>

Patsientide parenteraalne toitumine. Parenteraalne toitumine kirurgias

See on ette nähtud seedetrakti obstruktsiooni sümptomitega patsientidele, kui normaalne toitumine on võimatu (kasvaja), samuti pärast söögitoru, mao, soolte jne operatsioone, samuti kurnatuse korral, nõrgestatud patsientidele operatsiooniks valmistumisel. Sel eesmärgil kasutatakse preparaate, mis sisaldavad valkude hüdrolüüsi saadusi - aminohappeid (hüdrolüsiin, kaseiinvalgu hüdrolüsaat, fibronosool), samuti aminohapete kunstlikke segusid (uus Alvezin, levamiin, polüamiin jne); rasvaemulsioonid (lipofundiin, intralipiid); 10% glükoosilahus. Lisaks manustatakse kuni 1 liiter elektrolüütide lahuseid, B-vitamiine ja askorbiinhapet.

Parenteraalse toitumise tooted manustatakse intravenoosselt tilgutiga. Enne manustamist kuumutatakse neid veevannis kehatemperatuurini (37–38 0 C). Esimese 30 minuti jooksul on vaja rangelt jälgida ravimite manustamiskiirust: hüdrolüsiin, kaseiinvalgu hüdrolüsaat, fibronosool, polüamiin. manustada kiirusega 10–20 tilka minutis ja seejärel, kui see on hästi talutav, suurendatakse manustamiskiirust 40–60 tilgani.

Polüamiin esimese 30 minuti jooksul. manustada kiirusega 10–20 tilka minutis ja seejärel 25–35 tilka minutis. Kiirem manustamine on ebapraktiline, kuna liigsed aminohapped ei imendu ja erituvad uriiniga.

Valgupreparaatide kiirema manustamisega võib patsient kogeda kuumatunnet, näo punetust ja hingamisraskusi.

LipofundiinS(10% lahus) manustatakse esimese 10–15 minuti jooksul kiirusega 15–20 tilka minutis ja seejärel suurendatakse järk-järgult (üle 30 minuti) manustamiskiirust 60 tilgani minutis. 500 ml ravimi manustamine peaks kestma ligikaudu 3–5 tundi.

JÄTA MEELDE!Manustage kõik parenteraalseks toitmiseks mõeldud komponendid korraga.

Raskesti haige patsiendi toitmine lusikaga.

Näidustused: võimetus iseseisvalt süüa (voodirežiim, tõsine seisund).

    Küsige patsiendilt tema lemmikroogade kohta ja leppige menüü kokku raviarsti või toitumisspetsialistiga.

    Hoiatage patsienti 15 minutit enne söömist ja hankige tema nõusolek.

    Õhutage tuba, tehke öökapil ruumi või liigutage öökappi (pühkige öökapi pind puhta lapiga).

    Aidake patsient võimalusel Fowleri kõrgesse asendisse (vähendab lämbumise riski).

    Aidake patsiendil käsi pesta (pühkige niiske rätikuga) ja katke rindkere salvrätikuga (tagatud on nakkusohutus).

    Pese ja kuivata käed.

    Tooge ja asetage öökapile söömiseks-joomiseks mõeldud toit ja vedelikud: soojad nõud olgu kuumad (60 0), külmad külmad.

    Küsige patsiendilt, millises järjekorras ta süüa eelistab.

    Kontrollige kuuma toidu temperatuuri, tilgutades paar tilka oma käeseljale (patsiendi ohutuse tagamiseks).

    Paku juua (soovitavalt läbi kõrre) paar lonksu vedelikku (suukuivus väheneb, tahke toidu närimine muutub lihtsamaks).

TÄHELEPANU! Kui patsiendi seisund ei võimalda talle istumisasendit anda, peate vasaku käega tõstma patsiendi pead padjaga ja parema käega tooma lusikas poolvedela toiduga suhu.

11. Söötke aeglaselt:

    nimetage iga patsiendile pakutav roog;

    täida lusikas 2/3 ulatuses kõva (pehme) toiduga;

    puudutage lusikaga alahuult, nii et patsient avab suu;

    puudutage lusikat keelt ja eemaldage tühi lusikas;

    anda aega toidu närimiseks ja neelamiseks;

    Paku juua peale mõne lusikatäit tahket (pehmet) toitu.

12.Pühkige huuled (vajadusel) salvrätikuga (märg rätik).

13. Paluge patsiendil pärast söömist suud veega loputada (bakterite kasvukiirus suus väheneb).

14. Pärast söömist eemaldage nõud ja toidujäägid, raputage voodilt puru (tagatud on nakkusohutus).

15. Asetage patsient mugavasse asendisse.

16.Pese ja kuivata käed.

Enteraalne toitumine on spetsiaalsete segudega ravi- või lisatoitmise liik, mille puhul toidu imendumine (suu kaudu, mao- või sooletoru kaudu) toimub füsioloogiliselt adekvaatsel viisil, st. soole limaskesta. Seevastu eristatakse parenteraalset toitumist, mille puhul segud viiakse läbi veeni verre.

Vedeliku või sondiga toitmist (enteraalne toitmine) nimetatakse ka elementaarseks ehk astronaudi toitumiseks. Me räägime mitmesuguste koostistega vedelatest segudest, mis töötati välja kosmoselendudeks. Seejärel hakati neid tehnoloogiaid kasutama terapeutilise toitumise spetsiaalsete preparaatide väljatöötamisel.

Sellise toidukorra aluseks on toksiinidest (kiud, rakumembraanid, sidekude) vabastatud toodete segud, mis on purustatud pulbriliseks ja keemiliselt tasakaalustatud.

Need sisaldavad mitmesuguseid tooteid monomeeride, dimeeride ja osaliselt polümeeride kujul. Füüsikalis-keemilise oleku järgi on need osaliselt tõesed ja osaliselt kolloidsed lahused. Päevane portsjon sisaldab tavaliselt kõiki eluks vajalikke toitaineid: valke, rasvu, süsivesikuid, mineraalsooli, mikroelemente ja vitamiine füsioloogilise normi piires.

Seda tüüpi toitumisega realiseeritakse täielikult soolte mehaanilise säästmise põhimõte. Mõned elementaarsed dieedid välistavad toiduained, mille suhtes on talumatus (teravili, piimatooted, pärm).

Nüüd on segud erineva maitsega ja ballastiainete (kiudainete) olemasolu või puudumisega. Peensoole stenoosi (kitsenemise) korral peate tähelepanu pöörama kiudainete olemasolule segudes, kuna see võib ummistada soole kitsa valendiku.

Samuti on ette nähtud nn elementaarne (madala molekulmassiga) dieet. Need on kergesti seeditavad segud, mis imenduvad juba peensoole ülemisest osast. Neid kasutatakse raske soolepõletiku korral, sest mida tugevam on põletik, seda rohkem on häiritud selles olev imendumisprotsess.

Elementaarsetes segudes on ained juba "seeditud" kujul. Näiteks valk on aminohapete kujul. See elementide olek muudab need maitsele ebameeldivaks.

Lisaks on piiratud rasvasisaldusega segusid. Need vähendavad nende imendumist.

Millal kasutatakse enteraalset toitumist?

See ravi on ette nähtud põletikuliste soolehaiguste ja malabsorptsioonihaiguste tõsise ägenemise perioodidel.

Lastel Crohni tõve ägedate ägenemiste korral on enteraalne toitumine (elementaarne dieet) 6–8 nädala jooksul osutunud efektiivsemaks kui ravi kortikosteroididega (kortisoon). Seetõttu eelistatakse laste ravimisel dieete. Madala molekulmassiga ja suure molekulmassiga dieetide efektiivsuse erinevusi ei leitud.

Täiskasvanutega läbiviidud uuringud ei ole suutnud kindlaks teha dieedi paremust kortisoonravist. Lisaks on täiskasvanud vähem distsiplineeritud ega pea kinni rangest dieedist.

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium on välja töötanud “Juhised enteraalse toitumise korraldamiseks...”, mis näitab selle kasutamise järgmisi näidustusi:

  1. Valgu-energia defitsiit, kui ei ole võimalik tagada piisavat toitainete omastamist loomulikul suukaudsel teel.
  2. Neoplasmid, eriti lokaliseeritud peas, kaelas ja maos.
  3. Kesknärvisüsteemi häired: koomaseisundid, tserebrovaskulaarne insult või Parkinsoni tõbi, mille tagajärjel tekivad toitumishäired.
  4. Kiiritus- ja keemiaravi vähi raviks.
  5. Seedetrakti haigused: Crohni tõbi, malabsorptsiooni sündroom, lühikese soole sündroom, krooniline pankreatiit, haavandiline koliit, maksa- ja sapiteede haigused.
  6. Toitumine operatsioonieelsel ja varasel postoperatiivsel perioodil.
  7. Traumad, põletused, äge mürgistus.
  8. Operatsioonijärgse perioodi tüsistused (seedetrakti fistulid, sepsis, anastomootiliste õmbluste lekkimine).
  9. Nakkushaigused.
  10. Vaimsed häired: anorexia nervosa, raske depressioon.
  11. Ägedad ja kroonilised kiirituskahjustused.

