Nekrotiseeriva fastsiidi ravi. Nekrotiseeriv fastsiit ja selle tagajärjed

Äärmiselt ebameeldiv põletikuline haigus, nekrotiseeriv fastsiit (foto on näidatud allpool), sai tuntuks juba 1871. aastal. Selle põhjustajad on klostriidid ja hemolüütilised streptokokid. Nad võivad rünnata fastsiat, sisenedes läbi lahtiste sisselõigete või haavade. Haigust nimetatakse erinevalt: hemolüütiline streptokokk, haigla- või äge nahagangreen, mädane fastsiit. Rahvusvaheline klassifikatsioon (ICD-10) tähistab seda kui M72.6.

Klassifikatsioon ja põhjused

See haigus areneb väga kiiresti, mille tagajärjeks on nahaaluse koe sekundaarne nekroos. See võib tekkida kirurgilise protseduuri tulemusena või ebasobivate meditsiiniliste seisundite tõttu. Tänapäeval on teada 3 fastsiidi vormi:

• esimene tüüp (polümikroobne);
• teist tüüpi (streptokokk);
• kolmas tüüp (müonekroos).

Foto. Nekrotiseeriv fastsiit

Esimest tüüpi nimetatakse ka "soolaseks" nekrotiseerivaks fastsiidiks. Selle nime sai see seetõttu, et haigus ilmneb kokkupuutel baktereid sisaldava määrdunud soolase veega. Peamised riskirühmad:

• narkosõltlased;
• üle 50-aastased inimesed;
• rasvunud patsiendid;
• HIV-nakkusega;
• diabeedi all kannatavad inimesed;
• patsiendid, kellel on pärast operatsiooni tüsistused;
• kroonilised alkohoolikud;
• perifeersete veresoonte haigusega patsiendid.

Kõige sagedamini esineb haigus vanuses 38–44 aastat. Seda haigust diagnoositakse lastel äärmiselt harva ja ainult riikides, kus hügieen on madal. Kui lapse sort esineb, pole see vähem tõsine kui täiskasvanul.

Nekrotiseeriv fastsiit on äge ja raske ning nõuab kirurgiga konsulteerimist, sest lastel on kõik sümptomid rohkem väljendunud. Kuid igal juhul peavad nii laps kui ka täiskasvanu läbima haavade sanitaarhoolduse.

Haiglagangreeni võivad vallandada paljud tegurid: seen või infektsioon. Juhtub, et isegi putukahammustus võib põhjustada infektsiooni teket ja 20–45% fastsiidiga patsientidest põeb samaaegselt diabeeti, mis põhjustas haiguse. Riskirühma kuuluvad ka alkohoolikud, vähi- ja tsirroosihaiged.

Kui diagnoositakse nekrotiseeriv fastsiit, võivad haiguse põhjused olla: beetahemolüütiline streptokokk ja pneumokokk (harvemini), kirurgilised sekkumised, mille käigus kude vigastati, ja fastsiidi teke.

Varem oli see haigus äärmiselt haruldane. Seda on raske diagnoosida, kuna enne haiguse algust peab patsient saama vigastuse või läbima operatsiooni. Kõik algab lihtsast ja tavalisest: kriimustus, hõõrdumine, haav, hammustus, süstimispunkt. Kuid mõne aja pärast olukord halveneb, koht hakkab valutama ja kuumeneb. See tähendab, et haavad on nekrootilised.

Kliiniline pilt

Valu on tugev, intensiivne, lihas muutub tundlikuks ja tunne meenutab nikastust või rebendit. Nende sümptomitega kaasneb palavik, letargia ja külmavärinad. Valu muutub tugevamaks ja väljakannatamatuks, kuni patsient hakkab tundma kahjustatud piirkonnas tuimust.

Haiguse kujunemise protsess toimub igaühel individuaalselt. Kui haav areneb, see suureneb, tumeneb ja seejärel muutub mustaks. Kui seda nähtust ei ravita, mõjutab infektsioon lihaseid sügavamalt, misjärel võib alata müonekroos. Peamised nekroosi tunnused: naha tumenemine, äge valu piirkonnas, mäda eritis, seda eristavad põletikulise protsessiga gangreensed piirkonnad.

Haiguse diagnoosimiseks tuleb lisaks välisele visuaalsele uuringule läbida laboratoorsed uuringud: täielik vereanalüüs, gaasitaseme näitajad arteriaalses veres, uriinianalüüs, vere- ja koeanalüüs. Kuna nad ei saa anda täpset tulemust, tuleb nakatunud koest võtta proove. Operatsioon on vältimatu.

Analüüside ja visuaalse kontrolli põhjal on arst kohustatud kohe ravi alustama. Surnud kudede kanalisatsioon toimub kuni nende lõpliku eemaldamiseni. Pärast operatsiooni suureneb patsiendi ellujäämise võimalus.

Manipuleerimise ajal tehakse sügavad sisselõiked, et eemaldada nekroosipiirkonnad ja selle ümbrus. Selle protseduuri ajal peab arst järgima järgmisi tingimusi:

• haava pidev ravi ja sidumine;
• kogu nekrootiline kude eemaldatakse;
• haav jäetakse lahti, säilitades homöostaasi;
• haiguse kulgu igapäevane töötlemine ja analüüs.

