Dopamiin: kasutusjuhised ja ülevaated
Ladinakeelne nimi: Dopamiin
ATX-kood: C01CA04
Toimeaine: dopamiin
Tootja: Darnitsa (Ukraina), Armaviri biotehas, EcoPharmPlus CJSC, Altair LLC, Bryntsalov-A CJSC (Venemaa)
Kirjelduse ja foto värskendamine: 16.08.2019
Dopamiin on vasokonstriktoriga, kardiotoonilise toimega ravim.
Väljalaske vorm ja koostis
Dopamiini toodetakse infusioonilahuse valmistamiseks mõeldud kontsentraadina (5 ml, 5, 10, 250 või 500 ampulli ampullides pappkarbis või karbis).
1 ml ravimi koostis sisaldab:
- Toimeaine: dopamiinvesinikkloriid – 5, 10, 20, 40 mg;
- Abikomponendid: naatriumdisulfit, vesinikkloriidhape 0,1 M (kuni pH 3,5-5,0), süstevesi.
Farmakoloogilised omadused
Farmakodünaamika
Dopamiinile on iseloomulik kardiotooniline, vasodilateeriv, hüpertensiivne ja diureetiline toime. Väikestes ja keskmistes annustes ergastab beeta-adrenergilised retseptorid ja suurtes annustes alfa-adrenergilised retseptorid. Diureetiline toime on tingitud süsteemse hemodünaamika paranemisest. Dopamiinil on spetsiifiline stimuleeriv toime postsünaptilistele dopamiini retseptoritele, mis paiknevad neerudes ja veresoonte silelihastes.
Väikestes annustes (0,5-3 mcg/kg/min) mõjutab ravim peamiselt dopamiini retseptoreid, mis põhjustab aju-, neeru-, koronaar- ja mesenteriaalsete veresoonte laienemist. Neeru veresoonte laienemine põhjustab neerude verevoolu intensiivistumist, naatriumi eritumist, diureesi suurenemist ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse suurenemist. Samuti täheldatakse mesenteriaalsete veresoonte laienemist (see on dopamiini eripära, mille toime mesenteriaalsetele ja neerude veresoontele erineb teiste katehhoolamiinide toimest).
Väikestes ja keskmistes annustes (2‒10 mcg/kg/min) on dopamiin postsünaptiliste β 1 -adrenergiliste retseptorite stimulaator, mis toob kaasa vere minutimahu suurenemise ja positiivse inotroopse toime. Sel juhul võivad pulsirõhk ja süstoolne vererõhk tõusta, kuid diastoolne vererõhk jääb muutumatuks või tõuseb veidi. Kogu perifeerne vaskulaarne resistentsus (TPVR) jääb tavaliselt samale tasemele. Müokardi hapnikutarve ja koronaarne verevool üldiselt suurenevad.
Kui dopamiini manustatakse suurtes annustes (10 mcg/kg/min või rohkem), stimuleeritakse valdavalt α1-adrenergilised retseptorid, mis põhjustab südame löögisageduse tõusu, perifeerse vaskulaarse resistentsuse ja neerude veresoonte luumenuse ahenemist (viimane toime võib põhjustada varem suurenenud diureesi ja neerude verevoolu vähenemist). Perifeerse vererõhu ja südame väljundi suurenedes tõusevad nii diastoolne kui ka süstoolne vererõhk.
Terapeutiline toime ilmneb 5 minuti jooksul dopamiini intravenoosse manustamise taustal. Selle kestus on umbes 10 minutit.
Farmakokineetika
Dopamiini manustatakse eranditult intravenoosselt. Ligikaudu 25% kehasse sisenevast aine kogusest püüavad kinni neurosekretoorsed vesiikulid, milles toimub hüdroksüülimine ja moodustub norepinefriin. Dopamiinil on märkimisväärne jaotusruumala ja see läbib osaliselt hematoentsefaalbarjääri. Vastsündinutel on näiv jaotusruumala 1,8 l/kg. Plasmavalkudega seondumise määr on 50%.
Dopamiin metaboliseerub kiiresti vereplasmas, neerudes ja maksas katehhool-O-metüültransferaasi ja monoamiini oksüdaasi osalusel, moodustades farmakoloogiliselt inaktiivseid metaboliite. Täiskasvanutel on ravimi poolväärtusaeg kehast 9 minutit, vereplasmast 2 minutit. Vastsündinutel on see näitaja tavaliselt 6,9 minutit (varieerub 5–11 minutit). Eritumine toimub neerude kaudu: 80% annusest eritub peamiselt metaboliitide kujul 24 tunni jooksul ja väikestes kontsentratsioonides - muutumatul kujul.
Näidustused kasutamiseks
- Erineva päritoluga šokk (kardiogeenne šokk; pärast tsirkuleeriva vere mahu taastamist - hüpovoleemiline, operatsioonijärgne, anafülaktiline ja nakkus-toksiline šokk);
- Südamekirurgiaga patsientidel "madala südame väljundi" sündroom;
- Äge kardiovaskulaarne puudulikkus;
- Arteriaalne hüpotensioon.
Vastunäidustused
- türeotoksikoos;
- Tahhüarütmia;
- feokromotsütoom;
- Ventrikulaarne fibrillatsioon;
- Samaaegne kasutamine monoamiini oksüdaasi inhibiitorite, halogeeni sisaldavate anesteetikumide ja tsüklopropaaniga;
- Ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes.
Vastavalt juhistele tuleb dopamiini kasutada ettevaatusega imetavatel ja rasedatel naistel, alla 18-aastastel lastel, samuti patsientidel, kellel on hüpovoleemia, raske aordistenoos, müokardiinfarkt, südame rütmihäired (vatsakeste arütmia, kodade virvendus), metaboolne atsidoos , hüperkapnia, hüpoksia, hüpertensioon "vähemas" vereringes, oklusiivsed vaskulaarsed haigused (sh trombemboolia, ateroskleroos, diabeetiline endarteriit, oblitereeriv tromboangiit, oblitereeriv endarteriit, külmakahjustus, Raynaud tõbi), suhkurtõbi, bronhiaalastma esinemissageduse esinemine anamneesis tundlikkus disulfiti suhtes).
Dopamiini kasutamise juhised: meetod ja annus
Dopamiini manustatakse intravenoosselt.
Ravimi annus määratakse individuaalselt, sõltuvalt vererõhu väärtusest, šoki raskusastmest ja patsiendi ravivastusest:
- Madala annuse piirkond: kiirusega 0,1-0,25 mg minutis (0,0015-0,0035 mg/kg minutis) - inotroopse efekti (suurenenud müokardi kontraktiilse aktiivsuse) ja diureesi suurendamiseks;
- Keskmiste annuste vahemik: 0,3-0,7 mg minutis (0,004-0,01 mg/kg minutis) – intensiivse kirurgilise ravi ajal;
- Maksimaalne annustamisvahemik: 0,75-1,5 mg minutis (0,0105-0,021 mg/kg minutis) – septilise šoki korral.
Vererõhu mõjutamiseks on soovitatav suurendada dopamiini annust 0,5 mg-ni minutis või rohkem või dopamiini konstantse annusega, lisaks määratakse norepinefriini (norepinefriini) annuses 0,005 mg minutis patsiendile, kellel on vererõhu langus. kehakaal umbes 70 kg.
Olenemata kasutatud annustest on südame rütmihäirete tekkimisel annuse edasine suurendamine vastunäidustatud.
Lastele manustatakse dopamiini annuses 0,004-0,006 (maksimaalselt - 0,01) mg/kg minutis. Laste puhul tuleb erinevalt täiskasvanutest annust suurendada järk-järgult, s.t. alustades minimaalsest annusest.
Patsiendi optimaalse ravivastuse saavutamiseks tuleb dopamiini manustamiskiirus valida individuaalselt. Enamikul juhtudel on võimalik säilitada patsiendi rahuldav seisund, kui kasutatakse annuseid alla 0,02 mg/kg minutis.
Infusioonide kestus määratakse patsiendi individuaalsete omaduste põhjal. Positiivne kogemus on kuni 28 päeva kestva teraapiaga. Pärast kliinilise olukorra stabiliseerumist tuleb ravimi kasutamine lõpetada järk-järgult.
Ravimi dopamiini lahjendamiseks võite kasutada 5% dekstroosi lahust Ringeri laktaadi lahuses, Ringeri laktaadi ja naatriumlaktaadi lahust, 0,9% naatriumkloriidi lahust, 5% dekstroosi lahust (kaasa arvatud nende segud). Intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks tuleb 250 ml lahustile lisada 400-800 mg dopamiini (saavutada dopamiini kontsentratsioon 1,6-3,2 mg/ml). Infusioonilahus tuleb valmistada vahetult enne kasutamist (lahuse stabiilsus püsib 24 tundi, välja arvatud segud Ringeri laktaadi lahusega - maksimaalselt 6 tundi). Dopamiini lahus peab olema värvitu ja läbipaistev.
