29668 0
Sekundaarne debridement- kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on ravida haavas tekkinud tüsistusi. Kõige sagedasemad tüsistused on progresseeruv kudede nekroos ja haavainfektsioon. Sekundaarne kirurgiline debridement võib olla esimene operatsioon haavatu puhul, kui varem ravimata haavas on tekkinud tüsistused, või teine – juhtudel, kui haavale on esmane kirurgiline puhastus juba tehtud.
Sekundaarse kirurgilise ravi maht sõltub haavas tekkinud tüsistuste iseloomust ja raskusastmest. Kui haava sekundaarne kirurgiline ravi tehakse esimese sekkumisena, siis tehakse seda samas järjekorras, samade sammudega kui esmane kirurgiline ravi. Erinevused seisnevad koekahjustuse olemuse ja ulatusega seotud operatsiooni üksikute etappide laienemises. Juhtudel, kui sekundaarne kirurgiline ravi tehakse kordussekkumisena, rakendatakse sihipärast mõju operatsiooni üksikutel etappidel.
Sekundaarse nekroosi progresseerumisel haavas on operatsiooni eesmärk selle eemaldamine, diagnoosimine ja selle arengu põhjuse kõrvaldamine. Kui põhiverevool on häiritud, on suured lihasmassid ja lihasgrupid nekrootilised – nendel juhtudel on nekrektoomia ulatuslik, kuid võetakse meetmeid põhiverevoolu taastamiseks või parandamiseks.
Mädase infektsiooni tekke korral on haava sekundaarse kirurgilise ravi peamiseks elemendiks abstsessi avamine, flegmon, leke ja nende täielik äravool. Operatsiooni tehnika oleneb mädapõletiku asukohast ning põhimõtteks on säilitada loomulikud kaitsebarjäärid.
Kõige ulatuslikum on sekundaarne kirurgiline debridement anaeroobse infektsiooni korral. Reeglina lõigatakse lahti kogu jäseme segment või kehapiirkond, lõigatakse välja suur hulk mõjutatud lihaseid, tehakse kõikide lihaste ümbriste fasciotoomia ( mitte triibulised sisselõiked, vaid nahaalune fasciotoomia!), haavad on hästi kuivendatud ja täidetud vesinikperoksiidi salvrätikutega, luuakse antibiootikumide piirkondliku intraarteriaalse manustamise süsteem, vereringet parandavad ravimid, tehakse paravulnaarseid põletikuvastaseid blokaade. Paralleelselt viiakse läbi intensiivne üld- ja spetsiifiline teraapia. Sekundaarse kirurgilise ravi ebaefektiivsusega on vaja õigeaegselt määrata näidustused jäseme amputeerimiseks.
Nii esmast kui ka sekundaarset kirurgilist debridementi saab teha mitu korda - nendel juhtudel nimetatakse neid korduv esmane, või haava korduv sekundaarne kirurgiline ravi. Kaasaegsetes tingimustes tuuakse korduvkirurgilise ravi definitsiooni uus tähendus - sihipärane planeeritud korduv kirurgiline sekkumine.
Sõjalise kirurgia juhised
Esmase kirurgilise ravi all nad mõistavad esmast sekkumist (konkreetsele haavatule), mis tehakse esmaste näidustuste järgi, st koekahjustuse enda kohta. Sekundaarne debridement- see on sekkumine, mida tehakse sekundaarsete näidustuste järgi, st seoses infektsiooni tekkest põhjustatud hilisemate (sekundaarsete) muutustega haavas.
Teatud tüüpi laskehaavade puhul puuduvad näidustused haavade esmaseks kirurgiliseks raviks, nii et haavatutele seda sekkumist ei tehta. Tulevikus võivad sellises töötlemata haavas tekkida märkimisväärsed sekundaarse nekroosi kolded, nakkusprotsess ägeneb. Sarnane pilt on ka juhtudel, kus esmase kirurgilise ravi näidustused olid ilmsed, kuid haavatu jõudis kirurgi juurde hilja ja haavapõletik oli juba välja kujunenud. Sellistel juhtudel on vajadus operatsiooni järele sekundaarsete näidustuste järgi - haava sekundaarses kirurgilises ravis. Selliste haavatute puhul on esimene sekkumine sekundaarne kirurgiline ravi.
Sageli ilmnevad sekundaarse ravi näidustused, kui esmane kirurgiline ravi ei takistanud haavainfektsiooni teket; sellist sekundaarset ravi, mis viiakse läbi pärast esmast (st teist järjestikust), nimetatakse ka haava kordusraviks. Kordusravi tuleb mõnikord teha enne haavatüsistuste tekkimist, st vastavalt esmastele näidustustele. See juhtub siis, kui esimest ravi ei olnud võimalik täielikult läbi viia, näiteks tulisilmaga haavatud inimese röntgenuuringu võimatuse tõttu. Sellistel juhtudel toimub esmane kirurgiline ravi tegelikult kahes etapis: esimese operatsiooni käigus ravitakse peamiselt pehmete kudede haava ja teisel operatsioonil luuhaav, fragmentide ümberpaigutamine jne. Sekundaarne kirurgiline ravi on sageli sama, mis esmane, kuid mõnikord saab sekundaarset ravi taandada ainult haavast eritumise vaba väljavoolu tagamisele.