Kui nekrootiline kude eemaldatakse, on teatud aja jooksul vaja sidet, debrideedi ja antibiootikume. Kõik ei saa operatsioonist kasu, pärast seda võivad tekkida fastsiidi tüsistused: sepsis, jäseme amputatsioon, neerupuudulikkus, toksilise šoki sündroom.

Peaasi, et seda mitte lahti lasta ja õigel ajal arsti juurde pöörduda.

Suremus on 30-35%, seega peab patsient fastsiiti ülimalt tõsiselt võtma, sest tegemist on ühe raskeima haigusega. Eneseravim on vastuvõetamatu.

Ajalooline viide
- Esimest korda kirjeldas haigust Hippokrates 5. sajandil eKr. eKr, esimene Ameerika Ühendriikides kirjeldatud juhtum pärineb 1871. aastast.
- Mõistet "nekrotiseeriv fastsiit" kasutati esmakordselt 1952. aastal.
Levimus täiskasvanute seas on 0,4 juhtu 100 000 inimese kohta.
Levimus lastel on 0,08 juhtu 100 000 inimese kohta.

Üldine esinemissagedus on viimase kümnendi jooksul kasvanud viis korda.
1. tüüpi nekrotiseeriv fastsiit on kõige levinum nekrotiseeriva fastsiidi vorm.

I tüüpi nekrotiseeriva fastsiidi riskifaktorid:
- Diabeet.

- Rasvumine.
- Alkoholism ja tsirroos.
- Ravimite intravenoosne manustamine. - Lamatised. - Alatoitumus.
- Patsient pärast operatsiooni või läbitungiva haavaga. - Naiste suguelundite abstsess.

II tüüpi nekrotiseeriva fastsiidi riskifaktorid:
- Diabeet.
- Raske perifeersete veresoonte haigus.
- Hiljutine sünd.
- Trauma.
- Lihaskahjustus.
- Tuulerõuged.
- Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise tähtsuse kohta on vastuoluline teave.

Nekrotiseeriva fastsiidi põhjused ja tekkemehhanismid

I tüüpi nekrotiseeriv fastsiit:
- Aeroobsete ja anaeroobsete bakterite põhjustatud polümikroobne infektsioon.
Ühest haavast tuvastatakse kuni 15 patogeeni.
Keskmiselt on haava kohta viis erinevat patogeenset tüve.

Kõige tavalisemad mikroorganismid:
Streptokokid, mis ei kuulu A-rühma.
Enterobacteriaceae organismid.
Bakterioodid.
Peptostreptokokk.

Kui puutute kokku soolase veega:
Soolase veega saastunud läbitungiv haav või lahtine haav.
Põhjuseks Vibrio perekonna gramnegatiivsed mereorganismid, millest kõige virulentsem on Vibrio vulnificus.

Nekrotiseeriv II tüüp:
- Tavaliselt on Streptococcus pyogenes'e põhjustatud monomikroobne infektsioon:
Esineb koos Staphylococcus aureus'ega.
Metitsilliiniresistentset Staphylococcus aureust tuvastatakse väga harva.
-Streptococcus pyogenes tüved võivad eritada pürogeenseid eksotoksiine, mis toimivad superantigeenidena, stimuleerides TNF-a, TNF-b, IL-1, IL-6 ja IL-24 tootmist.
Õigeaegse diagnoosimise ja ravi alustamise jaoks on otsustav roll patsiendi läbivaatusel kogenud kirurgi poolt.

Nekrotiseeriva fastsiidi kliinik ja diagnoos

Erüteemi kiire progresseerumine vesiikuliks, ekhümoosiks ja nekroosiks või gangreeniks.
"Jäkade" nahaaluste kudede turse, mis levib väljapoole erüteemi piire.
Empiirilisele antimikroobsele ravile reageerimise puudumine.
Kõrge kehatemperatuur ja tõsine süsteemne toksilisus.

Püsiv tugev valu, mis on ebaproportsionaalne naha ilmingutega.
Haiguse progresseerumisel läheb valu nahaanesteesiaks.
Crepitus I tüüpi nekrotiseeriva fastsiidi korral.
Võib esineda mis tahes kehaosas.

Enamikul juhtudel täheldatakse alajäsemetel
Sageli leidub kõhuseinal ja perineumil.
Rutiinsed laboriuuringud on mittespetsiifilised.
Kultuuri analüüsi jaoks on parem teha sügav biopsia.

Tavaline radiograafia ei anna vajalikku teavet, välja arvatud juhul, kui koes on õhku.
MRI aitab määrata kahjustuse ulatust, kuid kirurgi konsultatsiooniga ei tohiks viivitada.
Makroskoopilisel uurimisel avastatakse paistes, tuhm, hall fastsia koos pikkade ja õhukeste nekroosipiirkondadega.

Pindmiste fastsia ja rasvkoe nekroos põhjustab ebameeldiva lõhnaga vesise mäda moodustumist.
Histoloogilisel uurimisel tuvastatakse nahaaluse rasvkoe nekroos, vaskuliit ja lokaalsed hemorraagiad.

