Laparoskoopia - Kõhuõõne organite uurimine läbi kõhu eesseina sisestatud endoskoobi abil. Laparoskoopia - üks günekoloogias kasutatavatest endoskoopilistest meetoditest.

Kõhuõõne optilise uurimise meetod (ventroskoopia) pakkus esmakordselt välja 1901. aastal Venemaal günekoloog D.O. Ottom. Seejärel töötasid kodu- ja välismaised teadlased välja ja võtsid kasutusele laparoskoopia erinevate kõhuõõnehaiguste diagnoosimiseks ja raviks. Esimest korda tehti laparoskoopiline günekoloogiline operatsioon 1944. aastal R. Palmeri poolt.

LAPAROSKOOPIA SÜNONÜÜMID

Peritoneoskoopia, ventroskoopia.

LAPAROSKOOPIA PÕHJENDUS

Laparoskoopia annab tänu uuritavate elundite mitmekordsele optilisele suurendusele palju parema ülevaate kõhuorganitest, võrreldes kõhu eesseina sisselõikega, samuti võimaldab visualiseerida kõiki kõhuõõne põrandaid ja retroperitoneaalset ruumi. ja vajadusel teha kirurgilist sekkumist.

LAPAROSKOOPIA EESMÄRK

Kaasaegset laparoskoopiat peetakse peaaegu kõigi günekoloogiliste haiguste diagnoosimise ja ravi meetodiks ning see võimaldab ka diferentsiaaldiagnostikat kirurgilise ja günekoloogilise patoloogia vahel.

LAPAROSKOOPIA NÄIDUSTUSED

Praegu on järgmised laparoskoopia näidustused testitud ja praktikas kasutusele võetud.

• Plaanitud näidud:

1. munasarjade kasvajad ja kasvajataolised moodustised;
2. suguelundite endometrioos;
3. sisemiste suguelundite väärarengud;
4. teadmata etioloogiaga valu alakõhus;
5. munajuhade kunstliku obstruktsiooni loomine.

• Erakorralise laparoskoopia näidustused:

1. emakaväline rasedus;
2. munasarjade apopleksia;
3. PID;
4. jala torsiooni või kasvajataolise moodustise või munasarjakasvaja rebenemise kahtlus, samuti subseroosse fibroidi torsioon;
5. diferentsiaaldiagnostika ägeda kirurgilise ja günekoloogilise patoloogia vahel.

LAPAROSKOOPIA VASTUNÄIDUSTUSED

Laparoskoopia ja laparoskoopiliste operatsioonide vastunäidustused sõltuvad paljudest teguritest ning ennekõike kirurgi ettevalmistuse ja kogemuste tasemest, operatsioonitoa varustusest endoskoopiliste, üldkirurgiliste seadmete ja instrumentidega. On absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused.

• Absoluutsed vastunäidustused:

1. hemorraagiline šokk;
2. südame-veresoonkonna ja hingamisteede haigused dekompensatsiooni staadiumis;
3. korrigeerimatu koagulopaatia;
4. haigused, mille puhul on vastuvõetamatu asetada patsient Trendelenburgi asendisse (ajukahjustuse tagajärjed, ajuveresoonte kahjustused jne);
5. äge ja krooniline maksapuudulikkus;
6. munasarjavähk ja RMT (välja arvatud laparoskoopiline jälgimine keemia- või kiiritusravi ajal).

• Suhtelised vastunäidustused:

1. polüvalentne allergia;
2. difuusne peritoniit;
3. väljendunud kleepumisprotsess pärast eelnevaid operatsioone kõhuõõne ja väikese vaagna organites;
4. hiline rasedus (rohkem kui 16-18 nädalat);
5. emaka lisandite moodustumise pahaloomulise olemuse kahtlus.

• Samuti on kavandatud laparoskoopiliste sekkumiste rakendamise vastunäidustused:

1. olemasolevad või vähem kui 4 nädalat tagasi üle kantud ägedad nakkus- ja katarraalsed haigused;
2. tupe sisu puhtusaste III-IV;
3. abielupaari ebapiisav uurimine ja ravi kavandatud viljatuse osas kavandatud endoskoopilise uuringu ajaks.

ETTEVALMISTUS LAPAROSKOOPIliseks UURIMISEKS

Üldine läbivaatus enne laparoskoopiat on sama, mis enne iga teist günekoloogilist operatsiooni. Anamneesi kogumisel tuleb tähelepanu pöörata haigustele, mis võivad olla laparoskoopia vastunäidustuseks (südame-veresoonkonna, kopsupatoloogia, aju traumaatilised ja vaskulaarsed haigused jne).

Enne laparoskoopilist sekkumist tuleks pöörata suurt tähelepanu vestlusele patsiendiga eelseisvast sekkumisest, selle omadustest ja võimalikest tüsistustest. Patsienti tuleb teavitada võimalikust üleminekust kõhuõõneoperatsioonile, operatsiooni ulatuse võimalikust laiendamisest. Operatsiooniks tuleb saada naise kirjalik teadlik nõusolek.

Kõik eelnev on tingitud sellest, et patsientide ja mittekirurgiliste erialade arstide seas on levinud arvamus endoskoopiast kui lihtsast, ohutust ja väikesest operatsioonist. Sellega seoses kipuvad naised alahindama endoskoopiliste uuringute keerukust, millel on sama potentsiaalne risk kui mis tahes muul kirurgilisel sekkumisel.

Planeeritud laparoskoopiaga operatsiooni eelõhtul piirab patsient oma dieeti vedela toidu tarbimisega. Õhtul enne operatsiooni määratakse puhastav klistiir. Ravimi ettevalmistamine sõltub põhihaiguse olemusest ja plaanitavast operatsioonist, samuti kaasnevast ekstragenitaalsest patoloogiast. METOODIKA

Laparoskoopilised sekkumised viiakse läbi piiratud suletud ruumis - kõhuõõnes. Spetsiaalsete instrumentide toomiseks sellesse ruumi ja kõhuõõne ja väikese vaagna kõigi organite piisavaks visualiseerimiseks on vaja selle ruumi mahtu laiendada. See saavutatakse kas pneumoperitoneumi loomise või eesmise kõhuseina mehaanilise tõstmisega.

Pneumoperitoneumi tekitamiseks süstitakse kõhuõõnde gaasi (süsinikdioksiid, dilämmastikoksiid, heelium, argoon), mis tõstab kõhuseina. Gaasi manustatakse kõhu eesseina otsese punktsiooniga Veressi nõelaga, otsese punktsiooniga troakaariga või avatud laparoskoopiaga.

Kõhuõõnde sissepuhutava gaasi peamine nõue on patsiendi ohutus. Peamised tingimused, mis seda nõuet tagavad, on järgmised:

• gaasi absoluutne mittetoksilisus;
• gaasi aktiivne imendumine kudedes;
• puudub ärritav toime kudedele;
• võimetus emboliseerida.

Kõik ülaltoodud tingimused vastavad süsinikdioksiidile ja dilämmastikoksiidile. Need keemilised ühendid imenduvad kergesti ja kiiresti, erinevalt hapnikust ja õhust ei põhjusta nad patsientidel valu ega ebamugavust (vastupidi, dilämmastikoksiidil on valuvaigistav toime) ega moodusta emboole (näiteks süsihappegaasi tungimine vereringesse, ühineb aktiivselt hemoglobiiniga). Lisaks suurendab süsinikdioksiid, toimides teatud viisil hingamiskeskusele, kopsude elutähtsat võimet ja seega vähendab hingamissüsteemi sekundaarsete tüsistuste riski. Pneumoperitoneumi pealekandmiseks ei ole soovitatav kasutada hapnikku ega õhku!

Veressi nõel koosneb nürist vedruga stiletist ja teravast välisnõelast (joon. 7–62). Nõelale avaldatav surve viib kõhuseina kihtide läbimisel stileti nõela sisse, võimaldades viimasel kudet läbistada (joonis 7–63). Pärast seda, kui nõel läbib kõhukelme, hüppab ots välja ja kaitseb siseorganeid vigastuste eest. Gaas siseneb kõhuõõnde läbi ava piki otsa külgpinda.

Riis. 7-62. Veressi nõel.

Riis. 7-63. Veressi nõela dirigeerimise etapp.

Lisaks laparoskoopia läbiviimise mugavusele on pneumoperitoneumil mitmeid olulisi puudusi ja kõrvaltoimeid, mis suurendavad laparoskoopia ajal võimalike tüsistuste riski:

• retroperitoneaalse ruumi venoossete veresoonte kokkusurumine, millega kaasneb alajäsemete verevarustuse häire ja kalduvus tromboosile;
• arteriaalse verevoolu häired kõhuõõnes;
• südametegevuse häired: südame väljundi ja südameindeksi vähenemine, arütmiate teke;
• diafragma kokkusurumine koos kopsude jääkmahu vähenemisega, surnud ruumi suurenemisega ja hüperkapnia tekkega;
• südame pöörlemine.

Pneumoperitoneumi kohesed tüsistused:

• pneumotooraks;
• pneumomediastiinum;
• pneumoperikardium;
• subkutaanne emfüseem;
• gaasiemboolia.

Kõhuseina punktsioonikoha valik sõltub patsiendi pikkusest ja jumest, samuti eelnevate operatsioonide iseloomust. Kõige sagedamini valitakse Veressi nõela ja esimese troakaari sisseviimise koht nabas - kõhuõõnde lühima juurdepääsupunktis. Teine enim kasutatav punkt Veressi nõela sisestamiseks günekoloogias on 3-4 cm vasaku rannikukaare servast allpool piki keskklavikulaarset joont. Veressi nõela kasutuselevõtt on põhimõtteliselt võimalik igal pool eesmises kõhuseinas, kuid on vaja meeles pidada epigastimaalse arteri topograafiat. Kõhuõõne organite eelnevate operatsioonide olemasolul valitakse esmaseks punktsiooniks punkt võimalikult kaugel armist.

