Neutropeeniaga patsientide palavik nõuab tavaliselt haiglaravi ja intravenoosseid antibiootikume. Ambulatoorselt võib ravimeid suu kaudu manustada ainult valitud madala riskiga patsientidele. Neutropeenia raviks kasutatavad antibakteriaalsed ja seenevastased ained on loetletud tabelis. 35.1.
Kõige sagedamini kasutatakse antibiootikumide sisseviimisel / sisseviimisel. On mitmeid tõhusaid empiirilisi antibiootikumirežiime. Skeem valitakse sõltuvalt nakkuse olemusest ja kõige tõenäolisemate patogeenide tundlikkusest antibiootikumide suhtes (teave saadakse selle meditsiiniasutuse bakterioloogilisest laborist, kus patsienti raviti).
Empiiriliste antibiootikumide väljakirjutamise peamised lähenemisviisid on: a) monoteraapia laia toimespektriga antibiootikumiga, b) 2 ravimi kombinatsioon ilma vankomütsiinita, c) 2–3 ravimi kombinatsioon, sealhulgas vankomütsiin. Iga raviskeem peaks sisaldama mitteaminoglükosiidset antibiootikumi, mis toimib Pseudomonase vastu, kuna aminoglükosiidide monoteraapia ei ole neutropeenia jaoks piisavalt tõhus. Kõige mõistlikum on kõigepealt valida üks monoteraapiaks kasutatavatest ravimitest, seejärel otsustada, kas määrata vankomütsiini ja lõpuks hinnata multiresistentsuse riski aminoglükosiidide lisamist nõudvatele antibiootikumidele.
Gram-positiivsete bakterite puhul on tseftasidiimi kombinatsioon aminoglükosiididega vähem efektiivne kui teised raviskeemid.
Toimespektri poolest ei ületa need skeemid monoteraapiaks mõeldud ravimeid ning aminoglükosiididele iseloomulik oto- ja nefrotoksilisus on nende peamised puudused. Aminoglükosiidi valik sõltub teadmistest bakterite resistentsuse kohta antibiootikumide suhtes antud haiglas.
Kirjanduse analüüs näitab, et kahe antibiootikumi kombinatsioon ilma vankomütsiinita ei ole efektiivsuse poolest parem kui monoteraapia. Sellises analüüsis ei saa aga arvesse võtta kohalikke erinevusi, näiteks antibiootikumiresistentsete tüvede levimust konkreetses haiglas. Seetõttu peab arst hoidma kontakti bakterioloogilise laboriga ja teadma kõiki neid üksikasju.
VANKOMÜTSIN. Vankomütsiini kombinatsioonis ühe või kahe antibiootikumiga ei soovitata üldiseks kasutamiseks, kuna on oht selle suhtes resistentsuse tekkeks. Ravim lisatakse ülalkirjeldatud skeemidele järgmistel juhtudel:
Kui kahtlustatakse kateetri infektsiooni;
Kui patsiendile on varem külvatud metitsilliiniresistentset Staphylococcus aureust või penitsilliini- ja tsefalosporiiniresistentset Streptococcus pneumoniae't;
Kui verest leitakse grampositiivseid mikroorganisme ja nende tundlikkuse kohta pole veel andmeid;
Seletamatu halvenemisega.
II. Suukaudne tsiprofloksatsiin ja amoksitsilliin/klavulanaat on ohutud ja neid kasutatakse madala riskiga täiskasvanutel. Tavaliselt on selliste patsientide nakkuse ainus ilming palavik. Patsientide valimiseks, kellele antimikroobseid aineid võib suukaudselt manustada, on välja töötatud spetsiaalne skaala, mis kasutab mitmeid prognostilisi tegureid (Hughes et al., 2002). Neid patsiente tuleb aga siiski jälgida ja vajadusel haiglasse paigutada. Ambulatoorne ravi suukaudsete antimikroobsete ravimitega ei ole alati võimalik, kuid suurema kogemusega võib see osutuda kasulikumaks.
Antibiootikumid on erinevate bakterite põhjustatud haiguste etiotroopse ravi peamised vahendid. Nende toimemehhanism põhineb bakteriraku hävimisel või selle aktiivsuse, kasvu-, arengu- ja paljunemisvõime olulisel vähenemisel. Tänu tänapäeval meditsiinis kasutatavatele antibiootikumidele paraneb enamik bakteriaalseid infektsioone, mis 100 aastat tagasi olid ravimatud ja põhjustasid sagedasi surmajuhtumeid.