Kõrvalmõjud
Ravi ajal võivad tekkida mõned kehasüsteemide häired, mis väljenduvad:
- Kardiovaskulaarsüsteemist: sagedamini - bradükardia või tahhükardia, stenokardia, südamepekslemine, valu rinnus, suurenenud lõppdiastoolne rõhk vasakus vatsakeses, juhtivuse häired, vererõhu langus või tõus, vasospasm, QRS-kompleksi laienemine (esimene faas). ventrikulaarne kompleks, mis peegeldab ventrikulaarse depolarisatsiooni protsessi); kui seda kasutatakse suurtes annustes - supraventrikulaarne või ventrikulaarne arütmia;
- Kesknärvisüsteem: sagedamini - peavalu; harvem - motoorne rahutus, ärevus, müdriaas;
- Seedesüsteemist: sagedamini - oksendamine, iiveldus;
- Allergilised reaktsioonid: bronhiaalastma põdevatel patsientidel - šokk, bronhospasm;
- Kohalikud reaktsioonid: kui dopamiini satub naha alla - nahaaluse koe ja naha nekroos;
- Muu: harvem - asoteemia, õhupuudus, piloerektsioon; harva - polüuuria (madalates annustes).
Üleannustamine
Dopamiini üleannustamise sümptomiteks on: psühhomotoorne agitatsioon, vererõhu liigne tõus, stenokardia, perifeersete arterite spasmid, ventrikulaarne ekstrasüstool, tahhükardia, peavalu, hingeldus.
Kuna dopamiin eritub organismist kiiresti, peatuvad ülaltoodud nähtused manustamise lõpetamisel või annuse vähendamisel. Kui selline ravi on ebaefektiivne, määratakse beetablokaatorid (kõrvaldavad südame rütmihäired) ja lühitoimelised alfa-blokaatorid (aitavad vererõhu ülemäärase tõusu korral).
erijuhised
Enne dopamiini manustamist šokiseisundis patsientidele tuleb hüpovoleemiat korrigeerida vereplasma ja teiste vereasendusvedelike manustamisega.
Infusioon tuleb läbi viia vererõhu, südame löögisageduse, diureesi, minutise veremahu ja EKG kontrolli all. Kui diurees väheneb ilma samaaegse vererõhu languseta, on vaja dopamiini annust vähendada.
Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid võivad põhjustada arütmiat, peavalu, oksendamist ja muid hüpertensiivse kriisi ilminguid, seetõttu määratakse patsientidele, kes on viimase 2–3 nädala jooksul saanud monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid, algannustes, mis ei ületa 10% annusest. tavaline annus.
Dopamiini kasutamise kohta alla 18-aastastel patsientidel ei ole rangelt kontrollitud uuringuid läbi viidud (sellel patsientide rühmal on üksikuid teateid arütmiate ja gangreeni tekkest, mis on seotud selle ekstravasatsiooniga (ravimi levikuga naha ja nahaaluskoe kahjustus veeni kahjustuse tagajärjel) intravenoossel manustamisel). Ekstravasatsiooniriski vähendamiseks soovitatakse võimalusel dopamiini süstida suurtesse veeni. Dopamiini ekstravasaalsest kokkupuutest tingitud kudede nekroosi vältimiseks on vaja kohe infiltreeruda 0,9% naatriumkloriidi lahusega annuses 10-15 ml koos 5-10 mg fentolamiiniga.
Dopamiini manustamine anamneesis perifeersete veresoonte oklusiivsete haiguste ja/või dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni (dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon) korral võib põhjustada järsu ja väljendunud vasokonstriktsiooni, seejärel nahanekroosi ja gangreeni (vajalik on hoolikas jälgimine ja perifeersete veresoonte nähtude korral isheemia, tuleb dopamiini manustamine kohe lõpetada).
Kasutamine raseduse ja imetamise ajal
Rasedatel naistel kasutatakse dopamiini ainult juhtudel, kui ravist saadav potentsiaalne kasu emale kaalub oluliselt üles võimalikud riskid lootele (katsed on näidanud kahjulikku mõju lootele) ja/või lapsele.
Puudub teave selle kohta, kas dopamiin eritub rinnapiima.
Ravimite koostoimed
Kui dopamiini kasutatakse samaaegselt teatud ravimitega, võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed:
- Adrenergilised stimulandid, monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (sealhulgas furasolidoon, prokarbasiin, selegiliin), guanetidiin (pikenevad kestus ja suurenenud südant stimuleeriv ja survestav toime): sümpatomimeetilise toime suurenemine;
- Diureetikumid: suurenenud diureetiline toime;
- Inhaleeritavad ravimid üldanesteesiaks, süsivesinike derivaadid (isofluraan, kloroform, tsüklopropaan, halotaan, enfluraan, metoksüfluraan), tritsüklilised antidepressandid, sealhulgas maprotiliin, kokaiin, muud sümpatomimeetikumid: suurenenud kardiotoksiline toime;
- Beeta-blokaatorid (propranolool) ja butürofenoonid: dopamiini toime nõrgenemine;
- Guanetidiin, guanadreel, metüüldopa, mekamüülamiin, rauwolfia alkaloidid (viimased pikendavad dopamiini toimet): nende hüpotensiivse toime nõrgenemine;
- Levodopa: suurenenud arütmiate tekkimise tõenäosus;
- Kilpnäärmehormoonid: nende toime võib üksteist tugevdada;
- Ergotamiin, ergometriin, oksütotsiin, metüülergometriin: suurenenud vasokonstriktorefekt ja oht gangreeni, isheemia ja raske arteriaalse hüpertensiooni tekkeks, sealhulgas intrakraniaalne hemorraagia.
Dopamiin vähendab nitraatide stenokardiavastast toimet, mis omakorda võib vähendada sümpatomimeetikumide survet avaldavat toimet ja suurendada arteriaalse hüpotensiooni tekkeriski (sõltub vajaliku ravitoime saavutamisest samaaegne kasutamine).
Fenütoiin võib kaasa aidata bradükardia ja arteriaalse hüpotensiooni ilmnemisele (olenevalt manustamiskiirusest ja annusest), tungaltera alkaloidid - gangreeni ja vasokonstriktsiooni tekkele.
Dopamiin on farmatseutiliselt kokkusobimatu oksüdeerivate ainete, leeliseliste lahustega (inaktiveerib dopamiini), tiamiiniga (soodustab B1-vitamiini hävitamist), rauasooladega; ühildub südameglükosiididega (võimalik aditiivne inotroopne toime, suurenenud risk südame rütmihäirete tekkeks – vajalik on EKG jälgimine).
Analoogid
Dopamiini analoogid on: Dopamine-Darnitsa, Dopamine, Dopamine Solvay 200.
Ladustamise tingimused
Hoida valguse eest kaitstud, lastele kättesaamatus kohas temperatuuril 8-25 °C.
Kõlblikkusaeg - 3 aastat.
*See kalkulaator võimaldab teil arvutada ravimi infusiooni kiirust lineomatis (tiitrimiskiirus ml/tunnis) teadaoleva koguse ravimiga milligrammides teadaolevas lahuse mahus. Samuti on vaja näidata patsiendi kaal ja annus, mis määratakse kas mikrogrammides * kg / min või ml / tunnis.
Näiteks, 5 ml 4% dopamiini lahus sisaldab 200 mg puhast ainet (4% - 40 mg, 40*5=200). Ravimi ampull (5 ml) lahjendatakse soolalahusega. lahus mahuni 20 ml. Vastavalt sellele on 200 mg ravimi kogus ja 20 ml on lahuse kogumaht. Patsiendi kaal on 70 kg ja dopamiini kasutatakse neerude kaudu (2 mcg*kg/tunnis). Seega on süstimiskiirus 0,84 ml/tunnis.
Kiirus ml/tunnis teisendatakse automaatselt kiiruseks tilkades minutis, kui määratakse ravimi annus mikrogrammides kilogrammi kohta minutis. Sellisel juhul võetakse arvutuses arvesse, et 1 milliliiter sisaldab 20 tilka.
Kui kiirus tilkades minutis on väiksem kui 1 tilk minutis, soovitab kalkulaator valida madalama lahjenduse ja minna üle tilguti manustamiselt lineomaati kasutades.
Kalkulaatori kasutamiseks ravimite annuste arvutamisel, mis ei sõltu kehakaalust, sisestage väljale „Patsiendi kaal“ väärtus 1.
Valem
Infusioonikiirus = patsiendi kehakaal (kg) * ravimi annus (mcg/kg * min) / (ravimi kogus infusioonilahuses (mg) * (1000/infusioonilahuse kogumaht)) * 60
Lisainformatsioon
Lühimärkused kirjeldatud ravimite kohta
Dopamiin
Kui infusioonikiirus on > 20-30 mcg/kg/min, on soovitav dopamiin asendada mõne muu vasokonstriktoriga (epinefriin, norepinefriin).
Mõju hemodünaamikale sõltub annusest:
- Madal annus: 1-5 mcg/kg/min, suurendab neerude verevoolu ja diureesi.
- Keskmine annus: 5-15 mcg/kg/min, suurendab neerude verevoolu, südame löögisagedust, müokardi kontraktiilsust ja südame väljundit.
- Suur annus: > 15 mcg/kg/min, omab vasokonstriktorit.