Kasutamise vastunäidustused

Samad juhised näitavad vastunäidustusi:

  • soolesulgus;
  • äge pankreatiit;
  • malabsorptsiooni rasked vormid.

Segu valiku põhimõte

Andmed on saadud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhistest.

Adekvaatse enteraalse toitumise segude valik peaks põhinema patsientide kliiniliste, instrumentaalsete ja laboratoorsete uuringute andmetel, mis on seotud haiguse olemuse ja raskusastmega ning seedetrakti (GIT) funktsioonide säilivusastmega.

  • Kui vajadused on normaalsed ja seedetrakti funktsioonid on terved, määratakse standardsed toitesegud.
  • Kui valgu- ja energiavajadus on suurenenud või vedelik on piiratud, määratakse kõrge kalorsusega toitumisvalemid.
  • Rasedatele ja rinnaga toitvatele naistele tuleks määrata selle rühma jaoks mõeldud toitumisvalemid.
  • Kriitiliste ja immuunpuudulikkusega seisundite korral on ette nähtud kõrge bioloogiliselt aktiivse valgu sisaldusega toitesegud, mis on rikastatud mikroelementide, glutamiini, arginiini ja oomega-3 rasvhapetega.
  • I ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidele määratakse vähendatud rasvade ja süsivesikute sisaldusega toidusegusid, mis sisaldavad kiudaineid.
  • Kopsu düsfunktsiooni korral on ette nähtud kõrge rasvasisaldusega ja madala süsivesikute sisaldusega toitesegud.
  • Neerufunktsiooni kahjustuse korral määratakse bioloogiliselt väga väärtuslikke valke ja aminohappeid sisaldavad toitesegud.
  • Maksa talitlushäirete korral on ette nähtud vähese aromaatsete aminohapete ja suure hargnenud ahelaga aminohapete sisaldusega toitesegud.
  • Seedetrakti funktsioonide osalise kahjustuse korral on ette nähtud oligopeptiididel põhinevad toitesegud.

Toitumisreeglid

Sellise toitumissüsteemi kasutamisel tuleb tüsistuste vältimiseks järgida mitmeid reegleid.

  • Alustage segu võtmist väikese päevase portsjoniga (250-500 ml päevas). Kui see on hästi talutav, suurendage seda aeglaselt.
  • Toitu tuleks võtta aeglaselt, väikeste lonksudena läbi sondi.
  • Toidutalumatuse korral tuleks tähelepanu pöörata seda tüüpi elementide (näiteks laktoos, gluteen) sisaldusele segus.
  • Piiraval dieedil olles pöörake tähelepanu tasakaalustatud toitumisele.
  • Täiendav vedeliku tarbimine on vajalik.
  • Valmistatud segu ei saa säilitada kauem kui 24 tundi. Hoida külmkapis, seejärel soojendada enne kasutamist.
  • Kui rasvade imendumine on häiritud, tuleks võtta madala rasvasisaldusega segusid või segusid kergesti seeditavate rasvadega.
  • Raske malabsorptsiooni korral on soovitatav madala molekulmassiga dieet.
  • Kui talumatus siiski ilmneb (sagedane kõhulahtisus, iiveldus ja oksendamine), peaksite vähendama toidukoguseid ja suurendama toidukordade vahelisi intervalle. Kasulik võib olla ka suure molekulmassiga segu asendamine madala molekulmassiga seguga.

Kuidas segusid kasutatakse?

Segusid lahjendatakse keedetud veega ja kasutatakse suukaudseks toitmiseks ainsa toitumisallikana (rasketel haigetel patsientidel ägenemise perioodil, sagedamini Crohni tõvega) või täiendava toitumisallikana koos või 4B kasutamisega. , olenevalt soolte funktsionaalsest seisundist, alakaalulisuse, aneemia, hüpoproteineemiaga patsientidele.

Sõltuvalt enteraalse toitumise kulgemise kestusest ja seedetrakti erinevate osade funktsionaalse seisundi säilimisest eristatakse järgmisi toitumissegude manustamisviise:

  • Toitesegude joomine jookide kujul läbi toru väikeste lonksudena;
  • Sondiga toitmine, kasutades nasogastraalset, nasoduodenaalset, nasojejunaalset ja kahe kanaliga sondi (seedetrakti sisu aspireerimiseks ja toitesegude intraintestinaalseks manustamiseks, peamiselt kirurgilistele patsientidele).
  • Stoomide rakendamisel: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostoomia. Ostoomiaid saab luua kirurgiliselt või endoskoopiliselt.

Mõnede segude (kosülaat, terapiin) sissevõtmisel võib kõhulahtisus süveneda, kuna pärast segu tarbimist tekib soolesisu hüperosmolaarsus. Sondi kaudu manustamine on tavaliselt hästi talutav, kuna segu siseneb soolestikku ühtlaselt, väikeste portsjonitena. Kõige sagedamini kasutatavad segud on: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek jne.

Millal on ette nähtud parenteraalne toitmine?

Eriti rasketel juhtudel, näiteks ulatusliku stenoosi või fistulite korral, on vaja sooled seedimisprotsessist täielikult välja jätta. Nendel juhtudel süstitakse segu veeni. Sel juhul taandub seedetrakti põletik kiiresti, kuna see ei ole koormatud.

Lisaks on see teraapia ette nähtud toitainete tasakaalu säilitamiseks raske malabsorptsiooniga (näiteks pärast ulatuslikku peensoole resektsiooni) ja põletikuliste haigustega patsientidel väga halva üldseisundi, anoreksia ja korduva oksendamise korral.

Pikaajalise parenteraalse (intravenoosse) toitumise korral toimub aga alati peensoole limaskesta muutus (villi atroofia). Seetõttu tuleks enne parenteraalse toitmise kasutamist uurida enteraalse toitumise võimalust.

Pärast parenteraalsest toitumisest võõrutamist peaks patsient alustama väikese koguse vedela segu võtmist, et alustada soole limaskesta taastamist.

Parenteraalse toitumise tüübid

  • Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitumine.
  • Täisväärtuslik (täielik) parenteraalne toitumine tagab kogu keha päevase plasti- ja energiasubstraatide vajaduse ning säilitab vajalikul tasemel ainevahetusprotsesse.

Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitumine

See ravi on abistav ja selle eesmärk on täiendada neid koostisosi, mille tarnimist või imendumist enteraalselt ei tagata. Lisaks kasutatakse seda lisandina, kui seda kasutatakse koos toitainete sisseviimisega tuubi või suu kaudu.

Preparaadid parenteraalseks toitmiseks

Parenteraalseks toitmiseks on üsna lai valik ravimeid.
Lämmastiku kehasse viimiseks on saadaval järgmised aminohapete lahused:

Aminohapete lahused ilma oluliste lisanditeta:

  • aminosteriil II (aminohapete kontsentratsioon selles on kõrge, kuid see on hüpertooniline lahus, mistõttu võib see põhjustada tromboflebiiti);
  • aminosteriil III (selles on aminohapete kontsentratsioon palju madalam, kuid see ei põhjusta tromboflebiiti, kuna see on isotooniline lahus);
  • Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusiil, polüamiin.

Kombineeritud aminohapete lahused:

  • aminohapete ja ioonide lahused: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
  • aminohapete, süsivesikute ja ioonide lahused: aminoplasmaalne 10%, vamiin-glükoos;
  • aminohapete lahused ioonide ja vitamiinidega: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Rasvade juurutamiseks ja energiatasakaalu tagamiseks on rasvaemulsioonid: intralipiid 10%, 20%, 30%, lipovenoos 10%, 20%, lipofundiin MCT/LST.

Saadaval on ka lisandid parenteraalsetele toitumispreparaatidele:

  • mikrotoitainete lisandid: addamel;
  • vitamiinilisandid: täiskasvanud vitalipiid, soluvit.

Parenteraalne toit sisaldab ka 5% glükoosilahust süsivesikute, vitamiinide, kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi ja naatriumisoolade allikana. Toitainete vajadus arvutatakse sõltuvalt kehakaalust tasakaalustatud toitumise valemi abil.

Enteraalne ja parenteraalne toitumine - mis on parem?

Enteraalse toitumise eelised parenteraalse toitumise ees:

  • loomulik toitumisviis;
  • odavam;
  • vähem tüsistusi;
  • tavapäraste toodete juurde on lihtsam naasta, kuna villilist atroofiat pole.

Toitumine on oluline komponent paljude haiguste ja traumaatiliste vigastuste ravis.

Kunstlik toitumine (enteraalne või parenteraalne) on näidustatud patsientidele, kes ei ole toitu saanud 7–10 päeva, samuti juhtudel, kui iseseisvast toitumisest ei piisa normaalse toitumisseisundi säilitamiseks.

