Vanematel inimestel on kolesterool sageli kõrgenenud. See põhjustab kõige sagedamini südame isheemiatõbe, aga ka müokardiinfarkti. Siiski on juhtumeid, kui lipiidide kontsentratsioon ületab normi väga noortel inimestel ja mõnikord isegi lastel. Võimalik, et selle põhjuseks on perekondlik hüperkolesteroleemia. See raske pärilik patoloogia põhjustab sageli raskeid südamepatoloogiaid. See haigus nõuab kohest ravi ja spetsiaalsete ravimite pidevat kasutamist.
Pärand
Perekondlik hüperkolesteroleemia on päritav kui See tähendab, et haigus kandub lapsele üle isalt või emalt 50% juhtudest. Kui haigel vanemal on ainult üks ebanormaalne geen, siis esimesi haigusnähte ei avastata lapsel kohe, vaid alles täiskasvanueas (umbes 30-40 aastat). Sel juhul väidavad arstid, et isik on pärinud oma vanematelt perekondliku heterosügootse hüperkolesteroleemia.
Vanemal võib olla ka kaks defektse geeni koopiat. Seda tüüpi pärandit nimetatakse homosügootseks. Sel juhul on haigus palju raskem. Kui laps põeb perekondlikku homosügootset hüperkolesteroleemiat, ilmnevad ateroskleroosi nähud lapsepõlves. Noorukieas võib diagnoosida raskeid südame- ja veresoonkonnahaigusi. Seda saab ära hoida vaid medikamentoosse ravi ja vere kolesteroolitaseme pideva jälgimise abil.
Patoloogia homosügootset vormi täheldatakse, kui lapse mõlemad vanemad olid haiged. Sel juhul pärib 25% lastest korraga kaks muteerunud geeni.
Kuna perekondlik hüperkolesteroleemia pärineb autosoomselt dominantselt, esineb haigus poistel ja tüdrukutel võrdse sagedusega. Naistel ilmnevad esimesed patoloogia tunnused aga ligikaudu 10 aastat hiljem kui meestel.
Nagu juba mainitud, on perekondlik hüperkolesteroleemia pärilik vaid pooltel juhtudest. See tähendab, et ligikaudu 50% vastsündinutest sünnivad tervena, isegi haigetele vanematele. Kas nad saavad tulevikus haigust oma lastele edasi anda? Geneetikaseaduste järgi on see võimatu, sest need inimesed ei saanud vigast geeni. Seda haigust ei saa põlvest põlve edasi anda.
Levimus
Perekondlik hüperkolesteroleemia on üks levinumaid geneetilisi haigusi. Ligikaudu 1 vastsündinust 500-st sünnib selle patoloogiaga. Kui arstid tuvastavad patsiendil püsiva kolesteroolitaseme tõusu, on see kõrvalekalle ligikaudu 5% juhtudest pärilik. Seetõttu mängib anamneesi kogumine diagnoosimisel olulist rolli. Tuleb välja selgitada, kas patsiendi vanemad põdesid varajast ateroskleroosi, samuti südame- ja veresoonkonnahaigusi.
Patogenees
LDLR geen vastutab kolesterooli töötlemise eest organismis. Tavaliselt seonduvad kehasse sisenevad lipiidid spetsiaalsete retseptoritega ja tungivad kudedesse. Seetõttu on nende tase vereplasmas madal.
Kui inimesel on LDLR geenis mutatsioon, siis retseptorite talitlus halveneb, samuti väheneb nende arv. Eriti tugevaid kõrvalekaldeid normist täheldatakse patoloogia homosügootses vormis. Sel juhul võivad retseptorid täielikult puududa.
Retseptorite talitlushäirete tõttu ei imendu lipiidid rakkudesse ja satuvad verre. See viib naastude moodustumiseni veresoontes. Häiritud on verevool, samuti aju ja südamelihase toitumine. Kaugelearenenud juhtudel tekib isheemia ja seejärel insult või südameatakk.
Provotseerivad tegurid
Perekondliku päriliku hüperkolesteroleemia peamine põhjus on LDLR geeni mutatsioon. Siiski on täiendavaid ebasoodsaid tegureid, mis võivad vallandada haiguse varajase alguse või põhjustada sümptomite süvenemist. Need sisaldavad:
- Rasvaste toitude kuritarvitamine. Suure koguse lipiidide tarbimine nõrga retseptori funktsiooniga toidust halvendab oluliselt patsiendi seisundit.
- Rasvumine. Rasvunud inimestel on sageli kõrge veresisaldus.
- Ravimite võtmine. Glükokortikoidhormoonid, vererõhu ravimid, immunomodulaatorid ja immunosupressandid võivad tõsta kolesterooli taset.
Perekondliku hüperkolesteroleemia all kannatav inimene peab jälgima oma kehakaalu ja toitumist. Samuti peate olema ettevaatlik ravimite kasutamisel.
Sümptomid
Pikka aega võib patoloogia olla asümptomaatiline. Inimene saab haigusest kõige sagedamini teada ainult vere biokeemilise analüüsi tulemuste põhjal. Perekondliku hüperkolesteroleemia korral suureneb lipiidide tase analüüsis järsult.
Haiguse iseloomulik sümptom on kolesterooli ladestumise (ksantoomide) ilmumine kõõlustele. Need ilmuvad küünarnukkidel, põlvedel, tuharatel ja sõrmedel olevate punnidena. See põhjustab liigeste ja kõõluste põletikku. Sellised patoloogia ilmingud haiguse heterosügootses vormis esinevad 30-35-aastaselt.
Homosügootset tüüpi hüperkolesteroleemiaga saab ksantoome tuvastada juba lapsepõlves. Kolesterooli ladestusi ei leidu mitte ainult kõõlustes, vaid ka silma sarvkestas.
Patsientidel on sageli silma vikerkesta ümber hall joon. Sellel on poolrõnga kuju. Arstid nimetavad seda hüperkolesteroleemia tunnust "seniilseks kaareks".
Varases eas võib inimesel tekkida valu südame piirkonnas. See on isheemia tunnus. Kolesterooli naastude põhjustatud veresoonte ummistumise tõttu halveneb müokardi toitumine.
Samuti võivad tekkida peavalu ja peapöörituse hood. Patsientidel tekib sageli püsiv arteriaalne hüpertensioon. Anumate patoloogiliste muutuste tõttu on aju vereringe häiritud.
Tüsistused
Perekondlik hüperkolesteroleemia on tõsine haigus, mis võib lõppeda surmaga, kui seda ei ravita. Patoloogia kõige ohtlikumad tagajärjed on müokardiinfarkt ja insult. Südame ja veresoonte kahjustusi täheldatakse sageli noores eas. Selliste patoloogiate tekkimise oht sõltub haiguse vormist, samuti inimese vanusest ja soost.
Haiguse heterosügootse vormi korral kogevad patsiendid järgmisi tagajärgi:
- Pooltel meestel ja 12%-l naistest tekib südame- ja ajuisheemia enne 50. eluaastat.
- 70. eluaastaks on 100% selle haigusega meestest ja 75% naistest veresoonte ja südame patoloogiad.
Patoloogia homosügootses vormis täheldatakse lapsepõlves südame isheemiatõbe. Seda tüüpi hüperkolesteroleemiat on raske ravida. Isegi õigeaegse ravi korral püsib südameataki oht väga kõrge.
Diagnostika
Peamine perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosimise meetod on kolesterooli ja madala tihedusega lipiidide vereanalüüs. Patsiendid kogevad püsivat rasvasisalduse suurenemist plasmas.
Tehakse EKG koos koormustestiga. Patsientidel määratakse südamelihase ebasoodne reaktsioon stressile ja isheemianähud. Uuring aitab kindlaks teha südameataki tekkeriski.
Haiguse päriliku olemuse tuvastamiseks võetakse veri. See võimaldab täpselt määrata hüperkolesteroleemia etioloogiat. Kuid selline test viiakse läbi ainult spetsialiseeritud laborites. See on kallis uuring, lisaks võtab analüüs üsna kaua aega. Seetõttu alustatakse patoloogia ravi kõige sagedamini ilma geneetilise testi tulemusi ootamata.
Heterosügootse vormi ravi
Haiguse heterosügootse vormi korral soovitatakse patsiendil oma elustiil ja toitumine uuesti läbi vaadata. On ette nähtud piiratud rasvasisaldusega, kuid kõrge kiudainesisaldusega dieet. Keelatud on süüa vürtsikat, suitsutatud ja rasvast toitu. Soovitatav on süüa rohkem köögivilju ja puuvilju. Patsientide jaoks on oluline meeles pidada, et ilma dieedi järgimiseta ei anna uimastiravi mõju.
- taimeõli;
- pähklid;
- mais.
Patsientidel soovitatakse mõõdukat füüsilist aktiivsust ja aktiivset elustiili. On vaja täielikult loobuda suitsetamisest ja alkoholi joomisest.
Kolesteroolitaseme püsivaks vähendamiseks neist meetmetest aga ei piisa. Seetõttu soovitatakse patsientidel võtta statiine. Need ravimid aitavad normaliseerida lipiidide kontsentratsiooni veres. Paljudel juhtudel on näidustatud järgmiste ravimite eluaegne kasutamine:
- "Simvastatiin".
- "Lovastatiin".
- "Atorvastatiin".
Lisaks on ette nähtud ravimid, mis vähendavad kolesterooli moodustumist maksas, näiteks kolistiramiin või klofibraat, aga ka nikotiinhape.
Homosügootse vormi ravi
See haigusvorm on kõige raskem ja raskemini ravitav. Homosügootse hüperkolesteroleemia korral tuleb patsiendile manustada suuri annuseid statiine. Kuid isegi selline teraapia ei anna alati mõju.
Sellistel juhtudel tehakse patsiendile plasmaferees. Veri juhitakse läbi spetsiaalse aparaadi ja puhastatakse lipiididest. Seda protseduuri tuleb pidevalt läbi viia.
Väga rasketel juhtudel on näidustatud maksa siirdamine. Operatsioon tehakse ka niudesoole. Selle kirurgilise sekkumise tulemusena väheneb kolesterooli vabanemine verre.
Prognoos
Haiguse heterosügootse vormi prognoos on soodsam kui homosügootse vormi puhul. Ilma ravita sureb aga 100% meestest ja 75% naistest 70. eluaastaks infarkti või insuldi.
Hüperkolesteroleemia homosügootsel vormil on väga tõsine prognoos. Ilma ravita võivad patsiendid surra 30-aastaselt. Kuid isegi ravi korral jääb südameataki risk väga kõrgeks.
Viimastel aastatel on arstiteadlased uurinud selle ohtliku haiguse ravi. Raviks töötatakse välja valguravimeid. Samuti uuritakse geeniteraapia meetodeid.
Ärahoidmine
Praegu ei ole selle haiguse spetsiifilist ennetamist välja töötatud. Kaasaegne meditsiin ei suuda muteerunud geene mõjutada. Seda haigust saab sündimata lapsel tuvastada ainult abiga
Iga rasedust planeeriv paar peaks läbima testimise ja geneetiku nõustamise. See on eriti vajalik juhtudel, kui üks tulevastest vanematest põeb teadmata etioloogiaga hüperkolesteroleemiat.
Kui inimesel on noores eas kõrge kolesteroolitase, tuleb tal teha päriliku hüperkolesteroleemia geneetiline test. Diagnoosi kinnituse korral on vaja statiine kogu eluks võtta ja dieeti pidada. See aitab vältida varajast südameinfarkti või insulti.
Perekondlik hüperkolesteroleemia: laste ja täiskasvanute sõeluuring, diagnoosimine ja ravi: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma koostatud kliiniline juhend
(Perekondlik hüperkolesteroleemia: pediaatriliste ja täiskasvanud patsientide sõeluuring, diagnoosimine ja ravi: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma kliinilised juhised)
Goldberg A.C., Hopkins P.N., Toth P.P., Ballantyne C.M., Rader D.J., Robinson J.G., Daniels S.R., Gidding S.S., de Ferranti S.D., Ito M.K., McGowan P.P., Zia J.M., Moriarty P.M., C.E., Roswell; Rahvusliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia ekspertpaneel
Inglise keelest tõlkinud GAKonovalov
Abstraktne
Perekondlik hüperkolesteroleemia (FH) on rühm geneetilisi defekte, mis põhjustavad vere kolesteroolisisalduse märkimisväärset tõusu ja südame isheemiatõve varajase arengu riski suurenemist. FH on üks levinumaid kaasasündinud ainevahetushäireid. LDL-kolesterooli taseme vähendamiseks 50% või rohkem on vajalik agressiivne lipiidide taset langetav ravi. Kui FH-ga patsientidel on muid riskitegureid, võib osutuda vajalikuks LDLP-kolesterooli vähendamine veelgi madalamale sihttasemele. Vaatamata selle haiguse levimusele ja tõhusate ravimeetodite olemasolule jääb FH sageli diagnoosimata ja ravimata, eriti lastel. FH ebapiisavalt efektiivne diagnoosimine ja ravi viitavad vajadusele oluliselt parandada teadlikkust ja arusaamist sellest haigusest nii ühiskonnas kui ka meditsiinitöötajate seas. Dokument sisaldab soovitusi FH skriinimiseks, diagnoosimiseks ja raviks lastel ja täiskasvanutel, mille on välja töötanud USA riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondlik hüperlipideemia ekspertrühm. See teatis annab konkreetsed kliinilised juhised esmatasandi arstidele ja lipiidide spetsialistidele, et parandada FH-ga patsientide ravi ja vähendada nende suurenenud CAD-i riski.
Märksõnad: perekondlik hüperkolesteroleemia; LDL retseptor; aferees; kaskaadi sõelumine; heterosügoot; homosügootne.
