Peensoole obstruktsioon on kõige levinum peensoole kirurgiline haigus. Selle arengut võivad põhjustada erinevad tingimused. Kõige sagedasem peensoole obstruktsiooni põhjus on aga operatsioonijärgsed adhesioonid.
Peensoole obstruktsioon jaguneb intraluminaalseks (nt võõrkehad, sapikivid), intramuraalseks (nt kasvajad, põletikulised striktuurid või hematoomid) ja väliseks (nt adhesioonid, herniad või kartsinomatoos).
Obstruktsiooni tekkimisel kogunevad gaas ja vedelik soole luumenisse selle ahenemiskoha lähedal. Suurem osa gaasist on alla neelatud õhk, kuigi osa moodustub soolestikus. Vedelik koosneb peamiselt seedesüsteemi eritistest. Kui sool on venitatud, suureneb rõhk selle luumenis ja seinas. Sel juhul suureneb vedeliku sekretsioon epiteeli poolt, ületades selle imendumise. Piisavalt väljendunud intramuraalse rõhu tõusuga on häiritud sooleseina mikroperfusioon, mis põhjustab sooleisheemiat ja sellele järgnevat nekroosi.
Osalise peensoole obstruktsiooni korral blokeeritakse ainult osa selle luumenist, mis võimaldab väikesel hulgal gaasil ja vedelikul läbida. Samal ajal on patofüsioloogiliste sündmuste progresseerumine, võrreldes täieliku peensoole obstruktsiooniga, aeglasem ja mikrotsirkulatsiooni häired ei arene alati välja.
Ja vastupidi, mikrotsirkulatsiooni progresseeruv halvenemine toimub eriti kiiresti isoleeritud silmuse obstruktsiooni korral, kus soolestiku segment on obtureeritud nii proksimaalselt kui ka distaalselt (näiteks volvuluse ajal). Sel juhul ei saa kogunev gaas ja vedelik valendikust väljuda ei proksimaalselt ega distaalselt.
Peensoole obstruktsiooni sümptomid
Peensoole obstruktsiooni tunnusteks on puhitus (puhitus on kõige tugevam, kui obstruktsioon tekib distaalses niudesooles; see võib puududa proksimaalse soole obstruktsiooni korral) ja soolestiku helide suurenemine (nõrgenemine või puudumine koos kägistusega). Uurimisel tuleb hoolikalt otsida herniat (eriti kubeme- ja reieluu piirkonnas). Väljaheites tuleb kontrollida verd, mille olemasolu viitab kägistamisvõimalusele.
Anamneesi olulised üksikasjad hõlmavad kõhueelset anamneesi (eeldatavalt adhesioonidega) ja põhihaiguse olemasolu (nt pahaloomuline kasvaja või põletikuline soolehaigus). Peensoole obstruktsiooni sümptomiteks on kõht (mis algselt on koolikute iseloomuga, kuid muutub pidevaks kägistamisega), iiveldus, oksendamine ja püsiv. Gaaside ja/või väljaheidete jätkumine 6-12 tundi pärast sümptomite tekkimist on iseloomulikum osalisele obstruktsioonile.
Läbivaatus takistuse tuvastamiseks
Hindamine peaks keskenduma järgmistele eesmärkidele:
- mehaanilise obstruktsiooni ja volvuluse diferentsiaaldiagnostika,
- takistuse põhjuse kindlaksmääramine,
- osalise obstruktsiooni ja täieliku eristamine
- lihtsa obstruktsiooni ja kägistamise eristamine.
Laboratoorsed andmed peegeldavad intravaskulaarse mahu vähenemist ja neid esindavad vere hüübimine ja elektrolüütide tasakaaluhäired. Raske leukotsütoos ja atsidoos viitavad võimalikule kägistamisele.
Instrumentaaldiagnostika esialgne ja sageli piisav meetod on kõhuõõne uuring lamavas asendis, seistes ja rindkere radiograafia otseprojektsioonis. Peensoole obstruktsiooni iseloomustab röntgenileiu kolmik: laienenud soolesilmused (läbimõõt >3 cm), gaaside ja vedeliku tase ning madal gaasisisaldus käärsooles. Sellel meetodil on aga mitmeid piiranguid: see uuring paljastab harva soolesulguse põhjuse ega erista alati osalist obstruktsiooni täielikust, samuti mehaanilist obstruktsiooni volvulusest. Mõnel juhul võib soole luumen olla täielikult vedelikuga täidetud ega sisalda gaase. Sel juhul on gaasi / vedeliku taseme ja peensoole laienemise määramine võimatu.
Diagnoosi ebakindlus nõuab täiendavaid uuringuid. Peensoole kontrastuuringut kasutatakse soolesulguse ja dünaamilise obstruktsiooni, samuti osalise ja täieliku obstruktsiooni diferentsiaaldiagnostikas. Patsient võtab kontrastainet suu kaudu või manustatakse nasogastraalsondi kaudu. Baariumsulfaadi enterograafia on peensoole haiguste diagnoosimisel tundlikum kui tavaline kontrastainega radiograafia. Kui kahtlustatakse peensoole perforatsiooni, kasutatakse baariumisuspensiooni asemel vees lahustuvat kontrastainet.
Mõnel juhul, kui kahtlustatakse obstruktsiooni, on ette nähtud CT-skaneerimine. Mehaanilise obstruktsiooni korral, erinevalt dünaamilisest obstruktsioonist, võimaldab meetod tuvastada laienenud soolele järgnev üleminekutsoon, mis paikneb obstruktsioonikoha suhtes proksimaalselt, distaalselt koormamata soolelõikega. CT paljastab ka obstruktsiooni välised põhjused (nagu abstsessid, põletik ja kasvajad, mida tavalisel või kontrastsel röntgenikiirgusel ei näe). Kompuutertomograafia abil tuvastatakse kergemini isheemianähud, sealhulgas sooleseina paksenemine, pneumatoos, gaaside teke värativeenis, tumenemine soolesooles ja intravenoosselt süstitud kontrastaine nõrk kogunemine sooleseinasse.
Diferentsiaaldiagnoos
Obstruktiivset peensoole obstruktsiooni võib olla raske eristada dünaamilisest obstruktsioonist, mille puhul soole laienemine on tingitud peristaltika rikkumisest, mitte mehaanilisest obstruktsioonist. Postoperatiivne dünaamiline obstruktsioon tekib tavaliselt pärast kirurgilisi sekkumisi kõhuõõnes ja seda ei peeta haiguseks, kui selle kestus ei ületa mitu päeva pärast operatsiooni. Muude tegurite hulgas, mis põhjustavad dünaamilise obstruktsiooni teket, on järgmised: neurogeensed (näiteks seljaaju vigastusega), metaboolsed (eriti hüpokaleemiaga), nakkuslikud (näiteks sepsise või kõhusiseste abstsessidega) ja farmakoloogilised (näiteks opiaatide või antikolinergiliste ravimite võtmisel).
Dünaamiline obstruktsioon on omandatud ja tavaliselt ajutine, taandub pärast etioloogilise teguri kõrvaldamist. Vastupidi, primaarne soole pseudoobstruktsioon tekib soole silelihaste innervatsiooni kaasasündinud defekti tõttu, mis põhjustab peristaltika häireid. See haigus esineb perekondlike ja juhuslike vormidena. Histoloogiliselt tuvastamatuid defekte käsitletakse kui omandatud haigust, mis on seotud süsteemsete sidekoehaigustega (nt skleroderma või süsteemne erütematoosluupus), ainevahetushaigustega (nt suhkurtõbi ja) ning neuromuskulaarsete haigustega (nt lihasdüstroofia).
Peensoole obstruktsiooni ravi
Ravi algab vedeliku infusiooniga. Peensoole obstruktsiooniga kaasneb tavaliselt intravaskulaarse mahu märgatav vähenemine, mis on seotud suukaudse vedelikutarbimise vähenemise, oksendamise ja vedeliku sekvestreerimisega soolestiku luumenis ja seinas. Isotoonilised lahused manustatakse intravenoosselt. Diureesi jälgimiseks ja infusioonravi adekvaatsuse hindamiseks paigaldatakse Foley kateeter. Tsentraalse venoosse või kopsuarteri kateteriseerimist kasutatakse vedeliku manustamise ja tsentraalse hemodünaamika kontrollimiseks, eriti kaasuva südamehaigusega patsientidel. Sageli manustatakse laia spektriga, kuid puuduvad usaldusväärsed tõendid selle kohta, et nende kasutamine vähendab selle seisundi nakkuslike tüsistuste esinemissagedust.
Nasogastraalsondi abil eemaldatakse maost pidevalt gaas ja vedelik. See harjutus vähendab iiveldust, puhitus ja, mis kõige tähtsam, oksendamise ja aspiratsiooni tõenäosust. Varem eelistati pikki nasoenteraalseid sonde, kuid neid kasutatakse harva, kuna võrreldes nasogastraalsondidega on suurem tüsistuste määr ja vähem efektiivne dekompressioon.
