FEGMONI JA MÄBISTE AVAMEETODID MAXILLOFACIAALPIIRKONNAS JA KAELAL
Kirurgiline sekkumine ülemise lõualuu hammastest lähtuvate abstsesside ja flegmoonide korral (koos subperiosteaalsete abstsessidega, koerte lohu abstsessidega, infraorbitaalse piirkonna abstsesside ja flegmoonidega, ülalõua tuberkul) piirdub enamikul juhtudel intraoraalse sisselõikega piki siirdevolti luuni 3-4 5 hamba piires. Kui mäda ei tuvastata piisavalt laia luu sisselõikega, tuleb see tungida nürimalt kõrgemale - koerte (koerte) lohu põhja või kandilise lihase kimpude vahele. Kui selline sekkumine protsessi kulgemise ajal on ebapiisav, tuleb teha ekstraoraalne sisselõige. Samal ajal avatakse abstsessid palpatsioonist juhindudes tavaliselt horisontaalse naha sisselõikega näole kõige suurema mäda kogunemise kohas, võttes arvesse muidugi veresoonte ja närvide asukohta selles piirkonnas, millele järgneb. haava äravooluga (joon. 20).
Sügomaatilise piirkonna flegmon avatakse kõige sagedamini horisontaalse naha sisselõikega sigomaatilise luu või kaare alumises servas kõige tugevama kõikumise kohas.
Mis puudutab põsepiirkonna abstsesside ja flegmoonide avanemist, siis intraoraalsed sisselõiked saavutavad oma eesmärgi (mäda evakueerimine) alles siis, kui mädane fookus paikneb põse limaskesta ja põselihase vahel. Vastasel juhul on vaja opereerida läbi naha fluktuatsiooni kohas või valuliku infiltraadi kõige tugevama piirkonna piirkonnas, kuid tuleb meeles pidada, et mis tahes näooperatsioonil on selle piirkonna anatoomilised omadused. tuleks arvesse võtta. Kui flegmon asub põsepiirkonna alumises osas, saab selle avada submandibulaarses piirkonnas asuva sisselõike kaudu.
Temporaalse piirkonna flegmoni kirurgiliste sekkumiste ajal tuleb alati juhinduda selle piirkonna topograafilise anatoomia andmetest ja määrata, kus protsess on lokaliseeritud - pindmiselt (naha ja aponeuroosi vahel) või aponeuroosi ja lihase vahel või lihased ja luud. Mahavalgunud flegmoniga on protsessi kaasatud kõik selle piirkonna osad. Paljudel juhtudel saavutab kõrge piirkonna flegmoni puhul häid tulemusi sisselõige protsessis frontosp-henoidalise serva taga ajalise lihase eesmise serva piirkonnas, mille all asub Bishi rasvatüki ülemine ots. . Mõnel juhul on efektiivne sisselõige piki linea temporalis't temporaalse lihase ja selle aponeuroosi kinnituskoha piiril. On juhtumeid, kui sellesse piirkonda on vaja teha mitu sisselõiget (joon. 21).
Teatud lõikejoonte puhul tuleks temporaalarteri harusid alati säästa. Sügavate abstsesside korral on parem avada fookus vertikaalselt või sisselõikega, mis vastab temporaalse lihase kiudude lehvikukujulisele kulgemisele, ja seejärel tungida nüri viisil selle luu soomusteni koos luu edasise äravooluga. haav.
Mugavam on avada periorbitaalseid ja orbitaalseid flegmoone kergelt kaarekujulise, kuni 2-2,5 cm pikkuse sisselõikega orbiidi alumise välisserva piirkonnas või kohas, kus infiltraat on kõige enam väljendunud. Väljudes servast allapoole 1–1,5 cm, nii et kirurgiline arm ei väänaks hiljem silmalauge ega piiraks nende sulgumist, lõigatakse lahti nahk, nahaalune põhi, fastsia; tungivad nüri silmamuna alumisest külgpinnast kaugemale orbiidi koesse, misjärel haav pestakse ja kurnatakse.
Retrobulbaarse flegmoni korral, kui muud operatsioonimeetodid ei anna tulemusi, on vaja luua tingimused mäda heaks väljavooluks orbiidi põhjas oleva perforatsiooni kaudu. Selleks avatakse ülalõuaõõs ja selle kaudu eemaldatakse orbiidi põhja tagumise serva piirkonnas peenikese luuplaadi lõik, luuümbris tükeldatakse, misjärel mäda voolab silmaorbiidist välja. ülalõuaõõs. Viimast tamponeeritakse jodoform-marliga.
Ütlematagi selge, et sellel meetodil on oma puudused. Fakt on see, et mõnel selle meetodiga opereeritud patsientidel tekkisid hiljem fistulid, mis vajasid plastilist kirurgiat. Meile tundub, et sellistel puhkudel on mugavam ja parem tekitada operatsiooni ajal ninaõõnde alumisse ninakäiku ja tampoon nina kaudu eemaldada.
Infratemporaalse ja pterygopalatine fossae flegmoni kirurgilised sekkumised taanduvad asjaolule, et luusse tehakse sisselõiked piki üleminekuvolti ülemise lõualuu kahe viimase molaari piirkonnas ja lastel - esimese suure purihamba piirkonnas. molaarne, keskendudes zygomaat-alveolaarsele harjale. Seejärel tungivad nad rumalalt sügavale piki ülalõualuu tuberklit, suundudes tahapoole, üles ja sissepoole intratemporaalsesse lohku. Paljudel juhtudel loob see tingimused mäda väljavooluks, vastasel juhul peate opereerima ekstraoraalselt; nii et flegmoni piiratud lokaliseerimisega infratemporaalses piirkonnas tehakse sisselõige piki sügomaatilise kaare alumist serva ja kui see levib infratemporaalsest ja pterygopalatine fossae'ist naaberpiirkondadesse - pterygo-maxillaar, bukaalne, massteriaalne - see on vajalik avada selline mahavoolanud flegmon läbi submandibulaarse ja submandibulaarse sisselõike, unustamata kasutada subsügomaatilist sisselõiget.
Submandibulaarse kolmnurga flegmoni kirurgilisi sekkumisi tehakse palju sagedamini kui teiste perimaksillaarsete flegmoonide puhul. Nende flegmoonidega nahalõige tehakse paralleelselt alalõualuu alumise servaga, taandudes viimasest allapoole 1,5-2 cm. Selline sisselõige on mugav, kuna topograafiliselt emakakaelavoldiga sulandudes jätab see vaevumärgatav. õrn arm pärast haava paranemist. Lisaks on sellise sisselõikega suhteliselt harva kahjustatud näonärvi marginaalne haru. Selle eeliseks on ka see, et vajadusel saab seda ühes või teises suunas pikendada, on hea haav uurida ja kui flegmoon levib suuõõne põhja, siis haava sügavust mööda ristades. lõualuu lihase õmblus, saab luua juurdepääsu suu põhja. Lõike pikkus submandibulaarse kolmnurga flegmoni avamisel on keskmiselt 4-7 cm.submandibulaarne süljenääre.
Tuleb märkida, et raske flegmoni korral muutub selle piirkonna konfiguratsioon dramaatiliselt infiltraadi olemasolu tõttu, mis hõivab märkimisväärse koepiirkonna. Samal ajal ei ole alalõua alumine serv palpeeritav, nahk joodetakse aluskudede külge ning haava sügavustes olevad kuded (kiud, sidekirme, lihased, veresooned ja närvid) joodetakse haavandisse. pidev mass ja neid on raske eristada.
Suurte infiltraatide korral on sisselõike suuna valimisel juhiseks tavaliselt joon, mis ühendab sternocleidomastoid lihase pikkuse keskmise ja ülemise kolmandiku piiril asuvat punkti kilpnäärme kõhre ülemise servaga.
