Empiiriline antibiootikumravi kõhuinfektsioonide korral. Empiiriline ravimteraapia Empiiriline ravi

Mõnel juhul õnnestub laborandil juba uuritava proovi mikroskoopia käigus (1-2 tunni jooksul pärast materjali võtmist) teha oletus patogeeni tuvastamise kohta. Need andmed pakuvad olulist abi optimaalse antimikroobse aine valimisel, kuna bakterioloogilised uuringud, mis võimaldavad isoleerida patogeeni konkreetsest bioloogilisest substraadist, nõuavad palju rohkem aega (alates 2 päevast või rohkem); lisaks on vaja teatud aega, et määrata isoleeritud mikroobi tundlikkus antibakteriaalsete ainete suhtes. Kuid antibakteriaalsete ravimite määramine on kõige sagedamini kiireloomuline, nii et arst peab reeglina valima antibakteriaalse aine, ootamata bakterioloogilise uuringu tulemusi. Sel juhul peaks arst antimikroobse ravimi valimisel keskenduma kahtlustatava haiguse kõige tõenäolisemale etioloogiale. Seega on kogukonnas omandatud kopsupõletikku kõige sagedamini põhjustanud pneumokokk.

Seetõttu saab empiirilise antibiootikumravina kasutada Streptococcus pneumoniae vastu tõhusaid ravimeid – penitsilliinid, makroliidid jt.. Meningokokkinfektsiooni korral on valikravimiks penitsilliin; ägedate neeru- ja kuseteede infektsioonide korral on kõige soovitatavam valida II-III põlvkonna tsefalosporiinid, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid või fluorokinoloonid, kuna selle patoloogia puhul on kõige sagedamini eraldatud patogeeniks E. coli (varem kasutatud ampitsilliin on kadunud selle tõhusus tänu suure hulga ampitsilliini suhtes resistentsete E, coli tüvede tekkele).

Haiguse raske kulgemise korral, kui selle etioloogia on ebaselge ja seda võivad põhjustada mitmesugused patogeenid (kopsupõletik, sepsis jne), on vaja määrata erakorraline antibiootikumravi, kasutades mitmeid antimikroobseid aineid. Tulevikus, pärast patogeeni isoleerimist, saate üle minna monoetiotroopsele ravile. Kombineeritud etiotroopset ravi kasutatakse ka kahe või enama patogeeni kooslusel, nõrgalt tundlike mikroorganismitüvede juuresolekul, kui antibiootikumide kombineerimisel lähtutakse sünergilisest toimest ja bakteritsiidse toime suurenemisest. Antibakteriaalse ravimi vahetamine selle ebaefektiivsuse tõttu on võimalik mitte varem kui 2-3 täispäevast ravi, kuna käimasoleva antimikroobse ravi efektiivsust ei saa hinnata varem kui neid kuupäevi.

Antimikroobse aine valimisel on vaja arvestada patoloogilise protsessi lokaliseerimist. Juhul, kui põletikuline fookus asub bioloogilise barjääri taga (BBB, hematoentseftalmoloogiline barjäär jne), on vajalik, et ravim tungiks hästi läbi bioloogilise barjääri, luues kahjustuses vajaliku kontsentratsiooni. Näiteks võimaldab klooramfenikooli või kotrimoksasooli kasutamine isegi tavalises päevases annuses luua antimikroobse aine terapeutilise kontsentratsiooni CSF-is. Penitsilliinide, fluorokinoloonide, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide või meropeneemi soovitud kontsentratsiooni saavutamiseks on vaja kasutada nende ravimite maksimaalseid annuseid; makroliidid, amioglükosiidid, 1. põlvkonna tsefalosporiinid ja linkosamiidid ei tungi hästi läbi BBB isegi ajukelme põletiku korral.

Seetõttu, hoolimata mädase meningiidi mõnede patogeenide tundlikkusest nende antibiootikumide suhtes, on nende kasutamine mädase meningiidi raviks ebaotstarbekas. Bronhiidi puhul on parem välja kirjutada ravimid, mis tungivad hästi röga (näiteks tekitab amoksitsilliin rögas palju suurema ja stabiilsema kontsentratsiooni kui ampitsilliin ning amioglükosiidid ei tungi röga piisavalt hästi).

Empiiriline ravimteraapia tähendab ainult seda, et ravim kirjutatakse välja ilma selle tõhusust eelnevalt hindamata. Empiiriline ravimteraapia VT esmaseks raviks oli levinud kuni 1980. aastate alguseni, kuid EPS-i tõusuga on see muutunud vastuvõetamatuks.

Kui 1990. aastate lõpus EPI omakorda kaotas usaldusväärsuse ja äratundmise, et I klassi antiarütmikumid põhjustavad proarütmia nähtust, mis sundis ideed lihtsalt naasma empiirilise ravi juurde (vähemalt enamiku antiarütmiliste ravimitega), et püsivat VT. igaveseks mahajäetud.

Sellegipoolest võib empiiriline antiarütmiline ravi olla kasulik lisandina patsientidele, kellele on implanteeritud kardioverter-defibrillaator, ja neile, kes on implanteerimisest keeldunud või ei ole mitmel põhjusel sobilikud. III klassi ravimid on praegu kõige sagedamini kasutatav empiiriline ravi, kuna neil on suhteliselt madal võime suurendada korduvat VT-d.

Kliinilised uuringud on näidanud, et amiodaroon võib olla eriti efektiivne ja et see on efektiivsem kui I klassi ravimid. Uuring CASCADE (Südameseiskus Seattle'is – tavapärane versus amiodaroonravimite hindamine) leidis, et amiodaroon vähendab oluliselt suremust ja korduvaid arütmiaid kui tavaravimid. Kuid paljudel selles uuringus osalenud patsientidel oli ICD, mistõttu ei olnud võimalik täpselt hinnata amiodarooni toimet suremuse vähendamisel.