Peensoole obstruktsiooni standardravi, välja arvatud eriolukorrad, on varajane kirurgiline sekkumine. Selle lähenemisviisi eesmärk on minimeerida sooleisheemia riski, mis on seotud perioperatiivsete tüsistuste ja suremuse suurenenud riskiga. Kuna sooleisheemia kliinilisi tunnuseid on raske kindlaks teha enne pöördumatu sooleisheemia tekkimist, tuleks operatsioon teha varem.
Ühte või teist tüüpi sekkumise rakendamine sõltub takistuse põhjusest. Näiteks adhesioonide korral tehakse enterolüüs, kasvajatega - nende eemaldamine ja herniaga - herniotoomia ja vastav plastiline kirurgia. Olenemata etioloogiast tuleks kahjustatud soolestikku uurida selgelt mitteelujõuliste piirkondade resektsiooniga. Elujõulisuse kriteeriumid hõlmavad järgmist: marginaalsete arterite normaalne värvus, peristaltika ja pulsatsioon. Tavaliselt piisab elujõulisuse kindlakstegemiseks ainult uuringust. Vastuolulistel juhtudel saab Doppleri ultraheli abil määrata verevoolu sooleseinas. Verevoolu adekvaatsust saab kindlaks teha, uurides sooleseina veresooni ultraviolettvalguses pärast fluorestseiini värvi intravenoosset manustamist.
Varajase operatsiooni erandid on: osaline peensoole obstruktsioon, varajane operatsioonijärgne iileus, põletikuline soolehaigus ja kartsinomatoos. Osalise peensoole obstruktsiooniga sooleisheemia teke on ebatõenäoline, seega peaksite proovima seda konservatiivselt lahendada. Varast operatsioonijärgset iileust on raske eristada enamlevinud postoperatiivsest volvulusest. Kui aga operatsioonijärgsel perioodil avastatakse täielik mehaaniline obstruktsioon, on siiski näidustatud varajane kirurgiline sekkumine. Põletikulise soolehaiguse obstruktsioon reageerib tavaliselt meditsiinilisele ravile. Kartsinomatoosist tulenev obstruktsioon on üsna keeruline probleem, mille ravi toimub sõltuvalt patsiendi seisundist.
Peensoole obstruktsiooni prognoos
Prognoos sõltub põhjusest. Pärast eluiga areneb see välja 5% juhtudest adhesioonide tekke tõttu. Pärast adhesiivse obstruktsiooni operatsiooni on kordumise tõenäosus 20-30%. Perioperatiivne suremus mittekägistusliku peensoole obstruktsiooni korral on alla 5%. Enamikku surmajuhtumeid täheldatakse raske kaasuva haigusega eakatel patsientidel. Suremus kirurgiliste sekkumiste korral kägistamise ajal varieerub vahemikus 8–25%.
Artikli koostas ja toimetas: kirurgPraegu tehakse kuni 15% kirurgilistest sekkumistest ägeda kõhu sümptomitega patsientidele peensoole obstruktsiooni tõttu. Euroopas on kuni 60% juhtudest tingitud kleepuvast haigusest, 20% mitmesugustest herniatest ja umbes 15% takistustest on seotud kasvajaliste protsessidega. USA-s on 50–75% juhtudest seotud adhesiooni moodustumisega, millele järgneb Crohni tõbi ja põletikuline enteriit ning viimasel kohal onkoloogia.
Praegused diagnostilised lähenemisviisid hõlmavad kõhuõõne ultraheli või seisvat radiograafiat kui pildistamise esimest rida. Viimasel ajal on suurenenud suundumus ultraheli kasutamisel, mis mõne autori arvates võib asendada klassikalist radiograafiat. Ultraheli võimaldab teil õigesti määrata peensoole obstruktsiooni olemasolu, paljastades sageli palju erinevat täiendavat diagnostilist teavet, mis on ravitaktika jaoks määrava tähtsusega.
Peamine meetod peensoole obstruktsiooni lõplikuks kontrollitud diagnoosimiseks on praegu SCT/MDCT koos booluskontrastsuse suurendamisega, mis on pildistamise kuldstandard.
Esinemismehhanismi järgi jaguneb äge peensoole obstruktsioon:
- valendiku ummistus
- valendiku ahenemine
- väline kokkusurumine
- läbipääsu blokaad
- jämesoole obstruktsioon
- kägistamine/väänamine
- keeruline mehhanism.
Peensoole obstruktsiooni etioloogiat ja mehhanisme on hästi kirjeldatud paljudes käsiraamatutes ja monograafiates, nii et ma ei hakka seda laialdaselt kättesaadavat teavet dubleerima.
Ileaalne stenoos Crohni tõve korral
Radiograafia
Obstruktsiooni varases staadiumis on lamavas asendis tehtud tavalisel röntgenpildil peensoole mõõdukalt laienenud silmused vähese õhuga. Püstiasendis või vasakul küljel laskmisel määratakse mitu gaasi-vedeliku taset. Kerkringi voldid on nähtavad algstaadiumis, obstruktsiooni edenedes silmused venivad ja voldid on määritud. Mõnikord on väga raske eristada peensoole paistes silmuseid jämesoolest.
Tavaline kõhuõõne radiograafia seisvas asendis
Tavaline kõhu röntgenograafia lamavas asendis
CT-kuvamine lihtsa vormiga
Peensoole obstruktsiooni kirurgiline klassifikatsioon on aluseks ka radioloogias kasutatavale klassifikatsioonile. On kolm vormi:
- liht/kompenseeritud vorm
- dekompenseeritud vorm
- keeruline vorm.
Peensoole laienenud silmused mööduvatsooni (obstruktsioonitsoon) proksimaalselt.
- Mööduva tsooni all on vaja mõista soolestiku tsooni, mille luumenuse läbimõõt on laienenud proksimaalse segmendi ja ahenemise / obstruktsiooni koha vahel ilmne. Selle tsooni visualiseerimine sõltub takistuse põhjusest ja mehhanismist, samuti silmuse asukoha projektsioonist (aksiaalselt, frontaalselt jne). Kahjuks ei ole selle tsooni tuvastamine alati võimalik. Kleepuva mehhanismi või põletikuga on "linnunoka" märk paljudel hästi kirjeldatud. Toitumisbooluse tagajärjel tekkiva obstruktsiooni korral näeb mööduv tsoon välja nagu heterogeenne mass soolestiku luumenis ilma kontrastsuse suurenemise märkideta.
Kokkuvarisenud soolesilmused obstruktsiooni tasemest kaugemal.
-Soole sisu staasi segatüüp laienenud aasades. Mõned autorid kirjeldavad "fekaloidset" tüüpi staasi, mida kirjanduses kirjeldatakse kui "peensoole fekaalset sisu", ingliskeelses kirjanduses - "peensoole väljaheidete märk". Selle sümptomi patogenees hõlmab mitmeid tegureid:
sisu läbimise aeglustumine, imendumise ja sekretsiooni mehhanismide rikkumised peensooles, tagasivool jämesoolest ileotsekaalklapi puudulikkuse tõttu, maosondi seadmine. Tuleb meeles pidada, et see märk ei ole spetsiifiline peensoole obstruktsiooni korral, seda saab määrata ka ultraheli ja kõhuõõne tavaliste röntgenülesvõtete abil.
- Normaalsed mitte paksenevad sooleseinad koos homogeense ühtlase kontrastsuse suurendamisega.
- Tühisooles on limaskestade (valvulae conniventes) muster õhuke ja need näevad läbivalt ühesugused.
- Patoloogiliste muutuste puudumine jämesooles, jämesool on tavaliselt kokku kukkunud või sisaldab vähesel määral kogu valendikku jaotunud väljaheite sisu.
- Põletikuliste muutuste puudumine soolestikus ja intraperitoneaalses rasvkoes.
- Mesenteriaalsete veresoonte normaalne vaskularisatsioon.
- vaba vedeliku puudumine kõhuõõnes.
Erinevad lihtsa obstruktsiooni vormiga CT-skaneeringud, skemaatiliselt kujutatud mööduvad tsoonid ja adhesioonid, mis nagu "krae" või "kägistus" näivad kägistavat soolesilmust.
Rekonstruktsioonide väärtus erinevates projektsioonides takistuse taseme määramiseks.
Valendiku ummistus fütobesoaariga.
Dekompenseeritud vorm
Kõik lihtsal kujul kirjeldatud märgid määratakse kindlaks, kõhuõõnes ilmnevad täiendavad patoloogilised muutused:
- normaalsed, paksenemata sooleseinad homogeense ühtlase kontrastivõimendusega;
- vaba vedelik laienenud soolesilmuste vahel, sageli naiste tualett-tanga aluspükste pikantse detailina, seetõttu kirjeldatakse seda paljudes allikates kui "tanga" (tanga märk) märki;
-vaba vedelik mesenteriaalsetes taskutes;
- vaba vedelik kõhuõõnes.