Sissejuhatus
Perekondlik hüperkolesteroleemia (FH) on rühm geneetilisi defekte, mis põhjustavad vere kolesteroolisisalduse märkimisväärset tõusu. Kuigi terminit FH on varem kasutatud eranditult LDL-retseptori (LDL-R) defektide tähistamiseks, kasutatakse selles dokumendis laiemat määratlust, et kajastada defektide avastamist, mis mõjutavad apolipoproteiin (Apo) B, subtilisiini/keksiini proproteiini konvertaasi tüüpi. 9 (PSK9) ja muud vead, mis põhjustavad tõsist
perkolesteroleemia ja suurendab südame isheemiatõve (CHD) varajase arengu riski. FH suhtes heterosügootsetel patsientidel (pärivad ühelt vanemalt geneetilise defekti) on üldkolesterooli kontsentratsioon tavaliselt vahemikus 350–550 mg/dl ja homosügootsetel patsientidel (pärivad geneetilised defektid mõlemalt vanemalt) 650–1000 mg/dl. . FH on üks levinumaid kaasasündinud ainevahetushäireid. Paljudes populatsioonides esineb heterosügootne vorm ligikaudu ühel inimesel 300-500-st. Homosügootne vorm on üsna haruldane, ligikaudu
1 inimesel 1 000 000-st. Kuna FH on põhjustatud geneetilisest defektist, esineb hüperkolesteroleemia juba lapsepõlves ja põhjustab koronaararterite haiguse varajase arengu. Erilist tähelepanu pööratakse FH homosügootidele, kellel hüperkolesteroleemia raskus põhjustab tavaliselt rasket ateroskleroosi ja isegi kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiat lapsepõlves ja noorukieas.
LDL-kolesterooli 50% või enama vähendamise eesmärgi saavutamiseks on vajalik agressiivne lipiidide taset langetav ravi. Kui FH-ga patsientidel on muid riskitegureid, võib osutuda vajalikuks LDL-kolesterooli vähendamine veelgi madalamale sihttasemele. Lisaks dieedi- ja elustiilimuutustele hõlmavad tõhusad ja ohutud ravimiravi statiine ja teisi lipiidide taset alandavaid ravimeid ning LDL-afereesi (meetod LDL-i ja teiste Apo B-osakeste eemaldamiseks verest). Vaatamata haiguse laialdasele levimusele ja tõhusate ravimeetodite olemasolule jääb FH sageli diagnoosimata ja ravimata, eriti lastel. Mõnede hinnangute kohaselt diagnoositakse FH ligikaudu 20% patsientidest ja ainult väga vähesed neist saavad sobivat ravi.
FH ebapiisavalt efektiivne diagnoosimine ja ravi viitavad vajadusele oluliselt parandada teadlikkust ja arusaamist sellest haigusest nii ühiskonnas kui ka meditsiinitöötajate seas. Koolituse kesksel kohal on arusaam lapseeas sõeluuringu tähtsusest ja lipiidide taseme kaskaadsõeluuringu olulisusest FH-ga patsientide sugulastel. See dokument annab soovitusi FH sõeluuringuks, diagnoosimiseks ja raviks lastel ja täiskasvanutel (sh säilinud reproduktiivsusega naistel). ja rasedad naised), mille on välja töötanud Ameerika Ühendriikide riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperlipideemia eksperdirühm. See teatis annab konkreetsed kliinilised juhised esmatasandi arstidele ja lipiidide spetsialistidele, et parandada FH-ga patsientide ravi ja vähendada nende suurenenud CAD-i riski.
1. Määratlus, levimus,
geneetika, diagnostika ja sõeluuring
1.1. Definitsioon
perekondlik hüperkolesteroleemia
1.1.1. Perekondlik hüperkolesteroleemia (FH) on rühm geneetilisi defekte, mis põhjustavad vere kolesteroolisisalduse märkimisväärset tõusu.
1.1.2. Käesolevas dokumendis kasutatakse mõistet FH raske hüperkolesteroleemia autosomaalsete domineerivate vormide kohta,
kui pole öeldud teisiti. Päriliku kõrge kolesteroolitaseme põhjused ei piirdu siiski autosomaalse domineeriva FH-ga
1.2. FH levimus ja FH-ga seotud risk
1.2.1. Kuna FH esineb paljudes populatsioonides ühel inimesel 300–500-st, on FH üks levinumaid tõsiseid geneetilisi häireid.
1.2.2. Praegu elab USA-s FH-ga umbes 620 000 inimest.
1.2.3. Ravimata FH-ga patsientidel suureneb CAD varajase arengu risk ligikaudu 20 korda võrreldes üldise elanikkonna riskiga.
1.2.4. Ligikaudu 1 inimene 1 000 000-st on LDL-retseptori mutatsiooni suhtes homosügootne või liit heterosügootne ja kannatab erakordselt raske hüperkolesteroleemia all, mis ravimata jätmise korral põhjustab kiiresti ateroskleroosi.
1.2.5. Mõnes populatsioonis (nt Kanada prantslased ja hollandlased lõuna-aafriklased) võib FH levimus ulatuda 1:100-ni.
1.3. SG geneetika
1.3.1. Praegu teadaolevad FH põhjused hõlmavad mutatsioone geenides, mis kodeerivad LDL-retseptoreid (LDL-R), ApoB-d (APOB) või subtilisiini/keksiini proproteiini konvertaasi tüüp 9 (PSK9).
1.3.2. FH-d põhjustavad teadaolevalt enam kui 1600 I1_K geeni mutatsiooni ja need mutatsioonid põhjustavad ligikaudu 85–90% kõigist FH juhtudest.
1.3.3. Põhja-Euroopa populatsioonides on APOB geeni mutatsioonist põhjustatud hüperkolesteroleemia kõige levinum põhjus APOB geeni mutatsioon Arg3500v!n, mis põhjustab 5–10% FH juhtudest (teistes populatsioonides on see haruldane). ).
1.3.4. Mutatsioonid, mille tulemusena mutantse PSBK9 geeni ekspressiooniprodukt omandab uusi ja patoloogilisi funktsioone, on enamikus uuringutes põhjustatud vähem kui 5% FH juhtudest.
1.4. sõelumine,
mille eesmärk on SG tuvastamine
1.4.1. Kõrgenenud kolesteroolitaseme tuvastamiseks on soovitatav läbi viia sõeluuringud. Patsiendil tuleb kaaluda FH-d, kui tühja kõhuga LDL-C või mitte-HDL-C tase on ravimata või üle selle:
Täiskasvanud (üle 20 aasta): LDL-kolesterool >190 mg/dl või mitte-HDL-kolesterool >220 mg/dl;
Lapsed, teismelised ja noored täiskasvanud (alla 20-aastased):
1.4.2. Kõigilt selliste kolesteroolitulemustega isikutelt tuleks võtta perekonnalugu, s.t. andmed kõrge kolesteroolitaseme ja südamehaiguste kohta lähisugulastel (esimene aste). Hüperkolesteroleemiaga või koronaararterite haiguse varajase arenguga inimestel (algab alla 55-aastastel meestel ja alla 65-aastastel naistel) on perekonna anamneesis suurenenud FH risk.
1.4.3. Laste puhul, kellel on kõrge kolesteroolitase või kellel on varases staadiumis südame-veresoonkonna haigus, tuleks otsus kolesterooli sõeluuringu kohta teha juba 2-aastaselt. Sõeluuringud tuleks läbi viia kõigile üle 20-aastastele isikutele.
1.4.4. Kuigi allpool loetletud füüsilise läbivaatuse tulemusi ei leidu kõigil FH-ga patsientidel, on praktiseerivale arstile sellised andmed hea põhjus eeldada, et patsiendil on FH ja määrata lipiidide spektri vajalike parameetrite sisu, kui sellised andmed on olemas. puudu:
Kõõluste ksantoomid igas vanuses (leivad tavaliselt Achilleuse ja sõrme sirutajakõõlustes, kuid võivad hõlmata ka põlve- ja triitsepsi kõõluseid).
Sarvkesta lipoidkaar alla 45-aastasel patsiendil.
Tuberoossed ksantoomid või ksantelasmid alla 20–25-aastastel patsientidel. Ülaltoodud LDL-C kontsentratsioonide korral on FH tõenäosus üldpopulatsiooni sõeluuringul ligikaudu 80%. Järgmised LDL-C kontsentratsioonid on tugevaks põhjuseks, miks arst peab FH-d diagnoosiks ja kogub lisateavet sugulaste kohta:
1.5. Diagnostika
1.5.1. Perekonna ajaloos on eriti oluline märkida vanus, mil patsient on põdenud koronaararterite haigust.
1.5.2. FH füüsilised sümptomid on tundetud, kuid võivad olla üsna spetsiifilised. Kõõluste ksantoomide tuvastamiseks tuleb hoolikalt palpeerida (mitte ainult kontrolliga) Achilleuse kõõlust ja sõrme sirutajakõõlust. Sarvkesta lipoidkaar (osaline või täielik) näitab
nõuab SG-d, kui patsient on alla 45-aastane. Ksantelasma ega tuberoosne ksantoom ei ole FH-le spetsiifilised, kuid kui need avastatakse noorel patsiendil, tuleks kaaluda FH võimalust.Oluline on märkida, et loetletud füüsilise läbivaatuse leidude puudumine ei välista olemasolu FH-st patsiendil.
1.5.3. FH ametlikuks kliiniliseks diagnoosimiseks võib kasutada ühte mitmest kriteeriumikomplektist (USA uuring MBORBE – "Get Early Diagnosis to Prevent Early Death", Dutch Network of Lipid Disorders Clinics, Saiman-Broom Registry). Tuleb märkida, et LDL-kolesterooli kontsentratsioon varieerub sõltuvalt vanusest.
1.5.4. FH kliiniline diagnoos on kõige tõenäolisem, kui tuvastatakse kahel või enamal esimese astme sugulasel kõrgenenud kolesteroolitase, mis jääb kindlaksmääratud vahemikku; kui peres avastatakse lastel kõrge kolesteroolitase; ja kõõluste ksantoomi avastamise korral patsiendil või tema lähisugulasel.
1.5.5. Kui perekonnal on diagnoositud FH, võib teiste selle haigusega pereliikmete tuvastamiseks kasutada veidi madalamaid LDL-C võrdluskontsentratsioone.
1.5.6. Mõnikord on FH-ga patsientidel kõrgenenud triglütseriidide tase ja kõrgenenud triglütseriidide tase ei välista FH diagnoosimist
1.6. Geneetiline sõeluuring
1.6.1. FH geneetiline sõeluuring ei ole üldiselt patsiendi diagnoosimiseks ega ravimiseks vajalik, kuid võib olla kasulik, kui diagnoos on ebakindel.
1.6.2. Mõne patsiendi puhul võib FH-d põhjustava mutatsiooni tuvastamine anda täiendava motivatsiooni sobivaks raviks.
1.6.3. Negatiivne geenitesti tulemus ei välista FH-d, kuna ligikaudu 20%-l kliiniliselt kindla FH-ga patsientidest ei leitud mutatsioone vaatamata ulatuslikele otsingutele kaasaegsete tehnikate abil.
1.7. Kaskaadsõeluuringud
1.7.1. Kaskaadsõeluuringud hõlmavad lipiidide taseme määramist kõigil diagnoositud FH-ga patsientide lähisugulastel (esimene aste).
1.7.2. Kaskaadsõeluuringu edenedes tuvastatakse uusi FH juhtumeid ning sõeluuringu otstarbekust tuleks kaaluda ka sugulaste puhul.
1.7.3. Kaskaadsõeluuringud on kõige sobivam viis varem põdevate patsientide tuvastamiseks
diagnoosimata FH, mis on säästetud eluaasta maksumuse poolest ka majanduslikult otstarbekas. Elanikkonnas tervikuna on säästetud eluaasta maksumuse seisukohalt noorte (alla 16-aastaste) sõeluuringud võrdselt tõhusad eeldusel, et kõigile tuvastatud FH-ga patsientidele määratakse lipiidide taset alandav ravi.
2.1. Ravi põhjendus
2.1.1. FH-ga inimestel on elu jooksul väga kõrge CAD-i risk ja väga suur risk varajase CAD-i tekkeks.
2.1.2. Varajane ravi alustamine on väga kasulik. Pikaajaline medikamentoosne ravi võib oluliselt vähendada geneetilisest häirest põhjustatud CHD eluaegset riski ja vähendada CHD-ga seotud kõrvaltoimete esinemissagedust FH-ga patsientidel.
2.1.3. FH-ga patsiendid vajavad elukestvat ravi ja regulaarset jälgimist.
2.2. Ravi
2.2.1. Lapsed ja täiskasvanud, kelle LDL-C > 190 09 = ühik/1 mg/dl [või mitte-HDL-C > 220 mg/dl], vajavad pärast elustiili muutusi ravimteraapiat.
2.2.2. FH-ga täiskasvanute (üle 20-aastaste) ravi peaks olema suunatud LDL-kolesterooli vähendamisele >50%.
2.2.3. FH-ga täiskasvanud patsientidele tuleb esmaseks raviks määrata statiine.
2.3. Intensiivne ravimteraapia
2.3.1. Suurenenud riskiga patsiendid võivad vajada ravi intensiivistamist, et saavutada olulisemad eesmärgid (alandada LDL-kolesterooli tasemeni).<190 мг/дл и холестерина-не-ЛПВП до уровня <130 мг/дл).
2.3.2. FH-ga patsientide suurenenud CAD-i risk võib olla tingitud järgmistest teguritest: kliiniliselt ilmne CAD või muu aterosklerootiline kardiovaskulaarne haigus, suhkurtõbi või väga varajase CAD-i esinemine perekonnas.<45 лет у мужчин и <55 лет у женщин), курение в настоящее время, наличие двух или более факторов риска ИБС и высокое содержание липопротеина (а) >50 mg/dl isovormi suhtes mittetundliku testiga.
2.3.3. Eespool nimetatud tunnuste puudumisel FH-ga patsientidel võib kaaluda medikamentoosse ravi intensiivistamist, kui LDL-kolesterooli tase jääb tasemele >160 mg/dl (või mitte-HDL-kolesterooli >190 mg/dl) või kui
võime saavutada LDL-kolesterooli esialgset langust 50%.
2.3.4. Ravi intensiivistamiseks või statiinitalumatusega patsientide ravimisel on soovitav määrata esetemiibi, niatsiini ja sapphapete eritumist soodustavaid ravimeid.
