Lisa tunneb pärast operatsiooni tugevat valu. Arst peab valima tablettide vahel väliste kliiniliste tõendite põhjal või süstide vahel isikliku kliinilise kogemuse ja patsiendi eelistuste põhjal. Arst teab, et väliste kliiniliste tõendite järgi oleks morfiinitabletid parim valik. Kuid nagu operatsiooni käigus selgus, kannatab Lisa tuimestuse sagedane kõrvalnäht – oksendamine. See tähendab, et kui Lisa võtab pille ja ta oksendab, tuleb pilli sisu välja ja sellel pole valuvaigistust. Nii arst kui ka Lisa teavad varasemast kogemusest, et Lisa võib 30 minuti jooksul pärast anesteetikumi möödumist oksendada. Seetõttu otsustab arst pillide asemel teha Lizale morfiinisüsti.

Selles näites otsustab arst isikliku kliinilise kogemuse ja patsiendi eelistuste põhjal kasutada morfiinitableti asemel morfiini süsti, kuigi parimad välised kliinilised tõendid on viimase kasuks. Arst kasutab sama meditsiinilist ainet (st morfiini), nagu välised kliinilised tõendid viitavad, kuid valib teistsuguse ravimvormi (tableti asemel süst).

See on näide sellest, et arst teeb ravi käigus kindla otsuse, tuginedes seda toetavatele tõenditele, pärast arutelu patsiendiga.

Mis on tõenduspõhine meditsiin?

tõenduspõhine meditsiin (EBM) on kliiniliste uuringute tulemuste süstemaatilise läbivaatamise, hindamise ja kasutamise protsess, et pakkuda patsientidele optimaalset arstiabi. Patsientide teadlikkus tõenduspõhisest meditsiinist on oluline, kuna see võimaldab neil teha teadlikumaid otsuseid haiguse juhtimise ja ravi kohta. Samuti võimaldab see patsientidel kujundada täpsema pildi riskist, julgustab individuaalseid protseduure õigesti kasutama ning võimaldab arstil ja/või patsiendil teha otsuseid, mis põhinevad toetavatel tõenditel.

Tõenduspõhine meditsiin ühendab põhimõtted ja meetodid. Nende põhimõtete ja meetodite toimimise tõttu põhinevad meditsiinis otsused, juhised ja strateegiad praegused toetavad andmed kursuse erinevate vormide ja meditsiiniteenuste tõhususe kohta üldiselt. Ravimite puhul tugineb tõenduspõhine meditsiin suurel määral kasu- ja riskihinnangutest saadud teabele (tõhusus ja ohutus).

Tõenduspõhise meditsiini mõiste tekkis 1950. aastatel. Seni on arstid teinud otsuseid suuresti oma hariduse, kliinilise kogemuse ja teadusajakirjanduse lugemise põhjal. Uuringud on aga näidanud, et raviotsused erinevad erinevate meditsiinitöötajate lõikes oluliselt. Kujunes alus teadusandmete kogumise, hindamise ja korrastamise süsteemsete meetodite kasutuselevõtuks, millest sai tõenduspõhise meditsiini algus. Tõenduspõhise meditsiini tulekut on tunnustanud arstid, ravimifirmad, regulaatorid ja avalikkus.

Otsustaja peab toetuma oma kogemustele patsientide ravimisel koos kontrollitud uuringute ja teadusliku arengu parimate tõenditega. Otsustusprotsessis on oluline kombineerida kliinilist kogemust ja kontrollitud uuringuid. Kliinilise kogemuse puudumisel on risk kahju või vigastuse tõenäosus, mis tuleneb ravist kliinilises praktikas või uurimistöös. Kahju või vigastus võib olla füüsiline, aga ka psühholoogiline, sotsiaalne või majanduslik. Riskid hõlmavad ravi kõrvaltoimete tekkimist või tavapärasest ravist vähem tõhusa ravimi võtmist (katse osana). Uue ravimi testimisel võivad tekkida kõrvaltoimed või muud riskid, mida teadlased ei ole ette näinud. See olukord on kõige tüüpilisem kliiniliste uuringute algfaasis.

Mis tahes kliinilise uuringu läbiviimine sisaldab riske. Enne osalemise otsustamist tuleks osalejaid teavitada võimalikest eelistest ja riskidest (vt teadliku nõusoleku määratlust).

" target="_blank">Teatud raviga seotud risk võib põhjustada soovimatuid tagajärgi.

Tõenduspõhise meditsiini viieastmeline mudel

Üks lähenemisviis tõenduspõhisele meditsiinile hõlmab mudelit 5 etapid:

1. kliiniliselt olulise taotluse esitamine (õige diagnoosi tegemiseks teabe otsimine arsti poolt),
2. otsida paremaid toetavaid andmeid (arsti otsing tugiandmete kohta, mis toetavad sammus 1 leitud teavet),
3. alusandmete kvaliteedi hindamine (arstile kõrge kvaliteedi ja usaldusväärsuse tagamine),
4. meditsiinilise otsuse kujundamine täiendavate andmete alusel (patsiendi ja arsti poolt teadliku raviotsuse aktsepteerimine sammude 1-3 alusel),
5. protsessi hindamine (arsti ja patsiendi hinnang saavutatud tulemusele ning vajadusel raviotsuste vastav korrigeerimine).

Ülaltoodud näites on arsti valik kooskõlas nii tõenduspõhise meditsiini kui ka patsientide tagasisidega. Arsti otsus hõlmab parimate praegu saadaolevate tõendite, sealhulgas patsiendi kogemuste, teadlikku, avatud ja teadlikku kasutamist, et valida sellele patsiendile parim võimalik ravi.

Patsientide osalemine otsustusprotsessis on uute ravipõhimõtete väljatöötamiseks hädavajalik. Selline osalemine hõlmab raviteabe lugemist ja mõistmist ning soovituste teadlikku järgimist, koostööd kliiniliste spetsialistidega parimate ravivõimaluste hindamiseks ja valimiseks ning tagasiside andmist tulemuste kohta. Patsiendid saavad aktiivselt osaleda toetavate tõendite loomisel igal tasandil.

Tõenduspõhise meditsiini vajaduste toetavate andmete hindamine

Kogutud teave klassifitseeritakse selle kvaliteedi hindamiseks selles sisalduva tõendusmaterjali taseme järgi. Alloleval joonisel olev püramiid näitab tõendite erinevaid tasemeid ja nende järjestust.

tõendite tasemed

Kommentaarid või ekspertide arvamused

Tegemist on andmetega, mis põhinevad eksperdirühma arvamustel ja on suunatud üldarstipraktika kujundamisele.

Juhtumisarjade ja kliiniliste juhtumite kirjelduste uurimine

Juhtumiseeria uuring on väikeste inimeste kirjeldav uuring. Reeglina toimib see kliinilise juhtumi kirjelduse täiendusena või täiendusena. Juhtumiaruanne on üksikasjalik aruanne ühe patsiendi sümptomite, nähtude, diagnoosi, ravi ja ravi kohta.

Juhtumikontrolli uuringud

on retrospektiivne vaatlusuuring (ajalooandmete ülevaatega), milles võrreldakse haiguse all kannatavaid patsiente patsientidega, kellel seda haigust ei ole. Juhtumeid nagu kopsuvähk uuritakse tavaliselt juhtumikontrolli uuringus. Selleks värvatakse suitsetajate rühm (mõju all olev rühm) ja mittesuitsetajate rühm (mõjuta rühm), keda teatud aja jooksul jälgitakse. Seejärel dokumenteeritakse kopsuvähi esinemissageduse erinevus, mis võimaldab muutujat (sõltumatut muutujat – antud juhul suitsetamist) pidada sõltuva muutuja (antud juhul kopsuvähi) põhjuseks.

Selles näites peetakse suitsetamise ja kopsuvähi esinemise vahelise põhjusliku seose tõendiks kopsuvähi juhtude märkimisväärset suurenemist suitsetajate rühmas võrreldes mittesuitsetajate rühmaga.

kohortuuring

Kaasaegne kohordi määratlus kliinilises uuringus on teatud omadustega inimeste rühm, kelle tervisenäitajad jälgitakse.

Framinghami südameuuring on näide epidemioloogilisele küsimusele vastamiseks läbi viidud kohortuuringust. Framinghami uuring algas 1948. aastal ja kestab siiani. Uuringu eesmärk on uurida mitmete tegurite mõju südamehaiguste esinemissagedusele. Teadlaste ees seisab küsimus, kas kõrge vererõhk, ülekaalulisus, diabeet, füüsiline aktiivsus ja muud tegurid on seotud südamehaiguste tekkega. Iga kokkupuuteteguri (nt suitsetamine) jaoks värbavad teadlased rühma suitsetajaid (kokkupuutunud rühm) ja rühma mittesuitsetajaid (kokkupuutumata rühm). Seejärel vaadeldakse rühmi teatud aja jooksul. Seejärel dokumenteeritakse vaatlusperioodi lõpus südamehaiguste esinemissageduse erinevus nendes rühmades. Gruppe võrreldakse paljude muude muutujate poolest nagu

• majanduslik seisund (näiteks haridus, sissetulek ja amet),
• tervislik seisund (näiteks teiste haiguste esinemine).

See tähendab, et sõltuva muutuja (antud juhul kopsuvähi) põhjusena saab eraldada muutuja (sõltumatu muutuja, antud juhul suitsetamise).

Selles näites peetakse statistiliselt olulist südamehaiguste esinemissageduse suurenemist suitsetajate rühmas võrreldes mittesuitsetajate rühmaga kui tõendit põhjusliku seose kohta suitsetamise ja südamehaiguste esinemise vahel. Framinghami uuringus aastate jooksul leitud tulemused annavad veenvaid tõendeid selle kohta, et südame-veresoonkonna haigused on suures osas mõõdetavate ja muudetavate riskitegurite tagajärg ning et inimene saab kontrollida oma südamesüsteemi tervist, kui ta jälgib hoolikalt oma toitumist ja elustiili ning keeldub rafineeritud rasvade tarbimine, kolesterool ja suitsetamine, alandab kaalu või hakkab elama aktiivset elustiili, reguleerib stressi ja vererõhku. Suuresti tänu Framinghami uuringule on meil nüüd selge arusaam teatud riskitegurite seostest südamehaigustega.

Teine näide kohortuuringust, mis on kestnud aastaid, on riiklik laste arenguuuring (NCDS), mis on Ühendkuningriigi vastsündinute kohortuuringutest enim uuritud. Suurim naiste uuring on Nurses Health Study. See sai alguse 1976. aastal, saatjate arv on üle 120 tuhande inimese. Selle uuringu kohaselt analüüsiti paljusid haigusi ja tulemusi.

randomiseeritud kliinilised uuringud

Kliinilisi uuringuid nimetatakse randomiseeritud, kui randomiseerimist kasutatakse osalejate jaotamiseks erinevatesse ravirühmadesse. See tähendab, et ravirühmad moodustatakse juhuslikult, kasutades formaalset süsteemi ja igal osalejal on võimalus pääseda igasse uuringu sihtkohta.

Metaanalüüs

on süstemaatiline statistiline ülevaade andmetest, mis võrdleb ja kombineerib erinevate uuringute tulemusi, et tuvastada mustreid, ebakõlasid ja muid seoseid mitme uuringu vahel. Metaanalüüs võib anda tuge tugevama järelduse tegemiseks kui ükski uuring, kuid meeles tuleb pidada positiivsete uuringutulemuste avaldamise eelistusest tingitud kallutatuse puudusi.

Uuringu tulemused

Tulemusuuring on lai katustermin, millel ei ole kindlat määratlust. Tulemusuuringud uurivad tervishoiu tulemusi ehk teisisõnu tervishoiuteenuste osutamise protsessi mõju patsientide tervisele ja heaolule. Teisisõnu, kliiniliste tulemuste uuringute eesmärk on jälgida, mõista ja optimeerida ravi mõju konkreetsele patsiendile või rühmale. Sellised uuringud kirjeldavad teadusuuringuid, mis on seotud tervishoiumeetmete ja meditsiiniteenuste tõhususega, st nende teenuste kaudu saadud tulemusi.

Sageli on tähelepanu suunatud haigust põdevale inimesele – teisisõnu kliinilistele (üldistele tulemustele), mis on selle patsiendi või patsientide rühma jaoks kõige olulisemad. Need lõpp-punktid võivad olla kas valu aste. Tulemusuuringud võivad aga keskenduda ka tervishoiuteenuste osutamise tõhususele selliste meetmetega nagu tervislik seisund ja haiguse tõsidus (terviseprobleemide mõju üksikisikule).

Erinevus tõenduspõhise meditsiini ja tulemusuuringute vahel seisneb keskendumises erinevatele probleemidele. Kui tõenduspõhise meditsiini põhieesmärk on pakkuda patsiendile optimaalset ravi vastavalt kliinilistele tõenditele ja kogemustele, siis tulemusuuringud on suunatud eelkõige tulemusnäitajate ennustamisele. Kliinilise tulemuse uuringus vastavad need tulemusnäitajad tavaliselt kliiniliselt olulistele tulemusnäitajatele.

Näited tulemusnäitajatest, mis korreleerusid uuringu tulemustega

Lõpp-punkti vaade	Näide
Füsioloogiline parameeter ()	Arteriaalne rõhk
Kliiniline	Südamepuudulikkus
Sümptom Meditsiinis on sümptom tavaliselt subjektiivne ettekujutus haigusest, mis erineb märgist, mida saab tuvastada ja hinnata. Sümptomiteks on näiteks kõhuvalu, lumbago ja väsimus, mida tunneb ja saab teatada ainult patsient. Märgiks võib olla veri väljaheites, arsti poolt määratud nahalööve või kõrge palavik. Mõnikord ei pruugi patsient märgile tähelepanu pöörata, kuid ta annab arstile diagnoosi tegemiseks vajalikku teavet. Näiteks: Lööve võib olla märk, sümptom või mõlemad. Kui patsient märkab löövet, on see sümptom. Kui selle tuvastab arst, õde või kolmas isik (kuid mitte patsient), on see märk. Kui löövet märkavad nii patsient kui ka arst, siis on see sümptom ja märk samaaegselt. Kerge peavalu võib olla ainult sümptom. Kerge peavalu võib olla ainult sümptom, kuna seda tuvastab eranditult patsient. " target="_blank">Sümptomid	Köha
Funktsionaalsed võimed ja hooldusvajadus	Funktsionaalse võimekuse mõõtmise parameeter, nt igapäevategevuste sooritamise võime, elukvaliteedi hinnangud

Tulemusuuringutes on asjakohasteks tulemusnäitajateks sageli sümptomid või funktsionaalsete võimete ja hooldusvajaduste mõõtmised, mida ravi saav patsient peab oluliseks. Näiteks võib infektsiooni põdev patsient, kellele on süstitud penitsilliini, pöörata rohkem tähelepanu sellele, et tal ei ole palavikku ja tema üldseisund on paranenud, kui penitsilliini mõjule tegelikule nakkustasemele. Sel juhul vaadeldakse sümptomeid ja enesetunnet tema tervisliku seisundi otsese mõõdikuna ning need on lõpp-punktid, mis on tulemusuuringu keskmes. Patsient on tõenäoliselt mures ka penitsilliiniga seotud võimalike kõrvaltoimete ja ravikulude pärast. Muude haiguste, näiteks vähi puhul on patsiendi jaoks oluline kliiniline tulemus surmaoht.

Kui uuring on ajaliselt pikk, võib uuringute tulemuste uurimisel kasutada " ". Surrogaat-tulemusnäitaja hõlmab biomarkeri kasutamist tulemuste mõõtmiseks, mis asendab kliinilist tulemust, mis mõõdab penitsilliini toimet, vähendades veres alati esineva valgu (C-reaktiivse valgu) kogust. Selle valgu kogus terve inimese veres on väga väike, kuid ägeda infektsiooni korral tõuseb see kiiresti. Seega on C-reaktiivse valgu taseme mõõtmine veres kaudne viis infektsiooni olemasolu kindlakstegemiseks kehas, seetõttu toimib valk sel juhul infektsiooni "biomarkerina". Biomarker on haigusseisundi mõõdetav näitaja. See parameeter on korrelatsioonis ka haiguse esinemise või progresseerumise riskiga või sellega, kuidas määratud ravi haigust mõjutab. Iga päev võetakse patsiendilt verd analüüsiks, et mõõta biomarkeri kogust veres.

Tuleb rõhutada, et asendusotspunkti kasutamiseks kontrolli ja järelevalve eesmärgil peab token olema eelnevalt valideeritud või verifitseeritud. Vajalik on näidata, et biomarkeri muutused on korrelatsioonis (ühilduvad) kliinilise tulemusega konkreetse haiguse korral ja ravi mõjuga.

Täiendavad allikad

• Maailma Terviseorganisatsioon (2008). Kus on patsiendid oma hoolduse üle otsustamisel? Vaadatud 31. augustil 2015

Tõenduspõhised meditsiiniallikad kasvavad pidevalt, kuid vaatamata sellele on Cochrane'i raamatukogu endiselt kõige olulisem. See loodi erinevate erialade teadlaste rahvusvahelise kogukonna Cochrane'i koostöö raames, mille eesmärk oli leida, süstematiseerida ja kokku võtta kõigi kunagi läbi viidud randomiseeritud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemused. Õpingute valiku põhikriteeriumiks on subjektide valik juhusliku valimi alusel. Cochrane'i raamatukogu sisaldab teavet kõigi sellel teemal läbi viidud uuringute (ravimite, ravimeetodite jne katsed) kohta, samuti süstemaatilisi ülevaateid kõige olulisematel ja vastuolulisematel meditsiini teemadel, mida ajakohastatakse regulaarselt. Cochrane'i raamatukogus olevad andmed on elektroonilises vormingus ja neile pääseb juurde võrgus või levitatakse tellimise teel laserplaadil.

Cochrane'i raamatukogusse pääsedes saab arst või teadlane kiiresti kontrollida, kas analüüsitavas teadusartiklis sisalduv informatsioon vastab aktsepteeritud maailmakogemusele, kas sarnaseid uuringuid on varem tehtud ja milliseid tulemusi on saadud.

On oluline, et viimastel aastatel pole ilmunud mitte ainult andmebaasid, kust leiab peaaegu igasugust huvipakkuvat meditsiinilist teavet, vaid on välja töötatud ka ühtsed standardid randomiseeritud kontrollitud uuringute (CONSORT) tulemuste raporteerimiseks, mille eesmärk on parandada randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) aruannete kvaliteet.

RCT tulemuste igakülgseks hindamiseks on vaja hästi mõista selle struktuuri, käitumise, andmete analüüsi ja tõlgendamise tunnuseid. RCT-de arvu kiire kasv on tekitanud küsimuse korrigeerimise vajadusest

tulemuste esitamine, kuna aruannete kvaliteet on sageli ebarahuldav. Rühm teadlasi ja meditsiiniajakirjade toimetajaid on välja töötanud CONSORT – koondaruannete esitamise standardid, et aidata teadlastel parandada aruannete kvaliteeti, kasutades spetsiifilist algoritmi, mis kajastab RCT-de läbiviimise ja analüüsimise protsessi. Kui selle autorid esitavad mittetäielikud või valesti koostatud aruanded, muudab see saadud andmete tõlgendamise äärmiselt keeruliseks või sageli võimatuks. Väga sageli on tendentslikult esitletud tulemused aluseks ebaausule teaduspublikatsioonide praktikale, kui ekslikke tulemusi esitatakse mingi uue tõena.

Aruande standardseteks osadeks on järgmised jaotised: pealkiri, kokkuvõte, "Sissejuhatus", "Uurimismeetodid", "Tulemused" ja "Arutelu". See peaks sisaldama üksikasjalikku teavet uuringu asjakohasuse ja eesmärkide, selle struktuuri tunnuste, läbiviimise ja andmete analüüsi kohta. Näiteks ebapiisav teave randomiseerimise kohta viib sekkumise tõhususe ebaõige hinnanguni. RCT tugevate ja nõrkade külgede üle otsustamiseks peab lugeja olema teadlik kasutatud meetodite kvaliteedist.

Lisaks uuringu ülesehitusele on vaja selle läbiviimise üksikasjalikku skeemi, mis peaks kajastama selles osalejate koosseisu muutumist aja jooksul (osalejate kaasamine, randomiseerimine ühe või teise sekkumise määramiseks, vaatlus ja andmete analüüs). ). Need andmed annavad selge pildi sellest, kui palju patsiente igas rühmas esmasesse analüüsi kaasati, ja järeldavad, kas RCT kasutas andmeanalüüsi eeldusel, et kõik patsiendid said ettenähtud ravi.

CONSORTi standardid avaldas esmakordselt 1990. aastate keskel rühm autoreid, kuhu kuulusid kliinilised teadlased (arstid), meditsiinistatistika ja mittenakkusliku epidemioloogia spetsialistid ning juhtivate biomeditsiiniajakirjade toimetajad. Need standardid on saanud aluseks toimetamisnõuetele artiklite ettevalmistamisel avaldamiseks meditsiiniajakirjades. CONSORT standardeid perioodiliselt

on uuendatud ja uusim versioon on saadaval Internetis: www. consort-statement.org

CONSORTi standardite kasutamine aitab tõesti parandada RCT aruannete ja meditsiiniväljaannete kvaliteeti, vähendades mitterahuldavate meditsiiniliste publikatsioonide arvu 61%-lt 39%-le.

Praegu soovitavad CONSORTi standardid tungivalt näidata, kas uuringu läbiviimise asutuse eetikakomitee on heaks kiidetud; rahastamisallikad ja proovi registreerimisnumber, nt rahvusvaheline standardne randomiseeritud kontrollitud katsenumber (ISRCTN), mis on määratud enne prooviversiooni algust .

Tänapäeval sisaldavad CONSORT-id 22 punktist koosnevat kontrollnimekirja (tabel 8.1) ja RCT kujundust (joonis 8.1), mis keskenduvad peamiselt lihtsate kaheharuliste RCT-de aruandluse kvaliteedi parandamisele. CONSORTi põhimõtted võimaldavad neid aga kasutada uuringute aruannete koostamisel mis tahes muu kujundusega.

CONSORTi standardid kehtivad mitte ainult RCT osalejate, vaid ka kõigi teadlaste kohta, kuna meditsiiniajakirjade arvustajad ja toimetajad kasutavad neid laialdaselt avaldamiseks artikleid valides, et kõrvaldada süstemaatilised vead, mis võivad viia ekslike tulemuste ja järeldusteni. Erilist tähelepanu pööratakse kliinilise uuringu tulemuste statistilisele esitamisele vastavalt biomeditsiiniajakirjadele esitatavate käsikirjade ühtsete nõuete sätetele.

CONSORT lähtus algselt tõenduspõhise meditsiini põhimõtetest, mida varem kasutati randomiseeritud uuringute metaanalüüside, vaatlusuuringute metaanalüüside ja diagnostikameetodite efektiivsust hindavate uurimismaterjalide esitamise standardite väljatöötamisel.

Hetkel on lisaks Cochrane'i raamatukogule ligi 200 andmebaasi, kust leiab tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele vastavaid materjale (neist olulisemad on toodud tabelis 8.2).

Riis. 8.1. Randomiseeritud uuringu kavandamine, mis kajastab andmeid osalejate arvu kohta kõigis etappides (osalejate kaasamine, ühe või teise sekkumise randomiseeritud määramine, vaatlus ja andmete analüüs)

Tabel 8.1. Juhusliku uuringu aruandesse lisatavate jaotiste kontroll-loend

Tabeli 8.1 jätk

Tabeli lõpp 8.1

Tabel 8.2. Meditsiinilised elektroonilised andmebaasid, mis kasutavad tõenduspõhiseid meditsiiniandmeid

Uute kliiniliste juhiste väljatöötamiseks ja olemasolevate kliiniliste juhiste analüüsimiseks võivad olla kasulikud järgmised Interneti-ressursid.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Kliinilise ennetava teenuse juhend, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Kliinilise ennetava teenuse juhend, teine ​​väljaanne, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Perepraktika haiguste ravi juhendid, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Instituut Clinical Systems Improvement, www.icsi.org

Terviseuuringute ja hoolduse kvaliteedi agentuur: rakendage ennetamist praktikas (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Tervishoiu kvaliteedi ja teadusuuringute agentuur (AHRQ), www.ahrq.gov

AIHA mitmekeelne raamatukogu, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Terviseuuringute ja hoolduse kvaliteedi agentuur: rakendage ennetamist praktikas (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Kanada meditsiiniliit: Kanada kliinilise praktika juhised, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Tõenduspõhine tervishoid (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Olemasolevaid kliinilise praktika juhiseid saab otsida aadressilt:

http://www.guideline.gov (USA National Guideline Clearinghouse);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center for Disease Control and Prevention, USA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agency for Healthcare Research

ja kvaliteet, USA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text and National Library of Medicine, USA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Canadian Medical Association Infobase of Clinical Practice Guidelines);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada – Population and Public Health Branch Guidelines);

Http://www.nice.org.uk (National Institute for Clinical Excellence – NICE, UK);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Ühendkuningriik);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffieldi tõhususe ja teadmiste kliinilised juhised, Ühendkuningriik);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (riiklik elektrooniline raamatukogu

tervise jaoks, Ühendkuningriik);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, Ühendkuningriik);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Šotimaa);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Saksamaa juhiste teabeteenistus, Saksamaa);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Austraalia riiklik tervise- ja meditsiiniuuringute nõukogu, Austraalia);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, Uus-Meremaa).

Kasulikku teavet tõenduspõhise meditsiini erinevate aspektide kohta seoses kitsamate erialadega leiate aadressilt:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Euroopa Kardioloogide Selts, www.escardio.org;

Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;

Briti Hambaarstide Liit, www.bda-dentistry.org.uk;

Briti Hambatervise Fond, www.dentalhealth.org.uk;

Ameerika luu- ja mineraaliuuringute selts, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Ameerika perearstide akadeemia, www.aafp.org;

Kanada tervisevõrgustik, www.canadian-health-network.ca;

Organisatsioon Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Günekoloogide onkoloogide selts, www.sgo.org;

Ameerika Vähiliit, www.cancer.org;

International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;

B-hepatiidi sihtasutus, www.hepb.org;

American Society of Gene Therapy, www.asgt.org;

Inimese genoomi projekti teave, www.ornl.gov/hgmis;

Ameerika Neuroloogiaakadeemia, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Rahvusvaheline günekoloogia ja sünnitusabi föderatsioon, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

International Society of Refractive Surgery, www.isrs.org;

The Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

American Academy of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;

National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;

American Academy of Pediatrics, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

World Psychiatric Association – WPA online, www.wplanet.org;

Vaimse Tervise Fond, www.mentalhealth.org.uk;

Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com;

Kanada kopsuliit, www.lung.ca;

International League of Associations for Rheumatology, www.ilar.org;

Artriidi sihtasutus, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

Rahvusvaheline Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;

Bristoli uroloogiainstituut, www.bui.ac.uk;

American Foundation for Urological Disease, www.impotence.org;

Ameerika Kohtuekspertiisi Akadeemia, www.aafs.org;

Ameerika meditsiiniliit, www.ama-assn.org;

Antikehade ressursi leht, www.antibodyresource.com;

Erinevate meditsiiniliste erialade sait www.atemergency.com;

Ravimite kataloogi väljaanne MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neuroloogia, gastroenteroloogia (ajakirjad), www.b2imed.com;

Kliiniliste uuringutega seotud teabe sait www.centerwatch.com;

Interaktiivsed veebikonverentsid, www.cyberounds.com;

Hambaraviga seotud Interneti-ressursid, www.dental-resources.com;

The CPR Diary and Patient Education, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Pediaatria terviseprobleemid, www.generalpediatrics.com;

Ülemaailmne uimastite andmebaas, www.globaldrugdatabase.com;

Hüpertensiooni, dialüüsi ja kliinilise nefroloogia elektrooniline ajakiri, www.hdcn.com;

Tervise ja meditsiini üldteabe portaal, www.healthscount.com;

Aasia ja Vaikse ookeani piirkonna juhtiva tarbijatervise ajakirja Interneti-versioon www.healthtoday.net;

Howard Hughesi meditsiiniinstituut, www.hhmi.org;

meditsiiniline andmebaas, www.internets.com/mednets;

Valuuuringute ja -ravi instituut, www.istop.org, www. lipitor.com;

SmartMedi sait arstidele, www.medicinenet.com;

Meditsiinikonverentsid üle maailma, www.mediconf.com;

Saidi erialad: kliiniline juhtimine seeria, küsi eksperdid, konverents ja kadunud rohkem, www.medscape.com;

Tasuta internetiteenus, meditsiiniline teave kokkuvõtliku slaidiesitluse vormingus, www.medslides.com;

Mikrobioloogia, viroloogia saidid, www.mikrobiol.org;

Nefroloogia, www.nephroworld.com;

Neuroteaduse ressursid, www.neuroguide.com;

Ameerika Ühendriikide riiklik meditsiiniraamatukogu, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Taani Lundbecki Instituut, www.psychiatrylink.com;

radioloogiaga seotud saidid, www.radcenter.com;

Meditsiiniõpetus, www.residentpage.com;

Reuters Healthi pakkumised, www.reutershealth.com;

Terviklik tervis ja alternatiivmeditsiin, www.saffronsoul.com;

Kriitilise hoolduse meditsiini selts, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Kardioloogide sait www.theheart.org;

Siirdamine ja annetamine, www.transweb.org;

Uroloogia, www.uroguide.com;

Kirurgiline haridus, www.vesalius.com;

Virtuaalhaigla, www.vh.org;

Hambaarstide kataloog, www.webdental.com;

Veebi tervisekeskus, www.webhealthcentre.com.

Alternatiivmeditsiini kutseühingud

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

Briti Naturopathic Association, www.naturopaths.org.uk;

Kanada täiendav meditsiiniliit, www.ccmadoctors.ca;

Euroopa Lastekardioloogide Ühendus, www.aepc.org;

Austraalia ja Uus-Meremaa südameliit, www.csanz.edu.au;

Geriaatrilise Kardioloogia Selts, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Euroopa Hambaarstide Liit, www.europeandentists.org;

American Academy of Dermatology, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabeet ja endokrinoloogia

American Thyroid Association, www.thyroid.org;

Briti kliiniliste diabeediarstide ühendus, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Endokrinoloogia Selts, www.endocrinology.org;

Vaikse ookeani dermatoloogiaühendus, www.pacificderm.org.

peremeditsiin

Primary Care Doctors" Organisation Malaysia, www.jaring.my/pcdom;

Austraalia kuninglik üldarstide kolledž, www.racgp.org.au;

Kuninglik üldarstide kolledž, www.rcgp.org.uk.

gastroenteroloogia

Briti Gastroenteroloogia Selts, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Filipiinide Gastroenteroloogia Selts, www.psgpsde.com.ph.

Hematoloogia – onkoloogia

American Society of Clinical Oncology, www.asco.org;

American Society of Hematology, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Nakkushaigused

Ameerika nakkushaiguste selts, www.idsociety.org;

International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;

Riiklik Nakkushaiguste Fond, www.nfid.org.

Molekulaarmeditsiin

BioMetNet, www.bmn.com;

Geeniteraapia – professionaalne kogukond, www.gtherapy.co.uk;

National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.

Neuroloogia

American Association of Electrodiagnostic Medicine, www.aaem.net;

American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Sünnitusabi ja günekoloogia

Günekoloogia ja sünnitusabi professorite ühendus, www.apgo.org;

European Society of Human Reproduction and Embryology, www. esre.com;

Rahvusvaheline Günekoloogilise Endoskoopia Ühing, www.isge.org.

Oftalmoloogia

American Board of Ophthalmology, www.abop.org;

American Society of Catarac and Refractive Surgery, www.ascrs.org;

Kontaktläätsede oftalmoloogide ühendus, www.clao.org.

Ortopeedia

Ameerika Ortopeediliste Kirurgide Liit, www.aaos.org;

Asia Pacific Orthopedic Association, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Clinical Orthopedic Society, www.cosociety.org.

Pediaatria

European Society for Pediatric Urology, www.espu.org;

Pediatric Anesthesia Society, www.pedsanesthesia.org;

Pediaatrilise Radioloogia Selts, www.pedrad.org.

Psühhiaatria

American Psychiatric Association, www.psych.org;

Kanada psühhiaatrite ühing, www.cpa-apc.org;

Kliiniliste psühhiaatrite selts, www.scpnet.com.

Hingamisteede hooldus

American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;

National Association for Medical Direction of Respiratory Care, www. namdrc.org;

Kanada hingamisteede terapeutide selts, www.csrt.com.

Reumatoloogia

Reumatoloogia tervishoiutöötajate ühendus, www.rheumatology. org/arhp;

Briti Reumatoloogia Selts, www.rheumatology.org.uk;

Uus-Meremaa Reumatoloogia Assotsiatsioon, www.rheumatology.org.nz.

Kanada plastiliste kirurgide selts, www.plasticsurgery.ca;

International Society for Minimally Invassive Cardiac Surgery, www. ismics.org;

Torakaalkirurgide selts, www.sts.org. Uroloogia

American Urological Association, www.auanet.org;

Euroopa Uroloogialiit, www.uroweb.org;

International Society of Andrology, www.andrology.org.

Ortopeedia

Ortopeediline võrgustik, www.orthonetwork.cog.

Avalikud teabe saidid

Alternatiivmeditsiin, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

Hambaravi, Smileworks.com;

Dermatoloogia, OneSkin.com;

Diabeet ja endokrinoloogia, EndocrineWeb.com;

peremeditsiin, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Gastroenteroloogia Gastronet, www.gastro.net.au;

Hematoloogia – onkoloogia CancerSource.com, www.cancersource. com/community;

Nakkushaigused Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molekulaarmeditsiin DNA failid, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Sünnitusabi ja günekoloogia Oestronaut, www.womenshealth.org;

Oftalmoloogia riiklik silmainstituut, www.nei.nih.gov;

Pediaatria QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Hingamisteede hooldus The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Rheumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;

Kirurgia, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

CME pakkujad

American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Vähikontroll: Moffitti vähikeskuse ajakiri, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;

CardioVillage.com;

Clevelandi kliiniku täiendõppekeskus www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Emerging Issues in Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Hospital Practice, www.hospprat.com/cme.htm;

Interaktiivsed suurvoorud, http://igr.medsite.com;

Arst ja spordimeditsiin Internetis, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Postgrade Medicine CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmatoni meditsiinihariduse büroo, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

USA apteeker, www.uspharmacist.com;

Alabama ülikooli meditsiinikool, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Vaktsiinide ohutus, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtual Dermatology, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Virtuaalne loengusaal, www.vlh.com.

Kirjandus

1. Altman DG. Randomiseeritud kontrollitud uuringute parem aruandlus: CONSORTi avaldus. BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman DG. Halbade meditsiiniuuringute skandaal. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Meditsiiniajakirjade artiklite statistilise aruandluse juhised. Võimendid ja selgitused. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Praegused kontrollitud uuringud: võimalus aidata parandada kliiniliste uuringute kvaliteeti. Ssht kontrollkatsed Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. Rahvusvahelise meditsiiniajakirjade toimetajate komitee uudised. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Peavigastuse randomiseeritud kontrollitud uuringute suurus ja kvaliteet: avaldatud uuringute ülevaade. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. CONSORT avalduse laiendamine kuni

klastri randomiseeritud uuringud: aruteluks. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: oluline samm tõenduspõhise tervishoiu suunas. Aruandluskatsete konsolideeritud standardid. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F. Mida mõeldakse analüüsi käsitlemise kavatsuse all? Avaldatud randomiseeritud kontrollitud uuringute uuring. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ toetab CONSORTi avaldust.

Katsete aruandluse standardite konsolideerimine. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B. Kliiniliste uuringute analüüs tegelikult saadud ravi järgi: kas see on tõesti võimalus? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüside aruannete kvaliteedi parandamine: QUOROMi avaldus. Metaanalüüside aruandluse kvaliteet.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. CONSORT rühma jaoks. "CONSORTi avaldus: muudetud soovitused paralleelrühmade randomiseeritud uuringute aruannete kvaliteedi parandamiseks". Ann Intern Med 2001; kaheksa:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Analüüsi käsitlemise kavatsus on seotud metoodilise kvaliteediga. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Schulz K.F. Püüdlus erapooletute uuringute poole: randomiseeritud kliinilised uuringud ja CONSORTi aruandlusjuhised. Ann Neurol 1997; 41:569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empiirilised tõendid eelarvamuste kohta. Hinnangutega seotud metoodilise kvaliteedi mõõtmed

ravi mõju kontrollitud uuringutes. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. jt Randomiseeritud kontrollitud uuringute aruandluse kvaliteedi parandamine. CONSORT avaldus. JAMA 1996; 276:637-9.

V PEATÜKK MEDITSIINILISTE PUBLIKATSIOONIDE ANALÜÜS TÕENDAVA MEDITSIINI POSITSIOONIST

V PEATÜKK MEDITSIINILISTE PUBLIKATSIOONIDE ANALÜÜS TÕENDAVA MEDITSIINI POSITSIOONIST

Artikli pealkiri. Huvitav pealkiri köidab tähelepanu. Kui see pakub huvi, võite artikliga edasi töötada. Eriti huvitavad on artiklid ja ülevaated, mille pealkiri sisaldab teavet põhimõtte "poolt" ja "vastu" kohta, kuna lisaks autori võimalikule huvitavale positsioonile tuuakse siin välja argumendid ja vastuargumendid. Soovitatava kirjanduse loendit kasutades on lihtne tutvuda esmaste allikatega ja kujundada probleemi kohta oma arvamus (nagu

Näiteks on lisas artikkel “Diureetikumid: tõestatud ja tõestamata”).

Pealkirjale järgneb alati autorite nimekiri ja asutuse nimi, milles töö tehti. Kohtumine tuttava ja tuntud nimega ning lugupeetud institutsiooniga võimaldab ette kujutada uurimistöö kvalitatiivset taset. Kui artiklis esitatakse RCT tulemused, on soovitatav võtta aega, et leida Roszdravi veebisaidilt teavet selle kohta, kas sellel asutusel on uurimistöö litsents. Litsentsi olemasolu ja sarnase töö kogemus võimaldavad meil väljaandes sisalduvasse teavet suhtuda väga enesekindlalt.

abstraktne võimaldab teil saada laiendatud ettekujutuse uuringu olemusest, selles osalejate kontingendist ja järeldustest. Kui andmed vastavad teabe leidmise ülesandele, võite jätkata artikli analüüsi. Abstrakti puudumisel peaksite viivitamatult tutvuma artikli lõpus avaldatud uuringu järeldustega.

Pealkiri, kokkuvõte ja järeldused peaksid andma aimu uuringu võimalikust teaduslikust ja metoodilisest tasemest, patsientide kategooriast ja selle tulemuste tegeliku rakendamise võimalusest (näiteks polikliiniku ja spetsialiseeritud keskuste diagnostikavõimalused erinevad oluliselt viimase kasuks).

Uurimismeetodid- üks väljaande peamisi sektsioone, kuna just tema annab aimu tulemuste ja järelduste kvaliteedist, kuna halvasti planeeritud ja teostatud uuring mittestandardsete meetoditega ei saa olla otsuste tegemise aluseks.

Praegu on kvaliteetsete kliiniliste uuringute metoodilised nõuded välja töötatud:

Kontrollrühma olemasolu (platseebo, tavateraapia, võrdlussekkumine);

Patsientide uuringusse kaasamise ja väljajätmise kriteeriumid;

Uuringu ülesehitus (uuringusse kaasatud patsientide jaotus enne ja pärast randomiseerimist);

Randomiseerimismeetodi kirjeldus;

Narkootikumide tarvitamise põhimõtete kirjeldus (avatud, pime, topeltpime, kolmikpime);

. ravi tulemuste "pime" ja sõltumatu hindamine mitte ainult lõpp-punktide järgi, vaid võttes arvesse ka laboratoorseid ja instrumentaalseid näitajaid;

Tulemuste tutvustamine (erilist tähelepanu pööratakse kontroll- ja uuringurühmade kliinilisele ja demograafilisele võrreldavusele);

Teave ravi tüsistuste ja kõrvaltoimete kohta;

Teave uuringu käigus katkestanud patsientide arvu kohta;

Kvalitatiivne ja piisav statistiline analüüs litsentsitud statistikaprogrammide abil;

tulemuste esitamine ristkontrollitavas vormis (ainult indikaatori protsendi- ja deltamuutused on lubamatud);

Huvide konflikti märge (milliste organisatsioonidega autor koostööd teeb ja kes oli uuringu sponsor).

Üsna paljud väljaanded vastavad kõigile eeltoodud nõuetele, mistõttu tuleb artiklite analüüsimisel mitte ainult välja tuua olemasolevad puudused, vaid hinnata nende mõju tehtud järelduste usaldusväärsusele.

Enamik tõenduspõhise meditsiini valdkonna eksperte tuvastab kvaliteetse meditsiiniväljaande kõige olulisemad komponendid.

Patsientide randomiseerimise kasutamine uuringus.

Rahvusvahelistes eelretsenseeritavates ajakirjades kirjeldatakse randomiseerimist 90% kliinilisi uuringuid käsitlevatest artiklitest, kuid ainult 30% neist kirjeldab konkreetset randomiseerimismeetodit. Praegu on "juhuslikkuse" mõiste mainimine, eriti kodumaistes teostes, saanud "hea" tooni märgiks. Kasutatavad meetodid ei ole aga sageli sellised ja ei suuda tagada võrreldavate rühmade homogeensust. Mõnikord viitab patsientide arvu erinevus võrdlusrühmades sellele, et randomiseerimist ei tehtud üldse. Seda ei saa seostada randomiseerimise ja "patsientide juhusliku rühma jaotamise" meetoditega. Madala kvaliteediga randomiseerimismeetodite kasutamine, ilmsed vead käitumises või selle puudumine muudavad väljaande edasise uurimise kasutuks ja mõttetuks, kuna leiud jäävad tõestamata. Kvaliteetse teabe puudumine huvipakkuva probleemi kohta on parem kui madala kvaliteediga teabe kasutamine otsuste tegemisel. Kahjuks reaalses praktikas valitseb ebakvaliteetne õpe kvaliteetse õppe üle.

Peamised kriteeriumid ravi efektiivsuse hindamisel. On oluline, et väljaandes kasutataks üldtunnustatud raskeid ja asendushaiguse spetsiifilisi tulemusnäitajaid. Me ei saa nõustuda V.V. Vlasov "Kahjuks on" lõplike "tulemuste (tõelised hindamiskriteeriumid - kliinilised tulemused) asendamine "vahepealsega" (kaudsed hindamiskriteeriumid, nagu vere glükoosi- või kolesteroolitaseme alandamine, vererõhk) väga levinud. Tänapäeval on iga nosoloogia jaoks rangelt määratletud surrogaat-lõpp-punktid, mis mõjutavad haiguse prognoosi. Paljudes uuringutes on "kõvade" lõpp-punktide saavutamine põhimõtteliselt võimatu, seega on sekkumise tõhususe hindamine selle mõju järgi asendustulemusnäitajatele üsna vastuvõetav. Teine asi on see, et need tuleb õigesti valida: näiteks arteriaalse hüpertensiooni korral on see vererõhu tase, mitte lipiidide peroksüdatsiooni seisund. Üldiselt ei ole järgmise isoensüümi uurimisel reeglina kliinilist tähtsust kahel põhjusel: esiteks ei määra neid keegi teine ​​peale autorite ja teiseks pole seost lõpp-punktidega "kõvad" peaaegu kunagi. tõestatud.

Uuringu tulemuste olulisus ja nende statistiline olulisus. Statistiliselt oluline on vaid see, mis juhtub suure tõenäosusega ning tõenäosus tuleb paika panna enne uuringu algust. On kliiniliselt oluline, et seda saab kasutada paljudel patsientidel. Oma efektiivsuse poolest on see oluliselt parem ja ohutuse osas ei jää alla juba olemasolevatele alternatiivsetele ravi- ja diagnostikameetoditele.

Suur valimi suurus (patsientide arv) suurtes RCT-des võimaldab statistiliselt usaldusväärselt tuvastada isegi väikseid uuringuravimite kasutamise mõju. Enamikele väljaannetele iseloomulik väike valimi suurus seda ei võimalda, mistõttu nendes esinev väike efekt tähendab, et sekkumisest saab positiivse efekti vaid väike osa patsientidest (1-2%). Sekkumise ohutuse hindamist väikese arvu patsientide puhul peetakse ebaeetiliseks. Otsuseid ei saa teha "väljendunud suundumuse" alusel, need võivad olla edasiste teadusuuringute objektiks, kuid mitte kliiniliste otsuste tegemise aluseks. Lisaks ei saa kliiniliselt oluliste järelduste tegemise aluseks võtta korrelatsiooni- ja regressioonanalüüside andmeid, kuna need peegeldavad suunda

näitajate seose intensiivsus ja tõsidus, mitte sekkumisest tulenev muutus.

Viimasel ajal on suuremahuliste uuringutega ilmnenud teatud probleemid. Nendes osalejate arv on mõnikord nii suur, et isegi mingi tunnuse väike kõrvalekalle sekkumise tulemusena võib muutuda statistiliselt oluliseks. Näiteks ALLHAT uuringus osales 33 357 patsienti, kellest 15 255 raviti kloratalidooniga ja ülejäänud amlodipiini või lisinopriiliga. Uuringu lõpuks näitas kloortalidooni rühmas glükoosisisalduse tõusu 2,8 mg/dl (2,2%) ja amlodipiini rühmas 1,8 mg/dl (1,3%). Need muutused, millele tegelikus kliinilises praktikas ei pruukinud mingit tähtsust omistada, osutusid statistiliselt olulisteks.

Oluliste erinevuste puudumist võrreldud uurimismeetodite efektiivsuses seostatakse kõige sagedamini väikese patsientide arvuga valimis. Ebapiisav valimi suurus muudab negatiivse tulemuse ravi negatiivseks hinnanguks ebapiisavaks ning positiivse efekti saavutamisel ei võimalda sekkumine seda julgelt soovitada laialdaseks kliiniliseks praktikaks.

Lisaks sekkumise tõhususe hindamisele seoses „raskete“ ja „asenduslike“ lõpp-punktidega on oluline teada selle mõjust elukvaliteedile (näiteks valuga patsiendi puhul on selle näitaja muutus suurem olulisem kui mõju kroonilise südamepuudulikkuse dekompensatsiooni riskile MSPVA-de kasutamisel).

Meetodi kättesaadavus reaalses kliinilises praktikas.

Arst peab otsustama, kuivõrd võrreldav on uuringusse kaasatud patsientide rühm nende patsientidega, kellele ta kavatseb seda rakendada (demograafilised tunnused, haiguse tõsidus ja kestus, kaasuvad haigused, meeste ja naiste osakaal, olemasolevad vastunäidustused diagnostikale ja/või ravimeetmed jne).

Eespool esitatud teave puudutas peamiselt uuringuid, milles hinnati uute ravimeetodite tõhusust. Diagnostilisi probleeme ning haiguste etioloogia ja patogeneesi põhiprobleeme käsitlevatel publikatsioonidel on mitmeid erinevusi nii oma olemuselt kui ka atributiivsete tunnuste poolest, mistõttu on need tõenduspõhise meditsiini seisukohalt informatiivsed.

DIAGNOOSIKA PUBLIKATSIOONID

Diagnostilisi protseduure saab kasutada erinevatel eesmärkidel:

Kohustusliku läbivaatusena (näiteks vererõhu mõõtmine, kehakaalu määramine, vere ja uriini analüüs jne) tehakse kõikidele isikutele, kes satuvad mõne haigusega seoses raviasutusse, et välistada kaasuv patoloogia (juhtumi avastamine). );

Sõelumisvahendina patsientide tuvastamiseks terve elanikkonna hulgas (nt fenüülketonuuria testimine sünnitusmajas või vererõhu mõõtmine hüpertensiooniga isikute tuvastamiseks);

Diagnoosi püstitamiseks ja täpsustamiseks (näiteks EKG ja esophagogastroendoskoopia valu esinemisel vasakpoolses rindkeres);

Ravi efektiivsuse dünaamiliseks jälgimiseks (näiteks vererõhu igapäevane jälgimine antihüpertensiivse ravi ajal).

Sellega seoses on vajalik, et artiklis oleks selge teave tehtud diagnostilise sekkumise eesmärgi kohta.

Kavandatava diagnostilise sekkumise eeliste kohta teabe usaldusväärsuse hindamiseks on vaja vastata mitmele küsimusele:

Kas pakutud meetodit on võrreldud olemasoleva "kuldstandardiga" konkreetse patoloogia puhul (näiteks ehhokardiograafia EKG-ga koronaararterite haiguse korral, pulsilaine kiirus koos intima-media kompleksi paksuse ultraheli määramisega);

Kas valitud võrdlusmeetod on tõesti "kullastandard";

Kas diagnostilisi sekkumisi on võrreldud pimestamiseks;

Kas on antud diagnostikameetodi võimaliku rakendamise piirid (näiteks müokardiinfarkti esimesed tunnid troponiinidele, glükeeritud hemoglobiini tase jne);

Kas kaasuv haigus on laialdaselt esindatud, mõjutades diagnostilise sekkumise tõhusust;

Kui korratav on diagnostikameetod ja kas see sõltub "operaatorist" (näiteks morfomeetria ehhokardiograafiaga).

Arstid ülehindavad pildiuuringute (ultraheli-, röntgeni-, radioisotoobi-, elektrokardiograafiliste ja endoskoopiliste) uuringute reprodutseeritavust;

Milliste testide põhjal eristati norm ja patoloogia.

Normi ​​mõiste ja eralduspunkt peavad olema selgelt sõnastatud. Eralduspunkt on füsioloogilise näitaja väärtus, mis on piir, mis eraldab inimesed terveteks ja haigeteks. Seega võib vererõhu normaalse tasemena võtta väärtusi 140/90 ja 130/80 mm Hg. Loomulikult võib olenevalt sellest saada olulisi erinevusi näiteks vasaku vatsakese hüpertroofia sageduses, kasutades mis tahes hindavat diagnostikatehnikat. Jaotuspunkt (x2) võimaldab hinnata diagnostilise sekkumise tundlikkust, spetsiifilisust ja ennustavat väärtust. Jaotuspunkti väärtuste suurendamine vähendab tundlikkust, kuid suurendab positiivse diagnostilise sekkumise spetsiifilisust ja ennustavat väärtust. Vastavalt sellele suureneb jaotuspunkti väärtuse vähenemisega vasakule (x1) negatiivse tulemuse tundlikkus ja ennustusväärtus, kuid diagnostilise testi positiivse tulemuse spetsiifilisus ja ennustusväärtus vähenevad. Uuringu tulemuste muutuste kirjeldamiseks kasutatakse olenevalt eralduspunkti valikust nn ROC-analüüsi (Receiver Operating Characteristic analysis), mis võimaldab hinnata valepositiivsete tulemuste riski.

Diagnostilisi sekkumisi käsitlevate publikatsioonide analüüsimisel on vaja hinnata:

Kui veenvalt on tõestatud, et uue diagnostilise testi kasutamine koos teiste selle patoloogia jaoks standardsete testidega suurendab diagnoosimise efektiivsust. Ebatõhus diagnostiline sekkumine ei paranda diagnostilist jõudlust, kui see lisatakse olemasolevale "diagnostilise testi akule". Diagnostilise testi kasulikkuse kriteeriumiks on võime selle abil positiivselt mõjutada haiguse tulemust (näiteks patoloogia varasema või usaldusväärsema avastamise tõttu);

Kas reaalses igapäevases kliinilises praktikas on võimalik kasutada uut diagnostilist sekkumist;

Milline on uue diagnostilise sekkumise risk (isegi rutiinsel diagnostilisel sekkumisel on oma risk tüsistuste tekkeks, nt veloergomeetria ja veelgi enam koronaarangiograafia IHD puhul);

Kui palju maksab uus diagnostiline sekkumine võrreldes olemasolevate ja eriti "kuldstandardiga" (näiteks EKG ja EchoCG maksumus vasaku vatsakese hüpertroofia määramiseks on oluliselt erinev, kuid viimane meetod on palju täpsem) ;

Kui üksikasjalik on diagnostilise sekkumise läbiviimise kord (patsiendi ettevalmistamine, diagnostilise sekkumise läbiviimise tehnika, saadud teabe salvestamise meetodid).

PUBLIKATSIOONID HAIGUSE KULGU KOHTA

Kõige keerulisem on analüüsida haiguse kulgu puudutavaid publikatsioone, kuna need nõuavad arstilt teadmisi mittenakkusliku epidemioloogia alal.

Olulised küsimused, millele arst peab esitatud teabe kvaliteedi analüüsimisel vastama, on:

Mis põhimõte pandi patsientide õpperühma moodustamisel (kiirabi, üld- või erihaigla, polikliinik);

Kas patsientide uurimisrühma määramisel on olemas selged diagnostilised kriteeriumid? Näiteks meditsiinilises kirjanduses puudub vegetovaskulaarse düstoonia mõiste selge määratlus. Seega võivad uuringurühma sattuda täiesti erinevad patsiendid;

Kas haiguse tulemuse kriteeriumid on selgelt sõnastatud ja kas need vastavad praegu aktsepteeritule. Ainult dokumenteeritud surm on ilmne, kuigi siin võib surma põhjust tõsiselt mõjutada selle kindlakstegemise koht (kodus või haiglas, tehti lahkamine või mitte). Kõigil muudel juhtudel tuleks välja töötada selged kriteeriumid. Soovitav on, et tulemusnäitajaid hindaks sõltumatu ekspertide komisjon ("voogedastuskomitee");

Kuidas oli korraldatud haiguse käigu perspektiivne jälgimine (arstile pöördumine, haiglaravi, surm).

Jälgimise täielikkus on haiguse kulgu kvalitatiivse uuringu võti. Kui vaatluse käigus langeb välja üle 10% patsientidest, peetakse sellise uuringu tulemusi kaheldavaks. Kuna enam kui 20% patsientidest katkestab uuringu, ei esinda uuringu tulemused üldse mingit teaduslikku väärtust, kuna kõrge tüsistuste ja suremuse riskiga rühmades ei saa neid lihtsalt jälgida. Spetsiaalne sõltumatu komisjon peab läbi vaatama iga patsiendi katkestamise põhjused:

Kes ja kuidas (pimesi või mitte) hindas haiguse tulemust;

Kas arvesse võeti kaasuva haiguse mõju lõpp-punktidele. Kui ei, siis moonutavad saadaolevaid tulemusi oluliselt uuritava rühma kliinilised ja demograafilised omadused;

Kuidas ja millise täpsusega arvutati sümptomite ja sündmuste ennustusväärtus. Peamine tulemus on uuritud sündmuste (suremus, ellujäämine, tüsistuste areng) arengu tõenäosus. Seda saab esitada tõenäosuse või sagedusena ühe murdosades (0,35), protsentides (35%), ppm (35?), koefitsient (3,5:6,5). Märkige kindlasti usaldusvahemik, mis võimaldab teil tulemusi õigesti ekstrapoleerida patsientide tegelikule kontingendile. Samal ajal on peaaegu alati vaja standardida saadud andmeid soo, vanuse ja muude kliiniliste ja demograafiliste näitajate järgi;

Kas haiguse kulgemise kohta saadud tulemused mõjutavad diagnostilise ja terapeutilise sekkumise valikut;

Kas uuringus osalejate omadused vastavad patsientide kontingendile, kellega arst reaalses kliinilises praktikas kokku puutub.

Ülaltoodud kriteeriumid haiguse kulgu uuringute hindamiseks kehtivad ainult tulevaste järelkontrollide kohta. Retrospektiivsed vaatlused ei talu peaaegu kunagi kriitikat mittenakkusliku epidemioloogia ja tõenduspõhise meditsiini seisukohast. Just sel põhjusel pole selliste (eriti kodumaiste) eelmise sajandi 70-80ndatel tehtud uuringute tulemustel väärtust.

HAIGUSTE ETIOLOOGIA JA PATOGENEESI UURIMISE MEDITSIINILISED UURINGUD

Sellised uuringud kuuluvad fundamentaalsete meditsiiniteadmiste valdkonda. Need põhinevad põhjus-tagajärg seoste analüüsil ning enamus neis esinevaid vigu on seotud üldtuntud põhimõtte „millegi ilmnemine pärast sündmust ei tähenda, et see juhtus selle sündmuse tagajärjel” eiramisega. . Klassikaline näide põhjus-tagajärg seostest on annusest sõltuvate mõjude tuvastamine. Iga tõenduspõhine seos peaks olema epidemioloogia ja üldiste meditsiiniliste teadmiste seisukohast arusaadav ja seletatav.

Erinevalt eksperimentaalsetest uuringutest on kliinilistel uuringutel ainus võimalus epidemioloogiliste (prospektiivsete ja juhtumikontrolli) uuringute kaudu saada andmeid haiguste etioloogia ja patogeneesi kohta. Nende tõlgendamisel ja tulemuste usaldusväärsuse hindamisel mängib võtmerolli süstemaatiline viga, mis on tingitud patsientide valiku kallutatuse alahindamisest. Teatud patsientide rühma tahtlik välistamine võib viia loogika seisukohalt täiesti seletamatute tulemusteni. Kui see juhtub, on vaja uuesti analüüsida uuringupopulatsiooni kliinilisi ja demograafilisi omadusi.

Epidemioloogiliste uuringute hulgas on prospektiivsed uuringud kõige usaldusväärsemad, ilma paljude võimalike vigadeta. Need on aga äärmiselt kallid ja neid teostatakse harva. Palju sagedamini uuritakse haiguste teket juhtumikontrolli uuringutes (CSC). Tabelis on toodud peamised nõuded haiguste etioloogia ja patogeneesi uurimisele. Peamised standardid selliste uuringute läbiviimiseks on hästi teada (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Methodological standards and contradinging results in case-control research. Am J Med 1979;

. etteantud meetod teemade valimiseks määratakse enne uuringu algust koos selge viitega patsientide uuringusse kaasamise ja uuringust väljaarvamise kriteeriumidele;

. uuritav täpselt määratletud põhjuslik tegur ja meetod selle tuvastamiseks;

. moonutamata andmete kogumine. Patsientide kohta teavet koguvad isikud ei tohiks olla teadlikud, milleks nad seda koguvad. Klassikaline

näide sihipärase teabe kogumise tagajärgedest on AKE inhibiitorite võtmise ajal köhaga patsientide arvu peaaegu 5-kordne suurenemine võrreldes patsientide rühmaga, kes ise teatasid köha esinemisest;

. anamneesi kogumisel võrdlusrühmades erinevusi pole. Kasutada tuleks vormistatud ja vajadusel kinnitatud küsimustikke. Tõlkeküsimustiku kasutamisel on vaja tõlke õigsust kinnitada selle tagatõlkega;

. ei mingeid tarbetuid piiranguid võrdlusrühmade moodustamisel;

. võrdlusrühmade diagnostilises uuringus ei esinenud erinevusi. Kontrollrühmal on garanteeritud, et uuritavat patoloogiat ei esine. Seetõttu tuleks iga patoloogia jaoks välja töötada väga informatiivsete diagnostiliste testide komplekt;

. võrdlusrühmade haiglaeelses staadiumis ei ole erinevusi uuringu sageduses ja olemuses;

. võrdlusrühmade demograafilistes tunnustes pole erinevusi;

. teistes riskitegurites, välja arvatud uuritud, võrdlusrühmades erinevusi ei olnud.

Ideaalis on püstitatud ülesannete lahendamiseks vajalik perspektiivuuring. See võtab aga aastaid ja aastakümneid, eriti kui räägime haruldasest patoloogiast. Seega, kui haigus areneb 10 aasta jooksul kahel 1000-st, peate 10 juhtumi tuvastamiseks jälgima vähemalt 5000 inimest 10 aasta jooksul. Sellistel juhtudel kasutatakse "case-control" (CSC) põhimõttel korraldatud uuringuid. Nad võrdlevad teguri (näiteks rasvumise) esinemissagedust huvipakkuva patoloogia ja muude haigustega patsientidel. Riskitegurite rolli selgitamiseks võib võrrelda elanikkondi erinevates piirkondades, kus selle teguri esinemine on erineva raskusastmega. Kõige vähem usaldusväärsed allikad põhjuslike seoste tuvastamiseks on juhtumiuuringud või patsiendirühmade kirjeldused.

Publikatsioonis esinevate puuduste tuvastamisel tuleb püüda mõista, mis need põhjustas: teadmatus uurimistöö planeerimise ja matemaatilise statistika aluste osas, andmete tahtlikult vale tõlgendamine, autori entusiasm (“kui faktid segavad teooriat, siis need võib ära visata) või uurimissponsori huvides.

Tüüpilised vead uurimistöös on:

"Eksperimentaalse" (analüüsitud sekkumisega) ja "kontrolli" (platseebo või "traditsioonilise", "standardse" ravi saamine) puudumine. Kontrollrühma puudumisel on artikkel kasutu (mõnikord isegi kahjulik) ja seda ei tohiks lugeda. Praegu saame rääkida järgmisest regulaarsusest: kasutades selliseid vahendeid nagu homöopaatia, nõelravi, rasvaimu, toidulisandid, saavad autorid muljetavaldavaid tulemusi, kuid uuringu kvaliteet on madal;

Välistamiskriteeriumide puudumine ei anna täielikku võimalust võrrelda katse- ja kontrollrühmade homogeensust;

Patsientide arvu ja põhjuseid uuringu käigus väljalangemise kohta ei nimetata. Lugeda ei tohi artikleid, mille väljalangevus on üle 20% patsientidest;

Uuringu "pimestamise" puudumine;

Staatilise analüüsi üksikasjade puudumine. Ainult üldtunnustatud näitajate (keskmine, standardhälve, protsent, delta) toomine on ebapiisav, eriti väikeste rühmade puhul. Patsientide arvu piisavuse hindamiseks uuringu negatiivse tulemuse saamiseks võite kasutada spetsiaalseid tabeleid. Sündmuste sagedusele vastav lahter ravirühmas ja kontrollrühmas tähistab patsientide arvu igas rühmas, mis on vajalik sageduse 5%, 10%, 25%, 50% jne vähenemise tuvastamiseks. Kui vaadeldavas materjalis on patsientide arv väiksem, siis ei õnnestunud mõju tuvastada ainult patsientide väikese arvu tõttu;

Segavate tegurite, nagu sugu, vanus, suitsetamine, alkoholitarbimine jne, alahindamine. On hästi teada, et mõnede β-blokaatorite, näiteks atenolooli, efektiivsus suitsetajatel väheneb, teiste (bisoprolooli) efektiivsus aga mitte. Statistilisi analüüse tuleks kohandada selliste teguritega, mis võivad hinnatavat parameetrit mõjutada. Seda protseduuri nimetatakse ühe või mitme näitaja standardiseerimiseks.

Lõpliku otsuse tegemisel avaldatud andmete kasutamise võimaluse kohta peab arst võrdlema, kuidas uuringu järeldused vastavad olemasolevatele ideedele. Valik uue meetodi või lähenemisviisi kasuks ravis ja diagnoosimisel

ke peaks põhinema mitte arsti soovil rahuldada oma erialaseid huvisid (antud juhul patsiendi tervise arvelt), vaid sidusal ja vaieldamatul süsteemil, mis tõendab selle kasulikkust ja ohutust.

Kriitiline lähenemine teaduslikele andmetele on mis tahes teadmiste valdkonna, sealhulgas meditsiini progressi jõu aluseks.

Kirjandus

1. Kuidas lugeda kliinilisi ajakirju: 1. Miks neid lugeda ja kuidas alustada

Lugedes neid kriitiliselt. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Currie B.F. Täiendõpe meditsiiniajakirjandusest. J Med Education

3. Vähiuuringute statistilised meetodid: 2. osa. Kohortuuringute kavandamine ja analüüs. IARC Sci Publ. N.82. Lyon: WHO, IARC, 1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. Klassifikatsioon jaoks

biomeditsiiniliste uuringute aruanded. N Engl J Med 1984; 311:23:1482-1487.

5. Brown G.W., Baca G.M. Originaalartiklite klassifikatsioon. Am J Dis Child 1986; 140:641-645.

6. Kuidas lugeda kliinilisi ajakirju: 2. Diagnostic Tesr. Can Med Ass J 1981;124:703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F. Aruandlus kliiniliste uuringute meetodite kohta. N Engl J Med 1982; 306:1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L. Millal oli "negatiivne" kliiniline uuring piisavalt suur? Kui palju patsiente vajate, sõltub sellest, mida te leidsite. Arch Int

Med 1985; 145:709-12.

9. CONSORT Group. Randomiseeritud aruandluse kvaliteedi parandamine

kontrollitud katsed: CONSORT avaldus. JAMA 1996; 276:637-9.

10. Feinstein A.R. Metaanalüüs: 21. sajandi statistiline alkeemia. J

Clin Epidemiol 1995; 48:71-9.

11. Kasutusjuhendid meditsiinilise kirjanduse kohta: II. Kuidas kasutada artiklit ravi või ennetamise kohta. A. Kas uuringu tulemused kehtivad? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Meditsiinilise kirjanduse juhendid: II. Kuidas kasutada artiklit ravi või ennetamise kohta. B. Millised olid tulemused ja kas need aitavad mind patsientide eest hoolitsemisel. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R. Varjatud eelarvamuste arutamine vaatlusuuringutes. Ann

Int Med 1991; 115:901-5.

14. Schultz K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J. Randomiseerimise metoodiline kvaliteet, mis on hinnatud eri- ja üldmeditsiini ajakirjade uuringute aruannete põhjal. Internetis J Clin Trails, 1995 (doc N 197).

Üsna sageli on sama haiguse puhul sama ravi- või profülaktilise sekkumise või diagnostilise meetodi efektiivsust hindavate uuringute tulemused erinevad. Sellega seoses on üldistava järelduse saamiseks vaja erinevate uuringute tulemuste suhtelist hindamist ja nende tulemuste integreerimist Üks populaarsemaid ja kiiremini arenevaid meetodeid üksikute teadusuuringute tulemuste süsteemiintegreerimiseks uuringud on tänapäeval metaanalüüsi tehnika.

Metaanalüüs on sama keskkonnateguri mõju hindavate keskkonna- ja epidemioloogiliste uuringute kombineeritud tulemuste kvantitatiivne analüüs. See annab kvantitatiivse hinnangu erinevates uuringutes saadud tulemuste kokkulangevuse või lahknevuse määrale.

Sissejuhatus

Tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni kohaselt võetakse ainult nende kliiniliste uuringute tulemused, mis on läbi viidud kliinilise epidemioloogia põhimõtete alusel, mis võimaldavad minimeerida nii süstemaatilisi kui ka juhuslikke vigu (korrektse statistilise analüüsi abil). uuringus saadud andmed), on tunnistatud tõenduspõhisteks.

Rahvusvaheline Epidemioloogide Assotsiatsioon iseloomustab seda tüüpi uuringuid kui tehnikat, mille käigus "kombineeritakse erinevate teadustööde tulemused, mis koosnevad kvalitatiivsest komponendist (näiteks kasutades selliseid etteantud kriteeriume analüüsi kaasamiseks, nagu andmete täielikkus, andmete puudumine). ilmsed puudujäägid uuringu korralduses jne) ja kvantitatiivne komponent (olemasolevate andmete statistiline töötlemine)” – metaanalüüsi tehnika.

Esimese metaanalüüsi teaduses viis läbi Karl Pearson 1904. aastal. Uurimusi koondades otsustas ta ületada väikeste valimite uuringu võimsuse vähenemise probleemi. Nende uuringute tulemusi analüüsides jõudis ta järeldusele, et metaanalüüs võib aidata saada täpsemaid uuringuandmeid.

Hoolimata asjaolust, et metaanalüüs on nüüd epidemioloogia ja meditsiiniuuringute valdkonnas üldlevinud. Metaanalüüsi kasutanud artiklid ilmusid alles 1955. aastal. 1970. aastatel tutvustasid Glassi, Schmidti ja Hunteri tööd (Gene V. Glass, Frank L. Schmidt ja John E. Hunter) akadeemilisse uurimistöösse keerukamaid analüütilisi meetodeid.

Oxfordi inglise sõnaraamatust selgub, et Glass kasutas seda terminit esmakordselt 1976. aastal. Selle meetodi aluse töötasid välja sellised teadlased nagu: Nambury S. Raju, Larry V. Hedges, Harris Cooper, Ingram Olkin, John E. Hunter, Jacob Cohen, Thomas C. Chalmers ja Frank L. Schmidt).

Metaanalüüs: kvantitatiivne lähenemine uurimistööle

Metaanalüüsi eesmärk on tuvastada, uurida ja selgitada erinevusi (statistilise heterogeensuse või heterogeensuse olemasolu tõttu) uuringute tulemustes.

Metaanalüüsi vaieldamatuteks eelisteks on võimalus suurendada uuringu statistilist võimsust ja sellest tulenevalt ka analüüsitava sekkumise mõju hindamise täpsust. See võimaldab täpsemalt kui iga üksiku väikese kliinilise uuringu analüüsimisel määrata patsientide kategooriad, kelle puhul saadud tulemused kehtivad.

Hästi teostatud metaanalüüs hõlmab teadusliku hüpoteesi testimist, metaanalüüsis kasutatud statistiliste meetodite üksikasjalikku ja selget esitlemist, analüüsi tulemuste, aga ka sellest tulenevate järelduste piisavalt detailset esitlemist ja arutelu. . Selline lähenemine vähendab juhuslike ja süstemaatiliste vigade tõenäosust ning võimaldab rääkida saadud tulemuste objektiivsusest.

Metaanalüüsi läbiviimise lähenemisviisid

Metaanalüüsi tegemiseks on kaks peamist lähenemisviisi.

Esimene on üksikute uuringute statistiline kordusanalüüs, kogudes esmaseid andmeid esialgsetes uuringutes sisalduvate vaatluste kohta. Ilmselgelt pole see operatsioon alati võimalik.

Teine (ja peamine) lähenemine on koondada avaldatud uurimistulemused ühes küsimuses. Selline metaanalüüs viiakse tavaliselt läbi mitmes etapis, millest olulisemad on:

kriteeriumide väljatöötamine originaaluuringute metaanalüüsi kaasamiseks

esialgsete uuringute tulemuste heterogeensuse (statistilise heterogeensuse) hindamine

tegeliku metaanalüüsi läbiviimine (mõju suuruse üldistatud hinnangu saamine)

järelduse tundlikkuse analüüs

Tuleb märkida, et metaanalüüsis sisalduvate uuringute ulatuse kindlaksmääramise etapp muutub sageli metaanalüüsi süstemaatiliste vigade allikaks. Metaanalüüsi kvaliteet sõltub suuresti selles sisalduvate originaaluuringute ja artiklite kvaliteedist.

Peamised probleemid uuringute kaasamisel metaanalüüsi hõlmavad uuringute erinevusi kaasamis- ja välistamiskriteeriumide, uuringu ülesehituse ja kvaliteedikontrolli osas.

Positiivsete uuringutulemuste valdava avaldamisega on seotud ka erapoolik (statistiliselt oluliste tulemustega uuringud avaldatakse suurema tõenäosusega kui need, millel pole).

Kuna metaanalüüs põhineb peamiselt avaldatud andmetel, tuleks erilist tähelepanu pöörata negatiivsete tulemuste alaesindamisele kirjanduses. Märkimisväärseks probleemiks on ka avaldamata tulemuste kaasamine metaanalüüsi, kuna nende kvaliteet on teadmata, kuna neid ei ole eelretsenseeritud.

Põhimeetodid

Analüüsimeetodi valiku määrab analüüsitavate andmete tüüp (binaarne või pidev) ja mudeli tüüp (fikseeritud efektid, juhuslikud efektid).

Binaarseid andmeid analüüsitakse tavaliselt koefitsiendi (OR), suhtelise riski (RR) või riskide erinevuse arvutamise teel sobitatud valimite vahel. Kõik need näitajad iseloomustavad sekkumiste mõju. Binaarsete andmete esitamist OR-na on statistilises analüüsis mugav kasutada, kuid seda näitajat on kliiniliselt üsna raske tõlgendada. Pidevandmed on tavaliselt uuritud tunnuste väärtuste vahemikud või mittestandardiseeritud erinevused võrdlusrühmades kaalutud keskmistes, kui tulemusi hinnati kõigis uuringutes ühtemoodi. Kui tulemusi hinnati erinevalt (näiteks erinevatel skaaladel), siis kasutatakse võrreldud rühmades standardiseeritud keskmiste erinevust (nn efekti suurust).

Metaanalüüsi üks esimesi samme on hinnata sekkumisefektide tulemuste heterogeensust (statistilist heterogeensust) uuringute lõikes.

Heterogeensuse hindamiseks kasutatakse sageli χ2 teste nullhüpoteesiga võrdsest mõjust kõigis uuringutes ja olulisuse tasemega 0,1, et suurendada testi statistilist võimsust (tundlikkust).

Erinevate uuringute tulemuste heterogeensuse allikateks loetakse uuringusisest dispersiooni (erinevate uuringute tulemuste juhuslikest kõrvalekalletest ühest tõelisest fikseeritud efekti väärtusest), samuti uuringutevahelist dispersiooni (erinevuste tõttu uuritud proovid patsientide omadustes, haigustes, sekkumistes, mille tulemuseks on veidi erinevad mõjuväärtused). - juhuslikud mõjud).

Kui eeldada, et uuringute vaheline dispersioon on nullilähedane, siis omistatakse igale uuringule kaal, mille väärtus on pöördvõrdeline antud uuringu tulemuse dispersiooniga.

Uuringusisene dispersioon on omakorda määratletud kui

kus μ - uuringute keskmine.Kui uuringute vahel on null dispersioon, saab kasutada fikseeritud (konstantsete) mõjude mudelit. Sel juhul eeldatakse, et uuritaval sekkumisel on kõigis uuringutes sama tõhusus ja uuringute vahel täheldatud erinevused tulenevad ainult uuringusisesest dispersioonist. Selles mudelis kasutatakse Mantel-Hanseli meetodit.

Mantel-Hanseli meetod

Tabelis on näidatud skisofreeniadiagnoosiga patsientide osakaal New Yorgis ja Londonis.

on rühmade individuaalsete koefitsientide kaalutud keskmine. Mantel-Hanseli hii-ruut test assotsiatsiooni üldmõõdu olulisuse määramiseks põhineb proportsioonide vaheliste g erinevuste kaalutud keskmisel.

Mantel-Hanseli hii-ruudu statistika annab

1 vabadusastmega.

Et statistikal oleks hii-ruutjaotus 1 vabadusastmega, tuleb iga nelja eeldatavate sageduste summat

peab erinema nii minimaalsest kui ka maksimumist vähemalt 5 võrra.

See tähendab, et 1 vabadusastmega hii-ruutjaotuse enesekindlaks kasutamiseks statistika jaoks ei ole üldsegi vaja suuri piirsagedusi. Vaatluste arv tabelis võib olla isegi kaks, nagu lingitud paaride puhul. Vajalik on vaid piisavalt suur hulk tabeleid, et iga eeldatavate sageduste summa oleks suur.

Muud lähenemisviisid metaanalüüsi läbiviimiseks

Juhuslike mõjude mudel viitab sellele, et uuritava sekkumise tõhusus võib uuringuti erineda.

See mudel ei võta arvesse dispersiooni mitte ainult ühe uuringu sees, vaid ka erinevate uuringute vahel. Sel juhul summeeritakse uuringusisesed ja uuringutevahelised dispersioonid. Pidevate andmete metaanalüüsi eesmärk on tavaliselt esitada punkt- ja intervallhinnangud (95% CI) sekkumise üldistatud mõju kohta.

Metaanalüüsi läbiviimiseks on ka mitmeid teisi lähenemisviise: Bayesi metaanalüüs, kumulatiivne metaanalüüs, mitme muutujaga metaanalüüs, ellujäämise metaanalüüs.

Bayesi metaanalüüs võimaldab arvutada sekkumise tõhususe eelnevaid tõenäosusi, võttes arvesse kaudseid andmeid. See lähenemine on eriti tõhus, kui analüüsitavate uuringute arv on väike. See annab täpsema hinnangu sekkumise tõhususele juhuslike mõjude mudelis, selgitades erinevate uuringute erinevusi.

Kumulatiivne metaanalüüs- Bayesi metaanalüüsi erijuhtum - samm-sammuline protseduur uurimistulemuste ükshaaval kaasamiseks metaanalüüsi vastavalt mingile põhimõttele (kronoloogilises järjekorras, kuna uuringu metoodiline kvaliteet langeb jne. ). See võimaldab arvutada iteratiivseid eelnevaid ja tagantjärele tõenäosusi, kuna analüüsi kaasatakse uuringud.

Regressioonimetaanalüüs(logistiline regressioon, kaalutud vähimruutude regressioon, Coxi mudel jne) kasutatakse uurimistulemuste olulise heterogeensuse korral. See võtab arvesse mitmete uuringu tunnuste (nt valimi suurus, ravimi annus, manustamisviis, patsiendi omadused jne) mõju sekkumiskatsete tulemustele. Regressioonimetaanalüüsi tulemused esitatakse tavaliselt kaldekoefitsiendina, millele on märgitud CI.

Tuleb märkida, et metaanalüüsi saab teha mitte ainult meditsiiniliste sekkumiste kontrollitud uuringute, vaid ka kohortuuringute (nt riskitegurite uuringute) tulemuste kokkuvõtmiseks. Siiski tuleks arvestada süstemaatiliste vigade suure tõenäosusega.

Metaanalüüsi eriliik on diagnostikameetodite informatiivsuse hinnangute üldistamine saadud erinevates uuringutes. Sellise metaanalüüsi eesmärk on kaalutud lineaarse regressiooni abil konstrueerida testide tundlikkuse ja spetsiifilisuse vastastikuse sõltuvuse tunnuskõver (ROC-kõver).

Jätkusuutlikkus. Pärast mõju suuruse üldistatud hinnangu saamist on vaja kindlaks määrata selle stabiilsus. Selleks tehakse nn tundlikkusanalüüs.

Sõltuvalt konkreetsest olukorrast saab seda läbi viia mitme erineva meetodi alusel, näiteks:

Madalal metodoloogilisel tasemel tehtud uuringute metaanalüüsi kaasamine ja väljajätmine

· Igast analüüsitud uuringust valitud andmeparameetrite muutmine, näiteks kui mis tahes uuringud näitavad kliinilisi tulemusi esimese 2 nädala jooksul. haigused ja muudes uuringutes - kliiniliste tulemuste kohta esimese 3-4 nädala jooksul. haiguste puhul on vastuvõetav võrrelda kliinilisi tulemusi mitte ainult iga vaatlusperioodi, vaid ka kuni 4-nädalase koguvaatlusperioodi kohta.

Suurimate uuringute metaanalüüsist väljajätmine. Kui konkreetse analüüsitava sekkumise mõju suurus tundlikkusanalüüsis oluliselt ei muutu, siis on alust arvata, et esmase metaanalüüsi järeldused on põhjendatud.

Sellise metaanalüüsi kõrvalekalde kvalitatiivseks hindamiseks kasutatakse tavaliselt üksikute uuringute tulemuste lehtrikujulise hajuvusdiagrammi koostamist koordinaatides (efekti suurus, valimi suurus). Kui uuringud on täielikult tuvastatud, peaks see diagramm olema sümmeetriline. Samas on olemas ka formaalsed meetodid olemasoleva asümmeetria hindamiseks.

Metaanalüüsi tulemused esitatakse tavaliselt graafiliselt (iga metaanalüüsis sisalduva uuringu mõju suuruste punkt- ja intervallhinnangud; näide joonisel 1) ja vastava statistikaga tabelite kujul.

Järeldus

Praegu on metaanalüüs dünaamiline, mitmemõõtmeline meetodite süsteem, mis võimaldab teoreetiliselt ja metodoloogiliselt veenvalt kombineerida erinevate teadusuuringute andmeid.

Võrreldes esmase uuringuga nõuab metaanalüüs suhteliselt vähe ressursse, mis võimaldab uuringuvälistel arstidel saada kliiniliselt tõestatud teavet.

Metaanalüüsi kasutamise peamiseks tingimuseks on vajaliku teabe olemasolu läbivaadatud uuringutes kasutatud statistiliste kriteeriumide kohta. Ilma vajaliku teabe täpseid väärtusi väljaannetes avaldamata on metaanalüüsi kasutamise väljavaated väga piiratud. Sellise teabe kättesaadavuse suurenemisega jätkub metaanalüütiliste uuringute reaalne laienemine ja metoodika täiustamine.

Seega võib hoolikalt läbi viidud metaanalüüs paljastada valdkonnad, mis vajavad edasist uurimist.

Kasutatud kirjanduse loetelu:

1. Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Kliiniline epidemioloogia.- M.: MediaSphere, 1998.- 350lk.
2. Chalmers TC, Lau J. Meta-analüütiline stiimul kliiniliste uuringute muutuste jaoks. Stat Methods Med Res. 1993 ; 2: 161 -172.
3. Gröönimaa S. Kvantitatiivsed meetodid epidemioloogilise kirjanduse ülevaates. Epidemiol Rev. 1987 ; 9: 1 -30.
4. Stephen B. Thacker, MD, MSc. metaanalüüs. Kvantitatiivne lähenemine teadusuuringute integreerimisele. JAMA. 1988;259(11):1685-1689.
5. Peipert JF, Phipps MG. vaatlusuuringud. Clin Obstet Gynecol. 1998 ; 41: 235 -244.
6. Pisike D. Metaanalüüs, otsuste analüüs ja kulutõhususe analüüs. New York, NY: Oxford University Press; 1994. aasta.
7. Sipe TA, Curlette WL. Haridusliku saavutusega seotud tegurite metasüntees. Int J Educ Res. 1997 ; 25: 583 -598.
8. Shapiro S. Metaanalüüs/shmetaanalüüs. Olen J Epidemiol. 1994;140:771-778.
9. Schmidt LM, Gotzsche PC. Lestad ja mehed: viidete kallutatus narratiivse ülevaate artiklites: süstemaatiline ülevaade. J Fam Pract. 2005;54(4):334–338.
10. Lu G, Ades A.E. Otseste ja kaudsete tõendite kombinatsioon segaravi võrdlustes. Statist Med 2004;23:3105-24.
11. Lumley T. Võrgu metaanalüüs kaudseks ravi võrdluseks. Statist Med 2002;21:2313-24.
12. Hedges LK, Olkin I. Statistilised meetodid metaanalüüsiks. San Diego, CA: Academic Press; 1986.
13. Berry S.M. 2x2 tabelite heterogeensuse mõistmine ja testimine: rakendamine metaanalüüsis. Statist Med 1998;17:2353-69.
14. Higgins JPT, Thompson SG. Heterogeensuse kvantifitseerimine metaanalüüsis. Stat Med. 2002;21(11):1539–5.
15. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Ebajärjekindluse mõõtmine metaanalüüsides. BMJ. 2003;327:557–560.
16. Mantel N, Haenszel W. Haiguste retrospektiivsete uuringute andmete analüüsi statistilised aspektid. J Natl Cancer Inst. 1959;22(4):719–748.
17. Cochran W.G. Erinevate katsete hinnangute kombinatsioon. biomeetria. 1954;10(1):101–129.
18. Efron B. Empiirilised Bayesi meetodid tõenäosuste kombineerimiseks. JASA 1996;91:538-50.
19. Morris C.N. Parameetriline empiiriline Bayesi järeldus: teooria ja rakendused. JASA 1983;78:47-55.
20. Thompson SG, Higgins JP. Kuidas tuleks metaregressioonianalüüse läbi viia ja tõlgendada? Stat Med. 2002;21(11):1559–1573.
21. Hum sigimine. 1997 ; 12: 1851 -1863.
22. Fleis J. Statistilised meetodid proportsioonide ja proportsioonide tabelite uurimiseks, Finance and Statistics, 1989.
23. Schlesselman JJ. Endomeetriumi vähi risk seoses kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisega. Hum sigimine. 1997 ; 12: 1851 -1863.
24. Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Gray kirjandus tervishoiu sekkumiste randomiseeritud uuringute metaanalüüsides. Cochrane Database Syst Rev. 2007.

Taldau mete bul del darіgerliktіn aspaby

Turdalieva B.S., Rakhmatullaeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,

Musaeva B.A., Omarova D.B.

Asfendiyarov S.Zh. atyndagy Kazmu

Daleldi meditsiini ortalügia

Almatõ, Kasahstan

Tuin Bir aura boyinsha bagalangan zertteu nәtizheli ylғi bir emdik, aldyn alu nemese diagnosticslyқ adistin tiimdiligi zhii zhetkilikti ozgeshelenedi.

Әrtүrli zertteulerdin nәtizhelerinin salystyrmalaly bagasy zhane olardyn zhalpylauysh қorytyndyn nәtizheli osygan baylanysty payda bolatyn қazhettilik kiriguin maқsaty.

En eygili zhane zheke gylymi zertteulerdin nәtizhelerinin zhүyelik kiriguinin zhyldam damityn adistemelerininin birine bugin meta - taldau adisteme zhatady.

Meta - taldau - bul ecologtin epidemiologylyk zertteuler birikken natizhelerinin sandyk taldauy - korshagan ortanyn ylgi bir factorinyn әserininң baғasy. Ol kelisushiliktin dәrezhesi nemese аrtүrli zertteu vetikad nәtizhelerdin aiyrmashylygyynyn sandyk baғasyn eskeredi.

Metaanalüüstõenduspõhise meditsiini vahendina

Turdalieva B.S., Rakhmatullayeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,

Musaeva B.A., Omarova D.B.
S.D. Asfendiyarov KazNMU, Almatõ, Kasahstan
AbstraktneÜsna sageli on sama haiguse puhul sama terapeutilise või ennetava sekkumise või diagnostilise meetodi efektiivsust hindavate uuringute tulemused erinevad.

Sageli võivad originaalsed uurimistööd olla realistlikumaks vastuste allikaks kitsastele küsimustele kui ülevaatetööd ja loengud. Arvatakse, et ajakirjade ja artiklite lugemine peaks piirduma nendega, mis on tõesti igapäevase praktika või jooksvate teadusuuringute jaoks olulised. Märkimisväärne osa uue sekkumise uuringu tulemusi tutvustavatest väljaannetest sisaldab teavet, mis on kasutuskõlbmatu. Kohtumine tuttava ja tuntud perekonnanime ning lugupeetud asutusega võimaldab teil edasi liikuda ...

Jagage tööd sotsiaalvõrgustikes

Kui see töö teile ei sobi, on lehe allosas nimekiri sarnastest töödest. Võite kasutada ka otsingunuppu

Muud seotud tööd, mis võivad teile huvi pakkuda.vshm>
20915.		Meditsiiniteenuste turu analüüs	3,1 MB
	Teoreetilise teabe analüüs PPP loomise ja rakendamise praktikast, selle mudeli omadustest ja kasust ühiskonnale; ärimudelite kontseptsiooni teoreetilise materjali analüüs; meditsiiniteenuse majanduslike omaduste määramine; tööstuse analüüsi läbiviimine;
4601.		RAVIOSAKONNA KÜLALISÕE TEGEVUSE ANALÜÜS	60,63 KB
	Praktiline asjakohasus tuleneb sellest, et lõputöö võib automatiseerida valvuriõe tööd ravimite arvestuse ja patsientide liikumise dokumentatsiooni pidamisel; ravimite väljastamine patsiendile; uuringujuhiste koostamine ja trükkimine igale patsiendile; temperatuurilehe hoidmine jne.
11969.		Meditsiiniinfosüsteemide kasutamise majandusliku efektiivsuse analüüs	16,93 KB
	On välja töötatud mudel ja kirjeldatud algoritmid meditsiiniinfosüsteemide meditsiiniinfosüsteemide majandusliku efektiivsuse analüüsimiseks. Meditsiiniinfosüsteemide kasutamise majandusliku efektiivsuse analüüsimiseks meditsiiniasutuses on välja töötatud tarkvaratööriista PS makett Meditsiiniinfosüsteemide kasutamise majandusliku efektiivsuse analüüsi tarkvara. PS-i tööeesmärk on selle kasutamine majandusteadlase ja eksperdi ning tervishoiuasutuse juhi poolt raviasutuse tegevuse majandusliku komponendi analüüsimisel ja ...
18273.		Kasahstani Vabariigi presidendi õigusliku staatuse analüüs õigusriigi üldtunnustatud kriteeriumide ja võimude lahususe põhimõtte seisukohast	73,64 KB
	Presidendi lähenemise olemus seisnes selles, et riik peaks arenema loomulikul evolutsioonilisel teel. Presidendivalitsus - riigi põhiseaduses sätestatud on teatud piirkondliku haldusüksuse omavalitsuse institutsioonide tegevuse lõpetamine ja nende juhtimine riigipea - presidendi ja selle eest vastutavate isikute - poolt määratud volitatud isikute kaudu. tema; põhiseadusele omistatud riigipea - erakorraliste volituste president kogu skaalal ...
13186.		Infosüsteemi kujundamine teaduspublikatsioonide arvestuseks Adobe Dreamweaveri keskkonnas	2,29 MB
	Iga organisatsiooni automatiseerimine toimub ühtse ettevõtte infosüsteemi kavandamise ning sellele järgneva loomise ja kasutuselevõtu kaudu – teabetöötlussüsteemi, mis hõlmab ka asjakohaseid organisatsiooni ressursse, tehnilisi tehnilisi finantsvahendeid jne. Seda olukorda nimetatakse lapitöö automatiseerimiseks ja see on üsna tüüpiline. paljude ettevõtete jaoks. Kuna infosüsteemid on loodud teabe kogumiseks, säilitamiseks ja töötlemiseks, põhineb kõik neist salvestuskeskkonnal ja ...
15989.		Nanotehnoloogiate rakendamine meditsiinis	80.04KB
	Ajaloost järeldub, et inimkond on alati püüdlenud progressi poole ning iidsetest aegadest peale otsinud võimalusi haiguste raviks ja eluea pikendamiseks. Võib öelda, et nanotehnoloogia areng 21. sajandil muudab inimkonna elu rohkem kui aurumasina või elektri kirjakeele areng. Šveitsi füüsik Albert Einstein avaldas artikli, milles ta tõestas, et suhkrumolekuli suurus on ligikaudu 1 nanomeeter. Ameerika futurist Erk Drexler, molekulaarse nanotehnoloogia pioneer, on avaldanud...
6178.		HÜGIEEN ON MEDITSIINI PÕHIPROVENTIIVNE DISTSIPLIIN	409,78 KB
	Mõiste "hügieen" pärineb kreekakeelsest sõnast hygieinos, mis tähendab "tervise toomist" (Slaid number 1). Vana-Kreeka mütoloogia järgi oli ravijumal Asclepiusel (Vana-Rooma müütides - Aesculapius) tütar Hygieia, kes aitas isa tema asjades.
5069.		Avicenna juriidiliste ideede roll meditsiini arengus	31,86 KB
	Ibn Sina pooldas ideaalset riiki, mille elanikkond peaks koosnema valitsejatest, tootjatest ja vägedest ning kõik peaksid tegema kasulikku tööd. Eriti suur teene...
17864.		Trendid ja probleemid kindlustusmeditsiini süsteemi ja turu arengus USA-s	75,24 KB
	Ravikindlustuse mõiste ja klassifikatsioon: kohustuslik ja vabatahtlik ravikindlustus. Ravikindlustussüsteemid välisriikides. USA ravikindlustusturu analüüs. Ameerika Ühendriikide ravikindlustusturu omadused ja omadused.
20590.		Kommertspanga omakapital selle moodustamise seisukohalt	326,53 KB
	Panga omakapitali haldamise ja selle regulatsiooni küsimustes on eriti aktuaalne Baseli järelevalvekomitee, mis püüdis põhjalikult muuta panga omakapitali piisavuse hindamise süsteemi. Vaatamata ebaolulisele osatähtsusele pankade kohustuste kogusummas jääb omakapital panga usaldusväärsuse ja stabiilsuse aluseks, panga tegevuse alustalaks ja turvapadjaks. Viimasel ajal tõmbavad panga omakapitaliga seotud pangaküsimused eriti ...