Näited vedeliku kogunemisest soolesilmuste vahele (tanga) ja soolestiku taskutesse dekompenseeritud kujul.
Keeruline vorm (enamasti kägistamise tagajärjel)
Peensoole kägistamist iseloomustavad soolestiku seinte paksenemine, veresoonte häired ning väljendunud patoloogilised muutused soolestiku ja kõhuõõnes. Diagnostilised leiud hõlmavad järgmist:
- siirduvatsooni (obstruktsioonitsoon) proksimaalselt peensoole laienenud silmused;
kokkuvarisenud soolesilmused obstruktsiooni tasemeni distaalselt;
- üleminekutsoon;
- soole sisu staasi segatüüp laienenud aasades, kus ülekaalus on vedel komponent;
- ringikujulise sooleseina paksenemine. Oluline on meeles pidada, et seda tüüpi peensoole seinte paksenemine koos obstruktsiooniga on tavaliselt seotud veresoonte häiretega;
- sooleseinte normaalse kontrasti suurendamise rikkumine. Muutused ulatuvad hüperkontrastsusest kuni kontrasti suurendamise puudumiseni. Nende muutuste erinevaid variante ülalkirjeldatud äärmuste vahel võib peensoole erinevates segmentides samaaegselt jälgida. Amplifikatsiooni täielik puudumine tähendab arteriaalse refleksi spasmi ja annab tunnistust kahjustuse raskusastmest;
- paksenenud seintega silmus kaotab oma elastsuse ja muutub jäigaks, piklikuks;
- peensoole parietaalne pneumatoos, eriti rasketel juhtudel tekivad intramuraalsed gaasimullid;
- patoloogiliste tiheduste ilmnemine mesenteerias levivate mattide infiltraatide ja rasvkoe hemorraagiate tõttu raskustunde kujul;
- kongestiivsed muutused mesenteeria veresoontes. Alguses veresoonte läbimõõt suureneb, kuid aja jooksul tekib reflektoorne arteriaalne spasm, mesenteeria näeb välja ammendunud vaskularisatsiooniga. Anumad on kitsendatud või täielikult kokkuvarisenud valendikuga;
- gaas ülemise mesenteriaalveeni luumenis;
- gaas portaalveeni luumenis;
- torsiooniga häirub soolestiku normaalne veresoonte anatoomia. Anumad keerduvad justkui ümber inversiooni telje ja tõmbavad enda taha muutunud mesenteriaalset rasva – nagu teo- või tornaadokarp. Suurema selguse huvides kujutage laual ette sirgendatud kangatükki, millele vajutasite sõrmega ja hakkasite sõrmi laualt tõstmata keerutama. CT-skaneerimisel võib sageli näha koonusekujulise spiraali iseloomulikku märki (pöörismärk);
-vaba vedelik soolestiku taskutes ja kõhuõõnes. Mõnikord võib vedelik olla hemorraagilise komponendi tõttu suurenenud tihedusega.
näited komplitseeritud kägistamisobstruktsioonist koos iseloomulike muutustega soolestiku, intraperitoneaalse rasvkoe, peensoole seinte paksenemise ja kontrastsuse suurenemise häiretega.
Laeva keerdumine volvuluse ajal
Peensoole obstruktsiooni ultraheli tunnused
Ultraheli peamised obstruktsiooni tunnused on peensoole laienenud silmuste visualiseerimine, vähenenud peristaltika, vaba vedelik silmuste vahel (tanga) ja kõhuõõnes. Samuti võib ultraheliga mõnikord tuvastada ummistuse põhjuse, näiteks kasvaja, niudesoole terminaalse seinte paksenemise Crohni tõve korral jne. Ultraheli võib diagnostilise dilemma lahendada, kui radiograafilised leiud on tavalisel kõhu röntgenpildil mitmetähenduslikud. Meetodi piir seisneb madalas spetsiifilisuses soolestiku seisundi hindamisel, aga ka diagnoosi kvaliteedi sõltuvuses patsiendi kehaehitusest ja operaatori kogemusest.
Paralüütiline või adünaamiline obstruktsioon tähendab soolestiku läbimise rikkumist ilma luumeni mehaanilise obstruktsioonita, mis on tingitud soolestiku toonuse ja peristaltika vähenemisest või täielikust puudumisest. Mõjutada võib nii peen- kui jämesool. Mao kaasamine protsessi peegeldab olukorra tõsidust. Paralüütilise iileuse korral täheldatakse kompleksseid radioloogilisi sümptomeid. Piirdume peamiste punktide loetlemisega, mida selles patoloogias alati visualiseeritakse:
-soole valendiku laienemine;
- soole staas, kus domineerib vedel komponent ja õhu tase;
- vähenenud toonus ja peristaltika.
Väga oluline on loetletud märkide dünaamiline jälgimine, mis annab peopesa ultraheliuuringule kui adünaamilise obstruktsiooni kõige adekvaatseima ja ohutuma pildistamismeetodi.
Kirjandus
- A.T. Byrnea, T. Goeghegana, P. Govendera, I.D. Lyburnb, E. Colhouna, W.C. Torreggiani. Intussusseptsiooni pildistamine. Kliiniline radioloogia 2005; 60:39–46.
- Jack Wittenberg, Mukesh G. Harisinghani, Kartik Jhaveri, Jose Varghese, Peter R. Mueller. Algoritmiline lähenemine ebanormaalse soole seina CT diagnoosimisele. RadioGraphics 2002; 22:1093–1109.
- Bharti Khurana. Pöörise märk. Radioloogia 2003; 226:69–70.
- Michael H. Fuchsja ̈ger. Peensoole väljaheidete märk. Radioloogia 2002; 225:378–379.
- Guy Burkill, James Bell, Jeremiah Healy. Peensoole obstruktsioon: kompuutertomograafia roll selle diagnoosimisel ja juhtimisel, viidates teistele kuvamisviisidele. Eur Radiol 2001; 11:1405-1422.
- Ji Hoon Kim Hyun Kwon Ha. Peensoole obstruktsiooniga seotud fütobezoari CT leiud. Eur Radiol 2003; 13:299–304.
- Tatsuro Fukuya1 Donald A. Hawes Charles C. Lu Paul J. Chang. Peensoole obstruktsiooni CT-diagnoos: efektiivsus 60 patsiendil. AJR 1992; 158:
Peensoole obstruktsioon (kõrge obstruktsioon) on patoloogiline seisund, mille puhul on häiritud sisu evakueerimine läbi peensoole. Seda seisundit diagnoositakse patsientidel üsna sageli. Paljud ebasoodsad tegurid, nii välised kui ka sisemised, võivad provotseerida soolestiku ummistumist. Seda tüüpi takistus viitab hädaolukordadele. See viitab sellele, et patsiendile tuleks abi anda võimalikult kiiresti, vastasel juhul võivad tekkida tõsised tüsistused või isegi surm.
Peensoole ummistust väljendavad sellised nähud nagu puhitus, häiritud väljaheide, iiveldus ja oksendamine. Selle haiguse oksendamise korral märgitakse eelmisel päeval söödud toidu osakesed (käärsoole obstruktsiooni korral täheldatakse tavaliselt väljaheite oksendamist). Selliste märkide väljendamisel tuleb patsient viivitamatult viia meditsiiniasutusse, et teha põhjalik diagnoos ja määrata edasine ravitaktika.
"Ägeda peensoole obstruktsiooni" diagnoos tehakse patsiendi visuaalse läbivaatuse, samuti laboratoorse ja instrumentaalse diagnostika tulemuste põhjal. Just instrumentaalsetel uuringutel on suurim diagnostiline väärtus, kuna need võimaldavad mitte ainult diagnoosi kinnitada, vaid ka täpselt tuvastada peensoole ummistuse kohta. Tavaliselt on ette nähtud kõhuõõne radiograafia, ultraheliuuring, kompuutertomograafia.
Peensoole obstruktsiooni ravi on enamikus kliinilistes olukordades ainult kirurgiline. Konservatiivsed meetodid mõju ei anna. Tehakse laparotoomia, mille käigus taastavad kirurgid peensoole läbilaskvuse.