Nekrotiseeriva fastsiidi diferentsiaaldiagnostika

Tselluliit on äge, laialt levinud naha ja pehmete kudede infektsioon, mida iseloomustab erüteem, turse, valu ja lokaalne koetemperatuuri tõus. Hoolimata antibiootikumravist areneb haigus kiiresti, süsteemne toksilisus, tugev valu ja nekroos viitavad pigem nekrotiseerivale fastsiidile kui tselluliidile.

Püomüosiit on mädane skeletilihaste põletik. Null on lokaliseeritud üksikutele lihastele ja süsteemse toksilisuse puudumine viitab pigem püomüosiidile kui nekrotiseerivale fastsiidile. Diagnoosi kinnitavad täiendavad uurimismeetodid.

Erythema induratum – valulikud erütematoossed nahaalused sõlmed jalgadel (eriti säärelihastes). Palaviku, süsteemse toksilisuse ja nahanekroosi puudumine viitab pigem induratum erüteemile kui nekrotiseerivale fastsiidile. Induratum erüteem võib muutuda krooniliseks, taastekkeks ning patsiendil on sageli esinenud tuberkuloos või positiivne tuberkuliini nahatest.

Klostriidide müonekroos on lihaskoe äge nekrotiseeriv infektsioon, mida põhjustavad klostriidide mikroorganismid. Selle haiguse eristamiseks nekrotiseerivast fastsiidist on vaja kirurgilist uurimist ja kultuuri.

Streptokoki või stafülokoki toksilise šoki sündroom on süsteemne põletikuline reaktsioon bakterite poolt toodetud toksiinidele, mida iseloomustavad palavik, hüpotensioon, generaliseerunud erütrodermia, müalgia ja mitmesüsteemne organkahjustus. Toksilise voolu tõttu võib tekkida nekrotiseeriv fastsiit. Nakkushaiguste spetsialisti ja kirurgiga konsulteerimine on hädavajalik.

Diagnoosi tegemisel tuleb silmas pidada selliseid haigusi nagu erüsiipel ja äge lümfangiit, kuid nendega kaasnevad rohkem väljendunud üldnähtused kõrge kehatemperatuuriga. Erysipeloid erineb panaritiumist vähem ägeda kulgemise, sügeluse ja lokaalse valu puudumise poolest. Haigus võib muutuda krooniliseks, samuti täheldatakse haiguse ägenemist.

Ravi

Ravi hõlmab käe immobiliseerimist, antibiootikume intramuskulaarsete süstidena, naha UV-kiirgust, efektiivsed on prokaiini blokaadid koos antibiootikumide samaaegse manustamisega.

Ärahoidmine

Haiguse ennetamine taandub sanitaar- ja hügieeniliste töötingimuste parandamisele liha- ja kalatööstusettevõtetes, käte kaitsmisele mikrotraumade ja nakkuste eest.

Nekrotiseeriv fastsiit

Nekrotiseeriv fastsiit on keha pindmise sidekirme nakkuslik nekroos. Varem oli haigus tuntud epifastsiaalse gangreeni, fagedeense haavandi nime all, seda eristab eriti raske kulg ja kõrge suremus. Polüetioloogilise iseloomuga haigus, mida põhjustavad mitmesugused mikroorganismid (aeroobsed ja anaeroobsed). Streptokoki fastsiiti põhjustab β-hemolüütiline streptokokk (S. pyogenes). Fastsiiti põhjustavad ka bakteroidid, muud tüüpi streptokokid, enterobakterid, peptokokid ja peptostreptokokid. Klostriidide nekrotiseerivat fastsiiti tuleks käsitleda eraldi kui gaasigangreeni vormi.

Fastsia infektsioon tekib erinevate naha ja aluskudede traumaatiliste vigastustega. Haiguse arengut soodustavad mitmesugused kurnavad haigused: suhkurtõbi, tuberkuloos, vitamiinipuudus, uimastisõltuvus jne. Mõnikord areneb nekrotiseeriv fastsiit selliste haiguste tüsistusena nagu erüsipelas, mastiit, hidradeniit.

Haigus põhineb pindmise (subkutaanse) sidekirme progresseeruval nekroosil, millele järgneb nahanekroosi teke. Nahamuutused põhinevad toksilisel faktoril, naha nekroos tekib nahka toitvate veresoonte tromboosi tagajärjel. Haiguse patogeneesis ei saa välistada allergilist komponenti, mis ilmneb Sanarelli-Schwartzmani fenomeni järgi.

Primaarne nekrotiseeriv fastsiit algab kohe sidekirme kahjustusega, väljendub valuna, naha tursena isoleeritud ruumis. Nahk on hüpereemiline ja paistes. Streptokoki fastsiidi korral arenevad kiiresti kohalikud ilmingud nahal tumedate laikudena koos tumeda eksudaadiga täidetud villide moodustumisega ja pindmiste nahanekroosi piirkondade moodustumisega. Nekroos võib ühineda, moodustades ulatusliku nekroosi kogu naha paksusest.

Mitte-streptokoki fastsiidi korral ei ole kohalikud nähtused nii väljendunud. Haigus areneb järk-järgult puitunud tiheduse, naha paksenemise ja tursega. Nahk muudab värvi: naha tihenemise leviku taustal tekivad erütematoossed, kahvatud laigud. Haava olemasolul on fastsia määrdunudhalli värvi, eksudaat hägune, mõnikord pruun eksudaat, instrumentaalsel uurimisel koorub nahaalune kude fastsia küljest kergesti lahti.

