SÜNDROOMID HINGAMISELUNDITE PATOLOOGIAS
Takistused on raskused õhu liikumisel läbi bronhide, mis on tingitud hingamisteede ahenemisest ja suurenenud takistusest õhuvoolule ventilatsiooni ajal.
See sündroom areneb bronhiaalastma ja obstruktiivse bronhiidi korral koos kopsuemfüseemiga (krooniline bronhiaalne obstruktsioon). See on bronhide obstruktsiooni difuusne häire, mis on põhjustatud bronhide seina lihaste spastilisest kontraktsioonist ja bronhide näärmete hüpersekretsioonist tingitud väikeste bronhide ja bronhioolide valendiku ahenemisest.
Bronhiaalastma kohustuslikud kliinilised ilmingud on: väljahingamise lämbumishood, mis tekivad siis, kui keha puutub kokku allergeeniga või hingetoru ja suurte bronhide ärritus mis tahes mitteallergilise teguri poolt;
torus (külm, terav lõhn), vähendatud ravimitega.Paljudel patsientidel eelnevad prodromaalsed nähtused - vasomotoorsed häired nina hingamisel, kuiv paroksüsmaalne köha, kõditav tunne hingetorus ja kõris. Hingamis- ja pigistustunne rinnus võib tekkida ootamatult, mõnikord ka keset ööd, ning muutuda mõne minutiga väga intensiivseks. Sissehingamine on lühike, tavaliselt üsna tugev ja sügav. Väljahingamine on aeglane, kramplik, kolm kuni neli korda pikem kui sissehingamine, millega kaasneb nüri, pikaajaline vilistav hingamine, mis on kuuldav eemalt. Püüdes hingamist kergendada, võtab patsient sunnitud istumisasendi, toetades käed põlvedel või voodil. Nägu on pundunud, kahvatu, sinaka varjundiga, väljendades hirmu- ja ärevustunnet. Hingamisel on kaasatud ülemise õlavöötme abilihased, kõhuseina lihased, täheldatakse kaelaveenide turset. Emfüsematoosne, justkui tardunud inspiratsiooniasendis, passiivne rind. Karbis löökpillide heli, kopsude alumiste piiride longus. Kopsude alumiste servade liikuvus on tugevalt piiratud. Südame absoluutse tuimuse vähenemine. Kopsudes kostuvad nõrgenenud vesikulaarse hingamise taustal sissehingamisel ja eriti väljahingamisel erineva tämbriga kuivad vilistavad helid. Pärast lämbumishoo peatamist eritub viskoosne, napp röga, milles tuvastatakse eosinofiilid, Courshmani spiraalid ja Charcot-Leydeni kristallid.
Röntgenuuring näitab kopsuväljade suurenenud läbipaistvust, madalat seisu ja diafragma vähest liikuvust.
Kroonilist bronhiaalastmist iseloomustab erinevalt bronhiaalastmast õhupuudus füüsilise koormuse ajal ja selle tugevnemine ärritavate ainete mõjul, püsiv ebaproduktiivne köha, väljahingamise faasi pikenemine vaikse ja eriti sunnitud hingamise ajal, kuivad räigused. kõrge tämber väljahingamisel, mis viitab väikeste bronhide kahjustusele, kopsude obstruktiivse emfüseemi sümptomitele. Hingeldus kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral tekib järk-järgult ja progresseerub aeglaselt, intensiivistudes haiguse ägenemisega, niiske ilmaga. See on rohkem väljendunud hommikul ja väheneb pärast röga väljaköhimist. Kliinilises praktikas täheldatakse erinevaid bronhiidi ja emfüseemi kombinatsioone. Põletiku ägenemise ajal rögas määratakse neutrofiilsed leukotsüüdid ja põletiku mikroobne etioloogia.
Enamikul tüsistusteta kroonilise bronhiidiga patsientidest ei näita tavalised röntgenpildid kopsudes muutusi, mõnel juhul avastatakse peenretikulaarne pneumoskleroos ja kopsuemfüseemi nähud.
Pneumotahhomeetri ja spirograafia uuringutes täheldatakse üldist bronhiaalset obstruktsiooni: sundväljahingamise mahu püsivat vähenemist esimesel sekundil (FEV-1) ja FEV-1 ja elutähtsa võime (VC) või forsseeritud vitaalse võime (FVC) suhet. ).
Seotud Informatsioon:
- HELLP-SÜNDROOM KROONILISE VIIRUSHEPATIIDIGA RASEDAL
- V2. Monopolivastaste õigusaktide rikkumise juhtumite läbivaatamine. Osalejate õiguste kaitse monopolivastaste õigusaktide rikkumise korral
Täiskasvanute bronhide obstruktsioon on kliiniliste sümptomite kompleks, mis on põhjustatud bronhipuu teatud funktsionaalse või orgaanilise iseloomuga osade läbilaskvusest, mille tüüpilised ilmingud on paroksüsmaalne köha ja väljahingatav köha. Selle sündroomi aluseks on luumenuse osaline vähenemine või hingamisteede täielik oklusioon.
Miks see tekib
Obstruktiivse sündroomi kõige levinum põhjus on bronhide seinte nakkuslik põletik.Hingamisteede obstruktsiooni põhjused bronhide tasemel on erinevad. Nende hulgas on peamised:
- erineva päritoluga (allergiline, nakkuslik, toksiline) nende seinte turse ja põletik;
- bronhide sekretsiooni liigne sekretsioon ja selle kogunemine hingamisteedesse;
- bronhide silelihaskiudude spasmid;
- trahheobronhiaalne düskineesia;
- kopsukoe elastsuse kaotus ja "õhulõksude" moodustumine (väikeste bronhide kokkuvarisemine väljahingamisel);
- bronhide ümberkujundamine sidekoe liigse vohamise tõttu;
- väikeste või suurte bronhide ummistus võõrkehadega, mädane eritis või veri;
- nende kokkusurumine väljastpoolt (pahaloomuline või healoomuline kasvaja).
