Sagedus. Meestel 13,2 juhtu 100 000 elaniku kohta ja naistel 7,7 juhtu 100 000 elaniku kohta.

KLASSIFIKATSIOON
FAB klassifikatsioon(Franco-American-British) põhineb leukeemiliste rakkude morfoloogial (tuuma struktuur, tuuma ja tsütoplasma suuruste suhe). Äge müeloblastne (mitte-lümfoblastne) leukeemia (AML) .. M0 - ilma raku küpsemiseta, müelogeenne diferentseerumine on tõestatud ainult immunoloogiliselt.. M1 - ilma raku küpsemiseta.. M2 - AML koos rakkude diferentseerumisega, .. M3 - promüelotsüütne.. M4 - müelomonotsüütiline.. M5 - monoblastne leukeemia M6 - erütroleukeemia M7 - megakarüoblastne leukeemia. Äge lümfoblastne leukeemia (ALL): .. L1 - rakkude diferentseerumiseta (morfoloogiliselt homogeensed rakud) .. L2 - rakkude diferentseerumisega (morfoloogiliselt heterogeenne rakkude populatsioon) .. L3 - Burketti-sarnane leukeemia. Diferentseerumata leukeemia – sellesse kategooriasse kuuluvad leukeemiad, mille rakke ei saa tuvastada müeloblastiliste või lümfoblastilistena (kas keemiliste või immunoloogiliste meetoditega). Müelopoeetiline düsplaasia. Refraktaarne aneemia ilma blastoosita (blastid ja promüelotsüüdid luuüdis<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

TÕELINE klassifikatsioon(Lümfoidsete neoplasmide muudetud Euroopa-Ameerika klassifikatsioon), lümfoidsete hemoblastooside muudetud (Euroopa Ameerika) klassifikatsioon. Pre-B-rakulised kasvajad. Pre-B-lümfoblastne leukeemia/lümfoom. Pre-T-rakulised kasvajad. Pre-T-lümfoblastne leukeemia/lümfoom. Perifeersed B-rakulised kasvajad.. krooniline lümfotsüütleukeemia/väikeste lümfotsüütide lümfoom.. lümfoplasmatsüütiline lümfoom.. mantelrakuline lümfoom.. follikulaarne lümfoom.. marginaalse tsooni rakuline lümfoom.. karvrakuline leukeemia.. plasmatsütoom/plasmatsütoosne müeloom.. suure lümfomüeloom difuusne lümfoom .. Burketti lümfoom. Perifeersete T-rakkude ja NK-rakkude kasvajad.. T-rakuline krooniline lümfotsütaarne leukeemia.. Suurte granulaarsete lümfotsüütide leukeemia.. Mycosis fungoides ja Sézary sündroom T-rakuline lümfoom.. Angioimmunoblastne T-rakuline lümfoom.. Angiotsentriline lümfoom (NK- ja T-rakuline lümfoom). .. Soole T-rakuline lümfoom.. Leukeemia/täiskasvanu T-rakuline lümfoom.. Anaplastiline suurrakuline lümfoom.

AML-i valikud(WHO klassifikatsioon, 1999). AML koos t(8;21)(q22;q22) . AML koos t(15;17) (q22;q11 12) . Äge müelomonoblastne leukeemia. AML patoloogilise luuüdi eosinofiiliaga (inv(16)(p13q22) või t(16;16) (p13;q11). AML 11q23 (MLL) defektidega. Äge erüteoidleukeemia. Äge megakarüotsüütleukeemia. Äge basofiilse panmüeroosiga A. müelofibroos Äge bifenotüüpne leukeemia Mitmeliinilise düsplaasiaga AML Sekundaarne AML.

Immunohistokeemiline uuring(raku fenotüübi määramine) on vajalik leukeemia immunoloogilise variandi selgitamiseks, mis mõjutab raviskeemi ja kliinilist prognoosi.

. Äge lümfoblastne leukeemia(247640, , somaatiliste rakkude mutatsioon) - 85% kõigist juhtudest, kuni 90% kõigist lapseea leukeemiatest.Täiskasvanutel areneb üsna harva. Tsütokeemilised reaktsioonid: positiivne terminaalse desoksünukleotidüültransferaasi suhtes; negatiivne müeloperoksidoosi, glükogeeni suhtes. Rakumembraani markerite kasutamine võimaldas tuvastada alatüüpe.. B - rakk - 75% kõigist juhtudest.. Roseti moodustumise puudumisega.. T - rakk.. Muud võimalused (harva). Alatüüpide diferentsiaaldiagnostika on prognoosi jaoks oluline, sest T-raku variante on raske ravida.

