Inimese ajus on mitu omavahel ühendatud õõnsust, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga (CSF). Neid õõnsusi nimetatakse vatsakesteks. Ventrikulaarne süsteem koosneb kahest külgmisest vatsakesest, mis on ühendatud kolmanda vatsakesega, mis omakorda on õhukese kanali (Sylviuse akvedukt) kaudu ühendatud neljanda vatsakesega. Neljas vatsakese ühendub seljaaju õõnsusega - keskkanaliga, mis on täiskasvanul vähenenud.
Likööri toodetakse vatsakeste koroidpõimikutes ja see liigub vabalt lateraalsetest vatsakestest neljandasse vatsakesesse ja sealt edasi pea- ja seljaaju subarahnoidsesse ruumi, kus peseb aju välispinda. Seal imendub see uuesti vereringesse.
Külgmised vatsakesed
Külgvatsakesed on ajupoolkerade õõnsused (vt. Joon. 3.33). Need on sümmeetrilised pilud tserebrospinaalvedelikku sisaldava valgeaine paksuses. Neil on neli osa, mis vastavad igale poolkerade lobule: keskosa - parietaalsagaras; eesmine (eesmine) sarv - otsmikusagaras; tagumine (kuklasarv) – kuklasagaras; alumine (oimus)sarv on oimusagaras.
keskosa näeb välja nagu horisontaalne pilu. Keskosa ülemise seina (katuse) moodustab kehakeha. Põhjas on sabatuuma keha, osaliselt talamuse dorsaalne pind ja fornixi tagumine jalg. Külgvatsakeste keskosas on külgvatsakese arenenud koroidpõimik. See on 4–5 mm laiuse tumepruuni riba kujuga. Tagumiselt ja allapoole suunatakse see alumise sarve õõnsusse. Katus ja põhi keskosas koonduvad üksteisega väga terava nurga all, s.t. Külgvatsakeste keskosa lähedal külgmised seinad puuduvad.
Esisarv on keskosa jätk ning on suunatud ette- ja külgsuunas. Mediaalsel küljel piirab seda septum pellucidum'i plaat, külgmiselt sabatuuma peaga. Ülejäänud seinad (eesmine, ülemine ja alumine) moodustavad corpus callosumi väiksemate tangide kiud. Eesmisel sarvel on külgvatsakeste teiste osadega võrreldes kõige laiem valendik.
Tagumine sarv on terava tagumise kujuga, kumerusega külgmise külje poole. Selle ülemised ja külgmised seinad on moodustatud corpus callosumi suurte tangide kiududest ning ülejäänud seinu esindab kuklasagara valge aine. Tagumise sarve mediaalsel seinal on kaks eendit: ülemine, mida nimetatakse seljasarve pirniks, vastab poolkera mediaalse pinna parieto-oktsipitaalsele soonele ja alumine, mida nimetatakse linnukanniks, vastab kalkariinne soon. Tagumise sarve alumine sein on kolmnurkse kujuga, ulatudes kergelt vatsakese õõnsusse. Kuna see kolmnurkne kõrgus vastab tagatissoonele, nimetatakse seda "tagatiskolmnurgaks".
Alumine sarv paikneb oimusagaras ja on suunatud alla, ette ja mediaalselt. Selle külgmised ja ülemised seinad on moodustatud poolkera oimusagara valgeainest. Mediaalse seina ja osaliselt alumise seina hõivab hipokampus. See kõrgus vastab parahippokampuse sulcusile. Mööda hippokampuse mediaalset serva ulatub valgeaine plaat - hipokampuse fimbria, mis on fornixi tagumise jala jätk. Alumise sarve alumisel seinal (põhjal) on külgkõrgus, mis on tagatiskolmnurga jätk tagumise sarve piirkonnast.
Külgvatsakesed suhtlevad kolmanda vatsakesega läbi vatsakestevahelise ava (Monro foramen). Selle ava kaudu tungib koroidpõimik kolmanda vatsakese õõnsusest igasse külgvatsakesse, mis ulatub keskosasse, tagumise ja alumise sarve õõnsusse. Ajuvatsakeste koroidpõimikud toodavad tserebrospinaalvedelikku. Ajuvatsakeste kuju ja suhted on näidatud joonisel fig. 3.35.
Riis. 3.35.
a – külgvatsakesed: 1 – eesmine sarv; 2 – corpus callosum; 3 – keskosa; 4 – tagumine sarv; 5 – alumine sarv; b – aju vatsakeste süsteemi kips: 1 – interventrikulaarne ava; 2 – eesmine sarv; 3 – alumine sarv; 4 – kolmas vatsake; 5 – ajuakvedukt; 6 – neljas vatsake; 7 – tagumine sarv; 8 – keskkanal; 9 – neljanda vatsakese keskmine avanemine; 10 – neljanda vatsakese külgmised avad
Vesipea(kreeka keelest Hüdros- vedelik + kreeka kephale - pea) - tserebrospinaalvedeliku liigne kogunemine intrakraniaalsetes ruumides - aju vatsakesed, subarahnoidsed lõhed ja tsisternid (joon. 6.1). Hüdrosefaalia põhjus on resorptsiooni, vereringe ja harva ka tserebrospinaalvedeliku tootmise rikkumine.
Tavaliselt iseloomustab tserebrospinaalvedeliku kogust kolju ja seljaaju kanali tserebrospinaalvedeliku ruumides teatud konstantsus (täiskasvanul ligikaudu 150 ml). Tserebrospinaalvedelikku toodavad valdavalt (80%) ajuvatsakeste koroidpõimikud, peamiselt külgmised (kõige massiivsematena). Ülejäänud 20% moodustab veemolekulide suunatud transpordi neuronitest ajuvatsakeste vooderdusrakkudesse (ependüüma) ja edasi nende õõnsustesse; seljaaju juurte membraanides moodustub väike kogus tserebrospinaalvedelikku. Tserebrospinaalvedeliku tootmise kiirus on ligikaudu 0,35 ml/min, täiskasvanud inimene toodab ligikaudu 500 ml päevas.
Tserebrospinaalvedelik resorbeerub peamiselt aju konveksitaalpinnal ämblikuvõrkkeste ja pahhüonaalsete granulatsioonide kaudu ning siseneb kõvakesta venoossetesse siinustesse. Tserebrospinaalvedeliku transport venoossesse voodisse toimub mööda rõhugradienti, s.o. rõhk kõvakesta siinustes peaks olema madalam kui intrakraniaalne rõhk. Tavaliselt on tserebrospinaalvedeliku tootmise ja resorptsiooni süsteem dünaamilises tasakaalus, samal ajal kui koljusisene rõhk võib kõikuda 70–180 mm veesammast. (täiskasvanul).
Riis. 6.1. Alkoholi ringlussüsteem; CSF moodustub aju vatsakestes, Magendie ja Luschka avauste kaudu siseneb see subarahnoidaalsetesse ruumidesse, kus see imendub peamiselt ämblikuvõrkkelme (Pachyon) granulatsioonide kaudu.
Patoloogilistes tingimustes, kus on lahknevus tootmise ja resorptsiooni vahel, samuti tserebrospinaalvedeliku vereringe halvenemise korral, saavutatakse dünaamiline tasakaal resorptsiooniga kõrgemate koljusisese rõhu väärtuste korral. Selle tulemusena suureneb intrakraniaalsete vedelike ruumide maht ja aju maht väheneb esmalt elastsuse, seejärel medulla atroofia tõttu.
On 2 peamist hüdrotsefaalia vormi - suletud(sünonüümid – mittesuhtlev, obstruktiivne, oklusiivne) ja avatud(suhtlev, mitteobstruktiivne, aresorptiivne).
Kell suletud (mitte suhtlev, oklusiivne) vesipea, esineb takistus tserebrospinaalvedeliku väljavoolul vatsakeste süsteemist. Oklusioon võib areneda vedelikusüsteemi erinevates osades: vatsakestevahelise avause piirkonnas
Monroe (joonis 6.2), aju akvedukti piirkonnas (joonis 6.3) ning Magendie ja Luschka avade lähedal, mille kaudu siseneb IV vatsakesest tserebrospinaalvedelik basaaltsisteridesse ja seljaaju subarahnoidaalsesse ruumi (joonis 6.4). ).
Oklusiooni põhjused võivad olla aju akvedukti ahenemine, kasvajad, tsüstid, hemorraagia, Magendie ja Luschka avade atreesia ja mõned muud protsessid, mis takistavad tserebrospinaalvedeliku väljavoolu ajuvatsakestest.
Riis. 6.2. Interventrikulaarse vaheseina kasvaja, mis blokeerib vatsakestevahelisi avasid (Monroe) ja põhjustab mõlema külgvatsakese laienemist; MRI, T 1-kaalutud pilt kontrasti suurendamisega
Riis. 6.3. Sylviuse akvedukti stenoos, kolmanda ja mõlema külgvatsakese laienemine, neljas vatsake on väike
Riis. 6.4. Magendie ja Luschka avade atresia (Dandy-Walkeri anomaalia). Kõik ventrikulaarsüsteemi osad on laienenud; MRI, T 1 - kaalutud pilt
Tserebrospinaalvedeliku väljavoolu raskuse tagajärjel suureneb intraventrikulaarne rõhk ja ventrikulaarne süsteem laieneb oklusiooni kohale. Vatsakeste süsteemi osad, mis asuvad oklusioonikohast kaugemal, ei suurene. Seega, kui Monroe vatsakestevaheline ava on blokeeritud, tekib ühe külgvatsakese hüdrotsefaalia; kui Monroe mõlemad avaused on blokeeritud (näiteks kolmanda vatsakese kolloidse tsüsti korral), laienevad mõlemad külgvatsakesed; kui aju akvedukt on blokeeritud, külgmised ja kolmandad vatsakesed on laienenud; kui Magendie ja Luschka avaused on blokeeritud, siis kõik vatsakeste süsteemi osad.
Intrakraniaalne hüpertensioon, mis areneb koos ajukelme normaalse imendumisvõimega oklusiivse hüdrotsefaaliaga, põhjustab tserebrospinaalvedeliku kiirenenud resorptsiooni ja tserebrospinaalvedeliku ruumide mahu vähenemist aju põhjas ja kumeral pinnal. Rasketel juhtudel võib tekkida ajutüve nihestus ja nende kahjustus tentoriaalses või foramen magnumis.
Kell avatud (suhtlema) hüdrotsefaalia, mida varem nimetati mitte päris õigesti on sorptiivne, tserebrospinaalvedeliku imendumine ajukelmetes on häiritud ning suurenenud koljusisese rõhuga saavutatakse dünaamiline tasakaal vedeliku tootmise ja resorptsiooni vahel. Sel juhul areneb järk-järgult välja aju difuusne atroofia ning toimub nii vatsakeste kui ka ajupõhja ja aju kumera pinna subarahnoidsete ruumide laienemine.
Peamine tserebrospinaalvedeliku resorptsiooni halvenemise põhjus on ajumembraanide põletikulised protsessid, mis põhjustavad membraanide paksenemist ja ämblikuvõrkkeste skleroosi. Need protsessid on septilised (meningiit, tsüstitseroos) ja aseptilised (subarahnoidne või intraventrikulaarne hemorraagia). Harvemini on tserebrospinaalvedeliku nõrgenenud resorptsiooni põhjuseks metastaatilise iseloomuga või sarkoidoosiga ajukelme hajus kahjustus.
Väga harva on avatud hüdrotsefaalia põhjuseks tserebrospinaalvedeliku ületootmine koroidpõimiku kasvaja poolt.