Parenteraalset toitmist kasutatakse juhul, kui loomulik toitumine on võimatu või ebapiisav.

Parenteraalse toitumise eesmärk on varustada organism plastmaterjalide, energiaressursside, elektrolüütide, mikroelementide ja vitamiinidega.

Parenteraalse toitumise vajadus on seotud ainevahetuse kataboolse orientatsiooniga traumaatiliste vigastuste, siseorganite haiguste, raskete nakkusprotsesside ja operatsioonijärgsel perioodil. Kataboolse reaktsiooni raskusaste on otseselt võrdeline kahjustuse või haiguse tõsidusega.

Iga vigastuse korral võivad tekkida hemodünaamilised ja hingamishäired, mis põhjustavad hüpoksiat, vee ja elektrolüütide tasakaalu, happe-aluse seisundi, hemostaasi ja vere reoloogiliste omaduste häireid. Samal ajal stimuleeritakse stressi ajal ajuripatsi, neerupealiste koore ja kilpnäärme kaudu basaalainevahetust, suureneb energiakulu, suureneb süsivesikute ja valkude lagunemine.

Glükoosivarud glükogeeni kujul (lihastes ja maksas) ammenduvad paastu ajal kiiresti (12–14 tunni pärast), seejärel lagundatakse nende enda valk aminohapeteks, mis muundatakse maksas glükoosiks. See protsess (glükoneogenees) on ebaökonoomne (100 g valgust toodetakse 56 g glükoosi) ja toob kaasa kiire valgukadu.

Suured valgukadud mõjutavad negatiivselt reparatiivseid protsesse, immuunsust ja loovad tingimused tüsistuste tekkeks. Kirurgiliste patsientide alatoitumus põhjustab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu suurenemist 6 korda ja suremust 11 korda (G.P. Buzby ja J.L. Mullen, 1980).

Toitumisseisundi hindamine

Toiteväärtuse hindamiseks on välja pakutud palju meetodeid.

Toitumise hindamisel on oluline anamnees (isutus, iiveldus, oksendamine, kehakaalu langus) ja patsiendi läbivaatus (lihaste atroofia, nahaaluse rasvakihi kadu, hüpoproteineemiline turse, vitamiinipuuduse ja teiste toitainete puuduse sümptomid).

Toitumistoetuse optimaalse meetodi valimine

Patsientidele võib pakkuda kunstlikku toitumisabi parenteraalse ja/või enteraalse toitmise vormis.

On olemas täielik parenteraalne toitmine, mille puhul toitaineid antakse ainult intravenoossete infusioonide kaudu (tavaliselt kasutatakse tsentraalseid veene) ja täiendav parenteraalne toitmine perifeersete veenide kaudu (määratakse lühiajaliselt enteraalse toitumise lisandina).

Näidustused parenteraalseks toitmiseks

Parenteraalse toitumise näidustused võib tinglikult ühendada 3 rühma: esmane ravi, mille puhul eeldatakse toitumise mõju toitumise tasakaalustamatust põhjustanud haigusele; säilitusravi, mis toetab toitumist, kuid ei mõjuta haiguse põhjust; näidustused, mida uuritakse (J.E. Fischer, 1997).

Esmane ravi:

Tõhusus on tõestatud ( )

1. Soole fistulid;

2. Neerupuudulikkus (äge tubulaarnekroos);

3. Lühikese soole sündroom ( Pärast ulatuslikku peensoole resektsiooni määratakse täielik parenteraalne toitmine, millele järgneb väikeses koguses enteraalne toitmine, et kiirendada soolestiku kohanemist resektsiooniga. Kui peensoolest säilib vaid 50 cm, anastomoositakse käärsoole vasaku poolega, kasutatakse parenteraalset toitmist pikka aega, mõnikord kogu elu, kuid mõnel patsiendil 1-2 aasta pärast sooleepiteeli terav hüpertroofia. tekib, mis sunnib loobuma parenteraalsest toitumisest (M.S. Levin, 1995).) ;

5. Maksapuudulikkus (äge dekompensatsioon maksatsirroosi korral).

Efektiivsus pole tõestatud ( Viidi läbi juhuslikud prospektiivsed uuringud.)

1. Crohni tõbi ( Peensoolt mõjutava Crohni tõve korral põhjustab täielik parenteraalne toitumine enamikul patsientidest remissiooni. Soole perforatsiooni puudumisel on remissiooni määr 80% (sh pikaajaline remissioon - 60%). Fistuli sulgumise tõenäosus on 30-40%, toime on tavaliselt stabiilne. Haavandilise koliidi ja käärsoole mõjutava Crohni tõve korral ei ole täielikul parenteraalsel toitumisel tavapäraste toidukordade ees eeliseid.) ;

2. Anorexia nervosa.

Säilitusravi:

Tõhusus on tõestatud ( Viidi läbi juhuslikud prospektiivsed uuringud.)

1. Äge kiiritusenteriit;

2. Äge mürgistus keemiaravi ajal;

3. Soolesulgus;

4. Toiteväärtuse taastamine enne kirurgilisi sekkumisi;

5. Ulatuslikud kirurgilised sekkumised.

Efektiivsus pole tõestatud ( Viidi läbi juhuslikud prospektiivsed uuringud.)

1. Enne südameoperatsiooni;

2. Pikaajaline hingamise tugi.

Uuritavad näidustused:

1. Onkoloogilised haigused;

2. Sepsis.

Parenteraalse toitumise kasutamisel pole absoluutseid vastunäidustusi.

Pärast parenteraalse toitumise näidustuste tuvastamist on vaja arvutada vajalikud komponendid energiakulude adekvaatseks korrigeerimiseks, valides optimaalsed infusioonilahendused, lähtudes valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide, mikroelementide ja vee vajaduse määramisest.

Energiavajaduse arvutamine

Energiakulud sõltuvad haiguse või vigastuse raskusest ja iseloomust.

Energiakulude täpsemaks arvutamiseks kasutatakse baasainevahetuse kiirust.

Baasainevahetus esindab minimaalset energiavajadust täieliku füüsilise ja emotsionaalse puhkuse, mugava temperatuuri ja 12-14-tunnise paastumise tingimustes.

Põhiainevahetuse kiirus määratakse kasutades Harrise-Benedicti võrrandid (Harris-Benedict):

meestele: OO = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) – (6,8хВ)

naistele: OO = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) – (4,7хВ)

BT = ainevahetuse põhimäär kcal, BT = kehakaal kg, P = pikkus cm, B = vanus aastates.

Tavaliselt ületab tegelik energiakulu (IRE) põhiainevahetuse ja seda hinnatakse järgmise valemi abil:

IRE = ООхАхТхП, Kus

A - aktiivsustegur:

T - temperatuuritegur (kehatemperatuur):

P - kahjutegur:

Valgud moodustavad keskmiselt 15–17%, süsivesikud – 50–55% ja rasvad – 30–35% vabanevast energiast (olenevalt konkreetsetest ainevahetustingimustest ja toitumisest).

Valguvajaduse arvutamine

Lämmastiku tasakaalu kasutatakse valkude metabolismi indikaatorina (vahe valkudega kehasse siseneva ja mitmel viisil kaotatud lämmastiku koguse vahel).

Kasutatakse ka lämmastikukao määramist päevase uriini uurea sisalduse järgi (uurea grammides x 0,58).

Lämmastiku kadu vastab valgu kadumisele ja toob kaasa kehakaalu languse (1 g lämmastikku = 6,25, valk = 25 g lihasmassi)

Valkude sissetoomise põhieesmärk on säilitada tasakaal valkude omastamise ja tarbimise vahel organismis. Samal ajal, kui samal ajal ei tarnita piisavalt mittevalgulisi kaloreid, suureneb valkude oksüdatsioon. Seetõttu tuleks järgida järgmist mittevalguliste kalorite ja lämmastiku suhet: mittevalguliste kalorite/lämmastiku arv grammides = 100–200 kcal/g.

Parenteraalse toitumise dieedi lämmastikku sisaldavat komponenti võivad esindada sünteesi teel saadud valgu hüdrolüsaadid ja aminohapete segud. Seedimata valgupreparaatide (plasma, valk, albumiin) kasutamine parenteraalseks toitmiseks on ebaefektiivne eksogeense valgu liiga pika poolestusaja tõttu.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatavad valguhüdrolüsaadid on aminohapete ja lihtpeptiidide lahused, mis saadakse loomset või taimset päritolu heterogeensete valkude hüdrolüütilise lagundamise teel. Valguhüdrolüsaate kasutab organism vähem tõhusalt (võrreldes aminohapete segudega), kuna neis on kõrge molekulmassiga peptiidifraktsioone. Põhjendatud on kasutada aminohapete segusid, millest seejärel sünteesitakse spetsiifilised organvalgud.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohappesegud peavad vastama järgmistele nõuetele: sisaldama piisavas ja tasakaalustatud koguses asendamatuid ja asendamatuid aminohappeid; olema bioloogiliselt piisavad, s.t. et keha saaks muuta aminohapped oma valkudeks; ärge põhjustage kõrvaltoimeid pärast nende sisenemist veresoonte voodisse.