. Äge müeloblastne leukeemia esinevad sagedamini täiskasvanutel, sõltub alatüüp rakkude diferentseerumise tasemest. Enamikul juhtudel pärineb müeloblasti kloon vereloome tüvirakkudest, mis on võimelised mitmekordselt diferentseeruma granulotsüütide, erütrotsüütide, makrofaagide või megakarüotsüütide kolooniaid moodustavateks üksusteks, mistõttu enamikul patsientidest ei esine pahaloomulistel kloonidel lümfoidsete või erütroidsete liinide tunnuseid. AML on täheldatud kõige sagedamini; on neli varianti (M0 - M3).. M0 ja M1 - äge leukeemia ilma rakkude diferentseerumiseta.. M2 - äge rakkude diferentseerumisega.. M3 - promüelotsüütiline leukeemia, mida iseloomustab ebanormaalsete promüelotsüütide esinemine hiiglaslike graanulitega; sageli kombineeritud DIC-ga, mis on põhjustatud graanulite tromboplastilisest toimest, mis seab kahtluse alla hepariini kasutamise otstarbekuse ravis. M3 prognoos on ebasoodsam kui M0-M1 Müelomonoblastilist ja monoblastset leukeemiat (vastavalt M4 ja M5) iseloomustab mitteerütroidsete rakkude, nagu monoblastide, ülekaal. M4 ja M5 moodustavad 5–10% kõigist AML juhtudest. Sagedaseks sümptomiks on luuüdiväliste vereloomekollete teke maksas, põrnas, igemetes ja nahas, hüperleukotsütoos üle 50-100109/l. Tundlikkus ravi suhtes ja elulemus on madalam kui teiste ägeda müeloblastse leukeemia tüüpide puhul.Erütroleukeemia (M6). Ägeda müeloblastse leukeemia variant, millega kaasneb erütroidi prekursorite suurenenud proliferatsioon; mida iseloomustab ebanormaalsete tuumadega punaste vereliblede esinemine. Erütroleukeemia ravi efektiivsus on sarnane teiste alatüüpide ravi tulemustega või veidi madalam.Megakarüoblastne leukeemia (M7) on haruldane variant kombineerituna luuüdi fibroosiga (äge müeloskleroos). Ravile ei reageeri hästi. Prognoos on ebasoodne.
Patogeneesi põhjustab kasvajarakkude vohamine luuüdis ja nende metastaasid erinevatesse organitesse. Normaalse vereloome pärssimine on seotud kahe peamise teguriga:. normaalse vereloome liini kahjustamine ja nihkumine halvasti diferentseerunud leukeemiliste rakkude poolt. blastrakkude poolt inhibiitorite tootmine, mis pärsivad normaalsete hematopoeetiliste rakkude kasvu.

Ägeda leukeemia etapid. Esmane on aktiivne faas. Remissioon (raviga) on täielik kliiniline ja hematoloogiline.Luuüdi blastide sisaldus normaalse rakulisuse korral alla 5% Kliinilises pildis proliferatiivne sündroom puudub. Taastumine (varajane ja hiline) .. Eraldatud luuüdi - blastide sisaldus luuüdis on üle 25% .. Ekstraüdi... Neuroleukeemia (neuroloogilised sümptomid, üle 10 raku tsütoos, blastid tserebrospinaalvedelikus) . .. Munand (ühe või kahe munandi suuruse suurenemine , blastide olemasolu kinnitavad tsütoloogilised ja histoloogilised uuringud) .. Segatud. Lõppfaas (ravi puudumisel ja raviresistentsuse korral)

Sümptomid (märgid)

Ägeda leukeemia kliiniline pilt määratakse blastrakkude poolt luuüdi infiltratsiooni astme ja vereloome mikroobide inhibeerimise järgi. Luuüdi vereloome pärssimine. Aneemiline sündroom (müeloftiiline aneemia)... Hemorraagiline sündroom (trombotsütopeenia tõttu on täheldatud naha hemorraagiaid - petehhiad, ekhümoosid; limaskestade verejooksud - ninaverejooks, sisemine verejooks)... leukotsüüdid). Lümfoproliferatiivne sündroom.. Hepatosplenomegaalia.. Suurenenud lümfisõlmed. Hüperplastiline sündroom.. Luuvalu.. Naha (leukemiidid), ajukelme (neuroleukeemia) ja siseorganite kahjustused. Mürgistuse sündroom.. Kehakaalu langus.. Palavik.. Hüperhidroos.. Tugev nõrkus.

Diagnostika

DiagnoosÄgedat leukeemiat kinnitab blastide esinemine luuüdis. Leukeemia alatüübi tuvastamiseks kasutatakse histokeemilisi, immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi uurimismeetodeid.

Laboratoorsed uuringud. Perifeerses veres võib leukotsüütide tase varieeruda raskest leukopeeniast (alla 2,0109/l) kuni hüperleukotsütoosini; aneemia, trombotsütopeenia; blastrakkude olemasolu kuni täieliku blastoosini. Hüperurikeemia kiirenenud rakkude elutsükli tõttu. Hüpofibrinogeneemia ja fibriini hävimisproduktide sisalduse suurenemine samaaegse DIC-i tõttu. Narkootikumide mõju. GC-d ei tohi välja kirjutada enne, kui on tehtud lõplik diagnoos. Plahvatusrakkude kõrge tundlikkus prednisolooni suhtes põhjustab nende hävimise ja transformatsiooni, muutes diagnoosimise keeruliseks.
Ravi on keeruline; eesmärk on saavutada täielik remissioon. Praegu kasutatakse hematoloogiakeskustes erinevaid keemiaravi protokolle, mis põhinevad polükemoteraapia ja ravi intensiivistamise põhimõtetel.

. Keemiaravi koosneb mitmest etapist.. Remissiooni esilekutsumine... KÕIGILE - üks raviskeemidest: vinkristiini IV kombinatsioonid kord nädalas, prednisolooni suukaudselt iga päev, daunorubitsiini ja asparaginaasi 1-2 kuud pidevalt... AML puhul - tsütarabiini IV tilguti kombinatsioon või subkutaanne süstimine, intravenoosne daunorubitsiini, mõnikord kombinatsioonis tioguaniiniga. Intensiivsem induktsioonijärgne keemiaravi, mis hävitab allesjäänud leukeemiarakud, pikendab remissiooni kestust.. Remissiooni konsolideerimine: süsteemse keemiaravi jätkamine ja neuroleukeemia ennetamine ALL-i korral (metotreksaadi endolumbaarne manustamine ALL-i korral koos kiiritusraviga ajju seljaaju haaratus).. Säilitusravi: perioodilised remissiooni taastamise kuurid.