Fenüülefriin
Võite manustada boolusena 25–100 mikrogrammi. Mõne tunni pärast tekib tahhüfülaksia.Märksõnad: konstantse kiirusega infusioon, IPA, arvutusvalem
Võtmesõnad: konstantse kiirusega infusioon, CRI, CRIAbstracti valem
annotatsioon
Artiklis kirjeldatakse konstantse kiirusega infusiooniravimite arvutamise meetodeid.
Selles artiklis kirjeldatakse ravimite arvutamise viise CRI jaoks.
Sissejuhatus
Üha enam on soovitusi teatud ravimite intravenoosseks manustamiseks konstantse kiirusega infusioonina (CI). Ja kui veel hiljuti oli see dopamiini ja norepinefriini doose arvutavate elustamisarstide “peavalu”, siis nüüd muutub IPS-i arvutamise oskus iga arsti igapäevaseks praktikaks vajalikuks. Tõepoolest, lisaks vasopressoritele ja kardiotoonikatele on ka teisi ravimeid, mis on sageli mugavamad ja paremini manustatavad IPS-i vormis: anesteetikumid, valuvaigistid, lihasrelaksandid, prokineetikumid, diureetikumid ja mõnikord ka antibiootikumid.
Kuidas kasutada
Farmakokineetiliselt on IPA õigustatud ravimite puhul, mille väikestel annustel on lühike poolväärtusaeg (näiteks lidokaiin) või suhteliselt väikese jaotusmahuga ainete puhul, st ainult see manustamisviis võimaldab säilitada ravimi stabiilset plasmakontsentratsiooni. toimeaine.
Kahjuks saab IPS-i teostada ainult süstalpumba (infusioonipumba) abil. Oma praktikas kasutame spetsiaalseid "infusioonijuhikuid" - mugavaid torusid, mis ühendavad süstalt ja intravenoosset kateetrit. Tehniliselt on võimalik kasutada tavapärase gravitatsioonilise infusioonisüsteemi äralõigatud osa, kuid see on vale, kuna süsteemi steriilsus on selle kogumise ajal ohus. Lisaks on mitme infusiooniliini ühendamiseks mugav kasutada spetsiaalset kolmesuunalist kraani ja T-porti.
Erilist tähelepanu tuleks pöörata kandelahenduse valikule, s.o. lahus, millega me ravimit lahjendame. Näiteks dopamiin ja dobutamiin ei sobi kokku leeliseliste lahustega, s.t. Ideaalne kandja nende jaoks oleks isotooniline naatriumkloriidi lahus. Trisol, vastupidi, ei tööta.
Vaatame arvutustehnikat näite abil. Selleks vajalikud andmed on: patsiendi kehakaal, ravimi soovitav annus ajaühiku kohta, valmislahuse soovitud manustamiskiirus, kasutatava süstla maht, ema kontsentratsioon. ” lahendus. Meie eesmärk on välja selgitada “emajoogi”, s.o. lahus ampullist, mis tuleb lisada kandelahusega süstlasse.
Näide
· Kaal 7,5 kg.
· Lidokaiin 40 mcg/kg/min (ravimi annus).
· Manustamiskiirus 4 ml/h (infusioonipumbale seatud kandelahuse infusioonikiirus valitakse meelevaldselt, olenevalt patsiendi vedelikuvajadusest. Kui soovime koos ravimiga manustada koheselt vajaliku koguse infusiooni, siis me saab valida suurema kiiruse, kui tegemist on kopsutursega patsiendiga, kes ei vaja liigset vedelikku, siis saab määrata minimaalse kiiruse (näiteks 1 ml/h), st valida suvalise kiiruse, mis on mugav või vajalik meile.
· 20 ml süstal (vajadusel võite kasutada 10 ml või 50 ml süstalt, kui infusioonipump võimaldab).
· Lidokaiin 2%. 1 ml 2% lahust sisaldab 20 mg toimeainet. 1 mg = 1000 mcg, s.o. 1 ml 2% lidokaiini lahust sisaldab 20 000 mcg toimeainet.
1% lahus = 10 mg/ml
1 g = 1000 mg = 1000 000 mcg = 1000 000 000 ng
Kasutame järgmist arvutusalgoritmi:
1. Korrutage annus looma kehakaaluga 60-ga (kui annus on näidustatud 1 minutiks, mitte 1 tunniks).
2. Korrutage süstla mahuga ml-des.
3. Jagage emalahuse kontsentratsiooniga. TÄHTIS! Kaaluühikud (mcg või mg) peavad olema samad, milles annus arvutati!
4. Jagage kandelahuse sisseviimise kiirusega.
Kokku: peate võtma 4,5 ml 2% lidokaiini lahust, viima selle 20,0 ml-ni kandelahusega, näiteks isotoonilise naatriumkloriidi või Ringeri lahusega, ja manustada intravenoosselt kiirusega 4 ml/h.
See valem ühendab mitu samm-sammult arvutust.
Soovime manustada lidokaiini 7,5 kg kaaluvale koerale kiirusega 40 mcg/kg/min.
See tähendab, et 1-tunnise infusiooni jaoks vajab selline koer 7,5 kg × 40 mikrogrammi × 60 min = 18 000 mikrogrammi.
Kui soovime lahust manustada kiirusega 4 ml/h ja kasutada 20 ml süstalt, siis tuleb lidokaiini lahust tõmmata 5 tundi (20 ml: 4 ml/h = 5 tundi, 20 ml süstalt selle kiirusega piisab 5 tunniks).
Kui 1 tunniks oli vaja 18 000 mcg lidokaiini, siis 5 tunniks oli vaja 18 000 mcg × 5 = 90 000 mcg = 90 mg lidokaiini.
Teame, et 1 ml 2% lidokaiini sisaldab 20 mg lahust; et teada saada, kui palju peate 90 mg saamiseks milliliitrites võtma, saate teha proportsiooni:
1 ml - 20 mg
X ml - 90 mg.
Pidades meeles koolist proportsioonide arvutamise reegleid, saame hõlpsalt arvutada:
X = 90 × 1: 20 = 4,5 ml 2% lidokaiini tuleb lahjendada 20 ml-ni ja manustada kiirusega 4 ml/h.
Seega võite kasutada ülaltoodud valemit või arvutada vastavalt plaanile.
1. Kui palju ravimit vajab patsient 1 tunni jooksul (kaal kg × annus mcg/kg × 60 (kui kiirus on mcg/kg/min, kui kiirus on mcg/kg/tunnis, siis pole vajadust korrutada 60-ga)).
2. Otsustage, mitu tundi me süstla täidame.
3. Korrutage sammus 1 saadud kogus tundide arvuga - saame selle süstla jaoks vajaliku ravimi doosi mikrogrammides.
4. Arvutame, kui palju see on ml-des, sõltuvalt lahuse kontsentratsioonist ampullis.
Tähtis! Kui kasutatakse ravimiannuse kordset süstimiskiirust, ei ole annuse muutmiseks vaja arvutusi korrata, piisab perfuusori kiiruse mitmekordsest muutmisest. Näiteks manustame lidokaiini annuses 40 mcg/kg/min kiirusega 4 ml/h, annuse muutmiseks 25 mcg/kg/min on vaja süstlapumba kiirust vähendada 2,5-ni. ml/h jne.
Kõige levinumad vead arvutustes on korrutamine koefitsiendiga 60 juhtudel, kui annus on näidustatud 1 tunniks (näiteks deksmedetomidiini või medetomidiini puhul) või ööpäevaks (näiteks tserukaali puhul) ja erineva kaalu kasutamine. ühikutes ravimi ja põhilahuse annuse kohta.
Isegi pärast väikest treenimist saate hõlpsalt arvutada IPA ühe võrrandi abil kalkulaatoril, kasutades valemit.
Näide 1: koer 23 kg, dopamiin 5 mcg/kg/min, dopamiin 4% ampullis, süstimiskiirus 5 ml/h, süstal 50 ml. Mõne aja pärast otsustati annust muuta 7 mcg/kg/h peale. Sinu tegevus?
Lahus: 23 kg × 5 µg/kg/min × 60 min × 50 ml süstal / 40 000 µg/ml / 5 ml/h = 1,725 ml.
Vastus: ≈ 1,7 ml 4% dopamiini lahust tuleb lahjendada 50,0 ml-ni ja manustada kiirusega 5 ml/h. Annuse suurendamiseks võite suurendada manustamiskiirust 7 ml-ni tunnis.
Näide 2: kass 5 kg, deksmedetomidiin 0,5 μg/kg/h, deksmedetomidiin 0,01%, süstimiskiirus 10 ml/h, süstal 50 ml.
Lahus: 5 kg × 0,5 μg/kg/h × 50 ml süstal / 100 μg/ml / 10 ml/h = 0,125 ml.
Vastus: ≈ 0,13 ml 0,01% deksmedetomidiini lahust tuleb lahjendada 50,0 ml-ni ja manustada kiirusega 10 ml/h.
Näide 3: koer 8 kg, cerucal 2 mg/kg/päevas, cerucal 5 mg/ml, kiirus 4 ml/h, süstal 20 ml.
