Kirjeldus
Kõhuõõnes asuvad siseorganid vastutavad seedimise eest ja on rikkalikult verega varustatud. Nende verevoolu tagavad suured anumad - aordi oksad. On mitmeid suuri olulisi arteriaalseid tüvesid - paaritu: tsöliaakia pagasiruumi, ülemine mesenteriaalarter (väike ja osa jämesoolest), alumine mesenteriaalarter ja paaris - neeruarterid.
Häiritud verevool vistseraalsete arterite kaudu põhjustab siseorganite ebapiisavat verevoolu ja selle tagajärjel nende funktsiooni ägedat või kroonilist häiret. Verevoolu äge häire tekib siis, kui veresoon on kiiresti blokeeritud trombi või aterosklerootilise naastu fragmentidega. Sel juhul ei ole organil, mida arter toidab, aega kompenseerida naabruses asuvate vabade arterite verepuudust. Näiteks kui neeruarter on blokeeritud, tekib neeruinfarkt, ülemise mesenteriaalarteri blokeerimisel muutub peensoole osa nekrootiliseks. Nendel seisunditel on suur surmaoht ja need nõuavad sageli kiiret kirurgilist ravi.
Krooniliste verevoolu häirete korral (kui arter on naaberanatoomiliste struktuuride poolt väljastpoolt ahenenud või kokku surutud) verevool elundisse säilib, kuid väheneb oluliselt. Elund kogeb pidevat hapniku- ja toitainete puudust, selle funktsioonid on häiritud, mis väljenduvad paljudele teistele siseorganite haigustele (krooniline gastriit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, krooniline pankreatiit, koliit) iseloomulikes sümptomites. Mõned organid, nagu magu, kõhunääre ja maks, on väga hästi varustatud verega, mis võimaldab neil kompenseerida puudulikku verevoolu. Aja jooksul areneb aga välja elundi enda dekompensatsioon või patoloogilised muutused naaberorganites - nn varastamise verevoolu sündroom, kui veri voolab ühisest veresoontebasseinist sinna, kus verekomponentide järele on suur vajadus. mille tulemusena teised organid “ei saa piisavalt” normaalset veremahtu, neil puudub hapnik ja toitained.
Peamised diagnostikameetodid:
Vistseraalsete arterite stenoosi saab tuvastada kõhu veresoonte dupleks-ultraheli skaneerimise, otsese angiograafia ja mitmeosalise kompuutertomograafia angiograafia abil.
Haiguse vormide klassifikatsioon:
1. Tsöliaakia tüve stenoos (varustab verega maksa, põrna, magu, kõhunääret)
See on seisund, mille korral tsöliaakia tüve luumen kitseneb, võib omandada - areneb, kui veresoon on kahjustatud ateroskleroosi tõttu või kaasasündinud - kui diafragma kaarekujuline side on väljastpoolt kokku surutud (palju harvem - põletikuliste haiguste korral , aordi aneurüsmid, kaasasündinud väärarengud, kokkusurumine kõhuõõne neoplasmide poolt). Esimene põhjus on sageli kombineeritud teiste arterite kahjustusega (koronaar-intrakardiaalsed arterid, unearterid, alajäsemete arterid), teine põhjus on kaasasündinud seisund, mille ilmingud arenevad noores eas. Peamised verevarustuse puudujäägiga organid on magu, maks ja kõhunääre, kuid “varastamise sündroomi” tõttu kannatavad ka sooled. Arteri valendiku oluliseks ahenemiseks peetakse praegu rohkem kui 50% esialgsest läbimõõdust. Haiguse sümptomid - kõhuvalu, puhitus, väljaheitehäired vahelduva kõhulahtisuse ja kõhukinnisuse kujul, iiveldus, kehakaalu langus - on ühendatud üheks sündroomiks - "kroonilise kõhu isheemia" sündroomiks (seedeelundite krooniline isheemiline haigus, kõhu isheemiline haigus). Laeva ahenemise põhjuse saab kindlaks teha, kasutades:
- kõhu veresoonte dupleksskaneerimine,
- angiograafia või multislice kompuutertomograafia angiograafia (MSCT angiograafia) läbiviimine.
Näidustuste määramisel ja kirurgilise ravi meetodi valikul võetakse arvesse patsiendi vanust, kaebuste raskust, konservatiivse ravi (ilma operatsioonita) efektiivsust ja kaasatud elundite funktsioonide kompenseerimise astet. Kirurgilise ravi näidustused vastavalt kaasaegsetele standarditele peaksid olema koostatud gastroenteroloogi ja veresoontekirurgi poolt.
