Kaksteistsõrmiksoole ja maohaavandite kirurgiline ravi. Maohaavandi kirurgiline ravi Peptilise haavandi operatiivne ravi

Peterburi Riiklik Meditsiiniakadeemia nimega I.I. Mechnikov.

Teaduskonna kirurgia osakond sai nime V.A. Oppel.

teemal: peptiline haavand

ELUNDI ANATOOMIA

Ventriculus , kõht, kujutab endast seedetrakti kotitaolist pikendust. Makku koguneb toit pärast söögitoru läbimist ja tekivad esimesed seedimise etapid, mil toidu tahked komponendid lähevad vedelaks või pudruseks seguks. Magu jaguneb ees- ja tagaseinaks. Mao nõgusat serva, mis on suunatud üles ja paremale, nimetatakse väiksemaks kõveruseks, curvatura ventriculi minor, kumerat serva, mis on suunatud alla ja vasakule, nimetatakse suuremaks kõveruseks, curvatura ventriculi major. Väiksemal kõverusel, mao väljalaskeavale lähemal kui sisselaskeavale, on märgatav sälk, kus väiksema kõveruse kaks osa koonduvad terava nurga all, angulus ventriculi.

Maos eristatakse järgmisi osi: söögitoru sisenemiskohta makku nimetatakse ostium cardiacum; mao külgnev osa on pars cardiaca; väljumiskoht on pylorus, pylorus, mao külgnev osa on pars pylorica; mao kuplikujulist osa, mis jääb ostium cardiacumist vasakule, nimetatakse põhjaks või kaareks. Keha ulatub mao forniksist kuni pars pyoricani. Pars pylorica jaguneb omakorda antrum pyloricum’iks – mao kerele lähim piirkond ja canalis pyloricus – kitsam torukujuline osa, mis külgneb vahetult pylorusega.

Mao topograafia. Magu asub epigastriumis; suurem osa maost (umbes 5/6) asub kesktasapinnast vasakul; mao suur kumerus selle täitmise ajal projitseeritakse naba piirkonda. Magu on oma pika teljega suunatud ülevalt alla, vasakult paremale ja tagant ette; samas kui sisselaskeava asub selgroost vasakul VII vasaku ribi kõhre taga, rinnaku servast 2,5–3 cm kaugusel; selle tagumine projektsioon vastab XI rindkere selgroolülile; see on oluliselt eemaldatud kõhu eesseinast. Mao forniks ulatub mööda lini V-ribi alumise servani. Mamillarise patt. Tühja kõhuga pülorus asetseb piki keskjoont või sellest veidi paremale vastu VIII paremat ranniku kõhre, mis vastab XII rindkere ehk I nimmelüli tasemele. Kui kõht on täis, on ülaosas asuv kõht kontaktis maksa vasaku sagara alumise pinna ja diafragma vasaku kupliga, taga - vasaku neeru ja neerupealise ülemise poolusega, põrnaga, kõhunäärme eesmine pind, siis allpool - mesokooloni ja käärsoole ristiga, ees - kõhu seinaga paremal maksa ja vasakul roiete vahel. Kui kõht on tühi, vajub see seinte kokkutõmbumise tõttu sügavusse ja vabanenud ruumi hõivab põiki käärsool, nii et see võib asuda mao ees otse diafragma all. Mao suurus varieerub suuresti nii individuaalselt kui ka sõltuvalt selle täidisest. Keskmise venitusastmega on selle pikkus umbes 21-25 cm.

Struktuur. Mao sein koosneb kolmest membraanist: 1) kõrgelt arenenud submukoosiga limaskest; 2) lihasmembraan; 3) seroosmembraan.

Mao arterid pärinevad truncus coeliacusest ja a. lienalis. Väiksemal kõverusel on anastomoos a vahel. gastrica sinistra (truncus coeliacusest) ja a. gastrica dextra (alates a. hepatica communis), suur - aa. gastroepiploica sinistra (alates a. lienalis) ja gastroepiploica dextra (alates a. gastroduodenalis). Kõhu forniksile sobis aa. gastricae breves alates a. lienalis. Magu ümbritsevad arterikaared on maole kui oma kuju ja suurust muutvale elundile vajalik funktsionaalne seade: mao kokkutõmbumisel arterid väänduvad, venimisel arterid sirguvad.

Viin magu, mis vastab piki artereid, voolab v. portae.

Närvid kõht on n oksad. vagus et truncus sympathicus. N. vagus suurendab mao peristaltikat ja selle näärmete sekretsiooni, lõdvestab püloorset sulgurlihast. Sümpaatilised närvid vähendavad peristaltikat, põhjustavad püloorse sulgurlihase kokkutõmbumist, ahendavad veresooni, kannavad edasi valutunnet.

kaksteistsõrmiksool, kaksteistsõrmiksool, hobuserauakujuline ümber kõhunäärmepea. Selles eristatakse nelja põhiosa: 1) pars superiror on suunatud I nimmelüli tasemele paremale ja taha ning moodustades allapoole painde, flexura duodeni superior, läheb üle 2) pars descendensiks, mis laskub, paiknedes lülisamba paremale poole, kuni III nimmelülini; siin toimub teine ​​pööre ja soolestik läheb vasakule ja moodustab 3) pars horisontalis, mis kulgeb põiki alumise õõnesveeni ja aordi ees ning 4) pars ascendens, mis tõuseb nimmelüli I-II tasemele. vasakul ja ees.

Kaksteistsõrmiksoole topograafia. Oma teel sulandub kaksteistsõrmiksool kõhunäärme peaga selle painde siseküljega; lisaks on pars superiror kontaktis maksa kandilise sagaraga, pars descendens - parema neeruga, pars horisontalis läbib eesmise ülemise mesenteriaalarteri ja veeni ning aordi ja alumise õõnesveeni - taga. Kaksteistsõrmiksool puudub soolesool ja seda katab vaid osaliselt, peamiselt eestpoolt.Pars descendensi esipind jääb kõhukelme poolt katmata selle keskmises osas, kus pars descendens ristub eestpoolt soolestiku juurega. põiki käärsoole; pars horisontalist katab ees kõhukelme, välja arvatud väike piirkond, kus kaksteistsõrmiksoole läbib peensoole soolestiku juur, mis sisaldab vasa mesenterica superiores. Seega võib kaksteistsõrmiksoole omistada ekstraperitoneaalsetele organitele.

Kui pars ascendens läheb tühisoolde 1. või sagedamini 2. nimmelüli vasakul küljel, tekib sooletoru järsk painutus flexura duodenojejunalis ja tühisoole esialgne osa läheb alla, ettepoole. ja vasakule. Flexura duodenojejunalis, kuna see on fikseeritud teise nimmelüli vasakul küljel, toimib identifitseerimispunktina jejunumi alguse leidmise operatsioonide ajal.

verevarustus kaksteistsõrmiksool. Kaksteistsõrmiksool toitub aa-st. pankreaticoduodenales inferiores (A. mesenterica superior). Venoosne veri voolab samanimeliste veenide kaudu portaalveeni.

Joon.1 Mao ja kaksteistsõrmiksoole anatoomia.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9- incisura angularis, 10- pylorus, 11 - pars superior duodeni, 12 - pars descendens duodeni, 13 - pars horisontalis duodeni, 14 - pars ascendens duodeni, 15 - truncus caeliacus, 16 - a. lienalis, 17-a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pankreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25 a. duodenalis inferior, 26-aort, 27-a. gastrica dextra.

SEEDETRAKTI VERITSEMISE ETIOLOOGIA JA PATogenees

Äge seedetrakti verejooks esineb mitmete haiguste puhul, mis erinevad üksteisest oma päritolu ja arengumehhanismi poolest. Sellega seoses jagatakse seedetrakti verejooks haavandiliseks ja mittehaavandilisteks.

Haavandilised hemorraagiad moodustavad ligikaudu 60% kõigist ägedatest seedetrakti verejooksudest. Need on massiivsed ja pälvinud palju tähelepanu. Sellest hoolimata ei ole haavandilise verejooksu etioloogiat ja patogeneesi veel piisavalt uuritud. Arengumehhanism gastroduodenaalne verejooks on tihedalt seotud patogenees mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand ja seetõttu tuleks neid käsitleda koos.

Paljud kliinilised ja eksperimentaalsed uurimine on näidatud peptilise haavandi patogeneesi selgitamiseks uni konteineriteooria on võimatu, kuna märkimisväärne hulk o üldine ja kohalikud tegurid, mis on omavahel tihedalt seotud

Tavalistele teguritele peptilise haavandi esinemine ja areng peaks hõlmama:

1) närviregulatsiooni rikkumine

2) hormonaalsete mehhanismide häired.

Nende tegurite tähtsus haavandi tekkimisel b jää mao ja kaksteistsõrmiksoole, mida komplitseerib verejooks, ja nende patogeneetiline roll ei ole sama.

Kaksteistsõrmiksoole äge verejooks on 24,5%. Need olid kroonilise haavandi (23,2%), ägeda haavandi (0,45%), divertikulaadi (0,25%), kaksteistsõrmiksoolevähi (0,25%), kõhunäärmevähi (0,2%), aordi aneurüsmide rebenemise (0,05%), hemobilia (0,05%) korral. , hüsteeria (0,05%). Avaldatud verejooksud: pankrease adenoom, omentaalvolvulus, sepsis, pimesoolepõletik, süringomüelia, sapikivitõbi, beriberi, toidumürgitus, ureemia, kiiritushaigus, allergiad, meditsiinilised haavandid ja kirurgilised sekkumised.

Äge verejooks peensoolest esineb 1,1%. Vähi (0,3%), mesenteriaalsete veresoonte tromboosi (0,2%), ägeda haavandi (0,2%), haavandilise enterokoliidi (0,2%), neurinoomi (0,1%), retroperitoneaalne lümfosarkoom (0,05%), Rendu-Osleri tõbi (0,05%). Verejooks on kirjeldatud Meckeli divertikulaadis, polüpoos, tüüfus ja kõhutüüfus, koolera, intussusseptsioon, healoomulised kasvajad, helmintia invasioon, verehaigused ja muud haigused.

Äge verejooks käärsoolest on 2,55%: vähiga (1%), koliit (0,85%), polüpoos (0,35%), düsenteeria (0,15%), divertikulaar (0,1%), äge haavand (0,1%). Avaldatud on ägedad verejooksud koolera, tuberkuloosi, intussusseptsiooni, mesenteriaalsete veresoonte tromboosi ja muude patoloogiate korral.

Ägedat verejooksu pärasoolest ja pärakukanalist täheldatakse 4,03%-l: hemorroididega (2,93%), vähiga (0,4%), pärakulõhedega (0,25%), pärasoole vigastustega (0,2%), polüüpidega (0,2%), biopsiaga (0,05%). %). Verejooks võib olla pärasoole prolapsi, spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste haavandite, proktiidi, ägeda ja kroonilise paraproktiidi ja muude haigustega.

Seedetrakti ägeda verejooksu klassifikatsiooni väljatöötamisel on verekaotuse aste väga oluline. Verekaotuse määr määrab sageli patsiendi seisundi ja sunnib teda arstiabi otsima). Kirjanduses leidub mitmesugust terminoloogiat, mille kasutamisel püüdsid autorid rõhutada verejooksu tõsidust ja intensiivsust.

Kõik need nimetused (rasked, keskmised, kerged, suured, mõõdukad, väikesed, rikkalikud, massilised, ohtlikud, kontrollimatud, eluohtlikud jne) peegeldavad aga ainult subjektiivset hinnangut patsiendi seisundile ega suuda iseloomustada verekaotuse astet. .

Verekaotuse astme määramisel kasutas enamik autoreid: 1) patsiendi, lähedaste, ümberkaudsete inimeste ja meditsiinitöötajate aruandeid kaotatud vere koguse kohta, arvutatuna erinevates mahuühikutes (liitrid, klaasid, vaagnad jne); 2) naha ja limaskestade värvus, hingamissagedus, pulss ning arteriaalse ja venoosse rõhu tase; 3) kliinilise vereanalüüsi suhtelised näitajad (erütrotsüütide arv, hemoglobiin, värviindikaatori väärtus); 4) hematokriti tase, vere ja plasma erikaalu suurus.

Nende näitajate kasutamine verekaotuse määra määramiseks ei saa olla taunitav. Siiski tuleb meeles pidada, et subjektiivne teave, objektiivsed välismärgid ja laboratoorsed suhtelised näitajad (arvutatud protsentides või mg%) võib anda ainult ligikaudseid andmeid verekaotuse suuruse kohta. Isegi hematokrit, vere ja plasma erikaal, mida uuriti esimestel tundidel pärast verejooksu algust, ei kajasta verekaotuse tegelikku suurust, kuna kehasse jäänud veri ei vedeldu kohe, vaid alles mõne tunni pärast. ja isegi päevad.

Üks objektiivsemaid ja täpsemaid meetodeid verekaotuse määramiseks on BCC ja selle komponentide uurimine ning hematoloogiliste parameetrite defitsiidi arvutamine. Ainult BCC ja selle komponentide määramine võimaldab meil kindlaks teha, milline osa verest jääb pärast hemorraagiat kehasse ja osaleb vereringes.

Arvukate kliiniliste vaatluste, BCC ja selle komponentide uuringute ning saadud andmete võrdlemise põhjal jõudsime järeldusele, et kõige tõenäolisemalt on võimalik määrata verekaotuse astet ja õigesti hinnata ainult patsiendi seisundit. pärast kliiniliste andmete, laboratoorsete ja instrumentaalsete diagnostikameetodite näitajate põhjalikku uurimist.

Sõltuvalt verejooksu intensiivsusest tuleks see jagada ilmseks, mis väljendub verise oksendamise või tõrva väljaheitega, ja latentseks - varjatud verejooksuks, mida saab määrata ainult r-i abil. Gregersen. Selged hemorraagiad võivad olla ägedad ja kroonilised, ilmneda esmakordselt või korduvalt. Äge seedetrakti verejooks on ühekordne ja mitmekordne, st korduv sel posthemorraagilisel perioodil, mil aneemia tagajärjed pole veel kõrvaldatud. Need verejooksud kujutavad endast patsiendile suurimat ohtu.

Korduv äge seedetrakti verejooks, mis tekib normovoleemia taustal pärast märkimisväärset aega pärast esimest hemorraagia episoodi, ei erine tavaliselt esimesest verejooksust. Teisiti on olukord tundides ja isegi minutites arvestatud verevalumitega, mis korduvad lühikese aja jooksul. Need verejooksud põhjustavad tõsiseid muutusi homöostaasisüsteemis ja on äärmiselt eluohtlikud.

Kodukirurgide poolt välja töötatud ägeda seedetrakti verejooksu raskusastme klassifikatsioonid (E. L. Berezov, 1955; B. S. Rozanov, 1960; V. I. Struchkov ja E. V. Lutsevich, 1961; V. D. Bratus, 1972 jt) on olulised varajase diagnoosimise kvaliteedi parandamiseks. ravimeetodi valimine ja vahetute tulemuste parandamine.

Patsiendi vastuvõtmisel haiglasse pärast 24 h ja hiljem alates verejooksu algusest, kui hüdreemilise reaktsiooni tõttu on juba oluliselt taastunud tsirkuleeriva vere mass ja seega ka selle lahjendus, punaste vereliblede arv, hemoglobiin, hematokrit, vere ja plasma erikaal. kajastavad aneemia astet ja seda saab kasutada verekaotuse määra määramiseks. Nende uuringute andmed annavad ligikaudse ettekujutuse verejooksu raskusastmest. Nende uuringute ja kliiniliste andmete näitajaid kasutades on tavaks eristada kolme verekaotuse astet: kerge, mõõdukas ja raske.

Kerge verekaotus: punaste vereliblede arv üle 3 500 000, hemoglobiini tase üle 60 ühiku, hematokrit üle 30%, pulss kuni 80 minutis , vererõhk üle 110 mm Hg. Art.

Keskmine verekaotus: punaste vereliblede arv vahemikus 250 000–3500 000, hemoglobiini tase 50–60 ühikut, hematokrit 25–30%, pulss 80–100 minutis , süstoolne vererõhk 100 kuni 110 mm Hg. St .

Raske verekaotus: erütrotsüütide arv alla 2500000, hemoglobiinitase alla 50 ühiku, hematokrit alla 25%, pulss üle 100 1 minutiga , süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg. Art.

See verekaotuse astme klassifikatsioon annab ainult ligikaudse ettekujutuse aneemia tõsidusest ja patsiendi seisundist ning ei kajasta verekaotuse suurust ega hüpovoleemia taset. Tõsise ja kiire verekaotusega patsientidel võib surm tekkida enne hüdreemilise reaktsiooni tekkimist, st enne aneemia tekkimist (S. S. Yudin, 1955). Seetõttu võib ainult BCC ja selle komponentide määramine näidata verekaotuse astet ja hüpovoleemia astet. See võimaldab objektiivsemalt hinnata patsientide seisundit, mis on oluline kirurgi taktika valikul.

Tuginedes meie arvukatele BCC ja selle komponentide uuringutele ning nende parameetrite tuvastatud puudulikkuse võrdlemisele kliiniliste ja laboratoorsete testidega, on ägeda seedetrakti verejooksu massilisuse klassifikatsioon mõistlik järgmine: kerge verekaotus (GO puudulikkus kuni 20%), keskmine verekaotus (GO puudulikkus 20–30%) ja tõsine verekaotus (GO puudulikkus 30% või rohkem). Kahtlemata võib muutuda BCC ja selle komponentide defitsiit ning sellest tulenevalt ka verekaotuse määr. Verekaotuse maht võib suureneda ja seejärel muutub kerge aste mõõdukaks või raskeks.