Veressi nõela on võimalik sisestada läbi tupe tagumise forniksi, kui retrouteriinses ruumis pole patoloogilisi moodustisi.

Kõhu eesseina punktsiooni ajal Veressi nõela või esimese troakaariga peab patsient olema operatsioonilaual horisontaalses asendis. Pärast nahalõiget tõstetakse käe, küünise või ligatuuriga (kõhuseina ja kõhuorganite vahelise kauguse suurendamiseks) kõhuseina üles ja 45–60° nurga all torgatakse kõhuõõnde Veressi nõel või troakaar. Veressi nõela kõhuõõnde sisestamise õigsust kontrollitakse mitmel viisil (tilguti test, süstla test, riistvara test).

Mõned kirurgid eelistavad otsest kõhupunktsiooni 10 mm troakaariga ilma Veressi nõela kasutamata, mida peetakse ohtlikumaks lähenemiseks (joon. 7–64). Siseorganite kahjustused on võimalikud nii Veressi nõela kui ka troakaari abil, kuid kahjustuse olemus, arvestades instrumendi läbimõõtu, on erineva raskusastmega.

Riis. 7-64. Kesktrokaari otsene sissejuhatus.

Avatud laparoskoopia tehnika on näidustatud siseorganite kahjustamise ohu korral kõhuõõne liimimisprotsesside ajal, mis on tingitud eelnevatest operatsioonidest ja ebaõnnestunud katsetest sisestada Veressi nõela või trokaari. Avatud laparoskoopia olemus seisneb optika esimese troakaari sisseviimises minilaparotoomilise avause kaudu. Viimastel aastatel on adhesiivse protsessi käigus kõhuõõnde sisenemisel kõhuorganite kahjustuste vältimiseks kasutatud Veressi optilist nõela või videotrokaari (joon. 7-65).

Riis. 7-65. Veressi optiline nõel.

Pärast kõhu eesseina läbitorkamist Veressi nõela või troakaariga algab gaasi insuflatsioon, esmalt aeglaselt kiirusega mitte üle 1,5 l/min. Nõela õige asendi korral pärast 500 ml gaasi sisestamist kaob maksa tuhmus, kõhu sein tõuseb ühtlaselt. Tavaliselt süstitakse 2,5-3 liitrit gaasi. Rasvunud või suure kehaehitusega patsiendid võivad vajada rohkem gaase (kuni 8-10 liitrit). Esimese trokaari sisestamise ajal peaks rõhk kõhuõõnes olema 15–18 mm Hg ja operatsiooni ajal piisab rõhu hoidmisest 10–12 mm Hg tasemel.

Kõhuseina mehaaniline tõstmine (laparolifting) - gaasivaba laparoskoopia. Kõhu eesmine sein tõstetakse erinevate seadmete abil. See meetod on näidustatud kardiovaskulaarse puudulikkuse, südame isheemiatõve ja II-III staadiumi arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele, kellel on anamneesis müokardiinfarkt, südamedefektid, pärast südameoperatsiooni.

Gaasivabal laparoskoopial on ka mitmeid miinuseid: operatsiooni teostamise ruum võib mugavaks operatsiooniks olla ebapiisav ja ebapiisav, rasvunud patsientidel on operatsiooni teostamine sel juhul üsna keeruline.

Kromosalpingoskoopia. Kõikide viljatuse laparoskoopiliste operatsioonide puhul on kohustuslik läbi viia kromosalpingoskoopia, mis seisneb metüleensinise sisestamises spetsiaalse kanüüli kaudu, mis on sisestatud emakakaela kanalisse ja emakaõõnde. Värvaine sisseviimise käigus analüüsitakse munajuha täitumise protsessi ja sinise voolamist kõhuõõnde. Emakakael paljastatakse peeglites ja fikseeritakse kuultangidega. Emakakaela kanalisse ja emakaõõnde sisestatakse Coheni disainitud spetsiaalne koonusekujulise piirajaga emakasond, mis on fikseeritud kuuli tangide külge.

Kanüüli asukoht oleneb emaka asendist, kanüüli nina kalle peaks langema kokku emakaõõne kaldega. Metüleensinisega süstal on ühendatud kanüüli distaalse otsaga. Surve all süstitakse sinist kanüüli kaudu emakaõõnde ning laparoskoopiaga hinnatakse metüleensinise voolu munajuhadesse ja kõhuõõnde.

LAPAROSKOOPIA TULEMUSTE TÕLGENDAMINE

Laparoskoop sisestatakse esimese troakaari kaudu kõhuõõnde. Kõigepealt uuritakse esimese troakaari all asuv ala, et välistada kahjustused. Seejärel vaadatakse esmalt üle kõhuõõne ülemised lõigud, pöörates tähelepanu diafragma seisukorrale, ning hinnatakse mao seisundit. Edaspidi uuritakse samm-sammult kõiki kõhuõõne osi, pöörates tähelepanu efusiooni olemasolule, patoloogilistele moodustistele ja liimimisprotsessi levimusele. Kõhuõõne ja väikese vaagna elundite põhjalikuks läbivaatamiseks, samuti mis tahes operatsioonide tegemiseks on vaja visuaalse kontrolli all sisse viia täiendavaid trokaare läbimõõduga 5 mm või 7 mm. Teine ja kolmas troakaar sisestatakse niudepiirkonda. Vajadusel asetatakse neljas troakaar piki kõhu keskjoont 2/3 kaugusele nabast emakasse, kuid mitte allapoole külgmisi trokaare ühendavat horisontaaljoont. Vaagnaelundite uurimiseks ja adekvaatseks hindamiseks asetatakse patsient Trendelenburgi asendisse.

LAPAROSKOOPIA TÜSISTUSED

Laparoskoopiaga, nagu igat tüüpi kirurgilise sekkumisega, võivad kaasneda ettenägematud tüsistused, mis ohustavad mitte ainult patsiendi tervist, vaid ka elu.

Laparoskoopilise juurdepääsu spetsiifilised tüsistused on järgmised:

• ekstraperitoneaalne gaasi insuflatsioon;
• kõhu eesseina veresoonte kahjustus;
• seedetrakti kahjustus;
• gaasiemboolia;
• peamiste retroperitoneaalsete veresoonte kahjustus.

Ekstraperitoneaalne insuflatsioon on seotud gaasi sattumisega muudesse kudedesse kui kõhuõõnde. See võib olla nahaalune rasvakiht (subkutaanne emfüseem), preperitoneaalne õhu süstimine, õhu sisenemine suurema omentumi või soolestiku koesse (pneumomentum), samuti mediastiinumi emfüseem (pneumomediastinum) ja pneumotooraks. Sellised tüsistused on võimalikud Veressi nõela ebaõige sisestamise, trokaarite sagedase eemaldamise korral kõhuõõnde, diafragma defektide või kahjustuste korral. Patsiendi elu ohustab pneumomediastiinum ja pneumotooraks.

Peamiste retroperitoneaalsete veresoonte vigastuse kliiniline pilt on seotud massilise intraabdominaalse verejooksu ja soolestiku mesenteeria juure hematoomi kasvuga. Sellises olukorras on vajalik erakorraline mediaan laparotoomia ja veresoontekirurgide kaasamine operatsiooni.

Kõhu eesmise seina veresoonte kahjustused tekivad kõige sagedamini täiendavate troakaaride sisseviimisega. Selliste vigastuste esinemise põhjuseks peetakse trokaari sissetoomise koha ja suuna vale valikut, kõhuseina veresoonte asukoha kõrvalekaldeid ja (või) nende veenilaiendite laienemist. Selliste tüsistuste korral hõlmavad terapeutilised meetmed anuma vajutamist või õmblemist mitmel viisil.

Seedetrakti kahjustamine on võimalik Veressi nõela, trokaarite, adhesioonide dissektsiooni või kõhuõõnes olevate instrumentide hooletu manipuleerimisega. Kõhuõõne elunditest on kõige sagedamini kahjustatud sooled, harva täheldatakse mao- ja maksakahjustusi. Sagedamini tekib vigastus siis, kui kõhuõõnes on kleepuv protsess. Sageli jäävad sellised kahjustused laparoskoopia käigus äratundmata ja väljenduvad hiljem difuusse peritoniidi, sepsise või kõhusiseste abstsesside tekkena. Sellega seoses on elektrokirurgilised vigastused kõige ohtlikumad. Põletuspiirkonna perforatsioon toimub hiljem (5–15 päeva pärast operatsiooni).

Seedetrakti kahjustuse tuvastamisel on näidustatud kahjustatud piirkonna õmblemine laparotoomiaga või kvalifitseeritud endoskoopi-kirurgi laparoskoopiaga.

Gaasemboolia on harvaesinev, kuid äärmiselt tõsine laparoskoopia tüsistus, mida täheldatakse sagedusega 1-2 juhtu 10 000 operatsiooni kohta. See ilmneb ühe või teise veresoone Veressi nõelaga otsesel punktsioonil, millele järgneb gaasi sisestamine otse veresoonkonda või veeni vigastuse korral pingelise pneumoperitoneumi taustal, kui gaas siseneb veresoone läbi haigutava defekti. . Praegu seostatakse gaasiemboolia juhtumeid sagedamini laseri kasutamisega, mille otsa jahutatakse gaasivooluga, mis võib tungida ristuvate veresoonte luumenisse. Gaasemboolia ilmnemine väljendub äkilise hüpotensiooni, tsüanoosi, südame rütmihäirete, hüpoksiana, sarnaneb müokardiinfarkti ja kopsuemboolia kliinilisele pildile. Sageli põhjustab see seisund surma.

