AP levib Na + kanalite aktiveerimise teel närvilõpmetesse, kus depolariseerib rakumembraani, mis viib pingest sõltuvate Ca 2+ kanalite avanemiseni. Närvilõpmetesse sisenevad Ca 2+ ioonid vallandavad ACh sisaldavate vesiikulite vabanemise presünaptilisest membraanist, mille tulemusena vabaneb viimane sünaptilisse pilusse. Seejärel seondub ACh subsünaptilise membraani retseptoritega ja avab mittespetsiifilised katioonikanalid. Subsünaptilise membraani depolarisatsioon ulatub postsünaptilise membraanini, kus peale pingest sõltuvate Na + kanalite avanemist tekib AP, mis levib kiiresti üle lihasmembraani. ACh hävitatakse atsetüülkoliinesteraasi toimel, tekkinud koliini püüab närvilõpmed tagasi ja kasutatakse uuesti ACh sünteesiks.
Patoloogilised muutused võivad mõjutada selle protsessi mis tahes elementi. Näiteks lokaalanesteetikumid inhibeerivad neuronites pingepõhiseid Na+ kanaleid, kahjustades seega närviülekannet neuromuskulaarse ristmiku otsaplaadile. Ca 2+ kanaleid saab blokeerida antikehadega. Botuliintoksiin inaktiveerib sünaptobreviini valgu, mis vastutab ACh-d sisaldavate vesiikulite seondumise eest plasmamembraaniga ehk ACh vabanemise eest.Atsetüülkoliini retseptorid, aga ka Ca 2+ kanalid võivad olla blokeeritud antikehade poolt, mis lisaks kiirendada nende retseptorite sisestamist ja hävitamist. Retseptoreid võib blokeerida ka curare, mis oma toimeta pärsib konkureerivalt ACh seondumist retseptoritega.
Suktsinüülkoliin (suksametooniumkloriid) põhjustab retseptorite pikaajalist stimulatsiooni, postsünaptilise membraani pikaajalist depolarisatsiooni, põhjustades seeläbi postsünaptiliste Na + kanalite inaktiveerumist. Tänu sellele toimingule suudab ta nagu curare blokeerida impulsside neuromuskulaarset ülekannet. Madalatel kontsentratsioonidel hõlbustavad atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorid (nt füsostigmiin) ebaühtlast lihaste ülekannet, suurendades ACh kättesaadavust sünaptilises pilus. Kuid suurtes annustes aeglustavad need neuromuskulaarset ülekannet, kuna ACh ja suktsinüülkoliini kõrge kontsentratsioon põhjustab subsünaptilise membraani pikaajalist depolarisatsiooni, inaktiveerides seeläbi postsünaptilisi Na + kanaleid. Koliini tagasihaaramine närvilõpmete poolt võib pärssida Mg 2+ ioone ja hemikoliini.
Kõige olulisem haigus, mille puhul neuromuskulaarsete sünapside otsaplaadid on kahjustatud, on myasthenia gravis, mida iseloomustab neuromuskulaarse impulsi ülekande blokaadist tingitud lihaste halvatus. See haigus on põhjustatud ACh retseptorite vastaste antikehade moodustumisest subsünaptilisel membraanil, mis kiirendavad nende retseptorite hävimist. Seda autoimmuunhaigust võivad esile kutsuda viirusinfektsioonid, mille puhul stimuleeritakse MHC molekulide ekspressiooni, mis hõlbustab immuunsüsteemi poolt antigeeni äratundmist. Müasteenia võib tekkida ka harknääre healoomulise kasvajaga patsientidel. Selliste autoantikehade moodustumine toimub sagedamini üksikisikutel - spetsiifiliste alatüüpide (DR3 ja DQw 2) MHC II klassi või HLA kandjatel. Harva on myasthenia gravis põhjustatud kanalite, ACh retseptorite või atsetüülkoliinesteraasi geneetilistest defektidest. Myasthenia gravis'e all kannatavatel patsientidel põhjustab motoorsete närvide korduv stimuleerimine esmalt normaalse summeeritud AP moodustumist lihastes, mille amplituud aga väheneb neuromuskulaarse ülekande "väsimuse" järkjärgulise suurenemise tõttu.
Teine immuunsüsteemi autoagressiivne haigus, mille puhul neuromuskulaarne ülekanne on häiritud, on Lambert-Eatoni pseudomüasteenia sündroom. See seisund areneb sageli väikerakulise kopsuvähiga patsientidel. Kasvajarakkude plasmamembraanis olevad Ca 2+ kanalid sensibiliseerivad immuunsüsteemi ja stimuleerivad antikehade teket, mis interakteeruvad ka neuromuskulaarsete sünapside otsaplaatide Ca2 kanalitega. Ca 2+ kanalite pärssimise tõttu on lihaste summaarne AP esialgu väike, kuid siis tasapisi normaliseerub, kuna korduv stimulatsioon suurendab närvilõpmetesse akumuleeruva Ca 2+ kogust.
) avaldub proksimaalsete osade sümmeetrilises nõrkuses, millega ei kaasne tundlikkuse kadu. Seetõttu tuleb patsiendile esitada järgmised küsimused.
- Proksimaalsete jalgade nõrkus: kas patsient saab autost välja, vannitoas tualetist püsti tõusta või toolilt püsti ilma käte abita?
- Proksimaalsete käte nõrkus: kas patsient võib tõsta ja kanda väikelapsi, toidukotte, prügikotte, portfelli jne?
- Sümmeetriline nõrkus: kas nõrkus hõlmab mõlemat kätt või jalga? (Kuigi müopaatiad, mis on tavaliselt üldine protsess, on sageli mõnevõrra asümmeetrilised, on ühe jäseme või kehapoole nõrkust harva seostatud müopaatiaga.)
- Tundlikkuse säilitamine: kas esineb tuimust või tundlikkuse kaotust? (Kuigi mõne müopaatia korral esineb valu ja krambid, ei tohiks kõik lihastega piirduvad haigused olla tundeta.)
- Kui ajalugu viitab lihasehaigusele, siis milliseid märke võib neuroloogilisel uuringul leida?
Uurimisel peaks ilmnema proksimaalsete jäsemete sümmeetriline nõrkus, millega ei kaasne tundlikkuse kadu. Lihased on tavaliselt ilma atroofia ja fastsikulatsioonideta ning lihased on normaalsed või veidi vähenenud. Kõõluste refleksid jäävad normaalsesse vahemikku või on veidi vähenenud.