AML M3 ravitakse retinoehappega (tretinoiin).
. Luuüdi siirdamine on valikmeetod ägeda müeloblastse leukeemia ja kõigi ägedate leukeemiate retsidiivide korral. Siirdamise peamine tingimus on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon (blastide sisaldus luuüdis on alla 5%, absoluutse lümfotsütoosi puudumine). Enne operatsiooni võib keemiaravi manustada ülisuurtes annustes, üksi või kombinatsioonis kiiritusraviga( leukeemiarakkude täielikuks hävitamiseks) Optimaalne doonor on identne kaksik või õde-vend; Sagedamini kasutatakse doonoreid, kellel on 35% Ag HLA sobivus. Sobivate doonorite puudumisel kasutatakse remissiooniperioodil võetud luuüdi autotransplantatsiooni.Peamine tüsistus on transplantaat peremeesorganismi vastu. See areneb doonor-T-lümfotsüütide siirdamise tulemusena, mis tunnevad ära retsipiendi Ag-d võõrana ja põhjustavad nende vastu immuunreaktsiooni. Äge reaktsioon tekib 20-100 päeva jooksul pärast siirdamist, hiline - 6-12 kuu pärast... Peamised sihtorganid on nahk (dermatiit), seedetrakt (kõhulahtisus) ja maks (toksiline hepatiit). Ravi on pikaajaline, tavaliselt piiratud prednisooni, tsüklosporiini ja asatiopriini väikeste annuste kombinatsioonidega.Siirdamisjärgse perioodi kulgu mõjutavad ka ettevalmistavad raviskeemid, interstitsiaalse kopsupõletiku teke ja transplantaadi äratõukereaktsioon (harva).

. Asendusravi.. Punaste vereliblede ülekanne, et hoida Hb tase mitte alla 100 g/l. Vereülekande tingimused: mitteseotud doonor, leukotsüütide filtrite kasutamine Värskete trombotsüütide ülekanne (vähendab verejooksu riski). Näidustused: trombotsüütide arv alla 20109/l; hemorraagiline sündroom trombotsüütide sisaldusega alla 50109/l.

. Infektsioonide ennetamine- keemiaravist tingitud neutropeeniaga patsientide ellujäämise peamine tingimus. Patsiendi täielik isoleerimine. Range sanitaar- ja desinfitseerimisrežiim - sagedane märgpuhastus (kuni 4-5 korda päevas), ruumide ventilatsioon ja kvartsimine; ühekordsete instrumentide kasutamine, meditsiinipersonali steriilsed riided.. Antibiootikumide, seene- ja viirusevastaste ravimite ennetav kasutamine (kui segmenteeritud neutrofiilide sisaldus on alla 0,5109/l, on näidustatud Pneumocystis pneumoonia ennetamine)... Kui keha temperatuur tõuseb, viiakse läbi kliinilised ja bakterioloogilised uuringud ning kohe alustatakse ravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumide kombinatsioonidega: tsefalosporiinid, aminoglükosiidid ja poolsünteetilised penitsilliinid... Sekundaarse kehatemperatuuri tõusu korral, mis tekib pärast ravi laia toimespektriga antibiootikumidega, seenevastaseid aineid (amfoteritsiin B) kasutatakse empiiriliselt... Neutropeenia profülaktikaks ja raviks võib määrata kolooniaid stimuleerivaid aineid (näiteks molgrammilisus).

Prognoos.Ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga laste prognoos on hea: 95% või rohkem kogevad täielikku remissiooni. 70-80% patsientidest ei esine haiguse ilminguid 5 aasta jooksul, neid peetakse terveks. Kui esineb retsidiiv, on enamikul juhtudel võimalik saavutada teine ​​täielik remissioon. Teise remissiooniga patsiendid on luuüdi siirdamise kandidaadid ja nende pikaajalise ellujäämise tõenäosus on 35–65%. Ägeda müeloblastse leukeemiaga patsientide prognoos on ebasoodne. 75% patsientidest, kes saavad kaasaegseid keemiaravi režiime kasutades piisavat ravi, saavutavad täieliku remissiooni, 25% patsientidest sureb (remissiooni kestus on 12-18 kuud). 20% juhtudest on teatatud paranemisest, kui intensiivravi jätkub pärast remissiooni. AML-i M3 variandi prognoos paraneb raviga retinoehappe ravimitega. Alla 30-aastastele patsientidele võib pärast esimese täieliku remissiooni saavutamist teha luuüdi siirdamise. 50% allogeense siirdamise läbinud noortest patsientidest areneb pikaajaline remissioon. Julgustavaid tulemusi on saadud ka autoloogse luuüdi siirdamisega.

Vanuseomadused
. Lapsed.. 80% kõigist ägedatest leukeemiatest on KÕIK.. KÕIGI jaoks ebasoodsad prognostilised tegurid... Alla 1-aastase ja üle 10-aastase lapse vanus... Meessugu... KÕIGI T-rakuline variant... Leukotsüütide sisaldus diagnoosimise hetkel rohkem 20109/l... Kliinilise ja hematoloogilise remissiooni puudumine induktsiooni taustal.. Prognoos ja kulg. 80% kliinilisest ja hematoloogilisest remissioonist. 5-aastane elulemus on 40-50%.

. Eakad. Vähendatud tolerantsus allogeense luuüdi suhtes. Maksimaalne siirdamise vanus on 50 aastat. Autoloogset siirdamist saab teha üle 50-aastastel patsientidel, kui puuduvad elundikahjustused ja üldine somaatiline heaolu.

Lühendid. MDS - müelodüsplastiline sündroom. KÕIK – äge lümfoblastne leukeemia. AML – äge müeloblastne leukeemia.