Hüdrotsefaalia ex vacuo. Erinevatel põhjustel (vanusega seotud muutused, vaskulaarne, toksiline entsefalopaatia, Creutzfeldt-Jakobi tõbi jne) põhjustatud aju atroofia põhjustab selle mahu vähenemist ja vatsakeste kompenseerivat laienemist.
aju ja subarahnoidsed ruumid. Sel juhul ei ole tserebrospinaalvedeliku tootmine ja resorptsioon häiritud ning selle hüdrotsefaalia vormi ravi ei ole vajalik. Ainus erand, mis viib iseloomuliku kliinilise sündroomi (Hakimi triaad, vt allpool) tekkeni, on nn. normaalse rõhu hüdrotsefaalia. See on haruldane haigus, millega ei kaasne suurenenud koljusisene rõhk. Mõnedel inimestel, kellel on aju atroofia ja ventrikulaarne laienemine, põhjustab anatoomiliste tunnuste tõttu tserebrospinaalvedeliku pulseerimine süstooli ajal ependüümi venitamist ja vesipea progresseerumist. Sellises olukorras on kirurgiline ravi võimalik.
Hüdrotsefaalia esineb kõige sagedamini lapsepõlves või emakas.
Sõltuvalt etioloogiast on olemas kaasasündinud Ja omandatud vesipea.
Kaasasündinud hüdrotsefaalia esineb: 1) neuraaltoru arengu defektide tagajärjel (2. ja 1. tüüpi Chiari väärarengud; Luschka ja Magendie avauste atreesia - Dandy-Walkeri sündroom; ajuakvedukti X-seotud stenoos - Adams sündroom); 2) emakasisese hemorraagia tõttu ajuvatsakestesse ja/või ajuakvedukti ependüümi alla; 3) loote emakasisese infektsiooni tõttu (mumps, toksoplasmoos, sepsis meningiidiga); 4) suure ajuveeni (Galena) aneurüsmiga. Sagedamini on kaasasündinud hüdrotsefaalia suletud (mittekommunikatiivne, oklusiivne).
Hüdrosefaalia ilmnemisel imikueas on tüüpiline lapse pea ümbermõõdu suurenemine, kuna avatud õmbluste ja fontanellide korral põhjustab intrakraniaalne hüpertensioon paratamatult kolju suuruse suurenemist. Et hinnata, kas lapse pea suurus vastab vanusestandarditele, on joonisel fig. 6.5.
Pärast õmbluste ja fontanellide liitmist ei ole lapse või täiskasvanu pea suurus määrav diagnostiline kriteerium.
Riis. 6.5. Nomogramm lapse peaümbermõõdu vastavuse määramiseks vanusele ja soole
Kliinilised ilmingud. Tserebrospinaalvedeliku väljavoolu halvenemise peamine negatiivne tagajärg on koljusisese rõhu tõus ja oklusiivse hüdrotsefaalia korral ajutüve nihestuse ja kahjustuse nähtused.
Hüdrosefaalia kliinilised ilmingud on lastel ja täiskasvanutel erinevad.
Imikutel kolju luude painduvuse tõttu suureneb hüdrotsefaalia suurenedes kolju suurus, mis teatud määral neutraliseerib intrakraniaalse hüpertensiooni raskust. Tähelepanuväärne on ebaproportsionaalsus järsult suurenenud aju- ja näokolju vahel (joon. 6.6). Raskematel juhtudel on aju nihestuse tõttu väikeaju tentoriumi avades silmamotoorsed närvid kokku surutud ja ülespoole suunatud pilk halveneb, lapse silmad pööratakse allapoole ja paljastatakse kõvakesta ülemine osa (“seade päike” sümptom). Fontanellid on pinges, pea saphenoossete veenide muster on selgelt väljendunud, nahk omandab sinaka varjundi. Täheldatakse regurgitatsiooni ja oksendamist; laps muutub loiuks, sööb halvasti, psühhomotoorne areng aeglustub ja juba omandatud oskused kaovad.
Vanematel lastel ja täiskasvanutel, kellel on moodustunud kolju, kui luustruktuuride suurenemine muutub võimatuks, ilmneb hüdrotsefaalia suurenemine intrakraniaalse hüpertensiooni sümptomite (peavalu, oksendamine, silmapõhja ummistus koos järgneva nägemisnärvide atroofia) progresseerumisega. ja nägemise langus kuni pimeduseni).
Nagu eespool märgitud, võivad oklusiivse hüdrotsefaalia korral tekkida aju dislokatsiooni sümptomid ja ajutüve herniatsioon tentoriaalsesse või foramen magnumi.
Diagnostika põhineb iseloomulikel muutustel peas väikelastel ja kirjeldatud intrakraniaalse hüpertensiooni sümptomitel.
Riis. 6.6. Raske hüdrotsefaaliaga lapse välimus.
Riis. 6.7. MRI, T 2 -kaalutud pilt; uuring 20 rasedusnädalal
CT ja MRI on hüdrotsefaalia äratundmisel, selle raskusastme ja vormi määramisel otsustava tähtsusega. Oklusiivse hüdrotsefaalia korral võimaldavad need meetodid kindlaks teha oklusiooni asukoha ja põhjuse (vatsakeste süsteemi kasvaja, aju akvedukti stenoos jne). Kaasaegne MRI võimaldab mitte ainult uurida anatoomilist pilti, vaid ka hinnata tserebrospinaalvedeliku dünaamikat.
Tuleb meeles pidada, et MRT ajal peab laps liikumatuks jääma. See saavutatakse pindmise anesteesia abil. Kaasaegsed tomograafid võimaldavad teha MRT-d sünnieelsel perioodil (joonis 6.7). CT-skannimist saab teha ilma anesteesiata.
Sünnieelses ja varases lapsepõlves avatud fontanellidega on hüdrotsefaalia äratundmise oluline meetod ultraheli - neurosonograafia (joon. 6.8). Meetod ei ole seotud kiirgusega, ei vaja anesteesiat, kuid ei võimalda neljanda vatsakese ja ajupõhja tserebrospinaalvedeliku ruumide head visualiseerimist. Kasutatakse neurosonograafiat
Riis. 6.8. Neurosonogrammid (aju ultraheli) hüdrotsefaalia korral: a - emakasisene uuring (rasedusaeg - 21 nädalat); b - pärast sündi, läbi suure fontaneli
Kasutatakse peamiselt sõelumismeetodina, selle andmed vajavad kinnitamist CT või MRI abil.
Hüdrosefaalia kriteeriumid. Intrakraniaalse tserebrospinaalvedeliku ruumide olulise laienemisega ei ole vaja spetsiaalseid arvutusi. Vähem ilmsete muutuste korral, samuti vesipea dünaamika objektistamiseks arvutatakse nn interventrikulaarne indeks (joonis 6.9). Selleks määratakse külgvatsakeste eesmisi sarve läbival aksiaalsel CT või MRI lõigul maksimaalne kaugus üksteisest kõige kaugemal asuvate eesmiste sarvede välisseinte vahel ja sisemiste luuplaatide vaheline kaugus samal ajal. tase (“siseläbimõõt”). Kui eesmiste sarvede ja sisemiste suhe
läbimõõt ületab 0,5, on hüdrotsefaalia diagnoos usaldusväärne.
Hüdrosefaalia lisakriteerium on nn periventrikulaarne turse – suurenenud veesisaldus vatsakesi ümbritsevas ajukoes. Seda piirkonda iseloomustab madal tihedus CT-l ja kõrge signaal T2-kaalutud MR-piltidel (joonis 6.10).
On uuringuid, mis võimaldavad määrata tserebrospinaalvedeliku tootmise kiirust, nn resistentsust tserebrospinaalvedeliku resorptsioonile, aju elastsust ja mõningaid muid parameetreid. Need invasiivsed uuringud viiakse läbi peamiselt kompleksidena
Riis. 6.9. Interventrikulaarse indeksi määramine: VD - siseläbimõõt; PR - külgmiste vatsakeste eesmiste sarvede vaheline kaugus
Riis. 6.10. Periventrikulaarne turse hüdrotsefaalia korral (näidatud nooltega): MRI, FLAIR (T 2 koos signaali summutamisega vabast veest)
juhtudel ja nende tulemused võimaldavad meil valida optimaalsed patsiendi ravimeetodid.
Ravi. Vesipea puhul, kui see pole vesipea ex vacuo, ainus tõhus ravi on operatsioon.
Alati tuleb mõista, et diureetikumid (diakarb, furosemiid, mannitool) võivad vähendada koljusisest rõhku mitu tundi või päeva, kuid mitte rohkem.
Vesipeaga, mis on tekkinud intraventrikulaarse, sub-
arahnoidse hemorraagia või meningiidi korral võib operatsiooniks valmistumise ajal teha korduvaid ventrikulaarseid või lumbaalpunktsioone, et eemaldada tserebrospinaalvedelik. Nende protseduuride eesmärk on vähendada intrakraniaalset rõhku hemorraagilise või mädase tserebrospinaalvedeliku kanalisatsiooni perioodil.
Kirurgiline taktika
Suletud (mitte suhtlev, oklusiivne) vesipea Hädaabi.Ägedas olukorras, kui sisemise hüdrotsefaalia suurenemisega kaasnevad ajutüve nihestuse ja herniatsiooni sümptomid, kasutatakse seda erakorralise abinõuna. vatsakeste väline äravool.
Selleks tehakse lokaalanesteesias või üldnarkoosis naha sisselõige ja paremasse otsmikupiirkonda 1 cm koronaaalõmblusest ettepoole piki pupillide keskjoont, s.o. 2-3 cm keskjoonest (Kocheri punkt). Dura mater lõigatakse lahti ja külgvatsakese eesmine sarv torgatakse läbi külgedelt perforeeritud südamiku silikoonkateetriga. Punktsiooni suund on väliskuulmekanaleid ühendavale joonele, rangelt paralleelselt sagitaaltasandiga, sügavus on tserebrospinaalvedeliku saamiseks, kuid mitte üle 8 cm Tserebrospinaalvedeliku saamisel (raske hüdrotsefaalia korral - sügavus 2-4 cm, mõõduka puhul - 5-6 cm ) viiakse kateeter ilma tornita edasi nii, et selle koljusisese osa pikkus oleks
hark 7-8 cm Seejärel juhitakse kateeter peanaha all olevasse tunnelisse, tavaliselt 8-10 cm, tõmmatakse läbi vastuava, fikseeritakse ja ühendatakse suletud steriilse vastuvõtureservuaariga, kuhu voolab tserebrospinaalvedelik. Haav õmmeldakse, reservuaar kinnitatakse 10-15 cm kõrgusele patsiendi peast, et säilitada koljusisese rõhu normaalne tase.
Lahtiste õmblustega lapsel tehakse mõnikord külgvatsakese punktsioon läbi suure fontaneli serva või koronaarõmbluse. Vähem kiireloomulises olukorras on külgvatsakese tagumise sarve äravoolul teatud eelised, kuna sel juhul suunatakse kateeter eesmisesse piirkonda, mis hõlbustab selle hooldamist.
Mõlemat interventrikulaarset ava (Monroe) blokeerivate protsesside korral tuleb teha vatsakeste punktsioon kahest küljest (vältimaks põiki dislokatsiooni falx cerebri all).
Ventrikulaarse punktsiooni tegemisel ja sellele järgneval patsiendihooldusel on vajalik rangelt järgida aseptika reegleid. Täitmisel asendatakse reservuaar uuega.