7. Milliseid neuromuskulaarse ülekandehäire sümptomeid saab tuvastada anamneesi kogumisel?
Patoloogiline Väsimus, -ja; hästi. Kiire väsimuse tekkimine mingist tegevused, mis seda varem ei põhjustanud, sageli seotud haiguse, rasedusega; võib kaasneda peavalu, higistamine, südamepekslemine, nõrkustunne, töövõime langus, ärrituvus. Ennetamine: töö ja puhkuse ratsionaalne muutmine, hea uni ja toitumine toiduga, mis sisaldab palju vitamiine, vähendades stressi.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" id="jqe7" (!LANG: Väsimus">утомляемость!}- neuromuskulaarset ülekannet häiriva haiguse peamine kliiniline tunnus. Sarnaselt müopaatiatega põhjustavad neuromuskulaarsed häired sümmeetrilist nõrkust proksimaalsetes piirkondades ilma tundlikkuse kadumiseta, kuid nõrkus sel juhul suureneb liikumisega ja väheneb puhkeolekus. Kuna lihasjõud suureneb pärast puhkust, ei ilmne väsimus pidevalt progresseeruva funktsiooni langusena; pigem tekitab see kõikuvat nõrkust, mis vahaneb ja kaob. Kui lihased on väsinud, peab patsient puhkama, mis toob kaasa jõu taastumise ja võimaldab edasist tööd, mis aja jooksul põhjustab taas väsimust, -i; vrd. Physiol. Elundi või kogu organismi seisund, mida iseloomustab selle töövõime teatav langus pikaajalise või ülemäärase koormuse tagajärjel." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqip5" (!LANG: Väsimus">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц особенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}8. Kui anamneesi andmed viitavad neuromuskulaarse ülekande rikkumisele, siis milliseid märke võib neuroloogilisel uuringul leida?
Uurimisel peaks ilmnema proksimaalsete piirkondade sümmeetriline nõrkus, mis suureneb treeninguga ja millega ei kaasne tundlikkuse vähenemist. Hiire funktsiooni korduval testimisel nende tugevus väheneb ja pärast lühikest puhkeperioodi see taastub. Väsimust võib tekitada ka pikaajaline lihaste aktiivsus, näiteks pikemal ülespoole suunatud pilgul võib tekkida ptoos. Nõrkus on piiratud ainult kõige ja proksimaalsete lõikudega, mis hõlmavad silma- ja närimis- ning näolihaseid. Trofika, -ja; hästi. 1. Biol. Ainevahetusprotsesside kogum, mis on rakkude, kudede ja elundite toitumise aluseks, tagades nende struktuuri ja funktsioonide säilimise. Kreeka keelest. troof – toit.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqip8" title="jqe8" (!LANG:Trofika">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухожильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}9. Milliseid perifeersete närvide kahjustuse sümptomeid saab tuvastada anamneesi kogumisel?
Erinevalt perifeersete närvide müopaatiatest ja neuromuskulaarse ülekande häiretest (perifeersed neuropaatiad) hõlmab nõrkus enamasti distaalset. mitte proksimaalne. Sageli on see asümmeetriline ja sellega kaasneb atroofia ja lihaste fastsikulatsioonid. Peaaegu alati, kui närvid on kahjustatud, avastatakse tundlikkuse muutused. Anamnestiliselt võib tuvastada järgmisi sümptomeid.
- Nõrkus distaalsetes jalgades tõmbab või lohistab kõndimisel patsiendi jalgu, KAS ta kulutab jalanõude varbaid?
- Nõrkus käte distaalsetes osades: kas patsient kukub sageli esemeid maha, kas ta suudab tugevalt kätt suruda?
- nõrkused: kas sümptomid piirduvad mõne piirkonnaga (mõned, eriti metaboolsete häirete, nt Diabeet. Inimese endokriin-metaboolne haigus, mis on põhjustatud insuliini puudusest organismis või selle toime vähenemisest, lõikele on iseloomulik suhkrusisalduse suurenemine tühja kõhuga, päeval ja sügavad ainevahetushäired. Sün.: suhkruhaigus (vananenud), suhkrudiabeet. Tüübid: insuliinsõltuv diabeet (I tüüp) ja insuliinsõltumatu diabeet (II tüüp). Riskirühmad: ülekaalulisus; koormatud pärilikkus; viited glükoositaluvuse häirele ajaloos; naised, kellel on raseduse ajal kõrge veresuhkru tase või kes on sünnitanud suuri lapsi kaaluga üle 4-4,5 kg; Inimestel on veres to-rykh pankrease beeta-rakkude vastaseid antikehi." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip24" id =="jqip4" title="jqe4" (!LANG: Diabeet">сахарный диабет!}, põhjustavad sümmeetrilist nõrkust ja tuimust distaalsetes piirkondades, nagu kindad ja sokid, kuid enamik perifeerseid neuropaatiaid on asümmeetrilised).
- Denervatsiooni muutused: kas esineb lihasmahu vähenemine (atroofia) või lihastõmblused (fastsikulatsioonid)?
- Sensoorsed häired: kas patsiendil esineb tuimust, kipitust või paresteesiat?
10. Kui anamneesi andmed viitavad perifeersete närvide kahjustusele, siis milliseid märke võib neuroloogilisel uuringul leida?
Uurimisel võib ilmneda distaalne nõrkus, mis on sageli asümmeetriline ja millega kaasneb lihaste atroofia ja fastsikulatsioonid ning sensoorsed häired. Lihastoonus võib olla normaalne, kuid sageli vähenenud. Kõõluste refleksid on tavaliselt vähenenud või neid ei kutsuta esile. Perifeersete neuropaatiate korral sageli esinevate autonoomsete kiudude kaasamisel tekivad troofilised muutused, sealhulgas õhuke, sile, läikiv nahk, vasomotoorsed häired (nt turse ja nahatemperatuuri muutused) ning küünte ja juuste väljalangemine.
11. Milliseid lülisambajuurte kahjustuse (radikulopaatia) sümptomeid võib anamneesi kogumisel näha?
Valu on sellisele juurekahjustusele iseloomulik. Vastasel juhul on radikulopaatia kliinilised ilmingud: asümmeetriline söömine koos densvatsiooniga (lihaste atroofia ja fagotsütoos), var) (tundlikkus laulmine - meenutab perifeersete tihendite kahjustusi. Nõrkus, alati asümmeetriline. , samas kui ülemiste jäsemete haaratus on kõige suurem sageli seotud C5 ja C6 juurte kahjustustega, mis innerveerivad proksimaalseid piirkondi. Seega ilmnevad juurte anamneesi- või kahjustused sümptomid, mis on sarnased perifeersete närvide kahjustustega, millele lisandub valu. Valu patsiendid kirjeldavad tavaliselt kui ägedat, augustamine, põletamine, nagu
- Neuroloogilise haigusega patsiendi ravi esimene samm peaks olema kahjustuse asukoha kindlaksmääramine.
- Müopaatiad põhjustavad proksimaalset sümmeetrilist lihasnõrkust ilma sensoorse kaotuseta
- Neuromuskulaarse ülekande rikkumine põhjustab patoloogilist väsimust
- Perifeersete närvide haaratus põhjustab asümmeetrilist, valdavalt distaalset pareesi koos atroofia, fastsikulatsioonide, sensoorse kaotuse ja valuga
- Radikulopaatia põhjustab kiirgavat valu
Neuromuskulaarsed haigused on tinglikult eristatav haiguste rühm, mida iseloomustab lihaste düsfunktsioon, eelkõige nende nõrkus. Neuromuskulaarsed haigused hõlmavad lihaste haigusi, perifeersete närvide haigusi, neuromuskulaarsete liigeste haigusi ja motoorsete neuronite haigusi. Sama lihasnõrkuse sümptom võib olla väga erineva mehhanismi haiguste ilming. See määrab täiesti erineva prognoosi ja ravimeetodid.
