Viiruslik hepatiit (VH) on endiselt üks kiireloomulisi probleeme inimese nakkuspatoloogias. Saavutused viroloogia vallas ja CH patogeneesi peenmehhanismide uurimisel on võimaldanud mitte ainult ümber hinnata viiruse ja makroorganismi interaktsiooni etappe ja võimalusi, vaid ka välja töötada uusi lähenemisviise CH, sealhulgas tõhusa etiotroopse viirusevastase ravi väljatöötamine ja rakendamine praktikas. Samas on S. P. Botkini, E. M. Tarejevi, A. F. Blugeri ja teiste juhtivate kodumaiste hepatoloogide-infektsionistide poolt juba 19.-20. sajandil välja töötatud VH-teraapia aluspõhimõtted aktuaalsed ja kohustuslikud ka praegu.

Äge viirushepatiit (AVH)

AVG-teraapia aluseks on kaitsva-säästva režiimi loomine ja dieedist kinnipidamine. AVH-ga patsiendid kuuluvad haiglaravile nakkushaiglates nii epidemioloogiliste näidustuste kui ka diagnoosimise, raskusastme hindamise ja dünaamilise jälgimise eesmärgil, et varakult diagnoosida hepatiidi raskete vormide ja tüsistuste teket. Haiguse ägedal perioodil on soovitatav määrata voodirežiim ja ägeda hepaatilise entsefalopaatia tekke ohuga patsientidel on soovitatav range voodirežiim. Kollatõve ja taastumise perioodil lähevad patsiendid üle palatirežiimile.

Pärast haiglast väljakirjutamist registreeritakse patsiendid polikliinikus infektsionisti juures. Ambulatoorsel vaatlusperioodil võetakse raviskeemi soovitustes arvesse patsiendi elu individuaalseid omadusi. Kõigil juhtudel on soovitatav piirata aktiivset sportimist (õpilastel - kehalisest kasvatusest vabastamine), vältida öövahetuses töötamist, piirata töömahukat füüsilist tööd (üleminek kergele tööle). Välja arvatud spordi- ja füüsilised harjutused, mis hõlmavad pikaajalist või äkilist pingutust. Füüsilised harjutused ei tohiks samuti põhjustada väsimustunnet ega kesta üle 10 minuti. Ei ole soovitatav tõsta raskusi üle 3 kg ja pikaajalist füüsilist koormust – kõndida mitte rohkem kui üks tund päevas või mitte rohkem kui 2 km. Sporti pärast hepatiiti lubab arst normaalsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite juuresolekul mitte varem kui kolm kuud hiljem.

Ebasoovitavad on pikad tööreisid, kliimavööndi muutused, mis nõuavad kohanemist. Vannide, saunade, rannas ja solaariumide külastused on piiratud. Ebasoodsad tegurid on ka pikaajaline autojuhtimine, psühho-emotsionaalne stress, pikaajaline töö arvutiga.

Seksuaalse tegevuse jätkamise küsimus otsustatakse individuaalselt, võttes arvesse viiruse olemasolu või puudumist veres ning laboratoorsete parameetrite normaliseerumise dünaamikat.

Tuleb rõhutada, et raviskeemi rikkumine, eriti ambulatoorsel perioodil, on sageli CH kliiniliste ja laboratoorsete ägenemiste aluseks ning mõnel juhul aitab kaasa kroonilise maksapatoloogia tekkele.

Dieet CH-i, nii ägeda kui kroonilise, korral on põhiteraapias olulisel kohal. Toitumise regulaarsus, toodete kvaliteet, toiteväärtus ja säästlikkus on maksahaiguste toitumise aluseks. Meditsiinipraktikas nimetatakse seda dieeti tabelinumbriks 5 või 5a. Kui haiglas lahendatakse CH-ga patsientide toitumise küsimus vastava regulatiivse dokumentatsiooni rakendamisega toitlustusüksustes, siis patsientide ambulatoorsel järelevalvel ja koduses toitumises tuleb patsiendiga võimalikult detailselt läbi rääkida. võimalikult terapeutilise toitumise põhiprintsiibid ja regulaarsus, tootevalik ja ligikaudne roogade loetelu.

On vaja süüa rangelt kindlaksmääratud kellaaegadel ja vähemalt 4-5 korda päevas (1. ja 2. hommiku-, lõuna-, pärastlõunatee ja õhtusöök).

Vältida tuleks mao, kaksteistsõrmiksoole ja peensoole ülaosa limaskestale tugevalt ärritavate toitude söömist: maitseained ja vürtsid, suitsuliha, äädikat sisaldavad toidud, eeterlike õliderikkad köögiviljad, - redis, sibul, küüslauk, redis , hapuoblikas ja teised, samuti tulekindlaid rasvu sisaldavad tooted (lambaliha, hani, sealiha jne).

Tomatite, hapukapsa kasutamine on piiratud. Välja arvatud: seened (mis tahes kujul), herned ja oad (kuna gaaside moodustumine on võimalik!), Siiski on lubatud kasutada väikeses koguses konserveeritud rohelisi herneid salatite, suppide jms lisandina. Ei tohi süüa. toored, valmimata ja hapud marjad ja puuviljad (hapud, rohelised õunad, punased sõstrad, jõhvikad jne).

Lubatud on väike kogus tilli ja peterselli, köömneid, loorberilehte.

Ei ole soovitatav kasutada peaaegu ühtegi pikaajaliseks säilitamiseks mõeldud toiduainet (sisaldavad säilitusaineid, kontsentraate, lõhna- ja maitseaineid): konservid, külmkuivatatud toidud, kiirsupid ja -puljongid, kontsentreeritud ja kuivmahlad ja joogid, pikaks säilitamiseks mõeldud kondiitritooted. - tähtajaline ladustamine.

Toidust välja jäetud:

Šokolaad ja selle derivaadid, kreeme sisaldavad maiustused (koogid, kondiitritooted, jäätis);

Leht- ja kondiitritooted;

Igat liiki kohv, kange tee, kakao;

alkohol mis tahes kujul;

Majoneesid, ketšupid, vürtsikad kastmed, äädikas ja marineeritud toidud, kõikvõimalikud paprikad, sinep, mädarõigas.

Rasvased liha-, linnuliha- ja kalasordid on loomsete saaduste hulgast välja jäetud; maks, neerud ja muud rups; seapekk, peekon, seljatükk, rinnatükk jne, suitsutatud linnuliha, lõhe, vürtsikas, soolakala, mereannid, krabid, vähid.

Kasulik on valmistada roogasid kaks korda hakklihamasinast läbi lastud hakklihast - see vähendab mao mehaanilist koormust ja aitab kaasa toidu täielikumale seedimisele.

Munade arv peaks olema kolm korda nädalas ja neid tuleks eelistatavalt kasutada toiduvalmistamisel, mitte tervelt või toorelt tarbida.

Piimatoodetest tuleks välja jätta täispiim ja vürtsikad juustud. Piiratud on hapukoore, kodujuustu kohupiima, rasvase kodujuustu, fermenteeritud küpsetatud piima, jogurti tarbimine. Soovitatav on kasutada madala rasvasisaldusega piimatooteid.

Soovitatav on kasutada hapendatud piimatooteid: keefir, bifidok, bifidum-kefir, bifilife, acidophilus jne. Samas tuleks arvestada ka individuaalset taluvust kõhupuhituse korral (käärimisprotsesside ja gaaside moodustumise tõus), kõhuõõne valu, lahtise väljaheite, iivelduse või muude sümptomite korral tuleb neid toite vähendada või see lõpetada.

Maksahaiguste korral on vaja piirata soola ja soolaste toitude tarbimist.

AVH korral või krooniliste maksahaiguste ägenemise perioodidel soovitame kohustuslikku mehhaanilist töötlemist (puder, peeneks hakitud või kaks korda hakklihamasinast läbi lastud tooted) ja osatoidukordade ranget järgimist.

Söögid peaksid olema tingimata mitmekesised – paastupäevi ei tohiks korraldada. Toitumisvaliku laiendamisel tuleks uus toode kasutusele võtta väikeste portsjonitena ja mitte rohkem kui üks toode päevas - ebamugavustunde ilmnemisel ei ole selle põhjuse väljaselgitamine ja sobimatu toote välistamine keeruline.

Leib. Mustvalge, hästi küpsetatud, ilma kõrbenud koorikuta, "eilne", mitte rohkem kui 500 g päevas. Kreekerid (kuivatatud, mitte praetud!) kuivad küpsised, kuivbiskviit.

Supid. Köögivili, kala, liha (nõrgal puljongil), millele on lisatud erinevaid teravilju ja köögivilju. Piima- ja puuviljasupid, borš, kapsasupp.

Liha-, linnu-, kalatoidud. Madala rasvasisaldusega veise-, vasika-, küüliku-, kana-, kalkunilihasordid. Aeg-ajalt - liha (lahja) sealiha. Kiledest, kõõlustest ja rasvast puhastatud liha, ilma kontideta. Nahata lind. Tüki portsjonite või tükeldatud või hakkliha kujul, keedetud või aurutatud, võib järgneda küpsetamine ahjus. Vorstid: piima-, arsti-, dieetvorstid. Piimavorstid. Madala rasvasisaldusega kala: koha, tursk, ahven, latikas, merluus jne - keedetud, küpsetatud, aspik, tükkidena või hakklihana.

Köögiviljadest valmistatud toidud. Kartul, peet, porgand, kõrvits, valge kapsas, suvikõrvits, kurk, tomat (piiratud koguses). Parem on vältida tomatipasta kasutamist. Köögiviljad keedetud, küpsetatud ja toorelt. Üksinda ja lisandina.

Puuviljad ja marjad. Mittehapud õunad (parem küpsetatud), pirnid, aprikoosid, virsikud, banaanid (soovitavalt üleküpsenud), kiivi, hurma, küdoonia, ploomid, kirsid, ploomid, viigimarjad, datlid, kuivatatud aprikoosid (eelistatavalt kompotis), aprikoosid, rosinad, granaatõunad, arbuusid, melonid, maasikad, sõstrad, viinamarjad, mustikad. Kasulik on väike kogus pähkleid (v.a maapähklid) nende loomulikul kujul, väga hoolikalt kooritud ja hakitud. Saate tarbida puuvilju ja marju loomulikul kujul ning kompottide, tarretise, tarretise, lahjendatud mahlade kujul.

Teravili ja pasta. Erinevad teraviljad vees või poollahjendatud piimas (terve, kuiv, kondenseeritud), keedetud või aurutatud (veevannis), küpsetatud. Väikesed pastad, vermišellid või tükeldatud pasta jne - keedetud, küpsetatud.

Magusad toidud. Suhkur, veidi mett (1-2 tl päevas - kui pole eelsoodumust allergiaks!), marmelaad, vahukommid, vahukommid, karamell, iiris, moos, moosid. Suhkru (ja suhkrut sisaldavate toodete) kogust tuleks võimalusel piirata või asendada see osaliselt ksülitooli või sorbitooliga.

Suupisted. Tarretatud kala, keel, tailiha, keedetud kana (kõik ilma vürtsideta). Aspic ja želee ei ole soovitatavad. Madala rasvasisaldusega sink, leotatud heeringas, must kaaviar piiratud koguses, mittevürtsikad juustud, salatid tooretest ja keedetud köögiviljadest taimeõli või hapukoorega (piiratud kaste hapukoorega kuni 10% rasvasisaldusega kuni 1-2 korda nädal).

Õli. Võid ei ole rohkem kui 40 g päevas, kasutades seda toiduvalmistamisel. Toiduvalmistamiseks ja kastmeks võib kasutada rafineeritud päevalille, salatit, maisi, kubani, oliivi jne.

Joogid. Vedeliku kogus ei tohi ületada 2-2,5 liitrit päevas, sealhulgas esimesed toidukorrad. Tee ei ole kange, puuvilja-, marja-, köögiviljamahlad on värskelt valmistatud ja neid tuleb lahjendada keedetud veega vahekorras 1: 2, kompotid, omatehtud tarretis. Kibuvitsa infusioon on väga kasulik. Mineraalvesi (2-3 klaasi päevas, mitte rohkem kui 3 korda nädalas) toatemperatuuril, ilma gaasita. Vett ja muid jooke ei soovitata juua jahutatult. Sa ei tohiks juua igasuguseid gaseeritud (puuvilja)jooke ja konserveeritud puuviljajooke. Looduslikud mahlad (eelistatavalt nektarid) tuleks lahjendada keedetud veega.