Peamiste retroperitoneaalsete veresoonte kahjustus on üks kõige ohtlikumaid tüsistusi, mis võivad kujutada otsest ohtu patsiendi elule. Kõige sagedamini tekivad suurte veresoonte vigastused kõhuõõnde juurdepääsu staadiumis Veressi nõela või esimese trokaariga. Selle tüsistuse peamised põhjused on ebapiisav pneumoperitoneum, Veressi nõela ja trokaarite risti sisestamine ning kirurgi liigne lihaspingutus trokaari sisestamisel.

Tüsistuste vältimiseks laparoskoopia ajal:

• laparoskoopilise operatsiooni jaoks on vajalik patsientide hoolikas valimine, võttes arvesse absoluutseid ja suhtelisi vastunäidustusi;
• endoskoopi kirurgi kogemus peab vastama kirurgilise sekkumise keerukusele;
• opereeriv günekoloog peab kriitiliselt hindama laparoskoopilise juurdepääsu võimalusi, mõistes meetodi lahendamise piire ja piiranguid;
• vajalik on opereeritavate objektide täielik visualiseerimine ja piisav ruum kõhuõõnes;
• kasutada tuleks ainult töökorras endokirurgilisi instrumente ja seadmeid;
• vaja on piisavat tuimestust;
• hemostaasi meetoditele on vaja diferentseeritud lähenemist;
• kirurgi töö kiirus peaks vastama operatsiooni etapi olemusele: rutiinsete tehnikate kiire rakendamine, kuid vastutustundlike manipulatsioonide hoolikas ja aeglane rakendamine;
• tehniliste raskuste, tõsiste intraoperatiivsete tüsistuste ja ebaselge anatoomia korral tuleb viivitamatult teha laparotoomia.

Laparoskoopia on kõhuõõne organite otsese optilise uurimise meetod.

Sõltuvalt teostamise ajast võib laparoskoopiat planeerida ja teha erakorraliselt, enne operatsiooni ning varases või hilises operatsioonijärgses perioodis.

Praegu on operatiivses günekoloogias kolm peamist laparoskoopiliste uuringute valdkonda - diagnostiline, terapeutiline ja kontroll.

Terapeutiline laparoskoopia võib olla konservatiivne ja operatiivne. Konservatiivne terapeutiline laparoskoopia on mitteinvasiivsete ravimeetodite rakendamine laparoskoopi kontrolli all (ravimiainete tarnimine, kudede purustamine jne). Operatiivne terapeutiline laparoskoopia on kirurgiline sekkumine, millega kaasneb elundite ja kudede terviklikkuse rikkumine (kudede dissektsioon, õõnsuste äravool, veritsevate piirkondade koagulatsioon jne). Praegu on laparoskoopias ilmnenud uus suund - selle kasutamine paranemisprotsesside kulgemise, suguelundite kirurgilise sekkumise efektiivsuse ja ravi (kontrolllaparoskoopia) pikaajaliste tulemuste jälgimiseks.

Diagnostiline laparoskoopia on diagnoosimise viimane, mitte esialgne etapp. Arst ei tohiks unustada kliiniliste diagnostikameetodite juhtivat tähtsust, kui diagnoos pannakse paika enam kui pooltel juhtudel anamneesi põhjal. Siiski on lubamatu liiga pikk uuring, patsientide põhjendamatu korduv ja pikaajaline ebaõnnestunud ravi ilma diagnoosi kontrollimiseta, mis viib haiguse kaugelearenenud vormideni, vähendab organismi immuunjõude ja halvendab raviprognoosi.

Kaasaegse endoskoopia suured võimalused on oluliselt laiendanud laparoskoopia näidustusi ja järsult kitsendanud vastunäidustusi. Üldiselt on laparoskoopia näidustuseks tavapäraste kliiniliste uuringute abil diagnoosimise võimatus või diferentsiaaldiagnoosimise vajadus.

Kazharskaya E.Yu.

RSMU lastekirurgia osakond

Viimastel aastatel on laparoskoopia kui erinevate kirurgiliste patoloogiate ravimeetod muutunud maailmas üha populaarsemaks. Esiteks, seda tüüpi operatsiooni vähese traumaatilise iseloomu tõttu avarad võimalused diagnoosimiseks ja edasise kirurgilise ravi taktika määramiseks, liimhaiguse riski vähendamine ja head kosmeetilised tulemused. Ravi maksumus väheneb peamiselt haiglas viibimise aja lühenemise ja operatsioonijärgsete valuvaigistite vajaduse vähenemise tõttu.

Arvan, et selles publikus ei ole vaja kedagi veenda laparoskoopilise tehnika eelistes võrreldes traditsioonilise laparotoomiaga teatud tüüpi kirurgiliste patoloogiate puhul. Seoses selle meetodi kasutuselevõtuga seisab aga anestesioloog eeskätt laste puhul silmitsi mitmete spetsiifiliste probleemidega, mis on seotud organismi elutähtsate funktsioonide säilitamise iseärasustega kirurgilise sekkumise ajal. Tuleb märkida, et kaasaegne kirjandus kirjeldab täiskasvanute laparoskoopiliste sekkumiste anesteesiaprobleeme üsna hästi ja lastepraktikast sellist teavet peaaegu pole.

Laparoskoopiate anesteetilise ravi eripära määrab eelkõige pneumoperitoneumi olemasolu.

Teatavasti suurendab kõhuõõnde juhitav gaas ühtlaselt rõhku selles. Selle üheks olulisemaks tulemuseks on õõnesveeni ja isegi retroperitoneaalselt paikneva aordi võimalik kokkusurumine. Alumise õõnesveeni ja niudeveenide väline kompressioon juba rõhul br. õõnsus 14 mm Hg täiskasvanutel viib vere "surumiseni" perifeeriasse, mis põhjustab olulise (kuni 20% esialgsest) venoosse tagasivoolu südamesse vähenemise. Otseses korrelatsioonis rõhutasemega br. õõnsused on ka neeruveenide kaudu väljavoolu näitajad. Täiskasvanute günekoloogias kasutataval rõhutasemel 20-25 mmHg võib neerude verevoolu vähenemine, glomerulaarfiltratsioon ja tubulaarne imendumine põhjustada neeru parenhüümi kahjustusi. Suhtelise hüpovoleemia korral stimuleeritakse antidiureetilise hormooni tootmist.

Arteriaalse süsteemi muutusi iseloomustab peamiselt süsteemse vaskulaarse resistentsuse suurenemine. Arteritüvede mehaanilise kokkusurumise tõttu br. õõnsus, vasokonstriktorrefleksi toime, mille käivitab venoosse tagasivoolu ja südame väljundi vähenemine, samuti vasoaktiivsete ainete (CA ja reniin-angiotensiini süsteem) aktiveerimine, mis on põhjustatud neerude verevoolu vähenemisest, süsteemne veresoonte resistentsus laparoskoopiliste sekkumiste ajal võib suureneda 50%. Kliiniliselt väljendub see arteriaalse süstoolse ja diastoolse rõhu tõusus, naha marmoriseerumises.

Me ei tohiks unustada patsiendi keha asendit operatsioonilaual. Märgitakse, et kõhuõõne ülemise korruse operatsioonidel kasutatav Fowleri asend (ülestõstetud peaotsaga) aitab kaasa tõsisemate hemodünaamiliste muutuste tekkele, kuna. sellega liitub gravitatsiooniline mõju vere tagasivoolule südamesse kõrge kõhusisese rõhu mõjuga perifeeria venoosse ummiku regulaarse tekkega ja nii eelkoormuse kui ka südame väljundi märgatava vähenemisega.

Trendelenburgi asend (alandatud peaotsaga), mis on vajalik kõhuõõne alumise korruse operatsioonideks, on vastupidi soodne südame väljundi õigete väärtuste säilitamiseks, sest. aitab kaasa venoosse tagasivoolu normaliseerumisele ja seeläbi tsentraalse veremahu suurenemisele pneumoperitoneumi tingimustes.

Kõige eelneva tulemusena peab südamelihas töötama suurenenud järel- ja vähenenud eelkoormuse tingimustes. Kompensatsioonimehhanismide piisava aktiivsuse korral on võimalik südame väljundi suurenemine, peamiselt tahhükardia arengu tõttu. Kui aga pneumoperitoneum täiskasvanutel kestab kauem kui 15–20 minutit või kui patsiendil on südame-veresoonkonna häire, väheneb CO tase paralleelselt rõhu tõusuga bronhis. õõnsused. Selle olukorraga kaasneb vere hapniku transportimise funktsiooni vähenemine, mikrotsirkulatsiooni rikkumine elundites ja kudedes ning samuti eeldused tahhükardia ja erinevat tüüpi arütmiate tekkeks, mida on raske peatada.

Mitte vähem oluline on kõrge intraabdominaalse rõhu mõju hingamisaparaadi talitlusele. Kõik autorid märgivad laparoskoopiliste operatsioonide ohtu spontaanse hingamise taustal. See on tingitud asjaolust, et diafragma liikuvust piirab selle kõrge positsioon. Selle tulemusena väheneb kopsukoe venitatavus, tekivad kopsude makro- ja mikroatelektaasid, väheneb kopsude funktsionaalne jääkvõime, tekivad ja progresseeruvad ventilatsiooni-perfusioonihäired, kopsude šunteerimine, hüpokseemia suurenemine, hüpoventilatsioon, hüperkapnia ja respiratoorne atsidoos. areneda.