Lihashaigused
Omandatud müopaatiad:
põletikulised müopaatiad: (polümüosiit, dermatomüosiit, müosiit koos lisanditega, sarkoidne müopaatia;
ravimite ja toksilised müopaatid (kortikosteroidide müopaatia, müopaatia kolesterooli langetavate ravimite kasutamisel, alkohoolne müopaatia, müopaatia kriitilistes seisundites).
Sekundaarsed metaboolsed ja endokriinsed müopaatiad:
hüpokaleemia müopaatia;
hüpofosfateemiline müopaatia;
müopaatia kroonilise neerupuudulikkuse korral;
müopaatia diabeedi korral;
müopaatia hüpotüreoidismi korral;
müopaatia hüpertüreoidismi korral;
müopaatia hüperparatüreoidismi korral;
Cushingi tõbi.
Primaarsed metaboolsed müopaatiad:
müoglobinuuria;
kanalopaatia;
pärilikud müopaatiad;
lihasdüstroofiad.
Perifeersete närvide haigused
Neuromuskulaarse ristmiku haigused
myasthenia gravis
Lambert-Eatoni sündroom
Botulism
puugihalvatus
Motoorsete neuronite haigused
amüotroofiline lateraalskleroos
Alumiste motoorsete neuronite haigused
spinaalne lihaste atroofia
monomeelne amüotroofne lateraalskleroos
Kennedy haigus
Ülemiste motoorsete neuronite haigused
pärilik spastiline paraparees
primaarne lateraalskleroos
Neuromuskulaarse ristmiku haigused
Neuromuskulaarne ristmik või neuromuskulaarne ristmik- see on närvilõpme ja lihaskiu ühendus nn sünaptilise lõhe tekkega, mille käigus edastatakse impulss närvist lihasmembraanile. Impulss edastatakse neurotransmitteri atsetüülkoliini abil, mis eritub närvi otsast ja kinnitub seejärel lihasmembraanile. Mõne haiguse korral esineb neuromuskulaarse ülekande rikkumine atsetüülkoliini ebapiisava vabanemise tõttu närvilõpmest või selle kinnituse rikkumise tõttu lihaskiu membraaniga.
Müasteenia gravis
Kreeka terminit myasthenia tõlgitakse kui "lihaste nõrkust" ja gravis kui "tõsine". Myasthenia gravis on haigus, mida iseloomustab tõsine lihasnõrkus ja väsimus. Myasthenia gravis'e korral rikutakse impulsi edastamist närvikiust lihasesse. Haigus põhineb autoantikehade tootmisel, mis blokeerivad neurotransmitteri atsetüülkoliini kinnitumist lihasmembraanile neuromuskulaarses ristmikul.
Sümptomid
Lihasnõrkus muutub päeva jooksul, on tavaliselt hommikuti vähem väljendunud ning suureneb pärastlõunal ja õhtul. Haiguse varajased tunnused on (ptoos), kahelinägemine, näolihaste nõrkus, neelamis-, närimis- ja närimishäired, käte ja jalgade jõu vähenemine. Haigus mõjutab nii mehi kui naisi ning naistel pannakse diagnoos sagedamini enne 40. eluaastat ja meestel 60. eluaasta pärast.
Kuidas diagnoos tehakse?
Müasteenia diagnoosi paneb arst vereanalüüsi ja elektroneuromüograafia põhjal. Vajadusel määratakse rindkere kompuutertomograafia, et hinnata harknääre suurust ja seisundit kui võimalikku haiguse põhjust (autoantikehade teke).
Ravi
Myasthenia gravis'e ravis kasutatakse antikoliinesteraasi ravimeid (Pyridostigmine või Kalimin) ja immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jt). Harknääre eemaldamine (tümektoomia) viiakse läbi, kui ravimteraapia on ebaefektiivne. Ravis võib kasutada ka plasmafereesi ja immunoglobuliine.
Lambert-Eatoni sündroom
Lambert-Eatoni sündroom on lihasnõrkuse ja -väsimuse sündroom, mis tekib autoimmuunprotsessi tõttu. Tavaliselt on sündroomi põhjuseks pahaloomuline onkoloogiline protsess, kõige sagedamini kopsuvähk. Seetõttu näidatakse Lambert-Eatoni sündroomi diagnoosimisel patsiendile alati lisauuringut onkouuringu eesmärgil.
Sümptomid
Haigussümptomeid seostatakse kõige sagedamini õla-, puusa-, kaela-, neelamis-, hingamislihaste, aga ka kõrilihaste ja kõne artikulatsiooniga seotud lihaste nõrkusega. Lambert-Eatoni sündroomi varajased tunnused on tavaliselt raskused trepist üles kõndimisel, istumisasendist tõusmisel, käte tõstmisel pea kohal. Mõnikord on vegetatiivsed funktsioonid häiritud, mis väljendub suukuivuses, impotentsuses.
Miks tekib Lambert-Eatoni sündroom?
Põhjuseks on organismi enda toodetud antikehad (sarnast autoimmuunset konflikti täheldatakse ka myasthenia gravis'e korral). Eelkõige hävitavad antikehad närvilõpmeid, häirides seeläbi vabaneva neurotransmitteri hulga reguleerimist. Kui neurotransmitteri kogus on ebapiisav, ei saa lihased kokku tõmbuda. Haigus ei ole pärilik, valdavalt haigestuvad alla 40-aastased noored. Haiguse levimus on 1 juhtum 1 000 000 inimese kohta. 40% Lambert-Eatoni sündroomiga patsientidest leitakse vähk.
Kuidas diagnoositakse Lambert-Eatoni sündroomi?
Diagnoos hõlmab vereanalüüsi antikehade määramiseks, antikoliinesteraasi ravimi testmanustamist, elektroneuromüograafiat.
Ravi
Kõige tõhusam meede on organismist leitud pahaloomulise kasvaja eemaldamine. Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis suurendavad sünaptilises pilus toimiva neurotransmitteri atsetüülkoliini (kalimiin, 3,4-diaminopüridiin) vabanemist või kogust. Kasutatakse ka immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jne), plasmafereesi ja immunoglobuliine.
Müasteenia on närvi- ja lihassüsteemi haigus, mida iseloomustab vöötlihaste nõrkus ja patoloogiline väsimus ning mis ei ole pärilik. Myasthenia gravis'e korral kahjustatakse liikumisaparaati neuromuskulaarse sünapsi piirkonnas. Selle haigusega on märkimisväärselt kahjustatud näo lihased, seejärel kael, pagasiruumi, ala- ja ülemised jäsemed.
Etioloogia, patogenees. Kaasaegsed ideed müasteenia arengu mehhanismide kohta põhinevad kolmel kardinaalsel teaduslikul avastusel. 1899. aastal juhtis G. Oppenheim esmakordselt tähelepanu myasthenia gravise seosele harknääre kasvajaga – tümoomiga (80% müasteeniaga patsientidest leitakse tüümuse kasvaja või hüperplaasia).