Püsiva VT-ga patsientide korduvate arütmiate riski võivad teised III klassi ravimid vähendada. Sotaloolil võib olla positiivne mõju; samuti on tõendeid dofetiliidi ja asimiliidi kasulikkuse kohta, mida uuritakse. Võimaluse korral tuleks CDI-ga patsientide ravimisel kaaluda empiirilist ravi. Püsiva VT-ga patsientide puhul ei saa seda siiski pidada usaldusväärseks esimeseks valikuks.

Lisateavet empiirilise ravimteraapia kohta:

1. Narkoosiravi anesteesiast taastumise tüsistuste korral
2. Epilepsia medikamentoosne ravi (loeng) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
3. Narkoteraapia ja valu leevendamine väiksemate sünnitusabi ja günekoloogiliste operatsioonide korral
4. Nakkushaiguste ja tüsistuste raviks kasutatavad ravimid rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel

Algse (bakterioloogiliste andmetega kinnitamata) anti-

mikroobne ravi on andmed polümikroobse floora esinemise kohta kõhuinfektsiooni korral E. coli, teiste enterobakterite ja anaeroobsete mikroorganismide, peamiselt Bacteroides fragilis'e osalusel. Rakendage kas kombineeritud ravi (kaks või enam ravimit) või monoteraapiat (üks antibiootikum).

kombineeritud ravi viiakse läbi protsessi polümikroobse etioloogiaga, laialt levinud peritoniit, raske sepsis ja septiline šokk, immuunpuudulikkus, multiresistentsete patogeenide isoleerimine, sekundaarsete kõhuväliste fookuste esinemine (haiglainfektsioon). Kombineeritud ravi loob laia antimikroobse toime spektri, annab sünergilise toime nõrgalt tundlike mikroorganismide vastu, pärsib ravi ajal bakterite resistentsuse teket ning vähendab haiguse kordumise ja superinfektsiooni riski. Nende sätete alusel kasutatakse paljudel kõhuõõne kirurgiliste infektsioonide juhtudel aminoglükosiidide (amikatsiin, gentamütsiin, kanamütsiin, netümütsiin, sisomütsiin, spektinomütsiin, streptomütsiin, tobramütsiin) kombinatsiooni, millel on lai toimespekter, mis põhjustab staasi ja tapab paljusid. grampositiivsed ja eriti gramnegatiivsed bakterid, beetalaktaamravimiga - penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid, monobaktaamid jne või täiendada ravi anaeroobse ravimiga.

Näited ravimite kombinatsioonist [Gelfand B.P. et al., 200O]:

1) aminoglükosiid + ampitsilliin/oksatsilliin;

2) aminoglükosiid + piperatsükliin või aslotsilliin;

3) aminoglükosiid + tsefalosporiinid I, II põlvkond;

4) aminoglükosiid + linkomütsiin;

5) aminoglükosiid + klindamütsiin.

Kombinatsioonid 1, 3, 4 on kombineeritud imidasooli seeria antianaeroobse ravimiga.

Tuleb meeles pidada, et kõigil aminoglükosiididel on väljendunud nefrotoksiline potentsiaal ja need võivad süvendada neerupuudulikkuse nähtusi. Haiglabakterite resistentsus aminoglükosiidide suhtes suureneb iga aastaga. Aminoglükosiidid tungivad halvasti põletikulistesse kudedesse, nende aktiivsus väheneb atsidoosi ja madala PO 2 korral. Pankrease nekroosiga on aminoglükosiidide ravimite määramine praktiliselt kasutu.

Monoteraapia neid hakati kasutama abdominaalkirurgias seoses uute laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtuga – kaitstud antipseudomonaalsed penitsilliinid – piperatsilliin (tasobaktaam, tikartsilliin), klavulanaat; III põlvkonna tsefalosporiinid ja karbapeneemid - imipeneem, tsilastatiin, meropeneem.

Kliinilised uuringud [Gelfand B.P. et al., 2000] on näidanud, et paljudes kõhuinfektsiooni olukordades piisab ühest neist ravimitest või kombinatsioonist antianaeroobse ainega kliiniliseks efektiivsuseks, isegi suuremaks kui aminoglükosiidide kombinatsiooni kasutamisel teise antibiootikumiga. Seega saavutati kõhu sepsise ravis piperatsilliini/tasobaktaami kasutamisega positiivne kliiniline toime 80% patsientidest, tsefepiimi ja metronidasooli kombinatsiooniga 83% patsientidest ja meropeneemi kasutamisest 85% patsientidest. patsientidest.

Tuleb rõhutada, et antibakteriaalne monoteraapia vähendab ettearvamatu antibiootikumide antagonismi, ravimite koostoimete ja toksiliste organite kahjustuste riski. Rakenduse puhul täheldati suurt efektiivsust

imipeneemi/tsilastatiini kasutamine pankrease nekroosi nakkuslike tüsistuste korral.

Amoksiklav ("Lek", "Akrikhin") on kodumaine ravim, mis on poolsünteetilise aminopenitsilliini amoksitsilliini ja konkureeriva pöördumatu II-V tüüpi beetalaktamaasi inhibiitori klavulaanhappe kombinatsioon. See on näidustatud polümikroobsete, sealhulgas aeroobsete-anaeroobsete segainfektsioonide empiiriliseks raviks. Ravimil on bakteritsiidne toime paljudele patogeenidele: grampositiivsetele, gramnegatiivsetele, aeroobsetele mikroorganismidele, sealhulgas tüvedele, mis on beetalaktamaaside tootmise tõttu omandanud resistentsuse beetalaktaamantibiootikumide suhtes.