Valgu hüdrolüsaatide ja aminohapete segude manustamise vastunäidustused:

1. maksa- ja neerufunktsiooni häired - maksa- ja neerupuudulikkus (kasutatakse spetsiaalseid aminohappesegusid);

2. dehüdratsiooni mis tahes vormid;

3. šokiseisundid;

4. hüpokseemiaga kaasnevad seisundid;

5. ägedad hemodünaamilised häired;

6. trombemboolilised tüsistused;

7. raske südamepuudulikkus.

Süsivesikute arvutus

Süsivesikud on patsiendi keha jaoks kõige kättesaadavamad energiaallikad. Nende energiasisaldus on 4 kcal/g.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse glükoosi, fruktoosi, sorbitooli ja glütserooli. Kudede minimaalne päevane glükoosivajadus on umbes 180 g.

Optimaalne on manustada 30% glükoosilahust koos insuliini lisamisega (1 ühik insuliini 3–4 g glükoosi kuivaine kohta). Eakatel patsientidel on esimese 2 päeva jooksul pärast operatsiooni soovitatav glükoosisisaldust vähendada 10–20% -ni.

Glükoosi manustamine vähendab glükoneogeneesi, mistõttu glükoos sisaldub parenteraalses toitumises mitte ainult energiakandjana, vaid ka valkude säästmise efekti saavutamiseks.

Liigne glükoosi manustamine võib aga põhjustada osmootset diureesi, millega kaasneb vee ja elektrolüütide kaotus ning hüperosmolaarse kooma teke. Glükoosi üledoos põhjustab suurenenud liponeogeneesi, mille käigus organism sünteesib glükoosist triglütseriide. See protsess toimub peamiselt maksas ja rasvkoes ning sellega kaasneb väga kõrge CO 2 tootmine, mis põhjustab hingamismahu ja vastavalt hingamissageduse järsu tõusu. Lisaks võib maksa rasvainfiltratsioon tekkida, kui hepatotsüüdid ei suuda tekkivaid triglütseriide verre eemaldada. Seetõttu ei tohi glükoosi annus täiskasvanutele ületada 6 g/kg kehakaalu kohta ööpäevas.

Rasva arvutamine

Rasvad on kõige kasulikum energiaallikas (energiasisaldus on 9,3 kcal/g).

Rasvad moodustavad 30-35% päevasest kalorikogusest, millest enamuse moodustavad triglütseriidid (glütseroolist ja rasvhapetest koosnevad estrid). Nad ei ole mitte ainult energia, vaid ka asendamatute rasvhapete, linool- ja a-linoleenhapete allikad – prostaglandiinide eelkäijad. Linoolhape osaleb rakumembraanide ehituses.

Optimaalne rasvaannus kliinilistes tingimustes on 1–2 g/kg kehakaalu kohta päevas.

Rasvade vajaduse parenteraalse toitumise ajal tagavad rasvaemulsioonid.

Rasvaemulsioonide manustamine isoleeritud kujul on ebaotstarbekas (tekoatsidoos tekib), seetõttu kasutatakse samaaegselt glükoosilahuse ja rasvaemulsiooni kalorite suhtega 50:50 (tavaliselt 70:30; polütrauma, põletuste korral - 60) manustamist. :40).

Meie riigis enim kasutatavad ravimid on Intralipid ja Lipofundin. Intralipidi eeliseks on see, et 20% kontsentratsioonil on see plasmaga isotooniline ja seda saab manustada isegi perifeersetesse veenidesse.

Rasvaemulsioonide manustamise vastunäidustused on põhimõtteliselt samad, mis valgulahuste manustamisel. Rasvaemulsioone ei ole soovitav manustada patsientidele, kellel on lipiidide ainevahetuse häired, suhkurtõbi, trombemboolia, äge müokardiinfarkt või rasedus.

Vee arvutamine

Veevajadust parenteraalse toitumise ajal arvutatakse kadude (uriin, väljaheide, oksendamine, hingeõhk, kanalisatsioon, eritumine fistulitest jne) ja kudede hüdratsiooni põhjal. Kliiniliselt hinnatakse seda uriini koguse ja suhtelise tiheduse, naha elastsuse, keele niiskuse, janu olemasolu ja kehakaalu muutuste järgi.

Tavaliselt ületab veevajadus diureesi 1000 ml võrra. Sel juhul ei võeta arvesse endogeenset vee moodustumist. Valkude, elektrolüütide ja glükosuuria kadu suurendab oluliselt organismi vajadust eksogeense vee järele.

Parenteraalseks toitmiseks on täiskasvanutele soovitatav manustada 30–40 ml vett 1 kg kehakaalu kohta. Arvatakse, et manustatud kilokalorite digitaalne arv peaks vastama ülekantud vedeliku mahu digitaalsele väärtusele (milliliitrites).

Elektrolüütide arvutus

Elektrolüüdid on täieliku parenteraalse toitumise lahutamatud komponendid. Kaalium, magneesium ja fosfor on hädavajalikud lämmastiku optimaalseks säilitamiseks kehas ja kudede moodustumiseks; naatrium ja kloor - osmolaalsuse ja happe-aluse tasakaalu säilitamiseks; kaltsium – luude demineraliseerumise vältimiseks.

Organismi elektrolüütide vajaduse katmiseks kasutatakse järgmisi infusioonikeskkondi: isotooniline naatriumkloriidi lahus, elektrolüütide tasakaalustatud lahused (laktosool, atsesool, trisool jne), 0,3% kaaliumkloriidi lahus, kloriidi, kaltsiumglükonaadi ja laktaat, laktaat ja magneesiumsulfaat.

Vitamiinide ja mikroelementide arvutus

Parenteraalne toitumine hõlmab vitamiinide komplekside ja mikroelementide kasutamist. Parenteraalse toitmise põhilahusele tuleks lisada igapäevaste vajaduste rahuldamiseks piisav kogus vitamiine ja mikroelemente. Vitamiinide kasutamine toidus on õigustatud täieliku aminohappevaruga, vastasel juhul need ei imendu ja erituvad peamiselt uriiniga. Rasvlahustuvaid vitamiine (A, D) ei tohi liiga suurtes kogustes manustada hüperkaltseemia ja muude toksiliste mõjude tekke ohu tõttu.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse spetsiaalseid vitamiinide ja mikroelementide segusid.

Viimastel aastatel on toodetud aminohappeid, mineraalelemente ja glükoosi sisaldavaid kombineeritud preparaate.

Parenteraalse toitumise tõhususe tingimused

Enne parenteraalse toitmise manustamist tuleb patsiendi seisund stabiliseerida ja hüpoksia kõrvaldada, kuna parenteraalse toitumise komponentide täielik imendumine toimub ainult aeroobsetes tingimustes. Seetõttu võib esimestel tundidel pärast suuri operatsioone, traumasid, põletusi, lõppseisundite ja šoki korral kasutada vereringe tsentraliseerimisel ainult glükoosilahuseid.

Parenteraalse toitumise päevase kalorisisalduse arvutamisel ei tasu arvestada valgu panust, sest vastasel juhul viib energiapuudus aminohapete põlemiseni ja sünteesiprotsessid ei realiseeru täielikult.

Parenteraalse toitumise kasutuselevõtt peaks algama glükoosi lahusega insuliiniga (1 ühik 4–5 g glükoosi kuivaine kohta). Pärast 200–300 ml glükoosilahuse infusiooni lisatakse aminohappepreparaat või valguhüdrolüsaat. Seejärel manustatakse aminohapete segu või valguhüdrolüsaat koos glükoosi, elektrolüütide ja vitamiinidega. Soovitatav on manustada aminohappeid, valgu hüdrolüsaate ja 30% glükoosi kiirusega mitte rohkem kui 40 tilka minutis. Rasvaemulsioone lubatakse valada koos aminohapete ja hüdrolüsaatide lahustega. Neid ei soovitata manustada samaaegselt elektrolüütidega, kuna viimased soodustavad rasvaosakeste suurenemist ja suurendavad rasvaemboolia riski. Rasvaemulsiooni manustamiskiirus ei tohi esialgu ületada 10 tilka minutis. Kui reaktsiooni ei toimu, võib kiirust suurendada 20–30 tilgani minutis. Iga 500 ml rasvaemulsiooni kohta manustatakse 5000 ühikut hepariini.

Parenteraalse toitumise õigeaegseks korrigeerimiseks kasutatakse toitumise efektiivsuse hindamise kliinilisi ja laboratoorseid meetodeid.