Haigus avaldub üldiste mürgistusnähtudena: kõrge palavik, mõnikord hektilist tüüpi, tahhükardia, nõrkus. Leukotsütoos veres.

Juhtudel sekundaarne nekrotiseeriv fastsiit, kui see areneb kaugelearenenud mädaste nahahaiguste taustal, kattub selle kliiniline pilt põhihaiguse tunnustega, millega kaasneb patsiendi seisundi halvenemine ja lokaalsete nekrootiliste ilmingute tekkimine esmase mädase fookuse kohas.

Mittespetsiifilist nekrotiseerivat fastsiiti tuleks eristada klostridiaalsest fastsiidist (gaasgangreen), mis raskendab haavade kulgu (vt Haavad). Gaasi moodustumine nahaaluses koes on diferentsiaalmärk, määrdunud hall eritis ja hägune eksudaat sisaldavad gaasipiisku. Bakterioskoopia võimaldab teil patogeeni kindlaks teha.

Nekrotiseeriv fastsiit on kiiresti progresseeruv fastsia põletikuline infektsioon, millega kaasneb nahaaluste kudede sekundaarne nekroos. Levitamiskiirus on otseselt võrdeline nahaaluse kihi paksusega. Nekrotiseeriv fastsiit liigub mööda fastsiat. Nekrotiseerivat fastsiiti nimetatakse ka hemolüütiliseks streptokoki gangreeniks, ägedaks nahagangreeniks, haiglas omandatud gangreeniks, mädaseks fastsiidiks ja sünergiliseks nekrotiseerivaks tselluliidiks. Fournier' gangreen on nekrotiseeriva fastsiidi vorm, mis paikneb munandikotti ja kõhukelmes.

Nekrotiseeriv fastsiit võib tekkida mitmesuguste kirurgiliste protseduuride ja meditsiiniliste seisundite, sealhulgas südame kateteriseerimise, venoosse skleroteraapia ja diagnostilise laparoskoopia komplikatsioonina. See võib olla ka idiopaatiline, näiteks munandikotti ja peenise nekrotiseeriv fastsiit.

Põhjustavad bakterid võivad olla aeroobsed, anaeroobsed või segatud. Tänapäeval tunnustatakse kolme kõige olulisemat nekrotiseeriva fastsiidi vormi:

• I tüüpi ehk polümikroobne
• II tüüp ehk streptokokk (rühm A)
• III tüüp, gaasigangreen või müonekroos

I tüüpi nekrotiseerivat fastsiidi nimetatakse ka soolalahusega nekrotiseerivaks fastsiidiks, sest väga sageli peavad väikesed nahahaavad puutuma kokku ainult saastunud soolase veega, mis sisaldab mõnda Vibrio liiki, et inimesel tekiks see fastsiidi vorm. Gaasi tootvate organismide olemasolu tõttu võivad paljud seda tüüpi fastsiidiga inimesed naha alla koguneda õhku.

Väga sageli võib nekrotiseerivat fastsiiti täheldada inimestel, kellel on nõrgenenud immuunsüsteem, suhkurtõbi, vähk, alkoholism, vaskulaarne puudulikkus, HIV-nakkus või neutropeenia. Alates 1883. aastast on meditsiinikirjanduses kirjeldatud üle 500 nekrotiseeriva fastsiidi juhtumi.

Nekrotiseeriva fastsiidiga patsientide keskmine vanus on 38–44 aastat. See haigus on lastel haruldane. Madala hügieenitasemega riikides on teatatud pediaatrilistest juhtudest. Meeste ja naiste suhe on 2-3:1.

Infektsioonid arenevad kiiresti ja nõuavad agressiivset ravi.

• Kirurgilised protseduurid võivad põhjustada kudede trauma ja bakterite invasiooni, mis võib põhjustada nekrotiseerivat fastsiiti. Intramuskulaarsed süstid ja intravenoossed infusioonid võivad samuti põhjustada nekrotiseerivat fastsiiti.
• Väikesed putukahammustused võivad luua aluse nekrotiseeriva infektsiooni tekkeks.
• Mõnda haigust, nagu diabeet või vähk, on kirjeldatud enam kui 90% progresseeruva bakteriaalse gangreeni juhtudest.
• Kõigist nekrotiseeriva fastsiidiga patsientidest on 20–40% diabeetikud. Tervelt 80% Fournier' gangreeni juhtudest esineb diabeetikutel. 35% patsientidest olid alkohoolikud. Ligikaudu pooltel juhtudest tekib streptokokk-nekrotiseeriv fastsiit aga noortel ja varem tervetel inimestel.
• Maksatsirroos on ka iseseisev riskitegur nekrotiseeriva fastsiidi tekkeks.
• Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), näiteks ibuprof.
• Beeta-hemolüütiliste streptokokkide rühm.
• Sünergistlikud infektsioonid.
• Pneumokokk on ka harv nekrotiseeriva fastsiidi põhjus.
• Seened
• Ja ebatavalised põhjused, näiteks siberi katku bakterid.