Haava esmase kirurgilise ravi põhiülesanne- luua haavainfektsiooni tekkeks ebasoodsad tingimused. Seetõttu on see operatsioon seda tõhusam, mida varem see tehakse.
Operatsiooni ajastuse järgi on tavaks eristada kirurgilist ravi – varane, hiline ja hiline.
Varajane debridement helistage operatsioon, mis tehti enne infektsiooni nähtavat arengut haavas. Kogemused näitavad, et esimese 24 tunni jooksul alates vigastuse hetkest tehtud kirurgilised ravid on enamikul juhtudel nakkuse arengust "ees", see tähendab, et need liigitatakse varajaseks. Seetõttu võetakse sõjaaegses kirurgilise abi planeerimise ja korraldamise erinevates arvutustes tinglikult varaseks kirurgiliseks raviks esimesel päeval pärast vigastust tehtud sekkumisi. Kuid olukord, kus haavatuid tehakse etapiviisiliselt, nõuab sageli operatsiooni edasilükkamist. Antibiootikumide profülaktiline manustamine võib mõnel juhul vähendada sellise viivituse riski – aeglustada haavainfektsiooni teket ja seega pikendada perioodi, mille jooksul haava kirurgiline ravi säilitab oma ennetava (ettevaatusliku) väärtuse. Sellist puhastamist, ehkki viivitusega, kuid enne haavainfektsiooni kliiniliste tunnuste ilmnemist (mille areng on antibiootikumide tõttu edasi lükatud), nimetatakse hilinenud debridementiks. Arvutamisel ja planeerimisel võetakse viivitatud ravina vigastuse hetkest teise päeva jooksul tehtud sekkumisi (eeldusel, et haavatutele manustatakse süstemaatiliselt antibiootikume). Nii varajane kui ka hiline haavaravi võib mõnel juhul vältida haava mädanemist ja luua tingimused selle esmaseks kavatsuseks paranemiseks.
Kui haav on koekahjustuse olemuse tõttu allutatud esmasele kirurgilisele ravile, siis selgete mädanähtude ilmnemine ei takista kirurgilist sekkumist. Sellisel juhul ei takista operatsioon enam haava mädanemist, vaid jääb võimsaks vahendiks suuremate nakkuslike tüsistuste ärahoidmiseks ja võib need peatada, kui neil on aega tekkida. Sellist ravi, mida tehakse haava mädanemise nähtustega, nimetatakse hiline kirurgiline ravi. Asjakohaste arvutuste korral hõlmab hilinenud ravi ravi, mis on tehtud pärast 48 (ja haavatute puhul, kes ei saanud antibiootikume, pärast 24) tundi vigastuse hetkest.
Hiline debridement teostatakse samade ülesannetega ja tehniliselt samamoodi nagu varakult või hilinemisega. Erandiks on juhud, kui sekkumine toimub ainult areneva nakkusliku tüsistuse tagajärjel ja koekahjustus oma olemuselt ei vaja kirurgilist ravi. Nendel juhtudel taandub operatsioon peamiselt väljavoolu väljavoolu tagamisele (flegmoni avamine, leke, vastuavamise kehtestamine jne). Haavade kirurgilise ravi klassifikatsioon sõltuvalt nende rakendamise ajastust on suures osas meelevaldne. 6-8 tundi pärast vigastust on täiesti võimalik haavas tekkida raske infektsioon ja vastupidi, haavainfektsiooni väga pika inkubatsiooni (3-4 päeva) korral; töötlemine, mis näib täitmisaja mõttes viibivat, osutub mõnel juhul hiliseks. Seetõttu peab kirurg lähtuma eelkõige haava seisundist ja kliinilisest pildist tervikuna, mitte ainult vigastuse hetkest möödunud perioodist.