RHK-10. C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia. C92 Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia] .. C93.0 Äge monotsüütleukeemia

Subleukeemiline müeloos Termin "hepatomegaalia" viitab leukeemiatele, mis avalduvad veidi suurenenud polümorfsete rakkude müeloproliferatsioonis, nagu panmüeloos või müelomegakarüotsüütne müeloos, progresseeruv müelofibroos ja osteomüeloskleroos, splenomegaalia, hepatomegaalia koos kolmerealise müeloidse metaplaasiaga nendes ja palju harvem ka teistes elundites ja kudedes.

Mis põhjustab subleukeemilist müeloosi:

Kirjandus ei sisalda andmeid subleukeemilise müeloosi esinemissageduse struktuuri kohta.

Patogenees (mis juhtub?) Subleukeemilise müeloosi ajal:

Mõned teadlased usuvad, et subleukeemilise müeloosi korral on vereloomeprotsess häiritud peamiselt müelopoeesi prekursorraku tasemel. Selle kuulumine hemoblastoosidesse ja müelofibroosi sekundaarne olemus põhinevad uuringutel G-6-PD tüüpide kohta selle ensüümi suhtes heterosügootsete mulatti naiste vererakkudes ja luuüdi fibroblastides ja nahas. Ühe kontseptsiooni kohaselt põhjustavad selle leukeemia vormi müelofibroosi megakarüotsüüdid ja trombotsüüdid, mis toodavad kasvufaktorit, mis suurendab fibroblastide vohamist. Müelofibroosi topograafia vastab megakarüotsüütide kogunemispiirkondadele. Leukeemia hulka kuuluva subleukeemilise müeloosi pooldajad viitavad müeloidsele metaplaasiale põrnas ja teistes organites, protsessi lõplikule ägenemisele kui jõukriisile, haiguse pahaloomulise vormi esinemisele ja selliste patsientide tundlikkusele tsütostaatilise ravi suhtes.

Subleukeemilise müeloosi sümptomid:

Subleukeemilise müeloosi healoomulise variandi korral eelneb täielikule kliinilisele pildile pikk asümptomaatiline periood. Oodatav eluiga diagnoosimise hetkest jääb vahemikku 1,5–5 aastat, esineb ka pikema haiguse kulgu (15–20 aastat või rohkem).

Subleukeemilise müeloosi pahaloomulisi vorme iseloomustab äge (subakuutne) või fulminantne kulg, jõukriisi varajane algus, sügav trombotsütopeenia ja raske hemorraagiline sündroom, mis põhjustab surma. Sageli kaasnevad nakkuslikud tüsistused, südame- ja maksapuudulikkus ning tromboos. 10-17% juhtudest diagnoositakse portaalhüpertensioon koos söögitoru veenilaienditega.

Diagnoosi ligikaudne sõnastus:

• Subleukeemiline müeloos; soodne variant põrna ja maksa suuruse aeglase suurenemisega, aneemia suurenemisega, leukotsüütide, trombotsüütide arvu ja müelofibroosi tekkega.
• Subleukeemiline müeloos; äge variant, millega kaasneb põrna ja maksa väljendunud suurenemine, jõukriisi varane areng, aneemia, sügav trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomiga (aju-, nina- ja igemeverejooks), müelofibroos.

Subleukeemilist müeloosi leitakse sagedamini üle 40-aastastel inimestel. Mõnikord ei märka patsiendid aastaid haiguse tunnuseid, nad pöörduvad arsti poole kaebustega kehakaalu languse, perioodilise palaviku, valu luudes ja põrnas. Hemostaasi ebaõnnestumise ja trombotsütopeenia taustal tekivad nahas, liigestes hemorraagiad ning verejooks söögitoru ja mao veenidest ei ole haruldane. Aneemia on sageli normokroomne, harva megaloblastiline või hemolüütiline. Mõnel juhul tuvastatakse erütrotsütoos ja erütropoeesi suurenemine luuüdis. Hemogrammis suureneb leukotsüütide arv, mõnikord väheneb ja märgitakse neutrofiiliat koos nihkega vasakule. Trombotsüütide arv on suurenenud või normaalne, need on funktsionaalselt halvemad. Müelogramm näitab megakarüotsütoosi (ebaküpsed vormid). Luuüdis esineb kiulise koega täidetud õõnsuste ahenemine. Suurenenud põrnas, maksas ja teistes elundites ja kudedes on polümorfse koostisega luuüdivälise vereloome koldeid.

Subleukeemilise müeloosi diagnoos:

Subleukeemilise müeloosi diagnoos tehakse kliiniliste andmete ja vereloome seisundi uuringu (hemogramm, müelogramm, luuüdi biopsia) tulemuste põhjal.
Subleukeemiline müeloos eristub kroonilisest müeloidleukeemiast, mis tekib subleukeemilise leukotsütoosiga. Ph" kromosoomi tuvastamine on tugev argument müeloidse leukeemia kasuks.

Samuti tuleks läbi viia diferentsiaaldiagnostika subleukeemilise müeloosi ja sekundaarse müelofibroosi vahel, mis võivad areneda pahaloomuliste kasvajate, pikaajaliste infektsioonide (tuberkuloosi) ja toksiliste mõjudega (benseen ja selle derivaadid jne).

Subleukeemilise müeloosi ravi:

Mõõduka aneemia ja splenomegaaliaga subleukeemilise müeloosi algstaadiumis, mis ei põhjusta ebamugavustunnet kõhus, ei tohi tsütostaatilist ravi kasutada; Võite piirduda üldise taastava raviga. Tsütostaatikumide kasutamise näidustuste hulka kuuluvad splenomegaalia koos kompressioonisündroomi ja hüpersplenismi sümptomitega, trombotsüteemia koos tromboosi ohuga, progresseeruv blasteemia ja üleküllus.