BCC ja selle komponentide uurimine võimaldab teil kindlaks teha käimasoleva või korduva verejooksu. Vaatamata hemorraagia dünaamilisele protsessile võimaldab BCC ja selle komponentide määramine määrata allesjäänud ringleva vere kogust, mida ei saa teha teiste uuringute abil.

Seega peaks ägeda seedetrakti verejooksu klassifikatsioon kajastama hemorraagia põhjust ja patogeneesi, verejooksu allika asukohta, verekaotuse astet ja käimasoleva, peatunud või korduva verejooksu fakti.

Ülaltoodud klassifikatsiooni kasutades näib olevat võimalik sõnastada täielik kliiniline diagnoos, võttes arvesse hemorraagia põhjust ja allika asukohta, verejooksu sagedust ja verekaotuse astet. See juhib arsti tähelepanu haiguse kulgu patogeneetilisele, patomorfoloogilisele ja patofüsioloogilisele olemusele. Üksikasjalik kliiniline diagnoos on keerulise diferentsiaaldiagnoosi tulemus ja see tuleks üles ehitada ligikaudu järgmiselt: peptiline haavand, maohaavand, mida komplitseerib äge korduv verejooks koos tõsise verekaotusega. Õige üksikasjalik diagnoos võimaldab õigeaegselt tuvastada ja läbi viia kõige sobivama ravi, määrata kirurgi taktika ning näha ette kirurgilise sekkumise mahu ja olemuse.

Ägeda seedetrakti verejooksu klassifikatsioonid, mis põhinevad verekaotuse kliinilistel tunnustel ja suhtelistel hematoloogilistel parameetritel, ei kajasta alati objektiivselt hemorraagia raskust ega võimalda tuvastada identseid patsientide rühmi, kes vajavad konkreetset terapeutiliste meetmete komplekti.

Ägeda seedetrakti verejooksu üldtunnustatud klassifikatsioonide täiendamine teabega BCC ja selle komponentide seisundi, nende näitajate puudulikkuse suuruse ja hüpovoleemia astme kohta võimaldab teil kõige usaldusväärsemalt ja objektiivsemalt määrata verekaotuse raskusastet ja hinnata õigesti patsientide seisundit.

Lihtsate, kuid piisavalt täpsete meetodite väljatöötamine ja täiustamine BCC ja selle komponentide uurimiseks, nende kasutuselevõtt igapäevapraktikas aitab parandada verekaotuse määra ja määra diagnoosimist. Need aitavad kaasa kõige tõhusama ravimeetodi valikule ja võimaldavad objektiivsemalt võrrelda ägeda seedetrakti verejooksuga identsete patsientide rühmade ravi tulemusi. Praeguseks on BCC ja selle komponentide määramise meetodeid nii täiustatud, et neid saab teha igas meditsiiniasutuses ja need peaksid muutuma kohustuslikuks plaaniliste ja erakorraliste kirurgiliste sekkumiste näidustuste määramisel.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

ÄGEDAD SEEDETRAKTI HAAVAD, MIS ON VÄLJA TÖÖSTATUD VERITSEMISEGA

Seedetrakti verejooksu pindmistest ja väikestest maohaavanditest kirjeldas esmakordselt Dieulafoy (1897). Viimastel aastatel hakati aktiivsema taktika ja erakorralise gastrofibroskoopia kasutamise tõttu sagedamini tuvastama mao limaskesta väikeseid haavandeid ja Delafoy haavand on lakanud olemast haruldus. Ägedate veritsevate haavandite esinemissagedus on erinev, üksikutest vaatlustest kuni 41,44%-ni (Bulmer, 1927).

Seedetrakti ägedaid haavandeid, mida komplitseeris verejooks, avastati 6,42% patsientidest, keda raviti ägeda seedetrakti hemorraagiaga. Haavandilise verejooksuga patsientide hulgas oli neid 12,19%.

Seedeorganite ägedaid haavandeid täheldatakse igas vanuses, nii vastsündinutel (Lloid, 1969) kui ka seniilsetel inimestel (N. K. Matveev, N. O. Nikolaev, 1970). Seega täheldati eakatel ja seniilsetel inimestel ägedaid haavandeid 74,56%. Sama suhte leidsid V. P. Melnikova jt. (1970).

Verejooksuga tüsistunud seedeorganite ägedate haavandite etioloogiat ja patogeneesi pole siiani piisavalt uuritud. On teada suur hulk haigusi või nende tüsistusi, mille puhul tekivad ägedad haavandid (tabel 1). Üks peamisi tegureid, mis on seotud ägeda haavandi tekkega, on happe-peptilise faktori aktiivsuse suurenemine. Seda kinnitab kõige sagedasem ägedate haavandite lokaliseerimine maos, mis esines 84,21% patsientidest. 5,27% -l patsientidest leiti söögitoru äge haavand, 5,27% -l kaksteistsõrmiksooles, 3,5% -l - peensoolest, 1,76% -l - jämesoolest.

Teine sama oluline patogeneetiline tegur on seedetrakti limaskesta resistentsuse vähenemine vesinikkloriidhappe, ensüümide, toiduainete, ravimite ja muude ainete mõjule. Arvukad haigused ja tekkivad tüsistused vereringehäirete tagajärjel viivad seedetrakti limaskesta hüpoksia tekkeni.

63,15% patsientidest olid ägedad haavandid mitmekordsed, nende suurus oli vahemikus 0,1–0,2 mm kuni 3 cm. Haavandite servad olid pehmed, nende põhi tungis submukoosse kihini, harvem lihaskihti. Makroskoopiliselt tuvastatud ägedate haavandite põhjas 75,44%. tõusnud laev.

Ägeda verejooksu põhjuse ja allika lokaliseerimise diagnoosimisel on oluline seedetrakti erakorraline röntgenuuring.

SEEDETRAKTTI HEAKOOLISED KASVAJAD JA POLÜÜBID

Seedetrakti healoomuliste kasvajate ja polüüpide äge verejooks ei ole tavaline. Sõnumid puudutavad tavaliselt mitut tähelepanekut (V. D. vend, 1972). Polüübid on healoomuliste kahjustuste korral kõige sagedasem ägeda verejooksu põhjus. Nende kliiniline diagnoos on teadaolevalt keeruline ja hemorraagia põhjust saab kindlaks teha ainult fluoroskoopia abil, gastrofibroskoopia ja sigmoidoskoopia. Healoomulised kasvajad ja polüübid, mis läbivad põletikku, nekroosi ja lagunemist, põhjustavad verejooksu, mis mõnel patsiendil võib võtta rikkalik iseloomu.

Kui verejooks tekib, sõltuvad kliinilised ilmingud allika asukohast. 1,93% patsientidest, kellel oli söögitoru ja mao healoomulised kasvajad, täheldati verevalumit ja üldisi hemorraagia tunnuseid. 2,9% patsientidest paiknesid healoomulised kasvajad ja polüübid peen- ja jämesooles. 0,65% -l patsientidest ilmnes verejooks kriidina ja 2,26% -l patsientidest - punase vere vabanemisega defekatsiooni ajal. Kõhuvalud olid määramatud. Sellega seoses võib verejooksu põhjuse ja asukoha kindlakstegemine, eriti hädaolukorras, olla väga keeruline.

EROSIIVNE HEMORRAAGILINE GASTRIT

Äge ja krooniline gastriit ägedas staadiumis keerulisemaks muutudaäge verejooks ja vahemikus 5 (C. M. bova, 1967) kuni 17,4% (S.I. Korhov Koos et al., 1957) erinevate etioloogiate seedetrakti verejooksude hulgas.

Erosiivse gastriidi ägeda seedetrakti verejooksu põhjuse tuvastamine tekitab märkimisväärseid raskusi, kuna sellel haigusel puuduvad absoluutsed tunnused. Sellest hoolimata on sellistel patsientidel vaja hoolikalt uurida anamneesi ja kaebusi. Kliinikusse sattumisel oli 61% patsientidest peamiseks kaebuseks vere või kohvipaksu värvi oksendamine: 43% -l - ühekordne ja 18% -l - korduv. Tarry väljaheide esines 49% patsientidest. 52,6% oli kaebusi valu kohta epigastriline alad. Palpatsioonil 66,5% patsientidest oli kõht valulik epigastimaalses piirkonnas.

Kahtlemata on kõige väärtuslikum uurimus gastrofibroskoopia, võimaldab tuvastada otseseid objektiivseid erosiooni märke.

Erosiivse gastriidi mao sekretoorsete ja ensümaatiliste funktsioonide uuringu diagnostiline väärtus on väike, kuna nende näitajate suurenemine ja vähenemine on võrdselt levinud.

VERITUSED SÖÖGITORE VEENIDEST JA KARDIA

Portaalhüpertensiooni üheks ilminguks on äge verejooks söögitoru ja mao veenilaienditest. Portaalhüpertensioon tuleneb intrahepaatiline ja ekstrahepaatiline veenihaigus. Intrahepaatilise blokaadi põhjuseks on maksatsirroos ja harva ka maksavähk. Ekstrahepaatiliste veresoonte kahjustus viib arenguni prehepaatiline blokaad, mis on tingitud värativeeni ja selle suurte okste kustutamisest. vähem tuntud posthepaatiline maksa veenide kahjustus - posthepaatiline blokaad. Vastavalt M. D. Patsiora ja L. M. Karpman (1967), intrahepaatiline portaalhüpertensiooni vormi täheldatakse 51% juhtudest. ekstrahepaatiline kujul - 49%.

Söögitoru veenide areng ja kardia tavaliselt aitavad kaasa kaks peamist tegurit - portaali rõhu suurenemine ja aatomi olemasolu tagatised portaali ja vahel caval süsteemid. Portaalhüpertensioon soodustab vere tagasivoolu portaalveenist läbi ve mao õõnesveen söögitoru veenidesse ja ülemine õõnesveen kaevu. Portaalrõhu tõus koos ebapiisavalt arenenud anastomoosidega söögitoru veenide ja ülemise õõnesveeni süsteemi veenide vahel põhjustab laienemist, pikenemist, käänulisust ja sõlmede tekkimist.

Kui mao ja söögitoru veenide vahel puuduvad anatoomilised ühendused, siis laienevad ainult mao veenid. Esimene võimalus on see, kui põrnaveeni kahjustuse tagajärjel toimub väljavool mao veenide kaudu portaalveeni või selle anastomoosidesse. Teine võimalus, kui anastomoosid arenevad läbi mao veenide, neerupealised, diafragmad alnaya ja retroperitoneaalne veenid koos veresoontega caval süsteemid.

Veenide laienemist ja terviklikkuse rikkumist täheldatakse sagedamini alumises, harvemini keskmises osas ja väga harva - kogu söögitorus. Maos laieneb koronaalveen selle ülemineku kohas söögitoru veenidesse ja väga harva laienevad veenid. proksimaalne mao osad.

Äge verejooks söögitoru veenilaienditest ja kardia esinevad 8,9 (B. S. Rozanov, 1960) kuni 10,43% (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961). Seda tüüpi verejooks on kõigi verejooksude hulgas neljas ja haavandita hemorraagiate hulgas kolmas. Söögitoru ja südame laienenud veenide äge verejooks algab ootamatult hematemeesiga (76,91%), nõrkuse, pearingluse ja tõrvane väljaheide (21,38%) ja minestamine (1,71%). Hematemees on reeglina rikkalik, seda iseloomustab punase vere vabanemine ja 64,95% patsientidest korrati seda 2 kuni 14 korda. Kell rikkalik veritsedes vabaneb veri "purskkaevus" või "suu täis" ja kohe kiiresti hüübib, muutudes tarretiselaadseks massiks. Valu sisse epigastriline piirkonda või paremat hüpohondriumit täheldas 34,19% patsientidest, 65,81-l ei olnud kõhuvalu. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Enamikul patsientidest on võimalik tuvastada söögitoru alumise kolmandiku veenide laienemist.

hiatal song

Üheks hiataalsonga tüsistusteks on verejooks ja aneemia, mida kirjeldasid esimest korda Carman, Fineman (1924) ja Hedbloom (1925). Nende tüsistuste esinemissagedus hiatal songade seas on vahemikus 11 kuni 53,2%. Söögitoru song stia kuidas leitakse maoverejooksu põhjus mitte tund siis.

Äge hemorraagia väljendub vere oksendamises, massilise "kohvipaksu" värvi oksendamises, must St ul.

Maoverejooks, mida tavaliselt täheldatakse suurte segasongide, harvemini parasofageaalsete ja libisevate songade korral (M.P. Gvozdev, 1972). Mao verejooksu põhjus nia on limaskesta resistentsuse suhte rikkumine kõrgendus maosisene rõhk, venoosne hüpertensioon, jämedast toidust põhjustatud mehaaniline trauma ja muul ajal tüütu agendid. Väikseim limaskesta kahjustus venoosse hüpertensiooni ja gastriidi korral herniaalses kotis võib zhet põhjustada mao verejooksu. Limaskesta rebendiga tekib äge erro ziy ja haavandite verejooks võib olla massiline.

Äge leukeemia tekib äkki ja väljendub nõrkuses, pearingluses, kõrges palavikus, külmavärinana, naha ja limaskestade kahvatusena, naha hemorraagiana, igemete, nina, emaka ja seedetrakti limaskestade verejooksuna. Mõnikord tekivad tihedad ja valutud lümfisõlmed, 25-40% suurenevad maks ja põrn, 30% on nekrootilised muutused neelus ja seedekulgla limaskestal. Aneemia on pidev sümptom, mis võib olla normokroomne, hüperkroomne ja harvem hüpokroomne iseloomu. Leukotsüütide arv võib saavutada 100 000-200 000 1 ml-s , ja kell leukopeeniline vorm, koosolekul Yu praegune aastal 40-50%, leukotsüütide arv langeb oluliselt. Kõige usaldusväärsem diagnostiline märk on valge vere morfoloogiline pilt, mida iseloomustab välimus hemotsütoblastid, müeloblastid, lümfoblastid ja retikulaarne leukeemiaga x lahtrit. Mõnikord võivad perifeerses veres muutused olla zaitsya ebaoluline ja diagnoosimine tekitab märkimisväärseid raskusi. Sellistel juhtudel on see väga väärtuslik diagnostika tähenduses omandab rinnaku punktsioon ja uurimine müelogrammid.

Ainult müelogrammi andmete põhjal saime hakkama uus aneemia põhjus. Aneemia tekkes ägeda leukeemia korral on oluline vähendamine erütropoees seoses teravaim hemotsütoblast metaplaasia, kasv hemolüüs ja rikkalik verejooks (I.A. kassapidaja, G. A. Aleksejev, 1970).

Rohke verejooks leukeemia korral ei ilmne mitte ainult veresoonte järsu verejooksu tagajärjel, nagu see on kesk sööb V. D. bratus(1971), aga ka selle tulemusena haavandiline nekrootiline Seedetrakti limaskestade kahjustused koos edevusägedad haavandid.

Krooniline leukeemia on levinumad kui ägedad ja võivad mõjutada igas vanuses. Krooniline müeloidne leukeemia näha täiskasvanutel ja lastel. Oodatav eluiga on vahemikus 1 kuni 10 aastat või rohkem. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia kesk- ja vanaea haigus. Lümfisõlmed asuvad üksteisest eraldi, tihedalt ja valutult. Maks ja põrn on suurenenud, kuid ei saavuta sama suurust kui kroonilise müeloosi korral. Diagnoosi kinnitab perifeerse vere ja luuüdi uuring. oodatav eluiga kroonilises vormis lümfotsüütiline leukeemia rohkem kui krooniline müeloidne leukeemia. Patsiendid elavad 20-30 aastat. Raske aneemiaga haigusvormid, hemorraagiline diatees (koos trombotsütopeenia) ja üldised düstroofsed häired on pahaloomulisemad (IA. kassapidaja, G. A. Aleksejev, 1970).

Kirurg peab tavaliselt tegelema ägeda sõid udohno-sooleverejooksu ioonid abdomiostilise väärtusega hädaolukord gastrofibroskoopia, võimaldab tuvastada hemorraagiaid ja erosioonseid muutusi mao limaskestas Kiireloomuline fluoroskoopia võib olla kasulik diferentsiaal diagnostika, kuna see võimaldab välistada bruto morpho loogilised muutused seedeorganites.

Hemofiilia. Pärilik haigus, mis väljendub vere hüübimise ja suurenenud verejooksu rikkumises. Mehed kannatavad hemofiilia all. Haigus võib edasi kanduda alates hemofiilne isa terve tütar lapselapsele, kuigi naistel endil, hemofiilia "juhtijatel", esineb veritsusnähtusi harva. Peamine hemofiilia põhjus on ebapiisav plasma moodustumine tromboplastiin, mis on vajalik kiireks vere hüübimiseks vigastuse ja verejooksu ajal. Puudusega tromboplastinogeen plasma või antihemofiilne globuliin

(VIII faktor) täheldatud hemofiilia A, mis on 85-90 kõigist patsientidest; kui puudub plasmakomponent tromboplastiin(IX faktor), siis areneb hemofiilia B, mis moodustab 10-15% kõigist haigusjuhtudest.