Kunstliku toitumise tunnused teatud tingimustel

Neerupuudulikkus

Neerupuudulikkusega patsientide puhul on eriti oluline manustatud vedeliku maht, lämmastiku ja elektrolüütide hulk. Ägeda neerupuudulikkuse korral, kui dialüüsi ei ravita, viiakse täielik parenteraalne toitmine läbi kontsentreeritud lahustega (70% glükoosi, 20% rasva emulsioon, 10% aminohappe lahus), mis vähendab vedeliku mahtu ja annab piisava koguse energiat. . Toitesegus vähendatakse lämmastikusisaldust (päevase valguvajaduse arvutamisel on norm 0,7 g/kg), samuti väheneb kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori sisaldus.

Dialüüsi ajal võib valgu kogust suurendada 1,0–1,5 g/kg/ööpäevas.

Maksapuudulikkus

Maksapuudulikkuse korral mõjutavad kõik ainevahetuse tüübid ja peamiselt valkude metabolism. Karbamiidi sünteesi rikkumine põhjustab ammoniaagi ja teiste toksiliste lämmastikuühendite kogunemist veres. Kunstlik toitumine peaks vastama organismi vajadustele valkude ja muude toitainete järele, kuid sellega ei tohi kaasneda entsefalopaatia ilmnemine või intensiivistumine.

Kasutatakse vähendatud lämmastikusisaldusega täielikku parenteraalset toitumist; päevase valguvajaduse arvutamisel on norm 0,7 g/kg kehakaalu kohta. Astsiidi korral on lisaks piiratud toitesegu maht ja vähenenud naatriumisisaldus.

Valkude metabolismi häired maksapuudulikkuse korral põhjustavad aminohapete tasakaalustamatust (aromaatsete hapete fenüülalaniini ja türosiini kontsentratsiooni suurenemine, samuti hargnenud aminohapete isoleutsiini, leutsiini ja valiini kontsentratsiooni vähenemine) (J.E. Fischer et al., 1976). Need häired põhjustavad entsefalopaatia ja koos valgupiiranguga on selliste patsientide kõrge katabolismi peamine põhjus.

Maksafunktsiooni languse ja portaalvere šunteerimisega häiritakse plasmas tasakaalus aminohapete koostist (eriti aminohapped - tsentraalsete monoamiinide neurotransmitterite prekursorid), millega kaasneb neurotransmitterite taseme langus kesknärvisüsteemis. süsteem ja on üks entsefalopaatia põhjusi.

Aminohapete tasakaalustamatuse korrigeerimine saavutatakse kohandatud aminohapete segu sisseviimisega, milles vähendatakse aromaatsete aminohapete osa ja suurendatakse hargnenud ahelaga aminohapete osa. Kuna need aminohapete lahused sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid ja suurt hulka mitteasendamatuid aminohappeid, saab neid kasutada ka maksapuudulikkuse korral parenteraalseks toitmiseks.

Parenteraalne toitmine maksapuudulikkuse korral on soovitatav järgmistes annustes: kohandatud aminohapped - kuni 1,5 g / kg kehakaalu kohta päevas, glükoos - kuni 6 g / kg kehakaalu kohta päevas ja rasvad - kuni 1,5 g / kg kehakaalu kohta päeva kohta .

Südame- ja hingamispuudulikkus.

Südamepuudulikkuse korral piiratakse naatriumi tarbimist ja vähendatakse toitesegu mahtu. Hingamispuudulikkusega patsientidele määratakse madala glükoosisisaldusega ja kõrge rasvasisaldusega toitesegusid. Energiaallika asendamine süsivesikutest rasvadega vähendab CO 2 tootmist ja hüperkapnia riski. Rasval on madalam hingamisteede osakaal kui süsivesikutel (vastavalt 0,7 ja 1,0). Hüperkapniaga patsiendid peaksid saama 40% oma energiast rasvaemulsiooni kujul.

Parenteraalse toitumise tüsistused

Parenteraalse toitumise korral, nagu ka muud tüüpi infusioonravi korral, on võimalikud allergilised ja vereülekandejärgsed reaktsioonid.

Lisaks on parenteraalsel toitumisel mitmeid teisi tüsistusi:

1. Tehniline (5%):
- õhuemboolia;
- arterite kahjustus;
– õlavarrepõimiku kahjustus;
- arteriovenoosne fistul;
- südame perforatsioon;
- kateeteremboolia;
– kateetri nihe;
- pneumotooraks;
- subklaviaveeni tromboos;
- rindkere kanali kahjustus;
- veenide kahjustus.
2. Nakkuslik (5%):
- infektsioon veenipunktsiooni kohas;
- tunnelinfektsioon;
- kateetriga seotud sepsis.
3. Ainevahetus (5%):
- asoteemia;
- liigne vedeliku manustamine;
- hüperglükeemia;
hüperkloreemiline metaboolne atsidoos;
- hüperkaltseemia;
- hüperkaleemia;
- hüpermagneseemia;
- hüperosmolaarne kooma;
- hüperfosfateemia;
- hüpervitaminoos A;
- hüpervitaminoos D;
- hüpoglükeemia;
- hüpokaltseemia;
- hüpomagneseemia;
- hüponatreemia;
- hüpofosfateemia.
4. Maksa talitlushäired.
5. Sapikivitõbi.
6. Luukoe ainevahetushäired.
7. Mikroelementide puudus.
8. Hingamispuudulikkus.

Parenteraalse toitumise efektiivsuse jälgimise meetodid
Kliinilised näitajad:
1) kehakaal (kaalumine);
2) tsentraalne venoosne rõhk;
3) tunnine diurees;
4) vererõhk, pulss;
5) patsiendi üldine seisund.

Laboratoorsed näitajad:
1) lämmastiku tasakaal;
2) vereplasma aminohapped (aminogramm);
3) vereplasma valgud ja nende fraktsioonid (1 kord päevas);
4) vereplasma lipiidid (1 kord 2–3 päeva jooksul);
5) bilirubiin ja selle fraktsioonid;
6) aminotransferaasi aktiivsus;
7) hemostaasi hindamine.

Enteraalne või parenteraalne toitumine näidustatud suu kaudu piisava toitumise võimatuse korral. Ebapiisav toitumine suurendab operatsioonijärgset suremust, mis on seotud haavade halva paranemise ja suurenenud vastuvõtlikkusega infektsioonidele. Alatoitumus võib tuleneda ebapiisavast toitumisest, malabsorptsioonist, valgu kadumisest või suurenenud katabolismist; see toob kaasa ekstratsellulaarse vedeliku mahu suurenemise ja plasmavalkudega seondumise vähenemise, mis väljendub muutustes ravimite farmakokineetikas. Ensüümide funktsioon ja põhiainevahetus vähenevad; Glükogenolüüs suureneb, nagu ka ringlevate vabade rasvhapete hulk. Valkude süntees väheneb, hingamis- ja skeletilihased nõrgenevad ning võib tekkida kardiomüopaatia. Puusaluu murru tõttu operatsiooni saavate patsientide piisava toitumise tagamine võib lühendada nende haiglas viibimise aega keskmiselt 1 nädala võrra. Lisaks väheneb laste suremus.

Alatoitumuse määratlus

Kaalulangus ei ole kirurgiliste patsientide alatoitumise kasulik näitaja.
1. Seerumi albumiin (< 35 г/л) - неспецифический показатель недостаточного питания.
2. Küünarvarre ümbermõõdu mõõtmine on selektiivsem meetod.
3. Kokkusurutud rusikas test on spetsiifiline ja kergesti reprodutseeritav meetod alatoitluse määramiseks.
4. Teostatakse mittedomineeriva käe dünamomeetria.
5. Uurea ja kreatiniini kogus päevases uriinis aitab määrata lämmastikuvajadust.

Enteraalne toitumine

Peensoole minimaalne pikkus, mis on vajalik enteraalse toitumise imendumiseks (normaalse jämesoole pikkusega), on 25 cm. See soolestiku segment suureneb ja kohandub imendumisega, kui toit seda stimuleerib; Enteraalset toitumist tuleb jätkata ravi varases staadiumis, isegi kui seda komplitseerib kõhulahtisus.

Enteraalset toitumist saab läbi viia toru või enterostoomi kaudu. Selle eelised on tasuvus, füsioloogia ja tüsistuste puudumine (suhteline). Kuid selle tõhususe tagamiseks on vajalik seedetrakti funktsiooni säilitamine.

Ideaalne enteraalne toitumine- 2000 ml/päevas isosmolaarseid vedelikke, mis peaksid sisaldama 2000 kcal energiat ja 70 g valku, et katta täiskasvanud inimese vajadus puhkeolekus. See ei tohiks sisaldada laktoosi, kuna selle ainevahetuseks on vaja laktaasi ja alatoitumusega patsientidel on selle ensüümi puudus. Toit peaks sisaldama kiiresti seeditavaid oligosahhariide ja oligopeptiide, millele on lisatud mineraalsooli ja vitamiine. Enteraalseks toitmiseks toodetud segud sisaldavad järgmisi tavalisi komponente:
1. Valk, mis on ekstraheeritud peamiselt piimast ja põhineb kaseiinil;
2. Taimeõlist eraldatud lipiidid, sealhulgas küllastunud ja küllastumata rasvad, samuti asendamatud rasvhapped, nagu linoleenhape;
3. Süsivesikud, tavaliselt maltodekstriinide kujul.