Kui külgvatsakese väline drenaaž viidi läbi aseptikareeglite mittetäieliku järgimisega (näiteks samaaegselt elustamismeetmetega), eemaldatakse kateeter haava lähedalt või isegi õmbluse kaudu, määratakse profülaktiliselt antibiootikumid, võttes arvesse haigla taimestiku tundlikkus; Kohe pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist eemaldatakse kateeter ja paigaldatakse aseptiliselt uus kateeter teise kohta.
Planeeritud operatsioonide liigid
Suletud (mittekommunikatiivse) vesipea korral on radikaalseks ravimeetodiks võimalusel oklusiooni kõrvaldamine. Nendel juhtudel räägime eelkõige ruumi hõivavatest protsessidest (kasvajad, tsüstid, veresoonte väärarengud), mis blokeerivad tserebrospinaalvedeliku väljavoolu vatsakestest.
Paljude kasvajate ja mittekasvajate ruumi hõivavate protsesside puhul viib radikaalne eemaldamine tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni normaliseerumiseni ja hüdrotsefaalia regressioonini. Sama edukalt võib olla ka tserebrospinaalvedeliku väljavoolu blokeerivate tsüstide seinte väljalõikamine. Vaskulaarsete väärarengute, eelkõige aju suure veeni arteriovenoosse aneurüsmi (Gale-
na) aneurüsmi toitvate arteriaalsete veresoonte emboliseerimine on efektiivne.
Infiltratiivse kasvuga kasvajate korral võimaldab otsene kirurgiline sekkumine ainult mõnel juhul saavutada tserebrospinaalvedeliku vereringe normaliseerumist; radikaalselt mitteoperatiivse kasvaja jätkuva kasvuga tekib uuesti hüdrotsefaalia.
Nendel ja muudel oklusiivse hüdrotsefaalia juhtudel, mida ei saa kõrvaldada otsese kirurgilise sekkumisega, hõlmavad operatsioonid luues möödaviiguradu tserebrospinaalvedeliku vereringeks. Sellised toimingud hõlmavad sõnumi loomist kolmanda vatsakese ja ajupõhja tsisternide vahel. kolmanda vatsakese seinte perforatsioon. Varem tehti see operatsioon (Stuckey-Scarfa) avatud viisil ja oli üsna traumaatiline. Tänapäeval toodetakse seda kasutades ventrikuloskoop ja kutsutakse kolmanda vatsakese endoskoopiline ventrikulostoomia.
Selle toimingu ajal sisestatakse endoskoop läbi puuraugu esmalt parema külgvatsakese eesmisse sarve, seejärel Monro avause kaudu kolmandasse vatsakesse. Spetsiaalsete instrumentide abil perforeeritakse kolmanda vatsakese tagumise seina kõige õhem osa ja luuakse ühendus jaladevahelise tsisterniga (joon. 6.11).
Ventrikuloskoobi abil on võimalik teha muid tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni normaliseerivaid operatsioone (interventrikulaarse vaheseina perforatsioon; kolmandat vatsakest ja vatsakestevahelisi avasid blokeerivate tsüstide avamine ja tühjendamine ning mõned teised).
Lisaks minimaalsele traumale on endoskoopiliste operatsioonide oluliseks eeliseks võõrkehade implanteerimise vajaduse puudumine.
Kolmanda vatsakese endoskoopilise ventrikulostoomi alternatiiviks on ventrikulotsisterostoomia Torkildseni järgi. Operatsiooni olemus on luua ühendus külgvatsakeste ja suure kuklaluu tsisteri vahel läbi
Riis. 6.11. Kolmanda vatsakese põhja endoskoopiline ventrikulostoomia
siirdatav kateeter (joon. 6.12). Kateetrist väljuv tserebrospinaalvedelik läbib oklusiooni (mis võib asuda kolmanda vatsakese, ajuakvedukti ja neljanda vatsakese tasemel) suurde kuklaluu ja sealt nii koljusisesse kui ka spinaalsesse subarahnoidaalsesse ruumi.
Operatsioon viiakse läbi järgmiselt. Emakakaela-kuklapiirkonna pehmete kudede keskjoone sisselõikest tehakse kuklaluu squama väike trepanatsioon foramen magnum'i tagumise serva piirkonnas ja atlase kaare tagumine osa. resekteeritud. Samast või täiendavast sisselõikest tehakse tüüpilisse külgvatsakese tagumise sarve punktsioonikohta (Dandy punktis, 2 cm keskjoonest külgsuunas ja 3 cm üle kuklaluu välistoru, tavaliselt paremal), tehakse kõvakesta sisselõige ja külgvatsakese tagumise vatsakese sarvede punktsioon tornil oleva kateetriga ipsilateraalse orbiidi välisnurga suunas. Pärast tserebrospinaalvedeliku vastuvõtmist viiakse ilma tornita kateeter 8-10 cm sügavusele ja kinnitatakse manseti abil. Seejärel juhitakse kateeter subperiosteaalselt või välisesse luuplaati puurauga nikerdatud luurajasse. Kraniovertebraalse ristmiku piirkonnas asuv kõvakesta avatakse lineaarse sisselõikega, kateetri distaalne ots asetatakse seljaaju subarahnoidaalsesse ruumi, viiakse 2-3 cm allapoole ja kinnitatakse ka manseti abil kõvakesta külge. Haav õmmeldakse hoolikalt kihtidena. Kui mõlemad vatsakestevahelised avaused on ummistunud, paigaldatakse mõlemasse lateraalsesse vatsakesse kateetrid.
Riis. 6.12. Ventriculocisternostomy Torkildseni järgi
Need hüdrotsefaalia kirurgilise ravi meetodid on efektiivsed ainult selle suletud vormides, kui ajukelmetes ei esine tserebrospinaalvedeliku resorptsiooni häireid. Avatud vesipea korral on need ebaefektiivsed ja üsna tavalistes olukordades annab tserebrospinaalvedeliku radade oklusiooni kombinatsioon tserebrospinaalvedeliku imendumishäiretega vaid osalise efekti.
Avatud (suhtlev) hüdrotsefaalia
See seisund on alati krooniline. Kuna tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni koljusisene ruumide kaudu ei ole takistatud, siis aju dislokatsiooni ei arene ja sellest tulenevalt puuduvad ka näidustused kiireloomulisteks sekkumisteks.
Klapiga siirdatavate šundisüsteemide tulekuga 20. sajandi 50. aastatel lakkas avatud vesipea olemast ravimatu haigus. Operatsiooni olemus seisneb selles, et liigne tserebrospinaalvedelik väljaspool kesknärvisüsteemi suunatakse õõnsusse, kus see imendub. Tänapäeval juhitakse kõige sagedamini, ligikaudu 95% juhtudest tserebrospinaalvedelik aju vatsakestest kõhuõõnde, seda operatsiooni nimetatakse nn. ventrikuloperitoneostoomia. Harvemini suunatakse tserebrospinaalvedelik parema aatriumi õõnsusse (ventrikuloatriostoomia) ja äärmiselt harva - pleuraõõnde. Aeg-ajalt leviva vesipea raviks (kuid sagedamini healoomulise intrakraniaalse hüpertensiooni või nasaalse liquorröa korral), lumboperitoneostoomia- tserebrospinaalvedeliku suunamine nimmepiirkonna subarahnoidaalsest ruumist kõhuõõnde klapi või klapita süsteemi abil.
Implanteeritavad ventiilide šundisüsteemid ajuvatsakeste äravooluks
Kuna koljusisest rõhku hoitakse tavaliselt teatud vahemikus (täiskasvanu puhul 70–180 mmH2O), ei taga tserebrospinaalvedeliku kontrollimatu väljutamine läbi ventiilita šundi selle parameetri säilimist. Veelgi enam, vertikaalsesse asendisse liikudes suureneb kateetris oleva vedelikusamba rõhu tõttu järsult tserebrospinaalvedeliku väljavool, koljusisene rõhk väheneb märkimisväärselt, mõnel juhul - negatiivsete numbriteni. Samal ajal võivad ajukoore tagasitõmbumise ja parasagitaalsete veenide rebenemise tõttu tekkida lisaks peavalule, iiveldusele, autonoomsetele häiretele subduraalsed hematoomid – eluohtlik tüsistus.
Tserebrospinaalvedeliku ülevoolu ärahoidmiseks on šundisüsteemi kaasatud kõrgtehnoloogilised klapiseadmed, mis tagavad koljusisese rõhu püsimise normi piires või normi lähedal. Kogu süsteem on tavaliselt valmistatud meditsiinilisest silikoonist, tänapäevaste süsteemide metallosad (kui neid on) on mittemagnetilised.
Tavaliselt sisaldab klapp (joonis 6.13) vedru või elastset membraani, mis avab tserebrospinaalvedeliku väljavoolu jaoks etteantud väärtust ületava rõhu. Pärast vajaliku koguse tserebrospinaalvedeliku vabanemist väheneb intrakraniaalne rõhk ja klapp sulgub. Süsteem töötab automaatrežiimis.
Klappe on 3 põhirühma: madal avanemisrõhk (40-60 mm veesammas), keskmine (70-90 mm veesammas) ja kõrge (100-120 mm veesammas). Need arvud võivad erinevatel tootjatel erineda. Kõik ventiilid on tähistatud täpi kujul olevate radioaktiivsete märkidega. Madala rõhuga klappidel on järjestikku 1, keskmisel - 2, kõrgel - 3 punkti.
On klappe, mille avanemisrõhku saab mitteinvasiivselt muuta välise programmeerija abil. Nendel ventiilidel on spetsiaalne röntgenikiirgus mitteläbilaskev skaala, mis meenutab kella sihverplaati.
Mõnes süsteemis ei reguleerita rõhku, vaid tserebrospinaalvedeliku väljavoolu kiirust. Sõltuvalt intrakraniaalse rõhu tasemest võib see suureneda või väheneda. Massiivne leke
Riis. 6.13.Šuntventiil
varas läbi spetsiaalse kanali toimub ainult intrakraniaalse rõhu järsu tõusu korral.
Mis tahes klapi avanemisrõhk on seatud patsiendi lamavasse asendisse, rõhuga distaalses kateetris umbes 50 mmH2O. Kui patsient liigub vertikaalsesse asendisse, põhjustab vedelikusamba negatiivne hüdrostaatiline rõhk kateetri ülemises osas sifooniefekti - klapi avanemist ja tserebrospinaalvedeliku vabanemist madalamatel koljusisese rõhu väärtustel kui programmeeritud. . Sifooniefekti vältimiseks on välja töötatud sifoonivastased seadmed, mis on integreeritud kaasaegsetesse klappidesse või implanteeritud järjestikku (distaalselt). Tserebrospinaalvedeliku väljavoolu kiirust reguleerivates süsteemides ei ole sifooniefekt nii väljendunud isegi spetsiaalsete sifoonivastaste seadmete puudumisel.
Ventiilide tüübid
Šundisüsteemi ventiilid jagunevad 2 põhirühma: poolkerakujulised, implanteeritud freesavasse (auk) ja asub piki kateetrit (kontuur-flex). Viimased klapid (silindrilised, ovaalsed, poolkerakujulised) paiknevad puuriga nikerdatud luupeenras või kuklapiirkonna pehmete kudede all. Need annavad parema kosmeetilise efekti, kuid on sageli vähem ligipääsetavad palpatsiooniks ja punktsiooniks (mis on šundi düsfunktsiooni korral oluline).