Müelobromool määratud 250 mg/ööpäevas leukotsüütide algarvuga vähemalt 15-20*10 9 /l ja normaalse trombotsüütide arvuga, kuuri annus 4-10 g.Veidi väiksema arvu korral määratakse glükokortikoid ja anaboolsed hormoonid ette 7-le. -14 päeva. Ravim katkestatakse, kui leukotsüüdid jõuavad 6-7*10 9 /l ja trombotsüütide arv - 100-150*10 9 /l.

Tsüklofosfamiid, mille kasvajavastane toime on vähem väljendunud kui müelobromoolil, määratakse - leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemise korral - 200-400 mg / päevas intravenoosselt 1-3-päevaste intervallidega (kursuse annus 10-12 g) kombinatsioonis glükokortikoidhormoonid. Plahvatuskriisi ajal kasutatakse ägeda leukeemia ravi põhimõtteid.

Peamised kliinilised, hematoloogilised ja radioloogilised muutused subleukeemilise müeloosi korral

Kiiritusravi järsult suurenenud põrna piirkonnas põhjustab lühiajalist positiivset mõju, leevendades ebamugavustunde sümptomeid kõhus, kuid võimalik on sügava tsütopeenia areng.

Splenektoomia on näidustatud peamiselt sügavate hemolüütiliste kriiside korral, mis ei allu medikamentoossele ravile, põrnarebendi ja korduvate infarktide ohu korral koos raske hemorraagilise trombotsütopeenilise sündroomiga. Splenektoomia on vastunäidustatud terminaalses staadiumis koos trombotsütoosi ja hüperkoagulatsiooniga.

Glükokortikoidhormoonid ette nähtud hemolüütilise aneemia, tsütopeeniate, mitteinfektsioosse päritoluga pikaajalise palaviku, artralgia korral. Anaboolsed hormoonid (Nerobol, Retabolil) on näidustatud aneemia korral, mis on põhjustatud erütropoeesi puudulikkusest ja pikaajalisest ravist glükokortikoidhormoonidega. Raske aneemia korral kasutatakse punaste vereliblede ülekandeid; Trombotsütopeeniline hemorraagiline sündroom on näidustus trombotsüütide kontsentraadi ülekandmiseks. Rauavaegusaneemia korral on ette nähtud rauapreparaadid.

Ägeda müeloidse leukeemia korral põhjustab ebanormaalselt diferentseerunud, pikaealiste müeloidsete eellasrakkude pahaloomuline transformatsioon ja kontrollimatu proliferatsioon ringlevas veres blastrakkude ilmumist, mis asendavad normaalse luuüdi pahaloomuliste rakkudega.

ICD-10 kood

C92.0 Äge müeloidne leukeemia

Ägeda müeloblastse leukeemia sümptomid ja diagnoos

Sümptomiteks on väsimus, kahvatus, palavik, infektsioon, verejooks ja kerged nahaalused verejooksud; leukeemilise infiltratsiooni sümptomid esinevad vaid 5% patsientidest (sageli nahailmingutena). Diagnoosi kinnitamiseks on vaja uurida perifeerse vere ja luuüdi määrdeid. Ravi hõlmab induktsioonkemoteraapiat remissiooni saavutamiseks ja remissioonijärgset ravi (koos tüvirakkude siirdamisega või ilma), et vältida ägenemist.

Ägeda müeloidse leukeemia esinemissagedus suureneb koos vanusega ja see on kõige levinum leukeemia täiskasvanutel, kusjuures haiguse alguse keskmine vanus on 50 aastat. Äge müeloidne leukeemia võib areneda sekundaarse vähina pärast keemia- või kiiritusravi erinevate vähivormide korral.

Äge müeloidne leukeemia hõlmab mitmeid alatüüpe, mis erinevad üksteisest morfoloogia, immunofenotüübi ja tsütokeemia poolest. Domineeriva rakutüübi alusel on kirjeldatud 5 ägeda müeloidse leukeemia klassi: müeloidne, müeloidne monotsüütiline, monotsüütiline, erütroidne ja megakarüotsüütne leukeemia.

Äge promüelotsüütleukeemia on eriti oluline alatüüp ja moodustab 10–15% kõigist ägeda müeloidse leukeemia juhtudest. Seda esineb kõige nooremas patsientide rühmas (keskmine vanus 31 aastat) ja valdavalt teatud etnilises rühmas (hispaanlased). See valik debüteerib sageli vere hüübimishäiretega.

Ägeda müeloblastse leukeemia ravi

Ägeda müeloidse leukeemia esmase ravi eesmärk on saavutada remissioon ja erinevalt ägedast lümfoblastsest leukeemiast reageerib äge müeloidleukeemia vähemate ravimitega. Põhiline remissiooni esilekutsumise režiim hõlmab tsütarabiini või suurtes annustes tsütarabiini pidevat intravenoosset infusiooni 5-7 päeva jooksul; Selle aja jooksul manustatakse daunorubitsiini või idarubitsiini intravenoosselt 3 päeva jooksul. Mõned raviskeemid hõlmavad 6-tioguaniini, etoposiidi, vinkristiini ja prednisolooni, kuid nende ravirežiimide efektiivsus on ebaselge. Ravi põhjustab tavaliselt tõsist müelosupressiooni, nakkuslikke tüsistusi ja verejooksu; Tavaliselt kulub luuüdi taastumiseks palju aega. Sel perioodil on oluline hoolikas ennetav ja toetav ravi.