Haavainfektsiooni teket ennetavate vahendite hulgas on oluline, ehkki abistav roll antibiootikumidel. Tänu oma bakteriostaatilistele ja bakteritsiidsetele omadustele vähendavad need haiguspuhangute ohtu haavades, mis on läbinud kirurgilise debridementi või kus puhastamist peetakse ebavajalikuks. Antibiootikumid mängivad eriti olulist rolli siis, kui see operatsioon on sunnitud edasi lükkama. Neid tuleb võtta võimalikult kiiresti pärast vigastust ning korduval manustamisel enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja pärast seda tuleb ravimite efektiivne kontsentratsioon veres säilitada mitu päeva. Sel eesmärgil kasutatakse penitsilliini ja streptomütsiini süste. Kuid [etapilise ravi tingimustes on haigetel mugavam manustada pikaajalise toimega profülaktilist ravimit streptomütsliini (900 000 RÜ intramuskulaarselt 1-2 korda päevas, sõltuvalt vigastuse tõsidusest ja ravi ajastust). haava esmane kirurgiline ravi). Kui streptomütsliini süstimist ei saa teha, määratakse biomütsiin suu kaudu (200 000 RÜ 4 korda päevas). Ulatusliku lihaste hävimise ja kirurgilise abi osutamise hilinemisega on soovitav kombineerida streptomütselliin biomütsiiniga. Luude olulise kahjustuse korral kasutatakse tetratsükliini (samades annustes kui biomütsiin).
Järgmist tüüpi vigastustega haava esmaseks kirurgiliseks raviks ei ole näidustusi: a) jäsemete läbistavad kuulihaavad, millel on täpselt sisse- ja väljalaskeava, koepinge puudumisel haava piirkonnas, samuti hematoomid ja muud suure veresoone kahjustuse tunnused; b) rindkere ja selja kuulihaavad või väikesed killuhaavad, kui puudub rindkere seina hematoomi, luude killustumise tunnused (näiteks abaluu), samuti lahtine pneumotooraks või märkimisväärne intrapleuraalne verejooks (viimasel juhul tehakse torakotoomia). vajalik); c) pindmised (tavaliselt ei tungi nahaalusest koest sügavamale), sageli mitmekordsed, väikeste kildudega haavad.
Sellistel juhtudel ei sisalda haavad tavaliselt märkimisväärses koguses surnud kudesid ja nende paranemine kulgeb enamasti komplikatsioonideta. Seda saab eelkõige hõlbustada antibiootikumide kasutamine. Kui tulevikus tekib sellises haavas mädanemine, siis sekundaarse kirurgilise ravi näidustuseks on peamiselt mäda kinnipidamine haavakanalis või ümbritsevates kudedes. Eritise vaba väljavooluga ravitakse mädanevat haava tavaliselt konservatiivselt.
Esmane kirurgiline ravi on vastunäidustatud haavatutel, kes on šokiseisundis (ajutine vastunäidustus) ja piinavatel. Suure Isamaasõja ajal saadud andmete kohaselt moodustab esmase kirurgilise ravita isikute koguarv umbes 20–25% kõigist tulirelvadest kannatanutest (S. S. Girgolav).
Sõjaline välikirurgia, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968
Haava esmane kirurgiline ravi- See on kirurgiline operatsioon, mille peab meditsiiniasutuses läbi viima kirurgi kvalifikatsiooniga arst. Eesmärk on välistada kahjustuste mädanemine ja luua tingimused kiireks paranemiseks.
Haavade tüübid
Kõik haavad, välja arvatud need, mis on tekitatud steriilse instrumendiga aseptilistes tingimustes, klassifitseeritakse esmaseks nakatunud haavadeks ning neid tuleb ravida antiseptikuga ja sidemega. Olenevalt pealekandmismehhanismist jaotatakse haavad lõike-, torke-, verevalumi-, rebitud- ja laskehaavadeks. Kui kahjustus mõjutab kehaõõnsusi (kõhuõõne, rindkere), räägivad nad läbitungivast haavast. Kirurgilise sekkumise algoritm määratakse vigastuste tüübi, lokaliseerimise ja kahjustatud kudede tüübi põhjal. 
Tehniline varustus ja tööriistade komplekt.
Esmane kirurgiline ravi tuleb läbi viia aseptilistes tingimustes (operatsioonituba, riietusruum).
Kirurgilised instrumendid: linane varvas, skalpell (terav ja kõhuõõne), Frabeufi konksud, hemostaatilised tangid (Kocher ja Billroth), pintsetid (anatoomilised ja kirurgilised), sirged ja kumerad tangid, käärid (sirged ja kumerad, nürid ja teravad), süstlad ja mängud , kirurgilised nõelad, lõikamine, kaardus, õmblusmaterjal (lüüsiv ja mittelüüsiv), Deschampi ligatuurinõel, Volkmanni lusikas, sondid (nupp, soonega).