Lahendus: ravimi annus on näidatud päevas, kuid meie ülesanne jääb muutumatuks - peame välja selgitama IPA süstlasse lisatava põhilahuse koguse, seega:
8 kg × 2 mg/kg/päevas * 20 ml süstal / 24 tundi / 5 mg/kg / 4 ml/tund = 0,667 ml.
Vastus: ≈0,67 ml cerucal tuleb lahjendada 20,0 ml-ni ja manustada kiirusega 4 ml/h.
Näide 4: koer 9 kg, dobutamiin 5 mcg/kg/min, süstimiskiirus 2,5 ml/h, dobutamiini lüofiliseeritud pulber, 250 mg viaal, 20 ml süstal. Mõne aja pärast otsustati annust muuta 7 mcg/kg/min peale. Sinu tegevus?
Lahendus: Kuna dobutamiin on lüofiliseeritud, peame esmalt valmistama “põhilahuse”, selleks peame seda lahjendama näiteks 20 ml 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Nii saame põhilahuse kontsentratsiooniga 12,5 mg/ml (lahjendame 250 mg 20 ml-s, mis tähendab 250 / 20 = 12,5 mg/ml = 12 500 μg/ml).
Vastus: ≈ 1,7 ml valmistatud dobutamiini lahust lahjendatakse 20,0 ml-ni ja manustatakse kiirusega 2,5 ml/h. Annuse suurendamiseks 7 mcg/kg/min-ni on vaja muuta süstimiskiirus 3,5-ni. 
9551 0
Südamekirurgilise patsiendi seisundi varajases postoperatiivses perioodis määrab haiguse esialgne raskusaste, kirurgilise sekkumise ulatus ja adekvaatsuse määr, samuti elutähtsate organite ja süsteemide muutused, mis võivad tekkida operatsiooni tagajärjel. kunstliku tsirkulatsiooni kasutamine. Seetõttu peaks patsientide operatsioonijärgne ravi hõlmama ennekõike mitte ainult südame-veresoonkonna süsteemi seisundi, vaid ka teiste elutähtsate organite ja süsteemide funktsioonide õiget hindamist, hoolikat hooldust, samuti tüsistuste õigeaegset ennetamist ja ravi.
Patsiendi jälgimine peab olema äärmiselt hoolikas ja kvalifitseeritud, kuna operatsioonijärgsel perioodil võivad kõik vead põhjustada seisundi ootamatut halvenemist, isegi suhteliselt kerge patsiendi surma.
Hemodünaamika hindamine ja kontroll
Operatsioonijärgse intensiivravi üheks peamiseks ülesandeks patsientidel pärast avatud südameoperatsiooni on hemodünaamika õige hindamine ja piisava südameväljundi tagamine. Südameindeksi (CI) väärtuse jälgimine patsientidel, kes on läbinud keeruka operatsiooni, viiakse läbi termodilutsiooniga (kasutades Swan Ganzi kateetrit) või mitteinvasiivselt ehhokardiograafilise tehnika abil. Varasel postoperatiivsel perioodil CI alla 2,5 l/min/m2 on üks südamepuudulikkuse tunnuseid ja raske operatsioonijärgse kulgemise kriteerium.Optimaalse südameväljundi saavutamiseks on vaja tagada vereringe peamiste parameetrite – südame kontraktsioonide sageduse ja olemuse, eelkoormuse (vatsakeste täitumissurve), müokardi kontraktiilsuse ja järelkoormuse – piisavad väärtused.
Eelkoormus (vatsakeste täitmisrõhk)
Eelkoormus määratakse vasaku aatriumi täiturõhu mõõtmisega, mis vastab vasaku vatsakese täiturõhule. Vasaku aatriumi rõhku mõõdetakse otsesel meetodil, sisestades kateetri intraoperatiivselt vasakusse aatriumi, ja kaudsel meetodil Swan Ganzi kateetri abil, registreerides kopsukapillaaride kiilrõhku. Rõhu kontroll vasakpoolses aatriumis hõlbustab oluliselt patsiendi juhtimist operatsioonijärgsel perioodil, eriti patsientidel, kes on läbinud keeruka operatsiooni. Piisava südameväljundi jaoks vajalik vasaku vatsakese täitumisrõhk tuleb hoida vahemikus 10–14 mmHg. Art. infusioonravi kaudu (veri, plasma, albumiin ja muud vereasenduslahused). Dreenidest tulev veri ja plasma asendatakse võrdse koguse vere, plasma või punaste vereliblede massiga.Tsentraalse venoosse rõhu, aga ka intravenoossete infusioonide kontrollimiseks kasutatakse sisemist kägiveeni, kuna subklaviaveeni punktsioon suurendab järsult subklaviaarteri või kopsukoe kahjustamise ohtu pneumotooraksi või hemotoraksi tekkega. Kubitaalveeni kasutatakse laialdaselt lahuste lühiajaliseks infusiooniks.
Tugevate ravimite (katehhoolamiinid, kaaliumravimid, vasodilataatorid jne) üleannustamise vältimiseks valmistatakse nende lahused standardsel viisil ja süstitakse mikrotilgutite või perfuseerijate abil eraldi torusse. Ebastabiilse hemodünaamikaga patsiendil peaks olema piisav arv torusid intravenoosseks manustamiseks. Nende manipulatsioonide ajal on vaja hoolikalt ja täielikult välistada õhumullide sattumine kateetritesse, kuna need võivad südamesiseste šuntide korral põhjustada pärgarterite ja ajuveresoonte emboliseerumist. Loomulikult on õhu sisenemine vasaku kodade kateetrisse äärmiselt rangelt kontrollitud.
Vererõhu kontrolli all hoidmiseks kateteriseeritakse üks radiaalarteritest, mõnikord kasutatakse sääreluu tagumist arterit. Nii arteriaalne kui ka venoosne kateeter sisestatakse eelistatavalt punktsiooniga; kui see ebaõnnestub, tuleb kateteriseerida otsese jälgimise all (venesektsioon), ilma arterit ligeerimata. Arterikanüülist tuleks verd võtta ainult veregaaside määramiseks. Muude analüüside jaoks kasutatakse venoosset verd.
Müokardi kontraktiilsus
Kui optimaalne ülekoormus ei taga piisavat südame väljundit, siis on vaja kasutada müokardi kontraktiilsust suurendavaid ravimeid.Digoksiin. Digoksiin on tõhus ravim müokardi kontraktiilsuse suurendamiseks pika aja jooksul. Selle toime avaldub 5-30 minuti jooksul, maksimaalne toime ilmneb 1,5-5 tundi pärast intravenoosset manustamist; eritub organismist suhteliselt kiiresti (poolväärtusaeg 34 tundi, toime täielik lakkamine 2-6 päeva pärast). Digoksiin on näidustatud südamepuudulikkuse kliiniliste nähtudega patsientidele, kuid see ei põhjusta märgatavat toimet hüpotensiooni korral. Patsientidele, kes said digoksiini enne operatsiooni (hiljemalt 48 tundi enne operatsiooni), määratakse pärast operatsiooni säilitusannus, kui neerufunktsioon on normaalne. Digoksiini toime avaldub lastel kiiremini kui täiskasvanutel. Digoksiini hinnangulised annused lastele on toodud tabelis. 1. Enne iga digoksiini manustamist tehakse patsiendile EKG ja kontrollitakse seerumi kaaliumisisaldust plasmas.
Tabel 1. Digoksiini digitaliseerimise ja säilitusannuse arvutamine kaasasündinud südamehaigusega lastel
| Patsiendi vanus | Digitaliseerimise kogudoos 24 tunni kohta mg/kg) | Säilitusannus 24 tunni jooksul (mg/kg) | ||
|
| sees | IV | sees | IV |
| Vastsündinud ja imikud kaaluga kuni 3 kg | 0,04 | 0,03 | 0.015 | 0.010 |
| Lapsed vanuses üle 1 kuu ja alla 2 aasta | 0,06 | 0,03 | 0.025 | 0,015 |
| Lapsed vanuses 2 kuni 10 aastat | 0,04 | 0,03 | 0.015 | 0,010 |
| Pool koguannusest manustatakse tavaliselt kohe, 1/4 8 tunni pärast ja ülejäänud 1/4 veel 8 tunni pärast. | Tavaliselt manustatakse kahes annuses ja harvemini - 3 annusena | |||
Dopamiin. Dopamiini kasutatakse kõige laialdasemalt operatsioonijärgse südamepuudulikkuse ravis. Stimuleerib alfa- ja (5eta)adrenergiliste retseptorite retseptoreid, suurendades seeläbi oluliselt müokardi kontraktiilsust, aga ka insuldi ja südame väljutusmahtu mõõdukates annustes (4-10 mcg/kg) Dopamiin suurendab neerude verevoolu ja neerufiltraadi kogust.Suurte annuste korral ravimitest domineerib alfa-adrenergiliste retseptorite stimulatsioon.Perifeerse vasokonstriktsiooni tulemusena suureneb üldine perifeerne resistentsus, tõuseb keskmine arteriaalne rõhk.Dopamiini doosid üle 10 mcg/kg/min võib põhjustada vasospasmi.Esialgne manustamiskiirus on 1- 5 mcg/kg/min ;maksimaalselt - 20 mcg/kg/min (tabel 2).