Arengu põhjused ja tüübid
Arstid jagavad peensoole obstruktsiooni kolme tüüpi, olenevalt sellest, millised põhjused põhjustasid selle avaldumise haigel inimesel. Selle põhjal tekib takistus:
- intraluminaalne. Sel juhul on soole ummistuse põhjus otse selle luumenis. Seda seisundit võivad esile kutsuda võõrkehad, mis sisenevad soolde seedetrakti ülemiste osade kaudu, sapikivid, mis tekivad inimesel sapikivitõve progresseerumisega. Väärib märkimist, et seda tüüpi haigusi ei diagnoosita mitte ainult keskmise ja vanema vanuserühma inimestel, vaid ka väikelastel (esemete hooletu neelamine);
- intraparietaalne. Sel juhul on peensoole obstruktsiooni põhjuseks hea- või pahaloomuliste kasvajate moodustumine elundite seintes. Lisaks eristatakse põhjusliku tegurina ka põletikulisi striktuure ja hematoome. Kui on healoomuline kasvaja, siis pole patoloogia ravi keeruline. Vähikasvaja poolt provotseeritud peensoole obstruktsiooni diagnoosimisel on vajalik peensoole lõigu resektsioon, samuti täiendav kiiritus- ja keemiaravi;
- õues. Seda tüüpi patoloogia erineb selle poolest, et selle arengu põhjus ei ole inimese soolestikus, vaid väljaspool seda. Peamised haiguse progresseerumist soodustavad tegurid on hernia teke, adhesioonid pärast eelnevaid operatiivseid sekkumisi ja kartsinomatoos. Ravi taktika sõltub otseselt sellest, mis täpselt provotseeris soolestiku ummistumist.
Arengumehhanism
Peensoole osalise või täieliku oklusiooni korral hakkavad vedelik ja gaasid järk-järgult kogunema elundi luumenisse, lokaliseerides samal ajal selle anatoomilise ahenemise koha lähedal. Soolestikus võib koguneda palju õhku – osa sellest tuleb toiduga ja osa toodab elund ise. See põhjustab obstruktsiooni ühe sümptomi - puhitus. Selle tulemusena venivad soolestiku seinad järk-järgult välja ja rõhk selles suureneb. Sel perioodil hakkab seestpoolt soole luumenit saatnud epiteel intensiivselt vedelikku neelama. Kõik need protsessid põhjustavad tõsiasja, et elundi loomulik vereringeprotsess on häiritud, põhjustades seeläbi teatud piirkonna isheemiat ja nekroosi.
Erinevalt osalisest obstruktsioonist on täielik obstruktsioon väga ohtlik ja hädaolukord. Kudede nekrotisatsioon tekib lühikese aja jooksul, seetõttu tuleks inimesele võimalikult kiiresti abi osutada. Diferentseerimine toimub ägeda apenditsiidi, ägeda pankreatiidi, neerukoolikute ja emakavälise raseduse rünnakuga.
Osalise obstruktsiooni korral blokeeritakse ainult teatud osa luumenist, mis võimaldab nii gaasidel kui ka soolesisul sellest järk-järgult liikuda. Sel juhul arenevad sümptomid järk-järgult ja iseloomulike märkide väljendumisel sellist intensiivsust ei esine. Samuti väärib märkimist, et vere mikrotsirkulatsiooni rikkumist kehas ei täheldata alati.
Sümptomid
Obstruktsiooniga inimesel võivad sümptomid olla väga väljendunud, kuid ka nende intensiivsus võib suureneda ja järk-järgult. Kõik sõltub sellest, mis patoloogia täpselt esile kutsus ja kui palju soolestiku luumenit on blokeeritud. Olenemata obstruktsiooni tüübist, kogevad patsiendil järgmised sümptomid:
- intensiivne valu sündroom. Valu on väga tugev ja sunnib inimest selle leevendamiseks sundasendisse võtma. Reeglina on sellel kramplik iseloom. Rünnaku ajal inimene oigab ja tema nägu on talumatust valust moonutatud. Sellel perioodil võivad tal esineda mõned sümptomid, mis viitavad šoki järkjärgulisele arengule. Nende hulka kuuluvad hüpotensioon, südamepekslemine, tugev külm higistamine, naha kahvatus. Mõne aja pärast võib valu taanduda ja seejärel uuesti ilmneda. Murettekitav sümptom on see, et valusündroom kadus pikka aega - see võib viidata vere mikrotsirkulatsiooni rikkumisele soolestikus ja nekroosi arengule. Kui abi ei osutata, tekib peritoniit;
- iiveldus ja oksendamine. Peensoole obstruktsiooni korral on oksendamine tugev ja okses on näha toiduosakesi, mida inimene on eelmisel päeval tarbinud. Mõnikord võib esineda sapi oksendamist. Seda tüüpi patoloogiaga väljaheite oksendamist ei täheldata, kuna see mõjutab ülemist soolestikku;
- väljaheidete ja gaaside eritumine. Väärib märkimist, et peensoole obstruktsiooni korral ei pruugi see sümptom ilmneda, kui soolestik on ainult osaliselt blokeeritud. Kuid enamikul juhtudel on patsiendil püsiv kõhukinnisus. Soole peristaltika on häiritud.
Selliste märkide väljendamisel hospitaliseeritakse patsient koheselt meditsiiniasutusse diagnoosimiseks ja kõige tõhusama ravi taktika määramiseks.
Diagnostilised meetmed
Kõigepealt viib arst läbi patsiendi läbivaatuse ja küsitlemise. Olulised üksikasjad, mille kohaselt võib arst kahtlustada peensoole obstruktsiooni, hõlmavad kõhuõõnes asuvate organite varasemaid operatsioone, samuti mõne põhihaiguse olemasolu (näiteks põletikuline soolehaigus või hea- või pahaloomulised kasvajad) . Järgmisena kirjutab arst alla diagnostiliste meetmete kava, mis tavaliselt sisaldab:
Ravi
Soolesulguse ravi koosneb mitmest etapist. Esimene on veetasakaalu täiendamine. Tulenevalt asjaolust, et obstruktsiooni korral väheneb intravaskulaarne vedeliku maht, tuleb seda täiendada. Isotoonilised lahused manustatakse veeni kaudu. Lisaks võib praegu raviplaani lisada antibakteriaalsed ravimid, mis aitavad vähendada sellise haiguse nakkuslike tüsistuste tekke riski.
Teine etapp on nasogastraalsondi abil kogunenud sisu eemaldamine seedetraktist. Ja kolmas etapp on otsene opereeritav sekkumine, mida esindab laparotoomia. Ummistus kõrvaldatakse ja soolte talitlus normaliseerub. Kui on nekroosi piirkondi, siis need resekteeritakse.
Sarnane sisu
Dünaamiline soolesulgus (funktsionaalne soolesulgus) on haigus, mis seisneb mõjutatud organi aktiivsuse olulises vähenemises või täielikus lakkamises ilma mehaanilise progressi takistuseta. Haiguse arengu ajal täheldatakse sageli soole sisu stagnatsiooni. Teiste soolesulguse vormide hulgas esineb seda igal kümnendal patsiendil. See mõjutab igas vanuserühmas inimesi, seetõttu diagnoositakse seda sageli lastel.
Soolesulgus (soolesulgus) on patoloogiline seisund, mida iseloomustab sisu liikumise rikkumine läbi soolte, mis on põhjustatud innervatsiooni, spasmide, obstruktsiooni või kompressiooni ebaõnnestumisest. Tuleb märkida, et see haigus ei ole iseseisev nosoloogia - see kulgeb tavaliselt seedetrakti muude patoloogiate taustal. Soolesulguse põhjused on üsna mitmekesised.
Paralüütiline iileus on patoloogiline seisund, mida iseloomustab inimese soolestiku lihaste toonuse ja peristaltika järkjärguline langus. See seisund on äärmiselt ohtlik, kuna ilma õigeaegse diagnoosimise ja õige ravita võib tekkida elundi täielik halvatus. Paralüütilist iileust diagnoositakse sagedamini keskmise ja vanema vanusekategooria inimestel. Piirangud seoses soo või vanusekategooriaga, haigusel puuduvad.
Obstruktiivne soolesulgus on patoloogiline seisund, mida iseloomustab soolestiku sisu liikumise rikkumine soolestiku kokkusurumise tõttu. See areneb soolestiku valendiku osalise või täieliku kattumise tõttu. Obstruktiivse obstruktsiooni teket soodustavad tegurid võivad olla nii sisemised kui ka välised. Samuti väärib märkimist, et olenevalt algpõhjusest määratakse kõige tõhusam raviplaan. Reeglina kõrvaldatakse obstruktiivne soolesulgus kirurgiliselt.
Kägistav soolesulgus on seedetrakti töö rikkumine, mida iseloomustab mitte ainult soolestiku ummistus, vaid ka mesenteeria närvikiudude ja veresoonte kokkusurumine. See patoloogiline seisund on väga ohtlik, kuna haiguse ägedat vormi võib lühikese aja jooksul komplitseerida elundi teatud osade nekrotiseerimine, mis on tingitud nende vereringe rikkumisest. Meditsiinis on teada juhtumeid, kus inimene suri kaheteistkümne tunni jooksul pärast kliiniliste tunnuste esmast avaldumist.
M. F. Otterson
Soolesulgus on soolestiku sisu läbilaskmise rikkumine.