Mis toimub kehas
Patoloogilised muutused bronhide seinas tekivad provotseerivate keskkonnategurite (tubakasuits, tolm, mürgised gaasid, allergeenid) ja korduvate hingamisteede infektsioonide mõjul. Algstaadiumis on sellised muutused pöörduvad. Bronhi sein pakseneb turse, lihaskiudude vohamise ja lima tootmise eest vastutavate näärmete arvu suurenemise tõttu. Järk-järgult areneb mukotsiliaarse aparaadi funktsionaalne puudulikkus. Selle bronhipuu ümberkorraldamisega kaasnevad autonoomsed häired. Sel juhul domineerib parasümpaatilise närvisüsteemi toonus, mis aitab kaasa bronhide silelihaste spastilisele valmisolekule. Selle tulemusena aheneb hingamisteede luumen ja bronhidesse koguneb viskoosne, raskesti eraldatav röga.
Patoloogilise protsessi hilisemates staadiumides kasvab sidekude bronhide seinas ja muutused neis muutuvad pöördumatuks.
Milliste haiguste korral seda tuvastatakse?
Täiskasvanutel avastatakse bronhide obstruktsioon paljudes haigustes ja see mõjutab oluliselt nende kliinilist kulgu ja ravi efektiivsust. Need sisaldavad:
- hingamiselundid;
- healoomulised, pahaloomulised kasvajad jne.
Võimalikud bronhide obstruktsiooni võimalused
Sõltuvalt bronho-obstruktiivse sündroomi etiopatogeneetilistest mehhanismidest eristatakse kliinilises praktikas järgmisi tüüpe:
- nakkus-põletikuline (infektsioosse protsessi alusel; täheldatud bronhiidi, kopsupõletiku, tuberkuloosiga bronhide kahjustuse, seenhaiguste korral);
- obstruktiivne (seotud bronhide valendiku obstruktsiooniga mis tahes substraadi poolt; kaasneb bronhide neoplasmide kulgemisega, võõrkehade tungimine hingamisteedesse);
- allergiline (põhjustatud ülitundlikkusreaktsioonist erinevatele võõrainetele; esineb ravimiallergia, bronhiaalastma, heinapalaviku korral);
- autoimmuunne (tuleneb immuunsüsteemi talitlushäiretest; esineb vaskuliidi, pneumokonioosi korral);
- düskineetiline (seotud motoorse aktiivsuse ja hingamisteede toonuse häiretega; esindatud trahheobronhiaalse düskineesiaga);
- neurogeenne (iseloomustab orgaaniliste muutuste puudumine bronhides; täheldatud hüsteeria korral);
- hemodünaamiline (patoloogilise protsessi käivitavad vereringehäired; tuvastatakse kongestiivse südamepuudulikkuse korral);
- mürgine (areneb kolinergilise toimega mürgiste ainete kuhjumise tulemusena organismis).
Kliiniline pilt
Vaatamata mitmesugustele etioloogilistele teguritele ja obstruktsiooni tekkemehhanismidele on selle sündroomi kliinilised ilmingud erinevate haiguste korral samad:
- õhupuudus (tavaliselt väljahingatava iseloomuga, süveneb pärast füüsilist aktiivsust või öösel; suurte bronhide patoloogiaga võib see olla sissehingatav);
- ägedad hingamisraskuste rünnakud;
- obsessiivne köha (kuiv või viskoosse mukopurulentse röga eraldumisega);
- vilistav hingamine, mida on kaugelt kuulda;
- osalemine abilihaste hingamistegevuses;
- kasti varjundiga löökpillid;
- nõrgenenud vesikulaarne hingamine ja hajutatud kuivad räiged (auskultatsiooni ajal).
Kaasasündinud või omandatud trahheobronhiaalne düskineesia esineb sarnaste sümptomitega. Selle tüüpilised ilmingud on:
- lämbumishood lamavas asendis;
- bitooniline köha koos rögaerituse häirega;
- lühiajaline teadvusekaotus häkkimisköha kõrgusel;
- bronhodilataatorite toime puudumine.
Bronhiaalastma korral on bronhide obstruktsioon muutuv ja pöörduv. Selle sümptomid tekivad ootamatult provotseerivate tegurite mõjul (allergeenide sissehingamine, füüsiline aktiivsus), on erineva raskusastmega ja kaovad kiiresti bronhodilataatorravi mõjul. Tõsise lämbumishooga areneb äge hingamispuudulikkus.
Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral suureneb bronhide obstruktsioon igal aastal ja on üsna püsiv. Haiguse kulg muutub raskemaks, kui sellega kaasneb hingamisteede infektsioon. Patsientidel tekib järk-järgult krooniline hingamispuudulikkus ja sümptomid.
Mõnikord tekivad ekspiratoorse hingelduse rünnakud. Selle olemasolu tuleks eeldada sama lokaliseerimisega korduva kopsupõletikuga patsiendil, millega kaasneb palavik, köha koos suure hulga mädase röga vabanemisega ja hemoptüüs.