On järgmist tüüpi toiminguid:
- Endovaskulaarne balloonangioplastika koos tsöliaakia telje stentimisega. See sekkumine viiakse läbi reieluu ja harvemini teiste arterite punktsiooniga. Spetsiaalsete õhukeste instrumentide abil laiendatakse tsöliaakia tüve kitsendatud osa seestpoolt, kuni valendiku normaalne läbimõõt taastub, ja paigaldatakse stent - õhuke inertsetest sulamitest valmistatud "raam", mis takistab hiljem luumenuse uuesti ahenemist. arter. Seda kasutatakse kõige sagedamini siis, kui tsöliaakia keha on ateroskleroosi poolt kahjustatud.
- Tsöliaakia tüve laparoskoopiline dekompressioon. Operatsioon viiakse läbi minimaalselt invasiivselt, kasutades eraldi punktsioone. See meetod võimaldab teil diafragma sideme sisse lõigata, "vabastades" tsöliaakia tüve survest. Sel juhul arter sirgub, lõpuks taastades oma normaalse läbimõõdu. Varem tehti selliseid operatsioone avatud kõhuõõnde, millega mõnikord kaasnes lahtistele operatsioonidele iseloomulik raske operatsioonijärgne periood, mistõttu nende levimus oli piiratud. Laparoskoopilise kirurgia areng on võimaldanud neid sekkumisi läbi viia heade operatsioonijärgsete ja kosmeetiliste tulemustega.
- Šundioperatsioonid tsöliaakia tüve või selle proteesimise ahenemiseks/ummistumiseks. Neid tehakse ateroskleroosi kaugelearenenud staadiumis, kui stenti ei ole võimalik paigaldada ega anumast eemaldada aterosklerootilist naastu. Operatsioonide olemus seisneb selles, et lisaks kahjustatud tsöliaakiatüvele luuakse möödaviiguverevool või asendatakse see kunstliku proteesiga. Need sekkumised on tehniliselt keerukad, tehakse ainult avatud kõhuõõnes ja nõuavad kõrgelt kvalifitseeritud veresoontekirurge.
2. Ülemise mesenteriaalarteri stenoos
See on palju vähem levinud kui tsöliaakia stenoos. Haiguse levinumad põhjused on ülemise mesenteriaalarteri valendiku aterosklerootiline ahenemine (süsteemse ateroskleroosi taustal) ja arteri seina struktuuri kaasasündinud häire - fibromuskulaarne düsplaasia. Ülemine mesenteriaalne arter hargneb paljudeks väiksemateks veresoonteks, mis varustavad peensoolt ja osa käärsoolest. Haigus kulgeb sageli ilma igasuguste sümptomiteta ja seda on raske diagnoosida, kuni ilmnevad tõsised tüsistused - ülemise mesenteriaalarteri või selle harude täielik ummistus. Selles seisundis satuvad patsiendid kirurgilisse haiglasse verevarustuseta sooleosa mööduva nekroosi tunnustega, mida on mõnikord väga raske eristada teistest kõhuõõne ägedatest kirurgilistest haigustest. Sel juhul on vajalik erakorraline operatsioon - soolestiku elujõulise osa resektsioon.
Diagnoosi saate teha varases staadiumis, kasutades:
- Kõhuaordi ja selle harude Doppleri ultraheli (diagnostiline efektiivsus on umbes 50%),
- magnetresonantstomograafia (diagnostiline efektiivsus on umbes 80%),
- kõhuaordi ja selle harude angiograafia (võimaldab 90% juhtudest määrata veresoonte ahenemise olemasolu).
Ülemise mesenteriaalarteri stenoosi varajase avastamise ravi sarnaneb süsteemse ateroskleroosi raviga, kuid arteri olulise ahenemise korral on võimalik kirurgiline sekkumine - endovaskulaarne angioplastika.
3. Neeruarteri stenoos
Neeruarterite ahenemine areneb nii aterosklerootiliste kahjustuste kui ka haruldasema haiguse - fibromuskulaarse düsplaasia - tagajärjel. Ühe või mõlema neeru verevoolu rikkumisega kaasneb keha üldine negatiivne reaktsioon. Verepuuduse all kannatav neer saab valet “informatsiooni” vere üldmahu kohta ja hakkab reageerima nii, nagu oleks vere üldkogus organismis vähenenud. Intensiivistatakse hormoonide sünteesi protsesse, mille eesmärk on säilitada kehas vett, et säilitada üldises vereringes püsiv vedeliku maht. See mehhanism on patoloogiline, kuna vere hulk jääb samaks ja neeruhormoonide tootmise tõttu satub vereringesse täiendav kogus rakkudest vett. Selle tulemusena kujuneb välja püsiv renaalne arteriaalne hüpertensioon – vererõhu tõus üle normaalse taseme, mida on raske ravimitega vähendada. Ilmub turse ja südamefunktsiooni häired. Tavaliselt tunnevad raviarstid seda tüüpi arteriaalse hüpertensiooni õigeaegselt ära ja ultraheliuuringuga saab sageli tuvastada neeruarterite kahjustusi. Avatud operatsioon verevoolu taastamiseks neeruarteri kaudu - möödaviigu, kahjustatud piirkonna proteesimine (asendamine) tehakse nüüd üha harvemini, neid asendavad minimaalselt invasiivsed endovaskulaarsed meetodid - angioplastika ja stentimine.