I. Etioloogia
Soolesulgusel on mehaanilised ja funktsionaalsed põhjused (tabel 1). Mehaaniline obstruktsioon on tavalisem ja nõuab tavaliselt kirurgilist sekkumist. 70-80/6 juhtudel on see tingitud peensoole obstruktsioonist, 20-3096 - jämesoolest. Vanemas eas kasvajahaiguste ja jämesoole divertikuloosi esinemissageduse suurenemisega suureneb ka käärsoole obstruktsiooni sagedus.
A. Kõhukelme, kõhuõõne organite ja kõhu seinte patoloogia.
Kõige sagedasem peensoole obstruktsiooni põhjus on adhesioonid, mis tekivad pärast songa parandamist ja kõhuorganite operatsioone. Kleepuv obstruktsioon raskendab sageli kirurgilisi sekkumisi kõhuõõne alumisel korrusel. Arengumaades on obstruktsiooni põhjuste hulgas esikohal kõhu välise songa kahjustus. Volvulus - soolestiku silmuse patoloogiline torsioon. Kõige tavalisem sigmalihase (70-80% juhtudest) ja pimesoole (10-20%) volvulus. Sigmakäärsoole volvulust täheldatakse liiga pika mesenteeriaga (dolichosigmoid); kõhukinnisus on sageli provotseeriv tegur. Umbsoole volvulus on võimalik selle fikseerimise kaasasündinud rikkumisega (liikuv pimesool). Vaimsed häired, kõrge vanus ja istuv eluviis soodustavad käärsoole volvulusi. Peensoole aas võib keerduda ümber kõhukelme adhesiooni või kaasasündinud riba. Kui peensool on kahjustatud kahes punktis korraga (adhesioonid või herniaalsed väravad), moodustub "väljas" soolesilmus. Mõnikord on obstruktsiooni põhjuseks suur massi moodustumine, mis pigistab jäme- või peensoole väljastpoolt.
B. Soolepatoloogia.
Selle obstruktsiooni põhjustavate soolehaiguste hulgas on kõige levinumad kasvajad. Käärsoole kasvajad on tavalisemad kui peensoole kasvajad. 50-70% juhtudest on käärsoole obstruktsioon tingitud vähist; 20%-l patsientidest avaldub käärsoolevähk esmalt ägeda soolesulgusena. Soolesulgus on tüüpiline kasvaja lokaliseerimisele käärsoole vasakus pooles. Volvulus ja divertikuliit mõjutavad tõenäolisemalt ka käärsoole vasakut külge ja on jämesoole obstruktsiooni levinuim põhjus.
Tabel 1 Soolesulguse põhjused
|
Mehaaniline
Kõhukelme, kõhuõõne organite ja kõhu seinte patoloogia |
Funktsionaalne Spastiline obstruktsioon Hirschsprungi haigus Soole pseudoobstruktsioon |
Vastsündinutel on soolesulgus enamikul juhtudel tingitud atreesiast. Söögitoru, päraku ja pärasoole atreesiat esineb sagedamini kui peensoole atreesiat. Teistest vastsündinute obstruktsiooni põhjustest on esinemissageduse kahanevas järjekorras järgmised: Hirschsprungi tõbi, soolestiku mittetäielik rotatsioon (Laddi sündroom) ja mekooniumi iileus.
B. Soolesulgus.
Soolesulgus võib olla tingitud allaneelatud või pärakusse sattunud võõrkehast. Vähem levinud on jämesoole obstruktsioon väljaheitekivide ja baariumisuspensiooniga; veelgi harvem - sapikivide obstruktsioon. Soole luumenisse jõudnud sapikivi jääb tavaliselt kinni ileotsekaalklapi piirkonda.
D. Paralüütiline iileus areneb peaaegu igal patsiendil, kes on läbinud kõhuõõneoperatsiooni. Muudest põhjustest on levinud pankreatiit, pimesoolepõletik, püelonefriit, kopsupõletik, rindkere ja nimmepiirkonna luumurrud ning elektrolüütide tasakaaluhäired. Paralüütilise iileuse põhjuste loetelu on toodud tabelis.2.
D. Spastiline obstruktsioon on äärmiselt haruldane - mürgistuse korral raskmetallide sooladega, ureemia, porfüüria.
E. Hirschsprungi tõbi (käärsoole kaasasündinud aganglioos) võib esimestel elukuudel vastsündinutel ja lastel tüsistuda soolesulguse tõttu.
G. Soolestiku pseudoobstruktsioon on krooniline haigus, mida iseloomustab seedetrakti (tavaliselt peensoole, harvemini jämesoole ja söögitoru) motoorika häired. Haiguse rünnakud esinevad mehaanilise obstruktsiooni ereda kliinikuga, mida ei kinnitata ei radiograafiliselt ega operatsiooni ajal. Mõnikord on haigus perekondlik, mõnikord kombineeritud autonoomse neuropaatia või müopaatiaga. Kuid enamikul juhtudel ei saa põhjust kindlaks teha. Diagnoosi tegemisel on vaja tugineda radiograafilistele andmetele, mõnikord on vajalik diagnostiline laparotoomia. Õigeaegne diferentsiaaldiagnostika võib vähendada suremust ja mehaanilise soolesulguse tüsistuste raskust.
Tabel 2 Paralüütilise iileuse põhjused
|
Kõhukelme ja kõhuõõne organite haigused: Põletik, infektsioon (apenditsiit, koletsüstiit, pankreatiit) Peritoniit: bakteriaalne (sooleperforatsioon), aseptiline (sapi, pankrease mahl, maomahl) Kirurgilise haava lahknevus Mesenteriaalse arteri emboolia Mesenteriaalveeni* või arteri tromboos Sooleisheemia: šokk*, südamepuudulikkus, vasokonstriktorite kasutamine Nüri kõhutrauma* Mao äge laienemine Hirschsprungi haigus Aortoarteriit (Takayasu tõbi) koos mesenteriaalsete arterite kahjustustega Retroperitoneaalse ruumi ja väikese vaagna haigused Infektsioonid: püelonefriit, paranefriit kusejuha kivi, kusejuha obstruktsioon Retroperitoneaalne hematoom: trauma, hemofiilia, antikoagulantravi Kasvaja: primaarne (sarkoom, lümfoom) või metastaas Uriinipeetus Sperma nööri rikkumine, munandite väändumine vaagna luumurd KNS haigused Lülisamba murd: nimme- või rindkere Trauma, aju- või seljaaju kasvaja Meningiit Kopsude ja kardiovaskulaarsüsteemi haigused Kopsuemboolia Kopsupõletik, eriti alumine sagar Pleura empüeem Emfüseem Mürgistus ja ainevahetushäired
kaaliumipuudus naatriumi puudus Ravimid: ganglioblokaatorid, antikolinergilised ained Märkus: *Võimalik soolenekroos. |
Z. Mesenteriaalse vereringe ägedad häired.
Mesenteriaalarteri oklusioon võib olla emboolia või progresseeruva ateroskleroosi tagajärg; see moodustab 75% ägedatest vereringehäiretest tingitud obstruktsiooni juhtudest. Ülejäänud 25% moodustab mesenteriaalsete veenide tromboos. Mesenteriaalsete veenide tromboos areneb sageli vähenenud perfusiooni taustal. Igat tüüpi ägedad vereringehäired võivad põhjustada soolenekroosi ja nendega kaasneb kõrge suremus, eriti eakate seas.
II. Patogenees
A. Gaasi kogunemine soolestikus on soolesulguse peamine sümptom. Soole sisu läbipääsu rikkumisega kaasneb metaani ja vesinikku moodustavate aeroobsete ja anaeroobsete bakterite intensiivne kasv. Suurem osa soolestiku gaasidest on aga allaneelatud õhk, mille liikumine läbi soolte on samuti häiritud.
Tavaliselt eritavad seedekulgla näärmed ööpäevas umbes 6 liitrit vedelikku, millest suurem osa imendub peen- ja jämesooles. Soolesilmuste venitamine koos obstruktsiooniga stimuleerib veelgi sekretsiooni, kuid pärsib imendumist. Tulemuseks on oksendamine, mis viib vedeliku ja elektrolüütide kaotuseni. Areneb hüpokaleemia ja metaboolne alkaloos.
B. Soole mehaanilist obstruktsiooni, mille puhul on häiritud vereringe sooleseinas, nimetatakse kägistamiseks. See võib juhtuda soole või selle soolestiku kahjustamisel ning ka siis, kui rõhk soolestiku luumenis ületab intravaskulaarse rõhu. Selle tulemusena areneb isheemia, nekroos ja soole perforatsioon. Kägistamisobstruktsiooni varajane diagnoosimine ja kiire kirurgiline sekkumine võivad ennetada sooleperforatsiooni, vähendada haiguse tõsidust ja vähendada suremust. Operatsioonieelne ettevalmistus peaks olema kiire ja hõlmama vedeliku- ja elektrolüütide häirete korrigeerimist.