Ägedalt esinev ja korduvalt korduv bronhoobstruktiivne sündroom võib olla seotud mehaanilise õhu liikumise takistusega hingamisteedes (kasvaja, võõrkeha). Kopsuvähk esineb sarnaste sümptomitega, mõjutades suuri bronhe. Sellisel juhul eelneb obstruktsioonile pikaajaline kehv tervis koos madala palaviku, valuliku köha ning vere ja rögaga.
Väikeste võõrkehade aspireerimine võib ärritada teatud osa bronhipuust ja kutsuda esile köha, õhupuudust ja vilistavat hingamist. Lobar- ehk segmentaalbronhi obstruktsiooni korral võib inimesel tekkida kramplik köha, mis intensiivistub kehaasendi muutustega.
Neurogeenne bronhide obstruktsioon tekib hüsteeria, neurasteeniaga psühhogeense õhupuuduse rünnakute kujul. Tavaliselt täheldatakse seda seisundit noortel naistel vastusena stressile ja vaimsele ülekoormusele. Patsientide uurimisel ei tuvastata patoloogilisi muutusi hingamisteede organites. Selliste häiretega ei kaasne kunagi abilihaste osalemine hingamistegevuses ja naha tsüanoos.
Diagnostika põhitõed
Spiromeetria võimaldab hinnata välise hingamise funktsioone bronhoobstruktiivse sündroomi korral. Bronho-obstruktiivse sündroomi avastamine täiskasvanutel on täieliku läbivaatuse põhjus, mis hõlmab:
- rögaanalüüs (sh mükobakterite ja atüüpiliste rakkude jaoks);
- testi läbiviimine bronhodilataatoritega;
- elektrokardiograafia;
- (vastavalt näidustustele) jne.
Obstruktsiooni olemasolu tuleb kinnitada spiromeetriaga. Sellest annab tunnistust sunnitud väljahingamise mahu vähenemine 1 sekundiga (FEV1), samuti selle indikaatori ja kopsude sunnitud elujõulisuse suhte vähenemine. Selle uuringu tulemuste põhjal määratakse selle patoloogia raskusaste.
- Kui õhk läbib kitsama bronhi ja väljub sealt samas mahus, kuid selle tagajärjel tekib hüpoventilatsioon, siis räägitakse kergest bronhiaalsulgusest. Samal ajal on FEV₁ rohkem kui 70% nõutavatest väärtustest (kuid alla 80%).
- Mõõduka ummistusastmega täheldatakse klapimehhanismi - sissehingamisel siseneb õhk alveoolidesse ja väljahingamisel vajub elastsuse kaotanud bronhid kokku, mis raskendab oluliselt õhu eraldumist väliskeskkonda. Sellistel patsientidel tekib emfüseem ja välise hingamisfunktsiooni näitajad muutuvad oluliselt: FEV₁ on 69-50% prognoositust.
- Tõsise obstruktsiooni korral tekib bronhide valendiku täielik sulgemine. FEV₁ jääb alla 49%.
Diagnoosi tegemise oluline etapp on diferentsiaaldiagnostika. Seda tuleks teha patoloogiliste seisunditega, millel on sarnased sümptomid:
- ülemiste hingamisteede põletikulised haigused;
- hingetoru ja kõri stenoos;
- kõri lihaste talitlushäired;
- häälepaelte halvatus;
- ülemiste hingamisteede kasvajad;
- cicatricial hingetoru stenoos pärast intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni.
Ravi põhimõtted
Bronhoobstruktiivse sündroomi all kannatavate inimeste ravitaktika võib sõltuvalt selle põhjusest oluliselt erineda. Igal nosoloogilisel vormil on oma raviomadused. Seega on bronhiaalastma puhul soovitatav põletikuvastane ravi, kopsupõletiku puhul antibakteriaalne ravi, kasvajate puhul keemiaravi ja kirurgiliste ravimeetodite kombinatsioon, psühhogeensete häirete korral rahustid ja psühhoteraapia.
Põletikulise protsessi tagajärjeks võib olla väikeste bronhide kokkuvarisemine ja bronhioolide ummistus. Bronhide läbilaskvuse ja äravoolufunktsiooni kahjustus (obstruktiivne sündroom) areneb mitmete tegurite koosmõjul:
· bronhide silelihaste spasm, mis tuleneb välistegurite otsesest ärritavast mõjust ja limaskesta põletikulistest muutustest;
· suurenenud lima tootmine, muutused selle omadustes, mis põhjustab evakuatsiooni katkemist ja bronhide ummistumist viskoosse eritisega;
· sisemise epiteeli degeneratsioon ja selle üleareng;
· häired pindaktiivse aine tootmisel;
· limaskesta põletikuline turse;
· väikeste bronhide kollaps ja bronhioolide ummistus;
· allergilised muutused limaskestal.
Kui protsessis osalevad valdavalt suurekaliibrilised bronhid (proksimaalne bronhiit), ei ole bronhide läbilaskvuse häired väljendunud. Väikeste bronhide ja keskmise kaliibriga bronhide kahjustus esineb sageli bronhide läbilaskvuse halvenemisega. Väikeste bronhide isoleeritud kahjustuse korral (distaalne bronhiit), millel puuduvad köharetseptorid, võib sellise bronhiidi ainsaks sümptomiks olla õhupuudus. Köha ilmneb hiljem, kui protsessi on kaasatud suuremad bronhid.
Limaskesta muutuste erinevad suhted, mis väljenduvad selle põletikus ja (või) avatuse takistamises, määravad haiguse ühe või teise kliinilise vormi kujunemise: katarraalse mitteobstruktiivse bronhiidiga, limaskesta omaduste pindmiste muutustega. domineerima; mukopurulentse (või mädase) bronhiidi korral domineerivad nakkuslikud põletikulised protsessid. Võimalik on üleminek ühelt bronhiidi kliiniliselt vormilt teisele.