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia (APL) ja mõnede teiste ägeda müeloidse leukeemia variantide korral võib diagnoosimise ajal esineda dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC), mida süvendab prokoagulantide vabanemine leukeemiarakkude poolt. Ägeda promüelotsüütilise leukeemia korral translokatsiooniga t (15; 17) soodustab AT-RA (transretinoehape) kasutamine blastrakkude diferentseerumist ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni korrigeerimist 2-5 päeva jooksul; kombineerituna daunorubitsiini või idarubitsiiniga võib see raviskeem indutseerida remissiooni 80–90% patsientidest, kelle pikaajaline elulemus on 65–70%. Arseentrioksiid on efektiivne ka ägeda promüelotsüütilise leukeemia korral.

Pärast remissiooni saavutamist viiakse läbi nende või teiste ravimitega intensiivistamise faas; Tsütarabiini suurte annuste manustamine võib pikendada remissiooni kestust, eriti alla 60-aastastel patsientidel. Kesknärvisüsteemi kahjustusi tavaliselt ei ennetata, kuna kesknärvisüsteemi kahjustus on piisava süsteemse ravi korral harvaesinev tüsistus. Intensiivselt ravitud patsientidel ei ole säilitusravist kasu näidatud, kuid see võib olla kasulik muudes olukordades. Ekstramedullaarsed kahjustused isoleeritud kordumisena on haruldased.

Haigus on sageli asümptomaatiline ja avastatakse rutiinse kliinilise vereanalüüsi käigus. KML võib kaasneda halb enesetunne, madal palavik, podagra, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, aneemia ja trombotsütopeenia koos verejooksuga (kuigi võib esineda ka trombotsüütide arvu suurenemist). Märgitakse ka splenomegaaliat.
KML jagatakse sageli kliiniliste tunnuste ja laboratoorsete leidude põhjal kolme faasi. Ilma ravita algab CML tavaliselt kroonilises faasis, kulgeb mitme aasta jooksul kiirendatud faasi ja areneb lõpuks blastsesse kriisi. Blastkriis on CML-i lõppfaas, mis on kliiniliselt sarnane ägeda leukeemiaga. Üks tegureid kroonilisest faasist blastse kriisini on uute kromosoomianomaaliate omandamine (lisaks Philadelphia kromosoomile). Mõned patsiendid võivad diagnoosimise ajal juba olla kiirendusfaasis või blastses kriisis.
Umbes 85% KML-iga patsientidest on diagnoosimise ajal kroonilises faasis. Selles faasis ei esine tavaliselt kliinilisi ilminguid ega "kergeid" sümptomeid, nagu halb enesetunne või kõhu täiskõhutunne. Kroonilise faasi kestus on erinev ja sõltub sellest, kui varakult haigus diagnoositi, samuti pakutavast ravist. Lõppkokkuvõttes läheb haigus tõhusa ravi puudumisel kiirendusfaasi.
Kiirenduse faas.
Diagnostilised kriteeriumid kiirendatud faasi sisenemiseks on erinevad, kõige laialdasemalt kasutatavad kriteeriumid on Texase ülikooli MD Andersoni vähikeskuse teadlaste Sokal jt ja Maailma Terviseorganisatsiooni kehtestatud kriteeriumid. WHO kriteeriumid on ilmselt kõige laialdasemalt aktsepteeritud ja eristavad kiirendusfaasi järgmiselt:
10-19% müeloblaste veres või luuüdis.
>20% basofiile veres või luuüdis.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000, olenemata ravist.
Tsütogeneetiline evolutsioon koos uute kõrvalekallete tekkega lisaks Philadelphia kromosoomile.
Splenomegaalia progresseerumine või leukotsüütide arvu suurenemine olenemata ravist.
Kiirendusfaasi eeldatakse, kui mõni kindlaksmääratud kriteeriumidest on olemas. Kiirendusfaas näitab haiguse progresseerumist ja eeldatavat lööklainekriisi.
Plahvatuskriis.
Blastkriis on CML-i arengu viimane etapp, mis esineb sarnaselt ägeda leukeemiaga, kiire progresseerumise ja lühikese elulemusega. Blastlikriis diagnoositakse CML-iga patsiendil ühe järgmistest tunnustest:
>20% müeloblaste või lümfoblaste veres või luuüdis.
Suured blastide rühmad luuüdis biopsial.
Kloroomi areng (leukeemia kindel fookus väljaspool luuüdi).

LEUKEEMIA

Äge leukeemia.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia.

Krooniline müeloidne leukeemia.

Vera polütsüteemia.

ÄGE LEUKEEMIA

Definitsioon.

Äge leukeemia on müeloproliferatiivne kasvaja, mille substraadiks on blastid, millel puudub võime diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.

ICD10: C91.0 – äge lümfoblastne leukeemia.

C92.0 – äge müeloidne leukeemia.

C93.0 – äge monotsüütleukeemia.

Etioloogia.

Latentne viirusinfektsioon, eelsoodumus pärilikkus ja kokkupuude ioniseeriva kiirgusega võivad põhjustada somaatilisi mutatsioone hematopoeetilises koes. Tüviraku lähedal asuvate mutantsete pluripotentsete rakkude hulgas võib moodustuda kloon, mis ei ole immunoregulatoorsete mõjude suhtes tundlik. Mutantsest kloonist moodustub sama tüüpi blastidest koosnev kasvaja, mis vohab intensiivselt ja annab metastaase luuüdist kaugemale. Kasvaja blastide eripäraks on nende võimetus edasi diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.

Patogenees.

Ägeda leukeemia patogeneesi kõige olulisem lüli on normaalse vereloome koe funktsionaalse aktiivsuse ebanormaalsete blastide konkureeriv metaboolne supressioon ja selle väljatõrjumine luuüdist. Selle tagajärjel tekivad aplastiline aneemia, agranulotsütoos, trombotsütopeenia koos iseloomuliku hemorraagilise sündroomiga, tõsised nakkuslikud tüsistused immuunsüsteemi kõigi osade sügavatest häiretest ja sügavad degeneratiivsed muutused siseorganite kudedes.