B. Käärsoole obstruktiivne obstruktsioon vähi ja divertikuliidi korral kaasneb harva vereringehäiretega. Erandiks on siis, kui ileotsekaalklapi funktsioon säilib. Sel juhul jätkab käärsoole venitamist kuni perforatsioonini. Laplace'i seaduse järgi on toru seina pinge võrdeline selle raadiuse ja siserõhuga. Perforatsioon esineb sagedamini pimesooles, mille raadius on suurim ja mis seetõttu on suurem kui teistes käärsoole osades. Kui pimesoole läbimõõt ületab 10-12 cm, on perforatsiooni tõenäosus eriti suur.
III. Kliiniline pilt
Kliiniline pilt oleneb soolesulguse tüübist ja obstruktsiooni tasemest (tabel 3). Peamised sümptomid on iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, puhitus, väljaheide ja gaasipeetus. Kõhukelme ärrituse sümptomid on märk soole nekroosist või perforatsioonist. Leukotsütoos (või leukopeenia), palavik, tahhükardia, lokaalne hellus kõhu palpeerimisel viitavad patsiendi üliraskele seisundile (eriti kui on olemas kõik neli sümptomit).
Füüsilise läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu operatsioonijärgsetele armidele ja kägistatud songadele, mõnikord võimaldab see kohe diagnoosi panna. Kindlasti viige läbi rektaalne uuring (fekaalikivid) ja väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks. Vere segunemine väljaheites võib olla tingitud Crohni tõvest, pahaloomulisest kasvajast, soolenekroosist või divertikuliidist. Kui palpeeritakse konarliku pinnaga suurenenud maks, võib oletada metastaatilise kasvaja olemasolu. Kopsude auskultatsioonil ilmneb kopsupõletik - üks paralüütilise iileuse põhjusi.
IV. Röntgenuuring
Soolesulguse kahtluse korral tehakse ennekõike kõhuõõne (seisvas asendis ja selili) ja rindkere (seljas, eesmises ja külgmises projektsioonis) uuring. Rindkere röntgenuuring võib välistada kopsupõletiku. Kõhupiirkonna CT-skaneerimine võib määrata soolesulguse taseme ja põhjuse.
Tabel 3. Erinevat tüüpi soolesulguse kliiniline pilt
|
Takistuse tüüp |
Puhitus, oksendamine |
Soolestiku mürad |
Valu palpatsioonil |
||
|
Vereringe häireid ei esine Kõrge enterokattega |
Krambid, kõhu keskmises ja ülemises kolmandikus |
Ilmub varases staadiumis, koos sapi seguga, püsiv |
Nõrk, laialivalgunud |
||
|
Madal enteeriline |
Krambid, kõhu keskmises kolmandikus |
Ilmub varases staadiumis |
Ilmub hilisemates staadiumides väljaheite lõhnaga |
Tugevnenud, laineline tõus ja langus |
Nõrk, laialivalgunud |
|
Käärsoole |
Krambid, kõhu keskmises ja alumises kolmandikus |
Ilmub hilisemates etappides |
Ilmub väga hilja koos väljaheite lõhnaga |
Tavaliselt tugevdatud |
Nõrk, laialivalgunud |
|
kägistamine |
Pidev, tugev, mõnikord lokaliseeritud |
kangekaelne |
Tavaliselt nõrgenenud, kuid selget mustrit pole |
tugev, lokaliseeritud |
|
|
Paralüütiline |
Kerge, laialivalgunud |
Ilmub väga varakult |
Nõrgenenud |
Nõrk, laialivalgunud |
|
|
Mesenteriaalse vereringe ägedatest häiretest tingitud obstruktsioon |
Konstant, kõhu või selja keskmises kolmandikus, võib olla väga tugev |
Ilmub varases staadiumis |
Nõrk või puudub |
Tugev, hajus või lokaalne |
|
|
Ristide arv peegeldab sümptomite raskust |
|||||
Tabel 4. Soolesulguse radiograafilised tunnused
|
Paralüütiline iileus |
Mehaaniline takistus |
|
|
Gaasid maos |
||
|
Gaasid soolestiku luumenis |
Hajutatud jäme- ja peensooles |
Ainult takistuse proksimaalne |
|
Vedelik soolestiku luumenis |
||
|
Cloiberi tassid (röntgenikiirgus lamavas asendis) |
||
|
Cloiber Cups (röntgenikiirgus seisvas asendis) |
||
|
Vedeliku tase soolestiku külgnevates jäsemetes (röntgenipilt seisvas asendis) |
Need on umbes sama kõrgusega - kaared, mis sarnanevad ümberpööratud U-ga, hõivavad peamiselt kõhu keskmise kolmandiku |
Erineva kõrgusega – kaared, mis näevad välja nagu ümberpööratud J Ristide arv peegeldab sümptomite raskust |
|
Ristide arv peegeldab sümptomite raskust |
||
A. Kõhuõõne röntgenülesvõtted näitavad suures koguses gaase soolestiku luumenis (joon. 1). Tavaliselt on piltide järgi võimalik kindlaks teha, kas millise soole - väikese, suure või mõlema - aasad on gaasiga venitatud. Gaasi olemasolul peensooles on selgelt nähtavad limaskesta spiraalsed voldid, mis hõivavad kogu soolestiku läbimõõdu (joonis 2). Gaaside kogunemisel jämesooles on nähtavad haustrad, mis hõivavad ainult osa soolestiku läbimõõdust (joonis 3).
B. Peensoole mehaanilise obstruktsiooni korral käärsooles on gaase vähe või üldse mitte. Käärsoole obstruktsiooni ja ileotsekaalklapi intaktse funktsiooni korral täheldatakse käärsoole märkimisväärset turset, peensooles võib gaas puududa. Ileotsekaalse klapi puudulikkus põhjustab nii peen- kui ka jämesoole laienemist.
B. Seistes või ühel küljel tehtud röntgenülesvõtetel on tavaliselt näha vedeliku ja gaasi horisontaalsed tasemed. Gaasiga täidetud soolesilmustel on tagurpidi kausid (Cloiberi kauss) või kaared, mis sarnanevad ümberpööratud tähtedele J ja U. Paralüütilise iileuse eristamine peensoole mehaanilisest obstruktsioonist tavalise fluoroskoopia abil võib olla üsna keeruline (tabel 4). Selleks on vaja läbi viia kamina läbipaistmatut röntgenuuringut (baariumi või vees lahustuva kontrastaine kiire viimisega tühisoolde läbi mao sondi). Käärsoole obstruktsiooni kahtluse korral on radioaktiivsed uuringud vastunäidustatud.
V. Ravi
A. Soolestiku mehaaniline obstruktsioon nõuab reeglina kiiret kirurgilist sekkumist. Operatsiooni kestuse määrab ainevahetushäirete raskusaste, esinemise kestus ja obstruktsiooni tüüp (kägistamisobstruktsiooni kahtluse korral ei saa operatsiooni edasi lükata). Operatsioonieelsel perioodil viiakse läbi infusioonravi ning vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine ning nasogastraalse või pika soolesondi kaudu alustatakse soolestiku dekompressiooniga. Antibiootikumid on ette nähtud, eriti kui kahtlustatakse iileust.
B. Operatsioon võib edasi lükata järgmistel juhtudel:
1. Kui soolesulgus tekib varasel postoperatiivsel perioodil, tehakse soole dekompressioon nasogastraalse või pika soolesondi abil. Mõne aja pärast võivad adhesioonid taanduda ja soolestiku läbilaskvus taastub.
2. Kõhukelme kartsinomatoosi korral püütakse vältida operatsiooni ja soolestikku dekompresseerida läbi nasogastraalsondi. Tavaliselt taastub soolestiku läbilaskvus kolme päeva jooksul. Kui selliste patsientide soolesulgus ei ole tingitud kasvajast, vaid mõnest muust põhjusest, võib kirurgiline sekkumine olukorda oluliselt parandada.
3. Crohni tõve ägenemise korral tekkivat soolesulgust saab lahendada meditsiinilise ravi ja soolestiku dekompressiooniga nasogastraalse või pika sooletoru kaudu.
4. Intussusseptsiooniga lastel on võimalik konservatiivne ravi: vaatlus ja hoolikad katsed soolestiku sirgendamiseks hüdrostaatilise rõhu abil (baariumklistiirid). Täiskasvanutel ei ole see meetod rakendatav, kuna see ei kõrvalda intussusseptsiooni põhjustanud põhihaigust; on näidustatud kiireloomuline kirurgiline sekkumine.
5. Kroonilise osalise soolesulguse ja kiiritusenteriidi korral saab operatsiooni edasi lükata vaid siis, kui ei ole kahtlust kägistussulguse tekkeks.