OVG põhiteraapia hõlmab võõrutusravi ja enterosorbentide kasutamist. AVH kergete ja mõõdukate vormide korral võib võõrutusravi läbi viia suu kaudu - selleks suurendatakse mineraalvee tarbimise tõttu igapäevast vedeliku kogust 1-1,5 liitri võrra. Iivelduse ja veelgi enam oksendamise korral (hepatiidi ägedal perioodil) viiakse läbi parenteraalne (intravenoosne) võõrutusravi mahus 800–1200 ml päevas. Infusioonilahustena kasutatakse 5% glükoosilahust, füsioloogilist soolalahust, Plasmalit, Hemodezi ja selle analooge, kristalloidlahuseid. Kõigil võõrutusravi juhtudel tuleb jälgida diureesi. AVH raskete vormide ja eriti ägeda hepaatilise entsefalopaatia tekke korral kasutatakse sunnitud diureesi meetodeid, suurendades manustatava vedeliku mahtu 2–2,5 liitrini päevas. Samades olukordades kasutatakse plasmafereesi.

Praegu on ulatuslik enterosorbentide arsenal - ravimid, mis suudavad siduda ja eemaldada kehast toksiine: Filtrum-STI, Laktofiltrum, Polyphepan, Enterosgel, Normaze, Dufalac jne.

SH patogeneetilises ravis võib kasutada ka teisi hepatoprotektiivseid ravimeid: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Dipana, Phosphogliv, Karsil, Legalon jne. Glutoksiimi rühma ravimid, mis toimivad selektiivselt viirusest mõjutatud ja mõjutamata rakkudele ning reguleerivad tiooli metabolismi (Glutoxim, Molixan jne).

Raskekujulise AVH korral lisatakse ravile glükokortikoide (prednisoloon 60-90 mg per os päevas või 240-300 mg intravenoosselt), valgupreparaate (albumiin, plasma), aminohapete segusid (Gepasteril A ja B, Hepasol A, Aminosteril). N-Hepa ja teised), hemorraagilised ained (Vikasol, Dicinon, Aminocaproic acid jt), proteaasi inhibiitorid (Kontrykal, Gordox ja analoogid), enterosorbendid, mille hulgas on kõige eelistatum Dufalac. Plasmaferees on endiselt tõhus meetod raskete vormide raviks. Koos üldtunnustatud põhiraviga on võimalik välja kirjutada etiotroopne ravi - interferooni indutseerijad ja immunomodulaatorid (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Imunofan, Polyoxidonium jne).

Kursuse kolestaatilise variandi väljatöötamisel määratakse Ursofalk (ursodeoksükoolhape) 10-15 mg / kg kehakaalu kohta päevas üks kord õhtul 15-30 päeva jooksul, enterosorbendid (Polifepan, Enterosgel jne), mõnel juhul täheldatakse positiivset mõju korduva kaksteistsõrmiksoole sondeerimise, HBO, hepariini inhalatsiooni manustamisega kombinatsioonis laserraviga, plasmafereesi seansside ajal.

Võttes arvesse asjaolu, et maksapatoloogia korral esineb alati erineva raskusastmega soole mikrofloora häireid, on soovitatav välja kirjutada soolestiku mikrofloorat normaliseerivad bakteripreparaadid: Bifidumbacterin ja selle kombinatsioonid, Lactobacterin, Hilak forte jne. kolestaasi lahenemise periood (väljaheite ja uriini värvuse normaliseerumine), võite soovitada taimset päritolu kolereetilisi preparaate.

Ägeda C-hepatiidi ravis on soovitav määrata 3-6-kuuline interferoonide kuur nukleosiididega vastavalt kroonilise C-hepatiidi ravis kasutatavale skeemile. Viirusevastaste ravimite varajane manustamine vähendab oluliselt viirusevastaste ravimite esinemissagedust või isegi kõrvaldab selle. ägeda hepatiidi üleminek pikaajaliseks ja krooniliseks. Samuti tundub mõistlik välja kirjutada teatud viirusevastase toimega ravimid ägeda C-hepatiidi algperioodil (glütsürritsiinhappe preparaadid - Viusid, Phosphogliv, amantadiini rühma ravimid - Remantadine, PK-Merz jt).

Autoimmuunse komponendiga esinevate AVH ägenemiste ravi hõlmab glükokortikoidide määramist. Sel juhul kasutatakse neerupealiste hormoonpreparaatide immunosupressiivset toimet.

Krooniline viirushepatiit (CVH)

CVH puhul järgitakse samu teraapia põhiprintsiipe, mis OVH puhul: režiim ja dieet on teraapia kohustuslikud komponendid.

CVH ravi toimub reeglina ambulatoorselt, nõuab individuaalset lähenemist ja sisaldab mitmeid aspekte, mille hulgas tuleks eelkõige esile tõsta deontoloogilist. Seega tuleb kroonilise C-hepatiidiga patsiente üksikasjalikult teavitada teatud nende haigusega seotud probleemidest, eriti kliinilise kulgemise tunnuste, patsiendi igapäevaelus käitumise reeglite, sanitaar- ja epidemioloogilise olemuse, võimaliku kohta. tulemused, terapeutiliste meetmete ja vahendite kasutamine, sealhulgas spetsiifilised viirusevastased ravimid ning nendega seotud raskused ja probleemid (ravi kestus ja kõrge hind, soovimatud kõrvaltoimed, ravi eeldatav efektiivsus). Sellise arsti ja patsiendi vahelise vestluse tulemuseks peaks olema nii patsiendi teadlik soov saada ravi kui ka optimistlik suhtumine eelseisvasse pikka ja visa teraapiasse.

Praegu kasutatakse maailma praktikas mitmeid ravimeid, mille viirusevastane toime on ühel või teisel määral tõestatud.

Kroonilise C-hepatiidi (CHC) raviks kasutatavate viirusevastaste ravimite esimene ja peamine rühm on alfa-interferoonid (rekombinantsed ja looduslikud) – näiteks: inimese leukotsüütide interferoon, alfaferoon, Wellferon, Viferon, Reaferon, Roferon-A, intron A, Interal , Realdiron, Altevir, Alfarona, Eberon alfa R ja teised (tabel 1). Arvatakse, et nende viirusevastane toime põhineb viiruste paljunemise pärssimisel ja paljude organismi immuunsüsteemi tegurite stimuleerimisel.

Teise rühma viirusevastased ained on pöördtranskriptaasi inhibiitorid ja eelkõige nukleosiidi analoogid (lamivudiin, atsükloviir, ribaviriin (Copegus, Ribamidil, Rebetol, Vero-Ribavirin), vidarabiin, lobukaviir, sorivudiin jne), mis blokeerivad viiruse sünteesi. DNA ja RNA, asendades looduslikud nukleosiidid ja pärssides seeläbi viiruse replikatsiooni (tabel 2).

Kolmandat ravimite seeriat esindavad interferonogeenid (Cycloferon, Neovir, Amiksin jt), mille toimemehhanism on indutseerida makroorganismi tootma täiendavaid koguseid oma interferoone (tabel 4). Viirusevastast toimet omavad ka amantadiini rühma ravimid (Remantadin, PK-Merz jne).

Kahtlemata on kroonilise hepatiidi kompleksravis kasulikud hepatoprotektorid, mille kasutamine ühelt poolt aitab taastada maksa kahjustatud struktuure ja funktsioone ning teisest küljest hoiab ära võimsate viirusevastaste ravimite võimaliku toksilise toime ( Tabel 3).

Mis tahes haiguse ja eriti C-hepatiidi kroonilise vormi ravi nõuab eranditult individuaalset lähenemist, kuna iga patsiendi patoloogilise protsessi olemuse määravad mitmed tegurid, näiteks: patsiendi vanus, kaasuva haiguse olemus, haiguse kestus, viiruse genotüüp ja viiruskoormuse tase, ravimitaluvus, käimasoleva raviga seotud kõrvaltoimete olemasolu ja raskusaste ning lõpuks (ja mõnel juhul ka alguses) - konkreetse patsiendi rahaliste võimalustega.

Sellegipoolest on asjakohane märkida, et kirjanduse andmetel (1999-2000) monoteraapia interferoonipreparaatidega, mida algselt kasutati CHC-ga patsientidel, kirjanduse andmetel (1999-2000) - 3 miljonit RÜ 3 korda nädalas 12 kuud, andis positiivse tulemuse 13-48% juhtudest (PCR andmetel oli aminotransferaaside taseme normaliseerumine ja HCV RNA kadumine verest). Selline tulemuste erinevus sõltus patogeenide genotüüpidest, kas nende hulgas oli ka nn. positiivsed ebastabiilsed vastused, st RNA uus ilmumine patsientide veres 6-12-kuulise jälgimise ajal pärast ravikuuri lõppu.

Praegu kasutatakse CHC-ravi efektiivsuse suurendamiseks kompleksset viirusevastast ravi - reeglina alfa-interferoonide ja nukleosiidi analoogide (ribaviriin (Copegus, Rebetol, Ribamidil), vidarabiin, lobukaviir, sorivudiin jne) kombineeritud kasutamist. ). Näiteks Intron A kombineeritud kasutamine annuses 3-5 miljonit RÜ 3 korda nädalas ja ribaviriini ööpäevane kasutamine annuses 1000-1200 mg 12 kuu jooksul võimaldas saavutada stabiilse, püsiva ravivastuse 43% patsientidest, s.o. , C-hepatiidi viiruse RNA puudumine veres, vastavalt PCR-ile dünaamikas, 12 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist. Samal ajal tuleb arvestada, et nukleosiidi analoogidel endil on terve rida kõrvaltoimeid, mis avalduvad ravimite pikaajalisel kasutamisel. Patsienti tuleb hoiatada ka nende nukleosiidreaktsioonide eest.

Olemasolevad viirusevastase ravi soovitused pakuvad ravi algstaadiumis 2 võimalust: interferoonide igapäevane manustamine annuses 3-5 miljonit RÜ 4 nädala jooksul, seejärel igal teisel päeval samas annuses. Teine võimalus on interferoonide suurendatud annuste määramine esimesel kuul igal teisel päeval 6-10 miljonit RÜ-d, millele järgneb annuse vähendamine. Muuhulgas seletasid mõned autorid isegi sellise kombineeritud ravi ebapiisavalt kõrget positiivset stabiilset mõju asjaoluga, et interferoonravi režiimid ei tekitanud toimeaine terapeutilise kontsentratsiooni püsivust veres ja kudedes, kuna organismi siseneva interferooni poolväärtusaeg on 8 tundi, samal ajal kui viirus vajab interferooni süstide vahel vaid mõne tunni möödumist, et saavutada uuesti algkontsentratsioon. Ravimi Intron A asendamine ülaltoodud skeemis CHC-ga patsientide raviks alfa-2a-peginterferooniga (Pegasys) annuses 1,5 μg / kg 1 süstina nädalas (polüetüleenglükooli lisamine interferooni molekulile põhjustab toimeaine poolväärtusaja pikenemine organismis kuni tundideni) võimaldas autoritel saavutada stabiilse ravivastuse keskmiselt 72% kõikidest sel viisil ravitud patsientidest, kellest 94% patogeeni genotüübiga 2 ja 3.

Tuleb lisada, et kliiniliste uuringute algstaadiumis peginterferoonide kasutamisel saadud optimistlikud tulemused, hiljem laialdasema kasutamisega, vähendasid mõnevõrra positiivsete tulemuste protsenti ja ravimite kõrge hind vähendas oluliselt nende praktilist kasutamist.

Samal ajal on hiljuti ilmnenud veenvaid tõendeid selle kohta, et ravi positiivne mõju sõltub rohkem ravikuuri kestusest, mitte interferoonide annusest. Samuti on näidatud nende skeemide tõhusust, mis suurendavad järk-järgult interferoonide annust pärast HCV RNA negatiivse PCR-tulemuse saamist.

Üldtunnustatud standardset CHC ravi interferoonipreparaatide ja nukleosiidi analoogidega tuleb täiendada toetava raviga, sealhulgas erinevate ravimite rühmadega.

CHC ravis on patogeneetiliselt põhjendatud immunomoduleerivate ravimite – interleukiinide (IL) kasutamine. Interleukiin-1 beeta (betaleukiin) taastab immunopoeesi, aktiveerib neuroendokriinsüsteemi, stimuleerib luuüdi hematopoeesi, aktiveerides neutrofiilseid granulotsüüte, T- ja B-lümfotsüütide proliferatiivset ja funktsionaalset aktiivsust. Samuti indutseerib see kasvufaktorite ja mitmete tsütokiinide, nagu IL-2 ja IL-4, sünteesi, suurendab nende retseptorite ekspressiooni ja põhjustab endogeense alfa-interferooni sisalduse suurenemist ning pärsib ka hepatiidi rakusisest replikatsiooni. C viirus.

Praegu on kõige lootustandvam beetaleukiini kasutamine kombinatsioonis interferoonide ja nukleosiidi analoogidega.