Vastavalt FAB klassifikatsioonile (Prantsusmaa, Ameerika ja Suurbritannia hematoloogide koostöörühm, 1990) on:

Äge lümfoblastne (lümfoidne) leukeemia.

Äge mittelümfoblastne (müeloidne) leukeemia.

Äge lümfoblastiline leukeemia jaguneb kolme tüüpi:

L1 - äge mikrolümfoblastne tüüp. Blastide antigeensed markerid vastavad lümfopoeesi nullliinidele (ei T ega B) või harknäärest sõltuvatele (T). Esineb peamiselt lastel.

L2 - äge lümfoblastne. Selle substraadiks on tüüpilised lümfoblastid, mille antigeensed markerid on samad, mis L1 tüüpi ägeda leukeemia korral. Sagedamini täiskasvanutel.

L3 - äge makrolümfotsüütiline ja prolümfotsüütne leukeemia. Blastidel on B-lümfotsüütide antigeensed markerid ja need on morfoloogiliselt sarnased Burkitti lümfoomirakkudega. See tüüp on haruldane. Sellel on väga halb prognoos.

Ägedad mittelümfoblastsed (müeloidsed) leukeemiad jagunevad 6 tüüpi:

M0 - äge diferentseerumata leukeemia.

M1 - äge müeloblastne leukeemia ilma rakkude küpsemiseta.

M2 - äge müeloblastne leukeemia rakkude küpsemise tunnustega.

M3 - äge promüelotsüütiline leukeemia.

M4 - äge müelomonoblastne leukeemia.

M5 - äge monoblastne leukeemia.

M6 - äge erütromüeloos.

Kliiniline pilt.

Ägeda leukeemia kliinilises käigus eristatakse järgmisi etappe:

Esialgne periood (esmane aktiivne staadium).

Enamikul juhtudel algab see ägedalt, sageli "gripi" kujul. Järsku tõuseb kehatemperatuur, ilmnevad külmavärinad, kurguvalu, artralgia ja tugev üldine nõrkus. Harvem võib haigus esmalt avalduda trombotsütopeenilise purpurina, korduva nina-, emaka- ja maoverejooksuna. Mõnikord algab äge haigus patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemise, kerge artralgia, luuvalu ja verejooksuga. Üksikjuhtudel on võimalik haiguse asümptomaatiline algus.

Paljudel patsientidel avastatakse ägeda haiguse algperioodil perifeersete lümfisõlmede suurenemine ja mõõdukas splenomegaalia.

Kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute staadium (esimene rünnak).

Seda iseloomustab patsientide üldise seisundi järsk halvenemine. Tüüpilised kaebused on tugev üldine nõrkus, kõrge palavik, valu luudes, vasakpoolses hüpohondriumis põrna piirkonnas ja verejooks. Selles etapis moodustuvad OL-le tüüpilised kliinilised sündroomid:

Hüperplastiline (infiltratiivne) sündroom.

Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on leukeemilise kasvaja leviku üks tüüpilisemaid ilminguid. Leukeemiline infiltratsioon põhjustab sageli subkapsulaarseid hemorraagiaid, infarkte ja põrnarebendeid.

Leukeemilise infiltratsiooni tõttu suurenevad ka maks ja neerud. Leukeemilised filtraadid kopsudes, pleura ja mediastiinumi lümfisõlmedes ilmnevad kopsupõletiku ja eksudatiivse pleuriidi sümptomitena.

Igemete leukeemiline infiltratsioon koos nende turse, hüperemia ja haavanditega on ägeda monotsüütleukeemia korral tavaline nähtus.

Lokaliseeritud kasvajamassid (leukemiidid) nahas, silmamunades ja muudes kohtades esinevad mitte-lümfoblastiliste (müeloidsete) leukeemia vormide korral haiguse hilisemates staadiumides. Mõne müeloblastilise leukeemia korral võivad leukemiidid olla roheka värvusega ("kloroom"), mis on tingitud müeloperoksidaasi olemasolust kasvaja blastrakkudes.

Aneemiline sündroom.

Leukeemiline infiltratsioon ja normaalse luuüdi hematopoeesi metaboolne pärssimine põhjustavad aplastilise aneemia arengut. Aneemia on tavaliselt normokroomne. Ägeda erütromüeloosi korral võib sellel olla hüperkroomne megaloblastoidne iseloom, millel on mõõdukalt väljendunud hemolüütiline komponent. Raske splenomegaalia korral võib tekkida hemolüütiline aneemia.

Hemorraagiline sündroom.

Põhjuseks trombotsütopeenia, DIC sündroom. See väljendub nahaaluste hemorraagiate (trombotsütopeenilise purpura), igemete veritsemisena, ninaverejooksuna ja emakaverejooksuna. Võimalik on seedetrakti ja kopsuverejooks, hematuria. Lisaks hemorraagiatele tekivad sageli tromboflebiit, trombemboolia ja muud hüperkoagulatsioonihäired, mis on põhjustatud dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomist. See on üks ägeda promüelotsüütilise ja müelomonoblastilise leukeemia iseloomulikke ilminguid.

Immuunpuudulikkuse sündroom.

Immuunpuudulikkuse seisundi teket põhjustab immuunkompetentsete rakkude normaalsete kloonide väljatõrjumine luuüdist leukeemiliste blastide toimel. Kliiniliselt väljendub palavik, sageli hektilist tüüpi. Ilmuvad erineva lokaliseerimisega kroonilise infektsiooni kolded. Tüüpiline on haavandilise nekrootilise tonsilliidi, peritonsillaarsete abstsesside, nekrotiseeriva gingiviidi, stomatiidi, püoderma, pararektaalsete abstsesside, kopsupõletiku, püelonefriidi esinemine. Infektsiooni üldistamine koos sepsise, maksa-, neerude, hemolüütilise ikteruse, DIC-i sündroomi tekkega on sageli patsiendi surma põhjuseks.