Šundisüsteemide haruldased komponendid
Piluventiil. Kui distaalne kateeter on paigaldatud parema aatriumi õõnsusse, peab see vere tagasivoolu vältimiseks olema varustatud pilukujulise ventiiliga, mille avanemisrõhk on umbes 50 mmH2O. Ventrikuloperitoneaalsete šuntide peritoneaalsed kateetrid on samuti tavaliselt varustatud sarnase piluklapiga, kuid seda saab ära lõigata, mida paljud kirurgid teevad, vähendades mõnevõrra süsteemi talitlushäirete riski.
Horisontaalne-vertikaalne ventiil saab kaasata lumboperitoneaalsesse šunti. See suurendab oluliselt tserebrospinaalvedeliku eritumise rõhku, kui patsient liigub vertikaalasendisse, vältides sellega ülevoolu. Implanteeritud niude piirkonda.
Eelkaamera- mõnes šundisüsteemis sisalduv reservuaar, mida saab läbi torgata, et uurida tserebrospinaalvedelikku ja määrata süsteemi kasulikkust.
Okluseerijad sisaldub mõnes ventiilis. Võimaldab, kui surve avaldatakse proksimaalsele poolkerale, peatada sissevoolu ja distaalsele poolkerale peatada tserebrospinaalvedeliku väljavoolu klapist; Klapi keskosa läbitorkamisega saate süsteemi soovitud suunas loputada. Kui vajutate klapi keskosale ja proksimaalne sulgur suletakse, pumbatakse ka süsteem, mis võimaldab mõnikord selle toimimist taastada (kui blokeeritakse valkude ladestumise, verehüübe jne tõttu). Harva kasutatavas Portnoy ventiilis on sulguri spetsiaalne versioon; selle sulguri üks kord vajutamine blokeerib šundi töö.
Filter kasvajarakkude jaoks paigaldatud ventiili ette. Vähendab märkimisväärselt šundisüsteemi töökindlust ja seda kasutatakse praegu äärmiselt harva.
Šundisüsteemi valimise põhimõtted
1. Klapi avanemisrõhk. Iga patsiendi jaoks optimaalset klappi on eelnevalt raske valida. Fakt on see, et vastusena tserebrospinaalvedeliku eemaldamisele šundi kaudu ei vähene mitte ainult intrakraniaalne rõhk, vaid muutuvad ka tserebrospinaalvedeliku tootmise kiirus ja muud tserebrospinaalvedeliku dünaamika parameetrid ning nende muutuste olemus ja ulatus on väga erinevad. . Seetõttu võivad mõnedel patsientidel uute vedelike dünaamika tingimuste tõttu olla vaja erinevate omadustega klapisüsteemi. Programmeeritavate ventiilide kasutamine tundub optimaalne, kuid selliste šuntide laialdast kasutamist paljudes riikides takistab nende kõrge hind.
Kõige universaalsem on keskmise rõhuga klapp, täna Venemaal implanteeritakse see enamikul juhtudel. Madalrõhuklappi kasutatakse vastsündinutel, samuti spetsiaalsete näidustuste korral (näiteks arahnoidsete tsüstide äravooluks). Kõrgsurveklappi kasutatakse harva, seda kasutatakse peamiselt varem siirdatud keskmise rõhuga klapi asendamiseks ventrikulaarse hüperdrenaaži sündroomi korral.
2. Klapi tüüp(paigaldatud freesavasse - burr auk- või sellest eemale - kontuur-flex vaata joon. 6.13) ei ole põhimõttelise tähtsusega.
3. Klapi suurus. Vastsündinutel ja lastel kasutatakse väiksema läbimõõduga ja vähem väljaulatuvaid (“madala profiiliga”) klappe.
nye"). Täiskasvanute jaoks ei ole klapi suurus põhimõttelise tähtsusega.
4. Distaalse kateetri implantatsiooni koht. Kõige sagedamini implanteeritakse distaalne kateeter kõhuõõnde, kuna kõhukelme imamisvõime tagab tavaliselt sissetuleva tserebrospinaalvedeliku täieliku imendumise isegi selle ületootmise korral. Oluline on, et tserebrospinaalvedeliku valgud satuksid värativeeni kaudu maksa ja ei satuks süsteemsesse vereringesse, s.t. ei põhjusta autoimmuunseid reaktsioone.
Kui esineb vastunäidustusi (adhesioonid pärast arvukaid operatsioone kõhuõõnes, peritoniit jne), paigaldatakse parema aatriumi õõnsusse kateeter (mis on varustatud piluklapiga). See operatsioon oli laialt levinud, kuid 10–15-aastase šundioperatsiooni järel ilmnevate tüsistuste iseloomuliku triaadi tuvastamise tõttu - müokardiopaatia, piluklapi kõverate mikroemboolia ja nefropaatia - tehakse seda tänapäeval väga harva.
Tserebrospinaalvedeliku suunamist pleuraõõnde, neeruvaagnasse või kusejuhasse, sapipõide kasutatakse äärmiselt harva, kui ventrikuloperitoneostoomi või ventrikuloatriostoomia pole võimalik teostada.
Klapi šundisüsteemi implanteerimise tehnika
Ventrikuloperitoneostoomia. Anesteesia all ravitakse laialdaselt kirurgilist valdkonda – pea, kael, rind, kõht, piiritletakse lehtedega ja suletakse tavaliselt läbipaistva kirurgilise kilega kateetri ja sisselõigete tegemise piirkonna kohal. Kõhuseina eesmise pinna nahka tehakse sisselõige, isoleeritakse kõhukelme, võetakse hoidikule (või torgatakse kõhukelme troakaariga, mille kaudu sukeldatakse selle õõnsusse kõhukelme kateeter). Peale tehakse nahalõige, asetatakse auk (tavaliselt 3 cm kõrvaklapi kõrgeimast punktist kõrgemale ja taha klapi jaoks burr auk või mõnes teises kohas, näiteks Kocheri punktis, muude süsteemide jaoks; viimasel juhul tehakse täiendav sisselõige kõrvatagusesse piirkonda). Spetsiaalse oliivikujulise otsaga pika juhtme abil moodustatakse nahaalusesse koesse tunnel ja selle kaudu juhitakse kõhuõõne kateeter kõhul olevast haavast pea haavale. Lateraalne vatsake torgatakse tornil oleva kateetriga ja kateeter paigaldatakse interventricular foramen (Monroe) lähedusse. Ventrikulaarne kateeter
lühendatud, ühendatud pumbaga, sellele kinnitatakse peritoneaalkateeter ja kontrollitakse süsteemi toimimist (peritoneaalkateetrist peaks voolama tserebrospinaalvedelik). Kui kasutatakse ventiili kontuur-flex esmalt lihvitakse puuriga luusse selle voodi ja kateetrid või asetatakse kuklapiirkonna lihaste alla klapp. Kõhukelmele tehakse sisselõige ja kõhukelme kateeter sukeldatakse selle õõnsusse 20 cm.Haavad õmmeldakse tihedalt kihtidena kokku.
Kell ventrikuloatriostoomia tserebrospinaalvedelik ajuvatsakestest juhitakse paremasse aatriumi (joon. 6.14). Sel eesmärgil paigaldatakse drenaažisüsteemi vatsakeste osa läbi parietaalsesse või frontaalsesse piirkonda asetatud puuriava. Järgmisena juhitakse kateeter pea ja kaela naha alla. Šundisüsteemi südameots sisestatakse läbi väikese sisselõike piki paremal asuva sternocleidomastoid lihase serva
Riis. 6.14.Šundioperatsioonid: a - ventrikuloperitoneostoomia; b - ventrikuloatriostoomia
VA näo- või sisemisse kägiveeni ja liigub röntgenikontrolli all aatriumisse, mis asub VII kaela - I rindkere selgroolüli tasemel. Lumboperitoneostoomi tehnika
Patsient lamab külili, tavaliselt paremal (joon. 6.15). Lülisambavahelisse ruumi (tavaliselt selgroolülide L IV -L V vahele) tehakse väike nahalõige. Nimmepunktsioon tehakse jämeda külglõikega nõelaga (Tuohy nõel), mille kaudu paigaldatakse seljaaju subarahnoidaalsesse ruumi õhuke perforeeritud silikoonkateeter. Vasakusse niudepiirkonda tehakse nahalõige ja paljastatakse kõhukelme. Nahaaluses koes olev kateeter viiakse selja haavast kõhule ja sukeldatakse 15-20 cm kõhuõõnde Horisontaal-vertikaalse klapi kasutamisel ühendatakse see nimme- ja peritoneaalkateetriga ( ja tavaliselt eelkamber) ja õmmeldakse rangelt vertikaalselt niudepiirkonna aponeuroosi külge. Haavad õmmeldakse tihedalt kinni.
Vastunäidustus drenaažisüsteemide kasutamiseks hüdrotsefaalia ravis on mittetuberkuloosse etioloogia bakteriaalne meningiit, samuti äärmuslikud vesipea.
Riis. 6.15. Lumboperitoneaalne šunteerimine
Suhteline vastunäidustus on tserebrospinaalvedeliku kõrge valgusisaldus, kuna sel juhul ebaõnnestuvad isegi spetsiaalselt selliste seisundite jaoks loodud süsteemid.
Tüsistused. Peamiste tüsistuste - "šundisüsteemi düsfunktsiooni" protsent, eriti varases lapsepõlves operatsiooni ajal, on üsna kõrge. 1 aasta jooksul pärast šundisüsteemi implanteerimist tehakse ligikaudu 20% patsientidest selle düsfunktsiooni tõttu korduv sekkumine. 40–50% implanteeritud šuntidega patsientidest on elu jooksul vaja korduvaid, mõnikord mitut, sekkumist.
Peamised tüsistuste tüübid on mehaaniline düsfunktsioon (70%), šundi infektsioon (15%), hüdrodünaamiline düsfunktsioon (10%) ja subduraalsed hematoomid (5%).
Mehaaniline düsfunktsioon kõige sagedamini põhjustatud šundisüsteemi implantatsioonitehnika rikkumistest - kateetrite murdumine, nende lahtiühendamine, punktsioonid jne. Muud mehaanilise düsfunktsiooni põhjused võivad hõlmata vatsakeste kateetri avade ummistumist adhesioonide tõttu, kui see on kontaktis lateraalse vatsakese koroidpõimikuga, ventiili ummistus valkude ladestumise tõttu, kasvaja- või põletikurakkude kogunemine, verehüüve või adhesioonid. kõhuõõnes. Lapse kasvades kõhukelme kateeter pingutatakse ja seejärel väljub see kõhuõõnest, mõnikord jätkab tserebrospinaalvedelik voolamist läbi kateetri ümber moodustunud kanali, kuid sagedamini tuleb kõhukelme kateetrit pikendada. Pikka peritoneaalset kateetrit ei ole võimalik ette implanteerida, sest kui kõhukelmesisese osa pikkus on üle 20 cm, suureneb silmuste ja soolesulguse oht.
Šundi infektsioon kõige sagedamini põhjustatud implanteeritud süsteemi intraoperatiivsest infektsioonist või haava õmblustehnika rikkumisest. 75% šundiinfektsioonidest esineb 1. kuul, 90% juhtudest on haigustekitajad Staphylococcus epidermidis või St. aureus. Mõnel juhul tekib šundisüsteemi nakatumine ajumembraanide aeglase põletikulise protsessi ägenemise ajal. Pikas perspektiivis on võimalik šundi, peamiselt ventrikuloatriaalse hematogeenne infektsioon. Seetõttu on ventrikuloatriaalse šundiga patsientidel soovitatav võtta profülaktilisi antibiootikume, kui
mis tahes põletikuliste protsesside (kurjategija, keema jne) esinemine hambaravi, tsüstoskoopia jne ajal. Šundiinfektsiooni konservatiivne ravi on ebaefektiivne, peaaegu alati on vaja pärast põletikulise protsessi taandumist eemaldada kogu šundisüsteem ja uuesti istutada uus.