M. Volker leidis 1934. aastal, et myasthenia gravis'e kliinilisel pildil on palju ühist kuraaremürgistuse mürgistuse sümptomitega ja soovitas selle raviks kasutada kurare antagonisti, antikoliinesteraasi ravimit füsostigmiini (proseriini sünteetiline analoog). ravi.
1960. aastal leidsid Strauss jt, et myasthenia gravis'ega patsientide veri sisaldab tüümuse ja skeletilihaskoe vastaseid antikehi. See andis alust arvata, et haiguse eelduseks on autoimmuunprotsess, neuromuskulaarse ülekande rikkumine.
Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt peetakse myasthenia gravis't klassikaliseks organspetsiifiliseks, antikehadest põhjustatud T-rakkudest sõltuvaks autoimmuunhaiguseks. Eeldatakse, et autoimmuunprotsessi osana astuvad tüümuse tümotsüütide poolt toodetud antikehad konkureerivasse interaktsiooni atsetüülkoliiniga postsünaptilise plaadi jaoks ja blokeerivad neuromuskulaarse ülekande. Lisaks, blokeerides postsünaptilisi retseptoreid, mõjutavad antikehad otseselt mitte ainult nende aktiivseid keskusi, vaid ka nende valgukomponenti, põhjustades retseptorite kiirenenud lagunemist. Teatavat rolli müoneuraalse sünapsi ploki patogeneetilistes mehhanismides mängib atsetüülkoliini sünteesi rikkumine ensüümide aktiivsuse defekti tõttu. Praegune kirjandus esitab viis peamist kriteeriumi, mis tõestavad, et myasthenia gravis on antikehadest põhjustatud autoimmuunhaigus. Esiteks tuvastatakse 80-90% myasthenia gravis'ega patsientide seerumis atsetüülkoliini retseptorite (AchR) antikehad; teiseks, need antikehad (klass G) interakteeruvad AchR antigeenidega, akumuleerudes müoneuraalses sünapsis; kolmandaks reprodutseeritakse katseliselt loomadel haiguse kliiniline pilt, süstides neile patsientide vereseerumit; neljandaks hõlmab loomade immuniseerimine nendes AchR-i vastaste antikehade esilekutsumist ja myasthenia gravise kliiniliste sümptomite ilmnemist; viiendaks, AchR-i vastaste antikehade tiitri langus viib sageli patsientide seisundi paranemiseni.
Kliinik. Müasteenia spetsiifiline sümptom on patoloogiline lihaste väsimus, mis tekib pärast treeningut. Lihasnõrkus erineb tavalisest pareesist selle poolest, et stereotüüpsete liigutuste kordumisel suureneb see järsult ja võib ulatuda pareesi või täieliku halvatuseni. Pärast puhkust liigutuste ulatus suureneb.
Haigus esineb enamasti 20-30-aastastel inimestel. Naised haigestuvad 2 korda sagedamini kui mehed. Sõltuvalt kliiniliste ilmingute lokaliseerimisest on myasthenia gravis lokaliseeritud - okulomotoorsete lihaste (silma vorm), keelelihaste, kõri (bulbaarne vorm) kahjustusega ja generaliseerunud - näo-, kaela-, kehatüve ja näo lihaste kahjustusega. jäsemed. Ligikaudu 70% patsientidest algab haigus okulomotoorsete häiretega, 20% -l bulbaarsete häiretega.
Tüüpilistel haigusjuhtudel on esimesteks sümptomiteks okulomotoorsed häired, patsiendid kurdavad silmalaugude rippumist, esemete kahekordistumist. Neuroloogilise uuringu käigus määratakse ptoos (joonis 145), sageli asümmeetriline. Iseloomulikud on dünaamilised sümptomid: ptoosi intensiivsus võib päeva jooksul muutuda sõltuvalt kehalisest aktiivsusest. Reeglina suureneb ptoos õhtul, sageli suureneb see pilgu fikseerimise ajal. Pupillide reaktsioonid on valdavalt kiired, aeg-ajalt esineb anisokooriat või õpilaste reaktsioonide ammendumist järelkontrolli käigus. Aja jooksul ühinevad näo- ja mälumislihaste nõrkus ja väsimus. Silma-, näo- ja närimislihaste kaasamisel patoloogilisse protsessi on patsiendil välisel läbivaatusel iseloomulik maskilaadne nägu, kortsudeta, näoilmed kehvad, silmalaugude rippumine. Naeratuse ajal tõuseb ainult ülahuul, samal ajal kui alumine huul ja suunurgad jäävad liikumatuks. Kõige sagedamini on suu ringlihase nõrkus, mis põhjustab suutmatust hääldada heli "p", labiaalseid helisid "b", "p". 3% patsientidest on see sümptom haiguse esimene ilming. Patsientide tüüpiline kaebus on mälumislihaste väsimine tahke toidu närimisel. Rasketel juhtudel peavad patsiendid söömise ajal pausi tegema.
Sibulalihaste rühma lüüasaamine põhjustab pehme suulae ja epiglottise talitlushäireid: patsiendid kurdavad neelamisraskust, "nasaalset" hääletooni, selle "kuhtumist", väsimust vestluse ajal. Rasketel haigusjuhtudel ei saa patsiendid sülge neelata, tahket toitu närida. Neelamistoimingu rikkumise tõttu võib tekkida aspiratsioonipneumoonia või alimentaarne kurnatus.
Myasthenia gravis'e üldiste vormide esinemise korral on üheks kõige tõsisemaks sümptomiks hingamislihaste nõrkus. Kõõluste refleksid ei muutu. Püramidaalseid märke ja vaagnapiirkonna häireid ei täheldata. Tundlikkus on säilinud.
Ligikaudu 80% haiguse kaugelearenenud staadiumis müasteeniaga patsientidest iseloomustab jäsemete ja kehatüve lihaste nõrkus ja väsimus. Reeglina ilmnevad need hiljem kui näo ja suuõõne lihaste patoloogilised ilmingud. Kõige sagedamini täheldatakse üla- ja alajäsemete lihaste nõrkust pikaajaliste staatiliste pingutuste või sagedaste korduvate liigutuste tegemise korral. Patsiendid märgivad juuste kammimise, pesu pesemise, põranda pühkimise ajal ülemiste jäsemete nõrkust; võib esineda olukordi, kus patsiendid ei saa luuda käes hoida.
Patsientide esimene kaebus alajäsemete nõrkusega, mis järk-järgult areneb, on võimetus ronida ühistranspordi trepist üles. Vaagnavöötme lihaste suurenenud väsimus väljendub omapärases pardilaadses kõnnakus.
Peaaegu pooltel patsientidest väsivad kaelalihased, eriti sirutajalihased, ning tekib iseloomulik pea rippumine.
Haiguse kulg on progresseeruv, sageli remissiooniga. Patsiendi seisund võib pärast grippi ja muid infektsioone või mürgistusi halveneda, kuigi ägenemine võib ilmneda ilma nähtava põhjuseta.