Kui pikk peaks olema sisselõige sellise suure flegmooniga? Mõned autorid kirjutasid sellest omal ajal õigusega, pidades silmas loomulikult nakatunud fookuste lõikeid üldiselt: "Lõige peaks olema nii suur kui vaja ja nii väike kui võimalik." Submandibulaarse kolmnurga flegmoni avamisel ei tohiks kunagi unustada veresoonte - välise ülalõuaarteri ja eesmise näoveeni - vigastuste võimalust, kui põletikuline infiltraat takistas selle sisselõike teel. alalõualuu sondeerimisest (näoarteri pöördepunkti piirkonnas) ja lõikejoont ei olnud võimalik õigesti tuvastada. Tekkinud verejooksu peatamine ei ole alati lihtne, kui nad on infiltreerunud kudedesse haavatud.
Kui submandibulaarse kolmnurga flegmoni puhul ulatub protsess submentaalse piirkonna poole, pikendatakse submandibulaarse kolmnurga flegmoni avamiseks tehtud sisselõiget ettepoole, haarates kinni submentaalse piirkonna vastava poole või tehakse siin tüüpiline sisselõige. vastuavamine.
Flegmoonidega, mis täidavad ainult submentaalset piirkonda, on mugav teha vertikaalne sisselõige piki selle piirkonna keskjoont; samal ajal lõigatakse lahti nahk, nahaalune põhi ja pindmine fastsia. Kiud on nüri revideeritud digastriliste lihaste eesmise kõhu vahel. Pärast seda haav kurnatakse. Sellise sisselõike korral ei esine tavaliselt suurt verejooksu, kuna selles piirkonnas pole suuri veresooni.
Parotiid-närimispiirkonna ja mälumislihase piirkonna abstsesside ja flegmoonide avamisel tehakse kaarekujuline sisselõige, mis piirneb alalõua nurgaga, alustades oksa serva tagant 1,5-2 cm nurga kohal ja laskudes. alla ümber nurga, jätkake seda paralleelselt alumise servaga ja selle all . Sisselõike pikkus on 5-6 cm, kiht-kihilt lahkades nahka, nahaalust alust ja fastsiat, seejärel lõigata ära mälumislihas selle kinnituskohas ja oksa välispinnale kinnitudes koorida lihast luust nürilt kuni abstsessi avastamiseni. Mõnikord tuleb selle sisselõike kaudu kasutada lihaskiudude vertikaalset kihistumist, kuni abstsess leitakse. Nagu teisedki autorid, ei saa me nõustuda VF Voyno-Yasenetsky soovitusega avada sellised flegmoonid välise sisselõikega "selle lihase täieliku põikilõikega suunurga tasemel". Selline sisselõige võib põhjustada püsivaid närimislihase muutusi ja alalõua kontraktuuri, lisaks on see kosmeetilistel põhjustel vastuvõetamatu.
Kasutame sarnast sisselõiget nagu närimispiirkonna flegmoni avamisel, pterigomaksillaarruumi flegmoni avamisel, ainsa erinevusega, et pärast alalõua nurga taga olevate pehmete kudede dissektsiooni läheme kohale. sisemise pterigoidlihase kinnitusest.
Kui selles piirkonnas ikka veel kudede sulandumist ei toimu, tuleks lihaskiud kihistada ja seejärel rumalalt (võite lihtsalt kasutada sõrme) tungida pterygomandibulaarsesse ruumi, tehes mööda sisselõike kõrval asuvat revisjoni. , retromaxillary fossa. Seda sisselõiget saab kasutada ka pterigo-lõualuu ruumi ülemisse ossa tungimiseks. Samal ajal tunneb haava sisestatud sõrm alalõualuu haru sisemist plaati ja tungib tavaliselt kergesti ülespoole, suundudes fossa pterygoidea poole. Samuti on võimalik tungida pterigo-lõualuu ruumi ülemisse ossa läbi sisselõike põsel, mis asub ülemise lõualuu tuberkulli ja alalõua koronoidse protsessi vahelises pilus, nihutades mõnevõrra rasvatükki.
Pterygomaxillary ruumi flegmoni avanemise intraoraalne tee (mille puhul tehakse sisselõige piki plica pterigomandibularist ning pärast limaskesta ja submukoosse kihi dissektsiooni liiguvad nad nürimalt alalõualuu haru ja keskmise pterigoidlihase vahel kuni pterygomaxillary ruumi avamine) ei vii alati eesmärgini, ei taga alati usaldusväärset eksudaadi väljavoolu.
Kirurgi tähelepanu keskpunktis peaksid olema retromandibulaarsed ja parafarüngeaalsed ruumid. Nende piirkondade flegmooni avamise tehnika on järgmine: kaarekujuline sisselõige nahavolti piki alalõua haru tagumist serva paindumisega ümber selle nurga (joonis 26) lahkab nahka, nahaalust alust, kõrvasüljest närimist. fastsia ja paljastab digastrilise lihase tagumise pea ja stülohüoidlihase kinnituse.
Siin paiknev mõlemat lihast ühendav aponeurootiline leht torgatakse nüri ja ettevaatlikult sõrmega haava sisse, et mitte kahjustada parotiidset süljenääret; tungivad, kleepudes keskmise pterigoidlihase külge, parafarüngeaalse ruumi koesse. Sellisel juhul tunneb patsient tavaliselt sisestatud sõrme neelus. Haav kurnatakse nagu tavaliselt. V. F. Voyno-Yasenetsky kirjeldab parafarüngeaalse flegmoni avanemist järgmiselt: "Lõualuu nurga lähedal teeme naha kergelt kaarekujulise sisselõike nii, et see hõivaks kogu pilu nurgast kuni välise ülalõuaarteri pöördepunktini läbi lõualuu arteri. lõualuu serv, lahkake kiiresti kaela pindmine fastsia ja Nii avame submandibulaarse süljenäärme fastsiavoodi selle tagumises osas, s.o kus ülalõualuu lihase serva taga on side sängi voodi vahel. submandibulaarne süljenääre ja parafarüngeaalse ruumi alumine osa (suu alumine osa). Seetõttu sisestame ilma segamiseta sõrme kaugele ülespoole parafarüngeaalsesse ruumi, tühjendame sinna kogunenud mäda ja sisestame drenaažitoru.
Tuleb tunnistada, et see on tõepoolest lihtne viis parafarüngeaalsesse ruumi pääseda. Selle juurdepääsuga on võimalik anumaid mitte kahjustada, kuna need on sügaval haavas, kus me rumala sõrmega manipuleerime.
Suupõhja flegmoni avamiseks on näidatud nii intraoraalsed kui ka ekstraoraalsed sisselõiked. Intraoraalsed sisselõiked tehakse ainult juhtudel, kui mäda lokaliseerub otse keelealuse ruumi limaskesta alla. Kõigil muudel juhtudel tuleks selline flegmon avada ekstraoraalselt, läbi submentaalse piirkonna, et tagada mäda hea väljavool. Nagu submentaalse piirkonna flegmoni puhul või kui submentaalse piirkonna flegmoon on kombineeritud suupõhja flegmoniga, tehakse pehmetesse kudedesse vertikaalne sisselõige kihtidena piki lõua piirkonna keskjoont alates lõua alumisest servast. alalõualuu hüoidluu piirkonda. Submentaalse flegmoniga lõppeb ligipääs mädasele fookusele siin. Sel juhul pärast digastriliste lihaste eesmiste kõhtude mõlemas suunas nüri lükkamist haav pestakse ja nõrutatakse. Suu põhja flegmoniga lõigatakse lõualuu-hüoidlihas pärast digastriliste lihaste lahku lükkamist haava keskelt mööda õmblust ja tungib rumalalt lõua-hüoidlihaste vahelisele alale, mis läheb lõua juureni. keel, luues tingimused eksudaadi väljavooluks. Suupõhja difuusse lihastevahelise flegmoniga koos külgnevate piirkondade flegmoniga on näidatud nn kraekujuline sisselõige, st sisselõige alalõua ühest nurgast teise.
Kui hemorraagilise diateesi all kannatavat patsienti on vaja kiiresti opereerida, eelistame teha kolm horisontaalset sisselõiget: üks igasse submandibulaarsesse piirkonda ja üks alalõua piirkonda.
Sellised sisselõiked on vajalikud nakatunud fookuse laialdaseks avamiseks.