Mis on antibiootikumide mõistlik kasutamine
Tänapäeval, vaatamata antibiootikumide suurele efektiivsusele bakteriaalsete infektsioonide erinevate patogeenide hävitamisel ja nende ravimite uut tüüpi ilmnemisel, muutub üha suurem hulk mikroorganisme nende suhtes resistentseks. Sellega seoses on välja töötatud alus selle ravimirühma ratsionaalseks kasutamiseks, mis võib minimeerida resistentsete bakteriliikide tekkimise võimalust. Ratsionaalne antibiootikumravi on vajalik eelkõige resistentsete (resistentsete) bakterivormide arvu vähendamiseks, mis nõuavad üha võimsamate ravimite väljatöötamist, mis võivad olla ka inimesele mürgised.
Lisaks antibiootikumide suhtes resistentsete bakterite tekkele ilmneb üha rohkem tõendeid, mis viitavad mikroorganismide tekkele, mille normaalne ainevahetus sõltub nende arenguks antibiootikumi olemasolust toitainekeskkonnas. See näitab, et optimaalsete antibiootikumide valimine nakkushaiguste raviks võib tulevikus muutuda üha keerulisemaks.
Põhinõuded antibiootikumidele
Antibiootikumid on spetsiaalsed ravimid, seega peavad need vastama mitmetele nõuetele, mis ei ole saadaval muude farmakoloogiliste rühmade ravimite jaoks, sealhulgas:
Enamik kaasaegseid antibiootikume vastab neile kehtivatele nõuetele.
Antibiootikumide ajastu sai alguse A. Flemingi penitsilliini avastamisest. See aine
sünteesivad mõned hallitusseened ja on nende loomulik vahend bakterite vastu, mis tekkis olelusvõitluse käigus. Praeguseks on rohkem kui 100 looduslikku, poolsünteetilist ja sünteetilist antibiootikumi.
Antibiootikumravi enneaegne lõpetamine põhjustab enamikul juhtudel kroonilise nakkusprotsessi väljakujunemist, mida on raske ravida isegi võimsate kaasaegsete ravimite kasutamisega.
Antibiootikumide õige kasutamine aitab tõhusalt võidelda erinevat tüüpi bakterite põhjustatud nakkushaigustega. Samuti kõrvaldab see infektsiooni kroonilise kulgemise, mille puhul on raske valida sobivat tõhusat ravimit.
Kasutatakse olemasoleva infektsiooni likvideerimiseks. Ratsionaalne antibiootikumravi hõlmab ravimite valikut isoleeritud kultuuri tundlikkuse alusel. Mõnikord ei ole võimalik infektsiooni tekitajat kohe kindlaks teha, samas kui antibiootikumide valik sõltub otsusest. See põhineb konkreetsel vaatlusel ja täpsemalt bakterioloogilisel ajalool (näiteks eelnev kuseteede infektsioon) või nakkuse allikal (maohaavand või perforeeritud divertikuliit).
Empiiriline antibiootikumravi tuleb üle viia spetsiifilisele antibiootikumravile niipea, kui on kindlaks tehtud bakterikultuuri tundlikkus, eriti kui infektsioon ei allu empiirilisele ravile.
Profülaktiliste antibiootikumide eesmärk on vältida pindmiste ja sügavate haavainfektsioonide teket operatsioonijärgsel perioodil. On leitud, et antibiootikumi ühekordne annus, mis on manustatud 1 tunni jooksul enne sisselõiget, vähendab haavainfektsiooni ohtu puhastes saastunud ja saastunud haavades.