Täielik parenteraalne toitumine (TPN)

Soolefunktsiooni puudumisel tuleb toitu manustada intravenoosselt. Võimaluse korral viiakse PPP läbi spetsiaalse süsteemi kaudu, mis on paigaldatud range aseptika tingimustes koos nahaaluse kanali moodustumisega. Hüperalimentatsiooni režiim on ebasoovitav: manustatud toidu kogus peab täpselt vastama igapäevasele ainevahetuse vajadusele. Valguvajaduse arvutamiseks jagatakse uurea kogus päevases uriinis (mmol/l) 30-ga. Samamoodi saab määrata ööpäevase lämmastikuvajaduse (grammides). Lihtsate operatsioonide puhul täiskasvanutel on see ligikaudu 9 g/päevas, sepsise puhul kuni 15 g/päevas, raskete vigastuste ja põletuste korral kuni 20 g/päevas.

Iga gramm lämmastikku vastab 100-125 kcal energiale. Energiaallikaks võib olla glükoos või rasv, kuid liiga palju glükoosi suurendab hingamistegurit (RQ) ja võib kahjustada kopsufunktsiooni. Seda silmas pidades annavad energiat 1/3 rasvad ja 2/3 süsivesikud. Intralipid võib põhjustada hüperlipideemiat ja koguneda hemofiltratsiooniseadmete filtritele ja gaasianalüsaatorite elektroodidele.

PPP jälgimine hõlmab PPP, kaltsiumi, fosfaadi, OAK, koagulatsiooni ja vere glükoosisisalduse määramist kaks korda nädalas. Normoglükeemia säilitamiseks võib vaja minna insuliini ja vere glükoosisisaldust võib olla vaja regulaarsemalt mõõta. Päevase lämmastiku tasakaalu tagab piisav valgu tarbimine ning igapäevane väljahingatava CO2 kontsentratsiooni mõõtmine võimaldab hinnata toitumise piisavust. Igakuiselt tuleb jälgida foolhappe, Bi2-vitamiini, tsingi, magneesiumi ja raua sisaldust vereseerumis. Samuti saab teha funktsionaalseid teste, näiteks lihaste dünamomeetriat.

Ülesöömise sündroom

See on raske alatoidetud patsientide liiga kiire toitmise harvaesinev tüsistus. Sündroom avaldub ägeda kardiopulmonaalse puudulikkuse ja neuroloogilise dekompensatsioonina. Seda iseloomustab sügav hüpofosfateemia (< 0, 32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

Toitumisalased segud

Paljudel keskustel on nüüd võimalus ise TPN-segusid valmistada. Need valmistatakse steriilsetes tingimustes tõmbekapis. Mis tahes komponentlahuseid võib segada ilma, et lipiidid segu pinnale tõuseks. Individuaalne elektrolüütide vajadus rahuldatakse sobivate lahenduste lisamisega. Selliste toitesegude osmolaarsus on tavaliselt 1000 mOsm/L, seega infundeeritakse need keskveeni.

Põhiküsimused:

    • Hüpertermia
    • Hüpertensioon
    • Hüpotensiivne anesteesia
    • Inhaleeritavad anesteetikumid
    • Kaasasündinud patoloogia
    • Intravenoossed anesteetikumid
    • Intubatsioon teadvusel patsientidel
    • Raske intubatsioon
    • Laparoskoopia
    • Larüngektoomia
    • Laserkirurgia
    • Anesteesia maksahaigusega patsientidel
    • Anesteesia mõju maksale
    • Myasthenia gravis
    • Müotoonia
    • Erakorralised rindkere kõhuõõneoperatsioonid vastsündinutel
    • Kõhuõõne erakorraline operatsioon vastsündinutel
    • Neuroanesteesia
    • Neuromuskulaarne blokaad
    • Dilämmastikoksiid
    • Rasvumine
    • Anesteesia oftalmoloogias
    • Ortopeediline kirurgia
    • Hapnik
    • Südamestimulaatorid
    • Anesteesia pediaatrias: põhiprintsiibid
    • Anesteesia pediaatrias: praktilised soovitused
    • Postoperatiivne valu leevendamine
    • Patsiendi kontrollitav analgeesia
    • Feokromotsütoom
    • Füüsika anestesioloogias
    • Porfüüria
    • Patsiendi tööasend
    • Posttonsilltektoomia verejooks
    • Preeklampsia
    • Rasedus: füsioloogilised muutused
    • Anesteesia raseduse ajal
    • Rasedus: keisrilõige
    • Premedikatsioon
    • Progresseeruvad neuroloogilised haigused
    • Kopsuturse
    • Üldanesteesia kopsutüsistused
    • Pülooriline stenoos
    • Neerupuudulikkus ja anesteesia
    • Reumatoidartriit
    • Puhastussüsteemid
    • Punktisüsteemid patsiendi seisundi hindamiseks
    • Sedatsioon intensiivravis
    • Sirprakuline aneemia
    • Spinaalanesteesia
    • Lülisamba vigastus
    • Seadmete steriliseerimine
    • Stressireaktsioon operatsioonile
    • Imemine

Patsientide parenteraalne toitumine - tõhusad ravimid

Gastroenteroloogiliste patsientide intensiivravis on esmatähtis parenteraalne toitumine, mida vajavad patsiendid, kes on läbinud raskeid kirurgilisi sekkumisi kõhuõõne organites, samuti patsiendid, kellel on kroonilistest seedeorganite haigustest tingitud rasked ainevahetushäired.

Igasuguse kirurgilise sekkumisega kõhuorganitesse kaasneb tõsine valgupuudus. A. P. Kolesovi, V. I. Nemchenko sõnul on isegi pärast pimesoole eemaldamist esimese 3-4 päeva jooksul negatiivse lämmastiku tasakaalu kogus 5 g päevas ja pärast maovähendusoperatsiooni - 12 g, maovähendusoperatsiooni - 14 g, koletsüstektoomiat - 19 g.

Opereeritud patsientide raske valgupuuduse põhjused on mitmed tegurid. Esiteks on see kataboolne reaktsioon, millega kaasneb suurenenud valkude lagunemine neerupealiste hormoonide hüperproduktsiooni mõjul vastusena kirurgilisele traumale. Teiseks, operatsioonijärgsel perioodil suureneb valkude lagunemine organismi suurenenud energiavajaduse tõttu. Operatsioonijärgse valgupuuduse tekkes mängib olulist rolli ka intravaskulaarse valgu kadu haavaõõnde ja drenaažide kaudu. Peritoniidi ja ägeda soolesulguse korral koguneb soolesisusse ja peritoneaalsesse eksudaadisse tohutul hulgal valku (kuni 300-400 g).

Üks postoperatiivse valgupuuduse põhjusi on ka toitumisfaktor, mis on põhjustatud enteraalse toitumise mahu vähenemisest või ärajäämisest.

Seedesüsteemi krooniliste haigustega (krooniline enteriit) patsientidel on valkude, rasvade, süsivesikute ja vitamiinide imendumine oluliselt halvenenud.

Kroonilise haavandilise koliidi korral on häiritud maksa valkude moodustamise funktsioon, vere valkude, eriti albumiinide üldine tase langeb ja rasvade imendumine halveneb.

Parenteraalse toitumise põhieesmärk on korrigeerida seedetrakti orgaanilisest või funktsionaalsest häirest tingitud ainevahetushäireid.

Parenteraalse toitumise ülesandeks on enteraalse toitumise osalise või täieliku puudulikkuse korral organismi plastiliste vajaduste rahuldamine ning energia- ja hüdroioonilise tasakaalu kompenseerimine.

Selle probleemi lahendamiseks peab arst selgelt teadma ainevahetushäirete olemust, kuna parenteraalne toitumine põhineb patogeneetilisel põhimõttel. Kaasaegsed parenteraalse toitumise preparaadid võimaldavad normaliseerida lämmastiku, energia ja vee-soola ainevahetust.

Parenteraalseks toitmiseks on absoluutsed ja suhtelised näidustused.

Gastroenteroloogiliste patsientide parenteraalse toitumise määramise absoluutsed näidustused on:

  • neelu-, söögitoru- ja maohaigustega patsientide operatsioonieelne ettevalmistamine söömist takistavate tegurite (kasvajad, põletused, striktuurid, stenoosid) olemasolul;
  • varajane periood (3-7 päeva) pärast neelu, mao ja soolte operatsioone, eriti ägeda soolesulguse korral;
  • postoperatiivse perioodi rasked tüsistused (peritoniit, intraperitoneaalsed abstsessid, soole-, pankrease- ja sapiteede fistulid);
  • äge pankreatiit, mille üheks oluliseks ravimeetodiks on enteraalse toitumise välistamine.

