Keskveeni punktsiooni kateteriseerimine ei ole absoluutselt ohutu. Seega varieerub publikatsioonide kohaselt erinevate komplikatsioonide sagedus ülemise õõnesveeni punktsioonikateteriseerimisel subklavia kaudu 2,7% kuni 8,1%.
Tsentraalse venoosse kateteriseerimise ajal tekkivate tüsistuste probleem on äärmiselt oluline. See probleem oli kesksel kohal Euroopa 7. intensiivravi kongressil ja ennekõike sellistes küsimustes nagu kateetriga seotud sepsis ja kateetriga seotud veenitromboos.
1) Sisenemine arterisse veeni punktsiooni ajal (subklaviariumi veeni punktsiooni ajal, ühisesse unearterisse sisemise kägiveeni punktsiooni ajal, reiearterisse reieveeni punktsiooni ajal).
Arterite kahjustus on peamine põhjus laialt levinud hematoomide tekkeks punktsioonipiirkondades, samuti ülemise õõnesveeni punktsioonikateteriseerimise tüsistused hemotooraksiga (samaaegse pleura kupli kahjustusega) ja hemorraagia mediastiinumi.
Tüsistust tunneb ära sarlakpunase vere voolamine rõhu all süstlasse ja voolava verejoa pulseerimine.
Selle tüsistuse korral tuleb nõel eemaldada ja torkekohta vajutada. Subklaviaarteri punktsioonil ei võimalda see tõhusat survet selle vigastuskohale, vaid vähendab hematoomide teket.
2). Pleura kupli ja kopsutipu kahjustus pneumotooraksi ja subkutaanse emfüseemi tekkega.
Subklaviaveeni punkteerimisel, nii ülalt kui ka subklavia juurdepääsu, vigastatakse ühel kuni neljal protsendil juhtudest kopsutipp nõelaga pneumotooraksi tekkega.
Hilise diagnoosi korral suureneb kopsude maht ja rõhk pleuraõõnes ning tekib pinge pneumotooraks, mis põhjustab tõsist hüpoventilatsiooni, hüpokseemiat ja hemodünaamilist ebastabiilsust.
Ilmselgelt tuleb pneumotooraks diagnoosida ja kõrvaldada selle esinemise varases staadiumis.
Pneumotooraksiga kaasnevate tüsistuste tõenäosus suureneb rindkere erinevate deformatsioonidega (emfüsematoosne jne), õhupuuduse korral sügava hingamisega. Nendel samadel juhtudel on pneumotooraks kõige ohtlikum.
Kopsutorke tunneb ära õhu vaba liikumise järgi süstlasse, kui seda kolviga imeda. Mõnikord jääb tüsistus tundmatuks ja avaldub pneumotooraksi ja nahaaluse emfüseemina, mis areneb pärast punktsiooni ülemise õõnesveeni perkutaanset kateteriseerimist. Mõnikord ei põhjusta ekslik kopsupunktsioon pneumotooraksi ja emfüseemi.
Oluline on arvestada, et kui kops on nõelaga kahjustatud, võivad tekkida pneumotooraks ja emfüseem nii paari järgmise minuti jooksul kui ka mitu tundi pärast manipuleerimist. Seetõttu tuleb raske kateteriseerimise ajal ja veelgi enam juhusliku kopsu punktsiooni korral välistada pneumotooraksi ja emfüseemi esinemine mitte ainult vahetult pärast punktsiooni, vaid ka järgmise 24 tunni jooksul (sagedane kopsude auskultatsioon). aeg, järjestikune röntgenikiirgus jne).
Raske kahepoolse pneumotooraksi tekkimise ohud viitavad sellele, et subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise katseid tuleks teha ainult ühel küljel.
1. Õhu ilmumine lahusega süstlasse aspiratsioonitesti ajal veeni punktsiooni ajal.
2. Hingamisteede helide nõrgenemine pneumotooraksi arengu poolel.
3. Kasti heli löökpillide ajal kahjustatud kopsu küljel.
4. Röntgen - suurenenud läbipaistvusega kopsuväli, perifeerias puudub kopsumuster. Pinge pneumotooraksi korral toimub mediastiinumi varju nihkumine terve kopsu suunas.
5. Diagnoosi kinnitab õhu aspireerimine pleuraõõne testpunktsiooni ajal teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont vedelikuga süstlaga.
1. Pneumotooraks nõuab pleuraõõne punktsiooni või drenaaži teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont või 5. interkostaalses ruumis piki keskkaenlajoont. Riis. 14.
Esimese punkti kasutamisel tuleb patsient asetada Fawleri asendisse.
2. Väiksema pneumotooraksi korral (kuni 0,25 protsenti pleuraõõne mahust) on võimalik õhu kohene evakueerimine läbi 16-18G nõela või kanüüli, mis on ühendatud cm veesamba vaakumiga aspiratsioonisüsteemiga. Õhu väljalaskeava visualiseerimine on tagatud veealuse äravoolu loomisega. Riis. 15
Mõned veealuse äravoolu võimalused on näidatud joonisel fig. 16, 17.
Toodetakse ka lihtsaid süsteeme, mis võimaldavad tekitada vajaliku ohutu vaakumi pleuraõõne sisu imemisel, aga ka eksudaadi kogumist ja mahtu mõõta. Riis. 18.
3. Kui dünaamilisel füüsilisel ja radioloogilisel monitooringul avastatakse pneumotooraksi kordumine, tuleb teha pleuraõõne drenaaž.
Vajalik on aktiivne aspiratsioon vaakumiga, vt. veesammas ja veealune drenaaž õhu evakueerimise kontrollimiseks.
Vahendid pleuraõõne äravooluks.
1. Kõige kättesaadavam ja levinuim on kodumaal toodetud 1,4 mm läbimõõduga kateeter, mis on mõeldud tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks. Selle sisestamine pleuraõõnde viiakse läbi Seldingeri tehnikaga.
Kateetri puudused on jäikus, haprus, külgmiste aukude puudumine ja fibriini kiire oklusioon. Kui pneumotooraks kõrvaldatakse 1-3 päeva jooksul, ei ole neil puudustel reeglina aega realiseerida.
2. Trocar-kateeter, mis on polüvinüülkloriidist elastne drenaažitoru, mis on paigaldatud troakaarile ja millel on sujuv atraumaatiline üleminek.
Selle sisestamiseks on vaja teha punktsioonipiirkonda väike nahalõige ja tekitada trokaarile teatud surve. Pärast rindkere seina perforeerimist eemaldatakse troakaar, toru jäetakse vajalikuks ajaks pleuraõõnde. Riis. 19, 20.
3. Spetsiaalne polüuretaanist pleura drenaaž, mis on paigaldatud Seldingeri tehnika järgi Tuohy nõela, nööri ja laiendaja abil. Drenaaži paigutus on atraumaatiline ja elegantne. Drenaaž on varustatud kolmekäigulise ventiili ja spetsiaalse aspiratsioonisüsteemile kohandatud adapteriga. Riis. 21, 22.
Igasugune drenaaž tuleb naha külge kinnitada ligatuuriga.
4. Konteinerina Drenaaži eemaldamise ajastus.
Drenaaž peaks jätkuma, kuni õhu eemaldamine peatub. Drenaaži eemaldamine tuleks läbi viia sügava hingeõhu taustal, et vältida õhu sattumist pleuraõõnde. Drenaaži väljapääsu ala kaetakse sideme ja kleeplindiga.
Kui õhu vabanemine ei lõpe päeva jooksul, tuleks tõstatada küsimus pneumotooraksi põhjuse kiirest kõrvaldamisest. Tänapäeval on võimalik kasutada minimaalselt invasiivset torakoskoopilist sekkumist.
Ühe pleuraõõne (pneumo-, hemotooraks) hemilateraalse patoloogia ja tsentraalse veeni kateteriseerimise vajaduse korral tuleb seda teha vigastuse küljelt. Hemotoraksi põhjus võib olla siseriiklikult toodetud kateetrite jaoks mõeldud väga jäiga juhi poolt sisemise veeni seina ja parietaalse pleura perforatsioon. Need samad juhid preforeerivad aeg-ajalt müokardit tamponaadi tekkega. Nende kasutamine tuleks keelata!
3). Tsentraalsete veenide punktsioon ja kateteriseerimine subklavia- ja kägiveenide kaudu ning sellele järgnev tsentraalsete kateetrite kasutamine võib olla keeruline, nagu juba näidatud, hemotoraksi, aga ka külotooraksi ja hüdrotooraksi tõttu.
Hemotoraksi areng (võib kombineerida pneumotooraksiga) Põhjus: kahjustus pleura kupli ja ümbritsevate veresoonte punktsioonil koos pikaajalise verelekkega. Hemotooraks võib olla märkimisväärne, kui arterid on kahjustatud ja vere hüübimisvõime on nõrgenenud.
Vasaku subklaviaveeni punktsioonil rindkere lümfikanali ja pleura kahjustuse korral võib tekkida külotooraks.
Rindkere lümfikanali kahjustamise vältimiseks tuleks eelistada parema subklaviaveeni kateteriseerimist.
Kateetri paigaldamisel pleuraõõnde koos järgneva erinevate lahuste transfusiooniga tekib hüdrotooraks tüsistus.
Kui kliiniline ja radioloogilise avastamise hemotoraaks, hüdrotooraks või chylothorax nõuab punktsioon 5-6 roietevahelise ruumi piki tagumist kaenlaalune rida pleuraõõne ja eemaldamist kogunenud vedelikku.
Mõnikord on vaja kasutada pleuraõõne äravoolu.
4). Ulatuslike hematoomide esinemine punktsioonikateteriseerimise ajal (paravasaalne, intradermaalne, subkutaanne, mediastiinumis).
Kõige sagedamini tekivad hematoomid arterite vigaste punktsioonide ajal ja eriti halva vere hüübimisega patsientidel.