Tabel 2. Dopamiini annuse määramine (mcg/kg/min)
| Patsiendi kaal, kg | Kiirus 2 µg/kg/min | Kiirus 5 µg/kg/min | ||||||
| annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, m/h | süstimiskiirus, mcg/min | annus, mcg/min | annus, mg/h | süstimiskiirus, ml/h | ||
| 3 | 6 | 0,45 | 0,36 | 0,45 | 15 | 1,12 | 0,9 | 1.12 |
| 4 | 8 | 0,6 | 0,48 | 0,6 | 20 | 1,5 | 1,2 | 1,5 |
| 5 | 10 | 0,75 | 0,60 | 0,75 | 25 | 1.9 | 1,5 | 1,9 |
| 7 | 14 | 1,05 | 0,84 | 1,05 | 35 | 2,6 | 2,1 | 2,6 |
| 10 | 20 | 1,5 | 1,2 | 1,5 | 50 | 3,7 | 3,0 | 3.7 |
| 20 | 40 | 3,0 | 2,4 | 3.0 | 100 | 7,5 | 6.0 | 7,5 |
| 30 | 60 | 4,5 | 3,6 | 4,5 | 150 | 11,2 | 9,0 | 11,2 |
| 40 | 80 | 6,0 | 4,8 | 6,0 | 200 | 15,0 | 12,0 | 15,0 |
| 50 | 100 | 7,5 | 6,0 | 7,5 | 250 | 18,7 | 15,0 | 18,7 |
| 60 | 120 | 9,0 | 7,2 | 9,0 | 300 | 22,5 | 18,0 | 22.5 |
| 70 | 140 | 10,5 | 8,4 | 10,5 | 350 | 26,2 | 21,0 | 26,2 |
| 80 | 160 | 12,0 | 9,6 | 12,0 | 400 | 30,0 | 24,0 | 30,0 |
| 90 | 180 | 13,5 | 10.8 | 13,5 | 450 | 33.7 | 27,0 | 33,7 |
| 100 | 200 | 15,0 | 12,0 | 15,0 | 500 | 37,5 | 30,0 | 37,5 |
Märge. Saadaval 5 ml ampullides, mis sisaldavad 40 mg/ml. Lahuse valmistamine: 200 mg (=5 ml) 250 ml 5% glükoosi vesilahuses. Kontsentratsioon: 80 mg/100 ml või 800 µg/60 µtilka. Annustamine: esialgne manustamiskiirus 2-5 mcg/kg/min. Võib suurendada 1-5 mcg/kg/min. Maksimaalne manustamiskiirus on 20 mcg/kg/min.
Isoproterenool (isupreel). Isuprelil on positiivne inotroopne ja kronotroopne toime. See vähendab perifeerset ja pulmonaalset veresoonte resistentsust. Isupreel põhjustab suuremal määral kui dopamiin tahhükardiat ja suurendab müokardi hapnikuvajadust. Perifeersete veresoonte (naha veresooned, lihased) laienemisest tingitud venoosse rõhu langus võib vajada suurte koguste vere ja vereasendajate manustamist, et säilitada vatsakeste täiturõhu säilitamine.
Ravimi annus valitakse sõltuvalt südame kontraktsioonide sagedusest ja iseloomust, süsteemsest vererõhust (tabel 3).
Tabel 3. Isupreeli annuse määramine (mcg/kg/min)
| Patsiendi kaal, kg | Kiirus 0,02 µg/kg/min | Kiirus 0,1 µg/kg/min | ||||||
| annus, mcg/min | süstimiskiirus, µk/min | annus, mcg/h | süstimise kiirus. ml/h | annus, mcg/min | süstimiskiirus, µk/min | annus, µk/h | süstimiskiirus, ml/h | |
| 1 | 0,02 | 0,3 | 1,2 | 0,3 | 0.1 | 1.5 | 2 | 1.5 |
| 2 | 0,04 | 0,6 | 2,4 | 0.6 | 0,2 | 3,0 | 12 | 3,0 |
| 3 | 0.06 | 0.9 | 3.6 | 0.9 | 0,3 | 4,5 | 18 | 4,5 |
| 4 | 0,08 | 1,2 | 4,8 | 1,2 | 0,4 | 6,0 | 24 | 6.0 |
| 5 | 0,10 | 1,5 | 6,0 | 1.5 | 0,5 | 7.5 | 30 | 7.5 |
| 7 | 0,14 | 2,1 | 8,4 | 2.1 | 0,7 | 10,5 | 42 | 10,5 |
| 10 | 0,20 | 3,0 | 12,0 | 3,0 | 1.0 | 15,0 | 60 | 15,0 |
| 20 | 0.40 | 6,0 | 24.0 | 6,0 | 2,0 | 30,0 | 120 | 30,0 |
| 30 | 0.60 | 9.0 | 36.0 | 9.0 | 3,0 | 45,0 | 180 | 45,0 |
| 40 | 0.80 | 12,0 | 48.0 | 12,0 | 4.0 | 60.0 | 240 | 60.0 |
| 50 | 1,00 | 15,0 | 60,0 | 15,0 | 5,0 | 75,0 | 300 | 75,0 |
| 60 | 1,20 | 18,0 | 72,0 | 18,0 | 6,0 | 90,0 | 360 | 90,0 |
| 70 | 1,40 | 21,0 | 84,0 | 21.0 |
|
| 420 | 105,0 |
| 80 | 1,60 | 24,0 | 96,0 | 24,0 |
|
| 480 | 120,0 |
| 90 | 1,80 | 27,0 | 108.0 | 27,0 |
|
| 540 | 135,0 |
| 100 | 2.00 | 30,0 | 120.0 | 30,0 |
|
| 600 | 150,0 |
Märge. Saadaval 5 ml ampullides, mis sisaldavad 0,2 mg/ml. Lahuse valmistamine: 1 mg (=5 ml) 250 ml 5% glükoosi vesilahuses. Kontsentratsioon: 0,4 mg/100 ml või 4 μg/ml või 4 μg/60 μcap. Annustamine: esialgne manustamiskiirus on 0,02-0,1 mcg/kg/min, seejärel tuleb manustamiskiirust kohandada sõltuvalt südame löögisagedusest (alla 100 löögi/min), ekstrasüstooli olemasolust ja süsteemsest vererõhust.
Dobutreks on otsese toimega inotroopne aine, mille peamine toime on tingitud südame beetaretseptorite stimuleerimisest. Samal ajal on ravimil kronotroopne ja vasodilateeriv toime, peamiselt kopsuvereringe veresoontele. Vähenenud südametegevusega patsientidel suurendab Dobutrex südame väljundit. Lahuse valmistamine: 250 mg 250 ml 5% glükoosilahuses. Optimaalsed annused on 2,5-10 mcg/kg/min (tabel 4).
Tabel 4. Dobutreksi annuse määramine (mcg/kg/min)
| Patsiendi kaal, kg | Kiirus 2 µg/kg/min | Kiirus 5 µg/kg/min | ||||||
| annus, m kg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mg/h | süstimiskiirus, ml/h | annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mg/h | süstimiskiirus, ml/h | |
| 3 | 6 | 0,36 | 0,36 | 0,36 | 15 | 0,9 | 0.9 | 0,9 |
| 4 | 8 | 0,48 | 0,48 | 0,48 | 20 | 1,2 | 1,2 | 1,2 |
| 5 | 10 | 0,60 | 0,60 | 0,60 | 25 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
| 7 | 14 | 0,84 | 0,84 | 0,84 | 35 | 2,1 | 2,1 | 2,1 |
| 10 | 20 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 50 | 3,0 | 3.0 | 3,0 |
| 20 | 40 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 100 | 6,0 | 6,0 | 6,0 |
| 30 | 60 | 3,6 | 3,6 | 3,6 | 150 | 9,0 | 9.0 | 9,0 |
| 40 | 80 | 4,8 | 4,8 | 4,8 | 200 | 12,0 | 12,0 | 12,0 |
| 50 | 100 | 6,0 | 6,0 | 6,0 | 250 | 15,0 | 15,0 | 15,0 |
| 60 | 120 | 7,2 | 7,2 | 7,2 | 300 | 18,0 | 18,0 | 18,0 |
| 70 | 140 | 8,4 | 8,4 | 8,4 | 350 | 21,0 | 21,0 | 21,0 |
| 80 | 160 | 9,6 | 9,6 | 9,6 | 400 | 23.0 | 23,0 | 23,0 |
| 90 | 180 | 10,8 | 10,8 | 10,8 | 450 | 27,0 | 27,0 | 27,0 |
| 100 | 200 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 500 | 30.0 | 30,0 | 30,0 |
Adrenaliinil (adrenaliinil) on võime stimuleerida alfa- ja beeta-adrenergilisi retseptoreid. Väikestes annustes soodustab see südame kontraktsioonide intensiivistumist ja kiirenemist, suuremate annuste kasutamisega kaasneb perifeerse vaskulaarse resistentsuse järsk tõus, mis võib järsult suurendada müokardi koormust ja seeläbi vähendada südame väljundit. Lisaks vähendab adrenaliin neerude verevoolu. Seetõttu peaksite seda ravimit kasutama väga ettevaatlikult ja tugeva vasokonstriktsiooni vältimiseks kasutage seda koos vasodilataatoritega (naatriumnitroprussiid, nitroglütseriin). Nahanekroosi vältimiseks manustatakse epinefriini tsentraalse veeni kaudu. Annused on toodud tabelis 5.