Tuleb märkida, et hüperkapnia areng ei tulene mitte ainult gaasivahetuse muutusest kopsudes, mis on tingitud laparoskoopiliste manipulatsioonide ajal kõhusisese rõhu tõusust, vaid ka süsinikdioksiidi adsorptsioonist kõhuõõnest. CO2 lahustub veres hästi, hajub kiiresti läbi kõhukelme. Selle verre sattumise hulk sõltub nii intraperitoneaalsest rõhust kui ka kirurgilise sekkumise kestusest. Gaasi imendumine verre pneumoperitoneumi kasutamisel CO2 abil kajastub süsinikdioksiidi kontsentratsiooni suurenemises väljahingamise lõpus (ETCO2), süsinikdioksiidi osarõhus arteriaalses veres (PaCO2), tootmistasemes. CO2 kopsude kaudu (VCO2) atsidoosi tekkes. Need hingamisteede häired võivad põhjustada perifeerset vasodilatatsiooni, mis võib veelgi süvendada pneumoperitoneumiga seotud hemodünaamilisi muutusi. Lisaks ei tohiks unustada rakkude ainevahetuse, sealhulgas kudede hingamise, arenevaid väärarenguid, samuti atsidoosist põhjustatud sümpaatilise-neerupealise süsteemi stimuleerimist, mis sulgeb pneumoperitoneumi patoloogiliste mõjude nõiaringi.

Eriti tuleb märkida, et pediaatrilistel patsientidel võib oodata kiiremat ja massilisemat CO2 sisenemist verre koos oluliste muutustega vastavates parameetrites. Me ei tohi unustada, et laste kõhukelme neelamispinna pindala kehakaalu ühiku suhtes on 2 korda suurem kui täiskasvanutel. Täiskasvanute kirjanduse andmetel arenevad hüperkapnia ja respiratoorne atsidoos tavaliselt välja mitte varem kui 15 minutit pärast süsihappegaasi insuflatsiooni br. õõnsus, samas kui lastel tekivad sellised muutused peaaegu kohe pärast pneumoperitoneumi paigaldamist.

Mõned autorid märgivad süsinikdioksiidi suurenenud vabanemist kopsudest esimese 30–180 minuti jooksul pärast pneumoperitoneumi eemaldamist. See on tingitud asjaolust, et 20-40% adsorbeeritud CO2-st jääb pärast gaasi eemaldamist kõhuõõnde patsiendi kehasse ja liigub järk-järgult kudedest verre. Need tingimused loovad eeldused hilinenud atsidoosi tekkeks, mis mõnel juhul põhjustab operatsioonijärgsel perioodil surma.

Hoolimata süsinikdioksiidi paljudest negatiivsetest mõjudest eelistati seda laparoskoopia ajal kõhuõõnde süstimiseks. Paraku osutus töötingimustes nii loogiline hapniku või õhu kasutamine pneumoperitoneumi tekitamiseks täiesti võimatuks, sest. nende gaaside plahvatusohtlikkus välistas täielikult elektrokoagulaatorite ja elektrinugade kasutamise.

Selle gaasi kasutamise võimalikkusest annavad tunnistust korduvad katsed kasutada samal eesmärgil mitteplahvatusohtlikku dilämmastikoksiidi. Kõhuõõnest difundeerudes muudab N2O aga ettearvamatult anesteesia kulgu. Lisaks on sellel gaasil võime koguneda kõigisse õhuga täidetud keha loomulikesse ja patoloogilistesse õõnsustesse, suurendades järsult rõhku neis. Heelium osutus liiga kalliks ja raskesti transporditavaks.

Nüüd, olles kaalunud laparoskoopiliste manipulatsioonide ajal keha elutähtsate funktsioonide muutuste patofüsioloogilisi aluseid, peaksime peatuma nende manipulatsioonide spetsiifilistel tüsistustel.

Esiteks, regurgitatsiooni ja aspiratsiooni oht koos järgneva raske kopsupõletiku tekkega. Erinevalt traditsioonilistest kirurgilistest sekkumistest on maosisu passiivse väljavoolu oht eriti suur mitte alguses, induktsioonanesteesia ajal, vaid juba gaasi süstimisel kõhuõõnde. Suurenenud rõhu toime jaotub ühtlaselt kõikidele organitele br. n. Kui sellele lisandub müopleegia, surutakse maosisu söögitorusse ja see saab võimalikuks voolata orofarünksi ja hingetorusse. Ja kui meenutada, et maomahla põhisekretsiooni tase täiskasvanul on ligikaudu 50 ml tunnis, siis saab selgeks, et "tühja kõhu" kontseptsioon on ebaseaduslik isegi planeeritud, ilmselgelt mittetoidetud patsiendi jaoks. Seega ei ole laparoskoopia ajal ükski patsient selle tüsistuse eest kaitstud.

Teiseks madala südame väljundi sündroom, mis on seotud õõnesveeni ja aordi kokkusurumisega, vere ümberjaotumisega ja suhtelise hüpovoleemia tekkega.

Kolmandaks gaasivahetuse häired, mis on põhjustatud diafragma kõrgest seisust ja süsinikdioksiidi adsorptsioonist b.p.

Neljandaks, ulatusliku nahaaluse emfüseemi esinemise võimalus ja selliseid juhtumeid kirjeldatakse, mis mõnikord peatub iseenesest, ilma eriteraapiat nõudmata. Keerulisem on olukord pneumomediastiinumi (mis registreeritakse alati söögitoru-mao ristmiku piirkonnas töötamisel ja võib isegi põhjustada südame tamponaadi) või pneumotooraksi tekkega. Nende tüsistuste põhjuseks on enamasti kirurgiliste instrumentide nihestus või kopsude barotrauma või gaaside tungimine kõhuõõnde diafragma anatoomiliste või patoloogiliste defektide kaudu.

Laparoskoopilise operatsiooni üks ohtlikumaid ja eluohtlikumaid tüsistusi on gaasiemboolia. CO2 imendub kiiresti läbi kõhukelme ja imendub splanchnilistele veresoontele. Kuna see lahustub veres hästi, siseneb väike kogus seda vereringesse ilma nähtavate tüsistusteta. Laparoskoopias luuakse sageli tingimused süsinikdioksiidi massiliseks imendumiseks, mis põhjustab CO2 emboolia. Esiteks on selline seisund vähenenud splanchniline verevool, mida täheldatakse kõrge intraabdominaalse rõhu või vereringe raske üldistamise (perifeerne vasokonstriktsioon) korral. Haigutavate venoossete veresoonte ilmnemine kirurgilise vigastuse tagajärjel loob ideaalsed tingimused juba tervete, lahustumata gaasimullide tungimiseks vereringesse. Äkilise tsüanoosi, arütmiate, järsu vererõhu languse, südamekahinate, ETCO2 olulise suurenemise, st parema vatsakese südamepuudulikkuse kujunemise pilt pulmonaalse hüpertensiooni ja hüpokseemia taustal patsiendil, suur kindlus näitab gaasiemboolia olemasolu ja nõuab pneumoperitoneumi viivitamatut eemaldamist ja intensiivseid meetmeid, millest esimesed on operatsioonilaua peaotsa langetamine, massiivne infusioonravi ja elustamiskompleks.

Splanchnilise verevoolu katkemise, vere ümberjaotumise ja tsentraalse hemodünaamika häirete tõttu võib diureesi järsu langusega neerufunktsioon olla häiritud.

Operatsioonijärgsel perioodil on spetsiifilistest tüsistustest kõige olulisem hiline respiratoorne atsidoos. Selle välimus on tingitud lahustunud süsinikdioksiidist, mille eemaldamiseks kudedest kulub mitu tundi. Just selle rikkumise parandamiseks on nii oluline spontaanse piisava hingamise kiireim taastamine. See kehtib eriti laste kohta, sest. isegi narkootiliste analgeetikumide standardannused võivad neil põhjustada pikaajalist hingamisdepressiooni. Mõnedel patsientidel, eriti pärast pikaajalisi laparoskoopilisi sekkumisi, on näidustatud kopsude pikaajaline kunstlik või abistav ventilatsioon veregaaside kontrolli all.

Nn "phrenicuse sündroom", mis ilmneb operatsioonijärgsel perioodil, on samuti seotud kõrge intraabdominaalse rõhuga. Diafragma järsud nihked pneumoperitoneumi loomise ja eemaldamise ajal, diafragma operatsioonisisene kõrge positsioon põhjustavad frenic närvide üsna jämedat ärritust. Selle tulemusena kannatavad patsiendid pärast operatsiooni supraklavikulaarses ja subklaviaalses piirkonnas valu, mis suurel määral raskendab hingamist ja põhjustab ärevust. Lastekliinikus esineb üksikuid phrenicuse sündroomi juhtumeid, peamiselt seetõttu, et kirurgid kasutavad oluliselt vähem kõhusisest survet kui täiskasvanutega töötades.

Kõigest eelnevast on näha, et laparoskoopilised manipulatsioonid nõuavad hoolimata vähesest kirurgilisest traumast, et patsiendi keha lülitab sisse paljud kompensatsioonimehhanismid, mis teatud tingimustel võivad muutuda patoloogilisteks.

Patsiendi ohutuse tagamiseks laparoskoopia ajal tuleb rangelt järgida järgmisi reegleid.

Planeeritud laparoskoopiale minevat patsienti tuleb hoolikalt uurida. Suurt tähelepanu pööratakse anamneesi kogumisele. Elutähtsate organite patoloogia esinemisel on ette nähtud täiendavad konsultatsioonid ja uuringud. Vaja on omada andmeid SS-i ja kopsusüsteemide toimimise kohta, et oleks võimalik hinnata nende kompenseerivaid võimeid; koagulogramm. Operatsiooni eelõhtul on ette nähtud happe-aluse oleku ja veregaaside uuring.