Hüdrodünaamiline düsfunktsioon. Nagu juba mainitud, on pärast šundisüsteemi implanteerimist raske ennustada likööri tootmise parameetrite muutuste ulatust ja olemust. Seetõttu ei hoia šundisüsteem mõnel juhul intrakraniaalset rõhku füsioloogilistes piirides. Need kõrvalekalded võivad olla hüpo- või hüperdrenaaži iseloomuga; probleem lahendatakse klapi asendamisega vastavalt madalama või kõrgema rõhuga klapiga või implanteeritud programmeeritava šundi olemasolul tserebrospinaalvedeliku väljavoolu parameetrite mitteinvasiivse muutmisega. Hüdrodünaamilise düsfunktsiooni erivariant on pilu vatsakese sündroom- haruldane seisund, mille põhjuseks ei ole mitte niivõrd šundisüsteemi talitlushäired, vaid šundi tõttu tekkinud aju elastsete omaduste muutus. Seda iseloomustab talumatus isegi väiksemate koljusisese rõhu kõikumiste suhtes, mis väljendub peavalude, iivelduse, oksendamise ja teadvuse taseme langusena. Aju vatsakesed näivad olevat kokkuvarisenud ja pilulaadsed. Teatavat kasu võib tulla programmeeritava šundi tööparameetrite muutmine või klapi asendamine veidi kõrgemat avanemisrõhku tagavaga, kuid sageli ei õnnestu olukord kuigi hästi.
Ülevoolavus vertikaalasendis on eriti tüüpiline klapita lumboperitoneaalsete šuntide puhul. Sellise tüsistuse vältimiseks on soovitatav kasutada horisontaal-vertikaalset klappi, mille maksumus on võrreldav programmeeritava ventrikuloperitoneaalse šundi maksumusega. Seetõttu kasutatakse lumboperitoneaalseid šunte harva.
Subduraalsed hematoomid pärast šundisüsteemi implanteerimist areneb see 3-4% lastest ja 10-15% täiskasvanutest ning 60-aastastel ja vanematel inimestel võib see arv ulatuda 25% -ni. Subduraalsete hematoomide, aga ka krooniliste subduraalsete hematoomide tekke peamiseks põhjuseks TBI-s (vt 11. peatükk) on aju atroofia, mis põhjustab parasagitaali pinget ja purunemist.
veenid Erinevalt TBI-st on šundi põhjustatud subduraalsed hematoomid enamikul juhtudel väikesed, ei arene ega põhjusta sümptomeid. Kliiniliselt olulised subduraalsed hematoomid esinevad peamiselt raske hüdrotsefaalia ja hüperdrenaaži sündroomiga patsientidel (eriti sifooniefekti taustal).
Asümptomaatiliste subduraalsete hematoomide puhul on kasutatud konservatiivset taktikat - patsiendi kliiniline jälgimine, MRI või CT kontroll.
Kliinilisi sümptomeid põhjustavate subduraalsete hematoomide puhul tehakse hematoomi suletud välisdrenaaž (vt ptk 11) ja samal ajal vähendatakse šundi läbilaskevõimet (klapi asendamine või programmeerimine kõrgemale rõhule).
Vaatamata teatud probleemidele on avatud hüdrotsefaalia ravis eelistatud meetod ventiilide šundisüsteemide kasutamine. Tänaseks on sadadest tuhandetest sellistest süsteemidest siirdatud lastest saanud normaalsed inimesed, aktiivsed ja mõnikord ka kõrged ühiskonnaliikmed.
18-aastane patsient X viidi onkoloogiaosakonda tugevate peavalude kaebustega.
Haiguse ajalugu: Need kaebused on mind vaevanud 2015. aasta detsembrist ja on seotud löögiga pähe (kehalise kasvatuse tundides - löök palliga). Ta võttis ühendust neuroloogiga ja saadeti aju MRT-le kontrastainega (01.05.2016), mis tuvastas massi moodustumise vasakpoolses lateraalses vatsakeses, mõõtmed 55 x 45 x 50 mm, oklusiivne vesipea. Ta viidi kirurgilise sekkumise eesmärgil haiglasse Novosibirski föderaalse neuroloogiakeskuse neuro-onkoloogia osakonda.
Neuroloogiline seisund: Teadvus on selge. GCS skoor 15. Kraniaalnärvid on terved. Korrapärase kujuga silmamunad; täielik liikumine. Paigaldusnüstagm äärmuslikesse juhtmetesse vaadates. Nägu on sümmeetriline. Keel keskjoonel. Kõnehäireid ei esine. Bulbaarseid häireid pole. Käte kõõluste refleksid on elus S=D. Põlverefleksid S=D. Achilleuse refleks vallandub. Pareesid puuduvad. Rombergi kehahoiak on ebakindel. PNP tegutseb kavatsusega. Patoloogilisi reflekse pole. Läbivaatuse ajal meningeaalseid sümptomeid ei olnud. Vaagnaelundite talitlushäireid ei esine.
Aju MRI kontrastainega(23.01.2016): ruumi hõivav vasaku külgvatsakese moodustumine (mõõtmed 40x39x40 mm), Monroe vasaku vatsakese, kolmanda vatsakese, vasaku taalamuse kokkusurumine, vaheseina nihkumine paremale läbipaistvaks 17 mm võrra ja oklusiivne asümmeetria vesipea.
Diagnoos: Vasaku külgmise vatsakese hiiglaslik massi moodustumine koos kolmanda vatsakese kokkusurumisega ja tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni halvenemisega Monroe avade tasemel. Oklusiivne asümmeetriline hüdrotsefaalia, subkompensatsioon.
Operatsioon 25.01.2016: kraniotoomia vasakpoolses eesmises piirkonnas. Vasaku külgvatsakese kasvaja mikrokirurgiline eemaldamine operatsioonisisese navigatsiooni abil.
Juurdepääs tehti transkortikaalselt läbi 2,0 cm pikkuse entsefalotoomia vasaku külgvatsakese laienenud eesmise sarve suunas. Peaaegu kogu selle valendiku hõivanud vatsakese õõnsuses leiti halli-kirsi värvi, pehme konsistentsiga kasvaja, tugev verejooks koos väljendunud patoloogilise veresoonte võrguga. Bipolaarse elektrokoagulatsiooni ja vaakum-aspiraatori abil kasvaja killustati, seejärel eraldati järk-järgult vasaku külgvatsakese seintest, vatsakestevahelisest vaheseinast, kolmanda vatsakese ülemistest osadest, Monro vasakutest avadest ja eemaldati täielikult. Kasvaja on näärmelise konsistentsiga ja tõenäoliselt pärineb vasaku külgvatsakese koroidpõimikust. Arvukad toitumisarterid ja venoosse kasvaja kollektorid koaguleeritakse ja lõigatakse järk-järgult ära. Aju süvaveenide anatoomia on säilinud. Eemaldatud kasvaja kogusuurus oli 6,0*6,0*7,0 cm Hemostaas viidi läbi üldiste reeglite järgi, minimaalse hemostaatilise materjali jätmisega vatsakese õõnsustesse. Pärast eemaldamist visualiseeriti kogu vatsakeste süsteem, sealhulgas Monro vasakpoolne ava ja osa kolmandast vatsakesest. CSF-i dünaamika taastati visuaalselt täielikult. Intraoperatiivselt paigaldati vatsakese õõnsusse Bactiseali silikoonist ventrikulaarne drenaaž, mis toodi pinnale läbi vastuava ja ühendati hemakoniga.
Operatsiooni aeg oli 4 tundi 50 minutit; verekaotus 300 ml.
Kontrastsusega MRI(26.01.2016) – operatsioonijärgne kontroll: seisund pärast intraventrikulaarse kasvaja mikrokirurgilist eemaldamist. Mingeid märke kontrastaine patoloogilisest kuhjumisest ei ilmnenud.
Histoloogiline diagnoos (nr 809-10/16): Kasvaja immunofenotüüp, võttes arvesse morfoloogilist struktuuri, vastab meningioomile (struktuuri meningoteliomatoosne variant), 1. aste. ICD-O kood 9531/0
Postoperatiivne periood kulges sujuvalt. Neuroloogiline seisund preoperatiivsel tasemel. Väline ventrikulaarne drenaaž eemaldati 3. päeval. Patsient taasaktiveeriti ja vabastati rahuldavas seisundis 9. päeval pärast operatsiooni.
See kliiniline näide illustreerib suure kompleksse lokaliseerimisega kasvaja (vatsakeste süsteem, oklusiivse hüdrotsefaalia taustal) kirurgilise ravi edukat tulemust. Samal ajal väldib kasvaja radikaalne eemaldamine mikroneurokirurgia abil neuroloogiliste puudujääkide ilmnemist või suurenemist ning kaob vajadus tserebrospinaalvedeliku šundisüsteemide implanteerimiseks.
Aju ehhograafia näidustused
- Enneaegsus.
- Neuroloogilised sümptomid.
- Desembrogeneesi mitmed häbimärgid.
- Kroonilise emakasisese hüpoksia tunnused anamneesis.
- Asfüksia sünnituse ajal.
- Respiratoorse distressi sündroom vastsündinu perioodil.
- Nakkushaigused emal ja lapsel.
Aju seisundi hindamiseks avatud eesmise fontaneliga lastel kasutatakse sektorit või mikrokumerat andurit sagedusega 5-7,5 MHz. Kui fontanel on suletud, saate kasutada madalama sagedusega andureid - 1,75–3,5 MHz, kuid eraldusvõime on madal, mis annab halvema kvaliteediga ehogramme. Enneaegsete imikute uurimisel, samuti pindmiste struktuuride (aju konveksitaalpinna vaod ja keerdud, ajuväline ruum) hindamiseks kasutatakse andureid sagedusega 7,5-10 MHz.
Kõik kolju loomulikud avaused võivad toimida akustilise aknana aju uurimiseks, kuid enamasti kasutatakse suurt fontanelli, kuna see on suurim ja viimasena sulguv. Fontanelli väiksus piirab oluliselt vaatevälja, eriti aju perifeersete osade hindamisel.
Ehhoentsefalograafilise uuringu läbiviimiseks asetatakse andur eesmise fontaneli kohale, orienteerides see nii, et saadakse rida koronaalseid (frontaalseid) sektsioone, ja pööratakse seejärel 90°, et teostada sagitaalne ja parasagitaalne skaneerimine. Täiendavad lähenemisviisid hõlmavad skaneerimist läbi aurikli kohal oleva oimusluu (aksiaalne sektsioon), samuti skaneerimist läbi avatud õmbluste, tagumise fontanelli ja atlanto-kuklaliigese.
Aju ja kolju struktuurid võib nende ehhogeensuse põhjal jagada kolme kategooriasse:
- hüperehhoiline - luu, ajukelme, lõhed, veresooned, koroidpõimikud, väikeaju vermis;
- keskmine ehhogeensus - ajupoolkerade ja väikeaju parenhüüm;
- hüpoehoiline - corpus callosum, silla, ajuvarred, medulla oblongata;
- kajatu - vatsakeste vedelikku sisaldavad õõnsused, tsisternid, läbipaistva vaheseina õõnsused ja Verge.