Kokkuvõttes tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et enne müokardi kontraktiilsust suurendavate ravimite väljakirjutamist on vaja hinnata ainevahetuse, hingamise, vee-elektrolüütide metabolismi näitajaid, et korrigeerida tuvastatud häireid (metaboolne atsidoos, respiratoorne atsidoos, kaltsiumisisalduse langus). ioonid, hüpo- või hüperkaleemia jne), viiakse läbi vastavalt järgmisele skeemile:
Üldsätted ASR-i korrigeerimiseks
1. Metaboolne atsidoos, aluse puudulikkus. Ravi: manustada naatriumvesinikkarbonaati vastavalt valemile:
2. Hingamisteede atsidoos: pCO2 on suurenenud.
Ravi: mehaanilise ventilatsiooni ajal suurendage ventilatsiooni minutimahtu. Spontaanse hingamise korral viia patsient mehaanilisele ventilatsioonile.
3. Hingamisteede alkoloos: pCO2- vähenemine
Ravi: mehaanilise ventilatsiooni ajal vähendada ventilatsiooni mahtu.
Tabel 5. Adrenaliini annuse määramine (mcg/kg/min)
| Patsiendi kaal, kg | Kiirus 0,1 µg/kg/min | Kiirus 0,2 µg/kg/min | ||||||
| annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mcg/h | süstimiskiirus, ml/h | annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mcg/h | süstimiskiirus, ml/h | |
| 1 | 0,1 | 0,4 | 6 | 0,4 | 0,2 | 0,7 | 12 | 0,7 |
| 3 | 0,3 | 1,1 | 18 | 1,1 | 0,6 | 2,2 | 36 | 2,2 |
| 4 | 0,4 | 1,5 | 24 | 1,5 | 0,8 | 3,0 | 48 | 3,0 |
| 5 | 0,5 | 1,9 | 30 | 1,9 | 1,0 | 3,7 | 60 | 3,7 |
| 7 | 0,7 | 2,6 | 42 | 2,6 | 1,4 | 5,2 | 84 | 5,2 |
| 10 | 1,0 | 3,7 | 60 | 3,7 | 2,0 | 7,5 | 120 | 7,5 |
| 20 | 2,0 | 7,5 | 120 | 7,5 | 4,0 | 15,0 | 240 | 15,0 |
| 30 | 3,0 | 11,2 | 180 | 11,2 | 6,0 | 22,5 | 360 | 22,5 |
| 40 | 4,0 | 15,0 | 240 | 15,0 | 8,0 | 30,0 | 480 | 30,0 |
| 50 | 5,0 | 18,7 | 300 | 18,7 | 10,0 | 37,5 | 600 | 37,5 |
| 60 | 6,0 | 22,5 | 360 | 22,5 | 12,0 | 45,0 | 720 | 45,0 |
| 70 | 7,0 | 26,2 | 420 | 26,2 | 14,0 | 52,5 | 840 | 52,5 |
| 80 | 8,0 | 30,0 | 480 | 30,0 | 16,0 | 60,0 | 960 | 60,0 |
| 90
100 | 9,0
10,0 | 33,7
37,5 | 540
600 | 33,7
37,5 | 18,0
20,0 | 67,5
75,0 | 1080
1200 | 67,5
75,0 |
Märge. Saadaval 1 ml ampullides, mis sisaldavad 1 mg/ml (0,1% või 1:1000). Lahuse valmistamine: 4 mg (=4 ml) 250 ml 5% glükoosi vesilahuses. Kontsentratsioon: 16 mg/1000 ml või 16 µg/ml või 16 µg/60 µtilka. Annustamine: esialgne manustamiskiirus - 0,1-0,2 mcg/kg/min. Hoolduskiirust reguleeritakse kuni soovitud efekti saavutamiseni.
Järelkoormus (vaskulaarne resistentsus)
Järelkoormuse suurus peegeldab veresoonte resistentsuse taset. Järelkoormuse vähendamine madala südameväljundiga patsientidel suurendab insuldi mahtu, vähendab südame tööd ja seeläbi hapnikuvajadust. Lisaks parandab vasodilatatsioon kudede perfusiooni ja suurendab diureesi. Kliiniliselt väljendub see jäsemete soojenemises, perifeersete veresoonte pulsatsiooni paranemises ja perifeerse venoosse võrgu täitumises.Järelkoormuse vähendamiseks kasutatakse mitut tüüpi ravimeid: ravimid, mis põhjustavad peamiselt veenilaiendeid (nitraadid); ravimid, mis põhjustavad arterite ja veenide tasakaalustatud laienemist (naatriumnitroprussiid, fentolamiin).
Naatriumnitroprussiidi kasutatakse laialdaselt. See sobib ideaalselt madala südame minutimahu, kõrge arteriaalse ja vasaku kodade rõhu korral, kuid selle kasutamine eeldab vasaku aatriumi rõhu pidevat jälgimist ja selle hoidmist optimaalsel tasemel. Suurim hemodünaamiline efekt saavutatakse naatriumnitroprussiidi kombineeritud kasutamisel dopamiini või adrenaliiniga. Naatriumnitroprussiidi algannus on 0,5 mcg/kg/min, säilitusannus 0,5-8 mcg/kg/min, kuid mitte üle 10 mcg/kg/min (tabel 6).
Tabel 6. Naatriumnitroprussiidi annuse määramine (200 μg/ml kontsentratsiooniga lahuse manustamiskiirus)
| Patsiendi kaal, kg | Kiirus 0,5 µg/kg/min | Kiirus 3 µg/kg/min | ||||||
| annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mcg/h | süstimiskiirus, ml/h | annus, mcg/min | süstimiskiirus, µcap/min | annus, mcg/h | süstimiskiirus, ml/h | |
| 1 | 0,5 | 0,15 | 30 | 0,15 | 3 | 0,9 | 0,18 | 0,9 |
| 3 | 1,5 | 0,45 | 90 | 0,45 | 9 | 2,7 | 0,54 | 2,7 |
| 4 | 2,0 | 0,60 | 120 | 0,60 | 12 | 3,6 | 0,72 | 3,6 |
| 5 | 2,5 | 0,75 | 150 | 0,75 | 15 | 4,5 | 0,90 | 4,5 |
| 7 | 3,5 | 1,0 | 210 | 1,0 | 21 | 6,3 | 1,26 | 6,3 |
| 10 | 5,0 | 1,5 | 300 | 1,5 | 30 | 9,0 | 1,80 | 9,0 |
| 20 | 10,0 | 3,0 | 600 | 3,0 | 60 | 18,0 | 3,60 | 18,0 |
| 30 | 15,0 | 4,5 | 900 | 4,5 | 90 | 27,0 | 5,40 | 27,0 |
| 40 | 20,0 | 6,0 | 1200 | 6,0 | 120 | 36,0 | 7,20 | 36,0 |
| 50 | 25,0 | 7,5 | 1500 | 7,5 | 150 | 45,0 | 9,00 | 45,0 |
| 60 | 30,0 | 9,0 | 1800 | 9,0 | 180 | 54,0 | 10,80 | 54,0 |
| 70 | 35,0 | 10,5 | 2100 | 10,5 | 210 | 63,0 | 12,60 | 63,0 |
| 80 | 40,0 | 12,0 | 2400 | 12,0 | 240 | 72,0 | 14,40 | 72,0 |
| 90 | 45,0 | 13,5 | 2700 | 13,5 | 270 | 81,0 | 16,20 | 81,0 |
| 100 | 50,0 | 15,0 | 3000 | 15,0 | 300 | 90,0 | 18,00 | 90,0 |
Märge. Saadaval 5 ml ampullides. mis sisaldab 50 mg naatriumnitroprussiidi. Lahuse valmistamine: lisada ampulli sisule 2-3 ml 5% glükoosi vesilahust ja lahjendada 5% glükoosi vesilahusega. Täiskasvanutele ja üle kaheaastastele lastele tuleb seda lahjendada 250 ml-s, alla kaheaastastel lastel - 500 ml-s. Kontsentratsioon: täiskasvanutele ja üle kaheaastastele lastele - 200 mg/1000 ml või 200 μg/ml või 100 μg/60 μtilka, alla kaheaastastele lastele - 100 mg/1000 ml või 100 μg/ml või 100 μg/60 μtilgad. Annustamine: esialgne manustamiskiirus - 3 mcg/kg/min. Säilitusannus - 0,5-8 mcg/kg/min, kuid mitte üle 10 mcg/kg/min.