Parenteraalse toitumise suhtelised näidustused:

  1. seedesüsteemi alaägedad haigused, millega kaasneb toidu seedimise märkimisväärne häire;
  2. mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite keerulised vormid (stenoos, penetratsioon); gastriit, enterokoliit, haavandiline koliit, gastriit asteenia.

On olemas täielik ja mittetäielik parenteraalne toitumine.

Täieliku parenteraalse toitumisega täidab see kõik keha vajadused plasti- ja energiaainete, vee ja elektrolüütide järele.

Mittetäieliku parenteraalse toitumise korral säilib enteraalne toitumismeetod täielikult või osaliselt, seetõttu kasutatakse ravimeid sõltuvalt ainevahetushäirete olemusest.

Valgupuuduse ennetamine ja ravi on intensiivravi oluline komponent, mille eesmärk on kõrvaldada operatsioonijärgsed hingamis-, vereringe- ja neerufunktsiooni häiretest tingitud tüsistused. Valgupuuduse kõrvaldamiseks on väga oluline kasutada transfusiooni lämmastikku sisaldavat söödet. Sel juhul tuleks kehasse viia sama palju lämmastikku, mis sealt välja viiakse.

Individuaalse lämmastikuvajaduse hindamiseks on soovitatav määrata patsiendi endogeenne katabolism uriini lämmastikusisalduse või põhiainevahetuse järgi, võttes arvesse lämmastiku kasutamise näitajat. R. M. Glanz, F. F. Usikov, olles seda meetodit uurinud, soovitavad seda kliinilises praktikas rakendada.

Valgupuuduse ravil on kaks peamist eesmärki: rakusisese valgu normaliseerimine ja ekstratsellulaarse plasmavalgu vaeguse kõrvaldamine.

Tulenevalt asjaolust, et toiduvalgud imenduvad organismi pärast nende ensüümide poolt aminohapeteks lagundamist, on parenteraalse toitumise peamiseks valguallikaks valgu hüdrolüsaatide aminohapped.

Hüdrolüsaadid

Hüdrolüsaadid on valkude ensümaatilise või happelise lagunemise saadused peptiidideks või aminohapeteks. Hüdrolüsaatide saamise tooraineks on loomset ja taimset päritolu valgud, samuti punased verelibled ja inimese verehüübed. Hüdrolüsaadid sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid.

Hüdrolüsaatide bioloogilise väärtuse tõstmiseks on soovitav neid kombineerida mittevajalikku lämmastikku sisaldavate preparaatidega. Seega parandab želatinooli kombinatsioon aminopeptiidiga hüdrolüsaadi toiteomadusi.

Optimaalseks imendumiseks on soovitatav kasutada asendamatuid aminohappeid sisaldavaid aminohapete segusid. Parimat efekti täheldati 0,25% histidiini, 0,9% lüsiini, 0,11% trüptofaani, 0,55% isoleutsiini, 0,55% leutsiini, 0,50% treoniini, 0,16% metioniini, 0,34% 0,34% 0,30 tsüstiini, 0,34% 0,30 tsüstiini sisaldava efekti korral. türosiini ja umbes 1,6 g asendamatut aminohapet lämmastikku 100 ml segus. Praegu on valitud ravimiteks aminohapete segud: aminofusiin ja steramiin-C (Saksamaa), alvesiin (GDR), friamiin (USA), moriamiin (Jaapan). TsOLIPK lõi aminohapete segu - polüamiini. Aminohapete segud on väga tõhusad valgupuuduse korral ja leiavad kliinikus üha enam kasutust.

Raske düsproteineemia korral on vaja seerumi albumiini transfusiooni. Seerumi albumiini manustamine koos parenteraalse või enteraalse toitumisega korrigeerib kiiresti valgupuuduse.

Parenteraalset toitumist saavatele patsientidele tuleb lisaks valguravimitele määrata ravimid, mis on energiaallikad.

Elusorganismis toimuvad plastilised protsessid süsivesikute ja rasvade oksüdatsiooni käigus saadud energia kulutamisega. Valgu sünteesi läbiviimiseks kulub 628-837 kJ (150-200 kcal) 1 g sisestatud lämmastiku kohta. Need suhted sõltuvad aga keha funktsionaalsest seisundist. Süsivesikute ja rasvade ebapiisava sissetoomise korral organismi kuluvad sisse viidud lämmastikuühendid osaliselt või täielikult energiaallikana ära. Isegi pärast suuri traumaatilisi operatsioone vähendab patsientidele energialisandite andmine valkude lagunemist enam kui poole võrra.

Eeltoodu põhjal peaksid parenteraalse toitumise lahutamatuks osaks, eriti operatsioonijärgsel perioodil, olema ravimid – energiaallikad, mille hulka kuuluvad süsivesikud, rasvad ja alkoholid. Kõige sagedamini kasutatakse energiaallikana glükoosilahuseid. Glükoos on organismi elutähtsate funktsioonide vajalik komponent: ajus oksüdeerub päevas umbes 100–150 g glükoosi; punased verelibled, luuüdi ja neerud tarbivad kokku umbes 30 g glükoosi. Nende kudede ja elundite ööpäevane maksimaalne glükoosivajadus on 180 g. Loomulikult suureneb see vajadus operatsioonijärgsel perioodil oluliselt.

Glükoosi viimisel organismi on spetsiifiline valke säilitav toime, soodustades aminohapete liitumist koevalkudega. See glükoosi anaboolne toime püsib ka siis, kui aminohappeid manustatakse parenteraalse toitumise ajal.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse 5% glükoosilahuseid, millest 1 liiter annab umbes 837 kJ (200 kcal). Patsiendi hüdratatsiooni vähendamiseks ja manustatava ravimi kalorisisalduse suurendamiseks kasutatakse aga praegu 10–20% glükoosilahuseid, millest 1 liiter annab 1675–3349 kJ (400–800 kcal). Lisage nendele lahustele kindlasti insuliini kiirusega 1 ühik 2–5 g glükoosi kohta.

Kui suurenenud energiavajaduse taustal on vaja süstida väiksemat kogust vedelikku, kasutatakse hüperalimentatsiooni lahuseid, mis sisaldavad 40% glükoosilahust.

Flebiidi ja flebotromboosi vältimiseks kontsentreeritud glükoosilahuste tarbimisel on vaja neid süstida sügavatesse keskveeni.

Paljud autorid märgivad fruktoosi suuremat väärtust kui glükoosi parenteraalses toitumises, kuna ATP ja glükogeen sünteesitakse fruktoosist kiiremini. Lisaks imendub fruktoos organismis ilma insuliinita ega ärrita veresoone seina. Fruktoosipreparaadid on aga väga kallid ja seetõttu kasutatakse neid kliinilises praktikas harva.

Roosuhkru hüdrolüüsil saadud invertsuhkru lahus (võrdse koguse glükoosi ja fruktoosi segu) ühendab endas glükoosi ja fruktoosi positiivsed omadused. Invertsuhkur, mida kasutatakse 10% lahuse kujul, soodustab suuremat lämmastikupeetust sisestatud valguhüdrolüsaatidest.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatavate süsivesikute preparaatide hulgas tuleb märkida heksoosfosfaati, mis on suhkrute fosforiühend. Ravimi manustamine annuses 100 ml päevas normaliseerib ainevahetust müokardis ja parandab soolefunktsiooni, mistõttu on selle kasutamine näidustatud seedetrakti operatsioonidel.

Energiavajaduse täielikuks rahuldamiseks parenteraalse toitumise ajal on näidustatud ka alkoholide manustamine.

Etüülalkohol on 1,73 korda kõrgem energiasisaldusega kui glükoos (29,3 kJ - 7,1 kcal 1 g aine kohta), osaleb kiiresti energia metabolismis ning säästab süsivesikuid ja rasvu lagunemisest. Lisaks on etüülalkoholil väljendunud lämmastikku säästev omadus. Kliinilise praktika jaoks on olulised ka alkoholi sellised toimed nagu rahustav, valuvaigistav, kopsuventilatsiooni stimuleeriv ja soolestiku peristaltika.

Patsientide sondiga toitmise ajal lisatakse Spasokukotsky segusse alkohol.

Parenteraalseks toitmiseks tuleb etüülalkoholi manustada aeglaselt, mitte rohkem kui 10 ml / tunnis, koos kohustusliku glükoosi manustamisega (1 ml etanooli - 1 g glükoosi). Patsiendile võib ööpäevas manustada kuni 240 ml alkoholi, mis annab 5443 kJ (1300 kcal).

Praegu kasutatakse parenteraalseks toitmiseks polüoolalkohole (mitmehüdroksüülseid alkohole) – sorbitooli ja ksülitooli. Nendel alkoholidel on suurem energiasisaldus võrreldes etanooliga ja neil on väärtuslikud vitamiinisäästlikud omadused. Lisaks on võimalik polüoolilahuseid kombineerida aminohapete lahustega. Märkimisväärne osa manustatud sorbitoolist ja ksülitoolist läheb aga uriiniga kaduma nende vähese imendumise tõttu, mistõttu tuleks polüoole manustada koos glükoosiga, mis vähendab nende eritumist uriiniga. Soovitatav on anda polüoolidega mitte rohkem kui 20% kogu energiasisaldusest.