Aju struktuuride normaalsed variandid
Vaod ja keerdud. Lõhed tunduvad ehhogeensete lineaarsete struktuuridena, mis eraldavad gyri. Gyri aktiivne diferentseerumine algab 28. rasedusnädalast; nende anatoomiline välimus eelneb ehhograafilisele visualiseerimisele 2–6 nädalat. Seega saab vagude arvu ja raskusastme põhjal otsustada lapse gestatsioonivanuse üle.
Saarte kompleksstruktuuride visualiseerimine sõltub ka vastsündinud lapse küpsusest. Väga enneaegsetel imikutel jääb see avatuks ja on kolmnurga, lipu kujul - suurenenud ehhogeensusega struktuurina, ilma et selles oleks vaod tuvastatud. Sylvia lõhe sulgumine toimub eesmise, parietaalse ja kuklasagara moodustumisel; Reili saare täielik sulgemine koos selge Sylvia lõhe ja selles sisalduvate veresoonte moodustistega lõpeb 40. rasedusnädalaks.
Külgmised vatsakesed. Külgvatsakesed, ventriculi lateralis, on tserebrospinaalvedelikuga täidetud õõnsused, mis on nähtavad kajatute tsoonidena. Iga külgvatsake koosneb eesmisest (eesmisest), tagumisest (kukla), alumisest (ajalisest) sarvest, kehast ja aatriumist (kolmnurk) - joonis 1. 1. Aatrium asub keha, kukla- ja parietaalsarve vahel. Kuklasarvi on raske visualiseerida ja nende laius on muutuv. Vatsakeste suurus sõltub lapse küpsusastmest; rasedusaja suurenedes nende laius väheneb; küpsetel lastel on need tavaliselt pilulaadsed. Külgvatsakeste kerget asümmeetriat (parema ja vasaku külgvatsakese suuruste erinevus kroonilisel lõigul Monro avade tasemel kuni 2 mm) esineb üsna sageli ja see ei ole patoloogia tunnuseks. Külgvatsakeste patoloogiline laienemine algab kõige sagedamini kuklaluu sarvedest, seega on nende selgelt visualiseerimise võime puudumine tõsine laienemise vastane argument. Külgvatsakeste laienemisest saame rääkida siis, kui eesmiste sarvede diagonaal läbi Monroe avade koronaallõike ületab 5 mm ja nende põhja nõgusus kaob.
Riis. 1. Aju ventrikulaarne süsteem.
1 - intertalamuse side;
2 - kolmanda vatsakese supraoptiline süvend;
3 - kolmanda vatsakese lehtrikujuline tasku;
5 - Monroe auk;
6 - külgmise vatsakese keha;
7 - III vatsakese;
8 - kolmanda vatsakese käbikeha süvend;
9 - koroidpõimiku glomerulus;
10 - külgvatsakese tagumine sarv;
11 - külgmise vatsakese alumine sarv;
12 - Sylvian veevarustussüsteem;
13 - IV vatsakese.
Koroidpõimikud. Kooroidpõimik (plexus chorioideus) on rikkalikult vaskulariseeritud organ, mis toodab tserebrospinaalvedelikku. Ehograafiliselt näib põimiku kude hüperkajalise struktuurina. Põimikud kulgevad kolmanda vatsakese katuselt läbi Monro avauste (interventricular foramina) külgvatsakeste kehade põhja ja jätkavad ajutiste sarvede katuseni (vt joon. 1); neid leidub ka neljanda vatsakese katuses, kuid ehhograafiliselt selles piirkonnas neid ei tuvastata. Külgvatsakeste eesmised ja kuklaluu sarved ei sisalda koroidpõimikuid.
Põimikutel on tavaliselt ühtlane sile kontuur, kuid võib esineda ebakorrapärasusi ja kerget asümmeetriat. Kooroidpõimikud saavutavad oma suurima laiuse keha ja kuklasarve tasandil (5-14 mm), moodustades aatriumi piirkonnas lokaalse tihenduse - soonkesta glomeruli (glomus), mis võib olla sõrmetaolise väljakasvu kujuga. , olla kihiline või killustatud. Koronaalsetel lõikudel paistavad kuklaluu sarvedes olevad põimikud ellipsoidse tihedusena, täites peaaegu täielikult vatsakeste valendiku. Väiksema gestatsioonieaga imikutel on põimikud suhteliselt suuremad kui täisealistel imikutel.
Täisaegsetel imikutel võivad soonkesta põimikud olla intraventrikulaarsete hemorraagiate allikaks, siis on ehhogrammidel näha nende selge asümmeetria ja lokaalsed tihendid, mille asemele tekivad siis tsüstid.
III vatsakese. Kolmas vatsakese (ventriculus tertius) näib olevat õhuke pilulaadne vertikaalne õõnsus, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga, mis paikneb sagitaalselt talami vahel sella turcica kohal. See ühendub külgvatsakestega Monroe avade (foramen interventriculare) kaudu ja IV vatsakesega Sylviuse akvedukti kaudu (vt joonis 1). Supraoptilised, infundibulaarsed ja käbikujulised protsessid annavad kolmandale vatsakesele sagitaalsel lõigul kolmnurkse välimuse. Koronaalsel lõigul on see nähtav kitsa piluna kolmanda vatsakese õõnsust läbiva ehhogeensete visuaalsete tuumade vahel, mis on omavahel ühendatud intertalamuse kommissuuriga (massa intermedia). Vastsündinu perioodil ei tohiks kolmanda vatsakese laius koronaallõikel ületada 3 mm, imikueas - 3-4 mm. Kolmanda vatsakese selged piirjooned sagitaalsel lõigul näitavad selle laienemist.
Sylvia akvedukt ja IV vatsake. Sylvi akvedukt (aquaeductus cerebri) on kolmandat ja neljandat vatsakest ühendav õhuke kanal (vt joonis 1), mis on tavaasendis ultraheliuuringul harva nähtav. Seda saab visualiseerida aksiaalsel lõigul kahe ehhogeense punkti kujul hüpoehoiliste ajuvarrede taustal.
Neljas vatsake (ventriculus quartus) on väike rombikujuline õõnsus. Rangelt sagitaalses lõikes tehtud ehogrammidel paistab see väikese kajatu kolmnurgana väikeaju vermise ehhogeense mediaalse kontuuri keskel (vt joonis 1). Selle eesmine piir ei ole selgelt nähtav silla dorsaalse osa hüpoehhogeensuse tõttu. IV vatsakese anteroposteriorne suurus vastsündinu perioodil ei ületa 4 mm.
Corpus callosum. Sagitaalsel lõigul olev kehakeha (corpus callosum) näeb välja nagu õhuke horisontaalne kaarjas hüpokajaline struktuur (joonis 2), mida ülalt ja alt piiravad õhukesed ehhogeensed triibud, mis tulenevad peegeldumisest perikallosaalsest soonest (ülal) ja alumiselt pinnalt. corpus callosum. Vahetult selle all on kaks läbipaistva vaheseina lehte, mis piiravad selle õõnsust. Eesmisel lõigul paistab corpus callosum õhukese kitsa hüpoehoilise ribana, mis moodustab külgmiste vatsakeste katuse.
Riis. 2. Peamiste ajustruktuuride paiknemine kesksagitaalsel lõigul.
1 - sild;
2 - prepontine tank;
3 - interpeduncular tsistern;
4 - läbipaistev vahesein;
5 - kaare jalad;
6 - corpus callosum;
7 - III vatsakese;
8 - nelinurkne paak;
9 - ajuvarred;
10 - IV vatsakese;
11 - suur paak;
12 - piklik medulla.
septum pellucida õõnsus ja Verge'i õõnsus. Need õõnsused asuvad otse läbipaistva vaheseina (septum pellucidum) kihtide vahel ja on piiratud glia, mitte ependüümiga; need sisaldavad vedelikku, kuid ei ühendu ei ventrikulaarse süsteemi ega subarahnoidaalse ruumiga. Läbipaistva vaheseina õõnsus (cavum cepti pellucidi) asub aju eesmise ees külgvatsakeste eesmiste sarvede vahel; Verge'i õõnsus asub külgvatsakeste kehade vahel asuva corpus callosumi põrna all. Mõnikord visualiseeritakse septum pellucidum'i lehtedes tavaliselt punkte ja lühikesi lineaarseid signaale, mis pärinevad subependümaalsetest mediaanveenidest. Koronaalsel vaatel näib septum pellucidum'i õõnsus ruudu, kolmnurkse või trapetsikujulise kajatu ruumina, mille alus on corpus callosumi all. Läbipaistva vaheseina õõnsuse laius ei ületa 10-12 mm ja on enneaegsetel imikutel laiem kui täisealistel imikutel. Verge'i õõnsus on reeglina kitsam kui läbipaistva vaheseina õõnsus ja seda leidub harva täisealistel lastel. Need õõnsused hakkavad kaduma pärast 6-kuulist rasedust dorsoventraalses suunas, kuid nende sulgemise täpsed kuupäevad puuduvad ja küpsel lapsel on mõlemat võimalik tuvastada 2-3 kuu vanuselt.
Basaalganglionid, talami ja sisemine kapsel. Visuaalsed tuumad (talami) on sfäärilised hüpoehoilised struktuurid, mis asuvad läbipaistva vaheseina õõnsuse külgedel ja moodustavad koronaalsektsioonidel kolmanda vatsakese külgmised piirid. Gangliotalamuse kompleksi ülemine pind jaotub kaudotaalamuse süvendiga kaheks osaks - eesmine kuulub sabatuuma, tagumine taalamuse alla (joon. 3). Optilised tuumad on omavahel ühendatud intertalamuse kommissuuriga, mis muutub selgelt nähtavaks alles kolmanda vatsakese laienemisel nii eesmisel (kahekordse ehhogeense põikstruktuuri kujul) kui ka sagitaalsetel lõikudel (kujul hüperkajaline punktstruktuur).
Riis. 3. Basaal-talamuse kompleksi struktuuride suhteline asend parasagitaalsel lõigul.
1 - läätsekujulise tuuma kest;
2 - läätsekujulise tuuma globus pallidus;
3 - sabatuum;
4 - talamus;
5 - sisemine kapsel.
Basaalganglionid on halli aine subkortikaalsed akumulatsioonid, mis paiknevad talamuse ja Reille saare vahel. Neil on sarnane ehhogeensus, mis muudab nende eristamise keeruliseks. Parasagitaalne läbilõige läbi kaudotaalamuse sälgu on kõige optimaalsem meetod talami, putamenist koosneva läätsekujulise tuuma ja globus palliduse ning kaudaattuuma, samuti sisemise kapsli – õhukese valgeainekihi, mis eraldab talaami. taalamist pärit juttkehade tuumad. Basaaltuumade selgem visualiseerimine on võimalik 10 MHz anduri kasutamisel, samuti patoloogia (hemorraagia või isheemia) korral - neuronaalse nekroosi tagajärjel omandavad tuumad suurenenud ehhogeensuse.
Germinaalne maatriks on kõrge metaboolse ja fibrinolüütilise aktiivsusega embrüonaalne kude, mis toodab glioblaste. See subependüümne plaat on kõige aktiivsem 24. ja 34. rasedusnädala vahel ja on habraste veresoonte kogum, mille seinad ei sisalda kollageeni ega elastseid kiude, on kergesti vastuvõtlikud rebenemisele ja on enneaegsetel patsientidel periventrikulaarsete hemorraagiate allikas. imikud. Germinaalne maatriks asub sabatuuma ja külgvatsakese alumise seina vahel kaudotaalamuse süvendis, ehhogrammidel näeb see välja nagu hüperkajaline riba.