2.3.5. Patsiendile määratud kombineeritud ravimteraapia eeldatavat kasu tuleb kaaluda ravi kallinemise, sellise ravi võimalike kõrvalmõjude ja patsiendi raviskeemi järgimise halvenemisega.
2.4. Vajalik
tegeleda jõuliselt riskiteguritega
2.4.1. FH-ga patsientidel ja üldpopulatsiooni esindajatel on riskitegurid samad ja nõuavad jõulist kõrvaldamist, kusjuures erilist tähelepanu tuleb pöörata suitsetamisest loobumisele.
2.4.2. Rõhutada tuleb regulaarse kehalise aktiivsuse, tervisliku toitumise ja kaalujälgimise tähtsust.
2.4.3. On vaja läbi viia ravi, mille eesmärk on alandada vererõhku tasemeni<140/90 мм рт. ст. (в случае сахарного диабета - до уровня <130/80 мм рт. ст.). Лицам с высоким риском ИБС или инсульта следует рассмотреть целесообразность приема низких доз аспирина (75-81) мг/сутки.
2.5. Algoritme ei tohiks kasutada
riski kihistumine
2.5.1. Kõigil FH-ga patsientidel on CHD risk suurenenud.Ükski traditsioonilistest riskihindamise meetoditest ei võimalda arvutada FH-ga patsientidele 10-aastast CHD-riski, mistõttu 10-aastase riski hindamine ei ole soovitatav.
2.5.2. Kõik FH-ga patsiendid peavad pöörama tähelepanu oma elustiilile.
2.6. Patsiendi lipidoloogi juurde suunamise küsimuse lahendamine
2.6.1. Kui LDL-kolesterooli kontsentratsiooni ei saa vähendada >50% või patsiendil on kõrge risk, on soovitatav kaaluda patsiendi suunamist FH-ga patsientide ravis kogenud lipidoloogi juurde.
2.6.2. FH-ga inimestele tuleks pakkuda esimese astme sugulaste kaskaadtesti.
3. Pediaatrilise ravi küsimused
patsiendid
3.1. Sõelumine
3.1.1. Kõigi 9–11-aastaste FH-ga laste tuvastamiseks on soovitatav universaalne sõeluuring, sealhulgas tühja kõhu lipiidide määramine või söögijärgsed mitte-HDL-kolesterooli mõõtmised. Selles vanuses saate
tuvastada patsiendid progresseeruva ateroskleroosi potentsiaalse arengu staadiumis.
3.1.2. Kui söögijärgne mitte-HDL-kolesterooli kontsentratsioon ületab 145 mg/dl, tuleb määrata tühja kõhu lipiidide profiil.
3.1.3. Kui perekonnas on esinenud hüperkolesteroleemiat või varajase algusega CAD-i või kui esineb muid olulisi südame-veresoonkonna haiguste riskitegureid, tuleks skriining läbi viia varem (pärast 2. eluaastat).
3.1.4. FH tuvastamine isikutel, kellel on muud olulised CAD-i riskifaktorid, on riskide kihistumise jaoks kriitilise tähtsusega.
3.1.5. On vaja hinnata düslipideemia võimalikke lisapõhjuseid (anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja teatud laboratoorsete testide kaudu). Täiendavad põhjused on hüpotüreoidism, nefrootiline sündroom ja maksahaigus.
3.2. Diagnostika
3.2.1. Kui mõõdetakse tühja kõhuga, on FH-le viitavad lipiidide kontsentratsioonid ravimata lastel, noorukitel ja alla 20-aastastel täiskasvanutel >160 mg/dl (LDL-kolesterool) või >190 mg/dl (mitte-HDL-kolesterool). Neid väärtusi kinnitavad uuringud, mis hõlmavad FH-ga patsientide perekondi
3.2.2. Tuleb läbi viia teine lipiidide profiil, et hinnata patsiendi reaktsiooni toitumismuutustele ja klassifitseerida täpselt patsiendid, kelle lipiidide tase on klassifitseerimislävedele lähedal.
3.3. Lipidoloogid
3.3.1. Sõelumise ja diagnoosimise eest peaksid vastutama esmatasandi arstid.
3.3.2. FH-ga laste raviks on soovitatav lipidoloogi konsultatsioon või suunamine. Laste lipidoloogide hulka kuuluvad lastekardioloogid, endokrinoloogid ja teised lipidoloogiaalase eriväljaõppega meditsiinispetsialistid. Praegu ei ole lipiidide taset alandavate ravimite kasutamine enamikul juhtudel lastearstide koolitusse kaasatud.
3.3.3. Homosügootseid FH patsiente peab alati ravima lipidoloog.
3.4. Kardiovaskulaarse riski hindamine
tüsistused
3.4.1. Väga oluline on CAD-i [sealhulgas lipoproteiini(a) mõõtmine] riskihindamine ja juhtimine. Arvukate koronaararterite haiguse riskifaktorite esinemisega kaasneb ateroskleroosi arengu järsk kiirenemine.
3.4.2. Esmane ennetus, sealhulgas nõustamine, mille eesmärk on ennetada riskide teket (suitsetamisest loobumine, madala küllastunud rasvade sisaldusega dieet, piisav toitainete tarbimine ja regulaarne füüsiline aktiivsus diabeedi ennetamiseks), on FH-ga patsientide ravi oluline komponent.
3.5. Laste ravi
3.5.1. Laste ravimisel pärast dieedile üleminekut ja kehalise aktiivsuse üle otsustamist on esmase farmakoloogilise ravina eelistatuim statiine.
3.5.2. Peaksite püüdma ravi alustada 8-aastaselt või vanemalt. Mõnel juhul, nagu homosügootne FH, võib osutuda vajalikuks alustada ravi varasemas eas.
3.5.3. Keskpika perioodi jälgimisega kliinilised uuringud näitavad statiinide efektiivsust ja ohutust laste ravis.
3.5.4. FH-ga laste lipiidide taset langetava ravi eesmärk on vähendada LDL-kolesterooli taset rohkem kui 50% või alla 130 mg/dl. Lastel FH ravimisel on vaja leida optimaalne kombinatsioon ühelt poolt annuste suurendamise, millega kaasnevad võimalikud kõrvaltoimed, ja teiselt poolt sihtväärtuste saavutamise vahel. Patsientide ravis, kellel on CAD-i täiendavad riskifaktorid, tuleks seada rangemad LDL-C sihttasemed.
3.6. Homosügootne FH
3.6.1. Homosügootse FH korral on varajane ravi ja pidev jälgimine üliolulised.
3.6.2. Suure annusega statiinid võivad olla tõhusad mõne homosügootse FH patsiendi puhul, kuid enamik patsiente vajab LDL-afereesi. Mõned kliinikud teevad ka maksa siirdamist.
3.6.3. Uus ravivõimalus on geeniteraapia, mis võib olla eriti kasulik homosügootsete FH patsientide jaoks
4. Täiskasvanute raviprobleemid
4.1. Elustiili muutus
4.1.1. FH-ga patsiendid vajavad nõustamist elustiili muutuste osas.
■ Terapeutilised elustiili muutused ja toitumist toetavad meetmed
Küllastunud rasvade ja kolesterooli tarbimise vähendamine: tarbitud kalorite rasvasisaldus peaks olema 25-35%; küllastunud rasvhapete sisaldus<7% от потребляемой
kalorite sisaldus; toidu kolesteroolisisaldus<200 мг/сутки.
Taimsete stanoolide või steroolestrite kasutamine: 2 g/päevas.
Lahustuvate kiudainete tarbimine 10-20 g/päevas.
■ Füüsiline aktiivsus ja kalorite tarbimine peaksid tagama tervisliku kehakaalu saavutamise ja säilitamise.
■ Piirata alkoholi tarbimist.
4.1.2. Arste tuleks julgustada suunama patsiente toitumisravi saamiseks registreeritud dietoloogide või teiste kvalifitseeritud toitumisspetsialistide juurde.
4.2. HS-i uimastiravi
4.2.1. FH-ga täiskasvanud patsientide ravis hõlmab esialgne ravi kõrge aktiivsusega statiinide keskmiste või suurte annuste kasutamist, mille annus valitakse nii, et saavutatakse LDL-kolesterooli taseme langus 50% võrreldes algtasemega. . FH-ga patsientidele ei piisa tavaliselt madala toimevõimega statiinide kasutamisest.
4.2.2. Kui te ei talu esialgse ravina määratud statiine, peaksite kaaluma üleminekut alternatiivsele statiinile või kasutama statiine ülepäeviti.
4.2.3. Kui esmane statiinravi on vastunäidustatud või halvasti talutav, võib kaaluda esetimiibi, sapphapet kahandavate ravimite (kolesevelaam) või niatsiini kasutamist.
4.2.4. Enamik patsiente, kes ei saa statiine kasutada, vajavad kombineeritud ravi.
4.3. Täiendavad ravi küsimused
4.3.1. Kui patsiendi ravi ei ole suunatud LDL-kolesterooli alandamisele statiini maksimaalse võimaliku ja talutava annusega, tuleb määrata kombineeritud ravi, sealhulgas esetimiib, niatsiin või sapphapete eemaldamist soodustav ravim (eelistatavalt kolesevelaam).
4.3.2. Täiendavate ravimikombinatsioonide valik peaks põhinema müopaatia riskitegurite, samaaegsete ravimite, teiste haiguste ja lipiidide kõrvalekallete esinemise hindamisel.
4.4. LDL-afereesi kandidaadid
4.4.1. LDL-aferees on FDA poolt heaks kiidetud meetod
ja ravimid (FDA) nende patsientide raviks, kes ei ole LDL-kolesterooli alandamiseks suunatud ravimteraapia kandidaadid või sümptomaatilised haigused.
4.4.2. Patsientidele, kellel pärast 6-kuulist ravi ei saavutata piisavat ravivastust ravimi maksimaalse talutava annusega, on näidustatud LDL-aferees vastavalt järgmistele juhistele:
Funktsionaalselt homosügootsed FH-ga patsiendid
Funktsionaalselt heterosügootsed FH patsiendid, kelle LDL-kolesterool >300 mg/dl (või mitte-HDL-kolesterool >330 mg/dl)
ja mitte rohkem kui 1 riskiteguri olemasolu.
Funktsionaalselt heterosügootsed FH patsiendid, kelle LDL-kolesterool >200 mg/dl (või mitte-HDL-kolesterool >230 mg/dl), kuuluvad kõrge riskiga rühma, s.o. 2 riskifaktoriga või kõrge lipoproteiinisisaldusega (a)
>50 mg/dl määratud isovormi suhtes mittetundliku testiga.
Funktsionaalselt heterosügootsed FH patsiendid, kelle LDL-kolesterool >160 mg/dl (või mitte-HDL-kolesterool >190 mg/dl), kuuluvad väga kõrge riskirühma (kroonilise koronaartõve, teiste südame-veresoonkonna haiguste või suhkurtõvega patsiendid).
LDL-afereesi jaoks
4.5.1. Tervishoiuteenuse osutajad peaksid suunama LDL-afereesi kandidaadid sertifitseeritud kliinikutesse. Patsientidel on võimalik neid kliinikuid külastada ka iseseisvalt. LDL-afereesi läbiviimiseks sertifitseeritud kliinikute nimekiri on väljatöötamisel ja see postitatakse riikliku lipiidide assotsiatsiooni veebisaidile (www.lipid.org).
4.6. Naised, kellel on säilinud paljunemisvõime
4.6.1. Naised, kellel on FH enne rasedust, peaksid saama juhised lõpetada ravi statiinide, esetimiibi ja niatsiiniga vähemalt 4 nädalat enne raseduse kaitse katkestamist ning nad ei tohi neid ravimeid raseduse ja imetamise ajal kasutada.
4.6.3. Planeerimata raseduse korral peab FH-ga naine viivitamatult katkestama ravi statiinide, esetimiibi ja niatsiiniga ning konsulteerima kiiresti oma arstiga.
4.7. Ravi meetodid
raseduse ajal
4.7.1. Statiinid, esetimiib ja niatsiin on rasedatele vastunäidustatud. Võib kaaluda teiste lipiidide taset langetavate ravimite (nt kolesevelaam) kasutamist raviarsti järelevalve all.
4.7.2. Kui esineb märkimisväärne ateroskleroos või kui patsient on FH suhtes homosügootne, tuleks kaaluda LDL-afereesi tegemist raseduse ajal.
4.8. Patsiente on raske ravida
4.8.1. Kui muud ravimeetodid on ebapiisavad või FH-ga patsient ei talu farmakoteraapiat ega LDL-afereesi, võib kasutada muid ravimeetodeid, sealhulgas niudesoole ümbersõit ja maksa siirdamine (mõlemat kasutatakse harva) ning potentsiaalselt USA-s töötatakse välja uusi ravimeid. .
5. Probleemid tulevikus, valitsus
poliitika ja üldsuse teadlikkus
5.1. Sõelumine
5.1.1. Laste sõelumine hüperkolesteroleemia suhtes ning FH ja raske hüperkolesteroleemiaga patsientide ravi alustamine on kõigi esmatasandi arstide ja pädevate spetsialistide ülesanne.
5.2. Lipidoloogia spetsialistid
5.2.1. FH-ga patsiendid, kes ei talu esialgset statiinravi, ja patsiendid, kes ei allu sellisele ravile piisavalt, tuleb suunata lipidoloogi juurde.
5.2.3. Lipidoloogi juurde tuleks suunata ka patsiendid, kes soovivad saada intensiivsemat ravi, ja patsiendid, kelle perekonnas on esinenud varajase algusega CAD (meestel enne 45 aastat ja naistel enne 55 aastat).
5.3. Kindlustusmeditsiin
5.3.1. FH-ga patsientidel on kogu elu jooksul suur aterosklerootiliste kardiovaskulaarsete haiguste risk ja nad vajavad asjakohast ravi.
5.3.2. Ravikindlustus peaks katma esmase sõeluuringu, esmase ravi sobivate ravimitega ja ravivastuse jälgimise kulud.
5.3.3. Tervisekindlustus peaks katma asjakohaste ravimite, sealhulgas suure toimega statiinide ja kombineeritud lipiidide taset langetava ravi kulud. Kindlustusselts
Ditsiin peaks laienema ka teistele ravimitele ja kombineeritud ravile patsientidel, kes ei talu statiine.