Oluline on teada!
Gastroenteroloogiliste haiguste ravi ebaefektiivsel korral võib tekkida vistseraalsete arterite kahjustuse kahtlus.
Vasakpoolne koolikute arter– jaguneb tõusvaks haruks, mis varustab laskuva käärsoole ülemist osa ja anastomoosib käärsoole põrna painde tasemel koos keskmise käärsoolearteri vasaku haruga, moodustades ruolanova kaar ja laskuv haru, mis varustab laskuva käärsoole alumist osa ja anastomoosib esimese sigmaarteriga.
Sigmoidsed arterid(2-4) omavahel anastomoosi (viimaste sigmoidsete ja ülemiste rektaalsete arterite vahel anastomoosi reeglina ei esine).
Ülemine rektaalne arter varustab verega sigmalihase alumist ja pärasoole ülemist osa. Ülemiste rektaalsete ja viimaste simoidarterite hargnemist nimetatakse kriitiliseks punktiks. Zudeka, kuna selle haru all oleva ülemise rektaalse arteri ligeerimine rektaalse resektsiooni ajal võib põhjustada sigmakäärsoole alumise osa isheemiat ja nekroosi, kuna anastomoosi puudumine viimase sigmaarteri ja ülemise rektaalse arteri vahel.
Käärsoole veenikiht on moodustatud veenidest, mis kaasnevad samanimeliste arteritega ja nende harudega.
Venoossed veresooned ühinevad, moodustades ülemiste ja alumiste mesenteriaalsete veenide allikad. Ülemise rektaalse veeni moodustumise piirkonnas ühenduvad selle lisajõed keskmiste rektaalsete veenide lisajõgedega, moodustades intramuraalsed portokavaalsed anastomoosid.
Lümfidrenaaž viiakse läbi piki veresooni paiknevatesse lümfisõlmedesse: appendikulaarne, pimesooleeelne, pimesoolejärgne, ileokoolne, parem/keskmine
/ vasak käärsool, parakoolne, sigmoidne, ülemine rektaalne, samuti ülemine ja alumine mesenteriaalne. Lisaks siseneb lümf sõlmedesse, mis asuvad retroperitoneaalses koes kõhunäärme lähedal ja piki aordi.
Innervatsioon
Käärsoole sümpaatilise innervatsiooni allikad on ülemine ja alumine mesenteriaalne põimik, kõhuaordi, ülemine ja alumine hüpogastriline põimik. Parasümpaatilist innervatsiooni pakuvad vaguse ja vaagna splanchnic närvid.
Peen- ja jämesoole operatsioonid
Õhukeste haavade õmblemise omadusedsisikond
Torkehaav suletakse sukeldatud rahakoti- või Z-kujuliste õmblustega (kasutatakse sünteetilist imenduvat materjali: Dexon, Vicryl, Darwin jne).
Väike sisselõigatud haav (vähem kui 1/3 soole ümbermõõdust) suletakse ristsuunas, et tagada soole piisav valendik kaherealise õmblusega (esimene rida on Schmiedeni pidev kruvimisõmblus, teiseks on Lamberti seromuskulaarsed õmblused) või mis tahes tüüpi puhas üherealine õmblus.
Kui õõnesorgani ümbermõõdust on kahjustatud rohkem kui 1/3, tehakse peensoole resektsioon.
Peensoole resektsioon
Näidustused: ulatuslikud vigastused, soole gangreen mesenteriaalsete veresoonte kägistusest või tromboosist, kasvajad, perforeeritud haavandid.
Operatsiooni peamised etapid
Resekteeritute mobiliseeriminesüžee– veresoonte ligeerimine ja eemaldatud segmendi mesenteeria ristumiskoht. Sõltuvalt mobilisatsioonimeetodist eristatakse peensoole otsest ja kiilresektsiooni.