Näidustused: kõhuõõne infektsioonid, peritoniit, sepsis, ülemiste ja alumiste hingamisteede, seedetrakti ja kuseteede infektsioonid. Alates selle kasutuselevõtust kliinilisse praktikasse on amoksiklav olnud antimikroobse ravi üks juhtivaid positsioone.

Lendatsiin (tseftriaksoon, Lek) on üks III põlvkonna tsefalosporiinide rühma ravimeid, mida kasutatakse monoteraapias. Ravimil on bakteritsiidne toime, see on väga vastupidav paljudele plasmiidide vahendatud beetalaktamaasidele. Aktiivne teiste tsefalosporiinide suhtes resistentsete tüvede vastu. Sellel on lai toimespekter grampositiivsetele, gramnegatiivsetele ja mõnedele aeroobsetele mikroorganismidele.

Näidustused: kõhuõõne infektsioonid (peritoniit, kolangiit), sepsis, bakteriaalne meningiit ja endokardiit, haavainfektsioonid, ülemiste ja alumiste hingamisteede infektsioonid.

Tseftriaksoon toimib sünergistlikult aminoglükosiididega

oluline raskete infektsioonide ravis.

Ärge kasutage empiirilise monodominaalse infektsioonina empiirilise monoteraapiana esimese põlvkonna tsefalosporiine, penitsilliini, kloksatsilliini, antistafülokoki penitsilliini, ampitsilliini, erütromütsiini, vankomütsiini, aminoglükosiide, astreonaami, polümüksiini, tsefuroksiimi, tsefomandooli, klindamütsiini, karbenitsilliini.

Nosokomiaalsete infektsioonide empiiriline teraapia: soovid ja võimalused

S.V. Sidorenko

Riiklik antibiootikumide teaduskeskus

Haiglainfektsioonide etiotroopse ravi ratsionaalse poliitika kujundamise vajaduse määrab nende esinemissagedus ja patogeenide laialt levinud antibiootikumiresistentsus. Haiglainfektsioonid on kõige olulisemad intensiivraviosakondades ja elustamises, kus need raskendavad oluliselt põhihaiguse kulgu ja kujutavad mõnel juhul otsest ohtu patsientide elule. Venemaa Föderatsiooni haiglanakkuste esinemissagedust on üsna raske hinnata, kuna puudub ühtne süsteem nende registreerimiseks, samuti teatud diagnostiliste kriteeriumide tingimuslikkus. Kõige usaldusväärsem nosokomiaalsete infektsioonide esinemissagedus intensiivraviosakondades ja reanimatsioonis kajastab Lääne-Euroopas läbi viidud mitmekeskuselise uuringu (EPIC) tulemusi. Umbes 10 000 patsiendi hulgas enam kui 1400 intensiivravi osakonnas (uuring viidi läbi ühe päeva jooksul) teatati haiglanakkustest 20% juhtudest. Lokaliseeritud infektsioonid mõjutasid kõige sagedamini alumisi hingamisteid ja kuseteede; olulisel osal juhtudest registreeriti ka generaliseerunud infektsioonid.

Üldine trend, mis on selgelt nähtav kõigis kaasaegse meditsiini valdkondades, on soov raviprotsessi standardiseerida, mis väljendub erinevate standardite, protokollide ja soovituste väljatöötamises. Üsna loomulikud tunduvad ka katsed standardiseerida haiglanakkuste empiirilist ravi. Aga selleks, et mitte viia mõistlik mõte absurdini, on vaja selgelt määratleda standardimise võimalused ja ümberjaotused.

Empiirilise raviskeemi põhinõue on aktiivsus kõige tõenäolisemate patogeenide, sealhulgas resistentsuse määravate teguritega patogeenide vastu. Milliste andmete põhjal saab ennustada protsessiinfektsiooni tõenäolist etioloogiat ja patogeeni tundlikkuse taset antibiootikumide suhtes? Teatud tõenäosusega, isegi haiglanakkuse korral, viitavad andmed protsessi lokaliseerimise kohta võimalikule etioloogiale vähemalt grampositiivse või gramnegatiivse mikroorganismi tasemel. Nakkuse etioloogia ennustamise küsimuse üksikasjalikum arutelu jääb teema raamest välja. Stabiilsuse taseme ennustamine on palju keerulisem. Juhiseks võivad olla üldised ja kohalikud andmed resistentsuse jaotumise ja mehhanismide kohta haiglatingimustes.

Mida teatakse tänapäeval antibiootikumiresistentsuse kohta? Esiteks on üsna hästi tõestatud, et resistentsus antibiootikumide suhtes on seotud nende kasutamisega. Uute resistentsuse determinantide tekke ja leviku sõltuvust antibiootikumravi taktikast, samuti resistentsuse ületamise võimalust sama klassi või alternatiivsete ravimite kasutamisel on kirjeldatud tabelis. 12.

TABEL 1. Peamiselt plasmiidide poolt kodeeritud resistentsuse determinantide jaotus

TABEL 2. Resistentsete kloonide jaotus

Antimikroobne ravi (AT) on raviviis, mis hõlmab antimikroobsete ravimite (AMP) kasutamist – ravimite rühma (PM), mille toime on selektiivselt suunatud nakkushaiguste patogeenide, näiteks bakterite elulise aktiivsuse pärssimisele. , seened, algloomad, viirused. Selektiivset toimet mõistetakse kui aktiivsust ainult nakkusetekitajate vastu, säilitades samal ajal peremeesrakkude elujõulisuse, ja see ei avalda mõju kõigile, vaid teatud perekondadele ja mikroorganismide tüüpidele.