Erakorralise kirurgilise patoloogiaga patsient kuulub alati kõrge riskiga rühma. Arvatakse, et sellel patsiendil on alati kõht täis (olenemata teabest viimase söögikorra ajastuse kohta). Mao seina aspiratsiooni ja trauma vältimiseks laparoskoopia ajal on vaja võtta meetmeid selle operatsioonieelseks tühjendamiseks. Juba enne anesteesia algust d.b. korrigeeritud hüpovoleemia. Pole vahet, kas selle põhjuseks on kirurgiline patoloogia, verejooks või pikk paastuperiood, korduv oksendamine, palavik ja tahhüpnoe. Anamnees kogutakse võimalikult üksikasjalikult. VA raskete funktsionaalsete häirete korral tuleks laparoskoopilisest sekkumisest loobuda, sest sellises olukorras on risk mitu suurusjärku suurem kui laparotoomia puhul.

Kõigile patsientidele tuleb tagada piisav anesteesia, sealhulgas ennetav. Stressireaktsioon valule võib intraoperatiivset olukorda veelgi süvendada. Premedikatsioon peaks hõlmama mitte ainult traditsioonilisi antikolinergikuid ja rahusteid, vaid võib-olla ka narkootilisi analgeetikume. Hiljuti on ilmunud artikleid lokaalanesteetikumide kasutamise positiivsest mõjust operatsioonivälja intraperitoneaalseks niisutamiseks enne ja pärast manipulatsioone.

· Operatsiooni ajaks on kohustuslik asetada maosond ja kateeter põide. See mitte ainult ei paranda kirurgide kirurgilise välja visualiseerimist, vähendab mao ja põie aspiratsiooni ja traumade ohtu, vaid annab ka uue võimaluse kontrollida anesteesia piisavust diureesi kogusega.

· Vajalik on tagada usaldusväärne juurdepääs veresoonte voodile, tk. on ette teada, et vajalik on märkimisväärne infusioonitoetus, rääkimata suurte veresoonte tüvede võimalikest vigastustest ja gaasiembooliast.

Laparoskoopiat tohib teha ainult endotrahheaalse anesteesia ja mehaanilise ventilatsiooniga hüperventilatsiooni režiimis. Kirjanduse andmetel saab brp-st süsihappegaasi adsorptsiooniga seotud häireid korrigeerida, suurendades ventilatsiooni minutimahtu 30% või rohkem. Erandiks on diagnostilised laparoskoopiad täiskasvanutel, kellel on säilinud hingamis- ja vereringefunktsioon, mis ei kesta kauem kui 20 minutit.

· Vajalik on dilämmastikoksiid anesteesia juhtimisplaanist ja halotaan pikaajalisel operatsioonil välja jätta.

Vajaliku seire kompleks peaks sisaldama järgmisi parameetreid:

1. Rõhk brp-s kui peamine patogeenne tegur.

2. Ventilatsiooni parameetrite hoolikas kontroll ja vajadusel korrigeerimine.

3. Hemodünaamilised parameetrid. Pulss ja vererõhk on vajalik minimaalne jälgimine. Kahjuks ei saa need näitajad alati anda täielikku ja objektiivset teavet hemodünaamika seisundi kohta laparoskoopia ajal. Soovitav oleks MA ja SV jälgimine.

4. Happe-aluse olek ja veregaasi koostis.

5. Diureesi kiirus.

6. ETCO2, SaO2.

Laparoskoopiliste operatsioonide puhul on eriti vajalik kirurgide ja anestesioloogide tegevuse koordineerimine. Kui hemodünaamilised parameetrid näitavad, et patsiendi organism ei suuda adekvaatselt reageerida pneumoperitoneumi tekitatud tingimustele, tuleb kõhusisest rõhku vähemalt vähendada. Tüsistuste esinemisel on kõigepealt vaja eemaldada pneumoperitoneum.

Kokkuvõtteks tahaksin veel kord rõhutada, et laparoskoopilise tehnika vaieldamatud eelised ei ole selle konkreetse protseduuri määramise absoluutne näidustus. Mitte mingil juhul ei tohiks unustada, et sageli ületab nende manipulatsioonide ajal anesteetiline risk oluliselt operatsiooni riski.

Vaatamiseks lubage JavaScript

Pikka aega seda laialdaselt ei kasutatud: head erivarustust ei olnud piisavalt, selleks kasutati ainult tsüstot ja torakoskoope. Metoodika ebatäiuslikkus tõi kaasa arvukalt vigu, tüsistusi ja sageli ka meetodi enda diskrediteerimist. Füüsika kiire areng, optikatööstus aitasid kaasa laparoskoopide täiustamisele. Laparoskoopiat on laialdaselt kasutatud alles alates 1960. aastatest.

Laparoskoopia kasutatakse praegu edukalt kõhuõõneorganite suletud traumade ja kõhu eesseina haavade diagnoosimisel. Laparoskoopia kinnise kõhuvigastuse korral aitab kaasa selle diagnostiliselt keerulise patoloogia varajasele avastamisele ja operatiivse abi õigeaegsele osutamisele, mida teadlased märgivad.

See on näidustatud kombineeritud vigastustega patsientidele, kellel teadvuse puudumise tõttu ei ole kliiniliste andmete põhjal võimalik kindlaks teha raske seisundi põhjust (aju kooma, posthemorraagiline kollaps, alkoholimürgistus). Nendel tingimustel on laparoskoopia objektiivse diagnoosimise vähem traumaatiline meetod kui diagnostiline laparotoomia. Šokk ei ole põhjus laparoskoopiast keeldumiseks, kuna uuring aitab välja selgitada verejooksu allika. Raske samaaegse traumaga patsientidel tuleb uuring läbi viia anesteesia all, kasutades pneumoperitoneumi paigaldamiseks minimaalset kogust gaasi.

Laparoskoopia võib anda väga olulist lisateavet õige diagnoosi püstitamiseks ja ravimeetodi valikuks. Loomulikult ei tohiks seda kasutada, kui kõhuõõnesisese katastroofi diagnoos on kliiniliselt ilmne ja kui laparotsenteesi tulemused on positiivsed. Kahtlastel juhtudel on laparoskoopia, vastupidi, hädavajalik, kuna see võimaldab tuvastada kõhuorganite kahjustusi või võimaldab operatsioonist keelduda. Laparoskoopia on keerulisem, teadaolevaid oskusi nõudev, kuid usaldusväärsem diagnostiline meetod kui laparotsentees.

Laparoskoopia seda peaksid meditsiiniasutustes läbi viima spetsiaalselt koolitatud isikud. Laparoskoopia tehnikat valdava kirurgi jaoks on peamised raskused mitte ainult selle rakendamisel, vaid ka laparoskoopilise pildi õigel hindamisel. Teatud oskuste ja instrumentide pideva töövalmiduse korral ei kesta õpe rohkem kui 10-20 minutit. Laparoskoopia on vastunäidustatud kõhu eesseina mitmekordsete armide, tugeva soolepunetuse ja patsiendi lõpliku seisundi korral.

Optimaalse anesteesia tüübi valik aitab kaasa laparoskoopia õnnestumisele kaasuva traumaga patsientidel. Kõhu suletud vigastusega laparoskoopia tehakse nii kohaliku tuimestuse kui ka üldnarkoosis. Kaasaegse anestesioloogia saavutused on üldiselt selle tulemusi parandanud. Meie tähelepanekud näitavad, et kombineeritud trauma korral ei ole lokaalanesteesia üksi kasutamine koos selle võimendamisega valuvaigistite ja fenotiasiini ravimitega alati efektiivne (valu, halb lõõgastus, stress) ja raskendab uuringut. Sellega seoses on võimalusel vaja kasutada anesteesiat. Siiski tuleb meeles pidada, et kaasuva kinnise kõhutraumaga patsiente võetakse vastu peamiselt hüpoksia ja hemodünaamiliste häiretega, mis muutuvad tugevamaks, mõnikord ähvardavamaks pärast gaasi sisestamist kõhuõõnde (diafragma liikuvuse piiramine, veremahu vähenemine). rindkereõõs). Sellega seoses on optimaalse anesteesiatüübi valimisel soovitatav läheneda igale juhtumile individuaalselt, võttes arvesse patsiendi seisundi tõsidust.

Instrumentaalsete uurimismeetodite alustamisel on soovitatav alustada laparotsenteesiga, mis tehakse alati kohaliku tuimestuse all, ja alles pärast ebapiisavalt täpsete tulemuste saamist teha laparoskoopia.

Laparoskoopia tehnika on lihtne ja koosneb järgmistest põhipunktidest:

1. pneumoperitoneumi kehtestamine;
2. trokaari ja seejärel optilise toru sisestamine kõhuõõnde;
3. kõhuõõne organite uurimine.

Pneumoperitoneumi paigaldamine enne laparoskoopiat on ülioluline hetk, kuna see tekitab kõhuõõnde omamoodi "õhumulli". Kui patsiendi keha asend muutub, muutub ka "õhumulli" asukoht.

Pneumoperitoneumi paigaldamiseks pakkus teadlane välja spetsiaalse tömbi otsa ja külgavaga nõela.

Nõel sisestatakse tavaliselt vasakult punktini, mis asub naba ja niudeluu eesmist ülemist telge ühendava joone keskmise ja välimise kolmandiku piiril.

Samal ajal on vaja meeles pidada laparoskoopia kõige sagedasemat tüsistust - omentumi emfüseem, mis esineb 4,1%. Patsiendi seisundit oluliselt mõjutamata muudab see uuringu oluliselt keerulisemaks. Seetõttu on paljudel kaasaegsetel laparoskoopidel trokaaris täiendav kanal gaasi täiendavaks süstimiseks kõhuõõnde uuringu ajal. Kasutades laparoskoopilisi trokaare laparotsenteesiks, on soovitatav panna pneumoperitoneum läbi trokaari nimetatud kanali. Nõela omast suurema läbimõõdu tõttu tõrjub trokaar omentumi ja soolestikku nende terviklikkust rikkumata.