Tahaksime peatuda mõnel keelevaldkonna kirurgilisel sekkumisel. Näiteks keele abstsesside korral tuleks pärast selle lokaliseerimise koha kindlaksmääramist teha testtorke suurima eendi kohale jämeda nõelaga süstlaga ja veelgi parem - kitsa topelt-süstlaga. servaga skalpell. Tavaliselt leitakse selles kohas keele paksuses mädanik. See avatakse suhteliselt laia sisselõikega. Tuleb märkida, et mõnel juhul võib see kahjustada keele arterit, mis kulgeb keele küljel geniolinguaalsete ja hüoid-keelelihaste vahel.Selline verejooks peatatakse tavaliselt tamponaadiga.
Keelejuure flegmoniga tehakse operatsioon ekstraoraalselt järgmisel meetodil: keskmine sisselõige lõuast hüoidluu piirkonda või horisontaalselt piki lõualuu serva (joon. 29); digastriliste lihaste eesmised kõhud on mõlemale poole nüri sisse tõmmatud.
Keskelt lõigatakse lõualuu-hüoidlihas, misjärel süvendatakse sisselõiget keele suunas ja selle juure suunas sisestatakse nüri instrument, et lükata keele kuded lahku. Operatsioon lõpeb haava äravooluga.
Lõpetades esseed flegmoonide ja näo-lõualuu piirkonna abstsesside kirurgilisest ravist, märgime, et suurt huvi pakub osade autorite ettepanek flegmoonide ja abstsesside ravimiseks, imedes fookusest välja mädase eksudaadi ja seejärel sisestades sinna antibiootikumid. Niisiis, V. A. Katilene teatab, et 72,3% selle meetodiga ravitud patsientidest said hakkama ilma kirurgilise sekkumiseta. Tuleb märkida, et see meetod oleks eriti kasulik näokirurgias, kus kosmeetiline faktor on nii oluline.
Huvitav on ka V. A. Lavrovi pakutud meetod, kus flegmon avatakse väikese sisselõikega, misjärel imetakse vaakumpumbaga kohe haavast välja mäda. Autor toob välja, et see meetod vähendab järsult eksudatsiooni, parandab koevedeliku liikumist haava sügavusest selle pinnale, mis loob ebasoodsad tingimused haavas patogeense mikrofloora arenguks ja elutegevuseks.Mõlemad need meetodid võivad olla paljulubav, kuid vajab täiendavat uurimist. Eelkõige tuleb arvestada, et pärast eelnimetatud tööde avaldamist on toimunud olulisi muutusi nii odontogeense infektsiooni olemuses kui ka tänapäeva patsientide reaktiivsuse iseärasustes.
Seetõttu peaks flegmooni ja abstsesside ravimiseks mõeldud ahvatlevate "lõikevabade" ja "mittesiduvate" meetodite ning väikeste sisselõigetega meetodite edasiarendamine põhinema veelgi täiustatud seadmete kasutamisel mäda eemaldamiseks kehast. lõualuu kuded. Võimalik, et võimsa (intensiivse) üldise võõrutus- ja antimikroobse ravi taustal on kahe väikese vastuava loomine ja nende kaudu efektiivse ööpäevaringse mädaõõnte pesemise (dialüüsi) tagamine. parandada veelgi perimaksillaarse flegmoni kirurgilist ravi. Haava äravoolust räägitakse üksikasjalikumalt allpool.
Kaela mädapaised ja flegmoonid on sagedamini põhjustatud mädasest lümfadeniidist, mis tekib tonsilliidi, lõualuu luuümbrise, suuõõne, keskkõrva limaskesta, ninaõõne ja selle lisaõõnsuste nakatumise tagajärjel.
Kaela abstsessid ja flegmoonid jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Lisaks üldistele tüsistustele on kaela sügavad põletikukolded ohtlikud, kuna need võivad kudede kaudu levida eesmisse ja tagumisse mediastiinumi. See võib põhjustada hingetoru kokkusurumist või kõri turset, kaasata protsessi suurte arterite ja veenide seinu, mis võib viia nende sulamiseni ja tugeva verejooksuni, mis sageli lõppeb surmaga.
Kaela abstsesside ja flegmoni ravi peamine põhimõte on õigeaegne sisselõige, mis tagab patoloogilise fookuse üsna täieliku avanemise ja äravoolu. Sisselõige peab olema rangelt kihiline. Näo ja kaela kahjustatud ruumide avamiseks täiendatakse submandibulaarset juurdepääsu sternocleidomastoid lihase eesmise serva dissektsiooniga, eraldades kuded kihtidena - nahaalune rasvkude, nahaalune lihas, kaela enda fastsia. Lükkades tagasi sternocleidomastoid lihast, avanevad koed kaela neurovaskulaarse kimbu ümbermõõdus läbivalt, sõltuvalt mädase protsessi ulatusest. Pärast naha dissektsiooni tuleks võimalusel kasutada nüri instrumente (soonega sond, kinnised Kupfferi käärid), et mitte kahjustada patoloogilise protsessiga muutunud veresooni. Kaela flegmoni ravi sõltub nende asukohast.
– Kaela abstsesside ja flegmoni klassifikatsioon
1. Subkutaanne flegmon.
2. Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi flegmon (lukustatud)
3. Bezoldi flegmon (gr.-key-mastoidlihase voodi) (suletud)
4. Dupuytreni flegmon (peamine kaela neurovaskulaarne kimp).
5. Kaela välimise kolmnurga flegmon (2 ja 5 sidekirme vahel)
6. Eelvistseraalse ruumi flegmon (4 sidekirme lehtede vahel).
7. Perifarüngeaalse ruumi flegmon.
8. Retrovistseraalse ruumi flegmoon (4 ja 5 fastsiat).
9. Neeluruumi flegmon.
10. Subtrapetsflegmon.
11. Prevertebraalne flegmon.
8. Kaela abstsesside ja flegmoni äravool:
Submandibulaarse flegmoni avamine. Naha sisselõige tehakse alalõualuu nurgast ettepoole paralleelselt selle alumise servaga ja 2-3 cm allpool. Lõike pikkus on 5-6 cm.Nahaalune kude lahkatakse, kaela nahaalune lihas pindmise fastsiaga. Erilist tähelepanu pööratakse möödumisele alalõualuu kohalt, r. marginalis mandibularis n. facialis. Lõika lahti submandibulaarse näärme kapsel (kaela 2. sidekirme) ja tühjendage mäda. Nääre enda mädase kahjustuse korral eemaldatakse see koos ümbritsevate kudede ja lümfisõlmedega (vt joonis 6.25).
Emakakaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise flegmoni avamine. Flegmoon vagina carotica on sageli piki neurovaskulaarset kimpu kulgevate lümfisõlmede kahjustuse tagajärg. Operatsiooni eesmärk on vältida mädase protsessi levikut piki kiudu üles - koljuõõnde, alla - eesmisse mediastiinumi ja kaela previstseraalsesse ruumi. Juurdepääs toimub kõige sagedamini sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise kaudu.
Naha, nahaaluskoe, kaela nahaaluse lihase ja pindmise fastsia sisselõige tehakse piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva. Selle korpuse esileht lõigatakse lahti, lihas tõmmatakse väljapoole ning seejärel avatakse tagumine leht ja kohe esileht piki soontega sondi. vagina carotica. Nüri instrumendiga tungivad nad veresoontesse, eemaldavad mäda, tühjendavad kiud. Sisemise kägiveeni tromboosi korral ligeeritakse ja ristatakse trombi piiridest väljapoole.
Söögitoru tagumise flegmoni lahkamine tehakse patsiendi kaela vasakul küljel. Patsiendi asend seljal abaluude all oleva rulliga, pea on pööratud paremale.
Naha, nahaaluse koe sisselõige, platysma ja pindmine fastsia viib mööda vasaku sternocleidomastoid lihase eesmist serva. Kaela sidekirme pindmine leht (Ševkunenko järgi 2. fastsia) avatakse piki soonega sondi ja siseneb väljastpoolt sternocleidomastoid lihase ja neurovaskulaarse kimbu ning kõri vahelisse ruumi, mille sees on hingetoru ja kilpnääre. Haava sügavuses on söögitoru vasakpoolse korduva kõri närviga. Söögitoru flegmoni tagant avatakse sõrm või nüri instrument, rakuruum tühjendatakse.