Tavaliselt tuvastatakse hemofiilia verejooks varases lapsepõlves. Verejooks tekib mehaanilise trauma ja isegi stressi korral, kui tekivad seedetrakti verejooksud, subkutaansed, intramuskulaarsed ja intraartikulaarsed hemorraagid.

Hemofiiliast tingitud ägedat seedetrakti verejooksu esineb harva, selle esinemissagedus on umbes 1:50 000.

Meie järelevalve all oli 1 hemofiilia A patsient, kes võeti vastu 3. päeval alates sooleverejooksu algusest musta väljaheite kaebustega. Patsient teatas kohe, et tal on hemofiilia ja ta on arveldatud ambulatooriumis. Esimest korda tekkis sooleverejooks. Uurimisel selgus tõsine ja Konchalovsky. sündroomi peetakse endogeense B12-vitamiini puuduse ilminguks, mis viib häirenimitootiline protsessid hematopoeetilistes rakkudes erütroblastid luuüdi. Hematopoeesi protsessid ei kompenseeri hemorraagia protsesse, mis põhjustavad aneemia arengut (I. A. kassapidaja, G. A. Aleksejev, 1970).

aneemia tõttu areneb hüpoksiline keha, sealhulgas seedesüsteemi organite seisund. Hüpoksial on kahjulik mõju atroofiline mao limaskesta, mis muutub vürtsikate toitude, ravimite ja muude ärritavate ainete mõjul väga ebastabiilseks. Ägenemise ja erütrotsüütide suurenenud lagunemise ägenemise perioodil on võimalik mao limaskesta erosioonide teke ja hemorraagilise diateesi areng, mis väljendub ägedas seedetrakti verejooksus.

Patsientidel tekib nõrkus, pearinglus, tinnitus, isutus, kõhulahtisus, glossiit, naha kahvatus sidrunikollase varjundiga, näo turse ja alajäsemete turse. Kell gastrofibroskoopia e võipeal lahkamised. Ilmselt põhjustavad hüpertensiooni ateroskleroosi korral täheldatud mao väikeste veresoonte spasmid ja tromboos mao limaskesta hüpoksiat ja vähendavad selle vastupanuvõimet maomahla, toidu ja raviainete mõjule. Tegevus happe-peptiline faktor mängib olulist rolli ägedate haavandite tekkes, kuna see lokaliseerub enamasti maos.

Me täheldasime 74 (4, 17%) patsienti, kellel oli ateroskleroosist ja hüpertensioonist põhjustatud äge seedetrakti verejooks. Neist 51-l avastati äge haavand, mis oli tüsistunud verejooksuga. Need hemorraagiad on sageli massilised. Kõrge vererõhk aitab kaasa tugevale verejooksule isegi väikestest veresoontest, mis võib lõppeda surmaga. Rohkem kui pooltel meie patsientidest (38-l 74-st) esines raske verekaotusega hemorraagiaid.

Peptilise haavandi kulg selles vanuses esineb 26,9% (A. I. Gorbashko, 1967). Seetõttu ei saa patsiendi ajalugu ja kaebused alati aidata verejooksu põhjust diagnoosida. Sel põhjusel on fluoroskoopial suur tähtsus. gastrofibroskoopia. Kui esimene uurimismeetod võimaldab välistada või paljastada olulisi orgaanilisi muutusi, siis gastrofibroskoopia võimaldab tuvastada limaskesta struktuurseid muutusi, erosiooni ja lamedaid ägedaid haavandeid.

Seedetrakti divertikulaarid. Söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole, tühisoole, niudesoole ja käärsoole divertikulid võivad olla keerulised verejooksuga. Verejooksu põhjuseks on divertikulaari seina arteriaalsete või venoossete veresoonte põletik, haavandid ja erosioon. Need verejooksud, vastavalt S. M. Bova(1967) ja V. D. Bratus (1972) on haruldased ning autorid esitavad vaid üksikuid tähelepanekuid. A. G. Zemlya oh (1970) kirjeldab oma monograafias suurt hulka erineva lokaliseerimisega divertikule, mida komplitseerib äge verejooks.

Söögitoru divertikulite kliiniline pilt sõltub nähtustest divertikuliit ja verekaotuse aste. Patsiendid kurdavad valu rinnaku taga või sees epigastriline piirkondades, verine oksendamine, nõrkus ja pearinglus. Ägeda verejooksuga komplitseeritud mao divertiikulite kliiniline pilt sarnaneb kõige sagedamini haavandilise etioloogiaga hemorraagiaga. Mao divertikulaari leidmine pole lihtne isegi operatsiooniga. Sellega seoses teeb A.G. Zemlyanoy (1970) ettepaneku kasutada operatsiooni ajal mao õhuga täispuhumist ja alles pärast negatiivsete tulemuste saamist teha gastrotoomia ja uurida mao limaskesta.

sündroom Mallory -Weiss. Limaskesta rebendeid kardioösofageaalses tsoonis kirjeldasid esmakordselt Mallory ja Weiss 1929. aastal. Praegu pole see verejooks haruldane. Verejooks on tavaliselt põhjustatud korduvast oksendamisest, mis põhjustab suurenenud maosisene surve ja limaskesta rebend.

Meie vaatlusel oli kliinikus 3 ägeda maoverejooksuga ja raske verekaotusega patsienti, kellel tuvastati limaskesta rebend. südame mao osa. Nad olid noored tugevad mehed, kes jõid regulaarselt viina. Haigus tekkis järgmisel päeval pärast tõsist joobeseisundit ja algas korduva valuliku oksendamisega. Esimeste tungidega kaasnes maosisu või võetud vedeliku vabanemine. Pärast 2-5 tungimist ilmnes muutumatu vere ja trombide rikkalik eritis. Selline verejooksu algus on iseloomulik sündroom Mallory-Weiss. Mallory-Weissi sündroomi võib aga kombineerida teiste haigustega, millega kaasneb korduv oksendamine, ja seetõttu ei ole see alkohoolikute privileeg. Hiatal songa korral (M.P. Gvozdev, Gorbaško, E. N. Levkovets, 1971), tungides lihaskihi paksusesse.

HINGAMISTEEST JA KOPSUDE VERITUS, MILLEERIB ÄGEDAT SEEDETRAKTI VERITSUST

Äge verejooks hingamisteede ja kopsuhaiguste korral võib simuleerida seedetrakti hemorraagiaid ja tekitada olulisi diagnostilisi raskusi, kuna nende kliiniline kulg ei ole alati tüüpiline.

Kui veri on köhitud ja sarlaki vahutava iseloomuga ning anamneesis on kopsuhaigus, siis diagnoos ei valmista raskusi Iseloomulike tunnuste tuvastamine löökpillide ja auskultatsiooni ajal ning röntgenipilt võimaldab lõplikult kindlaks teha kopsuverejooksu põhjus: kopsutuberkuloos, krooniline abstsess, tsüst, kopsuvähk ja bronhektaasia.

Kopsuverejooksu ravimeetodi valik on väga raske. Siiani on arvatud, et kopsuverejooksu puhul kohaldatakse konservatiivset ravi, mille puhul suremus jääb vahemikku 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky et al., 1969) kuni 26,5% (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs et al., 1965 jne). Konservatiivne ravi on ebaefektiivne, kuna kopsuverejooks on suur ja kalduvus retsidiividele. Sellega seoses kasutavad mitmed kirurgid (Yu. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972 jne) kiireloomuliselt ja plaanipäraselt kopsude resektsiooni. Erakorraliselt spetsialiseeritud asutuses tehtud verejooksude kopsuresektsioonid annavad surmavuseks 7,52% (V. A. Popiashvili, 1972).

Seega tuleks ägeda kopsuverejooksu kirurgi taktika määrata individuaalselt. Tugev verejooks koos tõsise verekaotusega, eriti korduv, on näidustus erakorraliseks kopsuresektsiooni operatsiooniks.

BIBLIOGRAAFIA.

1. Kaalutõus M.G. “Inimese anatoomia”, M. “Meditsiin”, 1985

2. Gorbashko A.I. "Äge seedetrakti verejooks", M. "Meditsiin", 1987

3. "Kirurgia", 1976, nr 6.

4. “Tadžikistani tervis”, 1988, nr 3.

5. “Kasahstani tervishoid”, 1978, nr 9

6. "Kirurgia", 1974, nr 4.

7. “Kliiniline kirurgia”, 1983, nr 4.

Peptiline haavand on laialt levinud haigus kogu maailmas. Kahekümnenda sajandi lõpu erialakirjanduses viidatud statistilised andmed annavad tunnistust paljudest miljonitest patsientidest majanduslikult arenenud riikides, rõhutades selle haiguse esinemissageduse kasvutendentsi. Maailma juhtivate gastroenteroloogide sõnul on haavandtõbi üleriigiline probleem. Seega on selle haiguse sotsiaalne kulu USA-s aastas üle 1000 miljoni dollari.

Johnson (1965) tegi ettepaneku eristada kolme tüüpi maohaavandeid: I - väiksema kõverusega haavandid; II - mao ja kaksteistsõrmiksoole kombineeritud haavandid; III - prepüloorsed haavandid. Esimest tüüpi täheldatakse ligikaudu 60% patsientidest, II - 20%, III - ka 20%.

MAO KIRURGILINE ANATOOMIA

Magu asub epigastimaalses piirkonnas, peamiselt vasakpoolses hüpohondriumis. Selle kuju ja asend muutuvad sõltuvalt täidisest, seinte toonist, naaberorganite mõjust, mahutavus ulatub 2 liitrini. Maos eristatakse 4 osa: süda, silmapõhja, keha, antrum ja pylorus.

Kardiaalne osa asub mao sissepääsu all umbes 5 cm kaugusel Mao fundus ehk fornix asub kardiaalsest osast vasakul ja kardiaalse sälgu tasemest kõrgemal. Keha paikneb ühelt poolt kardiaalse osa ja põhja ning teiselt poolt antraalse osa vahel. Antraalse osa ja mao kere vaheline piir kulgeb mööda vahepealset soont, mis vastab nurkse sälgule väiksemal kumerusel.

Mao verevarustust teostavad tsöliaakia tüve harud – vasak mao-, maksa- ja põrnaarter. Kõige võimsam ja praktilises mõttes olulisem on vasak maoarter, mis kulgeb mööda mao-pankrease sideme vaba paremat serva ja jaguneb tõusvateks ja laskuvateks harudeks. Vasaku maoarteri laskuv haru liitub väiksemal kõverusel parema maoarteriga, mis tuleneb maksaarterist. Kolmas mao verevarustuse allikas on põrnaarter, millest väljuvad lühikesed maoarterid, mis lähevad mao-põrna sideme kaudu mao põhja. Põrnaarteri viimane haru on vasak gastroepiploiline arter, mis kulgeb piki gastrokoolilise sideme suuremat kumerust. See ühendub sarnase haruga, mis tuleb maksaarterist paremalt – parema gastroepiploilise arteriga.

Kogu veeniveri maost voolab portaalveeni süsteemi. Veenid asuvad samanimeliste arterite kõrval. Mao veeni südameosa piirkonnas anastomoositakse söögitoru alumiste veenidega. Portaalhüpertensiooni korral on need šundid sageli verejooksu allikaks.

Magu innerveerivad sümpaatilised ja parasümpaatilised kiud, mis moodustavad ekstragastrilised närvid ja intramuraalsed põimikud. Sümpaatilised närvid väljuvad tsöliaakiapõimikust makku ja saadavad tsöliaakiaarterist väljuvaid veresooni. Mao parasümpaatilist innervatsiooni viivad läbi vaguse närvid, aga ka närvid, mis kuuluvad tsöliaakia põimikusse.

Mao lümfisüsteem saab alguse mao limaskesta lümfikapillaaridest, mis lähevad mitmeks põimikuks: submukoosseks, intramuraalseks ja seroos-podseroosseks.

Lümfisõlmed, mis asuvad piki maksa-, vasaku mao- ja põrnaarterite harusid, kuuluvad esimest järku lümfisõlmedesse, piki nende veresoonte põhitüvesid - teise järku sõlmedesse, piki tsöliaakiaarterit - lümfisõlmedesse. kolmas järjekord.

AJALOOLINE ÜLEVAADE

Peptilise haavandi operatsioon on läbinud selle arengu keerulisi ja mõnikord vastuolulisi etappe. Juhtus ka seda, et püstitatud hüpoteesid maohaiguste patogeneesist ja nende põhjal sündinud kirurgilise ravi meetoditest osutusid ebapiisavalt põhjendatuks. Peptilise haavandi ravi ajaloole on pühendatud palju põnevaid lehekülgi kirurgiast.

19. sajandi viimast kahtekümmet aastat tuleks pidada esimeseks perioodiks mao kliinilise kirurgia ajaloos: seda perioodi võib nimetada eri riikide kirurgide hiilgava julguse aastateks, mil peaaegu kõik kirurgilised sekkumised viidi edukalt läbi. esimest korda, millest sai siis peptilise haavandi ravis peamine.

Teine periood peptiliste haavandite operatsioonide ajaloos oli kavandatud operatsioonimeetodite pikaajaliste tulemuste kliinilise hindamise pikk periood. Paljud neist, näiteks gastroenterostoomia, on tunnistatud kehtetuks. Tuleb meeles pidada, et sel ajal võeti vastu peptilise haavandi patogeneesi teooria, mis põhines mitmete mao sekretsiooni mehhanismi käsitlevate füsioloogiliste uuringute tulemustel, mille viisid läbi peamiselt I. P. Pavlovi koolkonna liikmed. Kuna neil lehekülgedel ei ole võimalik ajaloolistele hetkedele piisavalt tähelepanu pöörata, soovitaksin tutvuda S. S. Yudini imelise monograafiaga “Maokirurgia etüüdid”.

Tänapäeva perioodi peptilise haavandi kirurgilise ravi ajaloos võib pidada meie ajaks.

NÄIDUSTUSED mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi KIRURGISEKS RAVIKS

Peptilise haavandi operatsiooni näidustused jagunevad:

Absoluutne:

perforatsioon;

verejooks, mida ei saa peatada muul viisil peale operatsiooni;

püloorse stenoosi III ja IV staadium;

pahaloomuline kasvaja.

Tinglikult absoluutne:

korduv verejooks;

tungimine.

Sugulane:

konservatiivse ravi mõju puudumisel:

A. Haavand ei parane pärast enam kui 6-nädalast ravi.

B. Korduvad maohaavandid rohkem kui kaks korda aastas 1 aasta jooksul, kaksteistsõrmiksoole haavandid - 3 aastat.

Peab ütlema, et paljude autorite sõnul on peptilise haavandi planeeritud operatsioonide arv erinevates riikides vähenenud, sealhulgas: Venemaal - 2 korda, Norras - 72%, Šotimaal - 80% jne. Selle põhjuseks on farmakoteraapia skeemide väljatöötamine, mis põhinevad peptilise haavandi etioloogia ja patogeneesi kaasaegsetel ideedel. Samal ajal on selle keeruliste vormidega operatsioonide arv oluliselt suurenenud. Seda paradoksi võib seletada nii sotsiaalsete teguritega (ravimite kõrge hind, patsiendi soovimatus järgida arsti soovitusi jne) kui ka meditsiiniliste teguritega (terapeutide madal kvalifikatsioon, teadmatus kaasaegsetest peptiliste haavandite raviskeemidest).

MAO- JA KAKSTEKSSÜKSSEEMIHAAVANDI KIRURGILISE RAVI MEETODID

Kõik peptilise haavandi kirurgilise ravi meetodid võib jagada kahte suurde rühma:

Mao resektsioon. Samal ajal on seedetrakti järjepidevuse taastamise meetodil seda kahte tüüpi, millel on oma modifikatsioonid: Billroth-I ja Billroth-II järgi.

Vagotoomia, mis jaguneb:

varre vagotoomia;

selektiivne mao;

selektiivne proksimaalne vagotoomia.

Mao resektsioon on üks peamisi mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise ravi meetodeid. Selle operatsiooni edukust seletab selle füsioloogiline kehtivus. Poole või 2/3 mao resektsiooni käigus eemaldatakse selle antraalne osa, mis toodab gastriini ja seeläbi kaob täielikult mao sekretsiooni reguleeriv hormonaalne mehhanism, samuti väheneb hapet tootvate rakkude arv.

Kuid mao resektsioon ei suuda täielikult täita kõiki mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise ravi meetodite nõudeid, nimelt: happe-peptilise faktori, resektsioonijärgsete tüsistuste (dumpingu sündroom ja teised) usaldusväärseks kõrvaldamiseks ja suremuse vähendamiseks. Mao füsioloogia, peptilise haavandi etioloogia ja patogeneesi uurimine näitas, et haavandite üheks põhjuseks on mao sekretsiooni reguleerimise lahendamata vagaalne mehhanism. Sellega seoses kasutatakse peptilise haavandi ravis nüüd laialdaselt koos mao resektsiooniga vaguse närvide operatsioone. Nende operatsioonide väljatöötamine ja rakendamine on seletatav kirurgide sooviga säilitada mao reservuaari ja vältida haavandite kordumist, vähendada liigset vesinikkloriidhappe sekretsiooni ja säästa osa sellest seedimiseks, vähendada mao resektsiooni riski elule ja mao resektsiooni sagedust. selle tüsistused.