C-hepatiidi ravi on üsna keeruline sündmus, seetõttu tuleks spetsiifilise ravi määramisel ja läbiviimisel juhinduda järgmistest põhimõtetest:

Ravi tuleb läbi viia arstiga, kellel on piisav praktiline kogemus selliste patsientide ravis.

Ravi tehakse ainult siis, kui PCR andmetel tuvastatakse veres viiruse RNA, määratakse selle genotüüp ja vireemia tase (kvantitatiivne või poolkvantitatiivne meetod - tiiter).

Tehke põhjalik laboratoorne uuring - perifeerse vere üksikasjalik analüüs, võimalusel terve hulk funktsionaalseid maksaanalüüse ja muid biokeemilisi uuringuid: veresuhkur, amülaas, raud jne, vajadusel igal üksikjuhul. Lisaks on soovitav määrata patsiendi loomulik interferooni tase, uurida tundlikkust interferoonide ja interferooni indutseerijate suhtes, samuti kilpnäärme morfofunktsionaalset seisundit.

Hinnake kaasuva patoloogia olemust, näiteks: eritusfunktsiooni häirega neerud, kardiovaskulaarsed, autoimmuunhaigused, kilpnäärme patoloogia, vaimuhaigused, perifeerse vere rasked kõrvalekalded (aneemia, trombotsütopeenia, leukopeenia) jne, mis võivad olla isegi vastunäidustuseks planeeritud viirusevastane ravi.

Spetsiifiline ravi on raseduse ja imetamise ajal keelatud.

Viirusliku C-hepatiidi ägedaid (ja isegi eelistatavalt) ja kroonilisi vorme ravitakse, sealhulgas neid, kui patogeeni RNA olemasolul veres registreeritakse aminotransferaaside stabiilne normaalne tase.

Arvestades võimalust arendada kasutatavate ravimite suhtes tolerantsust, nende vastaste antikehade teket, on ravi teatud etappides aeg-ajalt soovitav muuta raviainete kombinatsiooni.

Ravi efektiivsus sõltub rohkem selle rakendamise kestusest kui ravimi annusest (olenevalt patsiendi spetsiifilistest omadustest on ravi kestus 6 kuni 18 kuud, keskmiselt - 12 kuud).

Genotüüpidest 1a ja 1b põhjustatud C-hepatiidi korral, samuti protsessi kestusega üle 3 aasta ja korduvate viirusevastaste ravikuuridega peab ravi kestma vähemalt 12 kuud (ja sageli rohkemgi), samal ajal kui ravi on viimases etapis täiustatud.

Kohustuslik igakuine ja vajadusel sagedasem kliiniliste ja laboratoorsete andmete jälgimine, sh perifeerse vere detailne analüüs, et korrigeerida võimalikke kõrvalmõjusid.

Tuleb meeles pidada ja patsienti teavitada, et ravi ajal on võimalikud külmavärinad, palavik, müalgia, allergilised ja toksilis-allergilised nähtused, anoreksia, depressioon, türeoidiit, kiilaspäisus, aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos jne.

A priori tuleks eeldada C-hepatiidi ravi madalamat efektiivsust ja mõnikord ka selle täielikku puudumist järgmistel juhtudel: erineva päritoluga immuunsupressiooniga inimestel, rasvumisega patsientidel, C-hepatiidi viiruste põhjustatud kombineeritud kroonilise protsessi korral. eriti erinevad genotüübid), B ja D, viiruse genotüübiga 1a ja 1b patsientidel, HCV-RNA kõrge kontsentratsiooni korral veres, kroonilise protsessi pika kestusega (palju aastaid). patsientidel, kellel esineb krooniline C-hepatiit koos maksatsirroosi elementidega, autoimmuunhaiguste esinemisel, juhtudel, kui ravi toimub alkoholi ja narkootikumide taustal, samuti kui ravi viiakse läbi ainult ühel kahest viirusliku C-hepatiidi seksuaalpartnerist. sama genotüübi viirusega uuesti nakatumise võimalus).

Pikaajalise viirusevastase raviga kaasnevate vere kõrvaltoimete hulgas on sageli täheldatud aneemiat, leuko- ja trombotsütopeeniat. Aneemiat saab edukalt korrigeerida erütropoeesi stimuleerivate ravimitega, näiteks Epocrine'iga. Leukopeenia korral võib soovitada beetaleukiini (rekombinantne interleukiin-1 beeta) määramist.

Tuleb märkida, et praegu uuritakse aktiivselt teiste viirusevastaste ravimite kasutamise võimalusi, mis võivad interferoone asendada. Viirusevastast toimet on demonstreeritud preparaatides, mis sisaldavad lagritsajuurest saadud glütsürritsiinhappe sooli - Phosphogliv, Viusid jt (tabel 3).

Kroonilise B-hepatiidi viirusevastane ravi on näidustatud inimestele, kellel on nakkusprotsessi aktiivsus – HBV DNA olemasolul veres. Interferoon-alfa preparaate kasutatakse koos nukleosiididega: interferoonid 3-5 miljonit RÜ 3 korda nädalas intramuskulaarselt või subkutaanselt (Pegasys 180 mcg 1 kord nädalas) kombinatsioonis Zeffixiga 100 mg suukaudselt päevas (tabel 1, tabel 2). Suukaudselt on võimalik kasutada ainult Zeffixi annuses 100 mg. Samas on teada, et Zeffix monoteraapia viib suhteliselt kiiresti mutatsioonide tekkeni HBV genoomis ja kontrolli kaotamiseni replikatsiooni üle. Keskmiselt kestab selline ravikuur 12 kuud. Lamivudiini (Zeffix) suhtes resistentsuse tekkimisel on näidustatud entekaviir (Baraclud) annuses 1 mg päevas (tabel 2). Baraclude on efektiivne ka "metsiku" viiruse tüve vastu annuses 0,5 mg. Erinevalt nukleosiidi analoogidest ei põhjusta pegeliseeritud interferoonid viiruse mutatsioone ja on võrdselt tõhusad nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis nukleosiidi analoogidega. Ravi võib täiendada interferooni indutseerijate, immunostimulaatorite nagu Taktivin, Neominofagen C, Imunofan jne määramisega (tabel 4). Ravi viiakse läbi igakuise maksafunktsiooni analüüside, kliinilise vereanalüüsi, viiruskoormuse kontrolli all.

CHB integratiivsed vormid (HBe-negatiivsed), mida tavaliselt iseloomustab normaalne või madal transferaasi aktiivsus (ALT / AST) ja madal HB DNA kontsentratsioon (või DNA puudumine), viirusevastast ravi ei kohaldata. Nendel juhtudel on teraapia ülesanne viia läbi meetmete komplekt, mis piirab või välistab haiguse ägenemise võimaluse, näiteks: dieet, raviskeem, hepatoprotektorite kasutamine (tabel 3).

Tuleb meeles pidada, et lisaks kõrgele hinnale on ravi üsna agressiivne, millega kaasnevad mitmed korrigeerimist nõudvad kõrvalnähud ning paraku ei anna kõik patsiendid stabiilselt positiivset tulemust, st pidevalt normaalset ALT taset. , HBe serokonversioon - anti-HBe, HBsAg kadumine, viiruse DNA määramise korduvad negatiivsed tulemused aasta jooksul alates ravi lõpetamise hetkest.

CHB viirusevastase ravi peaaegu absoluutne vastunäidustus on kaasuvate autoimmuunhaiguste, veresüsteemi haiguste, alkoholismi ja patsiendi rasedus.

Tuleb rõhutada, et CHB ravi peaks läbi viima arst, kellel on piisav praktiline kogemus selliste patsientide ravis.

Kahjuks ei ole praegu HDV-nakkuse krooniliste vormide jaoks tõhusat spetsiifilist ravi. Interferoonide suurte annuste kasutamise efektiivsuse kohta neil juhtudel on eraldi aruanded - 10 või enam miljonit RÜ päevas.

Lõpuks peaksime peatuma "ravimikorvi" maksumusel. Arst ei saa jätta arvestamata viirusevastase ravi majanduslikku komponenti, kuna Venemaal kasutatavad nii kodumaised kui ka välismaised viirusevastased ained ei ole veel tasuta pakutavate ravimite registris. Näib ilmselge, et enamik patsiente lihtsalt ei suuda osta kalleid välismaiseid ravimeid terve kuuri jaoks. Sellega seoses omandab praktilise tähtsuse kodumaiste viirusevastaste ravimitega töötamise kogemuse uurimine ja üldistamine kui kõige kättesaadavama ja üsna tõhusam.

S. N. Žarov, arstiteaduste doktor, professor B. I. Sanin, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent RSMU, Moskva

C-hepatiidi kulgu raskendavad tegurid:

On kindlaks tehtud mitmete tegurite tähtsus, mis võivad C-hepatiidi loomulikku kulgu negatiivselt mõjutada:

• Üle 40-aastane C-hepatiidi nakatumise ajal
• meessoost;
• rass (mitte Euroopa);
• alkoholi kuritarvitamine;
• ülekaalulisus;
• raua metabolismi rikkumine;
• metaboolne sündroom.

Viimasel ajal on pööratud suurt tähelepanu erinevate metaboolsete näitajate mõju uurimisele kroonilise C-hepatiidi kulgemisele, mis on igati õigustatud seoses arusaamaga mistahes päritoluga hepatiidi sündroomist kui organismi metaboolsest probleemist. Kroonilise C-hepatiidi korral on täiendav huvi ainevahetushäirete vastu tingitud C-hepatiidi viiruse võimest olla haiguse kulgemise seisukohalt oluliste ainevahetushäirete, eriti süsivesikute-rasvade, tekke algatajaks või kaasfaktoriks. Nii on näiteks teada tõsiasi, et insuliiniresistentsus mõjutab kroonilise C-hepatiidi kulgu ja selle arengus on kindlaks tehtud C-hepatiidi viiruse genotüübi 1b roll insuliinikaskaadi pärssimisel. See asjaolu seletab II tüüpi suhkurtõve ja insuliiniresistentsuse palju sagedasemat tuvastamist CHC-s võrreldes kroonilise B-hepatiidi ja viirusliku hepatiidita isikutega. See tähendab, et 2. tüüpi suhkurtõbi ja insuliiniresistentsus on patogeneetiliselt seotud kroonilise C-hepatiidiga. Samuti on tõendeid seose kohta kroonilise C-hepatiidi korral maksafibroosi progresseerumise kiirenemise ja insuliiniresistentsuse vahel.

C-hepatiidi farmakoteraapia:

Viirusevastane ravi C-hepatiidiga on üks tõhusamaid meetodeid selle haiguse raviks. Sellise ravi peamine eesmärk on peatada viiruse areng inimkehas.

Hiljutised rahvusvahelised uuringud ja praktilised andmed on näidanud, et viirusevastane kombineeritud ravi interferoon-alfa ja ribaviriiniga on praegu kõige õigustatud. Sellise viirusevastase ravi peamine eesmärk on maksatsirroosi ja hepatotsellulaarse kartsinoomi ennetamine. Ravi eesmärk on saavutada jätkusuutlik viroloogiline vastus – vireemia puudumine (viiruse RNA määramatu tase veres) 24 nädalat pärast ravi lõppu. Samal ajal normaliseeritakse kõik vere biokeemilised parameetrid, paraneb maksa histoloogia. Pikaajaline jälgimine on näidanud, et enamikul patsientidest, kes saavutavad püsiva viroloogilise vastuse, ei ole viirus enam tuvastatav.

Proteaasi ja polümeraasi inhibiitorid- suukaudsed preparaadid, mille toime on suunatud otse C-hepatiidi viirusele.Pärast pikki kliinilisi uuringuid on need heaks kiidetud kasutamiseks. Neil on nn otsene viirusevastane toime, samal ajal pärssides (blokeerides) viiruse paljunemise rakusisesed võtmefaasid. Selle ravimiklassi eeliseks, erinevalt kombineeritud viirusevastasest ravist, on manustamisvorm (tabletid või kapslid), nende kõrge efektiivsus ja hea talutavus. Peamine puudus on üsna kõrge hind. Viimasel ajal on aga ilmunud üha rohkem originaalsete viirusevastaste ravimite analooge (geneerilisi ravimeid), mis reeglina ei jää oma efektiivsuselt originaalile alla ja nende hind on kümme korda odavam.

Peatükk 30. VIIRUSINFEKTSIOONIDE FARMAKOTERAPIA

Peatükk 30. VIIRUSINFEKTSIOONIDE FARMAKOTERAPIA

Inimesi mõjutavad viirused levivad inimeste kaudu hingamisteede (gripp) või roojaga (A-hepatiit). Mitmed rasked viirusnakkused (B- ja C-hepatiit, HIV-nakkus) levivad seksuaalse kontakti ja vere kaudu. Paljudel viirusinfektsioonidel on pikk peiteaeg.

Mõned viirused on onkogeensed, näiteks Epsteini-Barri viirust seostatakse lümfoomi, inimese papilloomiviiruse – suguelundite vähi, C-hepatiidi viirusega – hepatotsellulaarse vähi tekkega.

Viirusnakkuste diagnoosimine

Viiruse nukleiinhappe tuvastamine PCR abil. See on diagnostilistest meetoditest kõige tundlikum ja spetsiifilisem, kuid seda saab kasutada ainult viirusosakeste aktiivse replikatsiooni perioodil kehas.

Seroloogilised meetodid, mis põhinevad viiruste antikehade tuvastamisel (väiksema tundlikkusega kui PCR).

Viiruste tuvastamine rakukultuuride nakatamise teel (praktilises meditsiinis ei kasutata).

Praegu võetakse kliinilises praktikas aktiivselt uusi viirusevastaseid ravimeid, kuid nende loomine on endiselt pooleli

raske. Kuna viiruste paljunemine toimub tänu peremeesrakkude ensüümsüsteemidele, on viirusspetsiifiliste ensüümide arv, mida viirusevastased ained peaksid mõjutama, väga väike. Enamik viirusevastaseid ravimeid häirib teatud määral peremeesraku metabolismi ja seetõttu on neil väga kitsas terapeutiline aken.

Allpool on kirjeldatud kliinilises praktikas levinumaid viirushaigusi.

30.1. ÄGEDAD HINGAMISELUNDITE VIIUSINEKTSIOONID JA GRIP

Ägedad hingamisteede viirusinfektsioonid

ARVI on suur viirusnakkuste rühm, mille eristavaks tunnuseks on põletikulise protsessi tekkimine ülemiste hingamisteede mis tahes osas (nina, ninakõrvalurgete, kurgu, kõri, hingetoru ja bronhid).

Etioloogia: pikornoviirused, RS-viirused, paragripiviirused, adenoviirused.

Nakkuse edasikandumise mehhanism:õhus. Inkubatsiooniperiood: 1-3 päeva

Sümptomid: ebamugavustunne ninas ja kurgus, aevastamine, nohu, halb enesetunne. Võib täheldada köha, rohket eritist ninast, röga. Diagnoos tehakse haiguse kliiniliste tunnuste põhjal.

Voog: sümptomid taanduvad iseenesest 4-10 päevaga. Mõnel patsiendil võivad tekkida bakteriaalse infektsiooni lisandumisega seotud tüsistused (bronhiit, ninakõrvalkoobaste põletik).

Ravi. ARVI antibiootikume ja viirusevastaseid aineid ei kasutata. Näidatud on sümptomaatiline ravi - MSPVA-d, välja arvatud atsetüülsalitsüülhape, mis võib suurendada viiruse vabanemist ja põhjustada lastel hemorraagilisi tüsistusi (Reye sündroom). Vastavalt näidustustele on ette nähtud ravimid, mis vähendavad nina limaskesta turset, köhavastased ravimid. Allergiliste haigustega patsiendid võivad ravile lisada antihistamiine. Askorbiinhappe suuri annuseid peetakse populaarseks raviks, kuid selle meetodi efektiivsust ei ole kliinilistes uuringutes kinnitatud.

Gripp

Gripp on äge hingamisteede viirushaigus, mida iseloomustab mürgistus (kõrge kehatemperatuur, peavalu, halb enesetunne) ja põletikulise protsessi tekkimine ülemiste hingamisteede limaskestal, sagedamini hingetorus. Rasketel juhtudel on võimalikud tüsistused (kopsupõletik, hemorraagiline bronhiit) ja surm. Lisaks komplitseerib grippi sageli sinusiit, kõrvapõletik, eesmine sinusiit, harvem - müokardiit. Gripp on eriti raske eakatel ja krooniliste haiguste poolt nõrgenenud inimestel, samuti rasedatel. Epideemiate ajal sagenevad insuldid ja MI eakatel.

Etioloogia: haigust põhjustavad A-gripiviirused (epideemiate kujul esinev kliiniliselt väljendunud gripp), B-gripiviirused (põhjustab ka haiguse raskeid vorme) ja C. Lastel täheldatakse sarnast kliinilist pilti, kui paramükso, ninasarviku ja ECHO viirused on mõjutatud.

Nakkuse edasikandumise mehhanism:õhus.

Inkubatsiooniperiood: 48 tundi

Sümptomid. Haigus algab ägedalt, kehatemperatuuri tõus 39-39,5 ° C-ni, külmavärinad. Patsiendid kurdavad tugevat nõrkust, peavalu, valu silmades, mõnikord pearinglust ja oksendamist. Mõnevõrra hiljem liituvad ninaneelu kuivus ja higistamine, kuiv köha, ninakinnisus. Võib täheldada valu seljas ja jalgades. Tekib näo ja konjunktiivi hüperemia. Seroloogiliseks diagnoosimiseks on meetodeid, kuid tavaliselt tehakse diagnoos haiguse kliiniliste tunnuste põhjal.

Voolu. Haiguse kestus ei ületa 3-5 päeva. Palaviku ja muude sümptomite säilimine üle 5 päeva viitab tüsistuste tekkele (bronhiit, kopsupõletik) ja nõuab täiendavat uurimist. Patsientide peamine surmapõhjus on välkkiire (48 tunni jooksul) raske viirusliku kopsupõletiku tekkimine koos hemorraagiliste tüsistuste ja progresseeruva südamepuudulikkusega.

Ärahoidmine.Ülekantud infektsioon moodustab patogeeni selle serotüübi suhtes ajutise immuunsuse, kuid organism jääb teistele serotüüpidele vastuvõtlikuks. Epideemiaid põhjustava A-gripiviiruse serotüübid asendavad regulaarselt üksteist (antigeenne triiv). On vaktsiine, mis koosnevad tervetest inaktiveeritud viiruste või nende komponentide kehadest.

Viiruse antigeense struktuuri varieeruvuse tõttu ei anna nende vaktsiinide kasutamine elanikkonna tavapäraseks kollektiivseks vaktsineerimiseks soovitud tulemust, kuigi see vähendab esinemissagedust. Iga-aastane vaktsineerimine on eriti oluline eakatele, krooniliste südame-veresoonkonna ja hingamisteede haigustega inimestele. Gripi ennetamiseks kasutatakse amantadiini ja rimantadiini.

(Tabel 30-1).

Ravi. Viirusevastaste ravimite varajane määramine võimaldab teil kiiresti peatada palaviku ja hingamisteede kahjustused (vt tabel. 30-1). Enamasti on näidustatud sümptomaatiline ravi - voodi- ja puhkerežiim (kuni 1-2 päeva pärast temperatuuri normaliseerumist), palavikualandajad (eelistatav on paratsetamool) ravimid, nina limaskesta turset vähendavad ravimid, köhavastased ained.

Aspiriin on vastunäidustatud lastele, kellel on gripp (Reye sündroom).

paragripp

Äge viirushaigus, mis mõjutab ülemisi hingamisteid, eriti kõri, ja kulgeb kerge joobeseisundiga.

Etioloogia. Haigust põhjustavad nelja seroloogilise tüübi RNA-d sisaldavad paramüksoviirused.

Kliiniline pilt varieerub sõltuvalt patogeeni serotüübist.

Haigus esineb sageli mõõduka temperatuuri tõusuga (lastel on kõrge palavik), nohu, kuiv köha, häälekähedus. Võib olla keeruline bronhiidi ja kopsupõletiku tekkega. Paragripiviirused on laste vale laudja peamine põhjus. Pärast haigust moodustub selle serotüübi viiruse suhtes osaline immuunsus, mis vähendab järgnevate infektsioonide raskust.

Ravi. Spetsiifilist ravi ei ole. Terapeutilised meetmed piirduvad sümptomaatiliste ainete määramisega.

30.2. GRIPIVASTASTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Tõestatud kliinilise efektiivsusega gripivastaseid ravimeid on kaks rühma: M2-kanali blokaatorid - amantadiin, rimantadiin ja viiruslikud neuraminidaasi inhibiitorid - zanamiviir, oseltamiviir.

Praegu peetakse rimantadiini peamiseks ravimiks viiruse A põhjustatud gripi raviks ja ennetamiseks. See töötati välja NSV Liidus, muutes amantadiini struktuuri. Vene Föderatsioonis on kasutusel ka kodumaiste arengute põhjal loodud Arbidol*. Tuleb märkida, et paljude teiste ravimite, nagu dibasool, oksoliinisalv*, tebrofeen*, florenal*, alfa-2-interferoon ninatilkade kujul kasutamine gripi raviks ja ennetamiseks ei ole piisavalt põhjendatud. tõenduspõhise meditsiini seisukohast, kuna nende efektiivsust ei ole randomiseeritud kliinilistes uuringutes uuritud.

M 2 kanalite blokaatorid

Toimemehhanism. Amantadiini ja rimantadiini viirusevastane toime realiseerub A-gripiviiruse spetsiaalsete ioonsete M 2 -kanalite blokeerimisega ning seetõttu on häiritud selle võime tungida rakkudesse ja vabastada ribonukleoproteiini. See pärsib viiruse replikatsiooni kõige olulisemat etappi.

tegevuse spekter. Amantadiin ja rimantadiin on aktiivsed ainult A-gripiviiruse vastu. Taotlusprotsessis on võimalik resistentsuse teke, mille esinemissagedus 5. ravipäevaks võib ulatuda 30% -ni.

Farmakokineetika. Amantadiin ja rimantadiin imenduvad seedetraktist peaaegu täielikult, kuid suhteliselt aeglaselt. Toit ei mõjuta biosaadavust. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse keskmiselt 2-4 tunni pärast.Amantadiini seonduvus plasmavalkudega on 67%, rimantadiinil 40%. Ravimid jaotuvad kehas hästi. Samal ajal tekivad kõrged kontsentratsioonid kudedes ja vedelikes, mis on eelkõige kontaktis viirusega: ninakäikude limas, süljes, pisaravedelikus. Rimantadiini kontsentratsioon nina limas on 50% kõrgem kui plasmas. Ravimid läbivad BBB ehk platsentat. Amantadiin eritub rinnapiima. Rimantadiinist biotransformeerub maksas ligikaudu 75%,

eritub neerude kaudu peamiselt inaktiivsete metaboliitide kujul. Amantadiin peaaegu ei metaboliseeru, eritub aktiivsel kujul neerude kaudu. Amantadiini poolväärtusaeg on 11-15 tundi, eakatel võib see pikeneda 24-29 tunnini, neerupuudulikkusega patsientidel - kuni 7-10 päeva. Rimantadiini poolväärtusaeg on 1-1,5 päeva, raske neerupuudulikkuse korral võib see pikeneda 2-2,5 päevani. Mõlemat ravimit hemodialüüsiga ei eemaldata.

NLR. Seedetrakt: kõhuvalu, isutus, iiveldus. KNS: amantadiini kasutamisel 14% -l patsientidest, rimantadiini - 3-6% -l patsientidest, unisus, unetus, peavalu, pearinglus, nägemishäired, ärrituvus, paresteesia, treemor, krambid.

Näidustused. Viiruse A põhjustatud gripi ravi. Gripi ennetamine (kui epideemia on põhjustatud viirusest A). Tõhusus -

70-90%.

Neuraminidaasi inhibiitorid

Toimemehhanism. Neuroaminidaas on üks peamisi ensüüme, mis osalevad A- ja B-gripiviiruste replikatsioonis. Selle inhibeerimisel häiritakse viiruste võimet tungida tervetesse rakkudesse, inhibeeritakse virioonide vabanemist nakatunud rakust ja nende vastupanuvõimet Hingamisteede limaskestade sekretsiooni inaktiveeriv toime väheneb ja viiruse edasine levik organismis on pärsitud. Lisaks vähendavad neuroamidaasi inhibiitorid teatud tsütokiinide tootmist, hoides ära lokaalse põletikuvastuse ja vähendades viirusinfektsiooni süsteemseid ilminguid (palavik).

tegevuse spekter. Gripiviirused A ja B. Kliiniliste tüvede resistentsuse sagedus on 2%.

Farmakokineetika. Oseltamiviir imendub seedetraktist hästi. Imendumisprotsessis ja esimesel maksa läbimisel muutub see aktiivseks metaboliidiks (oseltamiviirkarboksülaat). Toit ei mõjuta biosaadavust. Zanamiviiri suukaudne biosaadavus on madal ja seda manustatakse inhalatsiooni teel. Samal ajal tungib 10-20% ravimist trahheobronhiaalsesse puusse ja kopsudesse. Ravimite seondumine plasmavalkudega on madal - 3-5%. Oseltamiviiri metaboliit tekitab kõrge kontsentratsiooni gripiinfektsiooni peamistes koldetes – nina limaskestas, keskkõrvas, hingetorus, bronhides ja kopsudes. Mõlemad ravimid erituvad peamiselt

oluliselt uriiniga. Zanamiviiri poolväärtusaeg on 2,5-5 tundi, oseltamiviirkarboksülaadil 7-8 tundi; neerupuudulikkuse korral on selle märkimisväärne suurenemine võimalik, eriti oseltamiviiriga

(kuni 18 tundi).

NLR. Seedetrakt: kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. KNS: peavalu, pearinglus, unetus, üldine nõrkus. Muud: ninakinnisus, kurguvalu, köha.

Näidustused. Viiruste A ja B põhjustatud gripi ravi. Gripi ennetamine (ainult oseltamiviir).

Vastunäidustused.Ülitundlikkus zanamiviiri või oseltamiviiri suhtes. Raske neerupuudulikkus (oseltamiviir).

30.3. LIHTNE HERPES

Herpes simplex- korduv infektsioon, mida iseloomustab ühe või mitme väikeste vesiikulite ilmumine nahale või limaskestade pinnale, mis on täidetud läbipaistva vedelikuga ja paiknevad kergelt tõusnud põletikulisel alusel.

Etioloogia: Herpese patogeene on kahte tüüpi: Herpes simplex-1 põhjustab tavaliselt huulekahjustusi ja Herpes simplex-2- naha ja suguelundite kahjustused. Viirus on võimeline püsima (säilima) närvisõlmedes varjatud olekus.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: kontakt (sealhulgas seksuaalvahekorra ajal).

Sümptomid: lööbed võivad ilmneda naha või limaskestade mis tahes osas. Tavaliselt eelneb lööbele sügelus. Löövet esindavad üksikud või mitmed väikeste vesiikulite kobarad (läbimõõduga 0,5–1,5 cm). Lööve on tavaliselt valulik. Mõne päeva pärast kuivavad mullid koos kooriku moodustumisega. Diagnoos määratakse tavaliselt kliiniliselt ja on ka seroloogilised diagnostikameetodid.

Voog: paranemine toimub 8-12 päevaga. Haiguse kulgu võib komplitseerida sekundaarse bakteriaalse infektsiooni lisamisega.

Ravi. Atsükloviiri või teiste herpesevastaste ravimite paikseks manustamiseks. Sekundaarsete infektsioonide korral kasutatakse paikseid antibiootikume. Raskete infektsioonivormide korral (üldistatud vastsündinu herpes) toimub ravi teatud tingimustel

haiglas atsükloviiri intravenoossete süstide kasutamisega. Süsteemselt on atsükloviir ette nähtud ka korduva genitaalherpese korral.

Vöötohatis

Vöötohatis- kesknärvisüsteemi, peamiselt närvisõlmede äge kahjustus, mida iseloomustavad herpeedilised lööbed ja neuroloogiline valu piki kahjustatud närve paiknevates nahapiirkondades.

Etioloogia: Vöötohatist ja tuulerõugeid põhjustab sama viirus. Viiruseosakesed võivad närvisõlmedes püsida pikka aega. Viiruse aktiveerumine toob kaasa närvijuurte lokaalse kahjustuse või immunosupressiivsete ravimite kasutamise.

Sümptomid: haigus algab kehatemperatuuri tõusuga, üldise halb enesetunne ja valu ilmnemine teatud kehaosades (sageli ainult ühel kehapoolel). Hiljem (4-5. päeval) tekivad nendele kohtadele iseloomulikud lööbed. Retsidiivid on täheldatud ainult 4% juhtudest.

Ravi. Viirusevastased ravimid (vt tabel 30-1). Sümptomaatiline - MSPVA-d kombinatsioonis kodeiiniga.

30.4. ANTIHERPEETILISTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Peamised antiherpeetilised ravimid, mille efektiivsus on tõestatud randomiseeritud kliinilistes uuringutes, hõlmavad nelja struktuurilt sarnast ravimit nukleosiidide analoogide rühmast - atsükloviir, valatsükloviir, pentsükloviir ja famtsükloviir. Pealegi on valatsükloviir ja famtsükloviir esialgu inaktiivsed ühendid, mis muundatakse inimkehas vastavalt atsükloviiriks ja pentsükloviiriks. Kõik need ravimid blokeerivad DNA sünteesi herpesviiruste paljunemisel, kuid ei mõjuta varjatud olekus olevaid viiruseid.

Paikseks kasutamiseks kasutatakse atsükloviiri, pentsükloviiri, idoksuridiini®, naatriumfoskarneti ja tromantadiini.

Toimemehhanism. Atsükloviiri peetakse herpesevastaste ravimite - viiruse DNA sünteesi blokaatorite - esivanemaks. Aktiivne metaboliit atsüklo-

Viirus - atsükloviirtrifosfaat, mis moodustub herpesviiruse poolt mõjutatud rakkudes. Inhibeerides viiruse DNA polümeraasi, blokeerib atsükloviirtrifosfaat viiruse DNA sünteesi. Ravimil on väga madal toksilisus, kuna see ei mõjuta inimese rakkude DNA polümeraasi ja on tervetes rakkudes inaktiivne.

Viirusest mõjutatud inimese rakkudes aktiveerub pentsükloviir, muutudes pentsükloviirtrifosfaadiks, mis häirib viiruse DNA sünteesi. Pentsükloviiri rakusisene poolväärtusaeg on pikk (7-20 tundi), mis on oluliselt pikem kui atsükloviiril (vähem kui 1 tund). Siiski on sellel viiruse DNA polümeraasi suhtes väiksem afiinsus kui fosforüülitud atsükloviiril.

Üldiselt on kõigil kolmel ravimil (atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir) suukaudsel manustamisel võrreldav kliiniline efektiivsus.

Foskarnetnaatrium moodustab inaktiivseid komplekse herpesviiruste ja CMV DNA polümeraasiga.

tegevuse spekter. Kõige tundlikumad atsükloviiri suhtes on 1. ja 2. tüüpi herpes simplex viirused (HSV). Viirus Varicella-zoster rohkem kui 20 korda ja CMV on atsükloviiri suhtes vähem kui 470 korda tundlikum kui 1. tüüpi HSV. Pentsükloviir on HSV tüüpide 1 ja 2 ning viiruse vastase toime poolest väga lähedane atsükloviirile Varicella-zoster.

Farmakokineetika. Suukaudseks manustamiseks kasutatakse kolme ravimit - atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir ning ainult atsükloviiri manustatakse intravenoosselt. Atsükloviiri (15-20%) suukaudne biosaadavus on madalaim, kuid isegi päevasest annusest (0,8-1,0 g) piisab HSV pärssimiseks. Valatsükloviir on atsükloviiri valiinester, on ette nähtud suukaudseks manustamiseks ja selle biosaadavus on kõrgem (54%). Seedetraktist ja maksast imendumise käigus muutub see atsükloviiriks. Famtsükloviiri biosaadavus tühja kõhuga suukaudsel manustamisel on 70-80%. Seedetraktis muundatakse see pentsükloviiriks, mis seejärel viiruse poolt mõjutatud rakkudes fosforüülitakse.

Pentsükloviiri kasutatakse ainult väliselt, kuna suukaudsel manustamisel on selle biosaadavus väga madal (5%).

Atsükloviir jaotub kehas hästi. Tungib sülje, silmasisese vedeliku, tupe sekretsiooni, herpeediliste vesiikulite vedelikku. Läbib BBB. Paikselt manustatuna imendub see kergelt läbi naha ja limaskestade.

Nii atsükloviir kui ka pentsükloviir erituvad peamiselt neerude kaudu, 60-90% muutumatul kujul. Atsükloviir

See eritub glomerulaarfiltratsiooni ja tubulaarsekretsiooni teel. Ravimite poolväärtusaeg on ligikaudu sarnane - 2-3 tundi, väikelastel - kuni 4 tundi Neerupuudulikkuse korral (kreatiniini kliirens alla 30 ml / min) pikeneb poolväärtusaeg oluliselt, mis nõuab annuste korrigeerimist ja manustamisrežiimid.

NLR. Patsiendid taluvad atsikloviiri üldiselt hästi ja kõrvaltoimed on harvad. Kohalikud reaktsioonid: põletustunne limaskestadele kandmisel, eriti vaginaalselt; flebiit intravenoosse manustamisega. Seedetrakti süsteemsed reaktsioonid: valu või ebamugavustunne kõhus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. 1-4% -l intravenoosse atsükloviiriga patsientidest täheldatakse letargiat, treemorit, krampe, hallutsinatsioone, deliiriumi, ekstrapüramidaalseid häireid. Sümptomid ilmnevad tavaliselt esimesel 3 ravipäeval, on seotud atsükloviiri kõrge kontsentratsiooniga vereseerumis (üle 25 μg / ml) ja kaovad järk-järgult, kui see väheneb. Ravimi kristalliseerumise tõttu neerutuubulites tekib 5% intravenoossel manustamisel patsientidest obstruktiivne nefropaatia, mis väljendub iivelduse, oksendamise, seljavalu ja asoteemiana. Ennetusmeetmed: juua palju vett. Abimeetmed: ravimite ärajätmine, infusioonravi. Valatsikloviiri talutavus on sarnane suukaudse atsükloviiriga. Täiskasvanutel on famtsükloviir ohutusprofiililt sarnane atsikloviiriga. Kõige tavalisemad kõrvaltoimed on peavalu ja iiveldus.

Näidustused. HSV tüübi 1 ja 2 põhjustatud infektsioonid: naha ja limaskestade infektsioonid; oftalmoherpes (ainult atsükloviir); genitaalherpes; herpeetiline entsefaliit; vastsündinu herpes. Viiruse põhjustatud infektsioonid Varicella zoster: vöötohatis; tuulerõuged; kopsupõletik; entsefaliit. CMV-nakkuse ennetamine pärast neerusiirdamist (atsükloviir, valatsükloviir).

Vastunäidustused. Allergilised reaktsioonid.

30.5. KROONILINE VIIRUSHEPATIIT

Krooniline viirushepatiit- hepatotroopsete (maksa kahjustavate) viiruste põhjustatud krooniliste haiguste rühm. Haigus kulgeb kroonilise maksapõletiku tekkega, mis tavaliselt muutub tsirroosiks.

Etioloogia: kõige sagedamini B- ja C-hepatiidi viirused.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: infektsioon edastatakse vere kaudu (asepse rikkumine meditsiiniliste protseduuride ajal, süstitavad narkomaanid) või kontakti kaudu - sisekudede mikrokahjustuste kaudu (sh seksuaalselt).

Sümptomid: pärast pikka (90-120 päeva) inkubatsiooniperioodi algab haigus ägedalt (kollatõbi, tume uriin). Samal ajal püsib teatud osal patsientidest viiruse püsivus, transaminaaside aktiivsuse tõus, mis viitab kroonilisele maksapõletikule. C-hepatiidi korral puuduvad sageli rasked kliinilised sümptomid ja ikteriline periood ning hepatiidi diagnoos tehakse esmakordselt siis, kui maksas tekivad pöördumatud muutused.

Haiguse hilisemates staadiumides areneb maksatsirroos, portaalhüpertensiooni sündroom, mida iseloomustab vedeliku kogunemine kõhuõõnde (astsiit) ja maksapuudulikkuse progresseerumine. C-hepatiidi viirus põhjustab sageli maksavähki.

Diagnoos põhineb seroloogiliste meetodite ja PCR-i kasutamisel. PCR-meetod võib anda teavet viiruse replikatsiooniprotsessi aktiivsuse kohta.

Ravi. Otsuse viirusevastaste ainete kasutamise kohta (vt tabel 30-1) peaks tegema spetsialist. Kroonilise hepatiidiga patsientidele ei tohi määrata hepatotoksilise toimega ravimeid, mikrosomaalse oksüdatsiooni indutseerijaid. Kroonilise viirushepatiidi hepatoprotektorid ei ole tõhusad.

30.6. KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI RAVIKS KASUTAMISE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Ribaviriin

Sünteetiline ravim, mis on struktuurilt sarnane nukleotiidi guanosiiniga. Sellel on lai toimespekter paljude DNA ja RNA viiruste vastu ning kõrge toksilisus.

Toimemehhanism. Viirusevastase toime mehhanism ei ole täielikult välja selgitatud. Arvatakse, et ribaviriin põhjustab guanosiintrifosfaadi rakusisese kogumi vähenemist ja seega kaudselt viiruslike nukleiinhapete sünteesi.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on aktiivsus RNA-d sisaldavate viiruste vastu, samuti viiruste vastu, mis põhjustavad Lassa tõbe, hemorraagilist palavikku koos neerusündroomiga ja C-hepatiiti (kombinatsioonis interferoonidega).

Farmakokineetika. Biosaadavus suukaudsel manustamisel - 45%, maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1-1,5 tunni pärast.Sissehingamisel täheldatakse kõrgeid kontsentratsioone hingamisteede saladustes ja oluliselt madalamaid vereplasmas. Ravim ei seondu valkudega. Võib koguneda erütrotsüütidesse. Tungib läbi BBB. Biotransformeerub fosforüülimise teel maksas, eritub peamiselt uriiniga. Suukaudsel manustamisel on eliminatsiooni poolväärtusaeg 27-36 tundi, stabiilse kontsentratsiooni saavutamisel - 6 päeva. Pärast inhalatsiooni manustamist eritub 30–55% ravimist uriiniga metaboliidina 72–80 tunni jooksul.

NLR. Hematoloogilised reaktsioonid: aneemia, hemolüütiline aneemia, leukopeenia, neutropeenia, granulotsütopeenia, trombotsütopeenia. Kontrollimeetodid: kliiniline vereanalüüs iga 2 nädala järel. KNS: asteeniline sündroom, peavalu, unetus, väsimus, ärrituvus. Kohalikud reaktsioonid: lööve, nahaärritus, konjunktiviit (sissehingamisel pikaajalise kokkupuute tõttu ravimiga nii patsientidel kui ka meditsiinitöötajatel). Süda: vererõhu langus, bradükardia, asüstool. Vajalik on asjakohane kliiniline ja instrumentaalne kontroll. Seedetrakt: anoreksia, iiveldus, metallimaitse suus, kõhuvalu, kõhupuhitus. Maks: hüperbilirubineemia.

Näidustused. Rhinosintitsiaalsete viiruste põhjustatud infektsioonid (ainult seroloogiliselt kinnitatud): raske bronhioliit ja kopsupõletik vastsündinutel ja surmariskiga väikelastel (kaasasündinud südamehaigus, immuunpuudulikkus, bronhopulmonaalne düsplaasia), raske tsüstilise fibroosi või pulmonaalhüpertensiooni taustal. C-hepatiit (kombinatsioonis interferoonidega). Hemorraagiline palavik koos neerusündroomiga.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus ribaviriini suhtes. Raske maksa- ja/või neerupuudulikkus. Aneemia. Hemoglobinopaatia. Raske südamepuudulikkus. Rasedus. Imetamine.

Lamivudiin

Nukleosiidi deoksütsütidiini sünteetiline analoog. See loodi retroviirusevastase ravimina HIV-nakkuse raviks. Siis leiti, et sellel on aktiivsus mõne teise viiruste vastu.

Toimemehhanism. Viiruse poolt mõjutatud rakkudes see aktiveerub, muutudes lamivudiintrifosfaadiks, mis inhibeerib B-hepatiidi DNA polümeraasi ja HIV pöördtranskriptaasi.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on aktiivsus retroviiruste (HIV) ja B-hepatiidi viiruse vastu.Monoteraapia korral võib nii B-hepatiidi viiruse kui ka HIV resistentsus lamivudiini suhtes üsna kiiresti välja kujuneda.

Farmakokineetika. Seedetraktist imendub hästi ja kiiresti. Toit ei mõjuta oluliselt biosaadavust, kuid pikendab aega maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks veres ja vähendab seda veidi (sellel ei ole kliinilist tähtsust). Maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise aeg on 0,5-2 tundi.See jaotub paljudesse kudedesse ja vedelikesse, läbib BBB-d, platsentat. Seondumine plasmavalkudega on madal – 36%. Osaliselt biotransformeerunud, eritub peamiselt neerude kaudu (umbes 70%) muutumatul kujul. Poolväärtusaeg täiskasvanutel on 2-11 tundi, lastel on see umbes 2 tundi, see pikeneb neerupuudulikkusega.

NLR. Seedetrakt: valu või ebamugavustunne kõhus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. Maks: ALAT aktiivsuse suurenemine, hepatomegaalia koos steatoosiga (võib-olla seotud mitokondriaalse funktsiooni kahjustusega – mitokondriaalne tsütotoksilisus). Närvisüsteem: väsimus, peavalu, pearinglus, nõrkus, unetus, perifeerne neuropaatia, paresteesia (sagedamini lastel). Veri: neutropeenia, aneemia. Allergilised reaktsioonid: lööve.

Näidustused. Krooniline B-hepatiit. HIV-nakkuse ravi ja ennetamine.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus lamivudiini suhtes. Rasedus. Imetamine.

Telbivudiin

Viirusevastane ravim, nukleosiidi sünteetiline tümidiini analoog.

Toimemehhanism. Blokeerib B-hepatiidi viiruse ensüümi DNA polümeraasi aktiivsust Telbivudiin-5-trifosfaadi kaasamine

viiruse DNA struktuuri, põhjustab selle ahela katkemise ja B-hepatiidi viiruse replikatsiooni pärssimise.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on B-hepatiidi viiruse vastane toime.Ravim ei mõju teistele RNA-d ja DNA-d sisaldavatele viirustele, sh HIV-le.

Farmakokineetika. T 1 / 2 on ligikaudu 15 tundi Telbivudiin ei ole tsütokroom P-450 ensüümsüsteemi substraat, inhibiitor ega indutseerija. See eritub peamiselt muutumatul kujul uriiniga.

NLR. Seedetrakt: iiveldus, kõhulahtisus. Maks: ALT, AST suurenenud aktiivsus. Närvisüsteem: väsimus, peavalu, perifeerne neuropaatia. Allergilised reaktsioonid: lööve.

Näidustused. Krooniline B-hepatiit, millel on kinnitatud viiruse replikatsioon ja aktiivne põletikuline protsess maksas.

Interferoonid

Interferoonid on bioloogiliselt aktiivsed valgud, mida rakk sünteesib kaitsereaktsiooni käigus. Need erituvad rakuvälisesse vedelikku ja toimivad retseptorite kaudu teistele rakkudele, suurendades resistentsust rakusiseste mikroorganismide, eelkõige viiruste suhtes. Struktuuri ja bioloogiliste omaduste järgi jagunevad interferoonid kolme tüüpi: interferoon alfa, interferoon beeta ja interferoon gamma. Valmistamismeetodi kohaselt eraldatakse leukotsüüdid, lümfoblastoidid ja rekombinantsed interferoonid.

Viirusevastaste ravimitena kasutatakse kõige laialdasemalt rekombinantseid alfa-interferoone. Need kõik on inimese interferoon alfa-2 rekombinantsed vormid ja nende farmakoloogiline toime on sarnane. Sõltuvalt aminohapete sisaldusest eraldatakse interferoon alfa-2a ja interferoon alfa-2b, mis ei erine oluliselt kliinilise efektiivsuse ja ohutuse poolest. Praegu on välja töötatud pegüleeritud interferoonid, mis saadakse polüetüleenglükooli kinnitamisel interferooni molekulile. PEGüülitud interferoonidel on pikem poolväärtusaeg ja parem kliiniline efektiivsus.

Leukotsüütide interferoone praegu praktiliselt ei kasutata kompositsiooni ebapiisava stabiilsuse, teiste peptiidide ja immuunsüsteemi vahendajate esinemise tõttu preparaadis. Lisaks on saastumise ohtu võimatu täielikult välistada

leukotsüütide interferoonide ioon vere kaudu levivate viiruste poolt. Leukotsüütide interferoonide intranasaalne kasutamine ei ole õigustatud, kuna puuduvad tõendid nende tõhususe kohta ägedate hingamisteede viirusnakkuste (ARVI) ja gripi korral.

Interferoonide klassifikatsioon

Lümfoblastoid: interferoon alfa-p1.

Rekombinantne: interferoon alfa-2a, interferoon alfa-2b.

Pegüleeritud: peginterferoon alfa-2a, peginterferoon alfa-2b.

Toimemehhanism. Interferoonide viirusevastase toime peamine mehhanism on viirusvalkude sünteesi pärssimine. Rekombinantsetel alfa-interferoonidel on inimese looduslike interferoonide põhiomadused. Neil on viirusevastane toime, kutsudes esile rakkudes resistentsuse viirusnakkuste suhtes ja moduleerides immuunsüsteemi reaktsiooni, mille eesmärk on neutraliseerida viirused või hävitada nendega nakatunud rakud (joonis 30-1).

Riis. 30-1. Interferooni viirusevastase toime rakusisesed mehhanismid

tegevuse spekter. Alfa-interferoonid on mittespetsiifilised ja pärsivad erinevate viiruste replikatsiooni. Peamine klient

Eriti oluline on aktiivsus B-, C- ja D-hepatiidi viiruste vastu.

Farmakokineetika. Kuna tegemist on valkudega, hävitatakse interferoonid seedetraktis, mistõttu saab neid manustada ainult parenteraalselt. Intramuskulaarse ja subkutaanse manustamise korral on biosaadavus 80%, maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse keskmiselt 3,8 tunni pärast.Hingamisteede, silmakudede ja kesknärvisüsteemi eritumisel täheldati interferoonide madalat kontsentratsiooni. Need inaktiveeruvad kiiresti neerudes ja vähemal määral maksas. Poolväärtusaeg on 2-4 tundi, see ei muutu neerupuudulikkuse korral. Peginterferoonide farmakokineetikat on uuritud mõnevõrra vähem. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 15-44 tunni jooksul ja see on 10 korda kõrgem ning farmakokineetilise kõvera alune pindala on 50 korda suurem kui tavapärasel alfa-interferoonil. Poolväärtusaeg on 40 tundi.

NLR. Need on annusest sõltuvad. On varajasi, mis tekivad sagedamini esimesel ravinädalal, ja hiliseid, mis arenevad välja ravimi võtmise 2.-6. nädalal. Varajane (1. ravinädalal) - gripilaadne sündroom, millega kaasneb palavik, müalgia, silmamunade valulikkus ja mis tavaliselt ei nõua ravimi kasutamise katkestamist. Hiline (2.-6. ravinädalal põhjustab tavaliselt interferooni ärajätmist) - aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, letargia, depressioon, arütmiad, mööduv kardiomüopaatia, arteriaalne hüpotensioon, autoimmuunne türeoidiit, hüperlipideemia, alopeetsia.

Näidustused. Lümfoblastoidne ja rekombinantne alfa-interferoon – krooniline B-hepatiit. Äge C-hepatiit. Krooniline C-hepatiit (mõnikord kombinatsioonis ribaviriiniga). Krooniline D-hepatiit.

Peginterferoonid - krooniline C-hepatiit.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus ravimite suhtes. Psühhoos (ravi ajal või ajaloos). Raske depressioon. Neutropeenia või trombotsütopeenia. Kardiovaskulaarsüsteemi dekompenseeritud haigused. Dekompenseeritud maksatsirroos. Kontrollimatud krambid. Elundite siirdamine (va maks). Rasedus. Maksatsirroos (va peginterferoonid).

30.7. AIDS-VIIRUS

HIV- mitmete retroviiruste põhjustatud infektsioon, mis avaldub mitmesuguste kliiniliste seisunditena alates asümptomaatilisest

pikaajaline kandmine raskete ja surmaga lõppevate haigusteni - omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS). AIDS on sekundaarne immuunpuudulikkuse sündroom, mis areneb välja HIV-nakkusega patsientidel ja mida iseloomustavad oportunistlikud infektsioonid 1 , pahaloomulised kasvajad ja neuroloogilised ilmingud.

Etioloogia: HIV-nakkuse põhjustab retroviirus nimega HIV. See viirus nakatab CD4 T-lümfotsüütide (T-abistajate) alampopulatsiooni ja mõningaid teisi kopsu-, aju-, naha- ja lümfisõlmede rakke, põhjustades nende surma.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: nakkus levib kehavedelike kaudu, mille hulka kuuluvad plasma või nakatunud rakud: veri, seemnevedelik, tupesekret, sülg. Nakatumine emalt lapsele võib toimuda otse platsenta kaudu, sündides või rinnapiima kaudu.

Sümptomid. HIV-nakkust iseloomustab pikk (kuni mitu aastat) asümptomaatiline periood, mille jooksul viirused praktiliselt ei paljune. Ulatuslikku AIDS-i kliinikut iseloomustavad oportunistlike infektsioonide (pneumocystis pneumonia, tuberkuloosne ja pneumokokk-meningiit), kasvajate (Kaposi sarkoom, aju lümfoom), neuroloogiliste sümptomite (perifeersed neuropaatiad, meningiit, krambihood, progresseeruv dementsus) ilmnemine.

Haiguse diagnoosimiseks kasutatakse seroloogilisi teste - HIV-valkude vastaste antikehade määramist ensüümseotud immunosorbentanalüüsiga (ELISA-test). Kui ELISA test on positiivne, tehakse diagnoosi kinnitamiseks spetsiifilisem test, Western blot. Haiguse raskusastme näitaja, mis võimaldab hinnata prognoosi ja tüsistuste riski, on tsirkuleerivate CD4T-lümfotsüütide arv (need rakud muutuvad viiruse peamiseks sihtmärgiks ja surevad selle massilise paljunemise ajal kehas) .

Ravi. HIV-l tekib kiiresti resistentsus kõigi praegu olemasolevate viirusevastaste ravimite toime suhtes, seetõttu saab viirusevastane ravi haiguse progresseerumist ainult aeglustada.

1 Oportunistlikud infektsioonid – infektsioonid, mis tekivad organismi füsioloogiliste ja immunoloogiliste kaitsemehhanismide kahjustamisel. Mikroorganismid, mis toimivad patogeenidena oportunistlike infektsioonide korral, ei põhjusta reeglina haigusi puutumatu immuunsusega inimestel.

Ravi näidustuseks on tsirkuleerivate CD4T lümfotsüütide arvu vähenemine alla 350-500 10 6 /l ja/või viiruse kõrge replikatsiooniaste (määratud PCR-ga). Lisaks kasutatakse HIV-nakkusega naistel sünnituse ajal suuri annuseid viirusevastaseid ravimeid, mis vähendab nakkuse edasikandumise ohtu vastsündinu liikumisel läbi sünnitusteede.

Raviks on ette nähtud zidovudiin, lamivudiin, indinaviir, sta-vudiin, didanosiin.

30.8. ANTIRETROVIIRUSVASTASTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

HIV-nakkuse raviks ja ennetamiseks kasutatakse retroviirusevastaseid ravimeid. Neid ravimeid on kolm klassi.

HIV pöördtranskriptaasi nukleosiidsed inhibiitorid (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, lamivudiin, abakaviir, kombineeritud preparaadid: zidovudiin + lamivudiin, zidovudiin + lamivudiin + abakaviiri).

Mittenukleosiidsed HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorid: nevirapiin ja ifavirens* 3 .

HIV proteaasi inhibiitorid: amprenaviir, sakvinaviir, indinaviir, ritonaviir, nelfinaviir.

Üldised näidustused retroviirusevastaste ravimite kasutamiseks. HIV-1 ja HIV-2 (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, zaltsitabiin, lamivudiin, abakaviiri) põhjustatud infektsioonide ravi. Perinataalse HIV-nakkuse ennetamine (zidovudiin, fosfasiid). HIV-nakkuse kemoprofülaktika vastsündinutel (zidovudiin). Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, lamivudiin, abakaviiri).

Inimese immuunpuudulikkuse viiruse pöördtranskriptaasi nukleosiidi inhibiitorid

Toimemehhanism. Kõigi nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorite struktuur põhineb ühel loodusliku nukleosiidi analoogil (tümidiin, adeniin, tsütidiin või guaniin), mis määrab iga ravimi metaboliitide ühise omaduse blokeerida HIV pöördtranskriptaasi ja selektiivselt inhibeerida. viiruse DNA replikatsioon. Vastava fer-

politseiravimid muundatakse trifosfaatide moodustumisega, millel on farmakoloogiline toime. Sellesse rühma kuuluvate ravimite võime inhibeerida HIV pöördtranskriptaasi on sadu kordi suurem kui inimese DNA polümeraasi pärssimise võime. Nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid on aktiivsed HIV-nakkusega T-rakkudes ja makrofaagides, pärssides viiruse elutsükli varajases staadiumis.

Zidovudiin

Tümidiini analoog. Esimene retroviirusevastane ravim.

Farmakokineetika. Seedetraktist hästi imenduv toit (eriti rasvane) vähendab veidi biosaadavust. Maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise aeg seerumis on 0,5-1,5 tundi, CSF-s - 1 tund Seondumine plasmavalkudega on madal (30-38%). Tungib läbi BBB, platsenta ja seemnevedeliku. See biotransformeerub maksas inaktiivseks metaboliidiks, mis eritub neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 1,1 tundi, rakuline - 3,3 tundi.

NLR. Seedetrakt: kõige sagedamini - iiveldus ja oksendamine, harva - maitsetundlikkuse häired, kõhuvalu, kõhulahtisus, anoreksia, kõhupuhitus. Maks: transaminaaside aktiivsuse suurenemine, steatoos. Hematoloogilised reaktsioonid: aneemia, neutropeenia, leukopeenia, trombotsütopeenia. Närvisüsteem: nõrkus, väsimus, peavalu, unetus, asteeniline sündroom, unisus, depressioon, perifeerne neuropaatia, paresteesia.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus zidovudiini suhtes. Leukopeenia (neutrofiilide arv alla 0,75 10 9 /l). Aneemia (hemoglobiini kontsentratsioon alla 70 g/l).

Immuunpuudulikkuse viiruse mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid

Mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite hulka kuuluvad nevirapiin ja ifavirens* 3 . Nad pärsivad viiruse elutsükli varajases staadiumis ja on seetõttu aktiivsed ägedalt nakatunud rakkude vastu.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite aktiivsus HIV-1 vastu. Samal ajal on selle rühma ravimid HIV-2 suhtes passiivsed.

Näidustused. HIV-1 põhjustatud infektsiooni kombineeritud ravi (nevirapiin, ifavirens* 3). HIV-1 põhjustatud nakkuse ülekandumise ennetamine emalt vastsündinule (nevirapiin). Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika (ifavirens* 3).

Nevirapiin

Toimemehhanism. Põhjustab HIV-1 pöördtranskriptaasi katalüütilise saidi hävimise. Blokeerib RNA-st ja DNA-st sõltuva polümeraasi aktiivsust. Ei inhibeeri HIV-2 pöördtranskriptaasi ega inimese α-, β-, γ- ega σ-DNA polümeraasi. Monoteraapia korral tekib viirusresistentsus kiiresti ja peaaegu alati. Aktiivne HIV T-rakkudega ägedalt nakatunud patsientidel, pärsib viiruse elutsükli varases staadiumis. Kombinatsioonis zidovudiiniga vähendab see viiruste kontsentratsiooni seerumis ja suurendab CD4 rakkude arvu; aeglustab haiguse progresseerumist.

Farmakokineetika. Seedetraktist hästi imenduv, biosaadavus ei sõltu toidutarbimisest. Aeg veres maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks on 4 tundi.Seondumine plasmavalkudega on 60%. Sellel on kõrge lipofiilsus. See läbib hästi BBB-d, kontsentratsioon CSF-s ulatub 45% -ni plasmakontsentratsioonist. Läbib platsentat, koguneb rinnapiima. Biotransformirovatsya maksas, eritub peamiselt neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 20-45 tundi.

NLR.Ülitundlikkuse sümptomid: lööve (17% patsientidest), palavik, artralgia, müalgia. Harvadel juhtudel areneb toksiline epidermaalne nekrolüüs, Stevensi-Johnsoni sündroom. Seedetrakt: iiveldus, stomatiit. KNS: peavalu, väsimus, unisus. Hematoloogilised reaktsioonid: granulotsütopeenia. Maks: hepatiit (sagedamini kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel, samuti alkoholi kuritarvitajatel).

Vastunäidustused.Ülitundlikkus nevirapiini suhtes.

Immuunpuudulikkuse viiruse proteaasi inhibiitorid

HIV proteaasi inhibiitorite hulka kuuluvad sakvinaviir, indinaviir, ritonaviir, nelfinaviir ja amprenaviir.

Toimemehhanism. HIV proteaas on ensüüm, mis on vajalik viiruse polüproteiini prekursorite proteolüütiliseks lõhustamiseks üksikuteks valkudeks, mis moodustavad HIV-i. Viiruse polüproteiinide lõhustamine on küpsemiseks hädavajalik

viirus, mis on võimeline nakatuma. Proteaasi inhibiitorid blokeerivad ensüümi aktiivse saidi ja häirivad viiruse kapsiidivalkude moodustumist. See ravimite rühm pärsib HIV replikatsiooni, sealhulgas resistentsust pöördtranskriptaasi inhibiitorite suhtes. HIV proteaasi aktiivsuse pärssimise tulemusena moodustuvad ebaküpsed viirusosakesed, mis ei ole võimelised teisi rakke nakatama.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on selle ravimite rühma HIV-1 ja HIV-2 vastane toime.

Näidustused. HIV-nakkuse ravi kombineeritud ravi osana. Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika.

Sakvinaviir

Esimene ravim proteaasi inhibiitorite rühmas, mis võeti kliinilisse praktikasse 1995. aastal.

Farmakokineetika. Imendub seedekulglast 30%, kuid biosaadavus on vaid 4%, mis on tingitud "esimese läbimise" mõjust läbi maksa. Toit (eriti rasvane toit) suurendab oluliselt sakvinaviiri biosaadavust. Aeg veres maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks on 4 tundi.Seondumine plasmavalkudega on 98%. See on hästi jaotunud, kuid praktiliselt ei läbi BBB-d. Biotransformeerub maksas, eritub peamiselt väljaheitega. Poolväärtusaeg on 1-2 tundi Pikaajalisel kasutamisel see kumuleerub.

NLR. Seedetrakt: kõhulahtisus, kõhuvalu, iiveldus. Suuõõs: limaskesta haavandid, farüngiit. Hematoloogilised reaktsioonid: hemolüütiline aneemia. Ainevahetushäired: nahaaluse rasvkoe ümberjaotumine, kolesterooli (sh madala tihedusega lipoproteiinide), triglütseriidide kontsentratsiooni suurenemine, hüperglükeemia (mõnikord areneb II tüüpi diabeet). Närvisüsteem: peavalu, segasus, ataksia, nõrkus, pearinglus, asteeniline sündroom, krambid, perifeerne neuropaatia, jäsemete tuimus. Nahk: lööve, sügelus, Stevensi-Johnsoni sündroom, dermatiit. Lihas-skeleti süsteem: lihas- ja liigesevalu, osteoporoos.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus sakvinaviiri suhtes. Maksapuudulikkus.

Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 lk.: ill.

Krooniline viirushepatiit (CVH) on B-, C- ja D-hepatiidi viiruste põhjustatud krooniline maksahaigus, mis tekib 6 kuud pärast ägedat viirushepatiiti.

RHK-10: B18.0-B18.2, B19

Üldine informatsioon

Umbes 75–80% kõigist kroonilistest hepatiitidest on viirusliku iseloomuga. Praegu on B-hepatiidi viirusega nakatunud 2 miljardit inimest, C-hepatiidi viirusega on nakatunud 350 miljonit inimest. Ametlik statistika on puudulik, kuna kuni 80% ägeda hepatiidi juhtudest esineb ilma kollatõveta, minimaalsete kliiniliste sümptomitega ja reeglina ei kuulu need arstide vaatevälja. Viirusliku hepatiidi laialdane levimus põhjustab viirusliku tsirroosi ja hepatotsellulaarse kartsinoomi levimuse ja esinemissageduse suurenemist.
CVH diagnoositakse 6 kuud pärast ägedat viirushepatiiti, kui püsib kollatõbi ja/või maksa, põrna suurenemine, transaminaaside aktiivsuse tõus, viirushepatiidi markerite püsimine.

Kliiniline pilt

Selle määrab kroonilise hepatiidi aktiivsuse aste ja haiguse staadium. Võib-olla CVH varajane areng selge kliinilise pildiga ja võib-olla ka pikaajaline varjatud kulg.
CVH-d võib kahtlustada maksa ja põrna suurenemisega, vere biokeemiliste näitajate muutustega, CVH markerite tuvastamisega, mis sageli avastatakse juhuslikult.
CVH kliinilist pilti iseloomustab kõige sagedamini patsiendi selgete kaebuste puudumine. Häirib nõrkus, väsimus, vähenenud jõudlus. Kuid mõnel juhul iseloomustab kliinilist pilti kollatõbi, joobeseisund, maksavälised ilmingud.
Sagedasemad ekstrahepaatilised ilmingud CVH B puhul on liigeste ja skeletilihaste kahjustused, müokardiit, perikardiit, pankreatiit, Sjögreni sündroom, vaskuliit, Raynaud’ sündroom, neerukahjustus. CVH C korral esineb sagedamini artralgia, nahapurpur, neerukahjustus, vaskuliit, Sjögreni sündroom, Raynaud' sündroom, perifeerse närvisüsteemi kahjustus, veresüsteemi kahjustus. Neid ekstrahepaatilisi CVH ilminguid täheldatakse 40–70% patsientidest.