Mis puudutab muid tüsistusi, siis teadlaste sõnul on laparoskoopia 0,43% juhtudest komplitseeritud preperitoneaalse ja 0,57% subkutaanse emfüseemiga. Preperitoneaalne emfüseem tekib siis, kui kõhusein on mittetäielikult läbi torgatud ja gaas insufleeritakse läbi troakaari ümbrise. Subkutaanne emfüseem võib tekkida kõhuõõnde jääkõhu "tagasi" sissevõtmise tagajärjel nahaalusesse rasvkoesse. Me ei täheldanud selliseid tüsistusi, neid saab ettevaatliku operatsiooniga vältida.

Siiani pole üksmeelt selles, millist gaasi ja millises koguses tuleks kõhuõõnde süstida, milliseid seadmeid on kõige parem kasutada pneumoperitoneumi paigaldamiseks. Põhimõtteliselt usub enamik autoreid, et mida rohkem gaase kõhuõõnde tuuakse, seda paremad on tingimused siseorganite uurimiseks. Kõhuõõnde juhitava gaasi mahu määramise küsimus ei oma teadlaste sõnul praktilist tähtsust, kuna protseduuri ajal on pidev gaasi lekkimine ja resorptsioon vältimatu, mistõttu on uuringu ajal vaja gaasi perioodiliselt sisse hingata. .

Kasutatakse erinevaid gaase, sealhulgas tavalist läbi vati filtreeritud õhku, mida süstitakse Janeti süstlaga.

Pneumoperitoneumi puhul kasutasime hapnikku, dilämmastikoksiidi, süsihappegaasi, kuid me ei täheldanud mingeid eeliseid võrreldes õhu sissetoomisega. Sellega seoses pumpasime viimastel aastatel Richardsoni õhupalli abil läbi furatsiliini lahuse filtreeritud õhku.

Sisestatud gaasi koguse küsimus tuleks otsustada individuaalselt, sõltuvalt anesteesia meetodi valikust, kannatanu subjektiivsetest tunnetest, kõhu väliskujust ja elastsuse astmest.

Enne suurema osa gaasi sissepuhumist tuleb kõhuõõnde viia kuni 500 ml proovikogus. Kui määratud annus ei põhjusta hingamispuudulikkuse sümptomeid ega patsiendi seisundi järsku halvenemist, manustatakse laparoskoopia jaoks vajalik kogus (2-5 l) gaasi. Ülaltoodud ähvardavate sümptomite ilmnemisel tuleks loobuda edasisest gaasi süstimisest kõhuõõnde ja laparoskoopiast üldiselt, kuna patsiendi seisundi järsk halvenemine võib olla seotud gaasivooluga rindkere diafragma rebenemise kaudu.

Trokaari ja optilise toru tutvustus. Trokaari sisestamise koha valik kõhu eesseinal sõltub uuringu eesmärgist, konkreetse organi uurimise vajadusest ja operatsioonijärgsete armide olemasolust.

Kuid kuna on vaja uurida kõiki kõhuõõne organeid, valitakse kõige mugavam koht - naba lähedal.

Pärast kõhuseina punktsiooni, trokaari mandri eemaldamist ja pneumoperitoneumi paigaldamist sisestatakse laparoskoopi optiline toru läbi korpuse kõhuõõnde. Trokaari korpus ja laparoskoopi optilise toru ots on orienteeritud paralleelselt kõhuseinaga, liigutades toru xiphoid protsessi suunas.

Pärast laparoskoopi optilise toru sisestamist kõhuõõnde, mis on tingitud optiliste süsteemide udustumisest toatemperatuuri ja kehatemperatuuri erinevuse tõttu, on elundite pilt hägune, udune. 1-2 minuti pärast optiline süsteem soojeneb ja ilmub selge pilt.

Kõhuõõne organite kontrollimine on oluline teatud järjestuses. Kõigepealt uurime maksa ja jätkame uuringut päripäeva.

On selliseid siseorganite vigastusi, mida lokaliseerimisel ei saa laparoskoopia käigus tuvastada, kuna kõhuõõnes on nn pimedad kohad - kohad, kuhu laparoskoopiaga ei pääse.

Kõhuõõne piiride laiendamiseks võib kasutada laparoskoopilist manipulaatorit, mis viiakse kõhuõõnde läbi manipulatsioonitrokaari.

Manipulaator aitab läbi laparoskoopi uurida kõhuõõnes “pimedaid” tsoone, tõsta maksaserva, eemaldada peensoole, maksa, sapipõie, põrna, mao silmuseid katvat suuremat omentumit, silmuseid nihutada või alla suruda. peensoole, emaka, lisandite, aga ka mitmesuguse patoloogilise haridusega. Lisaks uurimisala laiendamisele saab manipulaatori abil tuvastada parenhüümiorganite terviklikkuse rikkumisi ja veritsevate piirkondade ajutist kokkusurumist.

Manipulaatorina kasutatakse õõnsat metallvarda, mille nööbikujuline tööots lõpeb kanüüli või käepidemega. Manipulaatori läbimõõt on 3,5 mm, pikkus - 450 mm. See pikkus võimaldab teil üksikasjalikult uurida siseorganeid kõhuseina mis tahes punktist.

Manipulaatori kasutamine laparoskoopia ajal kinnise kõhutraumaga patsientidel on eriti vajalik kombineeritud vigastuste korral, kui igasugune kehaasendi muutus kõhuõõne uurimise piiride laiendamiseks on täis tõsiseid tagajärgi (šokk, hemodünaamilised häired).

Laipade katsetes said teadlased laparoskoopia ajal järgmised andmed erinevate organite nähtavuse kohta: parietaalne kõhukelme - 100%, maks - 94%, suurem omentum - 93%, diafragma - 90%, peensool - 82%, sigmakäärsool - 81 %, pimesool - 80%, tõusev käärsool - 72%, põie põhi - 67%, kahanev käärsool - 56%, sapipõis - 55%, põrn - 11%, pimesool - 5%.

Kõige sagedasem ja usaldusväärsem laparoskoopia käigus avastatud kõhuõõne organite kahjustuse tunnus on hemoperitoneum.

Massiivse verejooksuga (750 ml - 3 l) levib veri kogu kõhuõõnde, väiksema (500-750 ml) korral kogutakse see kõhu kaldustesse piirkondadesse (külgmised kanalid, väike vaagen).

Kõhuõõnes olev veri (alla 500 ml) koguneb peamiselt vaagnaõõnde või mõnda soolestikuvahelisse ruumi. Mõnikord leitakse vere jälgi soolestiku silmustel, maksa diafragma pinnal ja parietaalsel kõhukelmel. Isegi minimaalne vere kogunemine kõhu kaldustesse piirkondadesse viitab verejooksule kõhuõõnde. Kahjuks ei ole mõnikord suure hulga vere kogunemisel kõhuõõnde võimalik verejooksu allikat tuvastada.

Õõneselundite rebendite korral seguneb kahjustatud organi sisu verega, mis mõjutab vere värvi ja lõhna. Seega, kui peensool on kahjustatud, omandab veri sageli kollaka varjundi ja soolesisule iseloomuliku lõhna.

Laparoskoopia käigus põiekahjustuse kahtlusega patsientidel, kui on juba kasutatud muid diagnostilisi meetodeid, võimaldab metüleensinise kateetri kaudu põide viimine diagnoosida mitte ainult põiekahjustust, vaid ka lokaliseerimist. Metüleensinise ilmumine vabasse kõhuõõnde viitab põie intraperitoneaalsele kahjustusele ning määrdumine põie ja preperitoneaalse koe ümber viitab ekstraperitoneaalsele kahjustusele.

Sarnane tehnika on võimalik ka maokahjustuse kahtluse korral, millesse süstitakse metüleensinist, kusjuures tehakse ka laparoskoopiat. Metüleensinise ilmumine vabasse kõhuõõnde võimaldab teil tuvastada mao rebenemise.

Erinevate neeruvigastuste korral on külgmiste kanalite piirkonnas asuv tagumine parietaalne kõhukelme suurel määral kooritud verega, samal ajal kui hematoomi keskosas ilmnevad selged tumepunased piirid ja perifeeria sarlakid. Kui hematoom sisaldab vedelat verd, siis kui patsiendi keha asend muutub, on selle liikumine läbi optilise toru selgelt nähtav.

Kui laparoskoopia abil tuvastatakse retroperitoneaalne hematoom, on võimalik kindlaks teha selle leviku tase selgroo ja vaagna luude eendite suhtes.

Kapsli all paiknevad väikesed maksa hematoomid määratakse tumedama värviga (kuni kiltkivini).

Laparoskoopia võimaldab diagnoosida sooleseinal olevaid intramuraalseid hematoome, mida esimestel tundidel pärast vigastust ei saa kehvade sümptomite tõttu kliiniliselt määrata.

Olles laparoskoopia käigus leidnud märke, mis viitavad kõhuorganite kahjustusele ja nõuavad erakorralise operatsiooni vajadust, ei ole vaja lokaalset diagnoosi panna, kuna see pikendab uuringu aega ega mõjuta oluliselt ravitaktikat.

Kui laparoskoopiaga ei tuvastata kõhuõõne organite kahjustuse tunnuseid (sobiva kliinilise pildiga), võib järeldada, et patoloogiat ei ole ja diagnostilisest laparotoomiast võib loobuda.

koletsüstektoomia

punktid tutvustused trokaarid:

Manipulatsioonitrokaar 10 mm.

Trocar 5 mm. keskklavikulaarne joon.

Trocar 5 mm. eesmine aksillaarjoon

Video troakaar

Etapid operatsioonid:

· Trokaarite sisseviimine kõhuõõnde ülaltoodud punktidesse pärast CO 2 kõhukelme esialgset pealepanemist kuni 8 mm Hg. Art.

Kõhuõõne täielik uurimine, välja arvatud kaasuvad haigused

Manipulaatorite sisestamine kõhuõõnde õigeks koletsüstektoomiaks

Tsüstilise arteri ja tsüstilise kanali isoleerimine

Tsüstilise kanali ja tsüstilise arteri lõikamine ja läbilõikamine

Sapiteede tühjendamine

sapipõie eemaldamine kõhupiirkonnast

Kõhuõõne drenaaž ja eesmise kõhuseina haavade õmblemine

2-3. päeval pärast operatsiooni teostatakse ultrahelikontroll vedelate moodustiste olemasolu kohta operatsiooni piirkonnas, kanalisatsioon eemaldatakse.

· Endoskoopilised abiseadmed: aasad, nõelad, biapsioontangid, Dormia korvid, sfinkterotoomid, kanüülid, sondid diatermokoagulatsiooniks.

Laparoskoopia

See on kõhuõõne endoskoopiline uurimine, kasutades optilist seadet - laparoskoopi.

1901. aastal avaldas Venemaa sünnitusarst-günekoloog D.O. Ott kasutas esimesena kõhuõõne endoskoopilist uuringut, kasutades tupeablatsiooni käigus eesmise reflektorit, elektrilampi ja forniksi sisselõiget sisestatud peeglit. Seda meetodit nimetati ventroskoopiaks. 1910. aastal avaldas Stockholmi abiprofessor Jacobeus artikli, milles kirjeldatakse kolme suure seroosse õõnsuse – kõhu-, pleura- ja perikardiõõnde – endoskoopilise uurimise võimalused. Esimene meetod, mille Jacobeus nimetas laparoskoopia.

Varustus koos abi mis toodetud laparoskoopia :

Seadmed pneumoperitoneumi paigaldamiseks

· Laparoskoop

Seadmed manipuleerimiseks ja kirurgilisteks sekkumisteks

Varustus jaoks ülekatted pneumoperitoneum:

Kõhuseina läbitorkamiseks ja õhu sisestamiseks kõhuõõnde on vaja:

Pneumoperitoneum nõel

Insuflaator gaasi sisestamiseks kõhuõõnde ja kontrollimiseks

Surve abil

reeglid:

Nõel peaks olema piisavalt pikk, et kõhu eesseina täpselt määratletud koe olemasolul saaks selle kõhuõõnde sisestada.

Kõhulihaste pinge, patsiendi hingamisliigutused ei tohiks põhjustada emfüseemi teket

Pneumoperitoneumi paigaldamiseks kasutatakse Veressi nõela. Veressi nõela põhimõte seisneb selles, et kui nõel läbib kõhu eesseina, muutub selle terav osa nüriks silindriks. See toimub vedru abil, mis vallandub kudede resistentsuse lakkamise hetkel.

Laparoskoop:

Laparoskoop koosneb kolmest osast:

Trocar

Trokaari juhtum

Trokaariga sama läbimõõduga optika, mis on ka valgustuse kandja

Metoodika laparoskoopia:

Pneumoperitoneumi paigaldamine

Trokaari sisestamine kõhuõõnde

Kõhuõõne uurimine.

Kõhuseina punktsiooni saab teha erinevates kohtades. Varem valiti punktsiooniks kõige sagedamini naba ja ülemist niudelüli ühendava joone välimise ja keskmise kolmandiku piiril. Kõige mugavam punkt nõela sisestamiseks keskjoonel on 0,5–1,0 cm nabast kõrgemal.

Kui nõel torgatakse kõhuõõnde, et mõnda punkti pneumoperitoneumi rakendada, on kõhuõõneorganite vigastuste oht kõige väiksem. Punktsiooniga võivad tekkida tüsistused, eriti kui esineb soolestiku puhitus või patoloogiliselt laienenud organ või on peensoole silmus joodetud parietaalsele kõhukelmele.

Sissejuhatus troakaar endoskoop:

Klassikalise Kalka laparoskoopi disainer pakkus välja 4 endoskoobi trokaari kasutuselevõtu punkti:

3 cm nabast kõrgemal, 0,5 cm keskjoonest paremal

3 cm nabast kõrgemal, 0,5 cm keskjoonest vasakule

3 cm nabast allapoole, 0,5 cm keskjoonest paremale

3 cm nabast allapoole, 0,5 cm keskjoonest vasakule

Teist nõela ja endoskoobi trokaari sisestamise kohta kasutatakse patsiendi kõhuõõne uurimiseks, kes on kunagi läbinud kõhuõõne organite keskmise laparotoomiaga operatsiooni. Sel juhul kasutatakse mesogastriumis kohta vasakul naba tasemel piki keskklavikulaarset joont. Keskmise armi ja sigmostoomiaga patsiendi kõhuõõne uurimisel asub laparoskoopi sisestuspunkt mediaanarmist või haavast vasakul pool 2,0–3,0 cm ja nabast kõrgemal 5,0–7,0 cm. cm Pärast trokaari sisseviimise kohtade valimist novokaiini lahusega infiltreeruge järjestikku kõik kõhuseina kihid nahast kõhukelmele. Infiltreeritakse kõhuseina kihid, tuntakse nõela läbimist kõhukelme ja seejärel tehakse süstlaga imemine. Kui nõel tõesti läbis kõhukelme, aspireerib süstal õhku. See tähendab, et endoskoobi sisestamise koht on õigesti valitud. Kui õhk süstlasse ei satu, tähendab see, et nõel ei läinud sisestamise ajal kõhuõõnde ja on veresoones ning nõel on vaja sisestada teise kohta. Pärast nõelaga kontrollimist sisestatakse 0,7 cm odakujulise skalpelliga tehtud haava endoskooptrokaar ja palutakse vähendada kõhupressi. Terava otsaga troakaar läbib kergesti lihaskoe ja kõhukelme. Vildi *kastmist* saab määrata, kui troakaar on läbinud kõhuseina kihid. Pärast kõhuseina punktsiooni eemaldatakse troakaar endoskoobist ja viiakse kõhuõõnde, sisestatakse endoskoobi optika. Esmalt tuleb optikat soojendada. Samal ajal hoiab insuflaator automaatselt gaasirõhku kõhuõõnes. Pärast optika kasutuselevõttu viiakse läbi kõhuõõne uuring.

laparoskoop võib olla liigutada sisse kolm juhised:

Kõhuõõnes asuvat optikat saab pöörata ümber kujuteldava koonuse aluse ümbermõõdu, mille ülaosa asub kõhuseinas

Optikat saab edasi-tagasi liigutada

Optikat saab pöörata ümber oma telje

Piisava kogemusega arst saab kombineerida ja kombineerida kõiki kolme liigutust ning hõlpsasti uurida kogu kõhuõõnde. Kõhuõõne uurimise piiride laiendamiseks on vaja muuta patsiendi asendit laual, pöörates patsienti vasakule ja paremale, tõstes laua jala- ja peaotsa. Patsiendi kehaasendit muutes saavutatakse seeläbi uuringus sügaval paiknevad patoloogiliselt muutunud elundid, näiteks pimesool.

Ülevaatus kõhuõõne õõnsused:

Kontrolli käigus on soovitav jagada kõhuõõs kuueks sektoriks ja neid sektoreid hoolikalt uurida.

Kirjeldus sektorites:

· Kõhu parem ülemine ruut. Siin on näha maksa parempoolne sagar, sapipõis, diafragma parem pool, osa suuremast omentumist. Seda piirkonda piiravad vasakult maksa faltsiformsed ja ümarad sidemed.

· Kõhu vasakpoolne ülemine kvadrant. Siin uuritakse maksa vasakut sagarat, mao eesmist pinda, diafragma alumise pinna vasakut poolt, osa suuremast omentumist ja põrna.

Kõhu vasaku poole kõhukelme.

Väike vaagen ja selle elundid. Uuringud viiakse läbi Tredeleburgi positsioonil. Naiste suguelundite kontrolli hõlbustab emaka tõstmine tupe kaudu üles. Seda tehakse sõrme või tööriistaga. Meestel piisab põie uurimisel vaagna tõstmisest rullikule.

Kõhu parema poole kõhukelme

kõhuõõne alus. See kõhuõõne osa asub maksa alumise serva ja väikese vaagna vahel. Siin on näha suurem omentum, suurem osa peen- ja jämesoolest, pimesool ja pimesool.

Pärast kõhuõõne metoodilist uurimist uurige hoolikalt uuringu ajal kasutatud seadmeid, loputage neid, tehke steriliseerimiseelne ravi ja asetage need steriliseerimiseks. Kohe pärast uuringu lõppu on vaja kirjeldada laparoskoopilisi leide. Tema nähtu kirjeldamist on võimatu edasi lükata, sest isegi kõige võimekamaid inimesi saab mälu järgi muuta ja kõike vajalikku ei salvestata.

Näidustused juurde laparoskoopia:

Need jagunevad üldisteks ja kohalikeks. Üldjoontes võib laparoskoopia näidustused sõnastada järgmiselt: laparoskoopilistele uuringutele saadetakse patsient, kellel ei olnud kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal võimalik diagnoosi panna ning kellel on laparoskoopiat kasutades võimalus uurige kahjustatud elundit. Lisaks peab olema kindel, et uuring ei kahjusta patsienti.

Laparoskoopia on näidustatud mitte ainult juhtudel, kui kliinilised, röntgeni- ja laboratoorsed uuringud ei tuvasta haiguse diagnoosi, vaid ka juhtudel, kui on vaja lahendada kahe või kolme haiguse diferentsiaaldiagnostika probleem. Siis saavad otsustavaks laparoskoopilised uuringud.

Sagedasemad laparoskoopia näidustused on ägeda pimesoolepõletiku diagnoosi täpsustamise vajadus, munajuhade häiritud või häireteta rasedus. Laparoskoopia näidustuste ja kirurgilise sekkumise otsustamise seisukohalt väga oluline haigus on äge pankreatiit koos pankrease nekroosiga. Ägeda pankreatiidi diferentseerimisel pankrease nekroosi ja peritoniidiga on võimalik konservatiivselt ravida pankrease nekroosiga patsiente ja hiljuti endoskoopilisi operatsioone - ja kirurgilist ravi laparotoomiaga erinevat tüüpi peritoniidi korral. Laparoskoopiate arv pankrease nekroosi diagnoosimisel varieerub keskmiselt 100-200 aastas.

Sageli tehakse uuringuid sapipõie põletikulise protsessiga seoses ja sel juhul pole erilisi raskusi.

Väga keeruline ja üsna haruldane on eakate kroonilise südamehaigusega patsientide kontingent, mis viis rütmihäireteni. Need patsiendid võetakse vastu tugeva kõhuvaluga ja laparoskoopiline uuring on ette nähtud kodade virvendusarütmia hirmuäratava komplikatsiooni – mesenteriaalsete veresoonte tromboosi, millega kaasneb soolenekroos, eristamiseks ägedast müokardiinfarktist või muudest haigustest.

Mao- ja sooltehaiguste korral saab väärtuslikke laparoskoopilisi andmeid ainult siis, kui patoloogilised muutused paiknevad otse kõhuseina all. Nende elundite pahaloomulisi moodustisi saab määrata muude meetoditega. Maksa metastaasid on laparoskoopiliselt kergesti määratavad, mis võib vältida tarbetut operatsiooni.

Diafragmal ja kõhuseinal määratakse hernia sisemised avad. Mõnikord määratakse song ikkagi väliskõhuseinale ja laparoskoopias on näha herniaalrõnga sisemine rõngas.

Laparoskoopia toodetud koos eesmärk load järgmiseks probleeme:

Kõhuõõne organite ägedate haiguste diagnoosimine

Kõhuõõne uurimine selle organite kahjustuste suhtes kõhuseina läbitungivate haavade korral kõhukelme ja elundite vigastuste tuvastamisega, kõhu nüride vigastustega koos elundite vigastuste ja nende tüsistuste tuvastamisega - verejooks ja sisu väljavool kõhuõõne luumenisse.

Kui laparoskoopiat tehakse patsiendi ravi hõlbustava haiguse tuvastamiseks ja sellele järgneva endoskoopilise raviga, mis muudab patsiendi elu lihtsamaks, siis on selline laparoskoopia mõistlik.

Vastunäidustused juurde laparoskoopia:

Vastunäidustusteks on kõik need juhud, kui laparoskoopia on patsiendile ohtlik ja kui uurimist vajav elund ei ole laparoskoopiliseks uuringuks kättesaadav.

Esimesse rühma Suhtelised vastunäidustused hõlmavad järgmisi haigusi:

Kõik tõsised haigused

· Peritoniit

Kapseldatud kõhu abstsess

· Vere hüübimishäired

Herniad, sealhulgas diafragma

Teise rühma juurde- absoluutne - sisaldab:

Kõhuõõne operatsioonijärgne adhesiivne haigus koos soolesulguse sümptomitega ning peensoole ja eesmise kõhuseina silmuste võimaliku fikseerimisega.

ohud ja tüsistused juures laparoskoopia:

Pneumoperitoneumi tüsistused

Torke komplikatsioonid

Täiendavate manipulaatoritega seotud tüsistused

Üldised tüsistused

Tüsistus pneumoperitoneum:

Praegu toodetakse pneumoperitoneumi või hapnikuopneumoperitoneumi laparoskoopia ajal ja CO 2 - kõhukelme kõhuorganite operatsioonide ajal spetsiaalse aparaadiga - insuflaatoriga, mis reguleerib gaasivarustuse kiirust kõhuõõnde, gaasi mahtu ja rõhku kõhuõõnes. Juhul, kui gaasirõhk kõhuõõnes ületab 12–16 mm. rt. veerus, võib patsiendil tekkida selline hirmuäratav tüsistus nagu * õõnesveeni alumine sündroom * või, nagu seda nimetatakse ka * õõnesveeni alumine kompressiooni sündroom *. Kui gaas puhutakse kõhuõõnde üle kindlaksmääratud parameetrite, tekib kõrg- ja madalrõhusüsteemide kokkusurumine. Mõjutatud on peamiselt veenipõimikud ja -tüved, eriti alumine õõnesveen. Verevool südame parematesse sektsioonidesse on järsult vähenenud ja see ladestub alajäsemetesse. See aitab kaasa agregaatide moodustumisele koos võimalike verehüüvete tekkega ja võib põhjustada kopsuembooliat või südameseiskust. Selle tüsistuse ennetamine on kõige rangem kontroll gaasi kõhuõõnde süstimise ja selle gaasi rõhu üle kõhuõõnes.

Mitte nii tõsine, kuid ka ebameeldiv, on pneumoperitoneumi - subkutaanse emfüseemi - kehtestamise komplikatsioon. Emfüseem tekib siis, kui pneumoperitoneumi nõel ei ulatu kõhuõõnde või kui patsient liigub kõhuõõnest välja. Nende tüsistuste ennetamine on ühelt poolt nõela sisseviimise kontroll, erinevad testid, sh pall lahusega, teiselt poolt nõela asendi kontroll assistendi poolt.

Punktsioon tüsistused:

Need võivad olla nii pneumoperitoneumi paigaldamise nõela kui ka trokaari sisseviimisega. Erinevus seisneb selles, et troakaari läbimõõt on palju suurem kui nõel. Endoskoobi troakaar põhjustab oluliselt rohkem kahjustusi, kuid trokaariga on kahjustusi palju vähem kui nõelaga. Seda nähtust seletatakse asjaoluga, et endoskoobi troakaar, ükskõik kui terav see ka poleks, läbib oma paksuse tõttu kõhuseina väiksema kiirendusega ja reeglina lükkab takistuse eemale.

Kui endoskoop liigub kõhuõõnes, võib optika või abiinstrumentide otsese kokkupuute tõttu elunditega tekkida kahjustus. Kõige sagedasem tüsistus on verejooks, kui võetakse biopsia erinevatest organitest, eriti maksast. Kuid on ka selliseid kasuistlikke tüsistusi nagu nekrootilise peensoole perforatsioon optikaga mesenteriaalse tromboosi korral.

Kindral tüsistused:

Need võivad esineda igal patsiendil, kellel on südame-, hingamis-, neeru- ja maksapuudulikkus. Neerupuudulikkusega patsientidel on gastroskoobi sisseviimisel esinenud äkksurma juhtumeid ja vere kõrge Ca sisaldus. Laparoskoopiaga patsientidel on esinenud ka ägeda müokardiinfarkti juhtumeid. Uuringud sellistel juhtudel peatatakse kohe, patsientidele antakse valuvaigisteid ja viiakse haigla intensiivravi osakonda.

Eriosa

Normaalne kõht:

Pärast endoskoobi sisestamist kõhuõõnde uuritakse maksa paremat sagarat ja selle mõõtmeid. Normaalsuuruses ulatub faltsiformse sideme maksaots vaevu kinnituskohas oma servani. Maksa suuruse määramiseks kaldakaare servaga. Tavaliselt on värvus püsiv: see võib olla telliskivipunane, punakaspruun. Maksa pind on sile. Maksakapsel on läikiv ja läbipaistev. Maksa servad on tömbid ja ümarad.

Sapipõis määratakse kas täielikult või ainult osaliselt. Erineva täidise ja pingega mull. Selle sein on sile, pind läikiv. Poolkuu sideme kuju ja asukoht võib olla erinev. Tavaliselt on selle värvus kollakasvalge. Diafragma alumine pind katab sektori 1.

2 sektor.

Falciformi sideme tagant algab vasakult teine ​​sektor. Siin uuritakse järgmisi organeid: maksa vasak sagar, mao diafragma, osa suuremast omentumist ja parietaalse kõhukelme ülemine osa. Väiksem kumerus on nähtav siis, kui maks seda ei kata. Mao sein on kaetud kollakasvalge värvusega seroosse membraaniga. Põrn on nähtav ainult suurendatuna. Mao all on nähtav omentumi osa. See jätab põiki käärsoole täielikult või osaliselt.

3 sektor.

Uuritud: parietaalne kõhukelme, vooderdab seestpoolt kõhu vasakut seina. Parietaalne kõhukelme on sile ja läikiv. Kõhukelme on läbi imbunud õhuke kapillaaride võrgustik. Naba piirkonnas on nähtavad välimised ja sisemised - külgmised nabavoldid.

Vaagnat saab vaadata ainult Trendelenburgi asendis. Tänu sellele liiguvad omentum, peensool ja jämesool diafragma suunas ja vabastavad sissepääsu väikesesse vaagnasse. Naisi uuritakse: emakas, torud, munasarjad. Meestel põis ja jämesool. Naistel saab munajuhade läbilaskvust uurida laparoskoopi abil.

5. sektor.

Laparoskoop suunatakse uuesti üles. Horisontaalne laud pöördub vasakule. Uuritakse paremat parietaalset kõhukelme. Selle sektori laparoskoopiline pilt langeb täielikult kokku sektori 3 pildiga. Selles sektoris uuritakse tavaliselt faltsiformse sideme kinnituskohta.

Kõhuõõne aluse kontrollimine maksa servast kuni väikese vaagna sissepääsuni. Siin on näha: suur omentum, peen- ja jämesool, pimesool, mõnikord osa soolestikust. Pimesoolt on kontrollimiseks väga raske eemaldada. Selleks kasutatakse Moskva linnahaigla nr 67 endoskoopide pakutud “kallutamise” tehnikat.