Kui bronhide läbilaskvuses puuduvad takistused, on hingamishäired tavaliselt kergelt väljendunud. Kroonilise bronhiidi läbilaskvus võib esialgu ilmneda ainult haiguse ägenemise taustal ja olla põhjustatud põletikulistest muutustest bronhides, bronhospasmist (pöörduvad spastilised komponendid), kuid seejärel püsivalt püsida. Sagedamini esineb spastilise sündroomi aeglane ja järkjärguline suurenemine.
Kroonilise bronhiidi obstruktiivse (spastilise) versiooni korral domineerib limaskesta ja submukoosse kihi paksenemine koos turse ja suurenenud lima tootmisega, kui see areneb katarraalse bronhiidi taustal või suure hulga mädase bronhide sisuga. Kroonilise bronhiidi obstruktiivset vormi iseloomustavad püsivad hingamisprobleemid. Väikeste bronhide arenenud obstruktsioon põhjustab emfüseemi. Otsest seost bronhide obstruktsiooni raskuse ja emfüseemi vahel ei ole.
Oma arengus läbib krooniline bronhiit teatud muutusi. Emfüseemi ja pneumoskleroosi tekke tagajärjel täheldatakse kopsude ebaühtlast ventilatsiooni, moodustuvad suurenenud ja vähenenud ventilatsiooniga alad. Koos lokaalsete põletikuliste muutustega põhjustab see gaasivahetuse häireid, hingamispuudulikkust, arteriaalse vere hapnikusisalduse vähenemist ja kopsusisese rõhu suurenemist, millele järgneb parema vatsakese puudulikkus, mis on kroonilise bronhiidiga patsientide peamine surmapõhjus.
Kopsu atelektaas- õhulisuse kaotus kopsu piirkonnas, mis esineb ägedalt või pikema aja jooksul. Mõjutatud kokkuvarisenud piirkonnas täheldatakse õhupuuduse, nakkusprotsesside, bronhektaasia, hävimise ja fibroosi keerulist kombinatsiooni.
Levimuse järgi: kogu-, vahesumma ja fokaalne atelektaas .
Esinemisaja järgi: kaasasündinud (esmane) ja omandatud (sekundaarne) kopsuatelektaas.
Esmase atelektaasiga sünnijärgsel vastsündinul kopsud ei laiene täielikult ega osaliselt, alveoolide luumenid jäävad kokkuvarisetuks ja õhk ei pääse neisse. Põhjuseks võib olla nii hingamisteede ummistus lima ja aspireeritud looteveega kui ka pindaktiivse aine ebapiisav tootmine, mis hoiab alveoolid normaalses sirges olekus.
Sekundaarne atelektaas arenevad varem laienenud ja hingavates kopsudes ning võivad olla põhjustatud erinevatest haigustest (kopsupõletik, kasvajad, kopsuinfarkt, pleura empüeem, hüdrotooraks), vigastustest (pneumotooraks, hemotooraks), võõrkehade ja toidumasside aspiratsioonist, aga ka muudest patoloogilistest seisunditest.
Etioloogia ja patogenees:
Bronhivalendiku ummistus viskoosse bronhisekreedi, kasvaja, mediastiinumi tsüstide, endobronhiaalse granuloomi või võõrkeha tõttu
Suurenenud pindpinevus alveoolides kardiogeense või mittekardiogeense kopsuturse, pindaktiivse aine puudulikkuse, infektsiooni tõttu
Bronhi toru seinte patoloogia: turse, turse, brrhnhomalaatsia, deformatsioon
Hingamisteede ja/või kopsu enda kokkusurumine, mis on põhjustatud välistest teguritest (müokardi hüpertroofia, vaskulaarsed häired, aneurüsm, kasvaja, lümfadenopaatia)
Suurenenud rõhk pleuraõõnes (pneumotooraks, efusioon, empüeem, hemotooraks, külotooraks)
Piiratud rindkere liikuvus (skolioos, neuromuskulaarsed haigused, freniline närvihalvatus, anesteesia)
Äge massiivne kopsukolaps operatsioonijärgse komplikatsioonina (hüpotermia, vasodilataatorite infusiooni, opioidide, rahustite suurte annuste manustamise, aga ka anesteesia ajal hapniku üleannustamise ja patsiendi pikaajalise liikumatuse tagajärjel).
Visualiseerimine
Mediastiinumi nihkumine valulikule küljele
Hingamisteede kompressiooni tunnused
Vedelik või gaas pleura ruumides
Õhutu vari kopsus – kui atelektaas on piiratud ühe segmendiga, on vari kiilukujuline, tipuga kopsujuure poole,
- lobaratelektaaside korral nihkub mediastiinum atelektaaside suunas, haige poole diafragma kuppel tõuseb, roietevahelised ruumid on ahenenud
- difuusne mikroatelektaas - hapnikumürgistuse ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi varajane ilming: jääklaasi pilt
- ümar atelektaas - ümar varjund rinnakelme alusega, mis on suunatud kopsujuure poole (veresoonte ja hingamisteede komeedikujuline saba). Esineb sagedamini asbestiga kokkupuutuvatel patsientidel ja sarnaneb kasvajaga
parempoolne kesksagara ja keeleline atelektaas ühinevad südame piiridega samal küljel
- alumise sagara atelektaas ühineb diafragmaga
Röntgenikiirgus kontrastaine sisestamisega söögitoruõõnde, et tuvastada bronhide võimalik kokkusurumine mediastiinumi veresoonte poolt
Bronhoskoopia on näidustatud hingamisteede läbilaskvuse hindamiseks
Ehhokardiograafia südame hindamiseks kardiomegaalia korral
Rindkere CT või MRI.