Diagnostika

Füüsilise läbivaatuse meetodid
uuring - võttes arvesse peamisi viirusega nakatumise viise, tuleb patsiendiga selgitada, kas viimastel aastatel on tehtud vereülekandeid (kuigi nakatumise perioodi on raske kindlaks teha, kuna krooniline hepatiit võib olla varjatud kulgemise ajal). pikka aega ja ei avaldu kliiniliselt), uimastite tarbimine, kirurgilised sekkumised. Nakatumine on võimalik ka hambaravi, intravenoossete manipulatsioonide, tätoveerimise, maniküüri, pediküüri, seksuaalvahekorra ajal. Hepatiidi ägeda staadiumi tuvastamine anamneesis hõlbustab oluliselt CVH diagnoosimist.
läbivaatus - mõnel patsiendil võib avastada subitterilist sklerat ja limaskesti, kahvatust, kalduvust verevalumitele, telangiektaasiat ja veritsevaid igemeid. Viimased märgid on iseloomulikud väljendunud aktiivsusega CG-le.
Laboratoorsed uuringud
Kohustuslik:
vereanalüüs - normi piires, rasketel juhtudel - leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia;
kogu verevalk - hüpoproteineemia;
valgu verefraktsioonid - düsproteineemia koos alfa-2 ja gammaglobuliini fraktsioonide suurenemisega;
bilirubiin ja selle fraktsioonid vereseerumis - normi piires või üldbilirubiini taseme tõus mõlema fraktsiooni tõttu;
AST aktiivsus - suurenenud;
ALT aktiivsus - suurenenud;
leeliselise fosfataasi aktiivsus - suurenenud;
protrombiini indeks - normaalsetes väärtustes või alandatud;
viirushepatiidi seerumimarkerid (seroloogilised markerid, viiruse genoomi fragmentide tuvastamine) - CVH B diagnoosimiseks - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM ja IgG, PCR-DNA; CVH C diagnoosimiseks - anti-HCV, IgM ja IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNA;
HIV-antigeenide vastased antikehad - negatiivsed;
vereseerumi α 1 -antitrüpsiin - normaalväärtuste piires;
α-fetoproteiin - normi piires;
tuumavastased, silelihastevastased, antimitokondriaalsed antikehad - diagnostilistes tiitrites, mis ei ületa normaalväärtusi;
raud ja vere transferriin - normi piires;
Cu vereseerumis ja uriinis on normi piires;
tseruloplasmiin vereseerumis - normi piires;
uriinianalüüs - normi piires;
deltaviiruse uuring viiakse läbi kõigil B-hepatiidi viirusega (antiHDV, PCR-DNA) nakatunud patsientidel.
Instrumentaalsed uurimismeetodid
Kõhuõõne organite ultraheli - maksa suuruse suurenemine, selle akustilise tiheduse suurenemine;
maksa biopsia koos biopsiaproovide tsütoseroloogilise ja histomorfoloogilise uuringuga - iseloomulik on hepatotsüütide morfoloogiliselt määratud granulaarne ja vakuolaarne düstroofia, väike fokaalne nekroos, regeneratiivsete protsesside aktiveerumine, leitakse suured hepatotsüüdid, üksikud või rühmaregeneraadid. Portaalteed on paksenenud, skleroseerunud, fibroblastide ja fibrotsüütidega, väikeste sapiteede ülekasv, kiulised kihid tungivad sagaratesse. Järk-järgult täheldatakse sagarate ja portaaltraktide sillanekroosi, lümfoid-histiotsüütilist infiltratsiooni. Spetsiifiliste markerite hulka kuuluvad "läbipaistmatud klaaskeha hepatotsüüdid" HbsAg-ga ja "liiva tuumadega" hepatotsüüdid, mis sisaldavad HB cor Ag.
Kui on näidustusi:
EGDS - portaalhüpertensiooni nähtude välistamiseks.
CT, MRI - maksa pahaloomuliste kasvajate välistamiseks.
Eksperdi nõuanded
Kui on näidustusi:
oftalmoloog - Konovalovi-Wilsoni tõve välistamiseks;
hematoloog - süsteemsete verehaiguste välistamiseks.

Aktiivsele CVH-le viitab IgM-antikehade olemasolu, mis on hepatiidiviiruse HBV-DNA positiivne polümeraasi ahelreaktsioon. Protsessi aktiivsust hinnatakse ka ALT (vt klassifikatsiooni) ja IGA suurenemise astme, samuti bilirubiini, g-globuliinide taseme tõusu, ESR, y-GGTP, aluselise fosfataasi taseme tõusu järgi. .
Diferentsiaaldiagnoos
See viiakse läbi teise etioloogia kroonilise hepatiidi, eriti autoimmuunse, meditsiinilise, alkohoolse hepatiidi korral; hepatotsellulaarne kartsinoom. Hepatiidi viiruslikku päritolu kinnitab B- ja C-hepatiidi viiruste seerumimarkerite tuvastamine.Tuleb meeles pidada, et omandatud immuunpuudulikkusega või ebapiisavalt tundlikke diagnostikameetodeid kasutavatel inimestel ei pruugi B- ja C-viiruste antikehi tuvastada. B-hepatiidi viiruse peamine marker on HBV-DNA, hepatiit C - HCV-RNA, määratakse PCR-ga. Autoimmuunse hepatiidi korral tuvastatakse olenevalt autoimmuunse hepatiidi tüübist antinukleaarsed, antineutrofiilid, p-tüüpi tsütoplasmaatilised antikehad, mikrosomaalsed antikehad või lahustuva maksa-neeru antigeeni vastased antikehad.

Ravi

Ravi põhieesmärk on vältida hepatiidi progresseerumist tsirroosiks ja maksavähiks, vähendada suremust, elimineerida viirused, normaliseerida transaminaaside taset ja parandada maksa histoloogilist pilti.
Kroonilise B-hepatiidi farmakoteraapia
CVH B-ga patsientidele soovitatakse dieetravi, mis tagab hea toitumise. Toit ja joogivesi peavad olema kvaliteetsed. On vaja järsult piirata alkoholi, narkootikumide tarbimist, vältida kokkupuudet tööohtudega (bensiini aurud, lakid, värvid jne).
Integratsioonifaasis mitteaktiivne CVH ei allu ravile. Näidatakse kohustuslikku dünaamilist vaatlust. Protsessi aktiveerimisperioodil - replikatsioonifaasis - on näidustatud ravi viirusevastaste ravimitega: interferoon ja nukleosiidi analoogid.
Viirusevastase ravi eesmärk on saavutada stabiilne ravivastus ALAT ja ASAT taseme normaliseerimisega ja viiruse replikatsiooni markerite puudumisega seerumis vähemalt 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist.
Viirusevastase ravi näidustused:
viiruse replikatsioonimarkerite olemasolu (positiivne PCR);
protsessi aktiivsuse markerite olemasolu (ALAT tõus vähemalt 3-5 korda).
Viirusevastase ravi määramise vastunäidustused:
autoimmuunprotsessi olemasolu;
kaasnevad rasked haigused;
alkoholi kuritarvitamine, narkootikumid;
dekompenseeritud maksatsirroos (võib-olla nukleosiidi analoogide määramine);
raske trombotsütopeenia, leukopeenia.

Hospitaliseerimine haiguse aktiivses faasis ja tüsistuste esinemine.

1) Dieet(tabel nr 5a, 5) ja dieet. Vürtsikad, rasvased, praetud toidud on välistatud. Sool ja vedelik on piiratud turse sündroomi ja valgu olemasolu hepaatilise entsefalopaatia korral.

2) Põhiline ravimteraapia(kasutatakse mis tahes etioloogiaga hepatiidi korral):

1 kaaliumipreparaatide intravenoosne tilgutamine glükoosi ja insuliiniga;

2 hepatoprotektorit: Essentiale N., Carsil, Legalon, Hepabene, Hepatofalk Planta, Essliver, Heptral 1-3 kuu pikkuste kursustega. Ei soovitata kolestaasi sündroomi korral - välja arvatud heptraal;

3 kõhunäärme polüensümaatilist preparaati seedimisprotsesside normaliseerimiseks (kreoon, pantsitraat, festal-N, pankreatiin, mezim forte);

4 valgupreparaati (vastavalt näidustustele);

5 soole düsbioosi, entsefalopaatia, hemorraagiliste ja tursete sündroomide ennetamine ja korrigeerimine

3) Kroonilise viirushepatiidi korral replikatsioonifaasis:

1 Interferoonid-alfa - standardsed (intron A, laferon, referon A, reaferon, wellferon, viferon jne) ja pegürofaani vormid (Peg-IFNα2β 1,5 μg/nädalas s/c, PEG-IFNα2a 180 μg kord nädalas PC).

2 Viirusevastased keemiaravi ravimid (nukleosiidi analoogid):

a) CVH B-ga - lamivudiin (Zeffix) 100 mg päevas või selle suhtes resistentsus - adefoviir, entekaviir. Lamivudiini kursuse kestus on 3-6 kuud kuni 1 aasta,

b) CVH C - ribaviriiniga (rebetool) annuses 800 kuni 1200 mg päevas, võttes arvesse patsiendi kehakaalu 6 kuu jooksul (2. ja 3. genotüübiga patsientidel, kellel puuduvad tsirroosi tunnused) kuni 12 kuud (patsientidel maksatsirroosi tunnustega).

1 IFN induktor: tsükloferoon vastavalt skeemile (2,0 ml IM 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 päeva ja seejärel 1 kord 5 päeva jooksul kolme kuu jooksul, kursuse annus 7 g; amiksiin 250 mg esimesel päeval, seejärel 125 mg / päevas 10-12 päeva.).

2 immunomodulaatorit - zadaksiin (tümosiin L 1) 1,6 mg subkutaanselt 2 korda nädalas 6 kuu jooksul,

3 Muud viirusevastase toimega ravimid: Phosphogliv 1-2 kapslit 3 korda päevas ühe kuu jooksul; polüfütokool 2,5 g 200 ml sooja vee kohta päeva jooksul, jagatuna 3 annuseks (50-70 ml 20 minutit enne sööki),

4 kombineeritud ravirežiimi:

a) IFNα + ribaviriin või lamivudiin,

b) IFNa + zadaksiin,

c) IFNa + IFN indutseerijad.

4) Alkohoolse hepatiidi korral:

1 absoluutne karskus;

2 multivitamiini dražeed mikroelementidega (alvitil, taxofit, unicap, multitabs) 1-2 kuud;

3 hepatoprotektorit, eriti heptraal 400-800 mg / päevas korgis. või in / m 2-3 nädalat, seejärel sees 400-800 mg / päevas kuni 1 kuu või kauem; Essentiale H kuni 2-3 kuud;

4 võõrutusravi (in/in tilguti 5-10% glükoosilahus, Ringeri lahus) ja enterosorptsioon;

5 antioksüdanti - vitamiinid A, E, seleen (perkovit, trivi plus);

6 entsefalopaatia sümptomitega - Hepasteril A või Hepasol A 500 ml intravenoosselt, hepa-merz intravenoosselt või suu kaudu, laktuloos sees;

7 metadoksaal (metadoksiim) 500 mg 3 korda päevas kuni 3 kuud;

8 äärmiselt rasketel juhtudel - glükokortikoidid ja kehavälise võõrutusmeetodid.

5) autoimmuunse hepatiidi korral:

1 prednisoloon vastavalt skeemile pikka aega (kuni mitu aastat), alustades annusest 40-60 mg / päevas;

2 asatiopriini 50 mg/päevas (tavaliselt kombinatsioonis prednisolooniga) pikaajaline;

3 asatiopriini ja prednisolooni toime puudumisel või halva taluvuse korral võib kasutada teisi immunosupressiivseid aineid: tsüklosporiin A, takroliimus, tsüklofosfamiid, mükofenolaat-mifetiil;

4 delagil 0,25-0,5 g/päevas kombinatsioonis prednisolooniga.

6) Ravimitest põhjustatud hepatiidi korral:

1 "põhjusliku" ravimi tühistamine,

2 antioksüdantse toimega preparaadid (vitamiin E koos vitamiiniga C),

3 hepatoprotektorid,

4 võõrutusravi,

5 N-atsetüültsüsteiin (paratsetamoolhepatiidi korral) 140 mg/ct po, seejärel 70 mg/kg iga 4 tunni järel,

6 kolestaasi juuresolekul - ursofalk või ursosan 10-15 mg / kg / päevas ja heptral,

7 enterosorbenti (enterosgeel), hemosorptsioon, plasmaferees.