Kõiki AMP-sid, hoolimata erinevustest keemilises struktuuris ja toimemehhanismis, ühendavad mitmed spetsiifilised omadused: nende toime sihtmärk ei ole inimese kudedes, vaid mikroorganismi rakus; selle ravimite rühma aktiivsus ei ole konstantne, vaid väheneb aja jooksul, mis on tingitud ravimiresistentsuse/resistentsuse tekkest mikroorganismides.

Edusammud kliinilise mikrobioloogia valdkonnas, mis on oluliselt avardanud arusaamist nakkushaiguste patogeenidest, samuti pidevat vajadust uute klasside AMP järele, mis on tingitud antibiootikumiresistentsete patogeenide levikust ja kasvavatest nõuetest farmakoteraapia ohutusele, on muutnud AMP-d kõige arvukamaks ravimite rühmaks. Seega kasutatakse Venemaa Föderatsioonis praegu enam kui 30 AMP rühma ja ravimite koguarv (välja arvatud geneerilised ravimid) ületab 200.

AMP-d, nagu ka teised ravimid, jagunevad rühmadesse ja klassidesse (penitsilliinid, tsefalosporiinid, makroliidid jne). Selline jaotus on väga oluline toimemehhanismide, toimespektri, farmakokineetiliste tunnuste ja kõrvaltoimete olemuse mõistmise seisukohast.

Tuleb märkida, et sama põlvkonna või klassi AMP-de vahel võib esineda olulisi erinevusi farmakodünaamikas ja farmakokineetikas, mis erinevad veidi keemilise struktuuri poolest. Seetõttu on vale pidada neid omavahel asendatavateks.

Antimikroobse ravi tüübid ja AMP valimise kriteeriumid

AT võib olla etiotroopne ja empiiriline. Etiotroopne AT on AMP-de sihipärane kasutamine, mis on aktiivsed väljakujunenud nakkustekitaja vastu. Seda tüüpi AT on kõige ratsionaalsem, kuna see võimaldab teil valida kitsa spektriga ravimi(d), millel on kõige optimaalsem efektiivsuse / ohutuse suhe.

Empiiriline AT on AMP-de kasutamine, kuni saadakse teavet nakkusprotsessi põhjustaja ja selle tundlikkuse kohta AMP-de suhtes. See on ühiskonnas omandatud infektsioonide kaasaegse ravi aluseks. Empiiriline AT viiakse läbi, võttes arvesse selle nakkuse kõige tõenäolisemaid patogeene ja nende väidetavat tundlikkust saadaolevate AMP-de suhtes. Sellisel juhul tuleks võimalusel arvesse võtta kohalikke andmeid potentsiaalsete patogeenide antibiootikumiresistentsuse kohta. Süsteemsete AMP-de väljakirjutamiseks on mitmeid üldpõhimõtteid, et tagada nende kõige tõhusam kasutamine kliinilises praktikas:

• Täpne diagnoos, mis võimaldab kindlaks teha ühelt poolt nakkusprotsessi lokaliseerimise, teiselt poolt väidetava patogeeni.
• AMP kasutamise kehtivus. Mõned bakteriaalsed ja paljud viirusnakkused ei vaja spetsiifilist ravi. Samas aitab nende kasutamine kaasa antibiootikumiresistentsete mikroorganismitüvede valikule ja loob potentsiaalse riski AR-i tekkeks.
• Optimaalse AMP/AMP-kombinatsiooni valik võttes arvesse infektsiooni olemust, selle lokaliseerimist ja kulgemise raskust, samuti patsiendi individuaalseid omadusi ja ravimite farmakoloogilisi omadusi. Teadaolevalt saab tänapäeval enamikku nakkushaigusi edukalt ravida ühe ravimiga (monoteraapia), kuid teatud juhtudel tuleks kasutada korraga kahte või enamat AMP-d (kombinatsiooniravi).

Mitme AMP kombineerimisel on võimalik saada in vitro erinevad mõjud seoses teatud mikroorganismiga: aditiivne toime, sünergism, antagonism. AMP-kombinatsioonide kasutamiseks on mitmeid märke:

1. Mikroorganismide AMP suhtes resistentsuse tekke vältimine. Hoolimata asjaolust, et see näidustus on kombineeritud AT määramisel üks levinumaid, on selle lähenemisviisi eelised tõestatud ainult teatud kliinilistes olukordades - tuberkuloos, invasiivne Pseudomonas aeruginosa. See sama näidustus on aluseks rifampitsiini kasutamisele kombinatsioonis teiste AMP-dega stafülokoki infektsioonide raviks.
2. Polümikroobse etioloogiaga infektsioonide ravi. Paljude polümikroobsete infektsioonide korral piisab AMP monoteraapiast. Samal ajal on mõnel juhul (näiteks kombineeritud aeroobse ja anaeroobse mikrofloora põhjustatud kõhusiseste infektsioonide korral) vaja kasutada ravimite kombinatsioone. Samal ajal tuleb märkida, et sellisele lähenemisviisile on alternatiive karbapeneemide, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide või antianaeroobsete fluorokinoloonide (moksifloksatsiini) väljakirjutamine.
3. Empiiriline ravi neutropeenia või teadmata etioloogiaga infektsioonidega patsientidel. Kui enne mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist on vaja ravi alustada, on soovitatav määrata AMP-de kombinatsioon, mis võimaldab katta võimalikult laia kahtlustatavate patogeenide ringi. Seejärel, pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist, on võimalik patsient üle viia monoteraapiasse.
4. Sünergia. AMP kombinatsioonide kasutamine koos sünergiaga in vitro Vähendatud vastuvõtlikkusega mikroorganismide põhjustatud infektsioonide raviks on äärmiselt atraktiivne lähenemisviis. Siiski tingimustel in vivo ainult piiratud arvu infektsioonide korral oli kombineeritud AT efektiivsem kui monoteraapia. Üks olulisemaid näiteid on enterokoki endokardiidi ravi. Selle haiguse ravi penitsilliinidega monoteraapiana põhjustab suurt ebaõnnestumise määra, kuna enterokokkide loomulik tundlikkus selle ravimi suhtes on vähenenud. Gentamütsiini või streptomütsiini lisamine penitsilliinile põhjustab in vitro ja in vivo sünergismile streptokoki endokardiidiga sarnase kliinilise efektiivsuse saavutamisega. AMP kombinatsioonide suurem kliiniline efektiivsus sünergismiga in vitro võrreldes monoteraapiaga on tõestatud immuunpuudulikkusega patsientidel.