Patsiendi seisundi järsku järsku halvenemist nimetatakse müasteeniliseks kriisiks. Sel juhul areneb üldine lihasnõrkus, rasked bulbar-häired, hingamis- ja südamehäired. Lihasnõrkusega, mis mõnikord jõuab tetrapleegia seisundini, kaasnevad väljendunud autonoomsed häired: tahhükardia, aeglane pulss, müdriaas. Sellistel juhtudel võib surm saabuda kümnete minutite jooksul.
Diagnostika, diferentsiaaldiagnostika. Myasthenia gravis diagnoositakse järgmiste kliiniliste sümptomite põhjal:
- kaebused lihasnõrkuse ja -väsimuse kohta, nende intensiivistumine õhtuti ja füüsilise koormuse ajal;
- varajane asümmeetriline kaasatus silmade okulomotoorsete lihaste protsessi, säilitades samal ajal õpilaste reaktsioonid;
- lihasnõrkuse ilmnemine väljaspool valu sündroomi ja tundlikkuse häireid;
- lihasnõrkuse kombinatsioon normaalsete või mõnikord hoogsate kõõluste ja periosteaalsete refleksidega;
- nõrkuse taastumine või vähendamine antikoliinesteraasi ainete mõjul.
Lisaks kliinilistele sümptomitele mängivad myasthenia gravise diagnoosimisel olulist rolli patoloogilise väsimuse tuvastamise testid, farmakoloogilised testid prozeriini või kalümiiniga, elektromüograafia, atsetüülkoliini retseptorite antikehade uurimine, mediastiinumi organite CT või MRI. .
Diagnoosimisel mängivad olulist rolli erinevad väsimuse testid. Ptoosi, diploopia tuvastamiseks või suurendamiseks peate paluma patsiendil vaadata 30 sekundit ilma üles või küljele vaatamata. Vestluse käigus võib ilmneda düsartria, "nasaalne" hääletoon, seda saab esile kutsuda, paludes patsiendil mõni tekst ette lugeda. Kaela painutajalihaste nõrkust saab tuvastada, kui paluda selili lamaval patsiendil tõsta pea ja vaadata 1 minuti jooksul naba.
Alajäsemete lihaste nõrkuse kindlakstegemiseks palutakse patsiendil teha sügavaid kükke, kõndida varvastel või kandadel. Mõnel patsiendil võib tuvastada M. Volkeri fenomeni. Selleks korrake pintslite pigistamist ja lahtiharutamist. See protseduur põhjustab mitte ainult küünarvarre lihaste nõrkust, vaid ka ptoosi suurenemist.
Müasteenia diagnoosimisel on olulised farmakoloogilised testid. Pärast 1,5-2 ml 0,05% prozeriini lahuse või 0,5-1 ml 0,5% kalimiini lahuse intramuskulaarset süstimist vähenevad kõik sümptomid märkimisväärselt ja mõnikord kaovad nad täielikult, kuid koos nende naasmisega algtasemele. 2-2,5 tunni pärast
Myasthenia gravise diagnoosimisel on suur tähtsus elektromüograafilisel uuringul. Selle rakendamise ajal täheldatakse närvi rütmilise stimulatsiooni ajal sagedusega 2-3 Hz M-vastuse amplituudi järkjärgulist vähenemist (üle 10-15%). Neid muutusi registreeritakse 85% generaliseerunud ja 10% silma müasteeniaga patsientidest. Müasteenia kergete ilmingutega patsientidel registreeritakse amplituudi vähenemine madala sagedusega stimulatsiooniga (2 kuni 5 Hz) ja see puudub kõrgsagedusliku stimulatsiooni korral (50 Hz). Usaldusväärsed tulemused saadakse üksikute lihaskiudude elektromüograafia abil, mida innerveerib üks närvikiud (registreeritud 99% myasthenia gravis'ega patsientidest).
Enamikul patsientidel on atsetüülkoliini retseptorite vastased antikehad. Need määratakse 90% -l patsientidest, kellel on üldine myasthenia gravis'e vorm. 30% juhtudest registreeritakse vöötlihaste antikehad. Nende tuvastamine kinnitab myasthenia gravise diagnoosi isegi juhtudel, kui atsetüülkoliini retseptorite vastased antikehad puuduvad. Tümoomi diagnoosimisel määratakse vöötlihaste antikehad 80-90% juhtudest.
Myasthenia gravis'ega patsientide uurimisel on vajalik teha mediastiinumi organite CT või MRI, mis võimaldab tuvastada harknääre patoloogiat ja määrata edaspidi ravitaktika.
Myasthenia gravise diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi haigustega, mille korral määratakse patoloogilise protsessi lokaliseerimine ajutüves: tüve entsefaliit, ajutüve kasvaja, tserebrovaskulaarne õnnetus vertebrobasilaarsete veresoonte süsteemis, silma müopaatia, diabeetiline polüneuropaatia, Miller- Fisheri sündroom.
Tüve entsefaliidi kliinilist kulgu iseloomustab äge algus. Määratakse fokaalsed neuroloogilised sümptomid, vahelduvad sündroomid, mis pärast ravi osaliselt või täielikult taanduvad. Tüve lokaliseerimisega ajukasvajatel võib olla mõnda aega varjatud periood ja see võib avalduda lihasnõrkusena. Protsessi olemuse väljaselgitamiseks on oluline uurida aju silmapõhja, tserebrospinaalvedelikku ja ka MRT andmeid.
Ajuvereringe rikkumistega vertebrobasilaarsete veresoonte süsteemis võib kaasneda näo- ja mälumislihaste väsimus, mis meenutab myasthenia gravis't.
Müopaatia okulaarses vormis esineb ka silmalihaste talitlushäireid: silmalaugude ptoos, millega järk-järgult liitub silmamunade liikumatus. Müopaatia erineb myasthenia gravis'est püsivamate okulomotoorsete häirete, remissiooni puudumise ja tüüpiliste EMG muutuste poolest. Paljudel myasthenia gravis'ega patsientidel on tümoom või tüümuse hüperplaasia, mis ei ole tüüpiline müopaatia okulaarsele vormile.
Kui suhkurtõvega patsientidel avastatakse ptoos ja strabismus, on vaja diabeetilist polüneuropaatiat eristada myasthenia gravise silmavormiga. Diabeediga patsientidel esineb lisaks okulomotoorsete närvide kahjustuse sümptomitele reeglina Achilleuse ja põlvereflekside kaotus või vähenemine, polüneuriitilist tüüpi tundlikkuse häired.
Myasthenia gravis'e okulaarne vorm tuleb mõnikord eristada ühest multifokaalse polüneuropaatia vormist - Miller-Fisheri sündroomist. Viimase puhul tekivad lisaks oftalmopleegiale Achilleuse arefleksia, põlverefleksid ja ataksia.
Diferentsiaaldiagnostikas on määrava tähtsusega anamneetilised andmed, neuroloogiliste häirete esinemise järjekord ja nende vastupidise arengu dünaamika.
Ravi. Myasthenia gravise ravi peamised põhimõtted määravad kindlaks järgmised valdkonnad:
- neuromuskulaarse ülekande kompenseerimine;
- autoimmuunhäirete korrigeerimine;
- mõju harknäärele.
Ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Neuromuskulaarsete ülekandehäirete kompenseerimiseks kasutatakse antikoliinesteraasi aineid: proseriini, kalimiini (mestinoon), oksasiili, ubretiidi, neuromidiini, kaaliumipreparaate ja spironolaktoone.
Prozerin kuulub lühitoimeliste ravimite hulka. Kliinilise toime kestus selle kasutamisel on 2-3 tundi Patenditud tabletid sisaldavad 15 mg prozeriini. Kergete haigusvormide korral on keskmine päevane annus 1-2 tabletti iga 6-8 tunni järel Ravimit võetakse lihasjõu suurendamiseks enne eeldatavat kehalist aktiivsust või enne sööki. Rasketel haigusjuhtudel on soovitatav prozeriini kasutada parenteraalselt. Eelkõige, kui neelamisfunktsioon on häiritud, määratakse 1 ml prozeriini 0,05% lahust subkutaanselt 2-3 korda päevas või 1 ml intravenoosselt.
Kalimini (mestinoon) kasutatakse tableti kujul. Üks tablett sisaldab 60 mg kalimiini, mis vastab tavalisele proseriini tabletile (15 mg). Mestinoni toimeaeg on 7-8 tundi.Ravimit kasutatakse 3 korda päevas. Kalimin toimib selektiivselt koljulihastele, seega on see eriti näidustatud myasthenia gravis'e silma- ja bulbaarse vormi korral. Ravim on madala mürgisusega, haiguse rasketel juhtudel võib seda kombineerida prozeriiniga.
Oksazil määratakse suu kaudu 0,005 g. Terapeutiline toime ilmneb 2 tunni pärast ja kestab 4-8 tundi Ravim toimib peamiselt skeletilihastele.
Ubretide on pikatoimeline antikoliinesteraasi ravim (kuni 24 tundi). Saadaval tablettidena 5-10 mg ja ampullides 1 ml. Arvestades väljendunud kolinergilist toimet, alustatakse ravi väikese annusega (0,5 ml) subkutaanselt, seejärel lülituvad nad üle ravimi suukaudsele manustamisele annuses 5 mg 1-2 korda päevas.
Neuromidiin (amiridiin) on saadaval 20 mg tablettidena. Selle toime on nõrgem kui kalimina. Kuid meie kogemus amiridiiniga näitab, et see on efektiivne myasthenia gravise silmavormis.
Antikoliinesteraasi ravi on näidustatud kõigile myasthenia gravis'ega patsientidele. Rasedus ei ole selle kasutamise vastunäidustuseks.
Kaaliumisoolade ja ainete sisseviimine, mis aitavad kaasa kaaliumi kogunemisele organismis, parandab ka sünaptilist juhtivust. Lisaks suurendavad need antikoliinesteraasi ainete toimet, mis võimaldab vähendada viimaste päevaannust. Kaaliumkloriidi efektiivne annus on 2-3 g päevas, veroshpiron - 100-200 mg kogu päeva jooksul. Kaaliumipreparaate ja spirolaktoone soovitatakse kasutada kõikides ravietappides, eriti protsessi ägenemise ajal.
Autoimmuunhäirete korrigeerimine toimub glükokortikoidravimite, tsütostaatikumide ja plasmafereesi abil.
Glükokortikoidravimitega ravi on näidustatud ebatõhusa tümektoomia, tümektoomia vastunäidustuste olemasolu korral ja ka elutähtsate funktsioonide häiretega patsientide operatsioonieelseks ettevalmistuseks.
Hiljuti on autoimmuunhaiguste ravis edukalt kasutatud pulssravi glükokortikoididega. Praegu on solumedrooli (metipred) kasutamine annuses 250-500 mg päevas 3-5 päeva jooksul üks tõhusamaid raviskeeme. See skeem võimaldab teil saavutada püsivama efekti ja aitab kaasa ka varajasele üleminekule remissioonifaasi. Enamikul patsientidel kompenseeritakse pärast solumedrooli manustamist müasteenilised sümptomid ja glükokortikoidide edasine suukaudne kasutamine puudub. Siiski on mõnel juhul vaja patsiente üle kanda prednisooni keskmistele suukaudsetele annustele igal teisel päeval (40–60 mg).
Lisaks hormonaalsele pulssravile on mitmeid raviskeeme prednisooniga. Kõige tavalisem on vahelduv annustamisskeem. Prednisoloon määratakse 0,8-1,2 mg 1 kg kehakaalu kohta (optimaalne annus on 60-80 mg). Ravimit võetakse hommikul tühja kõhuga 1 kord 2 päeva jooksul. Ülaltoodud annuseid kasutatakse kuni märgatava kliinilise efekti saavutamiseni. Patsiendi seisundi paranemisel vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult - 1/4 või 1/2 tabletti annuse kohta. Säilitusannus on muutuv ja on ligikaudu 5-20 mg, seda säilitatakse aastaid. Ravi prednisolooniga kombineeritakse antikoliinesteraasi ravimitega, kõige sagedamini prozeriiniga, mis määratakse "mitteprednisolooni" päeval.
Kuid kliinilises praktikas on mõnel juhul suurtele prednisolooni annustele paradoksaalne reaktsioon, mis väljendub suurenenud lihasnõrkuses. Sellistel juhtudel on soovitatav rakendada teistsugust raviskeemi: annust järk-järgult suurendada - - ravi alustatakse 10 mg prednisooni annusega ülepäeviti, seejärel suurendatakse seda 10 mg võrra igal nädalal 60-80 mg-ni igal teisel päeval. teine päev. Pärast remissiooni saavutamist vähendatakse ravimi annust järk-järgult 5 mg võrra ja viiakse säilitusannuseni.
Samaaegselt glükokortikoididega kasutatakse anaboolset hormooni retaboliili. Määrake see intramuskulaarselt 50 mg üks kord 3 päeva jooksul. Pärast 5-6 süstimist ja terapeutilise efekti saavutamist suurendatakse süstide vahelisi intervalle 5, 7, 10, 15, 20, 25 päevani. Püsiva toime saavutamiseks on vaja läbi viia pikaajaline säilitusravi – teha 1 süst kord kuus mitme aasta jooksul.
Praegu kasutatakse myasthenia gravis'ega patsientide ravis laialdaselt tsütostaatilisi immunosupressante: asatiopriini, tsüklofosfamiidi ja metotreksaati. Nende toimemehhanism on erinev. Asatiopriin blokeerib immunoglobuliinide sünteesi ja vähendab atsetüülkoliini retseptorite vastaste antikehade tiitrit, tsüklofosfamiid ja metotreksaat aga vähendavad B-lümfotsüütide arvu ja pärsivad antikehade vastust. Tsütostaatikumid on ette nähtud juhtudel, kui on olemas resistentsus glükokortikosteroidide suhtes, teatud vastunäidustused nende määramiseks. Asatiopriini määratakse iga päev suurenevates annustes - 50-150-200 mg päevas. Asatiopriini võtmise taustal saate steroidide annust palju kiiremini vähendada. Kliiniline toime ilmneb 1-12 nädala pärast ja saavutab maksimumi 1 aasta või enam pärast ravi algusest.
Tsüklofosfamiidi kasutatakse intravenoosselt annuses 100-200 mg 10-12 päeva ja seejärel viiakse patsient asatiopriinile iga päev või ülepäeviti 3-6 kuu jooksul. Kliiniline toime ilmneb tsüklofosfamiidi kasutuselevõtul ka 1-12 nädala möödumisel ravi algusest.
Metotreksaati kasutatakse intramuskulaarselt 0,02-0,08 mg 2 korda nädalas 2-4 nädala jooksul või intravenoosselt 25-50 mg 2 korda nädalas.
Glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega patsientide kombineeritud raviskeem on efektiivne. Ravi algab tsüklofosfamiidi intravenoosse manustamisega annuses 200 mg igal teisel päeval 10 päeva jooksul, millele järgneb asatiopriini määramine 2 mg / kg 2 korda päevas 3 kuu jooksul. Tsüklofosfamiidi sisseviimine vaheldub prednisolooni suukaudse manustamisega. Prednisolooni algannus on 60-90 mg. Kui toime on saavutatud, vähendatakse prednisolooni annust 5 mg võrra pärast 3-5 annust.
Ravi immunosupressantidega tuleb läbi viia vere- ja uriiniparameetrite ning maksafunktsiooni biokeemiliste parameetrite kontrolli all.
Hiljuti on myasthenia gravis'ega patsientide raviks laialdaselt kasutatud plasmafereesi. Plasmafereesi peamised näidustused: müasteeniline kriis; myasthenia gravise äge kulg; steroidravi algstaadium haiguse võimaliku ägenemise tõttu.
Täiendavate raviainetena võib kasutada ravimeid, mis parandavad lihaskoe ainevahetusprotsesse. Siia kuuluvad eelkõige adrenomimeetikumid, eelkõige efedriin, kaltsiumipreparaadid, aminohapped (glutamiinhape, metioniin, fütiin), tokoferoolatsetaat, vitamiinid B. Toniseerivate ainetena võib kasutada sidrunheina, ženšenni jt ekstrakte.
Tuleb hoiatada, et mõned ravimid on vastunäidustatud myasthenia gravis'ega patsientidele. Nende hulka kuuluvad lihasrelaksandid; rahustid (bensodiasepiini derivaadid - sibasoon jne); antiarütmikumid, mis vähendavad lihasmembraanide erutatavust ja võivad blokeerida neuromuskulaarset juhtivust (kiniin, kinidiin, novokaiinamiid jne); aminoglükosiidide rühma antibiootikumid (gentamütsiinsulfaat, kanamütsiin, streptomütsiin, neomütsiinsulfaat ja polümüksiin), mis pärsivad atsetüülkoliini vabanemist; morfiin ja barbituraadid, mida tuleks kasutada väga ettevaatlikult.
Mõju harknäärele viitab radikaalsetele ravimeetoditele. See on operatsioon või kiiritusravi. Paranemist või stabiilset remissiooni täheldatakse keskmiselt 70% opereeritud patsientidest. Kirurgilise sekkumise varajased tähtajad (haiguse esimesel aastal) on olulised. Kirurgiline ravi - tümektoomia - viiakse läbi tümoomi juuresolekul, mis on müasteenia generaliseerunud vorm, millel on häirunud hääle moodustamise, neelamise ja hingamise funktsioon, raskete silma- ja bulbaarsete vormidega ning konservatiivse ravi mõju puudumisel. Kirurgilist ravi ei soovitata üle 70-aastastele, raskete somaatiliste haigustega inimestele.
Hea efekti annab ka tüümuse kiiritusravi. Erineva raskusastmega remissiooni täheldatakse enam kui 50% juhtudest. Seda tüüpi ravi on näidustatud eakatele ja seniilsetele patsientidele; patsiendid, kelle tümoom eemaldati, kuid harknääre säilis; operatsioonieelse ettevalmistusena.
Kiiritusravi tuleb läbi viia kahest parasternaalsest väljast koguannusega kuni 40 Gy (4000 rad) kiiritusfookuse kohta.
Tüsistused. Myasthenia gravise kulgemise raske tüsistus on kriisiseisund, mida iseloomustab hingamis- ja neelamishäirete ilmnemine. Tuntud müasteenilised ja kolinergilised kriisid. Antikoliinesteraasi ravimite ebapiisava manustamise korral võib patsientidel tekkida müasteeniline kriis - skeleti- ja vistseraalsete lihaste üldine nõrkus, bulbar-häired ja hingamishäired. Sellistel juhtudel manustatakse proseriini kiiresti intravenoosselt 1-2 ml 0,05% lahust 20 ml 40% glükoosilahuses või intramuskulaarset ubretiidi - 1 ml (0,5 mg). Tuleb meeles pidada, et hoolimata prozeriini optimaalse annuse kasutuselevõtust võib täheldada hingamislihaste progresseeruvat ja eluohtlikku nõrkust. Sel juhul on vaja teha trahheostoomia, kasutada kopsude kunstlikku või mehaanilist ventilatsiooni. Samuti on soovitatav läbi viia plasmaferees.
Juhul, kui patsiendi seisund pärast prozeriini või plasmafereesi manustamist ei parane, tuleb arvestada, et patsiendi kriisil on erinev iseloom. Tuleb meeles pidada kolinergilise kriisi tekkimise võimalust, mille mehhanism on seotud antikoliinesteraasi ravimite üleannustamisega. Kolinergilise kriisi kliinilisteks tunnusteks on fastsikulaarsed lihastõmblused, krambid, bradükardia, süljeeritus, higistamine, kõhuvalu, surmahirm, stuupor. Kolinergilise kriisi peamine ravi on antikoliinesteraasi ravimite kaotamine, atropiinsulfaadi sisseviimine - 0,5-1 ml 0,1% lahust intravenoosselt või subkutaanselt. Rasketel juhtudel on ette nähtud koliinesteraasi reaktivaator dipüroksiil - 1 ml 15% lahust intramuskulaarselt. Taassissejuhatus viiakse läbi mitte varem kui 24 tundi hiljem.
müasteenilised sündroomid. Kliiniliste ilmingute järgi meenutavad nad myasthenia gravise pilti, kuid erinevad sellest sünaptilise ülekande rikkumise eripära, müograafilise pildi spetsiifilisuse poolest. Müasteenilised sündroomid jagunevad mitmeks rühmaks:
- seotud atsetüülkoliini vabanemise rikkumisega presünaptilistest ruumidest (bronhogeense kartsinoomi, türeotoksikoosiga);
- seotud atsetüülkoliini moodustumise rikkumisega perifeerse motoorse neuroni kahjustuse korral;
- neuromuskulaarse ülekande kiire blokeerimise tõttu müotoonias;
- seotud kaasasündinud neuromuskulaarsete häiretega (müasteenilise komponendiga müopaatiad);
- kasvaja ja tüve lokaliseerimise põletikuliste protsesside taustal (varre arahnoentsefaliit, ajutüve kasvaja).