diferentsiaaldiagnostika
bronhiidiga
Lk 21/121
ERIOSA
IV peatükk
Bronhiaobstruktsioon
Bronhiaobstruktsioon esineb paljude kopsuhaiguste korral. Ja ka röntgenifotodel esinevad need väga mitmekesiselt: vahel täieliku tumenemisena, kord ulatusliku tumenemisena või vastupidi selgimisena, vahel mitme suhteliselt väikese tumenemisena või selgimisena. Teisisõnu võivad need põhjustada erinevaid radioloogilisi sündroome. Just seetõttu, et bronhide obstruktsioon on kopsupatoloogia puhul väga levinud, peaaegu universaalne muutus, on soovitatav neid enne peamiste radioloogiliste sündroomide üksikasjalikku uurimist kaaluda.
Bronhiaobstruktsiooni kahjustus on seotud ühe või mitme bronhi valendiku vähenemise või sulgumisega. Selle tulemusena ventileeritakse vastav osa kopsust või kogu kops normaalsest halvemini või lülitatakse hingamisest täielikult välja.
Sõltumata bronhide stenoosi põhjusest on bronhostenoosi kahte tüüpi: obstruktiivne ja kompressioon.
Obstruktiivne (obstruktiivne) bronhostenoos tekib bronhi valendiku seestpoolt sulgemise tagajärjel (joon. 29).
Riis. 29. Bronhide obstruktsiooni olulisemad põhjused.
a - võõrkeha; b - limaskesta turse; c - bronhi kokkusurumine suurenenud lümfisõlmega; d - endobronhiaalne kasvaja.
Varases lapsepõlves, kui bronhide valendik on väike, võib bronhi osalise või täieliku ummistuse põhjuseks olla limaskesta turse, viskoosse lima tükid, verehüübed, aspireeritud toit või okse ning võõrkehad. Vanemas ja seniilses eas on bronhide obstruktsiooni kõige sagedasem põhjus endobronhiaalne kasvaja. Lisaks võib bronhostenoosi aluseks olla tuberkuloosne endobronhiit, võõrkeha, mädane punn vms.
Kompressioonbronhostenoos areneb, kui bronhi surutakse väljastpoolt. Kõige sagedamini surutakse bronhi kokku suurenenud bronhide lümfisõlmed (vt joonis 29). Mõnikord on kompressioonbronhostenoosi põhjuseks bronhi kokkusurumine väljastpoolt kasvaja, tsüst, aordi või kopsuarteri aneurüsm, samuti armide muutustest tingitud bronhi kõverused ja väänamised. Tuleb meeles pidada, et suurte bronhide seintes on kõhrelised rõngad, mis takistavad bronhide kokkusurumist. Seetõttu tekib kompressioonbronhostepoos tavaliselt väikese kaliibriga bronhides. Põhi- ja lobarbronhide puhul täheldatakse seda peamiselt lastel.
Täiskasvanutel täheldatakse kompressioonstenoosi peaaegu eranditult keskmise sagara bronhis, st see on nn keskmise lobe sündroomi aluseks. Järelikult on suurte bronhide stenoos reeglina obstruktiivse päritoluga.
Bronhide obstruktsioonil on kolm astet. Esimest astet nimetatakse osaliseks otsast lõpuni blokeerimiseks. Sellisel juhul siseneb õhk sissehingamisel ahenenud bronhi kaudu kopsu distaalsetesse osadesse ja väljahingamisel väljub see vaatamata bronhi valendiku vähenemisele (joon. 30). Vähenenud õhuringluse tõttu on vastav kopsuosa hüpoventilatsioonis.
Riis. 30. Bronhostenoosi astmed (D. G. Rokhlini järgi).
a - osaline ummistus (I aste); b - klapi ummistus (II aste); c - täielik bronhokonstriktsioon (III aste).
Bronhostenoosi teine aste on seotud ventiili või ventiili blokeerimisega bronhides. Sissehingamisel bronhid laienevad ja õhk tungib läbi stenoosilise piirkonna kopsu distaalsetesse osadesse, kuid väljahingamisel kaob bronhi valendik ja õhk ei välju enam välja, vaid jääb sellesse kopsu ossa, mis väljub. ventileeritakse kahjustatud bronhide kaudu. Selle tulemusena tekib pumbamehhanism, mis surub õhku ühes suunas, kuni tekib kõrge rõhk kopsu vastavas osas ja tekib klapiturse ehk obstruktiivne emfüseem.
Kolmas bronhostenoosi aste on bronhi täielik blokeerimine. Blokeering tekib siis, kui isegi sissehingamisel õhk ei tungi stenoosi kohast distaalselt. Õhk, mis oli kopsukoes, lahustub järk-järgult. Täielik õhupuudus tekib stenoosse bronhi (atelektaas) poolt ventileeritavas kopsu piirkonnas.
Peamine meetod bronhide obstruktsiooni tuvastamiseks kliinikus on röntgenuuring. Kõigi kolme astme bronhokonstriktsiooni tunnused registreeritakse demonstratiivselt röntgenülesvõtetel ja fluoroskoopiaga määratakse mitmeid funktsionaalseid sümptomeid. Bronhiaobstruktsiooni häirete patogeneesi, nende morfoloogilisi ja funktsionaalseid tunnuseid on kõige mugavam käsitleda peabronhi stenoosi näitel.