Samas tuleb meeles pidada, et kombineeritud AT on tavaliselt kallim ravialternatiiv. Lisaks suurendab mitme AMP kombineeritud kasutamine AR-i tekke tõenäosust ja nende ilmnemisel on äärmiselt raske kindlaks teha, milline konkreetne ravim on AR-ga seotud. Vältida tuleb AMP-de uurimata kombinatsioonide kasutamist, kuna need võivad nõrgendada üksteise toimet ja halvendada patsiendi tulemust.

• Optimaalse annustamisrežiimi valimine(ühekordne annus, kasutussagedus) ja manustamisviis, näidustused selle kontsentratsiooni jälgimiseks vereseerumis.
• AT kestuse määramine. Väheste eranditega ei ole AT optimaalne kestus täielikult määratletud, kuna puuduvad selle probleemi uurimiseks mõeldud kliinilised uuringud. AT soovitatav kestus põhineb peamiselt konkreetse infektsiooniga patsientide ravimisel saadud kliinilise kogemuse analüüsil ja võib sõltuda paljudest teguritest – põhjustajast, infektsiooni asukohast, immuunsüsteemi seisundist, oluliste kaasuvate haiguste olemasolust. ja tüsistused. Mitteraskete infektsioonidega patsientide puhul ei ületa AMP-de võtmise kestus tavaliselt 7-14 päeva, kirjanduses ilmub üha enam uuringuid, mis viitavad võimalusele veelgi vähendada AMP kasutamise kestust hingamisteede infektsioonide korral; ja üheannuseline fosfamütsiin on väga tõhus terapeutiline alternatiiv ägeda tüsistusteta põiepõletiku korral. Samal ajal vajavad immuunsupressiooni, mõnede bakteriaalsete (osteomüeliit, endokardiit, krooniline prostatiit) ja viirusnakkuste (krooniline hepatiit, HIV-nakkus) põdevad patsiendid pikki AT kuure.

AMP kõige olulisemad omadused ja patsiendipoolsed tegurid, mis määravad AMP valiku, on toodud tabelis. Ratsionaalne AT peaks tagama suurima võimaliku kliinilise paranemise tõenäosuse (taktikaline eesmärk) ja minimaalse antibiootikumiresistentsuse tekke ja leviku riski (strateegiline eesmärk). Kuna turul on tavaliselt mitu sarnaste mikrobioloogiliste ja kliiniliste omadustega ravialternatiive sama infektsiooni raviks, mängib AMP valikul olulist rolli ravi hind ja kasutusmugavus.

Tabel. Empiiriliste antibiootikumide jaoks AMP-de valimisel olulised tegurid

Vanus patsient on AMP valimisel üks olulisi tegureid. Niisiis on väikelastel ja eakatel patsientidel infektsioonide etioloogias teatud iseärasused, mis esimesel juhul on tingitud emakasisesest infektsioonist ja immuunsüsteemi ebapiisavast küpsusest, teisel juhul krooniliste kaasuvate haiguste ja füsioloogilise nõrgenemise olemasolust. nakkusvastaseid kaitsefaktoreid. Teatud sekundaarse resistentsuse mehhanismidega mikroorganismide nakatumise tõenäosus võib sõltuda ka vanusest. Seega teadaolev riskitegur penitsilliiniresistentsuse tuvastamisel S. pneumoniae on alla 2-aastane ja vanem kui 65 aastat.

Vanusega võib muutuda ka AMP farmakokineetika. Seega on alla 3-aastastel lastel ja üle 60-aastastel maomahla pH teiste vanuserühmadega võrreldes kõrgem. See põhjustab eelkõige suukaudsete penitsilliinide imendumise suurenemist. Teine näide on neerufunktsioon, mis vastsündinutel ja eakatel patsientidel on vähenenud. Seetõttu tuleb peamiselt neerude kaudu erituvate AMP-de annust kohandada proportsionaalselt glomerulaarfiltratsiooni vähenemise astmega. Vastsündinuid iseloomustab ka maksaensüümisüsteemide ebaküpsus, AMP jaotumise muutus, mis on tingitud rakuvälise vedeliku suuremast mahust, ja madalam albumiini sisaldus vereplasmas. Eakad inimesed saavad krooniliste kaasuvate haiguste esinemise tõttu sageli teisi ravimeid, mistõttu on neil suurem risk ravimite koostoimeteks ning AMP-del registreeritakse neil oluliselt sagedamini AR-i. Paljud AMP-d (näiteks fluorokinoloonid) ei ole lastel kasutamiseks heaks kiidetud, teistel on vanusepiirangud (eriti ei kasutata tetratsükliine alla 8-aastastel lastel). AMP valikul nii lastel kui eakatel patsientidel tuleb erilist tähelepanu pöörata ettenähtud AT-režiimi mugavusele. Lastele on suukaudsel manustamisel asjakohane kasutada spetsiaalseid lastele mõeldud ravimvorme, eakatel patsientidel tuleks püüda välja kirjutada AMP 1-2 korda päevas, mis suurendab vastavust ravile.