Ulatuslike hematoomide teke on mõnikord tingitud sellest, et nõela veeni sattudes tõmbab arst verd süstlasse ja süstib selle veeni tagasi. See on mõne arsti otsene “lemmik” tegevus, mida nad veeni süstides kordavad mitu korda. See on vastuvõetamatu, kuna nõela lõige ei pruugi olla täielikult veenis ja osa verest siseneb uuesti sisestamisel paravasaalselt ja moodustab hematoomid, mis levivad läbi fastsiaalsete ruumide.
5) Õhkemboolia, mis tekib ülemise õõnesveeni punktsioonil ja kateteriseerimisel, samuti kateetriga töötamisel.
Õhkemboolia kõige levinum põhjus on õhu imendumine veenidesse hingamisel läbi avatud nõela või kateetri paviljonide. See oht on kõige tõenäolisem raske hingelduse korral sügavate hingetõmmetega, veenide punktsiooni ja kateteriseerimise ajal, kui patsient istub või on tõstetud torso.
Õhkemboolia on võimalik, kui kateetri paviljoni ja vereülekandesüsteemide nõelte otsiku vahel on ebausaldusväärne ühendus: lekkega või avastamata eraldumisega hingamise ajal kaasneb õhu imemine kateetrisse.
Juhtub, et õhuemboolia tekib siis, kui patsient särki seljast võttes hingab ja rebib samal ajal särgikraega kateetri pistiku lahti.
Kliiniliselt väljendub õhuemboolia äkilise õhupuuduse, mürarikka sügava hingamise, ülakeha tsüanoosina, massiivse õhuemboolia korral, müra kuulamises südame auskultatsiooni ajal (veskiratta helina), sagedasena. teadvusekaotus, kaelaveenide turse, vererõhu järsk langus jne. Õhkemboolia möödub mõnikord jäljetult, mõnikord põhjustab isheemilise insuldi, müokardi või kopsuinfarkti väljakujunemist ja võib koheselt põhjustada südameseiskumist.
Puudub tõhus ravi. Paigaldatud kateetri kaudu üritatakse õhku evakueerida ülemisest õõnesveenist ja paremast vatsakesest. Patsient asetatakse kohe vasakule küljele. Tehakse hapnikravi ja kardiotroopseid terapeutilisi meetmeid.
Õhkemboolia ennetamine: ülemise õõnesveeni kateteriseerimisel „Trendelenburgi“ asend, autasustamislaua peaots kallutatud, jalad üles tõstetud või põlvedest kõverdatud; alumise õõnesveeni kateteriseerimisel kallutage auhindu, laua jalaotsa.
Ennetamise tagab ka patsiendi hinge kinni hoidmine sügava väljahingamise ajal süstla nõela küljest lahtiühendamise või kateetri paviljoni avanemise hetkel (juhttraadi eemaldamine, korgi vahetamine). Avatud nõela või kateetri paviljoni sulgemine sõrmega hoiab ära õhuemboolia.
Mehaanilise ventilatsiooni ajal tagatakse õhuemboolia ennetamine kopsude ventilatsiooniga suurenenud õhuhulgaga koos positiivse rõhu tekitamisega väljahingamise lõpus.
Infusioonide tegemisel veenikateetrisse on vajalik kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise ühenduse tiheduse pidev hoolikas jälgimine.
Kui patsiendil on tsentraalveeni kateeter, tuleb kõik patsiendi hooldamise meetmed (pesu vahetamine, patsiendi nihutamine jne) läbi viia ettevaatlikult, pöörates tähelepanu kateetri seisukorrale.
6) Närvitüvede, õlavarre närvipõimiku, hingetoru, kilpnäärme, arterite kahjustus. Kirjeldatakse arteriovenoosse fistuli esinemist ja Horneri sündroomi ilmnemist. Need vigastused tekivad siis, kui nõel torgatakse sügavale vale süstimissuunaga või kui palju katseid veeni torgata (“leida”) erinevates suundades nõelaga sügavale.
Tahhükardia, arütmia ja valu südames dirigendi või kateetri sügaval sisestamisel.
Jäigad polüetüleenjuhid ja kateetrid, kui need sisestatakse kateteriseerimise ajal sügavale, võivad veeni seinte punktsiooni kaudu põhjustada südame ja selle tamponaadi tõsiseid kahjustusi verega ning tungida mediastiinumi ja pleuraõõnde.
Ennetamine: tsentraalsete veenide perkutaanse kateteriseerimise metoodika ja tehnika valdamine; välja arvatud juhtmete ja kateetrite sisestamine õõnesveeni suust sügavamale (teise ribi liigenduse tase rinnakuga); kasutage ainult pehmeid kateetreid, mis vastavad meditsiinilistele nõuetele. Liiga elastseid juhte on soovitatav enne kasutamist pikema aja jooksul keeta: see eemaldab polüetüleeni jäikuse.
Kui läbi nõela sisestamisel juhe läbi ei lähe või toetub millegi vastu, peate süstla abil veenduma, et nõel on veenis, muutke veidi nõela asendit ja proovige uuesti sisestada. dirigent ilma vägivallata. Juht peab veeni sisenema täiesti vabalt.
7) Nõela suuna muutmine pärast selle koesse sisestamist võib põhjustada tõsiseid kahjustusi. Näiteks kui nõel ei taba veeni ja seda püütakse leida teisest kohast. Sel juhul kirjeldab nõela läbitorkav-lõikav ots teatud kaare ja lõikab kudesid mööda selle teed (lihased, närvitüved, arterid, pleura, kops jne).
Selle tüsistuse vältimiseks, kui veenipunktsiooni katse ebaõnnestub, tuleb nõel kõigepealt koest täielikult eemaldada ja alles seejärel sisestada uues suunas.
8). Südame suurte veresoonte ja õõnsuste emboolia juhi või kateetriga või nende killud. Nende tüsistustega kaasneb raske südamefunktsiooni häire ja kopsuemboolia oht.
Sellised tüsistused on võimalikud: kui tõmmata kiiresti nõela sügavale sisestatud juht ("pulseeriv") juht, lõigatakse juht nõela otsa servaga kergesti ära, millele järgneb juhi lõigatud fragmendi migreerumine südameõõnde. ; kateetri juhusliku läbilõikamise ja veeni libisemise korral kinnitusligatuuri pikkade otste kääride või skalpelliga ristamisel või sideme eemaldamisel.
Selle tüsistuse vältimiseks eemaldage juhttraat nõelast. SEE ON KEELATUD!
Sellises olukorras tuleb nõel koos juhttraadiga eemaldada.
Juhtub, et veeni sisestatakse dirigent, kuid läbi selle kateetrit veeni ei ole võimalik kostoklavikulaarse sideme ja teiste kudede resistentsuse tõttu. Sellises olukorras on vastuvõetamatu ja äärmiselt ohtlik teha sideme punktsioon piki juhti torkenõelaga või nõelaga isegi toru ristlõikega. Selline manipuleerimine tekitab reaalse ohu juhtnõelaga ära lõigata.
Veresoonte voodisse rännanud juhi või kateetri lokaalne diagnoosimine on äärmiselt keeruline. Nende eemaldamiseks on vaja laialdaselt paljastada ja kontrollida subklavialist, brahhiotsefaalset ja vajadusel ülemist õõnesveeni, samuti kontrollida südame paremate osade õõnsusi, mõnikord ka I.K.
9) Infusiooni-transfusioonikeskkonna ja muude ravimite paravasaalne manustamine kateetri veenist tundmatu väljumise tagajärjel.
See tüsistus põhjustab brachiocephalic ja ülemise õõnesveeni kompressiooni sündroomi, millega kaasneb jäseme turse, verevoolu katkemine selles, hüdromediastiinum jne. Fastsiaalsed struktuurid aitavad kaasa tüsistuste algselt märkamatule arengule. Täheldati kateetri migratsiooni kaela fastsiaalsesse ruumi.
Kõige ohtlikumad on ärritavate vedelike (kaltsiumkloriid, mõne antibiootikumi lahused, kontsentreeritud lahused jne) paravenoossed süstid mediastiinumi.
Ennetamine: venoosse kateetriga töötamise reeglite range järgimine (vt allpool).
10) Rindkere lümfikanali kahjustus vasaku subklaviaveeni punktsioonil. See tüsistus võib väljenduda välise lümfisüsteemi rohke lekkena piki kateetri seina. Lümforröa taandub tavaliselt kiiresti. Mõnikord nõuab see kateetri eemaldamist ja süstekoha aseptilist sulgemist.
Ennetamine: vastunäidustuste puudumisel tuleks alati eelistada parema subklavia veeni punktsiooni.
üksteist). Pärast subklaviakateetri paigaldamist ilmneb valu kaela vastaval küljel ja selle liikuvuse piiramine, valu suurenemine infusioonide ajal, nende kiiritamine kuulmekäiku ja alalõualuu ning mõnikord lokaalse turse ja valu tekkimine. Kui kaelaveenidest väljavool on häiritud, võib tekkida tromboflebiit.
See tüsistus on kõige sagedamini põhjustatud juhi (ja seejärel kateetri) sisenemisest subklaviaveenist kägiveeni (sise- või välistesse).
Kui on kahtlus, et subklavia kateeter on sattunud kägiveeni, tehakse röntgenkontroll. Kui kateetri paigutus on kindlaks tehtud, pingutatakse see ja paigaldatakse kontrolli all, et süstal imemisel ülemisse õõnesveeni ei voolaks veri kateetrist välja.
12). Kateetri obstruktsioon.
Selle põhjuseks võib olla vere hüübimine kateetris ja tromboos.
Vere hüübimine koos kateetri valendiku ummistusega trombiga on tsentraalse veeni kateteriseerimise üks levinumaid tüsistusi.
Täieliku obstruktsiooni korral on kateetri kaudu ülekantud keskkonda võimatu sisestada.
Sageli toimub kateetri kaudu vereülekanne ilma oluliste raskusteta, kuid verd kateetrist ei saa. Reeglina näitab see verehüübe tekkimist kateetri otsas, mis toimib vere imemisel ventiilina.
Verehüübe kahtluse korral tuleb kateeter eemaldada. On tõsine viga, kui sundida või üritada verehüüvet veeni sundida, loputades kateetrit, sisestades sellesse surve all olevaid vedelikke või puhastades kateetrit juhttraadiga. Selline manipuleerimine ähvardab kopsuembooliat, südameinfarkti ja kopse ning infarkti kopsupõletiku teket. Kui tekib ulatuslik trombemboolia, on võimalik kohene surm.
Verehüüvete tekke vältimiseks kateetrites on vaja kasutada kvaliteetseid (polüuretaanist, fluoroplastist, silikoonitud) kateetreid, neid regulaarselt pesta ja ravimite manustamise vahepeal täita antikoagulandiga (hepariin, naatriumtsitraat, magneesiumsulfaat). Kateetri veenis viibimise aja maksimaalne piiramine takistab ka verehüüvete teket.
Veenidesse paigaldatud kateetrite otsas peab olema ristlõige. Kaldus lõigetega ja otstes külgmiste aukudega kateetrite kasutamine on vastuvõetamatu. Kui teha kaldus lõige ja tekitada kateetri seintesse augud, tekib ilma antikoagulandita kateetri valendiku tsoon, millele tekivad rippuvad trombid.
Mõnikord võib kateetri ummistus olla tingitud asjaolust, et kateeter on painutatud või toetub vastu veeni seina. Nendel juhtudel võimaldab kateetri asendi kerge muutmine taastada kateetri läbilaskvuse, saada kateetrist vabalt verd ja süstida sinna ravimeid.
13). Kopsuarterite trombemboolia. Selle tüsistuse oht on kõrge vere hüübimisega patsientidel tõeline. Tüsistuste vältimiseks on ette nähtud antikoagulantravi ja vere reoloogilisi omadusi parandav ravi.
14). Nakkuslikud tüsistused (kohalikud, intrakateetrilised, üldised). Erinevate väljaannete kohaselt on ülemise õõnesveeni kateteriseerimise ajal nakkuslike tüsistuste (lokaalsest sepsiseni) üldine esinemissagedus vahemikus 5,3% kuni 40%. Nakkuslike tüsistuste arv suureneb kateetri veenis viibimise kestusega ning nende oht väheneb tõhusa ennetuse ja õigeaegse ravi korral.
Keskveeni kateetrid asetatakse tavaliselt pikaks ajaks: mitmeks päevaks, nädalaks ja isegi kuuks. Seetõttu on süstemaatiline aseptiline hooldus, vähimate infektsiooninähtude õigeaegne avastamine ja aktiivne ravi (lokaalne nahapõletik, motiveerimata madala palaviku ilmnemine, eriti pärast kateetri infusiooni) väga olulised raskete nakkushaiguste ennetamisel. tüsistused.
Kui kahtlustatakse kateetri nakatumist, tuleb see kohe eemaldada.
Naha ja nahaaluskoe lokaalne mädanemine esineb eriti sageli raskelt haigetel mädaste-septiliste haigustega patsientidel.
Ennetamine: aseptika järgimine, kateetri pikaajalise kleeplindiga fikseerimise vältimine, mis põhjustab naha leotamist; kudede seisundi pidev jälgimine süste- ja kateteriseerimiskohtades aseptiliste sidemete regulaarse vahetamisega; antibiootikumide väljakirjutamine.
Nakkuslike tüsistuste arvu vähendamiseks ja subklaviaveeni paigaldatud kateetri töö hõlbustamiseks tehakse ettepanek viia selle välimine ots naha alla süstekohast aksillaarsesse piirkonda, kus seda tugevdatakse siidiga. õmblus või kleeplint (C. Titine jt).
15). Subklavia-, kägi-, brachiocephalic ja ülemise õõnesveeni flebotromboos, tromboos ja tromboflebiit. Manifestatsioonid: palavik, valu ja kudede turse kateteriseerimise pool supraklavikulaarses ja subklaviaalses piirkonnas, kaelas koos vastava käe tursega; ülemise õõnesveeni sündroomi areng.
Nende ohtlike sümptomite ilmnemine on absoluutne näidustus kateetri eemaldamiseks ning antikoagulandi, põletikuvastase ja antibakteriaalse ravi määramiseks.
Nende tüsistuste esinemissagedus väheneb, kui kasutatakse kvaliteetseid, piisava pikkusega mittetrombogeenseid kateetreid. Kateeter peab tagama ravimite manustamise otse ülemisse õõnesveeni, millel on suur verevool. Viimane tagab raviainete kiire lahjendamise, mis välistab nende võimaliku ärritava toime veresoone seinale.
Kateetri pikaajalisel asetamisel tsentraalveeni on tavaliselt näidustatud antibiootikumide profülaktika.
Kateetri regulaarne loputamine hepariiniga vähendab flebotromboosi esinemissagedust mitte ainult pärast infusioone, vaid ka nendevaheliste pikkade intervallide ajal.
Haruldaste vereülekannete korral on kateeter kergesti ummistunud hüübinud verega. Ilmselgelt ei ole haruldaste infusioonide puhul, mida mõnikord iga päev ei tehta, mingeid näidustusi tsentraalse veeni kateteriseerimiseks. Nendel juhtudel on vaja otsustada, kas kateetri tsentraalses veenis on soovitatav säilitada.
Tromboos ja mädased-septilised tüsistused tsentraalse veeni kateteriseerimise ajal suurendavad järsult ravikuuri esinemissagedust ja raskust.
16) Sisemise kägiveeni ja välise kägiveeni kateteriseerimine põhjustab sageli valu pea ja kaela liigutamisel. Võib kaasneda kaela patoloogiline paindumine, mis aitab kaasa kateteriseeritud veenide tromboosi tekkele.
Alumise õõnesveeni kateteriseerimine läbi reieluu veeni piirab reeglina puusaliigese liikumist (paindumine jne).
Peamine tehniliste komplikatsioonide ja vigade ennetamisel on veenide punktsiooni ja kateteriseerimise metoodiliste reeglite range järgimine.
Isikuid, kes ei valda protseduuri tehnikat ja kellel puuduvad vajalikud teadmised, ei tohiks lasta teha tsentraalsete veenide punktsioonkateteriseerimist.
Tüsistused subklaviaveeni kateteriseerimisel
CCV-ga seotud tüsistused võib jagada varajasteks tüsistusteks, mis on seotud sisestamise protseduuriga, ja hilisteks tüsistusteks, mis on seotud kateetrite ebaõige kasutamise, paigutuse või kasutamisega. Tüsistused jagunevad tehnilisteks, septilisteks ja trombootilisteks.
Varased tüsistused
Varased tüsistused on peamiselt tehnilised ja hõlmavad järgmist:
- kateteriseerimise võimatus;
- vale paigutus;
- arteri punktsioon;
- trombemboolia, mille allikaks on kateeter;
- õhuemboolia;
- arütmia;
- hemotooraks;
- pneumotooraks;
- hemo- ja hüdroperikardi ning südame tamponaad;
- tsentraalsete veenide tromboos ja/või trombemboolia;
- liigese-, vagusnärvi, korduva kõri- ja õlavarrepõimiku kahjustus;
- subarahnoidaalne hemorraagia;
- rangluu või esimese ribi osteomüeliit;
- rindkere lümfikanali ja külotooraksi kahjustus.
Keskveeni kateetri õige paigaldamine ja hooldamine koolitatud spetsialisti poolt, järgides õigeid hooldusvõtteid ja -protokolle, vähendab tüsistuste riski. Oluline on piisav hüdratatsioon, koagulopaatia korrigeerimine, veeni anatoomiliste tunnuste Doppleri ultraheliuuring ja patsiendi sobiv positsioneerimine, PEEP-i langetamine, väikese avaga nõela kasutamine veeni asukoha määramiseks ja Seldingeri tehnika kasutamine kateetri sisestamisel.
Hilised mehaanilised tüsistused
Kui kateetrid on blokeeritud, võib olenevalt ummistuse põhjusest kasutada urokinaasi, naatriumhüdroksiidi, vesinikkloriidhapet või 70% etanooli. Püsikateetrite puhul kasutatakse nende välisosa purunemise korral spetsiaalseid paranduskomplekte.
Tromboos
Keskveeni tromboos on raske tromboosi kõige tüüpilisem (üle 50% juhtudest) ja ohtlikum tüsistus, mis põhjustab tüsistuste kõrge esinemissageduse ja suremuse 25% juhtudest. See võib esineda punktsioonikohale proksimaalses (nt kägi-, subklavia-, aksillaarses või reieluuveen) ja/või distaalses (nt ülemine või alumine õõnesveen, niudeveen) veenis. Mõnikord võib paremas aatriumis tekkida tromb kateetri otsa lähedal, mõnel juhul leitakse see kopsuarterist või selle harudest.
Tromboosi ennetamine saavutatakse kateetri otsiku sobiva paigaldamise, väga ettevaatliku sisestamise, infusiooni, loputamise ja nahaaluse hepariini manustamisega kohe pärast kateetri paigaldamist. Kõrge tromboosiriskiga patsiendid peaksid saama regulaarselt antikoagulante, näiteks minimaalsetes annustes zookumariini. Praegu pole teada, kas trombi tuleks kõigil juhtudel lahustada. Kui alustatakse trombolüütilist ravi plasminogeeni aktivaatori, urokinaasi või streptokinaasiga, ei ole kateetri eemaldamine alati vajalik.
Septilised tüsistused
Infektsioon on endiselt CCV kõige tõsisem tüsistus. See on dünaamiline protsess ja seetõttu puudub CCV-nakkuse üldtunnustatud määratlus ja klassifikatsioon.
Praktilisest vaatenurgast võib tüsistused jagada järgmisteks osadeks:
- kateetri infektsioon, kui proovis leidub patogeenseid mikroobe (veri võetud kateetrist, adapterist, endoluminaalsest määrdeainest või eemaldatud kateetrist), ilma üldiste või lokaalsete infektsiooninähtudeta;
- infektsioonid, mis paiknevad punktsioonikohas, täielikult implanteeritud seadme naha all või taskus. Neid ravitakse kateetri või pordi eemaldamise ja sobiva paikse raviga;
- Kateetriga seotud baktereemia ja sepsis on CCV kõige ohtlikumad tüsistused.
Etioloogia
Kateeter võib olla nakatunud välispinnal, sisevalendikus või mõlemas osas. Koloniseerimine on tõenäoliselt esimene samm ja kui mikroorganismide arv suureneb, võivad ilmneda infektsiooni kliinilised sümptomid (joonis 1). Sõltuvalt nakkuse portaalist võib need jagada seestpoolt ja väljaspool kateetrit pärinevateks.
Luminaalse infektsiooni tüüpilised põhjused on:
- kateetri adapteri infektsioon;
- süsteemi murdumine või lekkimine halbade ühenduste tõttu;
- nakatunud toitesegu (valmistamise ajal, süsteemi ühendamine, muude vedelike lisamine kambrisse);
- kateetri kasutamine muudel eesmärkidel (tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine, vereproovi võtmine).
Välise infektsiooni tüüpilised põhjused on:
- mikroorganismide ränne piki kateetrit punktsioonikohast;
- otsene saastumine kateetri sisestamisel – “kolmanda päeva kirurgiline palavik”;
- hematogeenne saastumine.
Äärmiselt oluline on mõista ülalmainitud mehhanisme ja ka meeles pidada, et CCV-nakkuse faas võib aja jooksul muutuda. Näiteks võib väljumiskoha koloniseerimine või nakatumine mõne tunni jooksul kiiresti põhjustada baktereemiat ja rasket sepsist.
Kateetri infektsiooni kliiniline pilt võib olla lokaalne ja/või üldine.
- Kohalikud nähud on: punetus, valu või seroosse või mädase vedeliku lekkimine väljumiskohas. Nahaaluse tunneli mädanemine väljendub valuliku põletikuna piki seda, mis on sageli seotud mädase vedeliku lekkega.
- Üldsümptomid võivad olla mittespetsiifilised ja sageli ei tunnistata neid esialgu kateetriga seotud sepsise tunnusteks. Kliiniline pilt on mitmekesine, ulatudes subfibrillide palavikust kuni septilise šoki ja mitme organi puudulikkuse nähtudeni. Varased mittespetsiifilised sümptomid võivad hõlmata palavikku, negatiivset lämmastiku tasakaalu, seerumi C-reaktiivse valgu, uurea ja maksaensüümide sisalduse kerget tõusu ning kõhu- või neelamisvalu.
Kui mikroobid sisenevad vereringesse, on sümptomid sarnased endogeense infektsiooniga. Endogeenne infektsioon avaldub sageli palaviku ja külmavärinana, kõige sagedamini 1–3 tunni jooksul pärast kateetri sulgemist või uue süsteemi ühendamist. On tõendeid selliste mittespetsiifiliste sümptomite kohta nagu gastroduodenaalne verejooks, iiveldus, oksendamine, vaimsed ja nägemishäired, stuupor, arütmia, neeru- ja hingamispuudulikkus.
Sepsise tõenäosus sõltub kateetri kasutamise kestusest, seega on parim viis selle väljendamiseks arvutada sepsise esinemissagedus teatud ajaintervalli jooksul esinevate juhtumite arvuna. Üldiselt aktsepteeritakse, et kateetriga seotud sepsise suhteline tõenäosus on 0,45–1 juhtu kateetri kohta aastas PN-i saavatel hospitaliseeritud patsientidel ja ambulatoorsetel patsientidel 0,1–0,5 juhtu kateetri kohta aastas. Praegu põhjustavad enamikku kateetriga seotud infektsioone grampositiivsed organismid, eriti Staph. epidermidis ja Staph. aureus.
Kateetri infektsiooni ennetamine
Olulisemad meetmed on täielik barjääriprofülaktika kateetri sisestamisel, kõikide ühenduste ja sidemete vahetuste aseptiline töötlemine vastavalt väljatöötatud protokollile ning toitumismeeskonna töö jälgimine. Antibiootikumide ja sisseehitatud filtrite profülaktiline kasutamine ei ole üldiselt soovitatav. Kateetri läbiviimine naha alla vähendab mikroobide väljumiskohast väljarände ohtu. Kui kateetri nakatumise tõenäosus on vaatamata muudele ennetusmeetmetele suur, tuleks kaaluda antimikroobse ainega immutatud CCV kasutamist lühiajaliste kateetrite jaoks. Nüüd kaalutakse ka muid meetodeid, mille eesmärk on kateetriga seotud infektsioonide minimeerimine, näiteks kasutusaja lühendamine, CCV muutmine teatud aja möödudes, isegi kui kateetri eemaldamisel ja uude kohta sisestamisel ilmset infektsiooni ei esine. olla vähem efektiivne.
Riis. 1. Kateetri infektsiooni levinumad põhjused
Diagnoos ja ravi
Enamikul lokaliseeritud infektsiooni juhtudel tuleb kateeter eemaldada ja kateetri otsast võtta kultuurid, loputada nahk maha ja koguda kateetrist veri.
Kui pärast CCV sisestamist hakkavad ilmnema mittespetsiifilised kliinilised sümptomid (palavik, külmavärinad jne), ei ole CCV-d vaja eemaldada, kuna patsiendil on oht selle uuesti kasutusele võtta, kuna on näidatud kuni 50% eemaldatud CCV-dest. olla mittenakkav. Kui kahtlustatakse kateetri valendiku nakatumist, soovitatakse täna teistsugust lähenemist:
- Infusioon peatatakse ajutiselt ja kateetrist võetud vereproove, samuti adapterist ja/või endoluminaalsetest äigetest võetud proove kontrollitakse kiire kultiveerimise ja/või Grami määrdumise suhtes ilma kateetrit eemaldamata. Vajadusel manustatakse 24–48 tunni jooksul intravenoosseid vedelikke või perifeerset PN-i.
- Kui CCV nakkust ei kinnitata, algab PP läbi CCV uuesti.
- Kui nakkusallikas on kinnitust leidnud ja tuvastatud, sõltub ravi diagnoosist ja vajalikud on järgmised meetmed:
- seen-, stafülokoki-, mükobakteri- või Pseudomonas-nakkuse avastamisel, millega kaasneb kõrge organitüsistuste risk ja selle likvideerimine on raskendatud, eemaldatakse kateeter (vähemalt seeninfektsiooni korral) ja alustatakse antibakteriaalset ravi. kooskõlas taimestiku tundlikkuse testide tulemustega;
- Lühikese elueaga kateetrite puhul tuleb arvestada eemaldamise riski ja kuludega;
- kõigil muudel juhtudel täidetakse kateeter sobiva antibiootikumi väga kontsentreeritud lahusega koguses, mis vastab üksiku kateetri sisemahule ja suletakse 12–24 tunniks (antibiootikumi pitsat).
See ravi kestab 7–10 päeva ja selle aja jooksul ei tohi CCV-d kasutada (joonis 2). See meetod on eriti väärtuslik kodus PN-i saavate patsientide jaoks, kuna neil täheldatakse kuni 80% CCV-nakkuse juhtudest ja kateetrit saab säilitada.
Riis. 2. Raviskeem kateetri infektsiooni kahtluse korral
Seni puuduvad tõendid selle kohta, kas süsteemse antibiootikumravi abil tuleks tugevdada niinimetatud "antibiootikumide väravaid".
Kokkuvõte
CCV-dega seotud tüsistused võivad sisestamisel, kasutamisel või pärast eemaldamist põhjustada olulisi kliinilisi probleeme. Esitatakse varajaste sisestamisega seotud ja hiliste suurte infektsioonide ja trombootiliste tüsistuste lühikirjeldus. Etioloogia ja ennetusreeglite tundmine on nende ennetamiseks, diagnoosimiseks ja raviks hädavajalik.
Subklaviaveeni kateteriseerimine läbi nõela
Pärast subklaviaveeni kateteriseerimist sisestatakse selle valendiku kaudu cm sügavusele kateeter. Pärast kateetri kinnitamist nõela kohale eemaldatakse see ettevaatlikult veeni luumenist. Kateeter kinnitatakse nahale (joonis 19.26).
Riis. 19.26. Subklaviaveeni kateteriseerimine läbi nõela
Subklavia veeni kateteriseerimise võimalikud tüsistused:
1. Subklaviaarteri punktsioon. See väljendub punase pulseeriva verejoa ilmumises süstlasse. Eemaldage nõel. Vajutage torkekohta minutiks või asetage raskus (liivakott) 1 tunniks.
2. Hemo- või pneumotooraksi tekkimine, kui nõel tungib kopsukahjustusega pleuraõõnde. Kopsu punktsioon väljendub vaba õhuvooluna süstla kolvi imemisel. Pneumotooraksiga kaasnevate tüsistuste tõenäosus suureneb rindkere deformatsioonide (emfüsematoosne), õhupuuduse korral sügava hingamisega. Pneumotooraks võib tekkida nii mõne järgmise minuti jooksul kui ka mitu tundi pärast veenipunktsiooni. Kahepoolse pneumotooraksi tekkimise ohu tõttu on soovitatav proovida subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist ainult ühel küljel.
· õhu ilmumine süstlasse kolvi enda poole tõmbamisel, mida tuleks teha veeni punktsiooni ajal;
· hingamisteede helide nõrgenemine auskultatsiooni ajal pneumotooraksi küljel;
· kasti heli löökpillide ajal rindkere pooles, kus tekkis pneumotooraks;
· rindkere tavalise röntgenülesvõttega on kopsuväli väga läbipaistev, perifeeriast puudub kopsumuster;
· õhu ilmumine süstlasse pleuraõõne diagnostilise punktsiooni ajal teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.
Kui kops vajub õhuga kokku, tehakse pleura punktsioon teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, jättes Bulau drenaaži või ühendades aktiivse aspiratsiooni.
Hemotooraks võib tekkida mitte ainult kopsu tipu nõelakahjustuse tagajärjel, vaid ka innominatsiooniveeni seina perforatsiooni tagajärjel jäiga kateetriga. Hemotooraks nõuab pleura punktsiooni 7-8 roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarset või abaluu joont koos kogunenud vere aspireerimisega.
3. Külotooraks (rindkere lümfikanali kahjustus). Selle tüsistuse vältimiseks tuleks eelistada parema subklavia arteri kateteriseerimist.
4. Hüdrotoraks, hüdromediastiin. Põhjuseks on pleuraõõne või mediastiinumi tundmatu punktsioon koos järgneva vedelike süstimisega neisse. Need väljenduvad patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemisena - valu rinnus, tsüanoos, tahhükardia, hingamisraskused, vererõhu langus. Lõpetage infusioon ja tehke rindkere röntgenuuring. Eemaldage vedelik läbi olemasoleva kateetri ja pleuraõõnest punktsiooniga.
5. Ulatuslike hematoomide moodustumine (paravasaalne, mediastiinumis, intradermaalne, subkutaanne). Peamised põhjused on arteri juhuslik vigastus või halb vere hüübimine. Mõnikord on see tingitud asjaolust, et arst tõmbab pärast veeni sisenemist verd süstlasse ja süstib selle tagasi veeni. Kui nõelaosa ei ole täielikult veeni valendikus, voolab osa verest uuesti sisestamisel ekstravasaalselt ja viib hematoomi moodustumiseni, mis levib läbi fastsiaalsete ruumide.
6. Õhkemboolia. Tekib siis, kui punktsiooni või kateteriseerimise ajal imetakse õhku subklaviaveeni, kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise tiheduse puudumisel või nende märkamatult eraldumisel. Kliiniliselt väljendub äkiline õhupuudus, keha ülaosa tsüanoos, kaelaveenide turse, vererõhu järsk langus ja sageli teadvusekaotus. Patsient asetatakse vasakule küljele, manustatakse kardiotroopseid ravimeid, mehaanilist ventilatsiooni, vajadusel elustamismeetmeid.
Õhuemboolia ennetamine:
· kateteriseerimise ajal andke patsiendile Trendelenburgi asend – langetage preemialaua peaots;
· patsiendi hinge kinni hoidmine sügava sissehingamise ajal süstla nõela küljest lahti ühendamisel või kateetri avamisel (juhttraadi eemaldamine, pistiku vahetamine);
· infusiooni ajal jälgida kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise ühenduse tihedust;
· patsiendi hooldus (voodivahetus, voodipesu vahetus jne) tuleb läbi viia hoolikalt, keskendudes kateetri seisukorrale.
7. Veeni seina punktsiooni kaudu, südame ja selle tamponaadi kahjustus verega, veresoone tungimine mediastiinumi või pleurasse. Ennetamine: valdades kateteriseerimistehnikat, ärge sisestage juhttraati ja kateetrit sügavamale kui õõnesveeni suudmest (2. ribide liigendustase rinnakuga), ärge kasutage jäiku juhttraate ja kateetreid.
8. Juhi, kateetri või selle fragmentide migreerumine suurtesse südame veresoontesse ja õõnsustesse. Esineb raske südamefunktsiooni häire ja kopsuemboolia.
Kateetri migratsiooni põhjused:
· sügavalt nõela sisestatud juhi kiire tõmbamine, mille tulemusena lõigatakse see nõela otsa servaga ära koos lõigatud killu migreerumisega südameõõnde;
· kateetri juhuslik läbilõikamine kääridega ja selle libisemine veeni naha külge kinnitava ligatuuri eemaldamisel;
· kateetri ebapiisavalt tugev fikseerimine naha külge.
Juhti on Nõelalt VÕIMATU eemaldada. Vajadusel eemaldage nõel koos juhttraadiga.
Mõnikord ei ole pehmete kudede ja kostoklavikulaarse sideme vastupanu tõttu võimalik kateetrit veenis paikneva juhttraadi kaudu soonde viia. Sellistel juhtudel tuleb kateeter eemaldada ning korrata subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist. Torkeava torkamine nõelaga mööda juhttraadi on vastuvõetamatu. See tekitab ohu, et juhtnõelaga läbi lõigatakse.
Liikunud juhttraadi või kateetri asukohta on raske kindlaks teha. Sageli on vajalik subklavia, ülemise õõnesveeni või parema südame revideerimine, mõnikord südame-kopsu masina abil.
9. Kateetri tromboos. Põhjuseks on kateetri ebapiisav hepariniseerimine. See viib vere sisenemiseni kateetri luumenisse koos järgneva koagulatsiooniga. Avaldub kateetri ummistuses. On vaja eemaldada kateeter ja vajadusel kateteriseerida subklaviaveen teisel pool.
Tromboosiga kateetri valendiku puhastamine või loputamine rõhu all on vastuvõetamatu. See kujutab endast kopsuemboolia, infarkti, kopsupõletiku ja müokardiinfarkti tekkimise ohtu.
Selle tüsistuse ennetamine seisneb kateetri täitmises hepariiniga pärast infusiooni ja vahepeal. Kui infusioonide vahelised intervallid on pikad, tuleks tsentraalse veeni kateteriseerimise otstarbekuse küsimus uuesti läbi mõelda, eelistades perifeersetesse veenidesse infusiooni.
10. Kopsuemboolia. Areneb patsientidel, kellel on suurenenud vere hüübimine. Ennetamiseks on vaja kasutusele võtta antikoagulante ja aineid, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi.
11. "Kateetri sepsis." See on kateetri halva hoolduse või pikaajalise veenis seismise tagajärg. Kateetri ümber oleva naha igapäevane töötlemine antiseptikumiga on vajalik.
12. Subklaviaveeni tromboos. See väljendub "ülemise õõnesveeni sündroomina" - kaela, näo ja ülemiste jäsemete turse. Vajalik on antikoagulantravi ja trombolüütiline ravi.
Pilet 76
1. Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine, anatoomiline alus, torkepunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingeri punktsioonikateteriseerimise tehnika. 2. Võimalikud tüsistused.
1. Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine, anatoomiline alus, torkepunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingeri punktsioonikateteriseerimise tehnika.
Subklaviaveen asub eesmise skaalalihase ees. Veen eristub selle püsiva asukoha poolest, selle seinad on fikseeritud esimese ribi ja rangluu, nende moodustiste periosti ja viienda sidekirme kannuste vahel. Sellega seoses ei teki subklavia veeni spasmi, selle seinad ei kuku kunagi kokku. See võimaldab raske hüpovoleemia (šokk, suur verekaotus) ajal teha subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist. Verevoolu suur mahuline kiirus subklaviaveenis takistab verehüüvete teket ja fibriini kadu kateetris.Subklaviaveeni viimane sektsioon asub preskalaani lõhes. Aubaniac soovitas kasutada intravenoosseks infusiooniks ja diagnostilisteks protseduurideks subklaviaveeni. Subklaviaveeni punktsioon on kirurgiline protseduur, mille käigus tehakse subklaviaveeni perkutaanne punktsioon ja selle luumenisse sisestatakse kateeter pikaajaliseks infusioonraviks. Subklaviaveen on suur veen ja on hästi ühendatud ümbritsevate kudedega, vältides selle kokkuvarisemist kollapsi ajal.
Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise topograafilised ja anatoomilised põhjendused
1. Subklaviaveen on aksillaarse veeni jätk ja kuulub põhiveenide hulka. Seetõttu eristab veeni selle pidev asukoht.
2. Subklaviaveen läbib esimese ribi eesmise ülemise pinna ja rangluu tagumise pinna, selle seinad on fikseeritud nende moodustiste periosti külge viienda sidekirme kannuste abil. Sellega seoses ei teki subklavia veen spasme, selle seinad ei varise kunagi kokku, mis võimaldab raske hüpovoleemia (šokk, tohutu verekaotus) ajal läbi viia punktsiooni ja kateteriseerimise.
3. Verevoolu suur mahuline kiirus subklaviaveenis takistab verehüüvete teket ja fibriini ladestumist kateetrile.
4. Randluu keskmise kolmandiku alumises servas eraldab subklaviaararter ja -veen eesmise skaalalihase abil. Arter eemaldatakse veenist, mis väldib eksikombel tabamist veeni asemel arterisse.
5. Samal ajal eraldab arter veeni õlavarre põimiku tüvedest.
6. Randluu kohal paikneb veen rinnakelme kuplile lähemal, rangluu all eraldab see pleurast esimese ribi.
Subklavia veeni punktsioonipunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Kõige sagedamini kasutatakse kohalikku anesteesiat novokaiini lahusega. Lastel tehakse protseduur üldnarkoosis – maskanesteesia ftorotaaniga.
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimine koosneb kahest etapist: subklaviaveeni punktsioon ja kateetri sisestamine õõnesveeni. Venoosset punktsiooni saab teha kas subklaviaalse või supraklavikulaarse juurdepääsu abil. Soovitatavam on kasutada parempoolset subklaviaveeni, kuna vasaku subklaviaveeni punktsioonil on oht kahjustada rindkere lümfikanalit, mis voolab sisemise kägi- ja vasaku subklaviaveeni ühinemiskohas veeninurka.
Subklaviaveeni punktsiooni saab teha erinevatest punktidest: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniaki punkt asub rangluust 1 cm allpool mööda joont, mis eraldab rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku, Wilsoni punkt on 1 cm allpool rangluu keskmist rangluu joont, Gilesi punkt on 1 cm allpool rangluust ja 2 cm kaugusel rangluust väljapoole. rinnaku, Ioffe'i punkt - sternocleidomastoidi nurga tipus, mis on moodustatud rangluu ülemisest servast ja sternocleidomastoid lihase külgmisest jalast (joon. 26.1). Sagedamini torgatakse subklaviaveen Aubaniaki punktist.
Subklavia veeni punktsioon. a - punktsioonikoha anatoomilised orientiirid, punktid: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - nõela suund.
Seldingeri punktsiooni kateteriseerimise tehnika
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimise ebaõnnestumine läbi subklaviaveeni on enamasti tingitud protseduuritehnika rikkumisest. Kateetri sisestamiseks tuleks kasutada Seldingeri tehnikat, s.t. kateetri sisestamine läbi juhttraadi. Kateetri sisestamisega läbi laia nõela valendiku kaasneb veeni suurem trauma, mistõttu on selle kasutamine sobimatu (joon. 26.2). Hüpersteenilistel ja rasvunud patsientidel on Aubaniaki punkt kõige mugavam. Väikelastel tuleb nõel sisestada joone keskpunktis, mis on tavapäraselt tähistatud kaenlaaluse tipu ja rangluu rinnaku ülemise serva vahel selle tagumise pinna suunas.
Subklaviaveeni kateteriseerimine Seldingeri järgi. a - juhi läbimine läbi nõela; b - nõela eemaldamine; c - kateetri läbimine mööda juhikut; d - kateetri fikseerimine.
| " |
Tsentraalsete veenide punktsiooniks ja kateteriseerimiseks kasutatakse kõige sagedamini parempoolset subklaviaalveeni või sisemist kägiveeni.
Keskveeni kateeter on pikk painduv toru, mida kasutatakse tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks.
Tsentraalsed veenid hõlmavad ülemist ja alumist õõnesveeni. Nimest selgub, et alumine õõnesveen kogub venoosset verd keha alumisest osast, ülemisest vastavalt pea ja ülemisest osast. Mõlemad veenid tühjenevad paremasse aatriumisse. Keskveeni kateetri paigaldamisel eelistatakse ülemist õõnesveeni, kuna juurdepääs on lähemal ja patsiendi liikuvus säilib.
Parem ja vasak subklavia veen ning parem ja vasak sisemine kägiveen voolavad ülemisse õõnesveeni.
Parem ja vasak subklavia, sisemised kägiveenid ja ülemine õõnesveen on näidatud siniselt.
Näidustused ja vastunäidustused
Tsentraalse veeni kateteriseerimiseks eristatakse järgmisi näidustusi:
- Komplekssed operatsioonid koos võimaliku massilise verekaotusega;
- Avatud südameoperatsioon AIC-ga ja üldiselt südamel;
- Intensiivravi vajadus;
- Parenteraalne toitumine;
- CVP (tsentraalse venoosse rõhu) mõõtmise võimalus;
- Võimalus võtta kontrolliks mitu vereproovi;
- Südamestimulaatori kasutuselevõtt;
- Südame röntgen- ja kontrastuuring;
- Südameõõnsuste sondeerimine.
Vastunäidustused
Tsentraalse veeni kateteriseerimise vastunäidustused on:
- Vere hüübimishäire;
- Põletik punktsioonikohas;
- rangluu vigastus;
- Kahepoolne pneumotooraks ja mõned teised.
Siiski peate mõistma, et vastunäidustused on suhtelised, sest kui tervislikel põhjustel on vaja kateetrit sisestada, siis tehakse seda igal juhul, sest Inimese elu päästmiseks hädaolukorras on vaja veenipääsu)
Tsentraalsete (peamiste) veenide kateteriseerimiseks saab valida ühe järgmistest meetoditest:
1. Läbi ülajäseme perifeersete veenide, tavaliselt küünarnuki. Sel juhul on eeliseks teostamise lihtsus, kateeter juhitakse ülemise õõnesveeni suudmesse. Puuduseks on see, et kateeter võib jääda paigale mitte rohkem kui kaks kuni kolm päeva.
2. Paremal või vasakul asuva subklaviaveeni kaudu.
3. Läbi sisemise kägiveeni, ka paremal või vasakul.
Tsentraalse veeni kateteriseerimise tüsistuste hulka kuuluvad flebiidi ja tromboflebiidi esinemine.
Tsentraalsete veenide: jugulaarsete, subklaviaalsete (ja muide arterite) punktsioonikateteriseerimiseks kasutatakse Seldingeri meetodit (koos juhendiga), mille olemus on järgmine:
1. Veen torgatakse nõelaga läbi, sellest juhitakse 10–12 cm sügavusele juhe,
3. Pärast seda eemaldatakse juhik, kateeter kinnitatakse sidemega nahale.
Subklavia veeni kateteriseerimine
Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist saab läbi viia supra- ja subklavia juurdepääsu kaudu, paremal või vasakul - see ei oma tähtsust. Subklavia veeni läbimõõt on täiskasvanul 12-25 mm, see on fikseeritud lihas-ligamentaalse aparaadiga rangluu ja esimese ribi vahel ning praktiliselt ei vaju kokku. Veenil on hea verevool, mis vähendab tromboosiriski.
Subklavia veeni kateteriseerimise (subklavia kateteriseerimise) tehnika hõlmab patsiendile lokaalanesteesia manustamist. Operatsioon viiakse läbi täiesti steriilsetes tingimustes. Kirjeldatud on mitmeid subklaviaveeni kanüüli juurdepääsupunkte, kuid ma eelistan Abaniaki punkti. See asub rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku piiril. Edukate kateteriseerimiste protsent ulatub 99-100% -ni.
Peale operatsioonivälja töötlemist katame operatsioonivälja steriilse mähkmega, jättes avatuks vaid operatsioonikoha. Patsient lamab laual, pea on pööratud nii kaugele kui võimalik operatsioonist vastassuunas, käsi on mööda keha punktsiooni küljel.
Vaatleme üksikasjalikult subklavia kateteriseerimise etappe:
1. Naha ja nahaaluskoe lokaalanesteesia punktsioonipiirkonnas.
2. Kasutades 10 ml süstalt spetsiaalsest novokaiiniga komplektist ja nõela pikkusega 8-10 cm, läbistame naha, süstides pidevalt novokaiini, et tuimastada ja pesta nõela luumenit ning liigutada nõela ette. 2–3–4 cm sügavusel, olenevalt patsiendi kehaehitusest ja süstekohast, on tunne, et esimese ribi ja rangluu vaheline side on läbistanud, jätkake ettevaatlikult, tõmmates samal ajal süstlakolbi enda poole. ja edasi, et loputada nõela luumenit.
3. Seejärel tekib tunne, et torkab veeni seina, samal ajal tõmmates süstla kolbi enda poole, saame tumedat venoosset verd.
4. Kõige ohtlikum hetk on õhuemboolia ennetamine: palume patsiendil, kui ta on teadvusel, mitte sügavalt hingata, ühendada süstal lahti, sulgeda sõrmega nõelapaviljon ja torgata kiiresti läbi nõela juhe, nüüd on metallist keel, (varem lihtsalt õngenöör) sarnane kitarrile, vajaliku sügavusega, vt 10-12.
5. Eemaldage nõel, liigutage kateetrit mööda juhttraati pöörlevate liigutustega soovitud sügavusele ja eemaldage juhttraat.
6. Kinnitage süstal soolalahusega, kontrollige venoosse vere vaba voolu läbi kateetri, loputage kateeter, selles ei tohiks olla verd.
7. Kinnitame kateetri siidõmblusega naha külge, st. õmbleme naha, seome sõlmed, seejärel seome sõlmed ümber kateetri ja töökindluse huvides seome sõlmed ka ümber kateetri paviljoni. Kõik sama lõngaga.
8. Valmis. Kinnitame tilguti. Oluline on, et kateetri ots ei asuks paremas aatriumis, tekib arütmia oht. Hea ja piisav ülemise õõnesveeni suudmes.
Subklaviaveeni kateteriseerimisel on võimalikud tüsistused, kogenud spetsialisti käes on need minimaalsed, kuid kaalume neid:
- Subklavia arteri punktsioon;
- Brachiaalpõimiku vigastus;
- Pleura kupli kahjustus koos järgneva pneumotooraksiga;
Hingetoru, söögitoru ja kilpnäärme kahjustus; - Õhuemboolia;
- Vasakul on rindkere lümfikanali kahjustus.
Tüsistused võivad olla seotud ka kateetri asukohaga:
- Veeni seina või aatriumi või vatsakese perforatsioon;
- Vedeliku paravasaalne manustamine;
- arütmia;
- Veeni tromboos;
- Trombemboolia.
Samuti on võimalik infektsioonist põhjustatud tüsistusi (mädanemine, sepsis)
Muide, hea hoolduse korral võib kateeter veenis püsida kuni kaks kuni kolm kuud. Parem on vahetada sagedamini, üks kuni kahe nädala tagant, vahetus on lihtne: kateetrisse sisestatakse juhik, kateeter eemaldatakse ja uus paigaldatakse mööda juhikut. Patsient võib isegi kõndida, tilguti käes.
Sisemise kägiveeni kateteriseerimine
Sisemise kägiveeni kateteriseerimise näidustused on sarnased subklaviaveeni kateteriseerimise näidustustega.
Sisemise kägiveeni kateteriseerimise eeliseks on see, et sel juhul on pleura ja kopsude kahjustamise oht palju väiksem.
Puuduseks on see, et veen on liikuv, mistõttu on punktsioon raskem, kuna unearter asub läheduses.
Sisemise kägiveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tehnika: arst seisab patsiendi pea juures, nõel torgatakse kolmnurga keskele, mida ümbritsevad sternocleidomastoid lihase (rahvapäraselt sternocleidomastoid lihase) jalad ja 0,5–1 cm külgmiselt, st. rangluu rinnaku otsast väljapoole. Suund on kaudaalne st. ligikaudu sabaluul, naha suhtes 30-40 kraadise nurga all. Vajalik on ka kohalik anesteesia: novokaiiniga süstal, subklavia punktsiooniga sarnane tehnika. Arst tunneb kahte "tõrget", emakakaela sidekirme ja veeniseina punktsiooni. Veeni sisenemine 2–4 cm sügavuselt.Edaspidi sama mis subklaviaveeni kateteriseerimisel.
Huvitav on teada: on olemas topograafilise anatoomia teadus ja seega vastab ülemise õõnesveeni ühinemispunkt paremasse aatriumisse kehapinnale projektsioonis teise ribi liigenduskohale. otse rinnakuga.
Lõin selle projekti, et rääkida teile lihtsas keeles anesteesiast ja anesteesiast. Kui saite oma küsimusele vastuse ja sait oli teile kasulik, siis on mul hea meel saada toetust, see aitab projekti edasi arendada ja kompenseerib selle ülalpidamiskulud.
Ravimid ja ravimid:
novokaiini lahus 0,25% - 100 ml;
hepariini lahus (5000 ühikut 1 ml-s) – 5 ml (1 pudel) või 4% naatriumtsitraadi lahus – 50 ml;
antiseptik kirurgilise välja ravimiseks (näiteks 2% joodi tinktuuri lahus, 70% alkohol jne);
Steriilsete instrumentide ja materjalide virn:
süstal 10-20 ml – 2;
süstenõelad (subkutaansed, intramuskulaarsed);
nõel veeni punktsioonikateteriseerimiseks;
intravenoosne kateeter kanüüli ja pistikuga;
50 cm pikkune juhtjoon, mis vastab kateetri sisevalendiku läbimõõdule;
üldkirurgilised instrumendid;
õmblusmaterjal.
Steriilne materjal karbis:
leht – 1;
lõigatud mähe 80 X 45 cm ümara väljalõikega, mille keskel on läbimõõt 15 cm - 1 või suured salvrätikud - 2;
kirurgiline mask – 1;
kirurgilised kindad – 1 paar;
riietusmaterjal (marlipallid, salvrätikud).
Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine tuleb läbi viia raviruumis või puhtas (mittemädases) riietusruumis. Vajadusel tehakse seda enne operatsiooni või operatsiooni ajal operatsioonilaual, patsiendi voodil, sündmuskohal jne.
Manipulatsioonilaud asetatakse operaatorist paremale tööks mugavasse kohta ja kaetakse pooleks volditud steriilse linaga. Lehele asetatakse steriilsed instrumendid, õmblusmaterjal, steriilne bix-materjal ja anesteetikum. Operaator paneb kätte steriilsed kindad ja töötleb neid antiseptikumiga. Seejärel töödeldakse operatsioonivälja kaks korda antiseptikumiga ja piirdutakse steriilse lõikamismähkmega.
Pärast neid ettevalmistavaid meetmeid algab subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine.
Anesteesia
Kohalik infiltratsioonianesteesia 0,25% novokaiini lahusega - täiskasvanutel.
Üldanesteesia:
a) inhalatsioonianesteesia - tavaliselt lastel;
b) intravenoosne anesteesia - sagedamini sobimatu käitumisega täiskasvanutel (psüühikahäiretega patsiendid ja rahutud inimesed).
Valige juurdepääs
Subklaviaveeni perkutaanseks punktsiooniks on välja pakutud erinevaid punkte (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 jt). Kuid läbiviidud topograafilised ja anatoomilised uuringud võimaldavad tuvastada mitte üksikuid punkte, vaid terveid tsoone, mille sees on võimalik veeni torgata. See laiendab punktsiooni juurdepääsu subklaviaveeni, kuna igas tsoonis saab märkida mitu punktsioonipunkti. Tavaliselt on selliseid tsooni kaks: 1) supraklavikulaarne ja 2) subklavia.
Pikkus supraklavikulaarne tsoon on 2-3 cm Selle piirid: mediaalselt - 2-3 cm sternoklavikulaarliigesest väljapoole, külgsuunas - 1-2 cm sissepoole rangluu mediaalse ja keskmise kolmandiku piirist. Nõel sisestatakse rangluu ülemisest servast 0,5–0,8 cm ülespoole. Punktsiooni ajal suunatakse nõel rangluu suhtes 40–45 kraadise nurga all ja kaela eesmise pinna (otsapinna suhtes) 15–25 kraadise nurga all. Kõige sagedamini on nõela sisestamise koht Joffe, mis asub sternocleidomastoid lihase rangluu jala külgserva ja rangluu ülemise serva vahelises nurgas (joon. 4).
Supraklavikulaarsel lähenemisel on teatud positiivsed küljed.
1) Kaugus naha pinnast veeni on lühem kui subklavialise lähenemise korral: veeni jõudmiseks peab nõel läbima naha koos nahaaluse koega, kaela pindmise fastsia ja nahaaluse lihase, pindmise kihiga. kaela enda fastsiast, kaela enda sidekirme süvakiht, veeni ümbritsev lahtise kiu kiht, samuti prevertebraalne fastsia, mis osaleb veeni fastsiaalse ümbrise moodustumisel. See kaugus on 0,5-4,0 cm (keskmiselt 1-1,5 cm).
2) Enamiku operatsioonide ajal on torkekoht anestesioloogile paremini ligipääsetav.
Patsiendi õlavöötme alla pole vaja asetada.
Kuid kuna inimestel muutub supraklavikulaarse lohu kuju pidevalt, võib kateetri usaldusväärne fikseerimine ja sidemega kaitsmine tekitada teatud raskusi. Lisaks koguneb supraklavikulaarsesse lohku sageli higi ja seetõttu võivad sagedamini esineda nakkuslikud tüsistused.
Subklavia tsoon(joonis 3) on piiratud: ülalt - rangluu alumine serv selle keskelt (punkt nr 1) ja ei ulatu 2 cm rinnaku otsani (punkt nr 2); külgsuunas – vertikaalselt, laskudes punktist nr 1 2 cm allapoole; mediaalselt – vertikaalselt, laskudes punktist nr 2 1 cm allapoole; allpool – vertikaalide alumisi otsasid ühendav joon. Seetõttu võib veeni läbitorkamisel subklavia juurdepääsust nõela sisestamise koha asetada ebakorrapärase nelinurga piiridesse.
Joonis 3. Subklavia tsoon:
1 – punkt nr 1; 2 – punkt nr 2.
Nõela kaldenurk rangluu suhtes on 30-45 kraadi, keha pinna suhtes (otsapinna suhtes - 20-30 kraadi). Üldine punktsiooni orientiiriks on sternoklavikulaarse liigese tagumine ülemine punkt. Veeni läbitorkamisel subklavia juurdepääsu abil kasutatakse kõige sagedamini järgmisi punkte (joonis 4):
punkt Obanyaka , mis asub 1 cm allpool rangluu selle mediaalse ja keskmise kolmandiku piiril;
punkt Wilson asub rangluu keskosast 1 cm allpool;
punkt Gilsa , mis asub 1 cm rangluust allpool ja 2 cm rinnakust väljapoole.
Joonis 4. Subklaviaveeni punktsiooniks kasutatavad punktid.
1 – Joffe punkt; 2 – Obnyaki punkt;
3 – Wilsoni punkt; 4 – Gilesi punkt.
Subklaviaalse juurdepääsu korral on naha ja veeni vaheline kaugus suurem kui supraklavikulaarse juurdepääsu korral ning nõel peab läbima naha nahaaluse koe ja pindmiste sidekirmetega, rinnanäärme fastsia, pectoralis major lihase, lahtise koe, klavipectoraalse sidekirmega (Gruber), vahe esimese ribi ja rangluu vahel, subklavialihas koos selle fastsiaalse ümbrisega. See kaugus on 3,8-8,0 cm (keskmiselt 5,0-6,0 cm).
Üldiselt on subklavia veeni punktsioon subklavia juurdepääsust topograafiliselt ja anatoomiliselt rohkem õigustatud, kuna:
suured venoossed oksad, rindkere (vasakul) või jugulaarsed (paremal) lümfikanalid voolavad subklaviaveeni ülemisse poolringi;
rangluu kohal on veen rinnakelme kuplile lähemal, rangluu all eraldab see pleurast esimese ribiga;
Kateetri ja aseptilise sideme kinnitamine subklaviaalses piirkonnas on palju lihtsam kui supraklavikulaarses piirkonnas, seal on vähem tingimusi infektsiooni tekkeks.
Kõik see on viinud selleni, et kliinilises praktikas tehakse subklaviaveeni punktsioon sagedamini subklavia juurdepääsust. Sel juhul tuleks ülekaalulistel patsientidel eelistada juurdepääsu, mis võimaldab anatoomilisi vaatamisväärsusi kõige selgemalt tuvastada.
Näidustused
Intensiivne infusioon-transfusioonravi, parenteraalne toitumine, võõrutusravi, intravenoosne antibiootikumravi, südamesondeerimine ja kontrastaine, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine, südamestimulaatori implantatsioon, perifeersete veenide kateteriseerimise võimatus jne.
Eelised on pikaajalise (kuni mitu päeva ja nädalat) ühekordse juurdepääsu võimalus veenivoodile, massiivsete infusioonide ja kontsentreeritud lahuste manustamise võimalus, patsiendi piiramatu liikuvus voodis, hoolduse lihtsus. patsient jne.
Vastunäidustused:
Vere hüübimissüsteemi häired, põletikulised protsessid punktsiooni ja kateteriseerimise kohas, traumad rangluu piirkonnas, kahepoolne pneumotooraks, raske hingamispuudulikkus koos kopsuemfüseemiga, ülemise õõnesveeni sündroom, Paget-Schretteri sündroom.
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks kasutatakse valdavalt lähenemist subklaviaveeni kaudu. Selle juurdepääsu laialdane kasutamine on tingitud subklaviaveeni anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest: veeni eristab suur diameeter, konstantne asukoht ning selged topograafilised ja anatoomilised orientiirid; veeni ümbris on sulandatud rangluu periosti ja 1 ribiga, klavipectoraalse fastsiaga, mis tagab veeni liikumatuse ja hoiab ära selle kokkuvarisemise isegi veremahu järsu vähenemise korral, kui kõik teised perifeersed veenid vajuvad kokku; veeni asukoht tagab minimaalse välise infektsiooni riski ega piira patsientide liikumist voodirežiimis; veeni märkimisväärne valendik ja vere kiire vool selles takistavad trombide teket, võimaldavad manustada hüpertooniliste lahusteid ning annavad võimaluse samaaegselt ja pikka aega manustada märkimisväärses koguses vedelikku. Madal rõhk veenis ja seda ümbritsevate kudede tihedus takistavad süstimisjärgsete hematoomide teket.
Subklaviaveen on aksillaarse veeni otsene jätk, nende vaheline piir on 1. ribi välisserv. Siin asub see rangluu taga asuva 1 ribi ülemisel pinnal, mis asub eesmise skaalalihase ees asuvas preskaleeniruumis, kaldub seejärel sissepoole ja läheneb sternoklavikulaarse liigese tagumisele pinnale, kus see ühineb sisemise kägiveeniga, moodustades brahhiotsefaalne veen. Vasakul suubub venoossesse nurka rindkere lümfitoru ja paremal parempoolne lümfijuha. Parema ja vasaku brachiocephalic veenide ühinemine moodustab ülemise õõnesveeni. Ees, kogu pikkuses, eraldab subklaviaveen nahast rangluu, saavutades kõrgeima punkti selle keskkoha tasemel. Veeni külgmine osa asub subklaviaarteri ees ja all. Veeni ja arterit eraldab mediaalselt eesmine skaalalihas, mille peal paikneb freniline närv, mis ulatub veeni taha ja seejärel eesmisse mediastiinumi.
Vastsündinutel ja alla 5-aastastel lastel ulatub subklaviaveen rangluu keskkohani ja vanemas eas - rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahelise piirini. Veeni läbimõõt vastsündinutel on 3-5 mm, alla 5-aastastel lastel - 3-7 mm, üle 5-aastastel lastel - 6-11 mm, täiskasvanutel 11-26 mm veresoone viimases osas. . Veeni pikkus täiskasvanutel on 2-3 cm.
Subklaviaalse veeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks pakutakse välja sub- ja supraklavikulaarne lähenemine.
1. Subklavia meetod:
Veeni punktsioon rangluust allapoole on rohkem õigustatud, sest suured veenitüved, rindkere või jugulaarsed lümfikanalid voolavad läbi ülemise seina; rangluu kohal on subklaviaalne veen rinnakelme kuplile lähemal, altpoolt eraldab seda pleurast 1 ribi; veeni kohal ja väljapoole läbivad subklaviaarter ja õlavarrepõimik. Patsient asetatakse selili, käed tõstetakse keha külge. Voodi jalaotsa on soovitatav tõsta 15-25 o, et suurendada venoosset sissevoolu, mis hõlbustab vere sisenemist süstlasse ka minimaalse aspiratsiooni korral ja vähendab õhkemboolia ohtu. Patsiendi pea pööratakse punktsioonile vastupidises suunas, et venitada tagumist skaalalihast, mis soodustab veeni turset.
Subklaviaveeni kateteriseerimine on kõige parem teostada paremal, sest vasakul on oht kahjustada vasakpoolsesse veeninurka voolavat rindkere lümfikanalit. Lisaks on tee läbi selle südamesse lühem, sirgem, vertikaalsem. Pleura asub paremast veenist kaugemal kui vasakul.
10–12 cm pikkune, 1,5–2 mm sisevalendiga ja 40–45 o nurga all lõigatud otsaga torkenõel, mis on ühendatud novokaiini või isotoonilise naatriumkloriidi lahusega täidetud süstlaga, torkab nahka. 1 cm allapoole rangluu alumisest servast selle sisemise ja keskmise kolmandiku piiril. Nõel paigaldatakse rangluu suhtes 45° ja rinnapinna suhtes 30-40° nurga all ning viiakse aeglaselt rangluu ja 1 ribi vahele, suunates nõela otsa rangluu taha ülemisse serva. sternoklavikulaarsest liigesest. Nõel siseneb tavaliselt vastsündinutel 1-1,5 cm sügavuselt, alla 5-aastastel lastel 1,5-2,5 cm, täiskasvanutel 3-4 cm sügavuselt subklaviaveeni lõppossa. Nõela liikumine pehmete kudede sügavustesse peatub hetkest, kui süstlasse ilmub veri. Kolbi ettevaatlikult enda poole tõmmates, kontrollides verevoolu süstlasse, sisestatakse nõel valendikku 1–1,5 cm võrra.
Tuleb meeles pidada, et subklaviaveeni valendik muutub sõltuvalt hingamise faasist: see suureneb väljahingamisel ja väheneb sissehingamisel, kuni see kaob. Vibratsiooni amplituud võib ulatuda 7-8 mm-ni.
Õhkemboolia vältimiseks palutakse patsiendil nõela või kateetri süstlast või infusioonisüsteemist lahtiühendamise hetkel sügavalt sisse hingata, hinge kinni hoida ja nõela kanüül sõrmega sulgeda ning mehaanilise ventilatsiooni ajal suurendada rõhku. hingamisahel on suurenenud. Soovitatav on vältida punktsiooni tegemist köhivatel patsientidel või siis, kui patsient on poolistuvas asendis. Pärast süstla lahtiühendamist sisestatakse juhe (polüetüleenliin läbimõõduga 0,8-1 mm ja pikkusega 40 cm) läbi nõela valendiku 12-15 cm sügavusele, mitte vähem kui kateetri pikkus. , mille järel nõel eemaldatakse ettevaatlikult. Pärast polüetüleenkateetri paigaldamist juhile viiakse see pöörd- ja translatsiooniliigutustega 8-12 cm võrra edasi veeni valendikku ning juht eemaldatakse (kateteriseerimine Seldingeri meetodil). Kateeter peaks tungima veeni vabalt, ilma jõuta ja selle ots peaks asuma ülemise õõnesveeni ülaosas, perikardi kohal, maksimaalse verevoolu tsoonis, mis hoiab ära veeni erosiooni või perforatsiooni, parema aatriumi. ja vatsake. See vastab 2. ribi liigenduse tasemele rinnakuga, kus moodustub ülemine õõnesveen.
Kateetri sisestatud osa pikkus tuleb määrata nõela sisestamise sügavuse järgi, lisades kauguse sternoklavikulaarsest liigesest 2. ribi alumise servani. Kateetri välimisse otsa sisestatakse kanüülnõel, mis toimib adapterina süstla või infusioonisüsteemiga ühendamiseks. Tehke vere kontrollaspiratsioon. Kateetri õige asukoha tunneb ära vere sünkroonne liikumine selles kuni 1 cm suuruste kõikumistega Kui vedelikutase kateetris liigub patsiendi iga hingetõmbega kateetri välimisest otsast eemale, siis sisemine. on õiges kohas. Kui vedelik tuleb aktiivselt tagasi, on kateeter jõudnud aatriumisse või isegi vatsakesse.
Iga infusiooni lõpus suletakse kateeter spetsiaalse korgiga, täites selle eelnevalt 1000–2500 ühiku hepariinilahusega. 5 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta. Seda saab teha ka õhukese nõelaga korgist läbi torgates.
Kateetri välimine ots peab olema kindlalt naha külge kinnitatud siidõmbluse, kleeplindiga jne. Kateetri kinnitamine takistab selle liikumist, mis aitab kaasa intima mehaanilisele ja keemilisele ärritusele ning vähendab pinnalt migreeruvate bakterite poolt põhjustatud nakkust naha sügavamatesse kudedesse. Kateetri infusiooni või ajutise korgiga blokeerimise ajal on vaja tagada, et kateeter ei täituks verega, sest see võib põhjustada kiiret tromboosi. Igapäevasel sidumisel tuleb hinnata ümbritsevate pehmete kudede seisundit ja kasutada bakteritsiidset plaastrit.
2. Supraklavikulaarne meetod:
Mitmest meetodist eelistatakse juurdepääsu Ioff-punktist. Süstimiskoht asub sternocleidomastoid lihase rangluu pedikuli välisserva ja rangluu ülemise serva poolt moodustatud nurgas. Mäng on suunatud sagitaaltasandi suhtes 45° ja frontaaltasandi suhtes 15° nurga all. 1-1,5 cm sügavusel registreeritakse löök veeni. Selle lähenemise eeliseks subklaviaalse ees seisneb see, et anestesioloogile on operatsiooni ajal paremini ligipääsetav punktsioon, kui ta asub patsiendi pea küljel: nõela käik punktsiooni ajal vastab veeni suunale. Sellisel juhul kaldub nõel järk-järgult subklaviaarterist ja pleurast kõrvale, mis vähendab nende kahjustamise ohtu; süstekoht on skeletotoopiliselt selgelt määratletud; kaugus nahast veeni on lühem, s.t. Punktsiooni ja kateteriseerimise ajal praktiliselt puuduvad takistused.
Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tüsistused jagunevad 3 rühma:
1. Seotud punktsiooni ja kateteriseerimise tehnikaga: pneumotooraks, rindkere lümfikanali kahjustus, pleura ja kopsu punktsioon koos pneumo-, hemo-, hüdro- või külotooraksi tekkega (kahepoolse pneumotooraksi ohu tõttu, katsed veeni punktsiooniks tuleks läbi viia ainult ühel küljel, õlavarre närvipõimiku, hingetoru, kilpnäärme kahjustus, õhuemboolia, subklaviaarteri punktsioon.
Subklaviaarteri punktsioon on võimalik:
a) kui veeni punktsioon tehakse inspiratsiooni ajal, kui selle luumen järsult väheneb;
b) arter võib alternatiivse asukohana asuda mitte veeni taga, vaid ees.
Kateetri vale edasiliikumine võib sõltuda Pirogovi nurga suurusest (subklavia ja sisemiste kägiveenide liitmine), mis, eriti vasakul, võib ületada 90 kraadi. Parempoolne nurk on keskmiselt 77 o (48-103 o), vasakul - 91 o (30 kuni 122 o). Mõnikord hõlbustab see kateetri tungimist sisemisse kägiveeni. Selle tüsistusega kaasneb venoosse vere väljavoolu rikkumine sellest veenist, aju, näo ja kaela vastava poole turse. Raviainete manustamisel venoosse voolu vastu võib häirida ajuvereringe, ilmneda valud kaelapiirkonnas, mis kiirguvad väliskuulmekäiku. Kogemata nõelaga ära lõigatud juhtjoon võib migreeruda sisemisse kägiveeni.
2. Kateetri asendist põhjustatud: rütmihäired, veeni või aatriumi seina perforatsioon, kateetri migreerumine südame- või kopsuarteri õõnsusse, veenist väljumine väljapoole, vedeliku paravasaalne süstimine, lõikamine juhtjoonest koos nõela otsa servaga ja südameõõne embooliaga, pikaajaline verejooks Viinis asuvast torkeavast;
3. Põhjustatud kateetri pikaajalisest viibimisest veenis: flebotromboos, tromboflebiit, kopsuemboolia, pehmete kudede mädanemine piki kateetrit, "kateetri" sepsis, septitseemia, septikopeemia.