Nitroglütseriin põhimõtteliselt laiendab veene, põhjustades täiturõhu langust. Sel juhul muutub südameindeks veidi. Nitroglütseriin vähendab oluliselt vatsakeste tööd ja vähendab seeläbi müokardi hapnikuvajadust. Ravimit manustatakse intravenoosselt: 20 mg ravimit lahjendatakse 200 ml 5% glükoosilahuses või füsioloogilises lahuses, manustamine algab väga aeglaselt, mõne tilga minutis, säilitusannus - 0,2-0,8 mcg/kg/min. , maksimaalne annus - 3,0 mcg/kg/min.
Madal südame väljund
Üks tõsisemaid tüsistusi pärast avatud südameoperatsiooni on madal südame väljund. Südame väljundvõimsust alla 2,0 l/min/m2 peetakse kriitiliseks väärtuseks, mille juures täheldatakse elundite ja kudede perfusiooni järsku langust. Madala südame väljundiga kaasneb tavaliselt hüpotensioon, tugev perifeerne vasospasm (perifeerse pulsi puudumine), nahatemperatuuri langus, jalaveenide ummistus, akrotsüanoos, oliguuria või anuuria. Madala südame väljundi (LOOS) sündroomi põhjustab madal südame väljund. Selle tüsistuse põhjused võivad olla: hüpovoleemia, perikardi tamponaad, intraoperatiivne müokardi kahjustus, vasaku vatsakese puudulikkus, parema vatsakese puudulikkus.Hüpovoleemia on üks levinumaid madala südame väljundi põhjuseid pärast avatud südameoperatsiooni. Õige vasaku vatsakese täiturõhu säilitamine on südame väljundi suurendamise esimene ja peamine tingimus.
Rõhk vasakpoolses aatriumis, nagu eespool mainitud, tuleb hoida 10-14 mm Hg. Art., kuid piisava südame väljundi jaoks on sageli vaja seda suurendada 15 mm Hg-ni. Art.
Vasaku vatsakese puudulikkuse tagajärjel tekkinud madala südame väljundi sündroomi iseloomustab: kõrge vasaku kodade rõhk ->15 mm Hg. Art. (ja rõhk vasakpoolses aatriumis on suurem kui paremas), tahhükardia, segaveenivere madal hapnikusisaldus (alla 40-50%), metaboolne atsidoos, arteriaalse P02 langus, perifeerse pulsi puudumine, oliguuria või anuuria.
Parema vatsakese puudulikkuse korral, mida sagedamini täheldatakse pärast parema südame operatsioone, eriti pärast Falloti tetraloogia radikaalset korrigeerimist, aordi ja kopsuarteri kahekordset päritolu paremast vatsakesest, ei tohiks keskenduda ainult rõhule. vasakpoolses aatriumis, aga ka CVP-l või rõhul paremas aatriumis. See on tingitud asjaolust, et parema vatsakese puudulikkusega patsientidel võivad rõhu väärtused vasakus aatriumis olla suhteliselt madalad - 10-11 mm Hg. Art. samaaegselt kõrgete CVP-numbritega. Seetõttu on infusioonravi taktika, mis hõlmab rõhu säilitamist vasakpoolses aatriumis 12-14 mm Hg tasemel. Art., nagu optimaalne, tuleks suhtuda ettevaatlikult, kuna see võib põhjustada parema südame veelgi suuremat ülekoormust ja südame väljundi edasist vähenemist.
Südame tamponaad. Südame tamponaadi iseloomustavad: paradoksaalne pulss ja madal pinge EKG-l, summutatud südamehääled, laia mediastiinumi olemasolu röntgenpildil ja ehhokardiograafiliselt - perikardiõõne laienemine. Diagnoos tehakse ehhokardiograafia, EKG ja radiograafia andmete põhjal. Perikardiõõne punktsioon on nii diagnostiline kui ka terapeutiline meede. Teised terapeutilised meetmed, mida tuleks südame tamponaadi kahtluse korral läbi viia, hõlmavad resternotoomiat, hemostaasi ja veremahu asendamist.
Madala südameväljundiga patsientide peamine ravimeetod on katehhoolamiinid.
Südamepuudulikkus
Sõltumata südameseiskumise põhjusest tuleb elustamismeetmed läbi viia ranges järjestuses. See hoiab ära kaose õhkkonna ja liigse närvilisuse, mis võib tekkida meditsiinitöötajate seas nendel patsiendi jaoks äärmiselt olulistel hetkedel.Elustamise peamine põhimõte on meetmete kogumi viivitamatu rakendamine: kunstliku hingamise kasutamine 100% hapnikuga, väline südamemassaaž, tilguti paigaldamine (kui seda pole paigaldatud) naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosseks manustamiseks, et õige metaboolne atsidoos, samuti teiste ravimite manustamine, defibrillatsioon .
Kui EKG-d pole võimalik kohe teha, viiakse defibrillatsioon läbi "pimesi", kuna vatsakeste virvenduse tõenäosus on suur ja defibrillatsiooni efektiivsus väheneb aja kaotamisel, s.t. seda protseduuri tuleks alustada võimalikult varakult. Siiski on enne defibrillatsiooni vaja korrigeerida metaboolset atsidoosi ja jätkata efektiivset välist südamemassaaži, et tagada müokardi hea hapnikuga varustamine. Kui südameseiskus jätkub või kordub pärast defibrillatsiooni uuesti, manustage 1 ml 1:10 000 epinefriini lahust (täiskasvanute annus) tsentraalse veenitoru kaudu või intrakardiaalselt.
Kunstlikku hingamist ei ole vaja alustada alles pärast intubatsiooni. Teatud tingimustel võib see nõuda lisaaega, samas on Ambu kott väga tõhus piisava kopsugaasivahetuse tagamiseks. Tuleb meeles pidada, et elustamise esimesed minutid võivad määrata selle edu ning neid ei tohiks raisata elustamise alguses intubatsiooni tegemiseks, eeldusel, et läheduses on kogenud spetsialist ja vajalikud tööriistad.
Pärast südametegevuse taastumist jätkub adrenaliini intravenoosne manustamine, mis on vajalik südame süstoolse töö suurendamiseks ja perifeerse resistentsuse säilitamiseks, mis langeb pikaajalise šokiga.
Kaltsiumkloriidi manustamise näidustused on esmane südameseiskus, vatsakeste seiskumine pärast defibrillatsiooni, ebaefektiivsed ventrikulaarsed kontraktsioonid, hüpokaltseemia, hüperkaleemia. Veregaase ja elektrolüüte tuleks sagedamini jälgida ning arter kateteriseerida.
Südamemassaaži efektiivsuse määrab pupillide seisund ja perifeerne pulss. Kui väline südamemassaaž on ebaefektiivne, võib kasutada avatud südamemassaaži, eriti kui kahtlustatakse südame tamponaadi.
Kõigil südameseiskumise juhtudel on vaja väga kiiresti hakata võitlema areneva atsidoosiga 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse manustamisega. Mõnikord on alles pärast atsidoosi vähendamist võimalik saavutada efektiivne elektriline defibrillatsioon või vatsakeste spontaanne kontraktsioon. Need põhimeetmed, st kunstlik ventilatsioon 100% hapnikuga, väline massaaž, adrenaliini manustamine ja atsidoosi korrigeerimine, tuleks läbi viia kõigil juhtudel.
Hingamissüsteemi hindamine ja kontroll
Täielikult mehaanilise ventilatsiooniga patsientide ravi:1. Määrake kopsude ventilatsiooni minutimaht kiirusega 10-15 cm3 / kg, hingamissagedus sõltuvalt vanusest, millele järgneb nende näitajate korrigeerimine vastavalt vere gaasi koostisele ja vere hapnikusisaldusele nii, et:
- PC02 hoiti 30-35 mm Hg juures. Art.
- Fi02 (02 kontsentratsioon sissehingatavas õhus) tuleks vähendada, kui P02 on üle 100 mm Hg. Art.
- Fi02 tuleks suurendada, kui P02 on alla 80 mmHg. Art.
2. PEEP 4 cm vesi. Art. saab kasutada pikaajaliseks mehaaniliseks ventilatsiooniks.
3. PEEP-i ei kasutata rutiinselt, kuid seda kasutatakse siis, kui P02 on alla 80 mmHg. Art. Fi02 juures - 0,6, kui ei toimu intrakardiaalset verevoolu paremalt vasakule.
4. Arterist väljuvate veregaaside rutiinset määramist tehakse iga 2 tunni järel; pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga - iga 4 tunni järel, järgides rangelt aseptika ja antiseptikumide reegleid.
5. Kõigile intensiivravi osakonnas viibivatele patsientidele tehakse iga päev rindkere röntgenuuring, et määrata endotrahheaalse toru asukoht, mediastiinumi varju laius, pneumotooraksi, hemotoraksi või lümfotoraksi esinemine, kopsuturse ja atelektaasid.
6. Mehaanilise ventilatsiooni peamised parameetrid tuleb hoolikalt salvestada spetsiaalsele kaardile.
7. Jälgige patsiendi teadvuseseisundit, naha värvi ja niiskust.
8. Pöörake patsienti iga tunni tagant küljelt küljele.
9. Aspireerige regulaarselt steriilse kateetriga eritist trahheobronhiaalpuust. Enne aspireerimist on vajalik füsioteraapia spetsialisti rindkere massaaž (raputamine, rindkere löömine).