4. Kaela flegmoni sisselõiked.
1. Submandibulaarse flegmoni avamine.
Naha sisselõige tehakse alalõualuu nurgast ettepoole paralleelselt selle alumise servaga ja 2-3 cm allpool. Lõike pikkus on 5-6 cm.Nahaalune kude lahkatakse, kaela nahaalune lihas pindmise fastsiaga. Erilist tähelepanu pööratakse möödumisele ülalpool, alalõua servas, r. marginalis mandibularis n. facialis. Lõika lahti submandibulaarse näärme kapsel (kaela 2. sidekirme) ja tühjendage mäda. Nääre enda mädase kahjustuse korral eemaldatakse see koos ümbritsevate kudede ja lümfisõlmedega (vt joonis 6.25).
2. Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi flegmon
Interaponeurootiline rakulõhe on suletud fastsiaalne ruum. Selle nakatumine on võimalik, kui see piirkond on vigastatud, haav on mädane. Mädane protsess levib hilja, alles koos fastsiaplaatide hävimisega. Pinnaplaadi rikkumise korral ulatub protsess rindkere eesmise seinani, tagumise plaadi hävimise korral - väljapoole rinnaku või eesmise mediastiinumi.
Patsient asetatakse selili, pea tahapoole visatud ja rull õlgade alla. Nahalõige tehakse 1-1,5 cm kõrgusel rinnaku sälgust.
Tükeldage nahk, nahaalune kude, eesmine fastsia, moodustades suprasternaalse ruumi seina. Mäda eemaldatakse ja õõnsust uuritakse sõrmega.
3. Gruberi küljetaskutes mädased triibud drenaaž läbi sama sisselõike: viia drenaaž suprasternaalse interaponeurootilise ruumi külgtaskutesse.
4. Külgmise kaela flegmoon. Kaela külgmine osa (kaela külgne kolmnurk) esindab kahte kolmnurka - trigonum omoclaviculare ja trigonum omotrapezoideum.
5. Emakakaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise flegmoni avamine. Flegmon vagina carotica on sageli tingitud piki neurovaskulaarset kimpu kulgevate lümfisõlmede kahjustustest. Operatsiooni eesmärk on vältida mädase protsessi levikut piki kiudu üles - koljuõõnde, alla - eesmisse mediastiinumi ja kaela previstseraalsesse ruumi. Juurdepääs toimub enamasti sternocleidomastoid lihase fastsiaalse korpuse kaudu.
Flegmon, külgmise kaela abstsessid lokaliseeritakse sagedamini supraklavikulaarses piirkonnas (tr. omoclaviculare). Selle piirkonna kiudude nakatumise allikaks on nakatunud haavad, mädane hematoom, põletikulise protsessi levik neurovaskulaarsest ümbrisest või äge supraklavikulaarne lümfadeniit. Subklavia piirkonnast võib mädane protsess levida kaela neurovaskulaarse ümbrise koesse, sageli mediastiinumi, aksillaarsesse piirkonda.
Supraklavikulaarses piirkonnas määratakse valu ja turse. Pea on kallutatud alla ja kahjustatud poolele. Käe tõstmine, õlavöötme nihutamine küljele, tahapoole põhjustab valu. Valu suureneb ka pea pööramisel vastupidises suunas, visates pead tagasi.
Kaela külgmise kolmnurga ülemises osas paikneva flegmoniga intensiivistub valu, kui pea visatakse tagasi, pöörates seda vastupidises suunas. Määratakse kaela ülemise külgpinna turse, pea kallutatakse ettepoole ja pööratakse patoloogilise protsessi poole. Palpeeritakse tihe valulik infiltraat, naha hüperemia ilmneb hilja.
Supraklavikulaarse flegmoni puhul tehakse naha sisselõige paralleelselt rangluuga 2-3 cm kõrgemal, astudes tagasi sternocleidomastoid lihase tagumisest servast. Tükeldage nahk, kude, nahaalune lihas, kaela pindmine sidekirme ja tungige lateraalsesse rakuruumi, avage abstsess, eemaldage mäda, uurige hoolikalt abstsessi õõnsust, määrates triibud.
Protsessi käigus paiknevad triibud pretrapetsilises rakuruumis ning subklaviaveresoonte ja õlavarrepõimiku kulgedes võib mädane protsess levida kaenlaalusesse lohku. Trapetslihase all oleva mädase lekke ärajuhtimiseks tehakse selgroolülide ogajätketele täiendav sisselõige (kontrapertuur). Kui mädane protsess levib kaenlaalusesse lohku, avatakse mädavool sobiva juurdepääsuga.
Külgmise kolmnurga ülemise kaela flegmoniga tehakse naha ja nahaaluse koe sisselõige sternocleidomastoid lihase kohal või piki trapetslihase välisserva, olenevalt abstsessi asukohast. Kaela pindmine fastsia ja nahaalune lihas tükeldatakse piki naha sisselõiget.
Järgmisena avatakse abstsess nüri kujul hemostaatilise klambriga. Kui abstsess asub sügava sidekirme all, lõigatakse see välise kägiveeni võimaliku kahjustuse tõttu ettevaatlikult lahti; kiud on nüri kihistunud.
Pea ja kaela flegmoni avamiseks kasutatavad sisselõiked:
1 - subchin flegmon; 2 - submandibulaarne flegmon; 3 - perifarüngeaalne abstsess; 4, 5 - vaskulaarse ümbrise flegmon alumises (4) ja ülemises (5) osas; 6 - lõik Kutneri järgi; 7 - lõik de Quervaini järgi; 8 - kaela külgmise kolmnurga flegmon; 9 - trahheaalne flegmon ja mädane strumiit; 10 - suprasternaalne interaponeurootiline flegmon
Joon.6.25. Kaela abstsesside ja flegmoni äravool:
1 - submandibulaarne flegmon; 2 - kaela vaskulaarse ümbrise flegmon; 3 - pretrahheaalne flegmon; 4 - eesmise mediastiinumi abstsess; 5 - Bezoldi flegmon (sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise abstsess); 6 - kaela külgmise piirkonna flegmon
Naha, nahaaluskoe, kaela nahaaluse lihase ja pindmise fastsia sisselõige tehakse piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva. Selle korpuse eesmine leht lõigatakse lahti, lihas tõmmatakse väljapoole ning seejärel avatakse vagina carotica tagumine leht ja kohe ka eesmine leht piki soonega sondi. Nüri instrumendiga tungivad nad veresoontesse, eemaldavad mäda, tühjendavad kiud. Sisemise kägiveeni tromboosi korral ligeeritakse ja ristatakse trombi piiridest väljapoole.
Söögitoru tagumise flegmoni lahkamine tehakse patsiendi kaela vasakul küljel. Patsiendi asend seljal abaluude all oleva rulliga, pea on pööratud paremale.
Vasaku sternocleidomastoid lihase esiserva tehakse sisselõige nahasse, nahaaluskoesse, platsmasse ja pindmisse fastsiasse. Kaela sidekirme pindmine leht (Ševkunenko järgi 2. fastsia) avatakse piki soonega sondi ja siseneb väljastpoolt sternocleidomastoid lihase ja neurovaskulaarse kimbu ning kõri vahelisse ruumi, mille sees on hingetoru ja kilpnääre. Haava sügavuses on söögitoru vasakpoolse korduva kõri närviga. Söögitoru flegmoni tagant avatakse sõrm või nüri instrument, rakuruum tühjendatakse.
Kaela lihaste skemaatiline kujutis (eemaldatakse nahk, nahaalune kude, kaela enda fastsia pindmised ja sügavad plaadid):
1 - näo-lõualuu lihased; 2 - digastrilise lihase eesmine kõht; 3 - hüoidluu; 4 - kilpnäärme-hüoidlihas; 5 - neelu alumine kitsendus; 6 - abaluu-hüoidlihase ülakõhus; 7 - sternohüoidne lihas; 8 - sternocleidomastoid lihas; 9 - trapetslihas; 10 - abaluu-hüoidlihase alumine kõht; 11 - tagumine skaala lihas; 12 - keskmine skaala lihas; 13 - eesmine skaala lihas; 14 - lihas, mis tõstab abaluu; 15 - pea vöölihas; 16 - hüoid-keelelihas; 17 - digastrilise lihase tagumine kõht; 18 - stylohyoid lihas.