Geneetilised ja metaboolsed omadused. Geneetilised ja metaboolsed erinevused võivad samuti oluliselt mõjutada mõne AMP kasutamist või talutavust. Näiteks isoniasiidi konjugatsiooni ja bioloogilise inaktiveerimise kiirus on geneetiliselt määratud. Niinimetatud "kiired atsetüülijad" on kõige sagedamini Aasia elanikkonna seas, "aeglased" - USA-s ja Põhja-Euroopas. Sulfoonamiidid, klooramfenikool ja mõned teised ravimid võivad glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega inimestel põhjustada hemolüüsi.

Analüüs eelnev AMP tarbimine võimaldab hinnata nende taluvust, sealhulgas allergiliste reaktsioonide olemasolu ja olemust. Lisaks on AMP-de hiljutine kasutamine (1–3 kuud enne selle nakkusepisoodi tekkimist) oluline potentsiaalsete patogeenide struktuuri ja nende antibiootikumiresistentsuse profiili hindamise seisukohalt.

Infektsiooni asukoht mängib võtmerolli empiirilise AT režiimi valimisel, kuna see määrab patogeenide struktuuri ja nende tundlikkuse AMP suhtes. Kogukonnas omandatud infektsioonid arenevad patsientidel väljaspool haiglat. Nosokomiaalsed infektsioonid hõlmavad infektsioone, mis arenevad patsiendil vähemalt 48 tundi pärast haiglaravi, eeldusel, et haiglasse jõudmisel ei täheldatud nakkuse tunnuseid ja patsiendil ei olnud nakkushaiguse inkubatsiooniperiood. Sellesse kategooriasse kuuluvad ka varasemast haiglaravist (≤90 päeva) tingitud infektsioonid ja tervishoiutöötajate nakkushaigused. Traditsioonilise termini "haiglainfektsioon" kõrval on viimastel aastatel kasutatud terminit "arstiabi osutamisega seotud infektsioonid", mis peegeldab paremini tõsiasja, et nakatumine on seotud patsiendi haiglas viibimisega. Sellesse kategooriasse kuuluvad eelkõige nakkused, mis arenevad pikaajalistes asutustes (hooldekodudes, puuetega inimestel, hospiitsides jne) elavatel inimestel. Kogukonnas omandatud infektsioonide tekitajate struktuur ja nende tundlikkuse profiil AMP-de suhtes on reeglina kergesti prognoositav ega vaja täiendavaid uuringuid. Nosokomiaalsete infektsioonide etioloogia sõltub paljudest teguritest – haigla profiilist, patsientide populatsioonist ja antibiootikumide kasutamise poliitikast. Nosokomiaalseid infektsioone võivad põhjustada suhteliselt madala virulentsusega nn "oportunistlikud" patogeenid, mis on keskkonnas laialt levinud, resistentsed paljudele välisteguritele ja omandavad kiiresti resistentsuse AMP suhtes.

AMP-de valimine haiglanakkuste empiiriliseks raviks ei ole lihtne ülesanne. See hõlmab patogeenide struktuuri ja antibiootikumiresistentsuse regulaarset jälgimist konkreetses tervishoiuasutuses ja selle struktuurilistes allüksustes, mis peaks hõlmama laiendatud spektriga β-laktamaasi (ESBL), MRSA-d tootvate enterobakteritüvede levimuse ja produktsioonitaseme hindamist. metallobetalaktamaaside hulgas P. aeruginosa ja Acinetobacter spp., nosokomiaalsete infektsioonide patogeenide resistentsus fluorokinoloonide, aminoglükosiidide ja inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide suhtes.

Infektsiooni lokaliseerimine on äärmiselt oluline punkt mitte ainult konkreetse AMP valimisel, vaid ka selle manustamisviisi ja annustamisrežiimi valimisel. Patogeeni tõhusa elimineerimise tagamiseks peaks AMP kontsentratsioon infektsioonikoldes saavutama piisava taseme (vähemalt mitte madalam kui MIC patogeeni suhtes). MIC-st mitu korda kõrgemad AMP kontsentratsioonid tagavad reeglina suurema kliinilise efektiivsuse, kuid mõne kahjustuse korral võib seda olla raske saavutada. Terapeutiliste kontsentratsioonide saavutamise ja patogeenide tõhusa kõrvaldamise suurimaks probleemiks on nakatumine nn barjääriorganites (kesknärvisüsteemi, eesnäärme, silmamuna infektsioonid), verevarustuse häirega lookustes (abstsessid), võõrkehade juuresolekul. kehad (šundid, tehisliiges jne) Kliinilise efektiivsuse ennustamiseks kasutatakse kõige sagedamini AMP kontsentratsiooni seerumis. Kuid nende prognostiline väärtus on enamikul juhtudel (välja arvatud baktereemia) suhteline, kuna see võib oluliselt erineda AMP kontsentratsioonist koes.