Nekrotiseeriv fastsiit. Diagnostika

Laboratoorsed testid koos asjakohaste pilditestidega võivad aidata õiget diagnoosi panna. Laboratoorsed testid peaksid sisaldama:

• Täielik vereanalüüs
• Arteriaalse vere gaasitaseme mõõtmine
• Uriini analüüs
• Vere ja kudede analüüs

Naha- ja pindmised nahakultuurid võivad olla ebatäpsed, kuna proovid ei pruugi sisaldada nakatunud kude. Analüüsimiseks tuleks võtta kirurgilise puhastamise käigus saadud sügavamad koeproovid. Ja kui arstid saavad vajalikud proovid, saavad nad hakata kasutama mitmesuguseid meetodeid nekroosi põhjuste väljaselgitamiseks. Nad saavad kasutada kiireid streptokokkide diagnostikakomplekte ja polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR), spetsiaalseid teste streptokoki pürogeensete eksotoksiinide geenide tuvastamiseks ja muid tehnikaid.

Kuid ärge unustage, et nekrotiseeriv fastsiit on väga tõsine ja kõrge suremusega haigus. Seetõttu ei tohiks raskelt haigetel inimestel laboriuuringud ja muud uuringud operatsiooni edasi lükata.

Nekrotiseeriv fastsiit. Ravi

Kui nekrotiseeriv fastsiit on kinnitust leidnud, peaksid arstid ja kirurgid seda viivitamatult ravima. Selle haiguse keerukuse tõttu on parim valik meeskonnapõhine lähenemine. Hemodünaamilisi parameetreid tuleb hoolikalt jälgida ja vajadusel hemodünaamika säilitamiseks koheselt alustada agressiivset elustamist.

Kuna nekrotiseeriv fastsiit on väga tõsine probleem, mis on suures osas kirurgide vastutusel, tuleks patsient viivitamatult viia kirurgiaosakonda. Samuti oleks väga hea, kui patsient pöörduks näiteks piirkondlikku põletuskeskusesse või kiirabisse, kus kirurgid on reeglina kogenud ulatuslikumate puhastus- ja taastavate operatsioonide tegemisel. Need piirkondlikud põletuskeskused sobivad ideaalselt nende patsientide hooldamiseks, kuna neil on sageli ka survekambrid.

Kirurg peab jätkama puhastamist, kuni kogu nekrootiline kude on eemaldatud. Kui jäseme on nekroosi tõttu tõsiselt kahjustatud, võib kirurg otsustada amputatsiooni teha. Mõlemal juhul annab operatsioon suurema ellujäämisvõimaluse.

Kirurgilised sisselõiked peavad olema sügavad ja ulatuma kaugemale nekroosipiirkondadest. Lõiget tuleb teha seni, kuni haavast veri välja voolab.

• Kõik nekrootilised kuded tuleb eemaldada
• Haava tuleb pidevalt ravida ja siduda
• Hemostaas tuleb säilitada ja haav ise peab olema avatud
• Peaaegu igapäevaselt tuleb läbi viia kirurgilist debridementi ja hetkeolukorra analüüsi

Pärast iga nekrootilise koe eemaldamist on soovitatav teha igapäevaseid sidemeid antibiootikumidega. Hõbesulfadiasiin on endiselt kõige populaarsem antimikroobne kreem. See aine katab laias valikus baktereid. Teised võimalikud raviskeemid hõlmavad penitsilliini G ja aminoglükosiidi kombinatsiooni (kui neerud seda võimaldavad), samuti klindamütsiini (streptokokkide, stafülokokkide, gramnegatiivsete pulkade, anaeroobide katmiseks).

Toetava meetmena võivad arstid kasutada hüperbaarilist hapnikravi. Kõik toetavad meetmed ei tohiks siiski erakorralist operatsiooni edasi lükata.

Nekrotiseeriv fastsiit. Tüsistused

Tüsistused võivad hõlmata järgmist:

• Neerupuudulikkus
• Septiline šokk kardiovaskulaarse puudulikkusega
• Armid koos kosmeetilise deformatsiooniga
• Jäsemete kaotus
• Sepsis
• Toksilise šoki sündroom

Etioloogilised tegurid

Nekrotiseerivat fastsiiti võivad põhjustada mitmesugused nakkusetekitajad, eelkõige Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens või segatud anaeroobne ja aeroobne floora. Lisaks võib fastsiit tekkida tüsistusena kirurgiliste protseduuride või raskete vigastuste ajal. Harvadel juhtudel esineb meestel munandikotti või peenise idiopaatiline fastsiit. Sõltuvalt põhjusest eristatakse järgmisi haiguse vorme:

1. Polümikroobne.
2. Streptokokk.
3. Gaasi gangreen.

25-30% juhtudest areneb see patoloogia raske suhkurtõvega patsientidel, 33-37% -l - narkomaanidel, alkohoolikutel ja HIV-nakkusega patsientidel.

Teadlaste seas on arutelu selle haiguse arengu üle. Enamik teadlasi usub, et fastsiit areneb mitte ühe mikroorganismi, vaid terve rühma toimel, see tähendab, et tekib segainfektsioon. Mikroorganismide haavainfektsiooni tagajärjel tekib hüpoksia, mille tulemusena väheneb neutrofiilide arv, mis aitab vähendada rakkude oksüdatsiooni- ja redutseerimisprotsesse.