Vagotoomia idee põhineb seedimise füsioloogia andmetel, eriti I.P. Pavlov ja tema koolid. Kuid esimene kogemus varre vagotoomia kasutamisel andis negatiivseid tulemusi. Opereeritud patsientidel tekkis mao atoonia koos evakuatsioonihäirete, kõhulahtisuse, maohaavanditega. Sellega seoses tehti ettepanek kombineerida see drenaažioperatsiooniga (gastroentero-, gastroduodenostoomia, püloroplastika vastavalt Judd, Heineke-Mikulich, Finney jne).

Siseorganite denervatsiooniga seotud tüve vagotoomia kahjulike mõjude kõrvaldamiseks pakuti välja selektiivne mao vagotoomia, s.o. vagotoomia koos vasaku vagusnärvi maksaharude ja parema vagusnärvi tsöliaakia harude säilitamisega. Edaspidi levis laialt selektiivne proksimaalne vagotoomia, mis seisneb mao keha ja põhja denerveerimises, vesinikkloriidhappe tootmises ning mao antrumi innervatsiooni säilitamises. Ameerika autorite nimi annab täpsemalt edasi tehnika olemust - parietaalrakkude selektiivset vagotoomiat. Tänu sellele operatsioonile säilib vagusnärvi pärssiv toime gastriini tootmisele ja mao antrumi motoorne funktsioon.

Kaasaegse maokirurgia suur saavutus on ületada klassikaliste resektsioonide skemaatiline ja iga patsiendi funktsionaalsetele omadustele vastavate individuaalsete operatsioonide kasutamine.

Peptilise haavandi kirurgilise ravi meetodi valimisel võetakse tavaliselt arvesse nelja peamist tegurit:

mao sekretsiooni tunnused;

patsiendi eelsoodumus gastroresektsioonijärgsete häirete tekkeks;

patsiendi üldine seisund (vanus, sugu, kehakaal, kõrgema närviaktiivsuse tüpoloogilised tunnused, kaasuvate haiguste esinemine);

haavandilise protsessi anatoomilised ja morfoloogilised tunnused.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise ravi edu võti on kirurgilise sekkumise diferentseeritud valik rangelt põhjendatud näidustustel, eeldusel, et operatsioon on tehniliselt korrektselt teostatud. Selline lähenemine võimaldab teil kõrvaldada konkreetse ravimeetodi kahjulikud mõjud ja saada parimad pikaajalised funktsionaalsed tulemused.

Klassikaline mao resektsioon tehakse maohaavandite puhul, kuna. nad on altid pahaloomulisele kasvajale, samuti mao väljalaskeava dekompenseeritud stenoosile, kui esineb antrumi väljendunud düsfunktsioon koos mao kontraktiilsuse kadumisega. Operatsiooni olemuse määrab suuresti haavandi lokaliseerimine. Kui see asub mao distaalses pooles, tehakse distaalne resektsioon 50% maost, sealhulgas püloruse säilitamisega. Taastumisstaadium pärast mao resektsiooni tuleb läbi viia, võttes arvesse dumpingu sündroomi eelsoodumust. Viimasel juhul tehakse Billroth-I operatsioon. Mao proksimaalse poole ja selle kardiaalse osa haavanditega on võimalik teha mao vahesumma resektsioon Billroth-II järgi, mao kardiaalse osa resektsioon.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi peamine tüüp vastavalt A.A. Šalimov, tuleks kaaluda selektiivset proksimaalset vagotoomiat. See on näidustatud pyloroduodenaalse haavandi korral, kui vesinikkloriidhappe sekretsioon ei ületa 60 mmol / l.

PERFORATIIVNE GASTRODUODENAALNE HAAVAND

Haiguse esinemissagedus

Raske, eluohtlik tüsistus – perforatsioon – on peptilise haavandi suremuse struktuuris jätkuvalt juhtival kohal. Operatsioonide arv on viimastel aastakümnetel olnud tasemel 7,5-13,0 100 tuhande inimese kohta ning 1950. aastateks langenud suremus on aastaid olnud 5-18%. Viimase kümnendi kaasaegne statistika rõhutab selle kohutava tüsistuse kasvu. Meestel esineb seda 7 korda sagedamini kui naistel ning tavaliselt noores ja täiskasvanueas.

Klassifikatsioon

Lokaliseerimise järgi:

A - maohaavand: väiksem kumerus, eesmine sein, tagumine sein.

B - kaksteistsõrmiksoole haavand: eesmine sein, tagumine sein.

Perforatsiooni tüüp:

1 - perforatsioon vabasse kõhuõõnde.

2 - perforatsioon kaetud.

3 - ebatüüpiline perforatsioon.

Kliinilise kursuse järgi:

1 - šoki staadium.

2 - kujuteldava heaolu staadium.

3 - raske peritoniidi staadium.

Perforatsiooni ajal esinev peritoniit on oluline tegur, mis määrab haiguse kulgu, selle tulemuse ja ka kirurgilise ravi taktika.

Kliinik

Haavandi perforatsioon areneb ägedalt, kuigi 20% patsientidest on võimalik tuvastada prodromaalne periood: 3-4 päeva enne perforatsiooni tugevneb valu, ilmneb iiveldus ja oksendamine. Perforatsioon on kaasas klassikaline märkide kolmik kirjeldanud G. Mondor: pistoda valu, kõhulihaste laualaadne pinge, haavand anamneesis.

Objektiivsel uurimisel: vaatlusel ei osale kõht hingamistoimingus või on täheldatud perversset rindkere-kõhu hingamist (kõhuseina tagasitõmbumine inspiratsiooni ajal) (s-m Bailey), on näha põikvolti naba kohal ( s-m Chugaev), sirglihaste hüppajad on väljendatud kõhuga (s-m Dzyubanovsky-Chugaev). Löökpillide ja palpatsiooni ajal on kõht teravalt valulik, pinges esmalt ülaosas ja seejärel kõigis osakondades. Shchetkin-Blumberg s-m on positiivne. Maksa tuhmus kaob või väheneb oluliselt (Jauberti s.), tuimus tekib paremas lateraalkanalis ja paremas niudesoos (Kerveni s.). Sageli esineb positiivne phrenicus s-m. Me ei tohiks unustada rektaalse uuringu tähtsust, mis võib paljastada terava valu Douglase ruumi piirkonnas (nn "Douglase nutt") - Cullenkampf. Pulss esimesel etapil on sageli pingeline – s.Grekov.

5-6 tunni pärast haiguse algusest näib kliiniline pilt kustuvat, saabub kujuteldav heaolu. Kõhu eesseina lihaste pinge väheneb, palpatsioonil täheldatakse mõõdukat valu, ilmnevad kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid. Peristaltika on nõrgenenud, maksa tuhmus puudub. Pulss kiireneb, kehatemperatuur tõuseb.

Seejärel, 6-12 tundi pärast perforatsiooni, halveneb patsientide seisund järk-järgult, pulsirõhk väheneb, tekib kõhuõõne, peristaltikat ei esine - tekib peritoniidi kliiniline pilt.

Kaetud perforatsiooni kirjeldas esimest korda 1912. aastal A. Schnitzler, kes juhtis tähelepanu võimalusele sulgeda auk maos ja kaksteistsõrmiksooles naaberorganite, fibriini ja toidumassi osakeste abil. Sellistel juhtudel muutub kliiniline pilt vähem väljendunud. Pärast iseloomulikku algust kaetakse auk ja protsess on piiratud. Vabasse kõhuõõnde siseneb suhteliselt väike kogus vedelikku ja õhku. Valu ja lihaspinged vähenevad järk-järgult, patsientide seisund paraneb. Kaetud perforatsiooni iseloomulik kliiniline tunnus on kõhu eesseina lihaste pikaajaline püsiv pinge parempoolses ülemises kvadrandis koos patsiendi üldise hea seisundiga (Ratner-Vicker s-m). Selliste perforatsioonide diagnoosimine võib olla keeruline, seetõttu on kaetud perforatsiooni kahtlusel näidustatud kiireloomuline kirurgiline sekkumine.

Veelgi keerulisem on atüüpilise perforatsiooni (perforatsioon retroperitoneaalsesse koesse) diagnoosimine. Sel juhul võib täheldada retroperitoneaalses koes septilise protsessi kliinikut.

17698 0

PU konservatiivne ravi. PU konservatiivne ravi on näidustatud selle keerulise vormi korral. Selle üldpõhimõtted, eriti kaksteistsõrmiksoole haavandi korral, põhinevad happe-peptilise agressiivse CO faktori toime kõrvaldamisel. See hõlmab laia valikut tegevusi: raviskeem, dieet (meditsiiniline toitumine), ravimid, füsioteraapia ja spaaravi. Teatud efekti annab rahustite, trankvilisaatorite kasutamine. Broomipreparaadid on ette nähtud nii eraldi kui ka kombinatsioonis palderjaniga ja fenobarbitaali, tasepaami, eleeni, relaani, trioksasiini väikeste annustega (tavalistes annustes ja lühiajaliselt).

Oluline on tagada patsiendile vähemalt 8-tunnine uni.PU-ravi terapeutiline toitumine hõlmab dieeti ja selle ratsionaalset kombineerimist teiste ravimeetmetega. M.I. haavandivastane dieet. Pevzner, mis sisaldab kolme ravitabelit (nr 1a, 16.1). Sagedased (5-6 korda) osalised toidukorrad avaldavad positiivset mõju haiguse sümptomitele.
Suitsetamine halvendab haavandite paranemist. See kehtib eriti maohaavanditega patsientide kohta, kuna nikotiin suurendab duodenogastraalset refluksi.

PU medikamentoosne ravi põhineb agressiivsete tegurite vähendamise ja kaitsefaktorite suurendamise põhimõtetel. Määrake ravimid, mis parandavad CO kaitsebarjääri seisundit, suurendavad CO regeneratsiooni, rahustid. Haiguse varajastes staadiumides 70% patsientidest annab kompleksne uimastiravi stabiilse positiivse efekti.

Mis puutub maohaavanditesse, siis konservatiivsete meetmetega stabiilne ravi on üsna haruldane. Haiguse retsidiiv ja mitmesugused tüsistused esinevad 75-80% patsientidest. Näidatud on antatsiidsed ja adsorbeerivad preparaadid, mis vähendavad happe-peptilise faktori (magneesiumoksiid, kaltsiumkarbonaat, magneesiumtrisilikaat, alumiiniumhüdroksiid) negatiivset mõju. Laialdaselt kasutatav mitteimenduv geel, mis sisaldab magneesiumi ja alumiiniumi preparaate (almagel, fosfalugeel, vikalin). Selliseid preparaate nagu Almagel soovitatakse võtta 3-4 korda päevas pärast sööki ja õhtul enne magamaminekut.

Vikalin (1-2 tabletti seedevahelisel perioodil ja õhtul enne magamaminekut) avaldab soodsat mõju haavandi paranemisele, samuti haiguse ägenemise ennetamisele. Antatsiididest on ette nähtud gastrofarm. Kudede ainevahetust parandavatest ja reparatiivseid protsesse tõhustavatest ravimitest (reparaadid) omavad head toimet astelpajuõli, oksüferisüsinik, solkoserüül (tavalistes annustes 20 päeva), desoksükortikosteroonatsetaat, metüüluratsiil.

Määratakse histamiini H 2 retseptori antagonistid - tsimetidiin, tagamet, histodiil, ranitidiin, famitidiin (200 mg 3-4 korda päevas koos toiduga ja 400 mg enne magamaminekut või 200 mg intramuskulaarselt iga 4-6 tunni järel). Tsimetidiini efektiivsus suureneb koos antikolinergiliste ravimitega.

Haavandite korral kasutatakse ka M-antikolinergikuid. Mao sekretsiooni vähendamiseks ja spastiliste nähtuste kõrvaldamiseks kasutatakse atropiinsulfaati subkutaansete süstidena 1-2 korda päevas või suukaudselt, 5-10 tilka 0,1% lahust. Kasutatakse ka metatsiini, platifilliinhüdrotartraati, pirentsepiini, gastrotsepiini - 25-50 mg hommikul enne hommikusööki ja õhtul enne magamaminekut või IM 10 mg 2-3 korda päevas. Ganglioblokaatorid (bensoheksoonium) avaldavad soodsat mõju PU kulgemisele. Bensoheksooniumi kasutatakse 0,2 ml 2,5% lahuses subkutaanselt 4 korda päevas 1 tund enne sööki. Peab sobivaks kombineerida atropiinsulfaati, bensoheksooniumi ja tiamiini.

Kasutatakse ka tsentraalseid antikolinergikuid (arpenaal, metamisiin). Mao sekretsiooni pärssivate ravimite hulka kuuluvad ka prostaglandiinid, gastriini retseptori blokaatorid (proglumiid), H / K - ATPaasi blokaatorid (omeprasool), seedehormoonid (sekretiin), ravimid, mis mõjutavad histamiini metabolismi mao limaskestas. Omeprasooli kasutatakse suu kaudu 30 mg 1 kord päevas (hommikul ja õhtul).

Olulise tähtsusega on lima teket soodustavate ainete kasutamine, millel on oluline kaitseroll (tsütoprotektorid). Nendest ravimitest on ette nähtud sukralfaat (0,5-1,02 suu kaudu 3 korda päevas 30 minutit enne sööki ja õhtul enne magamaminekut tühja kõhuga või denol (kursus 4-8 nädalat), biogastron, karbinoksoloon). Sümptomaatilisest ainest määratakse cerucal (1 tablett 4 korda päevas enne sööki või intramuskulaarselt, 10 mg 2 korda päevas) või eglonil. Hea toimega on müogeensed spasmolüütikumid (papaveriin, halidor 1 tablett 3-4 korda päevas või 100 mg intramuskulaarselt 2 korda päevas).

Füsioteraapia on näidustatud nii ägedas faasis kui ka mitteaktiivses faasis. Ägenemise korral on efektiivsed termilised protseduurid, sollux, UHF emakakaela vegetatiivsete sõlmede piirkonnas. Kui ägenemine taandub, on soovitatav kasutada diatermiat, UHF-i, raviainete elektroforeesi (papaveriinvesinikkloriid, novokaiini 5-10% lahus, bensoheksoonium, atropiinsulfaat ja ganglionide blokaator). Nende ravimite mõjul toimub meditsiiniline või keemiline vagotoomia, mille tulemuste põhjal saab otsustada kirurgilise vagotoomia efektiivsuse üle enne operatsiooni. See test hõlmab 50 mg heksometooniumi ja 0,3 ml atropiinsulfaadi lisamist ning see viiakse läbi vastavalt ülalkirjeldatud meetodile (Yilluspie ja Kau, 1961). Suure tähtsusega on spaaravi Borjomis, Zheleznovodskis, Essentukis, Truskovetsis, Moorshinis, Arznis, Jermukis jt.

Operatiivne ravi. Praegu kasutatakse operatsioonimeetodi valimiseks mitmeid teste, mis võimaldavad operatsioonieelsel perioodil tuvastada patsiendi eelsoodumust dumpingu sündroomi tekkeks pärast operatsiooni. Selleks süstitakse tühisoolde 15 ml 50% glükoosilahust ja uuritakse patsiendi reaktsiooni hüpertoonilise lahuse kiirele portsjonita soolde sissevõtmisele, mööda pülorust, s.o. tingimustes, mis tekivad pärast mao resektsiooni (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Sondi asendit kontrollib RI. Seega lähenetakse iga patsiendi operatsioonimeetodi valikule individuaalselt (A.F. Chernousov et al., 1996).

Kirurgilisel ravil on absoluutsed ja suhtelised näidustused. Absoluutsete näidustuste hulka kuuluvad: perforatsioon, orgaaniline püloori stenoos ja tsikatritsiaalsed deformatsioonid koos mao evakueerimise häiretega, pahaloomulise maohaavandi kahtlus, peatamatu verejooks; sugulashaavandid koos raske perivistseriidiga, läbitungivad haavandid, millel puudub selge kalduvus paraneda, uuesti veritsevad haavandid, mao suurema kumeruse ja südameosa haavandid, kui kõige sagedamini pahaloomulised, sageli korduvad haavandid, samuti haiguse raske kulg koos konservatiivse ravi ebaõnnestumisega, taastub 4-6 nädala jooksul. (A. A. Šalimov, V. F. Saenko, 1987; N. M. Kuzin jt, 1999).

Tüsistusteta kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi suhtelised näidustused on selle pikaajaline olemasolu koos sagedaste retsidiividega, selged endoskoopilised või radiograafilised nähud, kui konservatiivne ravi on ebaõnnestunud ja patsiendid kaotavad töövõime (Yu.M. Pantsyrev, V. M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), samuti mitmed haavandid SF kõrge happesusega, korduvad verejooksud ajaloos; peptilise haavandi kordumine pärast perforeeritud haavandi õmblemist.

Maohaavandite kirurgiline ravi on näidustatud patsientidele:
a) healoomulise haavandiga, mis ei armi, hoolimata 8-nädalasest komplekssest konservatiivsest ravist;
b) eakad, kellel on vähenenud mao sekretoorne funktsioon, eriti ägenemiste ja tüsistuste esinemisel ajaloos;
c) kroonilise korduva haavandiga mao antrumis;
d) haavandi pahaloomulise kasvaja kahtlusega.