Infektsiooni raskusaste mängib otsustavat rolli AT alguse ajastuse ja AMP manustamisviisi määramisel. On teada, et raskete infektsioonidega patsientidel on soovitatav määrata antibiootikumid võimalikult varakult diagnoosimise hetkest alates, kuna see parandab oluliselt prognoosi. Seega ei tohiks sepsise korral AT alustamise otsuse tegemise ajaintervall ületada 60 minutit, haiglaravil viibivate patsientide kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral - 4 tundi. AMP optimaalse manustamisviisi valiku määrab infektsiooni kliiniliste ilmingute raskus ja ravimite suukaudse manustamise võimalus, mis omakorda sõltub patsiendi üldisest seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kergete infektsioonidega patsientidele manustatakse AMP-sid suukaudselt, eelistades ravimeid, millel on kõrge ja prognoositav biosaadavus, mis ei sõltu toidutarbimisest ja teistest ravimitest. Raskete, eriti eluohtlike infektsioonide (sepsis, meningiit jne) korral tuleb AT-d alustada AMP intravenoosse manustamisega. Tulevikus on kliinilise paranemisega võimalik patsienti üle viia sama või sarnase spektri AMP suukaudsele manustamisele. Seda ravirežiimi tuntakse kui "astmelist" teraapiat, kuigi see on sama efektiivne kui parenteraalne manustamine, tagab märkimisväärse kulude kokkuhoiu ja patsiendi varasema haiglast väljakirjutamise. Tuleb märkida, et patsientide ravi haiglas ei tohiks alati alata AMP-de parenteraalse manustamisega, kerge infektsiooni ja soodsa premorbiidse taustaga isikutel võib AT-d alustada kohe ravimite suukaudsete ravimvormidega.

Äärmiselt harvadel juhtudel on multiresistentsete patogeenide tüvede põhjustatud meningiidi ravis võimalik mõnede hematoentsefaalbarjääri halvasti läbivate AMP-de intratekaalne või intraventrikulaarne manustamine. Samal ajal võimaldab AMP-de intravenoosne manustamine saavutada terapeutilisi kontsentratsioone pleura-, perikardi-, kõhukelme- või sünoviaalõõnes, mistõttu ei ole nende manustamine otse ülaltoodud piirkondadesse soovitatav.

Maksa ja neerude funktsioon on AMP valiku üle otsustamisel üks olulisemaid tegureid, eriti kui ravimi kõrge kontsentratsioon seerumis või koes on potentsiaalselt toksiline. Kuna enamik AMP-sid eritub osaliselt või täielikult neerude kaudu, vajavad paljud neist nende funktsiooni rikkumise korral annustamisrežiimi (annuse ja / või kasutamise sageduse) korrigeerimist. Sõltuvalt neerupuudulikkuse mõjust AMP eritumisele võib AMP-d jagada kolme rühma:

1. ravimid, mida kasutatakse tavalistes annustes. Nende hulka kuuluvad näiteks enamik makroliide, tseftriaksoon, tsefoperasoon, fenoksümetüülpenitsilliin, klindamütsiin.
2. Ravimid, mis on vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral, kuna need erituvad aktiivsel kujul uriiniga ja mida iseloomustab neerufunktsiooni kahjustuse korral eriti väljendunud kumulatsioon. Sellesse rühma kuuluvad fluorimata kinoloonid, nitrofurantoiin, sulfoonamiidid, tetratsükliin.
3. Ravimid, mille annustamisskeem varieerub sõltuvalt neerupuudulikkuse astmest.

Mõnede AMP-de (makroliidid, linkosamiidid, tetratsükliinid jne) inaktiveerimine võib maksafunktsiooni kahjustuse korral oluliselt aeglustada. Tuleb märkida, et maksapuudulikkuse korral suureneb selliste AMP-de võtmisel hepatotsüütide suureneva "koormuse" tõttu maksakooma tekke oht. Seetõttu on maksapuudulikkuse kliiniliste ja/või laboratoorsete nähtude korral vajalik annustamisskeemi korrigeerimine või maksas intensiivselt metaboliseeruvate AMP-de võtmisest keeldumine. Puuduvad selged soovitused AMP annuse kohandamiseks maksapuudulikkuse korral; tavaliselt vähendatakse raske maksahaiguse korral ööpäevast annust 50%.

Rasedus ja imetamine. AMP valik rasedatel ja imetavatel naistel tekitab samuti teatud raskusi. Arvatakse, et kõik AMP-d suudavad mingil määral platsentat läbida ja selle tulemusena võib nende manustamine rasedatele avaldada otsest mõju lootele. Kuid AMP läbitungimise aste ja "tagajärjed" lootele võivad oluliselt erineda. Praegu kasutatakse AMP kasutamise ohutuse määramiseks rasedatel mitmeid klassifikatsioone. FDA (USA Toidu- ja Ravimiamet) väljatöötatud riskikategooriad on Venemaa Föderatsioonis laialt levinud. Alltoodud kriteeriumide kohaselt on kõik AMP-d jagatud 5 kategooriasse vastavalt lootel kasutamise riskile:

AGA- kontrollitud uuringutes rasedatel ei esinenud lootele kahjulikku mõju. Kahjulik mõju lootele on ebatõenäoline.

AT- loomkatsed ei ole näidanud ohtu lootele; loomkatsetes saadi andmeid kõrvaltoimete kohta lootele, kuid need andmed ei leidnud kinnitust kontrollitud uuringutes rasedatel naistel.

FROM- loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet lootele, kontrollitud uuringuid rasedatel ei ole läbi viidud, ravimi kasutamisega seotud potentsiaalne kasu võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust, või loomkatsed ja rasedaid ei ole läbi viidud.

D- on tõendeid ravimi kahjuliku toime ohu kohta inimese lootele, kuid ravimi kasutamisega seotud võimalik kasu rasedatel võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust (olukord, mis ohustab naise tervist). eluiga, mille jooksul teised ravimid on ebaefektiivsed või neid ei saa kasutada).