Aju tsisternid. Tsisternid on tserebrospinaalvedelikku sisaldavad ruumid ajustruktuuride vahel (vt joonis 2), mis võivad sisaldada ka suuri veresooni ja närve. Tavaliselt on need ehogrammidel harva nähtavad. Suurendades paistavad tsisternid ebakorrapäraselt piiritletud õõnsustena, mis näitab proksimaalselt paiknevat tserebrospinaalvedeliku voolu takistust.
Cisterna magna (cisterna magna, c. cerebromedullaris) asub väikeaju all ja medulla oblongata kuklaluu kohal; tavaliselt ei ületa selle ülemine-alumine suurus sagitaallõikel 10 mm. Pontine tsistern on ehhogeenne tsoon silla kohal ajuvarrede ees, kolmanda vatsakese eesmise süvendi all. See sisaldab basilaararteri hargnemist, mis põhjustab selle osalise kaja tiheduse ja pulsatsiooni.
Basaal (c. suprasellar) tsistern sisaldab interpeduncular, c. interpeduncularis (ajuvarrede vahel) ja chiasmatic, c. chiasmatis (optilise kiasmi ja otsmikusagara vahel) tsisternid. Chiasm-tsistern paistab viisnurkse kajatiheda tsoonina, mille nurgad vastavad Willise ringi arteritele.
Neljakesi tsistern (c. quadrigeminalis) on ehhogeenne joon kolmanda vatsakese põimiku ja väikeaju vermise vahel. Selle ehhogeense tsooni paksus (tavaliselt mitte üle 3 mm) võib suureneda subarahnoidaalse hemorraagia korral. Arahnoidsed tsüstid võivad paikneda ka neljapoolse tsisteri piirkonnas.
Bypass (c. ambient) tank – teostab külgsuunalist sidet ees asuva prepontiini ja interpedunkulaarse tanki ning taga asuva neljapoolse tsisteri vahel.
Väikeaju(väikeaju) saab visualiseerida nii eesmise kui ka tagumise fontaneli kaudu. Läbi suure fontaneli skaneerimisel on pildikvaliteet kauguse tõttu halvim. Väikeaju koosneb kahest vermisiga ühendatud poolkerast. Poolkerad on nõrgalt keskkajalised, vermis on osaliselt hüperkajalised. Sagitaalsel lõigul näeb vermise ventraalne osa välja nagu tserebrospinaalvedelikku sisaldav hüpoehhoiline E-täht: ülaosas on neljakesi tsistern, keskel on IV vatsake, allosas on tsisterni magna. Väikeaju põikisuurus on otseselt korrelatsioonis pea biparietaalse läbimõõduga, mis võimaldab selle mõõtmise põhjal määrata loote ja vastsündinu gestatsioonivanuse.
Ajuvarred (pedunculus cerebri), sild (pons) ja medulla oblongata (medulla oblongata) paiknevad pikisuunas väikeaju ees ja paistavad hüpohehoiliste struktuuridena.
Parenhüüm. Tavaliselt on ajukoore ja selle aluseks oleva valgeaine vahel ehhogeensus erinev. Valge aine on veidi ehhogeensem, võib-olla tänu suhteliselt suuremale anumate arvule. Tavaliselt ei ületa ajukoore paksus paari millimeetrit.
Külgvatsakeste ümber, valdavalt kuklaluu ja harvemini eesmiste sarvede kohal, on enneaegsetel imikutel ja mõnel täisealistel imikutel suurenenud ehhogeensusega oreool, mille suurus ja visualiseerimine sõltub gestatsioonieast. See võib püsida kuni 3-4 elunädalat. Tavaliselt peaks selle intensiivsus olema väiksem kui koroidpõimiku oma, servad peaksid olema ebaselged ja asukoht sümmeetriline. Kui periventrikulaarses piirkonnas on asümmeetria või suurenenud ehhogeensus, tuleb aja jooksul läbi viia aju ultraheliuuring, et välistada periventrikulaarne leukomalaatsia.
Standardsed ehhoentsefalograafilised lõigud
Koronaalsed viilud(joonis 4). Esimene lõige läbib otsmikusagaraid külgvatsakeste ees (joon. 5). Poolkeradevaheline lõhe määratakse keskel vertikaalse ehhogeense riba kujul, mis eraldab poolkerasid. Kui see laieneb, on keskel nähtav falx cerebri (falx) signaal, mida tavaliselt eraldi ei visualiseerita (joonis 6). Rüüre vahelise poolkeravahelise lõhe laius ei ületa tavaliselt 3-4 mm. Samal lõigul on mugav mõõta subarahnoidaalse ruumi suurust - ülemise sagitaalsiinuse külgseina ja lähima gyruse vahel (sinokortikaalne laius). Selleks on soovitav kasutada andurit sagedusega 7,5-10 MHz, suures koguses geeli ja puudutada suurt fontaneli väga ettevaatlikult, ilma sellele vajutamata. Subarahnoidaalse ruumi normaalne suurus täisaegsetel imikutel on kuni 3 mm, enneaegsetel imikutel - kuni 4 mm.
Riis. 4. Koronaalsed skaneerimistasandid (1-6).
Riis. 5. Vastsündinu aju ehhogramm, esimene koronaallõik läbi otsmikusagarate.
1 - silmakoopad;
2 - poolkeradevaheline lõhe (mitte laienenud).
Riis. 6. Subarahnoidaalse ruumi laiuse ja interhemisfäärilise lõhe laiuse mõõtmine ühel või kahel koronaallõikel - diagramm (a) ja aju ehhogramm (b).
1 - ülemine sagitaalne siinus;
2 - subarahnoidaalse ruumi laius;
3 - interhemisfäärilise lõhe laius;
4 - aju sirp.
Teine lõige viiakse läbi külgvatsakeste eesmiste sarvede kaudu, mis asuvad Monroe avadest ees septum pellucidum'i õõnsuse tasemel (joon. 7). Eesmised sarved, mis ei sisalda tserebrospinaalvedelikku, on visualiseeritud mõlemal pool interhemisfäärilist lõhet ehhogeensete triipudena; kui need sisaldavad tserebrospinaalvedelikku, näevad nad välja nagu kajatud struktuurid, sarnased bumerangidega. Külgvatsakeste eesmiste sarvede katus on kujutatud kollakeha hüpoehoose ribaga ja nende mediaalsete seinte vahel on läbipaistva vaheseina kihid, mis sisaldavad õõnsust. Sellel lõigul hinnatakse kuju ja mõõdetakse läbipaistva vaheseina õõnsuse laius - maksimaalne vahemaa selle seinte vahel. Eesmiste sarvede külgseinad moodustavad basaaltuumad - otse sarve põhja all - sabatuuma pea ja külgmiselt - läätsekujulise tuuma. Sellel lõigul veelgi külgsuunas on oimusagarad tuvastatud kiasmitsisterni mõlemal küljel.
Riis. 7. Aju ehhogramm, teine koronaallõik läbi külgvatsakeste eesmiste sarvede.
1 - oimusagarad;
2 - Sylvia lõhe;
3 - läbipaistva vaheseina õõnsus;
4 - külgvatsakese eesmine sarv;
5 - corpus callosum;
6 - poolkeradevaheline lõhe;
7 - sabatuum;
8 - talamus.
Kolmas koronaalviil läbib Monroe ja kolmanda vatsakese avasid (joon. 8). Sellel tasemel ühenduvad külgmised vatsakesed vatsakestevahelise avause (Monroe) kaudu kolmanda vatsakesega. Avarad ise ei ole tavaliselt nähtavad, kuid neid läbivad koroidpõimikud kolmanda vatsakese katuselt külgvatsakeste põhjani paistavad keskjoonel paikneva hüperkajalise Y-kujulise struktuurina. Tavaliselt ei pruugita ka kolmandat vatsakest visualiseerida; kui see suureneb, mõõdetakse selle laiust talami mediaalsete pindade vahel, mis on selle külgseinad. Selle lõigu külgmised vatsakesed on nähtavad pilu- või bumerangikujuliste kajatute struktuuridena (joonis 9), mille laiust mõõdetakse diagonaalselt (tavaliselt kuni 5 mm). Läbipaistva vaheseina õõnsus kolmandal lõigul jääb mõnel juhul siiski nähtavaks. Kolmanda vatsakese all on visualiseeritud ajutüvi ja sill. Kolmanda vatsakese külge külgnevad talamus, basaalganglionid ja isol, mille kohal on määratletud Y-kujuline õhuke ehhogeenne struktuur - Sylvi lõhe, mis sisaldab pulseerivat keskmist ajuarterit.
Riis. 8. Aju ehhogramm, kolmas koronaallõik läbi Monroe avade.
1 - III vatsakese;
2 - koroidpõimikud interventrikulaarsetes kanalites ja kolmanda vatsakese katus ja aju fornix;
3 - külgmise vatsakese õõnsus;
4 - corpus callosum;
5 - sabatuum;
6 - talamus.
Riis. 9. Aju keskstruktuuride suhteline asend kahel kuni neljal kroonilisel lõigul.
1 - III vatsakese;
2 - läbipaistva vaheseina õõnsus;
3 - corpus callosum;
4 - külgmine vatsakese;
5 - sabatuum;
6 - ajuvõlvi pedicle;
7 - talamus.
Neljandal lõikel(läbi lateraalsete vatsakeste kehade ja kolmanda vatsakese tagumise osa) on nähtavad: poolkeradevaheline lõhe, corpus callosum, vatsakeste õõnsused, mille põhjas on koroidpõimikud, talamus, Sylvia lõhed, vertikaalselt paiknevad hüpokajalised ajuvarred (allpool). talami), väikeaju, mis on ajuvartest eraldatud hüperkajalise tentoriumiga (joonis 10). Väikeaju vermis halvem, võib tsisterni magnat visualiseerida. Keskmise kraniaalse lohu piirkonnas on näha pulsatsiooniala, mis pärineb Willise ringi veresoontest.
Riis. 10. Aju ehhogramm, neljas koronaallõik läbi külgvatsakeste kehade.
1 - väikeaju;
2 - koroidpõimikud külgmistes vatsakestes;
3 - külgmiste vatsakeste kehad;
4 - Verge'i õõnsus.
Viies lõige läbib külgvatsakeste kehasid ja soonkesta põimikuid glomuse piirkonnas, mis ehhogrammidel täidavad peaaegu täielikult külgvatsakeste õõnsused (joon. 11). Sellel lõigul võrreldakse hemorraagiate välistamiseks mõlema külje koroidpõimiku tihedust ja suurust. Kui Verge'i õõnsus on olemas, visualiseeritakse see külgmiste vatsakeste vahel ümardatud kajatu moodustisena. Tagumise koljuõõnde sees on väikeaju visualiseeritud keskmise ehhogeensusega ja selle tentoriumi kohal on ehhogeenne neljapealine tsistern.
Riis. üksteist. Aju ehhogramm, viies koronaallõik läbi koroidpõimiku glomuse - koroidpõimikud aatriumi piirkonnas, täites täielikult vatsakeste valendiku (1).
Kuues, tehakse viimane, koronaallõik läbi kuklasagarate külgvatsakeste õõnsuste kohal (joonis 12). Keskel on visualiseeritud soonte ja keerdudega poolkeravaheline lõhe, mille mõlemal küljel on pilvelaadsed periventrikulaarsed tihedused, mis on enneaegsetel imikutel rohkem väljendunud. Sellel lõigul hinnatakse nende tihendite sümmeetriat.
Riis. 12. Aju ehhogramm, kuues koronaallõik läbi kuklasagarate külgvatsakeste kohal.