Konservatiivse ravi ebaõnnestumine muutub kõige tõenäolisemaks, kui kaksteistsõrmiksoole haavand on kombineeritud maohaavandiga, pyloriaalse kanali haavanditega, samuti haiguse ägenemistega pärast tõsiseid haavanditüsistusi. Sellesse rühma kuuluvad tinglikult patsiendid, kellel on kõhunäärmesse haavandi tungimise kliinilised tunnused. Maohaavandi kulgemise eripära, eelkõige selle pahaloomulise kasvaja suur tõenäosus, tingib vajaduse otsustavama lähenemisviisi järele selle ravimeetodi valimisel. Kogemused näitavad, et enamikku mao CN-i tuleks ravida kohe, jättes alles konservatiivse meetodi äsja diagnoositud haavandite jaoks, mida saab konservatiivselt ravida 6–8 nädala jooksul. (Yu.B. Martov et al., 1995).

Mitmed haavandid, mis on kombineeritud achilia ja kõrge happesusega, mao kalgused haavandid, eriti achiliaga, suured haavandid (läbimõõt 1,5–2 cm) kuuluvad kirurgilisele ravile. PU kirurgilise ravi eesmärk on kaitsta patsienti haavandi perforatsiooni, tugeva verejooksu, stenoosi korral eluohtlike tüsistuste eest ning tagada haiguse kordumise vältimine.

Konservatiivse ravi ebaõnnestumine on operatsiooni kõige levinum näidustus. Mida kauem haigus kestab, seda sagedamini esinevad ägenemised, seda rohkem tekivad kaasnevad kõhunäärme, maksa ja sapipõie talitlushäired. Kui patsienti ravitakse liiga kaua konservatiivselt, siis iga haiguse ägenemise korral maksa-pankreato-kaksteistsõrmiksoole süsteemi organite muutused edenevad, vähenevad võimalused operatsiooni heaks tulemuseks, sest pärast operatsiooni toimub kohanemine ja kompensatsioon. seedimisprotsessid sõltuvad suuresti kõhunäärme eksokriinsest funktsioonist, sapi sekretsioonist.

Kallused haavandid, mis tungivad naaberorganitesse, paranevad halvasti, on keerulised verejooksu, kaksteistsõrmiksoole stenoosiga. Selliste haavandite kirurgiline ravi on tegelikult patsiendi eluohtlike tüsistuste ennetamine. Operatsioon on näidustatud tüsistuste teket ootamata. Korduva verejooksu esinemine anamneesis on näidustus operatsiooniks, sest verejooks kordub sageli ja on tugev ning sellistel tingimustel on operatsioon väga riskantne.

Peptilise haavandi kordumine pärast perforeeritud haavandi õmblemist on näidustus operatsiooniks, sest varasem tüsistus viitab happe-peptilise faktori kõrgele agressiivsusele. Ühelt poolt väheneb konservatiivse ravi õnnestumise võimalus sellistel tingimustel, teisalt on taasperforatsiooni või verejooksu tekkimine väga tõenäoline.

Näidustuste diferentseerimine, meetodi ja kirurgilise mahu valik toimub kliiniliste ja patofüsioloogiliste tunnuste, funktsionaalsete testinäitajate põhjaliku analüüsi, mao sekretsiooni uuringute, haavandi lokaliseerimise ja olemuse arvestamise alusel.

PU kirurgilise ravi meetodi valimisel võetakse tavaliselt arvesse nelja peamist punkti:
1) mao sekretsiooni seisund;
2) eelsoodumus funktsionaalsete häirete tekkeks;
3) patsiendi üldine seisund (vanus, sugu, kehakaal, kesknärvisüsteemi tüpoloogilised tunnused, kaasuvate haiguste esinemine);
4) haavandilise protsessi anatoomilised ja morfoloogilised tunnused.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi edu võti on kirurgilise sekkumise diferentseeritud valik rangelt põhjendatud näidustustel, eeldusel, et operatsioon on tehniliselt korrektselt sooritatud. Selline lähenemine võimaldab teil kõrvaldada konkreetse ravimeetodi kahjulikud mõjud ja saada parimad pikaajalised funktsionaalsed tulemused. Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral, mis ei allu adekvaatsele konservatiivsele ravile, on kirurgiliste sekkumiste kasutamine õigustatud, tagades mao sekretsiooni usaldusväärse vähenemise, austades mao maksimaalselt.

Mao sekretsiooni uurimiseks pakutud suurest arvust testidest on kõige laialdasemalt kasutatav Kay maksimaalse histamiini test, Baroni insuliini pentagastriini test. Lisaks kasutatakse meditsiinilist vagotoomiat Gilespie-Key järgi, öise mao sekretsiooni uuringut Dragstedti järgi jne.

Maksimaalne histamiini test põhineb asjaolul, et histamiin annuses 0,4 mg 10 kg patsiendi kehakaalu kohta põhjustab mao sekretsiooni maksimaalset stimuleerimist. See test on vastunäidustatud allergiliste haiguste, raskete südame- ja kopsuhaiguste korral. Selle kasutamine on lubatud mitte varem kui 1 kuu pärast. pärast mao verejooksu.

Viimasel ajal on histamiini asemel kasutatud histamiini, millel puuduvad histamiini kõrvalmõjud. Histoloogi kasutades ei ole vaja antihistamiine manustada. Histalogi manustatakse intramuskulaarselt annuses 0,5 mg/kg. Pentagatriin stimuleerib mao sekretsiooni nagu hüstriin. Maksimaalset vastust täheldatakse subkutaanse või / m-i 6 mikrogrammi / kg manustamisel. See ravim on kõige ohutum ja kergemini talutav mao sekretsiooni stimulant.

Vagotoomia näidustuste kindlakstegemiseks uuritakse mao sekretsiooni maksimaalse histamiini testi abil.

Kirurgilise ravi meetodid. Praegu on üks peamisi maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi meetodeid mao resektsioon. Selle operatsiooni edukust seletab ennekõike asjaolu, et see on patogeneetiliselt põhjendatum ja seega ka tõhusam. Pärast seda operatsiooni kaob mao sekretsiooni reguleerimise hormonaalne mehhanism täielikult ja hapet tootvate rakkude arv väheneb, vähendades seeläbi SC tootmist. Seda saavutatakse mitmel viisil: mao ulatuslik distaalne resektsioon, vagotoomia kasutamine jne.

Mao distaalse resektsiooni meetodid:
a - Billroth-I järgi, b - Gaberer-Finney järgi; c - Chamberlain-Finstereri järgi; d - Balfouri järgi

Mao resektsiooni käigus eemaldatakse antraalne piirkond, mis toodab gastriini ning oluline osa mao kehast, mis on hapet tootv tsoon, ristuvad BN-i harud paratamatult mobilisatsiooni ja mao ristumise ajal. piki väiksemat kumerust. Pärast mao resektsiooni taastatakse seedetrakti järjepidevus HEA või GDA abil vastavalt Billroth-I meetodile.

Billroth-I meetodi eeliseks on toidu läbipääsu säilimine läbi kaksteistsõrmiksoole. See meetod ei ole aga alati teostatav, kuna esineb infiltraat, kaksteistsõrmiksoole tsikatriaalne deformatsioon, anastomoosi pinge võimalus ja õmbluste lahknemise oht. Pärast mao ulatuslikku distaalset resektsiooni tekib enamikul patsientidest aklorhüdria, haavandi kordumine 1-7% patsientidest. Postoperatiivne suremus on 3-5%.

Gastroresektsioonijärgsed sündroomid arenevad välja 10-15%-l mao resektsiooni läbinutest, mille raskus ületab sageli oluliselt PU ilminguid ning on korduvate operatsioonide ja puude põhjuseks (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Maohaavandi puhul määravad operatsioonimeetodi valiku iseärasused (CO atroofilised muutused, SA normaalne või isegi vähenenud tootmine, vähkkasvaja transformatsiooni võimalus) ja haavandi lokaliseerimine.

Kui operatsiooni käigus ei ole põhjaliku läbivaatusega haavandi healoomulisuses absoluutset kindlust, on näidustatud 3/4 mao resektsioon koos omentumi ja piirkondlike lümfisõlmede vastavate osade samaaegse eemaldamisega.

Mao resektsioon on kõige levinum operatsioon mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite raviks. Selle tõhusus ei ole seotud mitte ainult haavandist mõjutatud maoosa eemaldamisega, vaid peamiselt pärast operatsiooni toimuva sekretoorsete ja motoorsete funktsioonide ümberkorraldamisega. Püloori, antrumi ja mao kehaosa eemaldamine toob kaasa SF happesuse järsu languse kuni achiliani, eemaldatakse pyloruse spasm ja hõlbustatakse maosisu evakueerimist. Pärast resektsiooni kaotab magu koos gastriini tootmise allikaga 60-70% erituspinnast, mis välistab mao seedimise teise faasi. Samuti väheneb järsult 1. ja 3. faasi toime.

Arvukatest mao resektsiooni meetoditest on Hofmeister-Finstereri modifikatsioonis Billroth-II meetodil tehtud operatsioon kõige levinumaks muutunud. Reeglina eemaldatakse 2/3 maost. Mida proksimaalsemalt haavand asub, seda suurem osa maost resekteeritakse. Subkardiaalse või südamehaavandite või mitme maohaavandi korral tuleb mao täielik eemaldamine (gastroektoomia) teha anastomoosiga söögitoru ja tühisoole ahela vahele, lisades -soole anastomoos Browni järgi või Y-kujuline anastomoos Roux järgi, mis kaitseb söögitoru sisu DPK väljaviskamise eest.

Mao resektsiooni Billroth-II meetodi järgi saab teha kahes modifikatsioonis: lühikese adduktorsilmusega ja pika EEA lisamisega vastavalt Brownile või Roux'le. Kui kaksteistsõrmiksoole kännu sulgemisel on raskusi, samuti mao suurte resektsioonide korral, peetakse viimast meetodit eelistatavaks.

Endiselt on suur huvi mao resektsioon Billroth-1 meetodil kui füsioloogilisem, misjärel tekib dumpingu sündroom harvem.

Kui haavand on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles, on soovitatav mobiliseerida selle ülemine horisontaalne osa ja püüda ületada soolestikku haavandist distaalselt. Kuid haavandi madala asukohaga, OBD ja hepatoduodenaalse sideme lähedal, ei ole haavandi eemaldamine alati võimalik. Sellistel juhtudel annab rahuldavaid tulemusi Finstereri resektsioon "välja lülitada", mille puhul tehakse tüüpiline mao resektsioon vastavalt Billroth-II meetodi ühele modifikatsioonile, kuid haavand jääb kaksteistsõrmiksoole kännu sisse. Haavandi seiskumine ja pärast operatsiooni tekkiv happesuse vähenemine viivad haavandi paranemiseni.

Kui haavandid tungivad kõhunäärme pähe või kui haavand paikneb tagaseinal, saab kaksteistsõrmiksoole kännu sulgemise teostada "tigu" meetodil vastavalt S.S. Judin.
Operatsioonijärgsel perioodil antakse patsiendile kõrgendatud (fovleri) asend. Intravenoosselt manustatakse Ringeri lahust (1-1,5 l), vitamiinide kompleksi, vajadusel tehakse vereülekanne, soovitatakse teha varajase hingamise harjutusi, kännu mahalaadimiseks sisestatakse nosogastraalne püsisond. Antibiootikumid on ette nähtud.

Sujuva käiguga alates teisest päevast on lubatud juua (tee, puuviljajook, vesi), 3.-4. päevast - kasutada munavalget, jogurtit, püreesuppe, puljongit, alates 5. päevast - keedetud püreestatud liha. , lihasuflee, teraviljad, munad, tarretis, kompotid, alates 8. päevast – tavaline dieet haavandihaigetele. Umbes 20-25% patsientidest pärast mao resektsiooni kaotavad oluliselt kaalu.

Tänu resektsioonitehnika täiustamisele, anesteesia meetodite täiustamisele ja patsientide operatsiooniks ettevalmistamisele on suremus pärast mao resektsiooni PU-s langenud. Pigem on suremus kõrgem ja seniilses eas inimestel. Vaatamata asjaolule, et mao resektsioon viib enamikul juhtudel PU ravimiseni, ei suutnud see täielikult täita kõiki mao ja kaksteistsõrmiksoole PU kirurgilise ravi meetodite nõudeid, nimelt: happe-peptilise faktori usaldusväärseks kõrvaldamiseks. , resektsioonijärgsed tüsistused, suremuse vähendamine ja teised (V.N. Chernov et al., 1993).

Mao füsioloogia, PU etioloogia ja patogeneesi edasised uuringud näitasid, et peptiliste haavandite üheks põhjuseks on mao sekretsiooni reguleerimise lahendamata vagaalne mehhanism (AV Shaposhnikov et al., 1989).

Kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi põhimõte erineb maohaavandi ravi põhimõtetest selle haiguse patogeneesi ja morfoloogia iseärasuste tõttu (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Dragstedti (1945) välja pakutud vagotoomiat kaksteistsõrmiksoole haavandi puhul kasutati algselt iseseisva operatsioonina. Viimane, kõrvaldades BN mõju, põhjustas maosisu pika viivituse, millele järgnes haavandite ilmnemine. Sellega seoses tehti ettepanek kombineerida vagotoomia drenaažioperatsiooni või 40–50% mao keha resektsiooniga (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Hiljem pakuti välja SGV, mille puhul denerveeritakse ainult magu ning säilib maksa, kõhunäärme ja TC innervatsioon.

Kui vagotoomia kombineeritakse mao antrumi resektsiooniga, elimineeritakse mõlemad mao sekretsiooni reguleerimise mehhanismid ning kui vagotoomia kombineeritakse drenaažioperatsiooniga (GEA, püloroplastika, GDA), elimineeritakse vagaalmehhanism ja mao sekretsiooni aktiivsus. mao sekretsiooni hormonaalne mehhanism väheneb (M. G. Kutyakov et al., 2000).

Holle, Hart (1964) pakkus välja SPV, mille puhul on denerveeritud ainult hapet tootv tsoon, kuid säilib mao püloroantraalse osa innervatsioon, mis säilitab portsjonite evakueerimise maost ja takistab dumpingu sündroomi teket.

Olemasolev haavandite kirurgilise ravi meetodid Kaksteistsõrmiksool on jagatud kolme rühma (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A. A. Kurygin et al., 1992).

ma Mao resektsioon:
1) 2/3 - 3/4 mao distaalne resektsioon Billroth-I järgi;
2) 2/3 - 3/4 mao distaalne resektsioon Billroth-II järgi;
3) 2/3 - 3/4 mao distaalne resektsioon peensoole vahetükiga Zahharovi (1938) järgi;
4) 40-50% mao keha mediaalne segmentaalne resektsioon püloroplastikaga (Wangensteen, 1952);
5) 40-50% mao keha segmentaalne resektsioon koos selle antraalse osa innervatsiooni säilitamisega (Ferguson, I960); 6) mao proksimaalne resektsioon (Deloyers, 1955); 7) silmapõhja eemaldamine ja tubulaarresektsioon (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotoomia:
1) tüve vagotoomia (SV) HEA-ga (Dragstedt, 1945);
2) SV Heineke-Mikulich püloroplastikaga (Weinberg, 1947);
3) SV püloroplastikaga Finney järgi (Hendry, 1961);
4) SW koos GDA-ga (Lagrot, 1959);
5) SZhV püloroplastikaga vastavalt Heineke-Mikulichile (Burge, I960);
6) SZhV püloroplastikaga Finney järgi;
7) SZHV koos GDA-ga (Schreiber, 1965);
8) PPV püloroplastikaga ja ilma (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotoomia koos mao resektsiooniga:
1) SV 40-50% mao resektsiooniga Billroth-I järgi (Edwards, 1947);
2) SV 30-50% mao resektsiooniga Billroth-I järgi (Harkin, Wyhus, 1962);
3) SPV kuni 20% mao resektsiooniga Billroth-I järgi (Holle, 1967);
4) SZhV antrumektoomiaga Billroth-I järgi koos pyloruse konserveerimisega (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZhV 50% mao keha segmentaalse resektsiooniga püloroplastikaga (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZhV koos CO eemaldamisega mao antrumist (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgiliseks raviks kasutatakse järgmisi operatsioonimeetodeid.
Maohaavandi puhul kasutatakse veidi erinevaid kirurgilise ravi meetodeid. Happe-peptilise faktori kõrvaldamiseks peetakse võimalikuks kasutada väiksemaid mao resektsioone, mis võimaldab Billroth-I järgi operatsiooni läbi viia otsese GDA-ga (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). . Dumpingu sündroomi ennetamiseks on võimalik säilitada ka väravavaht (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Leiti, et maosisu staas, mis tekib pülorospasmi, püloorse stenoosi tagajärjel, mängib maohaavandite tekkes teatud rolli. Sellega seoses tehti ettepanekuid drenaažioperatsioonide (püloroplastika) rakendamiseks. Ainuüksi püloroplastika kasutamine osutus aga ebapiisavaks, mistõttu tehti ettepanekuid kombineerida see vagotoomiaga ja tekitada haavandilise koe kiireloomuline GI. Lollinger (1963) täiendas vagotoomiat püloroplastikaga väiksema kumerusega haavandi kiilukujulise ekstsisiooniga. Johnston et al. (1972) tegi ettepaneku kasutada SPV-d maohaavandite korral ilma selle väljalõikamisega äravooluoperatsioonita.

Kaasaegsemate maohaavandi ravimeetodite otsimine jätkub. Maohaavandi tunnuseks on selle lai lokaliseerimine (pülorist südameosa ja põhjani). Raskused tekivad kõrgelt paiknevate haavandite, aga ka põhjapiirkonna haavandite eemaldamisel. Sellistel juhtudel kasutatakse redelist resektsiooni Schemaker-Schmiden-Poshe järgi, mao kardiaalse osa resektsiooni, mao resektsiooni Kelling-Madleneri järgi, vagotoomiat koos haavandi väljalõikamisega ja dreneerimisoperatsiooni. Seda operatsiooni tehakse peamiselt eakatel patsientidel, kellel on madal rasvhapete happesus, kui haavandi pahaloomuline degeneratsioon puudub.

Mao distaalse poole haavandite korral kasutatakse järgmisi operatsioone:
1) 50-60% mao distaalne resektsioon Billroth-1 järgi;
2) 50% mao distaalne resektsioon koos pyloruse säilitamisega ja SZhV-ga või ilma (A.L. Shalimov, 1964);
3) mao distaalne resektsioon 50-60% Billroth-II järgi erinevates modifikatsioonides;
4) 65-75% mao distaalne resektsioon peensoole vahetükiga Zahharovi (1938) järgi;
5) SV või SZhV mao segmentaalse resektsiooniga või haavandi kiilukujulise ekstsisiooniga püloroplastikaga (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) SPV koos haavandi ekstsisiooniga (Johnston et al., 1972).

Kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise ravi meetodid (A.A. Shalimovi, V.F. Saenko järgi):
1 - mao resektsioon Billroth-I järgi, 2 - mao resektsioon Billroth-II järgi; 3 - mao resektsioon peensoole sisestusega Zahharovi järgi; 4 - SV koos gastroenterostoomiaga (vastavalt Dragstedtile); 5 - mao põhja resektsioon gastroenterostoomiaga (Wangensteeni järgi); 6 - mao resektsioon Billroth-II järgi vagotoomiaga; 7 - SV püloroplastikaga Heinecke-Mikulini järgi (Weinbergi järgi); 8 - mao keha segmentaalne resektsioon püloroplastikaga (Wangensteeni järgi); 9 - mao proksimaalne resektsioon Deloyersi järgi; 10 - SW gastroduodenostoomiaga (Lagroti järgi), 11 - selektiivne vagotoomia ja limaskesta antrumektoomia (Martin, Kirk, Grassi järgi); 12 - mao segmentaalne resektsioon mao innerveeritud antrumiga (Fergusoni järgi); 13 - selektiivne vagotoomia püloroplastikaga vastavalt Heineke-Mikulichile (Virge järgi); 14 - selektiivne vagotoomia püloroplastikaga Finney järgi (Griffithi järgi); 15 - SV püloroplastikaga Finney järgi (Hendry järgi); 16 - selektiivne vagotoomia koos antrumektoomiaga Billroth-I järgi (Harkin, Nyhus); 17 - selektiivne vagotoomia, mao segmentaalne resektsioon, püloroplastika (Wangensteen-Beme järgi); 18 - mao resektsioon koos pyloruse säilitamisega (A. A. Šalimovi järgi); 19 - selektiivne vagotoomia koos gastroduodenostoomiaga (Schreiberi järgi); 20 - selektiivne vagotoomia, antrumektoomia koos pyloruse säilitamisega (A.A. Shalimovi järgi); 21 - selektiivne proksimaalne vagotoomia püloroplastikaga vastavalt Heineke-Mikulichile (vastavalt Holle), 22 - selektiivne proksimaalne vagotoomia koos mao resektsiooniga Billroth-I järgi (vastavalt Holle)

Mao proksimaalse poole ja kardia haavandite korral on võimalik teha järgmisi operatsioone: 1) mao vahesumma resektsioon (60-90%) vastavalt Billroth-II-le erinevates modifikatsioonides; 2) mao resektsioon Shemaker-Schmiden-Poshe järgi; 3) Kelling-Madleneri operatsioonid (1918; 1923); 4) 30-40% mao kardiaalse osa resektsioon vagotoomia (tüvi- või selektiiv-) ja drenaažioperatsiooniga (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nisseni operatsioon (1964) - gastrostoomia koos haavandi mobiliseerimisega (dissekteerida või jätta põhi elundile), vagotoomia, mao fundoplikatsioon ja resektsioon Billroth-II järgi; 7) FGS koos püloroplastika ja haavandi biopsiaga (Weinberg, 1961).

Maohaavandi operatsiooni võib teha erakorraliselt ja plaanipäraselt, olenevalt patsiendi seisundist ja sellest, millised on selle protseduuri näidustused. Reeglina on raske verejooksu, sulgurlihase stenoosi või haavandi tungimise korral vaja kiiret kirurgilist sekkumist. Plaaniline operatsioon viiakse läbi konservatiivse ravimeetodi ebaefektiivsuse ja positiivsete tulemuste puudumisel.

Näidustused operatsiooniks

Kaasaegsed arstid eelistavad ravimiravi meetodit, kuna enamikul juhtudel piisab spetsiaalsete ravimite regulaarsest kasutamisest ja range dieedi järgimisest, et parandada patsiendi seisundit ning peatada põletikulised ja destruktiivsed protsessid. Iga operatsioon on alati teatud tüsistuste oht, eriti kui patsiendil on kaasuvad kroonilised haigused. Peptilise haavandi kirurgiline ravi viiakse läbi absoluutsete või suhteliste näidustuste olemasolul.

Absoluutsed näidud

Reeglina haiglasse sattunud patsientidel kiirabibrigaadi saatel tehakse operatsioon koheselt. Sel juhul on kirurgilise sekkumise absoluutseks näidustuseks patsiendi tõsine seisund, mille puhul on suur surmaoht, enamasti on see:

• mao seina rebend koos selle sisu väljavooluga kõhuõõnde;
• mao pyloruse stenoos koos seedetrakti evakueerimisfunktsiooni rikkumisega;
• massiivne verejooks, mida ei saa ravimitega peatada;
• põhjendatud kahtlus onkoloogia arengus.

Sõltuvalt haavandi lokaliseerimisest ja kliinilise pildi olemusest määrab arst täpselt, kuidas operatsioon tehakse: laparoskoopiline või avatud meetod.

Suhtelised näidud

Meditsiinipraktikas on sageli ette tulnud juhtumeid, kus patsiendid püüdsid pikka aega haavandit konservatiivsel meetodil ravida, kuid surid lõpuks mitmesugustesse tüsistustesse, mida oleks saanud õigeaegse kirurgilise sekkumisega vältida. Kui patsient on stabiilselt mõõduka raskusega seisundis ja vaatamata arstide kõikidele manipulatsioonidele puudub kalduvus paranemisele, tõstatatakse tavaliselt plaanilise operatsiooni tegemise küsimus. Peamised näidustused sel juhul on järgmised:

• regulaarne maoverejooks, mida ei saa ravimitega peatada;
• meditsiinilise ravi ebaefektiivsus;
• hävitavate protsesside progresseerumine koos patsiendi heaolu halvenemisega;
• patoloogilised muutused mao kudedes, elundi põhifunktsioonide rikkumine;
• ühe või mitme haavandi olemasolu läbimõõduga üle 3 cm;
• haiguse kordumine pärast eelnevat operatsiooni maos.

Enne operatsiooni otsustamist viivad arstid läbi patsiendi igakülgse läbivaatuse ja hindavad teiste kehasüsteemide seisundit. Kui patsiendil on tõsised kardiovaskulaarsüsteemi haigused, kopsupuudulikkus või trombotsütopeenia, võib see saada takistuseks kirurgilisele sekkumisele.

Operatsiooni tüübid ja meetodid

Haavandi eemaldamiseks on mitut tüüpi operatsioone, mille peamine erinevus seisneb teostamise tehnikas ja kogu protseduurile kuluvas ajas. Sõltuvalt haavandi olemusest ja asukohast ning paljudest muudest teguritest saavad arstid valida sobivaima kirurgilise ravi meetodi. Järgnevalt on toodud näited peamistest maohaavandite eemaldamise viisidest.

Resektsioon

Seda protseduuri kasutatakse kõige sagedamini juhul, kui patsiendil on diagnoosimise käigus diagnoositud maovähk, kudede nekroos või muud rasked degeneratiivsed-düstroofsed muutused epiteelirakkudes. Operatsiooni käigus saab eemaldada 1/3 kuni 3/4 maost ning eriti rasketel juhtudel tehakse täielik maovähenduslõikus. Selle meetodi peamised eelised on onkoloogia arengu ennetamine ja haiguse kordumise ohu puudumine, samuti jämedate adhesioonide moodustumine, mis häirivad elundi tööd. Sellel meetodil on aga palju puudusi:

1. Rehabilitatsiooniperioodi pikkus (täielikuks taastumiseks võib kuluda aasta).
2. Resektsiooni peetakse kõige traumaatilisemaks operatsioonitüübiks.
3. Patsient peab kogu elu järgima ranget dieeti ja keelduma füüsilisest tööst.
4. Pärast suure osa mao eemaldamist on häiritud selle põhifunktsioon seedimisel, mille tagajärjel võib tekkida soolesulgus.
5. On oht haigestuda sellisesse patoloogiasse nagu leeliseline refluksgastriit, mille puhul kaksteistsõrmiksoole sisu paisatakse tagasi makku. See hävitab selle limaskesta ja võib põhjustada muid tõsiseid haigusi.

Mao resektsioon on universaalne operatsioon, seda meetodit on hästi uuritud ja sageli kasutatakse meditsiinipraktikas. Protseduurile kuluv aeg on umbes 3 tundi, seejärel on patsient sunnitud nädalaks voodisse jääma. Kümnendal päeval, kui komplikatsioone pole, võib patsient teha esimesed katsed iseseisvalt istuda ja kõndida.

õmblemine

Seda meetodit peetakse kõige vähem traumaatiliseks ja sellega kaasnevad harva tõsised tüsistused. Operatsiooni näidustuseks on kõige sagedamini perforeeritud haavand, mis kõrvaldatakse piiraja loomise ja tekkinud augu õmblemisega seroos-lihasõmblusega, mis võimaldab säästa elundi füsioloogilist kuju.

Protseduuri käigus imetakse läbi haavandi väljavalatud vedelik spetsiaalse aparaadi - aspiraatori abil ära, elundiõõnsus kuivatatakse marli salvrätikutega. Pärast operatsiooni lõppu saab patsient haava puhastamiseks ja antiseptilise ravi hõlbustamiseks paigaldada dreeni, mis eemaldatakse mõne päeva pärast.

See haavandite kirurgilise ravi meetod töötati välja tõsiste tüsistuste minimeerimiseks ja surmaohu täielikuks välistamiseks. Praktikas on selle meetodi kõrge efektiivsus tõestatud, kuid vagotoomia tehakse ainult peptilise haavandi arengu esimestel etappidel. Operatsiooni peamised eelised on:

• haiguse kordumise vähendamine;
• mao terviklikkuse säilitamine;
• vigastusi ega komplikatsioone pole.

Ravi viiakse läbi järgmiselt: kirurg lahkab närvilõpmeid, mis vastutavad hormooni gastriini tootmise eest. See protseduur võimaldab säästa mao sekretoorset funktsiooni ainult elundi antraalses osas, mille tulemusena väheneb üldhappesus ja algab limaskesta kihi kiire taastumine.

Endoskoopiline meetod

See haavandi ravimeetod hõlmab tagumise vagusnärvi äralõikamist, mis viiakse läbi endoskoobi abil, mis sisestatakse maoõõnde väikeste punktsioonide kaudu. Vajadusel saab teha operatsiooni, mis seisneb haavandi servade väljalõikamises spetsiaalse valgustuse ja optikaga miniaparaadiga.

Endoskoopiline ravimeetod on üks kaasaegsemaid, selle peamised eelised on täitmise kiirus, samuti vigastuste ja tüsistuste puudumine.

Võimalikud tüsistused pärast operatsiooni

Intrakavitaarsete operatsioonidega kaasneb alati mitmeid probleeme, mis on seotud operatsioonijärgse ja rehabilitatsiooniperioodiga, mil inimkeha ei pea mitte ainult taastama kahjustatud kudesid, looma hemostaasi, vaid ka kohanema uute tingimustega. Tüsistuste olemus võib sõltuda nii patsiendi individuaalsetest omadustest kui ka kirurgi oskustest. Kuid ühel või teisel viisil on kirurgilise sekkumise tagajärjed alati olemas.

Varajased tüsistused

Arstide ülesanne on minimeerida surma tõenäosust tõsiste seisundite tagajärjel, mis sageli esinevad vahetult pärast operatsiooni. See on üks ohtlikumaid perioode, mis on patsiendi jaoks kõige raskem ja on seotud operatsiooni varajaste tüsistuste ohuga:

• haava mädanemine;
• massiivne verejooks;
• paralüütiline soolesulgus;
• üksteise peale asetatud õmbluste lahknemine;
• kopsu trombemboolia;
• peritoniit.

Praegu võimaldavad kaasaegsed seadmed ja paranenud tingimused haiglas arstidel teostada patsiendi pidevat jälgimist, mille seisundi kohta kuvatakse teave spetsiaalsete seadmete ekraanidel. See tagab ohutuse ja aitab vältida patsiendi äkksurma ulatusliku verekaotuse või südameseiskumise tagajärjel.

Hilised komplikatsioonid

Hiliste tüsistuste olemus sõltub suuresti sellest, kuidas taastusperiood möödus ja kas patsient täitis kõiki arsti ettekirjutusi. Kõigi soovituste range järgimine ja dieedi järgimine minimeerivad operatsiooni tagajärgede riski, kuid ei garanteeri nende täielikku puudumist. Hilisemate komplikatsioonide hulka kuuluvad:

• rauavaegusaneemia;
• haavandi uuesti moodustumine;
• sekundaarne pankreatiit;
• dumpingu sündroom ja aferentse ahela sündroom;
• postoperatiivne song;
• soole düspepsia;
• adhesioonide moodustumine;
• B12-vitamiini puudus.

Spetsialisti õigeaegse pöördumisega on võimalik vältida mõne hilise tüsistuste teket. Ja kui neid juba on, võib arst määrata ravimteraapia, mis võimaldab teil patoloogilised protsessid peatada. Sellega seoses soovitatakse kõigil patsientidel, kes on varem läbinud haavandi eemaldamiseks keeruka operatsiooni, läbida põhjalik uuring vähemalt kord aastas.

Postoperatiivne periood

Pärast haavandi eemaldamise, väljalõikamise või õmblemise kirurgilist sekkumist peab patsient ühe päeva jooksul söömisest keelduma. See on vajalik selleks, et luua soodsad tingimused kahjustatud maokudede taastamiseks ja verejooksu peatamiseks.

• Teisel päeval on lubatud juua pool klaasi mittekuumalt keedetud vett või nõrka teed.
• Kolmandal päeval lisatakse patsiendi dieeti limapudrud, köögivilja- või puuviljapüreed, liha- ja kanapuljong. Tarbitava vedeliku kogust võib suurendada 1-1,5 tassile söögikorra kohta.
• Nädala pärast võib patsient süüa juba püreestatud liha ja kala.

Järk-järgult laieneb tabel järgmistel põhjustel:

• mittehappelised piimatooted (kohupiimasuflee);
• pehme keedetud munad;
• omlett;
• magustamata joogid (näiteks marjatarretis, kuivatatud puuviljakompott või kibuvitsapuljong).

Arstid tervitavad aktiivset taastusravi, mis hõlmab kerget treeningut (harjutusravi) ja aeglast kõndimist, kuid kõik manipulatsioonid tuleb kindlasti arstiga kokku leppida, et vältida õmbluste lahknemist. Opereeritav peab järgima kõiki meditsiinitöötajate juhiseid, kuna ettevaatusabinõude ja dieedi mittejärgimine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi kuni peritoniidi tekkeni, millele järgneb surm.

Olenevalt tehtud operatsiooni keerukusest ja tüübist ning patsiendi üldisest seisundist otsustab raviarst väljakirjutamise kuupäeva, mis soodsatel tingimustel võib toimuda 2 nädala pärast.

Prognoos

Patsiendi eluprognoos sõltub suuresti:

• millises arengujärgus haigus diagnoositi;
• kahju iseloom;
• verekaotuse aste.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise ravi näidustused on läbi maokirurgia ajaloo olnud alati aktuaalne teema. Absoluutsete näidustuste hulka kuulusid tavaliselt peptilise haavandi tüsistused, nagu haavandi perforatsioon, selle degeneratsioon vähiks, pyloruse või kaksteistsõrmiksoole algosa järsk ahenemine, samuti kardia. Peptilise haavandi haiguse tüsistused - verejooks, haavandi läbitungimine jne - moodustasid suhteliste näidustuste rühma, mis hõlmas tugeva valuga juhtumeid, mis ei allunud konservatiivsele ravile (Mikulich, 1897).

Hiljem arutati küsimusi peptilise haavandi kirurgilise ravi näidustuste kohta korduvalt nii kirurgide kongressidel kui ka perioodilises ajakirjanduses nii kodu- kui ka väliskirjanduses. S. I. Spasokukotsky, A. V. Melnikov, S. S. Yudin, E. L. Berezov, B. S. Rozanov ja teised pöörasid suurt tähelepanu peptilise haavandi kirurgilise ravi näidustuste väljatöötamisele, aga ka ühe või teise tüsistusega operatsioonimeetodi valikule.

Praegu järgib enamik kirurge mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise ravi puhul järgmist näidustuste skeemi.

Absoluutsed näidud mao resektsioon on peptilise haavandi rasked tüsistused:

1. perforeeritud haavandid; perforatsioonilähedane seisund (preperforatiivne seisund); kaetud perforeeritud haavandid;
2. maohaavandi degeneratsioon vähiks;
3. stenoos pylorus ja kaksteistsõrmiksoole, samuti terav deformatsioon mao olulise rikkumise evakueerimise.

Tinglikult absoluutsed näidud on järgmised komplikatsioonid:

1. gastroduodenaalne rikkalik verejooks ja
2. kalgused ja läbistavad haavandid.

Suhtelised näidud- pikaajaline haavandtõbi (vähemalt 2 aastat), millega kaasnevad tugevad valuhood, samuti haavandid, mida on raske konservatiivselt ravida kvalifitseeritud meditsiiniasutustes ja spaaravis.

Peaaegu sada aastat on möödunud pea sada aastat esimesest mao resektsioonist 1879. aastal Peani poolt püloorse stenoosi tõttu (patsient suri pärast operatsiooni) ja esimesest edukast operatsioonist, mille Peterburi arst Eck tegi 1882. aastal. Selle aja maokirurgia on laialdaselt arenenud. Peptilise haavandi edukad operatsioonid said suure hulga kirurgide omaks, mis omakorda laiendas dramaatiliselt mitte ainult maooperatsiooni absoluutseid näidustusi, vaid väga paljudel juhtudel ka suhtelisi. Sellegipoolest ei olnud pikaajalised tulemused alati sellised, mida opereerivad kirurgid sooviksid. Sellega seoses on kasulik tsiteerida Dushua ja Gabereri üldtuntud arvamust, et mida rohkem väljenduvad peptilise haavandi patoloogilised muutused, seda paremad on operatsiooni tulemused ja need on seda halvemad, seda vähem oli rikkumisi enne operatsiooni. operatsiooni. Tõepoolest, mis tahes operatsioon, mis tehakse ilma asjakohaste näidustusteta, on ebaefektiivne ega saa patsiendile leevendust tuua. Mõned patsiendid pöörduvad pärast selliseid operatsioone tagasi haiglatesse ja polikliinikutesse erinevate tüsistustega ja opereeritud mao nn haigustega.

Samuti ei tasu unustada, et 2/3 mao eemaldamine, nagu ikka, toimub resektsiooni käigus, mingil määral häirib mao seedimist ja on seega antifüsioloogiline sekkumine. Pülooruse eemaldamine põhjustab toidumasside läbimise rikkumist läbi kaksteistsõrmiksoole, mis rikub ka nende seost maksa ja kõhunäärmega. Billroth II ja selle modifikatsioonide (Hofmeister - Finsterer, Reichel - Polia jt) operatsioonide ajal siseneb toit maost otse tühisoolde, mis tekitab kaksteistsõrmiksoole halvema ja enneaegse refleksi. Mõnikord esineb sapi paiskumist makku, mao kännu kiiret tühjenemist toidumassist, eriti pärast Reichel-Polya operatsiooni jne. Seetõttu tuleks nõustuda terapeutide V. M. Kogan-Yasny, O. L. Gordoni seisukohaga. , ja ka V. Ya. Shlapobersky ja teised kirurgid, et mao resektsioon iseenesest veel patsienti ei ravi. Operatsiooni tuleks pidada peptilise haavandi pikaajalise ja süstemaatilise ravi üheks etapiks.

Haavandi perforatsioon- haavandtõve üks ohtlikumaid tüsistusi. Perforatsioonide protsenti peptilise haavandiga patsientide arvu suhtes ei ole võimalik arvutada, kuid võib kindlalt väita, et pole ühtegi kirurgiaasutust - kliinikut või piirkonnahaiglat -, kus kirurgid ei opereeriks. gastroduodenaalse haavandi perforatsiooniga patsiendid. See tüsistus nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Operatsiooni hilinemine halvendab järsult operatsioonijärgset prognoosi, kuna isegi lihtne perforeeritud augu õmblemine peritoniidi korral ei suuda sageli ära hoida patsiendi surma.

Paljud kirurgid (Czerny, Taylor, Mikulich jt) ravisid perforeeritud haavandit õmbluse, tamponaadiga, kuid need katsed lõppesid ebaõnnestumisega. 1892. aastal saavutas Cheisner Bremenis esimest korda patsiendi paranemise pärast perforeeritud maohaavandi õmblemist. Venemaal tegi esimese eduka operatsiooni 25. veebruaril 1897 Peterburi arst R. Vanahh.

Perforeeritud haavandite kliinilist pilti kirjeldatakse paljudes juhendites. Äge valu ("pistoda löök"), eesmise kõhuseina lihaste pinge ("kõht nagu laud") on S. S. Yudini sõnul selle tüsistuse kohustuslikud sümptomid.

38-aastane patsient D. toimetati kiirabiga kohale kaebustega tugeva valu kohta epigastimaalses piirkonnas. 6 aastat on ta kannatanud söögiga seotud valude all epigastimaalses piirkonnas. Ambulatoorsel röntgenuuringul haavandit ei tuvastatud. Kaks päeva tagasi oli järjekordne valu ägenemine, millega kaasnes oksendamine, must väljaheide. 2 tundi enne kliinikusse tulekut oli epigastimaalses piirkonnas tugev valu. Uurimisel ilmnes kõhu eesmise kõhuseina lihastes terav pinge, maksa tuhmuse puudumine, Shchetkin-Blumbergi sümptom. Vaba gaasi kõhuõõne tavalist fluoroskoopiat ei saa määrata. Leukotsüütide arv on 10 500. Diagnoos: perforeeritud maohaavand. Operatsioon 3 tunni 30 minuti pärast haiguse algusest. Kõhuõõne lahkamisel selgus rohkelt rohekas-hägune efusioon, suur kõht. Kaksteistsõrmiksoole esiseinal leiti 1X1 cm suurune perforatsioon kalgete servade ja fibriinsete ülekatetega. Perforeeritud auk on õmmeldud. Võttes arvesse patsiendi üldist rahuldavat seisundit, noort vanust ja difuusse peritoniidi (läikiv seroosmembraan) puudumist, tehti mao resektsioon Hofmeister-Finstereri järgi. Operatsioonijärgne kulg on sujuv. Välja kirjutatud 21 päeva pärast operatsiooni.

Hiljuti tekivad glükokortikoidravi laialdase kasutamise tõttu erinevate terapeutiliste haiguste (ateroskleroos, hüpertensioon, müokardiinfarkt) korral, aga ka pärast suuri südame-, veresoonte- ja jämesooleoperatsioone perforeeritud haavandid, mida sageli ei esine. klassikalisi sümptomeid ja tekitavad märkimisväärseid raskusi selle tüsistuse äratundmisel. Jutt käib erinevatest, seni veel vähe uuritud põhjustest tulenevate ägedate haavandite perforatsioonist.

Patsient L, 8 aastat vana, opereeriti vatsakeste vaheseina defekti tõttu kardiopulmonaalse möödaviigu all. Õmmeldi vatsakeste vaheseina defekt. Sujuva operatsioonijärgse perioodi 3. päeval tekkis patsiendil valu epigastimaalses piirkonnas, iiveldus ja ühekordne kohvipaksu oksendamine. 4. päeval valu tugevnes, tekkis kõhukelme ärritus, rohkem paremas niude piirkonnas. Kahtlustati katastroofi kõhuõõnes. Eeldatav diagnoos: äge pimesoolepõletik, mesenteriaalsete veresoonte tromboos. Kiire operatsioon üldnarkoosis. Kõhuõõnes - mõõdukas koguses verega segatud maosisu. Kaksteistsõrmiksoole horisontaalse osa esiseinal leiti ovaalse kujuga pehmete servadega perforatsioon, 5-kopikalise mündi suurune ja piki limaskesta serva arroseerunud anum. Veresoon ligeeriti ja perforeeritud haavand õmmeldi. Taastumine on tulnud. 19-aastane patsient P. viidi üle raviosakonnast, kus teda raviti süsteemse erütematoosluupuse tõttu. Patsienti raviti pikka aega prednisolooniga ja kliinikus viibimise ajal sai ta 1650 mg ravimit. Päevane annus on 30 kuni 90 mg. Päev enne kliinikusse sisenemist ilmnes valu epigastimaalses piirkonnas, iiveldus. Patsiendi üle vaadanud kirurg diagnoosis gastriidi. Järgmisel päeval uuesti läbivaatamisel täheldati kõhu sirglihaste kerget jäikust ja tugevat valu epigastimaalses piirkonnas. Maksa tuhmus on säilinud. Kõhukelme ärrituse sümptomeid ei olnud. Pulss 120 lööki minutis, leukotsüüdid 1600. Kõhuõõne tavaline röntgenograafia näitas diafragma kuplite all vaba gaasi. Diagnoositi ägeda "hormonaalse" haavandi perforatsiooniks. Kiireloomulise operatsiooni käigus leiti mao tagaseinalt siledate servadega kahekopikalise mündi suurune perforeeritud haavand, millel puuduvad infiltratsioonitunnused. Haavand õmmeldi kaherealise õmblusega. Taastumine. Selles tähelepanekus juhib tähelepanu perforeeritud haavandi sümptomite vähesus nende klassikalises manifestatsioonis; ainult radiograafia abil ilmnes üks õõnsa organi perforatsiooni sümptomeid.

Praegu on mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandite puhul kodakondsusõigus kahel operatsioonil: palliatiivne - perforatsiooni õmblemine ja radikaalne - mao esmane resektsioon. Pärast pikka arutelu jõudsid kirurgid järeldusele, et mõlemad sekkumised on võrdsed, kuid nende rakendamiseks on vaja juhinduda rangetest näidustustest. Õmblusnäidustus on tähelepanuta jäetud peritoniit, mis tekkis haavandi perforatsiooni tagajärjel, ägedad perforeeritud haavandid (perforatsioon on justkui "torgatud löögiga", haavandi servad on pehmed, infiltratsiooni tunnusteta), patsiendi kõrge vanus, kirurgi ja kogenud arstide vajaliku tehnilise ettevalmistuse puudumine. Kõigil muudel juhtudel on krooniliste haavandite perforatsiooniga patsientidel näidatud mao esmane resektsioon.

Ägedate haavandite perforatsiooni korral on soovitatav haavandi lihtne õmblemine kahekorruselise õmblusega põikisuunas. Õmblusjoont saab tugevdada omentumiga. Infiltraadis paiknevate suurte kalkhaavandite korral saame õmbluste lõikamisel soovitada Polikarpovi modifitseeritud perforeeritud haavandi õmblusmeetodit (joon. 57).

Pülooriline stenoos ja kaksteistsõrmiksoole esialgne osa on nendes osakondades haavandite lokaliseerimisel üks peptilise haavandi sagedasi tüsistusi. Stenoos võib tekkida haavandi paranemise, armistumise ja kortsumise protsessis, samuti mao väljalaskeosa või kaksteistsõrmiksoole algosa kokkusurumisel põletikulise infiltraadi ja haavandi ümbruse turse tõttu. Stenoosi üleminekuga haavandi armistumisega on häiritud toidu evakueerimine maost, viimane stagneerub, selles algavad käärimisprotsessid; patsiendil tekib röhitsemine, iiveldus, oksendamine. Eriti iseloomulik on 2-3 päeva tagasi söödud toidu oksendamine. Sageli põhjustavad patsiendid kunstlikult oksendamist, et kõrvaldada valulikud aistingud mao piirkonnas, mis on põhjustatud toidu stagnatsioonist. Sellest hoolimata venib magu järk-järgult, kaotab oma toonuse. Seedehäirete tagajärjel väheneb patsientide toitumine, nad kaotavad kaalu ja pikaajalise stenoosi korral on nad järsult kurnatud.

Pikaajalise püloorse stenoosi all kannatavate patsientide objektiivse uurimise käigus ilmneb kõhu eesmise seina kaudu selgelt väljalangenud mao kontuurid ja sümptom, mida nimetatakse "pritsmemüraks", on selgelt määratletud. Röntgenuuringul on näha langenud, järsult laienenud magu, mille alumine piir on väikeses vaagnas; 24 ja 48 tunni pärast leitakse osa baariumist maost.

Operatsiooni ajal määratakse pyloruse piirkonnas tihe armkude, mis katab ringikujuliselt mao väljalaskeava. Püloori luumen on järsult kitsenenud ja mõnikord puudub see peaaegu täielikult. Sellistel juhtudel on pärast resektsiooni sageli võimatu isegi õhukest sondi püloorust läbi viia. Operatsiooniga kaasneb sageli olulisi tehnilisi raskusi, eriti pyloruse ja kaksteistsõrmiksoole esialgse osa mobiliseerimisel (perigastriit, periduodeniit, adhesioonid). Stenoosiga vatsakese sein on järsult õhenenud.

1881. aasta alguses tegi Billroth mao resektsiooni vähktõve päritolu püloorse stenoosi tõttu 3 patsiendil; üks patsient jäi ellu. 5,5 kuu pärast kordas Peterburi kirurg Kitajevski Billrothi operatsiooni. Riediger X Saksa kirurgide kongressil Berliinis (1881) pakkus, et maovähendusoperatsioon võib osutuda vajalikuks peptilise haavandi ravis ja novembris 1881 tegi seda esimest korda haavandilise stenoosi korral. Samal aastal tegi Billrothi assistent Wölfler eduka gastroenterostoomia. 5 aasta pärast tegi Heinicke edukalt püloroplastika. 1881. aastal pakkus Richter välja pyloruse striktuuri digitaalse venitamise läbi väikese augu mao eesseinas ja aasta hiljem tegi prantsuse kirurg Loreta selle operatsiooni edukalt.

Praegu on pülooruse ja kaksteistsõrmiksoole algosa stenoosi valikoperatsioon mao resektsioon. Kuid see ei ole alati ja mitte iga patsiendi jaoks teostatav. Mõnel juhul kasutavad kirurgid praegu gastroenteroanastomoosi määramist (sagedamini on see näidustatud vähktõve ahenemiseks, kui protsessi tähelepanuta jätmise tõttu ei ole mao resektsiooni võimalik teha). Eakatel ja tugevalt alatoidetud patsientidel on gastrojejunostoomia operatsioon näidatud vähem traumaatilisena, lihtsa tehnika ja teostamise kiirusena.

Kliinikus on gastroenteroanastomoosi korral tavaks teha anastomoos jämesoole pikale silmusele, mis viiakse läbi käärsoole ees, lisades sellele sooltevahelise fistuli (Wölfleri ja Browni modifikatsioon) (joonis 58). . Juhtudel, kui pyloric stenoos on tekkinud aktiivse peptilise haavandiga (maomahla kõrge happesusega) ja maovähendusoperatsioon ei ole mingil põhjusel võimalik, on soovitatav teha tagumine gastroenteroanastomoos, mis viiakse läbi põiki käärsoole taga lühikese ahelaga. (Petersoni järgi).

Esitame seda olukorda illustreeriva juhtumiloo.

57-aastane patsient L. võeti vastu maokasvaja kahtlusega. Kaebused valu ja raskustunde kohta epigastimaalses piirkonnas, oksendamine, mille järel tuleb leevendust. Viimased 13 aastat on tal olnud peptiline haavand, umbes 5 aastat tagasi tekkis tal ebameeldiva lõhnaga lööve ja viimased kaks aastat - oksendamine. 8 kuu jooksul muutus oksendamine igapäevaseks. Röntgenuuring tühja kõhuga maos näitab suures koguses vedelikku, pärast selle väljapumpamist on maol väikese vaagna sissepääsu kõrgusel pikliku konksu kuju, mille kontuurid on alumine piir. on ühtlased, peristaltika on elav, mõnikord sügav, stenoseeruv, antiperistaltika on nähtav. Püloor ei avane pikka aega. 20 minutit pärast paremal küljel lamamist järsult deformeerunud kaksteistsõrmiksoole sibula piirkonnas ilmneb nišš, mis on palpatsioonil teravalt valus. Pärast 4 tundi maos viibimist enam kui 2/3 baariumist, 24 tunni pärast umbes 1/3 baariumist. Üldhappesus 72, vaba 46, seotud 21. Pärast sobivat ettevalmistust (maoloputus, vereülekanne) patsient opereeriti. Operatsiooni käigus avastati väljaveninud kõht, mille väljalaskeava osa oli järsult kitsendatud. Kaksteistsõrmiksoole esiseinal on võimsad armid (pärast paranenud haavandit). Teine haavand on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles, see asub madalal, tungides kõhunäärme peasse. Kuna mao resektsiooni ei olnud võimalik teha, tehti tagumine gastroenterostoomia. Operatsioonijärgne kulg on sujuv, ta lasti koju 24 päeva pärast operatsiooni.

Haavandi muutumine vähiks. Arvatakse, et mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand on omane noorele eale, seetõttu annab alla 40-aastaste patsientide krooniline, pikaajaline maohaavand alati kirurgile märku oma vähilise degeneratsiooni kohta. Erinevad autorid jõudsid suurele statistilisele materjalile tuginedes järeldusele, et kroonilised haavandid, mille lokaliseerimine on väiksemal kõverusel, võivad põhjustada vähi degeneratsiooni 7 (S. S. Yudin) kuni 22% (Meingot). Enamikul juhtudel kehtib see pikaajaliste kalguste haavandite kohta. Sellisel haavandil on radioloogiliselt lai taldrikukujuline põhi, selle servad on kraatrikujulised, kaljustunud, ümbritsetud tiheda põletikulise võlliga. Nende lokaliseerimine on reeglina pyloruse tsoon, väiksem kumerus ja harvem subkardiaalne ja südameosa.

Üks esimesi haavandi degeneratsiooni märke on tavapärase valu muutus, mis tekib pärast söömist. Tavaliselt harjub patsient valu ilmnemisega teatud aja möödudes pärast söömist, mis ilmneb seoses aastaaegadega. Pideva tuima valu ilmnemine olenemata söögikordadest, täiskõhutunne maos, isutus on üks esimesi märke, mis aitavad kahtlustada haavandi taandarengut vähiks.

Patsient G., 29-aastane, võeti vastu 6/X 1966 nõrkuse, kohvipaksu oksendamise kaebustega. Haige aastast 1961, mil tekkisid esmakordselt kõhuvalud ja oksendamine. 1962. aastal avastati radiograafiliselt maohaavand. Järgmise 3 aasta jooksul raviti teda mitu korda terapeutilistes haiglates, misjärel täheldas ta paranemist. 20. septembril 1966 ilmnes vere oksendamine ja must väljaheide. Röntgenuuringul tuvastati antrumi ahenemine, kitsendatud ala keskosas piki väiksemat kumerust määratakse suur nišš (joon. 59). 3/XI patsient opereeriti. Kõhuõõne lahkamisel tuvastati mao antrumi alumisel kõverusel paiknev haavand, mis tungis väiksemasse omentumi. Chamberlaini - Finstereri järgi tehti 2/3 mao resektsioon. Operatsioonijärgne kulg on sujuv. Tühjendatakse 22 päeva pärast. Histoloogiline uuring näitas haavandi vähktõve degeneratsiooni.

Gastroduodenaalne verejooks on üks mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi tõsisemaid tüsistusi. Pikka aega arutati nii meil kui välismaal, milline on kirurgi ja terapeudi taktika gastroduodenaalse verejooksu korral. Selle arutelu ajendiks olid mitmed asjaolud. Esiteks ei pruugi verejooksu tekkimist seostada peptilise haavandi haigusega. Selline verejooks ei ole nii haruldane, 16,6% (O. D. Ochkin) kuni 24% (B. S. Rozanov). Nende hulka kuuluvad verejooks söögitoru veenilaienditest, mis rikuvad portaalvereringet, vähk, maopolüübid, söögitoru kasvajad ja mitmed ravihaigused (Banti tõbi, leukeemia, trombopeenia jne). Teiseks, mao- ja kaksteistsõrmiksoole krooniliste haavandite korral täheldatakse sageli korduvaid väikeseid verejookse, mis on kergesti alluvad konservatiivsele ravile. Seetõttu võtsid mõned terapeudid, tuginedes sellise ravi efektiivsusele selle patsientide rühma jaoks, radikaalse kirurgia vastu. Kolmas asjaolu, mis lõi operatsiooni vastu, oli kirurgiliste sekkumiste ebaõnnestunud tulemused järsult nõrgenenud ja äärmiselt aneemilistel patsientidel, kellele terapeudid suunati, kui pikaajaline konservatiivne ravi oli jätkuva verejooksu tõttu lootusetu.

Praeguseks on kirurgide ja terapeutide seas olnud kindel arvamus, mis on järgmine: gastroduodenaalse verejooksuga patsiendid hospitaliseeritakse reeglina kirurgilistesse haiglatesse, kus nad on kirurgi ja terapeudi järelevalve all. Igasuguse haavandilise ja mittehaavandilise verejooksu korral viiakse esmalt läbi konservatiivne ravi [tilguti vereülekanne, hemostaatiliste ravimite - vikasol (K-vitamiin), kaltsiumkloriid, želatiin jne] määramine. Ravi ebaefektiivsusega (korduvad kollapsid, hemoglobiinisisalduse langus) viiakse läbi kirurgiline ravi. Valitud operatsioon on mao resektsioon.

S. S. Yudin ja B. S. Rozanov jagavad Sklifosovski instituudi suure hulga vaatluste analüüsi põhjal gastroduodenaalse verejooksuga patsientide operatsioonid kolme rühma. Esimesse rühma kuuluvad operatsioonid, mis tehakse taandunud verejooksuga; need on patsientidele kõige ohutumad. Teise rühma kuuluvad operatsioonid, mis tehakse verejooksu kõrgusel, kui konservatiivsed meetmed pole olnud tõhusad; selles rühmas on sekkumise tulemused mõnevõrra halvemad kui esimeses rühmas. Kolmandasse rühma kuuluvad patsiendid, kellele tehti "meeleheitel" operatsioon, mil pikaajaline ja ebatõhus konservatiivne ravi ei õigustanud nende lootusi ning patsiendid viidi operatsioonilauale pulsita, mõnikord teadvuseta, raske aneemiaga. Loomulikult on selles rühmas raske operatsiooni häid tulemusi loota.

Krooniliste haavandite verejooksu palliatiivne operatsioon on tavaliselt ebaefektiivne. Välja on pakutud mitmeid kirurgilisi sekkumisi, näiteks veritseva haavandi tamponeerimine läbi gastrostoomi või duodenostoomi koos tampoonide eemaldamisega väljapoole ja jejunostoomia kasutuselevõtuga patsiendi toitmiseks; haavandi põletamine, haavandi põhjas oleva veresoone purustamine ja isegi peamiste gastroduodenaalse tüvede ligeerimine.

Sagedamini esineb veresoonte erosioon pikaajalisel haavandil, mis tungib kaksteistsõrmiksoole tagumisel seinal paiknevasse pankreasesse või hepatoduodenaalsesse sidemesse. Nendel juhtudel puutuvad kirurgid mao resektsiooni ajal kokku oluliste tehniliste raskustega. Sklifosovski instituudis töötasid S. S. Yudin ja B. S. Rozanov välja kaks haavandite lokaliseerimise operatsiooniabi meetodit: "tigu" meetod ja "kapoti" meetod (joon. 60 ja 61). Lisaks nendele meetoditele kasutatakse selliste haavandite raviks ka nn avatud meetodit (joonis 62).

Verejooksu võib täheldada ka ägedate haavandite, aga ka erosioonide korral. Nendel juhtudel võib raskelt haigetel patsientidel (pärast suuremaid operatsioone, müokardiinfarkti, ateroskleroosi või pikaajalist hormoonide kasutamist) teha palliatiivset operatsiooni.

Patsient G., 64-aastane, paigutati 7/XII 1965 teraapiaosakonda pneumoskleroosist tingitud kopsuverejooksu diagnoosiga. Vastuvõtmisel on patsiendi seisund rahuldav, kopsude alaosades on niisked räiged. , täheldati mõningast maksa suurenemist. Diagnoos: pneumoskleroos, vasaku kopsu vähk. Määratud konservatiivsele ravile (kaltsiumkloriid, vikasol). 8/XII kella 20 ajal tekkis patsiendil rohke verine oksendamine, tahtmatu tõrvajas väljaheide. Seisund halvenes: pulss 100 lööki minutis, nõrk täidis, vererõhk 100/80 mm Hg. Art. Ülekantud 150 ml värsket verd. 9/XII täheldati taas vere oksendamist, hemoglobiin langes 24 ühikuni, erütrotsüüdid 1 460 000. Tehti korduv vereülekanne. 10/XII hommikul korduv rohke vereoksendamine (hemoglobiin 18 ühikut), vererõhk 80 mm Hg. Art. Patsient viidi üle kirurgiaosakonda. Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse ja jätkuva verejooksu tõttu: verejooksu allika kindlakstegemiseks tehti laparotoomia. Läbivaatamine näitas vere olemasolu peensoole ülaosas ja tihedaid sarapuupähkli suurusi lümfisõlmesid gastrokoolilise sideme piirkonnas. Mao ja kaksteistsõrmiksoole uurimisel nähtavat patoloogiat ei leitud. Tehti gastrotoomia, mille järel leiti kaks pindmist valkjat haavandit mao tagumisel seinal selle subkardiaalses piirkonnas. Üks neist on 2x2 cm ja veritseb. Toodetud haavandite ekstsisioon läbi kõigi kihtide. Maohaav õmmeldi kaherealise õmblusega. Pärast operatsiooni oksendamine ei kordunud. Hb 38 ühikut, erütrotsüüdid 2 500 000. Vererõhk 95/40 mm Hg. Art., pulss 100-108 lööki minutis, rahuldav täidis. Mao seina histoloogilise uuringu määrab äge haavand, mille keskel on tekkinud anum. Pärast operatsiooni jäi patsiendi seisund parema kopsupõletiku tõttu raskeks. Hemodünaamilised näitajad paranesid jätkuvalt: vererõhk 120/40 mm Hg. Art., Hb 44 ühikut, erütrotsüüdid 2 700 000. 13/XII kopsupuudulikkuse suurenemise tõttu määrati trahheostoomia, mille kaudu evakueeriti märkimisväärne kogus mädast röga. Patsient suri päev hiljem. Patsiendi poolt teostatud kirurgiline sekkumine võimaldas avastada verejooksu allika ja peatada verejooksu, lõigates haavandit välja tekkinud veresoonega. Patsient suri 4 päeva hiljem kopsupõletikku ning kliiniline kulg (vere oksendamine, vererõhu ja hemoglobiinisisalduse tõus), lahkamise andmed (verepuudus maos ja sooltes) näitasid, et verejooks peatus, hoolimata palliatiivsest iseloomust. kirurgilise sekkumise kohta.

Suurt huvi pakub teine ​​tähelepanek, mis näitab raskusi, millega võib mõnikord kokku puutuda verejooksuga komplitseeritud ägedate haavandite lokaliseerimise tuvastamisel.

Patsient S., 9 aastat vana, opereeriti laskuva aordi ahenemise (koarktatsiooni) tõttu. Toodetud aordi kitsendatud osa väljalõikamine defekti proteesimisega plastproteesiga. 5. päeval peale operatsiooni tekkisid valud epigastimaalses piirkonnas, 7. päeval leiti tõrvatas väljaheide. Verd kanti üle 250 ml. Järgmisel päeval korrati tõrvavärvi väljaheidet kaks korda, hemoglobiin langes 42 ühikuni. Sama intensiivsusega valu epigastimaalses piirkonnas. Tekkis tahhükardia (pulss kuni 120-130 lööki minutis), vererõhk 110/60 mm Hg. Art. Verd kanti üle 1750 ml. 9. päeval tehti jätkuva verejooksu ja konservatiivse ravi ebaõnnestumise tõttu laparotoomia. Kõhuõõne organite ülevaatamisel selgus, et alates peensoole keskosast on viimase luumen täidetud vedela verega, tühisoole pealispinnad verd ei sisalda. Kuna peensoole verejooksu võimalust ei välistatud, avati see kahes kõige suurema vere kogunemise kohas. Verejooksu allikat ei leitud. Soole haavad õmmeldakse. Seejärel jätkas patsient verejooksu. Vereülekandeid tehti iga päev. 15. päevaks pärast esimest operatsiooni kanti patsiendile kokku 16 000 ml verd. Jätkuva verejooksu tõttu otsustati uuesti opereerida. Toodetud laparotoomia, lai gastrotoomia, mille järel leiti, et kaksteistsõrmiksoolest voolab veri makku. Tehti duodenotoomia, mille järel leiti kaksteistsõrmiksoole tagumisel seinal selle algses lõigus äge haavand suurusega 0,5 X 0,7 cm koos arroseerunud veresoonega, millest väljus purskkaev verd. Finstereri modifikatsioonis tehtud mao resektsioon. Hilisem verejooks ei kordunud ja patsient kirjutati välja rahuldavas seisundis (hemoglobiin 78 ühikut).

Tüsistusteta haavandid. Tuhandetele peptilise haavandiga patsientide tähelepanekutele tuginedes on kindel arvamus, et maohaavandite puhul tuleks terapeutilise ravi tähtaegu lühendada, mida kindlamalt, mida suurem on haavand, mida sügavam on nišš, mida vanem on patsient ja mida madalam on. maomahla happesus. Mao lokaliseerimisega haavandiga tuleb otsida operatsioonile vastunäidustusi.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on operatsiooni vastunäidustused selgemad, mida noorem on patsient ja seda lühem on haavandi ajalugu. Kuid isegi nende haavandite korral tuleks konservatiivse ravi ebaõnnestumine tuvastada esimese 2-3 aasta jooksul, eriti kui maomahla happesus ei kipu pärast ravi haiglas ja kuurordis langema. Konservatiivse ravi tähtaegu tuleks vähendada, näidates, et haavand tungib sügavalt naaberorganitesse, on kalgistunud. Konservatiivse ravi ebaefektiivsus suurendab ohtra verejooksu riski. Ja lõpuks, absoluutselt vaieldamatud näidustused operatsiooniks on kaksteistsõrmiksoole või selle sibula jämedad deformatsioonid, divertikulaaride olemasolu ja tsikatritiaalsete kitsenduste teke.

Kroonilise mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilist ravi tuleks kaaluda eraldi. Üks väga hea põhjus mao resektsiooniks krooniliste haavandite korral on haavandi vähktõve degeneratsiooni võimalus. Kui kaksteistsõrmiksoole haavandid ei ole tavaliselt pahaloomulised, siis krooniliste maohaavandite puhul on üle 40–50-aastastel inimestel vähi degeneratsiooni oht reaalne.

Kroonilise kaksteistsõrmiksoole haavandi korral haavandi vähktõve degeneratsiooni oht patsienti ei ohusta, küll aga ilmnevad peptilise haavandi muud tüsistused, milleks on eeskätt tsikatriaalsed deformatsioonid, kõverused, kaksteistsõrmiksoole algosa ahenemine, mis häirib järsult evakueerimist läbi selle. . Kaksteistsõrmiksoole haavandite olemus ja nende lokaliseerimine võivad suuresti määrata konservatiivse ravi taktika ja prognoosi. Haavandid on lamedad, liikuvatel kohtadel paranevad kergemini kui suure läbimõõduga haavandid, mis tungivad sügavale kõhunäärmesse või hepatoduodenaalsesse sidemesse. Pülooruse ja kaksteistsõrmiksoole pikaajaliste krooniliste haavandite korral tekivad naaberorganites ja ümbritsevates kudedes cicatricial muutused. Kõige sagedamini puutuvad need muutused kokku kõhunäärmega. Kallushaavand tungib esmalt näärmekapslisse ja seejärel protsessi edasise progresseerumisega sügavalt näärmekoesse. Pankreas muutub tihedaks armkoeks, mis moodustab haavandi põhja. Põletikuline infiltraat võib haarata nii sapipõie kui ka maksa alumise pinna. Tulevikus tekivad infiltraadi kohas tihedad armid, mis pinguldavad ja kortsutavad sapipõie, maksa alumist pinda koos hepatoduodenaalse sidemega.

Sellistel juhtudel võib kirurgil operatsiooni ajal tekkida olulisi tehnilisi raskusi. Kirg tehnilisuse vastu – igal juhul haavandi eemaldamiseks – võib kaasa tuua tõsiseid tagajärgi: ühise sapijuha, õõnesveeni, maksaarteri vigastused. Seetõttu, kui kaksteistsõrmiksoole madalal asuvat haavandit, mida ümbritseb märkimisväärne infiltraat, ei ole võimalik eemaldada, tehakse haavandi väljalülitamiseks operatsioon, mille käigus haavand jäetakse kohale. Selle sekkumise pikaajaliste tulemuste uurimisel avastati peptilised haavandid 10-15% juhtudest.

Uurides haavandi väljalülitamise operatsiooni järgsete ebaõnnestunud tulemuste põhjusi, on erinevad autorid jõudnud järeldusele, et need sõltuvad püloorsest tsoonist loobumisest. E. Ya. Pevzneri ja L. Ya. Gordoni uuringud näitasid, et mao sekretsiooni teke ei ole mao püloorse osa eksklusiivne omadus, vaid see võib esineda selle antraalses osas ja väiksemal kumerusel asuvates näärmetes. . Seetõttu on mao resektsiooni eelduseks väiksema kumerusega sekretoorse tsooni eemaldamine ja operatsiooni väljalülitamiseks kohustuslik limaskesta eemaldamine järelejäänud pylorilises kännus. Arvukate pyloruse kännu töötlemise meetodite hulgas on kõige usaldusväärsem prantsuse autorite (Vernezhul, Henri, Devan, Courbier) pakutud modifikatsioon (joonis 63).

Kokkuvõtteks olgu öeldud, et Billroth II operatsiooni autori poolt muudetud kujul ei kasutata praegu peaaegu kunagi. Kliinik kasutab selle modifikatsiooni vastavalt Hofmeister-Finstererile. Haavandi lokaliseerimisel piki kaksteistsõrmiksoole väiksemat kumerust ja liikuvust kasutatakse Billroth I operatsiooni.

Kirjandus [saade]

1. Busalov A. A. Mao resektsioon peptilise haavandi korral. M., 1951.
2. Mitmeköiteline kirurgia juhend. 1 T. 7, M., 1960.
3. Neimark II Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand. L., 1960.
4. Rozanov B.S. Maoverejooks ja nende kirurgiline ravi. M., 1960.
5. Rusanov A. A. Mao resektsioon ja transperitoneaalne ekstirpatsioon. L, 1961.
6. Yudin S.S. Maokirurgia etüüdid. M., 1955.

Allikas: Petrovski B.V. Valitud loengud kliinilisest kirurgiast. M., Meditsiin, 1968 (Õppekirjandus meditsiiniinstituutide üliõpilastele)