Neuroleukeemia sündroom.

Seda iseloomustab blastse proliferatsiooni fookuste metastaatiline levik ajukelmesse, ajuainesse, seljaaju struktuuridesse ja närvitüvedesse. Avaldub meningeaalsete sümptomitega – peavalu, iiveldus, oksendamine, nägemise hägustumine, kaela kangus. Suurte kasvajataoliste leukeemiliste infiltraatide moodustumisega ajus kaasnevad fokaalsed sümptomid ja kraniaalnärvi halvatus.

Ravi tulemusena saavutatud remissioon.

Ravi mõjul toimub kõigi haiguse kliiniliste ilmingute väljasuremine (mittetäielik remissioon) või isegi täielik kadumine (täielik remissioon).

Relaps (teine ​​ja järgnevad rünnakud).

Käimasolevate mutatsioonide tulemusena tekib kasvaja blastide kloon, mis suudab "vältida" säilitusravis kasutatavate tsütostaatikumide mõjust. Haiguse ägenemine toimub kõigi tüüpiliste sündroomide taastumisega OA kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute etapid.

Retsidiivivastase ravi mõjul on taas võimalik saavutada remissioon. Optimaalne ravi taktika võib viia taastumiseni. Kui ravi suhtes on tundlikkust, siseneb OA terminaalsesse staadiumisse.

Taastumine.

Patsient loetakse paranenuks, kui täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon püsib kauem kui 5 aastat.

Terminali etapp.

Seda iseloomustab ebapiisav või täielik terapeutilise kontrolli puudumine leukeemilise kasvaja klooni proliferatsiooni ja metastaaside üle. Leukeemiliste blastide poolt luuüdi ja siseorganite difuusse infiltratsiooni tagajärjel pärsitakse täielikult normaalne vereloomesüsteem, kaob nakkuslik immuunsus ja tekivad sügavad häired hemostaatilises süsteemis. Surm saabub levinud nakkuslike kahjustuste, ravimatu verejooksu ja raske joobeseisundi tõttu.

Ägeda leukeemia morfoloogiliste tüüpide kliinilised tunnused.

Äge diferentseerumata leukeemia (M0). Harva nähtud. Edeneb väga kiiresti raske aplastilise aneemia ja raske hemorraagilise sündroomi süvenemisega. Remissioone saavutatakse harva. Keskmine eluiga on alla 1 aasta.

Äge müeloblastiline leukeemia (M1-M2). Kõige tavalisem ägeda mitte-lümfoblastse leukeemia tüüp. Täiskasvanud haigestuvad sagedamini. Seda iseloomustab raske, pidevalt progresseeruv kulg koos väljendunud aneemiliste, hemorraagiliste ja immunosupressiivsete sündroomidega. Iseloomulikud on naha ja limaskestade haavandilised-nekrootilised kahjustused. Remissiooni on võimalik saavutada 60-80% patsientidest. Keskmine eluiga on umbes 1 aasta.

Äge promüelotsüütiline leukeemia (M3).Üks pahaloomulisemaid variante. Seda iseloomustab raske hemorraagiline sündroom, mis kõige sagedamini põhjustab patsiendi surma. Vägivaldsed hemorraagilised ilmingud on seotud DIC sündroomiga, mille põhjuseks on leukeemiliste promüelotsüütide tromboplastiini aktiivsuse suurenemine. Nende pind ja tsütoplasma sisaldavad 10-15 korda rohkem tromboplastiini kui normaalsed rakud. Õigeaegne ravi võimaldab saavutada remissiooni peaaegu igal teisel patsiendil. Keskmine eluiga ulatub 2 aastani.

Äge müelomonoblastiline leukeemia (M4). Selle haigusvormi kliinilised sümptomid on lähedased ägedale müeloblastilisele leukeemiale. Erinevused on suurem kalduvus nekroosile. DIC sündroom esineb sagedamini. Igal kümnendal patsiendil on neuroleukeemia. Haigus areneb kiiresti. Sageli tekivad rasked nakkuslikud tüsistused. Keskmine eluiga ja püsivate remissioonide sagedus on kaks korda väiksem kui ägeda müeloblastse leukeemia korral.

Äge monoblastne leukeemia (M5). Haruldane vorm. Kliinilised ilmingud erinevad müelomonoblastilisest leukeemiast vähe. Seda iseloomustab suurem kalduvus kiirele ja püsivale progresseerumisele. Seetõttu on seda leukeemiavormi põdevate patsientide keskmine eluiga veelgi lühem – umbes 9 kuud.

Äge erütromüeloos (M6). Haruldane vorm. Selle vormi eripäraks on püsiv, sügav aneemia. Hüperkroomne aneemia kerge hemolüüsi sümptomitega. Leukeemilistes erütroblastides tuvastatakse megaloblastoidi kõrvalekaldeid. Enamik ägeda erütromüeloosi juhtudest on ravi suhtes resistentsed. Patsientide eeldatav eluiga ületab harva 7 kuud.

Äge lümfoblastne leukeemia (L1, L2, L3). Seda vormi iseloomustab mõõdukalt progresseeruv kulg. Kaasneb perifeersete lümfisõlmede, põrna ja maksa suurenemine. Hemorraagiline sündroom ja haavandilis-nekrootilised tüsistused on haruldased. Ägeda lümfoblastse leukeemia eeldatav eluiga on 1,5 kuni 3 aastat.