Soole resektsioon– elastsete ja purustavate sooleklambrite rakendamine piki kavandatud sisselõike joont kaldus suunas (otst-otsa enteroanastomoosi rakendamiseks) ja nendevahelise organi dissektsioon, eemaldades rohkem kudet soolestiku vabast (antimesenteriaalsest) servast . ( Praegu sooletrauma vähendamiseksklambridei rakendata, kuidkasutatakse püsiõmblusi).
Resektsiooni põhireeglid:
toodetakse tervetes kudedes - vigastuse, gangreeni korral eemaldatakse kahjustatud segmendist 7-10 cm proksimaalses ja distaalses suunas ning vähi korral nihutatakse ristumisjooned suuremale kaugusele;
tehakse verevarustust arvestades - soolekännud peavad olema hästi verega varustatud;
dissektsioon viiakse läbi ainult nendes soolestiku osades, mis on kaetud kõhukelmega igast küljest (see reegel kehtib ainult jämesoole resektsiooni kohta, kuna peensool on igast küljest kaetud kõhukelmega).
soolestiku anastomoosi moodustumine,palpatsioonläbivaatusanastomoosavatuse tagamiseks mesenteeria akna õmblemine sisikond.
Sõltuvalt seedeaparaadi aferentse ja eferentse sektsiooni ühendamise meetoditest eristatakse järgmist tüüpi anastomoose:
Otsast lõpuni anastomoos – adduktorosa ots on ühendatud abduktorosa otsaga.
Tehnika hukkamine:
anastomoosi tagumise seina moodustamine - pideva põimuva õmbluse paigaldamine anastomoosi sisehuultele;
eesseina moodustamine - pideva sissekeeratava õmbluse (Schmieden) paigaldamine anastomoosi välishuultele sama keermega;
kruvimis- ja mähkimisõmbluste sukeldamine anastomoosi luumenisse Lamberti katkestatud seromuskulaarsete õmblustega.
Iseloomulik anastomoos:
füsioloogiline – toidu loomulik kulgemine ei ole häiritud;
ökonoomne - ei moodustata pimetaskuid, nagu külg-külje anastomoosi korral;
põhjustab kitsenemist - ennetamiseks tehakse resektsioon mööda jooni, mis on suunatud soole mesenteriaalse serva suhtes 45° nurga all;
tehniliselt keeruline - anastomoos hõlmab soole mesenteriaalset serva, mida ei kata kõhukelme (pars nuda), kus on raske tagada tihedust;
Sel viisil saab ühendada ainult võrdse läbimõõduga (peensool peensoolega).
Anastomoos pool V pool – ühendavad aduktori külgpinnad ja soolestiku eferentsed osad.
Tehnika teostus:
peensoole proksimaalsete ja distaalsete otste õmblemine, kändude moodustamine;
soole aduktiivsete ja eferentsete osade isoperistaltiline võrdlemine ja nende ühendamine 6–8 cm pikkuses Lamberti katkenud seromuskulaarsete õmbluste seeria abil;
soole valendiku avamine, mis ei ulatu 1 cm seroos-lihasõmbluste rea lõpuni;
moodustunud valendiku siseservade (huulte) kokkuviimine ja neile pideva pideva õmbluse paigaldamine;
aukude välisservade õmblemine sama keermega, kasutades pidevat sissekeeratavat õmblust;
seeria seromuskulaarsete õmbluste asetamine anastomoosi esiseinale.
Iseloomulik anastomoos:
tehniliselt lihtsam teostada - soole pars nuda ei satu anastomoosi;
saate ühendada erineva läbimõõduga soolestikku (väike suurega);
ebafüsioloogiline ja ebaökonoomne - kännu piirkonda tekivad pimetaskud, kus võivad tekkida ummikud.
ei kitsene mööda õmblusi;
Anastomoos lõpp küljele – adduktorosa ots on ühendatud eferentse sektsiooni külgpinnaga (kasutatakse sagedamini erineva läbimõõduga soolelõikude ühendamiseks, s.o. anastomoosi moodustamisel peen- ja jämesoole vahel).
Tehnika teostus:
peensoole seina ühendamine jämesoole seinaga, lähemal mesenteriaalsele servale, kasutades eraldi Lamberti seromuskulaarseid õmblusi;
käärsoole valendiku pikisuunaline avamine;
pideva ümbritsev õmbluse paigaldamine anastomoosi sisehuultele;
sama keermega pideva sissekeeratava õmbluse (Schmieden) asetamine anastomoosi välishuultele;
Lamberti seromuskulaarsete õmbluste asetamine anastomoosi välisseinale keeratava õmbluse kohale.