PST etapid
Kahjustuse desinfitseerimine (kasutades etüüllahuses või muus sarnases vahendis leotatud marli käsna kahjustuse servade puhastamiseks ja mustusest puhastamiseks, võõrkehade eemaldamiseks, kahjustatud koha töötlemine antiseptikuga ja sidemega steriilse sidemega). Abrasioonide ja pindmiste lõigetega on PXO selles etapis valmis. Muudel juhtudel hõlmab kahjustatud piirkondade avamine kõigi normide ja reeglite kohaselt kiiret paranemist õmbluste all esmase eesmärgiga (avamine, terve naha piirkohtade ja kogu kahjustuse sügavuse lõikamine, surnud koe eemaldamine). Järgmisena uuritakse haavaõõnsust hoolikalt pimetaskute olemasolu suhtes. Enne õmblust peatage kindlasti verejooks, kui see on olemas. Selleks seotakse või õmmeldakse suured anumad. Tervete kudede põhja ja seinte õmblemine toimub kihtidena, et taastada saidi anatoomiline terviklikkus. Õõnsused ei ole lubatud.
Kahjustatud koha avamine koelõikamisega loob võimaluse kiireks paranemiseks korduva pingega, kahjustus õmmeldakse omakorda mitme kihiga tihedalt kinni. Nakatumise ohu korral paigaldatakse äravool. Viimane etapp on töötlemine antiseptikumiga ja steriilse sideme paigaldamine. Olenemata vigastuse raskusest tehakse teetanuse toksoidi süst, loomahammustuste korral marutaudivastane vaktsiin.
Aeg, mis kulub eelnevaks instruktsiooniks ja oskuste demonstreerimiseks mannekeenil - 15 minutit
Aeg, mis kulub oskuse iseseisvaks omandamiseks(minutites, õpilase kohta) – 17min
Vajalikud teoreetilised teadmised kliinilise oskuse omandamiseks:
Naha, seroossete ja limaskestade anatoomia ja füsioloogia.
Haavade tüübid.
Näidustused haava esmaseks kirurgiliseks raviks.
Aseptika ja antisepsise alused.
Kirurgilised instrumendid.
haava infektsioon.
Teetanuse vaktsiin.
Anestesioloogia alused.
Kliinilise oskuse omandamiseks vajalike mannekeenide, modellide, visuaalsete abivahendite, interaktiivsete arvutiprogrammide loetelu:
"Käsimudel ülajäseme arterite ja veenide manipuleerimiseks"
Meditsiinitoodete ja -seadmete loetelu:
Tööriistad
tangid - 2 tk,
pesulõksud - 4 tk,
kirurgilised pintsetid - 2 tk,
anatoomilised pintsetid - 2 tk,
süstal (10 ml) - 2 tk,
skalpell - 1 tk,
käärid - 2 tk,
hemostaatilised klambrid - 4-6 tk,
Farabefi konksud - 2 tk,
teravate hammastega konksud - 2 tk,
lõikenõelad - 4 tk,
torkevardad - 4 tk,
soontega sond - 1 tk,
sibulakujuline sond - 1 tk,
õmblusmaterjal,
bix koos sidematerjaliga,
kindad,
Ettevalmistused
naha antiseptikumid (kutasept, jodonaat),
haava antiseptikumid (3% vesinikperoksiidi lahus, 0,06% naatriumhüpokloriti lahus),
70% etüülalkohol, instrumentide desinfektsioonivahend (deaktiin, neokloor),
ravim lokaalanesteesiaks (lidokaiin, novokaiin).
Täitmisalgoritmi kirjeldus:
Enne haava PST läbiviimist tehakse teetanuse toksoidi ja teetanuse toksoidi profülaktiline manustamine.
Käte pesemiseks
Kuivatage käed rätikuga
pane mask peale
Kandke kindaid
Käsitsege käsi antiseptikuga
Kohaliku tuimestuse jaoks ravige süstekohti antiseptikumidega.
Tehke haava lokaalanesteesia.
Lõika haav välja kirurgiliste instrumentidega.
Peatage verejooks.
Eemaldage võõrkehad, nekrootilised kuded, trombid, mustus jne.
Töödelge haava antiseptikuga.
Vajadusel antibiootikumide kohalik manustamine.
Sõltuvalt vigastuse olemusest tühjendage haav.
Rakenda pimepiste.
Kandke aseptiline side.
Haava esmase kirurgilise ravi skeem: 1 - haav enne ravi; 2 - ekstsisioon; 3 - pime õmblus.
Oskuse soorituse hindamise kriteeriumid:
Pesin käed
Kuivatage käed rätikuga
Pange mask
Kandes kindaid
Käsi töödeldud antiseptikuga
Ta ravis kohaliku anesteesia süstekohti antiseptikumidega.
Teostatud haava lokaalanesteesia.
Ta lõikas haava kirurgiliste instrumentide abil välja.
Peatas verejooksu.
Eemaldatud võõrkehad, nekrootilised kuded, trombid, mustus jne.
Ta ravis haava antiseptikuga.
Vajadusel manustati paikseid antibiootikume.
Olenevalt vigastuse iseloomust haav dreeniti.
Ta pani pimeda õmbluse.
Ta pani aseptilise sideme.