Kaela lihased ja fastsia (V.N. Ševkunenko järgi):
I-m. masseerija; 2 - platsma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3.); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2.); 7 - cartilago cricoidea; 8 - hingetoru; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20-gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)
Fascia ja kaela rakulised ruumid sagitaallõikel (skeem):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - fasciae endocervicalis parietaalne leht (4.); 6 - vistseraalne leht fasciae endocervicalis (4.) ja isthmus gl. kilpnääre; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - hingetoru; 16 - söögitoru; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fastsia prevertebralis (5.)
Kaela ristlõige kilpnäärme tasemel (skeem): 1 - kaela pindmine fastsia (1.); 2 - platsma; 3 - hingetoru; 4 - kaela splanchnilise sidekirme parietaalne leht (4.); 5 - vagina carotica; 6-v. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. vagus; 9 - prevertebraalsed lihased; 10 - prevertebraalne fastsia (5.); 11 - kaela splanchnilise sidekirme vistseraalse lehega söögitoru (4.); 12-n. larüngeuse korduvad; 13-gl. kõrvalkilpnäärmepõletik; 14-gl. kilpnääre; 15 - kilpnäärme vistseraalne kapsel (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - pretrahheaalne fastsia (3.); 20 - kaela enda sidekirme pindmine leht (2.); 21 - kilpnäärme kiuline kapsel
| " |
Pindmiste abstsesside ja flegmoni kirurgiline ravi toimub tavaliselt kohaliku tuimestuse all. Naha sisselõiked kaela nahaaluste rakuliste ruumide flegmoni avamiseks tehakse abstsessi kohal mööda emakakaela volte ja suuri veresooni ning jätkatakse selle alumise piirini. Pärast naha dissektsiooni eraldatakse kuded nüri klambriga, abstsess avatakse. Selle õõnsust uuritakse sõrmega, et eraldada fastsia vaheseinad ja tuvastada võimalik mäda lekkimine naaberpiirkondadesse, viimasel juhul tehakse täiendavad sisselõiked. Haav pestakse antiseptiliste lahustega, nõrutatakse kummitorude või kummist marli tampoonidega.
Kaela sügava flegmoni avamise operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Kui hingamine on häiritud, rakendatakse anesteesia rakendamiseks ja operatsioonijärgsel perioodil asfiksia vältimiseks trahheostoomiat.
Patsiendi asend: seljale asetatakse rull õlgade alla, pea visatakse tagasi ja pööratakse operatsiooni külje vastassuunas.
Operatsiooni tehnika(Joonis 13.15). Operatsiooni sooritamisel on vaja kudesid kihtidena eraldada, haava servad konksudega laiaks ajada, tagada põhjalik hemostaas. See on oluline suurte veresoonte ja närvide juhusliku kahjustamise vältimiseks, rakuruumide üksikasjalik uurimine, et tuvastada täiendavaid mädatriipe.
Riis. Sisselõiked kaela pindmiste abstsesside avamiseks ja tühjendamiseks (alates: Ostroverkhov G.E., 1964)
Kirurgiline sekkumine odontogeense iseloomuga mäda-põletikuliste protsesside korral algab suuõõne põhja, perifarüngeaalse ruumi flegmoni avamisega submandibulaarsete kolmnurkade sisselõigete, submentaalse piirkonna või kraekujulise sisselõike kaudu.
Seejärel tehakse naha sisselõige piki sternocleidomastoid lihase siseserva, alustades alalõua nurgast ja jätkudes kuni rinnaku kägisälguni. Sisselõike pikkus võib olla lühem, kui abstsess ei ulatu alumisse kaela.
Lõika lahti nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia ja pindmine lihas. Haava ülemisest nurgast leitakse välimine kägiveen, see tuleb nihutada külgsuunas või ristada kahe ligatuuri vahel. Sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise välimine leht lõigatakse lahti, selle siseserv lõigatakse ära ja tõmmatakse nüri konksuga väljapoole (joonis 13.16).
Sternocleidomastoid lihase sügav leht lõigatakse ettevaatlikult sisse, kooritakse soonega sondiga aluskudedest maha ja lõigatakse mööda seda lahti. Haavas topograafilistes suhetes orienteerumiseks on soovitatav katsuda selle põhjas oleva sõrmega ühise unearteri pulsatsiooni ja määrata kaela veresoonte kimbu asukoht. Fastsia ja selle kohal olev kude kihistatakse hemostaatilise klambriga, kimp paljastatakse.
Kui triip levib mööda tala, vabaneb sel hetkel mäda. Järgmisena kihistatakse mäda-nekrootiliste muutustega kiud nüriliselt terveteks kudedeks, mädaõõnde uuritakse sõrmega, et tuvastada võimalikud laialt avanevad triibud. Visuaalselt ja palpatsiooniga uurige sisemisi kaela- ja näoveene. Kui neis leitakse trombe, seotakse veresooned tromboosialade piiridest ülalt ja alla ning lõigatakse välja.
Kui haava alumises pooles on vaja avada abstsessid ees- ja tagavistseraalsetes ruumides, siis leitakse ja ristatakse abaluu-hüoidlihas, mis kulgeb suunaga tagant ette ja alt üles. Lihase ületamine hõlbustab juurdepääsu hingetorule ja söögitorule. Esmalt katsutakse ühist unearterit ja hingetoru, seejärel kihistatakse nendevaheline kiud, neurovaskulaarne kimp tõmmatakse nüri konksuga väljapoole.
Kilpnäärme all oleva hingetoru ees avatakse pretrahheaalses rakuruumis klambri või sõrmega abstsess. Jätkates veresoonte kimbu väljapoole tõmbamist, nihutab assistent hingetoru nüri konksuga mediaalses suunas. Kimbu ja söögitoru vahel kihistuvad koed kaelalülide suunas kuni prevertebraalse fastsiani ning periosofageaalse rakuruumi lateraalses piirkonnas avaneb abstsess. Söögitoru lähedal asub ühine unearter: selle seintest 1-1,5 cm paremale, 0,5 cm vasakule. Ühise unearteri ja sisemise kägiveeni tagant läbivad kilpnäärme alumine arter ja veenid, mis VI kaelalüli tasemel teevad kaare ja lähevad kilpnäärme alumisse poolusesse. Nende veresoonte vigastuste vältimiseks eraldatakse söögitoru ümbermõõdu kuded ainult nüri viisil. Pärast söögitoru tõmbamist mediaalses suunas, selle ja prevertebraalse fastsia vahele, avatakse tagumise vistseraalse ruumi koes klambriga abstsess.
Riis.
Mädase lekke korral supraklavikulaarses piirkonnas ja supraklavikulaarses interaponeurootilises ruumis koos vertikaalsega tehakse rangluu kohal asuvatesse kudedesse teine lai horisontaalne sisselõige. Horisontaalsed sisselõiked submandibulaarses kolmnurgas ja rangluu kohal koos vertikaalse sisselõikega moodustavad Z-kujulise haava. Putrefaktiiv-nekrootilise flegmoni korral lõigatakse haava nurkades olevad naharasva klapid ära, keeratakse ära ja kinnitatakse õmblusega kaelanaha külge. Põletikuliste kudede laialdane kokkupuude loob tingimused nende õhutamiseks, ultraviolettkiirguseks, pesemiseks antiseptiliste lahustega. Operatsioon lõpeb mädaõõnte pesemise ja nende äravooluga. Torukujuliste dreenide toomine veresoonte kimpu on ohtlik, kuna on võimalik veresoone seina lamatishaavand ja arrosiivne verejooks.
Tavalise flegmoniga tehakse kirurgilisi sekkumisi kaela mõlemal küljel.
Pea lõualuu piirkonna abstsesside ja flegmooni tekke sagedus on tingitud krooniliste fokaalsete odontogeensete ja tonsillogeensete infektsioonide, samuti naha ja suu limaskesta nakkus- ja põletikuliste kahjustuste suurest levimusest. Tuginedes andmetele nakkus-põletikulise protsessi lokaliseerimise kohta erinevates anatoomilistes osakondades, tsoonides, piirkondades, samuti pea ja kaela ruumides, on nende süstematiseerimine üles ehitatud.
Näo piirkondade topograafilise ja anatoomilise struktuuri kirjeldusest, perimaksillaarsetest ja külgnevatest kaelapiirkondadest võib näha nende anatoomia keerukust. Siin on palju rakuruume, arvukalt lümfisõlmi ja veresooni, mis on hajutatud kõikides näopiirkondades, rikkalik arterite ja veenide võrgustik, millel on nende piirkondade rikkalik innervatsioon.
Näo abstsesside ja flegmoonide klassifikatsioon.
Erineva lokaliseerimisega lümfadeniidi, flegmooni ja näo abstsesside äratundmise ja ravi hõlbustamiseks peaks olema ettekujutus põletikuliste protsesside klassifikatsioonist, mis võib põhineda nii haiguse topograafilis-anatoomilistel kui ka kliinilistel tunnustel (Zhakov M.N., 1969).
A. Pea ja kaela külgpinna flegmoon ja abstsessid.
I. Temporaalse piirkonna flegmon ja abstsessid.
I. Külgmise pindmise näo flegmoon ja abstsessid:
- bukaalne piirkond;
- närimispiirkond;
- parotid-närimispiirkond.
III. Supraglotilise piirkonna flegmon ja abstsessid:
- submandibulaarne piirkond;
- submentaalne piirkond.
B. Näo sügava külgmise piirkonna, suuõõne, neelu ja neelu flegmon ja abstsessid.
I. Näo sügava külgmise piirkonna flegmoon ja abstsessid:
- pterigo-lõualuu ruum;
- intertergoidne ruum;
- ajaline pterigoidruum.
II. Flegmon ja suuõõne, neelu, neelu abstsessid:
- keelealune piirkond;
- keel;
- peri-mandli kiud;
- perifarüngeaalne ruum;
- suu põrand.
B. Mahavalgunud flegmon, mis hõivab kaks või enam rakuruumi.
I. Suupõhja flegmon.
II. Submandibulaarne flegmon ja kaela veresoonte voodi kude.
III. Flegmoni interptügoidne, ajaline ja infratemporaalne piirkond. Orbiidi flegmon.
IV. Suupõhja ja perifarüngeaalsete ruumide flegmoon.
V. Flegmon, millel on suur hulk põletikulises protsessis osalevaid rakuruume.
Patomorfoloogilistest asenditest lähtudes mädaste põletikuliste protsesside jagunemine mädanikeks ja flegmoniteks põhineb mädase fookuse piiritlemise märgil ümbritsevatest koestruktuuridest, esmalt infiltratsioonikoe granulatsioonivõlli, hiljem sidekoe kapsli poolt. Kuid ägeda mädapõletiku varases staadiumis, kui mädase fookuse piiritlemise mehhanismid pole veel täielikult aktiveerunud, lähtuvad arstid abstsesside ja flegmooni diferentsiaaldiagnostikas põletikulise protsessi levimusest (pikkuse järgi, pindala, maht). Niisiis, väikese rakulise ruumi (näiteks koerte süvendi piirkond) ägeda mädapõletiku või ainult osa anatoomilise piirkonna koe (näiteks submandibulaarse piirkonna) kahjustuse korral diagnoositakse abstsess. Kui tuvastatakse anatoomilise piirkonna kogu kiu kahjustuse kliinilised tunnused või põletikulise protsessi levik naaberanatoomilistesse piirkondadesse ja ruumidesse, tehakse flegmoni diagnoos.
Seega võib öelda, et abstsess- mäda piiratud kogunemine erinevatesse kudedesse ja elunditesse koos õõnsuse moodustumisega (näiteks tuharapiirkonna abstsess, aju mädanik) ja flegmoon- äge difuusne mädane rasvkoe põletik, mis ei ole piiranguteta. Näol tekivad kõige sagedamini odontogeensed flegmoonid, mis paiknevad esialgu närimisraku ruumis, koerte süvendi kudedes või suupõhja kudedes.
Patsiendi saatus sõltub patsiendi haiglasse võtmise õigeaegsusest, flegmooni lokaliseerimisest, õigete ravi- ja operatsioonimeetodite valikust, keha reaktsioonivõimest: kas haiguse sujuvast kulgemisest. ja järgneb taastumine või tekivad tüsistused, mõnikord väga rasked, mis lükkavad paranemise pikaks edasi.
Abstsesside, näo ja kaela flegmoni korral võivad tekkida järgmised tüsistused:
1. Pterügoidpõimiku veenide ja orbiidi veenide tromboflebiit.
2. Kolju kavernoosse siinuse tromboos, meningiit, entsefaliit.
3. Sepsis, septikopeemia, mediastiniit.
See näo ja kaela abstsesside ja flegmoonide tüsistuste klassifikatsioon põhineb protsessi lokaliseerimise topograafilisel ja anatoomilisel põhimõttel.
See klassifikatsioon hõlmas funktsionaalse järjestuse elemente, näiteks seedesüsteemi esialgse osa organite talitlushäireid, mis ilmnevad abstsesside erineva lokaliseerimisega, näo ja kaela flegmoniga. Näiteks närimise rikkumine ilmneb närimislihaste põletikulise kontraktuuri tõttu (tavaliselt ajutine) ja neelamise rikkumine - valu või raskuste tõttu neelu ja neelu põletikuliste kudede kaudu.
Selline klassifikatsioon, mis võtab arvesse närimise ja neelamise funktsioonide rikkumisi, võib aidata õiget paikset diagnoosi panna ja õiget ravi valida (Zhakov M.N., 1969).
I. Näo abstsessid ja flegmoonid, millega ei kaasne mälumislihaste trismus ja valulik neelamine.
II. Näo abstsessid ja flegmoonid, millega kaasneb valulik ja raske neelamine.
III. Näo abstsessid ja flegmoon, millega kaasneb ajutise iseloomuga mälumislihaste trismus.
IV. Näo abstsessid ja flegmoon koos mälumislihaste ajutise trismusega ja valuliku, raske neelamisega.
Need sümptomid tuleb kindlaks teha patsiendi esmasel läbivaatusel. Haiguse kulgedes võivad funktsionaalsete häirete sümptomid muutuda ning need muutused muutuvad haiguse paranemise või ägenemise näitajaks.
Loomulikult ei saa olla täielikku vastavust abstsessi tüübi, flegmoni ja düsfunktsiooni olemuse vahel, nagu eespool kirjeldatud, kuna funktsionaalsete häirete aste võib oluliselt kõikuda ja lisaks muutub see haiguse progresseerumisel. . Kuid düsfunktsiooni põhjuste õige analüüs hõlbustab flegmooni lokaliseerimise tuvastamist ja aitab kaasa täpse diagnoosi seadmisele ja sellest tulenevalt ka õigele ravile.
Näo abstsesside ja flegmoonide lokaalne diagnoosimine.
Abstsesside ja näo flegmoniga patsientide kirurgilise sekkumise efektiivsus sõltub suuresti mädase fookuse paikse diagnoosi täpsusest. Kihilise struktuuriga anatoomiliste piirkondade abstsessi ja flegmoni korral seisneb lokaalne diagnoos selle kihi selgitamises, milles mädase põletiku fookus lokaliseerub. Samal ajal on põhimõtteliselt oluline lahendada patsiendi põletikulise protsessi lokaliseerimise taseme küsimus: pindmine või sügav.
Temporaalse piirkonna abstsesside (flegma) lokaliseerimise variandid:
I - nahaaluses koes; II - interaponeurootilises (interfastsiaalses) ruumis; III - subfastsiaalses rakuruumis; IV aksillaarses rakuruumis.
Näo ja kaela rakuliste ruumide põletikulised protsessid avalduvad subjektiivsete ja objektiivsete sümptomitena.
Subjektiivsed sümptomid on valu (dolor) ja düsfunktsioon (functio lacsa) ning eesmärk - turse (kasvaja), punetus (rubor), lokaalne temperatuuri tõus (calor).