Sooletromboos moodustab ligikaudu 50% kõigist sooleisheemia juhtudest. Tavaliselt tekkis äge isheemia ülemise mesenteriaalarteri embooliast või organiseeritud tromboosist.
Sooletromboosi vahetud põhjused
Sellistel patsientidel avastatakse pärast ägedat müokardiinfarkti kodade virvendusarütmia või muud tüüpi, harvemini parietaalsed trombid südamekambrites. Sageli avastatakse anamneesi kogumisel emboolia episoode. Palju harvemini võivad emboolia allikaks olla kodade müksoomid (paradoksaalsed emboolid) või sekkumisprotseduuride käigus eralduvad aterosklerootiliste naastude killud (iatrogeenne emboolia). Kõige sagedamini sisenevad emboolid ülemisse mesenteriaalarterisse, kuigi võimalik on ka tsöliaakia tüve emboolia. Naistel esineb ägedat sooletromboosi 2 korda sagedamini ja patsientide keskmine vanus on 70 aastat.
Soole tromboosi sümptomid
Haigus avaldub äkilise tugeva valuna epigastriumis või nabapiirkonnas, millele järgneb sageli tugev oksendamine ja plahvatuslik kõhulahtisus. Tüüpiline on see, et seni polnud patsienti miski häirinud. Kõhuõõne organite objektiivsed ilmingud võivad puududa või olla mittespetsiifilised kõhupuhituse, puudumise või vastupidi normaalse peristaltika kujul, kuid ilma kõhukelme sümptomiteta. Selline sooletromboosi nähtude kombinatsioon on tüüpiline, samas kui tugev valusündroom on vastuolus haiguse teiste kliiniliste ilmingutega. Kõhukelme sümptomid, vere ilmumine väljaheites või oksendamine viitavad raskele sooleisheemiale ja võimalikule infarktile. Kahjuks võivad vähesed sümptomid haiguse varases staadiumis kaasa tuua hilise diagnoosi, s.t. diagnoos tehakse ainult siis, kui isheemia on nii tõsine, et patsiendil tekivad kõhukelme sümptomid. See võib seletada nende patsientide kõrget suremust. Seega oli aastatel 1967–1990 avaldatud aruannete kohaselt suremus keskmiselt 78% (44–100%). Ülemise mesenteriaalse arteri tromboos võib tekkida diagnoosimata või ravimata progresseeruva stenoosi taustal. Sageli selgub neilt patsientidelt anamneesi kogudes, et nad on põdenud pikka aega isheemilist soolehaigust ja neil on ka märgatav kaalulangus. Ülemise mesenteriaalarteri tromboosiga patsientide suremus on suurem, kuna arteri tromboos algab suust. Emboolia korral on kõhunäärme- ja kaksteistsõrmiksoole ning keskmiste koolikute arteritest distaalsed oksad sagedamini ummistunud, mistõttu soolestiku verevarustus, kuigi see on tõsiselt kahjustatud, säilib teatud tasemel.
Tromboosi diagnoosimine
Soole tromboosi õigeaegne diagnoosimine on võimalik asjakohase valvsusega ja nappide esialgsete sümptomite õige tõlgendamisega. Tuleks püüda tuvastada võimalik südamepatoloogia või aterosklerootiliste kahjustuste tunnused (40% patsientidest on perifeersete arterite haiguse sümptomid). Olulist rolli mängivad leukotsüütide arvu loendamine (raske leukotsütoos), seerumi amülaasi ja anorgaaniliste fosfaatide kontsentratsiooni määramine (nende tase tõuseb pooltel patsientidest), metaboolse atsidoosi tuvastamiseks vere gaasilise koostise uurimine. Kõhuõõne organite tavaline radiograafia võib paljastada peensoole aasade mittespetsiifilise laienemise.
Mesenteriaalsete arterite angiograafiline uuring võib diagnoosi kinnitada, kuid selle teostamine võtab aega, mis lükkab ravi edasi. Peritoniidi ilmsete sümptomite esinemisel ei ole see näidustatud. Sel juhul peaksite viivitamatult täitma. Tugeva valu ja minimaalsete kõhuorganite sümptomitega patsientidel on näidustatud kateeterangiograafia (või MRA) aordi ja selle vistseraalsete harude selektiivse kontrastsusega. Ülemise mesenteriaalarteri emboolia korral on selle proksimaalsed segmendid selgelt kontrastsed.