Kirurgiliste haavade klassifikatsioon
- Puhas - rindade biopsia; opereeriti atraumaatiliselt
- Puhtalt saastunud - seedetrakti organitel, MPS-il, günekoloogilistel organitel. Ei mingit suurt saastumist, minimaalselt traumaatiline tehnika
- Saastunud - perforeeritud, käärsoole resektsioon ja kolektoomia divertikuliidi, perforeeritud soolehaavandi, õõnsa organi perforatsiooniga trauma
- Määrdunud - traumaatilised haavad, põletused vanemad kui 72 tundi, jämesoole vaba perforatsioon
Soole mehaaniline ettevalmistus vähendab lisaks suukaudsetele ja intravenoossetele antibiootikumidele ka operatsioonijärgse haavainfektsiooni riski plaanilise käärsooleoperatsiooni korral. Pikaajaliste kirurgiliste sekkumiste korral on kudedes piisava taseme pidevaks säilitamiseks vajalik korduv empiiriline antibiootikumravi lühikese poolväärtusajaga. Antibiootikumi valik sõltub elundist, millel sekkumine toimub. Antibiootikumide profülaktika on tavapraktika 2., 3. ja 4. astme kirurgiliste haavade ning 1. astme haavade puhul, kasutades proteese, sünteetilisi võrke või vaskulaarseid siirikuid. Kuigi puuduvad tõendid antibiootikumide kasulikkuse kohta 1. astme haavade puhul, on leitud, et empiirilise antibiootikumide kasutamise võimalik kasu kaalub üles sünteetilise proteesiga võimaliku haavainfektsiooni kahju.
Profülaktilised empiirilised antibiootikumirežiimid mõnede üldiste kirurgiliste sekkumiste jaoks
- Valikuline koletsüstektoomia – esimese põlvkonna tsefalosporiinid (gramm +/-)
- Koletsüstektoomia ägeda koletsüstiidi korral - teise või kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (Gram -)
- Kirurgilised sekkumised maos ja proksimaalses peensooles - teise põlvkonna tsefalosporiinid (Gram + ja suuõõne anaeroobid)
- Alumise peensoole ja käärsoole operatsioon – ampitsilliin/amikatsiin/metronidasool või teise põlvkonna tsefalosporiin (Gram ja anaeroobid)
- Songide parandamine endoproteesiplastikaga – esimese põlvkonna tsefalosporiin (Gram + Staphylococcus aureus)
Meditsiiniasutustes on sageli reservi antibiootikumide nappus ja ületamine, mis on keeruline probleem.
Empiiriline antibiootikumravi Kvalitatiivselt ja õigeaegselt läbi viidud võimaldab teil valida õige taktika mittespetsiifiliste infektsioonide ravis ja õige antibakteriaalse ravimi.
↯ Rohkem artikleid ajakirjas
Empiiriline antibiootikumravi ja seos diagnoosiga
Praeguseks on olemas tohutul hulgal metoodilisi soovitusi ja juhiseid, mis sisaldavad reegleid antibiootikumide ja antibakteriaalsete ainete ratsionaalseks määramiseks meditsiiniasutustes. Paljudes raviasutustes on aga endiselt probleeme.
Empiirilisel antibiootikumiravil on järgmine omadus - isegi kõrgete kvaliteedistandardite ja soovituste korral on need sageli tasulised. See on tingitud asjaolust, et sageli seovad nende soovituste koostajad patsiendi diagnoosiga konkreetse ravimi. See lähenemisviis toimib suurepäraselt juhtudel, kui pole palju ravimeid, mis nende omaduste poolest erinevad, kui küsimus ei ole ravimi valimises, vaid selle annustamises.
Valides antibakteriaalseid ravimeid mittespetsiifiliste infektsioonide raviks, tuleb meeles pidada, et sünteetilised või looduslikud antibiootikumid ei ravi kopsupõletikku, bronhiiti ega püelonefriiti. See pärsib ainult patogeene, mis ei ole otseselt diagnoosiga seotud.
Ravimite valik sõltuvalt patogeenist
Empiiriline antibiootikumravi tuleks läbi viia põhiprintsiibi järgi - valida ravim mitte diagnoosist, vaid patogeenist lähtuvalt. Seda lähenemist ei toeta sageli kindlustusseltsid ja tervishoiuteenuse osutajad, kuna nemad ei maksa näiteks E. coli tõrjumise, vaid püelonefriidi ravi eest. Ja kulud erinevates olukordades võivad oluliselt suureneda.
- Mittespetsiifiliste infektsioonide empiiriline antibiootikumravi hõlmab ravimi määramist, mis on 20% juhtudest ebaefektiivne. See tähendab, et iga viies patsient asendatakse reservrühmas starterteraapia ravimitega. Lisaks saab hinnata asutuse vajadust spetsiifiliste ravimite järele. Parem on mõõta vajadust 5-7-päevaste kursuste, mitte viaalide kaupa.
- Esimese varurea ravimid peaksid olema umbes 5 korda vähem kui põhilised ja teise varurea ravimid - 25 korda vähem.
- Kavandatud empiirilise antibiootikumiravi meetodit saab kasutada kliinilise meditsiini mis tahes valdkonnas.