Kõige tavalisem müasteeniline Lambert-Eatoni sündroom, mis määratakse bronhogeense kartsinoomi, samuti mao-, pärasoolevähi korral.
Müasteeniline sündroom võib eelneda vähi kliinilistele ilmingutele. Märgitakse lihasnõrkust, atroofiat, sügavate reflekside vähenemist, patoloogilist väsimust. Näolihased on harva mõjutatud. Antikoliinesteraasi ainete kasutamise mõju on tühine. Elektromüograafilises uuringus leitakse erinevusi myasthenia gravis’est: rütmilise stimulatsiooni ajal on esmavastuse amplituud madal, korduvate ärrituste korral pidevalt suureneb (induktsiooni nähtus). Lihaste potentsiaalide amplituudi suurenemist täheldatakse ka pärast treeningut.
Neuroloogilises praktikas täheldatakse müasteenilist sündroomi sageli ka tüve arahnoentsefaliidi, ajutüve kasvajate korral. Nendes patoloogilistes tingimustes kannatab retikulaarne moodustis, motoorses aktis osalevate erinevate lihasrühmade tegevused ei sobi kokku ja tekib patoloogiline lihaste väsimus. Tüve kasvajate korral võib müasteeniline sündroom eelneda ka mahulise protsessi kliinilisele pildile.
Atsetüülkoliini eritavad motoorsed närvilõpmed mitte ainult erutuse ajal, vaid ka puhkeolekus. Ainus erinevus seisneb selles, et puhkeolekus eralduvad väikesed portsjonid - "kvantid" - atsetüülkoliinist ja närviimpulsi mõjul paiskub märkimisväärne hulk selliseid "kvante" samaaegselt sünaptilisse pilusse. "Kvant" on vahendaja molekulide "pakett" närvilõpme ühes vesiikulis, mis valab selle sisu sünaptilisse pilusse. Erinevate loomade otsaplaadil sisaldab iga "kvant" kuni 2000 atsetüülkoliini molekuli. Üksikute kvantide vabanemine puhkeolekus sünaptilisse lõhe põhjustab lihaskiu postsünaptilise membraani lühiajalist nõrka depolarisatsiooni. Sellist depolarisatsiooni nimetatakse miniatuurseks potentsiaaliks, kuna selle amplituud (0,5 mV) on 50-80 korda väiksem kui ühe närviimpulsi poolt põhjustatud EPP. Miniatuursed potentsiaalid esinevad tavaliselt sagedusega umbes üks sekundis, need registreeritakse mitte ainult neuromuskulaarsetes ristmikes, vaid ka kesknärvisüsteemi närvirakkude sünapsides.
Kuraari mõju neuromuskulaarsele ristmikule
On mitmeid aineid, millel on samuti afiinsus kolinergilise retseptori suhtes, kuid mis moodustavad sellega tugevama sideme kui atsetüülkoliin. Nende ainete hulka kuuluvad kuraare ja mõned teised ühendid (d-tubokurariin, diplatsiin, fluxedil). Pärast nende mõju lihasele on kolinergiline retseptor blokeeritud ja ei närviimpulss ega kunstlikult sisestatud atsetüülkoliin ei saa põhjustada lihaskiudude ergutamist.
Kurare toime uurimine neuromuskulaarsele ülekandele pakkus aastaid vaid teoreetiliselt huvi ning füsioloogid olid väga kaugel ideest, et see ravim võiks kunagi meditsiinipraktikas rakendust leida. Seoses kirurgia arenguga tekkis aga vajadus leida vahendid, mis võimaldaksid kirurgilisi sekkumisi läbi viia loomuliku hingamise väljalülitamise tingimustes. Ja siin on curare ja selle derivaadid olnud suureks abiks. Praegu tehakse paljusid kõhuoperatsioone kunstliku hingamise all neuromuskulaarse blokaadi taustal ravimitega, mis toimivad nagu curare.
Erakordselt tugev side kolinergilise retseptoriga moodustab madu mürgist toksiini – (a-bungarotoksiin. See radioaktiivse märgistusega varustatud toksiin võimaldas isoleerida kolinergilise retseptori membraanist. Kolinergilise retseptori keemiline analüüs näitas, et kolinergiline retseptor on lipoproteiin, mille molekulmass on umbes 300 000.
Koliinesteraas ja selle roll neuromuskulaarse ülekande protsessides
On kindlaks tehtud, et neuromuskulaarse ristmiku piirkonnas on ensüüm koliinesteraas, suudab kiiresti lagundada närvilõpmes vabanenud atsetüülkoliini. Selle protsessi olulisus saab selgeks, kui võtta arvesse, et looduslikes tingimustes jõuavad lihasesse kiiresti üksteise järel üksteisele järgnevad närviimpulsid ja postsünaptiline membraan, mis on eelmise atsetüülkoliini portsjoni toimel depolariseeritud, muutub järgmise portsjoni toime suhtes tundetuks. Selleks, et üksteisele järgnevad närviimpulssid saaksid normaalset erutustoimingut läbi viia, on vaja kõigi nende saabumise ajaks "eemaldada" eelmine vahendaja osa. Seda funktsiooni täidab koliinesteraas. Atsetüülkoliini molekulide lagunemisel vabanev koliin transporditakse spetsiaalse transpordisüsteemi abil, mis eksisteerib presünaptilises membraanis, tagasi närvilõpmesse.
On mitmeid farmakoloogilisi aineid, millel on võime koliinesteraasi aktiivsust dramaatiliselt inhibeerida. Neid nimetatakse inhibiitoriteks. Nende ainete hulgas
seotud eseriin, prostigmiin. galantamiin. Kui mõni neist ainetest mõjub neuromuskulaarsele ristmikule, suureneb postsünaptiline potentsiaal amplituudilt ja venib aja jooksul järsult välja.
Selle illustratsioon on näidatud joonisel fig. 54 PEP-i registreerimine konna neuromuskulaarses ühenduses enne (a) ja pärast (b) lihase kokkupuudet ainega, mis inhibeerib koliinesteraasi aktiivsust.
Koliinesteraasi inhibiitori toimel põhjustab närvi rütmiline stimulatsioon PKP väljendunud summeerimise, mis viib postsünaptilise membraani stabiilse depolarisatsioonini ja närvikiust lihasesse impulsside juhtimise blokeerimiseni. Samal ajal viib postsünaptilise membraani püsiv depolariseerumine lihaskiu naaberosade rõhumisseisundisse, mis on tingitud naatriumi inaktiveerimisest ja membraani kaaliumi juhtivuse püsivast suurenemisest ("katoliku depressiooni" seisund).
Tuleb märkida, et isegi koliinesteraasi inhibiitorite puudumisel, väga sagedase närvistimulatsiooni korral, summeeritakse iga närviimpulsi poolt esile kutsutud postsünaptilised potentsiaalid (PPP), kuna koliinesteraasil ei ole aega vabanenud atsetüülkoliini täielikuks lagundamiseks. närvilõpus impulssidevahelises intervallis. Potentsiaalide liitmise tulemusena muutub postsünaptiline membraan üha enam depolariseerituks.