Mis puutub dupleksskannimisse ja sooletromboosi, siis selle rakendamist takistab liigne gaaside kogunemine soolestiku silmustesse, mida selles patsientide rühmas sageli täheldatakse. MRA võimaldab selgelt visualiseerida mesenteriaalsete veresoonte proksimaalseid osi, kuid distaalsed oksad on selle uuringu ajal halvasti visualiseeritud. Nagu varem öeldud, on raske tuvastada isheemiat või. MRA võib selles osas aidata, kuid praegu seda meetodit laialdaselt ei kasutata
Soole tromboosi ravi
Igal juhul on esialgu vaja määrata intensiivne ravi, nimelt laia toimespektriga intravenoosne ravi, samuti süsteemne hepariniseerimine. Võimalus kasutada sekkuvaid radioloogilisi ravimeetodeid, nagu angioplastika ja intraarteriaalne mesenteriaalne trombolüüs, on atraktiivne. Otsuse nende võimaliku kasutamise kohta saab teha vahetult diagnostilise uuringu käigus, s.o. kohe pärast radioloogilise diagnoosi panemist. Kuid isegi eduka revaskularisatsiooni korral on soolestiku mis tahes osa nekroosi tõenäosus üsna suur. Praegu on kaks peamist terapeutilist ülesannet – sooletromboosi revaskularisatsioon ja soole elujõulise osa resektsioon – lahendatavad vaid avatud kirurgia abil. Selle ravivõimaluse tulemused on viimasel ajal paranenud, kuigi suremus pärast sooletromboosi operatsiooni on endiselt kõrge. 92 patsiendi retrospektiivse analüüsi kohaselt jääb see 21% piiresse.
Pärast lühikest ettevalmistava intensiivravi kuuri tehakse sooletromboosi korral võimalikult kiiresti laparotoomia, sest patsiendi seisund on kiireloomuline. Kõigepealt on vaja hinnata soolestiku elujõulisuse astet ja määrata elujõulise soolestiku ulatus. Vaba haisva vedeliku olemasolu kõhuõõnes viitab laialt levinud soolenekroosile. Isheemiline soolestik on iseloomuliku välimusega, sellel puudub läige, see on tuhmhalli värvi ja ei peristalt/pareetiline. Soole nekrootilised alad on värvitud lillakasmustaks, kergesti haavatavad ja perforatsiooniavaga. Pulsatsiooni säilimine mesenteriaalarteri proksimaalsetes segmentides viitab embooliale; pulsi täielik puudumine, mis algab ülemise mesenteriaalarteri suust, on tromboosi marker.
Paljudel juhtudel on isheemia soole tromboosi ajal nii ulatuslik ja tõsine, et kirurgiline revaskularisatsioon ei ole teostatav ja sel juhul on võimalik ainult palliatiivne ravi. Neil juhtudel, kui on lootust, et soolestik on piisavalt elujõuline, tuleks enne selle resektsiooni vajaduse üle otsustamist teha revaskularisatsioon. Pärast edukat revaskularisatsiooni võivad varem küsitavad soolesegmendid osutuda täiesti elujõulisteks ja resekteerida jäävad vaid selgelt isheemilised piirkonnad. Revaskularisatsioon võib koosneda embolektoomiast või rekonstruktiivsest sekkumisest soole tromboosi korral.
Ülemise mesenteriaalarteri embolektoomia
Alustades kõhunäärme kaela alt väljumiskohast ja enne sisestamist mesenteeria põhja, eraldatakse ülemise mesenteriaalarteri proksimaalne segment. Arter vabastatakse 3-4 cm kaugusel, jälgides samal ajal, et see ei kahjustaks selle oksi. Juhtudel, kui patsient ei ole veel süsteemset heparinisatsiooni läbinud, manustatakse intravenoosselt 5000 ühikut. hepariin. Tehakse põikarteriotoomia, mille järel kontrollitakse arterit proksimaalselt ja distaalselt 3 või 4 Fr Fogarty kateetriga (mõeldud embolektoomiaks). Seda kateetrit kasutatakse emboolia eemaldamiseks ja hea pulseeriva verevoolu taastamiseks. Kui tsentraalset verevoolu ei ole võimalik saavutada, on patsiendil tõenäoliselt ülemise mesenteriaalarteri tromboos või stenoos, mis tingib rekonstrueeriva sekkumise vajaduse.
Ülemise mesenteriaalarteri rekonstruktiivne operatsioon
Revaskularisatsioon seisneb möödaviimises aordist ülemise mesenteriaalarteri avatud segmendini või ülemise mesenteriaalarteri terve segmendi reimplanteerimises aordi. Soole perforatsiooni või ilmse isheemia korral, mis nõuab resektsiooni, ei tohi vaskulaarseid transplantaate kasutada. Sellises olukorras on valikoperatsiooniks aordi-mesenteriaalne bypass ümberpööratud suure sapeenveeniga või ülemise mesenteriaalarteri otsene reimplantatsioon aordi. Hädaolukorras on tavaliselt piisav ühe veresoone revaskularisatsioon, kuigi laialdaselt arvatakse, et mitme veresoone rekonstrueerimine on tõhusam.