Tavaliselt on sissehingamise kiirus reeglina suurem kui väljahingamise kiirus ja õhuvoolu kiirus mööda mõlema kopsu bronhiaalharusid.
Hüpoventilatsioon on sama. I astme bronhokonstriktsiooni korral tungib inspiratsiooni ajal õhk läbi ahenemiskoha, kuid õhuvoolu kiirus aeglustub. Ajaühikus läbib stenoosset bronhi vähem õhku kui tervetest bronhidest. Selle tulemusena on stenoosse bronhi küljel kopsu õhuga täituvus väiksem kui vastasküljel. See vähendab kopsude läbipaistvust võrreldes terve kopsuga. Sellist kogu kopsu või selle stenoosse bronhi kaudu ventileeritava osa läbipaistvuse vähenemist nimetatakse kopsu hüpoventilatsiooniks.
Riis. 31, a, b. Vasaku kopsu ülemise sagara hüpoventilatsioon. Osalust on vähendatud. Süda on veidi vasakule nihkunud. Vasaku kopsu alumine sagar on kompenseerivalt paistes.
Röntgenpildil ilmneb hüpoventilatsioon kogu kopsu või selle lõigu läbipaistvuse difuusse mõõduka vähenemisena (olenevalt sellest, milline bronh on stenoosiline). Bronhi valendiku kerge ahenemise korral tuvastatakse hüpoventilatsioon peamiselt inspiratsiooni algfaasis tehtud fotodel, kuna sissehingamise lõpuks on kopsuväljade läbipaistvuse erinevus tasandatud. Bronhi olulisema ahenemise korral on kopsu või selle osa läbipaistvuse vähenemine nähtav kõigil inhalatsioonifaasis tehtud fotodel (joonis 31). Lisaks on kahjustatud kopsuosa mahu vähenemise, intrapulmonaarse rõhu languse, lobulaarse ja lamellaarse atelektaasi tekke tõttu kopsukoes (ja mitmete patoloogiliste protsesside korral venoosse ja lümfisüsteemi nähtused). stagnatsioon), kopsu kahjustatud osa taustal leitakse suurenenud kopsumuster, ribataolised ja fokaalsed varjud (joonis 32).
Mediastiinumi organid on surutud madalama rindkeresisese rõhu poole, st terve kopsu poole. Seega, kui mediastiinum nihkub sissehingamise ajal, näiteks paremale, tähendab see, et tegemist on parema peamise bronhi stenoosiga. Keskseinandi elundite klõpsatust nihkumist kahjustuse suunas inspiratsiooni kõrgusel nimetatakse sageli Holtzpecht-Jacobsoni sümptomiks.
I staadiumis bronhide obstruktsiooni saab tuvastada ka nuusutamistesti abil. Kiirel nina kaudu sissehingamisel tekivad juba kirjeldatud rindkeresisese rõhu muutused ja mediastiinumi organid nihkuvad kiiresti bronhostenoosi suunas.
Köhimisel saavutatakse intratorakaalse rõhu märkimisväärne langus. Köha võib võrrelda sunnitud väljahingamisega. Köhimisel väljub õhk kiiresti kopsust läbi normaalse bronhi ja jääb bronhide ahenemise poolel kopsu kinni. Selle tulemusena nihkub köhaimpulsi kõrgusel mediastiinum klõpsulaadselt madalama rõhu suunas ehk terve poole suunas. Seda sümptomit kirjeldas A.E. Prozorov.
Mediastiinumi nihked hingamise erinevates faasides tuvastatakse fluoroskoopiaga ja neid saab registreerida röntgenülesvõtetel. Need funktsionaalsed muutused avalduvad täpsemalt ja ilmsemalt röntgenkimograafia ja röntgenkinematograafia abil, eriti kui söögitoru on kontrastiks paksu baariumsulfaadi suspensiooniga. Mediastiinumis on söögitoru kõige liikuvam organ. Tema hingamise nihked veenavad lõpuks bronhokonstriktsiooni olemasolus.
Riis. 33. a - sissehingamise pilt; b - väljahingamise foto.
Teise astme bronhostenoos põhjustab kopsude järsu suurenemise bronhi ventiili ummistuse küljel. Sellest lähtuvalt suureneb paistes kopsu läbipaistvus ja mediastiinumi organid lükatakse tervele küljele (joonis 33). Täispuhutud kopsu küljel laienevad roietevahelised ruumid, ribid asetsevad tavapärasest horisontaalsemalt ja diafragma laskub allapoole. Paistes kopsu läbipaistvus hingamise erinevates faasides ei muutu. Mediastiinumi elundite olulise nihkega täheldatakse selle kokkusurumise tõttu terve kopsu läbipaistvuse vähenemist. Sellega kaasneb terve kopsu suurenenud verevool koos selle mahu kerge vähenemisega. Täispuhutud kopsu küljel on kopsumuster ammendunud ja hõre.
Ventilatsiooni turse
Väikese bronhi haru ventraalse stenoosi korral tekib selle bronhi ventileeritava kopsu väikese ala turse. Sel juhul võib tekkida õhukeseseinaline siledate ja selgete kontuuridega õhuõõnsus, mida tavaliselt nimetatakse bullaks ehk emfüsematoosseks põieks. Arvestades selle seisundi patogeneesi, ei tohiks rääkida emfüseemist, vaid kopsulõigu klapi tursest. Kui bronhide läbilaskvus taastub, kaob puhitus. Bronhioolide ventiilide ummistumise korral tekib sageli sagarate turse (bronhiolaarne emfüseem), mis väljendub väikese kopsupiirkonna rosettitaolise puhastusena, millel on siledad kaarekujulised polütsüklilised piirjooned.