Rakusurm toimub aeglaselt ja tekib nekroos, mis hakkab mõjutama nahaalust rasvkudet ja seejärel pindmist fastsiat. Epidermise pinnakiht ei allu nekrootilistele protsessidele, mistõttu hakkavad naha alla kogunema gaasimullid ja soolaladestused.

Kuidas tuvastada patoloogilist protsessi?

Lisaks nekroosikoha visuaalsele kontrollile on vaja mitmeid laboratoorseid diagnostilisi teste:

1. Üldine vereanalüüs ja biokeemiline analüüs.
2. Vere happe-aluse staatus või venoosse või arteriaalse vere gaasikoostise uurimine.
3. Veri veenist steriilsuse tagamiseks.
4. Mikrofloora kultiveerimine nekroosikohast, et määrata tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Patoloogia esinemine

Nekrotiseeriva fastsiidi peamine põhjus on nahaaluste kudede, sealhulgas fastsia enda nakatumine. See seisund võib areneda järgmistel põhjustel:

Tuleb märkida, et patoloogia areneb sagedamini teatud riskifaktoritega patsientidel: suhkurtõbi, liigne kehakaal, halvad harjumused alkoholi kuritarvitamise või narkomaania kujul, rasked somaatilised haigused, pahaloomulised kasvajad jne.

Need seisundid toovad kaasa immuunsüsteemi aktiivsuse languse ja häirivad perifeerset vereringet, mis loob eelduse nekrootilisteks haigusteks.

Haiguse klassifikatsioon

Nekrootiliste fastsiakahjustuste sümptomid on erinevatel patsientidel sarnased. Kuid arstid tuvastavad mitut tüüpi haigusi, mis võimaldavad neil valida patsiendile optimaalse ravi:

• esimest tüüpi patoloogiat seostatakse polümikroobse infektsiooni esinemisega, st. põletiku kohas täheldatakse mitmeid patogeenseid mikroorganismide tüvesid;
• teist tüüpi fastsiidi korral domineerib nakkuskoldes streptokokk, mis tavaliselt kuulub A-rühma hemolüütiliste bakterite hulka;
• kolmas tüüp on seotud gaasigangreeni või lihaste nekroosi tekkega. Esineb patsiendi jaoks kõige raskemate sümptomitega.

Mäda-põletikulise protsessi levimuse järgi eristatakse piiratud ja difuusset fastsiiti. Haiguse difuusses vormis on infektsioon laialt levinud ja kaldub levima tervetesse kudedesse.

Kliinilised ilmingud

Haiguse sümptomid on väljendunud ja on kergesti äratuntavad isegi kahjustatud kehapiirkonna fotolt. Oluline on märkida, et isegi minimaalselt väljendunud sümptomid võivad kiiresti areneda, põhjustades raskete tüsistuste, sealhulgas jäseme gangreeni.

Haiguse ajal muutub nahavärv erkpunaseks, tekivad villid, mis on seotud epidermise ja pärisnaha üksikute piirkondade irdumisega. Mõjutatud piirkonna servad on ebaselged. Reeglina omandavad ka nakkusallika lähedal olevad terved kuded hüperemilise värvuse.

Fastsiidi oluline sümptom on kahjustatud piirkonnale lokaliseeritud tugev valu. Valu on püsiv ja lõhkev ning intensiivistub kahjustatud jala või muu kehaosa mis tahes liigutamisel.

Lisaks välistele muutustele tekib patsientidel väljendunud joobeseisundi sündroom: kehatemperatuur tõuseb 39°C ja kõrgemale, tekivad tugevad peavalud, patsiendid kurdavad üldist nõrkust ja halba enesetunnet. Sellised mürgistusnähtused ei allu hästi konservatiivsele ravile ravimitega.

Diagnostilised meetmed

Täpse diagnoosi panemine ei tekita raviarstidele tõsiseid raskusi. Patsiendil on iseloomulikud nekrotiseeriva fastsiidi välised ilmingud, samuti joobeseisundi tunnused. Lisaks on diagnoosimisel suur tähtsus kliinilistel ja biokeemilistel vereanalüüsidel.

Saadud tulemuste analüüsimisel märkisid patsiendid leukotsütoosi (leukotsüütide arvu suurenemist veres), erütrotsüütide settimise kiiruse kiirenemist, samuti C-reaktiivse valgu ja fibrinogeeni kontsentratsiooni suurenemist. Need näitajad peegeldavad põletikulise protsessi arengut kehas.

Konkreetset tüüpi patogeeni tuvastamine toimub polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil. Bioloogiline materjal võib olla nekrootiline kude või patsiendi veri. Konkreetse mikroorganismi tuvastamine võimaldab mitte ainult diagnoosi selgitada, vaid ka valida mikrobioloogiliste kultuuride jaoks tõhusaid antibiootikume.

Patsiendi kirjeldatud kaebuste ja sümptomite tuvastamisel peab arst alati läbi viima nekrotiseeriva fastsiidi koos tselluliidi, püomüosiidi, induratum erüteemi, klostriidide infektsiooniga seotud münekroosi ja muude nakkushaigustega diferentsiaaldiagnoosi.

Lugege, kuidas kasutada suhkrupastat padrunites.

