOBLOKKERIGA

Tabel 5.13

Ravimite koostoimed

β-ADRENOBLOKKAERITE KASUTAMISE KÕRVALTOIMED JA VASTUNÄIDUSTUSED

β-blokaatorite kõrvaltoimed määratakse nende domineeriva blokeeriva toime järgi ühte või teist tüüpi retseptoritele; lipofiilsuse tase määrab kesknärvisüsteemi kõrvaltoimete olemasolu (tabel 5.14).

β-adrenoblokaatorite peamised kõrvaltoimed on: siinusbradükardia, atrioventrikulaarse blokaadi teke või suurenemine, latentse kongestiivse südamepuudulikkuse ilming, bronhiaalastma või muude obstruktiivsete kopsuhaiguste ägenemine, hüpoglükeemia, kahjustus

Tabel 5.14

β-blokaatorite kõrvaltoimete tunnused

Arengumehhanism	Kirjeldus
βl-blokaad	Kliiniline: jäsemete külmetus, südamepuudulikkus, harva - bronhospasm ja bradükardia. Biokeemilised: kerged muutused vere kaaliumi, kusihappe, suhkru ja triglütseriidide sisalduses, suurenenud insuliiniresistentsus, kerge HDL-i langus
β 2-blokaad	Kliiniline: nõrkus, külmad jäsemed, bronhospasm, hüpertensiivsed reaktsioonid Biokeemiline: suurenenud veresuhkur ja triglütseriidid, kusihape ja kaalium, vähenenud HDL, suurenenud insuliiniresistentsus
Lipofiilsus	Kesknärvisüsteemi häired (unehäired, depressioon, õudusunenäod)

funktsioonid meestel, vasospasmi mitmesugused ilmingud, üldine nõrkus, unisus, depressioon, pearinglus, reaktsioonikiiruse vähenemine, võõrutussündroomi tekkimise võimalus (peamiselt lühikese toimeajaga ravimite puhul).

β-blokaatorite kasutamise vastunäidustused. Neid ravimeid ei tohi kasutada raske bradükardia (alla 48 lööki/min), arteriaalse hüpotensiooni (süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg), bronhiaalastma, haige siinuse sündroomi ja kõrge astme atrioventrikulaarse juhtivuse häirete korral. Suhtelised vastunäidustused on suhkurtõbi dekompensatsiooni staadiumis, rasked perifeerse vereringe häired, raske vereringepuudulikkus dekompensatsiooni seisundis, rasedus (beeta-blokaatorite puhul, millel ei ole vasodilateerivat toimet).

β-ADRENOBLOKKAERITE KOHT

KOMBINEERITUD RAAVIAS

Monoteraapia β-blokaatoritega on efektiivne stenokardiahoogude ennetamiseks I–III funktsionaalse klassi stenokardia korral ning 30–50% kerge ja mõõduka hüpertensiooniga patsientidest, et säilitada vererõhu sihtväärtusi.

HOT uuringu kohaselt diastoolse vererõhu sihtmärgi saavutamiseks alla 85-80 mm Hg. 68–74% patsientidest vajab kombineeritud antihüpertensiivset ravi. Kombineeritud ravi vererõhu sihtväärtuste saavutamiseks on näidustatud enamikule diabeedi ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidest.

Ratsionaalsete kombinatsioonide vaieldamatud eelised on hüpotensiivse toime tugevnemine arteriaalse hüpertensiooni patogeneesi erinevate osade mõju tõttu, ravimite taluvuse parandamine, kõrvaltoimete arvu vähendamine, vasturegulatsiooni mehhanismide piiramine (bradükardia, suurenenud perifeerne resistentsus). , arteriospasm, müokardi kontraktiilsuse liigne langus ja muud), sealhulgas antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamise algstaadiumis (tabel 5.15). Kombineeritud antihüpertensiivne ravi on näidustatud mõõduka arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele, kellel on proteinuuria, suhkurtõbi ja neerupuudulikkus.