Atelektaasid.
Bronhi täieliku obstruktiivse või kompressioonummistuse korral muutub kops õhutuks ja vajub kokku. Kokkuvarisenud kops väheneb, rinnasisene rõhk langeb, ümbritsevad elundid ja koed imetakse atelektaaside suunas.
Atelektaasile on tüüpilised kaks peamist radioloogilist tunnust: kahjustatud kopsu (või selle osa) vähenemine ja röntgenpildil ühtlane tumenemine (vt joonis 32). Selle tumenemise taustal pole kopsumustrit näha ja bronhide luumeneid ei saa jälgida, kuna viimased ei sisalda õhku. Ainult neil üldiselt harvadel juhtudel, kui atelektaaside piirkonnas tekib nekroos ja lagunemine ning moodustuvad gaasilised õõnsused, võivad need põhjustada puhastust kokkuvarisenud kopsu varjus.
Lobar- või segmentaalatelektaaside korral tekivad külgnevad kopsusagarad või -segmendid kompenseerivalt paistes. Sellest tulenevalt põhjustavad nad kopsumustri laienemist ja ammendumist. Mediastiinumi organid tõmmatakse atelektaasi poole. Värsketel sagara või kogu kopsu atelektaasi korral täheldatakse bronhide obstruktsiooni kahjustuse funktsionaalseid tunnuseid - mediastiinumi organite nihkumist sissehingamisel haigele poolele ning väljahingamisel ja köhaimpulsi ajal - tervele poolele. Kui aga sidekoe liigne areng toimub atelektaasi piirkonnas (atelektaatiline pneumoskleroos või fibroatelektaas), muutub mediastiinumi organite nihkumine püsivaks ja hingamise ajal nende elundite asend enam ei muutu.
Bronhiaobstruktsiooni sündroom on hingamisteede kahjustuse sümptomite kompleks, mis on põhjustatud bronhide obstruktsiooni orgaanilisest või funktsionaalsest häirest. See põhineb bronhipuu mis tahes osas ahenemisel või oklusioonil, mis võib olla mitmesuguste patoloogiliste seisundite tagajärg.
Põhjused
Üks levinumaid bronhide obstruktsiooni põhjuseid on paksu lima kogunemine bronhi luumenisse.Bronhiaobstruktsiooni sündroomi arengu põhjused on erinevad. Peamised neist on:
- bronhide seina silelihaskiudude spasm;
- selle valendiku mehaaniline blokeerimine võõrkehadega, samuti mäda või veri;
- viskoosse lima suurenenud sekretsioon ja selle kogunemine bronhide luumenis;
- trahheobronhiaalne düskineesia;
- bronhide seina turse (koos allergiliste reaktsioonidega, toksiline toime);
- armide muutuste ja fibroosi olemasolu mööda bronhipuud;
- endobronhiaalsed kasvajad või bronhi kokkusurumine väljastpoolt;
- kopsude elastsuse kaotus ja väikeste bronhide kokkuvarisemine väljahingamisel.
Arengumehhanismid
Pikaajaline bronhide obstruktsiooni katkemine provotseerivate tegurite (tubakasuits, tolm, allergeenid, sagedased) mõjul põhjustab kõigepealt bronhide seina paksenemist turse, limaskestade näärmete hüperplaasia ja silelihaste hüpertroofia tõttu. Seejärel areneb bronhipuu ümberstruktureerimine kogu selle pikkuses koos autonoomse innervatsiooni häiretega ja moodustub mukotsiliaarne puudulikkus.
Sel juhul võib hingamisteede obstruktsioon olla pöörduv või pöördumatu:
- Esimest võimalust täheldatakse bronhospasmi ja turse koos hüpersekretsiooniga.
- Teine on sagedamini põhjustatud kroonilisest obstruktsioonist koos viskoosse röga kogunemisega väikestesse bronhidesse või.
Klassifikatsioon
Tavaliselt võib kõik bronhide obstruktsiooni sündroomiga esinevad haigused jagada kahte suurde rühma:
Sõltuvalt arengu põhjusest ja mehhanismist võib bronhide obstruktsiooni sündroomi jagada järgmisteks võimalusteks:
Sümptomid
Vaatamata paljudele bronhide obstruktsiooni põhjustele on selle sündroomi ilmingud sama tüüpi, sealhulgas:
- õhupuudus (peamiselt väljahingatava iseloomuga, mõnikord suurte bronhide kahjustusega - sissehingatav või segatud);
- lämbumishood (tavaliselt öösel, mis on seotud bronhide suurenenud resistentsuse või maosisu tagasivooluga);
- (paroksüsmaalne, kuiv või viskoosse rögaga);
- kauge vilistav hingamine ("vilistav hingamine");
- osalemine abilihaste hingamistegevuses;
- ortopnea asend (istub jalad alla, toetudes kätele);
- limaskestade akrotsüanoos ja tsüanoos.
Kopsudes on kuulda nõrgenenud vesikulaarset hingamist koos pikaajalise väljahingamisega ja kuivalt vilistavat hajutatud räiget. Löökpillidel ilmneb kastilaadne heli, kopsude alumiste piiride longus ja nende alumiste servade piiratud liikuvus.