Patsiendi lahtiühendamine ventilaatorist
Patsient tuleb viia spontaansele hingamisele järk-järgult, suurendades spontaanse hingamise perioodi ja vähendades mehaanilise ventilatsiooni perioode.Ekstubatsiooni kriteeriumid pärast spontaanset hingamist (3-5 tundi):
- patsiendi täielik teadvus;
- arteriaalne P02 on üle 120 mm Hg. Art. kell 02 - 0,4-0,5 hapnikku ja intrakardiaalse verevoolu puudumine paremalt vasakule;
- arteriaalne PC02 alla 45 mmHg. Art.: hingamismaht (väljahingamine) mitte vähem kui 5 mm/kg;
- kopsude elutähtsus (VC) vähemalt 15 mm/kg;
- patsiendil ei esine õhupuudust;
- Auskultatsioon ja radiograafia ei tuvasta patoloogiat. Enne ekstubeerimist veenduge, et:
- ninaneelu ja suuõõne tualett;
- maoloputus;
- trahheobronhiaalpuu tualettruum.
Pärast ekstubatsiooni tualetti uuesti suuõõne ja ninaneelu.
Ekstubeeritud patsientidele antakse ninakateetri kaudu hapnikku kiirusega 6 l/min. Kui P02 on alla 80 mmHg. Art., Hapnikku on soovitatav varustada näomaski kaudu. Pärast ekstubeerimist määratakse veregaasid uuesti.
Trahheostoomia
Mida pikem on endotrahheaalne toru hingetorus, seda suurem on hingetoru haavandumise ja häälepaelte kahjustuse oht. Trahheostoomi õige teostamine ja edasine korralik hooldus võivad neid tüsistusi vältida. Trahheostoomia rakendatakse 7-10. päeval üldnarkoosis. Pea tuleks võimalikult palju tagasi visata. Tehakse põiki naha sisselõige ja hingetoru paljastatakse hea hemostaasiga. Patsientidel, kellele on tehtud mediaan sternotoomia, tehakse sisselõige võimalikult kõrgele, et vältida sidet retrosternaalse ruumiga (mediasteniidi tekke oht).Parem on teha hingetoru sisselõige 2-3 rõngale. Vältida tuleb cricoid kõhre kahjustamist. Hingetoru servad hajutatakse hoidikutega, endotrahheaalne toru tõmmatakse tagasi, et vabastada hingetoru sissepääs ja sisestada trahheostoomi toru. Haava töödeldakse joodiga, toru kinnitatakse spetsiaalsete teipidega. Vajalik on käsitsi ventilatsiooniks valmis Ambu kott ja varutoru. Pärast manipuleerimise lõpetamist tehakse auskultatsioon ja kontrollröntgen.
Niisutus. Niisutaja vedeliku temperatuur peaks olema umbes 55°C, et vältida bakterite kasvu. Selles režiimis vastab sissepuhkeõhu temperatuur ligikaudu patsiendi kehatemperatuurile. Kaasaegsed õhuniisutid reguleerivad tarnitava gaasi temperatuuri.
Vee ja elektrolüütide tasakaal
EBV-d mõjutavad mitmed tegurid:1. Südamepuudulikkus enne ja pärast operatsiooni aitab kaasa soolade ja vedelikupeetuse tekkele.
2. Südamepuudulikkuse operatsioonieelne ravi diureetikumidega võib omakorda põhjustada dehüdratsiooni.
3. CPB ajal kasutatav hemodilutsioon soodustab liigse vedeliku kogunemist organismi.
4. Võimalik neerufunktsiooni häire pärast ebapiisavat kardiopulmonaalset möödaviiku.
5. Nn “varjatud” (arvestamatu) vedeliku manustamine: ravimite manustamisel, erinevate kateetrite pesemisel, CVP mõõtmisel jne. Tüüpiliselt on keskmisel operatsioonijärgsel päeval vedeliku kogus 800 ml/m2, sh suukaudne manustamine. Sarnane režiim on võimalik diureesi korral, mis vastab 2/3-le normaalsest, see tähendab 16 ml/kg või 700 mm/m2, mis on ligikaudu võrdne 1,2 liitriga päevas või 50 ml/tunnis.
Vee ja elektrolüütide tasakaalu mõjutavad tegurid patsientidel pärast avatud südameoperatsiooni:
Kaaliumi metabolism. Optimaalne kaaliumi tase plasmas on 4-4,5 mmol/l. Normaalne kaaliumi metabolism südamekirurgia patsientidel on oluline kolmel põhjusel: kaalium on oluline lihaste, sealhulgas südamelihase funktsioneerimiseks; hüpokaleemia põhjustab südame vatsakeste kontraktiilsuse vähenemist ja suurenenud erutatavust; hüpokaleemia taustal on võimalik digitaalise mürgistus; hüperkaleemia on ohtlik võimaliku südameseiskuse tõttu.
Normaalse neerufunktsiooniga patsientidele tuleb anda 50-100 mmol kaaliumi päevas. Kaaliumi maksimaalne ohutu intravenoosne annus on 1 mmol/kg/h, mis vastab 4 ml/kg 2% kaaliumkloriidi lahusele. Kaaliumi ööpäevane säilitusannus on 23 mmol/kg kehakaalu kohta. Pärast operatsioone määratakse kaalium 2% kaaliumkloriidi lahuse kujul, millest 4 ml sisaldab 1 mmol kaaliumi (100 ml lahust sisaldab 25 mmol kaaliumi).
Kaalium on potentsiaalselt ohtlik ravim, mis vale kasutamise korral (üleannustamine) võib põhjustada südameseiskumise. Seetõttu tuleks kaaliumipreparaate manustada aeglaselt suurtesse veenidesse. Teiste ravimite manustamine sama kateetri kaudu, mille kaudu kaaliumilahust manustatakse, on vastuvõetamatu.
Hüpokaleemia on kaaliumisisalduse langus plasmas alla 4,0 mmol/l. Raske hüpokaleemia (plasma kaaliumisisaldus alla 3,0 mmol/l) korrigeerimiseks süstitakse intravenoosselt 2% kaaliumkloriidi lahust fraktsioonide kaupa kiirusega 0,5 ml/kg patsiendi kehakaalu kohta 1,5 tunni jooksul 20-minutilise intervalliga kuni plasma kaaliumisisalduseni. kontsentratsioon ei ulatu 4 mmol/l. Seejärel määratakse säilitusannus kokteili kujul (2% kaaliumkloriidi lahus - 25 ml ja 5% glükoosilahus - 100 ml). Kui kaaliumisisaldus plasmas on 3,0-3,5 mmol/l, saab hüpokaleemiat korrigeerida kokteili infusiooniga: 2% kaaliumkloriidi lahus - 50 ml, 5% glükoosilahus - 100 ml.
Kõigil hüpokaleemia korrigeerimise juhtudel kaaliumi fraktsioneeriva manustamisega tuleb 30 minutit pärast kaaliumipreparaatide manustamist teha kontrollanalüüs.
Hüperkaleemia - plasma kaaliumisisaldus üle 5,5 mmol/l. Hüperkaleemia korrigeerimiseks on vaja võtta kiireloomulisi meetmeid: lõpetada kaaliumkloriidi lahuse manustamine; manustada 100-200 ml 40% glükoosilahust koos insuliiniga, 10-40 mmol naatriumvesinikkarbonaati; manustada 20-40 mg Lasixit; süstige 2-10 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahust.
Tuleb meeles pidada, et manustatava kaaliumi kogust tuleb vähendada, kui patsiendil tekib oliguuria, progresseeruv atsidoos ja koe suurenenud katabolismi (sepsis) nähud.
Kirjandus
1. Burakovsky V. I., Bockeria L. A., Lishchuk V. A., Gazizova D. Sh., Tskhovrebov S. V. jt Arvutitehnoloogia intensiivseks raviks: kontroll, analüüs, diagnoosimine, ravi, koolitus. - M., 1995.2. Tskhovrebov S.V., Lobacheva G.V., Sinyagin S.I. Parema vatsakese puudulikkuse diagnoosimise ja intensiivse ravi põhimõtted patsientidel pärast Falloti tetraloogia radikaalset korrigeerimist // Vestn. AMNSSSR. - 1989.-№10. - KOOS. 63-67.
3. Tskhovrebov S. V., Storozhenko I. N. Tüsistuste diagnoosimise ja ravi uued aspektid pärast avatud südameoperatsiooni // Kaasaegse südame- ja veresoontekirurgia saavutused ja praegused probleemid. -M., 1982.-S. 137-148.
4. Behrendt D. M., Austen W. G. Prolonged hingamisteede ravi meetodid // In: Patient cary in cardiac kirurgia. - Boston: Little, Brown and Company, 1980. - Lk 87-100.
5. Braimridle M. V. et al. Madal südame väljund // In: Operatsioonijärgne südame intensiivravi. - London-Edinburgh-Boston: Bl. Sci. Publ., 1981. - Lk 49-94.
Tskhovrebov S.V.