Sõltuvalt protsessi lokaliseerimisest erinevates näopiirkondades ei väljendu need peamised sümptomid alati samal määral.
suu avamise piirangud:1 - ajaline piirkond (kaenlaalune ruum); 2 - infratemporaalne lohk; 3 - närimisala (närimisruum); 4 - interpterygoid ja pterigoid-lõualuu ruumid.
Valust tingitud neelamisprobleemid:5 - perifarüngeaalne ruum; 6 - pehme suulae; 7 - keelealune piirkond; 8 - submandibulaarse kolmnurga piirkond;
9 - keele keha ja juur.
Turse, naha hüperemia: 10 - esiosa; 11 - ajaline piirkond (nahaalune kude); 12 - silmalau piirkond; 13 - sigomaatiline piirkond; 14 - infraorbitaalne piirkond; 15 - ülahuul; 16 - bukaalne piirkond; 17 - alumine huul; 18 - lõua piirkond.
Valu on mis tahes lokaliseerimise põletiku kaaslane. Need on sagedamini spontaansed, süvenevad põletikulise piirkonna palpeerimisel, neelamisliigutustel või suu avamisel, lõualuu liigutamisel. Mõnikord ilmneb valu ainult uurimise ja põletikulise koe piirkonna survestamise ajal. Sageli kiiritatakse valu piki kolmiknärvi harusid ja sümpaatilisi põimikuid. Valulikkuse ja põletiku suurenemise tõttu ilmnevad närimise, neelamise, kõne ja mõnikord ka hingamise funktsioonide rikkumise sümptomid.
Mõnes protsessi lokaliseerimises on neelamine oluliselt häiritud ja sellest tulenevalt ka patsiendi toitumine. Teiste lokalisatsioonide korral on lõualuu liikumisel rohkem või vähem olulisi piiranguid. Nende sümptomite kombinatsioon võib sageli olla mõne flegmoni lokaliseerimise korral diferentsiaaldiagnostiliseks märgiks, mis hõlbustab nende paikset diagnoosimist.
Nahale või limaskestale tekkiv põletikuline hüperemia ei esine alati haiguse alguses, sagedamini on see märk põletiku hilisemast staadiumist, mädanemise algusest. Varem ja sagedamini ilmneb see flegmoni pindmiste lokalisatsioonidega submandibulaarses kolmnurgas, submentaalses piirkonnas, põsel.
Sügava flegmoniga (pterigo-lõualuu, parafarüngeaalne ruum) algstaadiumis põletikulist hüpereemiat nahale ei ilmu ja kui ilmneb, siis haiguse kaugelearenenud staadiumis. Nende lokalisatsioonidega tuleks flegmooni otsida suuõõne või neelu limaskestalt.
Näo välise uurimise käigus ei määrata kasvajat ka kõigis flegmoni lokalisatsioonides. Nii et näo külgmise piirkonna sügava flegmoni korral ei pruugi kasvaja ja isegi näo välispindade turse pikka aega ilmneda. Seda märki on tõenäolisem märgata suuõõne, neelu uurimisel ja mõnikord ka ainult sõrmi uurides, võrreldes palpatsiooniandmeid terve poolega.
Abstsessi moodustumine, eksudaadi kogunemine suletud õõnsusesse avaldub veel ühe sümptomina - vedeliku kõikumine. Vale kõikumine, mis tekib koetursega, tuleks eristada tõelisest, mis ilmneb mädase eksudaadi kogunemisel suletud õõnsusesse. Tõelise fluktuatsiooni sümptom määratakse sel viisil: ühe käe nimetissõrm asetatakse liikumatult infiltraadi servale, teise käe sõrm tekitab tõmblevat survet infiltraadi vastasküljele. Vedeliku ja kudede juuresolekul tunneb liikumatu sõrm lööke, mis edastatakse luu veeni kaudu; kuid see tunne võib olla vale. Sama tuleks korrata teises suunas, risti esimesega. Värisemise tunne ja sõrmede uus asend viitavad vedeliku (mäda) olemasolule suletud õõnsuses. Tõelise kõikumise sümptom viitab sisselõike vajadusele. Flegmoni sügava lokaliseerimise korral ei ole kõikumise sümptomi puudumine sisselõike vastunäidustuseks.
Kui flegmoon tekib pterigo-lõualuu ruumis või infratemporaalses lohus, ilmneb mõnikord vaimse närvi hargnemise piirkonnas naha paresteesia või anesteesia, mis on tingitud alalõualuu närvi kokkusurumisest infiltraadiga (Vincenti sümptom), mis on avaldub kõige sagedamini närvikahjustusest tingitud lõualuu luumurdudena, osteomüeliidi korral (kui põletikuline eksudaat haarab kinni ülalõuakanali seinad).
Neelamisraskused- sagedane sümptom keele flegmoni, keelealuse piirkonna, suupõhja, pterigo-lõualuu ja parafarüngeaalse ruumi korral - võib tekkida valu tõttu neelamisel, kuid vähese pingutusega võib toit liikuda läbi neelu ja neelu söögitoru. Muudel juhtudel on neelu ja neelu kudede turse või infiltratsiooni tõttu mehaaniline takistus toidu ja isegi vedeliku läbimisel söögitorusse. Mõnikord võib vedel toit ninaneelu sattuda ja nina kaudu allaneelamisel välja voolata. See on tingitud turse levikust ja infiltratsioonist pehmesse suulagi, mis toidu edenemise ajal lakkab täitmast ventiili rolli, mis eraldab ninaneelu ja orofarünksi. Seda nähtust tuleks eristada pehme suulae lihaste pareesist või halvatusest, mis tekib neelu difteeria või muude närvisüsteemi haiguste komplikatsioonina.
Närimislihaste kontraktuur, mis piirab alalõua liikuvust, tekib siis, kui põletikulises protsessis osalevad närimis-, temporaalsed või mediaalsed pterigoidlihased. Muudel juhtudel toimub kokkutõmbumine hiire reflekskontraktsiooni tõttu vastusena valule, kuigi lihased ise pole veel põletikulised.
Harvadel juhtudel kaebavad patsiendid suu- või keelepõhja laialt levinud flegmoniga hingamisraskusi või õhupuuduse tunnet. Seda seisundit, mille põhjustab mehaaniline takistus õhuvoolus kopsudesse ja ähvardab lämbumist, täheldatakse sageli ning see on tingitud nihestamisest ja stenoosilisest asfüksiast. See on võimalik raske flegmoniga koos ulatusliku turse ja neelu seinte infiltratsiooniga, mida komplitseerib epiglottise või kõri limaskesta turse.
Seega, arvestades põletikuliste protsesside erinevat lokaliseerimist, on võimalik kasutada seda näo ja kaela flegmoni klassifikatsiooni topograafilise ja anatoomilise põhimõtte järgi koos funktsionaalsetel häiretel põhineva klassifikatsiooniga.
Pindmiste abstsesside ja näo-lõualuu flegmoni puhul on kõige iseloomulikumad:
1 - kudede turse;
2 - naha ja limaskestade punetus põletikukolde kohal;
3 - koe temperatuuri lokaalne tõus.
Samal ajal on näo-lõualuu piirkonna sügavate abstsesside ja flegmoni jaoks kõige iseloomulikumad:
1 - valu;
2 - närimise, neelamise ja hingamise funktsiooni rikkumine.
Flegmoni puhul on sageli kahjustatud kaks, kolm või enam anatoomilist piirkonda, rakulised ruumid, mis muudab haiguse kliinilise pildi mitmekesisemaks ja paikse diagnoosimise keerulisemaks.
Näo abstsesside ja flegmoonide avamise üldpõhimõtted.
Pea näoosa põletikuliste haiguste ravi põhiprintsiip põhineb haavade paranemise bioloogiliste seaduste ühtsusel - haavaprotsessi patogeneesi ühtsusel (N. N. Bazhanov, D. I. Shcherbatyuk, 1992).
Sajanditevanune kirurgiapraktika on välja töötanud üldise reegli mis tahes mädase protsessi raviks – põletikukolde avamine ja tühjendamine (LE Lundina, 1981; VG Ivaštšenko, VA Ševtšuk, 1990).