Diagnostika
Spiromeetria aitab diagnoosida bronhide obstruktsiooni ja hinnata selle protsessi pöörduvust. Bronhiaobstruktsiooni sündroomi esinemist patsiendil kinnitavad kaebuste kompleks, haiguslugu, objektiivsed tunnused ja täiendavate uurimismeetodite andmed. Sellistele patsientidele on ette nähtud:
- üldine vereanalüüs;
- röga uurimine;
- bronhodilataatoritestidega (bronhiaobstruktsioonile viitab sunnitud väljahingamise mahu vähenemine esimesel sekundil vähem kui 80% oodatavast väärtusest ja selle suhte vähenemine kopsude elutähtsusse alla 70%);
- kompuutertomograafia ja (kui on näidustatud).
Sündroomi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi ülemiste hingamisteede ehk hingetoru põletikuliste haiguste ja sama asukoha kasvajatega.
Raskusaste
Bronhoobstruktiivse sündroomi spirograafia tulemuste kohaselt eristatakse 3 raskusastet:
- Kerge (õhk läbib kitsendatud bronhi hüpoventilatsiooni tekkega, samas kui FEV1 on üle 70% normist).
- Mõõdukas (iseloomustab klapi ummistusmehhanism, FEV1 on vahemikus 50–69%).
- Raske (bronhide valendiku täielik sulgumine, FEV1 alla 49%).
Bronhiaobstruktsiooni sündroomi kulgemise tunnused erinevates patoloogilistes tingimustes
- Bronhiaalastma korral on hingamisteede obstruktsioon pöörduv, selle sümptomid arenevad kiiresti ja kaovad kiiresti ka bronhodilataatorite mõjul. Sel juhul eelneb allergeenide mõjul tekkivale lämbumishoole aevastamine, kurguvalu või kuiv köha. Sellistel patsientidel on tavaliselt koormatud allergiline ajalugu.
- KOK-i puhul iseloomustab bronhide obstruktsiooni teatav püsivus ja pöördumatus, see suureneb aasta-aastalt ja muutub raskemaks hingamisteede infektsiooni perioodil. Selliste patsientide uurimisel ilmnevad emfüseemi tunnused.
- Kui bronho-obstruktiivse sündroomi taustal esineb sagedasi kopsupõletikke samades kopsusegmentides ja hommikul eraldub suur hulk mädast röga, siis tuleks eeldada bronhoektaasi arengut.
- Bronhiaobstruktsiooni kliinilise pildiga võivad kaasneda põletikulised kopsuhaigused. Sel juhul tuleb esile palavik koos joobeseisundi ja valu rinnus ning selguvad tüüpilised objektiivsed andmed (löökpillide heli lokaalne tuhmus, niiskete räikude fookus).
- Kopsuvähk, kui bronhide luumenit kitseneb 2/3 või rohkem, esineb ka hingamisteede obstruktsiooniga. Kuid mõnel juhul eelneb sellele pikaajaline madala palaviku periood, hemoptüüs ja valulik köha. Uuring näitab löökpillide heli lühenemist kahjustatud segmendi kohal ja vesikulaarse hingamise nõrgenemist selles piirkonnas.
- Bronhiaobstruktsiooni teket soodustab hingetoru ja bronhide suurenenud lümfisõlmede kokkusurumine mediastiinumi kasvajate tõttu. Viimaseid tunneb ära ülemise õõnesveeni suureneva kokkusurumissündroomi ja röntgenitunnuste järgi.
- Neurogeenne bronhoobstruktiivne sündroom areneb koos neurasteenia ja hüsteeriaga noortel (tavaliselt naistel) vastuseks psühhotraumaatilistele mõjudele. Selle seisundiga ei kaasne kunagi tsüanoos ja abilihaste osalemine hingamistegevuses. Selle patoloogia iseloomulik tunnus on orgaaniliste muutuste puudumine.
Ägedalt arenev ja korduv bronhoobstruktsiooni sündroom tekib siis, kui esineb hingamisteede mehaaniline obstruktsioon (võõrkehad või suure kasvaja esinemine). See paljastab:
- inspiratoorne düspnoe,
- stridor hingamine,
- tsüanoos.
Kui tekib bronhipuu teatud osa ärritavate väikeste võõrkehade aspiratsioon, tekib paroksüsmaalne köha.
Ravi põhimõtted
Bronhoobstruktiivse sündroomi ravi viiakse läbi, võttes arvesse selle põhjustanud haigust. Sel juhul kasutatakse erinevaid spetsiifilisi ja mittespetsiifilisi meetodeid. Iga nosoloogilise vormi puhul on nende meetodite komplekt rangelt individuaalne. Selle sündroomi kõigi tüüpide bronhodilataatorravi põhimõtted on aga samad. Tavaliselt hõlmab bronhoobstruktiivse sündroomi ravi:
- haiguse põhjuste ja võimalike riskitegurite kõrvaldamine;
- põletikuvastane ravi;
- bronhodilataatorite (B2-agonistid, antikolinergilised ravimid, metüülksantiinid) võtmine;
- antibakteriaalne ravi;
- kirurgiline sekkumine (vastavalt näidustustele).
Järeldus
Õige diagnoos koos patoloogiliste muutuste põhjuse väljaselgitamisega on oluline selliste patsientide ravitaktika määramisel ja adekvaatse ravi määramisel. Sellest sõltub bronhoobstruktiivse sündroomi prognoos.
Pulmonoloog A. S. Belevsky aruanne teemal "Bronho-obstruktiivne sündroom":
Prof. I. V. Davydova räägib bronho-obstruktiivsest sündroomist lastel: