Äge lümfoblastne leukeemia ja lümfoblastiline lümfoom
Äge lümfoblastne leukeemia ja lümfoblastiline lümfoom on haigused, mille vahel on üsna raske selget vahet teha.
Äge lümfoblastne leukeemia on laste vereloomekoe kõige levinum kasvaja, mis moodustab 30% kõigist lapsepõlves esinevatest pahaloomulistest kasvajatest. Esinemissageduse tipp saabub 3-4 aasta vanuselt, siis selle sagedus väheneb. Teine tõus, kuigi mitte väga märkimisväärne, registreeritakse vanuses 50–60 aastat.
Lümfoblastilised lümfoomid esinevad samuti peamiselt lastel ja on palju tavalisemad kui teised lümfoomid ning täiskasvanutel moodustavad need alla 5% lümfoomidest. Esinemissageduse tipp on 20–40-aastaselt, mehed haigestuvad sagedamini.
Kliinilised tunnusedäge lümfoblastiline leukeemia on mitmekesine. Enne diagnoosi kinnitamist võib haigus kesta kuid väikeste ilmingutega. Debüüt võib aga olla terav ja tormiline. Haiguse kõige levinumad sümptomid on nõrkus, unisus, palavik, mis ei ole seotud infektsiooniga, luuvalu, liigesevalu. Mõnikord on ainsaks kaebuseks, eriti lastel, valu luudes ja selgroos. Mõnel juhul on lümfisõlmede suurenemine, võimalik, et maksa ja põrna suurenemine.
1% patsientidest on peavalu, iiveldus, oksendamine. Lisaks ilmnevad sageli naha kahvatus, arvukad verevalumid ja veritsevad igemed.
Akuutne lümfoblastne leukeemia ja lümfoblastiline lümfoom on oma avaldumisvormide järgi üsna sarnased ning erinevusi nende vahel saab mõnikord välja selgitada ainult luuüdi täppi uurides, kuna kasvajarakkude protsent luuüdis on erinev. Lümfoblastiliste lümfoomide korral - lümfoidkoe on kasvaja kasvu esmane fookus; pooltel juhtudel on juhtiv kliiniline sümptomatoloogia emakakaela, supraklavikulaarsete või aksillaarsete lümfisõlmede suurenemine; 50-70% patsientidest leitakse mediastiinumi mahuline moodustumine. Ägeda lümfoblastse leukeemia korral on lümfisõlmede, põrna ja maksa kahjustus sekundaarne.
Diagnoosi kinnitamiseks on vaja läbi viia mitmeid laboratoorseid ja funktsionaalseid uuringuid, nagu täielik vereanalüüs, ultraheli, rindkere röntgen, luuüdi biopsia ja saadud materjali uurimine erinevate meetoditega (immunofenotüüpimine, morfoloogiline, histokeemiline). ja molekulaarbioloogilised uuringud) jne d.
Kliiniline vereanalüüs näitab leukotsüütide arvu suurenemist, trombotsüütide arvu vähenemist. Leukeemilise klooni poolt normaalse vereloome pärssimise tõttu on võimalik ka vähendada neutrofiilsete leukotsüütide, hemoglobiini ja trombotsüütide arvu.
Rindkere röntgenuuringul 5-10% juhtudest registreeritakse mediastiinumi või intratorakaalsete lümfisõlmede suurenemine.
Luuüdi täpis suureneb noorte hematopoeetiliste rakkude arv - blastid.
Diagnostiliste meetmete läbiviimisel pööratakse suurt tähelepanu kasvaja kloonrakkude immunofenotüüpimise meetodile, et kontrollida haigust T-rakulise leukeemia/lümfoomi või B-rakulise leukeemia/lümfoomi suhtes, kuna haiguse prognoos ja ravi taktikad erinevad oluliselt (olenevalt sellest, kas T-raku või B-raku liin). Erinevate fenotüüpidega kasvajate kliiniline pilt võib samuti erineda. Näiteks leukotsüütide kõrge taseme (üle 50 x 109 / l) ja lümfisõlmede ja põrna märkimisväärse suurenemise korral on kasvajal enamikul juhtudel T-rakuline immunofenotüüp.
Üldiselt on kasvaja T-rakkude kuuluvus ebasoodsam prognostiline tegur, kuid intensiivsemate polükemoteraapia režiimide kasutuselevõtuga on ägeda lümfoblastse leukeemia T- ja B-rakuliste variantidega patsientide ravi tulemused järk-järgult paranemas. võrreldes.
Prognoosiliste tegurite arvestamine võimaldab läbi viia diferentseeritud ravi. Ebasoodsa prognoosi ja sobiva doonori olemasolu korral tehakse suurtes annustes keemiaravi koos luuüdi siirdamisega.
Erinevused ägedate lümfoblastsete leukeemiate ja lümfoblastiliste lümfoomide vahel seisnevad ainult kasvajarakkude protsendis luuüdis, seega ravitakse neid samamoodi.
Esmakordse ägeda lümfoblastse leukeemia/lümfoomi ravi viiakse läbi keemiaravi kaudu ja koosneb kahest faasist – induktsioonist ja konsolideerimisest. Esimese faasi eesmärk on kasvaja massi hävitamine, teise eesmärk on jääkmassi hävitamine ja retsidiivi vältimine. Nende kesknärvisüsteemi kasvajatega, mis sageli juhtub lekoosi / lümfoomi retsidiividega, tehakse pea kiiritamine.
Mitmete uuringute kohaselt on tänapäevased keemiaravi režiimid suurendanud täielike remissioonide määra 50-lt 85%-le. T-lümfoblastilised lümfoomid ja B-lümfoblastilised lümfoomid täiskasvanutel alluvad ravile mõnevõrra halvemini kui lastel.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia- "eakate haigus", areneb kõige sagedamini üle 50-aastastel inimestel ja võtab väga kaua aega.
See on lümfikoe onkoloogiline haigus, mille puhul kasvaja lümfotsüüdid akumuleeruvad perifeerses veres, luuüdis, lümfisõlmedes, maksas ja põrnas. Erinevalt ägedast leukeemiast kasvab kasvaja üsna aeglaselt, mille tagajärjel tekivad vereloomehäired alles haiguse hilisemates arenguetappides.
Kõige sagedamini on kroonilise lümfoidse leukeemia esimene sümptom lümfisõlmede suurenemine. Põrna tugeva suurenemise tõttu (kuni mitu kg) võib tekkida raskustunne kõhus. Sageli kogevad patsiendid märkimisväärset üldist nõrkust, nad kaotavad kaalu ja neil on suurenenud nakkushaiguste esinemissagedus. Sümptomid arenevad järk-järgult pika aja jooksul. Ligikaudu 25% juhtudest avastatakse haigus juhuslikult muul põhjusel (arstlik läbivaatus, mittehematoloogilise haiguse uuring) määratud vereanalüüsi käigus.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadiumide määramiseks on mitu lähenemisviisi - Rai süsteem, Binet ja rahvusvaheline kroonilise lümfotsüütilise leukeemia töörühm. Kõik need võtavad arvesse asjaolu, et kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientide eluiga sõltub kasvaja ulatusest (mõjutatud lümfisõlmede rühmade arv) ja vereloome astmest luuüdis. Luuüdi hematopoeesi rikkumine, mis on põhjustatud kasvaja kasvust luuüdis, põhjustab aneemia (punaste vereliblede arvu vähenemine veres) ja trombotsütopeenia (trombotsüütide arvu vähenemine) tekkimist. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadiumi määramine võimaldab teil teha otsuse ravi alustamise vajaduse kohta ja valida sellele patsiendile sobivaima raviskeemi.
Vastavalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kaasaegsele staadiumsüsteemile, mille on välja pakkunud rahvusvaheline kroonilise lümfotsütaarse leukeemia töörühm, on kolm etappi:
A-staadium - lümfotsütoos mitte rohkem kui 2 lümfisõlmede rühma kahjustusega (või nende lüüasaamise puudumisel); trombotsütopeenia ja aneemia puuduvad.
B-staadium - mõjutatud on 3 või enam lümfisõlmede rühma; trombotsütopeenia ja aneemia puuduvad.
C-staadium - trombotsütopeenia või aneemia esinemine, sõltumata kahjustatud lümfisõlmede rühmade arvust.
Sõltuvalt teatud sümptomite olemasolust võib kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadiumi tähemärgistusele lisada rooma numbrid:
I - lümfadenopaatia esinemisel
II - põrna suurenemisega (splenomegaalia)
III - aneemia esinemisel
IV - trombotsütopeenia esinemisel
Erinevalt teistest leukeemia vormidest arvatakse, et kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei ole soovitatav ravi läbi viia haiguse varases staadiumis. See on tingitud asjaolust, et enamikul kroonilise lümfotsütaarse leukeemia algstaadiumis patsientidest on haigus oma olemuselt "haisev" ja patsiendid võivad pikka aega ilma ravita jääda, tundes end normaalsena ja säilitades tavapärase elustiili. Ravi tuleb alustada alles siis, kui ilmnevad haiguse progresseerumise nähud, mille hulka kuuluvad:
Lümfotsüütide arvu kiire tõus veres
Lümfisõlmede järkjärguline suurenemine
Põrna märkimisväärne suurenemine
Suureneb aneemia ja trombotsütopeenia
Kasvaja mürgistuse sümptomite ilmnemine - palavik, öine higistamine, kehakaalu langus, tugev nõrkus
On mitmeid lähenemisviise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi:
Keemiaravi
· Bioimmunoteraapia, milles kasutatakse monoklonaalseid antikehi, on efektiivne kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetod. Nende ravimite kasutuselevõtt võimaldab kasvajarakke selektiivselt hävitada, kahjustamata keha terveid kudesid.
Muude ravimeetodite ebarahuldava efektiivsuse korral võib läbi viia suurtes annustes keemiaravi koos vereloome tüvirakkude siirdamisega.
· Suure kasvajamassi olemasolul kasutatakse abistava ravimeetodina kiiritusravi.
Põrna eemaldamine (splenektoomia) on mõnikord näidustatud, kui põrn on oluliselt suurenenud
61. MÜELOOMIHAIGUS(hulgimüeloom, plasmatsütoom) - vereloomeorganite haigus, mida iseloomustab B-lümfotsüütide süsteemi pahaloomuliste kasvajate, paraproteiine tootvate plasmarakkude esinemine.
Müeloomirakud, mis on patoloogiline kloon, vohavad luuüdis. Nagu iga pahaloomulise kasvaja puhul, võivad müeloomirakud levida kõikidesse organitesse ja kudedesse, kuid mõjutavad peamiselt luid.
Sõltuvalt sekreteeritud immunoglobuliinide olemusest eristatakse hulgimüeloomi 5 peamist vormi: G, A.D, E ja Bence-Jones. Haruldaste vormide hulka kuuluvad M-müeloom ja mittesekreteeriv müeloom.
Kliinilise ja anatoomilise klassifikatsiooni järgi eristatakse üksikuid (luu- ja ekstraosseoosseid) ja üldistatud vorme. Üldistatud vorm jaguneb mitmeks kasvajaks, difuusseks sõlmeliseks ja hajusaks. Mõnikord on need vormid haiguse arengu faasid.
Kliinik. Hulgimüeloom esineb sagedamini üle 50-aastastel inimestel. Selle esimene sümptom on luuvalu (lülisambas, ribides, vaagnaluudes jne), mis on põhjustatud destruktiivsetest muutustest, mis tekivad nendes müeloomi kasvaja moodustumise tõttu. Mõnikord ilmnevad luuvalu, ESR-i tõus ja seletamatu proteinuuria juba ammu enne täieliku kliinilise pildi kujunemist. Selle tulemusena saavad patsiendid pikka aega ilma täpse diagnoosita sümptomaatilist ravi. Tulevikus ilmneb nõrkus, sagedased nakkusprotsessid ja mõnikord spontaansed luumurrud.
Patsientide uurimisel on võimalik tuvastada luude deformatsioone, kasvajalaadseid moodustisi pehmetes kudedes. Müeloomi sõlmed võivad kasvada kopsudesse, pleurasse, silma retrobulbaarsesse koesse, seljaaju ja ajju, põhjustades asjakohaseid sümptomeid, sealhulgas parapleegia koos vaagnaelundite talitlushäiretega. Sageli on erinevate nakkusprotsessidega liitumise põhjuseks normaalsete immunoglobuliinide tootmise, antikehade tootmise rikkumine, samuti granulotsütopeenia. Seoses luuüdi infiltratsiooniga müeloomirakkudega on erütropoees häiritud, tekib normokroomne aneemia, väheneb ka leukotsüütide ja trombotsüütide arv ning haiguse alguses võib see olla normaalne.
Haiguse iseloomulik ja varajane sümptom on ESR-i suurenemine, mis on seletatav valkude metabolismi rikkumisega. ESR võib olla normaalne ainult Bence-Jonesi müeloomi ja hulgimüeloomi vormide korral, millel on madal patoloogilise seerumi immunoglobuliini sekretsioon.
Valgupatoloogia seisneb üldvalgu sisalduse suurenemises veres, hüperglobulineemias ja albumiini-globuliini koefitsiendi vähenemises 0,6-0,2-ni. Elektroforegrammil moodustavad patoloogilised valgud (paraproteiinid) riba (M-gradient).
Paraproteineemia üks sagedasemaid ja raskemaid ilminguid on müeloomi nefropaatia (paraproteineemiline nefroos), mille puhul täheldatakse proteinuuriat, silindruriat ja Bence-Jonesi valgu esinemist uriinis (sobiva müeloomi vormiga). Järk-järgult areneb neerupuudulikkus, mis põhineb nefroskleroosil. Võimalik on nekronefroos. 15–20% müeloomiga patsientidest leitakse paramüeloidoosi südame-, liigeste-, kopsu- ja nahakahjustusega. Luude (eriti kolju, vaagna, lülisamba, ribide) röntgenülesvõtetel märgitakse destruktiivseid muutusi, ümara kujuga defekte vastavalt müelomatoossete sõlmede asukohale.
Hulgimüeloomi difuusse vormi korral võivad luudefektid puududa või ilmneda osteoporoosina. Hulgimüeloomi korral täheldatakse vere viskoossuse suurenemist ja sellega seoses mikrotsirkulatsiooni rikkumist, retinolaatiat, võrkkesta veenide laienemist, limaskestade verejooksu, paresteesiat.
Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Hulgimüeloomi diagnoosimisel on määrava tähtsusega järgmised sümptomid: luupatoloogia (luuvalu, patoloogilised luumurrud, destruktiivsed muutused neis röntgenuuringu käigus); luuüdi sündroom (rohkem kui 10-15% müeloomirakkudest täpis, aneemia, kõrge ESR); valgupatoloogia sündroom (hüperproteineemia, hüperglobulineemia, paraproteineemia); neerusündroom (proteinuuria, neerupuudulikkus).
Hulgimüeloomi varases staadiumis on diagnoosi panemine keeruline. Peaksite pöörama tähelepanu luuvalule, kõrgele ESR-ile, pikaajalisele seletamatule proteinuuriale. Need sümptomid peaksid ajendama arsti pöörduma patsiendi hematoloogi poole.
Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia neeruhaiguste (nefriit, amüloidoos), kasvaja metastaaside luudes. Lisaks ülaltoodud haigustele iseloomulikele kliinilistele sümptomitele on juhtival kohal luuüdi täppide uurimine (müeloomirakkude tuvastamine hulgimüeloomi korral ja kasvajarakkude tuvastamine kasvaja metastaaside korral luuüdis).
Ravi. Sarkolüsiini (melfalaan) määratakse suukaudselt 10 mg ülepäeviti (200-300 mg kuuri jaoks) või tsüklofosfamiidi intravenoosselt või intramuskulaarselt 200 mg päevas või 400 mg ülepäeviti või 600 mg 3-päevase intervalliga. kuur 8-10 g ) kombinatsioonis kortikosteroidhormoonidega (prednisoloon 20-30 mg päevas) ja anaboolsete hormoonidega (nerabool, methandrostenoloon, retaboliil jt), ergokaltsiferool 20 000-100 000 RÜ päevas.
Esimesed 3-4 keemiaravi kuuri korratakse iga 1,5-2 kuu järel, seejärel, kui protsess stabiliseerub, pikendatakse intervalle 3-4 kuuni. Radikulaarse valu korral on võimalik tsüklofosfamiidi manustada intratekaalselt annuses 400 mg üks kord iga 1-2 nädala järel.
- rühm geneetiliselt määratud haigusi, mis tekivad pärilike või somaatiliste mutatsioonide tõttu geenides, mis vastutavad FAS-i vahendatud apoptoosi erinevate etappide eest. Sümptomid võivad olla erinevad ja hõlmavad enamasti lümfadenopaatiat, splenomegaaliat ja mitmesuguseid veresüsteemi, maksa ja kilpnäärme autoimmuunseid kahjustusi. Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi diagnoosimine põhineb üldiste ja biokeemiliste vereanalüüside, lümfisõlmede biopsia ja geneetiliste uuringute tulemustel. Praegu puudub haigusele spetsiifiline ravi, kasutatakse immunosupressiivse ja tsütotoksilise ravi kombinatsioone.
Üldine informatsioon
Autoimmuunne lümfoproliferatiivne sündroom (ALS, ALPS, Canale-Smithi sündroom) on immuunpuudulikkuse seisundite rühm, mida iseloomustavad autoimmuunsed tsütopeeniad, lümfadenopaatia ja splenomegaalia. Esimesed andmed haiguse kohta hakkasid saabuma 1968. aastal, misjärel algas peagi kiire patoloogiauuring. Algselt klassifitseeriti ALS primaarseks immuunpuudulikkuseks, kuid aja jooksul avastati sündroomi vorme laste ja noorukite somaatiliste mutatsioonide tõttu. Andmed erinevate teadlaste esinemise kohta on üsna erinevad, praeguseks on kirjeldatud üle 500 erineva autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi vormi. Haiguse pärilikud vormid kanduvad edasi autosoomselt dominantselt, samas kui kaasasündinud vormide kujunemisel on oma osa ka spontaansetel mutatsioonidel. Sama sagedusega patsientide hulgas on nii poisse kui ka tüdrukuid.
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi põhjused
Leiti, et mis tahes tüüpi ALS-i põhjus on lümfotsüütide FAS-vahendatud apoptoosi rikkumine. T-lümfotsüütide moodustumise käigus hävivad need liinid, mis on võimelised rünnama omaenda kudesid, kuna nende membraani pinnal aktiveeruvad CD-95 retseptorid (Fas-retseptorid). Tuumori nekroosifaktori retseptorite rühma kuuluva CD-95 aktiveerimine käivitab kaspaase hõlmava mitmeastmelise reaktsiooni, mis lõpeb raku apoptoosiga. Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi korral põhjustavad geneetilised mutatsioonid selle protsessi teatud etapis blokeerumist, mille tõttu potentsiaalselt ohtlike T-lümfotsüütide kloonide elimineerimine ei toimu ja need hakkavad lümfisõlmedesse kogunema. Lisaks luuakse tingimused elundite ja kudede autoimmuunsete kahjustuste tekkeks.
Kõige tavalisemad pärilikud ja spontaansed mutatsioonid on TNFRSF6 geenis, mis kodeerib Fas retseptorit. Samal ajal põhjustab valgu struktuuri (eriti FADD-molekuliga interaktsiooni eest vastutava domeeni) rikkumine asjaolu, et see ei suuda oma retseptori funktsioone täita ja apoptoosi aktiveerida. Võimalikud on ka somaatilised mutatsioonid FAS geenis, mis avalduvad täielikult hilises lapsepõlves või noorukieas ja seetõttu liigitatakse need ALS-i eraldi rühma. Teine kõige levinum autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi variant on põhjustatud tsüstiin-asparagiinhappe proteaasi (kaspaas-10) kodeeriva CASP10 geeni mutatsioonist. See valk mängib võtmerolli apoptoosi signaali edastamisel rakumembraanist raku tuuma. Sellesse varianti kuuluvad ka CASP8 geeni mutatsioonid.
Kolmas levinuim on autoimmuunne lümfoproliferatiivne sündroom, mis on põhjustatud Fas ligandi ehk CD-178 retseptorit kodeeriva FASLG geeni mutatsioonist. See mängib abistavat rolli apoptoosi stimuleerivate tegurite äratundmisel ja osaleb signaaliülekandes rakku. Mõned ALS-i vormid on põhjustatud mutatsioonist NRAS-i geenis, mis kodeerib "väikest G-valku", mis osaleb teise sõnumikandjana signaalide edastamisel membraanilt rakku, sealhulgas tuuma. Umbes kolmandikul autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi juhtudest ei suuda immunoloogid kindlaks teha haiguse vahetut põhjust.
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi klassifikatsioon
Kaasaegse geneetika meetodite abil oli võimalik tuvastada kuus peamist ALS-i vormi:
ALPS-1A- põhjustatud 10. kromosoomis paikneva TNFRSF6 geeni mutatsioonist, enamasti on kaasasündinud iseloom, pärilik autosoomselt dominantselt. Statistika kohaselt kuulub sellesse sorti üle 40% ALS-i.
ALPS 1B- FASLG geeni mutatsiooni tõttu viib see üsna sageli ka kaasasündinud autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomini. See tüüp hõlmab umbes 10% kõigist ALS-i kliinilistest juhtudest.
ALPS 1m- selle põhjuseks on somaatilised mutatsioonid FAS geenis, mis tekivad lapsepõlves või noorukieas ja põhjustavad seetõttu ALS-i hiliseid vorme. Sel juhul peab geenikahjustus toimuma pluripotentses eellasrakus, mis on võimeline tekitama paljusid lümfotsüütide liine. Selle vormi korral esineb kõige sagedamini haiguse äkiline spontaanne remissioon.
ALPS 2- põhjustatud mutatsioonist CASP10 ja mõnede teadete kohaselt CASP8 geenides, mis kodeerivad kaspaasvalke, mis edastavad apoptoosi signaali retseptorist raku tuuma. See autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi vorm moodustab ligikaudu 25% kõigist haigusjuhtudest, see võib olla kaasasündinud või ilmneda vanemas eas.
ALPS 3– millise geeni mutatsioon ja selle pärilikkuse olemus sellisel kujul on teadmata. Selle ALS-i variandi tunnuseks on mitte ainult FAS-i, vaid ka IL2-vahendatud apoptoosi rikkumine, aga ka raskem kulg.
ALPS 4- NRAS geeni mutatsiooni tõttu, mis kodeerib ka rakusiseseid signaali edastavaid valke. Seda tüüpi autoimmuunset lümfoproliferatiivset sündroomi iseloomustab healoomulisem kulg ja mõõdukas sümptomite raskusaste.
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi sümptomid
ALS-i sümptomid on üsna erinevad, kuna seda haigusseisundit võib põhjustada suur hulk mutatsioone. Haiguse algust võib märgata juba 15. päeval pärast sündi (kaasasündinud vormidel), lapsepõlves või noorukieas somaatiliste mutatsioonide korral FAS, CASP10 või NRAS geenides. Tavaliselt on haiguse esimeseks ilminguks lümfadenopaatia – kaenlaalused, kubeme- või emakakaela lümfisõlmed suurenevad, kuid on valutud ega joodetud ümbritsevatesse kudedesse. Registreeritakse splenomegaaliat, mõnel juhul kaasneb sellega maksa suurenemine (hepatosplenomegaalia).
ALS-i autoimmuunsed ilmingud registreeritakse tavaliselt mõni aeg pärast lümfadenopaatiat ja põrna suurenemist. Need on peamiselt veriste kahjustused - trombotsütopeenia, hemolüütiline aneemia, mis põhjustab kollatõbe, mõnikord neutropeenia. Seedetrakti organid võivad lisaks verele puutuda kokku autoimmuunsete kahjustustega (tekivad gastriit, pankreatiit, koliit, autoimmuunne hepatiit). Nahal võivad ilmneda vaskuliidi nähud, mis muudab autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi kliinilise pildi sarnaseks süsteemse erütematoosluupuse omaga. Lisaks võivad tekkida türeoidiidi autoimmuunsed vormid, glomerulonefriit, kahjustatud liigesed ja silmakoed (iridotsükliit, uveiit). Kesknärvisüsteemi kahjustused pole haruldased – epilepsiahood, müeliit, väikeaju ataksia.
Sümptomite raskusaste ja nende arv võib igal patsiendil oluliselt erineda. Lisaks suureneb autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi korral pahaloomuliste kasvajate tekkerisk kümme korda, kuna apoptoosi teel elimineeritakse ka lümfotsüütide kasvajakloonid. Umbes 20% juhtudest põhjustab ALS mitte-Hodgkini lümfoomi (Burkitti lümfoom, follikulaarne lümfoom) ja on kirjeldatud ka teisi onkoloogilisi haigusi. Seetõttu võib ALS-i ilminguid ekslikult tuvastada lümfoidkoesse kasvaja infiltratsiooni tagajärjel. Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi muude tüsistuste hulgas on kõige levinumad põrna traumaatiline rebend, sepsis ja muud nakkuslikud kahjustused.
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi diagnoosimine
ALS-i diagnoos tehakse läbivaatuse, samuti laboratoorsete, immunoloogiliste ja geneetiliste uuringute põhjal. Uurimisel ilmneb enam kui kolme lümfisõlmede rühma suurenemine, splenomegaalia ja maksa suurenemine. Vereanalüüs võib näidata teatud rakkude arvu vähenemist (aneemia, trombotsütopeenia), mõnel patsiendil määratakse kõrge (kuni 30%) eosinofiilia. Coombsi test on positiivne, vere biokeemilises analüüsis määratakse väljendunud hüpergammaglobulineemia. Üks ülitundlikest autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi immunoloogilise diagnoosimise meetoditest on voolu immunotsütofluoromeetria, mida tehakse ebatüüpilise retseptorikomplektiga (CD3+CD4-CD8-) lümfotsüütide arvu tuvastamiseks. ALS-i korral ületab selliste rakkude arv 1% kõigist lümfotsüütidest. Lümfisõlmede biopsias määratakse follikulaarne hüperplaasia, põrna histoloogilise uuringu tulemuseks on lümfoidne hüperplaasia.
Geneetik saab FAS-i geeni järjestada, et otsida mutatsioone, mis põhjustavad autoimmuunset lümfoproliferatiivset sündroomi. Arvestades selle geeni märkimisväärset suurust, saab protseduuri kiirendamiseks ja kulude vähendamiseks otsida ainult FAS-i geeni üksikutes eksonites, kus kõige sagedamini leitakse rikkumisi - neid piirkondi nimetatakse kuumadeks kohtadeks. ”. Seega on geneetilise diagnostika abil võimalik määrata ainult ALS-i tüüpe 1A, 1B ja 1m. Meetodid ALS-i muude vormide määramiseks geneetiliste meetoditega ei ole siiani välja töötatud. Päriliku ajaloo uurimine on mõnel juhul ebaefektiivne, kuna oluline osa haigusvormidest on põhjustatud somaatiliste mutatsioonide poolt.
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi ravi ja prognoos
Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi etiotroopset ravi ei ole välja töötatud, patogeneetiline ravi taandub immunosupressiivsete ja tsütotoksiliste ainete kasutamisele. Kõige sagedamini kasutatakse autoimmuunset aktiivsust pärssivatena kortikosteroide (prednisoloon, deksametasoon). Lümfotsüütide proliferatsiooni kiirust piiravate spetsiifiliste ravimite hulka kuuluvad mükofenolaatmofetiil, siroliimus. Samuti kasutatakse autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi korral aktiivselt traditsioonilisi tsütotoksilisi aineid - metotreksaati, tsüklosporiini A ja teisi. Põrna olulise suurenemise või konservatiivse ravi mõju puudumise korral kasutatakse splenektoomiat. Luuüdi siirdamine ja tüvirakkude kasutamine pikemas perspektiivis andis vaid ajutise efekti. Oluliselt väljendunud hematoloogiliste häirete korral kasutatakse vereülekannet, erütrotsüütide või trombotsüütide massi sisestamist. Patsient peaks vältima füüsilist aktiivsust, kasutama kõrge vitamiinisisaldusega dieeti.
Haiguse prognoos on sümptomite suure varieeruvuse ja raskusastme tõttu ebakindel või ebasoodne. Enamikul patsientidel suurenevad haiguse ilmingud järk-järgult, mis lõpuks põhjustab surmavat aneemiat, trombotsütopeeniat, biliaarset tsirroosi. Prognoosis mängivad olulist rolli ka immuunhäired, kuna sepsis ja muud nakkuslikud kahjustused on sageli surma põhjuseks. Autoimmuunse lümfoproliferatiivse sündroomi prognoosimisel tuleks arvestada ka onkoloogiliste haiguste suurenenud riskiga, umbes viiendik patsientidest sureb erinevat tüüpi lümfoomidesse. Mõnel juhul tekib patoloogia spontaanne ja pikaajaline remissioon.
Terminit "lümfoproliferatiivsed haigused" kasutatakse lümfoidkoest pärinevate pahaloomuliste haiguste rühma kirjeldamiseks. Nende hulka kuuluvad lümfotsütaarne leukeemia, Hodgkini lümfoom ja mitte-Hodgkini lümfoomid.
Kroonilised lümfoidsed leukeemiad
Kroonilised lümfoidleukeemiad hõlmavad kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat (B-rakuline ja T-rakk), prolümfotsüütilist leukeemiat ja karvrakulist leukeemiat. Krooniline B-rakuline lümfotsüütleukeemia on kõige levinum.
Erinevalt ägedast lümfoblastilisest leukeemiast mõjutab krooniline lümfotsütaarne leukeemia peaaegu alati keskealisi ja vanemaid inimesi. Ravi on suunatud lümfotsüütide üldarvu vähendamisele ja on näidustatud ainult patsientidele, kellel on luuüdis lümfotsüütide arv oluliselt suurenenud ja kellel on tekkinud aneemia, trombotsütopeenia ja neutropeenia või kui lümfotsüütide arv on oluliselt suurenenud. lümfisõlmed või põrn. Meditsiinilise ravi korral prognoos ei parane, kuid piisav sümptomaatiline ravi võib parandada elukvaliteeti.
Klorambutsiil on valikravim ravi esimeses etapis ja seda kasutatakse pikka aega väikeste pomg-annustena suukaudselt üks kord päevas või suurtes annustes vahelduvalt (20 mg / m 2) 2-3 päeva jooksul. Paranemist täheldatakse enam kui 50% patsientidest. Alternatiivne vahend on tsüklofosfamiid annuses 1-2 mg/kg päevas.
Autoimmuunse trombotsütopeenia või hemolüütilise aneemiaga patsiente võib ravida lühikese prednisoonikuuriga (alguses 60 mg päevas, paranemise paranedes vähendatakse säilitusravini). Luuüdi supressiooniga patsiente tuleb enne kloorambutsiiliga ravi alustamist ravida ka prednisooniga.
Kiiritusravi kasutatakse lümfisõlmede massi olulise suurenemisega ja splenomegaalia korral kasutavad nad splenektoomiat.
Hodgkini lümfoom
Hodgkini lümfoomiga patsiendi ravi taktika sõltub haiguse staadiumist (tabel 1). Kasvaja etappideks jagunemise aluseks on hea prognoos I ja 2A staadiumis kiiritusraviga ning ΙΠΒ ja IV staadiumis pole prognoos nii soodne ja vajalik on keemiaravi.
Ravi etapis 2B ja 3A võib sõltuvalt haiguse asukohast kasutada ainult kiiritusravi või kiiritusravi kombinatsioonis keemiaraviga.
Tabel 1. Hodgkini lümfoomiga patsiendi ravi haiguse kulgu staadiumite alusel (Ann Arbor Rye süsteemi modifikatsioon)
Haigus on piiratud ühe lümfisõlmede rühma või ühe mittelümfipiirkonnaga
Kaasatud piirkonna kiiritamine
Haigus, mis on piiratud rohkem kui ühe lümfisõlmede rühmaga koos või ilma diafragma ühel küljel asuvate ümbritsevate kudede lokaalse haaratusega või ilma
Kaasatud piirkonna kiiritamine
Diafragma mõlema külje sõlmede ja/või põrna kaasamine koos ümbritsevate kudede lokaalse kaasamisega või ilma
Staadiumid jagunevad A-tüüpi (asümptomaatiline) ja B-tüüpi (sümptomaatiline, st kaalulangus, palavik, öine higistamine).
Hozhkini lümfoomi jaoks on välja töötatud mitu ravimiteraapiat. Niinimetatud "MORR" meetod tagab remissiooni ligikaudu 60-80% patsientidest pärast 3-6 kuuri.
Puuduvad tõendid selle kohta, et säilitusravi parandaks prognoosi. Elulemus 5 aastat on 50-70%. Haiguse IV staadiumis võivad MOPP-le alternatiivsed meetodid, kasutades ABVD-d (adriamütsiin, bleomütsiin, vinblastiin ja dakarbasiin) kasutamise algstaadiumis, anda remissiooni 90% patsientidest.
Mitte-Hodgkini lümfoom
Erinevalt Hodgkini lümfoomist on selle haiguse prognoos ebasoodsam. Hoolimata asjaolust, et haiguse klassifikatsiooni saab läbi viia analoogselt Hodgkini lümfoomiga, puudub selge ravistrateegia. Osaliselt on see tingitud sellest, et enamik patsiente pöördub arsti juurde juba haiguse III või IV staadiumis. Histoloogiline klassifikatsioon muutub ravistrateegia valimise juhendiks. Sõltuvalt rakkude tüübist, suurusest ja jaotusest eristatakse madala, keskmise ja kõrge astme lümfoome.
Madala raskusastmega mitte-Hodgkini lümfoomide prognoos on hea, kuid neid ei saa ravida, kuigi mõnikord, kui diagnoositakse I etapis, saab patsiente ravida kiiritusraviga. Muudel etappidel ei ole ravi vajalik, kui puuduvad rasked sümptomid või kasvaja massi suurenemine, kui kloorambutsiili 10 mg päevas suukaudselt 2 nädala jooksul kasutatakse korduvate kuuridega kuni terapeutilise toime saavutamiseni. Remissiooni sagedus on üle 60%.
Kõrge astme lümfoomid levivad enamikul juhtudel juba diagnoosimise ajal. Ravi viiakse läbi ravimite kombinatsiooniga. Tõhusus on umbes 60-70%. Kombineeritud keemiaravi tüüpiline näide on "CHOP" kombinatsioon, mida kasutatakse tsüklitena, mida korratakse iga 3 nädala järel, kokku 6 kuuri jooksul:
C - tsüklofosfamiid 750 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;
D - hüdroksüdaunomütsiin (doksorubitsiin) 50 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;
O - onkoviin (vinkristiin) 1,4 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;
P - prednisoloon 25 mg 4 korda päevas suu kaudu 1. kuni 5. päevani.
Lümfoblastilise lümfoomi ravi võib olla sarnane lümfoblastilise leukeemia raviga.
Lümfoproliferatiivsed haigused. Verehaigused Punase idu haigused Müelopoeesi rikkumine Valge idu haigused Lümfopoeesi rikkumine Erütrotsütoos. - esitlus
Ettekanne teemal "Lümfoproliferatiivsed haigused. Verehaigused Punase idu haigused Müelopoeesi rikkumine Valge idu haigused Lümfopoeesi rikkumine Erütrotsütoos.» - ärakiri:
2 Verehaigused Punase võrse haigused Müelopoeesi häired Valge võrse haigused Lümfopoeesi häired Erütrotsütoos Granulotsütoos Trombotsütoos Luuüdi fibroos koos ekstramedullaarse vereloomega proliferatiivsed seisundid Luuüdi haigused T hemoboolne leukeemia Luuüdiga mitteseotud lümfotsüütiline lümfotsüütiline lümfotsüütiline äge lümfotsüütiline haigus Trombotsütopeeniad
3 Vereloome skeem Lümfopoeesi prekursorrakk T-lümfotsüüdi prekursorrakk B-lümfotsüütide prekursorrakk T-lümfoblast T-prolümfotsüüt T-lümfotsüüt T-immunoblast Aktiveeritud T-lümfotsüüt B-lümfoblast B-prolümfotsüüt B-lümfotsüüt B-prolümfotsüüt B-lümfotsüüt B-lümfotsüüt B-lümfotsüüt B-lümfotsüüt rakuveri Müelopoeesi rakkude eelkäija
4 Euro-Ameerika lümfoproliferatiivsete haiguste klassifikatsioon (vastavalt N.L.Harrise et al., 1994). B-rakulised kasvajad. I. Kasvajad B-lümfotsüütide varajastest prekursoritest: - B-lümfoblastide prekursorite leukeemia/lümfoom. II. Perifeersed B-rakulised kasvajad. 1. B-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia / prolümfotsüütleukeemia / väikeste lümfotsüütide lümfoom. 2. Lümfoplasmatsüütiline lümfoom/immunotsütoom. 3. Lümfoom mantlirakkudest. 4. Lümfoom folliikulite keskusest, folliikulite esialgsed tsütoloogilised kategooriad: I- väikerakk; II - segatud väikesed ja suured rakud; III - suur rakk; 5. Marginaalse tsooni B-rakuline lümfoom. 6. Põrna lümfoom, mis pärineb marginaalsest tsoonist 7. Karvrakuline leukeemia. 8. Plasmatsütoom / plasmarakuline müeloom. 9. Difuusne lümfoom suurtest B-rakkudest. 10. Burkitti lümfoom. 11. Esialgne tüüp: kõrge astme B-rakuline lümfoom, Burkitti sarnane.
5 Euro-Ameerika lümfoproliferatiivsete haiguste klassifikatsioon (vastavalt N.L. Harrise et al., 1994). T-rakulised kasvajad ja looduslikud tapjakasvajad. I. Kasvaja T-rakkude varajastest eellasrakkudest: - T-lümfoblastide eellasrakkude leukeemia/lümfoom II. Perifeersed T-rakulised kasvajad ja looduslikud tapjakasvajad 1. T-rakuline krooniline lümfotsütaarne leukeemia / prolümfotsütaarne leukeemia. 2. Leukeemia suurtest granuleeritud lümfotsüütidest. - T-raku tüüp; - NK-rakutüüp; 3. Seente mükoos / Cesari sündroom. 4. Perifeerne T-rakuline lümfoom, 5. Angioimmunoblastne T-rakuline lümfoom. 6. Angiotsentriline lümfoom. 7. Soole T-rakuline lümfoom (+/- seotud enteropaatiaga). 8. Täiskasvanute T-rakuline leukeemia/lümfoom. 9. Anaplastiline suurrakuline lümfoom, CD30+, T- ja null-rakutüübid. 10. Esialgne tüüp: anaplastiline suurrakuline lümfoom, Hodgkini-taoline. Hodgkini tõbi (lümfogranulomatoos). I. Lümfoidne ülekaal. II. nodulaarne skleroos. III. Segatud variant. VI. Lümfoidide ammendumine.
6 Lümfoproliferatiivsete haiguste gruppi kuuluvad: 1. Äge lümfoblastiline leukeemia 2. Krooniline lümfotsüütleukeemia 3. Paraproteineemilised hemoblastoosid 4. Lümfogranulomatoos (Hodgkini lümfoom) 5. Mitte-Hodgkini lümfoomid (lümfosarkoomid) lümfoplasma erinevate staadiumite pahaloomulised kasvajad või kasvajad.
7 Mitte-Hodgkini lümfoomid (lümfosarkoomid) 1. Immuunsüsteemist pärinev heterogeenne neoplastiliste haiguste rühm 2. Kasvaja rakuallikaks on perifeerse lümfisõlme rakk 3. Iseloomustab lümfisõlmede suurenemine ja/või erinevate siseorganid, milles toimub "kasvaja" lümfotsüütide kontrollimatu kogunemine.
8 Maailma Terviseorganisatsiooni mitte-Hodgkini lümfoomide klassifikatsioon B-eelasrakulised kasvajad: B-eellaslümfoblastiline lümfoom/eellaukeemia (B-rakuline akuutne lümfoblastne leukeemia). Perifeersetest (küpsetest) B-lümfotsüütidest pärinevad B-rakulised kasvajad: B-rakuline krooniline lümfotsütaarne leukeemia / väikeste lümfotsüütide lümfoom (lümfotsüütne lümfoom) B-rakuline prolümfotsüütleukeemia Lümfoplasmatsüütiline lümfoom Põrna marginaalse tsooni lümfoom (+/- villoossed lümfotsüüdid) Karvrakuline leukeemia Plasma müeloom /plasmotsütoom Ekstranodaalne B-rakuline marginaaltsooni lümfoom MALT-tüüp Marginaalse tsooni sõlmeline B-rakuline lümfoom (+/- monotsütoidsed B-lümfotsüüdid) Follikulaarne lümfoom Mantlirakuline lümfoom Difuusne suur B-rakuline lümfoom Mediastiinne difuusne suur B-rakuline lümfoom Primaarne eksudatiivne lümfoom Lümfoom / Burkitti leukeemia
9 Maailma Terviseorganisatsiooni mitte-Hodgkini lümfoomide klassifikatsioon T-lümfotsüütide eellasrakkudest pärinevate T- ja NK-rakuliste kasvajate klassifikatsioon: T-lümfoblastiline lümfoom/leukeemia eellasrakkudest (T-rakuline äge lümfoblastne leukeemia eellasrakkudest) T-rakulised lümfoomid perifeersetest (küpsetest) T-lümfotsüütidest: T-rakuline prolümfotsüütleukeemia T-rakuline suurte granulaarsete lümfotsüütide leukeemia Agressiivne NK-rakuline leukeemia T-rakuline lümfoom/täiskasvanute leukeemia (HTLV1+) Ekstranodaalne NK/T-rakuline lümfoom, nasaalne T-rakuline lümfoom enteropaatiaga seotud lümfoom Hepatolienaalne T-rakuline lümfoom Subkutaanne T-rakuline pannikuliit-sarnane lümfoom Mycosis fungoides/Cesari sündroom Anaplastiline suurrakuline lümfoom, T/0-rakuline, nahaprimaarne perifeerne T-rakuline lümfoom, täpsustamata Angioimmunoblastne T-rakuline lümfoom Anaplastiline suur rakuline lümfoom, T/0-rakk, primaarse süsteemse kahjustusega
10 Etioloogilised tegurid 1. Viirused. 2. Ioniseeriv kiirgus. 3. Keemilised kantserogeenid, 4. Ebasoodsad keskkonnatingimused
11 Lümfoomide patogenees 1. Kasvaja kasv ja ainevahetus 2. Kasvajarakud pärsivad normaalsete rakkude arengut ja põhjustavad immunoloogilist puudulikkust (immuunpuudulikkuse seisund). 3. Immuunreaktsioonid tekivad tänu oma kudede antigeenide vastu suunatud antikehade tekkele (immuunne hemolüütiline aneemia ehk immuuntrombotsütopeenia, lümfoomihaigetel osaline punaliblede aplaasia) 4. Häiritud on lähiorganite talitlus
12 Lümfoomide kliiniline pilt Mürgistuse sümptomid - ei põhjusta patsiendil subjektiivseid aistinguid ja on tuvastatav juhusliku läbivaatuse teel - nõrkus, väsimus, palavik, kehakaalu langus - tugev higistamine, eriti öösel, motiveerimata nahasügelus ja halb hammustuste taluvus verdimevad putukad Kasvaja massi progresseerumise sümptomid – Metastaatiline sündroom (suur l/s) – Immunoloogiline sündroom (immuunne hemolüütiline aneemia, immuuntrombotsütopeenia, luupuselaadne sündroom) – Immuunsuse langus (sagedased bakteriaalsed ja viirusnakkused)
13 Lümfoomide diagnoosimine Vereanalüüsis: – Tihti pole muutusi – Võib esineda aneemia, trombotsüeemia, leukotsütoos (lümfotsütoos, eosinofiilia) – Tsütopeeniline sündroom koos MTS-lümfoomiga luuüdis
14 Lümfoomide diagnoosimine BM punctate: - normaalne rakuline koostis - võib esineda lümfotsütoosi kuni 20% - Leukeemia korral - rakud on morfoloogiliselt sarnased lümfoomi esmase fookuse rakkudega - Võib esineda kõigi vereloome võrsete pärssimist
15 Lümfoomide diagnoosimine Lümfoomi diagnoos põhineb kasvaja morfoloogilise substraadi uurimisel – kahjustatud lümfisõlme biopsial (kirurgiline eemaldamine) koos sellele järgneva morfoloogilise ja immunoloogilise uuringuga.Tavaliselt on diagnostilise otsingu lähtepunktiks lümfisõlmede motiveerimata suurenemise tuvastamine. Lümfisõlme suurenemine ilma nähtava põhjuseta üle 1 cm ja sellise suurenenud sõlme olemasolu üle 1 kuu on aluseks lümfisõlme biopsia tegemisel.
16 Lümfoomide diagnoosimine Kiirgusdiagnostika Täiendavad uurimismeetodid (immunofenotüüpimine voolutsütomeetria abil, tsütogeneetilised ja molekulaargeneetilised uuringud)
18 Ultraheli - maks, metastaas retroperitoneaalsest lümfoomist
19 Lümfoomide diagnoosimine Põrna ultraheli-lümfoom
20 Fokaalsed muutused paremas kopsus mitte-Hodgkini lümfoomiga Lümfoomide diagnoosimine
21 galliumtsitraat-67. Kõhuõõne pahaloomuline lümfoom. mediastiinumi lümfoom. Lümfoomide diagnoosimine
23 Haavandiga käärsoolevähk Suur haavand nekroosiga keskel Haavandi ümarad kõrgenenud servad on kasvaja (lümfoom).
24 Lümfoomide staadiumi klassifikatsioon I etapp – ühe lümfisõlmede rühma suurenemine II staadium – kahe või enama lümfisõlmede rühma suurenemine ühel diafragma poolel III etapp – kahe või enama lümfisõlmede rühma suurenemine diafragma vastaskülgedel IV staadium - siseorganite kahjustus V staadium - luu ajukasvaja rakkude kahjustus "lümfoom leukeemiaga" Alamstaadium A B
25 Mürgistusnähud, mis määravad A- ja B-alastaadiumid: seletamatu temperatuuri tõus kuni 38 °C õhtuti koos lühikeste afibriilsete perioodidega öine higistamine seletamatu kehakaalu langus üle 10% kuue kuuga Lümfoomide staadiumi klassifikatsioon
26 Mitte-Hodgkini lümfoomide diagnoosimise lihtsustatud versioon vastavalt pahaloomulisuse astmele: Ebaküpsetest rakkudest (lümfoblastidest) koosnevad lümfoomid – suure pahaloomulisuse astmega lümfoom. Lümfoomid, mis koosnevad keskmise küpsusastme rakkudest (prolümfotsüüdid) - keskmise pahaloomulisuse astme lümfoom. Küpsetest rakkudest (lümfotsüütidest) koosnevad lümfoomid on madala kvaliteediga lümfoomid.
27 Lümfoomide ravi Polükemoteraapia Suurte annustega keemiaravi koos vereloome tüvirakkude siirdamisega. Kiiritusravi
28 Pahaloomuliste lümfoproliferatiivsete haiguste üldtunnused. Äge lümfobdastiline leukeemia Lümfoom Lümfogra nulomatoos Päritolu 80% B-rakk 20% T-rakk 90% B-rakk 10% T-rakk Ei ole määratud T-rakk Harv Sage Kõhuõõne Harv Harv Harv Luuüdi Alati Sage Harv Üldsümptomid Sage Harv Sage Kromosomaalsed aberratsioonid Sage (translokatsioonid, deletsioonid) Sage (aneuploidiad)
29 72-aastane patsient P. võeti vastu kroonilise kopsupõletiku ägenemise tõttu. Uurimisel palpeeritakse kanamunaks laienenud lümfisõlmed: emakakaela, kubeme, aksillaarne. Lümfisõlmed on pehmed, ei joodetud kopsude vahele: löökpillid kõlavad kastiga, mõlemal küljel on hajutatud kuivad räiged. Hepatosplenomegaalia. Veri: Hb - 74 g/l, erütrotsüüdid - 2,3 1012, retikulotsüüdid - 20%, leukotsüüdid - 5,0 109: e - 1%, s / i - 2%, s / i - 17%, lümfotsüüdid - 79 %, monotsüüdid - 1%, ESR 60 mm/h, leukolüüsirakud. Trombotsüütide juhtumiuuring
30 interaktiivset küsimust 1. Milline haigus ei kuulu lümfoproliferatiivsete haiguste hulka: 1. Äge lümfotsüütleukeemia 2. Krooniline lümfotsüütleukeemia 3. Paraproteineemiline hemoblastoos 4. Luuüdi fibroos koos ekstramedullaarse vereloomega 5. Burkitti lümfoom
31 Interaktiivsed küsimused 2. Milline sümptom ei määratle A ja B alaetappe: 1. seletamatu temperatuuri tõus õhtuti kuni 38°C koos lühikeste afibriilsete perioodidega 2.öine higistamine 3.juuste väljalangemine 4.seletamatu kaalulangus üle 10% kuue kuu jooksul
32 Interaktiivsed küsimused 3. Kui luuüdi punktsioonis avastatakse lümfoomi primaarse fookuse rakkudega morfoloogiliselt sarnaseid rakke, tuleks mõelda 1. Lümfoomi transformatsioonile leukeemiaks 2. Lümfoomi metastaasidele luuüdis 3. Lümfoomi tekkele. blastne kriis lümfoomi korral
33 Interaktiivsed küsimused 4. Millises haiguse staadiumis on diafragma vastaskülgedel 5 lümfisõlmede rühma suurenemine: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V
34 Interaktiivsed küsimused 5. Mida võib leida luuüdi punktsioonist Hodgkini lümfoomi korral 1. Normaalne rakuline koostis 2. Lümfotsütoos kuni 20% 3. Rakud, mis on morfoloogiliselt sarnased lümfoomide esmase fookuse rakkudega 4. Kõigi vereloome võrsete pärssimine 5. Tuvastatakse plahvatused
35 KIRJANDUS Raduzhny N.L. Sisehaigused Mn: VSH, 2007, 365s Pirogov K.T Sisehaigused, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Kõik sisehaigustest: õpik magistrantidele, Mn: VSH, 2008
36 Kirjandus 1. Abdulkadõrov K.M. et al. Hematoloogilised sündroomid üldises kliinilises praktikas // "Elbi", Peterburi C Hematoloogilised sündroomid kliinilises praktikas, toimetanud Vyagorskaya Ya.I., Kiiev "Tervis" 1981 od 3. Vorobjov A.I. Hematoloogia juhend.// "Newdiamed", Moskva T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Hematoloogia ja onkoloogia saladused // "Binom" - Moskva S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Veresüsteemi haigused. Kataloog. // "MEDpress-inform" .- Moskva C Sisehaigused, toimetanud Ryabva S.I., Almazova V.A., Shlyakhto E.V., Peterburi, SpetsLit, 2000 7. Kliiniline onkohematoloogia, toimetanud Volkova M .A., Moskva, "Meditsiin, " 2001 8. Shiffman F.D. Vere patofüsioloogia. // "Binom".-Moskva S, M. Wetzler, K. Bloomfield MÜELOIDNE LEUKEEMIA. Harrisoni sisehaiguste põhimõtetest. 14. trükk, G.I. Abelev. Diferentseerumise ja kasvaja kasvu mehhanismid. Biochemistry, 2000, 65, Verehaigused, Encyclopedia Publishing House, Moskva, 2005 12. Vere diagnoosimine ja ravi DIC, Lychev V.G., Moskva, "meditsiin" 1993 13. Hemostaasi häirete diagnoosimine ja kontrollitud ravi, Barkagan Z S. ., Momot A.P., Newdiamed, Moskva, 2001 14. Tegelik hemostaas, Vorobjov P.A., Newdiamed, Moskva, 2004
Lümfoproliferatiivsed haigused koertel Multidistsiplinaarne veterinaarkliinik Tamoshkin D. A. Kazakova S. N.
VEREKASVAJAD (HEMOBLASTOOS) Dot. JNE. Rural Assoc. JNE. Maaelu.
Mitte-Hodgkini lümfoomid on immuunsüsteemi pahaloomuliste kasvajate rühm. (Kaasake rohkem kui 30 seotud haigust) Termin "lümfosarkoom"
* Lõpetanud: * Mironova V.G. * gr.504. * Krooniline leukeemia on verevähi vorm, mis areneb aeglaselt, mõnikord aastate jooksul ja mida täheldatakse.
Teema 12. Hemoblastoosid 1-Hemoblastoosid - klassifikatsioon, üldised kliinilised ja morfoloogilised omadused, 2-Leukeemiad - tüüpide määratlus perifeerse muutuse järgi.
Äge südameatakk kroonilise lümfotsütaarse leukeemia taustal.
Splenomegaalia võib olla: primaarne, tuleneb otseselt põrnahaigustest: täheldatakse kasvajate (splenoom, hemangioom), abstsesside,
Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli patofüsioloogia osakond. NEED. Sechenov. Dotsent Manasova Z.Sh.
Krooniline leukeemia Krooniline leukeemia on verevähi vorm, mis areneb aeglaselt, mõnikord aastate jooksul, ja esineb sagedamini vanematel patsientidel.
Kliiniline farmakoloogia TÄNA A.I. Vorobjov A.M. Kremenetskaja.
Juhtum praktikast CHEN (Chukanov Evgeny) Lugansk Radiographia Fest Logoisk 2012.
Hemoblastoosid Hemoblastoosid on veresüsteemi kasvajahaigused Hemoblastoosid on veresüsteemi kasvajahaigused.
Hemoblastoosid, leukemoidsed reaktsioonid. Loengut loeb Karaoglanova Tatjana Eduardovna patofüsioloogia osakonna dotsent.
Normaalsed lümfotsüüdid täidavad organismis immuunkaitse funktsiooni ja jagunevad kahte tüüpi: humoraalse immuunsuse eest vastutavad B-rakud, s.t. pakkuda.
Ägeda leukeemia haruldaste variantide diagnoosimine voolutsütomeetria abil Pediaatria ja Pediaatrilise Kirurgia Teaduskeskus, Almatõ.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia. -indolentne B-rakulise päritoluga lümfoidkasvaja, mille puhul esineb pahaloomuline vohamine väikeste morfoloogiliselt.
Meditsiiniteaduste kandidaat, OSMU KOLOMIETS SN PVB osakonna dotsent MÄÄRATLUS Hemoblastoosid on vereloomekoe kasvajahaigused. Need on jagatud kahte suurde rühma.
Paraproteineemilised hemoblastoosid. Vastavalt histo- (tsüto-) geneesile prolifereeruvate rakkude diferentseerumise olemus ja suund: Ägedate leukeemiate hulgas on:
Rohkem sarnaseid esitlusi meie arhiivis:
MyShared.ru - suurim valmis esitluste andmebaas, millel on eelvaate võimalus. Laadige esitlusi tasuta üles ja alla!
Loeng teemal: Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli Hematopoeesi histoloogia osakond.
Raamat: Verehaigused. Täielik viide
Navigeerimine: Algus Sisukord Otsing raamatu järgi Muud raamatud - 0
Lümfoproliferatiivsed kasvajad
Lümfoproliferatiivne hõlmab rühma lümfisüsteemi kasvajaid, mis pärinevad B- ja T-lümfotsüütidest: äge lümfoblastne leukeemia, kõik kroonilise lümfoidse leukeemia vormid, sealhulgas karvrakuline leukeemia, mida tavaliselt kirjeldatakse iseseisva nosoloogilise üksusena; lümfoproliferatiivsed protsessid peaksid hõlmama ka ekstramedullaarseid lümfotsüütilisi neoplasme - lümfotsütoomid ja lümfosarkoomid ning immunoglobuliini sekreteerivad lümfotsüütilised ja plasmatsüütilised kasvajad - paraproteineemilised hemoblastoosid; samuti naha lümfotsüütilised kasvajad – Cesari tõbi, fungoide mükoos ja B-rakulised nahakahjustused.
Krooniline lümfotsüütleukeemia on healoomuline kasvaja, selle substraadiks on valdavalt morfoloogiliselt küpsed lümfotsüüdid. Haigus avaldub lümfoidse leukotsütoosi, difuusse lümfotsüütide ülekasvuna luuüdis, lümfisõlmede, põrna ja maksa suurenemises.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia peamised välisnähud – lümfoidne leukotsütoos ja lümfisõlmede, hiljem põrna ja maksa suurenemine – on tingitud lümfotsüütide kasvust.
Kuna kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral osalevad erinevatel juhtudel kasvajaprotsessis erinevad lümfotsüütide kloonid, siis rangelt võttes peaks "kroonilise lümfotsütaarse leukeemia" nosoloogiline vorm koosnema paljudest haigustest, kuigi neil on mitmeid ühiseid jooni. Juba kroonilise lümfotsütaarse leukeemia rakuanalüüs paljastab mitmesuguseid rakulisi variante: ülekaalus on kitsaplasmalised või, vastupidi, laia plasmavormid, nooremate või jämedalt püknootiliste tuumadega rakud, millel on väljendunud basofiilne või peaaegu värvitu tsütoplasma.
Ebanormaalse kromosoomikomplektiga lümfotsüütide kloonid saadi T-vormidena, toimides lümfotsüütidele, mille mitogeeniks oli PHA. B-lümfotsütaarse leukeemia korral kasutas lümfotsüütide jagunemise esilekutsumiseks mitmevalentsete mitogeenide toimet: Epstein-Barri viirust, lipopolüsahhariidi E. coli. Karüoloogilised andmed ei tõesta mitte ainult klonaalsust, vaid ka kroonilise lümfotsütaarse leukeemia mutatsioonilist olemust ja subkloonide ilmnemist protsessi arenedes, mida saab hinnata kromosomaalsete muutuste evolutsiooni järgi üksikjuhtudel.
On tõestatud, et enamik kroonilise lümfotsütaarse leukeemia leukeemilisi B-lümfotsüüte sisaldab monoklonaalset tsütoplasmaatilist immunoglobuliini või õigemini immunoglobuliini rasket ahelat. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini monoklonaalsust on lihtsam tõestada kui pindmist. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini tuvastamine kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-lümfotsüütides kinnitab oletust, et need lümfotsüüdid on B-lümfotsüütide diferentseerumise ühe varajases staadiumis rakud, ja teeb selgeks immunoglobuliinide vähese sisalduse nende pinnal.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tsütopeenia võib olla erineva iseloomuga. Kuigi krooniline lümfotsüütleukeemia pärineb enamasti B-lümfotsüütide eellasrakust, võib see suurendada T-supressorite taset veres ja põrnas. Nende rakkude, mis ei ole oma olemuselt kasvajalised, suurenenud sisaldus võib põhjustada rakkude - vereloome eellaste, eriti BFU-E, granulotsüütide-makrofaagide prekursorrakkude - CFU-GM ja võib-olla ka tavarakkude - proliferatsiooni pärssimist. müelopoeesi eelkäija.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia teine tsütopeenia tekkepõhjus on autoimmuunne, mis on seotud antikehade moodustumisega vereloomerakkude, küpsevate luuüdi rakkude või vere ja luuüdi küpsete elementide vastu. Erütrotsüütide hävimise autoimmuunset olemust kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tõendab positiivse otsese Coombsi testi ilmnemine ja hävitamist ennast tõestab retikulotsütoos veres, suurenenud erütrotsüütide sisaldus luuüdis, veresuhkru vähenemine. erütrotsüütide eluiga ja bilirubineemia. Kui aneemiaga ei kaasne retikulotsütoos ja erütrokarüotsüütide sisaldus luuüdis on suurenenud ja esineb kaudne bilirubineemia, siis võib eeldada erütrokrüotsüütide intramedullaarset lüüsi. Aneemia immuunsust tõendab nendel juhtudel positiivne hemaglutinatsiooni koondtest.
Lisaks võivad tsütolüütilist protsessi põhjustada leukeemilised rakud ise, kui neil on funktsionaalselt tapjaomadused.
Paljude aastate jooksul võib täheldada ainult lümfotsütoosi - 40-50%, kuigi leukotsüütide koguarv kõigub normi ülemise piiri ümber. Lümfisõlmed võivad olla normaalse suurusega, kuid need suurenevad erinevate infektsioonide korral ja pärast põletikulise protsessi kõrvaldamist vähenevad need esialgse suuruseni.
Lümfisõlmed suurenevad järk-järgult, tavaliselt peamiselt kaelal, kaenlaalustes, seejärel levib protsess mediastiinumi, kõhuõõnde ja kubeme piirkonda. Kõigile leukeemiatele on omased mittespetsiifilised nähtused: suurenenud väsimus, nõrkus, higistamine. Haiguse varases staadiumis ei teki enamikul juhtudel aneemiat ja trombotsütopeeniat.
Lümfotsütoos veres suureneb järk-järgult; 80–90% lümfotsüütidest täheldatakse reeglina luuüdi peaaegu täielikul asendamisel lümfotsüütidega. Lümfikoe levik luuüdis ei pruugi normaalsete rakkude tootmist pärssida aastaid. Isegi kui leukotsüütide arv veres on kõrge, 1 μl või rohkem, ei esine sageli aneemiat, trombotsüütide arv on normaalne või veidi vähenenud.
Luuüdi uuringud näitavad lümfotsüütide sisalduse suurenemist müelogrammis - tavaliselt üle 30%, samuti iseloomulikke lümfoidrakkude kasvu, sageli hajusid.
Lümfotsüütide struktuur kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei oma stabiilseid ja tüüpilisi tunnuseid. See võib muutuda haiguse käigus viirusnakkuste mõjul. Erinevalt teistest leukeemiatest ei tähenda samanimeliste rakkude (antud juhul lümfotsüütide) ülekaal veres leukeemiliste rakkude ülekaalu, kuna nii leukeemia klooni B-lümfotsüüdid kui ka polüklonaalsete T-lümfotsüütide arvu suurenemine sageli samal ajal ringluses. Veres on enamik rakke küpsed lümfotsüüdid, mis ei erine normaalsetest. Koos selliste rakkudega võivad esineda homogeensema tuumaga lümfotsüütilised elemendid, millel pole veel küpse lümfotsüüdi jämedat tükilist kromatiini, laia tsütoplasma servaga, millel on mõnikord, nagu nakkusliku mononukleoosi korral, perinukleaarne valgustus. Rakutuumadel võib olla omapärane aasade keerdus või need võivad olla korrapäraselt ümarad; on ka oakujulisi tuumasid; tsütoplasma on katkiste kontuuridega, mõnikord "karvasuse" elementidega, kuid ilma karvrakulise leukeemia histokeemiliste tunnusteta.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia iseloomulik tunnus on lümfotsüütide lagunenud tuumad – Humnrechti varjud. Nende arv ei näita protsessi tõsidust.
Haiguse alguses ei ole leukotsüütide valemis tavaliselt prolümfotsüüte ja lümfotsüüte.
Selle põhjal eristatakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütilist vormi. Mõnikord võib selline leukeemia tekkida monoklonaalse immunoglobuliini sekretsiooniga.
Haiguse progresseerumisel hakkavad veres leiduma üksikud prolümfotsüüdid ja lümfoblastid. Nende suur arv ilmneb ainult haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia etapid. Protsessi algfaasis on ühe või kahe rühma mitmed lümfisõlmed veidi suurenenud, leukotsütoos ei ületa 30 × 10 3 - 50 × 10 3 1 μl kohta ja mis kõige tähtsam, puudub kalduvus märgatav tõus kuude jooksul. Selles etapis jäävad patsiendid hematoloogi järelevalve alla ja tsütostaatilist ravi ei teostata. Laiendatud staadiumi iseloomustab suurenev leukotsütoos, lümfisõlmede progresseeruv või üldine suurenemine, korduvate infektsioonide ilmnemine ja autoimmuunsed tsütopeeniad. See etapp nõuab aktiivset ravi. Terminaalne staadium hõlmab kroonilise lümfotsütaarse leukeemia pahaloomulise transformatsiooni juhtumeid.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine ei ole keeruline. Kriteeriumid on järgmised: absoluutne lümfotsütoos veres, rohkem kui 30% lümfotsüütidest luuüdis täpiline koos difuusse lümfi hüperplaasiaga luuüdi trepanaadis. Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on valikuline kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tunnus, kuid protsessi kaasamisel täheldatakse nendes elundites lümfotsüütide difuusset proliferatsiooni. Lümfisüsteemi kasvaja vohamise diagnostiline abitunnus on Gumprechti varjud vereproovis.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat tuleb eristada teisest küpserakulisest lümfotsütaarsest kasvajaprotsessist - lümfotsütoomist. Seda eristab lümfotsütoomist lümfi proliferatsiooni valdav lokaliseerimine luuüdis, selle hajus olemus selles elundis, aga ka teistes protsessis osalevates, mida kinnitab histoloogiline uuring.
Kõik või osa kolmest tavaliselt testitud immunoglobuliinist (A, G ja M) võivad väheneda. Sekreteerivates lümfoproliferatiivsetes protsessides koos monoklonaalsete immunoglobuliinide suurenemisega väheneb tavaliselt normaalsete immunoglobuliinide tase. Kahtlastes diagnostilistes olukordades, madala lümfotsütoosiga, võib normaalsete immunoglobuliinide taseme langus olla argumendiks lümfoproliferatiivse protsessi kasuks. Tüüpiline pilt on aga võimalik γ-globuliinide ja immunoglobuliinide normaalse taseme korral vereseerumis. Hüpogammaglobulineemia ei ole seotud haiguse kestuse ja lümfotsütoosi raskusastmega. See võib olla tingitud T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni rikkumisest, T-supressorite suurenenud sisaldusest, leukeemiliste B-lümfotsüütide võimetusest reageerida normaalsete T-lümfotsüütide poolt toodetud lümfokiinidele.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientide ülitundlikkus infektsioonide suhtes on üks olulisemaid surma põhjustavaid tegureid. Selle vastuvõtlikkuse põhjused pole täiesti selged ja ilmselt on neid mitu. E. G. Bragina sõnul ei ole kalduvus nakkuslikele tüsistustele alati paralleelne hüpogammaglobulineemiaga, see võib olla ka normaalse γ-globuliinide tasemega seerumis. Sagedased nakkuslikud tüsistused ei ole alati paralleelsed leukotsütoosi kasvuga.
Kopsupõletiku esinemissagedust, eriti kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, soodustab kopsukoe enda lümfisüsteemi infiltratsioon, bronhipuu lümfifolliikulite arvu suurenemine, mis põhjustab kogu kopsu või selle osa kokkuvarisemist, kopsude ventilatsiooni ja drenaaži halvenemist. bronhide funktsioon. Tavaliselt suurenevad need nähtused koos haiguse kulgemisega. Sagedased tüsistused on stafülokokkide või gramnegatiivsete bakterite põhjustatud põletikulised protsessid kiududes.
Samal ajal näib protsessi algstaadiumis suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mida defineeritakse terminiga "nakkuslikkus", olevat seotud immuunvastuse defektidega, T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni häiretega. . Ebapiisavad antibiootikumravi kuurid võivad soodustada infektsioonide kordumist ja pikaajalist kulgu. Spetsialiseerunud hematoloogilistes ja onkoloogilistes haiglates, kus kuhjuvad raske immuunsupressiooniga patsiendid ja tekivad uued patogeensed patogeeni tüved, puhkevad väga sageli omapärased "epideemiad".
Patsiendid põevad sagedamini vöötohatist ( vöötohatis). See võib olla nii tüüpiline kui ka üldistatud, põhjustades naha täielikku kahjustust, samas kui vesiikulite lokaalne segmentaalne purse muutub kiiresti konfluentseks. Herpeetilised lööbed võivad haarata ka seedetrakti limaskestad, bronhid. Sama kahjustus esineb ka herpes simplex'iga ( herpes simplex), tuulerõuged.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on sääsehammustuse kohas sageli väljendunud infiltratsioon; mitme hammustuse korral on võimalik tõsine mürgistus.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja teiste lümfoproliferatiivsete haiguste immuunkomplekssed tüsistused on haruldased. Neid võib väljendada Shenlein-Genochi sündroom, polüneuriit.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral esineb sageli VIII kraniaalnärvide paari infiltratsioon, millega kaasneb kuulmislangus, "ummikutunne" ja tinnitus. Nagu teistegi leukeemiate puhul, võib tekkida neuroleukeemia; reeglina on see terminaalne ägenemine, kui ajukelme on infiltreerunud noorte lümfoidrakkudega. Neuroleukeemia kliiniline pilt ei erine ägeda leukeemia omast; ajukelmetes saab protsessi elimineerida tsütosari intralumbaalse manustamisega koos metotreksaadiga. Samaaegselt ajukelme infiltratsiooniga võib tekkida ajuaine infiltratsioon, mille raviks on vajalik kiiritamine. Radikulaarne sündroom, mis on põhjustatud juurte lümfisüsteemi infiltratsioonist, tekib tavaliselt haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üks rasketest ilmingutest on eksudatiivne pleuriit. Selle olemus võib olla erinev: para- või metapneumooniline pleuriit koos banaalse infektsiooniga, tuberkuloosne pleuriit, pleura lümfisüsteemi infiltratsioon, rindkere lümfikanali kokkusurumine või rebend. Nakkusliku päritoluga pleuriidiga eksudaadis koos lümfotsüütidega on palju neutrofiile. Pleura infiltratsiooni, lümfikanali kokkusurumise ja rebenemise korral on eksudaat lümfipõhine, kuid kui vedelik tuleb kanalist, sisaldab see suures koguses rasva (küloosivedelik).
Aktiivne ravi peaks olema õigeaegne, kuna pleura eksudaadi sunniviisiline korduv eemaldamine põhjustab kiiresti kurnatust, hüpoalbumineemilist turset. Kui rindkere kanal on rebend, on näidustatud selle terviklikkuse kirurgiline taastamine.
Patsiendid surevad peamiselt raskete nakkuslike tüsistuste, suureneva kurnatuse, verejooksu, aneemia, sarkoomi kasvu tõttu.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei toimu reeglina pikka aega kvalitatiivset muutust kasvajarakkude käitumises. Patoloogiliste rakkude vabanemise tunnused tsütostaatikumide kontrolli alt ei pruugi olla kogu haiguse vältel.
Kui protsess siiski jõuab lõppstaadiumisse, on sellel samad tunnused, mis teiste leukeemiate puhul (normaalsete vereloome võrsete pärssimine, luuüdi täielik asendamine blastrakkudega).
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üleminekuga lõppstaadiumisse kaasneb sagedamini sarkoomi kasv lümfisõlmes kui blastne kriis. Sellised lümfisõlmed hakkavad kiiresti kasvama, omandavad kivise tiheduse, imbuvad ja suruvad kokku naaberkudedesse, põhjustades turset ja valu, mis ei ole iseloomulikud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kaugelearenenud staadiumile. Sageli kaasneb sarkoomi kasvuga lümfisõlmedes temperatuuri tõus. Mõnikord asuvad sellised sõlmed näo, pagasiruumi, jäsemete nahaaluses koes, suuõõne, nina limaskesta all ja neis kasvavad veresooned annavad neile hemorraagia välimuse; ainult sellise "hemorraagia" tihedus ja punnis näitab selle olemust.
Lõppfaasis, mille algust on mõnikord võimatu kindlaks teha, on temperatuuri järsku tõusu väga raske dešifreerida. See võib olla tingitud protsessi sarkoomi transformatsioonist; siis tuleks rakendada piisavalt võimsat tsütostaatilist ravi. Sama tõenäosusega on pikaajalise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral võimalik infektsioon, peamiselt tuberkuloosne (kopsude tuberkuloosset infiltratsiooni granulotsütopeeniaga ei tuvastata alati radiograafiliselt). Nendes olukordades võtab temperatuuri tõusu põhjuse väljaselgitamine kaua aega, nõuab bakteriostaatiliste ravimite järjepidevat kasutamist.
Üks haiguse lõppstaadiumi ilmingutest võib olla raske neerupuudulikkus, mis on tingitud kasvajarakkude infiltratsioonist elundi parenhüümi. Urineerimise järsk lõpetamine peaks alati viima arsti sellisele eeldusele. Kui kõik muud neerukahjustuse põhjused on välistatud, tuleb läbi viia neerude kiiritamine, mis kõrvaldab kiiresti urineerimishäired.
Lümfotsüütilisest leukeemiast paranemist pole kuni viimase ajani täheldatud. Mõnel juhul võimaldas kompleksne keemiaravi saavutada pikaajalisi parandusi. Patsientide oodatav eluiga varieerub väga laias vahemikus – mitmest kuust kuni 2-3 aastakümneni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia klassifikatsioon on üles ehitatud morfoloogiliste ja kliiniliste tunnuste, sealhulgas ka ravivastuse alusel.
Seal on järgmised vormid:
2) progressiivne (klassikaline);
4) splenomegalic (suurenenud põrn);
6) tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia;
8) krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mis esineb paraproteineemiaga;
9) karvrakuline leukeemia;
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomuline vorm põhjustab väga aeglast, ainult aastate, kuid mitte kuude jooksul märgatavat lümfotsütoosi tõusu veres paralleelselt leukotsüütide arvu suurenemisega. Esimestel etappidel lümfisõlmed kas ei suurene või on emakakaela sõlmed veidi suurenenud. Infektsiooniga on 1 μl lümfotsütoosi korral kõrge 2–3 × 10 4 (20–30 tuhat), mis kaob koos nakkusliku tüsistusega. Lümfotsütoosi väga aeglane suurenemine kuni lümfisõlmede märgatava suurenemiseni võib kesta aastaid või aastakümneid. Kogu selle aja on patsiendid dispanseri jälgimise all, nad on täielikult töövõimelised, neil on keelatud ainult suurenenud insolatsioon. Vereanalüüsid trombotsüütide ja retikulotsüütide arvuga tehakse iga 1-3 kuu järel. Kirjeldatud vormiga kuni hetkeni, mil halvenemine võib vajada ravi, ei tee nad paljudel juhtudel diagnostilist sternaalset punktsiooni, lümfisõlme histoloogilist uuringut. Need uuringud kahjustavad oluliselt patsiendi psüühikat, kes sageli ei vaja tsütostaatilisi ravimeid kuni elupäevade lõpuni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseeruv (klassikaline) vorm algab samamoodi kui healoomuline, kuid leukotsüütide arv suureneb kuust kuusse, nagu ka lümfisõlmede suurus. Sõlmede konsistents võib olla taignane, pehme või kergelt elastne.
Nende patsientide tsütostaatiline ravi on tavaliselt ette nähtud haiguse kõigi ilmingute, leukotsütoosi ja lümfisõlmede suuruse märgatava suurenemisega.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavorm. Selle nimetuse määranud vormi tunnuseks on madala leukotsütoosiga lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine ja tihedus. Mandlid on laienenud, sageli on nad peaaegu üksteise lähedal. Põrna suurenemine on tavaliselt mõõdukas, kuid mõnikord märkimisväärne, sageli ulatub see mitu sentimeetrit rannikuääre alt välja.
Leukotsüütide valemis säilib piisav protsent neutrofiile - 20% või rohkem. Luuüdis tavaliselt mitte rohkem kui 20–40% lümfotsüütidest, kuigi see võib olla ka täielikult kahjustatud.
Vaatamata lümfikoe olulisele hüperplaasiale ei ole mürgistus pikka aega eriti väljendunud, erinevalt generaliseerunud lümfosarkoomist, millega seda kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi sageli segi aetakse.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vorm lymphadenia ossium. Kiiresti progresseeruv pantsütopeenia, luuüdi täielik või osaline asendamine difuusselt kasvavate küpsete lümfotsüütidega. Lümfisõlmed ei ole suurenenud, põrn, väga harvade eranditega, ei ole samuti suurenenud, maks on normaalse suurusega. Morfoloogiliselt märgitakse tuumakromatiini struktuuri homogeensust, mõnikord on see püknootiline, harvem on struktuursuse elemente, mis ähmaselt meenutavad plahvatust; tsütoplasma väljendunud basofiiliaga, kitsas, sageli räsitud. Varem viis see vorm patsiendid kiiresti surma, eluiga ületas harva 2 aastat (14–26 kuud).
VAMP-režiimi kasutuselevõtt selle haigusvormi ravis ja selle edasine moderniseerimine võimaldas saavutada paranemist ja oluliselt pikendada patsientide eluiga.
Tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia ei ole iseseisev vorm. Võib-olla võib nii lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine kui ka lümfadenopaatia puudumine, lümfoidne leukotsütoos olla väga kõrge või haigus kulgeb kasvaja subleukeemilise variandi järgi. Erütrotsüütide hävimine on seletatav retikulotsütoosiga, bilirubiini taseme ja erütrotsüütide protsendi tõusuga luuüdis ning immuunvormi seletatakse positiivse otsese Coombsi testiga. Trombotsüütide suurenenud lahustumist määratleb trombotsütopeenia, kõrge või normaalne megakarüotsütoos luuüdis.
Granulotsüütide suurenenud lahustumist on palju keerulisem määrata, kuna nende prekursorite sisaldust luuüdis ei saa lümfisüsteemi täieliku proliferatsiooni taustal määrata. Teatava tõenäosusega võib granulotsüütide suurenenud lagunemist hinnata nende äkilise kadumise järgi perifeersest verest.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga tekkiva kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus. Mis tahes idu osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütiline vorm, nagu seda on kirjeldatud kirjanduses (Volkova M.A.; Taylor et al), erineb eeskätt lümfotsüütide morfoloogia poolest, mille määrdudes (veri ja luuüdi), väljatrükkidel on suur selge tuum, kromatiini kondenseerumine tuumas, nagu elektronmikroskoopia näitab, on mõõdukalt ekspresseeritud ja peamiselt piki perifeeriat. Selle leukeemia vormi lümfisõlmede ja põrna histoloogilistes preparaatides sisaldavad lümfotsüüdid ka nukleoole. Nendel rakkudel ei ole tsütokeemilisi omadusi. Immunoloogiline tunnus näitab lümfotsütaarse leukeemia kas B- või T-raku olemust, sagedamini esimene. Erinevalt tüüpilise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-lümfotsüütidest leitakse selle vormi korral leukeemia lümfotsüütide pinnal rohkesti immunoglobuliine, sagedamini M- või D-tüüpi.
Selle vormi kliinilised tunnused on kiire areng, põrna märkimisväärne suurenemine ja perifeersete lümfisõlmede mõõdukas suurenemine.
Krooniline lümfoidne leukeemia koos paraproteineemiaga, mida iseloomustab tavaline kliiniline pilt ühest eelnevalt loetletud protsessi vormist, kuid sellega kaasneb monoklonaalne M- või G-gammapaatia.
karvane rakuvorm. Vormi nimi tuleneb seda esindavate lümfotsüütide struktuurilistest iseärasustest. Nendel rakkudel on "nooruslik" tuum: homogeenne, mõnikord sarnaneb blastide struktuurituumaga, mõnikord on nukleoolide jäänused, sageli ebakorrapärase kuju ja ähmaste kontuuridega. Rakkude tsütoplasma on mitmekesine: see võib olla lai ja kärbunud servaga, see võib olla räbaldunud, mitte ümbritseda rakku kogu perimeetri ulatuses, sellel võivad olla karvu või villi meenutavaid idusid. Mõnel juhul on lümfotsüütide tsütoplasma selle kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi korral basofiilne, sagedamini hallikassinine. Tsütoplasmas puudub granulaarsus. Lümfotsüütide struktuuri tunnused, mis panevad kahtlustama kroonilise lümfotsütaarse leukeemia karvase rakuvormi, on nähtavad valgusmikroskoobis, kuid täpsemalt - faasikontrastmikroskoobis ja elektronmikroskoobiga.
Karvrakulise leukeemia diagnoosi kinnitav diagnostiline test on leukeemiliste rakkude tsütokeemiline iseloomustus.
On teada, et selle leukeemia vormi lümfotsüütidel on teatav võime lateksiosakesi absorbeerida. Need karvrakuliste leukeemiarakkude omadused muudavad arusaadavaks pikaajalised kahtlused nende lümfisüsteemi olemuse suhtes.
Immunoloogilised meetodid on näidanud, et enamikul juhtudel on tegemist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-rakulise vormiga, kuigi on kirjeldatud ka T-lümfotsüütilise karvrakulise leukeemia juhtumeid. Algsed normaalsed lümfotsüüdid, millest karvrakuline leukeemia alguse sai, on siiani teadmata.
Karvrakulise leukeemia kliiniline pilt on üsna iseloomulik: mõõdukas kuni raske tsütopeenia, suurenenud põrn, normaalsed perifeersete lümfisõlmede suurused.
Luuüdi trepanaadis võib täheldada leukeemiarakkude interstitsiaalset kasvu, mis reeglina ei moodusta proliferaate ega tõrju täielikult välja vereloomekudet ja -rasva. Põrna histoloogia näitab leukeemiliste lümfotsüütide difuusset kasvu nii punases kui ka valges pulbis, kustutades selle organi struktuuri.
Karvrakulise leukeemia kulg on erinev. Ta, nagu ka teised kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid, ei pruugi aastaid progresseerumise märke näidata. Esineb granulotsütopeenia, mis mõnikord põhjustab surmavaid nakkuslikke tüsistusi, ja trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomiga.
T-kujuline. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mida esindavad T-lümfotsüüdid, esineb ligikaudu 5% juhtudest. Leukeemiline infiltratsioon selles leukeemia vormis, erinevalt Cesari tõvest, mõjutab tavaliselt pärisnaha ja nahakoe sügavaid kihte. Haigus algab üle 25-aastastel inimestel.
Verepildil on erineva raskusastmega leukotsütoos, neutropeenia, aneemia. Leukeemilistel lümfotsüütidel on suured ümmargused, oakujulised, polümorfsed, koledad tuumad, jämedad, sageli keerdunud, kromatiin; tsütoplasmas on näha tavaliste lümfotsüütide graanulitest suuremaid asurofiilseid graanuleid. Lahtri suurus on erinev.
Tsütokeemiliselt võivad need rakud näidata happelise fosfataasi (lüsosomaalse iseloomuga), tsütoplasmas lokaalselt paikneva α-naftüülatsetaat-esteraasi aktiivsust. Immunoloogiliselt võivad lümfotsüüdid, mis moodustavad selle leukeemia vormi substraadi, nagu on näidanud nende pinnamarkerite uurimine monoklonaalsete antikehade abil, mõnel juhul T-abistajad, teistel T-supressorid ning teistel abistajad ja supressorid.
Koos selle kiiresti progresseeruva leukeemia T-rakulise vormiga on kirjeldatud ka healoomulist vormi suurte granuleeritud T-lümfotsüütidega.
Ravi (üldpõhimõtted)
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi näidustused on üldise seisundi halvenemine, tsütopeenia ilmnemine, lümfisõlmede, põrna, maksa kiire suurenemine, närvitüvede ja mittehematopoeetiliste organite leukeemiline infiltratsioon, mis põhjustab valu või düsfunktsioon; leukotsüütide taseme pidev tõus. Klorbutiini esmase resistentsuse korral seda uuesti ei määrata. Klorbutiini annus säilitusraviks on 10-15 mg 1-2 korda nädalas.
Tsüklofosfamiid on ette nähtud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, mis on resistentne kloorbutiini suhtes, samuti leukotsütoosi suurenemise, lümfisõlmede või põrna olulise suurenemise ja trombotsütopeenia kalduvuse korral. Tsüklofosfamiidi annus on 2 mg/kg päevas. Efektiivne võib olla vahelduv ravi suurte annustega 600 mg/m 2 üks kord nädalas. Tsüklofosfamiidi toime on ebastabiilne, ravim pärsib immunogeneesi, seetõttu ei tohiks seda pikka aega kasutada.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis on steroidhormoonidel eriline koht: need põhjustavad lümfisõlmede kiiret vähenemist, mürgistuse eemaldamist, temperatuuri normaliseerumist, heaolu paranemist, kuid pole midagi ohtlikumat kui prednisolooni määramine. nende patsientide ravi.
Isoleeritud ravi prednisolooniga või selle lisamine püsiva ravimina teisele vahelduvale tsütostaatilisele ravile või leukafereesile on ühelt poolt surmav väga sagedaste ja raskete nakkuslike tüsistuste tõttu, teisalt aga onkoloogilises mõttes väga ebaefektiivne. Lümfisõlmede vähenemisega kaasneb leukotsütoosi suurenemine, temperatuuri normaliseerumist ja muude mürgistusnähtude kadumist täheldatakse ainult prednisolooni pideva võtmise korral, need jätkuvad kohe pärast selle tühistamist veelgi suurema jõuga.
Lümfoproliferatiivsetele küpserakulistele kasvajatele omase võõrutussündroomi tõttu tuleb isegi pärast tsütostaatilise programmi kasutamist, mis sisaldab prednisolooni (COP, VAMP), alustada selle annuse vähendamist kuni programmravi lõpuni ja jätkata selle kasutamist, vähendades annust mitme päeva jooksul pärast programmi lõppu.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on üheks tõhusaks ravimeetodiks kiiritusravi. Kõhuõõne perifeersete lümfisõlmede suurenemisega tsütopeenia või leukotsüütide ja trombotsütopeenia kõrge taseme korral, põrna märkimisväärne suurus, leukeemiline infiltratsioon närvitüvede piirkonnas või luukoe hävitav protsess , muutub vajalikuks kohalik kiiritusravi.
Kohaliku kiiritamise korral on ühekordne doos 1,5–2 Gy. Fookuse koguannus määratakse selle lokaliseerimise koha järgi. Tavaliselt kiiritatakse põrna koguannusega 6–9 Gy, kuna suured annused võivad põhjustada sügavat tsütopeeniat, mis nõuab ravi ajal pidevat perifeerse vere jälgimist. Põrna kiiritamine viib mitte ainult selle organi, vaid sageli ka emakakaela ja aksillaarsete lümfisõlmede vähenemiseni. Lülisamba destruktsiooni korral on lokaalne summaarne kiiritusdoos 25 Gy. Kohalik kiiritusravi annab sageli püsiva efekti: kiiritustsoonis lümfisüsteemi infiltratsioon reeglina ei halvene.
Osgood (1951, 1955) kasutas 1950. aastatel edukalt fraktsioneeritud totaalset kiiritamist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral. See kiiritusravi meetod võib olla tõhus, kui keemiaravi on raske kasutada või see on osutunud ebaefektiivseks.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetmete kompleksis hakati laialdaselt kasutama põrna eemaldamist. Sügavate tsütopeeniate tekkimine, mis ei ole põhjustatud tsütostaatikumidest, nõuab glükokortikosteroidhormoonide määramist. Kui igakuine hormoonide kuur ei andnud püsivat mõju ja pärast nende tühistamist hakkas tsütopeenia uuesti suurenema, on vaja põrn eemaldada.
Teine oluline näidustus põrna eemaldamiseks on põrna suurus. Kui põrna lümfotsütoomi puhul on splenektoomia aluseks juba kasvaja diagnoos, siis kroonilise splenomegaaliaga lümfotsütoomi puhul ei ole operatsiooni küsimus nii üheselt lahendatud. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral pärast operatsiooni võib maksa suurenemine progresseeruva lümfotsüütide proliferatsiooni tagajärjel tekkida üsna kiiresti.
Samuti on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral põrna eemaldamise näidustused põrna kiire kasv, mida tsütostaatikumid ei kontrolli, põrnainfarktide ilmnemine, püsiv valu vasakpoolses hüpohondriumis, elundi väga suured suurused koos protsessi kontrollimatusega. koos ravimitega (leukotsütoosi tõus, infektsioonide ägenemine, algav kurnatus, samaaegne maksa suurenemine, püsiv mitteinfektsioosne palavik).
Leukofereesi kasutatakse raske leukotsütoosi korral, mille puhul tsütostaatiline ravi tavapäraste ravimite annustega on ebaefektiivne; leukoferees on tavaliselt efektiivne trombotsütopeenia ja agranulotsütoosi korral kõrge leukotsütoosi taustal.
Plasmafereesi kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral kasutatakse suurenenud viskoossusega sündroomi korral, mis areneb koos haiguse sekreteerivate vormidega (Waldenströmi tõbi, krooniline lümfotsüütleukeemia koos immunoglobuliin G monoklonaalse sekretsiooniga); pikaajaline plasmaferees on näidustatud polüneuriidi korral, mis raskendab lümfisüsteemi proliferatsiooni.
Üksikute vormide ravi
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomulise vormi korral ei alustata tsütostaatikumidega ravi pikka aega. Tsütostaatilise ravi näidustus on subjektiivse ebamugavuse (nõrkus, higistamine) suurenemine koos leukotsüütide arvu suurenemisega; reeglina jõuab see juba 50 × 10 3 1 µl-s. Sel juhul alustatakse ravi kloorbutiiniga (leukeraan) ööpäevase annusega 5–10 mg verekontrolli all, püüdes mitte ületada leukotsütoosi vähendamisel läve 2 × 10 4 - 3 × 10 4 1 μl kohta. Ravi eesmärk ei ole paranemine, vaid ainult kliiniline kompensatsioon; seda tehakse ambulatoorselt ja tavaliselt on patsiendid töövõimelised.
Progresseeruva vormi puhul oli aastaid kõige sobivam raviprintsiip esmane ohjeldav lähenemine, mille põhiolemus on leukeemilise protsessi piiramine tsütostaatikumide pidevate mõõdukate annustega juba varajases staadiumis, mil leukotsütoos ei ole veel väga jõudnud. kõrged numbrid. Kasutage järgmisi programme.
Klorutiin annuses 5-10 mg / päevas või tsüklofosfamiid annuses 200 mg / päevas (valdav leukotsüütide arvu suurenemine mõõduka lümfadenopaatia taustal, eelistatakse tavaliselt kloorbutiini, raske lümfadenopaatia taustal aeglaselt kasvav ja mitte väga kõrge leukotsütoos, on sagedamini ette nähtud tsüklofosfamiid). Tsütostaatilise ravi eesmärk on saavutada hematoloogilise stabiilsusega somaatiline kompensatsioon madala, eelistatavalt alla 50 × 10 3 1 µl leukotsütoosi taustal veres.
Programm M-2 ( Kempin et al): kursuse 1. päeval manustatakse intravenoosselt 2 mg vinkristiini, 600–800 mg tsüklofosfamiidi (10 mg/kg), BCNU-d kiirusega 0,5 mg/kg; muid ravimeid manustatakse suu kaudu - melfalaan (Alkeran) 0,25 mg / kg (või sarkolüsiin 0,3 mg / kg) 1 kord päevas 4 päeva järjest, prednisoloon annuses 1 mg / (kg / päevas) 7 päeva, pool sellest annusest järgmise 7 päeva jooksul ja veerand esialgsest annusest 15 kuni 35 ravipäeva jooksul. Autorite sõnul võimaldab nende poolt välja töötatud raviprogramm saavutada remissiooni 17% juhtudest, kui patsiendi keskmine eluiga on üle 7 aasta. Ravi katkestamine tõi kaasa retsidiivi.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavormi ravi osutus edukamaks ka intensiivsete polükemoteraapiaprogrammide - COP, CHOP, M-2 (BCNU, tsüklofosfamiid, sarkolüsiin, vinkristiin, prednisoloon) kasutamisel. M-2 programmi kasutamisel kirjeldatakse remissioone ( Kempin et al), mis püsivad ainult ravi jätkamisel. Esimesed 2 programmi viivad suhteliselt harva remissioonini, kuid need võivad saavutada lümfisõlmede märkimisväärse vähenemise, mis on eriti oluline kõhuõõne konglomeraatide jaoks. Saavutatud paranemise säilitamiseks võib kasutada monoteraapiat - vahelduvaid tsüklofosfamiidi kursusi.
COP- ja CHOP-kursuste mitmekordne kordamine on kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidele üsna raske, kuna prednisooni kaotamine nendel kursustel põhjustab sageli järsku temperatuuri tõusu 37,5 °C-ni, üldise seisundi järsu halvenemise, higistamise, nõrkuse ja märkimisväärse infektsioonide sagenemine. Nende kursuste läbiviimisel on vaja alustada prednisolooni annuse vähendamist 9.–10. ravipäeval, lükates selle tühistamise edasi 3–6 päeva pärast kursuse lõppu.
Pärast stabiilse paranemise saavutamist COP või CHOP kuuriga (tavaliselt 6 kuuri) määratakse 2 nädala pärast vahelduv tsüklofosfamiidravi: 200 mg tsüklofosfamiidi suukaudselt iga päev või ülepäeviti vastavalt 5 või 10 päeva jooksul (ravimi koguannus 1000 mg ), paus kursuste vahel 10–12 päeva. Trombotsüütide taseme langusega - vähem kui 1,5 × 10 3 1 μl või leukotsüütidega - vähem kui 4–5 × 10 3 1 μl kohta pikeneb tsüklofosfamiidi ravikuuride vaheline intervall, kuni need näitajad paranevad või normaliseeruvad.
Tsüklofosfamiidi vahelduva ravi kestus on ettearvamatu: see viiakse läbi patsientide stabiilse kompenseeritud seisundi saavutamiseks.
Iseseisva haiguse kasvajavormi raviprogrammina kasutatakse fraktsionaalset kogukiiritust 0,03–0,06–0,12 Gy seansi kohta päevas, kogudoos on 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin jt). See ravi võib olla ohtlik, kui valgevereliblede tase on alla 2 x 10 3 1 µl kohta.
Polükemoterapeutiliste programmide madala efektiivsusega kasutatakse kohalikku kiiritusravi laienenud lümfisõlmede ja põrna piirkonnas. Tavaliselt kiiritatakse esmalt põrn (mandlite järsu suurenemise korral kiiritatakse esmalt), edasine kiiritusprogramm on planeeritud sõltuvalt perifeersete sõlmede vähenemisest ja leukotsütoosist pärast põrna kiiritamist.
Splenomegaalia vormi ravis kasutatakse sageli esimese etapina põrna eemaldamist, mis viib sageli mitmeaastase somaatilise kompensatsioonini hematoloogilise stabiilsusega patsientidel ilma täiendava ravita. Subjektiivsete häirete (higistamine, nõrkus, töövõime langus), leukotsütoosi suurenemise, pärast operatsiooni progresseeruva maksa suurenemise ilmingud nõuavad tsütostaatilise ravi määramist vastavalt areneva haiguse kliinilisele ja hematoloogilisele pildile.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vormi ravi lümfadenia ossium) viiakse läbi VAMP programmi abil: 8 päeva ravi ja 9 päeva puhkust. Selle programmi raames määratakse ravi täisannusega, hoolimata leukotsüütide ja trombotsüütide esialgsest madalast arvust. Tehakse vähemalt 8-10 kuuri, kuigi pärast 3-4 kuuri näitab vere ja luuüdi pilt tavaliselt juba täielikku paranemist.
Lümfotsütaarse leukeemia tsütolüütilise protsessi raviprogrammid algavad peaaegu alati prednisolooni määramisega annuses 60-80-100 mg päevas kuni tsütolüüsi stabiilse leevenemiseni. Kui ühe kuu jooksul pärast prednisoloonravi kõrget tsütolüüsi ei peatata, tuleb steroidravist loobuda ja teha põrna eemaldamine.
Kõrge leukotsütoosiga arenenud tsütolüütilist protsessi saab sageli peatada leukofereesiga. Tavaliselt tehakse enne positiivse efekti ilmnemist 5-7 leukofereesi. Leukoferees osutus trombotsütolüütilise protsessi kõige tõhusamaks. Samaaegselt leukotsüütide ja teatud koguse trombotsüütidega, mille sisaldus veres on juba madal, on eemaldamise oht väike: tavaliselt pärast esimest leukofereesi verejooks väheneb, kuigi trombotsüütide arvu suurenemist ikka veel ei toimu.
Pärast tsütolüütilise protsessi lõppu viiakse teraapia läbi vastavalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormile. Tsütolüüsi kordumise korral mõõduka lümfadenopaatia taustal on soovitatav kasutada VAMP skeemi.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus, kuid see iseenesest ei saa tavapärase raviprogrammi muutmise aluseks. Selle temperatuuri tõusu olemus pole teada.
Mis tahes liini osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile, mis on tõenäoliselt tingitud luuüdi rakkude vastastest antikehadest või lümfotsüütide endi tsütotoksilisest toimest. Selle sündroomi ravi viiakse läbi samamoodi nagu ilmse perifeerse tsütolüüsi korral.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tavaliselt kasutatav ravi on prolümfotsüütilise vormi puhul üldiselt ebaefektiivne. Erinevalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia splenomegaaliast ei ole kiiritamisel ja põrna eemaldamisel mingit mõju. Tsütosari ja rubomütsiini kombinatsioon võib olla tõhusam.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat koos paraproteiini tootmisega ravitakse samade põhimõtete kohaselt nagu teisi ülalkirjeldatud haiguse vorme, kuid see ei ole seotud immunoglobuliini sekretsiooniga. Kuna haiguse sekreteeriv vorm võib kulgeda nii healoomulise kui ka progresseeruva kasvaja, luuüdi, splenomegaaliana, siis ravitakse seda samade tsütostaatilise programmide järgi nagu vastavaid vorme. Tsütostaatilise ravi oluline täiendus on plasmaferees, mis on ette nähtud hüperviskoossussündroomi korral.
Kõige tõhusam ravi karvase rakuvormi korral on splenektoomia. Efektiivne pikaajaline ravi kloorbutiiniga väikestes annustes - 2-4 mg päevas. Vere koostise normaliseerumine sellise raviga toimub 6-10 kuu pärast ravi algusest. Kasutatakse ka deoksükoformütsiini (T-rakkudes väga aktiivne adenosiindeaminaasi inhibiitor), väikeste annuste vinblastiini ja kloorbutiini ning interferooni kombinatsiooni.
Müeloproliferatiivsed kasvajad Paraproteineemilised hemoblastoosid
Värskendage staatilisi andmeid: 03:31:38, 02/06/18
2038 0
Kroonilised lümfoproliferatiivsed haigused (CLPD)- lümfopoeetilise süsteemi klonaalsete neoplastiliste haiguste rühm koos B-, T- või NK-lümfotsüütide rakuproliferatsiooniga nende erineval diferentseerumistasemel.
Enamasti mõjutavad need haigused vanureid, esinevad krooniliselt aeglase progresseerumisega ja raske immuunpuudulikkusega.
Võttes arvesse spetsiifilisi kliinilisi, morfoloogilisi, immunofenotüüpseid ja tsütogeneetilisi andmeid, on soovitatav CLPD raames välja tuua järgmised alarühmad:
mitte-Hodgkini lümfoomid,
- Hodgkini lümfoom - lümfogranulomatoos,
- monoklonaalne gammopaatia.
Burkitti lümfoom
Burkitti lümfoom (BL) on kõrge astme B-rakuline lümfoom, millel on mitmeid spetsiifilisi omadusi:Selge seos Epsteini-Barri viirusinfektsiooniga,
- leviku geograafilised tunnused (endeemiline variant 80% leidub Aafrikas, Uus-Guineas; sporaadiline tüüp 20% - Euroopas ja USA-s),
- t (8; 14) (q24; q32) MYC onkogeeni ümberkorraldamisega,
- antigeenide CD19, CD20, CD22, CD10, CD43, CD79a ekspressioon CD5, CD23, sIgM, BCL-2 ekspressiooni puudumisel.
Endeemilise variandi korral mõjutab lümfoom näo luustiku luud nägemis- ja näonärvide kahjustusega. 20% juhtudest on kahjustatud luuüdi (mida peetakse KÕIKiks, kui blastide arv on üle 20%), meningeaalmembraanid on sageli seotud neuroleukeemia tekkega.
Sporaadilist tüüpi iseloomustab kõhuõõne ja peensoole lümfisõlmede kahjustus koos retroperitoneaalsete struktuuride (neerud, pankreas) sekundaarse kaasamisega, kuigi mõned autorid usuvad, et neerude ja retroperitoneaalse ruumi kahjustus on iseloomulik ka endeemilisele variandile. Burkitti lümfoom.
Kasvaja histoloogilist pilti esindab keskmise suurusega lümfoidrakkude monomorfne infiltratsioon ümara tuumaga, mis sisaldab mitut basofiilset nukleooli ja basofiilset tsütoplasmat. "Tähistaeva" pilt on tingitud apoptootilisi lümfoomirakke seedivate makrofaagide olemasolust.
Arvestades Burkitti lümfoomi väga agressiivset olemust, on aktiivne polükemoteraapia (PCT) koos kesknärvisüsteemi kahjustuste kohustusliku ennetamisega. Soovitatav on rakendada protokolle PCT Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia hematoloogiakeskus soovitab LB-ravi vastavalt LB-M-04 protokollile 4 kuu jooksul (disain on toodud allpool).
Eelfaas:
Tsüklofosfamiid 200 mg/m2 intravenoosselt tilguti 1-5 päeva,
deksametasoon 10 mg/m2 intravenoosselt tilgutades 1-5 päeva.
Plokk A:
ifosfamiid 800 mg/m2 intravenoosselt 1-5 päeva,
metotreksaat 1,0 g/m iv 1. päev, 12 tundi,
doksorubitsiin 50 mg/m2 intravenoosselt 3. päev,
tsütarabiin 150 mg/m2 x 2 päevas 4-5 päeva jooksul,
vinkristiin 2 mg IV, 1. päev
vepeziid 120 mg/m2 intravenoosselt, 4-5 päeva,
punktsioon kolme ravimi kasutuselevõtuga
intratekaalselt: tsütarabiin 30 mg,
metotreksaat 15 mg, prednisoloon 30 mg.
Plokk C:
Deksametasoon 10 mg/m2 intravenoosselt 1-5 päeva,
metotreksaat 1,0 g/m2 intravenoosselt 1. päev, 12 tundi,
vinblastiin 10 mg IV boolus, 1. päev
tsütarabiin 2,0 g/m2 iv x 2 päevas 2-3 päeva jooksul
vepeziid 150 mg/m2 intravenoosselt 3-5 päeva, punktsioon kolme ravimi intratekaalse sisseviimisega: tsütarabiin 30 mg, metotreksaat 15 mg, prednisoloon 30 mg.
4 polükemoteraapia plokki viiakse läbi vastavalt A-C-A-C skeemile 21-päevaste plokkide vahedega, alates eelmise kursuse esimesest päevast. Kaasnev ravi viiakse läbi samamoodi nagu PCT DLBCL puhul (vt eelmist raviprotokolli).
Prolümfotsüütne krooniline lümfotsüütleukeemia
Prolümfotsüütiline leukeemia (PLL) on haruldane variant krooniline lümfoidne leukeemia (HLL). Enamikul PLL-i juhtudest on B-fenotüüp (CD5-, millel on väljendunud pinna-Ig ekspressioon), kuid mõnel juhul on neil T-raku päritolu. Esinemissageduse tipp on üle 60 aasta vanused.Prolümfotsüütilist leukeemiat iseloomustab splenomegaalia, mõõdukas lümfadenopaatia ja kõrge leukotsütoos. Veres ja müelogrammis domineerivad prolümfotsüüdid – suured rakud, millel on suur ümar tuum ja selgelt nähtav tuum. Tsütogeneetiliselt on sageli võimalik tuvastada anomaaliaid 14q- B-rakkudes ja sageli - muutusi Xp11-s ja ATM-geenis T-raku PLL-is.
Prolümfotsüütilist leukeemiat iseloomustab agressiivne kulg ja CLL-i ravis kasutatavate protokollide ebapiisav toime. PLL-ga patsientide eeldatav eluiga on 2-3 aastat.
Tavaliselt kasutatakse prolümfotsütaarse leukeemia ravis intensiivset polükemoteraapiat, sh. kombinatsioonis puriinnukleosiidi analoogide või monoklonaalsete antikehadega (CHOP, R-CHOP, FMD, FCR). Fludarabiini ja pentostatiini kasutamine kompleksses keemiaravis võimaldab saavutada remissiooni 50% patsientidest. Kasvaja massi vähendamiseks on võimalik teha ka põrna eemaldamist või kiiritamist.
T-rakuline krooniline lümfoidne leukeemia
WHO klassifikatsiooni (2001) kohaselt on see haigus T-rakuline CLL/T-rakuline PLL ja viitab perifeersetele T-rakulistele kasvajatele. T-raku fenotüüp esineb 2-3% kroonilise lümfotsütaarse leukeemia juhtudest, tavaliselt noortel inimestel.Enamikul patsientidest on splenomegaalia, sageli koos hepatomegaaliaga; lümfadenopaatiat esineb suhteliselt harva; sageli esineb nahakahjustusi selle leukeemilise infiltratsiooni tõttu.
Perifeerse vere analüüsid näitavad kõrget leukotsütoosi, kus lümfotsüüdid on küpsed 30-10% ja prolümfotsüüdid üle 20%. Kasvajarakkudel on fenotüüp CD3+, CD4-, CD8-, kuid aeglase variandi korral võib esineda CD8 ekspressiooni. Väga harva tuvastatakse Xp8 ja Xp14 anomaaliaid. Haigus kulgeb madala tundlikkusega alküülivate ainete suhtes, kuid ravi vastavalt protokollidele koos puriinnukleosiidi analoogide kaasamisega on üsna tõhus.
Teine T-CLL-i variant on suurte granuleeritud lümfotsüütide CLL. See jaguneb kaheks alatüübiks: leukeemia T-lümfotsüütide immunofenotüübiga - CD8+, CD4-CD56- ja T-lümfotsüütide leukeemia NK(CD56+) immunofenotüübiga. Esimest alatüüpi iseloomustab aeglane kulg ja halvad sümptomid.
Patsiendid kurdavad väsimust ja üldist nõrkust; lümfadenopaatia ja hepatomegaalia on äärmiselt haruldased, splenomegaaliat tuvastatakse mitte rohkem kui 20% patsientidest. Mõnel patsiendil on mürgistuse sündroom, mis areneb üsna sageli autoimmuunne hemolüütiline aneemia (AIGA), reaktiivne artriit. Vereanalüüsid näitavad aneemiat ja granulotsütopeeniat.
Kasvajarakud on suuremad kui küpsed lümfotsüüdid, sisaldavad ümmargust või ovaalset tuuma, mis paikneb ekstsentriliselt. Tsütoplasma on rikkalik, helesinine asurofiilsete graanulitega. Enamikul patsientidest on luuüdi difuusne lümfotsüütiline infiltratsioon.
Teist alatüüpi esineb sagedamini noortel, võrdselt meestel ja naistel. Sellega märgitakse sageli joobeseisundi sündroomi. Tavaliselt on raske hepatosplenomegaalia esinemine lümfadenopaatia puudumisel, mõnikord on seedetrakti kahjustus.
Vereanalüüsid näitasid kõrget leukotsütoosi, mõõdukat granulotsütopeeniat. Seda haigust iseloomustab agressiivne kulg ja halb ravivastus. Puriinnukleosiidi analoogide kaasamise protokollide kohaselt täheldati ravi mõõdukat toimet.
Lümfoproliferatiivsed kasvajad
Lümfoproliferatiivne rühm hõlmab B- ja T-lümfotsüütidest pärinevate lümfisüsteemi kasvajate rühma: äge lümfoblastne leukeemia, kõik kroonilise lümfoidse leukeemia vormid, sealhulgas karvrakuline leukeemia, mida tavaliselt kirjeldatakse iseseisva nosoloogilise üksusena; lümfoproliferatiivsed protsessid peaksid hõlmama ka ekstramedullaarseid lümfotsüütilisi neoplasme - lümfotsütoomid ja lümfosarkoomid ning immunoglobuliini sekreteerivad lümfotsüütilised ja plasmatsüütilised kasvajad - paraproteineemilised hemoblastoosid; samuti naha lümfotsüütilised kasvajad – Cesari tõbi, fungoide mükoos ja B-rakulised nahakahjustused.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia
Krooniline lümfotsüütleukeemia on healoomuline kasvaja, selle substraadiks on valdavalt morfoloogiliselt küpsed lümfotsüüdid. Haigus avaldub lümfoidse leukotsütoosi, difuusse lümfotsüütide ülekasvuna luuüdis, lümfisõlmede, põrna ja maksa suurenemises.
Arengumehhanism
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia peamised välisnähud – lümfoidne leukotsütoos ja lümfisõlmede, hiljem põrna ja maksa suurenemine – on tingitud lümfotsüütide kasvust.
Kuna kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral osalevad erinevatel juhtudel kasvajaprotsessis erinevad lümfotsüütide kloonid, siis rangelt võttes peaks "kroonilise lümfotsütaarse leukeemia" nosoloogiline vorm koosnema paljudest haigustest, kuigi neil on mitmeid ühiseid jooni. Juba kroonilise lümfotsütaarse leukeemia rakuanalüüs paljastab mitmesuguseid rakulisi variante: ülekaalus on kitsaplasmalised või, vastupidi, laia plasmavormid, nooremate või jämedalt püknootiliste tuumadega rakud, millel on väljendunud basofiilne või peaaegu värvitu tsütoplasma.
Ebanormaalse kromosoomikomplektiga lümfotsüütide kloonid saadi T-vormidega, toimides lümfotsüütidele, mille mitogeeniks oli PHA. B-lümfotsütaarse leukeemia korral kasutas lümfotsüütide jagunemise esilekutsumiseks mitmevalentsete mitogeenide toimet: Epstein-Barri viirust, lipopolüsahhariidi E. coli. Karüoloogilised andmed ei tõesta mitte ainult klonaalsust, vaid ka kroonilise lümfotsütaarse leukeemia mutatsioonilist olemust ja subkloonide ilmnemist protsessi arenedes, mida saab hinnata kromosomaalsete muutuste evolutsiooni järgi üksikjuhtudel.
On tõestatud, et suurem osa kroonilise lümfotsütaarse leukeemia leukeemilistest B-lümfotsüütidest sisaldab monoklonaalset tsütoplasmaatilist immunoglobuliini või õigemini immunoglobuliini rasket ahelat. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini monoklonaalsust on lihtsam tõestada kui pindmist. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini tuvastamine kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-lümfotsüütides kinnitab oletust, et need lümfotsüüdid on B-lümfotsüütide diferentseerumise ühe varajases staadiumis rakud, ja teeb selgeks immunoglobuliinide vähese sisalduse nende pinnal.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tsütopeenia võib olla erineva iseloomuga. Kuigi krooniline lümfotsüütleukeemia pärineb enamasti B-lümfotsüütide eellasrakust, võib see tõsta T-supressorite taset veres ja põrnas. Nende rakkude, mis ei ole oma olemuselt kasvajalised, suurenenud sisaldus võib põhjustada rakkude – vereloome prekursorite, eriti BFU-E, granulotsüütide-makrofaagide prekursorrakkude – CFU-GM ja võib-olla ka tavaliste rakkude proliferatsiooni pärssimist. rakk - müelopoeesi eelkäija.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia teine tsütopeenia tekkepõhjus on autoimmuunne, mis on seotud antikehade moodustumisega vereloomerakkude, küpsevate luuüdi rakkude või vere ja luuüdi küpsete elementide vastu. Erütrotsüütide hävimise autoimmuunset olemust kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tõendab positiivse otsese Coombsi testi ilmnemine ja hävitamist ennast tõestab retikulotsütoos veres, suurenenud erütrotsüütide sisaldus luuüdis, veresuhkru vähenemine. erütrotsüütide eluiga ja bilirubineemia. Kui aneemiaga ei kaasne retikulotsütoos ja erütrokarüotsüütide sisaldus luuüdis on suurenenud ja esineb kaudne bilirubineemia, siis võib eeldada erütrokrüotsüütide intramedullaarset lüüsi. Aneemia immuunsust tõendab nendel juhtudel positiivne hemaglutinatsiooni koondtest.
Lisaks võivad tsütolüütilist protsessi põhjustada leukeemilised rakud ise, kui neil on funktsionaalselt tapjaomadused.
Kliinik
Paljude aastate jooksul võib täheldada ainult lümfotsütoosi - 40-50%, kuigi leukotsüütide koguarv kõigub normi ülemise piiri ümber. Lümfisõlmed võivad olla normaalse suurusega, kuid need suurenevad erinevate infektsioonide korral ja pärast põletikulise protsessi kõrvaldamist vähenevad need esialgse suuruseni.
Lümfisõlmed suurenevad järk-järgult, tavaliselt peamiselt kaelal, kaenlaalustes, seejärel levib protsess mediastiinumi, kõhuõõnde ja kubeme piirkonda. Kõigile leukeemiatele on omased mittespetsiifilised nähtused: suurenenud väsimus, nõrkus, higistamine. Haiguse varases staadiumis ei teki enamikul juhtudel aneemiat ja trombotsütopeeniat.
Lümfotsütoos veres suureneb järk-järgult; 80–90% lümfotsüütidest täheldatakse reeglina luuüdi peaaegu täielikul asendamisel lümfotsüütidega. Lümfikoe levik luuüdis ei pruugi normaalsete rakkude tootmist pärssida aastaid. Isegi kui veres leukotsüütide arv on kõrge, 100 000 1 µl või rohkem, ei esine sageli aneemiat, trombotsüütide arv on normaalne või veidi vähenenud.
Luuüdi uuringud näitavad lümfotsüütide sisalduse suurenemist müelogrammis - tavaliselt üle 30%, samuti iseloomulikke lümfoidrakkude kasvu, sageli hajusid.
Lümfotsüütide struktuur kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei oma stabiilseid ja tüüpilisi tunnuseid. See võib muutuda haiguse käigus viirusnakkuste mõjul. Erinevalt teistest leukeemiatest ei tähenda samanimeliste rakkude (antud juhul lümfotsüütide) ülekaal veres leukeemiliste rakkude ülekaalu, kuna nii leukeemia klooni B-lümfotsüüdid kui ka polüklonaalsete T-lümfotsüütide arvu suurenemine sageli samal ajal ringluses. Veres on enamik rakke küpsed lümfotsüüdid, mis ei erine normaalsetest. Koos selliste rakkudega võivad esineda homogeensema tuumaga lümfotsüütilised elemendid, millel pole veel küpse lümfotsüüdi jämedat tükilist kromatiini, laia tsütoplasma servaga, millel on mõnikord, nagu nakkusliku mononukleoosi korral, perinukleaarne valgustus. Rakutuumadel võib olla omapärane aasade keerdus või need võivad olla korrapäraselt ümarad; on ka oakujulisi tuumasid; tsütoplasma on katkiste kontuuridega, mõnikord "karvasuse" elementidega, kuid ilma karvrakulise leukeemia histokeemiliste tunnusteta.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia iseloomulik tunnus on lümfotsüütide lagunenud tuumad – Humnrechti varjud. Nende arv ei näita protsessi tõsidust.
Haiguse alguses ei ole leukotsüütide valemis tavaliselt prolümfotsüüte ja lümfotsüüte.
Selle põhjal eristatakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütilist vormi. Mõnikord võib selline leukeemia tekkida monoklonaalse immunoglobuliini sekretsiooniga.
Haiguse progresseerumisel hakkavad veres leiduma üksikud prolümfotsüüdid ja lümfoblastid. Nende suur arv ilmneb ainult haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia etapid. Protsessi algstaadiumis on mitme ühe või kahe rühma lümfisõlmede mõningane suurenemine, leukotsütoos ei ületa 30? 10 3-50? 10 3 1 µl kohta ja, mis kõige tähtsam, kuude jooksul ei ole kalduvust märgatavale suurenemisele. Selles etapis jäävad patsiendid hematoloogi järelevalve alla ja tsütostaatilist ravi ei teostata. Laiendatud staadiumi iseloomustab suurenev leukotsütoos, lümfisõlmede progresseeruv või üldine suurenemine, korduvate infektsioonide ilmnemine ja autoimmuunsed tsütopeeniad. See etapp nõuab aktiivset ravi. Terminaalne staadium hõlmab kroonilise lümfotsütaarse leukeemia pahaloomulise transformatsiooni juhtumeid.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine ei ole keeruline. Kriteeriumid on järgmised: absoluutne lümfotsütoos veres, rohkem kui 30% lümfotsüütidest luuüdis täpiline koos difuusse lümfi hüperplaasiaga luuüdi trepanaadis. Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on valikuline kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tunnus, kuid protsessi kaasamisel täheldatakse nendes elundites lümfotsüütide difuusset proliferatsiooni. Lümfisüsteemi kasvaja vohamise diagnostiline abitunnus on Gumprechti varjud vereproovis.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat tuleb eristada teisest küpserakulisest lümfotsütaarsest kasvajaprotsessist - lümfotsütoomist. Seda eristab lümfotsütoomist lümfi proliferatsiooni valdav lokaliseerimine luuüdis, selle hajus olemus selles elundis, aga ka teistes protsessis osalevates, mida kinnitab histoloogiline uuring.
Tüsistused
Kõik või osa kolmest tavaliselt testitud immunoglobuliinist (A, G ja M) võivad väheneda. Sekreteerivates lümfoproliferatiivsetes protsessides koos monoklonaalsete immunoglobuliinide suurenemisega väheneb tavaliselt normaalsete immunoglobuliinide tase. Kahtlastes diagnostilistes olukordades, madala lümfotsütoosiga, võib normaalsete immunoglobuliinide taseme langus olla argumendiks lümfoproliferatiivse protsessi kasuks. Samal ajal on tüüpiline pilt võimalik normaalse β-globuliinide ja immunoglobuliinide tasemega vereseerumis. Hüpogammaglobulineemia ei ole seotud haiguse kestuse ja lümfotsütoosi raskusastmega. See võib olla tingitud T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni rikkumisest, T-supressorite suurenenud sisaldusest, leukeemiliste B-lümfotsüütide võimetusest reageerida normaalsete T-lümfotsüütide poolt toodetud lümfokiinidele.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientide ülitundlikkus infektsioonide suhtes on üks olulisemaid surma põhjustavaid tegureid. Selle vastuvõtlikkuse põhjused pole täiesti selged ja ilmselt on neid mitu. E. G. Bragina sõnul ei ole kalduvus nakkuslikele tüsistustele alati paralleelne hüpogammaglobulineemiaga, see võib olla ka normaalse α-globuliinide tasemega seerumis. Sagedased nakkuslikud tüsistused ei ole alati paralleelsed leukotsütoosi kasvuga.
Kopsupõletiku esinemissagedust, eriti kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, soodustab kopsukoe enda lümfisüsteemi infiltratsioon, bronhipuu lümfifolliikulite arvu suurenemine, mis põhjustab kogu kopsu või selle osa kokkuvarisemist, kopsude ventilatsiooni ja drenaaži halvenemist. bronhide funktsioon. Tavaliselt suurenevad need nähtused koos haiguse kulgemisega. Sagedased tüsistused on stafülokokkide või gramnegatiivsete bakterite põhjustatud põletikulised protsessid kiududes.
Samal ajal on suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mida määratletakse terminiga "nakkus", protsessi algfaasis ilmselt seotud immuunvastuse defektidega, T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni häiretega. . Ebapiisavad antibiootikumravi kuurid võivad soodustada infektsioonide kordumist ja pikaajalist kulgu. Spetsialiseerunud hematoloogilistes ja onkoloogilistes haiglates, kus kuhjuvad raske immuunsupressiooniga patsiendid ja tekivad uued patogeensed patogeeni tüved, puhkevad väga sageli omapärased "epideemiad".
Patsiendid põevad sagedamini vöötohatist ( vöötohatis). See võib olla nii tüüpiline kui ka üldistatud, põhjustades naha täielikku kahjustust, samas kui vesiikulite lokaalne segmentaalne purse muutub kiiresti konfluentseks. Herpeetilised lööbed võivad haarata ka seedetrakti limaskestad, bronhid. Sama kahjustus esineb ka herpes simplex'iga ( herpes simplex), tuulerõuged.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on sääsehammustuse kohas sageli väljendunud infiltratsioon; mitme hammustuse korral on võimalik tõsine mürgistus.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja teiste lümfoproliferatiivsete haiguste immuunkomplekssed tüsistused on haruldased. Neid võib väljendada Shenlein-Genochi sündroom, polüneuriit.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral esineb sageli VIII kraniaalnärvide paari infiltratsioon, millega kaasneb kuulmislangus, "ummikutunne" ja tinnitus. Nagu teistegi leukeemiate puhul, võib tekkida neuroleukeemia; reeglina on see terminaalne ägenemine, kui ajukelme on infiltreerunud noorte lümfoidrakkudega. Neuroleukeemia kliiniline pilt ei erine ägeda leukeemia omast; ajukelmetes saab protsessi elimineerida tsütosari intralumbaalse manustamisega koos metotreksaadiga. Samaaegselt ajukelme infiltratsiooniga võib tekkida ajuaine infiltratsioon, mille raviks on vajalik kiiritamine. Radikulaarne sündroom, mis on põhjustatud juurte lümfisüsteemi infiltratsioonist, tekib tavaliselt haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üks rasketest ilmingutest on eksudatiivne pleuriit. Selle olemus võib olla erinev: para- või metapneumooniline pleuriit koos banaalse infektsiooniga, tuberkuloosne pleuriit, pleura lümfisüsteemi infiltratsioon, rindkere lümfikanali kokkusurumine või rebend. Nakkusliku päritoluga pleuriidiga eksudaadis koos lümfotsüütidega on palju neutrofiile. Pleura infiltratsiooni, lümfikanali kokkusurumise ja rebenemise korral on eksudaat lümfipõhine, kuid kui vedelik tuleb kanalist, sisaldab see suures koguses rasva (küloosivedelik).
Aktiivne ravi peaks olema õigeaegne, kuna pleura eksudaadi sunniviisiline korduv eemaldamine põhjustab kiiresti kurnatust, hüpoalbumineemilist turset. Kui rindkere kanal on rebend, on näidustatud selle terviklikkuse kirurgiline taastamine.
Patsiendid surevad peamiselt raskete nakkuslike tüsistuste, suureneva kurnatuse, verejooksu, aneemia, sarkoomi kasvu tõttu.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei toimu reeglina pikka aega kvalitatiivset muutust kasvajarakkude käitumises. Patoloogiliste rakkude vabanemise tunnused tsütostaatikumide kontrolli alt ei pruugi olla kogu haiguse vältel.
Kui protsess siiski jõuab lõppstaadiumisse, on sellel samad tunnused, mis teiste leukeemiate puhul (normaalsete vereloome võrsete pärssimine, luuüdi täielik asendamine blastrakkudega).
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üleminekuga lõppstaadiumisse kaasneb sagedamini sarkoomi kasv lümfisõlmes kui blastne kriis. Sellised lümfisõlmed hakkavad kiiresti kasvama, omandavad kivise tiheduse, imbuvad ja suruvad kokku naaberkudedesse, põhjustades turset ja valu, mis ei ole iseloomulikud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kaugelearenenud staadiumile. Sageli kaasneb sarkoomi kasvuga lümfisõlmedes temperatuuri tõus. Mõnikord asuvad sellised sõlmed näo, pagasiruumi, jäsemete nahaaluses koes, suuõõne, nina limaskesta all ja neis kasvavad veresooned annavad neile hemorraagia välimuse; ainult sellise "hemorraagia" tihedus ja punnis näitab selle olemust.
Lõppfaasis, mille algust on mõnikord võimatu kindlaks teha, on temperatuuri järsku tõusu väga raske dešifreerida. See võib olla tingitud protsessi sarkoomi transformatsioonist; siis tuleks rakendada piisavalt võimsat tsütostaatilist ravi. Sama tõenäosusega on pikaajalise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral võimalik infektsioon, peamiselt tuberkuloosne (kopsude tuberkuloosset infiltratsiooni granulotsütopeeniaga ei tuvastata alati radiograafiliselt). Nendes olukordades võtab temperatuuri tõusu põhjuse väljaselgitamine kaua aega, nõuab bakteriostaatiliste ravimite järjepidevat kasutamist.
Üks haiguse lõppstaadiumi ilmingutest võib olla raske neerupuudulikkus, mis on tingitud kasvajarakkude infiltratsioonist elundi parenhüümi. Urineerimise järsk lõpetamine peaks alati viima arsti sellisele eeldusele. Kui kõik muud neerukahjustuse põhjused on välistatud, tuleb läbi viia neerude kiiritamine, mis kõrvaldab kiiresti urineerimishäired.
Prognoos
Lümfotsüütilisest leukeemiast paranemist pole kuni viimase ajani täheldatud. Mõnel juhul võimaldas kompleksne keemiaravi saavutada pikaajalisi parandusi. Patsientide oodatav eluiga varieerub väga laias vahemikus – mitmest kuust kuni 2-3 aastakümneni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia klassifikatsioon on üles ehitatud morfoloogiliste ja kliiniliste tunnuste, sealhulgas ka ravivastuse alusel.
Seal on järgmised vormid:
1) healoomuline;
2) progressiivne (klassikaline);
3) kasvaja;
4) splenomegalic (suurenenud põrn);
5) luuüdi;
6) tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia;
7) prolümfotsüütne;
8) krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mis esineb paraproteineemiaga;
9) karvrakuline leukeemia;
10) T-rakk.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomuline vorm põhjustab väga aeglast, ainult aastate, kuid mitte kuude jooksul märgatavat lümfotsütoosi tõusu veres paralleelselt leukotsüütide arvu suurenemisega. Esimestel etappidel lümfisõlmed kas ei suurene või on emakakaela sõlmed veidi suurenenud. Infektsiooniga on kõrge 2-3? 10 4 (20–30 tuhat) 1 µl lümfotsütoos kaob koos nakkusliku komplikatsiooniga. Lümfotsütoosi väga aeglane suurenemine kuni lümfisõlmede märgatava suurenemiseni võib kesta aastaid või aastakümneid. Kogu selle aja on patsiendid dispanseri jälgimise all, nad on täielikult töövõimelised, neil on keelatud ainult suurenenud insolatsioon. Vereanalüüsid trombotsüütide ja retikulotsüütide arvuga tehakse iga 1-3 kuu järel. Kirjeldatud vormiga kuni hetkeni, mil halvenemine võib vajada ravi, ei tee nad paljudel juhtudel diagnostilist sternaalset punktsiooni, lümfisõlme histoloogilist uuringut. Need uuringud kahjustavad oluliselt patsiendi psüühikat, kes sageli ei vaja tsütostaatilisi ravimeid kuni elupäevade lõpuni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseeruv (klassikaline) vorm algab samamoodi kui healoomuline, kuid leukotsüütide arv suureneb kuust kuusse, nagu ka lümfisõlmede suurus. Sõlmede konsistents võib olla taignane, pehme või kergelt elastne.
Nende patsientide tsütostaatiline ravi on tavaliselt ette nähtud haiguse kõigi ilmingute, leukotsütoosi ja lümfisõlmede suuruse märgatava suurenemisega.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavorm. Selle nimetuse määranud vormi tunnuseks on madala leukotsütoosiga lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine ja tihedus. Mandlid on laienenud, sageli on nad peaaegu üksteise lähedal. Põrna suurenemine on tavaliselt mõõdukas, kuid mõnikord märkimisväärne, sageli ulatub see mitu sentimeetrit rannikuääre alt välja.
Leukotsüütide valemis säilib piisav protsent neutrofiile - 20% või rohkem. Luuüdis tavaliselt mitte rohkem kui 20–40% lümfotsüütidest, kuigi see võib olla ka täielikult kahjustatud.
Vaatamata lümfikoe olulisele hüperplaasiale ei ole mürgistus pikka aega eriti väljendunud, erinevalt generaliseerunud lümfosarkoomist, millega seda kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi sageli segi aetakse.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vorm lymphadenia ossium. Kiiresti progresseeruv pantsütopeenia, luuüdi täielik või osaline asendamine difuusselt kasvavate küpsete lümfotsüütidega. Lümfisõlmed ei ole suurenenud, põrn, väga harvade eranditega, ei ole samuti suurenenud, maks on normaalse suurusega. Morfoloogiliselt märgitakse tuumakromatiini struktuuri homogeensust, mõnikord on see püknootiline, harvem on struktuursuse elemente, mis ähmaselt meenutavad plahvatust; tsütoplasma väljendunud basofiiliaga, kitsas, sageli räsitud. Varem viis see vorm patsiendid kiiresti surma, eluiga ületas harva 2 aastat (14–26 kuud).
VAMP-režiimi kasutuselevõtt selle haigusvormi ravis ja selle edasine moderniseerimine võimaldas saavutada paranemist ja oluliselt pikendada patsientide eluiga.
Tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia ei ole iseseisev vorm. Võib-olla võib nii lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine kui ka lümfadenopaatia puudumine, lümfoidne leukotsütoos olla väga kõrge või haigus kulgeb kasvaja subleukeemilise variandi järgi. Erütrotsüütide hävimine on seletatav retikulotsütoosiga, bilirubiini taseme ja erütrotsüütide protsendi tõusuga luuüdis ning immuunvormi seletatakse positiivse otsese Coombsi testiga. Trombotsüütide suurenenud lahustumist määratleb trombotsütopeenia, kõrge või normaalne megakarüotsütoos luuüdis.
Granulotsüütide suurenenud lahustumist on palju keerulisem määrata, kuna nende prekursorite sisaldust luuüdis ei saa lümfisüsteemi täieliku proliferatsiooni taustal määrata. Teatava tõenäosusega võib granulotsüütide suurenenud lagunemist hinnata nende äkilise kadumise järgi perifeersest verest.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga tekkiva kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus. Mis tahes idu osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütiline vorm, nagu seda on kirjeldatud kirjanduses (Volkova M.A.; Taylor et al), erineb eeskätt lümfotsüütide morfoloogia poolest, mille määrdudes (veri ja luuüdi), väljatrükkidel on suur selge tuum, kromatiini kondenseerumine tuumas, nagu elektronmikroskoopia näitab, on mõõdukalt ekspresseeritud ja peamiselt piki perifeeriat. Selle leukeemia vormi lümfisõlmede ja põrna histoloogilistes preparaatides sisaldavad lümfotsüüdid ka nukleoole. Nendel rakkudel ei ole tsütokeemilisi omadusi. Immunoloogiline tunnus näitab lümfotsütaarse leukeemia kas B- või T-raku olemust, sagedamini esimest. Erinevalt tüüpilise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-lümfotsüütidest leitakse selles vormis leukeemiliste lümfotsüütide pinnal rohkesti immunoglobuliine, sagedamini M- või D-tüüpi.
Selle vormi kliinilised tunnused on kiire areng, põrna märkimisväärne suurenemine ja perifeersete lümfisõlmede mõõdukas suurenemine.
Krooniline lümfoidne leukeemia koos paraproteineemiaga, mida iseloomustab tavaline kliiniline pilt ühest eelnevalt loetletud protsessi vormist, kuid sellega kaasneb monoklonaalne M- või G-gammapaatia.
karvane rakuvorm. Vormi nimi tuleneb seda esindavate lümfotsüütide struktuurilistest iseärasustest. Nendel rakkudel on "nooruslik" tuum: homogeenne, mõnikord sarnaneb blastide struktuurituumaga, mõnikord on nukleoolide jäänused, sageli ebakorrapärase kuju ja ähmaste kontuuridega. Rakkude tsütoplasma on mitmekesine: see võib olla lai ja kärbunud servaga, see võib olla räbaldunud, mitte ümbritseda rakku kogu perimeetri ulatuses, sellel võivad olla karvu või villi meenutavaid idusid. Mõnel juhul on lümfotsüütide tsütoplasma selle kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi korral basofiilne, sagedamini hallikassinine. Tsütoplasmas puudub granulaarsus. Lümfotsüütide struktuuri tunnused, mis panevad kahtlustama kroonilise lümfotsütaarse leukeemia karvase rakuvormi, on nähtavad valgusmikroskoobis, kuid täpsemalt - faasikontrastmikroskoobis ja elektronmikroskoobiga.
Karvrakulise leukeemia diagnoosi kinnitav diagnostiline test on leukeemiliste rakkude tsütokeemiline iseloomustus.
On teada, et selle leukeemia vormi lümfotsüütidel on teatav võime lateksiosakesi absorbeerida. Need karvrakuliste leukeemiarakkude omadused muudavad arusaadavaks pikaajalised kahtlused nende lümfisüsteemi olemuse suhtes.
Immunoloogilised meetodid on näidanud, et enamikul juhtudel on tegemist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-rakulise vormiga, kuigi on kirjeldatud ka T-lümfotsüütilise karvrakulise leukeemia juhtumeid. Algsed normaalsed lümfotsüüdid, millest karvrakuline leukeemia alguse sai, on siiani teadmata.
Karvrakulise leukeemia kliiniline pilt on üsna iseloomulik: mõõdukas kuni raske tsütopeenia, suurenenud põrn, normaalsed perifeersete lümfisõlmede suurused.
Luuüdi trepanaadis võib täheldada leukeemiarakkude interstitsiaalset kasvu, mis reeglina ei moodusta proliferaate ega tõrju täielikult välja vereloomekudet ja -rasva. Põrna histoloogia näitab leukeemiliste lümfotsüütide difuusset kasvu nii punases kui ka valges pulbis, kustutades selle organi struktuuri.
Karvrakulise leukeemia kulg on erinev. Ta, nagu ka teised kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid, ei pruugi aastaid progresseerumise märke näidata. Esineb granulotsütopeenia, mis mõnikord põhjustab surmavaid nakkuslikke tüsistusi, ja trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomiga.
T-kujuline. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mida esindavad T-lümfotsüüdid, esineb ligikaudu 5% juhtudest. Leukeemiline infiltratsioon selles leukeemia vormis, erinevalt Cesari tõvest, mõjutab tavaliselt pärisnaha ja nahakoe sügavaid kihte. Haigus algab üle 25-aastastel inimestel.
Verepildil on erineva raskusastmega leukotsütoos, neutropeenia, aneemia. Leukeemilistel lümfotsüütidel on suured ümmargused, oakujulised, polümorfsed, koledad tuumad, jämedad, sageli keerdunud, kromatiin; tsütoplasmas on näha tavaliste lümfotsüütide graanulitest suuremaid asurofiilseid graanuleid. Lahtri suurus on erinev.
Tsütokeemiliselt saab nendes rakkudes tuvastada happelise fosfataasi (lüsosomaalse iseloomuga) α-naftüülatsetaatesteraasi, mis paikneb lokaalselt tsütoplasmas, kõrget aktiivsust. Immunoloogiliselt võivad lümfotsüüdid, mis moodustavad selle leukeemia vormi substraadi, nagu on näidanud nende pinnamarkerite uurimine monoklonaalsete antikehade abil, mõnel juhul T-abistajad, teistel T-supressorid ning teistel abistajad ja supressorid.
Koos selle kiiresti progresseeruva leukeemia T-rakulise vormiga on kirjeldatud soodsat vormi suurte granuleeritud T-lümfotsüütidega.
Ravi (üldpõhimõtted)
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi näidustused on üldise seisundi halvenemine, tsütopeenia ilmnemine, lümfisõlmede, põrna, maksa kiire suurenemine, närvitüvede ja mittehematopoeetiliste organite leukeemiline infiltratsioon, mis põhjustab valu või düsfunktsioon; leukotsüütide taseme pidev tõus. Klorbutiini esmase resistentsuse korral seda uuesti ei määrata. Klorbutiini annus säilitusraviks on 10-15 mg 1-2 korda nädalas.
Tsüklofosfamiid on ette nähtud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, mis on resistentne kloorbutiini suhtes, samuti leukotsütoosi suurenemise, lümfisõlmede või põrna olulise suurenemise ja trombotsütopeenia kalduvuse korral. Tsüklofosfamiidi annus on 2 mg/kg päevas. Efektiivne võib olla vahelduv ravi suurte annustega 600 mg/m 2 üks kord nädalas. Tsüklofosfamiidi toime on ebastabiilne, ravim pärsib immunogeneesi, seetõttu ei tohiks seda pikka aega kasutada.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis on steroidhormoonidel eriline koht: need põhjustavad lümfisõlmede kiiret vähenemist, mürgistuse eemaldamist, temperatuuri normaliseerumist, heaolu paranemist, kuid pole midagi ohtlikumat kui prednisolooni määramine. nende patsientide ravi.
Isoleeritud ravi prednisolooniga või selle lisamine püsiva ravimina teisele vahelduvale tsütostaatilisele ravile või leukafereesile on ühelt poolt surmav väga sagedaste ja raskete nakkuslike tüsistuste tõttu, teisalt aga onkoloogilises mõttes väga ebaefektiivne. Lümfisõlmede vähenemisega kaasneb leukotsütoosi suurenemine, temperatuuri normaliseerumist ja muude mürgistusnähtude kadumist täheldatakse ainult prednisolooni pideva võtmise korral, need jätkuvad kohe pärast selle tühistamist veelgi suurema jõuga.
Lümfoproliferatiivsetele küpserakulistele kasvajatele omase võõrutussündroomi tõttu tuleb isegi pärast tsütostaatilise programmi kasutamist, mis sisaldab prednisolooni (COP, VAMP), alustada selle annuse vähendamist kuni programmravi lõpuni ja jätkata selle kasutamist, vähendades annust mitme päeva jooksul pärast programmi lõppu.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on üheks tõhusaks ravimeetodiks kiiritusravi. Kõhuõõne perifeersete lümfisõlmede suurenemisega tsütopeenia või leukotsüütide ja trombotsütopeenia kõrge taseme korral, põrna märkimisväärne suurus, leukeemiline infiltratsioon närvitüvede piirkonnas või luukoe hävitav protsess , muutub vajalikuks kohalik kiiritusravi.
Kohaliku kiiritamise korral on ühekordne doos 1,5–2 Gy. Fookuse koguannus määratakse selle lokaliseerimise koha järgi. Tavaliselt kiiritatakse põrna koguannusega 6–9 Gy, kuna suured annused võivad põhjustada sügavat tsütopeeniat, mis nõuab ravi ajal pidevat perifeerse vere jälgimist. Põrna kiiritamine viib mitte ainult selle organi, vaid sageli ka emakakaela ja aksillaarsete lümfisõlmede vähenemiseni. Lülisamba destruktsiooni korral on lokaalne summaarne kiiritusdoos 25 Gy. Kohalik kiiritusravi annab sageli püsiva efekti: kiiritustsoonis lümfisüsteemi infiltratsioon reeglina ei halvene.
Osgood (1951, 1955) kasutas 1950. aastatel edukalt fraktsioneeritud totaalset kiiritamist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral. See kiiritusravi meetod võib olla tõhus, kui keemiaravi on raske kasutada või see on osutunud ebaefektiivseks.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetmete kompleksis hakati laialdaselt kasutama põrna eemaldamist. Sügavate tsütopeeniate tekkimine, mis ei ole põhjustatud tsütostaatikumidest, nõuab glükokortikosteroidhormoonide määramist. Kui igakuine hormoonide kuur ei andnud püsivat mõju ja pärast nende tühistamist hakkas tsütopeenia uuesti suurenema, on vaja põrn eemaldada.
Teine oluline näidustus põrna eemaldamiseks on põrna suurus. Kui põrna lümfotsütoomi puhul on splenektoomia aluseks juba kasvaja diagnoos, siis kroonilise splenomegaaliaga lümfotsütoomi puhul ei ole operatsiooni küsimus nii üheselt lahendatud. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral pärast operatsiooni võib maksa suurenemine progresseeruva lümfotsüütide proliferatsiooni tagajärjel tekkida üsna kiiresti.
Samuti on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral põrna eemaldamise näidustused põrna kiire kasv, mida tsütostaatikumid ei kontrolli, põrnainfarktide ilmnemine, püsiv valu vasakpoolses hüpohondriumis, elundi väga suured suurused koos protsessi kontrollimatusega. koos ravimitega (leukotsütoosi tõus, infektsioonide ägenemine, algav kurnatus, samaaegne maksa suurenemine, püsiv mitteinfektsioosne palavik).
Leukofereesi kasutatakse raske leukotsütoosi korral, mille puhul tsütostaatiline ravi tavapäraste ravimite annustega on ebaefektiivne; leukoferees on tavaliselt efektiivne trombotsütopeenia ja agranulotsütoosi korral kõrge leukotsütoosi taustal.
Plasmafereesi kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral kasutatakse suurenenud viskoossusega sündroomi korral, mis areneb koos haiguse sekreteerivate vormidega (Waldenströmi tõbi, krooniline lümfotsüütleukeemia koos immunoglobuliin G monoklonaalse sekretsiooniga); pikaajaline plasmaferees on näidustatud polüneuriidi korral, mis raskendab lümfisüsteemi proliferatsiooni.
Üksikute vormide ravi
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomulise vormi korral ei alustata tsütostaatikumidega ravi pikka aega. Tsütostaatilise ravi näidustus on subjektiivse ebamugavuse (nõrkus, higistamine) suurenemine koos leukotsüütide arvu suurenemisega; reeglina jõuab see juba 50-ni? 10 3 1 µl-s. Sel juhul alustatakse ravi kloorbutiiniga (leukeraaniga) ööpäevase annusega 5–10 mg verekontrolli all, püüdes mitte ületada 2? 10 4-3? 10 4 1 µl-s. Ravi eesmärk ei ole paranemine, vaid ainult kliiniline kompensatsioon; seda tehakse ambulatoorselt ja tavaliselt on patsiendid töövõimelised.
Progresseeruva vormi puhul oli aastaid kõige sobivam raviprintsiip esmane ohjeldav lähenemine, mille põhiolemus on leukeemilise protsessi piiramine tsütostaatikumide pidevate mõõdukate annustega juba varajases staadiumis, mil leukotsütoos ei ole veel väga jõudnud. kõrged numbrid. Kasutage järgmisi programme.
Klorutiin annuses 5-10 mg / päevas või tsüklofosfamiid annuses 200 mg / päevas (valdav leukotsüütide arvu suurenemine mõõduka lümfadenopaatia taustal, eelistatakse tavaliselt kloorbutiini, raske lümfadenopaatia taustal aeglaselt kasvav ja mitte väga kõrge leukotsütoos, on sagedamini ette nähtud tsüklofosfamiid). Tsütostaatilise ravi eesmärk on saavutada somaatiline kompensatsioon hematoloogilise stabiilsusega madala, eelistatavalt alla 50? 10 3 1 µl, vere leukotsütoos.
Programm M-2 ( Kempin et al): kursuse 1. päeval manustatakse intravenoosselt 2 mg vinkristiini, 600–800 mg tsüklofosfamiidi (10 mg/kg), BCNU-d kiirusega 0,5 mg/kg; muid ravimeid manustatakse suu kaudu - melfalaan (Alkeran) 0,25 mg / kg (või sarkolüsiin 0,3 mg / kg) 1 kord päevas 4 päeva järjest, prednisoloon annuses 1 mg / (kg / päevas) 7 päeva, pool sellest annusest järgmise 7 päeva jooksul ja veerand esialgsest annusest 15 kuni 35 ravipäeva jooksul. Autorite sõnul võimaldab nende poolt välja töötatud raviprogramm saavutada remissiooni 17% juhtudest, kui patsiendi keskmine eluiga on üle 7 aasta. Ravi katkestamine tõi kaasa retsidiivi.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavormi ravi osutus edukamaks ka intensiivsete polükemoteraapiaprogrammide - COP, CHOP, M-2 (BCNU, tsüklofosfamiid, sarkolüsiin, vinkristiin, prednisoloon) kasutamisel. M-2 programmi kasutamisel kirjeldatakse remissioone ( Kempin et al), mis püsivad ainult ravi jätkamisel. Esimesed 2 programmi viivad suhteliselt harva remissioonini, kuid need võivad saavutada lümfisõlmede märkimisväärse vähenemise, mis on eriti oluline kõhuõõne konglomeraatide jaoks. Saavutatud paranemise säilitamiseks võib kasutada monoteraapiat - vahelduvaid tsüklofosfamiidi kursusi.
COP- ja CHOP-kursuste mitmekordne kordamine on kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidele üsna raske, kuna prednisooni kaotamine nendel kursustel põhjustab sageli järsku temperatuuri tõusu 37,5 °C-ni, üldise seisundi järsu halvenemise, higistamise, nõrkuse ja märkimisväärse infektsioonide sagenemine. Nende kursuste läbiviimisel on vaja alustada prednisolooni annuse vähendamist 9-10-ndal ravipäeval, lükates selle tühistamise edasi 3-6 päeva pärast kursuse lõppu.
Pärast stabiilse paranemise saavutamist COP või CHOP kuuriga (tavaliselt 6 kuuri) määratakse 2 nädala pärast vahelduv tsüklofosfamiidravi: 200 mg tsüklofosfamiidi suukaudselt iga päev või ülepäeviti vastavalt 5 või 10 päeva jooksul (ravimi koguannus 1000 mg ), paus kursuste vahel 10–12 päeva. Trombotsüütide taseme langusega - alla 1,5? 10 3 1 µl-s või vähem kui 4–5 leukotsüüti? 10 3 1 µl kohta, pikendatakse tsüklofosfamiidi ravikuuride vahelisi intervalle, kuni need näitajad paranevad või normaliseeruvad.
Tsüklofosfamiidi vahelduva ravi kestus on ettearvamatu: see viiakse läbi patsientide stabiilse kompenseeritud seisundi saavutamiseks.
Iseseisva haiguse kasvajavormi raviprogrammina kasutatakse fraktsionaalset kogukiiritust 0,03–0,06–0,12 Gy seansi kohta päevas, kogudoos on 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin jt). See ravi võib olla ohtlik, kui WBC tase on alla 2? 10 3 1 µl-s.
Polükemoterapeutiliste programmide madala efektiivsusega kasutatakse kohalikku kiiritusravi laienenud lümfisõlmede ja põrna piirkonnas. Tavaliselt kiiritatakse esmalt põrn (mandlite järsu suurenemise korral kiiritatakse esmalt), edasine kiiritusprogramm on planeeritud sõltuvalt perifeersete sõlmede vähenemisest ja leukotsütoosist pärast põrna kiiritamist.
Splenomegaalia vormi ravis kasutatakse sageli esimese etapina põrna eemaldamist, mis viib sageli mitmeaastase somaatilise kompensatsioonini hematoloogilise stabiilsusega patsientidel ilma täiendava ravita. Subjektiivsete häirete (higistamine, nõrkus, töövõime langus), leukotsütoosi suurenemise, pärast operatsiooni progresseeruva maksa suurenemise ilmingud nõuavad tsütostaatilise ravi määramist vastavalt areneva haiguse kliinilisele ja hematoloogilisele pildile.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vormi ravi lümfadenia ossium) viiakse läbi VAMP programmi abil: 8 päeva ravi ja 9 päeva puhkust. Selle programmi raames määratakse ravi täisannusega, hoolimata leukotsüütide ja trombotsüütide esialgsest madalast arvust. Tehakse vähemalt 8-10 kuuri, kuigi pärast 3-4 kuuri näitab vere ja luuüdi pilt tavaliselt juba täielikku paranemist.
Lümfotsütaarse leukeemia tsütolüütilise protsessi raviprogrammid algavad peaaegu alati prednisolooni määramisega annuses 60-80-100 mg päevas kuni tsütolüüsi stabiilse leevenemiseni. Kui ühe kuu jooksul pärast prednisoloonravi kõrget tsütolüüsi ei peatata, tuleb steroidravist loobuda ja teha põrna eemaldamine.
Kõrge leukotsütoosiga arenenud tsütolüütilist protsessi saab sageli peatada leukofereesiga. Tavaliselt tehakse enne positiivse efekti ilmnemist 5-7 leukofereesi. Leukoferees osutus trombotsütolüütilise protsessi kõige tõhusamaks. Samaaegselt leukotsüütide ja teatud koguse trombotsüütidega, mille sisaldus veres on juba madal, on eemaldamise oht väike: tavaliselt pärast esimest leukofereesi verejooks väheneb, kuigi trombotsüütide arvu suurenemist ikka veel ei toimu.
Pärast tsütolüütilise protsessi lõppu viiakse teraapia läbi vastavalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormile. Tsütolüüsi kordumise korral mõõduka lümfadenopaatia taustal on soovitatav kasutada VAMP skeemi.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus, kuid see iseenesest ei saa tavapärase raviprogrammi muutmise aluseks. Selle temperatuuri tõusu olemus pole teada.
Mis tahes liini osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile, mis on tõenäoliselt tingitud luuüdi rakkude vastastest antikehadest või lümfotsüütide endi tsütotoksilisest toimest. Selle sündroomi ravi viiakse läbi samamoodi nagu ilmse perifeerse tsütolüüsi korral.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tavaliselt kasutatav ravi on prolümfotsüütilise vormi puhul üldiselt ebaefektiivne. Erinevalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia splenomegaaliast ei ole kiiritamisel ja põrna eemaldamisel mingit mõju. Tsütosari ja rubomütsiini kombinatsioon võib olla tõhusam.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat koos paraproteiini tootmisega ravitakse samade põhimõtete kohaselt nagu teisi ülalkirjeldatud haiguse vorme, kuid see ei ole seotud immunoglobuliini sekretsiooniga. Kuna haiguse sekreteeriv vorm võib kulgeda nii healoomulise kui ka progresseeruva kasvaja, luuüdi, splenomegaaliana, siis ravitakse seda samade tsütostaatilise programmide järgi nagu vastavaid vorme. Tsütostaatilise ravi oluline täiendus on plasmaferees, mis on ette nähtud hüperviskoossussündroomi korral.
Kõige tõhusam ravi karvase rakuvormi korral on splenektoomia. Efektiivne pikaajaline ravi kloorbutiiniga väikestes annustes - 2-4 mg päevas. Vere koostise normaliseerumine sellise raviga toimub 6-10 kuu pärast ravi algusest. Kasutatakse ka deoksükoformütsiini (adenosiini deaminaasi inhibiitor, väga aktiivne T-rakkudes), vinblastiini ja kloorbutiini väikeste annuste kombinatsiooni ning interferooni.
53. Mesenhümaalse koe kasvajad Rasvkoe kasvajad Lipoom. Healoomuline kasvaja. Sõlm on muutumatu nahavärvi või kollaka varjundiga, pehme, sageli lobuleeritud, valutu. Sageli mitu kasvajat.Fibrolipoom. Kiuline kude areneb tänu
Raamatust Patoloogiline anatoomia autor Marina Aleksandrovna Kolesnikova25. Kasvajad Kasvaja on patoloogiline protsess, mida iseloomustab rakkude kontrollimatu paljunemine, samal ajal kui rakkude kasv ja diferentseerumine on häiritud nende geneetilise aparaadi muutuste tõttu. Kasvaja omadused: autonoomne ja kontrollimatu kasv, ebatüüpsus,
Raamatust Unikaalne arst homöopaat autor Boris TaitsKasvajad Alustan seda jaotist selgitades, miks ma käsitlen eraldi healoomulisi kasvajaid. Ebakorrapärase kujuga (alaarenenud) rakkude vohamine võib toimuda igas elundis. Protsessi hea kvaliteedi astme määrab arengu kiirus
Raamatust Naiste haiguste ravi ravimtaimedega autor Olga Sergejevna TšernogajevaPahaloomulised kasvajad Vähk on üks raskemaid haigusi, kui somaatilised rakud väljuvad organismi immuunkontrolli alt, hakkavad kiiresti paljunema ja tõrjuvad välja terved rakud. Nakatunud rakud kanduvad vere kaudu kogu kehasse ja moodustuvad erinevatest
Raamatust Meeste haigused. Ennetamine, diagnoosimine ja ravi traditsiooniliste ja mittetraditsiooniliste meetoditega autor Jelena Lvovna Isaeva5. Kasvajad Eesnäärme adenoom Eesnääre ehk eesnääre on seksuaalelus aktiivselt osalev ja mehe reproduktiivfunktsioone toetav sisemine suguorgan, 40 aasta pärast hakkavad selles ilmnema vanusega seotud muutused Eesnäärme kuded
Raamatust Kuldsete vuntside ühilduvus toiduga autor D. B. AbramovKasvajad Kasvaja on kudede lokaalne patoloogiline vohamine, mille puhul rakud omandavad neile uusi, ebatavalisi omadusi, muutuvad nende struktuur ja struktuur. Seega muutub normaalne kude kasvajakoeks. Kasvaja kasvab ainult oma rakkude arvelt,
Raamatust Traditsioonilise meditsiini entsüklopeedia. Rahvapäraste retseptide kuldne kogu autor Ludmila Mihhailova Raamatust 365 terviseretsepti parimatelt tervendajatelt autor Ludmila MihhailovaKasvajad Kuiv seen (chaga) valatakse 4 tunniks keedetud külma veega, seejärel lastakse see läbi hakklihamasina või jahvatatakse riivis. 1 osale purustatud seeni lisage 5 osa keedetud vett, mille temperatuur on 50 ° C (mitte kõrgem). Nõuda 48 tundi, vedelik kurnatakse ja
Raamatust Valitud loengud teaduskonnakirurgiast: õpik autor Autorite meeskondPahaloomulised kasvajad Maovähk Probleemi aktuaalsus ja haiguse levimus Praegu on maovähki haigestumus traditsiooniliselt kõrge, kuigi viimastel aastatel on esinemissageduses olnud langustrend. Igal aastal eest
Raamatust Parim rohuteadlane nõidarstilt. Rahvapärased terviseretseptid autor Bogdan VlasovKasvajad Kasvajad on pahaloomulised ja healoomulised Vähk on üks raskemaid pahaloomuliste kasvajate liike, kui somaatilised rakud väljuvad organismi immuunkontrolli alt, hakkavad kiiresti paljunema ja tõrjuvad välja terveid rakke.
Raamatust Seljavalu [Küsimused ja vastused] autor Sandra SalmansKasvajad K: Ütlesite, et vähk võib põhjustada ka seljavalu. Kui ma täpselt ei tea, miks mu selg valutab, kas see võib olla vähk?Vastus: Muidugi võib seda karta, aga selliseid juhtumeid on üsna harva. Augustus White'i filmis "Su valus selg".
Raamatust Vesinikperoksiidi ravi autor Larisa Stanislavovna KonevaKASVAJAD Alternatiivse meditsiini arstid, sealhulgas kodumaised (IP Neumyvakin), peavad vesinikperoksiidi lahuse kasutamist vajalikuks protseduuriks mis tahes iseloomuga kasvajate, sealhulgas pahaloomuliste kasvajate kompleksravis. Dr I. P. Neumyvakini kogemusest