Täielik drenaaž vähendab valu, soodustab haavaerituse väljavoolu, parandab lokaalset mikrotsirkulatsiooni, mis loomulikult mõjutab soodsalt lokaalse ainevahetuse protsesse, haavaprotsessi üleminekut regeneratsioonifaasi, vähendades joobeseisundit ja interstitsiaalset rõhku, piirates nekroositsooni ja tekitades ebasoodsaid. mikrofloora arengu tingimused (Yu. I. Vernadsky, 1983: A. G. Shargorodsky et al., 1985; D. I. Shcherbatyuk, 1986; Sh. Yu. Abdullaev, 1988).
Seega rakendatakse abstsesside ja näo flegmoniga patsientide ravis põhimõtet "Ubi pus, ibi evacuo":
I. Mädase fookuse avamine kiht-kihilise dissektsiooni ja selle kohal olevate kudede kihistumise teel.
II. Operatsioonihaava drenaaž, et luua tingimused mädase eksudaadi evakueerimiseks.
Mädase fookuse avanemine.
Intsisioon-drenaaži meetod flegmooni ja pehmete kudede abstsesside raviks on praeguseks üsna laialt levinud. See näeb ette mädase fookuse avanemise ja avatud haava ravi operatsioonijärgsel perioodil. Sisselõike-drenaaži meetod on klassikaline, üldiselt määrab see taktika ägedate pehmete kudede mädahaiguste ja mädaste haavade ravis.
Mädase fookuse avamine toimub välise juurdepääsu kaudu naha küljelt või intraoraalse juurdepääsu kaudu limaskesta küljelt.
Interneti-juurdepääsu valimisel tuleb järgida järgmisi nõudeid:
1. Lühim tee mädase fookuse juurde.
2. Väikseim tõenäosus elundite ja moodustiste kahjustamiseks kudede lahkamisel teel mädase fookuse poole.
3. Mädase fookuse täielik äravool.
4. Operatsioonijärgse haava optimaalse kosmeetilise efekti saavutamine.
Abstsessi (flegmooni) avamise käigus lõigatakse lahti nahk, limaskest, mädase fookuse kohal olevad fastsiaalsed moodustised; lihased lõigatakse ära, kooritakse luu külge kinnitumise kohast ära temporaalsete, mediaalsete pterigoid- ja närimislihaste (m. temporalis, t. pterygoideus mcdialis, t. masseter) või hemostaatilise klambri abil lihaskiud. oimus-, ülalõua- ja põselihased (m. temporalis, t. mylohyoideus, t. buccalis). Erandiks on kaela nahaalune lihas (m. platysma) ja sageli näo-lõualuulihas, mille kiud ristuvad põikisuunas. mis annab haava haigutuse ja loob head tingimused mädase eksudaadi väljavooluks. Lahtine kiud, mis asub teel mädase fookuse poole, et vältida veresoonte, närvide ja selles paiknevate süljenäärmete eritusvoolu kahjustamist, kihistatakse ja lükatakse hemostaatilise klambriga lahku.
Mädase fookuse äravool.
Pärast abstsessi ja flegmoni avamist evakueerib (pestakse välja) mädase eksudaadi süstlaga surve all haavale süstitud antiseptilise lahuse (naatriumhüpoklorit) joa. Seejärel sisestatakse haava sisse dreen.
Kliinilises praktikas kasutatakse näo abstsesside ja flegmoonidega patsientidel kõige sagedamini mädase haava äravoolu:
- kindakummist lindi äravoolude abil;
- graanulite kujul haava sisestatud süsiniku adsorbentide abil. vatt, süsinikkiust vits;
- haava dialüüsi teel;
- eksudaatide katkendlik või pidev aspiratsioon haavast elektrilise imemisseadme abil, mis tagab pideva vaakumi tekkimise haava äravoolusüsteemis.
Putrefaktiiv-nekrootilise flegmoniga tehakse keha mürgistuse vähendamiseks nekrektoomia - elujõuliste kudede ekstsisioon. Haava nekrootilistest kudedest puhastamise kiirendamiseks on soovitatav kasutada levomikooli, naatriumhüpokloriti kohalikku manustamist, samuti haava kokkupuudet ultraheli, magnetvälja, madala energiatarbega heelium-neoonlaseriga.
Mädase haava drenaaž dialüüsiga, eksudaadi vaakumimemine, naatriumhüpokloriti kasutamine jne on näidustatud haavaprotsessi esimeses etapis - haava niisutamise ja puhastamise etapis. Granulatsioonikoe ilmnemine haavas näitab haavaprotsessi teise etapi - dehüdratsiooni staadiumi - algust. Haavaprotsessi selles etapis on soovitav kasutada sidemeid (tampoone) erinevate salvidega, mis hoiavad ära granulatsioonikoe kahjustamise sidemevahetuse ajal ja avaldavad positiivset mõju reparatiivse protsessi kulgemisele. Rehabilitatsiooniperioodi kestuse vähendamiseks ja õrnema armi moodustamiseks pärast haava puhastamist eluvõimetutest kudedest võib selle servad kokku viia nn sekundaarse õmbluse abil.
Füsioteraapia aitab kiirendada jääkpõletiku kõrvaldamist. vähendada nakkus- ja põletikulise protsessi kordumise tõenäosust ja selliste tüsistuste esinemist nagu aktinomükoos.
Sageli on operatsioonijärgsete haavade raviaja lühendamiseks näo-lõualuu piirkondade abstsesside ja flegmoonidega patsientidel otstarbekam teha sekundaarne kirurgiline ravi. Põletiku faasis haava sekundaarne kirurgiline ravi hõlmab eelkõige kõigi mitteelujõuliste kudede eemaldamist, taskute, võõrkehade ja hematoomide eemaldamist. See lõpeb sekundaarse situatsioonilise õmblusega, mis võimaluse korral loob asendi, milles haavakanali seinad puutuvad kokku kõigil tasanditel. Hilisemal regeneratsioonifaasis, kui haava pind puhastatakse ja täidetakse granulatsioonidega, moodustades haava ümbritsevasse tsooni kaitsva granuleerimisvõlli, saab sekundaarne kirurgiline ravi seisneda ainult sekundaarse situatsioonilise õmbluse paigaldamises. Lõpuks, haavaprotsessi kolmandas faasis, haava sekundaarse kirurgilise ravi käigus lõigatakse välja armkude ja paigaldatakse sekundaarne situatsiooniõmblus, mis viib haavakanali seinad ja servad kokku, kuni need kokku puutuvad. Seega lõpeb haava sekundaarne kirurgiline ravi sekundaarse situatsioonilise õmbluse pealepanemisega. Tulevikus komplikatsioonide ja uue põletikulise protsessi puudumisel tehakse õmblused õhukindlaks.
Kirurgilised juurdepääsud näol.
Näonärvi harude anatoomia andmete põhjal on soovitatav teha näole sisselõiked, valides nende vahele "neutraalsed" ruumid.
Näo-lõualuu piirkonna flegmoni avamiseks on kaks võimalust: ekstraoraalne ja intraoraalne.
Vperotovy meetodit kasutatakse juhtudel, kui suuõõne operatsioon ei taga rakuruumi täielikku äravoolu või on võimatu samaaegse mälumislihaste lukustuse tõttu.
Intraoraalset meetodit kasutatakse harva.
Näole tüüpiliste sisselõigete tegemise reeglid.
1. Kõigepealt lõigatakse lahti nahk või limaskest ja seejärel mädase fookuse kohal olevad fastsiaalsed moodustised.
2. Lihased lõigatakse kinnitumiskohast ära, välja arvatud kaela nahaalune lihas ja näo-lõualuulihas, mille kiud ristuvad risti, mis annab haavade haigutamise efekti ja loob head tingimused. mädase sisu väljavool.
3. Nüri edasiliikumine mädasele fookusele (sõrme- või instrumentaal).
Artikli koostamisel kasutati raamatu materjale: Sergienko V.I. jne "Pea- ja kaelapiirkonna abstsesside operatiivkirurgia", 2005.a.