5.3.4. Tervisekindlustus peaks katma LDL-afereesi ja geneetilise testimise kulud, kui need meetodid on vajalikud.
5.4. Avalikkuse ja tervishoiuteenuste osutajate teadlikkus
5.4.1. FH varajase diagnoosimise ja ennetamise ning CAD ennetamise ja ravi edendamiseks tuleks kasutada erinevaid meetodeid.
5.4.2. Tervishoiuteenuste osutajate teadlikkust on vaja tõsta kõikidel tasanditel koolituste kaudu, partnerlussuhete kaudu erialaorganisatsioonide, kohalike, riiklike ja rahvusvaheliste asutustega.
5.5. Vastutus koolituse eest
5.5.1. Tervishoiusüsteemid, haiglad, ravimihüvitiste haldusettevõtted ja kindlustusseltsid peaksid edendama patsientide ja teenuseosutajate koolitust
5.5.2. Valitsusasutused ja teised kõrgetasemelised ametnikud peaksid ühendama jõud FH sõeluuringute ja ravi edendamiseks
5.6. Vajadus teadusliku uurimistöö järele.
5.6.1. Allpool on loetletud küsimused, mis teil on
suhtumine SG-sse, mis nõuab täiendavat uurimist, et vastata:
Ravimid, mis vähendavad täiendavalt LDL-kolesterooli kontsentratsiooni;
Meetodid, mis soodustavad ravisoostumust ja pikaajalist ravi;
Kulusäästlikud geneetilise sõeluuringu meetodid;
FH-ga patsientide õige käitumise kujundamine;
sõeluuringu ja ravi erinevate lähenemisviiside tasuvusanalüüs;
Intensiivravi kasulikkuse tasuvusanalüüs;
FH-ga patsientide pikaajaline jälgimine, sealhulgas lipiidide taset langetavate ravimite pikaajalise ravi ohutuse jälgimine;
Erinevused ravimite metabolismis olenevalt soost, rahvusest ja vanusest;
Kombineeritud ravi pikaajaline kasulik mõju südame-veresoonkonna süsteemile;
FH ravi raseduse ajal;
Statiini talumatuse mehhanismid ja kõrvaldamine;
Toidulisandite ja LDL-kolesterooli alandamiseks mõeldud toidulisandite ohutus ja efektiivsus;
5.7. Finantseerimine
5.7.1. Haridus- ja teadustegevuse rahastamine peab pärinema mitmest allikast, sealhulgas valitsusest, professionaalsetest meditsiini- ja farmaatsiaühendustest ning erasektori rahastamisallikatest.
Järeldus
Perekondlik hüperkolesteroleemia on keeruline, kuid ravitav haigus. Esmatasandi arstid peaksid olema teadlikud oma võtmerollist varajases ravis
FH avastamine ja ravi ning täiendava toe ja juhendamise kättesaadavus lipidoloogidelt, kes on saanud intensiivset koolitust lipiidide häirete ravis. FH kontrolli põhielemendid hõlmavad LDL-kolesterooli kontsentratsiooni vähendamist, CAD täiendavate riskitegurite, nagu kõrge vererõhk ja suitsetamine, kõrvaldamist ning pikaajaliste raviskeemide järgimise soodustamist, mis hõlmavad elustiili muutusi ja farmakoteraapiat. FH-patsientide esimese astme sugulaste, sealhulgas õdede-vendade, vanemate ja laste sõeluuring hõlbustab varajast avastamist ja ravi. Pikaajaline ravi FH-ga patsientidel vähendab või kõrvaldab oluliselt CHD liigset riski, mis püsib kogu patsiendi eluea jooksul, vähendades seeläbi riski üldpopulatsioonis.
Bibliograafia.
1. Hopkins PN, Toth PP, Ballantyne CM. Rader DJ. Perekondlik hüperkolesteroleemia: levimus, geneetika ning diagnostilised ja sõeluuringu juhised, mille on välja töötanud Rahvusliku Lipiidide Assotsiatsiooni CWA.J Clin Lipidoli perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühm. 2011;5 (3 pakkumist):S9PS17.
2. RobinsonJG, GoldbergAC. Perekondliku hüperkolesteroleemiaga täiskasvanute ravi ja ravi põhjendus: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma soovitused. J Clin Lipidol. 2011;5 (3 pakkumist):S18PS29.
3. Daniels SR, Gidding SS, de Ferranti SD. Perekondliku hüperkolesteroleemia pediaatrilised aspektid: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma soovitused. J Clin Lipidol. 2011;5 (3 pakkumist):S30PS37.
4. Ito MK, McGowan MP, Moriarty PM. Perekondliku hüperkolesteroleemia ravi täiskasvanutel: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma soovitused. J Clin Lipidol. 2011;5 (3 pakkumist):S38PS45.
5. GoldbergAC. Robinson JG, Cromwelli WC. Ross JL. Ziajka P.E. Perekondlik hüperkolesteroleemia – tulevikuprobleemid, avalik poliitika ja üldsuse teadlikkus: USA riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia ekspertide rühma soovitused. / Clin Lipidol. 2011:5 (3 pakkumist) S46PS51.
Perekondlike haiguste etioloogia ja esinemissagedus. Perekondlik hüperkolesteroleemia (MIM # 143890) on autosoomne domineeriv kolesterooli ja lipiidide metabolismi häire, mis on põhjustatud LDLR geeni mutatsioonidest. Perekondlikku hüperkolesteroleemiat esineb kõigil rassidel ja enamikus kaukaasia populatsioonides on selle levimus 1 juhtu 500-st. See moodustab veidi alla 5% kõigist hüperkolesteroleemiaga patsientidest.
Perekondliku hüperkolesteroleemia patogenees
Retseptor LDL, transmembraanne glükoproteiin, mida ekspresseeritakse peamiselt maksas ja neerupealiste koores, mängib kolesterooli homöostaasis võtmerolli. See seob apolipoproteiini B-100, ainsa LDL-i valku, ja ApoE-d, VLDL-i valku, keskmise tihedusega lipoproteiine, külomikroni jääke ja mõnda HDL-i. Maksa LDL-retseptorid võtavad endotsütoosiga vereringest endasse ligikaudu 50% keskmise tihedusega lipoproteiinidest ja 66-80% madala tihedusega lipoproteiinidest; ülejäänud osa võetakse halvasti mõistetava tee kaudu, mis on LDL-retseptorist sõltumatu.
Mutatsioonid LDLR geenis on täheldatud perekondliku hüperkolesteroleemiaga seotud haigusi; 2 kuni 10% sellistest mutatsioonidest on suured insertsioonid, deletsioonid või ümberkorraldused, mis on põhjustatud LDLR geeni Alu korduste vahelisest rekombinatsioonist. Mõned mutatsioonid on domineerivad. Enamik mutatsioone on üsna haruldased, kuigi mõnel populatsioonil – näiteks liibanonlastel, kanadalaste prantsuse keeldel, Lõuna-Aafrika indiaanlastel, Lõuna-Aafrika aškenazi juutidel ja afrikaanidel (Hollandi päritolu lõuna-aafriklased) on mutatsioonid ja haiguse suur levimus, mis on tingitud asutajaefektist.
Homosügootsed või heterosügootsed mutatsioonid LDLR geenis vähendavad LDL-i ja keskmise tihedusega lipoproteiinide endotsütoosi efektiivsust ning põhjustavad plasma LDL-i akumuleerumist, suurendades nende sünteesi keskmise tihedusega lipoproteiinidest ja vähendades omastamist maksas. Kõrge plasma LDL-i tase kutsub esile ateroskleroosi, suurendades LDL-i omastamist retseptorist sõltumatute radade kaudu, nagu oksüdeeritud LDL-i endotsütoos makrofaagide ja histiotsüütide poolt.
Monotsüüdid tungides läbi arterite sisekesta ja hõivates LDL-i, moodustavad vahtrakke ja vabastavad tsütokiine, mis põhjustavad arterite seina silelihasrakkude proliferatsiooni. Esialgu toodavad silelihasrakud piisavalt kollageeni ja maatriksvalku, et moodustada vahtrakkudele kiuline kork; kuid kui vahtrakud jätkavad oksüdeeritud LDL-i endotsütoosi, tungivad nad lõpuks läbi korgi arteriaalsesse luumenisse ja käivitavad trombi moodustumise. See verehüüvete moodustumine on insuldi ja müokardiinfarkti peamine põhjus.
Keskkond kolmapäeval, sugu ja geneetiline taust muudavad LDL-retseptori mutatsioonide mõju nende plasmatasemele ja seeläbi ateroskleroosi esinemissagedust. Plasma LDL taseme peamine keskkonnamuutja on toitumine; Tuneesias on enamikul perekondliku hüperkolesteroleemiaga heterosügootidel LDL-i tase USA elanike jaoks "normaalses" vahemikus ja nad põevad harva südame-veresoonkonna haigusi või ksantoome.
Samamoodi hiina keel heterosügootid perekondliku hüperkolesteroleemia korral on Hiinas harva ksantoome ja kardiovaskulaarseid patoloogiaid, samas kui lääneriikides elavatel hiinlastel, perekondliku hüperkolesteroleemia heterosügootidel, on Euroopa päritolu perekondliku hüperkolesteroleemia heterosügootidega sarnased kliinilised ilmingud. Toiduga saadav kolesterool pärsib LDL-i retseptorite sünteesi ja suurendab seeläbi plasma LDL-i taset; seda toimet tugevdavad küllastunud rasvhapped, nagu palmitiinhape (piimatoodetest), ja nõrgendavad küllastumata rasvhapped, nagu oleiin- ja linoolhape.
Kuna sarnane dieet tõstab LDL taset erinevatel patsientidel ebaühtlaselt, LDL metabolismi peavad mõjutama ka muud keskkonna- ja geneetilised tegurid. Mõned perekondliku hüperkolesteroleemiaga pered annavad edasi teise domineeriva lookuse, mis vähendab plasma LDL-i taset, mis viitab geneetilise modifikaatori olemasolule.
Perekondliku hüperkolesteroleemia fenotüüp ja areng
Hüperkolesteroleemia, perekondliku hüperkolesteroleemia varaseim sümptom, ilmneb tavaliselt sünnihetkel ja jääb heterosügootsetel patsientidel ainsaks kliiniliseks sümptomiks esimesel elukümnendil; kõigil vanuseperioodidel oli plasma kolesterooli kontsentratsioon üle 95. protsentiili enam kui 95% patsientidest. Sarvkesta ja kõõluste ksantoomide "seniilne" kaar hakkab tekkima teise elukümnendi lõpus; surma hetkeks on 80% perekondliku hüperkolesteroleemiaga heterosügootidest ksantoomid. Peaaegu 40% täiskasvanud patsientidest on korduv mitteprogresseeruv polüartriit ja tenosünoviit.
Arvatakse, et areng IHD perekondliku hüperkolesteroleemia heterosügootide seas sõltub vanusest ja soost. Kõige sagedamini ületab kolesterooli kontsentratsioon ravimata 300 mg/dl.
Perekondliku hüperkolesteroleemia homosügootne vorm avaldub kõõluste ksantoomide ja sarvkesta kaartena juba esimesel elukümnendil. Ilma jõulise ravita on homosügootne perekondlik hüperkolesteroleemia tavaliselt surmav 30. eluaastaks. Ilma ravita jäävad kolesterooli kontsentratsioonid vahemikku 600–1000 mg/dl.
Perekondliku hüperkolesteroleemia ilmingute tunnused:
Algusaeg: heterosügootidele - noor või keskeas; homosügootidele - lapsepõlv
Hüperkolesteroleemia
Ateroskleroos
Ksantoomid
Seniilne kaar
Perekondliku hüperkolesteroleemia ravi
Suurenenud kolesterool LDL vereplasma ja hüperkolesteroleemia, ksantoomi või varajane südame isheemiatõve esinemine perekonnas viitavad perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosile. Diagnoosi kinnitamine on aga keeruline, kuna selleks on vaja kindlaks teha LDL-retseptori funktsioon naha fibroblastides või mutatsioonid LDLR-geenis. Enamikus populatsioonides muudab LDLR geeni mutatsioonide suur arv otsese DNA analüüsi keeruliseks, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse konkreetset mutatsiooni.
Siiski puudus DNA kinnitus ei sega perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientide ravi, kuna lõplik molekulaardiagnoos ei anna prognostilist ega terapeutilist teavet, mis sõltub peamiselt perekonna ajaloost ja plasma kolesteroolitasemest.
Vahet pole, perekond Hüperkolesteroleemia või mitte, kõik kõrgenenud LDL-kolesterooli tasemega patsiendid vajavad CAD riski vähendamiseks jõulisi meetmeid kontsentratsiooni normaliseerimiseks. Kolesteroolitaseme hoolikas normaliseerimine võib ära hoida ja tagasi pöörata ateroskleroosi arengut. Perekondliku hüperkolesteroleemiaga seotud heterosügootid nõuavad kõrge süsivesikute sisaldusega dieedi ranget järgimist koos rasvade tarbimise järsu vähendamisega, mis põhjustab tavaliselt LDL-kolesterooli taseme langust 10–20%.
Sest selline vähenema on tavaliselt ebapiisav, määratakse patsientidele ravi ka ühe kolmest ravimiklassist (või nende kombinatsiooniga): sapphappe sekvestrandid, statiinid (3-hüdroksü-3-metüülglutarüül-CoA reduktaasi inhibiitorid) ja nikotiinhape. Praegused soovitused on alustada ravimteraapiat 10-aastaselt patsientidel, kelle LDL-kolesterooli kontsentratsioon on suurem kui 190 mg/dl ja kelle perekonnas on negatiivne varase CAD-i anamnees, ning patsientidele, kelle LDL-kolesterooli kontsentratsioon on suurem kui 160 mg/dl ja kellel on positiivne perekonna ajalugu.