Soolestiku elujõulisuse hindamine
Alati pole lihtne aru saada, milline soolestiku osa jääb elujõuetuks. See kehtib eriti laialt levinud soolenekroosi korral. Samas on ülimalt oluline otsus, kui kaua peaks resektsioon olema sooletromboosi korral, sest Sellest sõltuvad operatsiooni pikaajalised tulemused. Tavaliselt hinnatakse soolestiku elujõulisust kliiniliselt, võttes arvesse arkaadide pulsatsiooni, soolestiku värvi, selle peristaltikat ja resekteeritud soolestiku servade verejooksu. Lisaks mängusaalide pulsatsiooni määramisele saate Doppleri anduri abil täiendavalt kontrollida verevoolu ohutust sooleseina tasemel. Lisaks võite kasutada üsna tülikat tehnikat, mis koosneb fluorestseiini intravenoossest manustamisest annuses 10-15 ml/kg ja sellele järgnevast soolte uurimisest, mis on valgustatud Wood lambiga. Kui kohe pärast ravimi intravenoosset manustamist ei hakka sooled helendama, näitab see selle elujõulisust. Pulssoksümeetria ja laser Doppleri voolumeetria on ka väärtuslikud meetodid soole perfusiooni hindamiseks. Tavaliselt piisab kliinilise hinnangu ja Doppleri sondi kombineeritud kasutamisest. Isheemiline sool resekteeritakse säästlikult, et säilitada võimalikult palju soolestikku; Vajalik võib olla segmentaalne resektsioon koos mitme anastomoosi moodustumisega.
Olulist rolli mängib ulatusliku sooleresektsiooni läbinud patsientide õige operatsioonijärgne ravi. Juhtudel, kui resekteeritakse nii peen- kui jämesool, tuleb hoolikalt jälgida vedeliku ja elektrolüütide kaotust (eriti kaaliumitaset). Lisaks tuleks sellistele patsientidele varajases operatsioonijärgses perioodis alustada täielikku parenteraalset toitumist.
Pärast revaskulariseerimist on tavaline, et soole lõigud lahkuvad isegi küsitava elujõulisusega (eriti juhtudel, kui on tõenäoline, et tekib lühikese soole sündroom). Sellises olukorras on 24-48 tundi pärast esmast sooletromboosi kirurgilist sekkumist vajalik korduv laparotoomia, mille käigus hinnatakse nende küsitavate soolepiirkondade elujõulisust ja kontrollitakse soole anastomooside konsistentsi. Kui selles staadiumis on soole elujõulisus kaheldav, siis planeeritakse ja tehakse korduvaid laparotoomiaid, kuni allesjäänud soole seisund ilmneb. Sellised patsiendid vajavad intensiivset ravi südame- ja hingamiselundite seisundi optimeerimisega, eriti kui neil tekib mitme organi puudulikkusega reperfusioonisündroom. Mõnikord, kui tekib lühikese soole sündroom, vajavad patsiendid parenteraalset toitumist.
Endovaskulaarsed ravimeetodid
Ägeda sooletromboosi korral on see sageli juba diagnoosimise hetkel nekrootiline. Sellepärast ei ole endovaskulaarne sekkumine näidustatud, sest patsient vajab laparotoomiat ja nekrootilise soole resektsiooni. Vähem pakilisemates olukordades, kui on aega angiograafia tegemiseks, võib see tuvastada lokaalset tromboosi või arteri embooliat. Sel juhul võib proovida teha sooletromboosi intraarteriaalset trombolüüsi ja perkutaanset aspiratsioonitrombektoomiat, mida võib täiendada balloonangioplastika või stentimisega. Kuid teated sellistest sekkumistest on endiselt haruldased. Isegi soodsates olukordades, kasutades ainult kliinilist läbivaatust või mis tahes laboratoorseid diagnostilisi meetodeid, on sooleisheemia ulatust võimatu täpselt ennustada. Selle tulemusena, kuigi trombolüüs ja endovaskulaarsed tehnikad võivad taastada piisava arteriaalse verevoolu isheemilise soolestiku, võib paljudel ägeda isheemiaga patsientidel muutuda vähemalt üks selle fragmentidest nekrootiliseks.
Artikli koostas ja toimetas: kirurgÜlemise mesenteriaalarteri emboolia avaldub ägeda kõhuvaluna, mis tavaliselt lokaliseerub nabapiirkonnas, kuid mõnikord ka kõhu paremas alumises kvadrandis. Valu intensiivsus ei vasta sageli selliste patsientide objektiivsel uurimisel saadud andmetele. Palpeerimisel jääb kõht pehmeks või on eesmise kõhuseina lihastes vaid kerge valulikkus ja pinge. Sageli on kuulda soolestiku peristaltikat. Ülemise mesenteriaalse arteri embooliaga patsientidel esineb sageli iiveldust, oksendamist ja sageli kõhulahtisust. Haiguse varases staadiumis tuvastab väljaheidete uurimine positiivse reaktsiooni peitverele, kuigi reeglina ei ole väljaheites palju verd.
Haiguse hoolikas ajalugu võib oletada emboolia põhjust. Klassikaliselt on sellistel patsientidel alati südame-veresoonkonna haiguste tunnused, kõige sagedamini kodade virvendus, hiljutine müokardiinfarkt või südameklappide reumaatilised kahjustused. Hoolikas ajalugu näitab sageli, et patsientidel on varem esinenud emboolia episoode nii insultide kui ka perifeersete arterite emboolia kujul. Angiograafia võimaldab tuvastada järgmisi emboolia lokaliseerimise võimalusi:
Suu (5,2%)
– kogu peensoole ja käärsoole parema poole verevarustus on häiritud
I segment (64,5%) – embool on lokaliseeritud a.colica media päritoluga
- samuti kui embool paikneb ülemise mesenteriaalarteri suudmes, on kogu peensoole ja käärsoole parema poole verevarustus häiritud
II segment (27,6%) – embool paikneb a.colica media ja a.ileocolica tekkekohtade vahelisel alal
– on häiritud verevarustus niudesooles ja tõusvas käärsooles kuni maksa painde suunas
III segment (7,9%) – embool paikneb a.ileocolica päritolu all olevas piirkonnas
– niudesoole verevarustus on häiritud
I segmendi emboolia kombinatsioon alumise mesenteriaalarteri oklusiooniga
– kogu peen- ja jämesoole verevarustus on häiritud
Ravi.Ülemise mesenteriaalse arteri emboolia raviks on välja pakutud suur hulk konservatiivseid ravimeetodeid. Kuigi konservatiivsed ravimeetodid on mõnikord edukad ülemise mesenteriaalarteri ägeda embooliaga patsientidel, saavutatakse parimad tulemused kirurgilise sekkumisega. Pärast laparotoomiat avatakse ülemine mesenteriaalarter tavaliselt põikisuunas selle alguse juures pankrease taga olevast aordist. Tehakse embolektoomia ja kui verevool on taastunud läbi ülemise mesenteriaalarteri, uuritakse peensoole hoolikalt, et määrata selle elujõulisus. Pöördumatute isheemiliste muutuste tuvastamiseks sooleseinas on pakutud välja üsna suur hulk erinevaid teste. Kõige sagedamini tehakse soolestiku rutiinne uuring, mis on sageli täiesti piisav. Lõplik järeldus sooleseina seisukorra kohta tehakse pärast soolestikku 30 minutilist soojendamist kas kõhuõõnde langetades või sooja soolalahusega niisutatud salvrätikutega kattes. Kui esineb nekroosi tunnuseid, tehakse soole resektsioon koos klammerdaja abil soolestikuvahelise anastomoosiga. Pärast operatsiooni saadetakse patsient intensiivravi osakonda. Mõnikord tehakse ülemise mesenteriaalarteri ägedast embooliast tingitud nekroosi tõttu soole resektsioon läbi 24 tunni pärast teine operatsioon, nn soole anastomoosiga servade uurimiseks ja nende elujõulisuse tagamiseks. . Esimesel operatsioonil eelistavad mõned kirurgid soolestikuvahelist anastomoosi mitte teha, vaid õmblevad klammerdaja abil soolestiku mõlemad otsad. Kordusoperatsiooni ajal tehakse elujõulise soolestiku olemasolul soolestikuvaheline anastomoos.
Suhteliselt kõrgel suremusel pärast ülemise mesenteriaalarteri embolektoomiat on mitu põhjust. Sellistel patsientidel on sageli väga rasked südame-veresoonkonna haigused, mis ei võimalda neil teha suuri kirurgilisi sekkumisi. Mõnikord tehakse ülemise mesenteriaalarteri emboolia diagnoos hilja, mis viib ulatusliku soolenekroosi tekkeni. Süsteemsed mädased-septilised tüsistused ja suure soolelõike resektsioonist tingitud enteraalne puudulikkus raskendavad ka patsientide seisundit ja põhjustavad sageli surma.