1 - normaalsed periventrikulaarsed tihendid;
2 - poolkeradevaheline lõhe.
Sagitaalsed viilud(joonis 13). Keskmine sagitaalne sektsioon(Joon. 14) võimaldab visualiseerida mõhnkeha hüpokajalise kaare kujul, vahetult selle all on läbipaistva vaheseina õõnsus (selle eesmiste osade all) ja sellega ühendatud Verge'i õõnsus (põrna all). Mõjukeha genu lähedal on pulseeriv struktuur - eesmine ajuarter, mis läheb selle ümber ja kulgeb mööda keha ülemist serva. Periklosaalne vagu kulgeb kehakeha kohal. Läbipaistva vaheseina õõnsuste ja Verge vahel määratakse kaarekujuline hüperkajaline riba, mis pärineb kolmanda vatsakese koroidpõimikust ja aju forniksist. Allpool on hüpoehoiline kolmnurkne kolmas vatsakese, mille kontuurid pole tavaliselt selgelt määratletud. Kui see keskel laieneb, näete intertalamust hüperkajalise punkti kujul. Kolmanda vatsakese tagumine sein koosneb käbinäärmest ja nelinääreplaadist, mille taga võib paista neljakesi tsistern. Vahetult selle all, tagumises koljuõõnes, määratakse hüperechoiline väikeaju vermis, mille esiosas on kolmnurkne sälk - IV vatsake. Sild, ajuvarred ja piklik medulla paiknevad neljanda vatsakese ees ja on nähtavad hüpohehoiliste moodustistena. Sellel lõigul mõõdetakse tsistern magna - vermise alumisest pinnast kuklaluu sisepinnani - ja IV vatsakese sügavust 5 - corpus callosum;
6 - läbipaistva vaheseina õõnsus;
7 - ajuvarred;
8 - suur paak;
9 - Verge õõnsus;
10 - corpus callosum;
11 - läbipaistva vaheseina õõnsus;
12 - III vatsakese.
Anduri väikese kõrvalekaldega vasakule ja paremale saate parasagitaalne sektsioon läbi kaudotaalamuse süvendi (germinaalse maatriksi asukoht enneaegsetel imikutel), kus hinnatakse selle kuju, aga ka gangliotalamuse kompleksi struktuuri ja ehhogeensust (joonis 15).
Riis. 15. Aju ehhogramm, parasagitaalne lõik läbi kaudotaalamuse sälgu.
1 - külgvatsakese koroidpõimik;
2 - külgmise vatsakese õõnsus;
3 - talamus;
4 - sabatuum.
Edasi parasagitaalne sektsioon tehakse läbi külgvatsakese mõlemal küljel, et saada selle täielik pilt - eesmine sarv, keha, kuklaluu ja ajalised sarved (joon. 16). Sellel tasapinnal mõõdetakse külgvatsakese erinevate osade kõrgust ning hinnatakse koroidpõimiku paksust ja kuju. Külgvatsakese kere ja kuklasarve kohal hinnatakse aju periventrikulaarse aine homogeensust ja tihedust, võrreldes seda koroidpõimiku tihedusega.
Riis. 17. Aju ehhogramm, parasagitaalne lõik läbi oimusagara.
1 - aju oimusagara;
2 - Sylvia lõhe;
3 - parietaalsagara.
Kui koronaallõikes saadud ehogrammidel tuvastatakse kõrvalekaldeid, tuleb need kinnitada sagitaalses osas ja vastupidi, kuna sageli võib esineda artefakte.
Aksiaalne skaneerimine. Aksiaalne lõige tehakse, asetades anduri horisontaalselt kõrva kohale. Sel juhul visualiseeritakse ajuvarred liblikakujulise hüpoehoilise struktuurina (joonis 18). Jalgade vahel (erinevalt koronaalsetest ja sagitaalsetest lõikudest) on sageli näha ehhogeenne struktuur, mis koosneb kahest punktist - Sylviuse akveduktist, jalgade ees - pilutaolisest kolmandast vatsakesest. Aksiaalsel lõigul on kolmanda vatsakese seinad erinevalt koronaalsest selgelt nähtavad, mis võimaldab selle suurust kerge laienemisega täpsemalt mõõta. Kui andur on kalvariumi poole kallutatud, on nähtavad külgmised vatsakesed, mis võimaldab hinnata nende suurust, kui suur fontanel on suletud. Tavaliselt külgneb aju parenhüüm küpsetel lastel kolju luudega, nii et kajasignaalide eraldamine nendest aksiaalsel lõigul viitab patoloogilise vedeliku olemasolule subarahnoidaalses või subduraalses ruumis.
Riis. 18. Aju ehhogramm, telglõik ajupõhja tasemel.
1 - väikeaju;
2 - Sylvia akvedukt;
3 - ajuvarred;
4 - Sylvia lõhe;
5 - III vatsakese.
Aju ehhograafilise uuringu andmeid saab täiendada aju verevoolu Doppleri ultraheliuuringu tulemustega. See on soovitav, kuna 40–65% lastest jääb vaatamata tõsistele neuroloogilistele häiretele aju ehhograafiline uuring normaalseks.
Aju varustavad verega sisemiste unearterite ja basilaararterite harud, mis moodustavad ajupõhjas Willise ringi. Sisemise unearteri otsene jätk on keskmine ajuarter ja selle väiksem haru on eesmine ajuarter. Tagumised ajuarterid hargnevad lühikesest basilaararterist ja suhtlevad tagumiste sidearterite kaudu sisemise unearteri harudega. Peamised ajuarterid - eesmine, keskmine ja tagumine - moodustavad oma harudega arteriaalse võrgu, millest ajukoort ja valgeainet toitvad väikesed anumad tungivad medullasse.
Verevoolu Doppleri uuring viiakse läbi aju suurimates arterites ja veenides, püüdes ultraheliandurit paigutada nii, et ultrahelikiire ja veresoone telje vaheline nurk oleks minimaalne.
Eesmine ajuarter visualiseeritud sagitaalsel lõigul; Verevoolu mõõtmiseks asetatakse mahumarker corpus callosumi põlve ette või arteri proksimaalsesse ossa, enne kui see selle struktuuri ümber paindub.
Et uurida verevoolu sisse sisemine unearter parasagitaalsel lõigul kasutatakse selle vertikaalset osa kohe pärast unekanalist väljumist sella turcica tasemest kõrgemal.
Basilaarne arter uuritud kesksagitaalses osas koljupõhja piirkonnas vahetult silla ees, mõni millimeeter sisemise unearteri asukohast tagapool.
Keskmine ajuarter määratud Sylvi lõhes. Selle insonatsiooni parim nurk saavutatakse aksiaalse lähenemisega. Galeni veeni visualiseeritakse koronaalsel lõigul kollakeha all piki kolmanda vatsakese katust.
MEDITSIINI ENTSÜKLOPEEDIA
ANATOOMILINE ATLAS
Aju sees
Tserebrospinaalvedelik toodetakse veresoonte kaudu
põimikud külgmise paari, samuti kolmanda ja neljanda vatsakese sees.
Kooroid (või villoos) põimik on arenenud veresoonte süsteem, mis väljub pia mater'ist, mis on vahetult ajuga külgnev ajukelme kiht. Need veresooned moodustavad tohutul hulgal vatsakesse suunatud silmuseid (villus plexus), mis eritavad CSF-i.
Kahes külgmises ja kolmandas vatsakeses toodetud vedelik voolab neljandasse läbi aukude ja kanalite süsteemi (Monro avaused ja keskaju akvedukt).
SUBARAKRONAARNE RUUM_
Neljandast vatsakesest siseneb CSF kolme ava kaudu aju ümbritsevasse subarahnoidsesse ruumi. Need on mediaalne ava, nn Magendie apertuur ja paaris külgmine ava (Luschka foramen). Subarahnoidaalses ruumis asuv CSF ringleb kesknärvisüsteemi ümber. Kuna tserebrospinaalvedeliku sekretsioon toimub pidevalt, on rõhu tõusu vältimiseks vaja tagada selle pidev väljavool. See esineb aju venoossete siinuste kaudu, kuhu CSF siseneb süvendite kaudu, mida nimetatakse arahnoidaalseteks (arahnoidaalseteks) granulatsioonideks. Need on eriti märgatavad ülemise sagitaalsiinuse piirkonnas.
Suurepärane sagitaal-
(sagitaalne) siinus
Siia koguneb venoosne veri ajupoolkeradest.
Arachnoid
Kolmest ajukelme keskosa.
Dural Brain-vaskulaarne
kest
Välimine kolmest ajukelme.
Külgmine vatsakese
Interventricular foramen (Monroe foramen)
Ava, mille kaudu CSF liigub külgmistest vatsakestest kolmandasse vatsakesse. Selle blokaad võib põhjustada hüdrotsefaalia.
vatsakese kolmas põimik
Arahnoidsed granulatsioonid
Struktuurid, mille kaudu CSF läheb venoossetesse siinustesse.
Subarahnoidaalne ruum
Arahnoidi ja pia materi vaheline ruum, milles CSF ringleb.
Nooled näitavad ringluse suunda.
Aju ja ajutüve ristlõige näitab CSF-i vereringemustrit. Nooled näitavad vedeliku liikumise suunda. Sinine värv näitab liikumist läbi aju ventrikulaarse süsteemi, kollane - läbi subarahnoidaalse ruumi.
Juhib CSF-i neljandasse vatsakesse.
Reguleerib
tootmine
hormoonid.
Neljanda vatsakese külgmine ava (Luschka foramen)
Kanal, mille kaudu CSF siseneb subarahnoidaalsesse ruumi.
Seljaaju keskkanal
Neljanda vatsakese jätk, mis kulgeb kogu seljaaju pikkuses.
Neljanda vatsakese mediaalne ava (Magendie foramen)
Neljanda vatsakese katuses olev auk, mille kaudu CSF siseneb väikeaju-dullaarsesse tsisterni.
Neljanda vatsakese koroidpõimik
Vastutab tserebrospinaalvedeliku tootmise eest.
Cerebellomedullaarne tsistern
Üks paljudest tsisternidest (subarahnoidaalse ruumi pikendused), millest saab võtta CSF proove.
liigutuste koordineerimise häired ja teadvusehäired. Vastsündinutel võib vesipea põhjustada eesmise fontaneli pinget ja pundumist ning isegi kolju suurenemist. Sellistel juhtudel on intrakraniaalse rõhu vähendamiseks vaja kohest ravi.
Täiskasvanud patsiendilt CSF-i proovi saamiseks kasutatakse lumbaalpunktsiooni (Quincke punktsioon). Selle protseduuri käigus sisestatakse spetsiaalne nõel subarahnoidaalsesse ruumi 4. ja 5. nimmelüli vahel. See ei kahjusta närvikudet, kuna seljaaju lõpeb tavaliselt kõrgemal tasemel (1. ja 2. nimmelüli vahel).
Tserebrospinaalvedeliku testid
Interventrikulaarse avause, keskaju akvedukti või neljanda vatsakese ava blokeerimine põhjustab tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni häireid. See põhjustab koljusisese rõhu suurenemist ja seisundit, mida nimetatakse hüdrotsefaaliaks (vesi ajus), mis põhjustab peavalu,
Vesipea on seisund, mis tekib aju ventrikulaarsest süsteemist CSF väljavoolu häirete või selle lekkimise tagajärjel subarahnoidaalsesse ruumi. Ventrikulaarne blokaad võib olla kasvaja tagajärg. Subarahnoidaalse ruumi ummistus võib tekkida pärast peavigastust või olla põhjustatud meningiidi infektsioonist.