Homosügootides perekondlik hüperkolesteroleemia Plasma kolesterooli taset saab plasmafereesi abil vähendada kuni 70%. Plasmafereesi terapeutiline efektiivsus suureneb, kui see viiakse läbi statiinide ja nikotiinhappe jõulise ravi taustal. Harvadel juhtudel tehakse maksasiirdamine.
Südame isheemiatõve ja surma sõltuvuse näitajad vanusest ja soost (%) heterosügootidel perekondliku hüperkolesteroleemia korral
Perekondliku hüperkolesteroleemia pärimise oht
Kuna tegemist on autosoomselt domineeriva haigusega, on haige vanema igal lapsel 50% tõenäosus pärida LDLR geeni mutantset alleeli. Ilma ravita on perekondliku hüperkolesteroleemiaga heterosügootidel meestel 100% risk CHD tekkeks 70. eluaastaks ja naistel 75%. Krooniline ravi vähendab seda riski märkimisväärselt, normaliseerides plasma kolesterooli kontsentratsiooni.
Näide perekondlikust hüperkolesteroleemiast. Varem terve 45-aastane kanadalane L.L sai müokardiinfarkti. Tal oli paremas Achilleuse kõõluses väike ksantoom. Tema vennal oli ka CAD; tema ema, emapoolne vanaema ja kaks emapoolset onu surid pärgarteritõve tüsistustesse. Lisaks perekonna ajaloole ja soole on L.L.-i koronaararterite haiguse ja ateroskleroosi riskifaktorid. hõlmasid kõrgenenud LDL-i taset, kerget rasvumist, füüsilist passiivsust ja suitsetamist. Perekonna ajaloo põhjal kahtlustati hüperkolesteroleemia autosomaalset domineerivat vormi.
Arstiharidus
Meditsiiniline haridus
© PSHENNOVA V.S., 2016 UDC 616.153.922-008.61-055.5/.7
Pshennova V. S. PEREKOND HÜPERKOLESTEROLEEMIA
GBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov" Venemaa tervishoiuministeerium, 117997, Moskva, Venemaa
♦ Perekondlik hüperkolesteroleemia (FH) on noorte südame-veresoonkonna haiguste enneaegse arengu põhjus. Selle haigusega registreeritakse kõrge madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli tase ja jälgitakse perekonna ajalugu, kuid täna puudub ühtne rahvusvaheline kriteerium FH diagnoosimiseks. HS diagnoosimise ja ravi küsimus on aktuaalne tänapäevani. Igal aastal avastatakse üha rohkem geenimutatsioone, mis viivad FH-ni. See artikkel on ülevaade teostest, mis annavad sellele probleemile kaasaegse ülevaate.
Märksõnad: perekondlik hüperkolesteroleemia; südame-veresoonkonna haigused; noor vanus; geneetilised mutatsioonid.
Tsiteerimiseks: Pshennova V.S. Perekondlik hüperkolesteroleemia. Vene meditsiiniajakiri, 2016; 22(5): 272-276. DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-5-272-276
Kirjavahetuseks: Veronika Sergeevna Pshennova, Ph.D. kallis. Teadused, MBF GBOU VPO sisehaiguste osakonna assistent "RNRMU nimega. N.I. Pirogov" Venemaa tervishoiuministeerium, Moskva, e-post: [e-postiga kaitstud]
Pshennova V.S. PEREKOND HÜPERKOLESTEROLEEMIA N.I. Pirogovi Vene Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool, 117997, Moskva, Venemaa
♦ Perekondlik hüperkolesteroleemia on üks südame-veresoonkonna haiguste enneaegse arengu põhjusi noortel patsientidel. Selle haiguse korral registreeritakse madala tihedusega lipoproteiinide kõrge kolesteroolitase ja jälgitakse perekonna anamneesi. Kuid tänapäeval puudub hüperkolesteroleemia diagnoosimiseks ühtne rahvusvaheline kriteerium. Hüperkolesteroleemia diagnoosimise ja ravi küsimus on jätkuvalt aktuaalne. Igal aastal avastatakse uusi ja veel uusi geenimutatsioone, mis põhjustavad hüperkolesteroleemiat. Tegelik artikkel esitab ülevaate väljaannetest, mis esitavad selle probleemi tänapäevast vaadet. Märksõnad: perekondlik hüperkolesteroleemia; südame-veresoonkonna haigused; noor vanus; geneetilised mutatsioonid.
Tsiteerimiseks: Pshennova V.S. Perekondlik hüperkolesteroleemia. Rossiiskii meditsinskii zhurnal (Vene Föderatsiooni meditsiiniajakiri, vene ajakiri). 2016; 22(5): 272-276 (vene keeles). DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-5-272-276 Kirjavahetuseks: Veronika S. Pshennova, meditsiiniteaduste kandidaat, sisehaiguste osakonna assistent Medicobiologic teaduskonna N.I. Pirogovi Vene Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool, 117997, Moskva, Venemaa. E-post: [e-postiga kaitstud]
Huvide konflikt. Autorid ei kinnita huvide konflikti. Rahastamine. Uuringul ei olnud sponsorlust.
Saabunud 27.04.16 Vastu võetud 24.05.16
Perekondlik hüperkolesteroleemia (FH) on pärilike geneetiliste häirete rühm, mis põhjustab kolesterooli kontsentratsiooni järsu tõusu veres. Enamasti päritakse FH autosoomselt domineerival viisil ja seda iseloomustab kolesterooli ja lipiidide metabolismi häire, mis on põhjustatud madala tihedusega lipoproteiini (LDL) retseptori geeni mutatsioonidest. Sellistel patsientidel on juba lapsepõlves kolesterooli ja LDL-i taseme tõus veres, mis põhjustab ateroskleroosi ja selle kardiovaskulaarsete tüsistuste varajase ja agressiivse arengu.
Kolesterooli mõju inimorganismile on uuritud väga pikka aega. Vene teadlane N. N. pakkus esimest korda välja teooria kolesterooli juhtiva rolli kohta ateroskleroosi patogeneesis. Anichkov 1913. aastal. Norra arst-teadlane K. Müller kirjeldas FH-d 1938. aastal kui “kaasasündinud ainevahetushäiret”, mis põhjustab noortel kõrge kolesteroolitaseme ja müokardiinfarkti (MI). Müller järeldas, et FH edastatakse autosomaalse domineeriva tunnusena, mille määrab üks geen. 1986. aastal pälvisid Ameerika teadlased Joseph L. Goldstein ja Michael S. Brown Nobeli füsioloogia- või meditsiiniauhinna nende töö eest kolesterooli metabolismi reguleerimisel inimkehas ja FH väljakujunemise põhjuste selgitamisel.
SG on üsna levinud - Euroopas 1/200 kuni 1/500. Kogu maailmas on selliseid patsiente 20–35 miljonit, Venemaa Föderatsioonis on ligikaudu 287–700 tuhat FH-ga patsienti, mis on vähem kui 5% kõigist hüperkolesteroleemiaga patsientidest.
Tänapäeval on kõige levinumad FH-i põhjustavad põhjused LDL-retseptori (LDL), apoliproteiin B (apoB), PC8K9 (valgu konvertaasi subtilisiin/keksiini tüüp 9) mutatsioonid ja LDL-AB1 geeni mutatsioonid (LDL-adaptervalk 1).
LPNPR geen. Tänapäeval on selles geenis üle 1700 erineva mutatsiooni, mis 85-90% juhtudest põhjustavad FH-d. LDL-i tase plasmas on pöördvõrdeline LDL-i aktiivsusega. Homosügootse tüübiga patsientidel on LDLPR aktiivsus alla 2%, heterosügootidel aga 2–25%, olenevalt mutatsioonide olemusest.
Vastavalt LDLNR mutatsioonidele on FH viis peamist klassi:
♦ I klass – LDLPR-i ei sünteesita üldse;
♦ II klass – LDLPR transporditakse valesti endoplasmaatilisest retikulumist Golgi aparaati rakupinnal esitamiseks;
Meditsiiniline haridus
♦ III klass – LDLPR ei seo korralikult LDL-i rakupinnal apoB-100 või LDLPR defekti tõttu;
♦ IV klass – LDLPR ei ole korralikult kokku pandud õõnsustesse, mis on kaetud klatriiniga (membraanivalk, mis osaleb mitmesuguste ainete adsorptsioonis ja transpordis) retseptor-vahendatud endotsütoosi jaoks;
♦ V klass – LDLPR ei naase raku pinnale.
ApoB. Mutatsioon paikneb valgu osal, mis tavaliselt seondub LDL-ga, põhjustades nende kahe seondumise ebaõnnestumise. Nagu LDL-C puhul, määrab ebanormaalsete koopiate arv hüperkolesteroleemia raskusastme. Põhjusena on FH võrreldes LDLNR-i mutatsioonidega suhteliselt haruldane.
RSBK9. Selle geeni mutatsioon põhjustab FH ilmnemist peamiselt LDL-rakkude arvu vähenemise tõttu maksarakkudes. Mutatsioonid on võimalikud nii autosoomsete retsessiivsete kui ka autosomaalsete dominantsete tüüpide korral.
LPNPR-AB1. Anomaaliad LDL-AB1 geenis viivad selleni, et internalisatsioon (retseptormolekulide sukeldumine rakusse) ei saa toimuda ja kõik LDL-retseptorid akumuleeruvad rakumembraanile. Erinevalt teistest põhjustest on selle geeni mutatsioonil autosoomne retsessiivne pärilikkus. Geenimutatsioonid põhjustavad tavaliselt lühendatud valgu sünteesi.
Kõik need mutatsioonid põhjustavad somaatiliste rakkude (maksa ja teiste) LDL-retseptorite struktuuri või funktsiooni ja/või nende arvu häireid või lipoproteiinide valgukomponentide apoB-100 ja apoC molekuli struktuuri häireid. . Selle tulemusena on häiritud LDL-i süntees, transport ja seondumine rakus.
Kliinilise pildi raskusaste ja haiguse arenemise vanus määratakse LPNPR seisundi järgi. Selle kriteeriumi alusel võib kõik patsiendid jagada kahte rühma - heterosügootid ja homosügootid. Patsientidel, kellel on üks ebanormaalne LDL-geeni koopia (heterosügootne vorm, kus laps saab mutantsed geenid ühelt vanemalt), võib südame-veresoonkonna haigus (SVH) tekkida üsna varakult (sageli vanuses 30–40 aastat). Kahe ebanormaalse koopia olemasolu (homosügootne vorm, laps saab mutantsed geenid mõlemalt vanemalt) võib põhjustada rasket SVH-d isegi lapsepõlves. Pealegi on heterosügootsete vormide levimus populatsioonis palju suurem kui homosügootsetel.
Kliinilised ilmingud
FH kliinilised kriteeriumid:
♦ üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli kõrge tase vereplasmas;
♦ hüperkolesteroleemia perekonna anamneesis;
♦ kolesterooli ladestumine kudedesse (ksantelasmid, kõõluste ksantoomid, seniilne kaar (sarvkesta lipoidkaar));
♦ patsiendi ja/või tema lähedaste kardiovaskulaarsete tüsistuste varajane areng.
FH heterosügootne vorm
Heterosügootse vormiga patsientidel täheldatakse hüperkolesteroleemiat alates sünnist, selle raskusaste suureneb koos vanusega. Üldkolesterooli tase on neil patsientidel 2 korda kõrgem kui tervetel inimestel ja on ligikaudu 9-14 mmol/l, samas kui triglütseriidide ja kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) tase ei ole tavaliselt kõrgem.
Kõõluste ksantoome peetakse HS-i spetsiifiliseks diagnostiliseks märgiks. Kõõluste ksantoomid tekivad igas vanuses (enamasti Achilleuse kõõlustes ja sõrme sirutajakõõlustes, kuid võivad esineda ka põlve- ja triitsepsi kõõlustes), mugulaksantoomid ehk ksantelasmid tekivad alla 20–25-aastastel patsientidel.
Seniilse sarvkesta kaare ja ksantelasmide esinemine on tüüpilisem alla 45-aastastele FH heterosügootse fenotüübiga patsientidele.
Loetletud füüsilise läbivaatuse käigus ilmnenud nähud ei esine kõigil FH-ga patsientidel, kuid nende olemasolul peaks arst kahtlustama FH-d ja määrama lipiidide taseme määramiseks vajalikud uuringud.
Nende patsientidega juba enne efektiivsete lipiidide taset alandavate ravimite (statiinide) tulekut läbi viidud uuringud näitasid, et ilma spetsiifilise (st lipiidide taset langetava) ravita avaldub südame isheemiatõbi (CHD) meestel heterosügootidel keskmiselt 30–40 aasta vanuselt. , ja naistel - 10-15 aastat hiljem. Heterosügootse FH korral ravi puudumisel on enne 30-aastaseks saamist MI tekke tõenäosus meestel 5% ja naistel<1%, к 50 годам - 50 и 15% и к 60 годам - 85 и 50% соответственно. Таким образом, выживаемость в таких семьях, особенно среди мужчин, существенно снижена. В популяции пациентов с ранней ИБС частота гетерозиготной СГ резко повышена, примерно в 20-30 раз. Считается, что СГ, являющаяся наиболее частой причиной ранней ИБС вследствие дефекта отдельного гена, ответственна приблизительно за 5% всех случаев ИМ у пациентов в возрасте до 60 лет. Несмотря на то что СГ является моногенным заболеванием, скорость развития атероскле-ротического поражения кровеносных сосудов у разных пациентов иногда значительно различается. Существенная разница в сроках появления и тяжести атеросклеро-тических осложнений отмечена даже среди носителей одной и той же мутации .
SG homosügootne vorm
Homosügootne vorm tekib siis, kui laps pärib mõlemalt vanemalt kaks mutantset LDLLR alleeli. Reeglina algavad selle vormi kliinilised ilmingud varem ja on palju raskemad kui heterosügootse vormiga patsientidel. LDLPR-i täieliku puudumise või nende aktiivsuse järsu languse (kuni 2-25% normist) tõttu areneb raske hüperkolesteroleemia. Lisaks ületab LDL-i tase homosügootse vormiga patsientidel tervetel inimestel 5-10 korda ja võib ulatuda 15-20 mmol/l-ni. HDL-i tase on tavaliselt vähenenud. Iseloomustab tõsine naha ksantomatoos (lamedad ksantoomid käte interdigitaalmembraanide seljaosal, tuharatel, ulnaris ja popliteaalõõnes), aordijuure ja aordiklapi kahjustus. Hiljem võib ilmneda mugul-ksantoomi areng küünarnukkide ja põlvede sirutajakõõluse poolel. Kõõluste ksantoomid esinevad homosügootidel 100% juhtudest. Korduva Achilleuse tendovaginiidi võimaliku arengu ajalugu. Ateroskleroosi agressiivsest arengust tingitud kardiovaskulaarsed tüsistused võivad sellistel patsientidel tekkida juba lapsepõlves (stenokardia, aordiklapi defektid jne). Kirjeldatud on üksikjuhtumeid MI tekkest kaheaastastel FH-ga lastel. Selliste patsientide eluiga ilma ravita ei ületa 20-30 aastat.
Meditsiiniline haridus
Haiguse progresseerumise kiirus nii heterosügootidel kui ka homosügootidel on ettearvamatu; lisaks on ateroskleroosi ägedate kliiniliste ilmingute, nagu äge koronaarsündroom, ajurabandus ja gangreen, aluseks aterosklerootilise naastu destabiliseerimine koos järgneva trombi moodustumisega.
Seega on FH geneetilise eelsoodumusega multifaktoriaalne haigus. Selle haiguse tüsistuste tekkeriski ei määra mitte ainult LDL-i metabolismi häire, vaid ka muude riskitegurite (suitsetamine, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi jne) olemasolu. Viimastel aastatel on näidatud, et riskifaktoriteks võivad olla ka defektid teistes LDL-i metabolismiga mitteseotud geenides.
Kliiniline näide
1973. aastal sündinud patsient P. võeti vastu kaebustega peavalu, peamiselt paremas pooles, iivelduse, kohati oksendamise, pearingluse kohta, mis ilmnesid vererõhu tõusu taustal.
Anamneesist on teada, et alates 2006. aastast on registreeritud arteriaalne hüpertensioon maksimaalse vererõhu tõusuga kuni 230/140 mm Hg. Art.; Uuringu käigus tuvastati raske hüperkolesteroleemia (kolesterool >10 mmol/l koos düslipideemiaga). 2007. aastal tabas teda äge tserebrovaskulaarne õnnetus (CVA) vertebrobasilarsüsteemis, 2008. aastal korduv isheemiline insult paremas keskmises ajuarteris ning 2009. aastal hüpertensiivse kriisi taustal mööduv isheemiline atakk. Ta võtab pidevalt öösel 5 mg amlodipiini, hommikul 5 mg concori, hommikul 8 mg, trombo-ACC 100 mg päevas. Teraapia käigus ilmnes mõningane enesetunde paranemine ja vererõhu langus; Patsient keeldus lipiidide taset langetavast ravist. Aasta hiljem oli aga seisund halvenenud, eeltoodud kaebused sagenesid vererõhu destabiliseerumise taustal. Mitu kuud patsient abi ei otsinud, pärast järjekordset hüpertensiivset kriisi kutsuti kiirabi, EKG-s tuvastati tagumise seina verevarustuse ebastabiilsus (negatiivsed T-lained), patsient viidi kiirabi haiglasse.
Pärilikkus: mu isa kannatas varakult arteriaalse hüpertensiooni ja hüperlipideemia all.
Halvad harjumused: suitsetamine kuni 15 sigaretti päevas, ei kuritarvita alkoholi.
Kaasnev patoloogia: psoriaas, erosioonne gastriit, bronhiaalastma. Tserebrovaskulaarne haigus (CVD). Düstsirkulatoorne entsefalopaatia III staadium. Korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste jääkmõjud paremas frontoparietaalses ja vasakpoolses parietaalses piirkonnas. Aju ateroskleroos. Aju peamiste arterite stenoseeriv ateroskleroos. Fokaalne sümptomaatiline epilepsia fokaalsete ja sekundaarsete generaliseerunud krampidega. Orgaaniline isiksusehäire, mis on tingitud aju vaskulaarsest haigusest koos mõõduka sagedusega epileptiformsete krampide ja astenodepressiivse sündroomiga.
Allergoloogiline ajalugu: streptotsiidi kasutamine põhjustab lämbumist, talk - dermatiiti, lokaalset turset, mesilase nõelamist - Quincke ödeemi.
Objektiivne seisund vastuvõtu ajal: rahuldav. Nahk on normaalse värvi ja niiskusega, lööbeid ei esine. Kopsudes on hingamine vesikulaarne, viiakse läbi kõigis osades, vilistav hingamine puudub. Hingamissagedus 17 minutis. Südamehelid on summutatud, teise tooni aktsent on üle aordi, nurinat pole. Rütm on õige. Pulss 64/min, vererõhk 180/90 mm Hg. Keel on niiske ja kaetud valge kattega. Kõht on palpatsioonil pehme, epigastriumis valutu ja mitte väljavenitatud. Maks ei ole laienenud. Väljaheide: normaalne. Düsuuriat ei esine.
Laboratoorsed uuringud. Kliiniline vereanalüüs ilma patoloogiata; biokeemiline analüüs: glükoos 4,7 (3,85-6,10) mmol/l; triglütseriidid 0,9 (0,32-1,71) mmol/l; üldkolesterool 10,5 (3,70 - 5,17) mmol/l; HDL-kolesterool 2,1 (0,90-1,90) mmol/l; VLDL-kolesterool 0,52 (0,00-1,00) mmol/l; LDL-kolesterool 7,37 (0,00-2,59) mmol/l.
Andmed instrumentaaluuringutest. EKG-l: siinusrütm, 66 lööki minutis; südame elektrilise telje vertikaalne asend; mõõdukad muutused müokardis negatiivse T-laine kujul III juhtmetes, aVF.
EchoCG-l: tõusva aordi juur ja juurdepääsetav visualiseerimine ei ole laienenud, need on tihendatud. Südameõõnsused on vastuvõetavates piirides. Mõõdukas vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia. Vasaku vatsakese müokardi üldine kontraktiilsus on rahuldav. Kohaliku kontraktiilsuse kahjustusega piirkondi ei tuvastatud. Aordiklapi voldikute tihendamine. Aordi regurgitatsiooni ei registreerita. Mitraalklapi voldikute tihendamine. I-II astme mitraalregurgitatsioon. Esimese astme trikuspidaalregurgitatsioon. Pulmonaalset hüpertensiooni ei tuvastatud.
Aju mitmekihiline kompuutertomograafia: varem kannatanud isheemilise tüüpi insultide tagajärjed parema keskmise ajuarteri, vasaku keskmise ajuarteri territooriumil; üksikud fokaalsed muutused ajus, tõenäoliselt vaskulaarset päritolu.
Brahhiotsefaalsete arterite ekstrakraniaalsete lõikude dupleks/tripleksne angioskaneerimine verevoolu värvilise kaardistamisega: brahiotsefaalsete arterite ateroskleroosi kajatunnused ja stenoos ühiste unearterite hargnemises mõlemal küljel: paremal 30%, vasakul 20%. Sisemiste unearterite suudmes kajavad stenoosi tunnused mõlemal küljel: paremal 45-50%, vasakul 30%. Dünaamikat võrreldes eelmise uuringuprotokolliga ei esine.
Kõhuõõne organite ja neerude ultraheliuuring: patoloogiat ei tuvastanud.
Konsultatsioon neuroloogiga. Järeldus: CVB. Kolmanda astme düstsirkulatsiooniline entsefalopaatia, segapäritolu (aterosklerootiline, hüpertensiivne), dekompensatsioon vertebrobasilaarses arteriaalses süsteemis. Korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste jääkmõjud vertebrobasilaarses arteriaalses süsteemis aastast 2007, paremas ajupoolkeras aastast 2008 ja vasakus ajupoolkeras aastast 2009. Stenoseeriv aju ateroskleroos. Hüpertensiooni III staadium, 3. aste, risk 4. Fokaalne sümptomaatiline epilepsia fokaalsete ja sekundaarsete generaliseerunud epilepsiahoogudega.
Lõplik diagnoos. Peamine: hüpertensioon III staadium, 3. staadium, risk 4. Hüpertensiivne kriis.
Kaasnev patoloogia: CVB - III astme düstsirkulatsiooni entsefalopaatia, segapäritolu (aterosklerootiline, hüpertensiivne), dekompensatsioon vertebrobasilaarses arteriaalses süsteemis. Korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste jääkmõjud vertebrobasilaarses arteriaalses süsteemis aastast 2007, paremas ajupoolkeras aastast 2008 ja vasakus ajupoolkeras aastast 2009. Stenoseeriv aju ateroskleroos. Fokaalne sümptomaatiline epilepsia koos fokaalsete ja sekundaarsete generaliseerunud epilepsiahoogudega Haigusest tingitud orgaaniline isiksusehäire (OCPD) koos mõõduka sagedusega epileptiformsete krambihoogudega. IIb tüüpi düslipideemia.
Ravi: amlodipiin 5 mg üks kord päevas, bisoprolool 5 mg üks kord päevas, Micardis + 80/12,5 üks kord päevas, trombo-ACC 100 mg päevas üks kord päevas, Tulip 20 mg päevas 1 kord päevas
14-päevase ravi jooksul paranes patsiendi seisund märkimisväärselt: saavutati vererõhu stabiliseerumine sihtväärtuste piires, üldine heaolu paranes ja düstsirkulatoorse entsefalopaatia ilmingud vähenesid. Kontroll-biokeemilises vereanalüüsis täheldati kolesteroolitaseme langust 7,5 mmol/l-ni.
Seega ilmnes patsiendil arteriaalne hüpertensioon üsna varases eas (33-aastaselt) ja tal diagnoositi kõrge LDL-sisaldusega düslipideemia. Lisaks põdes ka tema isa noorest east hüperkolesteroleemiat. Kõrge kolesteroolitase, perekonna ajalugu, arteriaalse hüpertensiooni varajane ilming ja raske kulg, ateroskleroosi kiire progresseerumine viitavad sellele, et patsiendil on FH. Õigeaegse spetsiifilise lipiidide taset alandava SG ravi puudumise tõttu tekkisid rasked tüsistused korduvate isheemiliste insultide kujul.
Meditsiiniline haridus
FH diagnoosimine
1. Lipiidide profiili hindamine. Lipiidide profiili häirete põhidiagnoos hõlmab tühja kõhu seerumi üldkolesterooli ja triglütseriidide taseme kvantifitseerimist. Patoloogilised tulemused nõuavad kinnitust mitme nädala pärast. Korduvaid uuringuid tuleks täiendada HDL-i ja LDL-i taseme määramisega.
FH kahtlus võib tekkida üle 20-aastastel täiskasvanutel, kelle LDL tase on > 4,9 mmol/L või HDL > 5,7 mmol/L; lastel, noorukitel ja noortel täiskasvanutel (kuni 20-aastased) - LDL > 4,1 mmol/l või HDL > 4,9 mmol/l.
2. Kolesterooli taset tuleb kontrollida alates kaheaastasest lastel, kelle perekonnas on esinenud varakult alanud SVH või kõrge kolesteroolitase.
3. Kõrgenenud kolesteroolitasemega patsientidel on vajalik koguda perekonna ajalugu (kaskaadsõeluuringud) kõrgenenud kolesteroolitaseme ja südamehaiguste esinemise kohta lähisugulastel (esimese astme sugulased). FH väljakujunemise tõenäosus on palju suurem inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus hüperkolesteroleemia tekkeks või IHD varane ilming perekonna ajaloos (haigestumine meestel enne 55. eluaastat ja naistel enne 65. eluaastat).
4. Füüsilised andmed. Võib ilmneda täiendavaid selle haiguse väliseid tunnuseid, mida võivad märgata nii haiged ise kui ka ümbritsevad: kõõluste ksantoomid igas vanuses; sarvkesta kaar alla 45-aastastel patsientidel; mugula ksantoom või ksantelasma noorematel kui 20–25-aastastel patsientidel.
Oluline on arvestada, et kõigi nende ilmingute puudumine ei välista FH esinemist.
Praegu puuduvad ühtsed rahvusvahelised kriteeriumid FH kliiniliseks diagnoosimiseks, kuigi kolm sõltumatut uurimisrühma (USA, Ühendkuningriik ja Holland) on välja töötanud oma diagnostilised kriteeriumid, mida kasutatakse nendes riikides teaduslikel ja praktilistel eesmärkidel ning mitmed teised.
FH heterosügootsele vormile iseloomuliku fenotüübi tuvastamiseks tehakse ettepanek kasutada MedRed ja WHO kriteeriume (vt tabelit).
Homosügootne FH diagnoositakse selliste kliiniliste tunnuste alusel nagu üldkolesterooli tase >15,4 mmol/L (>600 mg/dl), ksantoomi esinemine nahal, pärgarteritõve varane areng lapsepõlves ja heterosügootse FH esinemine vanemate perekonna ajalugu.
5. FH geneetiline testimine ei ole tavaliselt diagnoosimiseks ega kliiniliseks hindamiseks vajalik, kuid võib olla kasulik, kui diagnoos on mitmetähenduslik. Siiski ei välista tuvastatud mutatsioonide puudumine FH diagnoosimist, eriti kui patsiendi fenotüüp viitab suure tõenäosusega FH olemasolule.
2. Vererõhu kontroll.
3. Vere glükoositaseme kontroll, suhkurtõve, metaboolse sündroomi ravi.
Narkootikumide ravi
1. Kõigil FH-ga täiskasvanutel tuleb ravi alustada ülitõhusate statiinide manustamisega maksimaalses talutavas annuses, et saavutada LDL-i sihttase.< 2,59 ммоль/л. Больным с СГ чаще всего назначают симвастатин, аторвастатин и розувастатин, которые характеризуются высокой активностью в снижении уровня ЛПНП. Больным с СГ необходимо назначать статины в достаточно высокой дозе, которая могла бы обеспечить снижение уровня ЛПНП на 45-50%.
Patsiendid taluvad statiine hästi isegi suurtes annustes ning kõrvaltoimeid, nagu maksaensüümide taseme tõus, müopaatia ja rabdomüolüüs, on harva täheldatud. Maksaensüümide (ALAT, ASAT, CPK) aktiivsust tuleb aga regulaarselt, kord kuus, jälgida.
2. Statiinide talumatuse korral või ravi intensiivistamiseks on soovitav määrata esetemiibi, niatsiini ja sapphappeid eemaldavaid ravimeid (kolesevelaam).
Esetimiib on lipiidide taset alandav ravim, mis pärsib toidust ja sapist saadava kolesterooli imendumist peensooles, vähendades kolesterooli transporti läbi sooleseina. Esetimiibiga monoteraapiaga kaasneb seerumi LDL-i taseme langus vaid 15-17%. Samas, kui esetimiibi kombineeritakse statiinidega, suureneb lipiidide taset alandav toime oluliselt.
Fibraate, sapphappe sekvestrante ja nikotiinhapet ei kasutata FH raviks monoteraapiana ja need on ette nähtud ainult juhtudel, kui hüperkolesteroleemia on kombineeritud hüpertriglütserideemia või madala HDL-i kontsentratsiooniga.
3. Mõnikord vajavad patsiendid LDL-kolesterooli sihttaseme saavutamiseks kolme või enamat ravimit, mis on eriti oluline sekundaarseks ennetamiseks.
SG kehaväline teraapia Kehaväliste meetoditena võib kasutada erinevaid meetodeid, eriti hemosorptsiooni, plasma
Heterosügootse FH diagnostilised kriteeriumid vastavalt MedPed ja
Kriteeriumid
Perekonna ajalugu
Kliiniline ajalugu
FH ravi on kompleksne, elukestev, mille eesmärk on vähendada kõrget kolesteroolitaset ja kardiovaskulaarsete tüsistuste, nagu MI ja insult, tekkeriski.
Mitteravimite ravi
1. Elustiili muutused (madala kolesteroolisisaldusega dieet, suitsetamisest loobumine, alkohol, kaalulangus, füüsiline aktiivsus).
Füüsiline läbivaatus
LDL tase
Märkus positiivse FH diagnoosi kohta - hindamine<3.
CVD ja/või LDL 1. taseme varajane algus üle 95. sentiili esimese astme sugulasel
Kõõluste ksantoomi esinemine lähisugulastel ja/või LDL-i tase üle 95. sentiili alla 18-aastastel lastel
CVD 2 varajane väljatöötamine
Ateroskleroosi varajane areng 1
aju/perifeersete arterite kahjustused
Kõõluste ksantoomid 6
Sarvkesta kaar alla 45-aastastel patsientidel 4
>8,5 mmol/l (rohkem kui ~330 mg/dl) 8
6,5-8,4 mmol/l (~250-329 mg/dl) 5
5,5-6,4 mmol/l (~190-249 mg/dl) 3
5,4-4,9 mmol/l (~155-189 mg/dl) 1
Hinne: kindel SG - skoor >8; Eelistatud skoor 6-8; võimalik SG - skoor 3-5; Ei
moferees, immunoferees, LDL-i selektiivne sorptsioon vereplasmast (lipoproteiini apoferees).
Lipoproteiini aferees on kehaväline ravimeetod, mille käigus eemaldatakse vereringest apoB-d sisaldavad lipoproteiinid. LDL-i eemaldamine apofereesi abil parandab koronaararterite haiguse tulemusi, aeglustab ateroskleroosi ja aordifibroosi progresseerumist ning aitab normaliseerida endoteeli funktsiooni ja hemokoagulatsiooni parameetreid FH-s.
Apofereesi võib kaaluda ravivõimalusena patsientidel, kellel on ebaõnnestunud ravi maksimaalsete talutavate annustega. Protseduuride arv, mis kestavad 6 kuud või rohkem, on individuaalselt erinev. Selle meetodi peamine probleem on selle kõrge hind (ravi maksumus on võrreldav hemodialüüsi maksumusega).
Uued ravimeetodid
Kahjuks ei suuda arstide käsutuses olevad meetodid alati saavutada plasma LDL-kolesterooli taseme optimaalset ja stabiilset langust. Seetõttu on esile kerkimas uued kõrgtehnoloogilised uuenduslikud ravimeetodid, mis võimaldavad märkimisväärselt vähendada plasma LDL-kolesterooli taset, eriti homosügootse FH-ga patsientidel.
PCSK9 inhibeerimine. Ravi PCSK9-vastaste monoklonaalsete antikehadega suurendab LDL-retseptorite viibimisaega ja tihedust rakupinnal, mis toob kaasa LDL-i suurenenud eemaldamise vereringest. Samuti on oluline arvestada, et PCSK9 vastased antikehad vähendavad oluliselt ka apoB, üldkolesterooli ja HDL taset. Need monoklonaalsed antikehad on praegu läbimas III faasi uuringuid ja neid ei ole veel kliiniliseks kasutamiseks ametlikult heaks kiidetud.
Mipomersen. Mipomersen on antisenss 20-meerne oligonukleotiid, mis seondub apoB-d kodeeriva komplementaarse järjestuse RNA transporteriga, inhibeerides seeläbi ribosomaalset translatsiooni. Inhibeerides apoB biosünteesi, vähendab mipomerseen oluliselt VLDL tootmist ja sekretsiooni. Pärast subkutaanset manustamist kontsentreerub mipomerseen maksas, kus see metaboliseerub. See ravim on saanud FDA heakskiidu kasutamiseks homosügootse FH ravis. Mipomerseen vähendab oluliselt ka üldkolesterooli, apoB, triglütseriide, LDL-i ja väga madala tihedusega lipoproteiini (VLDL) taset. Lisaks reaktsioonidele süstekohas, kiirele väsimusele ja müalgiale võib mipomerseen põhjustada maksa steatoosi, samuti aminotransferaaside taseme tõusu. Mipomersen kuulub harva kasutatavate ravimite hulka ja selle hepatotoksilisuse tõttu saab seda välja kirjutada ainult USA riskihindamise ja leevendamise strateegiate (REMS) programmi raames.
Lomitapiid. Mikrosomaalne triglütseriidide ülekandevalk (MTP) paikneb maksa- ja soolerakkude endoplasmaatilises retikulumis ning kannab triglütseriidid maksas VLDL-i ja soolestikus külomikronitesse. Lomitapiid on suukaudne MTP inhibiitor, mis vähendab VLDL sünteesi ja sekretsiooni maksas. Lomitapiid on heaks kiidetud kasutamiseks USA-s ja Euroopas homosügootse FH täiendava ravina.
Kokkuvõtteks võib öelda, et ratsionaalselt korraldatud ravi võib vähendada FH-ga patsientide mis tahes ilmingute esinemissagedust mitu korda.
Meditsiiniline haridus
IHD ja pikendavad oluliselt nende eluiga. Eriti oluline on märkida, et ravi peaks algama lapsepõlves, alates 8-10-aastasest ja mõnikord isegi sünnist ning jätkuma kogu elu jooksul, kohandades perioodiliselt ravi sõltuvalt haiguse arenguastmest ja saavutatud tulemustest.
Finantseerimine. Uuringul ei olnud sponsorlust.
KIRJANDUS (punktid 1, 4, 6 - 10, 12-14 vt viited)
2. Kukhartšuk V.V., Malõšev P.P., Meshkov A.N. Perekondlik hüperkolesteroleemia: diagnoosimise, ennetamise ja ravi kaasaegsed aspektid. Kardioloogia. 2009; (1): 76-83.
3. Safarova M.S., Sergienko I.V., Ezhov M.V., Semenova A.E., Kachkovsky M.A., Šapošnik I.I. ja teised.Vene uurimisprogramm perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientide õigeaegseks diagnoosimiseks ja raviks: Venemaa perekondliku hüperkolesteroleemia registri (RoFHHS) põhjendus ja ülesehitus. Ateroskleroos ja düslipideemia. 2014; (3): 7-15.
5. Bochkov N.P. Kliiniline geneetika. M.: GEOTAR-Med; 2002. 11. Susekov A.V. Esetimiib, kolesterooli adsorptsiooni inhibiitor: uued võimalused düslipideemia ja ateroskleroosi ravis. Terapeutiline arhiiv. 2005; 77(8): 24-9.
1. Goldberg A.C., Hopkins P.N., Toth P.P., Ballantyne C.M., Rader D.J., Robinson J.G. et al. Perekondlik hüperkolesteroleemia: laste ja täiskasvanud patsientide sõeluuring, diagnoosimine ja ravi: riikliku lipiidide assotsiatsiooni perekondliku hüperkolesteroleemia eksperdirühma kliinilised juhised. J. Clin. Lipidol. 2011; 5 (3 lisavarustus): S1-8.
2. Kukhartšuk V.V., Malõšev P.P., Meshkov A.N. Perekondlik hüperkolesteroleemia: uued diagnostilised aspektid, ennetamine ja ravi. Kar-dioloogia. 2009; (1): 76-83. (Vene keeles)
3. Safarova M.S., Sergienko I.V., Ezhov M.V., Semenova A.E., Kachkovskiy M.A., Šapošnik I.I. et al. Venemaa uurimisprogramm perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientide varajaseks diagnoosimiseks ja raviks. Ateroskleroos ja dislipideemia. 2014; (3): 7-15. (Vene keeles)
4. Fahed A.C., Nemer G.M. Perekondlik hüperkolesteroleemia: lipiidid või geenid? Nutr. Metab. (London). 2011; 8(1): 23.
5. Bochkov N.P. Kliiniline geneetika. Moskva: GEOTAR-Med; 2002. (vene keeles)
6. Luirink I.K., Hutten B.A., Wiegman A. Perekondliku hüperkolesteroleemia ravi optimeerimine lastel ja noorukitel. Curr. Kardiol. Rep. 2015; 17(9): 629.
7. Daniels S.R. Perekondlik hüperkolesteroleemia: laste kontrollimise põhjus kolesterooli kõrvalekallete suhtes. J. Pediatr. 2016; 170:7-8.
8. Watts G.F., Gidding S., Wierzbicki A.S., Toth P.P., Alonso R., Brown W.V. et al. Rahvusvahelise FH Fondi integreeritud juhised perekondliku hüperkolooli-teroleemia ravi kohta. Int. J. Cardiol. 2014; 171(3): 309-25.
9. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I., Taskinen M.R. et al. ESC/EAS suunised düslipideemiate raviks: Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) ja Euroopa Ateroskleroosiühingu (EAS) düslipideemiate ravi töörühm. Eur. Süda J. 2011; 32(14): 1769-818.
10. Patel R.S., Scopelliti E.M., Savelloni J. Perekondliku hüperkolesteroleemia terapeutiline juhtimine: praegused ja uued ravimteraapiad. Farmakoteraapia. 2015; 35(12): 1189-203.
11. Susekov A.V. Esetimiibi kolesterooli imendumise inhibiitor, uued võimalused düslipideemia ja ateroskleroosi ravis. Tera-pevtitšeski arhiv. 2005; 77(8): 24-9. (Vene keeles)
12. Seidah N.G. Protein konvertaasi subtilisiin keksiin 9 (PCSK9) inhibiitorid hüperkolesteroleemia ja muude patoloogiate ravis. Curr. Pharm. Des. 2013; 19(17): 3161-72.
13. Visser M.E., Witztum J.L., Stroes E.S., Kastelein J.J. Antisenss-oligonukleotiidid düslipideemia raviks. Eur. Süda J. 2012; 33: 1451-8.
Hüperkolesteroleemia (HC) on kõrgenenud kolesteroolisisaldus veres. See on üks kõrge lipoproteiinisisalduse tüüpidest veres (hüperlipoproteineemia). Kõrgenenud kolesteroolitaset veres võib nimetada ka "kolesteroleemiaks". Ebatavaliselt kõrge LDL-i (LDL) tase võib olla rasvumise, toitumise, pärilike haiguste ja ka teatud haiguste, näiteks diabeedi ja kilpnäärme alatalitluse tagajärg. Kui rääkida perekondliku hüperkolesteroleemia põhjustest, avastatakse sagedamini varase ateroskleroosi perekonna ajalugu. RHK-10 järgi iseloomustab puhast hüperkolesteroleemiat kood E78.0, see viitab endokriinsetele talitlushäiretele.
Välimuse põhjused
Hüperkolesteroleemia sümptomid on tavaliselt põhjustatud keskkonna- ja geneetiliste tegurite kombinatsioonist. Välisteks teguriteks on toitumine, stress ja kehakaal. Kolesteroolitaseme tõusu põhjustavad ka mitmed teised haigused, sealhulgas II tüüpi diabeet, Cushingi sündroom, alkoholism, rasvumine, nefrootiline sündroom, hüpotüreoidism ja anorexia nervosa. Selle haiguse arengut võib provotseerida ka erinevate ravimite, näiteks glükokortikoidide, tsüklosporiini, beetablokaatorite kasutamine. Hüperkolesteroleemia tagajärjed sõltuvad selle tõsidusest ja patsiendi üldisest tervislikust seisundist.
- Geneetiline taust. Geneetiline panus haiguse arengusse on tavaliselt tingitud mitme geeni kumulatiivsest toimest. Mõnel juhul on aga võimalik ühe geeni toime, näiteks perekondliku hüperkolesteroleemia korral. Geneetilised kõrvalekalded on mõnel juhul täielikult vastutavad hüperkolesteroleemia eest, näiteks haiguse perekondlikus vormis, kus autosomaalses domineerivas geenis esineb üks või mitu mutatsiooni. Selle haiguse päriliku vormi esinemissagedus on umbes 0,2% elanikkonnast.
- Toitumispilt. Dieedi koostis mõjutab vere kolesteroolitaset, kuid selle teguri tähtsus on inimestel erinev. Kui kolesterooli tarbimist toiduga vähendatakse, suureneb tavaliselt selle ühendi sisemine süntees. Sel põhjusel võivad vere kolesteroolitaseme muutused olla väikesed. See kompenseeriv reaktsioon võib seletada hüperkolesteroleemia esinemist anoreksia korral. On teada, et transrasvad võivad alandada HDL-i ja tõsta LDL-i taset veres. Üldkolesterooli tase tõuseb ka rohke fruktoosi tarbimisega.