X- Loomkatsed ja kliinilised uuringud on näidanud loote arenguhäireid ja/või on tõendeid ravimi kahjulike mõjude ohu kohta inimese lootele, mis on saadud ravimite kasutamisel saadud kogemuste põhjal; Ravimite kasutamisega seotud risk rasedatel kaalub üles võimaliku kasu. See ravimite rühm on vastunäidustatud rasedatele ja reproduktiivses eas naistele, kes ei kasuta piisavaid rasestumisvastaseid meetodeid.

Vaatamata peaaegu täielikule kliiniliselt kinnitatud andmete puudumisele AMP teratogeense potentsiaali kohta inimestel, võivad loomuuringud ja epidemioloogiliste uuringute praktilise kogemuse analüüs olla teabeallikaks. Tänapäeval on teada, et enamik penitsilliinidest ja tsefalosporiine on rasedatel kasutamisel lootele ohutud. Samas oli metronidasoolil näiteks närilistele teratogeenne toime, mistõttu ei soovitata seda rasedatele esimesel trimestril välja kirjutada.

Peaaegu kõik AMP-d erituvad rinnapiima. Piima imenduva ravimi kogus sõltub selle ionisatsiooniastmest, molekulmassist, lahustuvusest vees ja lipiidides. Enamasti on AMP kontsentratsioon rinnapiimas üsna madal. Kuid isegi teatud ravimite madalad kontsentratsioonid võivad põhjustada lapsele kahjulikke mõjusid. Näiteks võib isegi väike sulfoonamiidide kontsentratsioon rinnapiimas põhjustada enneaegsetel vastsündinutel seondumata bilirubiini taseme tõusu veres (tõrjudes selle seosest albumiinidega).

Tuleb rõhutada, et usaldusväärsete andmete puudumisel konkreetse AMP ohutuse kohta rasedatel ja/või imetavatel naistel on parem nende kasutamisest hoiduda. Lisaks tuleb sellesse patsientide kategooriasse AMP määramist hoolikalt jälgida, kuna kontrollitud uuringutes (A-kategooria) puuduvad lootele tõestatud ohutusega ravimid.

Antimikroobse ravi efektiivsuse hindamine

Peamine meetod AT efektiivsuse hindamisel konkreetsel patsiendil on haiguse kliiniliste sümptomite ja tunnuste ning parakliiniliste uurimismeetodite tulemuste jälgimine. Mõnede AMP-de (nt aminoglükosiidid, vankomütsiin) puhul võib nende seerumikontsentratsioone jälgida, et vältida toksiliste toimete teket, eriti neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel.

Teine meetod ravi efektiivsuse jälgimiseks on seerumi bakteritsiidse tiitri määramine (kasutatakse osteomüeliidi, baktereemia ja infektsioosse endokardiidiga patsientidel). Meetodi põhimõte põhineb patsiendi seerumi seerialahjenduste inkubeerimisel patogeeni bakterisuspensiooniga, et määrata maksimaalne lahjendus, mille juures kasv pärsitakse või patsiendist eraldatud mikroorganismi surm. Mitmekeskuselise uuringu tulemuste kohaselt on nakkusliku endokardiidi ravi efektiivsuse ennustavad näitajad tipp- ja jääktiitrid vastavalt vähemalt 1:64 ja 1:32. Kuid meetodi suhteliselt madala standardiseerituse tõttu ei kasutata seda kliinilises praktikas laialdaselt.

Empiiriliselt määratud AT efektiivsust hinnatakse 48-72 tunni jooksul ravi algusest, piisava kliinilise vastuse korral AT jätkub, soovitud toime puudumisel vaadatakse see üle. AT-režiimi muutmine toimub dokumenteeritud kliinilise ebaefektiivsusega, patsiendi tervist või elu ohustavate kõrvalnähtude tekkega AMP poolt põhjustatud ravimite kasutamisel, mille kasutamise kestus on kumulatiivse toksilisuse tõttu piiratud (näiteks , aminoglükosiidid, klooramfenikool).

AMP muutmisele ebaefektiivsuse korral tuleks läheneda arukalt, võttes arvesse haiguse kliinilise pildi iseärasusi ja ravimi omadusi. AT tõrked võivad olla tingitud paljudest põhjustest. Sel juhul tuleb kõigepealt hinnata diagnoosi õigsust, kuna paljud mittenakkuslikud haigused põhjustavad infektsioonidele sarnaseid kliinilisi sümptomeid. Käimasoleva AT toime puudumine võib olla tingitud AMP valest valikust, mis tehti ilma selle loomulikku aktiivsust ja peamiste patogeenide antibiootikumiresistentsuse taset arvesse võtmata, ravi hilisest alustamisest, väikeste annuste kasutamisest, irratsionaalne manustamisviis ja AT ravikuuri ebapiisav kestus.

AMP efektiivsus võib väheneda, kui samaaegselt määratakse teisi ravimeid, millel on antagonism või mis mõjutavad AMP metabolismi ja eritumist. Isegi patogeeni õige tundlikkuse korral AMP suhtes on ebarahuldavad ravitulemused võimalikud, kuna ravim on selle füüsikalis-keemiliste omaduste tõttu halvasti tunginud infektsiooni fookusesse, ebapiisava verevarustuse, infektsioonikolde ümber bioloogilise barjääri moodustumise, ja superinfektsiooni lisamine.

Tuleb märkida, et AMP-de võtmisel võib tekkida ka palavik, mis on infektsiooni üks peamisi kliinilisi ilminguid. Etiotroopsete ainete kasutamist tuleks täiendada piisava võõrutusraviga, samuti ravimite või patogeneetilise ravi vahenditega, mis parandavad prognoosi (vasopressorid, hapnikravi, deksametasoon, aktiveeritud proteiin C jne). Sama oluline on teraapia järgimise arvestamine.