B. Operatsiooni tüüp määratakse obstruktsiooni põhjuse, soolestiku seisundi ja muude operatiivsete leidude põhjal. Tehke adhesioonide dissektsioon, herniotoomia plastikust herniaalse avaga (kõhu sise- ja välissongiga). Soolevalendikku katvate massimoodustiste korral võib osutuda vajalikuks luua soolestikuvaheline bypass-anastomoos, rakendada obstruktsiooni proksimaalset kolostoomi või teha soole resektsioon koos järgneva soolekontinuiteedi taastamisega.
Endiselt puudub üksmeel korduva peensoole mehaanilise obstruktsiooni ravi optimaalse taktika osas. Välja on pakutud kaks meetodit: peensoole lahastamine pika sooletoruga ja enteroplikatsioon.
Juhtkiri
Riis. 1. Gaasi kogunemise skeem soole luumenis erinevat tüüpi soolesulguse korral.
Soolehaiguste äratundmine põhineb kliinilistel, radioloogilistel, endoskoopilistel ja laboratoorsetel leidudel. Üha suuremat rolli selles kompleksis mängib kolonoskoopia koos biopsiaga, eriti põletikuliste ja kasvajaprotsesside varajaste staadiumide diagnoosimisel.
Äge mehaaniline soolesulgus. Selle äratundmisel on suur tähtsus röntgenuuringul. Patsiendile tehakse vertikaalses asendis kõhuõõne organite tavaline radiograafia. Obstruktsioonist annab märku soolestiku ummistuse või kokkusurumise koha kohal paiknevate soolesilmuste turse. Nendes ahelates määratakse gaasi kogunemine ja vedeliku horisontaalsed tasemed (nn kausid või tasemed, Kloiber). Kõik oklusioonist distaalsed sooleaasad on kokkuvarisenud ning ei sisalda gaasi ega vedelikku. Just see märk - soolestiku poststenoosilise segmendi kokkuvarisemine - võimaldab eristada soolestiku mehaanilist obstruktsiooni dünaamilisest (eriti soolesilmuste pareesist). Lisaks ei täheldata dünaamilise paralüütilise iileuse korral soolestiku silmuste peristaltikat. Kui fluoroskoopia ei suuda märgata sisu liikumist soolestikus ja vedelikutaseme kõikumisi. Mehaanilise obstruktsiooni korral, vastupidi, korduvad pildid ei kopeeri kunagi varem tehtud pilte, soolestiku pilt muutub kogu aeg.
Ägeda mehaanilise soolesulguse esinemist tuvastavad kaks peamist tunnust: soole prestenoosse osa turse ja poststenootilise osa vajumine.
Need märgid ilmnevad 1-2 tundi pärast haiguse algust ja veel 2 tunni pärast muutuvad nad tavaliselt selgeks.
Oluline on teha vahet peen- ja jämesoole obstruktsioonil. Esimesel juhul on peensoole aasad paistes ja jämesool on kokkuvarisenud. Kui see piltidel pole piisavalt selge, võib teha käärsoole retrograadse täitmise baariumsuspensiooniga. Peensoole obstruktsiooniga paistes sooleaasad hõivavad peamiselt kõhuõõne keskosad ja iga silmuse kaliiber ei ületa 4–8 cm. Tursunud silmuste taustal on näha risttriibutust, mis on tingitud laienenud ringikujulisest (kerkringist) voldid. Loomulikult ei esine peensoole kontuuridel gaustralisi tagasitõmbeid, kuna need esinevad ainult jämesooles.
Käärsoole obstruktsiooni korral on tohutult paistes silmuseid, milles on kõrged gaasimullid. Vedeliku kogunemine soolestikus on tavaliselt väike. Soole kontuuridel on välja toodud gaustraalsed tagasitõmbed, nähtavad on ka kaarekujulised karedad poolkuuvoldid. Pärasoole kaudu kontrastaine suspensiooni sisseviimisega on võimalik selgitada obstruktsiooni asukohta ja olemust (näiteks tuvastada soolestiku ahenemiseni viinud vähkkasvaja). Märgime vaid, et radioloogiliste tunnuste puudumine ei välista soolesulguse tekkimist, kuna mõne kägistamisobstruktsiooni vormi puhul võib radioloogilise pildi tõlgendamine olla keeruline. Nendel juhtudel on suureks abiks sonograafia ja kompuutertomograafia. Need võimaldavad tuvastada soolestiku prestenootilise osa venitust, selle kujutise katkemist kokkuvarisenud poststenootilise osa piiril ja sõlmede varju.
Eriti raske on ägeda sooleisheemia ja sooleseina nekroosi diagnoosimine. Ülemise mesenteriaalarteri ummistumise korral koguneb peensooles ja jämesoole paremas pooles gaase ja vedelikku ning viimase läbitavus ei halvene. Kuid radiograafia ja sonograafia võimaldavad mesenteriaalse infarkti ära tunda vaid 25% patsientidest. CT-ga on võimalik diagnoosida südameatakk enam kui 80% patsientidest, lähtudes sooleseina paksenemisest nekroosi piirkonnas, gaaside ilmnemisel soolestikus ja ka portaalveenis. Kõige täpsem meetod on angiograafia, mis tehakse spiraal-CT, magnetresonantstomograafia või ülemise mesenteriaalarteri kateteriseerimise abil. Mesenterikograafia eeliseks on vasodilataatorite ja fibrinolüütikumide hilisema suunatud transkateetri manustamise võimalus. Ratsionaalne uurimistaktika on toodud alloleval diagrammil.
Osalise obstruktsiooni korral on palju kasu korduvast läbivaatusest 2-3 tunni pärast, väikese koguse vees lahustuva kontrastaine manustamine suu kaudu või nasojejunaalse sondi (enterograafia) kaudu. Sigmakäärsoole volvulusega saadakse väärtuslikke andmeid baariumklistiiri abil. Kleepuva obstruktsiooni korral kasutavad nad röntgenuuringut patsiendi erinevates asendites, registreerides soolesilmuste fikseerimise alad.
Apenditsiit. Ägeda apenditsiidi kliinilised tunnused on teada igale arstile. Röntgenuuring on väärtuslik viis diagnoosi kinnitamiseks ja on eriti näidustatud kõrvalekallete korral haiguse tüüpilisest käigust. Küsitluse taktika on esitatud järgmise skeemi kujul.
Nagu diagrammil näha, on otstarbekas alustada röntgenuuringut kõhuõõne organite sonograafiaga. Ägeda pimesoolepõletiku sümptomiteks on pimesoole laienemine, vedelikuga täitumine, selle seina paksenemine (üle 6 mm), kivide avastamine pimesooles ja selle fikseerimine, vedeliku kogunemine pimesoole seina ja pimesoole lähedusse, hüpoehhoia abstsessi kujutis, abstsessist jäljend sooleseinale, periappendikulaarsete kudede hüperemia (Doppleri sonograafiaga).
Ägeda pimesoolepõletiku peamised radiograafilised tunnused: väikesed gaaside ja vedeliku kogunemised niudesoole distaalses ja umbsooles nende pareesi ilminguna, pimesoole seina paksenemine selle turse tõttu, selle limaskestade voldikute paksenemine ja jäikus. soolestik, kivid pimesooles, väike efusioon kõhuõõnes, kõhuseina pehmete kudede turse, parema nimmelihase piirjoonte hägustumine. Apendikulaarne abstsess põhjustab parema niudepiirkonna tumenemist ja süvendit pimesoole seinal. Mõnikord määratakse abstsessis ja protsessi projektsioonis väike gaasi kogunemine. Kui protsess on perforeeritud, võivad maksa all olla väikesed gaasimullid.
CT on sonograafiast ja radiograafiast mõnevõrra efektiivsem ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel, võimaldades väga selgelt tuvastada pimesoole seina paksenemist ja apendikulaarset abstsessi.
Kroonilise pimesoolepõletiku korral pimesoole deformatsioon, selle fiksatsioon, selle varju killustumine röntgenkontrastuuringul või pimesoole mittetäitmine baariumsulfaadiga, kivide esinemine pimesooles, valuliku punkti kokkulangevus pimesoole varjuga. lisa on märgitud.
Soole düskinesiin. Röntgenuuring on lihtne ja taskukohane meetod peen- ja jämesoole aasade kaudu toimuva sisu liikumise olemuse selgitamiseks ning erinevat tüüpi kõhukinnisuse (kõhukinnisuse) diagnoosimiseks.