Tõhus kombinatsioon on β-blokaatori ja diureetikumi kombineeritud kasutamine. Diureetikumi diureetiline ja vasodilateeriv toime piirab beetablokaatoritele iseloomulikku naatriumipeetust ja perifeersete veresoonte toonuse suurenemist. β-blokaatorid omakorda pärsivad sümpatoadrenaalse ja reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust, mis on iseloomulik diureetikumile. Diureetilise hüpokaleemia teket on võimalik pärssida β-blokaatoriga. Selliste kombinatsioonide madal hind on atraktiivne.

On kombineeritud ravimvorme: tenoreetiline (50-100 mg atenolooli ja 25 mg kloortalidooni), lopressor HGT (50-100 mg metoprolooli ja 25-50 mg hüdroklorotiasiid), korzoid (40-80 mg nadolooli ja 5 mg bendroflumetasiidi), viskaldiks ( 10 mg pindolooli ja 5 mg klopamiidi), Ziac (2,5-5-10 mg bisoprolooli ja 6,25 mg güroklorotiasiidi).

Kombineerituna aeglaste kaltsiumikanalite dihüdropüridiini antagonistidega on β-blokaatoritel aditiivne toime, mis takistab tahhükardia teket ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerumist, mis on iseloomulik dihüdropüridiinide esmasele ravile. See kombineeritud ravi on näidustatud hüpertensiooni ja koronaararterite haigusega patsientidele ning raske ravile allumatu arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele. Logimax on fikseeritud kombinatsioon aktiivsete komponentide 50–100 mg metoprolooli ja 5–10 mg felodipiini pikaajalise vabanemissüsteemiga, mis toimib selektiivselt kapillaaride resistiivsetele veresoontele. Tenochek sisaldab 50 mg atenolooli ja 5 mg amlodipiini.

β-blokaatorite ja kaltsiumi antagonistide – verapamiili või diltiaseemi – kombinatsioon on atrioventrikulaarse juhtivuse olulise aeglustumise seisukohalt ohtlik.

Kasulik on β-blokaatorite ja a1-adrenergiliste retseptorite blokaatorite kombinatsioon. β-blokaatorid pärsivad tahhükardia arengut, mis on tüüpiline α-blokaatorite väljakirjutamisel. 1-adrenergiliste retseptorite blokaatorid vähendavad β-blokaatorite toimet, nagu perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemine ja mõju lipiidide ja süsivesikute metabolismile.

Ravimid beetablokaatorid ja AKE inhibiitorid võivad reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust vähendades avaldada sünergistlikku hüpotensiivset toimet. ACEI manustamine ei pärsi täielikult angiotensiin II moodustumist, kuna selle tekkeks on alternatiivseid teid. AKE inhibiitori inhibeerimisest tulenevat hüperrenineemiat saab vähendada β-blokaatorite otsene pärssiv toime reniini sekretsioonile neerude jukstaglomerulaarses aparaadis. Reniini sekretsiooni pärssimine vähendab angiotensiin I ja kaudselt angiotensiin II tootmist. ACEI-de vasodilateerivad omadused võivad vähendada β-blokaatorite vasokonstriktorit. Selle kombinatsiooni organoprotektiivne toime on tõestatud südame paispuudulikkusega patsientidel.

β-blokaatori ja imidasoliini retseptori agonisti (tsentraalselt toimiv ravim) kombinatsioon võib olla ratsionaalne arteriaalse hüpertensiooni kombineeritud ravis, et saavutada metaboolsete häiretega patsientidel (kuni 80% arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest) vererõhu sihtväärtusi. hüpertensioon kannatab ainevahetushäirete all). Lisand

hüpotensiivne toime on kombineeritud insuliiniresistentsuse, glükoositaluvuse häire ja düslipideemia korrigeerimisega, mis on iseloomulikud β-blokaatorite klassile.

Tabel 5.15

Kombineeritud antihüpertensiivne ravi β-blokaatoritega