Sellesse samasse ravimite rühma kuulub sorbitool, mis on saadud Leningradi hematoloogia ja vereülekande uurimisinstituudis.

Sorbitoolil on soolestiku motoorikat stimuleeriv toime, seetõttu on selle kasutamine soole pareesi korral soovitatav. Soolestiku motoorika suurenemist täheldatakse 10-35 minuti jooksul pärast ravimi intravenoosset manustamist kiirusega 0,5 g sorbitooli 1 kg patsiendi kehakaalu kohta.

Sorbitool on saadaval 20% lahuse kujul. Vajadusel võib ravimit lahjendada kontsentratsioonini 5-10%. See lahustub hästi valgu hüdrolüsaatides ja albumiinis. Parenteraalseks toitmiseks võib kasutada 5% sorbitooli lahust - kuni 500-1000 ml/päevas. Selle manustamine on eriti soovitatav diabeedi, maksa ja kõhunäärme kahjustuste korral.

Kogu organismi energiavajadust on aga alkoholide sissetoomisega võimatu katta. Praegu on parenteraalseks toitmiseks kõige energiarikkamad preparaadid rasvaemulsioonid (38,0-38,9 kJ ehk 9,1-9,3 kcal 1 g aine kohta).

Rasvaemulsioonid varustavad keha väga küllastumata rasvhapete ja rasvlahustuvate vitamiinidega. Väga küllastumata rasvhapped osalevad rakumembraanide moodustamises ja mitokondriaalses ainevahetuses.

Rasvaemulsioonide valmistamiseks kasutatakse erinevaid taimseid rasvu ja emulgaatorit. Levinumad ravimid on lipofundiin (Saksamaa), lipophysian (Prantsusmaa, Inglismaa). Hästi on end tõestanud Rootsi ravim Intralipid (10-20%), mille energeetiline väärtus on 1000-2000 kcal 1 liitri lahuse kohta. Rasvaemulsioonid suudavad katta kuni 30% keha energiavajadusest. Need ei ärrita veresoone sisekesta, seega võib neid manustada intravenoosselt nii kesk- kui ka perifeersesse veeni. Rasvamulsioone tuleb manustada aeglaselt – mitte rohkem kui 0,2 ml/(kg*h), kuna kiire infusiooni korral võib tekkida vereülekandejärgne hüperlipeemia ja emulgaatori sisalduse suurenemine veres, mis põhjustab reaktsiooni vereülekandele.

Külomikronid

Rasvaemulsiooni “külomikronid” erinevad oluliselt endogeensetest külomikronitest vereseerumis, mistõttu rasvaemulsioonide manustamisel võib veres ringlev rasv ladestuda põrna ja lülituda ainevahetusest välja.

Sageli avastatakse pärast rasvaemulsioonide manustamist järgmisel päeval lipeemia, mis võib põhjustada vere reoloogiliste omaduste halvenemist. Rasvaemulsioone tuleb kasutada vere reoloogia kontrolli all. Kui selle näitajad halvenevad, tuleb patsienti hepariniseerida, kuna hepariin kiirendab rasva eemaldamist verest ja soodustab selle imendumist.

Operatsioonijärgne valgupuudus raskendab rasva eemaldamist verest, seetõttu tuleb parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioone kombineerida valguravimite manustamisega. Patsiendile on soovitatav manustada rasvaemulsioone päevas annuses, mis ei ületa 1-2 g/kg kehakaalu kohta.

Parenteraalse toitumise perioodil on väga oluline endogeense katabolismi vähendamine, mida on võimalik saavutada ravimite manustamisega.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja läbi viia põhjalik anesteesia ja neurovegetatiivne kaitse. Hea analgeesia ja neuro-vegetatiivse kaitse korral normaliseerub intravaskulaarse valgu sisaldus 3. päevaks ja nende tingimuste puudumisel alles 7. päeval. Katabolismi vähendavad pentoksüül, vitamiinid (B12, foolhape), insuliin ja anaboolsed steroidid (nerobool, retaboliil). Anaboolsed steroidid vähendavad kõige selgemini lämmastiku eritumist uriiniga.

Parenteraalse toitumise tehnika

Parenteraalse toitumise ravimeid kasutatakse kõige sagedamini intravenoosselt. Kuna parenteraalne toitmine toimub reeglina pikka aega ja kasutatakse hüperosmolaarseid lahuseid, on sel eesmärgil soovitatav kateteriseerida suure mahulise verevoolukiirusega tsentraalsed veenid, näiteks subklavia. Selle veeni kateteriseerimine Seldingeri järgi on leidnud laialdast rakendust. Parenteraalset toitumist võib pakkuda ka saphenoosveenide kaudu. Kuid lahuste pikaajalisel manustamisel nendesse veenidesse, eriti suurtes kontsentratsioonides, tekib tromboos. Pikaajaliseks parenteraalseks toitmiseks võib kasutada ka nabaveeni. Parenteraalseks toitmiseks mõeldud ravimite, mitmete oluliste ravimite ja antibiootikumide intraportaalne manustamine parandab maksafunktsiooni, vähendab joobeseisundit ning parandab valkude, süsivesikute ja vee-soolade ainevahetust. Selle infusioonimeetodi läbiviimiseks kanüülitakse nabaveen operatsiooni ajal või spetsiaalselt väikese sisselõike kaudu. Meetodi eeliseks on flebiidi puudumine pikaajalise (üle 40 päeva) infusiooni ajal.

Ravimite intraosseosset manustamist tehakse harva - kui intravenoosset infusiooni pole võimalik teha. Luusiseseks manustamiseks kasutatakse jämeda struktuuriga, õhukese kortikaalse plaadi ja hea venoosse väljavooluga spongioosseid luid (luukude, sääreluu proksimaalne epifüüs, niudeluu hari). Korraga võib intraosseaalselt manustada kuni 750 ml valguhüdrolüsaate.

Valgu hüdrolüsaate tuleb luusse süstida kiirusega 15-96 tilka minutis. Enne vereasendajate luusisest manustamist on soovitatav manustada žguti all 2-4 ml 2% novokaiini lahust, et tagada valutu toitainete infusioon. Intraosse infusiooniga on vaja süsteemis tekitada suurenenud rõhk.

Toitainete lahuste intramuskulaarset ja subkutaanset süstimist praegu praktiliselt ei kasutata.

Tüsistused parenteraalse toitumise ravimite manustamisel. Valguhüdrolüsaatide ja rasvaemulsioonide kasutamisel täheldatakse vereülekande reaktsioone. Kaseiini hüdrolüsaatide manustamisel esineb erinevate autorite andmetel transfusioonireaktsioone keskmiselt 4,5% patsientidest.

Transfusioonireaktsioonid võib jagada kolme rühma: allergilised, pürogeensed ja toksilised.

Allergilised reaktsioonid tekivad sagedamini sensibiliseeritud patsientidel, kellel on ulatuslikud haavad ja mädased-põletikulised protsessid, samuti 3-4 staadiumi vähi korral. Neid reaktsioone iseloomustab kuumuse tunne, valu nimmepiirkonnas, lämbumine, tsüanoos ja urtikaaria lööve.

Pürogeensed reaktsioonid väljenduvad külmavärinad ja kehatemperatuuri tõus. Sellised reaktsioonid tekivad tavaliselt infusioonitehnika, aseptikanõuete, samuti lahuste, töötlemismahutite ja infusioonisüsteemide valmistamise tehnika rikkumiste tõttu. Pürogeensete reaktsioonide esinemisel mängib teatud rolli ravimi enda keemiline puhtus. Reeglina täheldatakse pürogeenseid reaktsioone 30 minutit - 1 tund pärast vereülekannet.

Toksilised reaktsioonid hüdrolüsaatide sisseviimisel määratakse ravimi kvaliteedi järgi ja sõltuvad ammoniaagi ja humiinainete sisaldusest hüdrolüsaadis. Nende reaktsioonide vältimiseks tuleb valguhüdrolüsaate manustada aeglaselt kiirusega 20-30 tilka minutis.

Transfusioonireaktsiooni ilmnemisel on vaja aeglustada infusioonikiirust, manustada intravenoosselt promedooli, suprastini, difenhüdramiini, kaltsiumkloriidi.

Rasvaemulsioonide kasutamisel täheldatakse mõnel juhul maksa omapärase lipiidpigmendi ladestumist, mille välimus sõltub infusioonide sagedusest.

Kogu saidile postitatud teave on ainult informatiivsel eesmärgil ega kujuta endast tegevusjuhendit. Enne mis tahes ravimite või ravimeetodite kasutamist pidage alati nõu oma arstiga. Saidi ressursi administratsioon ei vastuta saidile postitatud materjalide kasutamise eest.