Enterokoliit. Erineva etioloogiaga ägeda enterokoliidi korral täheldatakse sarnaseid sümptomeid. Väikesed gaasimullid ilmuvad soolestiku silmustesse lühikese vedelikutasemega. Kontrastaine edendamine on ebaühtlane, sellel on eraldi kogunemised, mille vahel täheldatakse kitsendusi. Limaskesta voldid on paksenenud või ei eristu üldse. Kõigi krooniliste enterokoliidide puhul, millega kaasneb malabsorptsiooni sündroom (malabsorptsioon), on iseloomulikud ühised nähud: soolestiku silmuste laienemine, gaaside ja vedeliku kogunemine neisse (hüpersekretsioon), kontrastaine eraldumine eraldi tükkideks (settimine ja killustumine). sisu). Kontrastaine läbimine on aeglane. See jaotub ebaühtlaselt üle soolestiku sisepinna, on näha väikseid haavandeid.
Malabsorptsioon. Sellega on häiritud toidu erinevate komponentide imendumine. Sprue rühma levinumad haigused. Neist kaks – tsöliaakia ja mittetroopiline tõug – on kaasasündinud ja troopiline tõug omandatud. Olenemata malabsorptsiooni olemusest ja tüübist on röntgenipilt enam-vähem sama: määratakse peensoole silmuste laienemine. Nad koguvad vedelikku ja lima. Seetõttu muutub baariumisuspensioon ebahomogeenseks, flokuleerub, jaguneb fragmentideks, muutub helvesteks. Limaskesta voldid muutuvad lamedaks ja pikisuunaliseks. Radionukliidide uuringus trioleaatglütserooli ja oleiinhappega tuvastati malabsorptsioon soolestikus.
Piirkondlik enteriit ja granulomatoosne koliit (Crohni tõbi).
Nende haigustega võib mõjutada seedekanali mis tahes osa – söögitorust pärasooleni. Kõige sagedamini täheldatakse siiski distaalse tühisoole ja proksimaalse niudesoole (eunoileiit), terminaalse niudesoole (terminaalne ileiit) ja käärsoole proksimaalsete osade kahjustusi.
Haiguse käigus on kaks etappi. Esimeses etapis täheldatakse limaskesta voldikute paksenemist, sirgendamist ja ühtlast kadumist ning pindmisi haavandeid. Soolestiku kontuurid muutuvad ebaühtlaseks, sakilisteks. Seejärel leitakse tavalise voltide mustri asemel mitu ümarat valgustumist, mis on tingitud põletikulise limaskesta saartest. Nende hulgast võivad silma paista ribataolised baariumi varjud, mis on ladestunud põikipragudesse ja pilulaadsetesse haavanditesse. Mõjutatud piirkonnas on soolestiku silmused sirgendatud, kitsendatud. Teises etapis toimub soolesilmuste märkimisväärne ahenemine koos 1-2 kuni 20-25 cm pikkuste konstriktsioonide moodustumisega.Piltidel võib stenoosne piirkond tunduda kitsa ebaühtlase kanalina (nöör ” sümptom). Erinevalt imendumishäirete sündroomist ei esine soolestiku silmuste difuusset laienemist, kontrastaine hüpersekretsiooni ja killustumist, soolestiku sisepinna reljeefi granulaarsus on selgelt väljendatud. Üks Crohni tõve tüsistusi on abstsessid, mis kiirituse kontrolli all ära voolavad.
Soole tuberkuloos. Kõige sagedamini mõjutab see ileotsekaalset nurka, kuid juba peensoole uurimisel täheldatakse limaskestade voldikute paksenemist, väikest gaasi ja vedeliku kogunemist ning kontrastaine massi aeglast arengut. Mõjutatud piirkonnas on soolestiku kontuurid ebaühtlased, limaskesta voldid asenduvad infiltratsioonialadega, mõnikord haavanditega, haustratsioon puudub. On uudishimulik, et kontrastaine infiltratsioonitsoonis ei püsi, vaid liigub kiiresti edasi (kohaliku hüperkineesia sümptom). Tulevikus soole silmus kahaneb selle valendiku vähenemisega ja nihkumise piiramisega adhesioonide tõttu.
Mittespetsiifiline haavandiline koliit. Kergete vormide korral täheldatakse erosioonide ja väikeste haavandite moodustumise tagajärjel limaskestade voldikute paksenemist, baariumi täpset kogunemist ja soolekontuuride peeneid sakke. Raskeid vorme iseloomustab käärsoole kahjustatud osade ahenemine ja jäikus. Nad venivad veidi, ei laiene kontrastmassi retrograadse sissetoomisega. Gastratsioon kaob, soolestiku kontuurid muutuvad peenelt sakilisemaks. Limaskesta voldikute asemel tekivad haavandites baariumi granulatsioonid ja akumulatsioonid. Mõjutatud on peamiselt jämesoole distaalne pool ja pärasool, mis on selle haiguse korral järsult kitsenenud.
Käärsoolevähi. Vähk tekib väikese limaskesta paksenemise, naastude või polüübilaadse lameda massina. Röntgenpiltidel määratakse kontrastmassi varjus marginaalne või tsentraalne täitevefekt. Limaskesta voldid defekti piirkonnas on infiltreerunud või puuduvad, peristaltika on katkenud. Kasvajakoe nekroosi tagajärjel võib defekti tekkida ebakorrapärase kujuga baariumi depoo - haavandilise vähi väljapanek. Kasvaja edasisel kasvamisel täheldatakse peamiselt kahte radiograafilise pildi varianti. Esimesel juhul ilmneb mugulakujuline moodustis, mis ulatub välja soole luumenisse (eksofüütiline kasvutüüp). Täitedefekt on ebakorrapärase kuju ja ebaühtlaste kontuuridega. Limaskesta voldid hävivad. Teisel juhul tungib kasvaja sooleseina, mis viib selle järkjärgulise ahenemiseni. Mõjutatud sektsioon muutub ebaühtlaste piirjoontega jäigaks toruks (endofüütiline kasvutüüp). Sonograafia, CT ja MRI võimaldavad selgitada sooleseina ja külgnevate struktuuride invasiooni astet. Eelkõige on endorektaalne sonograafia väärtuslik pärasoolevähi puhul. Kompuutertomograafia võimaldab hinnata kõhuõõne lümfisõlmede seisundit.
healoomulised kasvajad. Umbes 95% soolestiku healoomulistest kasvajatest on epiteeli kasvajad - polüübid. Need on ühe- ja mitmekordsed. Kõige tavalisemad on adenomatoossed polüübid. Need on väikesed, tavaliselt mitte üle 1-2 cm suurused, näärmekoe kasvud, neil on sageli vars (vars). Röntgenuuringul põhjustavad need polüübid soolestiku varjus täitevefekte ning topeltkontrastsete, täiendavate ümarate varjude ja ühtlaste ja siledate servadega.
Röntgenülesvõttel olevad villid polüübid näevad veidi teistsugused välja. Täitedefekt või topeltkontrastsusega lisavari on ebaühtlaste piirjoontega, kasvaja pind on ebaühtlaselt kaetud baariumiga: see voolab keerdude vahele, soontesse. Soolesein säilitab aga elastsuse. Erinevalt adenomatoossetest polüüpidest muutuvad villkasvajad sageli pahaloomuliseks. Pahaloomulisele degeneratsioonile viitavad sellised märgid nagu baariumisuspensiooni püsiva depoo olemasolu haavandis, sooleseina jäikus ja tagasitõmbumine polüübi asukohas ning selle kiire kasv. Otsustavad on biopsiaga kolonoskoopia tulemused.
Terav kõht.
Ägeda kõhu sündroomi põhjused on erinevad. Kiireloomulise ja täpse diagnoosi seadmiseks on oluline anamneetiline teave, kliinilise läbivaatuse ja laboratoorsete analüüside tulemused. Diagnoosi täpsustamiseks kasutatakse vajadusel röntgenuuringut. Reeglina algab see rindkere röntgenuuringuga, kuna ägeda kõhu sündroom võib olla kopsude ja pleura kahjustatud valu kiiritamise tagajärg (äge kopsupõletik, spontaanne pneumotooraks, supradiafragmaatiline pleuriit).
Seejärel tehakse kõhuorganite röntgenuuring, et tuvastada perforeeritud pneumoperitoneum, soolesulgus, neeru- ja sapikivid, kõhunäärme lupjumised, äge maovolvulus, kägistunud song jne. Olenevalt patsientide raviasutusse vastuvõtu korraldusest ja haiguse eeldatavast iseloomust võib aga läbivaatuse korda muuta. Esimeses etapis saab läbi viia ultraheliuuringu, mis mõnel juhul võimaldab meil tulevikus piirduda rindkere organite röntgenikiirgusega.
Eriti suur on sonograafia roll gaaside ja vedeliku väikeste kogunemiste tuvastamisel kõhuõõnes, samuti pimesoolepõletiku, pankreatiidi, koletsüstiidi, ägedate günekoloogiliste haiguste ja neerukahjustuste diagnoosimisel. Kui sonograafia tulemustes on kahtlusi, on näidustatud CT. Selle eeliseks sonograafia ees on see, et gaaside kogunemine soolestikus ei sega diagnoosimist.