Ja siin on juhised vaha ja pasta sulatamiseks kodus suhkrustamiseks.

Kasulik artikkel "Mis on lina dieet ja kas see aitab kaalust alla võtta?"

Tõhus teraapia

Haiguse ravi viiakse alati läbi terviklikult, kasutades konservatiivseid ja kirurgilisi meetodeid. Nekrotiseeriva fastsiidi diagnoosiga patsiendid hospitaliseeritakse kirurgiaosakonda vajalike raviprotseduuride läbiviimiseks.

Peamine ravimeetod on nakkusallika kirurgiline puhastamine, mille eesmärk on kogu surnud koe eemaldamine. Lihaseid, luukoe ja muid moodustisi haarava raske nekroosi korral võib operatsiooniks olla jäseme amputatsioon.

Nakkuskollete desinfitseerimisel eemaldab arst hoolikalt kogu nekrootilise koe ja paigaldab mitu äravoolu, et eemaldada mädane eritis ja vältida anaeroobsete bakterite teket.

Pärast kahjustuse puhastamist töödeldakse haava hoolikalt antiseptikumidega ja seotakse. Sidemeid tuleks teha iga päev, kasutades antibakteriaalseid kreeme, mis sisaldavad sageli penitsilliini, aminoglükosiide või muid antibiootikume.

Lisaks kirurgilisele ravile võtavad patsiendid antibakteriaalseid aineid suukaudselt (amoksiklav, asitromütsiin, tsefalosporiinide rühma ravimid) või süstimise teel, mis suurendab mikroorganismide hävitamise efektiivsust. Raske mürgistuse sündroomi korral kasutatakse valuvaigisteid (Ketorolac, Nimesulide jne).

Negatiivsed tagajärjed

Patoloogiaga patsientide suremus on üsna kõrge ja jääb vahemikku 15–60%. Reeglina on tõhusa ravi jaoks kõige olulisem selle alguse ajastus - mida varem kahjustuse kirurgiline sanitaarprotseduur tehakse, seda suurem on võimalus patsiendi elu päästa.

Ravi hilise alustamise või selle vale valiku korral võivad patsientidel tekkida järgmised tüsistused:

• jäseme gangreen koos selle amputatsiooniga;
• sepsis ja septiline šokk, mis on eluohtlikud seisundid;
• äge neerupuudulikkus.

Kõik tüsistused nõuavad patsiendi hospitaliseerimist intensiivravi osakonda elu säilitamisele suunatud intensiivravi jaoks.

5404 0

Nagu eespool märgitud, iseloomustab streptokoki nekrotiseerivat fastsiiti progresseerumise raskus ja kiirus, mis sunnib teadlasi eristama seda eraldi vormiks. Samal ajal on enamikul juhtudest nekrotiseeriva fastsiidi (erinevalt streptokoki fastsiidist) etioloogiasse kaasatud mitmed mikroorganismid - peamiselt grampositiivsed kokid ja gramnegatiivsed batsillid. Tavaliselt määratletakse nii aeroobid kui ka anaeroobid.

A. Giuliano jt töödes. analüüsiti 16 nekrotiseeriva fastsiidiga patsiendilt eraldatud patogeene (tabel 1). Nagu tabelist näha, moodustab A-rühma hemolüütiline streptokokk ainult 13% kõigist streptokokkidest ja kõigist patogeenidest - 4%. 16 patsiendil tuvastati kokku 75 patogeeni tüve. Samal ajal eraldati 15 patsiendilt vähemalt üks fakultatiivne streptokokk (perekond Bacteroides - 10 patsiendil ja Peptostreptococcus - 8 patsiendil).

Tabel 1

Nekrotiseeriva fastsiidiga patsientidest eraldatud bakterid

Tuleb märkida, et patsientide populatsiooni sotsiaalsed omadused on protsessi väljatöötamisse kaasatud patogeenide spektris väga olulised. N. N. Stone'i ja J. D. Martini uuringus, kes uurisid nekrotiseeriva fastsiidi kulgu hooldekodus patsientidel, märgiti erinevaid proportsioone. β-hemolüütilisi streptokokke ei eraldatud, kuid esines suur hulk fakultatiivseid gramnegatiivseid mikroorganisme (62%), enterokokke (19%) kombinatsioonis anaeroobsete streptokokkidega (51%) ja Bacteroides spp. (24%). Tuleb märkida, et kõigis uuringutes ei leitud anaeroobe isoleeritud kujul. Ainult A-rühm Streptococcus pyogenus ja mõned perekonna Vibrio liikmed on võimelised põhjustama nakkust isoleeritud kujul.

Patogenees. Patogenees põhineb sageli ühel või teisel nahakahjustusel, mis areneb eriti raskete kaasuvate haiguste taustal: diabeet, lamatised, kurnatud patsiendid. Tuleb rõhutada, et erinevate ärritavate ravimite (peamiselt narkootiliste ravimite) intravenoossel manustamisel tekkinud nekrotiseeriva fastsiidiga patsientide arv kasvab.

Mõnel patsiendil on nekrotiseeriv fastsiit primaarse mädase haiguse (hidradeniit, mastiit, paraproktiit) tüsistus, mis oli varasema kirurgilise sekkumise ajal enneaegselt diagnoositud või ebapiisavalt desinfitseeritud. Naistel raskendab see haigus sageli bartoliniidi kulgu. Nendel juhtudel määratakse nakkusprotsessi leviku teed esmase fookuse lokaliseerimisega. Ligikaudu 20% patsientidest ei ole aga esialgseid nähtavaid nahakahjustusi.

Kliinik. Esialgu on haiguse kulg ilma ilmsete kliiniliste sümptomiteta. 2-3 päeva pärast ilmneb naha ja nahaaluse rasva tihenemine ja turse. Palpeerimisel saadud aistingud on üsna iseloomulikud ja võimaldavad meil määrata naha tiheduse "puidust". Seda protsessi tuleb eristada teisest agressiivsest II astme anaeroobsest pehmete kudede infektsioonist – sünergilisest nekrotiseerivast tselluliidist.

Nekrotiseeriva fastsiidi peamised tunnused on erinevad nahavärvi muutused: pruun, kahvatu, erütematoosne, pindala on palju väiksem kui nahaaluste kudede kahjustuse piir, mis omakorda muutub tihedaks ega võimalda lihasmoodustisi tuvastada. . Üsna sageli on nahal märke nakkusprotsessi levikust erepunaste triipude kujul. Haava olemasolul võimaldab läbivaatus enne operatsiooni, kui mitte, siis instrumendiga uurimine operatsioonisaalis võimaldab tuvastada protsessi leviku tegelikud piirid pindmise fastsia kahjustuse ja areneva nahairdumise tõttu. nahaalune rasvkude.

Operatsiooni ajal uurides näib fastsia määrdunudhalli värvi (mõnikord nimetatakse seda ka “lihalõhe värviks”) ja rasvade nekroosi piirkondadega (joonis 1). Haava uurimisel täheldatakse märkimisväärsel hulgal pruuni, mõnikord hägust rasvalaikudega eksudaati, samas kui ohtralt mädast eritist esineb harva. Suure hulga nekrotiseeriva fastsiidi hulgast, välja arvatud streptokokk, vajavad veel vähemalt kolm eraldi kirjeldust.

1. Klostriidide nekrotiseeriv fastsiit(klostriidide anaeroobne tselluliit). Tegemist on raske infektsioonivormiga, mille tekitajateks on kõige sagedamini Cl. perfringens, Cl. septicum. Patoloogiline protsess põhineb naha traumaatilisel kahjustusel, mis ei ole läbinud või on läbinud ebapiisava kirurgilise ravi. Eriti sageli raskendab anaeroobne infektsioon laskehaavade kulgu, millel on nende arhitektoonikas üsna keeruline struktuur, sealhulgas sekundaarse nekroosi tsoon.

Need on peamiselt alajäsemed, perianaalne piirkond ja kõhusein. Uurimise ajal on kõige iseloomulikum märk nahaalune krepitus. Protsess piirdub tavaliselt ainult fastsiaga, mõjutamata lihaseid ja nahaalust rasva. Röntgenuuringul avastatakse suur hulk gaase, mis kinnitatakse operatsiooni käigus. Viimase ajal on sidekirme terava lõhnaga määrdunud, häguses eksudaadis on rasvapiisad.

2. Mitteklostridiaalne nekrotiseeriv fastsiit(mitteklostriidiline anaeroobne tselluliit, sünergiline nekrotiseeriv tselluliit). Selle haiguse kliinilisel pildil on klostriidide kahjustustega palju ühiseid jooni. Mõnel juhul täheldatakse märkimisväärset gaasi moodustumist ja tõsist toksoosi, mis väljendub kiiresti arenevates kesknärvisüsteemi düsfunktsiooni nähtudes, varajases maksapuudulikkuses.

3. Fournier' gangreen. Meeste välissuguelundite pindmise fastsia mitte nii haruldane haigus (idiopaatiline gangreen munandikotti, streptokokk-gangreen, munandikotti flegmon). Selle haiguse arengu taustaks võib olla kroonilise raske protsessi esinemine - diabeet, sulanud ajukahjustus, välissuguelundite mis tahes haigused (fimoos ja parafimoos jne), kuigi arvatakse, et Fournier' gangreen enamikus juhtudel on krüptogeenne.

Patogeenidest on kõige sagedamini eraldatud Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella), samuti enterokokkide ja anaeroobide (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae) esindajad. Haiguse diagnoosimisel võib üheks varajaseks tunnuseks olla nahale musta laiku (nekroositsoon) tekkimine süsteemsete infektsiooninähtude esinemisel. Tuleb rõhutada, et nakkusprotsessi hiline diagnoosimine võib viia selle üldistamiseni MOF-i (raske sepsise) kujul ja lokaalse leviku tuharapiirkonda ja alajäsemetele, samuti ülespoole kõhu eesseinale.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata lihtsale, hõlpsasti teostatavale diagnostilisele meetodile, mida enamikus haiglates eiratakse - eritiste Gram-värvimine. See tehnika, mis on saadaval igas laboris, võimaldab tunni jooksul vastata küsimusele – milline patogeen(id) on bakteriaalse infektsiooni tekkega seotud ning seda arvesse võttes valida esmase (mitte enam nii empiirilise!) ravirežiimi. antibakteriaalsest ravist.

Bubnova N.A., Shlyapnikov S.A.