- Stress ja hormoonid. Glükokortikoidide mõjul suureneb LDL-i süntees. Sellesse ühendite rühma kuuluvad kortisool, samuti ravimid, mida kasutatakse astma, sidekoehaiguste ja reumatoidartriidi raviks. Teisest küljest vähendavad kilpnäärme hormoonid kolesterooli sünteesi. Sel põhjusel põhjustab hüpotüreoidism hüperkolesteroleemia arengut.
- Ravimid. Hüperkolesteroleemia võib olla mitmete ravimite, sealhulgas vererõhuravimite, immunosupressiivsete ravimite, interferoonide ja krambivastaste ravimite kõrvaltoime.
Patogenees
Kuigi hüperkolesteroleemia ise on asümptootiline, põhjustab seerumi kolesteroolisisalduse pikaajaline tõus ateroskleroosi. Kui selle ühendi tase püsib kõrgendatud aastakümneid, põhjustab see aterosklerootiliste naastude moodustumist arterites. Selle tulemusena väheneb kahjustatud arterite luumenus järk-järgult.
Väiksemad aterosklerootilised naastud võivad seinu lõhkuda ja moodustada verehüübe, mis takistab verevoolu. Koronaararteri äkiline ummistus võib põhjustada südameataki. Aju verega varustavate arterite blokeerimine võib põhjustada insuldi. Kui veresoonte valendiku ummistus tekib järk-järgult, väheneb verega varustavate kudede ja elundite hulk aeglaselt, mis põhjustab nende funktsiooni häireid. Sellistel juhtudel väljenduvad koeisheemia, see tähendab nende verevoolu piiramine, teatud sümptomid. Näiteks ajutine ajuisheemia ehk ajutine isheemiline atakk võib põhjustada ajutist nägemise kaotust, peapööritust ja koordinatsioonihäireid, kõnehäireid jne.
Ebapiisav verevool südamesse võib põhjustada valu rindkere piirkonnas ja silmaisheemia avaldub ühe silma ajutise nägemise kaotusena. Jalade ebapiisav verevarustus võib põhjustada valu vasikates kõndimisel.
Teatud tüüpi haigus võib põhjustada spetsiifilisi füüsilisi ilminguid. Näiteks võib kaasneda pärilik hüperkolesteroleemia. See on kolesteroolirikka kollase aine ladestumine silmalaugude ümbruses. Samuti on võimalik moodustada sarvkesta ja ksantoomi lipoidne kaar.
Perekondlik hüperkolesteroleemia
FH on pärilik haigus, mille puhul geneetilised muutused põhjustavad seerumi kolesteroolitaseme tõusu. FHC on primaarne hüperkolesteroleemia, mis tähendab, et see tekib geneetiliste tegurite mõjul, mitte muude terviseprobleemide tagajärjel (sekundaarne vorm).
Hüperkolesteroleemia korral täheldatakse LDL-i tõusu. LDL kehas vastutab kolesterooli transportimise eest ühest keharakust teise. Need haigused on ühed levinumad pärilikud haigused. Kui ühel vanematest on see olemas, on võimalus selle lastele edasi anda 50%. Inimestel, kellel on üks ebanormaalne geenikoopia, võivad 30-40-ndates eluaastates tekkida südamehaigused. Homosügootne perekondlik hüperkolesteroleemia (geeni kaks halba koopiat) võib lapsepõlves põhjustada raskeid südamehaigusi.
FH on seotud suurenenud südame-veresoonkonna haiguste riskiga. Riskid on pereti erinevad ning nende raskusastet mõjutavad kõrge kolesteroolitase ja muud pärilikud tegurid, sealhulgas elustiil, toitumine, halvad harjumused, aktiivsuse tase ja sugu. FHS mõjutab naisi tavaliselt umbes 10 aastat hiljem kui mehi. Hüperkolesteroleemia varajase ja õige ravi korral väheneb oluliselt südamehaiguste risk.
Millistel juhtudel võib SHC esinemist kahtlustada?
FH-d kahtlustatakse siis, kui perekonnas on varases eas esinenud südamehaigusi. Kui inimesel on südameatakk enne 50. või 60. eluaastat, võib selle põhjuseks olla kõrge kolesteroolitase ja ebanormaalsed vere lipiidide profiilid. Sellistel juhtudel tuleb võtta järgmised toimingud:
- lipiidide profiili analüüs eri tüüpi rasvade suhte ja taseme uurimiseks seerumis;
- SHC varajane diagnoosimine, et leevendada haiguse kulgu ja parandada ravi.
Täheldatakse mitmesuguseid füüsilisi ilminguid, nagu ksantelasmid. Kuid need ei viita alati selle haiguse esinemisele.
Kuidas diagnostikat tehakse?
Perekondlik hüperkolesteroleemia avastatakse tavaliselt esmakordselt siis, kui veres tuvastatakse ebanormaalselt kõrge LDL-i tase. Diagnoosi kinnitamiseks võib läbi viia patsientide geneetilise testimise. Sel juhul võetakse verd ja selle DNA-d analüüsitakse 19. kromosoomi teatud geenide mutatsioonide suhtes. FH-ga patsiendi lähisugulastel on viiskümmend protsenti risk selle haiguse tekkeks. Patsiendi lähisugulaste operatiivsed uuringud on olulised nende hüperkolesteroleemia varaseks avastamiseks ja raviks.
Kuidas saavutada madalam LDL-kolesterooli tase FHS-iga
FHS-i puhul on kaks peamist sammu, mis aitavad teil kolesterooli alandada:
- toitumisviisi muutmine;
- ravimid.
Toitumise muutmine on esimene samm kolesteroolitaseme vähendamisel. Juhtudel, kui keha ei reageeri korralikult, on soovitud tulemuse saavutamiseks vaja kasutada ravimeid. See kehtib kõigi selle haigusega inimeste kohta. Ravi, nii meditsiinilise kui ka toitumisalase teraapia eesmärk on vähendada LDL-kolesterooli taset alla elanikkonna keskmise. See väärtus on täiskasvanutel 175 milligrammi detsiliitri kohta. Juhul, kui inimesel on südamehaigus või kõrgenenud risk, võib sihtväärtus olla veelgi madalam.
Kui patsiendi mõlemal vanemal on FH, puuduvad LDL-retseptorid nende rakkudest täielikult. Sellistel juhtudel ei pruugi ülikõrge kolesteroolitaseme vähendamiseks piisata ravist dieedi kohandamise ja teatud ravimite võtmisega. Sellistel patsientidel võib kasutada afereesi – protsessi, mis hõlmab liigsete rasvade mehaanilist eemaldamist verest.
Rasvataseme vähendamise mehhanism ravimitega FHS-is
Kõrge kolesteroolitaseme vähendamiseks kasutatavate ravimite kõige olulisem rühm on statiinid. Statiinid toimivad rakkudele, mis seda ühendit toodavad. Need suurendavad LDL-retseptorite arvu, et neid ühendeid verest omastada. Lõppkokkuvõttes viib see seerumi rasvasisalduse normaliseerumiseni.
Kolesterooli imendumise inhibiitorid takistavad selle ühendi imendumist soolestikus. Looduslikud stüreenid sisaldavad taimseid komponente, mida leidub paljudes toodetes. Niatsiinipõhised ravimeetodid on veel üks võimalus kolesteroolitaseme alandamiseks. Narkootikumide raviga peavad kaasnema muutused patsiendi toitumises. Perekondliku hüperkolesteroleemiaga inimesed peaksid regulaarselt kasutama kolesteroolivastast ravi ja harjutama õiget toitumist. Optimaalse raviskeemi väljatöötamiseks tuleb jälgida ravi efektiivsust.
Diagnostika
Tervetel täiskasvanutel on üldkolesterooli ülempiir 5 millimooli liitri kohta. LDL-i puhul on normi ülempiir 3 millimooli liitri kohta. Suurenenud südamehaiguste riskiga inimesed peaksid püüdma saavutada nende tasemete veelgi madalama taseme, et vältida südame-veresoonkonna probleemide teket (vastavalt 4 ja 2 millimooli liitri kohta).
Kõrgenenud üldkolesterooli tasemega suureneb südamehaiguste, eriti koronaartõve risk. LDL-i ja teiste mitte-HDL-lipiidide tase ennustab hästi järgnevaid koronaarsündmusi. Varem tehti kõrge hinna tõttu LDL-i taseme hindamist harva. Selle asemel kasutati triglütseriidide taset pärast lühiajalist tühja kõhuga. Umbes 45% pärast tühja kõhuga triglütseriididest koosneb VLDL-st. See lähenemisviis ei ole aga alati piisavalt täpne.
Sel põhjusel on nüüd soovitatav LDL-i otse mõõta. Mõnel juhul võib spetsialist soovitada mõõta täiendavaid lipoproteiinifraktsioone (VLDL, HDL ja teised). Mõnikord võib olla soovitatav mõõta apolipoproteiini taset. Praegu soovitavad eksperdid läbida geneetilise sõeluuringu, kui kahtlustate pärilikku hüperkolesteroleemiat.
Ravi
HC-ga patsientide tervisele ja elueale positiivselt mõjuv tegur on elustiili, toitumise ja ravimite kombinatsioon.
Elustiil ja toitumine
- suitsetamisest loobumine;
- alkoholi tarbimise piiramine;
- suurenenud füüsiline aktiivsus;
- normaalse kehakaalu säilitamine.
Inimesed, kes on ülekaalulised või rasvunud, võivad oma kolesteroolitaset langetada. Keskmiselt põhjustab kehakaalu langus 1 kg võrra LDL-kolesterooli vähenemist 0,8 milligrammi detsiliitri kohta.
Ravimid
Statiine kasutatakse sageli hüperkolesteroleemia raviks, kui toitumise kohandamine ei anna oodatud tulemusi. Muud selle haiguse raviks kasutatavad ravimid on järgmised:
- fibraadid;
- nikotiinhape;
- kolestüramiin.
Viimaseid kolme ravimit soovitatakse siiski tavaliselt ainult siis, kui statiinid on halvasti talutavad või raseduse ajal. Statiinid võivad enamikul juhtudel vähendada üldkolesterooli taset peaaegu 50%. Tavaliselt täheldatakse mõju sõltumata kasutatavatest statiinitüüpidest.
Meditsiiniringkondades valitseb üksmeel selles, et statiinid vähendavad tõhusalt juba olemasolevate südameprobleemidega inimeste suremust. Siiski pole veel üksmeelt nende ravimite tõhususe osas juhtudel, kui kõrge kolesteroolitase ei ole seotud muude terviseprobleemidega.
Statiinid võivad parandada elukvaliteeti, kui neid kasutatakse südamehaiguseta inimestel. Need võivad hüperkolesteroleemiaga laste kolesteroolitaset tõhusalt alandada. PCSK9 valgu vastu suunatud antikehade süstimine võib alandada LDL-i taset ja aidata vähendada suremust.
Alternatiivmeditsiin
Paljudes arenenud lääneriikides kasutatakse alternatiivmeditsiini hüperkolesteroleemia raviks väikesel osal patsientidest. Need samad inimesed kasutavad samaaegselt traditsioonilisi ravimeetodeid. Mitmed uuringud näitavad, et fütosteroolid ja fütostanoolid võivad vähendada soovimatute lipiidide taset veres. Paljudes riikides on teatud toiduained märgistatud, et need sisaldavad teatud koguses fütosteroole ja fütostanoole. Mitmed teadlased on aga väljendanud ettevaatust taimseid steroole sisaldavate toidulisandite võtmise ohutuse suhtes.
Dieet
Täiskasvanutel on soovimatute rasvade taseme vähendamiseks soovitatav vältida transrasvu ja asendada küllastunud rasvhapped toidus polüküllastumata. Inimesed, kelle seerumis on väga kõrge soovimatute lipiidide sisaldus (näiteks perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsiendid), vajavad samuti teatud ravimeid. See on tingitud asjaolust, et sel juhul ei piisa ainult toitumise korrigeerimisest.
Kõrge köögivilja-, puuvilja-, valgu- ja vähese rasvasisaldusega dieedi söömine põhjustab soovimatute lipiidide sisalduse veres vähese vähenemise. Tavaliselt võivad toitumise muutused vähendada kolesterooli 10–15%. Kolesterooli sisaldavate toitude tarbimine põhjustab selle ühendi seerumis kerget tõusu. Mitmed riigid on kehtestanud soovitused selle aine kasutamiseks toidus. Praegu puuduvad aga tõendid toidust saadava kolesterooli mõju kohta südamehaigustele.
Üks suur teaduslik uuring näitas, et küllastunud rasvade asendamine polüküllastumata rasvadega vähendab veidi südame-veresoonkonna haiguste riski.
Teadusringkonnad on üksmeelel, et transrasvu peetakse potentsiaalseks riskiteguriks, kui need sisalduvad toidus ja need võivad põhjustada südamehaiguste teket. Sel põhjusel on soovitatav nende söömist vältida.
Mitmed väliseksperdid usuvad, et hüperkolesteroleemiaga inimesed peaksid piirama rasvade tarbimist nii, et need ei moodustaks rohkem kui 25–35% kogu kaloritarbimisest. Samas peaks küllastunud rasv moodustama alla 7% kogu kaloritarbimisest ning päevane kolesteroolikogus ei tohiks ületada 200 milligrammi.
On leitud, et suurenenud taimsete kiudude tarbimine võib aidata inimestel vähendada LDL-i. Iga tarbitud lahustuva kiudaine gramm vähendab selle ühendi taset keskmiselt 2,2 milligrammi võrra detsiliitri kohta. Täisteratoodete tarbimise suurendamine aitab vähendada vere kolesteroolitaset. Täistera kaerahelbed on selles osas väga tõhusad. Kõrge fruktoosisisaldus toidus võib põhjustada soovimatute rasvade suurenemist.